INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE
REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
INGRID BARROS DA SILVA
BELÉM
2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE
REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
INGRID BARROS DA SILVA
MONOGRAFIA
CRONOGRAMA
APRESENTADA
DE
ESPECIALIZAÇÃO
IMPLANTODONTIA
DO
AO
EM
ICS
FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO BELÉM, COMO
PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DE
TÍTULO DE ESPECIALISTA
ORIENTADOR: PROF LUIZ NANTES
BELÉM
2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
INGRID BARROS DA SILVA
ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE
REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
MONOGRAFIA
CRONOGRAMA
APRESENTADA
DE
ESPECIALIZAÇÃO
IMPLANTODONTIA
DO
AO
EM
ICS
FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO BELÉM, COMO
PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DE
TÍTULO DE ESPECIALISTA
ORIENTADOR: PROF LUIZ ROBERTO RODRIGUES NANTES
BELÉM
2011
5
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
INGRID BARROS DA SILVA
ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE
REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia
ICS-FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO Belém, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
BANCA EXAMINADORA
PROF. LUIZ RODRIGUES NANTES
PROF. ANTONIO MORETTO NETO
___________________________________________________________________________
PROF. MARIA SILVA ANSELMO
5
A meus pais, Cleobery e Graça, que
sempre estiveram ao meu lado, nos
momentos mais importantes da minha
vida. Sem o amor, o apoio e exemplo
de vida de vocês, não teria alcançado
este sonho, muito obrigada.
7
Resumo
Rebordos alveolares severamente reabsorvidos em maxilares edêntulos, tem sido
um grande problema para a reabilitação protética. Um grande número de procedimentos
cirúrgicos foram desenvolvidos a fim de recuperar estas maxilas edêntulas. Muitas vezes, a
quantidade necessária de tecido ósseo interfere negativamente na realização da prótese. Com
o advento do implante osseointegrado, tornou-se necessário o uso de procedimentos que
viabilizem a instalação dos implantes, quando insuficiente quantidade de tecido ósseo está
presente. Um desses procedimentos é o enxerto ósseo autógeno extrabucal, que tem sido com
freqüência utilizado para essas reconstruções, principalmente nos casos de atrofia severa de
maxila.
Uma grande variedade de técnicas e opções cirúrgicas tem sido relatadas com
índices notórios de sucesso a longo prazo demonstrados em estudos científicos, que
avaliaram a efetividade destas modalidades terapêuticas em reabilitação oral, como o uso de
enxertos ósseos ou de substitutos ósseos no rebordo remanescente ou entre os dois
fragmentos após osteotomias maxilares, os chamados enxertos ósseos interposicionais.
O presente trabalho realiza uma revisão bibliográfica de opções de tratamento para
reabilitação de maxilas atróficas e um estudo comparativo do uso do enxerto autógeno de
fíbula e de crista ilíaca, para tal reconstrução.
7
Abstract
Alveolar ridges severily resolved in endentulous jaws, have been a great problem to
prosthetic rehabilitation. A great number of surgical procedures, were desenvolved to recover
this edentulous jaws. Most of the time, the amount necessary of bone tissue interfere
negativily on accomplishment from the prosthesis with the arrival from the osseointegrated
implant, return necessary the use of procedures that viabilize the insertion of implants, when
insufficient amount of bone tissues is present. One of this procedures is the extraoral
autogenous bone graft, that have been with frequency utilized for this reconstructions,
essentialy in cases of severe atrophy of maxillar.
A great variety of technic and sirurgical options have been mention with register
widely known a long term, showed in scientifics studys, that evaluated the accomplishment
this therapeutics modalitys in oral rehabilitation, with the use of bone grafts or bone
substitutes on residual ridge or between both cantle after jaws osteotomys, the interpositional
bone grafts.
A present work realize a comparative study of use the autogenous graft of the fibula
and iliac crest, to reconstruction of atrophic maxillarys.
9
Sumário
1
Introdução ........................................................................................................................... 6
2
Revisão de Literatura ........................................................................................................ 11
2.1
Relação dos Maxilares .............................................................................................. 15
2.2
Reabsorção Alveolar................................................................................................. 16
2.3
Enxertos .................................................................................................................. 184
2.4
Áreas Doadoras......................................................................................................... 18
2.4.1 Ilíaco ......................................................................................................................... 19
2..4.2 Fíbula ........................................................................................................................ 20
3
Discussão .......................................................................................................................... 22
4
Conclusão ......................................................................................................................... 26
5
Referências ....................................................................................................................... 28
9
10
1 Introdução
A falta de estrutura óssea nos rebordos alveolares, tem apresenta-se como um
grande problema na reabilitação estético-funcional em pacientes que tenham sofrido
traumatismo dento alveolares, extrações dentárias traumáticas, ausências dentárias
congênitas ou patologias que envolvam os maxilares. A falta da estrutura óssea é uma
das grandes limitações para reabilitação oral com implantes, por apresentar volume
ósseo inadequado para a realização de implantes ou até mesmo com reabilitação
simples. Os enxertos ósseos são geralmente indicados em combinação com implantes
para a reabilitação desses pacientes.
