UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Revista do Hospital
Universitário/UFMA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
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Editora Científica
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Normalização Bibliográfica
Ana Luzia de Sá Magalhães
Editoração Eletrônica
João Lindoso Farias Neto
Tiragem
500 exemplares
Revista do Hospital Universitário / UFMA, periódico biomédico de divulgação
científica do Hospital Universitário da UFMA, v.1, n.1, 1995.-São
Luís, 1995.
v. 6, n. 3, 2005
Quadrimestral.
(ISSN – 1677-4647)
1. Ciências da Saúde – periódicos. I. Universdade Federal do Maranhão II.
Hospital Universitário.
CDU: 61(05)
Sumário/Summary
Editorial.................................................................................................................................................
Artigos/Articles
Aspectos da consulta pré-natal no Hospital Universitário, HU/UFMA. Andreia Costa Machado
Silva, Elba Gomide Mochel, Cláudia Teresa Frias Rios........................................................................
.
Avaliação da assistência pré-natal realizada pelo Programa de Saúde da Família no município
de São José de Ribamar - MA. Maria Bethânia da Costa Chein, Luciane Maria Oliveira Brito, Karleno
de Lima Cantanhede, Plinio da Cunha Leal, Gilvan Costa Lucena, Listhiane Marta de Almeida Silva,
Mágela Conceição Gonçalves Oliveira.................................................................................................
Tuberculose pulmonar: opinião do usuário. Edgar Pinheiro Castro, Thaís Furtado Ferreira, Arlene
de Jesus Mendes Caldas, Anderson Mendes Caldas...........................................................................
Características de mulheres soropositivas para HIV atendidas em uma maternidade pública.
Luzinéa de Maria Pastor Santos Frias, Lena Maria Barros, Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa,
Sâmua Carvalho Silva, Waldeise Pereira..............................................................................................
.
Prevalência de fatores de risco coronarianos e isquemia miocárdica em pacientes diabéticos
assintomáticos ambulatoriais. Francisco das Chagas Monteiro Júnior, Fhabyula da Silva Cunha,
Natalino Salgado Filho, José Bonifácio Barbosa, João Ribeiro Furtado, Pedro Antônio Muniz
Ferreira..................................................................................................................................................
Gerenciamento de resíduos sólidos de hospitais do município de São Luís, Maranhão, Brasil.
Maria dos Remédios Freitas Carvalho Branco, Jackson Mauricio Lopes Costa...................................
Artigos de Atualização/Articles of update
Procedimentos arquivísticos do prontuário do paciente no arquivo médico do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HU/UFMA. Ana Luzia de Sá Magalhães....
Alterações morfológicas na cavidade oral decorrentes do álcool. Carlyle Antônio Pinheiro Brandes
Filho, Fernanda Ferreira Lopes.............................................................................................................
Qualidade de vida em transplantado renal. Elisângela Milhomem dos Santos , Natalino Salgado
Filho.......................................................................................................................................................
Relato de Caso/Case Report
Gestação e câncer de colo: estudo de caso baseado na teoria das necessidades humanas
básicas. Camila Maria Santana Costa, Cláudia Teresa Frias Rios, Davi Wekson Caldas Pimentel,
Elba Gomide Mochel.............................................................................................................................
7.
.
.
9
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15.
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19.
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23
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28.
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34
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39.
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45
48.
.
.
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51
Normas Redatoriais/Notes to Contributors
Editorial
A Revista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
é período biomédico que tem por objetivo oferecer aos profissionais a
oportuniddade para publicação de artigos contribuindo com a divulgação e
ampliação de conhecimentos.
Nesta edição, a revista apresenta artigos relevantes, referentes ao
grupo materno-infantil, tais como: Aspectos da consulta pré-natal realizada
pelo Programa Saúde da Família no município de São José de RibamarMA; Características de mulheres soropositivas para HIV atendidas em uma
maternidade pública; Gestação e câncer de colo: estudo de caso baseado na
Teoria das Necessidades Humanas Básicas.
Estão contemplados também artigos voltados para a saúde do adulto,
como: Tuberculose pulmonar: opinião do usuário; Prevalência de fatores de risco
coronarianos e isquemia miocárdica em pacientes diabéticos assintomáticos
ambulatoriais; Qualidade de vida em transplantado renal e Alterações
morfológicas na cavidade oral decorrentes do álcool.
Os artigos referentes ao Gerenciamento de resíduos sólidos de hospitais
no município de São Luís e Procedimentos Arquivísticos do prontuário do
paciente no Arquivo Médico do Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão, trazem significativas contribuições na área de gestão de serviços.
Dessa forma, a revista mantém uma linha de pesquisa voltada para as
prioridades do Sistema Único de Saúde e loco regional.
.
.
.
Ana Luzia de Sá Magalhães
Bibliotecária da Revista do Hospital Universitário / UFMA
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Aspectos da consulta pré-natal no Hospital Universitário, HU/UFMA
Pre-natal Medical Appointment Features at the University Hospital
Andreia Costa Machado Silva1 Elba Gomide Mochel2 Cláudia Teresa Frias Rios3
Resumo: Pesquisa de campo do tipo descritiva, prospectiva, com abordagem quantitativa, com o objetivo
de avaliar a consulta pré-natal de acordo com informações pessoais da gestante, no que se refere aos
procedimentos e orientações recebidos. A coleta de dados, através de um questionário, foi realizada no
ambulatório de pré-natal do serviço de obstetrícia e ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal
do Maranhão no município de São Luís-MA, no período de maio a agosto de 2005. Os resultados mostraram
que 62,3% dos profissionais não se identificavam profissionalmente e 56,8% não explicavam os procedimentos
realizados. Peso e pressão arterial foram verificados em 100% das gestantes; 95% das gestantes não possuíam
o registro do ganho ponderal; 74,1% não receberam informações sobre exames que iriam realizar e 54,5%
destas, não receberam orientações. O registro da imunização no cartão da gestante foi observado em 55,9%
das entrevistadas e apenas 42,3% das gestantes apresentavam registros da consulta no cartão da gestante.
O fato das gestantes serem atendidas mensalmente no pré-natal, não significa que esta assistência seja de
qualidade. Estas mulheres, portanto, não estão recebendo uma atenção adequada.
Descritores: Pré-natal. Avaliação. Saúde Pública.
Abstract: A descriptive, prospective field research of a quantitative approach aiming at evaluating the prenatal
medical appointment according to personal information from pregnant women with respect to procedures and
received guidance. The data collecting was carried out through a question form in the outpatient pre-natal
care obstetric and gynecology services at the Federal University Hospital of Maranhão in São Luis, Maranhão
– Brazil, in the period from May to August, 2005. The results showed that 63.3% of the health workers were
not professionally identified and that 56.8% did not explain the undertaken procedures. Weight and blood
pressure were recorded in 100% of pregnant women; 95% had no record of ponderous gain; 74.1% received no
information about tests to be taken and, 54.5% received no guidance. Immunization record of pregnant women
was observed in 55.9% of interviewees, and roughly 42.3% showed doctor’s appointment record keeping. The
fact that pregnant women had been attended on a monthly basis for pre-natal care does not translate into a
quality care. Therefore it is concluded that those wemen are not receiving appropriate care.
Keywords: Pre-natal care, Evaluation, Public health.
Introdução
A assistência pré-natal adequada é fator
essencial à proteção da díade mãe e filho. Só ela
conduzirá ao objetivo que todas almejam: o nascimento
de feto vivo e sadio, sem problemas físicos ou mentais,
obstando seu desenvolvimento imediato ou futuro1.
Para Tedesco2, conceitualmente, a assistência
pré-natal é o atendimento multidisciplinar que objetiva
alcançar e manter a integridade das condições de
saúde materna e fetal e cujos resultados devem ser
avaliados a longo prazo, com a formação de pessoas
úteis à comunidade e produtivas para o País.
Fator de sucesso na assistência pré-natal é
a atuação do pré-natalista. O desejável é que seja
competente, humano e dedicado. Competente, para
orientar convenientemente a gestante, reconhecer
os problemas no momento devido e conduzi-los de
maneira correta. Humano, para poder entender e viver
com a gestante as emoções da prenhez, orientando,
discutindo e esclarecendo as dúvidas, e afastando-lhe
as tensões. Dedicado, a ponto de dispensar a cada
paciente, todo o tempo que for necessário para um
atendimento adequado3.
Este estudo foi realizado com o objetivo
de caracterizar a gestante quanto aos aspectos
socioeconômicos e gineco-obstétricos; investigar
a realização da anamnese, exame físico obstétrico
e exames laboratoriais e identificar as orientações
ministradas pelos profissionais da saúde.
Curso Enfermagem
Doutora em Enfermagem Obstétrica
3
Mestre em Enfermagem
1
2
Silva ACM et al
Métodos
Trata-se de uma pesquisa de campo do tipo
descritiva, prospectiva, realizada no ambulatório de
pré-natal do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do
Hospital Universitário da UFMA no período de maio a
agosto de 2005, após os procedimentos determinados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS e suas complementares.
A população abrangeu todas as gestantes atendidas no período estabelecido, perfazendo um total de
220 mulheres. Para coleta de dados, foi utilizado um
questionário com perguntas fechadas sobre condutas
que interferem na qualidade da consulta durante a
assistência pré-natal, abordando questões referentes
à identificação, dados socioeconômicos, motivos da
consulta, antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos, antecedentes obstétricos, informações sobre
a gestação atual, realização dos exames físico e
obstétrico, solicitação de exames complementares e
orientações dadas a gestante no momento da consulta
(condutas adotadas pelo pré-natalista).
As gestantes respondiam ao questionário logo
após a consulta pré-natal. Optou-se por essa técnica
por se entender que não haveria respostas “não sei” e
“não lembro” devido ao esquecimento pelas gestantes
do procedimento realizado; objetivo que foi alcançado,
uma vez que, nenhuma das entrevistadas apresentou
como resposta estas opções. A pesquisa foi realizada
nos turnos matutino e vespertino alternadamente.
Resultados
Com uma amostra de 220 gestantes entre 14 e
35 anos de idade, 73 realizavam a primeira consulta e
147 participaram de consultas subseqüentes. A partir
da tabela 1, todos os dados são referentes a condutas
tomadas pelos profissionais durante a consulta pré-
natal, sendo que nas tabelas referentes à primeira
consulta, o N equivale a 73 mulheres e nas tabelas
referentes às consultas subseqüentes, o N equivale
a 147 mulheres.
Tabela 1 - Atitude do profissional durante a consulta pré-natal. HUUMI. São Luís-MA, 2005.
VARIÁVEIS
SIM
NÃO
TOTAL
f
%
f
%
f
%
Identificação profissional
83
37,7
137
62,3
220
100,0
Chamou a cliente pelo nome
163
74,1
57
25,9
220
100,0
Explicou procedimentos realizados
95
43,2
125
56,8
220
100,0
Oportunidade para perguntas
151
68,6
69
31,4
220
100,0
Respondia adequadamente as perguntas
123
55,9
97
44,1
220
100,0
Oportunidade para queixas
119
54,1
101
45,9
220
100,0
Sugeriu medidas de alívio
115
52,3
105
47,7
220
100,0
Tabela 2 - Investigação dos antecedentes ginecológicos e sexualidade na primeira consulta. HUUMI. São
Luís-MA, 2005.
VARIÁVEIS
SIM
NÃO
TOTAL
f
%
f
%
f
%
Menstruação
73
100,0
0
0,0
73
100,0
Métodos anticoncepcionais
63
94,5
4
5,5
73
100,0
Doenças sexualmente transmissíveis
57
78,1
16
21,9
73
100,0
Doenças ginecológicas e de mamas
43
58,9
30
41,1
73
100,0
Menarca
38
52,1
35
47,9
73
100,0
Coitarca
40
54,8
33
45,2
73
100,0
Tabela 3 - Avaliação das gestações anteriores na primeira consulta. HUUMI. São Luís-MA, 2005. VARIÁVEIS
SIM
NÃO
TOTAL
f
%
f
%
f
%
Idade na primeira gestação
14
34,2
27
65,8
41
100,0
Intervalo entre as gestações
18
43,9
23
56,1
41
100,0
Condições do recém-nascido
8
19,5
33
80,5
41
100,0
Complicações após o parto
4
9,8
37
90,2
41
100,0
Aleitamentos anteriores
11
26,8
30
73,2
41
100,0
10
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):9-14, set-dez, 2005
Tabela 4 - Realização de exame físico durante o pré-natal. HUUMI. São Luís-MA, 2005.
PRIMEIRA CONSULTA
VARIÁVEIS
SIM
CONSULTA SUBSEQÜENTE
NÃO
SIM
NÃO
TOTAL
f
%
f
%
f
%
f
%
f
%
Peso
73
100,0
0
0,0
147
100,0
0
0,0
220
100,0
Pressão arterial
73
100,0
0
0,0
147
100,0
0
0,0
220
100,0
Exame de mamas
8
11,0
65
89,0
28
19,0
119
81,0
220
100,0
Exame abdominal
46
63,0
27
37,0
131
89,1
16
10,9
220
100,0
Exame de MMII
24
32,9
49
67,1
117
20,4
30
79,6
220
100,0
DISCUSSÃO
Na Tabela 1, observa-se que as condutas
priorizadas pelos profissionais foram: chamar a cliente
pelo nome e oportunidades para perguntas; atitudes
fundamentais para o estabelecimento da interação
entre as usuárias do serviço e os profissionais da
saúde, mas estas condutas não são as únicas
necessárias para o estabelecimento de uma interação
de qualidade. Sancovski4 afirma que, não deve o profissional
menosprezar qualquer queixa ou sintoma referido,
sob alegação de que está lidando com gestante e
que gravidez não é doença. Segundo o Ministério da
Saúde5 a maioria dos pré-natais é de curta duração,
impedindo que as mulheres manifestem queixas,
dúvidas e medos intrínsecos à gravidez, o que impede
que possíveis anormalidades sejam detectadas.
O profissional deve, portanto, estabelecer um
vínculo com a gestante, proporcionando à mesma mais
segurança e atentado para seus questionamentos,
pois, como reforça o Ministério da Saúde, a maioria
das questões trazidas, embora pareça elementar
para quem escuta, pode representar um problema
sério para quem o apresenta. Dessa forma, respostas
diretas e seguras são de significativa importância para
o bem-estar da mulher4,5. A investigação dos dados
socioeconômicos da gestante como escolaridade,
situação conjugal, profissão ou ocupação, renda
familiar e condições de moradia são primordiais
para o estabelecimento de condutas adequadas na
assistência pré-natal, e deve ser realizada na primeira
consulta4.
A escolaridade da gestante é fator determinante
na forma de comunicação que será utilizada com a
mesma, uma linguagem adequada e familiar torna a
cliente receptiva as informações fornecidas.
Para Lima6 a investigação da história clínica
familiar é importante na identificação de enfermidades
passíveis de influenciar na evolução de uma gestação
e exercer efeitos nocivos sobre o concepto. É o
caso de doenças de transmissão hereditárias como:
cardiopatia, diabete, hipertensão arterial, epilepsia,
neoplasias e alterações psíquicas; e doenças de
transmissão infecciosa como: tuberculose e sífilis.
Este autor ainda afirma que a investigação dos
antecedentes pessoais é de fundamental importância,
uma vez que, qualquer moléstia anterior à gestação
pode influir desfavoravelmente na sua evolução. As
viroses, as parasitoses, as doenças sistêmicas, os
distúrbios circulatórios ou mentais, as operações
anteriores, entre outros, podem representar risco
aumentado para a mãe e seu filho.
Os antecedentes ginecológicos observados na
Tabela 2, por sua vez, fornecem dados para que se
surpreenda alguma disfunção ginecológica que possa
trazer repercussão direta para a gestação. Em nosso
meio, a menarca se instala por volta dos 13 anos;
sendo esta a idade que marca a atividade hormonal
ovariana sobre o organismo da mulher; desta forma,
menarca precoce indica atividade esteróide precoce,
fazendo com que estas pacientes tenham tendência a
apresentar bacias do tipo platipelóide pela aceleração
da soldadura da cartilagem dos ossos; já a menarca
tardia está associada à bacia do tipo andróide e
hipoplasia genital, o que pode levar a interrupção
prematura da gestação. A descoberta destas
disfunções logo no início do acompanhamento prénatal, impõe a instituição de terapêutica, possibilitando
evitar o parto prematuro7,3.
Para Rodrigues8, todos os dados relativos à
história menstrual são importantes para o diagnóstico
e condução da gravidez; por estes motivos, interessam
a data da última menstruação, suas características, a
presença de períodos de amenorréia ou de metrorragias.
A regularidade ou não dos ciclos menstruais, bem
como a quantidade e freqüência do fluxo são
dados de grande valia, uma vez que, influenciam
na confiabilidade da data da última menstruação,
para o cálculo da data provável do parto e na
possibilidade e intercorrências. Ciclos metrorrágicos,
hipermenorrágicos ou hipooligomenorréicos devem ter
suas causas investigadas, pois a ocorrência de mioma
uterino poderá provocar abortamento, parto prematuro,
obstrução da progressão fetal, entre outros.
O Ministério da Saúde5, afirma ainda que os
métodos anticoncepcionais devem ser investigados
principalmente para a confiabilidade da data da última
menstruação, tão necessária para o cálculo da idade
gestacional.
O início da atividade sexual, sua freqüência bem
como o número de parceiros devem ser investigados,
deve-se ter também uma preocupação particular com
as doenças sexualmente transmissíveis e doenças
ginecológicas, pois algumas são danosas para o
produto conceptual, assim como doenças de mama,
11
Silva ACM et al
que podem trazer problemas no pós-parto relacionados
com o aleitamento materno9.
Na avaliação das gestações anteriores (Tabela
3), o conhecimento da evolução pré-natal, tipo
de parto, peso e condições do recém-nascido e
puerpérios anteriores; se constitui de extremo valor na
anamnese obstétrica, pois estas informações podem
dar indicações do prognóstico da atual gestação e
problemas que poderão ocorrer na mesma em caso
de repetição de sintomas anteriores10. A idade na
primeira gestação deve ser investigada para que
se identifique gestantes com possibilidade de útero
imaturo devido a pouca idade materna e gestantes
que pertencem ao grupo de risco gestacional por
apresentar idade avançada; de acordo com o
Ministério da Saúde as idades de risco encontram-se
em gestantes com menos de 17 anos e acima de 35
anos; risco que abrange as gestantes estudadas na
pesquisa, pois grande parte da amostra é formada
por adolescentes1,4.
No que diz respeito ao intervalo entre as
gestações, Carvalho11 afirma que o espaço de tempo
decorrido entre o último parto e a gestação atual se
constitui no intervalo interpartal. Quando sua duração
for de dez anos ou mais, a atividade do organismo
feminino equivale a uma estréia funcional, a evolução
da gestação atual, bem como do parto, equivale a
de uma primigesta. Assim, são mais encontradas
doenças hipertensivas específicas da gestação e o
prolongamento da duração do parto.
Durante a realização da anamnese é importante
que dados como data da última menstruação, sinais
e sintomas, condições de aceitação da mesma e uso
de tabaco ou álcool sejam investigados; estes fatores
influenciam na avaliação da evolução de gravidez, na
ocorrência de complicações, sua condução e possível
conduta no momento do parto12, 13.
Para Corrêa 3, a primeira informação a ser
colhida refere-se à data da última menstruação: o
dia em que começou, e se a quantidade e duração
foram iguais às anteriores; estes são dados de valor
importante não apenas para confirmar o diagnóstico,
mas também para avaliar sua evolução e calcular a
data provável do parto, ressaltando-se que na primeira
consulta a mulher tem condições de fornecer, com
maior precisão, esses esclarecimentos.
Durante a gestação, as mulheres passam por
vários tipos de desconforto. No que diz respeito ao
exame abdominal, observa-se na Tabela 4 que tanto
na primeira consulta como na consulta subseqüente
este é o procedimento mais realizado depois da
verificação do peso e pressão arterial, assemelhandose aos dados da pesquisa de Cavalcanti14 sobre a
satisfação das puérperas com o pré-natal, onde 94,4%
das entrevistadas tiveram medida sua altura uterina
e 93,5% relataram que o pré-natalista auscultou os
batimentos cardiofetais.
Este estudo caracteriza que a assistência prénatal realmente prioriza procedimentos como peso e
pressão arterial; sendo importante mencionar que no
campo onde se realizou a pesquisa, tais medidas são
12
realizadas antes da consulta pré-natal, funcionando
como um pré-requisito para a realização da mesma.
Verifica-se ainda que o profissional também tem
interesse no desenvolvimento fetal através da
realização do exame abdominal; contudo o exame
das mamas e membros inferiores ocorrem em número
reduzido, o que mostra a menor preocupação do
profissional com o cuidado e preparo das mamas
para o aleitamento materno e avaliação de edemas
e varizes, o que segundo Burroughs9 na maioria das
vezes é normal no final da gestação, mas que em
alguns casos pode indicar uma alteração como a
toxemia gravídica .
A assistência pré-natal deve ser documentada
Tabela 5 - Realização de registros no cartão da gestante. HUUMI. São Luís-MA, 2005.
Registro no cartão
f
%
Sim
93
42,3
Não
127
57,7
Total
220
100,0
por um registro pré-natal de boa qualidade, o que
não ocorreu na assistência prestada a maioria das
mulheres participantes da pesquisa de acordo com
a Tabela 5.
As consultas de pré-natal tem o objetivo de
acompanhar a evolução da gestação, devem portanto,
ser realizadas cuidadosamente e ter o seu conteúdo
simplificado anotado no “Cartão de Pré-natal” da
gestante. Neste cartão encontraremos dados sobre
a evolução da gestação, resultados dos exames
complementares e intercorrências, de forma que
a paciente ao procurar um atendimento em outra
unidade de saúde ou hospitalar possa ser prontamente
atendida com base nas anotações da evolução do
pré-natal contida no cartão, evitando complicações
por falta de informações sobre o estado atual da
gestante15.
As orientações durante a gestação devem
ser fornecidas igualmente á todas as gestantes
independente de sua paridade e experiência com
gestações anteriores. O fato de uma mulher já
possuir filhos, não significa que a mesma tenha todo
o conhecimento sobre condutas a tomar durante a
gestação; ela pode fazer uso de métodos errados que
precisam ser corrigidos e que por falta de investigação
e negligencia profissional, confiando na paridade da
mulher, não fornecem orientações essenciais para a
evolução de uma boa assistência pré-natal16,17, como
mostrar a Tabela 6. Deve-se investigar as experiências
passadas da mulher em relação à maternidade,
só assim se terá respaldo suficiente para excluir
informações que a gestante já tenha ,corrigir condutas
erradas, fornecer orientações que a mesma não tenha
e esclarecer possíveis alterações que possam surgir
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):9-14, set-dez, 2005
Tabela 6 - Recebimento de orientações segundo a paridade da gestante. HUUMI. São Luís-MA, 2005.
ORIENTAÇÕES
PARIDADE
SIM
NÃO
TOTAL
f
%
f
%
f
%
0
72
76,6
22
23,4
94
42,7
1
15
24,2
47
75,8
62
28,2
2
10
22,7
34
77,3
44
20
3
3
17,6
14
82,4
17
7,7
4
0
0,0
2
100,0
2
0,9
6
0
0,0
1
100,0
1
0,5
CONCLUSÃO
Neste estudo os indicadores investigados
mostram que os profissionais em sua maioria (62,3%)
não se identificavam profissionalmente durante
a consulta pré-natal e 56,8% não explicavam os
procedimentos realizados. Em contra partida, 74,1%
dos profissionais chamou a cliente pelo nome,
68,6% deu oportunidade para perguntas, 55,9%
respondia adequadamente as perguntas, 54,1% deu
oportunidade para queixas e 52,3% sugeriu medidas
de alívio para as queixas apresentadas.
