ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos e o Setor Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto
PPGE/UFRGS
Bibliografia Sugerida
Rascati, K. L (2010). Introdução à
Farmacoeconomia, Porto Alegre, Artmed. (cap.2)
Drummond, M.F et al. Methods for Economic
Evaluation of Health Care Promagrammes.
Cambridge, Cambridge University Press. (cap.4)
2
Bibliografia Sugerida
Drummond, M.F e McGuire, A. (2001)
Economic Evaluation in Health Care.
Oxford University Press (cap.4)
3
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
1
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Bibliografia Sugerida
Phillips, C. J. (2005). HEALTH Economics: Na
Introduction for health professionals. Blackwell
Publishing (cap.3)
4
5
Economia
Insumos
Custos
Cuidados
de Saúde
Resultados
(Outcomes)
6
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
2
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
O ponto de vista econômico
do tratamento médico
A escolha de um tratamento parece ser uma questão
puramente médica para algumas pessoas, mas médicos e
outros prestadores estão cada vez mais cientes de que
tratamentos alternativos podem ser avaliados e
comparados
d numa base
b
econômica.
ô i
É necessário
ái
examinar os custos de técnicas alternativas. Os médicos
também estão cada vez mais sensíveis ao lado econômico
do relacionamento médico paciente. As preferências dos
pacientes são consideradas válidas ao se determinar a
adequação de um dado tratamento.
Folland, Goodman e Stano (2008, p. 38)
7
Os Aspectos
Econômicos em Saúde
Os aspectos econômicos associados à medicina eram
secundários à preocupação do médico, que tinha como
principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente.
A preocupação com a saúde e os benefícios das
terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os
custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos
recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade
atual.
Daltio, Mari, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria
Clínica, 34 (2)
8
Evolução dos gastos com
medicamentos do Ministério da Saúde
37,9%
6.000
Gastos (milh
hões R$)
34,0%
31,6%
33,9%
5.000
27,0%
4.000
4.289
26,6%
5.222
4.664
25%
3.000
20%
1.980
1.912
2.000
1.147
1.000
35%
30%
3.379
3.057
40%
516
1.355
1.580
15%
10%
814
5%
0%
0
2003
2004
2005
Medicamentos dispensação excepcional
2006
Total medicamentos
2007
2008
% Disp Excep/Total
Fonte: MS/SCTIE/DECIT – Alexandre, R. Politicas Públicas para Medicamentos Excepcionais.
Apresentação V Congresso Ciências Farmacêuticas - Riopharma.
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
9
3
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Gastos com medicamentos em relação
ao orçamento do Ministério da Saúde
14,00%
12,30%
12,00%
9,50%
10,00%
8 00%
8,00%
6,00%
11,20%
11,20%
2006
2007
10,10%
7 20%
7,20%
5,80%
4,00%
2,00%
0,00%
2002
2003
2004
2005
2008
Fonte: MS/SCTIE/DECIT – Alexandre, R. Politicas Públicas para Medicamentos
Excepcionais. Apresentação V Congresso Ciências Farmacêuticas - Riopharma.
10
Recursos e gastos em saúde em diferentes países: Brasil e OECD
País
Gastos totais
(% PIB)
2006
2006
1995
8,8
7,4
67,0
95,8
4,5
2229
1611
14,2
12,1
9,7
76,2
72,6
2,0
3606
2259
12,4
Bélgica
10,4
8,2
69,1
71,1
5,0
3488
1854
16,8
16,7
Canadá
10,0
9,0
70,4
71,4
4,7
3678
2057
17,4
13,8
1440
14,6
13,0
76,0
74,1
2000-2006
5,6
2006
Gastos farmacêuticos
(% gasto total)
10,1
7,7
1995
Gastos em saúde
(dólar per capita ppp)
Áustria
8,2
2006
Taxa anual de
crescimento (%)
Austrália
Finlândia
1995
Gastos públicos
(% gasto total)
2668
1995
9,2
França
11,1
9,9
79,7
78,6
4,2
3449
1997
16,4
16,0
Alemanha
10,6
10,1
76,9
81,6
1,4
3371
2275
14,8
12,9
Itália
9,0
7,3
77,2
71,9
2,8
2614
1538
Japão
8,2
6,9
82,7
70,8
2,5
2474
20,0
1551
20,7
19,8
22,3
México
6,6
5,6
44,2
42,1
5,2
794
386
22,9
...
Nova Zelândia
9,3
7,2
77,8
77,2
6,7
2448
1244
12,4
14,8
Noruega
8,7
7,9
83,6
84,2
2,8
4520
1863
8,5
9,0
Portugal
10,2
7,8
70,6
62,6
3,3
2120
1036
21,3
23,6
Espanha
8,4
7,4
71,2
72,2
6,0
2458
1193
21,7
19,2
Suécia
9,2
8,0
81,7
86,6
4,7
3202
1746
13,3
12,3
Reino Unido
8,4
6,9
87,3
83,9
5,1
2760
1350
...
Estados Unidos
15,3
13,3
45,8
46,3
5,0
6714
3656
12,6
8,9
Média da OECD
8,9
7,6
73,0
72,9
5,2
2824
1494
17,6
16,3
15,3
Brasil *
7.2
8.4
...
...
...
...
...
...
...
11
Gastos em saúde na OECD, 2004
http://www.oecd.org/dataoecd/5/27/36984860.pdf
12
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(PPGE/UFRGS)
4
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos em Economia da Saúde
Custos em economia da saúde dizem
respeito a todos os recursos consumidos
durante o fornecimento de cuidados à
saúde.
13
Custos em Economia da Saúde
A análise dos custos em saúde envolve a identificação,
mensuração e valoração de todos os recursos que são
usados nos cuidados em saúde. O objetivo aqui é valorar
o uso dos recursos escassos (materiais, drogas, tempo
d médicos,
dos
édi
tempo dos
d pacientes
i
e etc)) que são
ã
necessários para produzir certos efeitos em saúde – os
desfechos (outcomes) da intervenção. Assim, podemos
ser capazes de ponderar os sacrifícios contra os ganhos
da intervenção e determinar a necessidade relativa de
uma determinada intervenção.
cf. Drummond e McGuire (2004, p. 68)
14
Custos em Economia da Saúde
Custo de aquisição: o preço de compra de uma droga, dispositivo
ou outra intervenção de cuidados à saúde, para uma instituição ou
pessoa.
Custo permissível: a cobrança pelos serviços prestados ou
suprimentos fornecidos por um provedor de saúde que se qualifica
como gastos a serem cobertos pelo pagador do seguro ou do
governo.
Custo auxiliar: a taxa associada a serviços adicionais, tais como
trabalho de laboratório, radiografia e anestesia que são realizados
antes e/ou secundariamente ao procedimento principal.
15
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5
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos em Economia da Saúde
Custo evitado: um desperdício financeiro potencial (de utilização de
recursos) que é evitado pelo uso de uma intervenção alternativa de
cuidados à saúde, tipicamente comparado ao padrão.
Custo intangível: custo atribuído à quantidade de sofrimento que
ocorre devido à doença ou à intervenção de cuidados à saúde. Este
custo está crescentemente sendo incluído nas avaliações de utilidade.
