DOR EM PEDIATRIA
Giselane Lacerda Figueredo Salamonde
1
“Dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada a
uma lesão efetiva ou potencial dos
tecidos ou descrita como tal lesão.”
IASP
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 Direitos da Criança e do Adolescente
Hospitalizados
Artigo 20:
Direito de não sentir dor, quando existem meios para
evitá-la.
Direito de ter conhecimento da sua enfermidade, dos
cuidados terapêuticos e diagnósticos, do prognóstico,
respeitando sua fase cognitiva, além de receber
amparo psicológico.
Direito de ter morte digna, junto a seus familiares,
quando esgotados todos os recursos terapêuticos
disponíveis.
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BIOÉTICA
O campo da moral reflete os costumes e hábitos de comportamento.
A criança é uma pessoa vulnerável – ela deve ser protegida.
 Código de Ética Médica
Resolução CFM nº1246/88
Artigo 61: É vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados.
 Direitos do paciente
Lei Estadual nº10241/99
Artigo2º: XXIII Recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para
tentar prolongar a vida
XXIV Optar pelo local da morte
 Estatuto da Criança e do Adolescente
Artigo 18: É dever de todos velar pela dignidade da criança e do
adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano,
violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.
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Postura profissionais que
prejudicam o manejo de dor
Não investigar sistematicamente a dor junto ao
paciente.
Acreditar que todo paciente sempre se queixa de
dor.
Subestimar ou desconsiderar os efeitos da dor
sobre a qualidade de vida.
Desconhecer os aspectos fisiopatológicos da dor.
Desconhecer ou não valorizar os métodos para
sua avaliação.
Atribuir as queixas de dor a aspectos unicamente
emocionais.
Temer, excessivamente, os efeitos adversos dos
opióides – efeitos colaterais e dependência
química.
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DESENVOLVIMENTO CLASSIFICAÇÃO DE PIAGET
0 a 2 anos: Período sensório-motor
Considerada a fase de exploração do seu corpo e a sua relação
com o mundo.
2 a 6 anos: Estágio pré-operacional
Pensamento mágico e egocentrismo.
6 a 11 anos: Estágio das operações concretas
Desenvolve o pensamento lógico para explicação de eventos.
>11 anos: Estágio das operações formais
A cognição está próxima de um adulto e pode reatar a dor em
termos abstrato.
A criança com doença crônica em fase avançada pode ter um entendimento
precoce.
É um erro achar que as crianças não são capazes de entender a gravidade da
situação.
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Avaliação da Dor
Duração
Descrição
Localização
Intensidade
Fatores de alívio
Fatores de piora
Tratamentos anteriores
Atividade diária
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A escolha do método de avaliação
leva em conta:
Idade
Comunicação
Capacidade cognitiva
8
Métodos
1.
Fisiológicos
2.
Comportamental
3.
Auto-relato
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Fisiológicos
Freqüência cardíaca
Pressão arterial
Pressão intra-craniana
Saturação de oxigênio
Sudorese
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Escala de dor facial neonatal(NFCS)
Escala de dor do neonatal e lactente (NIPS)
Escala CRIES
Escala COMFORT
Escala do recém-nato prematuro (PIPP)
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NFCS
MOVIMENTO FACIAL
0 ponto
1 ponto
Fronte saliente
Ausente
Presente
Fenda palpebral estreita
Ausente
Presente
Sulco nasolabial aprofundado
Ausente
Presente
Boca aberta
Ausente
Presente
Boca estirada
Ausente
Presente
Língua tensa
Ausente
Presente
Protrusão da língua
Ausente
Presente
Tremor de queixo
Ausente
Presente
Pontuação máxima é 8, sendo dor igual ou superior 3
12
NIPS
NIPS
0 pontos
1 pontos
Expressão facial
Relaxada
Contraída
Choro
Ausente
Resmungos
Respiração
Relaxada
Diferente do
padrão normal
Braços
Relaxados
Fletidos/
estendidos
Pernas
Relaxadas
Fletidas /
estendidas
Estado de consciência
Dormindo/
calmo
Desconfortável
2
pontos
Vigoroso
Pontuação máxima é 7, sendo dor igual ou superior a 3
13
Escala CRIES
Avaliar
0 ponto
1 ponto
2 pontos
Choro
Ausente
Inconsolável
Fio2 Sat
>95%
FC ou PA
0,21
Alta
tonalidade
0,21-0,30
Sem
aumento
Aumento de
até 20%
Expressão
facial
Relaxada
Caretas
esporádica
Aumentos
maiores do
que 20%
Contraída
Sono
Normal
Intervalos
curtos
Pontuação igual ou superior a 5 indica dor.