Quanto aos antecedentes obstétricos, 100% dos
profissionais investigaram o número de abortamentos e
na avaliação das gestações anteriores, todos os dados
apresentaram baixos percentuais de investigação.
Informações como a data provável do parto,
idade gestacional e consultas subseqüentes foram
fornecidas para todas as gestantes entrevistadas
(100%). O exame físico realizado na primeira consulta
e consulta subseqüente apresentaram relativa
semelhança em suas condutas, onde em ambos,
somente o peso e a pressão arterial foram 100%
verificados.
O registro do ganho ponderal no cartão da
gestante não foi realizado em 95% das gestantes.
54,5% destas, não receberam orientações e apenas
42,3% das gestantes apresentavam registros da
consulta realizada no cartão da gestante.
Quando relacionado o recebimento de
orientações e a paridade da gestante, constatou-se
que quanto maior a paridade, menor o número de
orientações recebidas; outros fatores diretamente
relacionados são as orientações do profissional para
a gestante e a escolaridade da mesma. A pesquisa
mostra que à medida que a escolaridade aumenta,
torna-se maior o número de mulheres que recebem
orientações sobre os procedimentos realizados.
Estes dados mostram que o fato das gestantes
serem atendidas mensalmente no pré-natal, não
significa que esta assistência seja de qualidade; estas
mulheres não estão recebendo atenção adequada.
Parte dos problemas detectados nesta pesquisa
podem ser resolvidos pela iniciativa e motivação
dos profissionais da saúde, como a humanização do
atendimento, medida fundamental para se melhorar
a qualidade da assistência pré-natal.
Daí a importância das ações de todos os
profissionais da saúde, estarem direcionadas para
as reais necessidades desta clientela, mediante o
desenvolvimento de práticas educativas, focalizando
as ações de prevenção e controle, as quais,
conseqüentemente, poderão contribuir para a melhoria
da qualidade da assistência pré-natal e para reduzir
os índices de morbi-mortalidade perinatais.
REFERÊNCIAS
1. 2.
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pré-natal. In: Rezende J. Obstetrícia. 8. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p.
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Pública, 1993 São Paulo; 27(1): 49-53.
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Avaliação da assistência pré-natal realizada pelo Programa de Saúde da
Família no município de São José de Ribamar - MA
Assessment of pre-natal care undertaken by the family health
program in the municipality of São José de Ribamar-MA
Maria Bethânia da Costa Chein1, Luciane Maria Oliveira Brito1, Karleno de Lima Cantanhede2, Plinio
da Cunha Leal2, Gilvan Costa Lucena3, Listhiane Marta de Almeida Silva3, Mágela Conceição
Gonçalves Oliveira3
Resumo: Avaliar alguns indicadores da assistência pré-natal (APN), realizada pelo Programa Saúde da Família
(PSF) do município de São José de Ribamar no Maranhão, de acordo com o que preconiza o Ministério da Saúde
(MS). Métodos: Estudo retrospectivo, transversal. A amostra foi constituída por 173 mulheres que pariram no
período de maio a julho de 2003, cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica, representativas
das 22 equipes do PSF daquele município. As mulheres foram entrevistadas até 90 dias pós-parto em seus
domicílios, foram utilizados 2 instrumentos para coleta de dados, um questionário com perguntas semiestruturadas e um formulário preenchido com dados compilados do cartão da gestante (CG), ficha perinatal
(FP) e ficha geral (FG). Resultados: Dos indicadores avaliados, 103 (62%) mulheres realizaram três ou mais
consultas médicas e apenas 5 (2,9%) destas, realizaram consultas de enfermagem, 81 (46,8%) iniciaram o
pré-natal no primeiro trimestre de gestação e 104 (60,1%) tomaram vacina; a dosagem de hemoglobina foi
solicitada no primeiro e terceiro trimestre em 55 (31, 8%) e 26 (15%) gestantes respectivamente; os instrumentos
de acompanhamento do pré-natal (CG, FP e FG) foram preenchidos por completo somente em 12,7% (22)
das pacientes. Conclusao: Os indicadores da assistência pré-natal preconizados pelo MS e avaliados nesta
pesquisa não foram contemplados na sua maioridade pelo PSF no Município de São José de Ribamar.
Descritores: Assistência pré-natal, programa saúde da família, avaliação.
Abstract: The aim of the study was to evaluate some pre-natal care indicators (PNC) carried out by the Family
Health Program (FHP) from the municipality of São José de Ribamar in the State of Maranhão-Brazil, according
to guidelines from the Health Ministry (HM). Methods: A retrospective cross-sectional study. The sample was
composed of 173 women registered in the Information System for Basic Care who gave birth in the period of
May to July 2003, representative of the 22 teams from the FHP of that municipality. The women were interviewed
at home up to 90 days post-partum, using a quiz form with semi-structured questions and a form filled in with
compiled data from the gestating ID card (GID), perinatal formulary (PF), and general formulary (GF). Results:
According to indicators, 103 (62%) women were submitted to three or more medical appointments, whereas
only 5 (2.9%) had nurse appointments, 81 (46.8%) initiated pre-natal care on first trimester of gestation, and
104 (60.1%) had been vaccinated; hemoglobin test was done on the first and third trimester in 55 (31.8%) and
26 (15%) of gestating, respectively; the pre-natal follow-up tools (GID, PF, and GF) were completely filled in for
only 12.7 (22) of the patients. Conclusion: The pre-natal care indicators determined by the Ministry of Health
and evaluated in the present study were not fully contemplated by the FHP from the municipality of São José
de Ribamar.
Keywords: Pre-natal care, family health program, evaluation.
Introdução
A assistência à gravidez, parto e puerpério, é
imprescindível para que a mãe e o recém-nascido
sigam com vitalidade. Neste contexto, é na gestação
que deve haver um acompanhamento especializado
e cuidadoso objetivando evitar e corrigir qualquer tipo
de alteração que possa surgir.
As primeiras ações com a finalidade de
monitorar o bem-estar materno-fetal iniciaram-se na
segunda metade do século XX1.
No Brasil os primeiros serviços de atenção
pré-natal (PN) surgiram por volta de 1925, sendo que,
só no pós-guerra, eles realmente se estabeleceram.
Mas, até então a saúde materna era a preocupação
básica, a vida intra-uterina pouco se conhecia, pouco
se pesquisava2.
Após a Segunda Grande Guerra, a vida intrauterina começou por definitivo a ser investigada,
principalmente com o advento da ultra-sonografia,
Doutoras em Ginecologia (Mastologia), Docentes da UFMA.
Alunos do curso de Medicina. Bolsistas do CNPq/PIBIC-UFMA.
3
Alunos da Especialização em Saúde da Família da UFMA.
1
2
15
Chein MBC et al
recurso imprescindível para avaliar e monitorar a
vida intra-uterina2,3. Depois surgiu a cardiotocografia
(avalia a vitalidade do concepto após a 30ª-32ª
semana de gravidez) e mais recentemente a
avaliação hemodinâmica da circulação placentária
(no compartimento materno e fetal), que é a
dopplervelocimetria, que não apresenta restrição de
idade gestacional para sua realização1,4. Mesmo com
o advento destes recursos técnicos, complicações
gravídicas, culminando com a mortalidade do binômio
materno-fetal continuavam em ascensão.
No Brasil, desde os primeiros anos da década
de 1990, tem-se investido em programas para reduzir
a mortalidade materna e neonatal e, em alguns
municípios e mesmo Estados como um todo, com os
dados oficiais corrigidos, estas taxas não sofreram
redução1.
Nesse contexto, o Ministério da Saúde (MS)
instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal
e Nascimento (PHPNN), no âmbito do Sistema
Único de Saúde, com o objetivo desenvolver ações
de promoção, prevenção e assistência à saúde da
gestante e recém-nascido.
Para que isto efetivamente ocorra, os seguintes
elementos devem ser considerados: discussão com
a população sobre a importância da assistência PN;
identificação precoce das gestantes na comunidade
e início imediato do acompanhamento PN; controle
periódico e contínuo e sistema eficiente de referência
e contra-referência, associado com recursos humanos
treinados, área física adequada, equipamento e
instrumental mínimos, apoio laboratorial, instrumentos
de registro de processamento e análise de dados
disponíveis como cartão da gestante, ficha perinatal
e ficha geral, medicamentos básicos e avaliação
permanente dessa assistência3,5,6.
Como normas para uma adequada assistência
pré-natal, o MS normalizou a realização dos seguintes
procedimentos: 1ª consulta até o 4º mês de gestação/
no mínimo seis consultas na gravidez (duas com o
médico e quatro com o enfermeiro), ter os exames
laboratoriais de ABO - Rh, VDRL, EAS, glicemia,
hemoglobina e hematócrito na 1ª e 30ª semana de
gravidez, ofertar a pesquisa do HIV, aplicar vacina
antitetânica dose imunizante, realizar atividades
educativas, classificar o risco gestacional e garantir
as gestantes classificadas como risco, atendimento
ou acesso a unidade de referência pra atendimento
ambulatorial e ou hospitalar 3. Dentro deste Programa,
o envolvimento das equipes de saúde da família (ESF)
tem papel fundamental, para aumentar a cobertura
pré-natal5.
Considerando a importância da assistência
pré-natal como um instrumento para a melhoria da
saúde materno-fetal e da mulher na sua integridade,
objetivou-se investigar os procedimentos preconizados
segundo as normas do MS no PHPNN para uma
adequada assistência pré-natal, entre as gestantes
atendidas pelas ESF, no município de São José de
Ribamar.
MÉTODOS
Após a aprovação da pesquisa pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
– UFMA (protocolo nº. 33104-764/03), realizou-se
estudo retrospectivo, transversal, constituído por uma
amostra de 173 mulheres que pariram no período de
maio a julho de 2003, cadastradas no Sistema de
Informação da Atenção Básica, no município de São
José de Ribamar (MA), representativas do contingente
atendido pelas 22 ESF do município.
As mulheres foram entrevistadas até 90 dias
pós-parto em seus domicílios, foram utilizados 02
instrumentos para coleta de dados, um questionário
com perguntas semi-estruturadas e um formulário
preenchido com dados compilados do cartão da
gestante, ficha perinatal e ficha geral.
RESULTADOS
Quanto as variáveis sócio-demográficas, a
maioria tinha entre 20 e 29 anos de idade (122 /
70,5%), viviam maritalmente com casamento ou
não (125 / 72,3%), apresentava ensino fundamental
completo ou não (107 / 61,8%), como atividade laborial
o trabalho em sua própria residência (“do lar”) (141 /
81,5%) e eram católicas (121 / 69,9%) (Tabela 1).
Quanto à assistência pré-natal, 163 mulheres
(94,2%) tiveram assistência na gestação em curso
no período de maio a julho de 2003, sendo que 90
mulheres (52,0%) também tiveram assistência em
gestações anteriores. Apenas 81 mulheres (46,8%)
iniciaram o pré-natal no 1º trimestre de gestação, e
104 mulheres (60,1%) tomaram vacina antitetânica
neste período (Tabela 2).
Constatou-se que 103 mulheres (62,0%)
realizaram três ou mais consultas médicas e que
16
apenas 49 mulheres (28,3%) realizaram 3 a 4
consultas de enfermagem durante o pré-natal.
Observou-se que 125 mulheres (72,3%) receberam
orientações durante o pré-natal, 70 destas (55,1%)
receberam orientações do enfermeiro e apenas 28
(22,0%) foram orientadas pelo médico durante as
consultas. Quanto ao aleitamento materno, 121 (69,9%)
mulheres receberam orientações, 95 (54,9%) destas
foram informadas também sobre a importância do prénatal.
Verificou-se que dos exames preconizados, o
sistema ABO - Rh só foi solicitado em 82,7% (143) das
gestantes, a dosagem da hemoglobina em 73,4% (127), o
parasitológico de fezes em 74,6% (129) e a colpocitologia
oncótica em apenas 21,9% (38) gestantes (Gráfico 1).
Os exames de VDRL e anti-HIV só foram solicitados
em apenas 115 (66,5%) e 113 (65,3%) gestantes, res-
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):15-18, set-dez, 2005
Tabela 1 - Indicadores socioculturais e demográficos das mulheres que pariram no
período de maio a julho de 2003 em São José de Ribamar-MA. 2006.
INDICADORES SOCIOCULTURAIS
f
%
< 20 anos
50
28,9
20 a 29 anos
122
70,5
1
0,6
Solteira
48
27,7
Casada
24
13,9
União consensual
101
58,4
Analfabeta
3
1,7
Não alfabetizada
1
0,6
Ensino fundamental incompleto
45
26
Ensino fundamental completo
62
35,8
Ensino médio incompleto
15
8,7
Ensino médio completo
46
26,6
Ensino superior completo
1
0,6
141
81,5
Vendedora
4
2,3
Doméstica
18
10,5
Estudante
4
2,3
Professora
3
1,7
Outras
3
1,7
Católica
121
69,9
Evangélica
49
28,4
Outras
3
1,7
173
100
Idade
> 29 anos
Estado civil
Escolaridade
Profissão
Do lar
Religião
Total
Tabela 2 - Início do pré-natal e realização de vacina antitetânica das mulheres que
pariram no período de maio a julho de 2003 em São José de Ribamar-MA. 2006.
PRÉ-NATAL
f
%
1º trimestre
81
46,8
2º trimestre
80
46,2
3º trimestre
11
6,4
Ignorado
1
0,6
Sim
104
60,1
Não
69
39,9
Total
173
100
Início do pré-natal
Realização de vacina
17
Chein MBC et al
DISCUSSÃO
A maioria das mulheres entrevistadas, 122
(70,5%) encontrava-se dentro da faixa etária
considerada de baixo risco para gravidez, ou seja,
tinham mais de 20 anos de idade. Quanto à assistência
pré-natal, apenas 81 (46,8%) iniciaram o pré-natal no
1º trimestre da gestação, discordando do parâmetro
preconizado pelo MS. Este retardo no início do prénatal foi por desconhecimento das mesmas sobre sua
importância? Ou dificuldade de acesso às Unidades de
Saúde, ou ainda falta de profissionais nas Unidades
levando a uma crescente desmotivação da grávida,
pois nesta fase sua instabilidade emocional requer
uma atenção redobrada, um acolhimento especial.
Constatou-se que das 173 mulheres, somente
63 (36,4%) realizaram até duas consultas médicas,
estando a maioria (63,6%) fora do que recomenda o
MS, cujas consultas médicas devem ser no mínimo
de duas. Quanto às consultas de enfermagem, estas
também estão aquém do desejável, pois a maioria,
99 (57,2%) fizeram no máximo duas consultas,
contrapondo a recomendação do MS em que cada
gestante deve realizar no mínimo seis consultas, duas
com o médico e quatro com a enfermagem 4, 6, 7.
Observou-se que 125 mulheres (72,3%)
receberam orientações durante o pré-natal, 70 destas
(55,1%) receberam orientações da enfermagem e
apenas 28 (22,0%) foram orientadas por médico
durante o pré-natal, sugerindo ser a consulta médica
carente de atenção básica no exercício dos preceitos
preconizados pelo PHPNN.
Verificou-se que dos exames mínimos a serem
solicitados durante o pré-natal, nenhum deles foi
realizado conforme recomenda o MS, o que nos
remete a indagar junto aos membros da ESF as
possíveis causas para a não realização dos exames.
Infra-estrutura insuficiente? Esquecimento de
anotação? Difícil o deslocamento da gestante para
realização do exame?
Estando o Maranhão entre os principais Estados
com maior incidência de câncer de colo uterino, era
de se esperar que o exame de colpocitologia oncótica
fosse realizado por quase 100% das gestantes,
considerando ser esta ocasião as vezes a única na
qual a gestante se dirige ou tem contato com uma
equipe de saúde. Entretanto, por ironia, este foi
o exame menos realizado, totalizando apenas 38
(21,9%). Esta realidade colide com a Portaria GM
5697, na qual 100% das gestantes devem realizar os
exames de rotina na 1ª e 30ª semana de gestação
CONCLUSÃO
Os indicadores da assistência pré-natal
preconizados pelo MS e avaliados nesta pesquisa não
foram contemplados na sua maioridade pelo PSF no
Município de São José de Ribamar.
É fundamental o engajamento de toda a
equipe de saúde junto à comunidade para que se
consiga transformar essa realidade das nossas
grávidas, procurando humanizar essas relações de
maneira satisfatória e conveniente, propiciando uma
assistência pré-natal de qualidade.
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Profª. Dra. Maria Bethânia da Costa Chein
e-mail: [email protected] [email protected]
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Brasília: Diário Oficial da União. 2000.
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Tuberculose pulmonar: opinião do usuário
Pulmonary tuberculosis: opinion the user
Edgar Pinheiro Castro1, Thaís Furtado Ferreira1,
Arlene de Jesus Mendes Caldas2, Anderson Mendes Caldas3
Resumo: Realizou-se uma pesquisa prospectiva sobre a opinião do usuário do Programa de Controle da
Tuberculose, tendo como objetivo investigar o conhecimento do cliente sobre sua patologia. A coleta de dados
foi realizada por meio de questionários aplicados para 17 clientes, no período de junho de 2004, em visitas
domiciliares. Observou-se com a analise dos resultados que a maioria dos entrevistados eram solteiros, do
sexo feminino, idade entre 20 e 29 anos, nível escolar e socioeconômico baixos. Conclui-se que a população
em estudo, necessita de um maior apoio educacional acerca da tuberculose pulmonar, devendo-se ampliar
as campanhas nacionais e regionais de combate e erradicação da tuberculose, sejam elas em unidades de
saúde, escolas ou através da mídia (rádio televisão, jornais e revistas).
Descritores: Tuberculose pulmonar; Usuário; Opinião.
Abstract: A prospective research was become fulfilled on the opinion the user of the Program of Control of the
Tuberculosis, having as objective to investigate the knowledge of the customer on is pathology. The collection
of data was carried through by half questionnaires applied for 17 customers, in the period of June of 2004, in
visits domiciliary. It was observed with analyses of the results that the majority of the interviewed ones was
single, of the feminine sex, presenting age between 20 and 29 years, with level of socioeconomic escolaridade
and conditions decrease. The population in study concludes itself that, needs a bigger educational support
concerning the pulmonary tuberculosis, having itself to e extended to the national and regional campaigns to
the combat and eradication of the tuberculosis, is they in units of health, schools or through the media (radio,
television, periodicals and magazines).
Keywords: Pulmonary tuberculosis; User; Opinion
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa
causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também
conhecido como Bacilo de Koch. A patologia é um
problema de saúde pública dos mais relevantes em
nosso país e em outros países subdesenvolvidos. É
doença grave, porém curável em praticamente 100%
dos casos novos, desde que obedecidos os princípios
da moderna quimioterapia.
Segundo o Ministério da Saúde1, 85% dos
clientes atendidos no Programa de Controle da
Tuberculose são maiores de 15 anos de idade. Estimase que 45 milhões de brasileiros estejam infectados
pelo bacilo, incidência de aproximadamente 100
casos novos por ano e que 6 mil brasileiros morrem
de tuberculose ao ano.
A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa
através do ar, atingindo os alvéolos pulmonares, onde
desenvolve uma reação inflamatória, que pode evoluir
para a cura ou passar despercebido caso o individuo
tenha boa resistência. A desnutrição, a promiscuidade
e o estresse físico e mental contribuem para o mau
funcionamento do sistema de defesa do organismo,
o que facilita a progressão da doença.
De acordo com Silva2, a tuberculose prolifera
onde quer que haja pobreza (maus condições
de habitação e superpopulação), má nutrição e
dificuldade em obter cuidados de saúde (falta de
profissionais e dificuldade no acesso). Infelizmente os
indivíduos portadores de tuberculose pulmonar (TB)
são vítimas da discriminação social, devido à falta
de conhecimento da população sobre esta patologia,
tornando mais dificultoso o tratamento visto que os
pacientes tendem a ocultar a doença por vergonha.
Objetivou-se com este estudo investigar a
opinião do usuário sobre a tuberculose pulmonar;
caracterizar a população em estudo quanto aos
dados demográficos e condições socioeconômicas e
investigar o conhecimento do cliente sobre a forma de
transmissão, prevenção e tratamento da tuberculose
pulmonar.
Enfermeiros.
Doutora em Patologia Experimental. Enfermeira. Docente da UFMA.
3
Discente de Fisioterapia do UNICEUMA.
1
2
19
Castro EP et al
Diante do exposto, realizou-se um estudo
visando obter dados sobre a opinião e o conhecimento
dos usuários do Programa de Controle de Tuberculose
acerca de sua patologia, tendo em vista que tal
programa tem por finalidade informar sua clientela
sobre a sintomatologia, prevenção e tratamento da
MÉTODOS
Realizou-se um estudo descritivo, com esquema de tratamento regular de tuberculose
abordagem quantitativa no período de janeiro a julho pulmonar; residentes no município de São Luís – MA
de 2004, no Ambulatório de Pneumologia Sanitária e que aceitaram participar do presente estudo. Foram
do Centro de Saúde Dr. Paulo Ramos, no Município excluídos os casos de abandono de tratamento;
residentes em outros municípios e os casos negativos
de São Luís–MA.
Foi realizado um levantamento no livro de para transmissão bacilífera; por meio desses critérios,
registros desta unidade, onde foram encontrados 255 totalizaram-se 17 clientes para o estudo.
Realizou-se a coleta de dados utilizando
novos casos notificados e inscritos no Programa de
Controle da Tuberculose no período de Dezembro de um questionário de perguntas abertas e fechadas.
Os dados foram inseridos em um banco de dados
2003 a Maio de 2004.
Como critério de inclusão, considerou-se no programa EPI-INFO versão 6.04b, onde foram
como bacilíferos positivos para transmissibilidade analisados e posteriormente discutidos.
da tuberculose pulmonar; os clientes no primeiro
RESULTADOS
A amostra do estudo foi constituída por 17
clientes. A faixa etária que prevaleceu foi a de 20 a 29
anos (47,1%), seguida de 40 anos ou mais (29,4%).
Quanto ao sexo, observou-se maior percentual no
sexo feminino (52,9%). Em relação ao estado civil, o
maior percentual ocorreu entre os solteiros (41,2%).
Segundo o grau de instrução a prevalência foi igual
para os de ensino fundamental incompleto e ensino
médio completo e incompleto (29,4%), seguido dos
analfabetos e de ensino fundamental completo, ambos
com 5,9% (Tabela 1).
No que diz respeito às variáveis socioeconômicas
observou-se que maioria dos entrevistados está
desempregado (47, %); mais da metade possui renda
familiar entre 1 e 2 salários mínimos (58,8%); 94,1 %
residem em casa de alvenaria e 52, 9 % reside com
4 ou mais pessoas (Tabela 1).
Quanto ao conhecimento do cliente sobre
sua patologia, a maioria (76,5%) tem consciência
que possui tuberculose pulmonar. De acordo com o
diagnóstico, 47% tiveram conhecimento do diagnostico
da doença por meio de exames; 41,2% por meio dos
sintomas e 11,8 % por meio de outros (Figura 1).
