CIRURGIA DO TRAUMA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer
A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de
Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo
Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade
Brasileira de Cancerologia.
André Oliveira Paggiaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico
assistente.
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro
titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São
Paulo.
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e
em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões
nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual
determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e
que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.
Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso
nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo
de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode
ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que
transmita total confiança ao candidato.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para
Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas
provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas
instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais
completa das respostas.
São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo
e, consequentemente, em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao
politraumatizado .............................................19
Pontos essenciais............................................................. 19
1. Introdução ................................................................... 19
2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ........................ 19
3. Avaliação inicial ........................................................... 20
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .... 20
5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 22
6. Avaliação secundária ................................................... 22
7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados
definitivos ................................................................... 23
8. Resumo ........................................................................ 23
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............25
Pontos essenciais............................................................. 25
1. Introdução ................................................................... 25
2. Vias aéreas................................................................... 25
3. Etiologia ....................................................................... 26
4. Tratamento .................................................................. 26
5. Resumo ........................................................................ 28
Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................29
Pontos essenciais............................................................. 29
1. Introdução ................................................................... 29
2. Avaliação inicial ........................................................... 29
3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 30
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário .............. 32
5. Outras lesões torácicas ................................................ 35
6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) . 36
7. Resumo ........................................................................ 36
Capítulo 4 - Choque ........................................ 37
Pontos essenciais............................................................. 37
1. Definição...................................................................... 37
2. Fisiologia ...................................................................... 37
3. Diagnóstico .................................................................. 37
4. Etiologia ....................................................................... 38
5. Avaliação inicial do paciente com choque
hemorrágico ................................................................ 39
6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 39
7. Problemas no atendimento de doentes com choque ... 40
8. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 5 - Trauma abdominal ...................... 41
Pontos essenciais............................................................. 41
1. Introdução ................................................................... 41
2. Mecanismos de trauma ............................................... 41
3. Avaliação inicial ........................................................... 42
4. Exames diagnósticos .................................................... 42
5. Indicações de cirurgia .................................................. 44
6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 45
7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com
o sítio da lesão ............................................................ 46
8. Tratamento não operatório ......................................... 49
9. Resumo ........................................................................ 49
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............ 51
Pontos essenciais............................................................. 51
1. Introdução ................................................................... 51
2. Classificação ................................................................ 51
3. Fisiopatologia ............................................................. 51
4. Avaliação inicial ........................................................... 52
5. Gravidade ................................................................... 53
6. Lesões específicas........................................................ 54
7. Tratamento clínico ...................................................... 55
8. Tratamento cirúrgico ................................................... 55
9. Resumo ........................................................................ 56
Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................. 57
Pontos essenciais............................................................. 57
1. Introdução ................................................................... 57
2. Avaliação inicial ........................................................... 57
3. Avaliação radiológica ................................................... 59
4. Conduta terapêutica .................................................... 59
5. Síndromes medulares .................................................. 60
6. Lesões específicas........................................................ 61
7. Resumo ........................................................................ 62
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......63
Pontos essenciais............................................................. 63
1. Introdução ................................................................... 63
2. Avaliação inicial ........................................................... 63
3. Princípios de tratamento ............................................. 64
4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito .........64
5. Lesões associadas ........................................................ 67
6. Resumo ........................................................................ 67
Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................69
Pontos essenciais............................................................. 69
1. Introdução ................................................................... 69
2. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 69
3. Especificidades do atendimento inicial da criança ...... 70
4. Resumo ........................................................................ 74
Capítulo 10 - Queimaduras ............................75
Pontos essenciais............................................................. 75
