UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ISABELE TORQUATO MOZER
ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL
DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM EM
CUIABÁ, MATO GROSSO.
CUIABÁ
2014
2
ISABELE TORQUATO MOZER
ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM EM CUIABÁ, MATO GROSSO.
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem
da
Universidade
Federal de Mato Grosso, como
requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem.
Área
de
concentração:
Enfermagem e o cuidado à saúde
regional.
Linha de pesquisa: Estudos do
cuidado à saúde.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª
Christina de Paula Corrêa
CUIABÁ
2014
Áurea
3
4
ISABELE TORQUATO MOZER
Análise da implementação da Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Homem em Cuiabá, Mato Grosso.
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca
Examinadora para obtenção do título de:
Mestre em Enfermagem.
E aprovada na sua versão final em 24 de fevereiro de 2014 atendendo às
normas da legislação vigente da UFMT, Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, área de concentração Enfermagem e o cuidado à saúde regional.
_________________________________________
Drª Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo
Coordenadora do Programa
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________
Drª. Áurea Christina de Paula Corrêa
Presidente (Orientador)
_____________________________
Dr. Jorge Lyra da Fonseca
Membro Efetivo Externo
____________________________
Drª. Edir Teixeira Mandú
Membro Efetivo Interno
_______________________________
Drª. Ruth Terezinha Kehrig
Membro Suplente Interno
____________________________
Drª. Sonia Marcon
Membro Suplente Externo
5
DEDICATÓRIA
Dedico o conteúdo desta dissertação aos gestores de saúde do município de
Cuiabá. Que ele sirva de apoio na construção de ações para a saúde
masculina.
Dedico o título de Mestre àqueles que foram meus alunos e àqueles que ainda
serão.
Ao meu avô Damasceno: homem de descendência puramente alemã – um
símbolo de masculinidade hegemônica.
6
AGRADECIMENTOS
Ao Pai Celestial e a espiritualidade amiga que me auxiliou durante todo este
período e me mostrou os melhores caminhos a seguir.
A minha família: mãe, tia, pai e irmãos pelo apoio e incentivo nesta
caminhada. Obrigada por me ensinarem a não desistir e a me portar sempre
com caráter e honestidade, não importando a adversidade.
À Áurea Christina de Paula Corrêa, minha orientadora por me ensinar a ser
uma pesquisadora desde 2008 e por me introduzir no mundo da docência. A
minha admiração pelo seu profissionalismo ultrapassa as paredes da
Faculdade de Enfermagem. Obrigada por facilitar meu processo de ensinoaprendizagem através da paciência de repetir a mesma coisa várias vezes nas
orientações, sempre valiosas, regadas a chá, café e biscoitos.
À Áurea Christina de Paula Corrêa, a amiga, que me compreendeu nos
momentos difíceis, me auxiliou em escolhas profissionais e esteve comigo em
diversos momentos de alegria.
Ao meu amor, minha alma afim, Gil Lemes Rosa, pelo amor, carinho, e
companheirismo
nesta
caminhada.
Obrigada
pelas
discussões
sobre
masculinidade nos domingos à tarde, por sonhar este sonho comigo e por
acreditar, desde o começo, que o mestrado seria possível. Você, com o seu
amor, foi fundamental.
À amiga Rayssa Basílio Arantes, pelas incansáveis discussões sobre o nosso
futuro, pelos momentos de cumplicidade e pelo prazer de compartilhar a melhor
orientadora. Obrigada por ser tão competente em normas e rodapés.
Às pesquisadoras do grupo de pesquisa Gerar, Profª Neuma, Profª Eveline,
Profª Janete pelos valiosos ensinamentos em pesquisa. Em especial a Profª
Edir pelo abraço aconchegante e estimulante em dezembro de 2010.
7
Ao Prof. Dr. Jorge Lyra da Fonseca e Prof.ª Drª. Ruth Terezinha Kehrig
pelas valiosas colaborações desde o momento da qualificação. Vocês foram
extremamente importantes para o resultado desta dissertação.
Às amigas Renata C. Teixeira e Eveline do Amor Divino pelas horas de
alegria e descontração. O mestrado me trouxe a amizade de vocês e fico muito
feliz com isso. Obrigada por me ensinarem a ser a docente que estou me
tornando.
Aos amigos fora do mundo “enfermagem e saúde” por compreenderem as
minhas ausências e me amarem mesmo assim. Incluo aqui os meus amigos
eternos do Ensino Médio e às minhas irmãs Filhas de Jó. Em especial Luize
Calvi Menegassi Castro pela companhia nos sábados à tarde e incentivo mútuo
durante todo este período.
Às minhas amigas de graduação, e em especial a Ana Caroline Ramirez de
Andrade, que compartilhou comigo cada anseio desta caminhada, mesmo
estando em do outro lado do país e em outro Programa de Pós Graduação; e a
Carla Wunsch por sempre estar disposta a me ajudar e me acalmar em
momentos de aflição.
