PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE E GESTÃO DO
TRABALHO
JULIANE MARIA GERALDO MORELLI
TEMPO DE TRATAMENTO EM FONOAUDIOLOGIA VERSUS BALIZADORES
PRECONIZADOS
ITAJAÍ, SC
2014
JULIANE MARIA GERALDO MORELLI
TEMPO DE TRATAMENTO EM FONOAUDIOLOGIA EM UM SERVIÇO PÚBLICO
VERSUS BALIZADORES PRECONIZADOS
Dissertação do Mestrado Profissional em Saúde e
Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí
como requisito para a obtenção do título de mestre no
Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do
Trabalho.
Orientadora: Profª. Drª. Luciane Peter Grillo.
ITAJAÍ, SC
2014
Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao
tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.
Carl Jung
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por saber que não estou sozinha, que sua presença me
confortou e me conduziu na construção e realização desta pesquisa.
Agradeço aos meus pais por terem me presenteado com o Mestrado e pela
oportunidade de realizar este sonho. Amo vocês!
Agradeço ao meu marido e minha filha pelo apoio e compreensão nos
momentos de ausência. Obrigada por existirem na minha vida!
Agradeço a minha orientadora Profª. Drª. Luciane Peter Grillo por ter me
aceitado como orientanda conduzindo o caminho a trilhar para a minha pesquisa.
Obrigada pela sua atenção e dedicação!
Agradeço ao Profº e Mestre Leo Lynce pelo seu apoio, dedicação e
conhecimento transmitido, tornando-o imprescindível para a construção deste
trabalho!
Agradeço aos membros da banca de Qualificação: Profª. Drª Stella Maris
Brum Lopes, Profª Drª Tatiana Mezadri por terem me impulsionado para um novo
rumo em minha pesquisa!
Agradeço a Secretaria Municipal de Saúde de Balneário Camboriú, pela
oportunidade de realização desta pesquisa.
Agradeço os profissionais de Fonoaudiologia e funcionários do Posto de
Atenção Infantil pela atenção proporcionada no que se refere à coleta de dados e
informações importantes para o desenvolvimento desta pesquisa. Obrigada pela
atenção e disponibilização de seu tempo de trabalho para me receber!
Agradeço aos meus amigos, familiares e colegas pelo incentivo e por
entenderem minha ausência nesta etapa tão importante da minha vida!
Agradeço ao primo Guilherme e minha irmã Jamylle pela disponibilidade e
ajuda.
RESUMO
Os aspectos da fala, da linguagem, da voz, da motricidade e da audição são
atributos da saúde fundamentais para a qualidade de vida dos indivíduos.
O
presente estudo objetivou verificar o perfil e a demanda dos usuários, bem como, o
tempo de tratamento fonoaudiológico comparando com os balizadores do tempo de
terapia fonoaudiológica dos pacientes infanto-juvenis cadastrados e atendidos pelo
setor de Fonoaudiologia de um serviço público de um município no Sul do Brasil. O
estudo foi realizado a partir da coleta e análise dos dados de prontuários referentes
à
origem
do
encaminhamento,
ano
de
atendimento,
características
sociodemográficas, ocorrência (queixa relatada na entrevista inicial), parecer
fonoaudiológico e tempo de permanência no tratamento. A população foi constituída
por todos os indivíduos cadastrados no setor de Fonoaudiologia deste serviço no
período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012. Em relação à adequação do
balizador o sexo feminino apresentou percentual significativamente superior
comparado ao masculino em relação ao tempo e duração, no balizador frequência
não apresentaram diferenças. O balizador tempo apresentou melhores resultados,
porém, bem distantes dos valores preconizados. A não conformidade foi maior para
as queixas de audiologia, motricidade orofacial e voz. Os piores resultados foram
para o balizador frequência, sendo que a queixa de voz apresentou 50% de
adequação. A identificação do perfil e os resultados da comparação dos balizadores
do tempo de terapia fonoaudiológica dos usuários atendidos poderão orientar a
realização de programas de prevenção da saúde e práticas voltadas à atenção
integral, tanto nas ações individuais quanto nas coletivas. Destaca-se, entre os
achados, a maior ocorrência do sexo masculino, adolescentes, queixa mais
frequente a de Linguagem, encaminhamentos realizados na maioria por médicos,
seguidos por educadores e fonoaudiólogos.
Palavras-chave: serviços de saúde, criança, adolescente, Fonoaudiologia, saúde.
ABSTRACT
The aspects of speech, language and hearing are health attributes that are
fundamental for the quality of life of individuals. The aim of the present study was to
trace the profile and demand of users, verifying the amount of time required for
speech and hearing therapy, and comparing the parameters of speech and hearing
therapytime in young patients registered and treated by a speech and hearing
therapy department of a public facility in a city in the South of Brazil. The study was
carried out through data collection and analysis of the medical records regarding the
origin of referral of the patient, the year of treatment, sociodemographic
characteristics, event (complaint reported in the initial interview), speech and hearing
therapy evaluation, and time spent in treatment. The population consisted of all
individuals registered in the speech and hearing therapy department of this service
from January 2007 until December 2012. Regarding the adaptation parameter, there
was a slightly higher percentage among females than males for time and duration,
but there were no differences for the parameter frequency. The time parameter
presented better results, but was far from the recommended value; the nonconformity was higher for the audiology complaints, orofacial motor skills and voice.
The poorest results were for the frequency parameter, for which the voice complaint
presented 50% adequacy. The identification of orofile and the results of comparison
of the time of speech and hearing therapy parameter of the users treated will guide
programs health incentive programs and practices geared toward full health care,
both in individual and group actions. Among the results, there was a prevalence of
males, the teenagers’ life cycle; the most common complaint is language, referrals
mostly made by doctors, followed by educators and speech and hearing therapists.
