Nota:
Falsas
declarações
no
preenchimento deste documento
implicarão a anulação do sinistro.
Boletim de Alta Médica
Acidentes Pessoais/Doença/Hospitalização/Responsabilidade Civil Danos Corporais
Apólice No.:-
(Preencher as partes sombreadas)
Segurado
O Sinistrado
Data do exame
Local
Data do inicio da assistência ao Sinistrado
Data do ultimo exame efectuado ao Sinistrado
Depois das lesões primitivas verificaram-se complicações adicionais?
Em caso afirmativo de que tipo?
Com que consequências?
Após a Alta Médica a situação clinica do Sinistrado é consideradacompletamente
consolidada??
Fica com Invalidez Permanente? (Se sim indicar % e anexar relatório
pormenorizando a forma de calculo)
O Sinistrado esteve:
de
a
Hospitalizado
Com Incapacidade Temporária Absoluta
Com Incapacidade Temporária Parcial de _________%
Com Incapacidade Temporária Parcial de _________%
Com Incapacidade Temporária Parcial de _________%
Sem Incapacidade desde
Sinistrado com alta em:
Totalmente curado em:
AIG Europe Limited, Pessoa Colectiva registada em Inglaterra e País de Gales, com NIPC 01486260,
Sede Edifício AIG, 58 Fenchurch Street, Londres EC3M 4AB, Reino Unido.
AIG Europe Limited - Sucursal em Portugal, com sede na Av. Liberdade, 131 - 3º , 1250-140 Lisboa,
Registada na CRC de Lisboa sob o NIPC 980051070.
Tel.: (+351) 213 303 376 – Fax.: (+351) 213 160 852 www.aig.com.pt, [email protected]
Observações adicionais
Identificação do Médico
Morada
Telefone
No.de inscrição na Ordem dos Médicos
Data e local
Assinatura
AIG Europe Limited, Pessoa Colectiva registada em Inglaterra e País de Gales, com NIPC 01486260,
Sede Edifício AIG, 58 Fenchurch Street, Londres EC3M 4AB, Reino Unido.
AIG Europe Limited - Sucursal em Portugal, com sede na Av. Liberdade, 131 - 3º , 1250-140 Lisboa,
Registada na CRC de Lisboa sob o NIPC 980051070.
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