REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO INTEGRAL Á SAÚDE
- PROGRAMAS DE GOVERNO E O MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE
- MODELOS DE ATENÇÃO EM CONFLITO
- RESISTÊNCIA, PERSISTÊNCIA E ACUMULAÇÃO
- PECULIARIDADE BRASILEIRA: PAPEL DOS MUNICÍPIOS
- A BANDEIRA DA REGIONALIZAÇÃO
Este texto foi elaborado com base nos 8 pontos de mobilização
consensados pelas 8 entidades da sociedade civil que que hoje nucleiam o MRSB. As
incorreções e aspectos controversos são de responsabilidade exclusiva do autor. Entre
inúmeras referências, inclusive do CONASEMS, CONASS e CNS, lembramos, em 2014,
“Regionalização é o futuro do SUS” de Gastão Wagner, e “SUS: A Regionalização é o
Caminho” de Lenir Santos.
Nelson Rodrigues dos Santos – Presidente do IDISA e membro do Conselho
Consultivo do CEBES
03 - 10 - 2014
1
PROGRAMAS DE GOVERNO E O MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE
Tornou-se regra nos programas de governo desde 1.990, a ênfase na relação de
estabelecimentos de saúde e ofertas de redes de serviços necessários mas sem ligação
ou compromisso com relações sistêmicas desses estabelecimentos e redes entre si e
deles com outros tantos estabelecimentos e serviços também essenciais, seguindo
uma lógica, que pressupostamente, deve ser a sintetizada nos princípios e diretrizes
constitucionais do SUS. Sem essa ligação e compromisso, outras lógicas fortes poderão
acomodar e cooptar os estabelecimentos e redes de serviços, com o risco dos
programas tornarem-se “marcas” midiáticas que durante a gestão do governo vão ser
cumpridas parcial ou distorcidamente ou descumpridas ou canalizadas para objetivos
subalternos e dando lugar a novas “marcas” nas campanhas e gestões seguintes.
Com esta preocupação, devem ser analisados os programas de saúde
segmentados, com parte do financiamento e implementação específicos: para as
mães, idosos, homens, crianças, deficientes, trabalhadores, transtornos mentais,
urgências, odontologia, tabagismo, drogas, construção de UBSs, UPAs, ambulatórios de
especialidades, hospitais, produtividade/eficiência, credenciamento precário de
profissionais e outros. A seguir lembramos sete exemplos de elementos estratégicos
ou essenciais para comprometer relações sistêmicas com os estabelecimentos e
serviços apresentados nos programas de governos:
1- quadro de necessidades da população em cada região de saúde sob os prismas
demográfico, sócio – econômico, epidemiológico e capacidade de oferta de
serviços, como base para o planejamento ascendente com: metas, custos
(investimento e custeio), prioridades e etapas (leis 8080/1990 e 141/2012)
2- delineamento das linhas de cuidado integral a riscos e danos, por
complexidades crescentes em cada região de saúde, “horizontalizando“ os
programas ”verticais” de acordo com a realidades regionais,
3- definição solidária entre as três esferas de governo das responsabilidades no
financiamento e gestão do sistema regional de saúde, com destaque ao rateio
equitativo dos repasses federais e estaduais e aos contratos de ação pública.
Impõe destacar que tanto o rateio equitativo dos repasses como a promoção
da equidade inter-regional referidos na Lei 141/2012, não comportam construir
a Equidade “nivelando por baixo”, isto é, reprimir demanda e conter custos de
necessidades atendidas para atendimento das não atendidas, ao contrário,
somente recursos novos conseguem, por etapas, construir a Equidade
“nivelando por cima”.
4- compromisso com estratégia da Atenção Básica atingir a universalidade, com
resolutividade de 80/90% das necessidades de saúde (com etapas pactuadas),
2
porta de entrada preferencial e ordenadora da implementação e realização das
linhas de cuidado, nas redes regionais de atenção integral,
5- compromisso com estratégias para reversão da atual relação do sistema
público de saúde com o setor privado complementar, que passou a ser
substitutivo, devido ao grande desinvestimento nos próprios públicos
hospitalares, ambulatoriais especializados e de serviços de diagnóstico e
terapia. Em regra, remunerados por produção, com valores da maioria dos
procedimentos abaixo do custo: lógica de mercado no âmago do sistema
público, e de contenção perversa de custo para caber no baixo orçamento
público. Tornou-se verdadeiro “sorvedouro” “por dentro do SUS” que consome
a maior parte do gasto público, consolidando o domínio do modelo “da oferta
de serviços assistenciais especializados.”