Custo do próprio bolso: porção do pagamento que recai sobre um
indivíduo a ser feita com seu próprio dinheiro e recursos, ao contrário
da porção paga pela seguradora. Por exemplo, co-participação e os
custos dedutíveis são custos do próprio bolso.
16
Pressões sobre os
custos em saúde
Novas
Tecnologias
Aumento na
demanda
Gastos com
saúde
Regulamentação
Governamental
Aumento das
expectativas
Envelhecimento
da população
Problemas
estruturais
17
Pressões sobre os
custos em saúde
Demografia
Informações
(população que envelhece)
(consumidor informado)
Inovação
(tenologias em saúde)
Custos
Padrão de vida
(expectativa de qualidade de vida)
Estilo de Vida
(abuso)
Estrutura institucional
(incentivos)
Efeito relativo dos preços
(Intensidade das
Habilidades)
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18
6
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Mudanças pressionam
os custos em saúde
DEMANDA POR
CUIDADOS DE
SAÚDE
RECURSOS
DISPONÍVEIS
• Transição epidemiológica;
• Mudanças demográficas (envelhecimento);
• Transição Político - Institucional;
• Incorporação de novas tecnologias.
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Epidemiológica:
- Doenças agudas em jovens;
Doenças crônicas em velhos;
Reemergência de doenças endêmicas;
Aids em alta;
Estilo de vida como determinante da saúde;
Problemas ambientais (poluição atmosférica, solo, etc) .
20
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Epidemiológica:
Implicações na Prática Profissional
-
-
-
Ê f
Ênfase
na prevenção
ã das
d
d
doenças
e promoção
ã da
d
saúde;
Objeto: família mais do que indivíduos;
Capacitação de provedores de cuidados na própria
família;
Ênfase especial na maternidade e na perimaternidade;
Ênfase na preservação da estrutura familiar.
21
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7
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Epidemiológica:
Implicações na Estrutura do Sistema de Saúde
-
-
-
Ações intersetoriais (educação, assistência social,
judiciário, empregadores,..);
Desenvolvimento de redes formais e informais de
apoio familiar;
Ações de promoção, prevenção e reabilitação em face
de problemas emergentes: violência doméstica,
doença mental, gravidez na adolescência e de alto
risco, riscos ambientais ...
22
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Demográfica:
-
o envelhecimento da população;
a urbanização da população;
a inserção da mulher no trabalho;
nova estrutura familiar;
mais pessoas aposentadas.
23
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Demográfica:
Implicações na Prática Profissional
-
-
-
Mudança de enfoque dos cuidados de doenças agudas
em jovens para doenças crônicas em velhos;
Deslocamento do objeto: de indivíduo para famílias: da
cura para prevenção e promoção;
Abordagens voltadas para hábitos e estilos de vida;
Educação para a saúde com especial ênfase nas
mulheres: autocuidado e apoio ao grupo familiar.
24
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8
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Trans. Demográfica:
Implicações na Estrutura do Sistema de Saúde
-
Ampliação dos locais, horários e estratégias de atendimento (ex.
cuidado domiciliar);
Incorporação de novos praticantes (ex. terapeutas de famílias
em problemas de saúde mental);
Estabelecimento de grupos-alvo (ex. mulheres grávidas, crianças
até 6 anos, famílias de baixa renda, idosos).
Desenvolvimento de estratégias e capacitação para atenção a
idosos;
Incentivo ao papel da mulher como provedora de cuidados para
a família.
25
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Político-Institucional e Tecnologias:
-
Aumento da disputa por recursos;
-
Escalada de novas tecnologias;
-
Cultura hospitalista e tecnológica;
26
Mudanças pressionam
os custos em saúde
Transição Político-Institucional e Tecnológica:
Implicações
•
•
•
•
As novas tecnologias aplicadas à saúde tem
conseguido:
aumentar a duração e a qualidade de vida;
Aumentar as taxas de cura em situações clínicas
definidas;
Reduzir a dor e o sofrimento;
Recuperar a capacidade funcional e profissional do
paciente.
27
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9
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Termos de Custeio
Por que calcular custos?
28
Por que avaliar e
medir custos em saúde?
A justificativa fundamental da avaliação
econômica é que os recursos são limitados em
relação aos seus benefícios potenciais.
Assim, se se deseja maximizar o bem-estar
social, é necessário ter-se em conta todos os
efeitos que daquelas decisões que afetam direta
ou indiretamente a alocação de recursos.
29
Por que avaliar e
medir custos em saúde?
As análises do tipo custo da doença são
importantes para criar um conjunto de
informações necessárias tanto à decisão
sobre prioridades de investimento em saúde
quanto para verificar o impacto da
implantação de ações e programas no setor
da saúde.
30
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10
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Termos de Custeio
Os custos são calculados para estimar os recursos (ou
insumos) que são utilizados na produção de um bem ou
serviço.
Os recursos utilizados
O
tili d na produção
d ã de
d um bem
b
ou
serviço não estão mais disponíveis para a produção de
outro.
Com base na teoria econômica, o custo “efetivo” de um
recurso é o seu custo de oportunidade – o valor da
melhor alternativa abdicada ou da melhor opção
“seguinte” – e não necessariamente a quantia que troca
de mãos.
31
Custos em Saúde
Para o cálculo de custos, é necessário verificar a
freqüência com que tais eventos ocorrem em uma
população1. Exemplo: Custo do Tratamento da Cefáleia
Crônica (hipotético).
Preço do Medicamento
R$ 0,20 / comprimido
Número de tomadas diárias
6
Custo diário de tratamento
R$ 1,20
Duração média do tratamento
2 dias
Custo total do medicamento
R$ 2,40
1 se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valor
deve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento.
32
Custos em Saúde
Caso não ocorra em 100% dos casos, o valor deve ser ponderado pela freqüência
de utilização do recurso. Ex: parte dos pacientes precisará consultar um médico,
frente a intensidade da dor e ao insucesso do tratamento.
Consultas médicas para avaliação
Custo da consulta
1
R$ 25,00
% de pacientes que precisam de consulta
5%
C sto ponderado
Custo
ponde ado da cons
consulta
lta médica
R$ 1,25
1 25
Medicações suplementares
R$ 3,00 / dose
Número de doses diárias
Tempo de tratamento
% de pacientes que usam esta medição
Custo da medicação suplementar
Freqüência de pacientes que vão precisar de
tratamento
2
5 dias
50%
R$ 15,00
5%
Custo ponderado da medicação suplementar
R$ 0,75
C
R$ 2 00
d f lh d
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33
11
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos em Saúde
O custo médio final do tratamento da cefaléia crônica,
considerando todos os custos envolvidos no tratamento:
Custo total do Medicamento
R$
$ 2,40
,
Custo da Falha de Tratamento
R$ 2,00
Custo médio final do Tratamento
R$ 4,40
34
Como Descrever os
Custos em Saúde
Custo / tratamento
Custo / pessoa
pessoa / ano
Custo / p
Custo / caso prevenido
Custo / vida salva
Cost / QALY (quality-adjusted life year)
Cost / DALY (disability-adjusted life year)
35
Vantagens dos estudos
sobre custos das doenças
-
-
-
Ajudam no processo de busca de eficiência dos gastos
no sistema de saúde;
Permite estabelecer prioridades de investigação e
monitorização;
Permite comparar e avaliar as diferentes terapêuticas;
Ajudam a decidir e a interpretar orçamentos.