>0,30
Ausente
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Escala CHEOPS
Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
0
1
2
3
ausente
gemido
grito
calmo
careta
Verbal
ausente
outra queixa
queixa de dor
Torso
neutro
desviado ereto
Toque
sem tocar
estender
Pernas
neutra
chutando
tensa
Choro
Facial
sorriso
as duas
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Escalas
Escala de expressão facial
Escala de cores
Escala numérica
Escala descritiva
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Escala analógica visual
Escala numérica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17
Escala Faces
0
1
2
3
4
18
Aspectos farmacocinéticos
Absorção e vias de administração
Distribuição
Metabolismo
Excreção
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DOR ABDOMINAL RECORRENTE
DAR
Caracteriza-se
Presença de 3 ou mais episódios de dor abdominal
durante um período mínimo de 3 meses,
Intensidade suficiente para alterar as atividades normais
das crianças.
Critérios de Roma II- DARF
Baseia-se em subgrupos de sintomas de acordo com sua
localização:
DARF com paroxismos isolados;
DARF associada a dispepsia;
DARF associada a alteração do padrão intestinal
semelhante à síndrome do intestino irritável;
Enxaqueca abdominal;
Aerofagia.
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Pico etário- 5-12 anos;
Predomina sexo feminino após o pico;
Causa limitação da vida diária das crianças e dos pais;
Não atrapalha o sono;
Ligados a eventos ambientais e emocionais;
Periumbilical;
Diagnóstico diferencial
Má absorção de lactose,
Refluxo gastroesofágico,
Dismotilidade antroduodenal.
Causas orgânica DAR
Erros dietéticos;
Constipação intestinal crônica;
Parasitoses;
Intolerância à lactose;
Doença péptica;
Síndrome pós-enterite aguda;
Doença celíaca;
Infecção do trato urinário;
Litíase renal.
21
CEFALÉIAS NA INFÂNCIA
Incidência de 80%- pelo menos um episódio ( 618 anos).
Anamnese
Dados da gestação,
Nascimento,
Crescimento e desenvolvimento,
Desempenho escolar,
Comportamento,
Doenças atuais e pregressas,
Uso de medicação e drogas,
Problemas específicos (HAS,sinusopatias, dor
abdominal e membros inferiores,ansiedade, depressão e
trauma),
História familiar.
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Roteiro para anamnese da criança com cefaléia
Há quanto tempo você tem dores de cabeça,
As dores de cabeça são sempre do mesmo tipo ou variam,
Com qual frequência você tem dor de cabeça,
Ao longo do tempo, essas dores parecem estar melhorando, piorando ou
continuam inalteradas,
Como a dor geralmente começa,
Você consegue prever quando vai começar a dor,
Quanto tempo costuma durar,
A dor é mais comum em algum horário específico ou em alguma situação
especial,
A dor parece está relacionada a alguma atividade, alimento ou medicamento
que você tenha usado,
Qual parte da cabeça que dói,
Como a dor é: pulsátil, contínuas ou pontadas,
A dor vem junto com outros sintomas, como náuseas ou vômitos,
Avaliação da dor,
A dor faz você interromper o que está fazendo,
O que faz durante a dor,
O que faz piorar e melhorar,
Algum sintoma persiste após a crise mais forte de dor,
O que você acha que provoca sua dor de cabeça,
Mais alguém da sua família tem dores de cabeça,
Você está fazendo uso de algum medicamento.
