0
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
GISELE DEGGERONI MATTIAZZI
CONSIDERAÇÕES SOBRE A
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE DENTES VITAIS
E DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
PASSO FUNDO
2012
1
GISELE DEGGERONI MATTIAZZI
CONSIDERAÇÕES SOBRE A
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE DENTES VITAIS
E DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
Monografia apresentada à Unidade de
Pós-Graduação da Faculdade Ingá –
UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do título
de Especialista em Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Giovana Casaccia
PASSO FUNDO
2012
2
GISELE DEGGERONI MATTIAZZI
CONSIDERAÇÕES SOBRE A
MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DE DENTES VITAIS
E DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
Monografia apresentada à Unidade de
Pós-Graduação da Faculdade Ingá –
UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do título
de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ____/____/_______.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________
Prof. Dr. Giovana Casaccia
_______________________________________
Prof. Ms. Marcel Farret
________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni
3
Dedico este trabalho ao meu filho Carlos Eduardo,
tesouro da minha vida,
é por ti que tento me superar a cada dia, buscando
o aprimoramento profissional tanto quanto o
pessoal, és a minha maior motivação!
4
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela vida e por tudo de bom que tem me proporcionado;
À minha família, por todo o carinho, amor, apoio e auxílio, principalmente
nos momentos em que tive de me ausentar;
À minha orientadora, Prof. Dr. Giovana Casaccia, pela dedicação,
disponibilidade e paciência na orientação deste trabalho;
A todos os professores do curso de Ortodontia do CEOM, pelo
brilhantismo e profissionalismo com que nos transmitem seus conhecimentos;
Aos queridos colegas, com quem pude desfrutar de um convívio adorável;
Às minhas queridas amigas do coração, Patrícia e Roberta, não
tenho palavras para agradecer tudo o que fizeram por mim, foi maravilhoso
poder conviver com pessoas como vocês, certamente esta amizade perdurará
pelos anos afora;
A todos os funcionários do CEOM, pela atenção e disponibilidade em
todos os momentos.
...o meu muito obrigada!!!!!!
5
“De tudo ficam três coisas:
a certeza de que sempre estamos começando,
a certeza de que precisamos continuar,
a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar.
Portanto, devemos fazer da interrupção,
um caminho novo;
da queda, um passo de dança;
do sonho, uma ponte;
da procura, um encontro.”
(Fernando Pessoa)
6
RESUMO
A movimentação ortodôntica provoca efeitos periodontais e pulpares
considerados normais e reversíveis quando os dentes e tecidos subjacentes se
apresentem íntegros e as forças não forem excessivas. Porém, quais os danos
que a movimentação ortodôntica pode causar em dentes e periápice que já
sofreram as mais variadas injúrias, ainda não foram totalmente
compreendidos. O presente estudo realizou uma análise de pesquisas
científicas sobre a movimentação ortodôntica de dentes tratados
endodonticamente e de dentes vitais. Foram avaliadas as possibilidades de
tais dentes apresentarem diferentes reações do periápice ao tratamento
ortodôntico, influenciados pela presença ou não do órgão pulpar; e ainda levar
em consideração se fatores como o tipo, a intensidade e o tempo de
tratamento ortodôntico tem relevância no surgimento de reações adversas do
periodonto e raiz dentária, e se o tipo de injúria pulpar e a presença de lesão
periapical anterior à movimentação ortodôntica podem tornar o dente mais
suscetível quanto ao desenvolvimento da reabsorção radicular. Concluiu-se
que a movimentação de dentes com tratamento endodôntico pode apresentar
risco ao periápice dependendo da causa do tratamento pulpar e da qualidade
do mesmo e a polpa pode influenciar no surgimento de lesões periapicais.
Palavras-chave: Movimentação dentária. Endodontia. Tecido periapical. Polpa
dentária.
7
ABSTRACT
The orthodontic movement causes periodontal and pulpal effects
considered normal and reversible when the teeth and underlying tissues are
presented intact and the forces are not excessive. But what damage they can
cause orthodontic movement of teeth and periapex who have suffered the most
varied injuries, are not yet fully understood. This study performed an analysis of
scientific research on orthodontic movement of teeth endodontically treated and
vital teeth. We assessed the possibilities of such teeth periapex have different
reactions to orthodontic treatment, influenced by the presence or absence of
pulp organ, and also take into account such factors as the type, intensity and
duration of orthodontic treatment is important in the occurrence of adverse
reactions periodontium and tooth root, and if the type of injury pulp and
periapical lesion prior to orthodontic movement can make the teeth more
susceptible for the development of root resorption. It was concluded that the
movement of teeth with root canal therapy may present a risk to the periapical
region depending on the cause of treatment and quality of pulp and the pulp
that
may
influence
the
development
of
periapical
lesions.
Key-words: Tooth movement. Endodontics. Periapical tissue. Dental pulp.
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
cN
centi Newton
FCE
Fator de crescimento epitelial ou epidérmico
FLD
Fluxometia Laser Doppler
gF
h
mm
N
gramas-Força
hora(s)
milímetros
Newton
NiTi
Níquel-Titâneo
REM
Restos Epiteliais de Malassez
9
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
10
2
REVISÃO DE LITERATURA
13
2.1 POLPA DENTAL
13
2.2 MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
15
2.2.1 Teoria do Movimento Dental
15
2.2.2. Reações Periodontais
17
2.2.3 Reações Pulpares
21
2.2.3.1 Laserterapia
26
2.2.4 Magnitude de Forças
28
2.2.5 Tipo de Movimento, Tipos de Força e Duração
30
2.3 TRATAMENTO ENDODÔNTICO
33
2.3.1 Reações do Periápice
33
2.3.2 Tendências Atuais
35
2.4 DENTES TRAUMATIZADOS
37
2.5 MOVIMENTAÇÃO DE DENTES COM TRATAMENTO
41
ENDODÔNTICO
3
2.6 REABSORÇÃO RADICULAR APICAL EXTERNA
47
CONCLUSÃO
52
REFERÊNCIAS
53
10
1 INTRODUÇÃO
A movimentação ortodôntica provoca efeitos periodontais e pulpares
considerados normais e reversíveis contanto que os dentes e tecidos
subjacentes se apresentem íntegros e as forças não excedam os níveis de
oxigenação pulpar e fluxo sangüíneo (REITAN; RYGH, 1996). No entanto,
ainda não foi totalmente compreendido pela ciência todos os danos que esta
movimentação pode causar em dentes desvitalizados, fragilizados por
restaurações extensas, com lesões periapicais e problemas periodontais.
O impacto da movimentação dentária induzida em dentes vitais, o
potencial
de
reabsorção
sobre
os
mesmos
e
se
dentes
tratados
endodonticamente estariam mais suscetíveis a tais injúrias em comparação
aos dentes vitais são assuntos de diversas pesquisas (DRYSDALE; GIBBS;
PITTFORD, 1997; HAMILTON; GUTMANN, 1999; CONSOLARO, 2002).
Contudo, atualmente, as opiniões são controversas a respeito da diferença na
resposta biológica/patológica de dentes vitais e não vitais frente ao tratamento
ortodôntico (KREIA et al.,2005; ESTEVES et al., 2007; VENKATARAMA et al.,
2010) . Autores como Consolaro (2002) e Rego et al. (2004) acreditam que os
estudos que apresentaram índices diferentes de reabsorções periapicais para
dentes vitais e dentes com tratamento endodôntico não teriam seguido critérios
metodológicos de forma adequada.
É fato que existe influência da polpa dental na resposta biológica dos
tecidos periapicais às forças empregadas na mecânica ortodôntica, pois há
comunicação tanto embriológica quanto física entre os tecidos pulpar e o
periodontal e pode acarretar em transporte de toxinas e bactérias de uma
estrutura lesada para outra (FACHIN; LUISI; BORBA, 2001). Além disso,
estudos mostraram que a movimentação ortodôntica provoca alterações
teciduais pulpares compatíveis com processo inflamatório, que podem ser
reversíveis se a agressão não ultrapassar o limite de tolerância do tecido
(SANTAMARIA Jr, 2004)
Alguns dentes que são submetidos ao movimento ortodôntico podem
estar
comprometidos
por
cárie,
procedimento
operatório
ou
material
restaurador. Neste caso, o nível de mudanças no padrão de oxigenação pode
11
ser extremamente significativo, resultando em mudanças pulpares que podem
culminar em pulpites irreversíveis ou necrose pulpar e sua possível seqüela de
reabsorção radicular interna ou externa.
Outro fato importante é que a realização de um adequado tratamento
endodôntico para recuperar a saúde periapical e manter a integridade radicular
e periodontal é essencial para o prognóstico de um dente a ser movimentado.
A grande maioria das bactérias infectantes é removida durante os
procedimentos endodônticos de instrumentação e irrigação do canal radicular,
porém a total eliminação de espécies patogênicas, nem sempre é atingida na
prática clínica, fazendo-se necessária a constante pesquisa por alternativas de
soluções, medicações e tratamentos auxiliares (PARADELLA et al., 2007;
CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR, 2010).
A causa de um dente tratado endodonticamente muitas vezes pode
estar associada ao traumatismo dentário. Além disso, a sua prevalência nos
dentes permanentes de crianças e jovens em idade escolar é alta (KUGEL;
ZEH;
MÜSSIG,
2006;
PEREIRA,
2008;
ANDREASEN;
VINDING;
CHRISTENSEN, 2008, XAVIER et al., 2011). Dessa forma é importante o
estudo da resposta de tais elementos ao uso das forças ortodônticas, já que
esta é a idade onde se encontram a maioria dos pacientes ortodônticos
(GOMES, 2003).
O conhecimento acerca dos efeitos da carga ortodôntica sobre o
ligamento periodontal e osso alveolar, o que é transmitido à polpa dentária
através do forame apical e se há diferença na resposta biológica de dentes
vitais ou não vitais, ainda são objetivos de muitos pesquisadores a
desenvolverem novas e avançadas técnicas de estudo científico (KUHLBERG;
NANDA, 2007). A laserterapia vem se destacando pelos seus efeitos
histologicamente comprovados, como aumento da microcirculação e da
diferenciação celular, tanto na polpa quanto no periodonto de sustentação,
além do aumento do número de osteoclastos e da remodelação óssea,
mostrando uma otimização do tratamento ortodôntico, devido à aceleração do
reparo dos tecidos pulpar e periodontal (YUSSEF et al., 2008; CRUZ et al.,
2010; YAMAGUCHI et al., 2010). A tecnologia laser também apresenta-se
como a boa alternativa de redução bacteriana intra-canal (NEVES, 2001),
assim como a terapia fotodinâmica (AMARAL et al., 2010), e mostram-se
12
excelentes coadjuvantes ao tratamento endodôntico, na tentativa de eliminar
microorganismos persistentes ao preparo químico-mecânico (PARADELLA et
al., 2007).
Esta pesquisa bibliográfica foi delimitada no período de 1990 a 2012,
para que o trabalho em questão tivesse um caráter atual e contemporâneo.
Deu-se preferência principalmente por trabalhos clínicos e pesquisas com
animais, além de revisões de literatura e sistemáticas para que o estudo
pudesse se aproximar da realidade vivida na clínica ortodôntica com
embasamento científico.