Acerca do modo de transmissão da doença
82,4% possuía conhecimentos e 17,6 % desconhecia
o modo de transmissão. Mais da metade da amostra
não sabe referir como contraiu a doença (58,8%) e
17,6 relatam que adquiriram trabalhando. Quando foi
interrogado sobre qual profissional realizou o primeiro
atendimento, 52,9 % foram atendidos por médicos;
41,2% por enfermeiros e 5,9 % pelo serviço social. A
maioria dos entrevistados sabia quais medicamentos
estavam tomando (Figura 2).
Segundo a pesquisa do contato do entrevistado
com outra pessoa em casa ou vizinhança, 76,5%
confirmaram que não havia outra pessoa doente no
domicílio, enquanto 23,5 % confirmaram a existência
de outros doentes sendo estes vizinhos em sua
maioria.
Quanto às dificuldades e facilidades ao
tratamento, 35,3% referiu nenhuma dificuldade no
20
tratamento igualando-se a outros 35,3% que referiram
dificuldade na quantidade de medicamentos; a maioria
(52,9%) não referiu nenhuma facilidade seguida de
23,5% que referiu bom atendimento.
Ao questionar os clientes sobre que ações
consideravam preventivas para a tuberculose
pulmonar, 58,8 destacaram boa alimentação; 35,3%
tomar remédios; 29,4% procurar serviço de saúde;
23,5% evitar fumo e bebida e 11,8% evitar contato.
Os demais não souberam referir.
Tabela 1 – Distribuição da população estudada segundo dados demográficos. São Luis-MA, 2004.
f
%
20 a 29 anos
8
47,1
30 a 39 anos
4
23,5
40 ou mais
5
29,4
Masculino
8
47,1
Feminino
9
52,9
Solteiro (a)
7
41,2
Casado (a)
6
35,3
Viúvo (a)
1
5,9
Desquitado (a)
1
5,9
Outro
2
11,8
Analfabeto
1
5,9
Ensino fundamental incompleto
5
29,4
Ensino fundamental completo
1
5,9
Ensino médio incompleto
5
29,4
Ensino médio completo
5
29,4
Total
17
100
Variáveis
Faixa etária
Sexo
Estado civil
Grau de instrução
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):19-22, set-dez, 2005
20,0%
40,0%
50,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
76,5%
Tuberculose
0,0%
47,0%
10,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
80,0%
90,0%
100,0%
17,6%
35,7%
57,1%
Fala, espirro ou ar
Outro
70,0%
82,4%
Não
11,8%
Figura 1 - Distribuição da população segundo o
conhecimento e o diagnóstico da doença.
20,0%
Sim
Pessoa para pessoa
41,2%
Exames
Outros
60,0%
23,5%
Doença pulmonar
Sintomas
Diagnóstico
30,0%
Conhecimento
10,0%
Transmissão
Conhecimento
0,0%
7,1%
Figura 2 - Distribuição da população estudada
segundo o conhecimento e modo de transmissão da
tuberculose.
DISCUSSÃO
Neste estudo, observou-se que o sexo
predominante da amostra estudada foi o sexo
feminino, assim como a faixa etária entre 20 e 29 anos,
demonstrando que o índice de adultos jovens doentes
é elevado. Estes dados entram em discordância, pois,
Bethlen3, afirma que o sexo masculino é mais atingido
que o feminino e que as idades mais acometidas pela
tuberculose são a infância, adolescência e velhice.
Sabe-se que a quantidade de moradores tem
significativa relação com a doença, o que pode ser
confirmado pelos dados que apontam que 29,4%
dos entrevistados residiam com até 4 pessoas. Para
Tarantino4, a propagação da tuberculose no mundo
efetuou-se pelo contágio inter-humano, seu caráter
epidêmico é de evoluir em ciclos lentos, com sua maior
influencia nas aglomerações humanas.
Segundo Silveira5, a base para a interrupção
da cadeia de transmissão da tuberculose e,
consequentemente, para o controle da doença em
qualquer grupo social é o diagnóstico precoce e
o tratamento eficaz. Na população entrevistada, a
maioria identificou a patologia por meio de exames
e 47,0% soube que estava doente somente após o
agravamento dos sinais e sintomas. Diante do exposto,
podemos inferir que as pessoas procuram os serviços
de saúde apenas com doença manifesta.
Observou-se ainda, que 82,4% dos entrevistados
possuíam algum conhecimento a cerca do modo de
transmissão da tuberculose, infelizmente uma parcela
considerável dos clientes desconhecia o modo com o
qual contraiu a doença, ressaltando a falha nas ações
educativas dos serviços de saúde.
Souza e Tocantins6 relatam que no controle da
tuberculose, a enfermagem tem importante papel, uma
vez que participa de atividades de combate à doença
em todas suas fases, o que exige que esteja realmente
integrada na luta contra a doença.
Quanto ao atendimento prestado durante a
primeira consulta do usuário do Programa de Controle
a Tuberculose este ainda deixa a desejar visto que
quase metade da população estudada, em algum
momento, ficou insatisfeita com o atendimento.
Sabe-se que o abandono de clientes ao
tratamento é um dos fatores preocupantes para a
eficácia e controle da tuberculose7, 8, desta forma, no
estudo ficou evidente que durante os meses de janeiro,
fevereiro e março, houve uma oscilação do numero
de pessoas atendidas, supondo-se que o numero
referente a abandono ampliou-se nestes meses.
Nesta pesquisa o percentual de comunicantes
apontados pelos entrevistados foi relativamente
baixo, 23,5%, porém devemos atentar para a questão.
Silveira 5 coloca que todos os comunicantes dos
doentes de tuberculose devem comparecer a unidades
de saúde afim da realização de exames preventivos.
Para Caldas et al9, as dificuldades no tratamento
da tuberculose referidas pelos entrevistados em um
estudo realizado em São Luís-MA, foram a falta de
transporte, falta de informações sobre o tratamento e
dificuldades financeiras. Em nosso estudo, além das
dificuldades referidas por Caldas et al9, encontraramse ainda as relacionadas ao acesso às unidades e
a quantidade de medicamentos a serem tomados,
o que dificultava o tratamento. Como facilidade,
pode-se ressaltar o bom atendimento ao público e as
medicações gratuitas.
Finalmente, observa-se que após a realização
do tratamento na unidade de saúde, os usuários
ampliaram seus conhecimentos sobre os meios
de prevenção da tuberculose, tais como evitar o
tabagismo e etilismo em excesso e ter uma boa
alimentação. No entanto, sabe-se que a erradicação
da doença depende da eficiente atuação do primeiro
nível de atenção básica, a prevenção primária, onde
lidamos com uma comunidade ainda sadia.
CONCLUSÃO
Conclui-se que apesar da tuberculose ser
uma patologia de grande discriminação social, já se
observa que o usuário do Programa de Controle da
Tuberculose está cada vez mais esclarecido acerca
de sua doença. Isto demonstra que o incentivo ao
tratamento e erradicação da tuberculose por meio de
21
Castro EP et al
campanhas promove a sensibilização da população
diante do problema.
Alguns fatores identificados por meio da
pesquisa ainda indicam uma grande correlação
entre a doença e o modo de vida do cliente, como
a má alimentação, a necessidade de um melhor
atendimento de saúde, uma boa educação, ou seja,
uma melhor qualidade de vida.
A qualidade do atendimento prestado pelos
profissionais de saúde é essencial para a erradicação
da tuberculose, salientando que a doença não deve ser
tratada somente nas unidades, quando o cliente já esta
acometido pela mesma, e sim, de forma mais ampla,
promovendo a saúde, evitando-se o adoecimento.
Desse estudo, constatou-se quão importante
é ampliar os conhecimentos da população quanto
à transmissibilidade, sintomatologia, prevenção e
tratamento da tuberculose, dando-se atenção especial
às populações com nível socioeconômico mais baixo,
onde se faz necessário a realização de palestras,
debates, orientação e material informativo sobre a
doença. É importante ressaltar que se deve promover
a educação em saúde, no intuito de desmistificar que
a tuberculose não tem cura e reduzir os estigmas que
cercam a doença.
REFERÊNCIAS
1.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual técnico
para controle da Tuberculose. Caderno de
atenção básica. Ministério da Saúde, BrasíliaDF, 2002.
2. Silva LCC. Compêndio de Pneumologia. 2a ed.
São Paulo: Fundação Byk, 1991, 1052 p.
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Atheneu, 1995, 956 p.
4.
Tarantino B. Doenças Pulmonares. Ed.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997.
5. Silveira IC. 0 pulmão na prática médica:
sintomas, diagnóstico e tratamento. 3a ed.
Rio de Janeiro: Ed. de Publicações Médicas,
22
1992.
6. Souza FBA; Tocantins FR. Contactantes de
doentes com tuberculose multirresistente
– possibilidades de intensificar a ação da
Enfermagem. Boletim de Pneumologia Sanitária.
Rio de Janeiro, Vol. 7, nº 1, p. 19-32, jan/jun 1999.
7. Brasileiro Filho G et. aI. Patologia. 5 ed.
Guanabara. Koogan. 1994. Rio de Janeiro.
1228p.
8. Paula A. Pneumologia. São Paulo: Ed. Savier,
1984, 346 p.
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Características de mulheres soropositivas para HIV atendidas
em uma maternidade pública
Trait of seropositive women for hiv attended in a public maternity hospital
Luzinéa de Maria Pastor Santos Frias1, Lena Maria Barros1, Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa1,
Sâmua Carvalho Silva2, Waldeise Pereira3
Resumo: A transmissão materno-infantil pelo HIV – ocorre em 65% dos casos, durante o trabalho de parto
e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas
de gestação. Trata-se de um estudo retrospectivo de caráter exploratório, com abordagem quantitativa, com
o objetivo de levantar algumas características de mulheres soropositivas para HIV, atendidas no período de
janeiro de 2003 a setembro de 2004. A amostra foi composta por 63 prontuários de mulheres HIV positivas
e a coleta deu-se através da busca ativa de prontuários e fichas de notificação padronizados pelo Ministério
da Saúde. Das mulheres pesquisadas, predominaram as que estão na faixa etária entre 20 e 25 anos, sendo
que 54% são solteiras e 25,8% tem o primeiro grau de escolaridade. A maior ocorrência de casos registrados
ocorreu no ano de 2003 com 63,5%. De acordo com o período de diagnóstico, 46% foi através do teste-rápido,
28,6% durante o pré-natal e 25,4% antes do pré-natal. Observou-se que 93,7% das mulheres realizaram a
profilaxia com AZT injetável durante o trabalho de parto, e 6,3% não fizeram o uso do medicamento. Diante dos
resultados, observou-se que um número significativo de mulheres teve o diagnóstico da infecção no momento
do trabalho de parto, através do teste rápido. A importância da redução da transmissão vertical do HIV pela
detecção precoce e resolução do problema com a profilaxia da transmissão, utilizando medicamentos antiretrovirais é medida de prevenção no que diz respeito à saúde fetal.
Descritores: mulheres soropositivas, transmissão vertical.
Abstract: Mother to infant HIV transmission occurs in 65% of cases during labor and upon delivery, the remaining
35% happen intra-uterus, mainly within the last weeks of gestation. A retrospective study of exploratory nature
with quantitative approach aiming at gathering some traits of seropositive women for HIV seeing in the period
of January 2003 through September 2004. The sample was composed of 63 medical records of HIV-positive
women, and the collection was performed through an active search of medical records and standard notification
forms by the Ministry of Health. There was a predominance of women with a mean age of 20 to 25 years old,
54% of them were single, and 25.8% had completed elementary school. The greater occurrence of recorded
cases took place in 2003 with 63.5%. According to the diagnosis period, 46% happened via quick test, 28.6%
during pre-natal care, and 25.4% prior to pre-natal care. It was observed that 93.7% of the women were
submitted to AZT prophylaxis by injection during labor, and 6.3% made no use of the medication. According
to results, it was observed that a significant number of women were diagnosed with the infection at the time
of labor through the quick-test. The importance of reducing the vertical transmission of HIV by early detection,
and resolving the problem with prophylaxis of the transmission using anti-retroviruses medicine is a measure
of prevention with respect to the fetal health.
Keywords: Seropositive women; Vertical transmission.
Introdução
Atualmente, sabe-se que mais de 80% das
mulheres infectadas pelo HIV se encontram em
plena idade reprodutiva e que a grande maioria
dessas contaminações ocorre por meio de relações
heterossexuais, o que reflete diretamente nos casos
pediátricos, onde 91% das crianças contaminadas
devem-se à transmissão vertical1.
Em todo mundo no final de 2002, um total
de 42 milhões de pessoas foram identificadas como
portadoras do vírus da AIDS e o mais alarmante
segundo o relatório da UNAIDS (Programa das
Nações Unidas para a AIDS), desde que surgiu a
doença, o sexo feminino atingiu 50% da parcela de
infectados2.
No município de São Luís, segundo dados da
Secretaria Municipal de Saúde, já foram notificados
1.725 casos de pessoas infectadas pelo vírus HIV,
entre o ano de 1985 e o início de novembro deste ano,
sendo a incidência maior em pessoas na faixa etária
Mestres em Enfermagem. Docentes da UFMA.
Acadêmica do Curso de Enfermagem - UFMA.
3
Graduanda do Curso de Enfermagem - UFMA.
1
2
23
Frias LMPS et al
de 13 a 49 anos2.
Com o aumento de mulheres infectadas,
principalmente em idade reprodutiva, observa-se
consequentemente o crescimento de um tipo ainda
mais cruel de contaminação: transmissão perinatal
do vírus. Estudos evidenciaram que a maioria dos
casos de transmissão materno-infantil do HIV (cerca
de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto
propriamente dito, e que os 35% restantes ocorrem
intra-útero, principalmente nas últimas semanas de
gestação2,3.
Um dos maiores desafios sobre a transmissão
vertical é saber quais são os fatores que facilitam a
passagem transplacentária do vírus. Várias são as
hipóteses, dentre elas a infecção primária durante
o primeiro período gestacional, estado clínico e
imunológico da mãe durante a gravidez, baixos níveis
de anticorpos neutralizantes, infecção placentária
por outros microorganismos e tempo prolongado de
amniorrexe4.
Nas gestantes HIV contaminadas é quase
certo esperar maior número de abortamentos, recémnascidos pré-termos e de baixo peso por motivo de
baixas condições sócio-econômicas e da relativa
desnutrição da maioria dessas pacientes5.
A assistência pré-natal torna-se um fator
fundamental na prevenção e no tratamento de
patologias que põem em risco o bem-estar materno
e fetal. Uma medida crucial a ser tomada para uma
boa assistência à mulher ao engravidar, a qual tem a
criança verticalmente exposta ao HIV, é o oferecimento
de teste HIV, com aconselhamento pré e pós-teste6,7
.
A importância do acompanhamento da
gestante soropositiva para a redução da transmissão
vertical e a vivência de casos atendidos motivou
o desenvolvimento desse estudo objetivando
investigando algumas características de gestantes
portadoras do HIV, conhecer o perfil dessas mulheres,
levantar dados referentes à assistência pré-natal
e investigar condutas terapêuticas relacionadas à
MÉTODOS
O presente estudo de caráter exploratório
e retrospectivo, com abordagem quantitativa, foi
realizado com mulheres soropositivas atendidas no
período de janeiro de 2003 a setembro de 2004, no
Hospital Universitário Unidade Materno Infantil, em
São Luís – MA. Esta unidade é cadastrada no Serviço
de Assistência Especial (SAE) e realiza em média um
atendimento mensal de 500 partos, sendo referência
para gravidez de alto risco. Além disso, oferece, no
serviço de pré-parto, o teste rápido anti-HIV para
gestantes que não tiveram oportunidade de fazer
durante o pré-natal.
Para coleta de dados foi realizado busca ativa
em 63 prontuários e ficha de notificação padronizada
pelo Ministério da Saúde, sendo utilizado um formulário
como instrumento de apoio.
Para a realização da pesquisa foi obtida
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa,
obedecendo à resolução nº. 196/69 do Conselho
Nacional de Saúde.
Os resultados foram codificados utilizando-se
o programa EPI-INFO versão 6.4 (OMS); as variáveis
selecionadas para o estudo foram analisadas em
freqüências relativas (%).
RESULTADOS
Foram analisados 63 casos de gestantes
soropositivas para HIV atendidas no HUUMI, de janeiro
de 2003 a setembro de 2004. A maior ocorrência de
casos notificados de HIV ocorreu no ano de 2003, com
40 casos correspondendo a 63,5%, enquanto que no
ano de 2004, até o mês de setembro, foram 23 casos
representando 36,5%.
Observou-se que a faixa etária predominante
foi entre 20 e 25 anos (41,3%), a segunda maior entre
26 e 35 anos (33,3%), em terceiro lugar entre 15 e 19
anos de idade (20,6%) e a menor ocorrência foi nas
maiores de 35 anos correspondendo a 4,8%.
Investigando a situação conjugal, constatouse que a maioria corresponde às solteiras com 54,0%,
enquanto que 41,3% são casadas ou vivem em união
estável. Com relação ao grau de instrução, 58,8 %
de mulheres soropositivas tem como escolaridade o
primeiro grau, seguida pelas que possuem segundo
grau com 31,8% e os casos de não alfabetizadas e
ignorado (sem registro) equivalente com 4,7%.
Constatou-se que 50,8% das mulheres
pesquisadas desenvolvem atividades do lar, 9,6% são
24
domésticas, as empregadas são em torno de 22,2%,
as estudantes correspondem a 12,7% e um total de
4,7% são de ignorados.
Em relação à história obstétrica, 57,1%
eram multigestas com dois filhos ou mais, 27% são
primigestas e 58,8% negaram prática de aborto,
sendo que 30,1% praticaram aborto uma única vez. A
respeito da realização do pré-natal 87,3% o fizeram,
onde (44,4%) iniciou no primeiro trimestre. Quanto
ao número de consultas, observou-se que 41,2%
realizaram entre 5 a 6 consultas.
Quanto ao diagnóstico observou-se que 46,0%
foi através do teste rápido no momento do trabalho de
parto, 28,6% obtiveram o diagnóstico durante o prénatal e 25,4% antes do pré-natal.
Das que tiveram diagnóstico confirmatório
antes do pré-natal e durante o pré-natal, 54,0%
iniciaram o uso de anti-retrovirais na gestação. A
modalidade do parto de maior ocorrência foi o cesáreo
com 76,2% seguido do vaginal com 17,4% e 6,3%
curetagem.
O uso de AZT injetável durante o parto foi de 93,7%
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):23-27, set-dez, 2005
Tabela 1 – Faixa etária, situação conjugal, grau de
instrução e profissão das mulheres pesquisadas,
HU-UMI. São Luís-MA, 2004.
Tabela 2 – História obstétrica e dados de pré-natal
das mulheres pesquisadas, HU-UMI. São Luís-MA,
2004.
Variáveis
Variáveis
N
%
Faixa etária
N
%
Gestação
15-19
13
20,6
I
17
27,0
20-25
26
41,3
II
10
15,9
26-36
21
33,3
> II
36
57,1
>36
3
4,8
Aborto
I
19
30,1
Situação conjugal
Casada / União estável
26
41,3
II
5
8,0
Solteira
34
54,0
> II
2
3,1
Viúva
3
4,7
Nenhum
37
58,8
Fez pré-natal
Grau de instrução
Não alfabetizada
3
4,7
Sim
55
87,3
1º grau
37
58,8
Não
5
8,0
2º grau
20
31,8
Ignorado
3
4,7
Ignorado
3
4,7
Início do pré-natal
1º trimestre
28
44,4
Profissão
Do lar
32
50,8
2º trimestre
21
33,3
Doméstica
6
9,6
3º trimestre
6
9,6
Empregada
14
22,2
Ignorado
8
12,7
Estudante
8
12,7
Número de consultas pré-natais
Ignorado
3
4,7
1a4
19
30,1
Total
63
100,0
5a6
26
41,2
>6
10
15,9
Ignorado
3
4,7
Nenhum
5
8,0
Total
63
100,0
Tabela 3 – Tipo de parto e período do diagnóstico
do HIV das mulheres pesquisadas, HU-UMI. São
Luís – MA, 2004.
Tabela 4 – Uso de profilaxia com anti-retroviral no
pré-natal e AZT injetável no trabalho de parto, HUUMI. São Luís – MA, 2004.
Variáveis
Variáveis
N
%
Cesárea
48
76,2
Normal
11
17,4
Curetagem
4
6,3
Antes do pré-natal
16
25,4
Durante o pré-natal
18
28,6
Durante o parto
29
46,0
Total
63
100,0
Tipo de parto / curetagem
Período do diagnóstico do HIV
N
%
Sim
34
54,0
Não
29
46,0
Uso de anti-retroviral no pré-natal
Uso de AZT injetável no trabalho de parto
Sim
59
93,7
Não
4
6,3
Total
63
100,0
25
Frias LMPS et al
CONCLUSÃO
No Brasil, desde 1980 até junho de 2005, já
foram identificados cerca de 370 mil casos de HIV/
Aids. A região Nordeste teve um aumento em sua taxa,
passando de 8,1, em 2003, para 8,7 no ano de 2004.
Ocorreu também uma diminuição da diferença de
infectados entre homens e mulheres. Em 1985, havia
uma mulher infectada para cada 26,5 homens. No
ano passado, essa diferença passou de uma mulher
a cada 1,4 homens. Na faixa etária que vai dos 13 aos
19 anos, o número de mulheres infectadas é maior do
que o de homens, desde 19988.
Confirmando a tendência observada, a
faixa etária que compreende o maior número de
casos está entre 20 e 35 anos, que coincide com
a faixa etária reprodutiva da mulher, sendo que a
idade que predominou nessa pesquisa foi a de 26
a 35 anos, confirmando os dados acima. Como
conseqüência, nota-se um aumento do número de
casos de SIDA/AIDS em crianças, reflexo progressivo
do acometimento das mulheres9.
No estudo a maior parte das mulheres são
solteiras, 54,0%, enquanto que 41,3% das mulheres
pesquisadas são casadas ou vivem em união estável.
Casadas ou solteiras, as mulheres estão em risco de
contrair o vírus HIV, devido ao comportamento de outras
pessoas. O casamento e as relações duradouras não
protegem as mulheres do HIV. Notou-se também que
a maioria das participantes da pesquisa tinha apenas
o primeiro grau de escolaridade. A escolaridade é um
dado disponível na notificação de HIV. Este dado,
além de permitir a avaliação do grau de instrução dos
soropositivos, permite traçar, de forma aproximada, o
seu perfil sócio-econômico10.
Em relação à profissão, 50,8% das mulheres
são donas-de-casa e 22,2% são empregadas, ou seja,
as dificuldades naturais que a grande maioria delas
enfrentam em relação ao acesso do serviço de saúde
e a informação geral, principalmente as informações
sobre prevenção através de práticas seguras e
diagnóstico precoce da doença, dificulta o poder de
negociação dessas mulheres com seus parceiros
sobre o uso ou não de preservativos. Estudos
afirmam que a epidemia cresce com tendência a
interiorização e de forma desigual; de regional e restrita
a centros metropolitanos e a determinados segmentos
populacionais, havendo uma disseminação maior nos
últimos anos entre municípios pequenos, de pessoas
mais pobres e com menor renda per capita,2, 11.
