IMAGINOLOGIA EM CIRURGIA
CARDIOVASCULAR
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética
10/06/2009
Jocerlano Santos de Sousa
Residente de Cirurgia Cardiovascular – INCOR – HC - FMUSP
COMPLETE A FRASE.
Onde está o Wally?
Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging
techniques?
J Am X,
Coll
Cardiol
2003. coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog
Serfaty JM, Yang
Foo
TK, et41:1874,
al: MRI-guided
model.
Reson
49:258,
2003.
Anderson
BunceMed
N,
B,
etetal:al:Reversal
of siderotic MRI
cardiomyopathy:
A prospective
study with
cardiac
WagnerMagn
A,LJ,
Mahrhold
H, Davis
Holly
TA,
Contrast-enhanced
and rotine single
photon emission
computed
magnetic
resonance.
Heart
85
(Suppl
1):
33,
2001.
tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study.
Lancet 361:
374, 2003.
Stuber
M, Botnar
RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn
Reson
Med
48: Schussheim
425, 2002.
Kwong
RY,
AE,
Rekhraj
S, et al:
Detecting
acuteinduced
coronary
syndrome
in the
Nagel E, Lehmkuhl
HB, Bocksch
W, et.al:
Noninvasive
diagnosis
of ischemia
wall motion
abnormalities
emergency
cardiac magnetic
imaging.
Circulation
107:531,
2003.
with the use department
of high dosewith
dobutamine
stress MRI.resonance
Comparison
with dobutamine
stress
echocardiography.
Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by
Circulation 99:763, 1999.
magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation
103:2230,
2001. DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury,
Kim RJ, Fieno
infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética em Cirurgia Cardiovascular
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética em Cirurgia Cardiovascular
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
 Avanços técnicos
 Velocidade
 Confiabilidade
 Facilidade de uso
 Novas aplicações
 Tecnologia de radiofreqüência X Raios x
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
 Princípios fundamentais
Nível do núcleo atômico
Freqüência de absorção de radiofreqüência
depende da força do campo magnético externo
Base para a imagem por RM
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
 Princípios fundamentais
 Hidrogênio-1
 Excitação por radiofreqüência  magnetização
resultante  Energia como sinal de rádio
 RM: mapa espacialmente resolvido de sinais de
rádio
 Agentes de contraste
 Cardiovascular: Gadolínio
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Introdução
 Princípios fundamentais
 Sincronização cardíaca
 Segurança (Desvantagens)
 Projéteis volantes na sala do magneto
 Implantes/dispositivos eletrônicos implantáveis (?)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Avaliação de volumes, massa e função
ventriculares
 Padrão-ouro clínico
 Acompanhamento longitudinal
 Tagging: tensão miocárdica como medida de
contratilidade
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Infarto e viabilidade miocárdicos
 RMC com realce tardio com gadolínio
 “o que brilha está morto”
Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury,
infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed
tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study.
Lancet 361: 374, 2003.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Infarto e viabilidade miocárdicos
 Benefício de uma revascularização cirúrgica
 Medição da espessura da parede (>5mm)
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Ventriculografia de estresse
 Superior à ECO de estresse
Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities
with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography.
Circulation 99:763, 1999.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Perfusão miocárdica
 Em desenvolvimento
Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by
magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation
103:2230, 2001.
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Fluxo e angiografia coronária
 Difícil
 Avanços técnicos
Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn
Reson Med 48: 425, 2002.
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Aplicações Clínicas
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Parede arterial: função e estrutura
 Avaliação da disfunção endotelial
 Propriedades mecânicas arteriais
 Carga de placa total
 Caracterização da placa
 Seguimento de terapia antiateroma
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Aplicações Clínicas
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Avaliação de Síndromes Coronarianas Agudas
Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the
emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.
 S: 84%; E: 85%
 Obstrução microvascular em IAM
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia Dilatada
 Análise volumétrica ventricular
 CMD: CATE x RMC
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia Hipertrófica
 Quando ECO inconclusivo