A proposição deste trabalho é descrever quais os riscos da
movimentação ortodôntica em dentes com tratamento endodôntico e os fatores
envolvidos nas respostas biológicas periodontais, comparando dentes vitais e
não-vitais. Além disso, são consideradas questões como a influência da polpa
na movimentação ortodôntica e os fatores predisponentes a formação de
injúrias aos tecidos periapicais como o traumatismo dentário. Além disso,
avalia-se as medidas que devem ser adotadas para o movimento ortodôntico
ocorrer sem danos aos tecidos envolvidos.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 POLPA DENTAL
A polpa dental é um tecido mesenquimal altamente especializado e
caracterizado pela presença de células diferenciadas, como os odontoblastos,
e infiltrada por uma rede de vasos sangüíneos e feixes nervosos que emanam
de um forame na região apical. Diversas funções são desempenhadas pela
polpa, sendo a principal a formação de dentina, e outras secundárias, como a
sensibilidade dentinária, hidratação e defesa do complexo dentino-pulpar.
Porém, devido ao seu arranjo anatômico desfavorável, a possibilidade de
regeneração do tecido pulpar é muito restrita, já que se encontra rodeada por
um tecido rígido mineralizado e inelástico (figuras 1 e 2), comprometendo o
fornecimento sangüíneo da polpa e sua capacidade de combater infecções
(DEMARCO et al., 2011).
Além deste fator em particular, algumas condições podem facilitar o
estabelecimento de quadros patológicos pulpares, como a ausência de
circulação colateral, presença de dentina reparadora e o estágio da
rizogênese, se completa ou incompleta. No entanto, apesar da polpa
apresentar limitações, possui alguns mecanismos de defesa, como a esclerose
dentinária, a dentina reparacional e a inflamação, que se manifestam de
acordo com a ação de diferentes agentes agressores (ESTRELA et al., 1996).
A polpa apresenta também uma íntima relação com o ligamento
periodontal, cujas interações endodôntico-periapicais existem graças às vias
de comunicação de ambos os tecidos, através do forame apical, dos canais
laterais e/ou acessórios e túbulos dentinários. Existe uma comunicação tanto
embriológica quanto física entre os tecidos pulpar e o periodontal, podendo
ocorrer transporte de toxinas e bactérias de uma estrutura lesada para outra,
provocando uma reação que dependerá da intensidade da infecção, da região
anatômica envolvida e da condição de saúde do tecido (FACHIN; LUISI;
BORBA, 2001).
14
Figura 1: Anatomia Pulpar
Fonte: Lemos, 2011.
Figura 2: Histologia do Complexo Dentino-Pulpar
Fonte: Lahoud et al, 1999.
15
2.2 MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
2.2.1 Teoria do Movimento Dental
Conceitualmente, a Ortodontia caracteriza-se por movimentar o dente
dentro do tecido ósseo, assim, incluindo também as estruturas periodontais,
sendo que o êxito do tratamento ortodôntico depende do entendimento da
biologia do periodonto de sustentação (PROFFIT; FIELDS; 2000). Os
pesquisadores Reitan e Rygh (1996), sugerem a existência de dois
mecanismos responsáveis pela movimentação ortodôntica: a teoria da
pressão-tensão e a teoria bioelétrica.
Segundo a teoria da pressão-tensão, durante a aplicação de forças, a
raiz comprime o ligamento periodontal por um intervalo de tempo e o osso
alveolar é reabsorvido, no lado de pressão, e deposita-se novo osso no lado
onde o ligamento está sendo tracionado pela raiz, lado de tensão (REITAN;
RYGH, 1996; PROFFIT; FIELDS, 2000; BECKER de OLIVEIRA, 2002). E
então, o dente move-se através do osso levando toda a estrutura de suporte,
como se a cavidade onde se insere migrasse junto com ele e desse modo,
como a resposta óssea é mediada pelo ligamento periodontal, o movimento
dentário é um fenômeno ligado ao mesmo. Estes fenômenos se dão pelo
desencadeamento de uma cascata de mediadores químicos responsáveis pela
inflamação dos tecidos periapicais após a aplicação de forças ortodônticas
sobre o elemento dental (PROFFIT; FIELDS; 2000).
O fenômeno da bioeletricidade está relacionado a deformação óssea,
onde a distorção das células e da raiz extracelular seria associado a alteração
e formação de um potencial elétrico. A deformação mecânica da estrutura
cristalina da hidroxiapatita e do colágeno induz a migração de elétrons que
produzem campos elétricos locais, conhecidos por piezoeletricidade, ou seja,
um aumento do fluxo de íons através das membranas celulares. Esta influência
mecânica também apresenta certo controle sobre a aposição e reabsorção
óssea (RYGH; MOYERS,1991).
16
Porém, Roberts (1996) questiona a teoria bioeletrica, argumentando que
as mudanças no potencial elétrico podem dirigir as respostas osteogênicas e
osteoclásticas do ligamento periodontal ou meramente serem manifestações
físicas da intensa atividade celular desencadeadas pelo estímulo ortodôntico
da pressão-tensão gerada na interface raiz dentária e osso alveolar.
A aplicação do método dos elementos finitos vem sendo amplamente
utilizada a fim de avaliar e quantificar as deformações e tensões recebidas
pelos tecidos que compõem o periodonto e o sistema de forças aplicado.
Utilizando-se o conceito da força ótima, em que tensões na superfície radicular
devem ser levemente superiores a exercida pelo sangue nos vasos capilares,
pode-se obter as tensões axiais sofridas pelas fibras periodontais nas
simulações tridimensionais do movimento ortodôntico. Assim, observou-se que
nas áreas da superfície radicular onde a magnitude das forças supera as
tensões capilares é que irá ocorrer a remodelação óssea e onde as tensões
são menores não será desencadeado o processo de remodelação. Com as
tensões axiais, pode-se classificar os tipos de movimentos dentários em
função dos esforços aplicados à coroa dentária e da localização do centro de
rotação do dente, conforme figura 3 (PENEDO et al., 2010).
A
B
C
Figura 3: Método dos Elementos Finitos. A= tensões axiais obtidas para forças de 0,39N;
B e C= verificação do centro de rotação e deslocamento.
Fonte: Penedo et al, 2010.
17
2.2.2 Reações Periodontais
O início da movimentação dentária dá-se a partir do estresse celular,
que é a quebra da homeostasia, tirando-a do seu equilíbrio natural. Em certas
circunstâncias, a nova situação ou sobrecarga funcional causa uma adaptação
celular e tecidual, debilitando-a de forma reversível ou ainda, de forma
irreversível, dependendo da intensidade da agressão. No movimento
ortodôntico, as forças aplicadas sobre a coroa dental são transmitidas ao
periodonto através da raiz, com a conseqüente compressão dos vasos do
ligamento periodontal, gerando hipóxia, e causando deformação celular,
também conhecida por mecanotransdução (CONSOLARO, 2005).
Quando as alterações na circulação local resultam em hipóxia, ocorrem
degeneração e morte celular e a matriz extracelular passa por alterações
bioquímicas e organizacionais com formação de áreas de hialinização. A
compressão mecânica do aparelho ortodôntico é responsável pela deformação
do citoesqueleto e perda da tensigridade, o que resulta na liberação de
mediadores que induzem fenômenos como a diferenciação ou proliferação
celular, síntese de colágeno e de matriz orgânica. O objetivo destes eventos é
eliminar a força, dissipando-a através da remodelação do osso alveolar, com
conseqüente mudança da posição dental (REYTAN; RYGH, 1996).
A pressão que é exercida no periodonto por meio de cargas
ortodônticas é influenciada não só pela intensidade da força, mas também pela
altura da crista óssea, como demonstrou Geramy (2002). Numa análise
tridimensional do elemento finito (forma numérica que identifica as pressões e
deslocamentos) para quantificar a alteração e distribuição da pressão que
surge no ligamento periodontal, através da aplicação de força transversa e
vertical equivalentes a 1N, foi comparada altura óssea alveolar normal e
reduzida em 1, 2.5, 5, 6.5 e 8mm. Verificou-se que a pressão aumentou
gradualmente com o aumento da reabsorção óssea alveolar em todos os
pontos da amostragem no movimento de inclinação, e na intrusão, somente
perdas ósseas acima de 5mm causaram aumento significativo desta pressão.
Na força de inclinação, o nível mais elevado de pressão foi detectado na região
cervical, sendo que a pressão na região sub-apical dos dentes com altura
18
óssea normal foi equivalente a 37,5% da região cervical. No movimento
intrusivo, a concentração de pressão ocorreu nas regiões apical e sub-apical e
a reabsorção óssea resulta no aumento desta pressão em todos os pontos da
amostragem.
No momento em que ocorre a reabsorção óssea associada às
alterações locais do ligamento periodontal, não se observam alterações nos
cementoblastos (ROBERTS, 1996). Evidências revelaram que estas células
não apresentaram receptores de superfície para os mediadores químicos da
reabsorção, mantendo a integridade da raiz dentária e protegendo-a da
reabsorção radicular. Na presença de forças excessivas, a hipóxia provocada
nos vasos do ligamento periodontal causou a necrose do revestimento de
cementoblastos, ou migração dos mesmos, deixando o cemento radicular
desnudo. Então os osteoblastos, osteoclastos e macrófagos ali se instalaram e
a reabsorção radicular externa se iniciou, sendo esta reabsorção classificada
como inflamatória (CONSOLARO, 2005).
Porém, fenômenos de colapso vascular e hiperemia compensatória não
estão restritos apenas aos tecidos periodontais adjacentes à compressão, mas
também tem sido descritos várias trocas circulatórias em espaços adjacentes a
medula óssea e na polpa dental (HUANG; KING; KAPILA; 2007).
Ramalho e Bozzo (1990) realizaram um estudo experimental em ratos,
para avaliar ao nível de movimentação ortodôntica a cronologia das alterações
do sistema periodontal após a aplicação de forças e interpretar biologicamente
os padrões de mobilidade horizontal e suas conseqüências sobre as estruturas
periodontais. A força ortodôntica foi aplicada utilizando um fio de aço colocado
no ponto de contato entre primeiro e segundo molares inferiores esquerdos,
ficando o lado direito para controle. Os animais foram sacrificados após 30
minutos, 1, 2, 6, 12, 24, 48, 72, 96, e 168 horas após a aplicação de forças. Ao
exame das lâminas, observaram intensa atividade metabólica em todos os
períodos analisados, com uma evolução gradual dos fenômenos da
remodelação óssea. Nos períodos iniciais após a aplicação de forças – 30 e 60
minutos
–
houve
rompimento
das
fibras
colágenas
do
ligamento,
desencadeando uma readaptação do periodonto a nova situação. Após 2
horas, acentuaram-se os processos de pequenas zonas de hialinização e
acúmulo de novas células conjuntivas, indicando o início da remodelação
19
óssea. Entre 6 e 12 horas, constatou-se maior atividade osteoclástica –
reabsorção óssea – e entre 24 e 48 horas ocorreram mais remodelações com
formação de novos capilares. Nos últimos períodos, de 72, 96 e 168 horas
ocorreu uma substituição tecidual demonstrando o processo de reparação do
tecido ósseo. As alterações do lado de pressão mostraram-se mais lentas, com
degenerações localizadas e necrose, enquanto no lado de tensão as estruturas
periodontais responderam dentro dos limites fisiológicos com intensificação
dos fenômenos formativos, o que corrobora com a afirmação de Consolaro
(2007) de que as áreas do ligamento periodontal comprimidas predominam as
forças de pressão e fenômenos reabsortivos e nas áreas de tensão predomina
a aposição óssea, a fim de restabelecer rapidamente a conformação do
ligamento periodontal (figura 4).
A
LP
OA
A= raiz dentária e relação com estruturas vizinhas, força no sentido distomesial (setas).
OA=osso alveolar LP=ligamento periodontal H=áreas de hialinização
B
C
H
OA
LP
LP
OA
B= área de pressão, com hialinização e reabsorção óssea (círculo azul).
C= aposição óssea (círculo amarelo) no lado de tensão.