Constatou-se que 57,1% das mulheres
eram multigestas e que 87,3% iniciaram pré-natal
no primeiro trimestre, sendo que 41,2% realizaram
de 5 a 6 consultas. A orientação sobre o futuro
reprodutivo é um dos princípios da assistência à
mulher HIV positiva colocando à disposição serviços
de planejamento familiar preparados para orientálas a respeito de futuras gestações, respeitando e
26
estimulando a autonomia da mulher na (re) construção
de seus projetos de vida e no exercício responsável
de seus direitos. O aconselhamento pré-natal e préconcepcional constitui uma etapa decisiva para o
enfrentamento do processo de diagnóstico, uma vez
que este é o momento adequado para se estabelecer
os passos futuros, com o intuito de se alcançar um
desfecho positivo ou pelo menos não traumático, para
a história que se inicia com a decisão de se fazer um
teste sorológico ou teste rápido. Esse último tem se
revelado em muitas pesquisas com grande valor na
detecção da infecção pelo vírus HIV em gestantes,
principalmente em pacientes sem cuidados prénatais9,12,13. Nessa pesquisa 46,0% do diagnóstico
deu-se no momento do parto. Em relação ao uso de profilaxia com antiretrovirais durante o pré-natal 54,0% das mulheres
o fizeram e 46,0% não usaram AZT. Com o uso de
AZT disponível os casos de transmissão vertical
foi alterada de 1991 a 1994. A partir da introdução
desse anti-retroviral, tem-se observado uma grande
estabilização, pois a chance de ter um bebê com a
doença caiu 25% para 8,4% quanto elas recebem AZT
durante a gestação. Logo, a instituição do tratamento
anti-retroviral precoce, possibilita os melhores
resultados de profilaxia da transmissão vertical do
vírus HIV. Sobre o uso de AZT injetável durante o
trabalho de parto 93,7% realizaram a profilaxia e
6,3% não utilizou o medicamento, por aguardarem
o resultado do teste rápido, não tendo tempo hábil
para instituir a medicação. Quando a oportunidade
de profilaxia no início da gestação for perdida, esta
pode ser iniciada em qualquer idade gestacional,
inclusive no momento do parto. Pois, as mulheres que
não receberam AZT oral durante a gestação devem
receber injetável durante o trabalho de parto e o parto,
até o clampeamento do cordão umbilical 3,14.
Quando a gestante soropositiva - numa
estimativa no Ministério da Saúde são 17 mil no Brasil
- sem tratamento adequado, é esperado que 15 a
30% das crianças nascidas, adquiram o vírus durante
a gestação, parto ou através da amamentação15.
As políticas públicas de saúde e profissionais
responsáveis pela saúde dessas mulheres precisam
conjuntamente estabelecer estratégias eficazes para
o rastreamento da infecção em grávidas e, assim,
proteger o futuro bebê.
A análise desses dados mostra uma falha nas
ações de educação em saúde entre a população
estudada. Nossa população composta de mulheres
que a maioria são multigestas e que tiveram seu
diagnóstico feito no momento do parto, nos traz um
reflexo sobre o tipo de assistência pré-natal que foram
submetidas, deixando um déficit de grande importância
para o controle da transmissão materno-infantil do HIV
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):23-27, set-dez, 2005
REFERÊNCIAS
1. Naud, P S V, et al. Impacto do uso de
zidovudina na transmissão vertical do Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV) tipo I. Go Atual,
1998 jun; 7(6):41-42.
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no mundo. [capturado 2004 ago 15]; Disponível
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com.
3. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Políticas
de Saúde. Coordenação Nacional de DST e
AIDS. Guia de Tratamento: recomendações
para profilaxia de transmissão materno-infantil
do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes.
Brasília( DF), MS; 2001.
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9. Guilherme, CCF, et al. Transmissão vertical
do HIV: informações das gestantes atendidas
em uma maternidade pública de Goiânia(GO).
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10. Maranhão. Secretaria Extraordinária de Saúde
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DST/AIDS.
11. Brasil. Ministério da saúde. Considerações
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4. Duarte G. Síndrome da Imunodeficiência
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27
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Prevalência de fatores de risco coronarianos e isquemia miocárdica
em pacientes diabéticos assintomáticos ambulatoriais
Prevalence of coronary risk factors and myocardial ischemia in
non-symptomatic diabetic outpatients
Francisco das Chagas Monteiro Júnior1, Fhabyula da Silva Cunha2, Natalino Salgado Filho3,
José Bonifácio Barbosa4, João Ribeiro Furtado4, Pedro Antônio Muniz Ferreira5
Resumo: No intuito de determinar a prevalência de fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) e
isquemia miocárdica em uma amostra de pacientes diabéticos atendidos ambulatorialmente sem sintomas e/ou
diagnóstico prévio de DAC, realizou-se um estudo transversal envolvendo inicialmente 80 pacientes diabéticos
atendidos consecutivamente no ambulatório de endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade Federal
do Maranhão, durante o ano de 2003. Destes, apenas 61 completaram o protocolo da pesquisa, sendo todos
diabéticos tipo 2, com uma média de idade de 56,3± 10,9anos e 32 do sexo feminino (52,5%). Os pacientes foram
inicialmente submetidos a entrevista procurando-se obter dados demográficos e clínicos, incluindo os fatores
de risco para DAC; a seguir foram encaminhados para realização de exames bioquímicos, eletrocardiograma
(ECG), ecodopplercardiograma e cintilografia miocárdica perfusional. Os fatores de risco observados foram:
sexo masculino (48%), idade ≥ 55 anos (51%), história familiar de DAC precoce (16%), passado de tabagismo
(46%), hipertensão arterial sistêmica (44%), sedentarismo (62%), sobrepeso / obesidade (67%), HDL-colesterol
< 45 mg/dL (69%), LDL-colesterol ≥ 100 mg/dL (85%) e triglicérides ≥ 150 mg/dL (54%). Noventa por cento
dos pacientes apresentavam pelo menos 2 fatores de risco, além do diabetes mellitus. Anormalidades da
perfusão miocárdica à cintilografia foram diagnosticadas em 15% dos pacientes. As variáveis associadas a este
diagnóstico foram sexo masculino (p=0,007), HDL baixo (p=0,046), história de tabagismo (p=0,038), hipertrofia
ventricular esquerda (p=0,043) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 60% (p=0,01). Concluiu-se que nesta
população de diabéticos sem DAC manifesta, atendidos ambulatorialmente em uma clínica endocrinológica,
é elevada a prevalência de fatores de risco coronarianos associados e expressiva a prevalência de isquemia
miocárdica. Sexo masculino, HDL-colesterol baixo, passado de tabagismo, hipertrofia ventricular esquerda e
fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 60% foram as variáveis identificadas como preditoras do
diagnóstico de isquemia miocárdica.
Descritores: diabetes mellitus, fatores de risco coronarianos, isquemia miocárdica
Abstract: The aim of the study was to determine the prevailing risk factors for coronary arterial disease (CAD)
and myocardial ischemia in a sample of diabetic outpatients with no symptoms and/or with previous diagnosis
for CAD. A cross-sectional study composed of 80 diabetic subjects consecutively cared for at the endocrinology
outpatient unit of the Federal University Hospital of Maranhão in São Luis-MA, Brazil during the year 2003. Of
these, only sixty-one per cent, all diabetes type II, complied to the research requirements, with a mean age of
56.3±10.9 years, and 32 were females (52.5%). The subjects were initially submitted to an interview aiming at
gathering medical and demographic data, including risk factors for CAD. The patients were then submitted to
biochemical tests, electrocardiogram ECG, ecodopplercardiography, and perfusional myocardial cyntilography.
The observed risk factors were: males (48%), mean age ≥ 55 years (51%), family history of early CAD (16%),
cigarette smoking (46%), systemic arterial hypertension (44%), sedentarism (62%), obesity (67%), HDLcholesterol < 45 mg/dL (69%), LDL-cholesterol ≥ 100 mg/dL (85%), and triglycerides ≥ 150 mg/dL (54%). Ninety
per cent of the subjects presented at least two risk factors, in addition to diabetes mellitus. Fifteen per cent
of the subjects were diagnosed for abnormalities of myocardial perfusion upon cyntilography. The variables
associated to the diagnosis were male sex (p=0.007) low HDL (p=0.046), cigarette smoking (p=0.038), left
ventricular hypertrophy (p=0.043), and ejection fraction of left ventriculum < 60% (p=0.01). It is concluded
that this population of diabetics with no marked DAC, seen in an endocrinology outpatient setting, prevailing
coronary risk factors are elevated associated to expressive prevalence of myocardial ischemia. Male sex, low
Mestre em Cardiologia. Docente da UFMA
Aluna do Curso de Medicina da UFMA
3
Doutor em Nefrologia. Docente da UFMA
4
Mestre em Endocrinologia. Docente da UFMA
5
Doutor em Cardiologia. Médico do HU-UFMA
1
2
28
Monteiro Júnior FC et al
HDL-cholesterol, cigarette smoking, left ventricular hypertrophy, and fraction of ejection of the left ventricle
below 60% were the variable identified as predictors for the myocardial ischemia diagnosis.
Keywords: Diabetes mellitus; coronary risk factors; myocardial ischemia.
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é um dos mais apresentar isquemia miocárdica em sua forma silenciosa
importantes fatores de risco cardiovasculares. Em e dor torácica atípica, o que dificulta a identificação
praticamente todas as populações estudadas, as precoce da doença arterial coronária (DAC) nestes
taxas de doença cardiovascular entre homens e indivíduos. Em um estudo, verificou-se que 75% dos
mulheres com DM são 2 e 3 vezes mais elevadas, pacientes diabéticos com DAC diagnosticada não
respectivamente, que em indivíduos não diabéticos1. apresentavam sintomatologia típica5. No entanto,
Por outro lado, a doença cardiovascular representa diversos trabalhos têm demonstrado que as taxas de
a maior causa de morbi-mortalidade em diabéticos, morte por infarto do miocárdio e DAC severa são as
decorrendo tanto do próprio estado diabético, como de mesmas em pacientes com isquemia silenciosa e em diversos fatores de risco com freqüência associados, pacientes com isquemia sintomática6.
Existem muitos métodos de rastreamento de
tais como hipertensão, sobrepeso e dislipidemias. Na
doença
arterial coronária aplicáveis a populações
verdade, hoje se sabe que o diabetes mellitus tipo 2
sob
risco
de DAC. Particularmente em indivíduos
freqüentemente representa uma das manifestações
diabéticos
assintomáticos, embora se acredite haver
de uma condição clínica mais ampla conhecida
uma
maior
prevalência de DAC do que na população
como síndrome metabólica, que tem como causa
geral,
não
há consenso sobre a necessidade de
básica a resistência à insulina e se compõe de
pesquisa
sistemática
de isquemia miocárdica, bem
várias anormalidades hemodinâmicas e metabólicas,
como
o
momento
de
sua utilização e que exames
incluindo hipertensão arterial, alterações lipídicas,
devem
ser
empregados
para tal fim. Contudo, o
estado pró-trombótico e pró-inflamatório, todas
diagnóstico
e
tratamento
precoces
da DAC melhoram
associadas a aumento de risco cardiovascular.
o
prognóstico
dos
pacientes.
A doença cardiovascular, particularmente a
Em nosso meio, não existem estudos que
doença arterial coronariana (DAC), é responsável por
avaliem
os pacientes diabéticos quanto à presença de
cerca de 80% das mortes em portadores de diabetes
fatores
de
risco associados e de isquemia miocárdica
mellitus tipo 2. De fato, o risco relativo de morte por
silenciosa,
havendo necessidade de se estabelecer o
eventos cardiovasculares, ajustado para a idade, em
custo-benefício
da realização sistemática de métodos
diabéticos é 3 vezes maior do que o da população 2
diagnósticos
para
pesquisa da doença isquêmica
geral .
do
miocárdio
nesta
população, particularmente em
Por causa do risco elevado reconhecido para
indivíduos
assintomáticos,
de forma a se adotar uma
eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos,
rotina
diagnóstica
no
manuseio
destes pacientes no
o American Heart Association (AHA) atualmente
dia-a-dia
.
recomenda que eles sejam enquadrados na mesma
Neste trabalho, procurou-se analisar uma
categoria de alto risco previamente reservada para
3
amostra
de uma população diabética atendida em
pacientes com doença cardiovascular conhecida ,
um
ambulatório
de endocrinologia de um hospital
devendo assim ser submetidos a cuidados preventivos
universitário,
aparentemente
saudável sob o aspecto
de forma igualmente intensiva. Esta recomendação
cardiovascular
e
que,
em
princípio, não seria
foi posteriormente endossada pelo 3º Relatório do
submetida
a
avaliação
cardiológica
de forma rotineira,
National Cholesterol Education Program – NCEP
quanto
à
existência
de
outros
fatores
de risco clássicos
(2001) sobre detecção, avaliação e tratamento da
4
para
DAC
e
de
isquemia
silenciosa,
procurando-se
hipercolesterolemia em adultos .
identificar
os
fatores
associados
à
sua
ocorrência.
Pacientes diabéticos são mais propensos a
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional,
transversal, descritivo e analítico, cuja amostra foi
constituída por 80 pacientes diabéticos atendidos
ambulatorialmente, de forma consecutiva, no Serviço
de Endocrinologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão, entre janeiro e
dezembro de 2003. Os critérios de inclusão foram:
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,
de qualquer idade ou tempo de diagnóstico, ou de
diabetes mellitus tipo 1 com idade maior ou igual a 35
anos e/ou 15 anos ou mais de evolução, sem sintomas
e/ou diagnóstico estabelecido de doença arterial
coronária (DAC). Todos os participantes assinaram
termo de consentimento, após o devido esclarecimento
sobre os objetivos e métodos da pesquisa, e o projeto
teve a aprovação do Comitê de Ética da Instituição.
Constituíram critérios de exclusão a presença de
doença broncoespástica (já que poderia ocorrer a
necessidade de uso de dipiridamol para provocação
de estresse na realização de cintilografia miocárdica,
como exposto adiante), a incapacidade intelectual e
a não aceitação em participar da pesquisa.
Os pacientes selecionados foram inicialmente
submetidos a anamnese e exame clínico. Foram
pesquisados os seguintes fatores de risco para DAC:
idade maior ou igual a 55 anos para ambos os sexos;
história familiar de doença arterial coronariana em
parentes de 1º grau com idade inferior a 55 anos (
29
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):28-33, set-dez, 2005
homens) e 65 anos ( mulheres ); hipertensão arterial
sistêmica (documentação prévia de pressão arterial ≥ 140x 90mmHg em duas ou mais ocasiões e/ou
história de uso de medicamentos anti-hipertensivos);
dislipidemia (LDL-colesterol ≥ 100mg/dl, taxa de
triglicérides ≥ 150mg/dl e/ou HDL-colesterol <45mg/dl;
tabagismo (atual ou passado); sobrepeso/ obesidade
(índice de massa corpórea igual ou superior a 25 Kg/
m2) e sedentarismo (atividade física aeróbica menor
que 30 minutos 3 vezes por semana).
Os pacientes foram a seguir encaminhados
para a realização dos seguintes exames
complementares: eletrocardiograma de repouso (ECG),
ecodopplercardiograma e cintilografia miocárdica de
perfusão (CMP), sendo esta considerada o método
padrão para o diagnóstico de isquemia miocárdica
neste estudo. Os critérios para interpretação dos
exames complementares estão expostos a seguir.
O eletrocardiograma de repouso foi categorizado inicialmente como normal ou alterado. A presença de
ondas Q patológicas foi considerada como indicativa
de infarto antigo do miocárdio. As alterações
na repolarização ventricular foram consideradas sugestivas de isquemia miocárdica. Foram anotadas
ainda outras anormalidades significativas, como
sobrecargas cavitárias, arritmias e distúrbios da
condução intraventricular e atrioventricular.
O ecocardiograma foi classificado como
normal ou alterado. Foram analisadas as seguintes
medidas: diâmetro diastólico da cavidade do ventrículo
esquerdo, espessura do septo interventricular e da
parede posterior e fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FE). Hipertrofia ventricular esquerda
(HVE) foi diagnosticada quando a espessura do septo
interventricular e da parede posterior estivessem acima
de 11mm, na ausência de dilatação cavitária. A FE foi
considerada diminuída quando abaixo de 60% pelo
método de Teichholz. A função diastólica foi avaliada
por meio da análise do fluxograma mitral ao Doppler
pulsado, sendo classificada como normal ou alterada
(déficit do relaxamento do ventrículo esquerdo, padrão
pseudonormal ou padrão restritivo). A função sistólica
do ventrículo esquerdo foi analisada quanto ao aspecto
global e segmentar.
A cintilografia miocárdica de perfusão foi
realizada por técnica tomográfica de emissão de fotóns
(SPECT) associada ao ECG (gated), em que foram
obtidas imagens tridimensionais e tomográficas do
coração (nos eixos longo horizontal, longo vertical e
curto) após exercício isotônico em esteira ergométrica,
ou estresse farmacológico com dipiridamol em caso
de pacientes incapazes de realizar exercício, e em
repouso, 60 minutos após a aplicação endovenosa
dos radiotraçadores 99mTc- SESTAMIBI ou 99mTcTETROFOSMIN. Defeitos transitórios ou persistentes de perfusão foram considerados critérios para o
diagnóstico de doença isquêmica do miocárdio7,8, e a
presença desses defeitos categorizava a cintilografia
como positiva. As variáveis quantitativas analisadas são:
idade, tempo de diagnóstico de diabetes, nível
sérico de HDL, nível sérico de LDL, nível sérico de
triglicerídios, IMC, P.A. sistólica e P.A. diastólica.
As variáveis qualitativas (categóricas)
analisadas são: idade ≥ 55 anos, sexo masculino, níveis
séricos de HDL-colesterol < 45mg/dl, LDL-colesterol ≥ 100mg/dl e triglicérides ≥ 150 mg/dl, história familiar
de DCV precoce, tabagismo, sedentarismo, HAS, IMC ≥ 25 kg/m2, HVE, FE do ventrículo esquerdo < 60%,
presença de alteração segmentar de contratilidade
do VE, déficit de relaxamento de VE, presença de
alterações da repolarização ventricular (ECG) e
número de fatores de risco adicionais para DAC.
Os dados coletados foram submetidos a análise
estatística utilizando-se o programa SPSS versão
10.0. As variáveis qualitativas são representadas por
freqüência absoluta (n) e relativa (%) e as variáveis
quantitativas são expressas por meio de média e
desvio padrão. As diferenças entre as variáveis
quantitativas foram calculadas pelo teste t de Student.
As diferenças entre as variáveis qualitativas foram
calculadas através do teste do qui-quadrado ou exato
de Fisher quando indicado. Foi adotado o nível de
significância de 5%.
RESULTADOS
Dos 80 pacientes inicialmente incluídos
no estudo, apenas 61 completaram o protocolo,
constituindo portanto a amostra objeto desta
pesquisa.
A média de idade dos pacientes foi de 56,3 anos
(± 10,9), sendo que 32 eram do sexo feminino (52,5%).
Todos os pacientes eram diabéticos tipo 2, com tempo
de diagnóstico da doença de 9,1 anos (± 7,7).
Quanto à prevalência dos fatores de risco
para DAC, verificou-se que 29 pacientes (48%)
eram do sexo masculino, 10 (16%) referiam história
de doença cardiovascular precoce na família; 28
(46%) tinham passado de tabagismo, 27 (44%) eram
hipertensos; 38 (62%) eram sedentários e 41 (67%) apresentavam sobrepeso ou eram obesos. Desvios
dos níveis séricos de HDL-colesterol, LDL-colesterol
e triglicérides foram observados em, respectivamente,
30
Tabela 01 - Fatores de risco adicionais para DAC
Variável
Número de Freqüência
pacientes
( %)
Sexo Masculino
29
48
Idade ≥ 55 anos
31
51
HDL < 45 mg/dl
42
69
LDL ≥ 100 mg/dl
52
85
Triglicerídios ≥ 150 mg/dl
33
54
História Familiar de DCV
precoce
10
16
Tabagismo (passado)
28
46
HAS
27
44
Sedentarismo
38
62
IMC ≥ 25 kg/m2
41
67
Monteiro Júnior FC et al
hipertrofia ventricular esquerda (HVE), em 12 pacientes
(20%); fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor
que 60%, em 6 pacientes (10%); alteração da função
diastólica tipo déficit de relaxamento do ventrículo
esquerdo, em 43 pacientes (70%); e déficit segmentar
da contratilidade do ventrículo esquerdo, em 4 pacientes (7%). A cintilografia miocárdica perfusional
(CMP) demonstrou alterações indicativas da presença
de DAC (hipocaptação transitória e/ou persistente do
radiotraçador ) em 9 pacientes (15%).
A tabela 2 apresenta as variáveis quantitativas
69, 85 e 54% dos pacientes. Cinqüenta e cinco pacientes (90%) apresentavam
2 ou mais fatores de risco para DAC, além do diabetes
mellitus (tabela 1).
O ECG foi considerado normal em 48 pacientes
(79%). Alterações da repolarização ventricular
sugestivas de isquemia foram encontradas em
7 pacientes (11%) e outros 6 pacientes (10%)
apresentavam outras alterações.
Foram as seguintes as anormalidades
observadas ao ecodopplercardiograma (figura 1):
Tabela 02 – Distribuição das variáveis quantitativas
CMP
NORMAL
POSITIVA
Fatores
n = 52
n= 9
Valor do p
Idade(anos)
56,5 ± 11,5
55,7± 7,4
0,843
Tempo de doença(anos)
9,4 ± 8
7,22 ± 6,5
0,442
HDL-colesterol (mg/dl)
41,2 ± 9,1
39,8 ± 1,1
0,442
LDL-colesterol (mg/dl)
129 ± 36,8
122,6 ± 22,7
0,612
Triglicerídeos (mg/dl)
155,2 ± 92,3
145,2 ± 41,1
0,751
P.A. sistólica (mmHg)
145,8 ± 36,8
139,4 ± 34,5
0,628
P.A.diastólica(mmHg)
84,6 ± 19,5
84,4 ± 13,1
0,978
IMC (kg / m2)
26,6 ± 4,7
26 ± 4,5
0,695
Tabela 03 - Distribuição das variáveis qualitativas nos 2 grupos
CMP
NORMAL
Variáveis
n **
%
POSITIVA
N
VALOR do p
%
Sexo masculino
21
40,4
8
88,9
0,007 *
Idade ≥ 55 anos
25
48,1
6
66,6
0,525
HDL-colesterol < 45 mg/dl
33
63,5
9
100
0,046 *
LDL-colesterol ≥ 100mg/dl
44
84,6
8
88,9
0,739
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
26
50
7
77,8
0,123
História familiar de
8
15,4
2
22,2
0,609
Passado de tabagismo
21
40,4
7
77,8
0,038 *
Hipertensão arterial sistêmica
22
42,3
5
55,6
0,46
Sedentarismo
32
61,5
6
66,7
0,769
Hipertrofia doVE
8
15,4
4
44,4
0,043 *
Fração de ejeção do VE < 60%
3
5,8
3
33,3
0,010 *
Déficit de relaxamento de VE
35
67,3
8
88,9
0,19
Alteração global/segmentar de
3
5,8
1
11,1
0,55
IMC ≥ 25 Kg/ m2
36
69,2
5
55,6
0,42
Alteração da repolarização ventricular ao ECG
5
9,6
2
22,3
0,185
2 ou mais FR adicionais
47
90,4
8
88,9
0,985
DAC precoce
contração do VE
31
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):28-33, set-dez, 2005
80%
70%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
20%
7%
10%
10%
0%
Hipertrofia ventricular
Déficit de
esquerda
relaxamentos do VE
Déficit segmentar de
contração do VE
Fração de ejeção do
VE < 60%
analisadas conforme sua distribuição nos 2 grupos
(CMP normal e CMP positiva).