36
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(PPGE/UFRGS)
12
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custo de Oportunidade
Custos de Oportunidade
C t associados
Custos
i d às
à oportunidades
t id d deixadas
d i d
de lado, caso a empresa (hospital, clínica,
serviço de saúde, médico etc) não empregue
seus recursos da maneira mais rentável.
37
Custo de Oportunidade
Reflete o volume de recursos usados, sejam humanos,
materiais ou monetários.
Admitindo que existam dois programas (A e B) de saúde
diferentes e os recursos disponíveis permitem a
execução de apenas um deles.
Assim, o custo de oportunidade de A é dado pelos
benefícios econômicos que o programa B poderia
determinar se fosse implantado.
38
Custo em Saúde
Os custos de oportunidade em saúde referemse aos benefícios perdidos quando selecionamos
uma terapia alternativa, comparando-a com
uma outra melhor alternativa existente.
existente
O que importa aqui não é o quanto a
intervenção em saúde custa, mas o que nós
devemos abrir mão quando usamos tal
intervenção.
39
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(PPGE/UFRGS)
13
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos de Oportunidade
“Opportunity costs, means that the real cost of a
health care programme’s implementation is not
the number of dollars appearing on the
programme’ss budget
programme
budget, but rather the health
outcomes achievable in some other health care
programme which have been forgone by
committing the resources to the first
programme.”
Michael Drummond et.all (1997).
40
Custo de Oportunidade
Curva (Fronteira) de Possibilidade de Produção
- Gráfico que mostra as várias combinações de produto
que a economia pode produzir potencialmente, dados
os fatores de produção e a tecnologia disponíveis.
disponíveis
- É a fronteira máxima que a economia pode produzir,
dado os recursos produtivos limitados. Mostra as
alternativas de produção da sociedade, supondo os
recursos plenamente empregados.
41
Custo de Oportunidade
Fronteira de Possibilidades de Produção
Trade off
Fr o n te i r a de
P os sib i li d a d e s d e
P r od u ç ã o
Ex.:
+ Produto X
- Produto Y
Custo de Oportunidade
Ex.:
C => B
O custo de
oportunidade
de 200 unid. de
Y é 50 de X.
750
Qtd . Pr o
od . Y
B => C
D
B
450
C
250
A
150 200 250
Qt d. P r o d uz id a de X
42
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14
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custo de Oportunidade
Fronteira de Possibilidades de Produção
Razão da Concavidade
da Curva
Devido a Inflexibilidade
dos recursos de produção.
Qtd. Pro
od. Y
=> Lei dos custos de
oportunidade crescentes
Frontei ra de Possi bi l i da des
de Produçã o
750
700
600
450
250
50 100 150 200
250
Qtd. Produzida de X
43
Custo de
Oportunidade em Saúde
Os custos de oportunidade em farmacoecoeconomia
referem-se aos
benefícios perdidos quando
selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a
com uma outra melhor alternativa existente.
O que importa aqui não é o quanto a intervenção em
saúde custa, mas o que nós devemos abrir mão
quando usamos tal intervenção.
44
Medição de custos:
quais custos considerar?
Custos fixos e custos variáveis
„
„
A produção total é uma função de insumos
variáveis
iá i e insumos
i
fixos.
fi
Logo, o custo total de produção é igual ao
custo fixo (custo dos insumos fixos) mais o
custo variável (custo dos insumos
variáveis):
CT = CF + CV
45
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15
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Medição de custos:
quais custos considerar?
Custos fixos e custos variáveis
„
Custo fixo
„
„
Não depende do nível de produção
Custo variável
„
Depende do nível de produção
46
Medição de custos:
quais custos considerar?
„
Custo médio e custo marginal
„
Custo marginal (CMg) é o custo de
aumentar a produção em uma unidade.
Dado que o custo fixo não afeta o custo
marginal, este pode ser escrito da
seguinte forma:
CMg =
ΔCV ΔCT
=
Δq
Δq
47
Medição de custos:
quais custos considerar?
Custo médio e custo marginal
„
Custo total médio (CTMe) é o custo por
unidade de produção, ou a soma do
custo fixo médio (CFMe) e do custo
variável médio (CVMe):
CTMe =
CFT CVT
+
q
q
48
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16
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos no curto prazo
T1
Custos no curto prazo
Nível de Custo
produção fixo
(CF)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
Custo
variável
(CV)
Custo
total
(CT)
Custo
marginal
(CMg)
0
50
78
98
112
130
150
175
204
242
300
385
50
100
128
148
162
180
200
225
254
292
350
435
--50
28
20
14
18
20
25
29
38
58
85
Custo
fixo
médio
(CFMe)
Custo
variável
médio
(CVMe)
--50
25
16,7
12,5
10
8,3
7,1
6,3
5,6
5
4,5
Custo
total
médio
(CTMe)
--50
39
32,7
28
26
25
25
25,5
26,9
30
35
--100
64
49,3
40,5
36
33,3
32,1
31,8
32,4
35
49
39,5
Custos no curto prazo
O custo total
é a soma
vertical de
CF e CV.
Custo 400
(dólares
por ano)
CT
CV
O custo variável
aumenta com o
nível de produção
a uma taxa
que varia,
varia
dependendo da
ocorrência de
rendimentos
crescentes ou
decrescentes.
300
200
O custo fixo não
varia com o nível
de produção
100
50
CF
Produção
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
50
Custos no curto prazo
Curva de custo da empresa
Custo
100
(dólares
por ano)
CMg
75
50
CTMe
CVMe
25
CFMe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Produção
(unidades/ano)
51
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
17
Slide 49
T1
Mesma tabela do slide 19.
Thelma; 26/8/2005
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos no longo prazo
„
„
Custo de uso do capital
Custo de uso do capital = depreciação
econômica + (taxa de juros)(valor do
capital)
52
Custos no longo prazo
Custo de uso do capital
„
Exemplo
„
Um hospital adquire um equipamento com
uma vida útil esperada de 30 anos, por
$150 milhões.
„
„
Depreciação econômica anual = $150
milhões/30 = $5 milhões
Taxa de juros = 10%
53
Custos no longo prazo
Custo de uso do capital
„
Exemplo
„
Custo de uso do capital = $5 milhões +
(0,10)($150 milhões – depreciação)
„
„
Ano 1 = $5 milhões +
milhões) = $20 milhões
(0,10)($150
Ano 10 = $5 milhões +
milhões) = $15 milhões
(0,10)($100
54
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
18
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos no longo prazo
Custo de uso do capital
„
Taxa por real (R$) de capital
„
r = Taxa de depreciação + Taxa de juros
55
Custos no longo prazo
„
„
Exemplo
Custo de uso do capital
„
Taxa de depreciação
p
ç = 1/30
/ = 3,33%
,
ao ano
„
Taxa de retorno = 10% ao ano
Custo de uso do capital
„
r = 3,33 + 10 = 13,33% ao ano
56
Medição dos Custos em Saúde
O custo representa o valor de todos os insumos (trabalho,
materiais, pessoal, entre outros) utilizados na produção e
distribuição de bens ou serviço (Finkler, 1982; Bombardier
& Eisenberg,
Eisenberg 1985).