Key words: speech and hearing therapy, health services, child, teenager.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1…………………………………………………………………………………19
Quadro 2…………………………………………………………………………………21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1........................................................................................................28
Tabela 2........................................................................................................29
Tabela 3........................................................................................................29
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 10
2 JUSTIFICATIVA.............................................................................................................................. 12
4 OBJETIVOS..................................................................................................................................... 15
4.1 Objetivo Geral............................................................................................................................... 15
4.2 Objetivos Específicos .................................................................................................................. 15
5 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................................ 16
5.1 Fonoaudiologia no Campo da Saúde Pública ......................................................................... 16
5.2. Principais Distúrbios Fonoaudiológicos .................................................................................. 18
5.3. Balizadores de Tempo de Terapia Fonoaudiológica............................................................. 20
5.4 Complicações Fonoaudiológicas na Infância .......................................................................... 22
6 MÉTODO .......................................................................................................................................... 24
6.1 Desenho do Estudo ..................................................................................................................... 24
6.2 Local da Pesquisa ....................................................................................................................... 24
6.3 População de Estudo .................................................................................................................. 25
6.4 Coleta de Dados .......................................................................................................................... 25
6.4.1 Caracterização da população: ................................................................................................ 25
6.4.2 Caracterização do tratamento fonoaudiológico: .................................................................. 26
6.5 Aspectos Éticos ............................................................................................................................ 27
6.6 Análise de Dados ......................................................................................................................... 27
7 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................................... 28
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 36
9 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 37
ANEXOS ................................................................................................. Erro! Indicador não definido.0
10
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como princípio básico a universalidade no
atendimento de saúde, garantindo acesso aos serviços através das entidades
conveniadas ao sistema a todos os usuários, integrando-se aos princípios da
equidade, integralidade, resolubilidade e gratuidade, buscando soluções para
melhoria da qualidade de vida da população (NATALINI, 2001).
Entre as décadas de 70 e 80 os profissionais fonoaudiólogos deram início no
sistema público de saúde, ocorrendo sua inclusão em escolas, creches, berçários,
unidades de saúde, bem como na coletividade (BERNARDI, 2007).
A Fonoaudiologia é uma ciência recente e seu campo de atuação cresce a cada
dia e expande seu domínio e atuação na busca de reorganizar seus serviços
desenvolvendo novas formas de atuação, de modo a contemplar as necessidades
dos serviços públicos no campo da prevenção e promoção de saúde pública e
coletiva (SOUZA, CUNHA (2005); LENZ et.al., 2006).
A Fonoaudiologia a partir da contribuição de todas suas áreas de atuação deve
garantir melhorias nas condições de saúde geral e contribuir para a promoção da
saúde integral dos usuários atendidos (SOUZA; CUNHA, 2005). Porém, para que
tais profissionais estejam aptos para atuar no serviço público devem ter
conhecimentos específicos sobre fonoaudiologia e saúde coletiva, sendo capaz de
identificar alterações fonoaudiológicas, elaborar e efetivar ações, buscar soluções e
por fim adotar as medidas necessárias de prevenção a fim de proporcionar um
atendimento de qualidade.
As desordens fonoaudiológicas constituem importante segmento nos agravos à
saúde
infantil-juvenil,
sendo
necessária
a
estruturação
de
programas
fonoaudiológicos. Em sua precariedade o sistema de saúde brasileiro deixa a
desejar na rede de apoio ao atendimento às pessoas com desordens na
comunicação (PENTEADO; SERVILHA, 2004).
De acordo com Girardeli et al. (2012) torna-se relevante conhecer o perfil e o
tempo de tratamento dos pacientes atendidos pelo serviço de Fonoaudiologia,
porque possibilita a identificação das demandas populacionais pela atuação
fonoaudiológica e, com isso, subsidiar o planejamento e a organização de ações que
dêem conta das necessidades de planejar e intervir junto à população.
11
O Conselho Federal de Fonoaudiologia publicou em 2013 os balizadores de
tempo, instrumento idealizado para atender às necessidades sobre o tempo de
assistência fonoaudiológica em problemas relacionados à saúde que resultou em
diferentes tabelas indicadoras da duração do tratamento para cada problema. Como
princípio, o Instrumento Balizador de Tempo (IBT) leva em consideração os aspectos
de funcionalidade humana relativos à Fonoaudiologia. Suas categorias foram
selecionadas para justificar a duração de tratamentos para os problemas mais
comuns na área da Fonoaudiologia. Em adição, o IBT também norteia a frequência
semanal de atendimentos e a duração em minutos de cada consulta fonoaudiológica
(CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2013).
O instrumento balizador de tempo de tratamento em Fonoaudiologia foi criado
de acordo com as demandas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Porém, existe a possibilidade de se tornar um instrumento universal em
Fonoaudiologia, constituindo importante ferramenta de gestão a necessidade criada
pelo Ministério da Saúde, instâncias gestoras (instituições públicas e privadas) e
fonoaudiólogos. (CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2013).
Diante disto, o objetivo do presente estudo foi caracterizar o período de
tratamento fonoaudiológico de um serviço público de acordo com a terapia proposta
e compará-lo com os balizadores de tempo de terapia fonoaudiológica propostos
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia no município de Balneário Camboriú,
Santa Catarina.
12
2 JUSTIFICATIVA
Considera-se de fundamental importância o pleno desenvolvimento da
linguagem, audição e aquisição da fala, como atributos da saúde. Complicações
nestas áreas desenvolverão comprometimentos que acarretarão no desempenho
comunicativo, que gera sofrimento e interferências sociais e provoca desajustes na
qualidade de vida dos indivíduos.
A comunicação humana constitui-se por um complexo sistema que envolve a
expressão corporal, a escrita e a comunicação ultrapassando a esfera biológica. Os
indivíduos acometidos pelos distúrbios da comunicação e seus familiares sofrem
com as repercussões, sendo difícil mensurá-los. Portanto, é necessário conhecer
mais detalhadamente a ocorrência de tais desordens para a promoção de ações
efetivas de prevenção ou a busca por sua minimização (GOULART; CHIARI, 2007).