1. Introdução ................................................................... 75
2. Classificação ................................................................ 75
3. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 76
4. Avaliação inicial ........................................................... 77
5. Tratamentos específicos .............................................. 80
6. Tipos específicos.......................................................... 81
7. Transferência para centro especializado em
queimados .................................................................. 82
8. Resumo ........................................................................ 82
Capítulo 11 - Lesões cervicais .......................83
Pontos essenciais............................................................. 83
1. Introdução ................................................................... 83
2. Anatomia ..................................................................... 84
3. Diagnóstico e avaliação inicial ..................................... 84
4. Tratamento .................................................................. 85
5. Resumo ........................................................................ 87
Capítulo 12 - Trauma vascular .......................89
Pontos essenciais............................................................. 89
1. Introdução ................................................................... 89
2. Etiologia ....................................................................... 89
3. Avaliação inicial ........................................................... 89
4. Conduta ....................................................................... 90
5. Lesões vasculares específicas ...................................... 90
6. Resumo ........................................................................ 93
Capítulo 13 - Trauma de face .........................95
Pontos essenciais............................................................. 95
1. Introdução ................................................................... 95
2. Avaliação inicial ........................................................... 95
3. Exames de imagem ...................................................... 95
4. Principais lesões .......................................................... 96
5. Resumo ........................................................................ 96
Capítulo 14 - Trauma da transição
toracoabdominal ............................................. 97
Pontos essenciais............................................................. 97
1. Introdução ................................................................... 97
2. Limites anatômicos ...................................................... 97
3. Etiologia ....................................................................... 97
4. Avaliação inicial ........................................................... 98
5. Condutas ..................................................................... 98
6. Resumo ...................................................................... 100
Capítulo 15 - Trauma na gestante ...............101
Pontos essenciais........................................................... 101
1. Introdução ................................................................. 101
2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez ...... 101
3. Mecanismo de trauma .............................................. 102
4. Atendimento à gestante traumatizada ...................... 102
5. Resumo ...................................................................... 103
Casos clínicos ................................................105
QUESTÕES
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 121
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............................. 127
Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 128
Capítulo 4 - Choque ....................................................... 140
Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 142
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 153
Capítulo 7 - Trauma raquimedular................................. 158
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ...................... 159
Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 161
Capítulo 10 - Queimaduras............................................ 164
Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 170
Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 171
Capítulo 13 - Trauma de face ......................................... 172
Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .... 173
Capítulo 15 - Trauma na gestante.................................. 174
Outros temas ................................................................. 175
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 179
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............................. 183
Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 184
Capítulo 4 - Choque ....................................................... 193
Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 196
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 204
Capítulo 7 - Trauma raquimedular................................. 208
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ...................... 208
Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 209
Capítulo 10 - Queimaduras............................................ 212
Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 218
Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 219
Capítulo 13 - Trauma de face ......................................... 220
Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .... 220
Capítulo 15 - Trauma na gestante.................................. 221
Outros temas ................................................................. 222
Referências bibliográficas ........................... 223
CIRURGIA DO TRAUMA
CAPÍTULO
2
Pontos essenciais
- Avaliação inicial das vias aéreas;
- Indicações de via aérea definitiva;
- Tipos de via aérea definitiva.
1. Introdução
Vias aéreas e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. O fator que pode levar mais rapidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para
evitá-la, devem-se garantir a via aérea protegida e desobstruída e a ventilação adequada. A todos os doentes traumatizados, deve ser administrado oxigênio suplementar. Não
se deve esquecer de que, nessa fase do atendimento, é preciso garantir a proteção da coluna cervical.
2. Vias aéreas
A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicialmente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu
comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e
progressivo ou recorrente.
Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de
consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de
comprometimento das vias aéreas.
Tabela 1 - Sinais de obstrução das vias aéreas
Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hiperObservação
capnia), cianose, tiragem e uso de musculatura
do doente
acessória para ventilação
Ausculta
Respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor
(sinais de obstrução parcial da laringe ou da faringe), rouquidão (obstrução funcional da laringe)
Vias aéreas e ventilação
José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli
Palpação
Posicionamento anormal da traqueia no pescoço
e crepitações
Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar garante que, no momento, sua via aérea está pérvia. Portanto,
deve-se, inicialmente, estimular a resposta verbal. A incapacidade de resposta ou respostas inapropriadas pode sugerir
alteração do nível de consciência ou comprometimento das
vias aéreas ou da ventilação.
Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com
sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aqueles portadores de lesões torácicas, que impedem uma adequada ventilação, necessitam de uma via aérea definitiva.