Em nome do Sr. Luiz Gonzaga Coelho de Miranda, Diretor da Cadeia Pública
de Várzea Grande, agradeço a todos os profissionais desta Unidade Prisional
pelo carinho com que me receberam e mais ainda, pelo apoio dado nesta reta
final.
À Secretaria da Faculdade de Enfermagem, em especial ao Rodrigo, pelo
empenho em sempre ajudar.
À Secretaria Municipal de Saúde, por me conceder os dados desta pesquisa.
Em especial, às minhas “ex-chefes” que me oportunizaram a prática da gestão
em saúde. Obrigada por confiarem em mim.
8
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) por me permitir aproveitar o máximo do mestrado através do apoio
financeiro nesta caminhada.
E por fim, porém não menos importante, agradeço a todos que me mandaram
energias positivas e torceram por mim neste projeto.
Obrigada Deus, Pai Celestial, por ser tão fantástico comigo. Sempre.
9
RESUMO
MOZER, I. T. Análise da implementação da Política de Atenção Integral à
Saúde do Homem em Cuiabá, 2013. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)
– Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, UFMT, Cuiabá. 125 p.
Orientador: Dra. Áurea Christina de Paula Corrêa
A Política de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) foi instituída em
2009 com o intuito de facilitar/favorecer o acesso de homens aos serviços de
saúde, propondo ações humanizadas e resolutivas, capacitando os
profissionais de saúde para o atendimento ao homem e incluindo estratégias
para a promoção da equidade para distintos grupos sociais, reconhecendo a
Atenção Básica como espaço prioritário para o desenvolvimento destas ações.
O Ministério da Saúde selecionou 26 municípios para a implantação prévia da
PNAISH, sendo Cuiabá uma destas cidades, e para tanto recebeu um incentivo
financeiro para a execução desta iniciativa. Este estudo objetivou analisar o
processo de implementação da PNAISH em Cuiabá, na perspectiva da equipe
gestora dos níveis primário e secundário de atenção à saúde da Secretaria
Municipal de Saúde (SMS). Foi realizado um estudo de abordagem qualitativa,
do tipo descritivo exploratório. Os sujeitos do estudo foram os membros da
equipe gestora da SMS-Cuiabá da Atenção Básica e Secundária, entre os anos
de 2009 a 2013 - Diretores, Coordenadores e Responsáveis Técnicos ligados à
Saúde do Homem. Para o levantamento de dados utilizou-se a técnica de
entrevista semi-estruturada e a análise dos documentos municipais que
nortearam o processo de implementação - Planos de Trabalho Anuais e
Relatórios de Gestão Anais. Os dados foram tratados e analisados através da
técnica de análise temática, utilizando a análise de política como ferramenta
metodológica, assumindo gênero como referencial teórico direcionador do olhar
sobre os achados empíricos. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller sob o protocolo nº
179.098/2012. Os resultados foram apresentados na forma de três
manuscritos. O primeiro visou identificar os atores envolvidos na
implementação da Política em Cuiabá, estabelecendo relações e graus de
mobilização, constatando que a incipiência das relações entre os atores
envolvidos na implementação da PNAISH em Cuiabá refletiu negativamente na
proposição de ações. O segundo manuscrito analisou o processo de
implementação da PNAISH a partir das ações realizadas pelos membros da
equipe gestora da SMS, e apontou que estas foram voltadas para os aspectos
biológicos da saúde masculina, com ênfase na neoplasia prostática e nas
alianças estabelecidas com as empresas do setor privado, como caminho a ser
seguido para a implementação da PNAISH. O terceiro manuscrito analisou os
documentos municipais que orientaram a implementação da PNAISH em
Cuiabá, apontando para a incompreensão, pela equipe de gestão, da
concepção teórica que motivou a sua instituição, refletindo em propostas
vagas, que não orientam as práticas profissionais. Concluímos que a realidade
municipal, no que se refere à implementação da PNAISH, não difere das
demais localidades onde estudos deste cunho foram realizados, sinalizando
10
para a dificuldade em operacionalizar uma Política que, inicialmente, busca
repensar as formas de pensar o ser homem. Neste sentido, o Ministério da
Saúde, enquanto definidor das Políticas, tem a responsabilidade de direcionar
as práticas em saúde, fomentando mudanças que visem à melhoria das ações
de saúde direcionadas a população masculina, auxiliando os municípios no
processo de implementação para a consolidação da PNAISH.
Palavras - chave: Saúde do Homem, Gestão em Saúde, Análise de Política.
11
ABSTRACT
MOZER, I. T. Implementation Analysis of Integral Attention to Men's Health
Policy in Cuiabá, 2013. Dissertation (Master's in Nursing) - Graduate Course in
Nursing, UFMT, Cuiabá. 125 p.