Figura 4: Avaliação histológica de raízes e periodonto após movimentação induzida (A, B, C).
Fonte: Consolaro, 2007.
20
A espessura média do ligamento periodontal é de 0,25mm, variando de
0,2 e 0,4mm ao longo das faces radiculares, e por ser constituído em 50% do
seu volume por vasos, a viscoelasticidade do ligamento periodontal também é
variável ao longo dos vários pontos da superfície radicular, provocando
variações na intensidade dos fenômenos induzidos em áreas diferentes de um
mesmo dente (CONSOLARO, 2007). A determinação do módulo de
elasticidade do ligamento periodontal é possível através da aplicação do
método dos elementos finitos, como comprovaram Penedo et al. (2010),
permitindo avaliar a relação entre movimento dentário e forças ortodônticas e
as diferentes áreas do ligamento que responderão a remodelação óssea.
Na biologia óssea, sabe-se que os mediadores indutores da reabsorção
óssea promovem-na ao se apresentarem em níveis elevados, porém, níveis
discretos induzem fenômenos de neoformação óssea. Portanto, o nível de
mediadores determina se a resposta será neoformadora ou de reabsorção
óssea. Então, quando nas áreas de pressão ou estresse do ligamento ou
compressão periodontal se determina uma elevada concentração de
mediadores que influenciam na remodelação óssea, predominarão os
fenômenos reabsortivos. Mas quando o estresse celular se reduzir, o nível de
mediadores também reduzirá e induzirá fenômenos de aposição óssea. Assim
explicam-se os binômios diretos de pressão-reabsorção e tensão-aposição
quando considera-se o uso de forças ideais, onde no lado de tensão há uma
deformação por estiramento, que é mais leve. Porém, com uso de forças
excessivas, haverá rompimento de fibras e morte celular, com formação de
áreas extensas de hialinização e fenômenos predominantemente reabsortivos
nas superfícies ósseas e até dentárias nos primeiros dias, mesmo nas áreas
de tensão (CONSOLARO, 2007).
Entremeio às fibras, fibroblastos, vasos e nervos do ligamento
periodontal, encontra-se uma rede de cordões e ilhotas epiteliais, conhecidas
como Restos Epiteliais de Malassez (REM), e que tem demonstrado função
importante na manutenção da normalidade periodontal e radicular, inclusive
durante o movimento ortodôntico. Os REM atuam na manutenção do espaço
periodontal, evitando a anquilose alvéolodentária pela liberação continuada de
fator de crescimento epitelial ou epidérmico (FCE) e participam do processo de
21
reorganização do ligamento periodontal. A movimentação dentária induzida
estimula a proliferação dos REM, aumentando sua capacidade proliferativa e
seu tamanho, favorecendo o deslocamento dentário por estimular a reabsorção
óssea e auxiliam na reparação das áreas radiculares reabsorvidas e na
cementogênese (CONSOLARO, 2010).
2.2.3 Reações Pulpares
Além de todos os eventos verificados no periodonto, alterações
teciduais podem ser transmitidas à polpa através dos forames apical e
acessórios. Portanto, pode-se afirmar que a movimentação ortodôntica pode
causar degeneração e/ou respostas inflamatórias na polpa dental de dentes
com formação apical completa. O impacto do movimento dentário na polpa é
localizado primeiramente no sistema neurovascular, nos quais a liberação de
neurotransmissores específicos (neuropeptídeos) pode influenciar fluxo
sanguíneo e metabolismo celular. A resposta induzida nestas polpas causa
impacto na iniciação e/ou perpetuação da remodelação ou reabsorção
radicular durante o movimento dental, sendo que a incidência e a severidade
destas mudanças podem ser influenciadas por prévios ou posteriores insultos
à polpa dental, tal qual como trauma ou cáries. Polpas de dentes com forame
apical incompleto têm um risco muito reduzido para estas respostas, mesmo
não estando imunes a seqüelas adversas durante movimento dentário
(HAMILTON; GUTMANN, 1999).
Santamaria Jr (2004) pesquisou as alterações teciduais e eventos
celulares que ocorreram na polpa de dentes que sofreram movimentação
ortodôntica. Foram utilizados 25 ratos, divididos em 5 grupos: 1 controle (não
teve movimentação dentária – figura 5), e 4 grupos submetidos à
movimentação ortodôntica do 1º molar superior direito (mesialização) com
força de 0,4N, com variação do tempo de aplicação de forças para cada grupo
em 6, 12, 24, 72h. Os resultados mostraram hipertrofia da camada
odontoblástica, principalmente na região mesial da polpa coronária; edema do
tecido conjuntivo na região central da polpa; alteração vascular, principalmente
22
na raiz mesial (figuras 6 e 7); sendo que todas essas alterações foram pouco
evidentes no grupo que foi avaliado após 72h . Com isso, o autor sugere que o
movimento dentário provoca alterações teciduais pulpares compatíveis com
processo inflamatório, que podem ser reversíveis se a agressão não
ultrapassar o limite de tolerância do tecido.
Figura 5: fotomicrografia histológica da polpa sem movimentação ortodôntica.
A= camada odontoblástica; B= zona livre de células de Weil, C= zona rica em células;
D= área central da polpa.
Fonte: Santamaria Jr, 2004.
A
B
Figura 6: A= fotomicrografia da camada odontoblástica do grupo 6h; B= áreas de hemorragia
pulpar e edema (setas) no centro da polpa no grupo de 6h.
Fonte: Santamaría Jr, 2004.
23
A
B
Figura 7: A= aumento de 200x, seta indicando um canal acessório, mostrando a íntima
relação entre polpa e ligamento periodontal; B= aumento de 400x
PL: ligamento periodontal, D: dentina, P: polpa.
Fonte: Santamaría Jr, 2004.
Vários são os efeitos adversos resultantes das forças ortodônticas
relatados e intimamente relacionados a alterações da microcirculação, como
as reabsorções radiculares, formação de dentina secundária e necrose pulpar
(SALLES, 2006). Estudos vêm correlacionando esforços mecânicos com o
fluxo vascular do dente e dos seus tecidos de suporte através da Fluxometria
Laser Doppler (FLD), técnica que permite medir o fluxo da polpa humana
intacta e dos tecidos de suporte dentário, permitindo o estudo em tempo real
de situações clínicas, sem oferecer riscos aos pacientes (NOGUEIRA, 2003).
Em 2006, Salles investigou alterações no fluxo sangüíneo pulpar de
incisivos centrais permanentes em humanos pela FLD, antes e durante a
aplicação de forças ortodônticas que promoveram movimentos de inclinação e
translação, dentro de condições clínicas reais. Foram monitorados dois grupos
de voluntários: um com doze pacientes em fase de nivelamento dos arcos e
outros treze pacientes na fase de retração dos dentes anteriores. Ambos os
grupos eram compostos de pacientes com a mesma maloclusão (Classe II,
primeira divisão de Angle) e foram submetidos à ortodontia fixa pela técnica
24
Edgewise. A medição foi realizada no elemento 21, hígido, antes da aplicação
de forças e 20 minutos, 48h, 72h e um mês depois da aplicação. Os resultados
mostraram que no grupo da fase de nivelamento predominou a diminuição
progressiva de fluxos nas medições até 72h, e em um mês após a aplicação
de forças os valores tornaram-se muito próximos aos iniciais (antes da
aplicação de forças). No grupo em fase de retração, houve diminuição do fluxo
nas primeiras 72h após a ativação das forças, permanecendo abaixo do valor
inicial em um mês e sem evidências de retornarem aos valores iniciais. Estes
resultados foram verificados tanto para medida do fluxo sangüíneo pulpar
quanto para os tecidos subjacentes. Confrontando os resultados encontrados
em ambos os grupos, os autores concluíram que, na fase de nivelamento, o
retorno do fluxo sangüíneo pulpar a níveis próximos dos iniciais após um mês
de aplicação das forças, sugere que o período de reativação das forças a cada
30 dias é adequado; enquanto na fase de retração, apesar da queda crescente
do fluxo, a avaliação de um mês após a ativação das alças mostrando o fluxo
abaixo do nível controle sugere que a polpa ainda não estava recuperada, e
deve-se reavaliar a ativação destas forças a cada 30 dias. O baixo fluxo
encontrado na medição do grupo da fase de retração nos 30 dias após a
aplicação de forças pode também ser entendido pela compressão de vasos na
região apical, já que a técnica utilizou-se de um fio rígido e calibroso (aço
0.019”x 0.022”) com direção de movimento radicular para região palatina e
apical (movimento de translação), em comparação a fase de nivelamento que
se utilizou de um fio flexível e de baixo calibre (NiTi 0.014”) e que apenas
realizou movimentos de inclinação.
Do mesmo modo, Yamaguchi e Kasai (2007) pesquisaram os efeitos da
mecânica ortodôntica sobre a polpa dental humana, através de avaliações
histológicas, e encontraram evidências de que o sistema nervoso sensorial
periférico pode induzir alteração pulpar na forma de inflamação neurogênica
que causam alteração do fluxo sangüíneo levando ao desenvolvimento de
processos inflamatórios agudos e crônicos, sendo que forças aplicadas em
excesso, podem causar distúrbios de oxigenação pulpar por diminuição ou
congestionamento da circulação sangüínea, causando danos iatrogênicos à
polpa, que podem se manifestar desde uma simples necrose até uma
reabsorção radicular severa. Os autores ainda sugeriram que mais estudos
25
são necessários para confirmar as reações pulpares às diferentes forças
mecânicas utilizadas na terapia ortodôntica.
O nível de aumento ou diminuição na oxigenação pulpar pode de fato
não ter significância clínica quando o tratamento ortodôntico envolve dentes
íntegros. Entretanto, alguns dentes que são submetidos ao movimento
ortodôntico podem estar comprometidos por cárie, procedimento operatório ou
material restaurador. Neste caso, o nível de mudanças no padrão de
oxigenação pode ser extremamente significativo, resultando em mudanças
pulpares que podem culminar em pulpites irreversíveis ou necrose pulpar e sua
possível seqüela de reabsorção radicular interna ou externa, principalmente
em dentes com ápice totalmente formado e fechado. Já os dentes com forame
apical aberto, apresentaram melhores condições de recuperação tecidual, pois
as alterações de fluxo sangüíneo e pressão vascular podem se restabelecer
facilmente pela ausência de constrição dos vasos que adentram pelo forame
principal, o que permite uma boa regulação da microcirculação e drenagem do
exsudato inflamatório (AMODEO, 2007).
Fonseca e Guzmán (2010) apresentaram dois casos de pacientes
tratados ortodonticamente, um com extravasamento hemorrágico pulpar e
outro com necrose e ambos sem traumatismo prévio. O primeiro, tratava-se de
um canino retido que foi tracionado ortodonticamente e o paciente relatou
sentir dores intensas no mesmo nos períodos de ativação; e o segundo, um
incisivo lateral que tinha uma posição vestibularizada e foi posicionado em
apenas 2 meses, sendo que o paciente relatou dor imediata na primeira
ativação do aparelho. Com isto os autores puderam observar que a aplicação
de forças ortodônticas pode gerar dano pulpar em diferentes graus, e até de
maneira similar a um traumatismo agudo, sendo de fundamental importância
realizar um bom diagnóstico de vitalidade pulpar de dentes que apresentem
sintomatologia diferenciada durante o tratamento ortodôntico, a fim de evitar
eventos iatrogênicos.
