Carta para Renegociação com Liquidação de Saldo Devedor Local e data: , de de Ao BANCO BMG S/A - CNPJ/MF nº 61.186.680/0001-74. BANCO CIFRA S.A. – CNPJ/MF nº 62.421.979/0001-29. BCV – BANCO DE CRÉDITO E VAREJO S.A. - CNPJ/MF nº 50.585.090/0001-06. CIFRA S.A.CRÉDITO, FINANCIAMENTO E INVESTIMENTO – CNPJ/MF nº 08.030.215/0001-67. REF: Nome (Devedor): Nº Matrícula/Benefício: CPF: RG: Endereço: Bairro: Cidade: UF: CEP: Prezados Senhores, Em face do empréstimo celebrado nesta data, cujo pagamento será realizado mediante desconto mensal na folha de pagamento / benefício previdenciário, é a presente para autorizar à essa agência bancária a retenção - do valor a ser liberado - da importância necessária à liquidação e/ou amortização do(s) seguinte(s) empréstimo(s) de minha responsabilidade, abaixo discriminado(s), inclusive em outras Instituições financeiras. Declaro, nesta oportunidade, que conferi o saldo devedor que me foi apresentado, pelo que o tenho por absolutamente certo, líquido e induvidoso, ficando desde já reconhecida a exatidão dos cálculos efetuados. Com referência ao valor remanescente do recurso liberado nesta data (indicado no item III abaixo), solicito que seja o mesmo levado a crédito na conta-corrente informada, no item III, abaixo. I – Empréstimo celebrado nesta data: Valor líquido: R$ ( Quantidade de prestações: ) Valor da prestação: R$ II – Empréstimo(s) a ser(em) liquidado(s) ou amortizado(s): Empréstimo nº Data Vcto. das Prestações / / / / / / / / / / / / / / / / II.a – Empréstimo(s) em outra(s) Instituição(ões) Financeira(s): Instituição Financeira Saldo devedor total a ser liquidado R$ 3.99.001 Vig.: 17/04/2012 Valor R$ Data da Liquidação / / / / / / / / / / 1 II.b – Cartão(ões) de Crédito, inclusive com eventual adicional: Cartão nº Adesão ocorrida em data de Valor total a ser liquidado ou amortizado: R$ Saldo devedor / / / / / / / / / / ( ). III – Valor líquido remanescente a ser liberado nesta data, mediante crédito na minha conta-corrente: R$ ( ) Conta-corrente: nº: Agência: Banco: (nº ) Na medida em que não disponho do comprovante do salário / remuneração / benefício previdenciário referente ao mês corrente e anterior, autorizo-lhes, ainda, a utilizarem o(s) valor(es) relativo(s) ao(s) desconto(s) da(s) prestação(ões) do empréstimo anteriormente celebrado e ora liquidado ou amortizado, para efeito do desconto da primeira parcela do empréstimo celebrado nesta data, na hipótese de ter ocorrido o efetivo desconto em meu contracheque. Na hipótese de não ocorrer o(s) desconto(s) da(s) prestação(ões) no salário / remuneração / benefício, obrigome, em caráter irrevogável e irretratável, a fazer o pagamento da(s) aludida(s) prestação(ões), tão logo receba o aviso para esse fim. Por outro lado, caso tenha ocorrido desconto em meu salário / remuneração / benefício previdenciário, mas o recurso ainda não tiver sido repassado, gerando pagamento em duplicidade, fica, desde já, autorizado esse Banco a utilizar o referido valor para amortizar qualquer importância em atraso, ou – não se identificando atraso – a utilizar o valor para baixar saldo e/ou parcela(s) vincenda(s), em ordem decrescente, com o devido deságio a valor presente, quando se aplicar, em qualquer outro empréstimo que possua junto à esse Banco. Autorizo-lhe, ainda, em caráter irrevogável ou irretratável, a continuar utilizando, para efeito de desconto das prestações do empréstimo celebrado nesta data, a margem anteriormente averbada, relativa ao(s) empréstimo(s) ora liquidado(s). Esta correspondência é parte integrante e inseparável do empréstimo celebrado nesta data. Atenciosamente, _________________________________________ Assinatura do Devedor Solicitante Declaração se analfabeto ou impedido de assinar Declaro que ouvi atentamente a leitura desta Carta, na presença das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu conteúdo, estando ciente de todas as suas condições. Polegar Direito - Mutuário A rogo do(a) Devedor, assina o rogado:______________________ Nome: CPF ou CI: Testemunhas: 1. ____________________________________ 2. ______________________________________ Nome: Nome: CPF: CPF: 3.99.001 Vig.: 17/04/2012 2