Diabetes prévia e gravidez:
aspectos metabólicos
Sílvia Guerra
Endocrinologista MAC
2012
Estudo incidência diabetes na
gravidez
4%
8%
DG
Diabetes1
Diabetes2
88%
Epidemiology of diabetes and pregnancy in the US,1988
Diabetes Care 1995
Diabetes tipo 1 e tipo 2
Registo Nacional da Diabetes prévia à Gravidez 2008
43%
57%
Diabetes1
Diabetes2
N=124
MAC
Dados 2005-2009
n
DM tipo 1
DM tipo 2
98
39
10,93 ± 7,4
3,87 ± 3,3
Duração média doença(anos ± SD)
8,96 ± 7,3
35
Duração>10 anos (%)
Lesões microvasculares (%)
21,4
25,6
Obesidades (%)
6,3
48,5
Aumento prevalência diabetes tipo 2
• Gravidez mais tardia
• Obesidade
IMC diabetes tipo 1 e 2
50
40
Registo 30
2008 20
diabetes1
diabetes2
10
0
• Imigração
<25 26- 31- 3630 35 40
IMC
41
Pré-concepção
• Educação da doente diabética em idade
fértil
• Abordagem multidisciplinar
• Tratamento de nefropatia, neuropatia e
retinopatia; controlo factores risco
cardiovascular; tratamento depressão e
doença tiroideia
• Substituir ou suspender fármacos
A gravidez afecta profundamente o
controlo da diabetes
•
•
•
•
•
Hormonas placentárias
Aumento resistência à insulina
Risco de cetoacidose
Hipoglicemia instalação mais rápida
Obesidade e resistência à insulina
dificultam optimização na diabetes 2
Factores placentários que influenciam
a sensibilidade à insulina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estrogéneos e progestagéneos
Lactogénio placentário (HPL)
PRL
hGH-v
CRF e ACTH
Leptina (origem placenta ou reflexo)
TNF-α
↓ adiponectina
Resistina
Grelina
IL-6
Representação esquemática da variação das necessidades de insulina na DP.Medical
management of diabetes in pregnancy. In Sciarra (ed): Gynecology and obstetrics, vol 3,
Philadelphia,1988, Harper &Row,pp1-16
Necessidade de centros de
referência
• Programas
multidisciplinares
• Actualmente ainda
aumento das
malformações
congénitas,
morbilidade e
mortalidade perinatal
Managing preexisting diabetes for pregnancy. Diabetes Care 2008
Importante prevenir as complicações
CV e microvasculares mas a gravidez
não é um factor de risco independente
para progressão a longo prazo das
complicações microvasculares
Diabetes control and complications trial research Group: Effect of
pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control
and Complications Trial. Diabetes Care 23:1084-1091,2000
Desconhecidos os efeitos cardiovasculares a longo prazo das
alterações da glicemia, TA, lípidos, albuminúria, stress oxidativo e
inflamação que surgem na gravidez
A pré-concepção e gravidez são um excelente
momento para aproveitar a elevada motivação
da mulher para ensinar comportamentos e
cuidados de autovigilância com efeitos a longo
prazo
Ênfase ao facto do tratamento intensivo com
atingimento da normoglicemia durante a préconcepção e gravidez conduz a resultados
semelhantes aos das grávidas sem diabetes
Avaliação inicial
pré-concepcional ou precoce
• Complicações diabetes, cardiovasculares,
tiroide ou obstétricas
• Reavaliar plano alimentar, actividade física e
problemas psico-sociais
• Hx gravidezes anteriores
• Co-morbilidades
• Consciência da hipoglicemias
• Doença celíaca, tiroideia ou infecções
• Avaliar educação diabética e controle glicémico
Testes laboratoriais
Avaliação inicial
HbA1c
Lípidos
TSH e Ac anti-peroxidase
Hb,ferritina,vit B12
Ac anti-transglutaminase ou Ac
anti-endomísio
ALT/AST; ecografia hepática
Razão alb/creatinina; albuminúria
U24 se +; clearance creatinina se
grávida
Avaliação inicial
• Avaliação oftalmológica
• Cada 1-6 meses de acordo com risco de progressão
• ECG
• se ≥35 anos
– ECG com prova de esforço
• Se hx angina, dispneia
– Ecocardiograma