Dentre os diversos procedimentos reconstrutivos, especialmente na maxila,
apresenta grande complexidade, pois além da pobre qualidade óssea, apresenta
particularidades anatômicas que dificultam sua reconstrução. Estruturas como seios
maxilares e cavidade nasal constituem restrições para cirurgia, criando dificuldades
para a enxertia e conseqüentemente instalação de um número adequado de implantes
com
comprimento
e
posicionamento
ideal
(KAHNBERG,
NYSTROM
&
BARTHOLDSSOM, 1989; REISER, 1998; VENTURELLI, 1995; BALSHI, YOUNG
LEE & HERNANDEZ, 1995; REGEV et al,1995 ; VALERÒN & VELAZQUEZ,
1997).
O objetivo atual dos enxertos ósseos autógenos é propiciar osso suficiente
para permitir a inserção dos implantes endósseos nos maxilares comprometidos, ou
sanar as necessidades estéticas e funcionais do paciente com reabsorções de moderada
10
11
a severa. Os enxertos autógenos permitem deste modo a inserção do implante endósseo
com maior área de superfície, altura, quantidade e adequada localização,este podendo
ser obtido de diferentes sítios doadores do próprio corpo e também de diferentes
formas (MISCH, 2000).
A avaliação criteriosa da anatomia do rebordo maxilar parcial ou totalmente
edêntulo com nível de atrofia óssea, nos levará à consideração da terapia cirúrgica mais
adequada. Nos casos de atrofia maxilar em que o rebordo remanescente inviabiliza a
instalação de implantes osseointegráveis convencionais, há a necessidade de
procedimentos especiais, tendo como alternativa para este paciente o uso de técnicas
mais conservadoras como: colocação de implantes inclinados, implantes zigomáticos e
implantes de tuberosidade ou também denominados como pterigóideos (SAILER,
1989).
Já os implantes zigomáticos, estão indicados onde o osso maxilar anterior
remanescente é suficiente para instalação de implantes convencionais e o tecido ósseo
da crista alveolar posterior apresenta reabsorção extensa, necessitando a utilização de
enxertos ósseos onlay ou inlay para instalação de fixações adicionais necessárias para a
reabilitação, sendo assim possível eliminar esta necessidade apenas utilizando este tipo
de implantes. Estes implantes possuem desenho, comprimento, diâmetro e angulação
específicos, sendo colocados desde rebordo alveolar ou osso palatino, ultrapassando o
seio maxilar e fixando-se no osso zigomático (NARY FILHO & ILG, 2001). Este tipo
de implante possui as vantagens de menor tempo de tratamento, menor trauma
cirúrgico e serem passíveis de receber próteses híbridas parafusadas (BALSHI,
YOUNG LEE & HERNANDEZ, 1995). Porém, este tipo de implante, quando
comparado
com
implantes
convencionais,
têm
uma
grande
tendência
de
movimentarem-se quando recebem cargas horizontais, o que pode ser gerado pelo
11
12
grande comprimento dessas fixações, pelo fato de que em algumas circunstâncias o
osso de suporte é limitado no rebordo alveolar, conseqüentemente tais fixações têm que
ser conectadas rigidamente a implantes convencionais na região anterior ou posterior
da maxila (NARY FILHO & ILG, 2000).
Existem também, as contra-indicações dos implantes zigomáticos, quando a
presença de processos infecciosos e patológicos do seio maxilar não tratados (UEDA &
KABEDA, 1992; STELLA & WARNER, 2000), pacientes com comprometimentos
sistêmicos diversos e pacientes com abertura de boca limitada.
Este tipo de implante, não proporcionará compensações quanto ás estruturas
alveolares perdidas. Essa aparatologia permite apenas mais uma opção de ancoragem
óssea em paciente onde essas são escassas e estes não possuem condições de realizarem
procedimentos de enxertia. A compensação de toda a atresia se dá na reabilitação
protética com suas limitações estéticas e funcionais. Existem também as limitações
anatômicas, onde este tipo de implante requer disponibilidade óssea na região anterior
da maxila e espessura óssea na região de ancoragem alveolar da fixação zigomática.
Apesar do implante ter uma excelente compatibilidade biológica, os implantes
zigomáticos representam um corpo estranho no interior do seio, sendo sua superfície
alvo de colonização bacteriana (WEISCHER, SCHETTLER & MOHR, 1997).
Outra possibilidade seria a colocação de implantes na tuberosidade da maxila,
embora exista o receio clínico devido a sua baixa densidade óssea, da distância do
trabeculado ósseo e da presença de células gordurosas (BALSHI, YANG LEE &
HERNANDEZ, 1995).
A atrofia óssea maxilar grave pode atingir níveis de reabsorção que inviabilizem
por completo a instalação de implantes osseointegráveis, até mesmo os implantes
12
13
zigomáticos, tornando necessário, procedimentos cirúrgicos reconstrutivos mais
invasivos em conjunto com osteossínteses. Entre as principais alternativas cirúrgicas
utilizadas para este fim, englobam o enxerto de seio maxilar, o sinus lifting. Este tipo
de enxerto é muito utilizado quando ocorre a pneumatização dos seios maxilares,
quando existir proximidade
da crista óssea com o assoalho do seio maxilar,
impossibilitando a colocação de implantes nessa região. É um tipo de enxerto inlay,
colocado no assoalho do seio maxilar entre a cortical basal do seio e a membrana
sinusal, podendo ser a área doadora de origem extra-oral ou intra-oral, sendo esta
escolha diretamente relacionada à quantidade de osso necessário para o enxerto. Este
procedimento visa elevar a membrana do assoalho do seio maxilar para posição mais
orbital, separando-a das paredes ósseas alveolares e laterais, criando assim, uma área
subantral, que seria preenchida por um enxerto ósseo autógeno, homógeno, aloenxerto
ou uma mescla destes (JENSEN & SENNERBY, 1998; DAELEMANS et al.,1997).