 RMC com tagging: padrões anormais de tensão,
cisalhamento e torção
 Diag. diferencial de hipertrofia
 Doença de Fabry
 Amiloidose
 Coração de atleta
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia Hipertrófica
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro
 Ex.: Betatalassemia maior  71%: IC
 Disfunção ventricular esquerda
 Volumes e massa ventriculares aumentados
Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac
magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Cardiomiopatia ventricular direita arritmogênica
 Anormalidades de movimentação
 Volumes aumentados
 Infiltração de gordura
 Acompanhamento
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Sarcoidose miocárdica
 Rara; Morte súbita
 Gadolínio  fibrose
 Amiloidose miocárdica
 Disf. Diastólica típica + hipert. ventr. +
espessamento do septo interatrial
 Gadolínio  infiltração
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Aplicações Clínicas
 Cardiomiopatias
 Miocardite
 Transplante cardíaco
 Rejeição aguda
 Remodelamento
Schwitter J, De Marco T, Globits S, et al: Influence of felodipine on left ventricular hypertrophy and systolic
function in orthotopic heart transplant recipients: Possible interaction with cyclosporine medication. J Heart
Lung Transplant 18: 1003, 1999.
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Valvular
 Secundário ao ECO (?)
 Morfologia valvar
 Movimento dos folhetos: artefato (?)
 Valvas aórticas bicúspides
 Folhetos valvares fundidos
 Turbulências e jatos
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Valvular
 Jatos
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Valvular
 Jatos
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Valvular
 Quantificação de regurgitação
 Quantificação de estenose
 ECO: 1ª escolha!!!
 Janelas pobres: RMC
 Valvas protéticas
 Componentes metálicos: artefatos
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Aplicações Clínicas
 Doenças do Pericárdio
 Quando ECO incompleto
 Derrame pericárdico
 Constricção pericárdica – espessamento
pericárdico
 Cistos
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Aplicações Clínicas
 Doenças do Pericárdio - pericardite
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Aplicações Clínicas
 Tumores Cardíacos
 Quando ECO incompleto
 Caracterização do tumor
 Ex.: Lipoma
 Trombos
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Aplicações Clínicas
- Lipoma
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Aplicações Clínicas
- Angiossarcoma
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Dados contíguos tridimensionais  completa
anatomia
 Menos operador-dependente
 Acompanhamento de longo prazo
 Boa reprodutibilidade
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Anormalidades dos grandes vasos
 Coarctação de aorta
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Anormalidades dos grandes vasos
 Anéis vasculares
 Drenagem venosa pulmonar anômala
 Anomalias do sistema venoso sistêmico (cava
superior bilateral, cava inferior interrompida)
 Anatomia da artéria pulmonar
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Morfologia atrial e ventricular
 Anormalidades da conexão atrioventricular
 Transposição corrigida congenitamente
 Atresia da valva atrioventricular
 Anormalidades da conexão ventriculoarterial
 TGA
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Anormalidades da conexão ventriculoarterial
 Dupla via de saída do VD
 Truncus arteriosus
 Defeitos septais
 Superior à ECO em anatomias complexas
 Drenagem venosa pulmonar anômala
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Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Drenagem venosa pulmonar anômala
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença Cardíaca Congênita
 Anormalidades valvulares
 Estenose mitral
 Anomalia de Ebstein da valva tricúspide
 Tetralogia de Fallot
 Antes da intervenção
 Acompanhamento
 Ventrículo único
 Anomalias da artéria coronária
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença adquirida das artérias principais
 Grande campo de visão
 Imagens oblíquas e em 3 dimensões
 Aneurismas aórticos
 Trombos associados
 Planejamento e acompanhamento de stents
 Dissecção aórtica e suas complicações
 Acompanhamento de Sd. de Marfan
 Embolismo pulmonar (TC melhor)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 Doença adquirida das artérias principais
 Dissecção aórtica
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
Aplicações Clínicas
 RMC Intravascular e Intervencionista
Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog
model. Magn Reson Med 49:258, 2003.
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Princípios
 Fonte de raios X
 Limitações técnicas em cardiologia
 Imagens de corte transversal contínuas
 Mesma fase cardíaca
 ECG
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Princípios