A comunicação é essencial no processo de desenvolvimento humano. Insere
ou repele o indivíduo no ambiente em que vive, por isso, requer e merece atenção
especial na saúde pública. Para que isto aconteça é necessário que os indivíduos
acometidos por tais complicações sejam assistidos o mais cedo possível por
profissionais especialistas que tenham o compromisso com a saúde pública. Tornase imprescindível a inserção de profissionais fonoaudiólogos na atenção/assistência
a saúde da população para atender esta demanda de forma humanizada e holística
(SOUZA; CUNHA; SILVA, 2005).
Quantificar os resultados da terapia é estratégia importante para a prática
clínica. Conhecer o tempo médio de fonoterapia contribui para a construção de
resultados positivos em cada alteração trabalhada, possibilitando ao fonoaudiólogo a
partir destes dados, aprimorar suas técnicas e reduzir o tempo de terapia. O
paciente e sua família tendo conhecimento do tempo de tratamento terão
participação mais ativa no processo (MARQUES; FRICHE; MOTTA, 2010).
Estudos que caracterizam a demanda e os serviços fonoaudiológicos foram
encontrados e nenhum foi publicado até o momento comparando o tempo de
tratamento
fonoaudiológico
com
os
balizadores
publicados
recentemente
(CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2013). Portanto, faz-se necessário
conhecer o perfil e a demanda da população infanto-juvenil que utiliza o serviço
público municipal de Fonoaudiologia e, possibilitar por meio dos dados investigados
13
direcionar o tipo de assistência prestada e proporcionar a gestão municipal uma
contribuição que possibilite possíveis intervenções em promoção, proteção e
reabilitação da saúde motivo pelo qual se justifica este trabalho.
14
3 PROBLEMA
O tempo de tratamento fonoaudiológico em um serviço público está de acordo
com os balizadores propostos?
15
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Verificar a adequação do tratamento fonoaudiológico de um serviço público
municipal de acordo com os balizadores propostos pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia.
4.2 Objetivos Específicos
•
Descrever as características demográficas dos usuários;
•
Identificar a distribuição dos distúrbios fonoaudiológicos, o tempo, a frequência, a
duração do atendimento e a origem dos encaminhamentos.
16
5 REVISÃO DA LITERATURA
5.1 Fonoaudiologia no Campo da Saúde Pública
De acordo com o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CONSELHO
REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2002), o Fonoaudiólogo é um profissional de
saúde e educação, que atua de forma autônoma e independente nas instituições
públicas e privadas. A atuação da Fonoaudiologia na Saúde Pública é muito ampla,
abrangendo as Unidades Básicas de Saúde para a baixa, média e alta
complexidade, além de atuar em escolas, creches, consultórios, clínicas, home care,
asilos e casas de saúde, instituição de ensino superior entre outros. As
especialidades de atuação fonoaudiológica reconhecidas são a Audiologia,
Linguagem, Motricidade Orofacial, Saúde Coletiva, Voz, Disfagia e Fonoaudiologia
Educacional. No Brasil, a Lei 6965 de 09 de dezembro de 1981, regulamentou a
profissão de Fonoaudiólogo. Juntamente com a Lei, foram criados os Conselhos
Regional e Federal, com a finalidade de fiscalizar e orientar o exercício profissional.
A atuação do Fonoaudiólogo na saúde pública vem crescendo anualmente e
isto se reflete nas práticas e conceitos reavaliados com objetivo de um serviço de
qualidade de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde (MOREIRA;
MOTA, 2009).
Lipay e Almeida (2007) apresentam algumas considerações em relação à
Fonoaudiologia na Saúde Pública referindo que,
A introdução da Fonoaudiologia no Sistema Único
de Saúde é recente e marcada por contratempos
como a falta de formação profissional para
atuação na Atenção Primária a Saúde, o
desconhecimento do sistema e possibilidades de
atuação do fonoaudiólogo nesse contexto, além da
existência de demanda reprimida para o
atendimento fonoaudiológico, o que levou à opção
pela intervenção clínica na rede básica de
atendimento à saúde. Essa situação resultou em
um isolamento do profissional, que teve
dificuldade para se integrar à equipe da unidade
de saúde.
O Fonoaudiólogo deve procurar uma forma de atuação profissional mais
ampla, pois, em sua formação, recebe conhecimentos globais em relação às
questões culturais, emocionais, físicas, ambientais e econômicas, mas, é preciso
17
que modifique sua abordagem e perceba a pessoa que necessita de sua ajuda e
não apenas o distúrbio, a queixa e a patologia. Humanizar a atuação, contribuir com
a coletividade e atuar em políticas sociais de maior impacto juntamente com outros
profissionais interessados no bem estar biopsicossocial da população (LYPAI;
ALMEIDA, 2007).
A concretização dos SUS como política de saúde no final da década de 80
possibilitou algumas mudanças no redimensionamento da concepção de saúde e
gerou a reorganização dos serviços, a mudança do modelo de atenção à saúde, a
formação dos profissionais e abriu espaço de contratações para os quadros públicos
com a inserção do fonoaudiólogo dentre outros profissionais (PENTEADO;
SERVILHA, 2004).
Pesquisas que relacionam a Fonoaudiologia e a Saúde Pública referem que o
conhecimento do perfil dos usuários que utilizam o serviço de Fonoaudiologia,
contribui significativamente para o desenvolvimento de políticas de promoção da
saúde, bem como, para a implementação de práticas voltadas à atenção integral da
saúde por meio de ações individuais e de alcance coletivo (FREIRE,1992,
GONÇALVES; et al, 2000, DINIZ; BORDIN, 2011). Desse modo, os estudos
epidemiológicos objetivam disponibilizar recursos capazes de ampliar a eficácia da
atenção prestada em todos os níveis de atenção à saúde, sobretudo ao que se
vincula à prevenção (LIMA; GUIMARÃES; ROCHA, 2008).
Na literatura foram encontrados alguns trabalhos que delineiam o perfil dos
usuários e a demanda de serviços de Fonoaudiologia. Os resultados encontrados
mostram a predominância do sexo masculino, encaminhamentos realizados por
profissionais médicos e a queixa mais frequente a alteração de fala (Barros; Oliveira,
2010, Costa; Souza, 2009, Cézar; Maksud, 2007, Diniz; Bordin, 2011, Girardeli, et
al., 2012).
