UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia DermatoFuncional
Fernanda Perussi Pereira
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA
APLICABILIDADE NO TRATAMENTO DE
LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
LINS – SP
2010
FERNANDA PERUSSI PEREIRA
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO
TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES: REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Monografia
apresentada
à
Banca
Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obtenção do título
de especialista em Fisioterapia DermatoFuncional
sob
a
orientação
dos
Professores Heloisa Helena Rovery da
Silva e Flávio Piloto Cirillo.
Lins – SP
2010
P491d
Pereira, Fernanda Perussi
Drenagem Linfática Manual e sua Aplicabilidade no Tratamento
de Linfedema de Membros Inferiores: Revisão Bibliográfica /
Fernanda Perussi Pereira. – – Lins, 2010.
44p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para Pós-Graduação
“Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato-Funcional, 2010.
Orientadores: Flávio Piloto Cirillo; Heloisa Helena Rovery da
Silva
1. Drenagem Linfática Manual. 2.
Linfedema. 4. Sistema Linfático. I Título.
CDU 615.8
Dermato-Funcional.
3.
FERNANDA PERUSSI PEREIRA
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO
TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMROS INFERIORES: REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional
Aprovada em:___/___/____
Banca Examinadora:
Prof. M.Sc. Flávio Piloto Cirillo
Mestre em Anatomia pela Universidade de São Paulo
_______________________________________________________________
Profª M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/FACECA – MG
_______________________________________________________________
Lins – SP
2010
(In Memorian)
“A você, que sorriu, mesmo estando chorando,
A você, que ajudou, quando na verdade era quem deveria
ser ajudado,
A você, que doou, mesmo sabendo que era quem
precisava...
A você que ficou triste, que sorriu, que se emocionou,
A você, que se prontificou, que foi solidário, que foi
companheiro, que foi guerreiro.”
Dedico este trabalho, pai (Idevaldo), a você, por tudo que
fez por mim, por ter me amado e me ensinado a viver.
Mesmo longe deste plano, sinto sua presença em todos
os momentos da minha vida. Amo você.
Fernanda
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por estar sempre presente na minha
vida, e me presenteando com saúde e proteção durante minha caminhada.
À minha mãe Vera, que sempre está do meu lado, me apoiando e me
encorajando em tudo que faço. Faz o possível e o impossível para que meus
sonhos se realizem. Tenho muito orgulho de tê-la como mãe, guerreira, que
luta sempre para dar o melhor para nossa família. Obrigada por tudo, te amo
muito!
À minha irmã Flávia, que me contagia sempre com sua alegria, e que
sempre me dá forças, com palavras de amor e de incentivo. Amo-te, obrigada
por ser minha melhor amiga.
Ao meu namorado Pablo, agradeço por me fazer feliz e me sentir
amada. Obrigada por dividir comigo os sonhos e pela compreensão. Amo muito
você.
Aos orientadores Heloisa Helena e Flávio Cirillo, que além de me
guiarem nessa pesquisa, me ajudaram em vários momentos com sabedoria e
delicadeza.
Enfim agradeço a todas as pessoas que passaram por minha vida,
colegas de sala de aula, em especial a Rachel, a Ivy e a Mariana, que de um
modo ou de outro me incentivaram e me ajudaram nos momentos difíceis e
também compartilharam muitos momentos de felicidade.
RESUMO
O sistema linfático tem um papel muito importante devido a suas funções
na formação, transporte, e filtração de células linfóides, e no equilíbrio
circulatório, como reabsorção, e transporte do líquido e da carga protéica
excedente do espaço intersticial. Um distúrbio neste sistema leva a um quadro
disfuncional que varia de acordo com o fator desencadeante. O linfedema é um
quadro patológico de desordem vascular, onde se observa um déficit no
equilíbrio das trocas de líquidos a nível intersticial. A técnica usada na
fisioterapia atua sobre os trajetos dos vasos linfáticos, seguindo suas correntes
derivativas, promovendo a reabsorção e condução do líquido acumulado da
área edemaciada para as áreas normais. São utilizadas manobras específicas
descongestivas manuais, denominada drenagem linfática manual. Os
resultados obtidos com está técnica são de evolução bem satisfatória,
principalmente se for iniciada prontamente ao diagnóstico. Alguns métodos
auxiliares como meias de contenção elástica, enfaixamentos compressivos,
exercícios específicos, pressoterapia, ajudam muito na manutenção dos
resultados da drenagem linfática manual, e evitam recidivas. Conclui-se através
deste estudo, baseado em revisão bibliográfica, que com conhecimento
específico da anatomia linfática e da fisiologia, pode-se com base nestes
dados, reequilibrar e reduzir o edema, através da drenagem linfática manual.
Confirmando desse modo que a intervenção da fisioterapia se torna
indispensável sob o aspecto reabilitador e preventivo nos casos de linfedemas.
Sendo a fisioterapia dermato-funcional recente, ainda há muito a ser explorado,
e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidências científicas
para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao
fisioterapeuta.
Palavras-chave: Drenagem linfática manual. Dermato-Funcional. Linfedema.
Sistema linfático.
ABSTRACT
The lymphatic system is a very important role due to their roles in the
formation, transport, and filtration of lymphoid cells, circulatory and balance,
such as absorption and transport of liquid cargo and excess protein in interstitial
space. A disturbance in this system leads to a dysfunctional framework that
varies according to the triggering factor. Lymphedema is a pathological disorder
of vascular, where we observe a deficit in the balance of trade in the interstitial
fluid level. The technique used in physical therapy acts on the paths of the
lymphatic vessels, following its current derivative, driving and promoting the
reabsorption of accumulated fluid from the swollen area to the normal areas.
Specific maneuvers are used decongestive manuals, called manual lymphatic
drainage. The results obtained with this technique are very satisfactory
progress, especially if initiated immediately at diagnosis. Some auxiliary
methods such as elastic stockings restraint, compressive bandages, specific
exercises, preassure, very helpful in keeping the results of manual lymphatic
drainage, and prevent relapses. We conclude from this study, based on
literature review, that with specific knowledge of lymphatic anatomy and
physiology, it can be based on these data, restore stability and reduce edema
by lymphatic drainage manual. Thereby confirming that the intervention of
physiotherapy is indispensable from the point where rehabilitation and
prevention of lymphedema. As the recent physiotherapy dermato-functional,
there is still much to be explored and further research should be conducted in
search of scientific evidence for the best basement of resoucers and techniques
available to the physiotherapist.
Keywords: manual lymphatic drainage. Dermato-Funcional. Lymphedema.
Lymphatic system.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Vasos sanguíneos e linfáticos..................................................
14
Figura 2:
Filamentos de Casley-Smith e orifício zonulae......................... 16
Figura 3:
Estrutura do linfangion.............................................................. 17
Figura 4:
Esquema do sistema linfático cutâneo.....................................
Figura 5:
Ductos linfáticos........................................................................ 19
Figura 6:
Troncos e ductos linfáticos.......................................................
20
Figura 7:
Grupos de linfonodos mais importantes...................................
21
Figura 8:
Circulação sanguínea e transporte linfático.............................. 23
Figura 9:
Linfedema primário bilateral congênito..................................... 27
18
Figura 10: Linfedema primário bilateral precoce........................................ 28
Figura 11: Linfedema secundário unilateral............................................... 29
Figura 12: Enfaixamento compressivo....................................................... 40
Figura 13: Contenção elástica...................................................................
40
Figura 14: Pressoterapia............................................................................ 41
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Parâmetros para diagnóstico diferencial................................... 30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DLM Drenagem Linfática Manual
SNC Sistema Nervoso Central
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................... 10
CAPÍTULO I – SISTEMA LINFÁTICO..........................................................
13
1
DEFINIÇÃO.....................................................................................