Tomografia com feixe de elétrons
 Diag. cardíaco
 ECG
Tomografia comput. mecânica
 Modo seqüencial/espiral
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
 TC não contrastada
 Atenuação miocárdio/sangue
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
 TC contrastada
 Iodado
 Contraste na Ao ascendente
 Delineamento das câmaras cardíacas, valvas,
grandes vasos, coronárias
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética em Cirurgia Cardiovascular
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
 Artefatos típicos
 De movimentação
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Visualização do coração por TC
 Artefatos típicos
 De movimentação
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
 Morfologia cardíaca
 Alta resolução
 ECO + RMC
 Calcificações
 Visualização da a. coronária
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Aplicações Clínicas
 Doenças pericárdicas
Pós-op. Precoce
Uremia
Dç cardíaca reumática
Sarcoidose...
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Aplicações Clínicas
 Doenças pericárdicas
 Líquido pericárdico
 Confiável pela TC
 Números de atenuação/densidade
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Aplicações Clínicas
 Doenças pericárdicas
 Neoplasias e cistos pericárdicos
 Cápsula fina
 Densidade ≈ água
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Aplicações Clínicas
 Doença Miocárdica
 Limitado
 Displasia ventricular direita arritmogênica
Dilatação de VD
Infiltração mioc.
Aneurismas
Abaulamento VD
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Aplicações Clínicas
 Doença Valvular
 Mitral e aórtica
 Desvantagem: análise funcional
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Conseqüências morfológicas
 Função e perfusão ventriculares
 Quando for vantagem
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO
Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária – Calcificação
 Patologia
 Cálcio coronário  marcador de placa (?)
  Cálcio  placa coronária
 Ausência de cálcio  obstrução improvável
Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging
techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária – Calcificação
 Detecção de cálcio coronário
 TC com feixe de elétrons
 TC em espiral com gatting de ECG
 Pontuação de Agatston
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária – Calcificação
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária – Calcificação
 Artefatos de movimentação – TC seqüencial
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária – Calcificação
 Significado clínico do cálcio coronário
 Rastreamento (???)
 Calcificação progressiva
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Visualização do lúmen coronário
 TC  reconstruções bi- ou tridimensionais
 TC mecânica
 S: 92 – 95%
 E: 86 – 93%
 Aplicação Clínica
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Visualização do lúmen coronário
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Visualização do lúmen coronário
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Stents coronários
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Funcionalidade de enxertos de RM
 Desvantagem: anastomose
Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Noninvasive, three-dimensional visualization of coronary artery bypass grafts by
electron beam tomography. Am J Cardiol 79:856, 1997.
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Aplicações Clínicas
 Doença da artéria coronária
 Visualização de placa não-calcificada da artéria
coronária
 Detecção, quantificação e caracterização
 Lipídios   ruptura
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Aplicações Clínicas
 Massas cardíacas
 ECO: 1
 TC: Informações adicionais
 Medidas de atenuações de raios X (números de TC)
 Exs.: Lipomas (< 50UH); Cistos = água (0 – 10 UH);
trombos (20 – 90 UH); mixomas (≈ 30 UH)
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Aplicações Clínicas
 Massas cardíacas
 Trombos
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Aplicações Clínicas
 Massas cardíacas
 Mixoma
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Aplicações Clínicas
 Massas cardíacas
 Neoplasias – Linfoma cardíaco primário
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Aplicações Clínicas
 Doença cardíaca congênita
 ECO!
 TC: morfologia, melhor anatomia
 Desvantagens:
 Fluxo ou shunts
 Contraste
 Radiação
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Aplicações Clínicas
 Doença cardíaca congênita
 Coarctação de aorta
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Aplicações Clínicas
 Doença cardíaca congênita
 Coronárias anômalas
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Aplicações Clínicas
 Função e perfusão
 Diferenças de contraste  volumes ventriculares
 Grandes Vasos
 Aorta torácica




Aneurismas
Dissecção (demonstração do flap)
Hematoma intramural
Lúmen de stents metálicos
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Aplicações Clínicas
 Grandes Vasos
 Dissecção aórtica
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Aplicações Clínicas
 Grandes Vasos
 Veias pulmonares
 Boa anatomia  eletrofisiologia  correção de FA
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Aplicações Clínicas
 Grandes Vasos
 Veias pulmonares
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Aplicações Clínicas
 Grandes vasos
 Embolismo pulmonar
 Alta precisão diagnóstica
Classificação

Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada; pode
ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente
substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores
preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos
diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou
opiniões concordantes.

Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de
opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento:
 IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua utilização/eficácia.
 IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por evidência/opinião.

Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é
útil/eficaz e, em alguns casos, os riscos são maiores que os benefícios.