– Testes neuropatia autonómica
– Avaliação de doença vascular periférica
Intervenção terapêutica
• Desaconselhar a gravidez se:
» Doença cardíaca isquémica, gastroenteroparésia grave,
nefropatia grave (creatinina>2 mg/dL e/ou clearance
creatinina <50 ml/min e/ou proteinúria >2 g/24 h) ou
condições psicológicas, familiares ou socio-económicas
desfavoráveis
• Protelar a gravidez
» Enquanto não houver um controlo tensional e
metabólico adequados ou retinopatia instável que
justifique fotocoagulação
» Relatório de consenso. Diabetes e Gravidez. Janeiro 2011
Aconselhar a gravidez quando a HbA1c
estiver próxima do limite superior do normal
(laboratório
certificado
pela
IFCCInternatinal Federation of Clinical Chemistry)
Pregnancy complicated by diabetes: what is the best level of
HbA1c for conception? Acta Diabetolol.2010
Terapêutica nutricional personalizada
•
•
•
•
Necessidades energéticas e nutricionais
Correcção desvios nutricionais
Adaptada à cultura e poder financeiro
Evitar dietas restritivas, desiquilíbrios ou
carências nutricionais
• Abstinência alcoól, tabaco e cafeína
Combater sedentarismo
Terapêutica nutricional
• Dietas especiais se doença celíaca, gastrite
autoimune, esteatose hepática não alcoólica
• O ganho ponderal da mãe tem
consequências no desfecho perinatal,
condicionando macrossomia, traumatismos de
parto e associa-se a maior nº de cesarianas
Diário
alimentar
Diabetes tipo 1
• Contagem de HC
• Intensificar a auto-vigilância (4 a 8
glicemias capilares/dia)
• Objectivos:
• Glicemia jejum/pré-prandial……. 80-110 mg/dL
• 1h após início refeições…………. 100-140 mg/dL
Diabetes tipo 1
• Ajustes a efectuar com base nos cálculos do
factor de sensibilidade à insulina e relação
insulina/hidratos de carbono
• Se dificuldades de aprendizagem-plano
alimentar mais rígido
• Rever conhecimentos sobre hipoglicemias
(glucagon)
Outras medidas
•
•
•
•
•
•
Promover exercício físico adequado
Tratar qualquer infecção
Controlar HTA: substituição IECA/ARA
Suspender estatinas, fibratos, ácido nicotínico
Ácido fólico
L-tiroxina se TSH aumentada
» Se TSH normal mas ac antiperoxidase positivos, avaliar
trimestralmente e após parto
• Encaminhar para tratamento adequado se rastreios
serológicos ou infecciosos +
Diabetes tipo 2
Mesmas indicações mas
ADO ou insulina?
Os estudos existentes sobre o uso de ADO
mostraram não existir diferença na evolução das
gravidezes e complicações neonatais
Hone J,Jovanovic L. Approach to the patient with Diabetes during Pregnancy J
Clin Endocrinol Metab. August 2010,95 (8) 3578-3585
Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from
preconception to the postnatal period. National Collaborating Centre for
Women’s and Children’s health. Clinical Guideline March 2008. 66-77
Vantagens dos ADO
• Diminuição de custos
• Fácil administração
• Satisfação da grávida
Que antidiabéticos?
• Glibenclamida
• Atravessa em muito pequena % barreira
• Sem efeitos teratogénicos
• Metformina
• Atravessa livremente a placenta
• Sem efeitos teratogénicos
• Outros ADO: contra-indicados
Metformin in Gestational Diabetes: The
Offspring Follow-Up (MiG TOFU)
Body composition at 2 years of age
CONCLUSIONS Children exposed to metformin had larger measures
of subcutaneous fat, but overall body fat was the same as in children
whose mothers were treated with insulin alone. Further follow-up is
required to examine whether these findings persist into later life and
whether children exposed to metformin will develop less visceral
fat and be more insulin sensitive. If so, this would have significant
implications for the current pandemic of diabetes.