13
1.1
Anatomo-fisiologia............................................................................ 14
1.1.1
Vasos linfáticos................................................................................
1.1.2
Capilares linfáticos........................................................................... 15
1.1.3
Pré-coletores.................................................................................... 16
1.1.4
Vasos coletores................................................................................ 17
1.1.5
Troncos linfáticos.............................................................................
1.1.6
Ductos linfáticos............................................................................... 19
1.1.7
Linfonodos.......................................................................................
20
1.1.8
Linfa.................................................................................................
22
1.2
Linfáticos dos membros inferiores...................................................
23
1.2.1
Vasos linfáticos superficiais............................................................
24
1.2.2
Vasos linfáticos profundos...............................................................
24
1.2.3
Linfonodos dos membros inferiores................................................. 25
1.3
Fisiopatologia................................................................................... 25
1.3.1
Linfedema........................................................................................
25
1.3.1.1 Linfedema primário..........................................................................
26
1.3.1.2 Linfedema secundário.....................................................................
28
1.3.2
Graus de intensidade dos linfedemas.............................................
29
1.3.3
Diagnóstico......................................................................................
29
1.3.4
Tratamento......................................................................................
31
14
18
CAPÍTULO II – DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL.................................... 32
2
DEFINIÇÃO.....................................................................................
32
2.1
Efeitos da drenagem linfática manual.............................................. 32
2.2
Indicações da drenagem linfática manual na fisioterapia................
2.3
Contra-indicações da drenagem linfática manual............................ 34
33
2.4
Métodos de drenagem linfática manual...........................................
34
2.4.1
Método Vodder................................................................................
35
2.4.2
Método Leduc..................................................................................
36
2.5
Drenagem linfática manual dos membros inferiores........................ 37
2.6
Fundamentações gerais da drenagem linfática manual..................
38
2.7
Métodos auxiliares...........................................................................
39
CONCLUSÃO................................................................................................ 42
REFERÊNCIAS.............................................................................................
43
10
INTRODUÇÃO
A fisioterapia dermato-funcional é uma área que vem acabando com o
empirismo dos tratamentos estéticos, uma vez que atua com comprovação
científica dos métodos e técnicas utilizados para o tratamento de diversas
patologias. (CUNHA et al., 2007)
Por ser uma área relativamente nova, com poucas pesquisas, é
fundamental buscar mais conhecimento, através de estudos, e fornecer aos
futuros profissionais da área e aos que aí estão para o crescimento de todos e
o avanço da profissão.
Nesta pesquisa será discutida a aplicação da Drenagem Linfática
Manual (DLM) no tratamento do linfedema de membros inferiores.
O linfedema, ou edema linfático, “é a tumefação dos tecidos moles pelo
acúmulo de fluído intersticial rico em proteínas, causado por uma deficiência na
circulação do fluxo linfático”. (VOGELFANG, 1995, p. 45). Ele pode acometer
um ou vários segmentos corporais pela obstrução, destruição, remoção
cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
A DLM é um dos métodos de terapia mais utilizados por profissionais da
saúde, sendo “reconhecida e empregada proporcionando a obtenção de
melhores resultados em vários procedimentos, evitando assim complicações
como o linfedema”. (BORGES, 2006, p. 341).
É uma técnica específica de massagem e caracteriza-se por movimentos
muito suaves e precisos. (DEITOS, 2005)
Sua responsabilidade é drenar os líquidos excedentes que banham as
células, mantendo assim o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, e
também promove a evacuação de dejetos provenientes do metabolismo
celular. (LEDUC; LEDUC, 2000)
A drenagem linfática manual foi descrita pela primeira vez em 1892, por
Winiwater, utilizando-se somente dos conhecimentos que tinha na época.
(DEITOS, 2005)
Outra descrição ocorreu por volta de 1930, pelo terapeuta Emil Vodder,
dinamarquês, e sua esposa, Estrid Vodder, na cidade de Cannes, onde muitos
de seus pacientes possuíam doenças crônicas respiratórias, e percebendo que
11
estes apresentavam gânglios do pescoço intumescidos e rígidos, intuitivamente
veio a idéia de massageá-los suavemente. (TACANI; TACANI, 2008)
Dr. Vodder através da experiência com massagem e de seus resultados,
iniciou um trabalho que sistematizou a técnica nomeada drenagem linfática
manual, sendo publicada em 1936 em Paris. (GODOY; GODOY, 1999)
Segundo os autores Tacani e Tacani (2008) e Souza (2009) a partir daí,
foi desenvolvida uma base científica e criadas ‘linhas de trabalho’, por
pesquisadores especializados em linfologia, dentre eles: Mislin, Collard,
Asdonk, Foldi, Leduc, Kuhnke e Cashley-Smith.
Os conhecimentos sobre DLM foram ampliados ainda mais quando “nos
últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representação de seu método à
escola de Walchsee na Áustria e ao professor Foldi, na Alemanha”. (DEITOS,
2005, p. 35). Foldi estudou as vias linfáticas da cabeça e suas relações com o
líquor cérebro espinhal na década de 60. (PICCININ et al., 2009)
A equipe de Foldi nos anos 70 começou a Teoria Complexa
Descongestiva (TCD) destacando a DLM como parte fundamental desse
tratamento, realizado em regime de internato hospitalar e utilizando também
como parte do esquema, exercícios linfomiocinéticos, drenagem postural,
cuidados com a pele e bandagem com ataduras de baixíssima elasticidade.
(DEITOS, 2005)
Os professores Albert Leduc e Olivier Leduc adaptaram em 1977 o
método do professor Foldi e de Vodder, e demonstraram a ação da DLM
através da radioscopia. (LEDUC; LEDUC, 2000)
“Em 1978, no Congresso Internacional da Associação para Drenagem
Linfática Manual, na Áustria, o professor Krahe comprovou a eficácia da técnica
de DLM em pacientes mastectomizadas”. (PICCININ et al., 2009, p.11).
Desenvolvendo ainda mais a técnica, Kubik fez uma descrição com
muitos detalhes da anatomia do sistema linfático no ano de 1985, possibilitando
uma maior aplicação fisiológica da DLM. (TACANI; TACANI, 2008)
“Atualmente,
a
drenagem
linfática
manual
está
representada
principalmente por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder”. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002, p. 74).
A proposta deste trabalho foi relatar o emprego da DLM no tratamento
de linfedema de membros inferiores, através de uma revisão bibliográfica e
12
responder o problema de pesquisa, a DLM é eficaz no tratamento da patologia
linfedema?
Sendo assim, no primeiro capítulo foi abordada uma revisão anatômica e
fisiológica do sistema linfático, descrevendo como ocorre seu funcionamento e
quais suas funções para o organismo, e que quando desequilibrado acarreta
alterações que prejudicam todo seu funcionamento, podendo desenvolver em
linfedema, que também será abordado.
No segundo capítulo foi abordada a drenagem linfática manual,
descrevendo as técnicas, modo de execução, suas indicações, contraindicações e sua empregabilidade no tratamento de linfedema de membros
inferiores.
13
CAPÍTULO I
SISTEMA LINFÁTICO
1
DEFINIÇÃO
O sistema linfático tem origem embrionária no mesoderma e desenvolvese
junto
aos
vasos
sanguíneos.
Podem
ocorrer
modificações
no
desenvolvimento embrionário durante a vida intra-uterina, dando para cada
indivíduo características morfológicas individuais. (DEITOS, 2005)
De acordo com Piccinin et al. (2009) o sistema linfático está presente em
todas as regiões dos membros do corpo humano. “Só a cartilagem, o osso, o
epitélio e os tecidos do Sistema Nervoso Central (SNC) não possuem vasos
linfáticos”. (DEITOS, 2005, p. 14).