Alguns estudos indicaram que a formação óssea pode ser induzida no assoalho do seio
maxilar por meio de várias técnicas e procedimentos e também por alguns tipos de
estímulos aplicados sobre a estrutura do rebordo alveolar (BOYNE & KRUGER,
1962). Esta técnica de enxerto ósseo no seio maxilar é um procedimento seguro, com
previsibilidade e que permite reabilitar pacientes com maxilas atróficas em sua região
posterior.
Outras alternativas, seriam o enxerto ósseo autógeno onlay, que são utilizados
para ganho em altura ou em espessura, normalmente para a região anterior da maxila e
são entendidos como enxertos de aposição, que pode ser alcançado usando-se osso
particulado ou em bloco sobre o rebordo residual (ASTRAND, NORD, &
BRANEMARK,
1996;
SCHLIEPHAKE,
NEUKAM
&
WICHMANN,1997;
NYSTRON et al.,1996 ; ADELL et al.,1990), enxerto ósseo autógeno interposicional,
13
14
que consisti na retirada de um bloco ósseo e interposição deste, entre fragmentos de
uma osteotomia tipo Le Fort I, comumente conhecida como técnica do sanduíche
(ISAKSSON et al.,1993 ; SAILER, 1989; LI, STEPHNEES & GLIKLICH, 1996)
utilizando ou não enxerto autógeno vascularizado, transplantado juntamente com a
preservação do suprimento sanguíneo (BAHR, 1996; EWERS, 1988 ).
As escolhas das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea dependem
principalmente do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo existente. Para
pequenas e médias reconstruções, as áreas mais indicadas são as intraorais e para
grandes reconstruções como no caso de atrofias severas, as áreas mais indicadas são as
extraorais, como a fíbula, ilíaco, tíbia, calota craniana (KUABARA, VASCONCELOS
& CARVALHO, 2000).
14
15
2
Revisão de Literatura
2.1 Relação dos Maxilares
Apesar dos refinamentos das técnicas cirúrgicas e os avanços tecnológicos das
próteses reconstrutivas, existem limitações das próteses ancoradas no limite basal do
osso mandibular. O primeiro desafio grande surge quando envolve a reabilitação de
maxilas severamente reabsorvidas, onde o volume e densidade óssea encontram-se
reduzidos, impedindo a função destas próteses ancoradas. (BRANEMARK,
GRONDAHL, WORTHINGTON & DARLE, 2001).
Após as extrações dentárias, é comum depararmos com reabsorção do osso
alveolar. Este processo de reabsorção óssea após exodontias é um processo dinâmico e
contínuo podendo originar diferentes níveis de atrofia. Esta situação varia de paciente
para paciente. O padrão também é diferente na maxila, quando comparado com a
mandíbula (ATWOOD, 1962). A quantidade de perda óssea que ocorre no primeiro
ano após a perda dental é quase 10 vezes maior do que nos anos seguintes
(TALLGREN, 1972). Depois do primeiro ano, a atrofia do arco maxilar prossegue em
um índice menor do que na mandíbula. A região posterior da mandíbula reabsorve em
um índice aproximadamente 4 vezes mais rápido do que a região anterior. No entanto a
altura original do osso disponível na mandíbula é quase o dobro da exibida na maxila
(ATWOOD, 1962). Normalmente na mandíbula, a altura do osso é diminuída enquanto
15
16
todo o osso basal é preservado. Na maxila, não só ocorre a diminuição da altura do
osso alveolar, como também, a diminuição da largura buco-labial ou vestíbulo-labial e
antero-posterior. Esses casos de reabsorção de maxila e sua inter-relação dos maxilares,
resultam em uma relação esquelética de Classe III, fazendo com que a maxila estreita
pareça mais posterior do que a mandíbula ( BRANEMARK et al., 1995 & BRUSKI,
1998).
A redução da altura do osso torna impossível a colocação de implantes, ou
então, permite o uso de pequenos implantes para uma reabilitação. Nos casos onde a
altura óssea não é deficiente, o extremo buco-labial reabsorvido pode comprometer
ou impedir o uso dos implantes (BRANEMARK, GRONDAHL, WORTHINGTON
& DARLE, 2001).
Ambos o volume e a densidade óssea diminuem, quando o estresse funcional
normalmente transferido ao osso pelos dentes naturais é perdido. Como já dito
anteriormente, a reabsorção óssea deixa a maxila residual retroposicionada em relação
à mandíbula e ao lábio superior e este problema acentua-se com a idade, pois
juntamente a isso, ocorre a deteriorização do sistema neuromuscular impedindo as
dentaduras convencionais à exercerem sua função desejada ou mesmo se manterem
estáveis (BRANEMARK, GRONDAHL, WORTHINGTON & DARLE, 2001).