26
2.2.3.1 Laserterapia
Nas últimas décadas, a odontologia vive uma explosão de pesquisas
sobre a aplicação de lasers de baixa intensidade, como os lasers diodo, e sua
eficácia na bioestimulação para aplicações específicas na prática clínica
odontológica. Enquanto a maioria das aplicações de laserterapia são
direcionadas para cicatrização e tratamento de tecidos moles, tem havido um
crescente interesse aos efeitos do laser de baixa intensidade no tratamento de
tecidos duros e de suporte dental, como a dentina e o periodonto
(YAMAGUCHI, 2010). Pesquisas contemporâneas têm focado a aceleração da
regeneração óssea através da laserterapia, onde a irradiação estimula a
proliferação e diferenciação celular de osteoblasos, osteoclastos e demais
células comprometidas com a neoformação e remodelação óssea e traz
grandes benefícios na abreviação dos longos períodos de tratamento
ortodôntico (KAWASAKI; SHIMIZU, 2000). Outros estudos enfatizaram que,
além da aceleração na movimentação ortodôntica, a redução dos níveis de dor
também tem apresentado um bom resultado com terapia a laser e pode ser um
valioso aliado na prática ortodôntica, diminuindo o desconforto do paciente
(YOUSSEF et al., 2008).
Estudos experimentais em ratos, com diferentes métodos de aplicação e
avaliação do efeito da irradiação com laser de baixa intensidade, vêm
demonstrando bons resultados (KAWASAKI; SHIMIZU, 2000; ABI-RAMIAA et
al., 2010; YAMAGUCHI et al., 2010) embora ainda não esteja bem definido as
corretas dosagens e protocolos mais apropriados para o uso da laserterapia
por períodos prolongados, o que exige mais estudos para aperfeiçoamento das
técnicas e aprofundar o conhecimento dos efeitos colaterais (MARQUEZAN;
BOLOGNESE; ARAÚJO, 2010).
Kawasaki e Shimizu (2000) realizaram um estudo experimental em
dentes de ratos para verificar o efeito do laser de baixa intensidade sobre a
movimentação dentária, comparando um grupo de irradiação de laser diodo
com grupo controle e após 12 dias realizaram a medição. Nos grupos
irradiados a quantidade de movimento dentário foi de 1,3 vezes maior que o
grupo controle, também a formação óssea e a proliferação celular no lado de
27
tensão
e
o
número
de
osteoclastos
no
lado
de
pressão
foram
significativamente aumentados no grupo de aplicação do laser, o que levou os
autores a concluírem que a laser terapia pode acelerar o movimento dentário
acompanhado pela remodelação óssea.
Abi-Ramiaa et al. (2010) procuraram descrever as reações pulpares
microscópicas observadas com o uso do laser de baixa intensidade na
movimentação dentária ortodôntica induzida em ratos. Verificaram que os
achados
histológicos
encontrados
no
grupo
irradiado
demonstraram
significativas alterações pulpares em relação aos grupos não irradiados, sendo
que a principal diferença foi a vascularização mais intensa, justificada pela
aceleração da neovascularização induzida pelo laser de baixa intensidade,
além da presença de mais células diferenciadas, fibroblastos e fibras de
colágeno. Os resultados deste estudo mostraram uma otimização do
tratamento ortodôntico, devido à aceleração do reparo do tecido pulpar.
Yamaguchi et al. (2010) pesquisaram o efeito do laser na velocidade da
movimentação dentária induzida em ratos e em alguns fatores desencadeantes
da osteoclastogênese, como matriz de metaloprotease-9, catepsina K e alfa (α)
beta (β) integrina. Ao final da experiência, o grupo laser irradiado apresentou
quantidade de movimento significativamente maior do que no grupo nãoirradiado, principalmente no terceiro dia, o número de osteoclastos foi maior no
grupo do laser assim como um número mais elevado dos fatores
desencadeantes da osteoclastogênese observados neste estudo. Concluíram,
então, que é possível acelerar o processo de remodelação óssea por
estimulação a laser da diferenciação de osteoclastos e osteoblastos durante a
movimentação ortodôntica.
O efeito bioestimulador do laser de baixa potência tem sido amplamente
estudado e comprovado, mas muitos destes trabalhos que são publicados
apresentam variações metodológicas e a omissão de dados importantes ou
diferença na descrição dos parâmetros referentes ao laser, criando um
problema que dificulta a comparação entre os estudos e a reprodução de
experimentos. Estudos com laser terapêutico deveriam fornecer em detalhes
do protocolo de irradiação, descrevendo o aparelho utilizado, caracterizar a
dose, a energia total fornecida, o modo de irradiação, o tempo de aplicação,
28
além da descrição minuciosa do número e localização dos pontos de aplicação
e do intervalo entre irradiações (MARQUEZAN et al., 2009).
Entretanto
é
importante
salientar
seus
efeitos
histologicamente
comprovados como aumento da microcirculação e da diferenciação celular,
tanto na polpa quanto no periodonto de sustentação além do aumento do
número de osteoclastos e da remodelação óssea, mostrando uma otimização
do tratamento ortodôntico, devido à aceleração do reparo dos tecidos pulpar e
periodontal (YOUSSEF et al., 2008; YAMAGUCHI et al., 2010).
2.2.4 Magnitude de Forças
As forças ortodônticas são energias ou intensidades desencadeadas por
dispositivos ortodônticos para movimentar ou induzir a mudança no
posicionamento dentário. Na prática, os dentes nunca são movidos por uma
simples força, mas o movimento final é determinado pela resultante de várias
forças que atuam nos dentes, pois deve-se levar em conta a magnitude, o
ponto de aplicação e a direção da força e por essa razão, as forças são
determinadas por vetores, tendo como resultante a soma dos mesmos (RYGH;
MOYERS, 1991).
O conhecimento das variáveis mecânicas e biológicas envolvidas na
movimentação ortodôntica permite um melhor entendimento das reações
resultantes da compressão do periodonto de proteção e sustentação
(ROBERTS, 1996; REGO et al., 2004; KUHLBERG; NANDA, 2007). Quanto
mais pesada for a força aplicada maior será a redução no fluxo sanguíneo nas
áreas comprimidas do ligamento periodontal até o ponto em que os vasos se
tornem completamente colapsados e sem fluxo, levando a formação de áreas
avasculares de necrose estéril, evento este conhecido como hialinização que
causa atraso no movimento dentário (REITAN; RYGH, 1996; PROFFIT et al.,
2007).
Evidenciam-se três momentos no deslocamento dental: tensão inicial,
fase de estagnação e movimento dentário progressivo. Primeiramente, existe
um pequeno deslocamento dentro do alvéolo, em seguida há compressão das
29
fibras periodontais até a paralisação do movimento (é quando ocorre a
hialinização), e então, posteriormente, o osso subjacente ao tecido hialinizado
é eliminado pela reabsorção óssea a distância (ROBERTS, 1996). A duração
desta reabsorção óssea que ocorre na fase de estagnação, será mais ou
menos proporcional à extensão da zona hialinizada, por isso é importante que
se aplique as forças iniciais de tal maneira que se evite a formação de zonas
acelulares demasiadamente extensas, já que a magnitude da força é que
determinará a duração da hialinização (REITAN; RYGH; 1996).
Deve-se levar em conta que as pequenas distâncias inter-bráquetes
podem ocasionar forças pesadas mesmo com o uso de fios leves, entretanto é
possível aumentar a distância inter-bráquetes pela incorporação de alças,
dobras ou hélices no arco, suavizando este efeito e desta maneira, conseguir
uma liberação de forças mais suaves (RYGH; MOYERS, 1991).
A aplicação de forças iniciais leves tem o propósito de aumentar a
atividade celular sem causar inconveniente compressão do tecido e preparar
os tecidos para mudanças posteriores, sendo necessária uma pequena
variação na magnitude de força dependendo do tipo de movimento e do
tamanho dos dentes. Para isso, deve-se observar dois aspectos importantes
do problema força: a quantidade desta força inicial e a extensão de trabalho
desta força, pois um arco pesado pode ser ajustado de maneira a distribuir
uma força pequena com a qual o dente se moverá somente uma curta
distância, combinando força leve e extensão de trabalho favorável (REITAN;
RYGH, 1996).
No entanto, a relação entre movimento dental e a magnitude de forças
ainda é controversa. Algumas linhas de pesquisas sugerem a existência de
uma força ótima, onde haveria uma relação direta aos níveis de baixa força e
inversa aos de forças altas, porém os estudos clínicos que tentam abordar este
conceito apresentam técnicas bastante complexas devido a dificuldade de
medidas exatas do movimento dental, da magnitude das forças e sua
distribuição no meio clínico (HUANG; KING; KAPILA, 2007).
30
2.2.5 Tipo de movimento,Tipos de Força e Duração
Tanto a quantidade de força liberada num dente quanto a área de
ligamento periodontal sobre a qual a força será distribuída são importantes
para determinar o efeito biológico do movimento ortodôntico sobre o dente e
seus tecidos adjacentes, como ocorre nos movimentos de inclinação, rotação e
translação, onde a resultante destas forças vai depender da soma dos vetores
e a distância destes em relação ao centro de resistência do dente (HUANG;
KING; KAPILA; 2007; PROFFIT et al., 2007).
O segredo para se produzir movimento dentário ortodôntico pode estar
na aplicação de uma força adequada, o que não significa que a força deva ser
absolutamente contínua. Experiências clínicas já demonstraram que existe um
limiar para a duração de forças em humanos em torno de 4 a 8 horas e que é
produzido movimento dentário realmente eficaz se a força for mantida por um
longo período. A duração das forças foi classificada segundo a sua
decomposição, em forças contínuas, interrompidas e intermitentes, sendo que
as forças contínuas pesadas devem ser evitadas enquanto as forças
intermitentes e interrompidas pesadas podem ser clinicamente aceitáveis
devido as características de declínio das forças, o que permite ao ligamento
periodontal uma adequada recuperação entre as ativações (PROFFIT et al.,
2007).
As forças que causam movimentos interrompidos normalmente são
produzidas por aparelhos fixos, enquanto que as intermitentes estão mais
associadas ao uso de aparelhos removíveis. Apesar disto, alguns tipos de
mecânicas utilizadas em aparelhos fixos podem periodicamente produzir forças
que são em parte intermitentes. Na clínica ortodôntica, os movimentos
dentários interrompidos e intermitentes apresentam certas vantagens em
relação ao movimento contínuo, já que permite aos tecidos periapicais e
pulpares um período de descanso e recuperação, resultando numa circulação
melhorada, diminuindo os riscos de uma perturbação pulpar e de uma extensa
zona de hialinização (REITAN; RYGH, 1996).
A área do ligamento periodontal sobre a qual a força será distribuída,
influencia no tipo de movimento que o dente irá apresentar, devendo-se ter
31
amplo conhecimento sobre a localização do centro de resistência do dente, a
fim de selecionar a técnica adequada ao movimento desejado. Este local é
equivalente ao centro de massa para corpos restritos, é o ponto de equilíbrio
do dente e quando aplicado uma força cujo vetor resultante coincidir com este
ponto, promoverá o movimento linear do mesmo. O centro de resistência de
um dente dependerá do tamanho e morfologia da raiz, número de raízes e
nível de inserção óssea alveolar e pode ser descrito nos vários planos
espaciais (KUHLBERG; NANDA, 2007).
As forças que causam o movimento de translação são aquelas cujos
vetores resultantes passam pelo centro de resistência do dente e levam coroa
e raiz para a mesma direção, num movimento paralelo à superfície interna do
alvéolo (RYGH; MOYERS, 1991). Este seria o método de deslocamento mais
favorável, porém o movimento de translação puro dificilmente pode ser
reproduzido na prática ortodôntica (REITAN; RYGH, 1996). Como as forças
são aplicadas através de dispositivos ortodônticos fixados á coroa dental, estas
forças passam a uma certa distância do centro de resistência causando o
momento da força que resulta em certa rotação dentária (KUHLBERG;
NANDA, 2007).