Há diferentes distúrbios de comunicação que podem comprometer a voz, a
fluência, a articulação dos sons da fala, os símbolos da linguagem e o código
utilizado na comunicação, prejudicando a capacidade de ouvir e entender o que nos
falam, pois, a linguagem é um processo complexo envolvendo a interação de todos
seus componentes: fonologia, semântica, morfologia, sintaxe e pragmática, desta
forma, sua aquisição e organização relacionam-se a capacidades internas do ser
humano, a maturação do sistema nervoso central e o meio em que está inserido,
18
devendo este ser rico em estímulos para possibilitar as experiências lingüísticas
(LIMA, et. al., 2007).
5.2. Principais Distúrbios Fonoaudiológicos
A Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à
Saúde (CID10) é um documento que visa atender as necessidades de informação
diagnóstica e registra uma classificação estatística de doenças agrupadas e
adequadas aos objetivos de estudos epidemiológicos gerais e para a avaliação de
assistência à saúde (CONSELHOS DE FONOAUDIOLOGIA, 2007).
De acordo com o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CONSELHO
REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2007), a terminologia que será utilizada neste
estudo seguiu os padrões do Código Internacional de Doenças (CID-10) por meio de
um manual elaborado pelos conselhos de Fonoaudiologia de todas as regiões, um
guia prático de consulta rápida da CID-10 pelo fonoaudiólogo, referenciando sua
prática e auxiliando nas ações relacionadas com os Distúrbios da Comunicação e,
estabelecendo os seguintes grupos de doenças conforme Quadro 1 a seguir.
19
Quadro 1- CID-10.
Código
F80.0
F80.1/ F80.2
F81.0
F81.1
F81.2
F81.8
F81.9
F82/ R27.8
F83/ F90
F88
F98.5
G51
H90
H90.0
H90.8
H91
H91.3
H93.2
Q35
Q36
Q37
R13
R47.0
R47.1
R48.0
R48.1
R48.2
R48.8
R49.0
R49.1
R49.2
Z39.1
P92.5
Z10.0
Z01.1
Z46.1
Z50
Z71.9
Z71.2
Z71.0
Descrição
dislalia
atraso de linguagem
dislexia
disortografia
discalculia infantil
agrafia
dificuldade de aprendizagem
disgrafia
transtorno psicomotor
agnosia de desenvolvimento
disfemia
paralisia de Bell
surdez congênita neurossensorial
surdez bilateral
surdez sensoneural mista
outras perdas de audição
surdo-mudez
disacusia
fissura palatina
fissura labial
fissura lábio-palatina
disfagia
afasia/disfasia
anartria/disartria
alexia/dislexia
agnosia
apraxia
acalculia/agrafia/agramatismo
disfonia
afonia
hiernasalidade/hiponasalidade
supervisão ao aleitamento materno
dificuldade neonatal na amamentação no peito
exame de saúde ocupacional
exame dos ouvidos e da audição
colocação e ajustamento do AASI
cuidados envolvendo o uso de procedimento de reabilitação
aconselhamento não especificado
consulta para explicação de exames
pessoa que consulta no interesse de um terceiro
20
5.3. Balizadores de Tempo de Terapia Fonoaudiológica
O parâmetro do Balizador de Tempo de Tratamento em Fonoaudiologia (IBT)
surgiu com o objetivo de atender as demandas da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, porém com a possibilidade de se tornar um instrumento universal em
Fonoaudiologia. Este instrumento resultou em diferentes tabelas indicadoras da
duração do tratamento para cada especialidade levando em consideração os
aspectos da funcionalidade humana para justificar a duração de tratamentos para os
problemas mais comuns na área e nortear a frequência semanal de atendimentos e
a duração em minutos de cada consulta fonoaudiológica. (CONSELHO FEDERAL
DE FONOAUDIOLOGIA, 2013).
Os parâmetros de tempo, frequência e duração do tratamento na assistência
fonoaudiológica
preconizados
pelo
Conselho
Federal
de
Fonoaudiologia
(CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2013) estão apresentados no
Quadro 1.
21
Quadro 2. Parâmetros
fonoaudiológico.
de
tempo,
frequência
Especialidades
CID
Audiologia
H81- transtorno da função vestibular
H90 perda da audição por transtornos
de condução e/ou neurossensorial
(implante coclear)
H81- transtorno função vestibular (causa
mecânica)
H90- perda de audição por transtornos
de condução e/ou neurossensorial
(adulto)
H81- transtorno da função vestibular
(doença neurológica de base)
H91- perda de audição por transtornos
de condução e/ou neurossensorial
(criança)
30
6 e 12
2x
30
<6
2x
30
<6
2x
30
24
2x
30
24
2x
30
R470- afasia
>12
2x
45
R480- dislexia e alexia
>12
2x
45
F840- autismo infantil
>12
2x
45
6
2x
45
>12
2x
45
>12
2x
45
12
2x
45
>12
2x
45
>12
2x
45
3
2x
30
6
2x
30
<6
2x
30
F81.0- transtornos específicos de leitura
F80.2- transtornos retardo de linguagem
Disfagia
P92.5- dificuldade neonatal na
amamentação no peito
P92.5- - dificuldade neonatal na
amamentação no peito ( presença de
síndrome)
F80.0- transtornos específicos da
articulação da fala (sem doença de
base)
K07- anomalias dentofaciais
<12
2x
30
R47.1- disartria
Q35-Q37- fenda labial palatina (correção
cirúrgica)
R13- disfagia (doença neurológica de
base)
>12
2x
30
<6
2x
30
<6
2x
30
R49- distúrbios da voz
2a4
2x
30
R49- distúrbios da voz (pós-operatório)
2a4
2 a 3x
30
6
2 a 3x
30
4a6
1 a 2x
30
6
1 a 2x
30
2a3
1a2
30
2a3
1a2
30
R49- distúrbios da voz (neurológico)
Voz
Tempo Frequência Duração
(meses)
(semana) (minutos)
2x
F80.0- transtornos específicos da
articulação da fala
F80.1- transtornos específicos da
linguagem
Motricidade
Orofacial
duração
6 e 12
F98.5- gagueira
F81.3- transtornos mistos das
habilidades escolares
Linguagem
e
R49- distúrbios da voz (infantil)
R49- distúrbios da voz (póslaringectomia/sem prótese/voz
exofágica)
R49- distúrbios da voz (póslaringectomia/voz primária)
R49- distúrbios da voz (póslaringectomia/ prótese secundária)
R49- distúrbios da voz (endócrinas)
6
2a3
30
R49- distúrbios da voz (psiquiátricos)
6
2a3
30
Fonte: Conselho Federal de Fonoaudiologia, 2013.