2.2 Reabsorção Alveolar
Após exodontias, o processo alveolar é afetado com muita freqüência. A
lâmina cortical vestibular é a primeira a remodelar sofrendo reabsorção após a
exodontia, infecções ou trauma, que também podem acelerar este processo. A sua
deiscência também pode ocorrer em conseqüência de doenças periodontais, erupção
dentária ectópica, tratamento ortodôntico, parafunção, trauma, fratura radicular vertical,
16
17
ajuste incorreto das margens de coroas protéticas e cirurgias mutiladoras, também são
citados como fatores etiológicos, (MISCH et al 2000).
Na região anterior da maxila, após exodontias, o osso alveolar é rapidamente
remodelado, ocorrendo uma perda de 25% do volume durante o primeiro ano e de 40 a
60% da espessura nos primeiros três anos, (CARLSSON et al., 1967). Esta reabsorção
ocorre, principalmente às custas da lâmina cortical vestibular, sendo que a porção
lingual do processo alveolar reabsorve quando ocorre atrofia mais avançada. Como
resultado, um rebordo anterior de 8mm de espessura pode remodelar para menos de 3
mm em cinco anos após exodontias (PIETROKOVSKI, 1967).
Nas regiões posteriores, o índice da perda óssea inicial é geralmente maior do
que nas regiões anteriores, porém o volume inicial do rebordo posterior é o dobro do
anterior e mesmo com perda óssea de 50% deixa um volume adequado para instalação
de um implante de 4mm de diâmetro (MISCH et al., 1993).
MISCH e JUDY (1987), estabeleceram quatro divisões básicas do osso
disponível (para edêntulos) para implantodontia na maxila e na mandíbula, que seguem
o fenômeno de reabsorção representado por ATWOOD (1971). Divisão A (osso
abundante), corresponde a um osso disponível abundante em todas as dimensões.
Divisão B (osso quase insuficiente), à medida que o osso reabsorve, a largura do osso
disponível é reduzida às custas da lâmina cortical vestibular.
Divisão C (osso
comprometido), o osso disponível é deficiente em uma ou mais dimensões (largura,
comprimento, altura). A reabsorção do osso disponível ocorre primeiro na largura do
osso e depois na altura. Como resultado, o rebordo da divisão B continua reabsorvendo
em largura, apesar da altura do osso ainda estar presente. E por último a divisão D
(osso insuficiente), a reabsorção óssea à longo prazo, pode resultar na perda completa
do processo alveolar, acompanhada pela atrofia do osso basal, que eventualmente
17
18
resulta em uma maxila completamente plana e retroposicionada em relação a
mandíbula, podendo ocorrer até a reabsorção da espinha nasal anterior . Portanto os
enxertos ósseos autógenos, com a finalidade de alcançar uma divisão superior, são
atualmente muito recomendados.
2.3 Enxertos
Nos rebordos com osso abundante, todos os fatores convergem para fornecer
um prognóstico bom à longo prazo para a prótese implanto suportada. Estes fatores
incluem relações favoráveis dos maxilares, implantes endósseos longos e em
quantidade adequada, relação coroa/implante favorável, densidade óssea adequada e
orientação favorável das formas oclusais em direção ao sistema de suporte. Além disso,
os pacientes com estas vantagens, normalmente tem menos necessidade do que aqueles
que apresentam atrofia óssea avançada. Os enxertos ósseos autógenos são geralmente
indicados em combinação com implantes para a restauração destes pacientes, com
objetivo de fornecer osso disponível suficiente, para permitir a inserção dos implantes
endósseos nas maxilas comprometidas, ou sanar as necessidades e os desejos estéticos
e/ou protéticos do paciente com reabsorção moderada (BOYNE, 1987).
O enxerto autógeno consiste na transferência de tecido histológico de uma
região para outra, no mesmo indivíduo. Os retalhos microvascularizados são
caracterizados como segmentos de tecidos transferidos de uma região para outra,
mantendo com a primeira uma conexão vascular temporária ou definitiva, tornando-o,
na fase inicial independente da área receptora. Já os “enxertos livres”, se caracterizam
por segmentos de tecidos transferidos de uma região para outra, com ausência de
conexões vasculares com o leito receptor. A irrigação sanguínea que viabilizará sua
sobrevivência se fará a partir de neoformação vascular proveniente da área receptora
(TALITA, 2001).
18
19
Os enxertos ósseos autógenos têm sido usados em um princípio regular, desde
a década de 1960, quando os conceitos cirúrgicos e fisiológicos foram formados
(BOYNE, 1969 & BURWELL, 1996). Adell, (1974) Breine e Branemark (1980),
foram os primeiros a estudar a utilização de enxertos ósseos autógenos com implantes
de titânio (endósseos) em maxilas extremamente atróficas.