Advisor: Dr. Christina Aurea Paula Corrêa
The Policy for Integral Attention to the Man Health ( PNAISH ) was established
in 2009 in order to facilitate the access of men to health services , and
resolutive humanized proposing actions, enabling healthcare professionals for
the treatment to the man and strategies for inclusion promoting equity for
different social groups, recognizing the primary care as a priority area for the
development of these actions . The city of Cuiabá was selected by the Ministry
of Health to implement the PNAISH receiving financial incentive to do so. This
study aimed to analyze the implementation process of PNAISH in perspective of
the management team of primary and secondary health care level of the
Municipal Health Service ( SMS ) Cuiabá . A study of qualitative approach was
conducted exploratory descriptive. The study subjects were members of the
management team of Cuiabá SMS Primary Care and Secondary between the
years 2009 to 2013, consisting of Officers, Engineers and Technicians
Responsible linked to Human Health. We used a semi-structured data collection
associated with municipal documents that guided the implementation process of
interviewing technique: Annual Work Plans and Reports Management Annals.
Data were processed and analyzed using thematic analysis, using policy
analysis as a methodological tool and taking gender as a theoretical framework
directing our attention to the empirical findings. The study was approved by the
Ethics Committee in Research of Julio Muller University Hospital under No.
179.098/2012 protocol. The results are presented in the form of three scientific
manuscripts. The first manuscript aimed to identify the actors involved in the
implementation of the Policy in Cuiabá, establishing relationships and degrees
of mobilization. It was found that the incipient of relations between the actors
involved in the implementation of PNAISH in Cuiabá reflected negatively on the
proposal of actions. The second manuscript examined the implementation
process PNAISH from the actions carried out by members of the management
team of SMS pointed out that these were focused on the biological aspects of
male health focusing on prostate cancer and that made alliances with
companies in the sector private can be a path to be followed for the
implementation of PNAISH. The third manuscript examined municipal
documents guiding the implementation of PNAISH in Cuiabá pointing to a
misunderstanding by the management team of the theoretical framework that
motivated its establishment, reflecting in vague proposals, not to guiding
professional practices. We conclude that the reality of the capital of Mato
Grosso, with regard to the implementation of PNAISH, does not differ from other
cities where surveys were conducted also pointing to a difficulty initially operate
a policy that seeks to rethink ways of looking at a man. In this regard, the
Ministry of Health, while defining policies, has the responsibility of directing
health practices, encouraging changes aimed at improving health actions
12
directed at the male population, assisting municipalities in the implementation of
the consolidation process PNAISH.
Keywords: Men‟s Health, Health Management, Policy Analysis.
13
RESUMEN
MOZER, I.T. Análisis de la implementación de la Política de Atención
Integral de la Salud del Hombre en Cuiabá, 2013.
Disertación (Master en Enfermería – Pos-Grado en Enfermería, UFMT, Cuiabá.
125 p.
Orientador: Dra. Áurea Christina de Paula Corrêa
La Política de Atención Integral de la Salud del Hombre (PNAISH) fue
constituida en 2009 con el objetivo de facilitar el acceso de hombres a los
servicios de salud, proponiendo acciones humanitarias y resolutivas, formando
a los profesionales de la salud en la atención al hombre e incluyendo
estrategias para la promoción de la igualdad entre distintos grupos sociales,
reconociendo de esta manera la Atención Básica como prioritaria para el
desarrollo de estas acciones. El municipio de Cuiabá fue seleccionado por el
Ministerio de Salud para la implementación de la PNAISH, recibiendo
financiación para la misma. Este estudio tuvo como objetivo analizar el proceso
de implementación de la PNAISH desde la perspectiva del equipo de gestión
de primer y segundo nivel de atención de la salud de la Secretaría Municipal de
Salud (SMS) de Cuiabá. Se ha realizado un estudio cualitativo del tipo
descriptivo exploratorio. Los sujetos del estudio fueron los miembros del equipo
de gestión de la SMS de Cuiabá de la Atención Básica y Secundaria entre los
años 2009 y 2013, compuesto por Directores, Coordinadores y Responsables
Técnicos relacionados con la Salud del Hombre. Se ha utilizado la técnica de
entrevista semi estructurada para la recolección de datos asociados con los
documentos municipales que orientarán el proceso de implementación: los
Planes de Trabajo Anuales y los Informes de Gestión Anuales. Los datos
fueron tratados y analizados a través de la técnica de análisis temática,
utilizando el análisis de políticas como herramienta metodológica y asumiendo
el género como referencia teórica dirigiendo la mirada hacia los hechos
empíricos. El estudio fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en
Investigación del Hospital Universitario Júlio Muller, protocolo nº 179.098/2012.