Caso o doente apresente vômitos, há um risco significativo
de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser
realizadas a aspiração da orofaringe e a rotação do doente para a posição de decúbito lateral. Se os vômitos forem
recorrentes e não houver exclusão da hipótese de lesão da
coluna cervical, também deverá ser considerada a intubação com o intuito de proteger a via aérea.
Deve-se fornecer oxigênio num fluxo de 10 a 12L/min,
por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio
bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela
oximetria de pulso, que mede continuamente a saturação
de oxigênio no sangue arterial. Para a sua verificação, é necessário manter uma perfusão periférica adequada.
Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação adequada. A ventilação pode estar comprometida por obstrução das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de
consciência e lesões raquimedulares. Pacientes vítimas de
queimaduras ou explosões podem apresentar lesão térmica
da via aérea e devem ser avaliados quanto à necessidade de
uma via aérea definitiva precocemente.
25
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
3. Etiologia
cânula nasofaríngea é pouco utilizada por não permitir uma
proteção adequada da queda da língua.
A - Trauma de face
Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de
secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstrução das vias aéreas. Fraturas da mandíbula causam perda do
suporte normal da língua. Os doentes apresentam sinais de
obstrução, principalmente na posição supina. Nesse caso,
é fundamental a aspiração das vias aéreas, e, dependendo
da situação, pode ser necessária uma via aérea definitiva.
B - Trauma cervical
Lesões por instrumentos penetrantes que causem hemorragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode
ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstrução e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso
definitivo imediato às vias.
Hematomas cervicais também podem expandir e comprimir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via
aérea definitiva deve ser precoce, para evitar complicações
ou dificuldades técnicas.
C - Trauma de laringe
A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se
de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intubação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio
de um fibroscópio flexível. Se isso não for possível, ou na indisponibilidade do método, será uma das poucas condições
em que se indica a traqueostomia de emergência.
4. Tratamento
Todo doente politraumatizado necessita de suporte de
oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve avaliar se são necessárias manobras para a manutenção das
vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea definitiva. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna
cervical na fase inicial do atendimento.
A - Técnicas de manutenção das vias aéreas
Em doentes com rebaixamento do nível de consciência,
a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da
via aérea. Há 4 manobras que podem ser utilizadas nessa
situação (Figura 1): a elevação do queixo (chin lift), a protrusão da mandíbula (jaw trust) e o uso de cânulas naso
ou orofaríngeas (cânulas de Guedel). A cânula de Guedel
deve ter o tamanho da distância da comissura labial ao lobo
da orelha ipsilateral. Inicialmente, coloca-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, depois, deve-se girá-la conforme mostrado na Figura 1. Apesar de proteger da
queda da língua, ela desencadeia reflexo de vômito e é mal
tolerada no consciente. Apesar de ser mais bem tolerada, a
26
Figura 1 - (A) Elevação do mento sem realizar hiperextensão do
pescoço; (B) anteriorização da mandíbula pela preensão dos ângulos do maxilar inferior e (C) uso de cânula orofaríngea (Guedel),
que deve ser inserida por trás da língua – não deve ser usada em
doente consciente, pois pode provocar engasgo e vômito –, e (D)
demonstração de alocação da cânula de Guedel
B - Via aérea definitiva
Define-se como via aérea definitiva a presença de um
dispositivo com balonete (cuff) insuflado na traqueia, devidamente fixado, conectado a um sistema de ventilação assistida e a uma fonte de oxigênio a 100%. Existem 3 tipos de
via aérea definitiva: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal
e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia).
Indica-se a via aérea definitiva a todo paciente incapaz de
manter a permeabilidade das vias aéreas (Tabela 2).
Tabela 2 - Indicações
- Apneia;
- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;
- TCE com escala de coma de Glasgow ≤8;
- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma
cervical ou retrofaríngeo, estridor e lesões térmicas;
- Fraturas maxilofaciais graves;
- Convulsão persistente;
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de
hiperventilação.
a) Intubação endotraqueal
O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou
pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação
nasotraqueal é contraindicada aos doentes em apneia ou
com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio.
Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervical durante a intubação, de modo que o colar cervical deve
ser mantido enquanto se realiza a intubação, a menos que
um 2º socorrista realize a estabilização manual da coluna
cervical do paciente.