Como pode ser observado, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos em
relação a nenhuma destas variáveis.
As variáveis qualitativas (categóricas) analisadas
podem ser visualizadas na tabela 3, conforme sua
distribuição nos 2 grupos.
Como pode ser observado, houve diferença
estatisticamente significativa entre os 2 grupos (p <
0,05) para as variáveis sexo masculino, passado de
tabagismo, HDL-colesterol < 45 mg/ dl, hipertrofia do
ventrículo esquerdo e fração de ejeção do ventrículo
Figura 1 - Anormalidades observadas ao ecodopplercardiograma
DISCUSSÃO
Nesta pesquisa, escolheu-se a perfusão
miocárdica por radioisótopos como método padrão
para pesquisa de isquemia miocárdica por tratar-se
de um exame não invasivo e de elevados índices de
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
DAC significativa9, 10, além do seu já bem estabelecido
valor prognóstico11, sendo a presença e a extensão das
anormalidades de perfusão consideradas preditoras
independentes de eventos adversos cardíacos12.
Encontrou-se uma prevalência de déficit de perfusão
miocárdica de cerca de 15%, uma taxa considerada
expressiva, principalmente em se tratando de
indivíduos assintomáticos que, pela rotina do Serviço
onde o estudo foi realizado, não teriam sido submetidos
a investigação cardiológica complementar. Este índice
é semelhante ao verificado em outros estudos que
realizaram rastreamento de isquemia em diabéticos
assintomáticos utilizando- se também a cintilografia
miocárdica como teste padrão13. Já WACKERS et
al8, em seu estudo Detection of Silent Myocardial
Ischemia in Assimptomatic Diabetics Subjects (DIAD),
demonstraram um rastreamento positivo em 22%
dos casos, sendo no entanto categorizados como tal
não apenas os portadores de defeitos de perfusão à
cintilografia miocárdica mas também aqueles em que
foram evidenciadas outras alterações, mesmo com a
perfusão normal, tais como depressão do segmento
ST induzida pela adenosina, dilatação ventricular
e disfunção ventricular em repouso; caso fossem
considerados apenas os portadores de defeitos de
perfusão, a taxa de rastreamento positivo teria sido de
15,9%, achado semelhante ao do presente trabalho.
Além disso, a hipertrofia do ventrículo esquerdo, fator
de risco bem estabelecido para eventos cardíacos,
foi documentada ecocardiograficamente em cerca de
20% dos pacientes da presente amostra.
A prevalência de outros fatores de risco
clássicos para DAC neste estudo, como hipertensão,
dislipidemias, sobrepeso e sedentarismo, tal como
observado por outros autores2,14,15,16, foi elevada, fato de grande relevância, considerando-se o efeito
aditivo dos mesmos em uma população já exposta
a um risco cardiovascular significativamente maior
32
que o da população geral pela simples presença
do DM. A proporção de pacientes satisfazendo o
critério da American Diabetes Association (1998)
para indicação de rastreamento de DAC , ou seja, a
presença de 2 ou mais fatores de risco além do DM,
foi elevada e similar nos 2 grupos (90% nos grupo
isquemia e 90,4% no grupo normal), sem diferença
estatisticamente significante entre eles, invalidando
a aplicação desse critério nesta população. Assim, a
elevada taxa de associação de fatores de risco nesta
população em estudo tornaria irrelevante na prática
a aplicação do critério da ADA. Por outro lado, o já
referido estudo DIAD, que analisou uma população
bem maior, demonstrou que, selecionando-se apenas
os pacientes que satisfaziam esse critério, ter-se-ia
deixado de detectar 41% dos pacientes portadores
de isquemia miocárdica. Na verdade, sabe-se que
as recomendações da ADA são mais baseadas no
julgamento clínico de um grupo de experts que na
evidência científica, havendo claramente necessidade
de estudos delineados especialmente para esclarecer
esta questão, como frisado por Wackers e Zaret17. Ao pesquisar-se que fatores de risco teriam
um valor preditivo maior para o diagnóstico de
isquemia miocárdica nesta população de diabéticos
assintomáticos, foi demonstrado que apenas sexo
masculino, passado de tabagismo, HDL < 45mg/dl,
hipertrofia do ventrículo esquerdo e fração de ejeção
abaixo de 60% estiveram associados de forma
significante à positividade do exame cintilográfico
do miocárdio, configurando-se assim o perfil do
paciente em que haveria a melhor relação custo x
benefício para a realização de avaliação cardiológica
complementar de rotina. Por outro lado, alguns dos
fatores de risco clássicos para DAC, tais como LDLcolesterol e triglicerídeos elevados, hipertensão
arterial, sobrepeso e obesidade, sedentarismo e
idade ≥ 55 anos não se revelaram úteis na predição
do diagnóstico de isquemia nesta população de
assintomáticos. No entanto, há que se considerar
o tamanho relativamente pequeno da amostra em
estudo e o fato de o trabalho ter sido realizado em
uma instituição de referência, não se podendo pois
Monteiro Júnior FC et al
extrapolar estes resultados para a população geral
de diabéticos assintomáticos para DAC.
Outros autores, como Janand-Delenne et al13
e Wackers et al8, também observaram que fatores
de risco clássicos para DAC não foram preditores
estatisticamente significantes para detecção de
isquemia, exceto história familiar de DAC precoce e
sexo masculino. Há que se destacar o achado das
variáveis hipertrofia do ventrículo esquerdo e fração de
ejeção do ventrículo esquerdo menor que 60% como
preditoras de cintiligrafia miocárdica positiva neste
estudo, fato não observado por outros autores.
Os resultados deste trabalho, considerando-se
as suas limitações já comentadas e o número limitado
de estudos publicados sobre o tema em debate, não
permitem recomendações definitivas sobre o papel do
rastreamento sistemático de diabéticos assintomáticos
para DAC ou mesmo daqueles selecionados com
base na presença de alguns fatores associados.
Porém apontam para a necessidade clara de estudos
adicionais sobre o assunto e de diretrizes baseadas
em evidências para detecção precoce da DAC nesta
REFERÊNCIAS
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33
Artigo / Article
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Gerenciamento de resíduos sólidos de hospitais do município
de São Luís, Maranhão, Brasil
Management of Solid Residuals from Hospitals in the County
of São Luis, Maranhão, Brazil
Maria dos Remédios Freitas Carvalho Branco1, Jackson Mauricio Lopes Costa2
Resumo: Com o objetivo de analisar o gerenciamento de resíduos sólidos e compará-lo com as normas
vigentes, realizou-se um estudo descritivo transversal em quatro hospitais contratados do Sistema Único de
Saúde (SUS) no município de São Luís: dois públicos (Hospitais A e B), um filantrópico (Hospital C) e um
privado (Hospital D). Havia programa de controle de infecção hospitalar nas quatro unidades. Não existiam
planos de gerenciamento de resíduos, classificação de resíduos, manual ou rotinas sobre gerenciamento de
resíduos, nem responsável técnico pelo gerenciamento dos resíduos nas quatro unidades. Havia registros
de treinamentos de higienizadores e de outros profissionais de saúde em precauções padrão com sangue e
líquidos corporais em três hospitais. Em todas as unidades, os higienizadores usavam equipamento incompleto
de proteção individual para manusear resíduos infectantes. Os programas de controle de infecção hospitalar
previam o emprego de pré-embalagem para resíduos perfurantes e cortantes em três unidades, mas este uso
ocorria de forma incorreta. O saco plástico de cor branca leitosa não era usado em nenhuma das unidades.
Todos os hospitais tinham abrigo de resíduos, mas nenhum deles estava de acordo com as especificações
exigidas pela legislação brasileira. Nenhum hospital adotava medidas para minimização de resíduos; programa
de reuso e/ou reciclagem. Encontrou-se desrespeito à legislação vigente sobre gerenciamento de resíduos
sólidos nos quatro hospitais avaliados.
Descritores: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de
Serviços de Saúde.
Abstract: A descriptive cross-sectional study undertaken in four hospitals from the Unified Health System
(SUS) in the county of São Luis, aiming at analyzing the management of solid residuals for ongoing guideline
comparison: two public hospitals (A and B), one philanthropic hospital (C), and one private hospital (D). All
four units had a program of hospital infection control. There were no arrangements for residual management,
no residual classification, no handbook or schedule on residual management, nor a technician responsible for
residual management in any of the four units. There were records on hygienising personnel training and other
health workers in standard precautions with blood and body fluids in three hospitals. The hygienising personnel
wore incomplete individual protection equipment for handling infecting residuals in all units. The hospital infection
control programs demanded the employment of pre-packing of perforating and cutting material in three units,
but this was incorrectly used. White milky plastic bags were used in none of the units. All hospitals had residual
dumpsters, but none were in accordance to specifications required the Brazilian legislation. None of the hospitals
adopted measures for reducing residuals nor recycling and/or reutilization program. Disregard for the legislation
on course oon the management of solid residuals was observed in all four assessed hospitals.
Keywords: Committee on the Control of Hospital Infection; Arrangement on Management of Solid Residuals
from the Health Services.
INTRODUÇÃO
O gerenciamento inadequado dos resíduos
de serviços de saúde pode levar a contaminação
de resíduos comuns devido à mistura com os
considerados perigosos (com risco biológico ou
risco químico e rejeitos radioativos); acidentes com
materiais perfurocortantes devido a acondicionamento
inadequado dos mesmos; contaminação do meio
ambiente em decorrência do lançamento a céu aberto,
1
2
entre outros1.
Para o adequado manejo dos resíduos de
serviços de saúde, faz-se necessário que cada unidade
geradora desenvolva seu Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) - documento
integrante do processo de licenciamento ambiental,
baseado nos princípios da não geração de resíduos
e da minimização da geração de resíduos, que
Mestre em Saúde e Ambiente/UFMA. Médica infectologista. Docente da UFMA.
Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UNIFESP. Médico infectologista. Pesquisador Associado da FIOCRUZ – BA.
34
Branco MRFC et al
aponta e descreve as ações relativas ao seu manejo,
contemplando os aspectos referentes à segregação,
acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte,
reciclagem, tratamento e disposição final, bem como
proteção à saúde pública e ao meio ambiente2.
As vantagens da aplicação do Plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
seriam: diminuição de riscos para a saúde e o meio
ambiente; redução do número de acidentes de
trabalho; redução dos custos do manejo dos resíduos;
incremento da reciclagem, etc1.
Dentre as responsabilidades dos
estabelecimentos de saúde, destacam-se as medidas
para minimizar riscos relacionados ao tipo de atividade
que oferece à comunidade. Para tanto, é necessário
implantar em cada unidade de saúde Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e o Plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde,
dentre outras medidas1.
No tocante ao gerenciamento de resíduos, os
estabelecimentos de saúde são inspecionados por
órgãos de meio ambiente e de saúde que se baseiam
em normas específicas. Até 2003, as principais normas
reguladoras pertinentes a resíduos de serviços de
saúde eram as Resoluções do Conselho Nacional de
Meio Ambiente - CONAMA nº. 05/933 e nº. 283/014.
Em fevereiro daquele ano, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA)3 publicou a Resolução
da Diretoria Colegiada (RDC) nº. 335. Esta resolução
gerou polêmica, pois entrava em contradição com as
resoluções do CONAMA. Passou a ser impossível
aos estabelecimentos de saúde cumprir ambas as
resoluções. Finalmente, a partir de uma ação integrada
entre técnicos dos Ministérios de Meio Ambiente e da
Saúde, em dezembro de 2004, a ANVISA publicou a
RDC nº. 3066 e revogou a RDC nº. 33/035 e em abril
de 2005, o CONAMA publicou a Resolução nº. 3582
e revogou as Resoluções nº. 05/933 e nº. 283/014.
No município de São Luís, estado do Maranhão,
a coleta dos resíduos sólidos de serviços de saúde
era diferenciada, mas o destino final era o Aterro
Sanitário do Ribeira, onde era misturado ao resíduo
comum. Em julho de 2003, instalou-se na ilha São
Luís a primeira usina de incineração de resíduos.
No mês seguinte, a Prefeitura de São Luís assinou
um Termo de Ajustamento de Conduta junto ao
Ministério Público Estadual, deixando, desde então,
de coletar os resíduos infectantes. Em setembro de
2003, a Secretaria Municipal de Serviços Urbanos
(SEMSUR) notificou as unidades de saúde para
que se adequassem às Resoluções do CONAMA4
nº. 05/93 e nº. 283/01 quanto à coleta, tratamento e
disposição final dos resíduos, dentro de um prazo de
dois meses5.
Neste estudo, analisa-se o gerenciamento
MÉTODOS
Estudo descritivo transversal desenvolvido
em hospitais no município de São Luís. Os critérios
de inclusão estabelecidos foram: hospitais públicos,
privados e filantrópicos do município de São Luís
com mais de setenta leitos e consentimento da
direção dos mesmos para a realização do estudo. Os
critérios de avaliação foram: existência de Comissão
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e de Plano
de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços
de Saúde (PGRSSS); treinamentos regulares em
precauções-padrão com sangue e outros fluidos
corporais; uso de equipamento completo de proteção
individual pelos higienizadores; uso de saco de cor
branca leitosa para acondicionamento de resíduos
infectantes; uso de recipiente rígido para descarte
de resíduos perfurantes e cortantes; armazenamento
externo (abrigo de resíduos); adoção de medidas
para minimização de resíduos; programa de reuso
e/ou reciclagem.
Para a coleta dos dados utilizou-se um
roteiro com os critérios de avaliação e fotografias
coloridas realizadas no momento da observação.
Realizou-se entrevistas com membros da CCIH e/ou
do Serviço de Higiene e Limpeza, preenchimento do
roteiro de avaliação, observação direta e realização
de fotografias durante a visita à maioria absoluta
(90%) das dependências do hospital. A coleta de
dados foi realizada durante o mês de março de 1998.
Os hospitais foram codificados com as letras: A, B,
C e D. Os dados foram conferidos manualmente e
RESULTADOS
Seis hospitais preencheram os critérios de
escolha. Em dois, a direção recusou-se a autorizar
a realização do estudo. Quatro unidades foram
avaliadas: duas públicas - Hospitais A e B, uma
filantrópica - Hospital C e uma privada - Hospital D.
Existia programa de controle de infecções
hospitalares em todas as unidades. As quatro
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar tinham
médico, enfermeiro, farmacêutico e representante da
direção do hospital e o hospital B tinha microbiologista.
Os enfermeiros e médicos possuíam horário exclusivo
para o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar SCIH nos hospitais A, B e C.
Não existiam planos de gerenciamento de
resíduos, classificação de resíduos, nem manual
ou rotinas sobre gerenciamento dos resíduos nas
quatro unidades. Nenhum dos estabelecimentos
possuía responsável técnico pelo gerenciamento dos
resíduos.
Havia registros de treinamentos de
higienizadores e de outros profissionais de saúde em
precauções padrão com sangue e líquidos corporais
nos hospitais A, B e C. Nestes os treinamentos
obedeciam a uma programação pré-estabelecida,
mas não tinham regularidade. Em todas as unidades,
os higienizadores usavam equipamento incompleto
35
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):34-38, set-dez, 2005
de proteção individual (luvas e sapatos inadequados,
ausência de gorros e máscaras para manusear
resíduos infectantes).
O saco plástico de cor branca leitosa não era
usado para acondicionamento de resíduos infectantes
em nenhuma das unidades. Os programas de controle
de infecção hospitalar previam o emprego de pré-
embalagem para resíduos perfurantes e cortantes
nos hospitais B, C e D, mas este uso ocorria de forma
incorreta.
Todos os hospitais tinham abrigo de resíduos,
mas nenhum deles estava de acordo com as
especificações da NBR 128097. Nenhum adotava
Hospitais
Parâmetros avaliados
A
B
C
D
PCIH*
1
1
1
1
CCIH **: Enfermeiro,
médico, farmacêutico,
administrador
1
1
1
1
Microbiologista
2
1
2
2
SCIH***: Enfermeiro e
médico
1
1
1
2
Higienizadores e outros
PAS# treinados
1
1
1
2
Treinamentos programados
1
1
1
2
Treinamentos regulares
2
2
2
2
Uso de saco branco leitoso
2
2
2
2
Emprego de PERPC##
2
1
1
1
1=SIM 2=NÃO
* PCIH = Programa de controle de infecções hospitalares
** CCIH = Comissão de controle de infecção hospitalar
*** SCIH = Serviço de controle de infecção hospitalar
#
PAS = Profissionais da área de saúde
##
PERPC = Pré-embalagem para resíduos perfurantes e cortantes
DISCUSSÃO
Todos os hospitais tinham CCIH, evento
esperado, já que é regulamentado no país desde 1983.
Naquele ano, o Ministério da Saúde publicou a Portaria
nº. 196, obrigando os hospitais a criarem CCIH8. Para
adequar o gerenciamento do controle de infecção
hospitalar ao novo modelo de saúde brasileiro, o SUS,
o Ministério da Saúde publicou em 1992 a Portaria nº.
9309. Em 1997, o controle de infecções hospitalares
passou ser obrigatório pela Lei nº. 943110 e em 1998, o
Ministério da Saúde publicou a Portaria nº. 2616, numa
tentativa de simplificar os programas de controle de
infecções hospitalares para hospitais menores11.
Apesar de todos os hospitais terem CCIH,
nenhum deles tinha treinamentos regulares em
precauções-padrão e em apenas um os higienizadores
faziam uso de equipamento completo de proteção
individual. Por outro lado, apenas em um hospital
não foi encontrado uso de recipiente rígido para
acondicionamento de resíduos perfurantes e
cortantes.
36
O Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) vêm publicando desde 1982 recomendações
com o objetivo de minimizar a exposição ocupacional
de profissionais de saúde ao vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV), ao vírus da hepatite B e a outros
patógenos sangüíneos. Inicialmente, recomendava
que os profissionais de saúde adotassem as chamadas
precauções com sangue e líquidos corporais para os
pacientes com suspeita ou infecção confirmada por
patógenos sangüíneos12. Em 1987, estendeu estas
recomendações para todos os pacientes a despeito de
suspeita ou não de infecção por patógeno sangüíneo,
denominando-as de precauções universais13. Em 1996
propôs nova rotina de precauções e isolamentos e as
precauções universais passaram a fazer parte das
precauções-padrão14.
As precauções-padrão são medidas básicas
de proteção ao profissional de saúde, de forma
individual (exemplo: uso de equipamento completo
de proteção individual) ou coletiva (exemplo: uso
Branco MRFC et al
de recipiente rígido para descarte de resíduos
perfurantes e cortantes). RICCI15 encontrou que 46%
dos profissionais de saúde haviam sofrido exposição
ocupacional a material com risco biológico, destes 9,5%
foram causados por acondicionamento inadequado de
material perfurocortante e 50% não estavam usando
equipamento completo de proteção individual no
momento do acidente. Sousa16 demonstrou que em
26,7% dos acidentes ocupacionais com materiais
perfurocortantes, o objeto causador foi desprezado
ou “esquecido” em local impróprio e que em apenas
46,1% dos acidentes os profissionais estavam
utilizando luvas. Veras et al.17 constataram que 33%
dos profissionais não estavam usando equipamento
completo de proteção individual no momento do
acidente.
Ricci 15 abriu caixas de perfurocortantes e
encontrou que 54,2% das agulhas estavam com capas e
desconectadas das seringas. Hoefel et al.18 verificaram
que a maioria das pessoas pesquisadas (76%) relatou
que não seguia a indicação de não separar agulha
da seringa e que 79% dos higienizadores e 75% do
pessoal de enfermagem desconectavam, às vezes,
ou nunca. Silva19 encontrou que 33,7% dos auxiliares
de enfermagem desconectavam a agulha da seringa
antes de descartá-la.
Quanto ao gerenciamento de resíduos nos
quatro hospitais, nenhum hospital possuía PGRSS
nem adotava o saco de cor branca leitosa para
acondicionamento de resíduos infectantes. Os
programas de reuso e/ou reciclagem não eram
adotados. Apenas um hospital possuía abrigo de
resíduos construído conforme NBR 12.809.
Duarte 20 analisando o gerenciamento de
resíduos em quatro hospitais do Município de São
Luís, no período de dezembro de 2003 a junho de
2004, encontrou que todos os hospitais estavam
em fase de implantação do PGRSS, mas não
classificavam o resíduo no momento de sua geração,
acondicionavam resíduos perfurocortantes em sacos
plásticos, acondicionavam resíduos comuns em saco
de cor branca leitosa e os abrigos de resíduos não
CONCLUSÃO
Encontrou-se desrespeito à legislação vigente
sobre gerenciamento de resíduos sólidos nos quatro
hospitais avaliados. Evidenciou-se distância entre
a legislação e a realidade das unidades de saúde.
As mudanças no gerenciamento de resíduos sólidos
exigem investimento financeiro, conscientização
e/ou alterações de hábito. A Prefeitura de São Luís
começou a forçar a ocorrência destas mudanças
a partir de 2003 quando parou de fazer a coleta
dos resíduos infectantes sem tratamento prévio, os
hospitais foram obrigados a pagar pela incineração
dos resíduos infectantes. Esta medida passou a gerar
um custo no gerenciamento dos resíduos e forçou
as unidades de saúde a racionalizarem este custo
através da adequação do gerenciamento às normas
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Revista do Hospital Universitário/UFMA
Atualização
Artigo / Article
Procedimentos arquivísticos do prontuário do paciente no arquivo médico do
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HU/UFMA
Filing procedures for patient medical record in the medical files of the University
Hospital of the Federal University of Maranhão - HU/UFMA
Ana Luzia de Sá Magalhães 1
Resumo: Descreve os procedimentos arquivísticos do prontuário do paciente no Hospital Universitário
– HU/UFMA, desde a sua fase corrente até a fase intermediária, enfocando os possíveis danos documentais
relacionados à sua tramitação, sugerindo um programa de planejamento de preservação documental relacionado
à educação de pessoal e usuários, com o fito de sensibilizar essa comunidade, sobre a importância documental
do prontuário, sobre os aspectos científicos e legais, para o paciente, a equipe de saúde, o Hospital e para o
desenvolvimento da Ciência.
Descritores: Prontuário, arquivo médico, procedimentos arquivísticos.
Abstract: The aim of the study was to describe filing procedures for Patient Medical Record in the Medical
Files of the University Hospital of the Federal University of Maranhão – HU/UFMA, from its current and up to its
intermediate phase, pointing out documented damages with respect to its conveyance, and suggests a planning
program for documental safeguarding in relation to the education of personnel and users, with the objective
of sensibilizing those concerned about the documental significance of medical records on legal and scientific
aspects for the patient, health staff, the Hospital, and for the development of the sciences.
Keywords: Patient medical record, Medical file, Filing procedures.
INTRODUÇÃO
A informação constitui uma parte importante
do nosso patrimônio cultural e intelectual e oferece
benefícios muitos significativos para os usuários, ela
tem origem em diferentes processos de produção
e por diferentes motivos, desse modo, o objetivo
para o qual é criada e as razões que assistem à
necessidade da sua preservação são muito variáveis.
Atualmente, nas organizações, tanto pública quanto
privada, o bem mais valioso é a informação. É
raro o processo ou atividade desenvolvida nesses
ambientes, que não gere informações e que estas
por sua vez, não precisem ser armazenadas e
preservadas. Porém, armazenar informações e
preservar documentos, requer estabelecimento de
normas e procedimentos arquivísticos, orientados por
uma metodologia específica e consolidados por uma
política documental.