do
tratamento
22
5.4 Complicações Fonoaudiológicas na Infância
Há diferentes distúrbios de Comunicação que podem comprometer a voz, a
fluência, a articulação dos sons da fala, os símbolos da linguagem e o código
utilizado na comunicação, prejudicando a capacidade de ouvir e entender o que nos
falam, pois, a linguagem é um processo complexo envolvendo a interação de todos
seus componentes: fonologia, semântica, morfologia, sintaxe e pragmática, desta
forma, sua aquisição e organização relacionam-se a capacidades internas do ser
humano, a maturação do sistema nervoso central e o meio em que está inserido,
devendo este ser rico em estímulos para possibilitar as experiências lingüísticas
(LIMA, et al, 2007).
Capellani e Oliveira (2004) apresentam considerações sobre os problemas de
linguagem que interferem no processo de leitura e escrita. Referem que o processo
de aquisição de linguagem apresenta várias concepções que valorizam a ação
comunicativa da linguagem da criança; outros, a forma da linguagem; outros o
conteúdo e correlatos anatômicos e fisiológicos da linguagem. É crescente o número
de crianças que apresentam dificuldades no aprendizado da leitura e escrita em
decorrência de alterações anteriores no processo de aquisição e desenvolvimento
da linguagem.
Em seus estudos com população de indivíduos na fase pré-escolar Haje e
Faiad (2005) encontraram com maior freqüência alterações em relação às queixas
de distúrbio articulatório, alterações miofuncionais dos órgãos fonoarticulatórios,
distúrbio de leitura e escrita e atraso de aquisição e desenvolvimento da linguagem.
Nesta categoria, incluem-se os distúrbios da fluência, originado por dificuldades do
cérebro em compreender o término de um som ou uma sílaba e passar para o
próximo, fazendo com que a pessoa consiga iniciar a palavra, repetindo algum som
ou sílaba, até que o cérebro consiga gerar a ordem do término da palavra. Portanto,
a dificuldade central na gagueira estaria na automatização deficiente dos
movimentos da fala, dos núcleos de base na fala (INSTITUTO BRASILEIRO DE
FLUÊNCIA, 2013).
Na
área
da
motricidade
orofacial
a
reabilitação
das
disfunções
estomatognáticas torna-se primordial na fase de desenvolvimento e crescimento. O
indivíduo com padrão oral ou oronasal de respiração poderá apresentar alterações
23
craniofaciais e dentárias, alterações dos órgãos fonoarticulatórios, das funções orais
e em alguns casos, alterações corporais (JUNQUEIRA, et al, 2002).
A audição é pré-requisito para a aquisição da linguagem, ambas estão
correlacionadas e interdependentes. A deficiência auditiva é um dos distúrbios que
podem interferir no desenvolvimento da linguagem e da fala, um dos principais
distúrbios. Muitos são os indicadores de risco pré e peri natal, sendo a detecção
precoce, um fator determinante para o prognóstico, e a reabilitação, de extrema
importância sua realização (GATTO; TOCHETTO, 2007).
Em relação à voz, qualquer distúrbio pode trazer profundas implicações na vida
social, pois a fala é o meio de expressão e comunicação mais importante. O
diagnóstico correto das disfonias infantis deve ser realizado precocemente devido a
gama de fatores etiológicos relacionados (TAVARES; LABIO; MARTIN, 2010).
24
6 MÉTODO
6.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo transversal observacional retrospectivo.
6.2 Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada no setor de Fonoaudiologia de um serviço público
municipal na região Sul do Brasil, localizado no Estado de Santa Catarina. O referido
município possui 120.926 (cento e vinte mil e novecentos e vinte e seis habitantes)
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2013), sendo que a
população infanto-juvenil na faixa etária de 0-14 anos é de 19.451 (dezenove mil e
quatrocentos e cinquenta e um) habitantes.
O setor de saúde no qual foi realizada a pesquisa, foi fundado em 2003 e
denomina-se Posto de Atenção Infantil. Atende crianças e adolescentes na faixa
etária de 0-14 anos. O atendimento do setor de Fonoaudiologia iniciou em 2006 e
este serviço conta com cinco fonoaudiólogos, quatro atuando em fonoterapia e um
na realização de exames audiológicos. Em relação à atuação fonoaudiológica atual,
são realizados pelo serviço de fonoterapia, aproximadamente 528 (quinhentos e
vinte e oito) atendimentos por mês e pelo serviço de audiologia, 72 (setenta e dois)
procedimentos/mês.
Atualmente, há uma demanda reprimida para este serviço de aproximadamente
130 pacientes para a realização de tratamento fonoaudiológico. Isto ocorre pelo
tempo de tratamento que, muitas vezes, é longo e necessário, dependendo do
diagnóstico.
O
serviço
de
Fonoaudiologia
realiza
aproximadamente
2000
atendimentos por ano entre novas consultas e retornos.
A rede de saúde do município é formada por unidades de atendimento, sendo
unidade de atenção básica e unidade de referência (especializado). A Unidade
de Atenção Básica é composta pela equipe de Estratégia de Saúde da Família
(ESF) e conta também com o médico Pediatra. Chamado mais frequentemente de
“posto de saúde do bairro”, de onde a família reside. A Unidade de Referência
(Especializada)
têm
como
função
receber
pacientes
com
características
25
específicas, encaminhados das unidades de atenção básica ou do profissional que
detecta e esgota suas possibilidades de intervenção, de acordo com seu campo de
atuação.