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Enxaqueca
Dor aguda de forma paroxística;
Frequentemente acompanhada de sintomaspalidez, fotofobia, anorexia, dor abdominal ou
nauseas, vômitos, fonofobia e desejo de dormir;
A dor costuma ser frontal ou bitemporal;
Duração mais curta ( 2h-48h);
A dor tende a ceder com o sono e analgésicos
Característica pulsátil em 60%;
História positiva para parente próximo (50-90%);
Normalmente 4 crises ao mês
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CEFALÉIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA
Também denominada cefaléia tensional ou
psicogênica;
Crianças maiores e adolescente;
Uso excessivo de medicação analgésica;
Especialmente sexo feminino;
História pregressa de dor abdominal crônica ou
recorrente ou dor em membros inferiores;
Ganho secundário
Absenteísmo escolar,
Fugir de situações de estresse,
Ansiedade familiar ( excesso de atenção, menos rigor na
cobrança)
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Dor Total
Alteração física
Alteração fisiológica
Estigma de doença
Perda da autonomia
Perda da vida social
Alteração funcionais
Alteração de humor
Pouca autoestima
Medo
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Principais neoplasias
Leucemias
Linfomas
Tumores do Sistema Nervoso Central
Tumores do Sistema Nervoso Simpático
Retinoblastoma
Tumores Renais
Tumores Ósseos
Sarcoma de partes moles
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Tumor
Normalmente o que leva os pais a
procura do pediátra
1. Dor óssea
2. Dor neuropática com irradiação para
membros inferiores
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Ao tratamento
Mucosite
Doença enxerto-hospedeiro
Dor fantasma
Infecção
Quimioterapia
Dor pós-operatória
Procedimentos invasivos recorrentes
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Dor crônica nas crianças
sobreviventes
Normalmente conseqüência do tratamento
antitumoral;
Dor fantasma;
Necrose avascular de múltiplas articulações;
Problemas mecânicos com prótese;
Neralgia pós-herpética;
Escoliose devido a ressecção de costela ou
radioterapia.
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Prevenção da dor do recém-nascido
Controlar a incidência de luzes fortes sobre o recém-nascido.
Diminuir o ruído a sua volta (alarmes e conversas).
Racionalizar a manipulação do paciente (preservar períodos
livres e sono), utilizando protocolos de manipulação mínima.
As coletas de sangue serem agrupadas.
Estimular o uso de cateteres centrais.
Minimizar a quantidade de esparadrapos e outras fitas
adesivas sobre a pele.
Posicionamento adequado, evitando tração ou movimentação
desnecessária do TOT e material de monitorização.
Sempre que possível, promover o contato pele a pele pais-RN.
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Não farmacológicas
Fisioterapia
Massagem
Acupuntura
Exercício de relaxamento
Psicoterapia
Distração
Musicoterapia
Biblioteca viva
Doutores da alegria
Sucção não alimentar
Glicose 25%
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Analgésicos e AINES
Antiinflamatórios não hormonais
AAS
7-10mg/kg/dia
4/4 ou 6/6h
Diclofenaco
0,5 mg/kg/dia
50 mg
adolescente
8/8h
Ibuprofeno
5-10 mg/kg/dia
8/8 ou 6/6h
Naproxeno
5-7 mg/kg/dia
12/12h ou 3x
Paracetamol
10-15 mg/kg/dia
6/6h
Dipirona
10-15 mg/kg/dia
2g 6-12 anos
3g acima 12 anos
6/6h
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Paracetamol (dose máxima)-65mg/Kg/dia
Opióides fracos
Codeína
0,52,0mg/kg/dose
4/4h
Tramadol
5mg/kg/dia
8/8h
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Opióides fortes
Morfina
Metadona
Fentanil
0,30,6mg/kg/dose
VO
0,1mg/kg/dose
4/4h
6/6h
4/4h
0,005-0,02mg/h Infusão contínua
0,0050,02mg/kg/dose
2/2h ou 4/4h
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38
39
40
41
Obrigada,
[email protected]
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