Los resultados se presentan como tres manuscritos científicos. El primer
manuscrito pretende identificar a los sujetos involucrados en la implementación
de la Política en Cuiabá, estableciendo relaciones y grados de movilización. Se
ha encontrado que la insipiencia de las relaciones entre los sujetos
involucrados en la implementación de la PNAISH en Cuiabá ha repercutido
negativamente en la propuesta de acciones. El segundo manuscrito que
analizó el proceso de implementación de la PNAISH a partir de acciones
realizadas por los miembros del equipo de gestión de la SMS indicó que éstas
estaban relacionadas con los aspectos biológicos de la salud masculina,
centradas en la neoplasia de próstata, y que las alianzas creadas con las
empresas del sector privado pueden ser un camino a seguir para la
implementación de la PNAISH. El tercer manuscrito analizó los documentos
municipales que orientan la implementación de la PNAISH en Cuiabá
manifestando cierta incomprensión del equipo de gestión sobre la concepción
teórica que motivó su institución, reflejada en propuestas imprecisas, no
14
orientadas a prácticas profesionales. Concluimos que la realidad de la capital
del mato-grosso, en lo que se refiere a la implementación de la PNAISH, no
difiere de los demás municipios donde las investigaciones fueron realizadas,
mostrando también dificultad en la aplicación de una política que inicialmente
buscaba replantear las maneras de ver al hombre. En este sentido, el Ministerio
de la Salud, como creador de Políticas, tiene la responsabilidad de dirigir las
prácticas en salud, fomentando cambios que fomenten la mejora de las
acciones de salud dirigidas a la población masculina, asistiendo a los
municipios en el proceso de implementación de la consolidación de la PNAISH.
Palabras-clave: Salud del Hombre, Gestión en Salud, Análisis de Política
15
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Os atores envolvidos na implementação da PNAISH em
Cuiabá............................................................................
63
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABS
Atenção Básica à Saúde
APS
Atenção Primária à Saúde
ASS
Atenção Secundária à Saúde
CAPS
Centro de Atenção Psicossocial
CEM
Centro de Especialidades Médicas
DST
Doença Sexualmente Transmissível
ESF
Estratégia de Saúde da Família
HIV
Vírus da Imunodeficiência Adquirida
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS
Ministério da Saúde
PAISM
Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PNAB
Política Nacional de Atenção Básica
PNAISH
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
PSF
Programa de Saúde da Família
PTA
Plano de Trabalho Anual
RGA
Relatório de Gestão Anual
SAE
Serviço de Atenção Especializada
SES
Secretaria Estadual de Saúde
SESI
Serviço Social das Indústrias
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
UPA
Unidade de Pronto Atendimento
17
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ........................................................................................... 18
1.INTRODUÇÃO .............................................................................................. 20
2. OBJETIVO ................................................................................................... 28
2.1. Objetivo Geral ........................................................................................ 28
2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 28
3. O REFERENCIAL TEÓRICO: O OLHAR PARA OS ACHADOS
EMPÍRICOS ..................................................................................................... 29
3.1 A gestão em saúde ................................................................................. 29
3.2 Políticas Públicas de Saúde: formulação, implementação e análise do
processo. ...................................................................................................... 30
3.3 Gênero e masculinidades. ...................................................................... 37
3.4 A PNAISH ............................................................................................... 40
4. METODOLOGIA .......................................................................................... 46
4.1 Um pouco sobre Cuiabá ......................................................................... 47
4.2. Os sujeitos ............................................................................................. 48
4.3. A coleta de dados .................................................................................. 49
4.4. A análise ................................................................................................ 51
4.5. Os aspectos éticos ................................................................................. 52
4.6. Caracterização dos sujeitos ................................................................... 53
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... 55
5.1 Manuscrito 1: Análise da implementação da PNAISH: os atores
envolvidos em uma capital do Centro-Oeste. . ............................................. 56
5.2 Manuscrito 2: Gestão do processo de implementação da PNAISH em
uma capital brasileira. . ................................................................................. 77
5.3 Manuscrito 3: A implementação da PNAISH em uma capital brasileira: em
foco os documentos municipais. .................................................................. 95
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................... 111
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 114
APÊNDICE A - ROTEIRO PARA ENTREVISTA DOS GESTORES EM
CUIABÁ-MT.................................................................................................... 121
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE) ............................................................................................................ 123
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ............................... 125
18
APRESENTAÇÃO
Para que as escolhas relativas à realização deste estudo sejam
justificadas é preciso esclarecer que, a proximidade com a temática gênero
antecedeu meu ingresso no Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, uma vez
que vem ocorrendo desde que cursava a graduação em Enfermagem como
bolsista de iniciação científica, momento em que participei de uma pesquisa
nacional, conduzida pelo grupo CLAVES da FIOCRUZ. Esta pesquisa teve
como parceiros, membros do grupo de pesquisa Projeto Argos-Gerar, ao qual
pertenço, e teve como objeto de estudo a violência entre casais adolescentes,
sendo que naquele estudo a análise realizada partiu da perspectiva de gênero.