Quando uma força é aplicada contra um dente tendo um único ponto de
contato, produzirá a inclinação, com a coroa se movimentando na direção
oposta da raiz. Este é o movimento mais simples de se produzir, mas
normalmente não é desejado, pois as tensões não são uniformes e se cria
muita tensão no vértice da raiz, estas forças compressivas geradas no ápice
podem causar extensa hialinização (RYGH; MOYERS, 1991). Na polpa,
surgem alterações no fluxo sangüíneo, aumentando a pressão vascular e
diminuindo a oxigenação pulpar, pela compressão dos vasos que nutrem o
tecido pulpar através do forame apical (AMODEO, 2007). Estas alterações
teciduais são compatíveis com processo inflamatório, que pode ser reversível
em poucos dias, se as forças aplicadas não forem excessivas (SANTAMARIA
Jr, 2004).
Com o uso de fios retangulares, é possível movimentar a raiz mantendo
a coroa estável, movimento este conhecido como torque. Este movimento
requer aumento na magnitude de forças e causa considerável tensão no ápice
radicular, pois usa de forças que tendem a causar rotação (KUHLBERG;
32
NANDA, 2007). Pesquisas realizadas com a Fluxometria Laser Doppler,
comprovaram que os movimentos de translação e torque, realizados para
retração de incisivos superiores, mantiveram o fluxo sangüíneo pulpar abaixo
do nível normal, mesmo após 30 dias da aplicação da mecânica, sugerindo
que a polpa ainda não encontrava-se recuperada e que a aplicação de tais
forças continuavam a exercer compressão considerável nos vasos da região
apical, necessitando a reavaliação da possibilidade de aumentar o prazo de
ativação das forças para 45 ou 60 dias (SALLES, 2006).
O movimento puro de rotação ocorre com o uso de forças circulares em
volta do longo eixo do dente, numa perspectiva da vista oclusal, uma força é
aplicada pela vestibular e outra pela lingual em sentidos opostos, com um
movimento paralelo entre a raiz e a superfície óssea. Na prática a maioria dos
dentes ao girar criará dois lados de tensão e dois lados de pressão (REITAN;
RYGH, 1996).
Num estudo experimental para avaliação histológica das alterações no
tecido pulpar de dentes humanos submetidos a aplicação de forças de intrusão
in vivo, utilizou-se 12 pré-molares superiores com indicação ortodôntica de
extração. Aplicaram-se forças de intrusão de 60gF em 6 dentes durante 21
dias, e os 6 dentes homólogos não receberam força para comporem o grupo
controle. Após as extrações, preparo das peças e avaliação microscópica,
verificou-se a presença de vasos sangüíneos mais dilatados e deformados no
grupo experimental, além de calcificações pulpares mais intensas nos dentes
homólogos (dobro ou triplo) aos do grupo controle que já apresentavam nódulo
pulpar. Alguns dentes do grupo controle apresentaram aumento da matriz
extra-celular, podendo caracterizar edema, enquanto outros formaram um
tecido conjuntivo mais fibroso. Assim, concluiu-se que o movimento de intrusão
provocou alterações pulpares que podem causar danos variados a polpa,
desde uma inflamação até uma calcificação parcial do tecido pulpar
(FERNANDES, 2011).
33
2.3 TRATAMENTO ENDODÔNTICO
O tratamento endodôntico visa devolver ao dente e tecidos subjacentes
uma condição de normalidade e reparo dos danos sofridos, sendo realizado
em várias etapas interdependentes e contínuas, objetivando a sanificação,
modelagem e selamento dos canais radiculares e permitindo a recuperação do
periápice (CERQUEIRA et al., 2007).
O sucesso do tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e
lesões periapicais visíveis radiograficamente vai depender da associação de
diversos fatores, tais como uso de técnicas adequadas de instrumentação e
irrigação para controle e eliminação dos microorganismos do sistema de
canais radiculares, uma obturação hermética e com um limite adequado
(FACHIN; LUISI; BORBA, 2001; ESPÍNDOLA et al., 2002; NASSRI; LIA;
BOMBANA, 2003; ESTRELA et al, 2007).
2.3.1 Reações Periodontais
A importância da realização de um adequado tratamento endodôntico
para recuperar a saúde periapical e manter a integridade radicular e
periodontal, traduz a necessidade da abordagem deste tema.
A saída de agentes irritantes de polpas necrosadas para os tecidos
periapicais leva a uma resposta inflamatória que pode incluir além da
destruição do ligamento periodontal, a reabsorção do osso, cemento e até
mesmo da dentina (FACHIN; LUISI; BORBA, 2001; ESPÍNDOLA et al., 2002;
NASSRI; LIA; BOMBANA, 2003).
Baseado nestes princípios, Dovigo et al. (2006) realizaram um estudo a
fim de relacionar o sucesso clinico e radiográfico de dentes com necrose
pulpar e lesão periapical ao limite apical de obturação, onde sugerem que com
a padronização de técnicas e materiais obturadores e restauração adequada
da coroa dental, o índice de sucesso no tratamento destas afecções é alto,
tendo atingido um número de 83 sucessos para 88 casos estudados,
34
independente do limite de obturação efetuado, o qual apresentou variância
desde extravasamento de material, até limite de mais de 2 mm aquém do
forame periapical.
A técnica endodôntica pode ocasionar repercussões indesejáveis no
periodonto e que comprometem o pleno restabelecimento da saúde do
periápice, pois durante o esvaziamento e instrumentação do canal radicular
pode-se empurrar resíduos além do forame apical, ocorrer sobrepasse de
limas ou extravazamento de material obturador (FACHIN; LUISI; BORBA,
2001). Até mesmo o uso de soluções, medicações intra-canais e cimentos
endodônticos demasiadamente irritantes aos tecidos periapicais podem
promover lesões teciduais extensas, prejudicando a reparação desta região e
causando interferências negativas no tratamento endodôntico (ROLDI;
LEONARDO; LIA, 1998; NASSRI; LIA; BOMBANA, 2003; CÂMARA;
ALBUQUERQUE; AGUIAR, 2010). Nas biopulpectomias são recomendadas
soluções irrigadoras biologicamente compatíveis, com o objetivo de respeitar a
vitalidade do coto pulpar, matriz da mineralização apical e da obturação
biológica do canal, reduzindo a irritação química e a injúria das ramificações do
delta apical e periodonto periapical (ROLDI; LEONARDO; LIA, 1998).
Espíndola et al. (2002) realizou uma pesquisa em 19 dentes submetidos
ao tratamento endodôntico por pelo menos mais de 2 anos, através da
interpretação radiográfica realizada por 3 especialistas, com o objetivo de
avaliar o grau de sucesso do tratamento endodôntico, tendo como resultado
que 78,9% dos tratamentos obtiveram sucesso por apresentarem-se sem lesão
periapical. Sugeriu também, que muitas falhas atribuídas à obturação
inadequada do canal podem ter origem no preparo incorreto, ressaltando a
importância da tríade limpeza, modelagem e obturação na obtenção do
sucesso endodôntico.
Revisões sistemáticas de estudos longitudinais avaliaram a influência do
cimento obturador no sucesso endodôntico e concluíram que os cimentos
contendo óxido ou hidróxido de cálcio mostraram um bom desempenho no
processo de reparo clínico-radiográfico, obtendo elevadas taxas de sucesso
em relação aos cimentos a base de óxido de zinco e eugenol. A observação de
tais pesquisas comprova que o repouso oferecido aos tecidos periapicais por
meio de uma adequada obturação favorece a osteogênese, a reparação do
35
ligamento periodontal e a neoformação de osteocemento. (ESTRELA et al.,
2007).
Nas últimas décadas a endodontia experimentou grande avanço
tecnológico simplificando tecnicamente muitas etapas operatórias. Porém,
devido à natureza difusa da infecção endodôntica pelos túbulos dentinários,
canais secundários e acessórios e áreas de reabsorção cementária apical, o
preparo biomecânico e a imediata obturação do canal radicular ainda geram
dúvidas sobre a qualidade da reparação periapical após tratamento em sessão
única de dentes com lesão periapical crônica. Pesquisas realizadas para
avaliação da eficácia de tal procedimento demonstraram que embora o
sucesso a curto prazo seja constatado pela ausência de sinais e sintomas
clínicos, a médio prazo o percentual de sucesso radiográfico pode apresentarse reduzido (SOARES; CÉSAR, 2001). Porém, nem todos os trabalhos
apresentam uma metodologia adequada e/ou uso de técnicas padronizadas, o
que dificulta a comparação dos mesmos. Estudos demonstraram que mais
importante que o número de sessões é a realização de limpeza desinfecção e
preparo adequado dos canais radiculares, e o cumprimento destas normas
permite o tratamento endodôntico em sessão única (VIANNA, 2006;
RAMPAZZO, 2012).
2.3.2 Tendências atuais no Tratamento Endodôntico
A permanência de microorganismos no canal radicular mesmo após o
preparo químico-cirúrgico e o uso da medicação intra-canal, deve-se à
complexidade anatômica do canal radicular, dificuldade de acesso de
instrumentos e soluções, além da complexa interação entre diferentes
espécies bacterianas e seus fatores de virulência e patogenecidade, podendo
comprometer o sucesso da terapia endodôntica (NEVES, 2001; VIANNA, 2006;
AMARAL et al., 2010).
O papel das bactérias e seus subprodutos no estabelecimento e
perpetuação das infecções pulpares e periapicais é bem conhecido. A grande
maioria das bactérias infectantes é removida durante os procedimentos
36
endodônticos de instrumentação e irrigação do canal radicular, porém a total
eliminação de espécies patogênicas, nem sempre é atingida na prática clínica,
fazendo-se necessária a constante pesquisa por alternativas de soluções,
medicações e tratamentos auxiliares (PARADELLA et al., 2007; CÂMARA;
ALBUQUERQUE; AGUIAR, 2010).
A tecnologia laser apresenta-se como a uma recente alternativa de
tratamento e a literatura mostra que a irradiação pode promover a redução
bacteriana intra-canal. Estudos in vitro tem avaliado o efeito da irradiação laser
na desinfecção de canais radiculares de dentes humanos extraídos,
inoculando bactérias nos mesmos e aplicando protocolos de laserterapia,
tendo encontrados altos índices de sucesso na descontaminação, com até
99% de redução bacteriana. (NEVES, 2001).
A terapia fotodinâmica também se apresenta como um novo
coadjuvante
ao
tratamento
endodôntico
na
tentativa
de
eliminar
microorganismos persistentes ao preparo químico-mecânico. Esta técnica
envolve um corante fotossensibilizador ativado por luz específica na presença
de oxigênio, formando espécimes químicas altamente reativas que danificam
células microbianas. As fontes de energia para sensibilizar os corantes podem
ser lasers de Hélio-neon, laser diodo de baixa intensidade ou os LEDs e
embora muitos trabalhos comprovem a eliminação de microorganismos nos
sistemas de canais, ainda não foram estabelecidos protocolos em relação a
luz, fotossensibilizadores e tempo de exposição (AMARAL et al., 2010).
Experimentos vêm buscando inserir novas tecnologias no dia a dia da
prática clínica, com objetivo de aprimorar técnicas convencionais e oferecer
alternativas eficientes de tratamento. Apesar deste tipo de terapêutica ser
bastante conservadora e atender aos anseios da odontologia moderna, ainda é
pouco conhecida e pesquisada pela odontologia brasileira e por isso deve ser
amplamente estudada e difundida entre os profissionais da área (NEVES,
2001).