O sistema linfático é um sistema vascular que está relacionado
intimamente, anatomicamente e fisiologicamente ao sistema cardiovascular e
que desempenha importantes funções no organismo, como: retorno do líquido
intersticial para a corrente sanguínea, destruição de microorganismos e
partículas estranhas da linfa e respostas imunes específicas, como a produção
de anticorpos. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
Segundo Jacques (2005) e Haschich (2005) por ser uma via acessória
de mão única da circulação sanguínea e permitir que os líquidos dos espaços
intersticiais possam fluir para o sangue, o sistema linfático, através de seus
vasos linfáticos, transportam proteínas e partículas grandes que não poderiam
ser removidas dos espaços teciduais pelos capilares sanguíneos.
“A função do sistema linfático em remover as proteínas dos espaços
intersticiais, é de fundamental importância para a homeostasia orgânica, e sem
ela morreríamos num período de 24 horas”. (RIBEIRO et al., 2008, p. 230).
O sistema linfático consiste de um sistema vascular, constituído por
capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos, por linfonodos, que
servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e por órgãos linfóides, que
incluem tonsilas, baço e o timo, encarregados de recolher, na intimidade dos
tecidos, o líquido intersticial, e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo.
(HASCHICH, 2005)
14
Possui ainda, vasos superficiais e profundos, com grande capacidade de
reparação e formação de novos vasos depois de danos sofridos. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002)
1.1
Anatomo-fisiologia
1.1.1 Vasos linfáticos
“A expressão ‘vasos linfáticos’ foi concebida pelo dinamarquês Thomas
Bartholin, que publicou seu trabalho sobre os vasos linfáticos em 1653”.
(HERPERTZ, 2006, p.3).
Fonte: Herpertz, 2006, p.3
Figura 1: Vasos sanguíneos e linfáticos
15
Segundo Haschich (2005) os vasos linfáticos consistem de uma camada
fina de endotélio, similar aos capilares sanguíneos, só que bem mais
permeáveis, permitindo assim a drenagem do líquido tecidual que não pode ser
absorvido diretamente na corrente sanguínea, pois há partículas muito grandes
ou quantidade excessiva para entrar nos capilares sanguíneos.
Os vasos linfáticos iniciam-se numa rede densa de capilares situada
entre os capilares sanguíneos, e aumentam progressivamente seu calibre,
formando à esquerda por último, o canal torácico, e à direita, o canal linfático
direito, terminando no ângulo das veias jugulares esquerda e direita com as
veias subclávias, onde ocorre a comunicação linfática e venosa. (HASCHICH,
2005)
Existem no sistema linfático os vasos profundos e os superficiais,
sendo que, os profundos geralmente seguem as veias profundas, que
via de regra caminham com as artérias, e, os superficiais passam
através da fáscia superficial e os linfonodos relacionados, onde as
grandes veias superficiais se anastomosam com as profundas.
(GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.24).
De acordo com Borges (2006) os vasos linfáticos são classificados em
ordem crescente de tamanho e complexidade, em capilares linfáticos, précoletores, vasos coletores e troncos linfáticos.
1.1.2 Capilares linfáticos
Os vasos linfáticos originam-se como capilares linfáticos, sendo eles
microscópicos nos espaços intercelulares e podem ser encontrados em todo o
corpo, com exceção do tecido avascular, do SNC e da medula óssea vermelha.
(DEITOS, 2005)
Compostos de um cilindro de células endoteliais, os capilares linfáticos
são finos e transparentes, apresentam um lúmen maior que o dos capilares
sanguíneos e quanto ao tamanho também, são dispostos sob a forma de redes
fechadas e intercomunicam-se livremente. (HASCHICH, 2005)
Os capilares linfáticos, também chamados de linfáticos iniciais, originamse em fundos cegos e assemelham-se a ‘dedos de luvas’, para formarem
unidos os coletores aferentes ou pré-nodais. (GODOY; GODOY, 1999)
Apresentam como diferenciação anatômica e presença de filamentos
de ancoragem, prolongamentos das células endoteliais que se
originam na face externa da região de contato intercelular nas
16
junções fechadas, que se fixam às fibras colágenas e elásticas do
tecido conjuntivo do interstício. (BORGES, 2006, p. 346).
Estes filamentos de proteção são também denominados filamentos de
Casley-Smith, sendo compostos de ácido hialurônico, e têm como função o
controle da entrada de líquido pela abertura e fechamento do orifício
denominado zonulae, não permitindo que a linfa retorne. (BORGES, 2006)
Fonte: Borges, 2006, p. 346
Figura 2: Filamentos de Casley-Smith e orifício zonulae
Segundo Guirro e Guirro (2004) os capilares linfáticos são tão
permeáveis que, passam diretamente para o seu interior grandes partículas e
moléculas de proteínas, cristalóides e água.
Herpertz (2006) afirma que varia muito o número de linfáticos iniciais
existentes nos órgãos e no corpo humano, sendo mais numerosos na pele e
nas mucosas.
1.1.3 Pré-Coletores
Estes vasos têm um diâmetro maior que o dos capilares linfáticos e sua
aparência assemelha-se a ‘contas de rosário’, pois são repletos de válvulas
que asseguram o fluxo da linfa em uma só direção, sendo separadas por um
espaço chamado linfangion. (BORGES, 2006)
De acordo com Leduc e Leduc (2000) os vasos pré-coletores ou vasos
pós-capilares possuem praticamente a mesma estrutura dos capilares
linfáticos, sendo que a diferença está no cilindro endotelial interno que é
coberto de tecido conjuntivo e elementos musculares e elásticos, que
proporcionam alongamento e contratilidade.
17
Fonte: Borges, 2006, p.347
Figura 3: Estrutura do linfangion
1.1.4 Vasos coletores
O fluxo linfático provém de várias regiões do corpo, começando pelos
capilares linfáticos, passando pelos pré-coletores e coletores de calibre cada
vez maior, e desemboca nos dois principais e maiores coletores linfáticos, o
canal linfático direito e o ducto torácico, sendo que ambos devolvem a linfa ao
sistema venoso na junção das veias jugular interna e subclávia, estando o
canal linfático no lado direito e o ducto torácico à esquerda. (HASCHICH, 2005)
Para Guirro e Guirro (2002) os coletores são vasos linfáticos de maior
calibre, têm estrutura semelhante à das grandes veias e compõem-se de três
camadas diferentes, sendo elas:
a)
túnica íntima- é a mais interna e apresenta um revestimento
endotelial de fibras elásticas dispostas longitudinalmente, cúbicas
quando o vaso está contraído e achatadas quando o vaso está
relaxado;
b)
túnica média- formada por fibras musculares lisas de formato
cilíndrico que compõe a maior parte da parede do vaso;
c)
túnica adventícia- é a mais externa e espessa de todas, formada
por fibras colagenosas dispostas longitudinalmente, entre as quais
existem fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal.
Os coletores linfáticos são estruturas valvuladas, sendo que suas
válvulas se projetam no sentido da corrente linfática, evitando assim o refluxo
da linfa. (BORGES, 2006)
18
Fonte: Herpertz, 2006, p. 7
Figura 4: Esquema do sistema linfático cutâneo
1.1.5 Troncos linfáticos
São grandes vasos linfáticos que tem como função recolher toda linfa
proveniente de diferentes regiões do corpo, cuja estrutura é igual ao dos
coletores, mas com paredes mais espessas, possuindo um endotélio, uma
túnica muscular e uma colágena, e como revestimento uma membrana
adventícia. (COUTO, 2004)
Vogelfang (1995) descreveu que os troncos linfáticos são onze no total e
são nomeados da seguinte forma: troncos lombares, tronco intestinal, troncos
broncomediastinais,
troncos
subclávios,
troncos
jugulares
e
troncos
descendentes intercostais.