As propriedades mais importantes para qualquer enxerto ósseo ou substituto
ósseo são: ser biocompatível, estar disponível, ser osteoindutor sendo capaz de
estimular a formação de um novo osso e ser osteocondutivo, ou seja, possuir a
habilidade de agir como matriz óssea para a formação do novo osso e dar estabilidade
mecânica, esta também fundamental para o sucesso no caso dos enxertos ósseos
(BLOONQUIST & TURKEY, 1992). A importância relativa de cada uma destas
propriedades varia de acordo com o sítio enxertado. O enxerto ósseo autógeno possui a
maior parte destas propriedades, sendo principalmente a capacidade de ser o único
material osteogênico, que é o processo pelo qual ocorre o crescimento ósseo derivado
de células viáveis transferidas dentro do enxerto. O novo osso é regenerado pelos
osteoblastos e pelas células que se originam da medula transferidas com o enxerto. O
osso enxertado forma osso novo em três fases diferentes.
A primeira fase é a chamada osteogênese, onde as células transplantadas
vivas, principalmente na porção esponjosa do enxerto sobrevivem nos primeiros três a
quatro dias por suprimento sanguíneo da área receptora. Os osteoblastos que
sobrevivem, são responsáveis pela proliferação e formação de um novo tecido osteóide
(GRAY et al., 1979). O processo é associado ao número de células viáveis
transplantadas e determina a quantidade de osso que irá se formar. Esta fase ocorre nas
primeiras quatro semanas.
19
20
A segunda fase é chamada de osteoindução, à medida que as células
transplantadas morrem, as células ósseas do leito receptor seguem e remodelam o
enxerto por meio de reabsorção (ação osteoclástica). As proteínas indutoras e fatores de
crescimento são liberados pelo osso transplantado, induzindo células mesênquimatosas
indiferenciadas a se diferenciarem em osteoblastos e produzirem novo osso. O osso
cortical é a fonte primaria destas proteínas morfogenéticas. Esta fase inicia após seis
semanas do transplante e dura no máximo seis meses.
Por fim, a última fase é chamada de osteocondução, a matriz inorgânica,
fornece o arcabouço para a proliferação de células osteoprogenitoras e posterior
aposição de tecido ósseo novo, neste caso a lâmina cortical do enxerto autógeno
também atua como uma membrana, impedindo a infiltração epitelial e do tecido
conjuntivo (GRAY et al., 1979).
Além disso, não há nenhuma alteração associada à idade, na viabilidade das
células derivadas do osso. O enxerto ósseo autógeno é considerado o melhor dos
enxertos, pois além de ser o único com capacidade osteogênica, ele também transmite
células vivas, não havendo o risco de ocorrer rejeição e nem contaminação por doenças
infecto-contagiosas (EVANS, GALASKO & WARD, 1990).
Além dos enxertos autógenos, existem também os substitutos ósseos, que são
caracterizados em função do seu mecanismo de ação em osteocondutores,
osteoindutores, (BEZERRA & LENHARO 2002).
Os
materiais
osteocondutores
mais
comuns
são
os
aloplásticos,
exclusivamente sintéticos e biocompatíveis como: as cerâmicas bioativas, entre elas, as
hidroxiapatitas sintéticas e o tricálcio fosfato. O tricálcio fosfato, é um material
osteocondutivo e fornece matriz física para deposição de novo osso. É freqüentemente
20
21
usado para reparo de sítios não patológicos, onde a reabsorção do enxerto e reposição
óssea possa ser esperada (CAMERON et al.,1977).
Já as hidroxiapatitas, são classificadas em: densa granulada não reabsorvível,
densa granulada reabsorvível, densa sólida não reabsorvível, porosa sólida não
reabsorvível e porosa granulada não reabsorvível (TAGA, 1996).
Já os agentes osteoindutores, além dos materiais autógenos, o mais usado em
implantodontia são os materiais homógenos, que são tecidos ósseos transplantados da
mesma espécie que o receptor, porém de genótipo diferente, sendo obtido em
cadáveres, processado e armazenado em banco de ossos (BUCK et al., 1994). Existem
três tipos de material homógeno ósseo: o congelado; o seco e congelado; e o
desmineralizado, seco e congelado.
O osso congelado é um tipo de enxerto raramente utilizado na implantodontia
em função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças. Pode ser irradiado, para
diminuir a resposta imune quando for usado em um receptor diferente. O aloenxerto
ósseo seco e congelado e aloenxerto ósseo desmineralizado, seco e congelado, são
enxertos obtidos principalmente de cadáveres. RUSSO et al., (1995) relataram que a
possibilidade de um aloenxerto ósseo desmineralizado, seco e congelado conter o vírus
da imunodeficiência humana foi calculada de 1 em 2,8 milhões .
Os aloenxertos ósseos desmineralizados, secos e congelados, por não
possuírem a porção mineral, estimulam mais a formação óssea do que os aloenxertos
ósseos, secos e congelados, que possuem a porção mineralizada.
CARVALHO et al. (1998) sugerem que o osso desmineralizado seja utilizado
em defeitos ósseos que apresentem pelo menos duas paredes ósseas remanescentes, por
possibilitar neoformação óssea ao seu redor, ou como complementação de um alvéolo
em casos de implantes imediato.
21
22
2.4 Áreas Doadoras
Eleger locais doadores nem sempre é tarefa simples, porque correlacionar
fatores como saúde geral, quantidade óssea requerida e morfologia do defeito, dentre
outros, muitas vezes gera erros importantes de planejamento cirúrgico-protético, sendo
freqüente o dimensionamento incorreto da capacidade real de doação do sítio
escolhido. Para eleição da área doadora é importante também levar em consideração as
vantagens e desvantagens de cada uma delas. Alguns fatores devem ser sempre
considerados, como: a quantidade disponível no sítio doador, morbidade do sitio
doador, compatibilidade com o defeito ósseo, custo previsto, acesso cirúrgico e
complicações pós-operatórias.