CIRURGIA DO TRAUMA
CAPÍTULO
11
Pontos essenciais
- Divisão anatômica do pescoço;
- Avaliação inicial no trauma cervical;
- Indicações de cervicotomia x possibilidade de tratamento conservador.
1. Introdução
A região cervical caracteriza-se pela concentração de estruturas vitais representativas de diversos sistemas diferentes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas cardiovascular (artérias subclávia, carótida e vertebral, veias
Lesões cervicais
José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli
jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), digestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso
central (medula).
As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando
tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante
(Figura 1). As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o
músculo platisma, são as mais comuns, podem ser causadas por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos
pontiagudos e resultam, frequentemente, em lesões vasculares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O
trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas
extracervicais, particularmente lesões maxilofaciais, da cabeça e do tórax.
Figura 1 - Ferimento cervical
83
LESÕES CERVICAIS
2. Anatomia
A anatomia da região cervical é bastante complexa. Basicamente, o pescoço é dividido pelo músculo esternocleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior. Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas
(Tabela 1 e Figura 2):
Tabela 1 - Divisão anatômica do pescoço
Zona I
Abaixo da membrana cricotireóidea. São ferimentos da transição cervicotorácica, onde há estruturas vasculares importantes.
O acesso a essa região pode ser combinado cervicotorácico.
Zona II
Constitui a região cervical propriamente dita. Os ferimentos dessa região podem ser completamente explorados por meio
de cervicotomia.
Zona III
Acima do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo necessitar de luxação da
mandíbula e de craniotomias de base para exploração local.
Figura 2 - Anatomia cirúrgica da região cervical, demonstrando a divisão em triângulo anterior e posterior pelo músculo ECM, além da
divisão em 3 zonas
3. Diagnóstico e avaliação inicial
O paciente com lesão cervical deve ser atendido de
acordo com as prioridades preconizadas pelo ATLS®. A via
aérea pode estar comprometida por lesão direta da laringe ou da traqueia, hematoma em expansão ou por sangramento na via aérea. Nesses casos, deve ser assegurada uma
via aérea definitiva precocemente. A proteção da coluna
cervical é indispensável.
A reposição volêmica é importante, principalmente na
suspeita de lesões vasculares. A região cervical pode ser
sede de traumatismos raquimedulares ou até mesmo de lesões de base de crânio, que devem ser avaliadas já no exame primário. A suspeita de trauma de base de crânio contraindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda
nasogástrica.
No exame físico das lesões penetrantes, identificam-se
os orifícios de entrada e de saída para elucidar a trajetó-
84
ria do agente agressivo e tentar determinar as possíveis
lesões. Os ferimentos não devem ser tocados digitalmente
ou explorados na sala de admissão, pelo risco de eliminar o
tamponamento de uma possível lesão vascular que já tenha
parado de sangrar.
Alguns sinais clínicos podem indicar a necessidade de
exploração cirúrgica. Outros sinais e sintomas podem indicar a presença de lesões específicas nas estruturas do pescoço (Tabela 2).
Tabela 2 - Sinais e sintomas de lesões específicas na região cervical
- Estridor;
- Enfisema subcutâneo;
Lesão de via aérea
- Disfagia;
e digestiva superior
- Hemoptise ou hematêmese;
- Epistaxe.
CIRURGIA DO TRAUMA
CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
1.