Borges (2006) e Vogelfang (1995) descreveram anatomicamente os
troncos linfáticos:
a)
formados pelos vasos linfáticos que drenam formados pelos vasos
linfáticos que drenam troncos lombares- formados pelos vasos
linfáticos que drenam os membros inferiores, sistema urinário e
genital, estruturas anatômicas irrigadas pela artéria mesentérica
inferior e parede abdominal infra-umbilical;
b)
tronco intestinal- formado pelos vasos linfáticos eferentes dos
linfonodos celíacos e mesentéricos superiores;
c)
troncos broncomediastinais- formados pelos vasos linfáticos que
drenam as paredes ântero-superiores do tórax e abdômen, porção
19
anterior do diafragma, pulmão, coração e face visceral do lobo
direito do fígado;
d)
troncos subclávios- formados pelos vasos linfáticos que drenam os
membros superiores, a parede abdominal supra-umbilical e a
parede anterior do tórax;
e)
troncos jugulares- formados pelos vasos linfáticos que drenam a
cabeça, face, pescoço e parte posterior da região cervical;
f)
troncos descendentes intercostais- formados pelos vasos linfáticos
que drenam a região profunda da parede posterior do tórax.
1.1.6 Ductos linfáticos
De acordo com Borges (2006) ductos linfáticos são os vasos da porção
final da drenagem linfática, que desembocam no sistema venoso, no nível da
junção subclávio-jugular.
Fonte: Guirro; Guirro, 2002, p.29
Figura 5: Ductos linfáticos
Os ductos linfáticos são em número de dois, sendo um o ducto linfático
direito, que drena uma parte do lado direito do corpo, e o outro, ducto torácico,
que drena o lado esquerdo do corpo e o restante do lado direito. (GODOY;
GODOY, 1999)
20
Segundo Vogelfang (1995) o ducto linfático direito forma-se pelos
troncos
jugular
direito,
subclávio
direito
e
broncomediastinal
direito,
desembocando normalmente na junção jugulo - subclávio direita, e ducto
torácico que se forma pela união dos troncos descendentes intercostais,
lombares e intestinal que geralmente formam uma dilatação entre T12 e L2,
chamada cisterna do quilo, localizada entre a veia ázigo e a artéria aorta.
“Assim, fica completo todo o sistema de drenagem (retorno sanguíneo e
linfático para o coração) de todo fluido e substância mobilizada pelo sistema
circulatório”. (GODOY; GODOY, 1999, p. 12).
Fonte: Borges, 2006, p. 348
Figura 6: Troncos e ductos linfáticos
1.1.7 Linfonodos
Os linfonodos são conhecidos também como nodos linfáticos ou
gânglios, sendo que este último nome é utilizado erroneamente para
21
caracterizar uma estrutura do sistema linfático, pois o termo gânglio é restrito
ao sistema nervoso. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
Há muitos linfonodos ao longo dos coletores linfáticos, de modo que a
linfa tenha que atravessar em seu caminho um, ou na maior parte das vezes
diversos linfonodos. (HERPERTZ, 2006)
De acordo com Herpertz (2006) e Godoy e Godoy (1999) são cerca de
500 a 700 o número de linfonodos distribuídos em todo o corpo humano,
representando em torno de 2 a 3% do peso corporal.
Fonte: Herpertz, 2006, p. 10
Figura 7: Grupos de linfonodos mais importantes
Os linfonodos apresentam formas estruturais diferentes, podendo ser
esféricos ou elipsóides, variando também no tamanho e coloração. (GUIRRO;
GUIRRO, 2002) “São formados por tecido reticuloendotelial revestidos por uma
cápsula de tecido conjuntivo”. (BORGES, 2006, p. 349).
Nos linfonodos, a linfa chega pelos vasos coletores aferentes, depois de
passar pelos folículos linfáticos, onde é filtrada e retidas partículas, e recebe
nessa passagem células linfóides antes de chegar nos vasos eferentes.
(GODOY; GODOY, 1999)
22
De acordo com Borges (2006) o local de entrada e saída dos vasos
eferentes é denominado hilo.
“A parte interna do linfonodo, o parênquima, é formada por dois tipos de
estruturas: a cortical que se localiza perifericamente e, mais internamente,
localiza-se a medula”. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 27).
Para Godoy e Godoy (1999) e Guirro e Guirro (2002) os linfonodos
desempenham funções importantíssimas como reguladores da corrente
linfática, filtrando as impurezas da linfa e produzindo células de defesa
especializadas, os linfócitos.
Na maior parte, os linfonodos estão localizados em tecido conjuntivo
frouxo, rico em lipídeos, e nas regiões do corpo imunologicamente importantes,
como raiz dos membros, na lateral do pescoço, na raiz do pulmão e do
intestino, e na lombar. (HERPERTZ, 2006)
Quando ocorre alguma patologia os linfonodos ficam aumentados
volumetricamente e mais sensíveis, e constituem em um obstáculo à corrente
linfática, fazendo com que haja circulação colateral ou retrógrada, assim,
microorganismos e detritos de células mortas, são retidos e destruídos em
fagocitose por células especializadas. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)
1.1.8 Linfa
Linfa significa água limpa, cristalina, água da fonte, e é considerado, o
líquido mais nobre do organismo, de cor límpida e cristalina, esbranquiçada ou
amarelo limão. (BORGES, 2006)
Segundo Haschich (2005) a linfa é encontrada somente dentro dos
vasos linfáticos fechados, se parece com o plasma sanguíneo e nela são
encontrados leucócitos.
A linfa tem 96% de água em sua composição e é constituída de duas
partes, uma plasmática, contendo sódio, potássio, cloreto, dióxido de carbono,
glicose, enzimas, e a outra parte, celular, contendo linfócitos, granulócitos,
eritrócitos e macrófagos. Esse líquido intersticial recebe o nome de linfa,
quando em virtude da pressão osmótica, passa para dentro dos capilares
linfáticos. (BORGES, 2006)
23
O fluxo da linfa é relativamente lento, sendo aproximadamente três
litros de linfa que penetram no sistema cardiovascular em 24 horas.
Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o
sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao
organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a
massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias
próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos
respiratórios. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 28).
Fonte: Borges, 2006, p. 353
Figura 8: Circulação sanguínea e transporte linfático
Através da hipótese de Starling sobre o equilíbrio entre os fenômenos de
filtração e reabsorção que ocorrem nas terminações capilares, pode-se explicar
a formação e o transporte da linfa. (DEITOS, 2005)
Essa hipótese ocorre quando há um equilíbrio de valores entre o líquido
recebido dos capilares sanguíneos para os tecidos, e o líquido que retorna para
os capilares sanguíneos, sendo que a quantidade que entra e sai se equivale, e
o pouco líquido que não penetra na circulação sanguínea, é absorvido pelos
capilares linfáticos. (BORGES, 2006)
1.2
Linfáticos dos membros inferiores
24
Os linfáticos dos membros inferiores compreendem dois conjuntos, um
superficial e um profundo, correspondendo intimamente às veias em sua
distribuição. (HASCHICH, 2005)
Os vasos linfáticos superficiais juntamente com os vasos linfáticos
profundos estão ligados uns aos outros por vasos comunicantes, formando
uma unidade funcional, de modo que esses vasos comunicantes se tornam
importantes somente em condições patológicas. (HERPERTZ, 2006)
1.2.1 Vasos linfáticos superficiais
De acordo com Herpertz (2006) os vasos linfáticos superficiais são muito
mais importantes que os profundos, devido sua capacidade de transporte ser
maior, cerca de 80 a 90%, enquanto que os profundos transportam 10 a 20%.
“Os vasos linfáticos superficiais localizam-se na tela subcutânea e
dividem-se em dois grupos: um medial, que acompanha a veia safena magna e
outro lateral, que acompanha a veia safena parva”. (HASCHICH, 2005. p. 32).