1985)
Ele representa o elemento comum dos métodos da
farmacoeconomia, que engloba os recursos considerados
relevantes na aplicação do tratamento.
57
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
19
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos
(i) custos diretos médicos;
(ii) custos diretos não médicos;
(iii) custos indiretos;
(iv) custos intangíveis.
58
Categorização dos Custos
Médicos Diretos
Intangíveis
Não-Médicos
NãoDiretos
Indiretos
Medição dos Custos em Saúde
CATEGORIAS DE CUSTOS
CUSTOS DIRETOS
São os recursos consumidos diretamente
no tratamento ou na intervenção. Podem
ser médicos ou não
não-médicos.
médicos
CUSTOS MÉDICOS
hospitalizações,medica
mentos, exames,
próteses, honorários
etc
CUSTOS INDIRETOS
Custos indiretos estão
relacionados as perdas para
a sociedade
i d d resultantes
l
d
da
doença ou seu tratamento
(impacto na produção)
ex. perda de produtividade
CUSTOS Ñ-MÉDICOS
transporte do paciente,
alimentação, residência
temporária etc
60
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(PPGE/UFRGS)
20
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos:
Custos Diretos Médicos
Os custos diretos médicos referem-se
aos insumos médicos utilizados
diretamente para prestar o
tratamento.
61
Categorização dos Custos:
Custos Diretos Médicos
Custos diretos são aqueles relacionados
diretamente aos serviços de saúde, que
implicam
dispêndios
imediatos,
de
identificação objetiva,
objetiva correspondendo aos
cuidados médicos e não médicos.
(Bombardier & Eisenberg, 1985; 1989; Lew et
al., 1996).
62
Categorização dos Custos:
Custos Diretos Médicos - Exemplos
- medicamentos;
- monitoramento de medicamentos;
- administração de medicamentos;
- aconselhamento e consultas com p
pacientes;;
- exames diagnósticos;
- hospitalizações;
- atendimento ambulatorial;
- atendimento no setor de emergência;
- atendimentos médicos domiciliares;
- serviços de ambulância;
- serviços de enfermagem.
63
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(PPGE/UFRGS)
21
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos:
Custos Diretos Médicos
„
Custos Diretos:
„
Fixos
„
„
Não variam com o volume de serviços
ç p
prestados.
Variáveis
„
Variam com o volume de serviços prestados.
64
Categorização dos Custos:
Custos Diretos não Médicos
Os custos diretos não médicos são custos
dos pacientes e famílias que estão
diretamente associados ao tratamento,
mas que são de natureza médica.
65
Categorização dos Custos:
Custos Diretos não Médicos
- custos de transporte para recebimento da assistência à saúde
(ônibus, gasolina, taxi, etc);
- assistência não médica relacionada a condições de saúde (entrega
de refeições no domicílio, serviços domésticos);
- pernoites em hotéis durante a assistência a pacientes e família de
fora da cidade;
- adaptações domiciliares;
- custo de ida e volta ao hospital, clínica, ambulatório etc;
66
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(PPGE/UFRGS)
22
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos:
Custos Indiretos
Os custos indiretos envolvem custos que
resultam da perda de produtividade em virtude
de doença ou morte.
Os benefícios indiretos são, que são economias
atribuíveis a se evitarem custos indiretos, são
aumentos nos rendimentos ou produtividade
que ocorrem divido ao programa ou a uma
intervenção médica.
67
Categorização dos Custos:
Custos Indiretos
Os custos indiretos são relacionados à perda da
capacidade produtiva do indivíduo ante o processo de
adoecimento ou mortalidade precoce.
Eles representam dias de trabalho perdidos,
incapacidade de realizar as atividades profissionais,
tempo gasto em viagens para receber cuidado médico e
morte prematura decorrente da doença.
(Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar,
1995; Lew et al., 1996).
68
Categorização dos Custos:
Custos Indiretos
Os custos indiretos são relacionados à perda da
capacidade produtiva do indivíduo diante do processo
de adoecimento ou mortalidade precoce.
Eles representam dias de trabalho perdidos,
incapacidade de realizar as atividades profissionais,
tempo gasto em viagens para receber cuidado médico
e morte prematura decorrente da doença.
(Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989;
Villar, 1995; Lew et al., 1996).
69
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(PPGE/UFRGS)
23
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos:
Custos Indiretos
- perda de produtividade do paciente (redução dos
salários);
- perda de produtividade para um acompanhante não
remunerado (membro da família, vizinho, amigo, etc);
- perda de produtividade devido a mortalidade
prematura;
- aposentadoria prematura;
70
Categorização dos Custos:
Custos Indiretos - Exemplo
http://www.arthritis-research.org/Documents/productivity_acr_2003.ppt#279,2,Productivity
71
Custo Diretos e Indiretos
ASMA
Diretos
Indiretos
60
40
20
0
Hospitalização
Medicamentos
Visitas
ambulatoriais
Pronto-socorro
Smith D.H et al. Am J Resp Crit Care Med 156 :787-93,1997
72
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
24
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
As Abordagens na
Medição dos Custos Indiretos
Há três abordagem para se medir os custos indiretos
nos estudos de farmacoeconomia:
1) abordagem do capital humano (human capital
approach);
2) abordagem da disposição a pagar (willingness
approach).
3) abordagem da fricção (friction approach).
73
Definição de Capital Humano
Capital humano é o conhecimento, as
habilidades e a experiência que tornam
um indivíduo mais produtivo e, assim,
capaz de auferir rendas maiores durante a
vida
74
Definições de Capital Humano
Gary Becker (1962) - capital humano é qualquer
atividade que implique num custo no período
corrente e que aumente a produtividade no
futura pode ser analisada dentro da estrutura da
teoria do investimento.
75
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
25
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Os Investimentos em
Capital Humano
Gary Becker's most noteworthy contribution is perhaps to be found in the area of human
capital, i.e., human competence, and the consequences of investments in human
competence. The theory of human capital is considerably older than Becker's work in this
field. His foremost achievement is to have formulated and formalized the microeconomic
foundations of the theory. In doing so, he has developed the human-capital approach into
a general theory for determining the distribution of labor income. The predictions of the
theory with respect to the wage structure have been formulated in so-called humancapital- earnings functions, which specify the relation between earnings and human
capital. These contributions were first presented in some articles in the early 1960s and
were developed further, both theoretically and empirically, in his book, Human Capital,
written in 1964.
76
A estimação da earning function
Em logaritmos obtemos que:
log Ys = log Yo + sln (1+r)
log Ys = ln Yo + rs
r mede a taxa de retorno de um investimento em um
ano a mais de educação.