37
2.4 DENTES TRAUMATIZADOS
Devido a importância destas injúrias, que acometem principalmente
pacientes em idade própria ao tratamento ortodôntico ou prévia a ele, vê-se a
necessidade
de
citar
pesquisas
relacionadas
ao
tema
de
prevalência/incidência dos traumatismos alvéolo-dentários e a influência
destes no planejamento e tratamento ortodôntico (GOMES, 2003; KUGEL;
ZEH; MÜSSIG, 2006; PEREIRA, 2008; XAVIER et al., 2011). A anamnese, o
exame clínico detalhado e uma criteriosa avaliação radiográfica são de
extrema importância para verificar a existência de casos de dentes com
história de trauma e indicação de tratamento ortodôntico, para realizar um
correto diagnóstico e um plano de tratamento mais adequado possível
(BORTOLOTTI et al., 2011).
Autores confirmam a crescente prevalência de lesões traumáticas, cada
vez mais comuns em crianças e adolescentes, relatadas em vários estudos
nas últimas décadas (BASTONE; FREER; MACNAMARA, 2000; GOMES,
2003; KUGEL; ZEH; MÜSSIG, 2006; PEREIRA, 2008; ANDREASEN;
VINDING; CHRISTENSEN, 2008, XAVIER et al., 2011). Foi constatada,
também, a dificuldade de comparar os resultados das várias investigações de
lesões dentárias, em parte, porque as informações são imprecisas ou baseiamse em grupos específicos. Porém a principal razão é que a classificação de
trauma, a terminologia e os dados aferidos diferem substancialmente de um
estudo para outro, o que dificulta a obtenção de dados epidemiológicos
representativos (XAVIER et al., 2011). O número, o tipo e a gravidade das
lesões dentárias, diferem de acordo com a idade do paciente, da causa do
acidente e a presença de fatores predisponentes e de risco, como overjet
acentuado e selamento labial inadequado; e os incisivos centrais superiores
foram os dentes mais acometidos por trauma, seguidos dos incisivos laterais
superiores (BASTONE; FREER; MACNAMARA, 2000).
A prevalência de traumatismos alvéolo-dentários também apresenta
variações de acordo com a localização geográfica em que é estudada, como
foi possível verificar nos trabalhos de Porto et al. (2003), Moura et al. (2008) e
Xavier et al. (2011). Porto et al. (2003) avaliaram a prevalência de trauma na
38
clínica de urgência odontopediátrica da Faculdade de Odontologia da UFRGS,
com levantamento de uma amostra de 129 prontuários de crianças atendidas,
com idade entre 0 a 14 anos, podendo-se observar o maior acometimento de
traumas em permanentes na faixa etária de 8 a 10 anos, maior freqüencia no
sexo masculino (62,01%), e com maior prevalência de injúrias traumáticas aos
tecidos duros (59,25%). Moura et al. (2008), objetivaram determinar a
prevalência das injúrias traumáticas alvéolo-dentárias em pacientes assistidos
na clínica odontológica infantil da Universidade do Piauí, avaliando uma
amostra de 260 prontuários de crianças na faixa etária de 8 meses a 14 anos,
sendo que a diferença estatística encontrada entre sexo masculino e feminino
não foi considerada significante (53,3% - meninos e 46,7% - meninas), as
lesões foram mais freqüentes na dentição decídua e as fraturas coronárias
foram o tipo de lesão predominante. Já os pesquisadores Xavier et al. (2011),
realizaram um levantamento epidemiológico para identificar o perfil, tipo de
trauma e os dentes mais acometidos dos pacientes atendidos no Serviço de
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Pelotas, com avaliação de 308 prontuários clínicos de
amostragem, numa faixa etária de 7 a 29 anos; verificaram o predomínio de
traumas na idade de 13 a 19 anos (32,7%) eno sexo masculino (relação 3:1),
prevalência dos traumas de avulsão e fratura coronária, e com incisivos
centrais superiores mais acometidos.
Apesar das diferenças estatísticas apresentadas nas pesquisas, há que
se levar em consideração o grande número de pacientes que vai procurar por
tratamento ortodôntico posterior a estas injúrias e quais os cuidados que as
mesmas implicam. O conhecimento sobre o efeito do trauma nos dentes e
tecidos de suporte é que vai determinar o sucesso ou as seqüelas da injúria
sofrida, bem como o adequado tratamento e proservação do mesmo
(BUSATO, 2009, BORTOLOTTI et al., 2011). As respostas pulpares aos
ferimentos traumáticos serão afetadas de acordo com o grau de lesão ao
fornecimento neurovascular e a presença ou não de bactérias no interior do
canal radicular, com isto, três resultados são esperados: cicatrização pulpar,
necrose ou calcificação pulpar, sendo que as três respostas podem ocorrer em
diferentes momentos, como num primeiro diagnóstico inicial de vitalidade
pulpar pode ser seguido por obliteração do canal e, posteriormente, necrose
39
pulpar (ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008; BUSATO, 2009). Em
caso de uma luxação com fratura de coroa, pode ocorrer a contaminação do
canal radicular pelo acesso facilitado a entrada de bactérias, levando a uma
necrose pulpar, que por sua vez apresenta o risco de infecção relacionada a
reabsorção radicular inflamatória, o que demonstra a importância do
monitoramento cuidadoso das respostas pulpares às lesões traumáticas. O
efeito sobre o ligamento periodontal será observado nos casos onde ocorrem
as reabsorções radiculares, que podem apresentar-se de três maneiras:
relacionadas à reparação (reabsorção parcial de superfície, que é reversível), a
reabsorção por substituição (anquilose) e com a infecção (inflamatória), sendo
esta última o tipo mais agressivo e normalmente está associada com a
infecção do canal radicular, sendo que o tratamento endodôntico oportuno
pode deter o processo da reabsorção quando detectado no início (BAKLAND;
ANREASEN, 2004; ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008).
O planejamento e tratamento ortodôntico podem ser complicados devido
às variáveis no diagnóstico, tratamento e prognóstico de longo prazo dos
dentes traumatizados (ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008;
BUSATO, 2009). Estima-se que em muitos casos a ortodontia pode ser
utilizada para melhorar os resultados no tratamento protético e restaurador do
elemento envolvido (KUGEL; ZEH; MÜSSIG, 2006, BORTOLOTTI et al., 2011).
Danos ao crescimento da raiz, como a dilaceração radicular, atraso na irrupção
ou localização ectópica podem ser decorrentes de traumas em diferentes fases
do desenvolvimento dental, e exigem intervenção ortodôntica a fim de
reposicionar o dente adequadamente assim que for diagnosticado o problema
(ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008). Em casos de fraturas
corono-radiculares, uma extrusão ortodôntica pode melhorar a situação préprotética via reposição supra-gengival da margem gengival da coroa. Dentes
que sofreram algum tipo de luxação devem ser observados por um período de
6 meses a 1 ano antes de alguma intervenção ortodôntica, dependendo a
extensão da lesão e do grau de mobilidade e deslocamento ocorrido, sabendose do risco deste elemento apresentar anquilose, o que pode impedir a
movimentação dentária (KUGEL; ZEH; MÜSSIG, 2006).
È importante também, salientar quais danos o trauma dento-alveolar
pode causar aos tecidos periapicais e a freqüência com que pode levar ao
40
desenvolvimento de injúrias dos mesmos. Muitos estudos demonstraram que
lesões mínimas no ligamento periodontal, tais como ruptura de fibras é
geralmente seguido por uma regeneração completa do tecido, incluindo sua
arquitetura normal e função (BAKLAND; ANREASEN, 2004; KUGEL; ZEH;
MÜSSIG, 2006; ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008; PEREIRA,
2008; BUSATO, 2009). Em lesões mais graves, no entanto, com compressão
significativa ou esmagamento do ligamento periodontal, incluindo ou não o
tecido ósseo subjacente, o dano tecidual irá estimular a remoção do tecido
lesado através de uma reparação que pode ser localizada e transitória ou
definitiva,
como
a
anquilose
e
a
reabsorção
radicular
inflamatória
(ANDREASEN; VINDING; CHRISTENSEN, 2008).
A reabsorção radicular em dentes traumatizados é muito fortemente
relacionada com a presença de bactérias no ligamento periodontal ou na polpa
e
na
qualidade
do
tratamento
endodôntico-restaurador
do
elemento
traumatizado. Outra relação existe no estágio de desenvolvimento radicular –
ápice aberto ou fechado – e a idade do paciente (ANDREASEN; VINDING;
CHRISTENSEN, 2008). A anquilose alvéolodentária pode ocorrer quando
traumatismos moderados e severos levam a perda extensa de áreas do
ligamento periodontal por necrose, inclusive levando ao desaparecimento de
boa parte da rede epitelial de Malassez, que são as células responsáveis pela
liberação de mediadores como o FCE e prostaglandinas, os principais
auxiliares na recuperação do tecido periodontal lesado, e também lesões
irreversíveis nos cementoblastos. Na prática clínica, os dentes que
apresentarem anquilose durante ou após o tratamento ortodôntico terão
diagnóstico de traumatismo dentário como causa desta injúria e não como
conseqüência da movimentação dentária em si, conforme fundamenta a
literatura (CONSOLARO, 2010).
Portanto, o traumatismo dentoalveolar não contra-indica o tratamento
ortodôntico, desde que os tecidos periodontais voltem a apresentar-se
organizados e seja feito acompanhamento radiográfico periódico durante a
movimentação dentária (BAKLAND; ANREASSEN, 2004; KUGEL; ZEH;
MÜSSIG, 2006; PEREIRA, 2008; BUSATO, 2009; BORTOLOTTI et al., 2011).
41
2.5
MOVIMENTAÇÃO
DE
DENTES
COM
TRATAMENTO
ENDODÔNTICO
A literatura apresenta-se modesta com relação aos efeitos da
movimentação dentária em dentes tratados endodonticamente e artigos que
associem a movimentação ortodôntica à presença de lesões periapicais são
raros (SOUZA, 2003).
Spurrier et al. (1990) verificaram a probabilidade de dentes tratados
endodonticamente sofrerem menor reabsorção radicular quando submetidos à
movimentação ortodôntica, em comparação a dentes vitais num estudo
radiográfico retrospectivo. Com uma amostra de 43 pacientes (21 do sexo
masculino e 22 do feminino), que apresentavam um ou mais dentes anteriores
tratados endodonticamente antes do tratamento ortodôntico, com mais de um
ano de movimentação ortodôntica e presença de lesões de reabsorção
radicular apical e utilizando o dente contralateral vital como controle, puderam
constatar que os dentes vitais sofreram mais reabsorção do que os
desvitalizados, com diferença estatisticamente significante (figura 7). Os
dentes vitais dos pacientes do sexo masculino apresentaram mais reabsorções
em comparação aos dentes vitais femininos e não houve diferença estatística
entre os gêneros para os dentes desvitalizados.
A
B
Figura 8: RX de acompanhamento, ilustrando reabsorção maior nos dentes vitais em
comparação ao dente com endodontia. A= antes da retração B= após retração de incisivos.
Fonte: Prof. Dr. Giovana Casaccia.
42
Mah, Holland e Pehowich (1996) realizaram um estudo experimental em
12 furões, os caninos inferiores unilaterais sofreram terapia endodôntica prévia
ao tratamento ortodôntico e os caninos contralaterais permaneceram vitais. Em
6 animais, foi induzido movimento bilateral dos caninos com molas de NiTi
presas aos molares, com forças de 150 a 175g por 90 dias, os outros 6 furões
receberam o mesmo protocolo endodôntico mas sem movimento ortodôntico,
formando 4 grupos experimentais. A avaliação ocorreu em modelos de gesso,
radiografias e cortes histológicos. Os resultados mostraram que nos grupos
tratados ortodonticamente os dentes movimentaram-se na mesma distância,
nas radiografias a reabsorção radicular só foi estatisticamente significativa
entre o grupo tratado endodonticamente e movimentado e o grupo tratado
endodonticamente e não movimentado, com mais reabsorção no primeiro
grupo. Na avaliação histológica do comprimento radicular não foi encontrada
diferença
estatística
em
nenhum
dos
4
grupos.