Após a conclusão do curso de graduação e já inserida no mercado de
trabalho como enfermeira, outros olhares foram construídos, sempre tendo por
referência as reflexões teóricas de gênero, olhar que passou a direcionar meu
caminhar como cidadã nesta sociedade.
O vínculo empregatício que assumi como prestadora de serviço na
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Cuiabá, lotada na Central de
Regulação, Controle e Avaliação, conduziu-me a exercer funções na equipe
gestora1, atividade que me possibilitou o exercício da gestão em nível central,
espaço em que decisões são tomadas para o encaminhamento de soluções de
problemas de saúde da população municipal.
A articulação na prática destes dois campos do saber, a gestão em
saúde e a teoria de gênero, favoreceu a emergência de um campo fértil para
indagações teóricas e práticas sobre a saúde do homem durante as discussões
no Grupo de Pesquisa Projeto Argos-Gerar e no Curso de Mestrado.
As vivências no grupo de pesquisa e no programa de pós-graduação
possibilitaram que passasse a olhar e interpretar a sociedade Cuiabana, onde
nasci e fui criada, de outra forma, conscientizando-me de que a relação de
1
A pesquisadora ocupou cargos de Supervisora Administrativa em Alta Complexidade junto ao
Controle e Avaliação; Gerente da Central de Regulação Oncologia e Coordenadora de
Regulação Ambulatorial de Procedimentos de Média e Alta Complexidade.
19
masculinidades e feminilidades entre homens e mulheres, aqui estabelecidas,
tem características peculiares, uma vez que a mulher cuiabana ocupa a
posição central na família, a de matriarca, exercendo significativo poder de
decisão no círculo familiar. Entretanto, no universo público este papel é
propositalmente invertido: a matriarca cuiabana, com o intuito de preservar a
imagem masculina hegemônica, cria seus filhos homens para que sejam a
imagem da virilidade e da força.
Esta dubiedade de papéis instigou pesquisadoras do grupo ArgosGerar a se aproximarem de questões relativas à implementação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), que visa trabalhar
as questões de masculinidades e feminilidades no contexto da atenção à
saúde, especificamente no município de Cuiabá, tendo em vista que gênero
passava a figurar entre os estudos do grupo como um referencial teórico, e não
mais, apenas, como uma categoria analítica.
Assim, conhecendo as ações desenvolvidas no município a partir das
observações de estudos desenvolvidos por membros do grupo de pesquisa,
partimos do pressuposto que a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Homem ainda não está efetivamente implementada, uma vez que grande
parte das ações propostas localmente restringem-se à prevenção do câncer de
próstata, desconsiderando a recomendação do Ministério da Saúde (MS) de
tomar a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) como norte para
propositura de ações.
Para além, atualmente, inexistem estudos sobre o funcionamento da
PNAISH no município, bem como há uma incipiência de estudos de
implementação de Políticas de Saúde na capital, fato que por si justifica a
realização desta pesquisa.
20
1. INTRODUÇÃO
O presente estudo é parte do projeto matricial “Análise das práticas
assistências e gerenciais de enfermagem realizadas em unidades básicas de
saúde e hospitais para atendimento às necessidades em saúde sexual e
reprodutiva no município de Cuiabá, Mato Grosso”. Tem por objeto de estudo a
implementação da Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem
(PNAISH) em Cuiabá, capital do estado de Mato Grosso, utilizando a análise
de políticas como ferramenta metodológica e gênero como referencial teórico.
Segundo Draibe (2001) a implementação de Políticas inclui tanto as
atividades - meio, que são aquelas que viabilizam o seu desenvolvimento,
quanto às atividades fim, que dizem respeito à sua execução, propriamente
dita, antes que se torne rotineira.
Em meados dos anos 2000, a produção científica nacional acerca de
homens e masculinidades, que assumia como referência teórica a categoria de
análise gênero, aumentou significativamente na tentativa de compreender a
construção da identidade masculina e sua relação com os cuidados à sua
saúde.
Neste momento, especificamente os estudos que se posicionavam
frente às temáticas “saúde do homem” e “busca de cuidados à saúde”
focalizavam, via de regra, questões relativas às doenças que acometem
homens e não, propriamente, a sua saúde (GOMES; NASCIMENTO; 2006).
Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), excetuando as doenças próprias ou específicas do sexo, para
praticamente todas as causas, os coeficientes masculinos de mortalidade são
maiores, sendo tal fato observado em todas as faixas etárias (LAURENTI et al.,
2005; MELO et al., 2008). Estudos demonstram que determinados agravos à
saúde, como os acometimentos do aparelho cardiovascular, as neoplasias de
pulmão e próstata, as mortes por causas externas ligadas à violência e
acidentes de trânsito, têm estreita relação com o comportamento masculino em
seu ambiente social (SCHRAIBER et al., 2005) assertiva que valida a
afirmação de que, o modelo hegemônico masculino vigente favorece o
descuido com a saúde e, consequentemente, aumenta os riscos a mesma.