Assim sendo, enfatiza-se que, quando a
informação registrada é adequadamente tratada,
ela passa a ser um agente mediador na produção
do conhecimento, pois, sendo derivada do sistema
que a produz, está vinculada aos “meios operativos
e na interação sistêmica inerente ao processo
informacional, qualificando-se em forma e substância,
como estruturas significantes com a competência de
gerar conhecimento para o indivíduo e seu grupo¨. 1
Na sociedade Contemporânea, a memória tem
participação ativa na condução da vida em todas as
áreas do conhecimento. É com base nos acervos
arquivísticos que são construídos mecanismos
de orientação, tendo a memória, a base de dados
armazenados em suas múltiplas formas de expressão.
Sob esse aspecto observa-se então que, o valor
arquivístico de um documento está intrinsecamente
ligado à importância da informação que o mesmo
abriga e à competência administrativa da instituição
que o gerou em decorrência de suas atividades.
Segundo a UNESCO 2 , “os arquivos são
componentes essenciais de qualquer estratégia de
aperfeiçoar informação, tanto para o público em geral
quanto para grupos especializados”. Porém, para um
arquivo responder a contento às expectativas dos
seus usuários, ele deve está bem organizado e ser
bem administrado.
Em se tratando do uso da informação num
ambiente hospitalar, observa-se que existe um
amplo elenco de atividades onde essa se aplica.
Considerando a realidade de um Hospital Universitário,
ressaltam-se algumas etapas que estão implícitas
nas rotinas do seu dia-a-dia como: pesquisa e
produção científica, atividade didática, planejamento,
organização e avaliação de serviços dentre outros,
sendo imprescindível ao atendimento individual de
cada paciente, à abordagem de problemas coletivos
1
Especialista em Ciência da Informação e Gestão de Arquivo. Bibliotecária. Coordenadora do Arquivo Médico da Unidade Presidente
Dutra - HU/UFMA.
39
Magalhães ALS
e principalmente ao estabelecimento de políticas
administrativas e assistenciais da Instituição.
Segundo Amaral3, no ambiente hospitalar, “o
uso rotineiro da informação está associado a dois
processos: assistenciais e administrativos”. O primeiro está associado ao atendimento clínico do paciente que
são registrada no prontuário do paciente, o segundo é
oriundo do primeiro. A aplicação eficiente e eficaz dos
dois processos, norteiam todos os demais.
No cotidiano de um hospital universitário
prontuário do paciente é o documento básico e
essencial que permeia todas as suas atividades
assistenciais, administrativas, de ensino e pesquisa.
Segundo a Resolução nº 1.638/20024 do Conselho
Federal de Medicina “é um documento único, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe profissional e
a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”
Em se tratando de Hospital Universitário, a
qualidade do registro das informações clínicas no
prontuário, deve traduzir a eficiência na apresentação
de outros produtos finais que visam além da “cura
do paciente, também, a formação e capacitação
de profissionais, pesquisa e produção científica,
que constituem pilares no processo de evolução da
Ciência”5
Assim o objetivo deste artigo é descrever os
procedimentos arquivísticos do prontuário do paciente
no Hospital Universitário – HU/UFMA, desde a sua
fase corrente até a fase intermediária, enfocando
os possíveis danos documentais relacionados à sua
DESCRIÇÃO
Procedimentos Arquivísticos do .
Prontuário do Paciente
Falar de procedimentos arquivístico em arquivo
médico, inicialmente requer fazer uma abordagem
sobre o prontuário do paciente, que é o suporte onde
são registradas as informações clínicas produzidas
no hospital.
“Criado no século XVI por uma ordem religiosa
na Itália, o documento prontuário médico, atualmente
prontuário do paciente,”. inovou o modo de registrar
a permanência de um paciente em um hospital à
assistência médica e de enfermagem a ele dispensada.
Adotado posteriormente por outros hospitais da
Europa e dos Estados Unidos, este documento iniciou
o esboço de Administração na Área de Saúde”6.
O prontuário deve permitir acompanhar o
diagnóstico e o tratamento do paciente de forma
adequada, reunindo todas as informações possibilitando
a formulação e correlações entre diagnósticos e
terapêuticas, favorecendo a coleta, apuração e
a análise de dados estatísticos que se fizerem
necessárias ao planejamento e estabelecimento de
políticas administrativas e assistenciais, tendo ainda
grande importância ética e legal 7.
No HU/UFMA, o modelo de prontuário do
paciente adotado para o registro da informação clínica,
é o convencional em papel manuscrito, que é o objeto
de estudo desse artigo. Atualmente estão disponíveis
em meios eletrônicos, o cadastro de pacientes, a
marcação de consultas e a tramitação do prontuário.
A adoção desses recursos possibilitou algumas
mudanças no hospital no que se refere à disponibilidade
do documento em tempo hábil, o que reflete na
melhoria do atendimento ao paciente. Porém, outros
suportes têm sido cogitados atualmente para o registro
dessas informações, são os chamados prontuários
eletrônicos, que visam converter para a versão digital,
as informações registradas em papel.
O arquivamento do prontuário médico fica sob
responsabilidade do Serviço de Arquivo Médico e
Estatística – SAME, que é um Serviço administrativo
ligado diretamente à Diretoria Adjunta de Serviços
40
Assistenciais, sendo responsável pelas atividades
relacionadas ao gerenciamento da informação
clínica, no que diz respeito à estatística médica,
organização e guarda do prontuário médico e exames
de imagem, relativos ao atendimento assistencial de
cada paciente.
A estrutura organizacional do SAME encontrase constituída por três Setores: Registro Geral,
formado pelas seções de Abertura de Prontuário,
Marcação de Consultas e Internação. Estatística e
Arquivo Médico.
O Setor de Arquivo Médico é responsável pelo
gerenciamento do acervo de prontuários, no que se
refere à sua organização, preservação e custódia, é
constituído por três seções, dois arquivos correntes,
disponíveis nas Unidades Hospitalares que formam
o Complexo Hospitalar e um Intermediário que fica
localizado na Unidade Materno Infantil e têm o seu
acervo constituído pelos prontuários e documentos
administrativos oriundos dos arquivos correntes.
Prontuário do paciente: fluxo/tramitação
O fluxo do prontuário está intrinsecamente
relacionado ao paciente, desde o processo de
abertura em função do primeiro atendimento até a alta
hospitalar ou óbito. A primeira consulta realizada na
triagem clínica dá origem à história do paciente, que
poderá ter ou não, outros registros subseqüentes.
Após o primeiro atendimento do paciente pelo
médico clínico, o mesmo é encaminhado ao Setor de
Marcação de Consultas - UMC, portando documento
de identificação e Ficha de Primeiro Atendimento
– FPA, que lhe é entregue pelo médico, para que
proceda a abertura do prontuário.
Na abertura de prontuário é efetuado o cadastro
do paciente, que recebe um número de matrícula, ou
seja, do prontuário, que irá identificar o seu documento
no hospital. Este número é impresso em etiqueta
adesiva em duas vias, ficando uma no cartão de
identificação do paciente e outra na FPA.
Após a abertura do prontuário, o paciente
marca a consulta. A FPA é encaminhada ao Arquivo
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):39-44, set-dez, 2005
Corrente que é anexada à pasta do prontuário, que
é identificada pela etiqueta, onde consta número do
prontuário e nome do paciente, sendo codificada
no Arquivo Médico, pelo Sistema Dígito terminal a
Cores.
Todas as atividades referentes ao fluxo do
prontuário são registradas no sistema eletrônico
pelo Arquivo Médico Corrente, que mantém conexão
com os Setores de Abertura de prontuário, Marcação
de Consultas e Internação, em sistema on-line,
alimentando-o constantemente.
Após as etapas de atendimento ambulatorial,
de internação, auditoria ou pesquisa científica, os
prontuários retornam ao Arquivo, onde são revisados,
conferidos, selecionados, cadastrados no sistema e
novamente arquivados.
No que se refere à pesquisa, a utilização do
prontuário do paciente na pesquisa científica, está
relacionada com os dados contidos no prontuário e
com implicações éticas às quais o estudo se propõe.
Diener7 recomenda que, o pesquisador ou
equipe de pesquisadores devem submeter previamente
o “protocolo de investigação para análise da Comissão
de Ética e do Diretor Clínico da Instituição. Deve pesar
ma autorização do estudo, os propósitos do mesmo e
os critérios adotados para preservação da privacidade
dos pacientes.”
Os prontuários de pacientes estão disponíveis
para consulta local (dentro do Arquivo Médico), aos
profissionais e alunos vinculados ao HU, envolvidos
com assistência ao paciente, sempre que haja
necessidade, atentando aos princípios éticos.
O controle de saída dos prontuários da estante
para pesquisa fica registrado no sistema eletrônico no
módulo tramitação. Nessa etapa são desenvolvidos
trabalhos de cunho científico, como: monografias,
dissertações, teses, artigos de periódicos, boletins
informativos, indicadores de saúde e outros, que são resultantes das informações registradas no prontuário
do paciente.
A consulta dos prontuários para o
desenvolvimento de pesquisa científica é liberada
mediante o encaminhamento prévio de projeto de
pesquisa à Direção, que é apreciado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital – CEP, que é filiada à
Comissão Nacional de ética em Pesquisa - CONEP
que emitirá posteriormente um Parecer Técnico,
considerando a relevância ética da pesquisa em
consonância com a legislação em vigor do Ministério
da Saúde e Conselho Nacional de Saúde, que trata
das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos.
Para utilizar dados no prontuário, o pesquisador
apresenta ao Arquivo Médico, o Parecer original
aprovado, datado e assinado pelo CEP, seguido de
cópia, sendo o original devolvido ao pesquisador,
ficando a cópia anexada à relação de prontuários,
que deverá ser identificada pelo nome e número
do prontuário do paciente. Após essa etapa, os
prontuários serão agendados e disponibilizados para
pesquisa local. O quantitativo de pesquisadores/
dia corresponde a uma média de cinco usuários,
totalizando 50 prontuários/dia, sendo uma média de
10 prontuários por pesquisador.
Prontuário médico: processo de
informatização
Com a criação do HU/UFMA, o atendimento ao
paciente passou a ser compartilhado pelas Unidades,
porém evidenciou-se o seguinte: a UPD e a UMI,
continuaram a atribuir numeração independente
aos registros de seus pacientes, detectando-se
posteriormente, duplicidade numérica nos acervos
de prontuários. Nos casos em que determinado
paciente da UMI necessitava de atendimento na UPD
ou vice versa, após o atendimento, o seu prontuário
não retornava à Unidade de origem, era arquivado
no acervo da outra Unidade, em decorrência da
semelhança de numeração.
Este problema ocasionou a existência
de pacientes diferentes com o mesmo número
de prontuário, pois existia a mesma numeração
seqüenciada nas duas unidades. Ex: 050.110,
050.120..., e assim sucessivamente. Para evitar a
continuidade dessa problemática, com a implantação
do cadastro eletrônico de pacientes, a Diretoria do
HU/UFMA em consonância com a Chefia do SAME,
determinou que os prontuários de terminações pares
identificariam o acervo da UPD e os ímpares, o acervo
da UMI, considerando-se o último dígito numérico
antes do dígito de controle do sistema informatizado.
Ex: 568044-1 UPD, 568045-2 UMI8.
Assim sendo, o processo de informatização, teve
início em outubro do ano de 1994 com a implantação
do cadastro nominal dos pacientes admitidos no
HU através das Unidades Hospitalares Presidente
Dutra e Materno Infantil. A partir daquele momento,
o procedimento de cadastramento do paciente que
procurava o hospital para um primeiro atendimento
em uma das respectivas unidades, deixou de ser
no estilo convencional (manuscrito) e passou a ser
informatizado
O paciente recepcionado pela seção de Registro
Geral do Serviço de Arquivo Médico e EstatísticaSAME nas duas Unidades, para abrir um prontuário
médico, após a coleta de dados de identificação,
passou a receber um Cartão de Identificação impresso,
contendo os seus dados e o número de registro.
A implantação do cadastro teve como objetivos:
agilizar o atendimento do paciente no ato do
cadastramento, resgatar em tempo hábil, o registro
do paciente em caso de perda através de busca
pelo nome na Base de Dados, reduzir a margem de
erro de arquivamento de prontuários, identificar as
coleções de prontuários dos arquivos de cada Unidade
Hospitalar.
O Módulo prontuário é constituído pelos sub
– módulos: cadastro de pacientes contendo a matrícula
e dados de identificação do paciente, tramitação, que
é o protocolo eletrônico que controla a entrada, saída
e movimento do prontuário nos Arquivos Médicos, e
situação, que controla função do prontuário (corrente,
intermediário, com movimento, sem movimento e
41
Magalhães ALS
óbito).
O Cadastro de paciente é um sub-módulo que
contém dados referentes à identificação do paciente
tais como: nome completo, sexo, data de nascimento,
estado civil, filiação, endereço, telefone, nome do
responsável pela abertura do prontuário médico,
grau de parentesco, data de abertura e número de
registro que é atribuído ao final do processamento,
quando são confirmadas as informações. Dispõe
de várias ferramentas para recuperar os dados de
identificação do paciente como. nome completo, data
de nascimento, último sobrenome, número de registro
e ,nome da mãe,
A Tramitação é um sub-módulo que acessa o
protocolo eletrônico que controla a entrada, saída e
movimento do prontuário médico para: ambulatório,
internação, auditoria, pesquisa, patologia, relatório
médico e saída do prontuário para as Unidades UPD
e UMI. Arquivamento do prontuário: fase corrente
A eficiência da gestão de documentos é medida
através da rapidez e precisão com que eles são
localizados quando necessário, e da otimização dos
espaços utilizados. Na estrutura orgânica do hospital,
o arquivo médico corrente é o Serviço que tem por
objetivo “fazer com que os documentos sirvam às
finalidades para os quais foram criados, de maneira
mais eficiente e econômica possível, e concorrer para
a destinação adequada dos mesmos, depois que
tenham servido a seus fins. 9
No processo de arquivamento e controle do
prontuário do paciente, regras e normas já comprovadas
e estabelecidas pelos órgãos competentes, são
observadas e seguidas no processo de ordenação
criteriosa dos documentos.
O tipo de arquivamento utilizado para o
prontuário do paciente é o vertical, em ordem
crescente, obedecendo a uma seqüência lógica e
coerente, tendo como Sistema de Arquivamento, o
Dígito Terminal a Cores - DTC, que é uma variante
do Sistema de Arquivamento Numérico Simples,
que agrega números e cores, sendo baseado
em grupamentos dentro do arquivo, determinado
pelos algarismos terminais. “Assim, para efeito de
arquivamento e localização do prontuário, a leitura dos
números será feita da direita para a esquerda, sentido
natural do seu crescimento” 10. Para aplicação desse
Sistema, foram convencionados aos dez algarismos
essenciais que vão de 0 a 9, dez cores que funcionam
como código identificador.
A implantação do Sistema de Arquivamento
Dígito Terminal a Cores, trouxe várias vantagens
como: eliminação de duplicidade de pastas, facilidade
na identificação do prontuário de cada unidade
hospitalar e no arquivamento e na busca do prontuário
na estante, pois, em sistema de arquivamento de
grande porte, como é o caso dos arquivos hospitalares,
onde se tem uma demanda crescente na produção de
prontuários, há necessidade de se reduzir a área de
42
pesquisa para possibilitar uma dinâmica de busca mais
eficiente, dando condições mais rápidas à recuperação
da informação. Organizar seções para pesquisa em
arquivos de grande porte, é um princípio fundamental
que otimiza os serviços e evita buscas demoradas.
Segundo Gorbea10 “O Método de Arquivamento
Dígito Terminal a Cores, foi idealizado com o fito de
reduzir a possibilidade de colocar os documentos
fora de lugar, pela dificuldade que pode surgir ao ler
e recordar números grandes.”
Preconizado pela Organização Mundial de
Saúde – OMS. O método DTC é baseado em
grupamentos de cores dentro do arquivo, determinado
pelos algarismos terminais, tendo como código auxiliar
de acesso ao prontuário, a cor, que é elemento
fundamental para o arquivamento e desarquivamento
desse documento. Na sua estrutura organizacional,
cada cor equivale a um dígito que varia em uma escala
de 0 (zero) a 9 (nove), perfazendo um total de 10 cores.
Exemplificando: 0 Verde claro, 1 – verde escuro, 2
– azul claro, 3 – azul escuro, 4– vermelho 5 – lilás,
6– amarelo 7 – cinza, 8 – rosa, 9 – marrom 9.
O número que identifica o prontuário médico
é composto por 6 dígitos que antecedem o dígito
de controle, sendo que, somente a três dígitos, são
atribuída a identificação das cores: o dígito que
representa a unidade simples, o dígito que representa
a dezena simples e o dígito que representa a unidade
de milhar. O dígito que representa a centena simples
corresponde à posição do prontuário na ordem
seqüencial dentro da série na estante.
A pasta correspondente a este prontuário será
composta pela seguinte série de cores: verde escuro,
rosa e verde claro, estando à mesma, ocupando a
posição n.º 2, dentro da série 091180 – 2, sendo
esta, formada por 10 pastas, que vai de: 091080 - 0
a 091980 - 9. Exemplificando: 091080 – 0: 091180
–1: 091280 – 2: 091380 – 3, 091480 – 4, 091580 – 5,
091680 – 6, 091780 – 7, 091880 – 8, 091980 – 9.
O Sistema Dígito Terminal a Cores desdobra o
arquivo em pequenos grupos facilmente visíveis para
localização, pesquisa e arquivamento em função do
emprego de cores. Qualquer erro de arquivamento,
qualquer pasta fora de seu setor, pela sua visualização
contrastante, chama a atenção de seu operador9.
A implantação do sistema DTC nos Arquivos
Médicos, aliado ao cadastro e tramitação eletrônica
do prontuário, tem facilitado as rotinas de serviço no
que se refere à busca e recuperação do documento
em tempo hábil. Essa atividade envolve avaliações
sucessivas dos métodos e técnicas que são aplicados
na sua execução, assim como do desempenho de
toda a equipe de trabalho. A possibilidade de erro
de arquivamento do prontuário em decorrência
do desenvolvimento destas atividades é mínima,
considerando que as equipes de trabalho, são
constantemente acompanhadas e treinadas para
possibilitar a execução das tarefas com qualidade.
Avaliação Documental
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):39-44, set-dez, 2005
Segundo a Norma Técnica (ANBT – NBR
105519), a avaliação de documentos de arquivo
objetiva a racionalização dos arquivos estabelecendo
preceitos capazes de orientar a ação dos responsáveis
pela análise e seleção dos documentos, fornecendo
subsídios à fixação de prazos para sua guarda ou
descarte.12
Na realidade hospitalar, o processo referente
à avaliação dos prontuários após a fase corrente,
tendo como parâmetro, um período de 10 anos após
a data do último registro de atendimento do paciente
do paciente no hospital efetuada no Arquivo Corrente
antes da transferência dos prontuários para o Arquivo
Intermediário.
Nessa etapa são desenvolvidas as seguintes
atividades: análise, avaliação, seleção, higienização
acondicionamento e transferência dos prontuários para
o Arquivo Intermediário, que tem como função principal,
proceder a um arquivamento transitório, assegurando
a preservação de documentos que diminuíram a
freqüência quanto à movimentação, mas que devem
ser guardados temporariamente, aguardando pelo
“cumprimento dos prazos estabelecidos pelas
comissões de análise ou, em alguns casos, por um
processo de triagem que decidirá pela eliminação
ou arquivamento definitivo, para fins de prova ou de
pesquisa.13
Fase intermediária do prontuário do paciente
É a etapa que vem após a avaliação documental
realizada nos Arquivos Correntes. Nessa fase, as
caixas arquivo são recebidas no Arquivo Intermediário,
selecionada por cor e encaminhadas para as seções
correspondentes às Unidades Hospitalares e
arquivadas.
As cores das caixas identificam as coleções
de cada unidade. UPD caixas arquivo de polionda na
cor verde e UMI caixas arquivo de polionda azul Esse
procedimento foi adotado considerando os seguintes
critérios: um único espaço físico para armazenar os
prontuários proveniente dos Arquivos Correntes das
duas unidades, agilizar a localização do acervo de
prontuários de cada unidade hospitalar e facilitar a
recuperação do documento quando for necessário
e evitar perda documental. Os prontuários são
armazenados nas caixas arquivo, considerando o
mesmo Sistema DTC.
Em se tratando do fator guarda e temporalidade
dos prontuários nos arquivos médicos, esta é uma
questão que tem sido muito discutida mundialmente,
considerando aspectos importantíssimos como: função
jurídica da instituição, valor documental, legislação e
espaço físico disponível, o que um dos problemas
mais comuns evidenciados nos hospitais. O que
impossibilita a guarda satisfatória da documentação.
Sob esse aspecto, a Resolução N. CFM n.º
1.639/200214 estabelece o seguinte:
Art. 4º... o prazo mínimo de 20 (vinte) anos,
a partir do último registro, para a preservação dos
prontuários médicos em suporte de papel.
Parágrafo único – Findo o prazo estabelecido
no caput, e considerando o valor secundário dos
prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de
Documentos, após consulta à Comissão de Revisão
de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios
de amostragem para a preservação definitiva dos
documentos em papel que apresentem informações
relevantes do ponto de vista médico-científico,
histórico e social.
Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da
microfilmagem, a eliminação do suporte de papel
dos prontuários microfilmados, de acordo com os
procedimentos previstos na legislação arquivística
em vigor (Lei n.º 5.433/68 e Decreto n.º 1.799/96),
após análise obrigatória da Comissão Permanente
de Avaliação de Documentos da unidade médicohospitalar geradora do arquivo.
Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos
prontuários, a eliminação do suporte de papel dos
mesmos, desde que a forma de armazenamento dos
documentos digitalizados obedeça à norma específica
de digitalização contida no anexo desta resolução e
após análise obrigatória da Comissão Permanente
de Avaliação de Documentos da unidade médicohospitalar geradora do arquivo.
Art. 7º - O Conselho Federal de Medicina e a
Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS),
mediante convênio específico, expedirão, quando
solicitados, a certificação dos sistemas para guarda
e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam
de acordo com as normas técnicas especificadas no
anexo a esta resolução.
Com base no exposto, observa-se que,
alguns desses critérios estabelecidos pelo CFM,
como emprego da microfilmagem e digitalização,
ainda não estão inseridos na realidade do HU. Os
prontuários permanecem por um período de 10 anos
nos Arquivos Correntes considerando a data do último
registro clínico no prontuário do paciente, conforme
o que estabelece a Resolução, e findo este prazo,
passam pelo processo de avaliação documental e
posteriormente sãos organizados em caixas arquivo
e encaminhados para o Arquivo Intermediário, onde
aguardam o processo de microfilmagem.
Todas as atividades referentes ao fluxo
e tramitação do prontuário, são registradas no
sistema eletrônico pelos arquivos correntes que
mantém conexão on-line com o Setor de abertura
de prontuários, marcação de consulta e internação.