6- compromisso ao nível nacional, de implementação da política de saúde com
base na implementação conjunta das diretrizes constitucionais da
Universalidade, Integralidade, Igualdade, Descentralização, Regionalização e
Participação: isto requer que a parcela federal no financiamento, volte ao nível
do estipulado e indicado na aprovação da Constituição: a totalidade das fontes
do Orçamento da Seguridade Social – OSS na base de cálculo, e 30% do OSS
para o SUS. Só para significar o citado nível, o atual pleito de valor
correspondente a 10% da Receita Corrente Bruta – RCB, elevará os recursos
públicos para saúde a menos de 5% do PIB, que se aplicados rigorosamente na
capacidade instalada pública, nas condições de trabalho e no quadro próprio de
pessoal, poderá retomar a implementação do “SUS constitucional” (média nos
países com sistemas Universalistas é de 8%) e
7- compromisso ao nível nacional de participar na reconstrução da relação público
– privado na saúde, no sentido da complementaridade e parceria conforme
consta na Constituição e Lei 8080/1990, que desde então foi sendo desviada no
sentido substitutivo predatório do SUS, e compromisso, também ao nível
nacional, de participar no esforço para cessar as formas de subsídios públicos
ao mercado da saúde, cujo valor corresponde hoje a mais de 30% do gasto
anual do Ministério da Saúde, como: renúncia fiscal (IRPJ, IRPF, COFIN, PIS), cofinanciamento público de planos privados de saúde para a totalidade dos
servidores e empregados públicos federais do Executivo. Legislativo e
Judiciário, e ressarcimento apenas simbólico ao SUS dos gastos públicos com a
assistência aos consumidores de planos privados. Este é o “sorvedouro”
mercadológico de recursos públicos “por fora” do SUS.
3
MODELOS DE ATENÇÃO EM CONFLITO
Com a vitória das Leis 8.080 e 8.142 em 1990, a gestão descentralizada no SUS –
CONASS e CONASEMS – e o MS se preparavam para a implementação conjunta da
Universalidade, Integralidade, Igualdade, Descentralização, Regionalização e Participação
Social.
O que não era esperado nem previsto foi a recusa pela esfera federal de cumprir a
estipulação e indicação constitucionais, de incluir todas as fontes do Orçamento da Seguridade
Social – OSS na base de calculo para o SUS, e dotar o MS com o mínimo de 30% do OSS. Essa
recusa “quebrou” o MS perante as demandas da implementação do SUS, cujo orçamento ficou
reduzido desde então a 1/3 a ½ do que seria sem a recusa. As expectativas da implementação
ficaram na prática simbolizadas na bandeira atraente da “inclusão social”, centrada na
Universalidade e Descentralização, permanecendo menos tangíveis ou como desejos, a
Integralidade, Igualdade e Regionalização. Em 1995, a tensão crescente nos gestores
descentralizados quanto ao rumo constitucional do SUS, gerou a realização de 5 oficinas de
trabalho conduzidas pelo CONASS em co-promoção com o CONASEMS, MS, OPAS e entidades
da Reforma Sanitária, com os temas Financiamento, Gestão Pública, Regulação da Relação
Público – Privado, Regionalização e Recursos Humanos. Suas consistentes análises e propostas
questionaram os desvios no rumo constitucional do SUS, desvios esses claramente
recomendados no Relatório do Banco Mundial – BIRD de 1995 para o SUS, posteriormente
divulgado. Na vigência desse “novo rumo”, entre 1995 e 2000 a esfera federal, sem ouvir e
debater no Conselho Nacional de Saúde e Comissão Inter gestores Tripartite, articula maioria
no Legislativo para desvincular 20% do OSS (DRU), neutralizar novos recursos para o SUS
advindos da CPMF recém aprovada, aprovar as Leis que regulam os planos privados, criar a OS,
OSCIP e a ANS, e na Lei de Responsabilidade Fiscal, a drástica limitação do quadro de pessoal
de saúde nos Municípios e Estados. No ano 2000 a EC-29 obriga os Municípios e os Estados a
elevarem suas parcelas de acordo com a arrecadação (15% e 12%), mas poupa a esfera federal
dessa elevação. Essa distorção na EC-29 é ratificada em 2004, 2007 e 2014, com a retirada dos
PL 01/2003 na Câmara dos Deputados, e 121/2007 no Senado, e aprovação parcial da Lei
141/2014. Hoje, a estrutura da rede da AB, a grande maioria da rede de MC e parte da AC é
municipal, assim como o expressivo volume de ações e serviços produzidos para a população.