O grupo medial é maior e mais numeroso, iniciam-se no lado tibial e no
dorso do pé, sobem pelo maléolo medial, pela perna, seguem a veia safena
magna até o côndilo medial do fêmur, passa pela região inguinal, terminando
no grupo subinguinal de nodos superficiais. O grupo lateral começa no lado
fibular do pé, alguns vasos sobem para a perna, cruzam a tíbia, unem-se aos
linfáticos do lado medial da coxa, outros vasos passam posteriores ao maléolo
lateral, seguem a veia safena parva e terminam nos nodos poplíteos.
(HASCHICH, 2005)
1.2.2 Vasos linfáticos profundos
Os vasos linfáticos profundos ascendem ao longo dos vasos sanguíneos
e apresentam-se através de duas vertentes proximais na coxa e três distais,
uma corrente anterior ou tibial anterior e duas posteriores ou tibial posterior e
fibular, localizadas no pé e na perna. (GODOY; GODOY, 1999)
“Entre os vasos linfáticos superficiais e profundos existem anastomoses,
por onde a linfa, por meio de atividade muscular, normalmente flui dos vasos
linfáticos profundos para os superficiais”. (HERPERTZ, 2006, p. 21).
25
1.2.3 Linfonodos dos membros inferiores
Existem cerca de dez a quinze linfonodos na região inguinal entre os
superficiais e os profundos, sendo que os superficiais dividem-se em inferior e
superior. (HERPERTZ, 2006)
Os linfonodos poplíteos estão localizados sob a aponeurose, entre a
safena e o nervo poplíteo externo e outros mais profundos. O gânglio tibial
anterior encontra-se no nível da membrana interóssea e, portanto, nitidamente
sob a aponeurose. (LEDUC; LEDUC, 2000)
1.3
Fisiopatologia
Comparado ao coração, o sistema linfático é suficiente quando a
capacidade de transporte é maior que a requerida, e pode ser definida como
aquela que o organismo pode transportar ativamente, em torno de 20 litros por
dia. Na insuficiência linfática a capacidade de drenagem é ultrapassada e
reconhecida pela presença do edema. (GODOY; GODOY, 1999)
Segundo Godoy e Godoy (2004) o sistema linfático normal, assim como
todos os órgãos, trabalham com reserva funcional grande; assim, a capacidade
total de transporte linfático é bem superior às necessidades fisiológicas. No
estado de equilíbrio, o débito linfático, o volume de linfa transportado por
unidade de tempo, é igual à carga linfática, que é a quantidade de líquidos e
substâncias de transporte linfático presente nos tecidos. Quando aumenta a
carga linfática, o débito linfático cresce paralelamente até que seja atingido o
nível máximo de transporte. A partir desse ponto, ocorre edema.
Para Leduc e Leduc (2000) o desequilíbrio entre a filtragem e a
evacuação ocorre quando o aporte de líquido filtrado se torna mais importante
e o sistema de drenagem não aumenta por isso, a partir daí os tecidos
enchem-se de líquido, aumenta a pressão intratecidual, a pele se distende e
incha, ocasionando o edema de origem vascular. Há também um outro edema
totalmente diferente, este pode aparecer quando a rede de evacuação é
insuficiente e o aporte por filtragem é normal.
1.3.1 Linfedema
26
Linfedema é um tipo de edema que ocorre devido ao acúmulo anormal
de líquidos nos tecidos, pela falha no sistema linfático de drenagem,
juntamente à insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do
interstício. (GODOY; GODOY, 1999)
Geralmente o linfedema acomete as extremidades, principalmente
membros inferiores, causando desde um discreto edema, reversível ao repouso
nas fases iniciais da doença, até deformidades como alteração da forma do
membro (elefantíase) nos estágios mais avançados. (KAFEJIAN-HADDAD et
al., 2005)
Ocorre uma retirada insuficiente de proteínas teciduais que permanecem
no interstício aumentando o conteúdo protéico para até 3 a 4g/dL, sendo o
normal 2 a 3g/dL. (HERPERTZ, 2006)
Herpertz (2006) relata como causa do linfedema, lesões a vasos
linfáticos ou linfonodos, reduzindo assim a capacidade de transporte linfático.
Segundo Haschich (2005) as causas básicas para ocorrer a formação do
edema são o aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão
osmótica, obstrução da drenagem linfática, aumento da permeabilidade
vascular, assim como, bloqueio ganglionar ou dos coletores linfáticos
conseqüentemente
a
processos
neoplásicos,
inflamatórios
(linfangite),
parasitário (filariose) e após retirada cirúrgica ganglionar.
Os linfedemas têm características clínicas muito especiais, podendo se
desenvolver através de uma patologia primaria dos linfáticos ou secundária, a
outras complicações. (HACHICH, 2005)
Herpertz (2006) diferencia os linfedemas em dois tipos, os primários,
devido lesão congênita do sistema linfático, e secundários, devido lesão
adquirida do sistema linfático.
1.3.1.1
Linfedema primário
De acordo com Herpertz (2006) os linfedemas primários representam
cerca de 34% de todos os linfedemas, são lesões de origem congênita, mas
somente 3% dos casos o linfedema já existe ao nascimento.
Linfedema primário é aquele decorrente de alterações congênitas dos
vasos linfáticos e, de acordo com a idade de manifestação dos
sintomas, é subdividido em: congênito (desde o nascimento até um
27
ano de idade), precoce (até 35 anos) ou tardio (acima de 35 anos).
(KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005, p. 284).
Para Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) esta patologia é vascular
congênita, está presente desde o nascimento e é relacionada com uma
hipogênese ou uma hipoplasia pelo baixo número de vasos linfáticos, ausência
destes ou mau funcionamento.
Fonte: Herpertz, 2006, p.69
Figura 9: Linfedema primário bilateral congênito
O linfedema primário tem como causa alteração congênita do
desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução de linfáticos de
etiologia desconhecida, linfedemas idiopáticos. (ANDRADE, 2003)
Haschich (2005) relata que os linfedemas primários precoces aparecem
em mulheres na puberdade devido a um desequilíbrio hormonal ou
desenvolvimento inadequado dos vasos linfáticos pélvicos, o congênito,
aparece no nascimento devido hipoplasia linfática e uma estrutura inadequada
dos vasos linfáticos com linfangiectasia e insuficiência valvular, já o linfedema
hereditário é também chamado de doença de Milroy ou lifedema familiar.
28
Fonte: Herpertz, 2006, p. 70
Figura 10: Linfedema primário bilateral precoce
O linfedema primário desenvolve-se de maneira ascendente, ou seja,
inicia-se no pé e se propaga no sentido proximal, em velocidades diferentes de
acordo com cada caso. (HERPERTZ, 2006)
1.3.1.2
Linfedema secundário
O linfedema secundário representa cerca de 66% de todos os
linfedemas, são muito mais freqüentes que os primários e são adquiridos ao
longo da vida através de lesões no sistema linfático, sendo elas causadas por
cirurgias, irradiação, traumas, infecções, inflamações, parasitas, tumores
malignos ou metástases e lesões auto realizados. (HERPERTZ, 2006)
Podem ser causados também por lesões teciduais, filariose, insuficiência
venosa crônica, recidivas de erisipela, linfangite ou celulite, linfadenectomia ou
ressecção de vaso linfático por metástases de tumores malignos, por fibrose
pós-radioterapia e radiodermite. (HASCHICH, 2005)
“A causa do aparecimento de um linfedema secundário de membro
inferior é, na maioria das vezes, a dissecção dos linfonodos ilíacos ou, mais
raramente, inguinais ou lombares e/ou irradiação devido a um tumor maligno”.
(HERPERTZ, 2006, p. 79).