As áreas doadoras de osso autógeno destinadas a implantodontia, podem ser
divididas em extra-orais e intra-orais. Essas áreas possuem peculiaridades morfológicas
e funcionais inerentes à fisiologia e anatomia de cada região. Devido a tais
peculiaridades, as regiões podem ser selecionadas de acordo com o formato do enxerto
a ser removido. Nas áreas intra-orais, normalmente para enxertos em bloco, usa-se a
região de sínfise mandibular, (JENSEN & SINDET-PEDERSEN 1991) corpo, ramo
ascendente e processo coronóide da mandíbula, (MISH, 2000) enquanto para enxertos
particulados, costuma-se usar as regiões de tuberosidade maxilar, trígono retromolar,
22
23
áreas edêntulas, pilar zigomático, pilar canino, torus e exostoses (MERAW et al. 1999;
MISCH , 2000 & NEYT, 1997). Estas áreas estão destinadas à pequenos enxertos
córtico-medulares, destinados ao preenchimento de defeitos ósseos menores.
Os enxertos ósseos autógenos extra-orais têm como principal indicação às
reconstruções de grandes defeitos ósseos, onde o uso de enxerto intra-oral, não
resolveria o problema. Os locais doadores preferidos de osso autógeno incluem a crista
ilíaca, a tíbia, a fíbula e a calota craniana (MISCH, 2000). Entre as desvantagens dos
enxertos extra-orais, podemos ressaltar; seu alto custo, pois a execução deste tipo de
procedimento necessita de uma equipe multidisciplinar, além de maior período de
internação e tempo cirúrgico (OLIVEIRA; FABER, 2001; OLIVEIRA et al., 2002).
2.4.1 Ilíaco
Por mais de quatro décadas a crista ilíaca tem sido aceita como sítio doador
ósseo de eleição em ortopedia, neurocirurgia, cirurgia oral e maxilofacial (KESSLER,
et al., 2005). De acordo com TAYAPONGSAK (1994) a crista ilíaca anterior também
proporciona um volume adequado para cirurgias consideradas maiores, sendo que este
sítio é adequado para procedimentos como cirurgias ortognáticas, aumento de rebordo
alveolar, elevação do soalho do seio maxilar, aumento pré-protético da mandíbula e
correção de pequenos a moderados defeitos mandibulares com ou sem continuidade.
Entretanto possui as vantagens de oferecer grande quantidade óssea para a
correção de grandes defeitos, a porção externa do enxerto é quase completamente
cortical, com osso esponjoso na parte interior, acesso simples, coleta fácil e uma
quantidade abundante de osteoblastos e células pluripontênciais da medula (CURTIS et
al., 1987). Também apresenta a vantagem de exigir um tempo cirúrgico relativamente
menor, já que permite a preparação do leito receptor simultaneamente à retirada do
23
24
enxerto por outro profissional. Porém, apresentam inconvenientes como necessidade de
uma dupla intervenção cirúrgica que deve ser realizada em ambiente hospitalar com
anestesia geral, a presença de uma equipe multidisciplinar formada pelo cirurgião
plástico, ortopedista ou cirurgião geral, maior morbidade do sítio doador, desconforto e
dor pós-operatório, pois são duas regiões operadas ( KUABARA et al., 2000) além de
estarem sujeitas a
maiores reabsorções, quando comparado ao osso de origem
endocondral (ZINS, 1983; PHILLIP,1988 & DADO,1989) apresentando índices de
reabsorção óssea de 30 a 90% relatados quando próteses convencionais são instaladas
sobre a área de reconstrução óssea, devendo o paciente permanecer sem as mesmas
(CURTIS et al,1987).
Existem também as complicações pós-operatórias, que estão relacionadas a
quantidade de osso
retirado, podendo ocorrer: hemorragia interna, áreas extensas
apresentando hematoma e dor, penetração na área abdominal e lesões nas vísceras,
ruptura do nervo lateral femoral cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva
na porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na intervenção posterior da crista
ilíaca, pode-se seccionar a artéria glútea superior, provocando uma seria e extensa
hemorragia e uma complicação mais drástica, seria a fratura do osso ilíaco
(KUABARA etal, 2000).
2.4.2 Fíbula
A fíbula, como área doadora para enxertos, tornou-se conhecida e utilizada
pelos enxertos microvascularizados que proporciona, mas também pode ser utilizada
nos enxertos livres. Um dos fatores que pode levar à escolha da fíbula, como área
doadora extra-oral é a quantidade óssea disponível, já que esta permite grandes
reconstruções de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados e de até 9cm
24
25
em enxertos não vascularizados. Além disso, tem como vantagens a baixa morbidade
do sítio doador, é um enxerto de fácil obtenção, menor desconforto pós-operatório e
apresenta excelentes características mecânicas, por ser um osso corticalizado. É muito
importante na hora da remoção do enxerto de fíbula, que os seus limites fisiológicos
sejam respeitados, devendo ser mantido 4cm da fíbula em sua porção distal, na qual se
insere o tendão calcâneal, responsável pela flexão do maléolo, ressaltando também que
estruturas nobres como os nervos peroneais profundo e superficial, devem ser
preservados, não acarretando assim nenhum problema locomotor ao paciente
(ANTHONY et al., 1997).