O
grupo
tratado
endodonticamente e não movimentado mostrou mais lacunas reabsortivas
comparado ao grupo com vitalidade e não movimentado. Os dentes tratados
endodonticamente
apresentaram
maior
perda
de
cemento
após
a
movimentação dentária que os dentes vitais, mas sem diferenças significativas
no comprimento radiográfico radicular, e, segundo os autores, isto ocorreu pela
presença de inflamação na região periapical.
Drysdale, Gibbs e PittFord (1997) realizaram uma pesquisa literária com
o objetivo de oferecer uma orientação no planejamento, em relação ao
prognóstico de dentes tratados endodonticamente, antes do início do
tratamento ortodôntico. Os autores ressaltaram a importância de averiguar o
histórico sobre as causas do tratamento endodôntico, e no caso da ocorrência
de trauma, saber o tipo de trauma sofrido pode ter um forte efeito no
prognóstico. Em casos de fratura horizontal na metade apical da raiz, o dente
terá um bom prognóstico e pode ser movimentado ortodonticamente,
diferentemente de dentes com fratura na parte mais cervical da raiz, que tem
prognóstico desfavorável, assim como o prognóstico para dentes com
reabsorção inflamatória cervical. Em dentes com radioluscência periapical
grande ou trauma recente, o tratamento ortodôntico deve ser postergado por 6
meses, até haver evidência radiográfica de cicatrização. Dentes com
tratamento endodôntico há mais de um ano que ainda apresentam alguma
43
lesão periapical ou persistência de algum sinal/sintoma, deve-se considerar a
necessidade de um novo tratamento endodôntico antes de iniciar a aplicação
de forças. Estes autores também concluíram que, considerando-se que o
ligamento periodontal esteja normal, os dentes tratados endodonticamente
respondem às forças ortodônticas da mesma maneira que os dentes com
polpa sadia/vital.
Em 1997, Bender, Byers e Mori descreveram 2 casos de apicificação de
incisivos centrais que foram movimentados ortodonticamente. No primeiro
caso, o incisivo central esquerdo foi traumatizado quando o paciente tinha 7
anos, com imediata realização da terapia endodôntica com hidróxido de cálcio
no canal radicular para estimular a apicificação, com obturação do canal após
9 meses. Aos 10 anos foi iniciado o tratamento ortodôntico fixo, e em 3 anos foi
observado radiograficamente reabsorção radicular do incisivo central direito e
dos
incisivos
laterais,
enquanto
que
o
incisivo
central
tratado
endodonticamente não apresentou reabsorção radicular. Após 6 anos do
término
do
tratamento
ortodôntico,
as
raízes
reabsorvidas
sofreram
arredondamento, e o dente tratado endodonticamente apresentou somente
uma pequena área de reabsorção. O segundo caso, era de um paciente de 15
anos que apresentou o incisivo central superior direito não completamente
formado devido a um trauma aos 7 anos. Radiograficamente o dente
apresentou radiolucência no ápice, razão pela qual efetuou-se o tratamento do
canal com hidróxido de cálcio e 3 meses após, instalou-se o aparelho
ortodôntico. Os autores verificaram que a apicificação ocorreu após 10 meses
do início do tratamento ortodôntico, e que o movimento ortodôntico não
interferiu no processo da apicificação. Por outro lado, o controle radiográfico de
4 e de 8 anos após, evidenciou que o incisivo central contralateral apresentou
reabsorção radicular. Concluíram os autores que a reabsorção radicular por
movimentação ortodôntica é substituída por tecido ósseo, diferente da
reabsorção por problemas endodônticos, onde o reparo do ápice acontece na
maioria das vezes. Estes autores, com evidências encontradas na literatura,
teorizaram que alguns neuropeptídeos presentes na polpa dental poderiam
regular o fluxo sanguíneo na polpa e no periodonto, sendo eles um dos
responsáveis pela reabsorção radicular. Por isso, um dente tratado
endodonticamente teria menor possibilidade de sofrer reabsorção radicular por
44
movimentação ortodôntica. Outro fator considerado pelos autores, é o de que o
dente tratado endodonticamente possui menos reabsorção radicular devido ao
contato do hidróxido de cálcio com a porção apical da raiz, promovendo a
alcalinização do meio, diminuindo a inflamação local.
Os pesquisadores Hamilton e Gutmann (1999) comprovaram que
dentes traumatizados podem ser movimentados ortodonticamente com mínimo
risco de reabsorção, quando a polpa não foi severamente comprometida, e se
for o caso, faz-se necessário o procedimento endodôntico previamente a
ortodontia. Dependendo da severidade do traumatismo, como a intrusão e
avulsão dentária, o elemento dental poderá apresentar maior incidência de
reabsorção com o movimento induzido, independente de ter ou não endodontia
prévia.
Em 2003, Souza realizou uma pesquisa experimental em cães para
avaliar a influência da movimentação ortodôntica no processo de reparo de
dentes com lesão periapical e endodontia prévia a ortodontia. Foram utilizados
30 dentes incisivos e pré-molares de cães que tiveram os canais radiculares
acessados e mantidos expostos ao meio bucal por 6 meses, a fim de induzir
lesões periapicais crônicas. Foram preparados biomecanicamente 20 canais e
mantidos com pasta de hidróxido de cálcio e água destilada por 14 dias e
depois foram obturados. As 10 raízes restantes permaneceram com os canais
expostos por 6 meses, não recebendo nenhum tipo de tratamento, servindo
apenas como grupo controle. Imediatamente após a conclusão da terapia
endodôntica, 10 dentes foram movimentados ortodonticamente com aplicação
de 200gF, e os outros 10 dentes com endodontia não receberam tratamento
ortodôntico. A aplicação de forças era reativada a cada 21 dias, por período de
5 meses e 15 dias. O exame histomorfológico das peças, demonstrou que os
dentes
com
lesão
periapical
crônica
movimentados
ortodonticamente
apresentaram respostas semelhantes dos tecidos periapicais aos dentes com
lesão periapical crônica não movimentados e a análise estatística global
demonstrou que os dentes com lesão periapical crônica não movimentados
ortodonticamente apresentaram melhor resposta dos tecidos periapicais do
que os dentes com lesão periapical crônica movimentados, embora esta
diferença seja estatisticamente insignificante. O autor sugere ainda que a
manutenção do curativo de demora com hidróxido de cálcio durante a
45
movimentação
ortodôntica
até
a
cicatrização
das
lesões periapicais,
comprovadas radiograficamente, poderiam acelerar o processo de reparo do
periápice.
Rego et al. (2004) encontraram evidências de que o tratamento
endodôntico não interferiu no grau de reabsorção radicular durante tratamento
ortodôntico em pesquisa bibliográfica recente; levando em consideração que
alguns estudos que levantaram a hipótese dos dentes não vitais terem mais
suscetibilidade à reabsorção apresentaram metodologia questionável e
reabsorções excessivas ocorridas durante a movimentação ortodôntica de
dentes com endodontia poderiam estar mais associadas ao insucesso da
terapia endodôntica e ao diagnóstico de dentes traumatizados.
Fazendo uma avaliação quantitativa do grau de reabsorção radicular em
dentes com tratamento endodôntico e dentes vitais, Kreia et al. (2005)
utilizaram uma amostra de 20 pacientes (homens e mulheres), que
apresentavam um incisivo superior com endodontia prévia ao tratamento
ortodôntico (G1) e o homólogo com vitalidade (G2-controle) e detectou que os
dentes não vitais apresentaram um grau de reabsorção levemente menor que
os dentes vitais, porém sem significância estatística. Ao comparar estes
resultados a outros trabalhos encontrados na literatura científica, deparou-se
com algumas pesquisas controversas e inconclusivas, sugerindo a realização
de novos estudos com amostras representativas, idade e maloclusão dos
indivíduos semelhantes, com padronização da técnica ortodôntica e, se
possível, realizada pelo mesmo profissional.
Esteves et al. (2007) fizeram uma avaliação criteriosa de 16 pacientes,
selecionados por apresentarem as seguintes características: um incisivo
central superior vital (controle) e o homólogo com endodontia prévia (ao menos
1 ano antes de iniciar a ortodontia) e todos utilizaram terapia com bráquetes
por no mínimo 20 meses. A realização das radiografias e medições foram
rigorosamente padronizadas para evitar erros. Os resultados apontaram
reabsorções radiculares evidentes em ambos os grupos, porém não houve
diferença estatisticamente significante entre os dentes vitais e não vitais,
embora os dentes vitais tenham mostrado um leve aumento no grau médio de
reabsorção radicular (0,22mm). Dos 32 dentes analisados, apenas 2 (1 vital e
46
1 não vital) não apresentaram reabsorção radicular, confirmando a grande
incidência da mesma nos tratamentos ortodônticos.
Noronha (2008) realizou um estudo experimental com cães, a fim de
determinar histologicamente, pelo método estereológico, a incidência de lesões
de reabsorção radicular em dentes com lesão periapical induzida, tratados
endodonticamente e movimentados ortodonticamente. Foram utilizados 80 prémolares de 5 cães e divididos em 5 grupos: grupo 1 – dentes com indução de
lesões periapicais e movimentação ortodôntica 40 dias após realização de
terapia endodôntica, grupo 2 – dentes com indução de lesões periapicais no
mesmo dia do primeiro grupo e sem movimentação ortodôntica, grupo 3 –
dentes com indução de lesões periapicais e movimentação ortodôntica
imediata à terapia endodôntica, grupo 4 -
dentes com indução de lesões
periapicais no mesmo dia do grupo 3 e sem movimentação ortodôntica, grupo
5 – dentes hígidos (controle). Todos os tratamentos endodônticos utilizaram
curativo de demora com hidróxido de cálcio por 15 dias e foram obturados com
gutapercha e cimento AH plus. A movimentação ortodôntica foi realizada nos
grupos 1 e 3, com uso de molas de NiTi e força de 100cN, durante 60 dias e
posteriormente mantidos em contenção por mais 60 dias. Após o período
experimental,
foram
realizadas
as
avaliações
estereológicas:
com
a
comparação das áreas de reabsorção dos grupos 1, 2 e 5, o primeiro
apresentou maiores áreas de lesões; comparando o grupo 3, 4 e 5, o grupo 3
apresentou maiores lesões; e na comparação dos grupos 1 e 3 não houve
diferenças estatisticamente significantes. Com isso, a autora concluiu que os
dentes
movimentados
imediatamente
após
a
terapia
endodôntica
apresentaram reabsorções radiculares semelhantes àqueles que aguardaram
o período de 40 dias pós-endodontia, e a movimentação ortodôntica induziu
um aumento das áreas de reabsorções radiculares apicais.
A importância da interação endodontia-ortodontia no plano de
tratamento e seu prognóstico foram abordados por Venkataramana et al.