21
Este modelo, que se caracteriza pela desvalorização do auto cuidado e
que reflete a preocupação incipiente do homem com a sua saúde, tem como
consequência a pequena presença masculina nos serviços de atenção primária
à saúde (APS), associado à representação de que este nível de atenção à
saúde
é
moroso
se
comparado
à
atenção
especializada
(GOMES;
NASCIMENTO, 2006; GOMES; REBELLO; NASCIMENTO, 2011 a; 2011 b;
FIGUEIREDO, 2005).
Neste sentido, Gomes e Nascimento (2006) afirmam que os
profissionais e os gestores devem planejar ações/intervenções voltadas para
saúde do homem e para a saúde da mulher sem perder de vista a relação entre
os gêneros e sem se distanciar das necessidades humanas. Para estes
autores, é impossível ser efetivo nas práticas de saúde, desconsiderando as
concepções de gênero da população assistida.
Nesta linha, estudos brasileiros têm discutido a importância das
unidades básicas de saúde (UBS) serem concebidas e assumidas pela gestão
administrativa superior como ordenadoras das redes de atenção à saúde, o
que favoreceria sua adequação às necessidades em saúde masculinas devido
ao seu caráter de prevenção e promoção. O cumprimento pela APS de suas
funções, dentre elas a de fazer diagnóstico local para posteriormente planejar e
implementar ações, favoreceria a elaboração do diagnóstico de saúde dos
homens, no contexto de cada UBS, possibilitando aos serviços de saúde a
criação de condições e definição de estratégias assistenciais para contemplar
as diferentes necessidades de saúde dos homens (FIGUEIREDO, 2005).
Pesquisas
conduzidas
no
contexto
da
sociedade
brasileira
evidenciaram que os homens reconhecem as UBS como espaços voltados
para atenção à saúde de mulheres, de crianças e de idosos, tendo em vista
que a ênfase dos programas ministeriais, quase sempre, centra-se no
atendimento a essas populações, através de estratégias comunicacionais
como, cartazes educativos voltados para o público feminino, a própria
decoração feminina e infantilizada produzida pelos trabalhadores dos serviços
de saúde (BRAZ, 2005; COUTO, 2010; GOMES; REBELLO; NASCIMENTO,
2011a).
22
Ao considerar gênero como uma das dimensões organizadoras das
relações sociais que produz desigualdades, é preciso reconhecer nas políticas
de saúde construídas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a
existência dessas desigualdades e respondê-las, com vistas à promoção da
equidade de gênero (FERRAZ; KRAICZYK, 2010).
A maneira como é conduzida a implementação das políticas públicas
pode favorecer/reforçar os preconceitos, uma vez que os serviços de saúde
normalmente, não ofertam aos homens, de forma eficiente, atendimentos
compatíveis com as suas necessidades. Para tanto, faz-se necessário uma
mudança paradigmática no que diz respeito à percepção da população
masculina em relação ao cuidado com a sua saúde e a saúde de sua família
(BRAZ, 2005).
Neste sentido, contrariamente ao imaginário social a respeito do
homem e do exercício da masculinidade e sua busca por cuidados de saúde,
eles têm interesse em serem vistos, mas esbarram em questões relativas à
falta de acesso e a efetividade dos serviços (GUERRIERO et al., 2002;
GOMES;NASCIMENTO,
2006;GOMES;
NASCIMENTO;
ARAUJO,
2007;
FONTES et al., 2011; GOMES et al., 2011b) o que denota a magnitude da
responsabilidade dos profissionais e gestores da área da saúde ao planejarem
e implementarem suas ações (FONTES et al., 2011).
Assim, constitui-se um grande desafio programar e implementar ações
educativas específicas voltadas ao atendimento de necessidades de saúde da
clientela masculina, tendo como obstáculos a deficiência de formação
acadêmica dos profissionais, a descontinuidade no oferecimento de educação
permanente e as especificidades de gênero que não são contempladas nas
práticas de atenção primária à saúde (FIGUEIREDO, 2005).
Ferraz e Kraiczyk (2010) acreditam que as políticas de saúde podem
contribuir para a superação de obstáculos ao cuidado com a saúde oriundos
das desigualdades de gênero. Neste sentido, para que isso ocorra, inicialmente
deve haver o reconhecimento da impossibilidade das políticas serem “neutras”
23
em relação a tais desigualdades: não responder a elas significaria contribuir
para sua manutenção.