Porém, possui altura limitada trazendo dificuldades para restabelecer uma
altura de crista alveolar adequada. Existe também, a impossibilidade do transplante não
vascularizado de fíbula poder sofrer muitas osteotomias para modelá-lo, pois se corre o
risco de necrose dos fragmentos. Por outro lado, o retalho vascularizado da fíbula pode
sofrer osteotomias para uma melhor adaptação. Dificilmente pode ocorrer algum
distúrbio de locomoção, a não ser que a técnica cirúrgica tenha sido empregada errada,
porém o paciente pode relatar um pouco de dor e desconforto pós-operatório, existe
também a necessidade de repouso pós-operatório, voltando lentamente às atividades
normais, (OLIVEIRA, 2002).
Este tipo de enxerto, o enxerto microvascularizado, requer a presença de um
ortopedista para retirada do enxerto e também uma avaliação pré-operatória, à procura
de sinais de insuficiência vascular periférica, como atrofia cutânea, unhas hipertróficas,
pulso diminuído ou estase venosa. Embora não faça parte da rotina, a arteriografia pode
estar indicada, uma vez que a retirada dos vasos fibulares podem agravar quadros
limítrofes. A técnica também é contra indicada se houver história de traumatismo com
25
26
fratura no membro. Dificilmente pode ocorrer alguma dificuldade de locomoção e
problemas de cicatrização (MÉLEGA, 2002).
3 Discussão
O enxerto autógeno de todos as terapias propostas é a única que possibilita a
inserção de implantes endósseos com uma maior área de superfície, altura, quantidade e
adequada localização, permitindo reabilitação com prognóstico mais duradouro,
podendo estes enxertos serem obtidos de diferentes sítios doadores do próprio corpo e
de diferentes formas (MISCH, 2000).
Nos casos de atrofia maxilar em que o rebordo remanescente inviabiliza a
instalação de implantes osseointegráveis convencionais, há a necessidade de
procedimentos especiais para proporcionar a reabilitação desses casos.
Existem algumas restrições para utilização de técnicas mais conservadoras, no
caso dos implantes paralelos, há a necessidade da existência de um rebordo alveolar
residual mínimo. Já os implantes zigomáticos, estão indicados onde o osso maxilar
anterior remanescente é suficiente para instalação de pelo menos 2 implantes
26
27
convencionais e o tecido ósseo da crista alveolar posterior não apresenta reabsorções
muito extensas, eliminado a necessidade de enxertos nessa região (NARY FILHO &
ILG, 2001). Porém estas técnicas possuem suas indicações clássicas e também não
proporcionam compensações quanto às estruturas alveolares perdidas, sendo estas
compensadas através de volumosas gengivas artificiais fato que sem sombra de dúvidas
vem a dificultar muito a higienização das áreas sob as próteses, além de possuírem
algumas limitações estéticas e funcionais importantes. Apesar de o implante ter uma
excelente compatibilidade biológica, os implantes zigomáticos representam um corpo
estranho no interior do seio, sendo sua superfície alvo de colonização bacteriana sinusal
e nasal (WEISCHER, SCHETTLER & MOHR, 1997).
O enxerto ósseo autógeno possui a maior parte das propriedades necessárias
para um enxerto, sendo principalmente a capacidade de ser o único material
osteogênico, por isso segundo Evans et al., 1990 ele é considerado o melhor dos
enxertos, pois além de ser o único com capacidade osteogênica, ele também transmite
células vivas e não existe o risco de ocorrer rejeição e nem contaminação por doenças
infecto-contagiosas. Já as substâncias naturais ou sintéticas, que também são usadas
para enxerto, são caracterizadas pelo seu mecanismo de ação, apenas como
osteocondutoras e osteoindutoras, não possuindo a característica mais importante, a de
ser osteogênica (BEZERRA & LENHARO 2002).
As áreas doadoras de osso autógeno podem ser divididas em extra-orais e
intra-orais. As regiões são selecionadas de acordo com o formato do enxerto a ser
removido. As regiões intra-orais estão destinadas ao preenchimento de defeitos ósseos
menores, por isso, acarretam menor desconforto ao paciente, menor tempo cirurgico e
menor custo, ( MERAW et al., 1999; MISCH , 2000 & NEYT, 1997) porém, quando
nos deparamos com defeitos extensos, a única alternativa como área doadora, são as
27
28
regiões extra-orais, que acarretam alguns incovenientes para o paciente, como a
necessidade de hospitalização, um maior desconforto ao paciente, maior tempo
cirúrgico e maior custo, porém apesar desses incovenientes, segundo Taga, (1996) é a
melhor opção para solucionar problemas de grandes defeitos existentes.
A crista ilíaca tem sido muito aceita como sítio doador ósseo em ortopedia,
neurocirurgia e cirurgia oral, maxilofacial e implantodontia (KESSLER, et al., 2005).