77
EARNINGS AND CHRONIC RENAL
DISEASE IN BRAZIL - 1998
Authors:
Márcia Regina Godoy
[PPGE/UFRGS]
Giacomo Balbinotto Neto [UFRGS/PPGE]
Eduardo Pontual Ribeiro [UFRJ/PPGE]
78
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
26
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Economics of
Renal Disease
9 Objective: verify the impact of the Chronic Renal
Disease on the incomes [Labor Market].
9 D
Data Source:
S
P
Pesquisa
i
N i
Nacional
l de
d Amostra
A
por
Domicíclios (PNAD)/1998, a Brazilian Household
Survey.
9 Method: Quantile Regression (QR).
79
EARNINGS AND
CHRONIC RENAL DISEASE
Equation:
logWθ = α 0θ + α1θ E + α 2θ S + α 3θ I + α 4θ I 2 + α 5θ D + α 6θ C + εθ
θ ∈ (0,1)
W: log wage/hour; E: years of education; S: gender;
I: years, D: dummy for CRD; C: dummy for color
There are separate regressions by gender.
Sample of the men and women among 18-55 years.
80
Results from OLS and Quantile Regression
MQO
RQ .10
RQ .25
RQ .50
RQ .75
RQ .90
Sexo
-0.359
-0.308
-0.324
-0.359
-0.383
-0.378
(78.23)**
(35.28)**
(64.00)**
(65.71)**
(54.43)**
(42.75)**
Estudo
0.141
0.122
0.130
0.141
0.147
0.150
(258.33)**
(111.90)**
(172.00)**
(215.07)**
(212.91)**
(162.88)**
Idade
0.874
0.793
0.878
0.947
1.014
(54.74)**
(32.77)**
(36.49)**
(40.93)**
(39.98)**
(26.61)**
Idade 2
-0.088
-0.077
-0.083
-0.089
-0.093
-0.099
(38.52)**
(24.66)**
(27.27)**
(29.00)**
(26.64)**
(18.08)**
Branco
0.104
0.101
0.110
0.108
0.104
0.101
(23.36)**
(12.76)**
(19.25)**
(18.28)**
(20.66)**
(12.80)**
Renal
-0.111
-0.112
-0.132
-0.119
-0.115
-0.103
(8.33)**
(4.72)**
(7.15)**
(7.91)**
(5.77)**
(5.26)**
Const.
0.246
-0.127
0.051
0.233
0.485
0.744
(9.30)**
(3.51)**
(1.39)
(6.66)**
(12.93)**
(12.00)**
0.44
0.1704
0.2155
0.2610
0.3033
0.3213
R
2
/
2
P.R
0.717
Estatística t entre parênteses. ** Estatisticamente significante a 1%. Nº Observações: 111.988
81
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
27
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Na abordagem do capital humano, os
custos indiretos geralmente são avaliados
com base na morbidade,, incapacidade
p
ou
mortalidade prematura.
82
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
A abordagem do capital humano
pressupõe que o valor de benefícios a
saúde seja igual à produtividade
econômica que eles perdem (que seria
igual a taxa de salário de mercado).
83
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Existem dois componentes básicos para o cálculo do
capital humano: a taxa salarial (w) e o tempo perdido (t
– medidos em dias ou anos) em decorrência da doença.
As estimativas de renda podem ser obtidas, no Brasil, a
partir de dados da PNAD, RAIS etc, ou qualquer outra
fonte de dados que forneça estimativas de renda
baseadas em gênero, idade ou ocupação.
O tempo perdido (dias ou anos) em decorrência da
doença por der obtido por relatório próprio.
84
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
28
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Na abordagem do capital humano estima-se o valor
presente das renda futuras de um indivíduo. Esta
abordagem tem sido usada principalmente em
aplicações legais que requerem estimativas dos danos
causados.
Ela estima também a perda em termos do PIB (produto
interno bruto) resultante da mortalidade e da
morbidade ou ainda dos ganhos de produção
resultantes da poupança e da extensão da vida dos
indivíduos.
85
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
A incapacidade pode ser temporária ou permanente. Ela
é aplicada aos indivíduos que fazem parte da população
econômicamente ativa de um país.
A incapacidade permanente refere-se a perda
permanete do produto do trabalho no mercado ou
doméstico devido a uma doença. A quantificação da
perda de rendimento geralmente é baseada no
pressuposto de que as pessoas incapacitadas, se elas
pudessem trabalhar, iriam ter a mesma experiência que
a população em condições similares.
86
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Os custos indiretos na abordagem do capital humano
são vistos como os rendimentos presentes e futuros,
perdidos pelo indivíduo como resultado de uma doença.
Os indivíduos são assumidos que poderiam produzir
durante a tempo que permanecem no mercado de
trabalho e poderiam ser valorados do mesmo modo que
os indivíduos que estão no mercado de trabalho em
condições saudáveis, ceteris paribus.
87
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
29
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach): Críticas
- A teoria do capital humano não mede da
disposição dos indivíduos a evitar os riscos de
acidentes, morte ou doenças e nem mede o que
um indivíduo
d íd estaria disposto
d
a pagar para
reduzir os riscos dos mesmos. Isto é feito pela
abordagem willingness to pay.
88
Willingness-to-Pay Approach
Willingness-to-Pay Approach
O método da disposição a pagar busca
avaliar tanto os aspectos indiretos como
intangíveis de uma doença ou condição.
Ele busca determinar quanto as pessoas
estão dispostas a pagar para reduzir a
chance de um desfecho adverso de
saúde.
90
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
30
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Willingness-to-Pay Approach
De acordo com a teoria do bem-estar, o
benefício que um indivíduo recebe de um
serviço ou intervenção é definido como a
d
disposição
ã máxima
á
que um indivíduo
d íd está
á
disposto a pagar pelo serviço ou intervenção.
O benefício para a sociedade da intervenção é a
soma da disposição a pagar de cada indívíduo.
91
Willingness-to-Pay Approach
Nesta abordagem, a vida é avalida de acordo com o que
os indivíduos estão dispostos a pagar por uma mudança
que reduza a probabilidade de morte ou doença.
Esta abordagem é útil para indicar como os indivíduos
valorizam a vida e a saúde quando deriva-se
preferências sociais para políticas públicas.
92
Willingness-to-Pay Approach
A abordagem Willingness-to-Pay determina os
custos indiretos quando são consideradas as
preferências dos indivíduos.
Esta abordagem busca mediar o montante
monetário máximo que um indivíduo estaria
disposto a investir para preserver sua vida ou
saúde para limitar os fatores de risco e saúde.
Esta abordagem é utilizada nos EUA, Inglaterra,
Australia e países escandinavos.
93
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
31
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Willingness-to-Pay Approach
Vamos assumir aqui que um tratamento é introduzido e
que desloque o seu status de saúde de um estado de
doença específico (HD) para um de plena saúde (H*).
A disposição
di
i ã a pagar é igual
i
l ao montante
t t máximo
á i
de
d
recursos monetários que você estaria disposto a pagar
pelo tratamento que restaurasse a sua plena saúde
enquanto mantivesse o mesmo nível de bem-estar geral
ou a sua utilidade.
Se você tivesse que pagar mais do que este máximo, a
perda de renda iria mais do que compensar o ganho de
bem-estar devido a mudança no estado de saúde.