O paciente inicia seu processo na atenção básica e somente é encaminhado
às unidades especializadas quando se esgotam as alternativas de tratamento na
atenção básica, ou quando suas necessidades, quadro (patologia), possuem
características de programas específicos disponíveis na rede.
No caso de escolas e núcleos infantis que contam com o serviço de
Psicologia e Fonoaudiologia Escolar, após a avaliação inicial e a elaboração de
parecer
descritivo,
encaminha
para
a
Fonoaudiologia
Clínica
e/ou
Otorrinolaringologia do PAI. Caso a escola ou o núcleo infantil não possua o serviço
de Psicologia ou Fonoaudiologia Escolar, o profissional que detectar a necessidade
deverá encaminhar para o médico pediatra do posto de saúde do bairro onde a
criança mora para avaliação, este pediatra definirá o(s) encaminhamento(s)
necessário(s) de acordo com a demanda.
Nos casos em que a família considerar necessário a avaliação psicológica ou
fonoaudiológica e a escola ou o núcleo infantil não dispor destes profissionais,
orienta-se a consultar o médico Pediatra do bairro onde reside, ou médico da família,
na falta do Pediatra.
6.3 População de Estudo
A população do estudo foi constituída pelos prontuários de crianças (até 10
anos) e adolescentes (10-14 anos) inscritos no serviço e que concluíram seu
tratamento no período de 2007 a 2012. O critério de inclusão foram todos os
usuários que receberam alta fonoaudiológica durante os anos referenciados para
este estudo.
6.4 Coleta de Dados
6.4.1 Caracterização da população:
As informações dos prontuários dos usuários selecionadas foram: ano de início
do atendimento até a alta fononoaudiológica, sexo e idade.
26
6.4.2 Caracterização do tratamento fonoaudiológico:
• Distribuição dos Distúrbios: foram pesquisados nos prontuários os motivos da
consulta fonoaudiológica (queixa inicial) apresentado pelo responsável e ou
usuário na primeira consulta, assim como a hipótese diagnóstica firmada. As
alterações dos distúrbios da comunicação foram consideradas de acordo com
o respectivo Código Internacional de Doença (CID) e separadas em cinco
grupos: Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Disfagia e Voz.
• Tempo, frequência e duração do tratamento: o tempo de tratamento do
paciente que esteve em atendimento fonoaudiológico foi verificado por meio
do registro dos meses de atendimento, frequência de atendimento e duração
da consulta, do início do tratamento até a alta fonoaudiológica.
• Origem dos encaminhamentos: foi registrado o tipo de profissional citado e
agrupados em: médicos, fonoaudiólogos, psicólogos, dentistas, profissionais
da área da educação e outros.
Foram utilizados os parâmetros de tempo, frequência e duração do tratamento
na
assistência
fonoaudiológica
preconizados
pelo
Conselho
Federal
de
Fonoaudiologia (Conselho Federal de Fonoaudiologia, 2013) através do Instrumento
Balizador de Tempo de Tratamento Fonoaudiológico de acordo com as diferentes
áreas de especialidades: Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Disfagia e
Voz.
Utilizou-se os seguintes passos para o uso do Instrumento Balizador:
• Identificação do código da CID-10 principal em Fonoaudiologia;
• Localização da categoria em um dos cinco balizadores, separados em
Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Voz e Disfagia;
• Acesso às informações relativas ao tempo de tratamento, conforme descrição,
em meses, frequência de atendimento e duração da consulta.
27
6.5 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade do Vale do Itajaí sob o número 479.294/13. Os resultados desta
pesquisa foram encaminhados à Secretaria de Saúde e à coordenação da Unidade
de Saúde que autorizou a realização da pesquisa. Os profissionais que atuam neste
serviço público auxiliaram na coleta das informações desta pesquisa.
6.6 Análise de Dados
A análise dos dados foi descritiva e as possíveis associações entre a queixa,
sexo e faixa etária com os resultados dos balizadores de tempo, freqüência e
duração foram examinadas por meio da prova de qui-quadrado e posterior
comparação e proporções a fim de se identificar diferenças significativas entre os
percentuais. Foi adotado um nível de significância de 5%. As descrições tabelares,
gráficas e as análises inferenciais foram realizadas com o auxilio dos aplicativos
STATISTICA e Microsoft EXCEL.
28
7 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e a discussão foram apresentados na forma de um artigo
encaminhado à publicação, intitulado: “Tempo de Tratamento em Fonoaudiologia em
um Serviço Público Versus Balizadores Preconizados”.
O presente estudo envolveu a investigação de 423 prontuários de
atendimentos em Fonoaudiologia. A Tabela 1 apresenta as características dos
usuários. Observa-se a predominância do sexo masculino (66,9%), adolescentes
(53,0%), queixa predominante de linguagem (86,5%) e encaminhamentos por
profissionais médicos (49,1%).
Tabela 1 - Características dos usuários. Balneário Camboriú, 2013-2014.
Características dos indivíduos
Sexo
Masculino
Feminino
Ciclo de vida
Criança (até10 anos)
Adolescentes (10-14 anos)
Queixa
Linguagem
Motricidade Orofacial
Audiologia
Voz
Disfagia
Origem dos encaminhamentos
Médico
Educador
Fonoaudiólogo
Psicólogo
Dentista
Outros
N (%)
283 (66,9)
140 (33,1)
199 (47,0)
224 (53,0)
366 (86,5)
26 (6,1)
17 (4,1)
8 (1,9)
6 (1,4)
207 (49,1)
96 (22,7)
86 (20,4)
19 (4,5)
4 (0,9)
11 (2,4)
Fonte: autora
No presente estudo o parâmetro tempo foi o que apresentou melhores
resultados, porém, bem distantes dos valores preconizados. Observa-se que a
adequação foi significativamente menor nas queixas de Audiologia, Motricidade
Orofacial e Voz quando comparadas as queixas de Linguagem e Disfagia. O
parâmetro frequência foi o que apresentou os piores resultados. Observa-se que
somente a queixa Voz apresentou valores acima de 50% de adequação.