O drástico sub financiamento desde os anos 90 é seguido de drástico desinvestimento
na rede física pública e seu custeio incluindo o pessoal, conforme já referido. Acresce que a
parte mais “moderna” do setor privado “complementar” investe e amplia, beneficiada por
empréstimos públicos facilitados ou subsidiados. Paralelamente a Atenção Básica estabilizou
em baixa cobertura e resolutividade, sem perspectiva de rumar ao seu papel já referido.
Também na vigência do novo rumo, conforme já referido, a esfera federal vem ampliando
fortemente subsídios ao mercado dos planos privados: somente a renuncia fiscal do IRPJ e
IRPF na saúde correspondia em 2013 a 158% do lucro líquido declarado das operadoras desse
mercado no país.
Esse rumo desviado que vem sendo imprimido ao SUS desde os anos 90 está
consubstanciado hoje em uma grande inclusão social com “cobertura universal segmentada”:
4
- 25 a 30% da população: consumidores de planos privados segmentados em estratos de
acordo com os preços dos planos (de R$ 80,00 a R$ 7.000,00 mensais), que segmenta as
condições de acesso, custo, oportunidade e qualidade da assistência pelo plano. Essa mesma
segmentação acontece na assistência que o SUS complementa para os procedimentos
indesejáveis recusados pelas empresas dos planos. Essa complementaridade segmentada no
SUS é realizada de modo permanente por diferentes caminhos de referência já estabelecidos,
ou por meio de ações judiciais individuais. Aqui estão as classes alta, média e maior parte da
média baixa, incluindo os trabalhadores formais do setor privado e público com sua estrutura
sindical “condicionada” a pleitear planos privados subsidiados. O per - cápita anual privado
destes consumidores é 3 a 4 vezes maior que o p.c. do SUS, mas como utilizam amplamente o
SUS, o seu p.c. total é 4 a 6 vezes maior.
-70 a 75% da população: não consomem planos. Aqui estão parte da classe média baixa e os
estratos pobres de trabalhadores informais, aposentados pobres, sub - empregados e
desempregados, urbanos e rurais. Aqui também se expressa segmentação no acesso,
oportunidade e qualidade de acordo com as realidades entre esses estratos, ainda que menos
pronunciada do que entre os consumidores de planos privados.
A esta segmentação dos serviços e demandas por acesso, custos, qualidade, etc.,
corresponde uma outra segmentação ou fragmentação de responsabilidades no
financiamento, planejando e gestão entre as três esferas de governo e dentro da mesma
esfera no caso dos Municípios e Estados. Para o sistema público é na Região de Saúde que
reside o maior desafio da construção solidária da unidade sistêmica do SUS.
RESISTÊNCIA, PERSISTÊNCIA E ACUMULAÇÃO
Esta cobertura universal segmentada pelos setores público e privado se vale de falsa
alusão ao princípio da Universalidade. Na verdade este princípio é em pé de igualdade atrelado
aos princípios da Integralidade e Igualdade, exatamente para não resultar no “SUS pobre para
os pobres e complementar para os planos privados”. Contudo, simultaneamente ao desvio
do rumo no SUS, a militância da gestão descentralizada, do movimento da Reforma Sanitária,
dos trabalhadores de saúde e da sociedade, que persiste comprometida com o rumo
constitucional, ainda que na contra hegemonia, não cessou de acumular surpreendentes
competências, muitas vezes em conjunto com setores da Universidade, ao manter com
enorme dedicação, inúmeros focos ou nichos de excelência e “expertise” na Atenção Básica
Comunitária e de Família, com núcleos de apoio multiprofissional e de especialidades
estratégicas, de alta resolutividade e de reconhecimento internacional, o mesmo ocorrendo
nas redes públicas de saúde mental, de hemocentros, de saúde do trabalhador, de controle da
AIDS, do SAMU, de transplante de órgãos e tecidos, de vigilância em saúde e outros. Por outro
lado, com significado similar ao das 5 oficinas de trabalho em 1.995, essa militância resgatou o
debate crítico coerente com o rumo constitucional do SUS, a) realizando o 8º Simpósio
Nacional de Política de Saúde em 2.005 na Câmara dos Deputados, que recolocou o rumo com
a “Carta de Brasília”, b) participando ativamente do debate do Pacto pela Vida em Defesa do
5
SUS e de Gestão em 2.005 e 2.006, aprovado pela Tripartite e CNS e c) participando
ativamente em 2.013 da grande mobilização “Saúde +10”, pela aprovação de valor
correspondente a 10% da Receita Corrente Bruta como valor mínimo da parcela federal, ciente
de que somente com esse impacto financeiro poderá iniciar a retomada do rumo
constitucional. Ciente também que é um impacto de apenas 1% do PIB, em recursos públicos
para a saúde (dos atuais menos de 4% para menos de 5%, perante a média de 8% nos países
com sistemas públicos universalistas). Ciente ainda que essa retomada implicará em
mobilização de forças capaz de impedir que os novos recursos sejam drenados para os dois
“sorvedouros” do mercado, o “por dentro” e o “por fora” do SUS. Vale referir que, caso a
militância apontada neste parágrafo, assumir efetivamente essa retomada, as chances de
avançar não serão pequenas: em recente e consistente pesquisa internacional a “cobertura
universal público-privada” do Chile, implantada na ditadura de Pinochet, foi comparada ao
Sistema Universalista da Costa Rica, onde este sistema apresentou menores custos
administrativos, menores gastos diretos, menor oferta irracional de procedimentos
especializados, menores barreiras ao acesso e maior grau de satisfação da população com a
qualidade dos serviços, simples assim.