94
Willingness-to-Pay Approach
Utilidade (U)
U(H*)
U(HD)
U*
0
Y1
Y0
Renda (Y)
Willingness-to-Pay
95
Willingness-to-Pay Approach
A disposição a pagar é uma medida de
quanto um indivíduo valoriza uma
determinada melhoria na saúde. Isto varia
entre indivíduos e depende da severidade
da doença bem como da disposição e
capacidade de trocar recursos monetários
por saúde.
96
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
32
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Willingness-to-Pay Approach
Visto que a disposição a pagar varia entre os
pacientes, tanto devido as diferenças nas
preferências como na renda, a curva de
demanda é negativamente inclinada
inclinada, indicando
que mais pacientes irão escolher o tratamento
a preços mais baixos.
Na figura abaixo, a área sob a curva de
demanda representa a disposição a pagar pelo
tratamento (a soma da disposição a pagar de
cada paciente).
97
Willingness-to-Pay Approach
preço
Total de pacientes dispostos
a pagar pelo tratamento
0
Todos os
pacientes
98
Averting Behavior Approach
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
33
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Averting Behavior Approach
O método de averting behavior examina as
medidas preventivas tomadas para evitar a
exposição ao risco ou mitigar os efeitos das
d
doenças.
Os investimentos realizados em medidas
preventivas são usadas como uma proxy para a
disposição a pagar (willingness-to-pay) para
evitar uma doença particular.
100
Friction Costs
Friction Costs
O método dos custos de fricção foi introduzido por
Koopmanschap e Ineveld (1992), Koopmanschap e
Rutten (1993) e Koopmanschap et al. (1995) como uma
melhoria do método do capital humano.
Segundo esta abordagem, a teoria do capital humano
representaria uma medida potencial do valor da produção
perdida devido a doença ao invés da perda corrente.
[cf. Sculper (2004, p.102) in: Drummond e McGuire (2004)]
102
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
34
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Friction Costs
O método dos custos de fricção foi introduzido por
Koopmanschap at al. (1992) como uma melhoria do
método do capital humano.
O custos
Os
t de
d fricção
f i ã mede
d somente
t a perda
d de
d produção
d ã
do indivíduo doente até o momento que um novo
trabalhador (previamente desempregado) o substitui.
Além disso, os custos de contratação e treinamento
devem ser também incluídos.
O pressuposto subjacente do método de fricção é que a
economia não está sempre operando na situação de
pleno emprego.
103
Friction Costs
O método dos custos de fricção é um método de
estimação dos custos de produtividade que
busca calcular as perdas de produção durante o
período
í d de
d substituição
b
ã do
d trabalhador
b lh d doente,
d
isto é, entre o início de sua ausência no trabalho
e a sua substituição definitiva.
104
Friction Costs
Referem-se aos custos de substituição de um
indivíduo doente por um saudável.
Friction costs incluem os custos associados com
o montante de tempo despendido na
susbstitução de um trabalhador doente, aos
custos de treinamento para um trabalhador
novo ou temporário e os custos referentes a
redução de produtividade durante a ausência do
trabalho do trabalhador adoentado.
105
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
35
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Friction Costs
A abordagem dos custos de fricção adota uma
abordagem social que leva em conta apenas os
custos da substituição entre os trabalhadores.
Na prática ela leva a menores custos do que a
abordagem do capital humano, mas parece ser
mais realista.
[cf. Walley, Haycox e Bolland (2004, p.95)
106
Friction Costs
A abordagem dos custos de fricção é
baseada na idéia de que o pico de perda
de produtividade de um trabalhador
depende do tempo necessário
á que uma
empresa requer para substituí-lo obtendo
um nível similar de produtividade.
[cf. Rychlik (2002, p.18)]
107
Friction Costs
Referem-se aos custos de substituição de um
indivíduo doente por um saudável.
Friction costs incluem
l
os custos associados
d com
o montante de tempo associado a susbstitução
de um trabalhador doente, aos custos de
treinamentos para um trabalhador novo ou
temporário e os custos referentes a redução de
produtividade durante a ausência do trabalho do
trabalhador adoentado.
108
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
36
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
FC X HC
Holanda (1988, bilhões de gilders)
Koopmanschap at al. (1995)
Categoria de custos
Capital Humano
Custos de Fricção
Ausência do trabalho
23,8
9,2
Invalidez
49,1
0,15
Mortalidade
8,0
0,15
Total
89,9
9,5
% da renda nacional
líquida
18%
2,1%
109
Categorização dos Custos:
Custos Intangíveis
Os custos intangíveis incluem custos de dores,
sofrimento, ansiedade ou fadiga que ocorrem
devido a uma doença ou ao tratamento de uma
doença
doença.
Os benefícios intangíveis são a contenção ou a
mitigação dos custos intangíveis, são benefícios
resultantes da redução da dor e do sofrimento
relacionados a um programa ou a uma
intervenção.
110
Categorização dos Custos:
Custos Intangíveis
Custos
Intangíveis:
referem-se
aos
custos
psicológicos da doença (ansiedade e depressão),
custo psicológico associado à perda de trabalho ou
incapacidade de trabalhar, da dependência física, do
isolamento social, dos conflitos familiares, da dor, da
alteração de suas atividades da vida diária, da piora
da qualidade de vida.
Em resumo são os custos psicológicos com o
preconceito por seqüelas deixadas pela doença.
111
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
37
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Categorização dos Custos:
Custos Intangíveis
Os custos intangíveis são custos de difícil
mensuração
monetária.
Embora
muito
importantes para os pacientes, ainda necessitam
de significado econômico.
São os custos do sofrimento, da dor, da tristeza,
da redução da qualidade de vida (Bombardier &
Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar, 1995;
Lew et al., 1996).
112
Categorização dos Custos:
Custos Intangíveis
-
dor e sofrimento;
fadiga;
ansiedade;
desconforto;
náusea.
De um modo geral reduzem a qualidade de vida.
113
Exemplos
114
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
38
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos Marginais em Saúde
„
„
Custo marginal
Custo marginal (CMg) é o custo de
aumentar a produção em uma unidade.
D d que o custo
Dado
t fixo
fi não
ã afeta
f t o custo
t
marginal, este pode ser escrito da
seguinte forma:
ΔCV ΔCT
CMg =
=
Δq
Δq
T37
115
Custos Marginais em Saúde
„
„
„
“what would be the costs (and consequences) of
having a little more or a little less?”
1975 – seminall article
l in NEJM, analysis of a proposed protocol of sequential
stool guaiac testing for colon cancer. - here,
average cost figures obscure a steep rise in
marginal costs.
116
What do we gain from the sixth stool guaiac?
D Neuhauser, and AM Lweicki
The six sequential stool guaiac protocol has been advocated for
screening of colonic cancer. Analysis of the expenditures involved in
such a program shows that the cost of detecting cancer rises
exponentially so that the marginal cost of the sixth test may be
20 000 times the average cost
20,000
cost. The marginal cost is decreased with
D Neuhauser,
and AMwith
Lweicki
lower test sensitivity and
increased
lower prevalence of colonic
cancer. This result shows that even an inexpensive test can become
quite costly in terms of cases detected. The marginal cost per case
detected depends on the prevalence of the condition in the
population screened and the sensitivity of the test applied.