Porém, a partir da internação do paciente é que
começa a problemática referente ao gerenciamento
desse documento, pois alguns Serviços Clínicos ainda
não estão informatizados, o que dificulta o controle
total d o fluxo do prontuário o geralmente implica em
perda
Quanto à preservação do prontuário, temse observado alguns problemas relacionados ao
manuseio como: riscos e desenhos que não estão
relacionados com o conteúdo da informação registrada,
folhas e garrões prendedores soltos, o que propicia a
perda da informação e mutilação do documento. Estas
43
Magalhães ALS
CONCLUSÃO
Assim, em função de algumas conquistas já
alcançadas no HU, no que se refere ao tratamento
documental dispensado ao prontuário do paciente, que
envolve a implantação do Sistema de Arquivamento
Dígito Terminal a Cores, sistemas informatizados de
controle e tramitação do prontuário, de capacitação do
pessoal dos Arquivos Médicos e de outras atividades
que estão sendo pleiteadas pela Coordenação
do Setor, como: implantação de uma política de
documental onde está implícito um programa de
preservação preventiva e contínua do prontuário do
paciente assim como a implantação total do prontuário
eletrônico.
A preservação do documento prontuário é
uma necessidade premente para garantir a memória
científica do hospital e precisa ser desenvolvida com
a participação de todos os funcionários do Hospital e
em especial dos usuários reais do prontuário que são
os profissionais de saúde que prestam atendimentos
assistenciais.
Além desses aspectos, o prontuário do paciente
é um instrumento legal, sendo o único documento
que pode provar a veracidade ou não da crítica, caso
o hospital venha a ser alvo de uma acusação, ou
qualquer profissional da equipe de saúde.
Desse modo, concluí-se enfatizando que,
o acervo de prontuários e as informações neles
contidas, representam a memória do Hospital
Universitário. Essa memória por sua vez, constituí-se
em matéria–prima para o ensino e pesquisa no campo
de saúde, assim como para a aquisição de recursos
financeiros que movimentam os seus custos. Seu
valor deve ser considerado no momento do registro
de cada informação, pois estas formam o arcabouço
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http: www.cfm.org.br htm.
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Atualização
Artigo / Article
Alterações morfológicas na cavidade
oral decorrentes do álcool
Morphological Alterations in Oral Cavity Due to Alcohol Intake
Carlyle Antônio Pinheiro Brandes Filho1 Fernanda Ferreira Lopes2 Resumo: Pesquisa bibliográfica sobre as alterações morfológicas na cavidade oral decorrentes do álcool. Base
de dados MEDLINE, LILACS e BBO foram investigadas que possibilitaram a recuperação de artigos sobre
este tópico. Conclui-se que estas alterações são freqüentes na cavidade oral, especialmente em epitélio oral,
podendo também ser detectadas em tecido conjuntivo e em glândulas salivares.
Descritores: etanol, bebidas alcoólicas, mucosa bucal, morfologia.
Abstract: A bibliographic research on morphological alterations in the Oral cavity due to alcohol intake. MEDLINE,
LILACS and BBO database were investigate for the retrieval of articles on this subject. It is concluded that such
alterations are common happenings within the oral cavity, especially in the oral epithelium been also possible
to be detected in conjunctive tissues and saliva glands.
Keywords: ethanol, alcoholic beverages, mouth mucosa, morphology.
Introdução
O consumo crônico de bebidas alcoólicas é
um costume social aceitável em todo mundo. No
trato aerodigestivo superior, alterações morfológicas,
metabólicas e funcionais podem estar presentes como
o resultado do consumo de álcool1. O elo clínico entre
o consumo crônico de álcool e câncer de cabeça e
pescoço tem sido observado há décadas, embora o
papel independente do tabaco já esteja identificado,
o papel do álcool é muito pouco conhecido2.
O fato do álcool atuar nos tecidos corporais
levou alguns autores3,4 a acreditar que possam ocorrer
alterações na morfologia das glândulas salivares.
Entretanto, não há consenso na literatura, pois, outros
autores5,6 defendem que as glândulas salivares são
raramente afetadas pelo álcool.
O etanol está presente em bebidas alcoólicas
como uma conseqüência da fermentação de
carbohidratos com levedura. Assim como o etanol,
a cerveja, o vinho e os destilados contêm compostos
voláteis e não-voláteis. No entanto, a quantidade de
álcool e duração de seu consumo são os fatores mais
importantes que o tipo de bebida consumida7.
Os efeitos do álcool isoladamente sobre a
mucosa oral permanecem pouco esclarecidos,
sobretudo devido ao baixo número de não-fumantes
consumidores crônicos de bebidas alcoólicas8. Frente
ao consumo lícito de bebidas alcoólicas e ao pouco
conhecimento do real papel deste hábito com fator de
risco para o desenvolvimento de lesões na cavidade
oral, pretende-se neste trabalho contribuir para o
estudo das alterações morfológicas na mucosa oral
decorrentes do consumo de álcool, através de uma
revista na literatura.
Métodos
O presente artigo faz uma revisão de literatura
com o objetivo de investigar as possíveis alterações
morfológicas na cavidade oral decorrentes do álcool.
Base de dados MEDLINE, LILACS e BBO foram
investigadas que possibilitaram a recuperação de
artigos sobre este tópico. Os termos pesquisados
foram: morfologia, morfológico, álcool, alcoolismo,
oral, bucal e boca.
Resultados
Inúmeros artigos foram identificados através da
pesquisa que apareceu na literatura em freqüências
diferentes: MEDLINE (n=62), LILACS (n=1) e BBO
(n=2). Somente os trabalhos que tratavam dos
efeitos morfológicos do álcool na cavidade oral foram
selecionados para compor o presente estudo, que
pôde ser dividido em dois tópicos: a) efeito do álcool
na mucosa oral e; b) efeito do álcool nas glândulas
1 Cirurgião-Dentista. Especialista em Ciências Básicas da Saúde e em Ciências Morfológicas. Docente do UNICEUMA.
2
Doutora em Patologia Oral. Cirurgiã-Dentista. Docente da UFMA.
45
Brandes Filho CAP et al
salivares.
Efeito do álcool na mucosa oral
Ao avaliar o grau de alterações celulares em
pacientes etilistas, Silveira e Castro9 observaram
alterações celulares em 58% dos pacientes, em
contrapartida, no grupo controle só encontraram
alterações em 15% dos pacientes avaliados.
As mudanças displásicas como ceratose,
aumento na densidade da camada de células basais
e suave aumento do número de figuras de mitose
são as alterações morfológicas observadas em
vários níveis de danos teciduais dependendo das
concentrações de álcool usadas10. Outras alterações
das células epiteliais encontradas são: gotículas
lipídicas citoplasmáticas, núcleos picnóticos e
aumento no tamanho das mitocôndrias, aumento do
espaço intercelular, presença de gotículas lipídicas
no citoplasma e autólise nas células basais, enquanto
o tecido conjuntivo apresentou intenso acúmulo de
gotículas lipídicas, o que sugere que o consumo
crônico de álcool etílico é capaz de modificar a
integridade da mucosa11,12.
Os efeitos do consumo crônico de etanol na
mucosa oral também foram investigados por Maier et
al.13, ao observarem que a espessura média do epitélio
oral em ratos estava diminuída. Os autores sugerem
que o consumo crônico de álcool causou atrofia em
mucosa oral associada à hiper-regeneração, que pode
resultar na susceptibilidade aumentada da mucosa a
carcinógenos químicos.
Observando o comportamento biológico, macro
e microscópico da mucosa lingual lateral de hamsters,
Lima e Taveira14 concluíram que as bebidas de alto
teor alcoólico (cachaça e uísque) têm potencial
carcinogênico promotor sobre a mucosa oral e o
uísque tem potencial carcinogênico de progressão
também.
Alguns estudos experimentais investigaram as
alterações morfológicas em epitélio oral de animais
expostos ao álcool etílico, identificando-o como
um agente modificador da morfologia da mucosa
do dorso da língua quando ingerido ou aplicado
topicamente15, e na promoção da proliferação celular
devido a sua ingestão contínua, entretanto, não
ocorrendo modificação significativa quando aplicado
topicamente16.
O consumo crônico de etanol pode estar
associado a alterações citológicas carcinogênicas na
mucosa bucal, mesmo na ausência de exposição ao
fumo, com aumento significativo das alterações nas
células da língua8. Ao analisar o papel do fumo e do
álcool na etiologia do câncer oral, Talamani et al.17
defendem que o tabaco tem um papel independente
e sugerem que o álcool também possa ser um fator
independente.
De acordo com Reis et al. 18 , o consumo
excessivo do etanol promove alterações efetivas em
células da mucosa oral em indivíduos dependentes
químicos de álcool, mesmo na ausência de exposição
ao fumo, e mais expressivamente na borda lateral da
lingual, um sítio mais exposto à ação de carcinógenos
quando comparados à mucosa jugal. O mecanismo
patogênico do álcool pode ser explicado através
da produção local de acetaldeído carcinogênico
proveniente do etanol através dos micróbios orais1.
Efeito do álcool nas glândulas salivares
Segundo Pires Souphia 5 , ao nível de
morfologia, ocorre diminuição do tamanho dos ácinos
e das granulações organofílicas das células acinares,
aumento dos ductos granulosos, maior quantidade de
grânulos e de massa homogênea no citoplasma das
células dos ductos granulosos em ratos que receberam
ração associada a aguardente de cana pura.
Animais mantidos com dieta sólida semisintética enriquecida e álcool, correspondendo a 35%
de ingestão calórica total, desenvolveram alterações
estruturais marcantes em glândulas salivares, tendo
sido observadas por Carvalho et al.19 atrofia com
fibrose intersticial e infiltração gordurosa.
Smith e Esguep5 realizaram uma análise
qualitativa e quantitativa em glândulas salivares
menores em 80 pacientes, sendo 60 alcoólatras.
Alterações histológicas tais como degeneração
acinar, hiperemia, infiltrado inflamatório crônico
foram observadas em ambos os grupos controle
e experimental, sem diferenças significativas. Os
autores concluem que as glândulas salivares menores
são raramente afetadas pelo alcoolismo.
Esguep e Rojas6 não detectaram alterações
a nível histológico em ratos que consumiam álcool.
Assim, os autores sugerem que os tecidos da glândula
parótida não são afetados.
Faustino e Stipp4 verificaram, experimentalmente
em ratos, que após os processos de alcoolização e
desintoxicação há uma redução da massa corpórea
dos animais e das glândulas salivares, em relação
Conclusão
Alterações morfológicas decorrentes do
consumo de álcool são freqüentes na cavidade oral,
especialmente no epitélio oral, podendo também
ser detectadas em tecido conjuntivo e em glândulas
salivares. Assim, mais estudos experimentais não
necessários para tentar esclarecer o mecanismo
patológico do álcool na etiologia de lesões orais.
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Endereço para correspondência:
[email protected]
47
47
Artigo / Article
Atualização
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Qualidade de vida em transplantado renal
Health Quality for Kidney Transplant Patient
Elisângela Milhomem dos Santos1 , Natalino Salgado Filho2 Resumo: O papel da promoção é muito conhecido pelas ciências, e nos últimos anos preconiza-se que é possível evitar ou retardar a evolução de certas doenças graves, tanto pela modificação de comportamentos
e hábitos das pessoas, como pela utilização de tratamentos substitutivos da função de órgãos falidos, seja por
meio de máquinas, ou mesmo pela substituição de tais órgãos, levando a um prolongamento da expectativa
de vida. Diversos aspectos motivam o estudo da qualidade de vida na área de saúde. A melhor medida de
avaliar a qualidade de um tratamento é o resultado obtido quantos aos objetivos fundamentais de prolongar a
vida, aliviar a dor, restaurar a função e prevenir a incapacidade. A saúde não é mais medida pela presença ou
não de doença, e sim pelo grau de preservação da capacidade funcional. A questão sobre qualidade de vida
vem assumindo importância, sob vários aspectos, nos últimos anos, particularmente no que diz respeito a sua
avaliação ou mensuração, quer individualmente quer coletivamente. A quase totalidade das pessoas que se
submetem a um transplante se encontram ou em uma situação terminal, ou têm, absolutamente comprometido,
o desenvolvimento de sua vida social e familiar. Para todos eles, portanto o transplante resulta em melhoria
da qualidade de vida.
Descritores: Qualidade de vida, Transplante renal.
Abstract: The role of life quality promotion for kidney transplant patients is well know to the sciences, and it
has been stated lately that it is possible to prevent or delay the development of certain severe diseases, both
by modifying people’s habits and behaviors, as well as the use of alternate treatments of failed organ function
either by machine or even by replacing such organs leading to a longer life expectancy. Several aspects give
rise to the study of life quality in the health field. The best way of evaluating a treatment quality is the result
obtained as to baseline objectives to prolong life, relieve pain, restore the function and prevent disability. Health
is no longer gauged by the presence or not of a disease but by thye level of preservation of functional ability. The
question as to life quality has been gaining importance lately under several aspects, particularly with respect
to its evaluation or measuring both individually and collectively. Almost everyone who undergoes a transplant
either is in an end-stage situation or has his/her social and family life development completely jeopardized. To
all of them, therefore, the transplant results in a better quality of life.
Keywords: Life quality; Kidney transplant.
Introdução
A avaliação da qualidade de vida vem crescendo
em importância como medida na análise de algum tipo
de intervenção terapêutica. O conceito de qualidade
de vida, utilizado incorpora todos os aspectos
da vida. Existem várias razões para as quais se
deveriam realizar a valorização da qualidade de
vida das pessoas. As doenças atuais associadas as
crônico degenerativas, de origem multifatorias que,
surgindo insidiosamente, provocam efeitos deletérios
na saúde da população, tem despertado grande
interesse epidemiológico, sendo tratadas no enfoque
da saúde pública que preconiza ações de promoção
e recuperação da saúde. Conceituar e mensurar a
1
2
Enfermeira Especialista em Educação e Saúde
Doutor em Nefrologia. Docente da UFMA. Livre Docente
48
qualidade de vida tem sido uma preocupação dentro
das ciências humanas e biológicas. Desde a introdução
do transplante renal como a modalidade terapêutica,
no fim da década de 50, início da de 60, a sobrevida
do enxerto vem aumentando de maneira significante.
E este fato é possivelmente decorrente inicialmente
dos avanços da tipagem HLA (Antígenos linfocitários
humanos) e do teste de microlinfacitoxicidade e da
introdução de novos imunossupressores, e mais
recentemente da maior experiência no cuidado destes
pacientes, incluindo talvez melhor tratamento da
hipertensão arterial sistêmica, avanços na terapêutica
e profilaxia de doenças infecciosas graves.
Santos EM et al
A atual política Nacional de Transplantes,
incorporada pelo Sistema Único de Saúde (SUS),
vem garantindo o acesso aos milhares de pacientes
renais crônicos que buscam um transplante. Neste
contexto, a criação de uma legislação com definições
claras de doadores e não doadores e também de
critérios para diagnostico de morte encefálica e para
distribuição dos órgãos ajudou a consolidar esta forma
de tratamento, propiciando a criação de vários centros
transplantadores.
Justificativa
A recente abordagem do tema qualidade de vida
do paciente transplantado, e o pouco conhecimento
existente no plano nacional, nos alertam sobre a
necessidade de desenvolvimento de novos estudos.
A avaliação da qualidade de vida vem crescendo em
importância como medida na análise de algum tipo
de intervenção terapêutica. É utilizada com os mais
distintos propósitos e com uma série de indicadores
conforme o que se deseja investigar, seja do ponto
de vista dos aspectos econômicos, ou no campo
da saúde, apropriado a estudos epidemiológicos,
planejamentos e avaliações do sistema de saúde.
Com o propósito de compreender o significado
do transplante para o renal crônico e a melhoria na
qualidade de vida após o transplante, optou-se por
realizar o presente estudo.
Qualidade de vida em transplantados renais
O transplante não é problema exclusivamente
cirúrgico. Acolher no próprio corpo uma parte de outra
pessoa é um percurso psicológico complexo que pode
ter resultados imprevistos1.
O transplante renal é a substituição dos rins
doentes por um rim saudável de um doador. É o método
mais efetivo de menor custo para a reabilitação de um
paciente com insuficiência renal crônica terminal2.
Atualmente o transplante se constitui a melhor
forma de terapia para doença renal terminal. Seu
objetivo é devolver ao paciente condições de vida,
atividade, auto estima, trabalho, desempenho sexual
que ele tinha antes da doença. Além dos desagradáveis
sintomas e complicações da síndrome urêmica que
são revestidos.
O Transplante oferece aos pacientes em diálise
a chance de uma maior independência e melhor
qualidade de vida. A diálise oferece uma substituição
incompleta da função renal, o transplante oferece a
possibilidade de uma função renal plena.
O Transplantado será capaz de retornar a uma
dieta mais próxima do normal e beber líquidos de
forma mais liberal. Torna-se um participante ativo nas
atividades físicas e terá mais autonomia na vida diária.
Por último, não será mais dependente da diálise para
seu bem estar. Porém o acompanhamento médico
será sempre constante.
Com respeito aos riscos de complicações
médicas que podem ocorrer durante e após o
transplante, sabe-se que o transplante em si é uma
cirurgia de grande porte e como tal existem riscos
associados como em outra cirurgia qualquer. As
complicações estão relacionadas:
-compatibilidade com o órgão recebido;
-estado do órgão recebido;
-doença que originou a indicação para o
transplante e o estado de saúde que a pessoa chegou
a essa indicação;
-condições de vida após o transplante: controle
dos medicamentos e cuidados específicos com a
higiene e alimentação;
-habilidade da equipe médica em tratar com a
situação.
Dados da Organização Norte-Americana United
Network for Sharing, dizem que a taxa de sobrevida
média com doador vivo após um ano é de 94%, e após
cinco anos é de 78%.
O transplante é indicado para todos os
pacientes com insuficiência renal crônica. No entanto
é necessário selecionar aqueles candidatos que
estão aptos. Pacientes com doença terminal ou
com idade acima de 60 anos, normalmente não são
transplantados. Excluído os pacientes de risco, pode
se dizer que entre 50 a 75% dos pacientes em diálise
são candidatos a um transplante2.
O rim transplantado pode ser retirado de um
membro de sua família. Este tipo de doador é chamado
doador vivo relacionado. Ou pode receber um rim de
uma pessoa que morreu recentemente. Este tipo de
doação é chamado doador cadáver. Às vezes um
parente, um cônjuge ou amigo muito íntimo pode
doar um rim. Este doador é chamado doador vivo-não
relacionado2.
O processo de integração do novo órgão é
árduo e complexo, a vivência psicológica de um
transplantado, tem implicações particulares de
qualquer intervenção cirúrgica relevante, acrescentamse aquelas resultantes da inserção, no corpo, de uma
parte de outra pessoa, que deve ser reintegrada na
imagem corpórea.
A qualidade de vida relacionada a saúde é um
fenômeno emergente na literatura médica, com uma
história de aproximadamente três décadas. Boa parte
das pesquisas abrange esse fenômeno e se concentra
na complexidade, na comparação com os indicadores
clínicos habituais e na crença sobre sua utilidade,
especialmente na prática clinica. Uma série de estudos
demonstrou há cerca de anos, que a saúde percebida
se associa de maneira independente aos diagnósticos
clínicos e outros fatores de risco com mortalidade em
médio prazo3.
Dispõe-se hoje de questionários específicos e
genéricos para avaliar a qualidade de vida. Instrumentos
genéricos avaliam de forma global os aspectos mais
importantes relacionados à qualidade de vida dos
pacientes, dentre estes podemos citar: SF36 (Medical
Outcomes Study,World Health Organization), Quality of
Life (WHOQOL-Bref)4. Os instrumentos específicos por
sua vez, avaliam conceitos de saúde próprios de uma
doença ou de uma intervenção e produzem escores
49
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):48-50, set-dez, 2005
separado para cada domínio. (Kidney Disease and
Quality of life - Short From (KDQOL- SF)4.
De forma geral a utilização de tais instrumentos,
tem comprovado de forma estatística que a avaliação
da qualidade de vida por instrumentos genéricos, tem
demonstrado uma percepção melhor nos pacientes
transplantados com enxerto funcionante5.
A literatura tem afirmado que a melhor medida
de qualidade de um tratamento é o resultado obtido
quanto aos objetivos fundamentais de prolongar a
vida, aliviar a dor, restaurar a função e prevenir a
incapacidade5.
Nessa definição está implícita que a qualidade de
vida envolve um conceito subjetivo, multidimensional
inclui elementos de avaliação tantos positivos como
negativos. Portanto, qualidade de vida vai além da
presença ou ausência de sintomas. Os sentimentos
de bem estar, fatores econômicos e as experiências
de vida exercem influência. A Organização Mundial
de Saúde (OMS) definiu a qualidade de vida como
“a percepção do indivíduo da sua posição na vida
dentro do contexto cultural de valores em que ele vive,
bem como em relação a seus objetivos, expectativas
padrões e preocupações” 6.
A quantificação da qualidade de vida deve
obedecer aos seguintes tópicos: trabalho/condições
de trabalho, recursos econômicos, escolaridade,
saúde/acesso aos serviços de saúde, relações
familiares, habitação, nutrição, lazer. A conceituação
de qualidade de vida vem sofrendo modificações,
partindo-se de uma visão eminentemente biológica
para conceitos multidimensionais, onde são incluídas
áreas com características mais subjetivas, como
atividade social, estado psicológico e expectativas
sobre o tratamento.
A qualidade de vida em sua essência, pode
ser traduzida pela satisfação de viver. O estado de
satisfação ou insatisfação constitui, na verdade,
experiência de caráter pessoal e está ligado ao
propósito de obtenção de melhores condições de
vida. O grau de ajustamento às condições existentes,
ou então o desejo de mudanças, poderão servir para
presença ou ausência de satisfação.
CONCLUSÃO
O avanço científico do mundo moderno e os
grandes problemas da humanidade contemporânea
fazem indispensável o estudo da qualidade de vida
dos indivíduos para atender e proteger a saúde e
a felicidade do homem como sociedade e como
indivíduo, para estimar não somente o grau de
progresso alcançado e sim nos aproximarmos de uma
existência digna, com equidade, moral e feliz através
da interação do homem com seu meio ambiente.
A promoção da saúde exige questionamentos
dos aspectos valorativos e motivacionais, tendo em
vista a assistência humanizada, o cuidado de forma
integral e interdisciplinar, bem como a preocupação
com a dignidade humana.
A pessoa que recebeu um transplante enfrenta
algumas limitações de ordem social que influenciam e
determinam em grande parte o sucesso do transplante e a qualidade de vida pós transplante. São fatores que
em um contexto geral afeta toda população, mas para
o transplantado pode ter um significado especial a ser
de elevado risco como: problemas de natureza sócioeconômicos, falta de alimentos básicos e moradia,
morte de companheiros em fila de espera etc.
A qualidade de vida do renal crônico para o
transplantado muda, normalmente o paciente retorna
as suas atividades de trabalho e sociais. Daí a
necessidade de se desenvolver políticas que tratem
de resolver os entraves referentes ao processo de
doação, como questões morais, psicológicas, sociais,
religiosas e legais, que são apontadas como fatores
interferentes no processo de doação.
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Artigo / Article
Relato de Caso/Case
Report
Revista do Hospital Universitário/UFMA
Gestação e câncer de colo: estudo de caso baseado na teoria das
necessidades humanas básicas
Pregnancy and colon cancer: a case study based upon the theory
of basic human needs
Camila Maria Santana Costa1, Cláudia Teresa Frias Rios2,
Davi Wekson Caldas Pimentel1, Elba Gomid Mochel3
Resumo: O câncer de colo uterino é a neoplasia mais freqüente entre mulheres no mundo e o mais comum em
países em desenvolvimento. Apesar de ser uma doença grave, o câncer de colo uterino tem 100% de chances
de cura se diagnosticado e tratado precocemente. Apresentamos neste artigo um relato de caso de uma paciente
do sexo feminino, 33 aos com o diagnóstico de gestação associada ao câncer de colo uterino. A assistência
de enfermagem prestada a esta paciente foi baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas, para
que tal fosse contemplada foram realizados o histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano
assistencial, plano de cuidados e evolução de enfermagem. Ao término do estudo tem-se que as necessidades
básicas da paciente foram atendidas de forma a amenizar seu sofrimento físico e psíquico. Portanto verificouse a importância da aplicação de uma teoria na assistência de enfermagem, pois melhora a qualidade da
assistência prestada, além de contribuir para o crescimento profissional de todos.