29
Em relação ao parâmetro duração, o grupo de Linguagem e Voz apresentou
maior adequação conforme Tabela abaixo.
Tabela 2 – Distribuição dos valores absoluto e percentual de adequação do serviço
aos balizadores de tempo, frequência e duração em relação à área da queixa.
Balneário Camboriú, 2013- 2014.
Adequação ao balizador
Tempo*
Queixa (n)
% (n)
Audiologia (n=17)
23,5a (4)
Linguagem (n=366)
52,2b (191)
Motricidade Orofacial (n=26)
Frequência**
% (n)
Duração***
% (n)
0a (0)
0,0 (0,0)a
0,8a (3)
99,7(365)b
34,6a (9)
15,4b (4)
7,7(2)a
Disfagia (n=6)
66,7b (4)
0,0ab (0)
16,7(1)a
Voz (n=8)
25,0a (2)
87,5c (7)
100,0 (8)b
*p=0,03182
**
p<0,00001
***
p<0,00001
Prova do qui-quadrado. As letras iguais ao lado dos percentuais de conferência correspondem a
proporções iguais no teste de proporções ao nível de 5%.
A Tabela 3 mostra a associação dos balizadores de tempo, frequência e
duração em relação ao sexo. Observa-se que, em relação ao balizador tempo, o
sexo feminino apresentou percentual significativamente superior quando comparado
ao sexo masculino em relação a adequação. Resultado oposto foi encontrado no
balizador duração. Homens e mulheres não apresentaram diferenças no balizador
frequência.
Tabela 3 – Distribuição dos valores absoluto e percentual de adequação do serviço
aos balizadores de tempo de tratamento fonoaudiológico com o tempo, frequência e
duração de acordo com o sexo, Balneário Camboriú, 2013- 2014.
SEXO
Masculino (n=283)
Feminino (n=140)
Total geral
Adequação ao balizador
Tempo *
Frequência**
% (n)
% (n)
(45,6)129
(57,9) 81
(49,6) 210
* p<0,0.0001
** p=0,83238
*** p=0,03410
Prova do qui-quadrado ao nível de 5%.
(3,2) 9
(3,6) 5
(3,3) 14
Duração***
% (n)
(91,2) 258
(84,3) 118
(88,9) 376
30
DISCUSSÃO
Neste estudo foi delineado o perfil dos usuários e a comparação do
tratamento fonoaudiológico de um serviço público municipal de acordo com os
balizadores de tempo, freqüência e duração propostos pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia.
Em relação aos resultados dos balizadores, verificou-se no serviço avaliado a
não adequação dos parâmetros tempo, duração e freqüência em grande parte das
especialidades avaliadas. Os resultados não adequados foram encontrados no
balizador de freqüência, seguido de duração e tempo. Em relação ao sexo, as
mulheres apresentaram valores superiores no parâmetro tempo e os homens no
parâmetro duração, não houve diferença entre os sexos no parâmetro frequência.
Na literatura foram encontrados alguns trabalhos que delineiam o perfil dos
usuários e a demanda de serviços de Fonoaudiologia. Na região Nordeste, no
município de Recife (PE) foram avaliados 239 pacientes, evidenciou-se o predomínio
do sexo masculino (61%), faixa etária de 0-11 anos (54%), encaminhamentos
realizados por profissionais médicos (28%), uma única queixa fonoaudiológica
(72%), sendo a mais frequente alterações de voz (16%), seguido de desvio
fonológico (14%), atraso de linguagem (11%) e disfluência (10%) (BARROS;
OLIVEIRA, 2010).
Em uma clínica-escola em Salvador (BA) avaliou-se 210
atendimentos, encontrou-se predominância da faixa etária compreendida entre 0 e
12 anos (52%), sexo masculino (51,4%), 49% da origem dos encaminhamentos
foram realizados por profissionais da saúde e 64,8% apresentaram apenas uma
queixa fonoaudiológica (COSTA; SOUZA, 2009).
Na região Sudeste, Cézar e Maksud (2007) caracterizaram a demanda de 161
usuários infanto-juvenis de Fonoaudiologia no serviço público municipal e
encontraram
a
predominância
do
sexo
masculino
(66%),
origem
dos
encaminhamentos realizados por profissionais médicos (41%) e por escolas (40%),
a queixa mais frequente foi alterações de fala (46%) seguido de linguagem (18%) e
de
motricidade
oral
(15%).
Com
relação
ao
número
de
queixas
por
encaminhamento, 38% apresentou uma queixa, 53% duas queixas e 9% três
queixas associadas.
31
Estudo realizado na região sul, no município de Porto Alegre (RS), em que
foram analisados 243 prontuários, 65% dos indivíduos eram do sexo masculino, com
predomínio de menores de 13 anos de idade, a maior parte dos encaminhamentos
foi realizada por médico pediatra (35%), seguido de profissional vinculado ao
Programa Saúde do Escolar (15%) e por otorrinolaringologistas (15%). Os motivos
das consultas mais frequentes foram alterações de fala (67%) e atraso de linguagem
(7%) (DINIZ; BORDIN, 2011). Em Curitiba (PR) foram avaliados 208 prontuários em
uma clínica-escola do curso de Fonoaudiologia e observaram que 53% dos
indivíduos eram do sexo masculino com idade média de 21 anos. Verificou-se que
48,8% dos encaminhamentos foram realizados por profissionais da saúde. As
queixas mais incidentes foram de alterações na linguagem oral (48%), seguido por
problemas auditivos (17%). Quanto ao parecer fonoaudiológico, 35% dos prontuários
apresentaram dificuldades na linguagem oral e 19,9% manifestaram surdez
(GIRARDELI, et al, 2012). Em Itajaí (SC), Gondin et al. (2012), realizaram um estudo
com o objetivo de verificar a prevalência das perdas auditivas e seus determinantes
através de um estudo de base populacional, seguindo protocolo preconizado pela
Organização Mundial de Saúde, no intuito de criar uma base de dados padronizada
com informações epidemiológicas sobre deficiência auditiva no Brasil. Dos 379
indivíduos, o sexo feminino (54%) predominou neste estudo.