Com o objetivo de responder a estas necessidades e associado ao
reconhecimento de que os agravos à saúde masculina constituem verdadeiros
problemas de saúde pública, o Ministério da Saúde (MS) instituiu, em 2009, a
Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem (PNAISH) aprovada
com a finalidade de nortear as ações de promoção à saúde e prevenção de
agravos recorrentes a esta população, levando em consideração a realidade
singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e políticoeconômicos (BRASIL, 2008; 2009a).
A PNAISH embasa-se na literatura existente com vistas a propor ações
humanizadas e resolutivas, capacitar os profissionais de saúde para o
atendimento ao homem e incluir estratégias para a promoção da equidade para
distintos grupos sociais. Está atrelada a Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) (BRASIL, 2006), em sua formulação de 2006, ao passo que privilegia o
acesso ao nível primário de atenção à saúde, considerando as individualidades
masculinas, complexidade e inserção sociocultural, tendo a Saúde da Família
como estratégia prioritária para o desenvolvimento das ações.
No mesmo ano de publicação das intenções da Política, em 2008, as
propostas de ações voltadas para a saúde do homem foram reforçadas na 13ª
Conferência Nacional de Saúde, presentes em seu Relatório Final, onde foram
apresentados como um dos desafios para a efetivação do direito humano à
saúde no século XXI, no item 77, e como política pública para saúde e
qualidade de vida no item 173 (BRASIL, 2008a).
A implantação da PNAISH também foi incorporada como prioridade ao
ser incluída entre os componentes de avaliação do Pacto pela Vida para o
biênio de 2010-2011, segundo a Portaria ministerial nº 2.669 de 03 de
novembro de 2009 (BRASIL, 2009b). Desta forma, o Ministério da Saúde a
situou no mesmo patamar de importância das políticas de atenção à saúde da
mulher, da criança e a prevenção de agravos imunopreveníveis, devendo ser
concebida como uma prioridade dos gestores.
24
Com vistas à implantação desta Política, o Ministério da Saúde
selecionou 26 municípios que iniciariam o processo no país. Cuiabá foi um dos
municípios selecionados, e com a edição da Portaria nº 3.209, de 18 de
dezembro de 2009 (BRASIL, 2009c), obteve o direito de receber o incentivo
financeiro para iniciar esse processo, devendo, para tanto, começar com a
capacitação dos gestores locais, bem como sua equipe e profissionais da
saúde.
Na capital mato-grossense, segundo dados do IBGE, em 2010 a causa
de mortalidade masculina de maior incidência foram os óbitos por homicídios,
lesões intencionais indeterminadas e suicídios com a taxa de 130,01/100 mil
homens e em segundo lugar os óbitos por acidentes de trânsito, outros
acidentes e quedas representando 81,01/100 mil homens. Vale ressaltar que a
taxa nacional destes agravos é de 94,53/100 mil e 64,98/100 mil homens
(BRASIL, 2010 a), respectivamente, situando Cuiabá acima das médias
nacionais.
Segundo a PNAISH que segue, também, as diretrizes do Pacto pela
Saúde (BRASIL, 2009), no que diz respeito às competências municipais em
uma relação tripartite2, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) deve coordenar,
implantar, implementar, acompanhar e avaliar, no âmbito do seu território,
privilegiando a Estratégia de Saúde da Família, a efetivação da Política de
Saúde do Homem (BRASIL, 2008).
Considerando a importância da SMS – Cuiabá no processo de
implementação da PNAISH, no contexto municipal, foi proposta a realização de
um estudo que objetivou analisar, a partir dos movimentos realizados pelas
equipes gestoras do município, a melhoria na compreensão destes processos.
Frias, Lira e Hartz (2005) consideram que o município é uma esfera de
governo complexa, onde a área da saúde dispõe de relativa autonomia, em
relação aos demais níveis de gestão do Sistema. Campos (2007) considera
2
O termo tripartite faz alusão à relação entre os três entes federativos - União, estado e
município - na qual todos possuem responsabilidades uns com os outros na busca e efetivação
de uma assistência integral e organizada no contexto do SUS.
25
que para que se tenha esta autonomia relativa, a gestão e as práticas de saúde
nunca serão apenas um desdobramento da política, uma vez que existe uma
dependência em cada uma destas dimensões. Ou seja, nem sempre a adesão
a uma política nacional de saúde implica, necessariamente, em esforços para a
sua implementação, seja no nível das práticas de saúde propriamente ditas,
seja no nível da equipe gestora.
Neste sentido, Merhy et al. (2007) afirmam que tanto os profissionais
quanto os gestores atuam na governabilidade dos processos políticos e
organizacionais no cenário da saúde. No entanto, são os gestores que
administram os recursos necessários para dar sentido as políticas, ou não. Os
gestores municipais do nível central, neste estudo, são entendidos como os
membros da equipe gestora, e que têm o compromisso de viabilizar condições
para que o profissional possa mudar suas práticas de saúde, a partir de seus
microespaços de poder e de trabalho (MERHY et al., 2007).