Aconselhamento pré-concepcional
D1 e D2
26%
sim
não
74%
Registo Nacional Diabetes Prévia e Gravidez 2008
Gravidez
autovigilância das glicemias
• Mínimo 6 pesquisas
• 3 pré-prandiais e 3 pós-prandiais
• Glicemia ao deitar e às 3:00/4:00 se
suspeita de hipoglicemias
Valores recomendados
condição
mg/dL
Jejum/pré-prandial
60-99
1 h após início refeição
100-129
Deitar e madrugada
80-120
Glicemia média diária
<110
HbA1c
<6%
Objectivos (mg/dL)
• ACOG:
•
•
•
•
•
•
• ADA:
Glicemia jj ≤95
Pré-prandial ≤100
1h pós-prandial ≤140
2h pós-prandial ≤120
HbA1c ≤6%
Glicemias
nocturnas≥60
• Gl jejum,pré-prandial e
nocturnas 60-99
• 1h Pós-prandial 100-129
• HbA1c≤6%
• NICE:
•jejum 63-106
•1h pós-prandial ≤140
HbA1c
• Reflecte valores médios glicemia 8-12s;
na grávida período mais curto por maior
turn over de eritrócitos
• Determinações mensais
• NICE recommendations 2008
• <6%
Monitorização contínua da glicemia
•
•
•
•
Glicemia intersticial
Identificar hipoglicemias assintomáticas
Períodos nocturno e inter-prandial
Resultados: melhoria glicemias e ↓ peso RN
Porque dispendiosa, reservada
controlo metabólico lábil
hipoglicemias frequentes
discrepância
O
efeito
benéfico
do
controlo
glicémico mais constatado em todos
os estudos é o da redução da
macrossomia
e
a
consequente
diminuição da distocia de ombros,
traumatismos de parto e número de
cesarianas
Efeitos deletérios do controlo glicémico
estrito
• Agravamento da retinopatia diabética
• ACIU
• Hipoglicemia
• Não teratogénica
• Condiciona hiperglicemias rebound exageradas
• Possível efeito a nível cognitivo
» Maternal hypoglicemia during pregnancy in type 1 diabetes:
maternal and fetal consequences. Diabetes Metab Res Rev 2002
Terapêutica intensiva insulínica
• Fase inicial: anabolismo….hipoglicemias
• 2º e 3º trimestres: aumento crescente
necessidades, máximo 36s
• Múltiplas administrações
• Individualizado
• Ajuste com antecipação das diversas
fases
Terapêutica intensiva
• Diabetes 2: 0,7-1 U/Kg; mulheres obesas com maiores
necessidades de insulina
• Insulina acção rápida antes das refeições
• Intermédia 1-3x/dia
• Insulina da noite à ceia
• Calcular bolus de insulina de acordo com a quantidade
de HC refeição e glicemia pré-prandial
» Factor de sensibilidade: 1800/dose total de insulina
» Razão 500/dose total de insulina
Insulinas disponíveis para gravidez
Início (´)
Pico (h)
Lispro
5-15
0,5-1,5
Duração
(h)
<5
Aspart
5-15
0,5-1,5
<5
Regular
30-60
2-3
5-8
NPH
2-4 h
4-10
10-16
Ann Pharmacother 2011; 45:9-16.
8 estudos, 702 mulheres, diabetes prévia ou gestacional
“ No evidence has been documented for increased adverse fetal
outcomes with the use of insulin glargine in pregnancy
compared to the use of NPH insulin. These results increase the
choices for women requiring basal therapy in pregnancy.”
Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(5)
9Em curso estudo prospectivo e aleatorizado de
comparação da insulina detemir com NPH;
9300 mulheres
9Resultados serão publicados em 2012
9Resultados preliminares mostram segurança e eficácia
9RCM alterado em 12/2011
Bombas de perfusão de insulina
• Optimização do controlo com menos
hipoglicemias
• Dose de insulina basal permite obter glicemia
jejum ideal
• Maior flexibilidade
• Equivalente controlo e complicações perinatais
• Útil se fenómeno Dawn proeminente
Desvantagens: custo, desconexão e risco de
cetoacidase
Riscos
• Macrossomia:
• Peso ao nascer > 4000-4500g
• 27-62% mães diabéticas
•
•
•
•
(10% população controlo)
Cesariana
Traumatismo de parto
Morte fetal
Hipoglicemia, cardiomiopatia hipertrófica, policitemia,
hiperbilirrubinemia
Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet
Gynecol 102:857-868,2003
Valores pós-prandiais são os valores mais
fortemente associados ao peso excessivo
ao nascer
Relashionship of fetal macrossomia to maternal posprandial glucose
control during pregnancy. Diabetes Care 15: 1251-1257, 1992
Morbilidade perinatal
MAC 2005-2009
Riscos para a criança
• Morte fetal
• hiperglicemia→hipoxia→acidose
• Obesidade e intolerância aos HC
• Efeito negativo no desenvolvimento
intelectual e psicomotor (5-15 anos)
Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. ADA 2008
Riscos para a mãe
•
•
•
•
Agravamento retinopatia e nefropatia
Pré-eclampsia
Parto pré-termo
Cetoacidose
Cetoacidose
• Prevenção com auto-vigilância, dieta, insulina,
tratamento doenças agudas
• Suspeitar se nauseas, vómitos, dores abdominais,
febre e recusa alimentar
• Cetonémia/cetonúria se glicemia persistentemente ≥ 200
mg/dL
• Correcção deplecção volume, infusão de insulina,
correcção de desiquilíbrios hidro-electrolíticos
• Identificar e tratar factores pp
• Monitorização fetal
Cetoacidose
• Factores desencadeantes habituais
•
•
•
•
Infecção, vómitos, desidratação
Gastroparésia
Falta de insulina
β-bloqueantes e corticoides
Hipoglicemia
• Dar 15-20 g glicose se consciente, repetir 15´ e
HC
• Risco se hipoglicemias assintomáticas
• Explicar que risco aumentado na gravidez
precoce
• Glucagon (1 mg subcutâneo)
• <60 mg/dL
• Sintomas clássicos ≈gravidez
• Atenuação activação SNS e alteração sistema
hormonal de contra-regulação
Patologia tiroideia
• Pesquisar doença auto-imune/disfunção em
todas as mulheres diabéticas
• TSH N mas Ac +
• Tratar se TSH>2,5 μU/mL 1º T ou TSH>3 μU/mL
2º e 3º T
• Hipotiroidismo não tratado pode alterar controlo
glicémico e metabolismo lipídico
• Não tomar L-tiroxina com ferro
Hipertiroidismo
• 1,7% diabetes tipo1, 0,3% diabetes tipo 2, 0,2%
população referência
• Se TSH suprimida e fT4 ↑…..dosear TRAb
• Se TRAb elevados- monitorização fetal e alerta
neonatalogista/pediatra
» Hyperthyroidism in pregnancy. Endocrinol Metab Clinics N Am 1998
Nefropatia
• Pré-concepção: albuminúria, TFG e
creatinina
• Fases precoces gravidez--- razão
albumina/creatinina
• Se micro/macroalbuminuria→ clearance
creatinina U24h
• Optimizar controlo metabólico e da TA
• Nefropatia….restrição proteica mas ≥
60g/dia
Estadios da doença renal
TFG ml/min
Albuminúria
mg/dia
hiperfiltração
>150
<30
Microalb.
>90
30-299
Macroalb.
>90
≥300
Nefropatia
precoce
DRC
moderada
DRC grave
60-89
≥500
30-59
massiva
15-29
menor
IR
<15
Efeito da
gravidez
desconhecido
↑préeclampsia
↑préeclampsia
↑ ACIU
Compl.
perinatais
gravidez após
transplante
diálise
Retinopatia
• Avaliação pré-concepcional
• Optimização glicemia e TA
• Se existir previamente---normalização lenta das
glicemias 6 meses
• Seguimento até 1 ano pós-parto
• Avaliação 1º trimestre
• Fotocoagulação laser na grávida se RP alto risco,
edema mácula e alguns casos de RNP grave
• Se RP não tratada→ risco de hemorragia vítreo ou
retina→considerar cesariana
Maior risco progressão na D1 se: maior duraçao
diabetes, HbA1c elevada, mau controlo, rápida
melhoria, HTA crónica, nefropatia, pré-eclampsia
Neuropatia
• A gravidez não parece aumentar o risco de
desenvolvimento ou progressão da neuropatia
• Neuropatia autonómica com hipoglicemia
assintomática é um risco
• procurar↓ nº episódios de hipoglicemia a <4/semana
• Gastroparésia pode complicar a
hiperemese…..metoclopramida e eritromicina