(2010). Ao confrontar estudos com diferentes conclusões sobre a reabsorção
radicular apresentada em dentes vitais e dentes tratados endodonticamente,
destacaram-se três linhas distintas de pesquisa: a que justificava a maior
reabsorção em dentes não vitais, devido à reabsorção expor túbulos
dentinários que podem abrigar toxinas e material necrótico e também expor o
47
material obturador, que agem como corpo estranho e ambas aumentariam a
reabsorção; outra justificava a menor incidência de reabsorção em dentes não
vitais devido a estes dentes não liberarem neuropeptídios estimuladores da
inflamação em dentes vitais e de um tratamento endodôntico asséptico; e por
último, a linha de pesquisas que demonstrava não haver diferenças
estatisticamente significantes no processo de reabsorção radicular. Porém
todos
os
estudos
revisados
concordavam
que
os
dentes
tratados
endodonticamente eram passíveis de movimentação dentária induzida, tais
quais os dentes vitais. Na conclusão, destacou que, como o tratamento
ortodôntico depende diretamente da saúde periodontal, dentes idealmente
tratados e obturados não apresentam diferenças em relação aos dentes vitais
no que diz respeito à presença de reabsorções e nem mesmo de
movimentação
ortodôntica,
porém
dentes
severamente
traumatizados
aumentam as chances de reabsorções consideráveis com ou sem tratamento
endodôntico.
A maioria dos trabalhos revisados apresentam diferenças metodológicas
importantes, o que dificulta a comparação entre os mesmos ou ainda se
apresentam inconclusivos. A criação de parâmetros se faz necessária para dar
mais qualidade às pesquisas científicas e tornar seus resultados mais
fidedignos.
2.6 REABSORÇÃO RADICULAR APICAL EXTERNA
Na movimentação dentária induzida a freqüência da reabsorção
dentária é elevada, embora passageira ou temporária, e sua ocorrência pode
ser aceitável clinicamente após o cálculo da relação risco/benefício, e para tal,
o profissional deve ter amplo conhecimento dos fatores de risco da terapêutica
adotada
(CARVALHO,
2004;
CONSOLARO,
2005;
KRISHNAN;
DAVIDOVITCH, 2006; ESTEVES et al., 2007; MELO, 2008; WELTMAN, 2010).
A reabsorção radicular apical externa ocorre devido à aplicação de
forças mecânicas compressivas no periodonto e leva á perda de tecido
dentário radicular (cemento e dentina), tendo pouca previsibilidade a tendência
48
individual ou a extensão das possíveis lesões. De um modo geral, no princípio
do tratamento ortodôntico os dentes possuem reabsorção radicular em menor
ou maior grau, porém, concomitantemente a estas lesões, ocorrem reações de
reparo das mesmas, ou seja, há um remodelamento do ápice radicular durante
o tratamento ortodôntico que pode ou não ter sintomatologia clínica se os
princípios forem respeitados (BECKER de OLIVEIRA, 2002).
A movimentação ortodôntica tem sido a principal e mais freqüente
causa desta injúria, e sua predisposição estaria relacionada principalmente
com a morfologia radicular e da crista óssea, variabilidade hereditária individual
e mecânica empregada (MIRABELLA; ARTUN, 1995; REGO et al., 2004;
CONSOLARO, 2005; HAN, 2005; LOPATIENE; DUMBRAVAITE, 2008;
TEIXIERA, 2008) . Portanto, a reabsorção radicular apical pode ser uma
resultante da combinação desfavorável de uma série de fatores em que a
identificação dos pacientes de risco assume grande importância (REGO et al.,
2004).
Os principais fatores de risco para reabsorção radicular pesquisados na
literatura são: formato atípico das raízes (dilacerações, afilamentos apicais),
dentes que sofreram maior movimento ortodôntico (fechamento de espaços,
intrusões/extrusões), uso de elásticos (MIRABELLA; ARTUN, 1995; REGO et
al., 2004; KRISHNAN; DAVIDOVITCH, 2006; MELLO, 2008; WELTMAN et al.,
2010), formato retangular das cristas ósseas, proximidade com osso cortical
(HUANG; KING; KAPILA; 2007), dentes com histórico de traumatismo (REGO
et al., 2004; MELO, 2008). Vários autores têm pesquisado sobre a
predisposição de certos dentes e sua maior suscetibilidade a reabsorção
radicular frente à movimentação ortodôntica, sendo sugerido, na grande
maioria das pesquisas o incisivo superior (MIRABELLA; ARTUN ,1995; REGO
et al., 2004; CONSOLARO 2005; ARMSTRONG et al., 2006; KRISHNAN;
DAVIDOVITCH, 2006; CARVALHO, 2007; MELO, 2008; BAREA, 2009;
WELTMAN et al., 2010). A maioria das pesquisas utiliza radiografias
panorâmicas para avaliação das alterações de tamanho e forma destes
dentes, porém estas podem apresentar distorções próprias da técnica (DUDIC
et al., 2009), como: ampliações diferentes em cada tipo de máquina;
posicionamento incorreto do paciente; além das limitações das imagens
bidimensionais, pois os incisivos geralmente são vestibularizados durante o
49
tratamento ortodôntico e quando radiografados podem apresentar a raiz mais
curta no final do tratamento, devido a projeção da imagem na panorâmica ficar
diminuída com a sua inclinação aumentada (ARMSTRONG et al., 2006). Outro
fator de suscetibilidade a reabsorção radicular são raízes que apresentam
sinais de reabsorção na fase inicial do tratamento ortodôntico. Os autores
ressaltam a importância do controle radiográfico a cada 6 meses para uma
reavaliação da mecanoterapia, e a verificação do intervalo de tempo entre
ajustes e a necessidade de finalização em menor tempo (REGO et al., 2004;
ARTUN et al., 2005; LOPATIENE; DUMBRAVAITE, 2008; MELO, 2008).
Consolaro (2005) enfatiza que a coroa dentária representa uma
alavanca no sistema de forças ortodônticas e o braço oposto a ela é a raiz, que
concentra estas forças no ápice; por isso raízes com formato triangular sofrem
mais reabsorções por concentrarem mais força numa menor área e o mesmo
vai ocorrer com ápices em forma de pipeta ou com dilacerações, com
conseqüente arredondamento e encurtamento destas raízes. Além disso, a
proporção entre coroa-raiz também influencia no processo de reabsorção, pois
quanto maior a coroa em relação à raiz, maior a alavanca e maior a
concentração de forças na porção radicular.
Para comparar a reabsorção radicular de dentes que sofreram aplicação
de forças intrusivas e extrusivas num mesmo indivíduo, Han et al. (2005)
realizaram movimento de intrusão e extrusão aleatoriamente nos primeiros prémolares de 9 pacientes, com uma força média de 100cN durante 8 semanas.
Seis pacientes ortodônticos, selecionados aleatoriamente, serviram como
grupo controle. A reabsorção radicular foi determinada e quantificada por
microscopia de varredura e avaliada por inspeção visual. A diferença mais
significativa foi encontrada entre o grupo controle e os movimentos intrusivos,
sendo insignificante a comparação do controle com os movimentos extrusivos.
No entanto, houve ainda uma diferença significativa na comparação das
reabsorções das superfícies radiculares mesiais e distais dos dentes intruídos
(5.78 +- 3.86%) com os extruídos (1.28 +- 1.24%), levando os autores a
concluírem que a intrusão provocou cerca de 4 vezes mais reabsorção que a
extrusão.
Na tentativa de determinar a correlação entre a reabsorção radicular
apical com o tipo de aparelho utilizado, a direção e a quantidade de
50
movimentação dentária, Armstrong et al. (2006) selecionaram o registro de 114
pacientes do Departamento Ortodôntico da Universidade de Sydney e os
distribuíram em grupos de acordo com aparelho, gênero, idade no início do
tratamento, duração do tratamento e tipo de má oclusão. Avaliaram suas
radiografias panorâmicas iniciais e finais, feitas pela mesma máquina, e
compararam o comprimento radicular dos incisivos superiores e inferiores de
ambas e ainda compararam as telerradiografias de perfil iniciais e finais, e
concluíram que a maioria dos incisivos inferiores estavam mais curtos após o
tratamento, com diferenças significativas no grupo que usou aparelhos préajustados em relação a técnica Edgewise.
Para verificar a eficiência do diagnóstico clinico da reabsorção radicular
em radiografias de rotina, Dudic et al. (2009) compararam as radiografias
panorâmicas com tomografias computadorizadas, usando a técnica conebeam, na avaliação das reabsorções ortodonticamente induzidas. Com uma
amostra de 275 dentes de 22 pacientes, finalizando tratamento ortodôntico
fixo, 2 examinadores calibrados avaliaram cegamente a presença ou ausência
de reabsorção e a gravidade das lesões, nas panorâmicas e nas tomografias.
Os resultados apresentaram diferenças significativas na comparação dos
dentes que não demonstraram reabsorção na panorâmica (56,5%) e na
tomografia (31%), sendo 33,5% e 49 % de reabsorção leve e 8% e 19%
moderada, na panorâmica e tomografia, respectivamente. A reabsorção severa
só foi encontrada em dois dentes através da cone-beam. Isto demonstrou que
a tomografia pode ser um exame complementar útil quando da necessidade de
decisão sobre a continuação ou modificação do tratamento ortodôntico, já que
a
radiografia
panorâmica
pode
subestimar
a
reabsorção
radicular
moderada/severa.
A
demanda
de
tratamento
ortodôntico
em
adultos
aumentou
consideravelmente nas duas últimas décadas e estes pacientes apresentam
um somatório de particularidades, como doenças periodontais, perdas
dentárias, muitas restaurações, tratamentos endodônticos, seqüelas de
traumatismos e até mesmo tratamentos ortodônticos prévios iatrogênicos. A
necessidade de um diagnóstico preciso é essencial para as decisões de um
plano de tratamento adequado a cada caso. As imagens em 3D podem
identificar lesões camufladas pela limitação bidimensional de exames
51
convencionais, como a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone
beam), facilitando não só a visualização de lesões de reabsorção dentária,
mas também de patologias como anquilose e deiscência óssea (CASTRO;
ESTRELA; VALLADARES-NETO, 2011).
Dentes com história de traumatismos anteriores a movimentação
ortodôntica podem apresentar durante o tratamento ortodôntico áreas de
reabsorção mais extensas comparados com dentes não-traumatizados, por
isso é importante o uso de forças suaves e intermitentes, evitando tratamentos
prolongados. Todos os dentes a serem movimentados ortodonticamente
sofrerão algum tipo de reabsorção/remodelamento radicular, detectado
radiograficamente ou não, e o traumatismo pode acentuar esta condição
(BORTOLOTTI et al., 2011).
52
3 CONCLUSÃO
1 – A movimentação ortodôntica de dentes com tratamento endodôntico
pode apresentar risco ao periápice dependendo da causa do tratamento
endodôntico (como histórico de trauma e a presença de lesões periapicais) e
da qualidade deste tratamento (qualidade da instrumentação e desinfecção
dos canais, uso de medicação intra-canal, solução irrigadora eficaz, e
selamento adequado);
2 – A polpa influencia no surgimento de lesões periapicais, pois é um
tecido ricamente vascularizado e repleto de neuropeptídeos e limitada
anatomicamente, o que pode prejudicar a cicatrização ou adaptação do tecido
periodontal e do próprio tecido pulpar frente à movimentação ortodôntica;
3 – Fatores como forças excessivas e prolongadas, pouco tempo entre
ativações da mecânica ortodôntica, raízes dilaceradas e afiladas, crista óssea
de formato retangular, movimentos de inclinação e intrusão e a predisposição
individual podem aumentar o risco de desenvolver lesões no periápice e polpa.
4 – Vários cuidados podem ser tomados a fim de diminuir os riscos de
lesão aos tecidos periapicais e pulpares, como:
- uso de forças leves e intermitentes;
- realização de radiografias periodicamente durante o tratamento ortodôntico;
- diagnosticar traumas prévios para um planejamento ortodôntico adequado;
- em casos específicos, o uso de imagens tridimensionais pode auxiliar o
diagnóstico e plano de tratamento.
53
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