Radiografia da perna direita
a) Cite o diagnóstico neurológico e a conduta correspondente:
b) Cite uma informação da história e um dado do exame
clínico que justificam a solicitação da tomografia computadorizada de abdome:
Tomografia computadorizada de crânio
c) Cite 1 achado alterado na tomografia computadorizada
de abdome deste paciente:
d) Cite 5 medidas imediatas para tratamento de urgência
da fratura/luxação da perna:
Tomografia computadorizada de abdome
107
CASOS CLÍNICOS
Um homem de 33 anos, branco, vítima de queda de
moto, é levado ao pronto-socorro pelo resgate (suporte
básico), cerca de 1 hora e meia após o trauma. Está com
colar, imobilizado em prancha longa e recebendo oxigênio
por máscara. A perna direita está enfaixada e imobilizada
com tala. Exame clínico: consciente, orientado, pontuação
na escala de coma de Glasgow = 15, perda de memória
recente sem sinais localizatórios, corado, FC = 120bpm, PA
= 110x80mmHg e FR = 26irpm. Semiologias pulmonar e
cardíaca normais. Semiologia abdominal: dor leve à palpação do abdome, difusamente, mais acentuada no abdome
superior. Perna direita: deformidade com fratura exposta
tipo 1 na sua porção distal. Há sangramento pelo local de
exposição da fratura, sem outros sinais de comprometimento neurológico ou vascular. Foram realizados os exames reproduzidos nas Figuras a seguir:
b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloide, ou seja, soro fisiológico ou Ringer lactato, por meio
de acessos venosos periféricos calibrosos.
Caso 10
a) As lesões anatômicas mais prováveis são tórax instável
com contusão pulmonar e rotura traumática de aorta
torácica.
b) O principal exame complementar é a arteriografia, ainda o método diagnóstico padrão. Outros exames que
auxiliam o diagnóstico são a tomografia de tórax simples
ou multislice com contraste (que isoladamente pode
fornecer o diagnóstico de certeza), a angiotomografia e
o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos invasivos e mais acessíveis, os exames tomográficos são
bem mais solicitados que a arteriografia.
c) A lesão com maior risco à vida, neste caso, é o tórax flácido com contusão pulmonar. O doente deve receber
oxigênio suplementar, reposição volêmica adequada e
analgesia. A ventilação muitas vezes é inadequada, em
razão da dor causada pelas fraturas, daí a importância
de uma analgesia adequada. Se o doente apresentar
insuficiência respiratória, poderá ser necessária a ventilação mecânica. Atenção: apesar da possibilidade de
rotura aórtica, essa lesão costuma estar tamponada nos
doentes que chegam estáveis ao serviço de emergência.
A prioridade, nesse caso, é o tratamento do tórax flácido
e da contusão pulmonar.
Caso 11
a) Oxigênio complementar em máscara, colocar colar cervical, realizar expansão volêmica com cristaloides em 2
acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de
sangue para hemoglobina, hematócrito, tipagem e toxicológico, exame neurológico, despir o paciente e prevenir hipotermia.
b) Traumatismo abdominal fechado.
c) Traumatismo hepático.
d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI.
e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomografia posterior de controle.
Caso 12
a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma
linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal
(ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha
horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal
(ou sobre o processo xifoide); e lateralmente à borda
paraesternal direita e à linha axilar anterior esquerda.
No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada
com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco
associado ao projétil com OE na linha axilar anterior no
7º espaço intercostal.
b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I,
central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pélvica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de
explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de
zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou
expansivos. Os hematomas de zona III não têm indicação de exploração cirúrgica, devido ao difícil controle de
lesões nessas regiões.
c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A
manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a
manobra de Mattox, que consiste em abrir o peritônio
na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon
descendente. O cólon é então “rebatido” para a direita,
permitindo a visualização da aorta, do rim esquerdo e
do corpo e da cauda do pâncreas.
d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenectomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente, não há indicação de qualquer procedimento.
Caso 13
a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele
apresenta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias aéreas superiores, está indicada uma via
aérea definitiva precoce.
b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e em algum grau da derme com formação de
bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem
ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres)
e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois
possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas
viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição
de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos não há dor, visto que todas as terminações
nervosas estão destruídas.
117
CASOS CLÍNICOS
Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, infundidos na
velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua
admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase
da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadura, e não após a admissão hospitalar. Como já se passou
1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª
fase deve ser calculada para 7 horas.