29
Fonte: Herpertz, 2006, p. 77
Figura 11: Linfedema secundário unilateral
1.3.2 Graus de intensidade dos linfedemas
Os linfedemas ocorrem em diferentes graus de intensidade, sendo
classificados por fases, desde o mais simples, grau I, até o mais grave, grau IV.
(HASCHICH, 2005)
Segundo Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) os linfedemas são
graduados através de sua evolução em quatro graus:
a)
Grau I: estágio subclínico, não há presença de edema;
b)
Grau II: há presença de edema que aos poucos desaparece
completamente;
c)
Grau III: há presença de um edema clínico, que se apresenta em
declive e é pouco importante;
d)
Grau IV: caracteriza-se pela deformação da morfologia do membro
ou pela presença de uma reação esclerosante no nível da pele
(paquidermia)
(papilomatose).
1.3.3 Diagnóstico
ou
pela
presença
de
papilas
cutâneas
30
A anamnese e o exame físico são primordiais para o diagnóstico da
doença, assim como o sinal de Stemmer, que pode ser visto em cerca de 94%
de todos os linfedemas primários de membros inferiores, e trata-se de uma
fibrose linfostática subcutânea, ou seja, uma fibrose protéica, na altura dos
dedos, espessando a pele que não pode ser pressionável. (HERPERTZ, 2006)
O diagnóstico de linfedema é basicamente clínico, e estudos como
tomografia e linfocintilografia têm o objetivo de confirmar o diagnóstico, detectar
locais de má formação linfática, neoplasia e excluir outras causas de aumento
de volume do membro. (KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005)
Parâmetros
Linfedema
Flebodema
Lipodema
Causas
Vasos
Pressão venosa
Lipo-hipertrofia
linfáticos
elevada
Sexo
Ambos
Ambos
Mulheres
Extremidades
Membro
Membro inferior
Membro inferior,
inferior
em terço também
superior
Localização
Uni ou
Uni ou bilateral
Bilateral e simétrico
bilateral
Cor da pele
Normal
Marrom-azulada
Normal
Varicose
Não
Sim
Não
Depressibilidade
Sim
Sim
Não
Participação dos dedos
Sim
Sim
Não
Sinal de stemmer
Sim
No início não
Não
Risco de erisipela
Sim
Mínimo
Não
Eczema de
Raro
Freqüente
Não
Úlcera
Muito rara
Freqüente
Não
Exames flebológicos
Normal
Patológico
Normal
Linfocintilografia
Patológica
Normal
Normal
do pé
congestionamento
Fonte: Herpertz, 2006, p. 102
Quadro 1: Parâmetros para diagnóstico diferencial
A linfocintilografia segundo Ribeiro et al. (2008), é o exame mais
fidedigno para avaliar um membro com linfedema, pois mostra a anatomia dos
31
vasos linfáticos, podendo assim considerar a quantidade de vias disponíveis e
o tempo de escoamento da linfa.
1.3.4 Tratamento
Independente da localização do linfedema, que é uma patologia
complexa e envolve alterações mecânicas e funcionais, exige também um
tratamento complexo que atue localmente nos tecidos envolvidos e não só de
forma sistêmica, por isso além de medicamentos, deve-se restabelecer ou
melhorar a circulação linfática e drenar o líquido congestionado na região
afetada. (HASCHICH, 2005)
Um bom tratamento precisa estimular a angiogênese, que forma novos
vasos para auxiliar no esvaziamento da linfa do meio intersticial, e estimular
também a função dos gânglios e vasos existentes, principalmente após
cirurgias oncológicas, onde estes podem ter sido retirados. Medicação
adequada, fisioterapia especializada, atividade física o quanto antes possível e,
uso de meias compressivas são fundamentais para o bom tratamento.
(RIBEIRO et al., 2008)
A terapêutica mais utilizada em linfedemas é a denominada por Asdonk
de fisioterapia complexa descongestiva, cujos componentes são drenagem
linfática manual, manipulação do edema e compressão. (HERPERTZ, 2006)
Também chamada de linfoterapia, a fisioterapia complexa descongestiva
consiste em cuidados com a pele como limpeza e umedecimento diário para
controle de erupções e infecções, drenagem linfática manual, bandagens
compressivas envolvendo as extremidades afetadas, cinesioterapia que
estimula os linfáticos através da contração muscular, meias compressivas que
devem ser usadas na maior parte do dia. (RIBEIRO et al., 2008)
“A aplicação da drenagem linfática manual é realizada e indicada de
acordo com a extensão e gravidade do edema, alternando as manobras,
freqüência e duração do tratamento”. (HERPERTZ, 2006, p. 99). É indicada em
quase todos os tipos de linfedemas segundo Godoy e Godoy (1999), e será
detalhada no capítulo seguinte.
32
CAPÍTULO II
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
2
DEFINIÇÃO
A palavra drenagem origina-se do pré-histórico germânico draug, que
consiste em evacuar um pântano que está cheio de água, através de canaletas
que desembocam em um canal maior, desembocando este, por sua vez, em
um curso de água ou poço. (TACANI; TACANI, 2008)
A massagem é um dos tratamentos mais antigos, útil e de fácil
administração, sendo utilizada para aliviar dores e outros sintomas de doença
ou lesão. (SCASNI, 2004)
A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem composta
por manobras suaves, lentas, monótonas e rítmicas, feitas com as
mãos, que obedecem ao trajeto do sistema linfático superficial e que
tem por objetivo a redução de edemas e linfedemas, e a prevenção
ou melhoria de algumas de suas conseqüências. (TACANI; TACANI,
2008, p. 73).
O objetivo da DLM é melhorar a absorção e o transporte de líquidos
intersticiais de uma área congestionada para áreas em melhores condições,
através de anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. (JACQUES,
2005)
A DLM esvazia os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos através
de manobras cinésicas especializadas nas vias linfáticas e nos linfonodos. O
líquido é orientado do espaço intersticial para os centros de drenagem,
estimulando as correntes derivativas do setor afetado. (PICCININ et al., 2009)
Independente de sua finalidade, a DLM “deve respeitar a anatomia e a
fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais”.
(TACANI; TACANI, 2008, p.71).
A drenagem consiste em movimentos de compressão feitos no sentido
distal proximal do segmento tratado, aplicando uma pressão manual
intermitente em torno de 40 mmHg. (RIBEIRO et al., 2008)
2.1
Efeitos da drenagem linfática manual
33
A DLM promove alguns efeitos diretos sobre alguns sistemas do corpo,
como o sistema neuro vegetativo, o imunológico, e o vascular. Alguns desses
efeitos são: a resposta imune que é a produção e renovação de células de
defesa, o aumento do fluxo linfático e da velocidade de filtração da linfa, o
aumento da filtração e absorção dos capilares sanguíneos, o aumento da
quantidade de linfa processada nos linfonodos devido ao aumento do fluxo
linfático, a promoção de efeitos tônicos nos músculos lisos dos vasos
sanguíneos, a promoção do relaxamento devido a liberação de substâncias
simpaticolíticas no organismo durante a massagem, a motricidade do intestino
favorecendo a evacuação. (BORGES, 2006)
Outros efeitos são citados por Borges (2006) como sendo indiretos, são
eles: o aumento da quantidade de líquido excretado, a melhora de irrigação
sanguínea e conseqüentemente da nutrição celular, a melhora da oxigenação
dos tecidos devido o aporte de sangue arterializado, a desintoxicação dos
tecidos intersticiais, a excreção do ácido lático da musculatura esquelética e
diminuição do tempo de dor do músculo, a absorção de nutrientes pelo trato
digestivo devido reabsorção de gorduras através do sistema linfático.
2.2
Indicações da drenagem linfática manual na fisioterapia
A DLM é aplicada em muitos tratamentos fisioterapêuticos. As principais
indicações segundo Borges (2006) são os edemas e linfedemas decorrentes de
diversas causas, a paniculopatia edemato esclerótica ou celulite como é
comumente chamada, pós-operatório de cirurgias plásticas, a insuficiência
venosa crônica, a obesidade e a mastoidinia.