Descritores: câncer de colo uterino, enfermagem obstétrica, assistência de enfermagem.
Abstract: The uterine colon cancer is the most prevailing neoplasia among women worldwide and the most
common in developing countries. In spite of being a severe disease, uterine colon cancer has a 100% probability
of cure if early diagnosed and treated. The current study presents a case report of a 33 year-old female patient
with gestation diagnosis associated with uterine colon cancer. Medical care rende4red to this patient was based
upon the Theory of Basic Human Needs. Such care was based on medical history, medical diagnosis, assisting
plan, care and evolution medical chart. At the end of the study it was observed that the patient basic necessities
were carried out as a means of abating her psychic and physical distress. Therefore, the study highlights the
importance of employing the theory of nursing care, since it improves and contributes greatly to the growth of
all professional involved.
Keywords: Uterus colon cancer; obstetric nursing; nursing care.
INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino é a terceira neoplasia
mais comum em países em desenvolvimento e
subdesenvolvidos, sendo responsável por mais de
470 mil novos casos por ano e pelo óbito de 230 mil
mulheres por ano1. Contudo, apesar de ser uma doença
grave, o câncer de colo uterino tem 100% de chances
de cura, se diagnosticado e tratado precocemente2 .
Na gestação, esta é a neoplasia mais freqüentemente
diagnosticada, portanto, durante as consultas de
pré-natal é recomendado a todas as gestantes coleta
de material para o exame Papanicolau. Caso seja
diagnosticada anormalidade nas células cervicais, a
mesma deverá ser submetida à biópsia dirigida pela
colposcópia para excluir uma doença invasiva3, 4.
Em decorrência do grave problema de saúde
pública que se tornara o câncer de colo uterino e da
importância da prevenção desta neoplasia na gestação
realizou-se este estudo com o intuito de mostrar o
sofrimento físico e psíquico causado pela doença na
paciente e o dilema dito na equipe quanto à decisão
da conduta terapêutica a ser implementada. Além
disso, percebemos a necessidade de mostrar aos
profissionais de saúde a contribuição da assistência
de enfermagem quando sistematizada em uma teoria
para a condução clínica do caso.
Este trabalho objetiva desenvolver um estudo de
caso baseado na Teoria das Necessidades Humanas
Básicas; sistematizar uma assistência de enfermagem
buscando suprir as necessidades da paciente durante
o período de internação.
MÉTODOS
Este estudo compreende um relato de caso
descritivo, de uma paciente com diagnóstico de
gestação associada ao câncer de colo uterino. O
presente estudo foi realizado durante a prática da
Alunos do Curso de graduação de Enfermagem / UFMA
Mestre em Enfermagem. Docente da UFMA
3
Doutora em Enfermagem Obstétrica. Docente da UFMA
1
2
51
Costa CMS et al
disciplina de Enfermagem Ginecológica e Obstétrica
II na enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia de alto
risco localizada no 3º andar do Hospital Universitário
Unidade Materno-Infantil considerado centro de
referência de cuidados materno-infantil do estado do
Maranhão.
A assistência de enfermagem foi baseada
na Teoria das necessidades Humanas Básicas,
pois esta nos possibilita o desenvolvimento de
ações sistematizadas e inter-relacionadas visando
o atendimento ao ser humano de forma holística.
Antes da realização do Histórico de Enfermagem
foram esclarecidos para a paciente a finalidade dos
questionamentos a respeitos dos seus dados sócioeconômicos, antecedentes pessoais, familiares e
gineco-obstétricos. Segundo a teória utilizada, o
Histórico de Enfermagem consiste em um roteiro
sistematizado para levantamento de dados da pessoa
possibilitando a identificação de seus problemas.
Após o levantamento e análises dos dados
iniciou-se o segundo passo da teoria, o Diagnóstico
de Enfermagem que permitiu a identificação das
necessidades básicas da paciente. Em seguida
iniciamos o terceiro passo, o Plano Assistencial que
permitiu a determinação global da assistência de
enfermagem que a paciente recebeu mediante o
diagnóstico estabelecido.
No quarto passo, foi desenvolvido o Plano de
Cuidados ou Prescrição de Enfermagem que consiste
na implementação do Plano Assistencial diariamente
coordenado pela equipe de Enfermagem através da
verificação da supressão das necessidades básicas
da paciente. Em seguida, este forneceu os dados
para realização do quinto passo, a Evolução de
Enfermagem que conteve as mudanças ocorridas
diariamente com a paciente. Por último, for feito o sexto
passo que visou estimar a capacidade da paciente em
atender suas necessidades básicas alteradas após a
implementação do plano assistencial.
Processo de Enfermagem
Histórico de Enfermagem
Identificação: V.M.C, 33 anos, natural de São Luis.
Dados Sócio-Econômicos: possui 2º grau
completo, dona de casa (anteriormente exercia a
profissão de vendedora), satisfeita com sua ocupação
atual, possui dois dependentes (dois filhos), renda
família em torno de três salários mínimos compatível
com os gastos da família. Reside em casa alugada,
de alvenaria, com cinco cômodos, água encanada, luz
elétrica e coleta de lixo.
Antecedentes Familiares: pai falecido vítima de
acidente vascular cerebral, mãe viva. Nega doenças
na família como: casos de câncer, tuberculose,
hipertensão, diabetes, entre outras.
Antecedentes Pessoais: refere ter dito na
infância varicela, caxumba. Nasceu de parto normal,
foi amamentada, não sabendo informar por quanto
tempo. Foi imunizada.
52
Antecedentes Ginecológicos: apresentava ciclo
menstrual regular, com fluxo normal, com duração
de 4 dias, mas há alguns meses refere ter dito ma
alteração no padrão do seu ciclo, passando o mesmo
apresentar-se hipermenorréico e irregular. Fez uso de
anticoncepcional oral combinado por curto período
abandonado-o devido a efeitos colaterais. Nas faz
uso de preservativos masculinos e femininos nas
relações sexuais. Refere não ter tido e não ter doenças
sexualmente transmissíveis. Informa ter realizado
exame Papanicolau.
Sexualidade: Coitarca aos 15 anos, apenas um
parceiro pregresso, atualmente possui apenas um
parceiro sexual. Nega dispareunia.
Antecedentes Obstétricos: GESTA 3, PARA
2, ABORTO Ø. Primeira gestação aos 20 anos com
intervalo de 8 anos para a segunda. Possui dois filhos
vivos, de parto normal com episiotomia. Refere ter
amamentado por mais de 6 meses.
História da Doença Atual: paciente refere que há
um mês passou apresentar irregularidade e aumento da
intensidade do fluxo menstrual. Procurou atendimento
médico. Foi hospitalizada para investigação da causa
do sangramento. Na admissão foi levantada a hipótese
diagnóstica de gestação associada ao câncer de colo
uterino
Durante sua permanência no hospital foi
realizado hemograma, na qual constatou-se uma
diminuição nos níveis de hematócrito e hemoglobina.
Ao realizar ultra-sonografia obstétrica constatouse gravidez tópica em torno de 10 semanas. Em
seguida a paciente foi submetida a colposcópia e
subseqüente biópsia do colo. Dessa forma pode-se
constatar que a mesma apresentava colo uterino com
aspecto morfológico consistente com carcinoma de
células escamosas (epidermóide) moderadamente
diferenciado, invasivo (estágio IIB).
Diagnóstico de Enfermagem
Vide quadro 01.
Plano Assistencial
Fazer e Ajudar: verificar sinais vitais,
administração de antitérmicos, analgésicos, apoio
emocional, verificar níveis de hemoglobina5.
Orientar: deambulação, esclarecimento a
respeito da patologia, das angústias, sobre a
importância de uma ingesta hídrica e da dieta livre,
sobre efeitos colaterais do tratamento, sobre a higiene
corporal.
Supervisionar: administração da terapêutica
prescrita, à ingesta hídrica e da dieta livre, deambulação,
diminuição da ansiedade, volume e coloração
sanguínea, a higiene corporal.
Encaminhar: ao psicólogo, ao odontólogo.
Evolução
Revista do Hospital Universitário/UFMA 6(3):51-54, set-dez, 2005
Quadro 01 - Diagnóstico de Enfermagem
Problemas de Enfermagem
Necessidades Afetadas
Grau de Dependência
Alteração no padrão de sono
Sono e repouso
O2, E
Dores lombares
Mecânica corporal; percepção
dolorosa
O2, S1
Inapetência
Nutrição
O2, S2
Déficit na ingesta hídrica
Hidratação
O2, S2
Hipertemia
Regulação térmica
F, S2
Ansiedade
Segurança emocional
A, O2, S1, E
Cólicas
Percepção tátil e dolorosa
F, O1, S
Abdômen dolorido
Percepção tátil e dolorosa
F, O2
Déficit no conhecimento da patologia
Aprendizagem
Perda sanguínea
Regulação vascular
F, O2, S3
Dentes cariados
Cuidado corporal; integridade
cutâneo-mucosa
O2, S2, E
Língua saburrosa
Cuidado corporal
O1, S1
O3
Quadro 02 - Plano de Cuidados
Prescrição de Enfermagem
Horário
Avaliação
Verificar sinais vitais 6/6 horas;
6 12 18 00
Atingiu a meta
Administrar a medicação prescrita;
Atenção
Atingiu a meta
Supervisionar a ação medicamentosa;
Atenção
Realizado apenas no período diurno
Orientar e supervisionar a deambulação
Atenção
Realizado apenas no período diurno
Orientar e supervisionar o cuidado corporal;
Atenção
Realizado apenas no período diurno
Orientar e supervisionar a ingesta hídrica
(50ml a cada 30min.) e da dieta livre;
Atenção
Atingiu a meta
Realizar o acompanhamento dos exames
laboratoriais e de imagens;
Atenção
Procedimento realizado com sucesso
Supervisionar o volume e coloração do
sangramento;
Atenção
Procedimento realizado com sucesso
Esclarecimento sobre a patologia e possíveis
efeitos colaterais do tratamento;
Atenção
Procedimento realizado com sucesso
Verificar o nível de conhecimento da
paciente sobre sua patologia
Atenção
Receptiva às orientações dadas
Monitorar eliminações vesicais e intestinais;
Atenção
Realizado apenas no período diurno
Verificar a compreensão sobre as
orientações realizadas;
Atenção
Receptiva as orientações dadas
Supervisionar sinais de redução de
ansiedade
Atenção
Procedimento realizado com sucesso
53
Costa CMS et al
No início do acompanhamento, a paciente
apresentava-se comunicativa, hipocorada (++/+4),
aceitando bem a dieta (livre), sem alteração no padrão
de sono e repouso, eliminações vesicais e intestinais
preservadas, afebril, eupnéica, queixando-se de dores
na região lombar e de cólicas de pequena intensidade
no baixo ventre.
Com a confirmação da gravidez e câncer de
colo uterino (estádio IIb), a equipe médica constatou
a necessidade de interrupção da gestação para
tratamento do tumor pelos métodos especializados .
Para que ocorresse tal procedimento foi necessário
o consentimento por escrito do Comitê de Ética da
Instituição, da paciente e seu cônjugue e da equipe
médica que acompanhava o caso.
Após a autorização por escrito para a interrupção
da gravidez, iniciou a administração de misoprostol
via vaginal. Passado oito dias da administração do
referido medicamento averiguou-se que o mesmo
não estava apresentando o êxito esperado em virtude
da localização do câncer que impedia a dilatação do
colo. Durante o uso de misoprostol, a paciente referiu
cólicas intensas, sangramento de coloração vermelhovivo e intenso sofrimento físico e psíquico.
Devido ao fracasso da terapêutica anterior e
do padecimento da paciente, optou-se pela indução
de morte fetal por meio da punção intra-cardíaca
(PIC). Após a morte do feto, adotou-se uma conduta
expectante em relação a expulsão fetal, pois no
momento estava contra-indicado a realização de
microcesariana, pois a paciente apresentava uma
taxa elevada de leucócito o que indicava infecção.
Procurou-se tratar a infecção à base de antibiótico e
aguardar a expulsão do feto de forma espontânea que
só veio ocorrer após dez dias da realização da punção
intra-cardíaca (PIC). Somente assim, a paciente foi
encaminhada ao centro obstétrico para realização
de curetagem semiótica. Após a realização deste
procedimento percebeu-se uma melhora significativa
no quadro emocional da paciente, pois esta mostrouse mais esperançosa e confiante em continuar seu
tratamento.
Na alta hospitalar, a paciente apresentava-se
comunicativa, com alteração no padrão de sono e
repouso em decorrência da ansiedade em retornar ao
ambiente familiar, eliminações vesicais e intestinais
preservadas, afebril, eupnéica, hipocorada (+++/+4),
não aceitando bem a dieta (livre).
Durante sua permanência na unidade hospitalar,
a paciente foi esclarecida sobre todos os aspectos da
sua doença, a importância de tratamento especializado
em hospital de referência da região e a ingesta dos
medicamentos prescritos pós-alta.
Prognóstico
Prognóstico duvidoso quanto à evolução
da patologia. Após a alta hospitalar a paciente foi
encaminhada para unidade hospitalar de referência
em tratamento de câncer na região.
Após se passarem 30 dias da alta hospitalar, a
paciente iniciou sessões de radioterapia no hospital de
referência do estado, passou a apresentar perda de
peso acentuado, inapetência, reduzida ingesta hídrica.
Segundo informações da mesma, após o término das
sessões de radioterapia, seria feita uma avaliação para
verificar a possibilidade de realização de cirurgia para
a retirada do tumor.
Apesar de todos os esforços terem sido feitos
para o alcance de um bom prognóstico, este não
foi possível em virtude, da demora no diagnóstico
CONCLUSÃO
Durante o período de internação, assistência
de enfermagem foi diariamente avaliada e dessa
forma podemos concluir, que as necessidades básicas
afetadas da paciente poderam ser atendidas de forma
a amenizar seu sofrimento físico e psíquico. Portanto,
verificou-se a importância da aplicação de uma
teoria na assistência de enfermagem, pois melhora a
qualidade da assistência prestada, além de contribuir
para o crescimento profissional de todos.
REFERÊNCIAS
1. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2006
para o câncer de colo uterino. [capturado 13
dez 2005]; Disponível em: http://www.inca.gov.
br/estimativa2006.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Prevenção do câncer do colo uterino.
Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, Rio
de Janeiro out/dez; 49(4):205.
3. 54
Castro JCB. Câncer de colo uterino na
gravidez. In: Ginecologia e Obstetrícia-Manual
para o título de especialista em ginecologia e
obstetrícia-TEGO. Rio de Janeiro: Médica e
Científica; 1999.
4. Horta WA. Processo de Enfermagem. São
Paulo: EPU Ed. Da Universidade de São Paulo;
1979.
5. Pinheiro LS. Conduta no Carcinoma de Colo
Uterino. In: Manual da Clínica Ginecológica da
MEAC [capturado 8 mar 2006]; Disponível em:
http://www.meac.ufc.br/public.
Normas Redatoriais/Notes to Contributors
Instruções aos colaboradores
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do Hospital Universitário é publicada quadri-mestralmente, e se
propõe à divulgação de artigos concernentes à área da saúde que
contribuam para o seu ensino e desenvolvimento.
A Revista do Hospital Universitário/UFMA passa a seguir
o “Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Bio Medical
Periodical Journals” elaborado pelo “International Committee of
Medical Journal Editors” (ICMJE), conhecido como “Convenção
de Vancouver”. É utilizada a 5ª Edição de 1997 publicada no New
Engl J Med, 1997, 336(4): 309-315.
Os originais dos artigos deverão ser entregues na
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Forma e estilo
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primeira utilização. Cada parte do artigo deve ser impressa em
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2) Resumo e Descritores; 3) Texto; 4) Abstract e Key words; 5)
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correspondência; 7) Ilustrações e legendas; 8) Tabelas; 9) Outras
informações.
Categoria dos artigos
Artigo Original: Deve ser constituído de Resumo,
Abstract, Introdução, Método, Resultados, Discussão e
Referências. Recomenda-se cuidadosa seleção das referências,
limitando-se em cerca de vinte permitindo-se um máximo de seis
autores.
Artigo de Atualização e Revisão: Deve ser publicação de
matéria de grande interesse da comunidade científica. O formato
é semelhante ao artigo original (Resumo, Abstract, Introdução,
Conclusão). Número de autor: dois.
Relato de Caso: Deve ser restrito a casos relevantes
que necessitem de divulgação científica.
Nota Prévia: Observação clínica original, ou descrição
de inovações técnicas, apresentadas de maneira breve, não
excedendo a quinhentas palavras, cinco referências e duas
ilustrações.
Organização dos artigos
A) Página de Título: O título deve ser redigido em português e
em inglês. Deve conter o máximo de informação e o mínimo de
palavras. Não deve conter fórmulas, abreviações e interrogações.
Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do autor(es)
seguido de seus títulos profissionais e do nome da Instituição onde
o trabalho foi realizado. Para Artigos Originais admite-se até seis
autores e, nos Relatos de Casos e Notas Prévias, apenas três.
B) Resumo: Deve conter no máximo duzentos e cinqüenta
palavras, em caso de Artigo Original e de Atualização e, cem para
Relato de Caso e Nota Prévia. Deve ser informativo, contendo o
objetivo, os procedimentos, os resultados com sua significância
estatística e as conclusões.
Deve ser compreensível, evitando-se informações vagas e
que não estejam no texto, para poderem ser utilizadas amplamente
deve conter:
1. Objetivo: com o propósito do trabalho
2. M é t o d o : d e s c r i ç ã o d o m a t e r i a l d o s
pacientes e do método.
3. Resultados: descrição dos achados principais
com dados estatísticos, se possível com
significado.
4. Conclusões.
C) Descritores: De acordo com a lista do Index Medicus. Podendo
ser citados até 3 (Três).
D) Abstract: Deverá ser estruturado da seguinte maneira:
1. Background: O propósito do trabalho ou
investigação.
2. Methods: Descrição do material e método.
3. Results: Descrição dos achados principais com
dados estatísticos, se possível seu significado.
4. Conclusions:
5. key Words: De acordo com o Index Medicus.
E) Introdução: Deve indicar o objetivo do trabalho e a hipótese
formulada. Informações que situem o problema na literatura e
suscitem o interesse do leitor podem ser mencionadas. Devem-se
evitar extensas revisões bibliográficas, histórico, bases anatômicas
e excesso de nomes de autores.
F) Ética: Toda pesquisa que envolve seres humanos e animais
deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa,
de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinki e
as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a resolução
nº 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo
seres humanos. O artigo deve ser encaminhado juntamente com
o parecer do Comité de Ética em Pesquisa (CEP).
G) Métodos: (inclui o item antes denominado pacientes ou
material e método). O texto deve ser preciso, mas breve,
evitando-se extensas descrições de procedimentos usuais. É
necessário identificar precisamente todas as drogas, aparelhos,
fios, substâncias químicas, métodos de dosagem, etc., mas não
se deve utilizar nomes comerciais, nomes ou iniciais de pacientes,
nem seus números de registro no Hospital. A descrição do método
deve possibilitar a reprodução dos mesmos por outros autores.
H) Resultados: Devem ser apresentados em seqüência lógica no
texto, e exclusivamente neste item, de maneira concisa, fazendo,
quando necessário, referências apropriadas a tabelas que
sintetizem achados experimentais ou figuras que ilustrem pontos
importantes. Não fazer comentários nesta sessão reservando-os
para o capitulo Discussão.
I) Discussão: Deve incluir os principais achados, a validade e o
significado do trabalho, correlacionando-o com outras publicações
sobre o assunto. Deve ser clara e sucinta evitando-se extensa
revisão da literatura, bem como hipóteses e generalizações sem
suporte nos dados obtidos no trabalho. Neste item devem ser
incluídas as conclusões do trabalho.
J) Referências: Devem ser no máximo de 20 e predominantemente
55
de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, restringindo-se
aos trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas
consecutivamente e apresentadas conforme as Normas do
Index Medicus. As citações devem ser referidas no texto pelos
respectivos números, acima da palavra correspondente sem
vírgula e sem parêntese. Observações não publicadas ou
referências a “Summaries” de Congressos e comunicações
pessoais devem ser citadas no texto, entre parênteses. Ex.: (Attie
AD, et al: Hepatology, 1981, I:492, Summary). Mencionar todos
os autores, quando até três, citando apenas os três primeiros,
seguidas de et al., quando existirem mais de três autores.
Exemplos de formas de referências:
1. em Revista: Autor. Título do artigo. Título da
Revista. Ano mês dia; volume (número): páginas.
Jordan PH, Thonrby J. Twenty years after parietall cell
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do capítulo. In: Autor do livro. Título do livro. Edição.
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[Tipo de material] Ano Mês [capturado ano mês
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gov/ncidod/EID/eid.htm.
B) Arquivo de Computador: Título [tipo de arquivo].
Versão. Local (Estado) Editora; ano. Descrição
física. Hemodynamics III: The ups and downs of
hemodynamics [computer program]. Version 2.2
Orlando (FL): Computerezid Educational
Systems; 1993.
C) Monografia em formato eletrônico: Título [tipo de
material], Responsável. Editor. Edição. Versão. Local:
Editora; ano: CDI, Clinical dermatology illustrated
[monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H.
CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version
2.0. San Diego: CMEA; 1965.
Notas: Todas as notas do título, dos autores ou do texto devem ser
indicadas por algarismos arábicos, e ser impressas em páginas
separadas.
Tabelas
Devem ser numeradas com algarismos arábicos
encabeçadas por suas legendas e explicações dos símbolos
no rodapé e digitadas separadamente, uma por página. Cite as
56
tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados
necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os
dados apresentados em tabelas não devem ser repetidos em
gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as Normas de
Apresentação Tabular, estabelecidas pelo Conselho Nacional de
Estatísticas (Rev. Bras. Est., 24: 42-60, 1963. As tabelas deverão
ser elaboradas no programa Microsoft Word.
Ilustrações
São fotografias, gráficos, desenhos, etc., que não devem
ser escaneadas e de preferência em preto e branco, medindo 127
mmx178mm. As ilustrações, em branco e preto serão reproduzidas
sem ônus para o(s) autor(es), mas lembramos que devido o seu
alto custo para a Revista, devem ser limitadas a seis (6) para
artigos originais e três (3) para relatos de casos, e utilizadas
quando estritamente necessárias. Todas as figuras devem ser
referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por
algarismo arábico. Cada figura deve ser acompanhada de uma
legenda que a torne inteligível sem referencia ao texto. Deve ser
identificada no verso, através de uma etiqueta, com o nome do
autor, número e orientação da mesma. Os desenhos e gráficos
podem ser feitos em papel vegetal com tinta nanquim, sendo as
letras desenhadas com normógrafo ou sob forma de letra “set”
montadas, ou ainda, utilizando impressora jato de tinta ou laser,
com boa qualidade, e nunca manuscritas.
57