CIRURGIA DO TRAUMA
QUESTÕES
2013 UNICAMP
1. Uma mulher, 47 anos, refere queda do telhado há 1 hora
e queixa-se de dor abdominal. Exame físico: consciente,
orientada, PA = 80x40mmHg, FC = 110bpm, FR = 20irpm,
descorada (1+/4+), murmúrio vesicular presente e simétrico, abdome doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. A sequência de conduta é:
a) ultrassonografia na sala de emergência (FAST), oxigênio
suplementar e transfusão sanguínea
b) oxigênio suplementar, reposição volêmica, e FAST
c) FAST, tomografia abdominal e reposição volêmica
d) reposição volêmica, transfusão sanguínea e laparotomia
exploradora
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2013 UFES
2. J.G.F., 22 anos, é vítima de acidente automobilístico, colisão frontal carro x carro, não usava cinto de segurança
e foi encontrado do lado de fora do carro, desacordado.
Foi removido pela equipe de resgate, trazido para o hospital de referência onde você é o único plantonista. Na
avaliação neurológica, o paciente não apresenta abertura
ocular, emite sons incompreensíveis e não movimenta os
membros. Diante do caso clínico, qual pontuação do paciente na escala de coma de Glasgow?
a) 5
b) 10
c) 4
d) 9
e) 6
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2013 AMP
3. As mortes por trauma ocorrem em reconhecidos momentos após a lesão. Em relação a estes picos de mortalidade assinale a alternativa correta:
a) a morte que ocorre segundos ou minutos após o trauma
é causada por hemorragia e embolia pulmonar
b) o pico de mortalidade que ocorre algumas horas após o
trauma acontece por traumatismo do tronco cerebral e
medula
c) o 3º pico de mortalidade representa as mortes que
ocorrem 24 horas após o trauma e provocadas por traumatismo da aorta e do coração
d) as mortes precoces podem ser reduzidas com programas de prevenção e controle dos traumas e aprimoramento do sistema de atendimento
e) os sistemas de trauma com cuidados agudos têm maior
impacto na mortalidade tardia
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP
4. Um homem de 46 anos, politraumatizado devido a
atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA
= 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa, com defesa e descompressão
brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome
para avaliação de lesão de fígado ou baço:
a) deve ser realizada após a reposição volêmica
b) deve ser realizada após a drenagem de tórax
c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência)
d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax
e) não está indicada
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP
5. Um homem de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e
prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão; PA = 130x70mmHg, FC = 90bpm; boa
perfusão periférica; sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos,
e então, o médico assistente indica tomografia de crânio,
tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá
ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia?
a) passar sondas nasogástrica e vesical
b) drenar o tórax à direita
c) realizar radiografia simples de bacia
d) realizar compressão da bacia com lençol
e) reavaliar a avaliação primária
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 FMJ
6. Um paciente de 23 anos, vítima de queda de moto, foi
trazido pelo suporte básico de vida do corpo de bombeiros
em prancha longa e com colar cervical rígido. O soldado
informou que a queda ocorreu a uma velocidade aproximada de 60km/h, que a vítima usava capacete e foi encontrada deitada, queixando-se de dor abdominal. Na avaliação inicial, o doente apresentava estabilidade hemodinâmica, Glasgow de 14 e dor a dor abdominal persistiu. A
melhor conduta é:
a) laparotomia exploradora, já que se trata de mecanismo
de alta energia com dor abdominal
b) tomografia computadorizada de abdome, pois o paciente preenche critérios que possibilitam esse método
investigativo
c) observação clínica, já que o doente apresenta-se estável
hemodinamicamente
121
QUESTÕES
Atendimento inicial ao politraumatizado
CIRURGIA DO TRAUMA
COMENTÁRIOS
CIRURGIA DO TRAUMA COMENTÁRIOS
Trauma abdominal
Questão 140. A pancreatectomia corpocaudal é a conduta de escolha no trauma pancreático com secção do ducto.
Além da relativa facilidade técnica, apresenta pouca morbidade no pós-operatório.
A pancreatorrafia e a cateterização do ducto são mais difíceis tecnicamente e com maior chance de complicações. O
debridamento e a drenagem só estão indicados quando não
há lesão do ducto pancreático.
Gabarito = B
Questão 141. A causa mais comum de pneumorretroperitônio em trauma é a lesão de duodeno. Essa hipótese deve
ser sempre considerada em traumas por desaceleração,
como é o caso do enunciado.