Há outras indicações da DLM nos casos de problemas circulatórios, préoperatório de cirurgia plástica, edemas pós-traumáticos, dores musculares e
prevenção de olheiras. (SOUZA, 2009)
Herpertz (2006) descreve alguns sucessos terapêuticos com a DLM em
casos de elefantíase, dores de cabeça, síndrome de Menière, tinido, tontura,
distúrbios auditivos, obstrução nasal em resfriados, contratura de Dupuytren,
cicatrizes, distúrbios de ciclo menstrual, neuralgias preferencialmente póscirúrgicas, sintomas cicatriciais no abdômen, paresia facial aguda periférica,
neuralgia do trigêmio e fibromialgia.
34
2.3
Contra-indicações da drenagem linfática manual
A DLM possui precauções e restrições quanto o seu uso, totais ou
parciais dependendo do caso, apesar de ser um método leve, suave e
superficial, sendo elas: distúrbios do ritmo cardíaco e acidentes cardíacos
recentes, edemas causados por insuficiência cardíaca descompensada ou
insuficiência renal e hepática, distúrbios e afecções imunitárias, edemas por
infecções ou inflamações agudas, tumores malignos ativos, flebites, tromboses,
tromboflebites, síndrome do seio carotídeo, hipertireoidismo. (DEITOS, 2005)
De acordo com Borges (2006) as contra-indicações podem ser divididas
em absolutas e relativas, sendo que entre as absolutas estão a tuberculose e
as reações alérgicas agudas, e entre as relativas estão a menstruação em
abundância, a asma, a bronquite, a hipotensão arterial e as afecções da pele,
as quais necessitam de cuidados especiais.
As erisipelas e linfangites são contra- indicações enquanto a
temperatura central do paciente não estiver normalizada, assim como as
linfoceles e as linforréias contra-indicam a DLM sobre a extensão do membro
afetado, sendo a compressão mais útil nesses casos. (FERRANDEZ; THEYS;
BOUCHET, 2001)
2.4
Métodos de drenagem linfática manual
A DLM sofreu numerosas transformações desde a sua origem.
Apesar de atualmente poder abordar a drenagem de diferentes
modos, os autores concordam que deve-se respeitar regras em
comum, como a pressão, que nunca deve produzir hiperemia, a
velocidade que deve ser lenta e utilizar manobras monótonas, o
respeito da anatomia das áreas de drenagem, iniciar realizando
processos de evacuação ou descongestionamento de vias linfáticas
adjacentes, a indução ao relaxamento, e o proporcionamento de um
ambiente tranqüilo e reservado. (DEITOS, 2005, p. 41).
Borges (2006) comentou ainda que diversos métodos de DLM são
empregados e eles têm em comum o fato de que através do contato com a
pele, receptores específicos são estimulados e efeitos correspondentes serão
observados.
Atualmente os métodos de DLM mais utilizados nos tratamentos
fisioterapêuticos são o método Vodder e o método Leduc.
35
2.4.1 Método Vodder
Na técnica de Vodder a drenagem linfática manual consiste de pressão
suave, feita de forma lenta e repetitiva, onde não ocorre deslizamento da mão
sobre o tecido, e sim empurra e relaxa o tecido cutâneo, sendo que após isso
existe um relaxamento da pressão sem a aplicação de nenhuma força,
somente mantem-se o contato. (BORGES, 2006)
Vodder estabeleceu um esquema com as características das manobras
para a realização da DLM, como realização em grandes superfícies, manobras
circulares, duração da pressão de um segundo e descanso de cinco a sete
segundos, repetição da manobra de cinco a sete vezes por segmento tratado,
tratar de proximal para distal na direção do fluxo linfático, a força da manobra
varia de acordo com o edema e sua gravidade, não deve causar dor e nenhum
eritema. (HERPERTZ, 2006)
A técnica compreende dois procedimentos básicos, a captação, que visa
a captar a linfa do interstício para os capilares linfáticos, e evacuação, que
consiste em eliminar a linfa que está dentro dos vasos linfáticos, transportandoa para os linfonodos mais distantes do edema, no sentido do fluxo. (BORGES,
2006)
As manobras básicas da DLM pelo método Vodder, de acordo com
Herpertz (2006) são:
a)
círculos verticais- os dedos, ou em alguns casos, a mão, devem
ser colocados planos sobre a pele e os vasos linfáticos,
transversais à direção do fluxo linfático. Desloca-se a pele em
círculos, sendo que a fase de pressão deve ocorrer somente na
direção do fluxo. Faz-se o meio círculo de retorno sem pressão.
Devem ser feitos também somente com os dedos, círculos
verticais sobre os linfonodos, com pressões medianas;
b)
manobra de torção- deve-se repousar a mão sobre a pele na
direção do fluxo linfático, sendo que a região do membro a ser
tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mão deve
ser realizada uma torção, iniciando no lado do dedo mínimo, sobre
a palma da mão até o polegar. Essa manobra deve ser realizada
com as mãos intercaladas, seguindo para o centro;
36
c)
manobra de tração- deve-se repousar a mão sobre a pele na
direção do fluxo linfático, sendo que a região do membro a ser
tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mão deve
ser feita uma torção iniciando no lado do dedo mínimo, sobre a
palma da mão até o polegar de modo que ambos, um de encontro
ao outro, possam puxar. A cada manobra a mão deve se
movimentar na direção central. Deve-se fazer pressão no polegar,
dedo mínimo e palma da mão;
d)
manobra transversal- o terapeuta deve se posicionar transversal
ao fluxo linfático, e com ambas as mãos devem ser feitas
manobras transversais, sendo que esta manobra é uma
combinação das manobras de tração, com a de círculos verticais,
e realizam-se progressivamente.
2.4.2 Método Leduc
As manobras no método Leduc são específicas para a execução da
técnica de DLM, onde os movimentos sempre se iniciam na parte proximal do
segmento a ser drenado. (BORGES, 2006)
Dois são os processos existentes que contribuem para a evacuação dos
líquidos intersticiais, sendo eles: a captação dos líquidos pela rede de capilares
linfáticos devido o aumento local da pressão tissular, e a evacuação dos
elementos recaptados pelos capilares, longe da região infiltrada. (HASCHICH,
2005)
“Os dois processos, muito diferentes entre si, devem, naturalmente, ser
facilitados por técnicas adequadas de drenagem manual”. (LEDUC; LEDUC,
2000, p.33).
Na captação a mão deve estar em contato com a pele pela borda ulnar
do quinto dedo, sendo que os dedos devem sucessivamente fazer uma
pressão levados pelo movimento circular do punho, podendo usar também a
palma da mão para pressionar o local. A pressão deve ser feita no sentido da
drenagem fisiológica. (HASCHICH, 2005)
Já na evacuação, Haschich (2005) explica que a mão deve estar em
contato com a pele pela borda radial do indicador, sendo que a borda ulnar da
37
mão fica livre, os dedos desenrolam-se do indicador até o anular em contato
com a pele que é estirada no sentido proximal durante a manobra. Os
movimentos devem ser realizados suavemente, como um tateamento
discretamente apoiado.
As manobras específicas do método Leduc segundo Borges (2006) são:
a)
círculos com os dedos sem o polegar- com os dedos devem ser
feitos movimentos rotatórios, deprimindo levemente a pele,
deslocando-a em relação ao plano profundo. A pressão feita deve
ser suave e progressiva, e não deve haver fricção no
deslocamento das mãos. Devem ser realizados os círculos várias
vezes no local;
b)
círculos com o polegar- devem ser feitos movimentos circulares
com o polegar, utilizando-se da articulação metacarpo falangeana.