117
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
39
Slide 115
T37
Mudei as letras 'Q', de maiúscula para minúscula.
Thelma; 26/8/2005
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos Marginais em Saúde
Neuhauser D, Lewicki AM. What do we gain from the sixth stool guaiac? N Engl J Med. 1975;293:226-8.
118
Custos Marginais em Saúde
Neuhauser D, Lewicki AM. What do we gain from the sixth stool guaiac? N Engl J Med. 1975;293:226-8.
119
A Aborgagem de
Drummond e col. (2005)
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
40
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
A Aborgagem de
Drummond e col. (2005)
Drummond e col. (2005) sugeriram uma
categorização alternativa que incluía quatro
categorias a seguir:
(i) custos do setor de assistência à saúde;
(ii) custos de outros setores;
(iii) custos do paciente e da família;
(iv) custos de produtividade
121
Custos do Setor
de Assistência à Saúde
Os custos do setor de assistência a saúde
referem-se os recursos médicos consumidos por
entidades de assistência a saúde.
Esses tipos de custos são similares aos da
definição de custos diretos médicos, mas não
incluem custos diretos médicos pagos pelos
pacientes (franquias, coparticipação nos
pagamentos) ou por outras entidades não
relacionadas à assistência à saúde.
122
Custos de Outros Setores
Referem-se aos custos que algumas
doenças e tratamentos causam sobre
outros setores não relacionados à
assistência à saúde, como os setores de
habitação, serviços domésticos, e
serviços educacionais.
123
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
41
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos do Paciente e da Família
Os custos do paciente e da família incluem
os custos do paciente e de sua família
sem considerar se são de natureza médica
ou não médica.
124
Custos de Produtividade
Os custos de produtividade são análogos
ao termo econômico custos indiretos.
125
A Descrição dos Custos em Saúde
Custo / tratamento
Custo / pessoa
Custo / pessoa / ano
Custo / caso prevenido
Custo / vida salva
Cost / DALY (disability-adjusted life year)
126
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
42
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
As Perspectivas dos Estudos
As Perspectivas dos Estudos
Para se estabelecer quais são custos
importantes a serem medidos, a perspectiva do
estudo deve ser determinada.
Perspectiva é um termo econômico que
descreve de quem são os custos relevantes
com base no propósito do estudo.
128
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos
„
„
„
„
„
„
„
„
Determina quais custos são relevantes para a análise:
Sociedade;
Pagador;
Hospital;
Paciente;
Para o governo;
Para a indústria farmacêutica;
Para o pesquisador.
129
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
43
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos
A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos
qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista
considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde –
onde somente os custos diretos são considerados – ou do
ponto de vista social, onde são estudados também os custos
indiretos.
De um modo geral, a perspectiva social é considerada a mais
apropriada.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)
130
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos
Pharmacoeconomic outcomes may be measured from three
perspectives: societal, institutional, or individual. The perspective
chosen is often determined by the nature of the query. For
example, it may be desirable to determine the cost of a health
care intervention to society as a result of an inquiry into a
potential reduction in gross national product. Alternatively,
managed care institutions need cost evaluations of health care
interventions as a method of formulary development. Finally,
individuals may want to know the cost of a health care
intervention to determine the change in their quality of life; the
cost of medications and other health care interventions may mean
not having enough left over for other activities. Just as each of
these perspectives asks a different question, each answer requires
the evaluation of a different set of costs.
131
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos:
Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Exemplos de custos
Paciente
Médico
Hospital
Plano de
saúde
Sociedade
sim
sim
sim
Custos Médicos Diretos
Tempo do médico
não
sim
Outros (enfermagem, etc)
sim
não
sim
sim
sim
Drogas
sim
sim
sim
sim
sim
Instrumentos médicos (seringas,
ultrasom)
não
não
sim
sim
sim
Testes de Laboratório
não
não
sim
sim
sim
Custos Diretos não médicos
Administração
não
não
sim
sim
sim
Facilidades físicas (clinica)
não
não
sim
não
sim
Infra-estrutura
(telefones/eletricidade)
não
sim
não
sim
Custos de deslocamento do paciente
sim
não
não
não
Cuidados temporários
sim
não
não
não
sim
sim
não
não
não
sim
sim
Custos indiretos
Tempo de visita médica
Tempo doente e em recuperação
sim
não
não
não
sim
Contratação de empregada de apoio
sim
não
não
não
sim
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
132
44
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Ajustes dos custos
em relação ao tempo
Quando os custos são estimados a partir de
informações coletadas em mais de um anos
antes do estudo, é necessário que seja feito um
ajuste de custos
custos, que também é chamado de
padronização de custos.
Se forem usados dados restropectivos para a
avaliação de recursos utilizados ao longo de
diversos anos no passado, estes custos devem
ser ajustados, ou valorados em determinado
ponto do tempo.
133
Ajustes dos custos em relação ao tempo:
padronização dos custos
Se tiverem sido coletados dados
restrospectivos ao longo de alguns anos
sobre pacientes que receberam
tratamento para a mesma infecção, a
utilização de custos unitários de um ponto
do tempo levaria a padronização e
permitiria comparações mais uniformes.
134
Ajustes dos custos em relação ao tempo:
padronização dos custos
(Exemplo)
Recursos
médicos
utilizados para
tratar infecção
moderada
Atendimentos
médico
Serviços de
laboratório para
cultura de
organismos
Medicamento
antibiótico
TOTAL
Unidade de
cada recurso
Custo por unidade
em reais de 2005
Custo total em
reais de 2005
Dois atendimentos
$62,00
$124,00
Um serviço de
laboratório
$53,00
$53,00
28 cápsulas
$1,03
$28,84
-
-
$205,84
135
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(PPGE/UFRGS)
45
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Ajustes dos custos em relação ao tempo:
padronização dos custos
Um outro método utilizado para
padronizar os custos passados é a
multiplicação de todos os custos do ano
em que os dados foram coletados pela
taxa de inflação médica daquele ano.
136
Ajustes dos custos em relação ao tempo:
padronização dos custos
(Exemplo)
Recursos médicos
utilizados para
tratar infecção
moderada
Atendimentos
médico
Estimativa de custo
do recurso
Ano da estimativa
de custo
Custo ajustado para
reais de 2005
$115,00
2003
125,46
Serviços de
laboratório para
cultura de
organismos
$50,00
2004
52,25
Medicamento
antibiótico
$28,84
2005
TOTAL
28,84
206,55
IPM de 2004 = 4,4%; IPM de 2005 = 4,5%
$115 x 1,045 x 1,045
$50 x 1,045
137
Trazendo custos (ou benefícios) futuros
para o presente: discounting
Se os custos são estimados com base em reais
gastos ou poupados em anos futuros, é necessário
que se realize um outro tipo de modificação,
chamada discounting (desconto), pois existe um
valor
l temporal
t
l associado
i d ao dinheiro,
di h i
visto
i t que as
pessoas preferem receber seu dinheiro hoje, em vez
de em algum momento posterior.