Gabarito = D
Questão 142. Trata-se de um paciente com trauma renal,
estável hemodinamicamente à admissão, mas que evoluiu
com instabilidade. Nesse momento, a conduta é a laparotomia cirúrgica por incisão mediana, para a avaliação não só
do retroperitônio, mas de toda a cavidade abdominal.
Gabarito = D
Questão 143. Em pacientes estáveis, com líquido livre intraperitoneal, é possível o manejo não operatório. É necessária
confirmação tomográfica de que se trata de lesão em víscera
parenquimatosa, como fígado ou baço, e o doente deve ser
acompanhado em ambiente de terapia intensiva. As demais
alternativas estão corretas e são auto-explicativas.
Gabarito = A
Questão 144. Por se tratar de paciente instável, que provavelmente foi submetido a laparotomia sem exames prévios,
está indicada a exploração de hematomas em zona 2 do
retroperitônio. O tratamento subsequente dependerá dos
achados, mas pode variar desde a nefrectomia até o reparo
vascular temporário, seguido de tamponamento e programação de nova laparotomia após melhora clínica.
Gabarito = E
Questão 145. Não havendo recursos para cirurgia videoassistida, o ideal é a correção da hérnia diafragmática por
laparotomia exploradora com redução do conteúdo herniado e frenorrafia. O hemitórax esquerdo deverá ser drenado
“em selo d’água” após a correção.
Gabarito = A
Questão 146. Os resultados do tratamento não operatório
de lesões esplênicas equivalem àquele das lesões hepáticas, de modo que ambos são aceitáveis em doentes estáveis hemodinamicamente em centro de trauma com estrutura de seguimento.
As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Um breve adendo à alternativa “e”, tanto a pancreati-
196
te aguda quanto as pequenas fístulas pancreáticas podem
acontecer nesses pacientes. A drenagem sentinela da cauda pancreática pode auxiliar no diagnóstico dessas complicações.
Gabarito = A
Questão 147. O sinal de Kehr é um sinal médico de ocorrência de dor aguda no ombro devido à presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral
quando uma pessoa está deitada e com as pernas elevadas.
O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço. O sinal de Fox corresponde à equimose inguinal e pode estar associado aos casos
de pancreatite aguda com necrose retroperitoneal. O peristaltismo visível de Kussmaul é achado em pacientes com
suboclusão intestinal, onde o peristaltismo aumenta para
vencer o ponto de obstrução a ponto de se tornar visível.
Kocher e Mattox são manobras cirúrgicas para acesso ao retroperitônio.
Gabarito = D
Questão 148. A hemobilia pode ocorrer por trauma ou tumores hepáticos. A melhor conduta, nesses casos, é a embolização seletiva por radiologia intervencionista. Como a
lesão é intra-hepática na maioria das vezes, procedimentos
como colecistectomia ou anastomose biliodigestiva não são
indicados. A punção hepática pode agravar o caso.
Gabarito = A
Questão 149. As principais causas de lesão de reto são os
traumas penetrantes e as lesões por empalamento. A fratura de bacia normalmente está associada com lesão de bexiga. A presença de pneumoperitônio pode ser secundária
à lesão de reto alto em sua porção intraperitoneal. Como
normalmente há algum grau de contaminação peritoneal e/
ou pélvica no momento do tratamento definitivo, a antibioticoterapia frequentemente é necessária nesses casos. Na
avaliação inicial é fundamental o toque retal, uma vez que
ele pode estimar a altura e localização da lesão, e, com isso,
modificar via de acesso e estratégia cirúrgica.
Gabarito = C
Questão 150. O ferimento transfixante por arma branca já é
indicativo de ferida contaminada e requer antibiótico terapêutico, que pode ser iniciado no pré-operatório.
Gabarito = A
Questão 151. O FAST faz parte das condutas preconizadas
pelo ATLS® e é indicado na avaliação de pacientes instáveis
hemodinamicamente e que apresentam suspeita de sangramento abdominal ou no pericárdio. O exame é sensível
para líquido livre, mas pouco específico quanto à origem do
sangramento.
Gabarito = B
Questão 152. O fígado e o baço são os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado. E, como a maioria das