PECULIARIDADE BRASILEIRA: PAPEL DOS MUNICÍPIOS
Na busca de alternativas para a retomada do rumo constitucional do SUS, será
oportuno lembrar aspectos positivos da experiência tipicamente brasileira acumulada pelo
conjunto dos municípios, o que retomaremos na parte final. Nos anos 70, antes de emergir o
movimento da Reforma Sanitária Brasileira, um número crescente de municípios, premidos
pelo grande inchaço da pobreza em suas periferias no período ditatorial, iniciam atenção à
saúde ainda que toscamente, mas resgatando postura de solidariedade e responsabilidade
pública com direitos sociais. Passaram a seguir a apoiar com os parcos recursos municipais,
iniciativas e esforços de organização e qualificação da atenção à saúde, várias delas com base
nos preceitos da Atenção Primária trazidos por sanitaristas inovadores. A partir de 1978
multiplicaram-se no território nacional, encontros municipais de saúde até o final dos anos 80,
com intenso intercâmbio de experiências concretas de organização e gestão da rede de
unidades básicas, pressão por mecanismos de referencia e contra referência, e mobilização
por um novo sistema público de saúde. Foi um “movimento municipal de saúde” que viabilizou
em 1.983 o convenio “AIS” com a Previdência Social, passo fundamental na direção da
Universalidade, assim como propiciou importante consistência ao Movimento da Reforma
Sanitária Brasileira, ao comprovar a possibilidade real de um sistema público universalista em
nosso país, o que ficou insofismável na 8ª Conferência Nacional de 1986. Na promulgação da
Constituição em 1988, o movimento municipal de saúde completava mais de uma década de
construção, na prática, da Universalidade, Integralidade e Igualdade. Ainda nos anos 80 a
acumulação de experiências avançava na gestão de sistemas municipais de saúde, na
articulação de equipes multiprofissionais, construção de novos perfis profissionais,
consorciamento intermunicipal, criação dos COSEMS em cada Estado, criação do CONASEMS
em 88/89 e importantes passos para nova relação Estados-Municípios. Pelo menos na saúde os
6
municípios se afirmaram como parte do Estado Nacional mais sensível e pró - ativa aos direitos
e demandas sociais.