O movimento não se diferencia do anterior;
c)
movimento combinado- deve-se realizar o movimento com o
polegar e os dedos juntos da mesma forma descrita anteriormente.
Enquanto os dedos realizam os movimentos de círculos, o polegar
realiza movimento circular no sentido oposto ou não aos dedos;
d)
pressões em braceletes- deve-se realizar com as mão o
movimento começando na região proximal e seguindo distalmente
conforme vai sendo evacuada, realizando pressão em direção a
região proximal. Após uma compressão, segue-se uma fase de
relaxamento. Esse movimento pode ser usado quando o local a
ser drenado puder ser envolvido por uma ou duas mãos;
e)
drenagem dos gânglios linfáticos- usada para evacuar os gânglios
linfáticos, a mão deve estar em contato com a pele do paciente de
forma a repousar sobre ela. Deve-se realizar uma compressão e
um estiramento tecidual no sentido proximal, com a mesma
suavidade e prudência que a compressão dos vasos linfáticos.
Esta manobra pode ser realizada também com o uso de duas
mãos sobrepostas.
2.5
Drenagem linfática manual dos membros inferiores
38
De acordo com Leduc e Leduc (2000) e Borges (2006) para dar início à
DLM, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com o membro
inferior acometido discretamente elevado e despido, para que nada atrapalhe a
circulação de retorno. Independente do método escolhido para realizar a DLM,
deve-se seguir as recomendações abaixo e a direção das manobras.
Deve-se iniciar a drenagem pelos gânglios inguinais, massageando-os
para que a linfa siga em direção às cadeias ilíacas profundas, desobstruindoos. As manobras devem ser lentas e suaves, e devem ser repetidas várias
vezes no local.
A seguir a face anterior da coxa é drenada, iniciando proximal à coxa, ou
seja, distal ao joelho. O movimento feito deve ser ascendente no sentido
fisiológico, direcionando a linfa para a cadeia ganglionar inguinal, na medida
em que as mãos são deslocadas em direção ao joelho. Repete-se a mesma
massagem de drenagem na face medial da coxa e na face lateral.
No joelho, os gânglios poplíteos devem ser massageados várias vezes.
Drena-se em seguida a perna, iniciando proximal ao joelho e distal ao pé. O
movimento deve ser feito empurrando a linfa em direção à coxa, onde as vias
de evacuação caminham em direção aos gânglios inguinais, enquanto que as
mãos se deslocam no sentido do tornozelo.
O tornozelo deve ser drenado proximal para distal, no sentido
ascendente, pelas vias pré e retro-maleolares. A seguir o pé deve ser drenado
no sentido ascendente.
Para finalizar devem ser realizadas manobras de pressão que devem ser
aplicadas no pé até a região da coxa, terminando com a drenagem dos
gânglios inguinais.
Concluindo a DLM da região anterior do membro, deve-se drenar a
região posterior, seguindo o fluxo linfático, no sentido ascendente, com
movimentos de proximal para distal.
2.6
Fundamentações gerais da drenagem linfática manual
O profissional deve tomar medidas de segurança ao executar a DLM,
como conhecer o paciente, avaliando-o corretamente, observando o seu estado
de saúde. (SOUZA, 2009)
39
Para que a DLM tenha sua execução de forma correta, o fisioterapeuta
deve se atentar para a posição do segmento corpóreo que será drenado,
deixando-o desnudo e posicionado de forma que favoreça o retorno linfático. A
pressão feita deve seguir o sentido fisiológico da drenagem sempre, e as
manobras de drenagem devem ser feitas de forma rítmica e intermitente.
(JACQUES, 2005)
Deve ser evitado o uso de óleos sobre a pele durante a DLM, para que
estes não impeçam que o movimento seja feito corretamente. Somente nos
casos em que a pele do paciente se apresenta muito ressecada, o uso de uma
ou duas gotas de óleo pode ser feita, para que não ocorram fricções e lesões
cutâneas. (BORGES, 2006)
Ainda segundo Borges (2006) o ambiente deve ser tranqüilo, com uma
temperatura adequada, luzes fracas e poucos ruídos, para que seja promovido
o relaxamento durante a DLM.
2.7
Métodos auxiliares
Desde quando a DLM se iniciou, vários estudiosos vêm compreendendo
melhor a fisiologia e a anatomia linfática, e atualmente a fisioterapia é eleita
como o tratamento escolhido para o linfedema, sendo que os resultados são
positivos e se mantém por bastante tempo. (SCASNI, 2004)
Segundo Jacques (2005) e Borges (2006) a linfoterapia ou terapia física
complexa, é a técnica mais empregada atualmente, e a que obtém melhores
resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Consiste em utilizar de
vários recursos fisioterapêuticos juntamente com a DLM, como o enfaixamento
compressivo funcional, a cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto
massagem linfática e contenção elástica.
Quando o edema não é muito importante, a associação da DLM aos
exercícios específicos, tendo como alvo a circulação venosa, geralmente é
suficiente. Já uma contenção elástica a fim de assegurar a manutenção dos
bons resultados obtidos com a DLM é indicada, sendo que pode ser indicada
também como meio profilático sempre que houver uma atividade física
significativa, pois assim o risco de recidiva do edema é fortemente reduzido.
(HASCHICH, 2005)
40
Fonte: Perez, 2003, p. 3
Figura 12: Enfaixamento compressivo
Fonte: Perez, 2003, p. 3
Figura 13: Contenção elástica
A pressoterapia que atua sobre as massas líquidas intersticiais,
facilitando a reabsorção pela via venosa, é mais um método auxiliar no
tratamento de linfedemas. É um método terapêutico que realiza uma pressão
suave com o auxílio de várias câmaras que são infladas da região distal até a
proximal do membro. (LEDUC; LEDUC, 2000)
41
Fonte: Perez, 2003, p. 3
Figura 14: Pressoterapia
42
CONCLUSÃO
Ao término deste estudo, onde foi evidenciada a anatomia, a fisiologia e
a fisiopatologia do sistema linfático, as indicações e os efeitos fisiológicos da
DLM, pode-se concluir que esta técnica que consiste em drenar a linfa,
desobstruindo os vasos linfáticos, é muito importante e eficaz no tratamento de
linfedemas, promovendo a diminuição dos mesmos, e somente deve ser
realizada por profissionais fisioterapeutas que realmente são qualificados para
a execução da técnica.
Concluiu-se também que não existe diferença nos parâmetros de
aplicação da técnica de DLM, independente da escola de origem ou do método
escolhido, todos respeitam a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, a
integridade dos tecidos superficiais, e, para tanto, a DLM deve ser feita de
forma suave, lenta e rítmica, sem causar danos ou lesões aos tecidos, tão
pouco dor ao paciente.
A atuação
do
fisioterapeuta
nos
quadros
de
linfedema,
mais
precocemente possível, demonstra-se imperativa para que os resultados
positivos sejam alcançados.
A prevenção ou a recuperação do linfedema depende muito da atuação
fisioterápica, que além da DLM, pode utilizar recursos auxiliares que
complementam o tratamento de forma eficaz e muitas vezes necessária na
maioria dos casos, evitando dessa forma quadros recidivantes, diminuindo os
distúrbios causados ao indivíduo, mantendo a funcionalidade o mais próximo
possível da normalidade, e devolvendo este paciente ao convívio social.
Pelo fato da fisioterapia dermato-funcional ser uma área de atuação
muito recente, as pesquisas científicas efetuadas pelos profissionais que atuam
nessa área ainda são poucas, e, no entanto este levantamento bibliográfico
permitiu observar que há na literatura científica embasamento para justificar a
escolha dos diversos recursos utilizados nas patologias englobadas por essa
área da fisioterapia.
Há a necessidade de ampliar o número de pesquisas científicas, para a
consolidação da fisioterapia dermato-funcional como uma área relevante no
contexto da saúde do Brasil.
43
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