Segundo Curtis et al., (1987) ela oferece grande quantidade óssea para grandes defeitos,
a porção externa do enxerto é quase completamente cortical, com osso esponjoso na
parte interior, acesso simples, coleta fácil e uma quantidade abundante de osteoblastos e
células pluripontênciais da medula. Porém, podem ocorrer alguns inconvenientes, como
desconforto e dor pós-operatório, complicações pós-operatórias como: hemorragia
interna com extensas áreas com hematoma, penetração na área abdominal e lesões nas
vísceras, ruptura do nervo lateral femoral cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou
definitiva na porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar (KUABARA et al.,
2000). De acordo com Zins, (1983); Phillip, (1988); e Dado, (1989) a crista ilíaca
apresenta maiores índices de reabsorções, quando comparada ao osso de origem
endocondral, porém a reabsorção óssea rápida de 30 a 90%, dos enxertos ósseos da
crista ilíaca, é relatada quando próteses convencionais são instaladas sobre a
reconstrução óssea. Já a fíbula segundo Robert set al., (1987) permite grandes
reconstruções de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados e de até 9cm
em enxertos não vascularizados. Além disso, tem baixa morbidade do sítio doador, é
um enxerto de fácil obtenção, menor desconforto pós-operatório, é um osso altamente
corticalizado, capaz de resistir a cargas mecânicas intensas e também por ser um osso
cortical apresenta melhores características mecânicas (ANTHONY et al., 1997).
28
29
De acordo com Campbell, (2001) o osso cortical o qual a fíbula é constituída,
funciona também como um excelente suporte rígido, com tempo de reabsorção ou
substituição consideravelmente mais lento que o osso trabecular, porém possui baixa
capacidade de osteoindução (JABER, 2001). Já o osso medular, tem baixa densidade e
possui propriedades osteogênicas, devido à quantidade de células transportadas na
medula óssea.
Contudo sua indicação em reconstruções de maxilas atróficas é praticamente
inusitada na literatura com exceção dos trabalhos de Oliveira & Faber (2001), fato
talvez, devido sua pequena divulgação na área de cirurgia maxilofacial e
implantodontia, enquanto que na área de ortopedia e cirurgias recosntrutivas apresenta
mais aceitação.
A combinação dos enxertos onlay em maxilas atróficas e colocação simultânea
dos implantes intraósseos (KAHNBERG, NYSTRON & BARTHOLDSSON, 1989;
BREINE & BRANEMARK, 1980) depende da quantidade de osso maxilar
remanescente em cujas porções apicais dos implantes podem se estabilizar,
osseointegrar, e ajudar a integrar o enxerto na maxila. Também se acredita que a
combinação de enxertos onlay com implantes pode retardar o processo de reabsorção
óssea comumente associadas com enxertos ósseos onlay, devendo estes permanecer um
período sem as próteses (KAHNBERG, NYSTRON & BARTHOLDSSON, 1989). Por
isso, uma das grandes vantagens da técnica da osteotomia Le Fort I com enxerto de
fíbula, é permitir o paciente ficar o mínimo possível sem as próteses, que é possível,
pelo fato do osso que se forma ser mais corticalizado. Esses procedimentos
combinados, permitem uma melhora no contorno facial, sendo que além da recuperação
em altura e em massa óssea, permite também um avanço de maxila ( CLERCQ et al.,
1991).
29
30
4 Conclusão
O tratamento da maxila edêntula gravemente atrófica, é ainda hoje o maior
desafio a ser ultrapassado pelos limites da ciência e a opção terapêutica por técnicas
cirúrgicas deve ser avaliada cautelosamente para o tratamento de cada caso
isoladamente.
30
31
O osso autógeno persiste como a melhor opção de enxerto disponível, por
proporcionar condições ósseas favoráveis com menor período de tempo, por ser a única
alternativa com capacidade osteogênica disponível e com prognóstico conhecido.
A instalação de implantes na maxila, pela qualidade óssea da mesma e pela
pneumatização do seio maxilar, oferece dificuldades técnicas importantes. A utilização
de enxertos com melhores características corticais e mecânicas, mostrou-se mais
apropriada para a instalação de implantes osseointegráveis, do que a utilização de um
osso esponjoso e também apresentam menor índice de reabsorção, permitindo assim,
maiores índices de sucesso e estabilidade.
Os implantes zigomáticos, são uma boa opção para aqueles casos nos quais os
pacientes já se submeteram com insucesso à outras técnicas de enxertia, ou nos
pacientes com idade avançada nos quais estaria contra-indicado procedimentos de
enxertia maiores.
Em geral, a técnica da osteotomia Le Fort I com enxerto de fíbula, mostrou-se
adequada na reabilitação de maxilas severamente atróficas, possibilitando a instalação
posterior de implantes osteointegráveis e a reabilitação oral destes pacientes até então
condenados à utilização de próteses sem condições mínimas de estabilidade. Não
esquecendo, que esta técnica protege o enxerto dos efeitos mecânicos deletérios da
mastigação e também permite que o paciente fique o mínimo possível sem as próteses.
A utilização da fíbula como área doadora apresenta seqüelas pós-operatórias
menos intensas, como distúrbios de locomoção, sendo assim, mais uma excelente opção
para reconstruções maxilares para posterior reabilitação com implantes.
31
32
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