FIC H A P AR A S E LE Ç Ã O
CCI CATATAU
Formulário para seleção Ano: 2015
(Preencher em letra de forma)
I. Dados da Criança:
1.1.
Nome: ________________________________________________________
Data de Nascimento:____/___/____
Idade:_________
Naturalidade-Cidade: _______________________________Estado: __________
1.2.
Filiação: Pai: ___________________________________________________
Mãe: __________________________________________________
II. Dados da família e/ou responsável:
2.1. Endereço: Rua/Av: ____________________________________________ Nº: _____
Bairro:_________________________Cidade:______________________ Estado:_______
CEP: ________________________ telefone: ___________________________________
2.2. A residência é:
Própria ( )
Alugada ( )
Cedida ( )
Financiada ( )
Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$ ________________________
Se for cedida, informar: Por quem? ___________________________________________
e motivo: __________________________________________________________
Como é a casa onde sua família reside? Alvenaria (
)
Madeira (
Centro de Convivência Infantil - CATATAU
Rua: Cabo Frio, 516, Zona Sul
CEP: 15385-000 - Ilha Solteira – SP
Fones: (18) 3743-1196 (Supervisão)
(18) 3743-1000 – Ramal: 1383 (Secretaria)
E-mail: [email protected]
)
Área Construída: _____________m 2 nº de quartos _______ nº de salas ______ nº de
banheiros _______________cozinha _________________ outros cômodos, quais?
________________________________________________________________________
2.3. PAI: Profissão________________________ Ocupação: _______________________
Cargo: __________________________________ Salário – R$: ____________________
Empresa: ________________________________ Fone: __________________________
Outra fonte de renda: R$: ___________________ Especificar: ______________________
2.4. MÃE: Profissão________________________ Ocupação:______________________
Cargo: ___________________________________ Salário – R$: ____________________
Empresa: ________________________________ Fone: __________________________
Outra fonte de renda: R$: _________________ Especificar: ________________________
2.5. A família possui bens (carro, terreno, sítios, telefone, título de clube, etc)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Algum desses bens fornecem renda? Não (
) Sim (
)
Qual? _______________________________________ Valor: R$ ___________________
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2.6. Composição familiar:
NOME
GRAU DE
IDADE
PARENTESCO
ESTADO
ESCOLARI
CIVIL
DADE
PROFISSÃO
OCUPAÇÃO
RENDA
2.7. Orçamento Mensal da Família – R$ ______________________________________
(incluir a renda de todos os familiares que residem no domicílio)
2.8. Despesas da família:
Habitação (aluguel, condomínio, impostos etc.) :_________________
Água, Luz – R$ ___________________
Telefone - R$ ___________________
Alimentação (supermercado, feira, etc.) - R$_______________
Transporte - (ônibus, lotação, etc) R$ _______________
Combustível - R$ _______________
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Instrução – R$_______________
Saúde (convênio médico, farmácia, outros) - R$ _____________
Empregada Doméstica e/ou Faxineira – R$ ______________
Outros (empréstimos, prestações diversas, consórcios, seguros, título de clube,
etc.) R$ ____________________________________________________
TOTAL R$ __________________________________________________________
2.9. Outros esclarecimentos e informações que julgar necessários:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
O responsável deverá apresentar, em anexo, xerox dos documentos da criança e da
família, quais sejam:
Da criança:
• certidão de nascimento ou termo de guarda;
• cartão de vacinação;
• atestado de saúde do médico da criança, informando que ela está apta a
frequentar o CCI Catatau.
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Da família:
• declaração do horário de trabalho do responsável pela criança, assinada pelo
superior, em caso de aluno, declaração de matrícula do curso, constando número
de matrícula na UNESP;
• RG e CPF dos pais ou responsáveis;
• certidão de casamento ou certidão de nascimento (se solteiro).
• comprovante de que o cônjuge, se funcionário de empresa privada ou pública, não
faz jus à creche ou reembolso-creche na instituição/empresa onde trabalha.
Comprovantes de renda:
• holerites;
• declaração de imposto de renda (pai e mãe da criança), caso não seja feita a
declaração, é necessário apresentar os rendimentos anuais fornecidos pela
empresa (se trabalha) ou a Declaração de Isento (se não trabalha);
• pensão alimentícia;
• seguro desemprego;
• carteira de trabalho e previdência social (CTPS);
• em caso de desemprego, cópia da baixa na carteira e declaração que não
desempenha nenhuma atividade na economia informal;
• se o pai ou a mãe ou o responsável da criança for autônomo(a) necessita-se de
declaração com registro em cartório especificando média de renda salarial e tipo de
atividade;
• declaração formal de descrição de bens.
Comprovantes de despesas:
• aluguel (recibo e contrato)
• prestação da casa
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• água, luz, telefone, impostos, saúde, etc.;
Os alunos de graduação, pós-graduação deverão apresentar também:
•
Comprovante dos rendimentos dos avós da criança (holerite e Imposto de
Renda) nos casos do aluno ser dependente sócio-econômico.
•
Declaração dos avós especificando o tipo de ajuda emanada no auxílio do
filho e da criança (espécie, valor);
•
Caso do aluno ser bolsista declaração do valor da bolsa pelo setor interno
competente;
As informações poderão ser complementadas por meio de visita domiciliar.
O responsável pela seleção poderá, a qualquer tempo, solicitar do responsável,
informações e/ou comprovantes que julgar necessários à complementação desse
formulário.
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DE C L AR AÇ Ã O
Declaro a veracidade das informações prestadas no formulário para concorrer
ao CCI, e estou ciente das consequências, no caso de comprovada a falsidade ou
inverdade das mesmas.
Data ______ / ______ / ______
_____________________________
Assinatura do candidato
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