A BANDEIRA DA REGIONALIZAÇÃO
Nesta parte final do artigo lembramos que a) a diretriz da regionalização consta em pé
de igualdade com as demais diretrizes na 8ª Conferência de Saúde, na Comissão Nacional da
Reforma Sanitária, na Constituição/1998, na Lei 8080/1990 e na Lei 141/2014, passando pelo
Decreto 7508/2011, b) Regiões de Saúde com serviços integrais hierarquizados por
complexidades crescentes, constituem a base sistêmica do planejamento, gestão e oferta de
serviços integrais e equitativos, nos sistemas públicos universalistas mais avançados no
mundo, c) a Lei 8080/90, além da Regionalização, contemplou o rateio equitativo dos repasses
federais, d) os critérios para o rateio dos repasses federais e estaduais foram aprimorados e
aprovados no substitutivo Guilherme Menezes ao PLP 01/2003, com rica participação do
CONASS, CONASEMS e entidades do MRSB, e e) com a retirada do PLP 01/2003 em 2004, a
Regionalização e critérios de rateio foram resgatados no Pacto de 2006 e por fim aprovados na
Lei 141/2012. Nesta lei estão detalhados o planejamento ascendente com necessidades
regionais, metas, custos, prioridades e etapas sob aprovação dos conselhos de saúde, assim
como o rateio equitativo dos repasses federais e estaduais. A grande persistência dos esforços
da gestão descentralizada e das entidades do MRSB acumulando experiências pelo SUS
constitucional assegura há vários anos o consenso de que é na Região de Saúde que pode ser
implementada a atenção á saúde, integral, equitativa e universal, com AB de alta
resolutividade ordenando as linhas de cuidado a riscos e danos à saúde, previamente
mapeados e priorizados pelo planejamento ascendente. Porém, desde a Lei 8080/90, há 24
anos, a Regionalização permanece ainda um grande desafio: a esfera federal, pelo fato do
drástico subfinanciamento e desinvestimento com desvio do rumo constitucional, nos 24 anos
do SUS, talvez venha constrangendo o MS a desencorajar o planejamento ascendente com
metas e prioridades segundo as realidades e necessidades regionais, assim como o rateio
equitativo dos repasses que devem ser globais. Ao contrário, o crescimento do PAB variável
nos gastos do MS é várias vezes maior que o do PAB fixo, e junto a outros programas e
projetos federais “verticais” redundam em por volta de 230 “caixinhas” de negociação e
repasses federais, que acrescidas do pagamento por produção pela tabela de procedimentos,
distorcem ou neutralizam a pretensão da Regionalização. Como pano de fundo o crescimento
nos gastos do MS com assistência de média e alta complexidade continua várias vezes maior
do que com a AB. Caso não haja participação da população na elevação da consciência de
necessidades e direitos por atenção integral e equitativa á saúde ao nível regional, e
consequente mobilização junto á gestão descentralizada e conselhos de saúde, não se pode
descartar que, em nome da implementação da Regionalização, seja implementado um
regramento administrativo racionalizador produtivista, compatível com a continuidade do
drástico subfinanciamento. Uma outra pendência é quanto ao formato da gestão ao nível
regional: nos países com sistemas universalistas mais avançados, o formato e o perfil do gestor
é definido pelo nível nacional, ouvidas as autoridades estaduais (ou provinciais) e municipais,
7
em nosso país, as autonomias constitucionais de cada esfera de governo são o ponto de
partida para articulações e pactuações inter federativas . No SUS vem avançando o
planejamento ascendente e as comissões inter gestores; no caso brasileiro é levada em conta
a rica e consistente experiência acumulada na gestão descentralizada e nela, o conjunto dos
municípios e sua história de 40 anos de desenvolvimento dos serviços municipais de atenção
integral à saúde. Mesmo no contexto de fragmentação e/ou relação distorcida entre o público
e privado na saúde, e em regra também entre as esferas federativas, muitas vezes entre os
próprios municípios. Por outro lado a implementação da Regionalização implica um formato
de gestão regional menos dependente das fragmentações, com vistas à implementação
equitativa da atenção universal e integral à saúde na região. Em outras palavras, certa
autonomia à gestão regional a ser delegada pelas autonomias dos municípios e Estado na
região. Essa autonomia à gestão regional teria como limite concreto o poder de veto dos
municípios na região, da CIR e da CIB. Aparentemente, em regra, no âmbito nacional, o SUS
tem condições maduras de rapidamente construir consenso e pacto acerca desse formato. Isto
feito, não faltarão alternativas jurídico – institucionais: já há proposta de autarquia especial,
entidade associativa regional composta exclusivamente de entes públicos, consórcio especial,
etc., e o CONASEMS, CONASS e MS dispões de experiência e assessorias para oferecer
alternativas às pactuações entre os gestores e deliberações pelos conselhos de saúde.
Fechando o artigo podemos perguntar: como vem se desenvolvendo a vontade política para
que essas obrigações constitucionais se efetivem? Nos 24 anos do SUS, quais vem sendo as
razões de pouco se ampliar a consciência das necessidades em saúde além da assistência
especializada ambulatorial e hospitalar? Quais seriam as iniciativas dos gestores, profissionais,
conselhos de saúde e do MRSB junto à população, para ampliação da consciência das
necessidades em direção ao diagnóstico precoce e proteção às situações de risco, à qualidade
de vida e ao bem estar social? Segundo as realidades de cada região? E ampliação da
consciência das necessidades para consciência dos direitos e consequentes mobilizações
sociais? A bandeira à atenção integral e equitativa da saúde na região de saúde seria uma das
alternativas para a retomada do rumo constitucional do SUS? Pensamos que esse debate e
buscas diz respeito à politização dos esforços pela implementação da Regionalização, para que
no seu bojo venha ampliar e viabilizar a conquista do valor correspondente a 10% da RCB
federal e por isso, da retomada do rumo do SUS constitucional.
8