Em relação aos resultados dos estudos relatados, todos corroboram a
predominância do sexo masculino, encaminhamentos realizados por profissionais
médicos, queixa mais frequente de alterações na fala, resultados semelhantes foram
encontrados neste estudo, com por exemplo, a predominância do sexo masculino,
evidencia de 53% de adolescentes e, isto traz a possibilidade de reflexão para os
serviços que estão sendo oferecidos com a chegada tardia para o atendimento.
Destaca-se também a queixa de Linguagem 86,5% e merece atenção especial
especificando as alterações de fala, fonologia, fonética com intervenções e
programas que minimizem este percentual e a otimização do atendimento. Para a
queixa de audiologia, foram encontrados 17 casos de deficiência auditiva em
usuários em atendimento durante o período referenciado para este estudo. Salientase que no local é realizado avaliações audiológicas e quando detectados os casos
de perda auditiva, estes são encaminhados para serviços de referência em outro
município, o que justifica o pequeno número de usuários. Em relação a queixa de
disfagia, foram encontrados 6 casos avaliados e posteriormente encaminhados para
32
outros serviços de referência no atendimento especializado à pessoa com
deficiência no município. Salienta-se que estes encaminhamentos são advindos de
um hospital municipal próximo ao posto de atenção infantil (PAI).
O local aonde foi realizado este estudo atende a população infanto-juvenil do
município, oriundas dos encaminhamentos realizados por profissionais médicos de
um hospital municipal próximo, de escolas e núcleos de educação infantil. As
escolas municipais possuem em seu quadro funcional o fonoaudiólogo na realização
de triagens e encaminhamentos e, a maioria é atendida pelos profissionais
fonoaudiólogos no posto de atenção infantil. O referenciado local possui uma equipe
multiprofissional com psicólogos, médicos, enfermeiros que realizam as avaliações,
tratamentos e encaminhamentos necessários. São utilizados protocolos para as
avaliações e os prontuários não são informatizados, o que gerou dificuldades na
coleta dos dados em relação ao registro das informações e falta de dados. O tempo
de atendimento referenciado pelo serviço é de 45 minutos e a duração depende da
evolução do usuário até a alta fonoaudiológica
Uma das limitações deste estudo foi a ausência de trabalhos publicados sobre
os balizadores de tempo no tratamento fonoaudiológico, impossibilitando a
comparação dos resultados obtidos com a literatura.
33
CONCLUSÃO
Acredita-se que os dados obtidos possam auxiliar na melhor organização do
serviço com prioridade para os parâmetros em ordem decrescente, frequência,
duração e tempo e a importância de se instrumentalizar programas para otimizar os
serviços públicos de saúde em que a demanda é cada vez maior. Torna-se relevante
a investigação da chegada tardia destes usuários para o serviço de Fonoaudiologia.
Sugere-se um diálogo do serviço com escolas e lugares que realizam estes
encaminhamentos. Conhecer o perfil epidemiológico é o primeiro passo para a
elaboração de políticas voltadas para o atendimento e detectar deficiências do
sistema e as necessidades de melhoria.
A caracterização dessa demanda, comparada a outros serviços, possibilitará
delinear com maior critério a atuação do fonoaudiólogo junto às instituições e a
criação de políticas mais abrangentes no contexto da Saúde Pública, em especial na
área de Linguagem, área de maior demanda. Este estudo pretendeu oferecer uma
contribuição para as pesquisas em Fonoaudiologia na área da saúde coletiva.
34
REFERÊNCIAS
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Distúrbio da Comunicação. v. 16, n. 1, p. 107-16, 2004.
36
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo foi possível identificar o perfil da demanda para atendimento
fonoaudiológico na área de Fonoaudiologia de um serviço público municipal que
atende a população infanto-juvenil do município de Balneário Camboriú (SC) e
comparar os resultados obtidos com o Balizador de Tempo de Tratamento
Fonoaudiológico,
preconizado
recentemente
pelo
Conselho
Federal
de
Fonoaudiologia.
Destacam-se entre seus achados, a predominância do sexo masculino,
adolescentes, queixa mais freqüente a de Linguagem, encaminhamentos realizados
na maioria por médicos, seguidos por educadores e Fonoaudiólogos.
A caracterização dessa demanda, comparada a outros serviços possibilitará
delinear com maior critério a atuação do fonoaudiólogo junto às instituições e a
criação de políticas mais abrangentes no contexto da Saúde Pública, em especial na
área de Linguagem, área de maior demanda. Acredita-se que os dados obtidos
possam auxiliar na melhor organização do serviço, priorizando os parâmetros em
ordem decrescente frequência, duração e tempo preconizado pelo Conselho Federal
de Fonoaudiologia, evidenciando-se a importância de se instrumentalizar programas
para otimizar os serviços públicos de saúde em que a demanda é cada vez maior.
.Torna-se relevante a investigação da chegada tardia destes usuários para o
serviço de Fonoaudiologia. Sugere-se um diálogo do serviço com escolas e lugares
que realizam estes encaminhamentos. Priorizar os motivos da alta com estratégias
terapêuticas, orientações e adesão ao tratamento minimizando as possíveis
desistências e abandono que muitas vezes ocorrem .
Ampliar o diálogo com o gestor na busca de estratégias para otimizar o serviço
e a relação custo-benefício.
Sugere-se a utilização do Instrumento Balizador de Tempo de Tratamento e da
CIF com a possibilidade de referenciar a prática e no auxílio das ações relacionadas
com os Distúrbios da Comunicação.
Este estudo pretendeu oferecer uma contribuição para as pesquisas em
Fonoaudiologia na área da saúde coletiva.
37
9 REFERÊNCIAS
ATLAS DE DESENVOLVIMENTO HUMANO NO BRASIL. Disponível em:
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ANEXOS
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PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
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