Portanto o dinheiro recebido hoje vale mais do que a
mesma quantia recebida numa data posterior.
138
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
46
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Trazendo custos (ou benefícios)
futuros para o presente: discounting
„
A questão do “Discounting”
Quando o discouting deve ser considerado
na análise em saúde?
Quando a estratégia em estudo envolve
custos que acontecerão não apenas no
momento presente, mas também no futuro.
139
Trazendo custos (ou benefícios)
futuros para o presente: discounting
„
„
„
A questão do “Discounting”
Real ($) hoje tem maior valor que o
mesmo Real ($) no futuro!
Não é uma correção da inflação!
140
Trazendo custos (ou benefícios)
futuros para o presente: discounting
As modificações do valor do dinheiro no
tempo são estimadas utilizando-se uma
taxa de desconto, que busca aproximar o
custo do uso dos recursos na sociedade.
141
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
47
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Trazendo custos (ou benefícios)
futuros para o presente: discounting
Utilizando-se a taxa de desconto, podemos
calcular o valor presente de despesas e
economias futuras das intervenções em saúde.
A taxa de desconto geralmente aceita para
intervenções em saúde situa-se na faixa de 3%
a 6%. Contudo elas podem variar de 0% a 10%
nas análises de sensibilidade.
142
Trazendo custos (ou benefícios)
futuros para o presente: discounting
O fator de desconto é igual a:
t
FD = [1 / (1 + r) ]
onde:
r = taxa de desconto
t = é o número de anos no futuro em que o custo ou a
economia ocorrerá.
143
Trazendo custos (ou benefícios) futuros
para o presente: discounting
(taxa de desconto de 5%)
Exemplo de disconting de custos avaliados no início de cada ano
Ano em que os
custos são
incorridos
Custos estimados
g
sem disconting
Cálculo
Valor Presente
Ano 1
5.000
5.000/1
5.000
Ano 2
3.000
3.000/1.05
2.857
Ano 3
4.000
2
3.628
4.000/ (1,05)
Total
12.000
-
11.485
144
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
48
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Trazendo custos (ou benefícios) futuros
para o presente: discounting
(taxa de desconto de 5%)
Exemplo de disconting de custos avaliados no final de cada ano
Ano em que os
custos são
incorridos
Custos estimados
sem disconting
g
Cálculo
Valor Presente
Ano 1
5.000
5.000/1,05
4.762
Ano 2
3.000
3.000/1.05
2.721
Ano 3
4.000
3.455
2
4.000/ (1,05)
Total
12.000
-
10.938
145
Custos Médios versus Custos
Marginais ou Incrementais
Na prática clinica ou para o tomador de decisão
em termos de políticas públicas em saúde, uma
opção consiste em comparar um novo
tratamento com o tratamento padrão (por
exemplo). Assim, utiliza-se o cálculo da variação
dos custos dividido pela variação dos desfechos.
O resultado deste cálculo se chama de razão
custo-efetividade incremental (RECEI) ou
incremental cost-effectiveness ratio (ICER)
146
Custos Médios versus Custos
Marginais ou Incrementais
Velhociclina
Novociclina
Custo total
$325
$450
Efetividade
87% de sucesso
91% de sucesso
Custo-efetividade
médio
$325/0,87 =
373 por sucesso
$450/0,91=
494 por sucesso
Custo-efetividade
incremental (a)
-
($450-$335)/(0,91-0,87)=
3,125 para cada sucesso adicional
(a) Diferença nos custos dividida pela diferença de efetividade.
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
147
49
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Custos Médios versus Custos
Marginais ou Incrementais
Assim, estima-se que, custe $12.500 a
mais para tratar 100 pacientes com o
tratamento NC a fim de se obterem
quadro sucessos extras (ou $3,125 por
sucesso extra).
148
Recursos para
estimativas de custos
Quanto mais próximo o estudo clínico for
da prática do “mundo real”, melhor será
a estimativa desse método.
149
Recursos para estimativas de
custos: medicamentos
O preço médio de atacado geralmente é
utilizado para se calcular o custos dos
produtos farmacêuticos. Ele é considerado
o preço de tabela ou o preço sugerido, de
medicamentos, podendo ser encontrado
em fontes disponíveis nos hospitais ou
ANVISA.
150
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
50
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Recursos para estimativas de
custos: serviços médicos
Os serviços médicos, como atendimentos
em consultórios ou ambulatórios e
procedimentos laboratoriais e cirúrgicos
de pacientes externos, costumam ser
incluídos nas estimativas de custos diretos
médicos.
151
Recursos para estimativas de
custos: pessoal
A estimativa do tempo do pessoal pode incluir o
uso de estimativas baseadas em serviços
similares, podendo, ainda, envolver métodos
mais precisos de mensuração do trabalho,
podendo incluir o uso de crônometro para medir
quanto tempo leva uma atividade, em média,
para ser realizada ou um atendimento
executado.
152
Recursos para estimativas de
custos: Hospitalizações
O nível utilizado é determinado pela importância
dos custos relativos ao hospital em relação à
avaliação geral, à perspectiva do estudo, à
d
disponibilidade
b l d d de
d dados
d d sobre
b custos e aos
recursos disponíveis para conduzir o estudo
(mais precisão implica em mais tempo!!)
153
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
51
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Recursos para estimativas
de custos: Diárias
O método menos preciso de se estimar custos
hospitalares é o método do custeio da diária.
Para cada dia que um paciente permanece no
ambiente hospitalar, um custo médio por dia
para todos os tipos de hospitalização é utilizado
como multiplicador.
154
Recursos para estimativas de custos:
grupo de diagnósticos relacionados
(GDR)
O método do GDR é utilizado para
classificar clinicamente diagnósticos e
procedimentos similares que utilizam os
mesmos recursos.
155
Recursos para estimativas de
custos: Microcusteio
O microcusteio é o método mais preciso de estimativa
de custos hospitalares e envolve a coleta de informações
sobre o uso de recursos para cada componente de uma
intervenção para estimar e comparar intervenções.
intervenções
O microcusteio costuma acarretar uma análise dos
prontuários hospitalares dos pacientes para determinar
que serviços específicos (medicamentos, serviços de
laboratórios, procedimentos) foram utilizados e atribuir
um custo a cada serviço.
156
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
52
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Bibliografia - Livros
157
Bibliografia - Livros
158
Bibliografia - Livros
159
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
53
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Bibliografia - Livros
160
Bibliografia - Periódicos
161
Bibliografia - Periódicos
162
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
54
ANALISE DE DECISÃO E ESTUDOS
DE CUSTO-EFETIVIDADE - PPGEpi 2009
Sites recomendáveis
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH
163
O Valor Intrinseco da Saúde !
„
„
“the enjoyment of the highest attainable
standard of health is one of the fundamental
rights of every human being…” (World Health
Organization)
“health is among the most important conditions
of human life and a critically significant
constituent of human capabilities which we have
reason to value” (A. Sen, 2002)
164
Fim...
Ou para aqueles interessados...
Será apenas um novo começo...
PROF. GIACOMO BALBINOTTO NETO
(PPGE/UFRGS)
55