Assim sendo, considera-se que antes de analisar o trabalho
desenvolvido por enfermeiros e demais profissionais da rede básica e
secundária de saúde em relação à implementação da PNAISH, é prudente que
sejam analisadas as ações desenvolvidas pela equipe de gestão do nível
central da SMS com vistas à melhor responder as necessidades masculinas.
Gomes, Rebello, Nascimento et al. (2011b) defendem que para
efetivação desta Política são necessárias adequações nas unidades de saúde,
desde a estrutura física até a formação dos profissionais que ali atuam. A
melhor formação profissional, que pode ser obtida por meio de capacitações,
deve estar atrelada a mudanças nos aspectos gerenciais e organizacionais dos
serviços de saúde, articulando avanços tecnológicos e acolhimento, melhores
condições de trabalho e processos de comunicação.
Entretanto, estas modificações para atenderem efetivamente as
demandas da população masculina não podem estar focadas apenas na
atenção básica, mas devem englobar a atenção secundária de forma que o
homem tenha um acompanhamento adequado às suas necessidades em
saúde também neste nível de atenção.
26
Solla e Chioro (2008) definem atenção básica e secundária conforme o
número de pessoas atendidas e suas necessidades. A maior parte dos
procedimentos realizados na atenção básica destina-se à maioria dos usuários
da região onde está situada, atuando de maneira horizontal de forma que os
serviços devem ir ao encontro das necessidades dos mesmos. Na atenção
secundária, a população almejada é uma parcela que, naquele instante,
apresenta necessidades de cuidado diferenciado. Por isso os serviços de
atenção especializada são oferecidos, de uma forma geral, para regiões
populacionais maiores, servindo de referência para os casos encaminhados da
rede básica ou da alta hospitalar. Para estes autores, na prática, os limites
entre a atenção básica e secundária são tênues, pois dependem de definições
políticas adotadas em função das circunstâncias sociais e econômicas.
Frente
ao
exposto,
este
estudo
pretende
analisar
como
a
implementação da PNAISH transcorreu no âmbito da equipe gestora da SMS
de Cuiabá.
Para tanto se propõe a utilização da análise de política como
ferramenta metodológica, a partir da proposta de Araújo Júnior e Maciel Filho
(2001) que a caracterizam como uma categoria de estudo, com características
próprias e definidas. Segundo os próprios autores, esta ferramenta utiliza a
proposta por Walt e Gilson (1994), pois toma como dimensões a serem
consideradas no processo de análise: o contexto, os atores, o conteúdo e o
processo.
Para efeito de condução deste estudo, assume-se aqui a escolha por
focar em três destas dimensões: os atores, o conteúdo e o processo de
implementação da PNAISH, visto que outros estudos já se debruçaram sobre a
análise do contexto da Política, em âmbito nacional (CARRARA; RUSSO;
FARO, 2009; LYRA-DA-FONSECA, 2008).
Diante deste quadro e considerando: que as políticas públicas de
saúde podem influenciar na redução dos índices de morbimortalidade
masculina; que há necessidade de apoiar a implementação da PNAISH na
capital de Mato Grosso; que após quatro anos da publicação da Política houve
crescimento no número de estudos publicados em periódicos acerca da
27
organização das práticas de saúde a fim de atender as necessidades de saúde
da população masculina; questiona-se: de que forma o município de Cuiabá
executou as ações para a efetivação da PNAISH? Quais atores estiveram
envolvidos no processo de implementação e seus graus de mobilização? Quais
estratégias foram/estão sendo utilizadas para efetivar a PNAISH em Cuiabá?
28
2. OBJETIVO
2.1. Objetivo Geral
Este estudo teve como objetivo analisar a implementação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem a partir das ações da equipe
gestora do nível primário e secundário de atenção à saúde da Secretaria
Municipal de Saúde – Cuiabá.
2.2 Objetivos específicos
 Identificar os principais atores envolvidos no processo de implantação da
PNAISH em Cuiabá, estabelecendo relações e graus de mobilização
entre eles;
 Analisar o processo de implementação da PNAISH a partir das ações
explicitadas pelos membros da equipe gestora da SMS;
 Analisar o conteúdo das propostas da equipe gestora através dos
documentos municipais que orientam/orientaram a implementação da
PNAISH em Cuiabá.
29
3. O REFERENCIAL
EMPÍRICOS
TEÓRICO:
O
OLHAR
PARA OS
ACHADOS
3.1 A gestão em saúde
A gestão em saúde pode ser reconhecida como a direção ou condução
de processos políticos-institucionais relacionada ao sistema de saúde,
eminentemente conflituosos ou contraditórios, ainda que nos níveis técnicoadministrativo e técnico-operacional desenvolva ações de planejamento,
organização, gerenciamento, controle e avaliação dos recursos humanos,
financeiros e materiais empregados na produção de serviços de saúde (PAIM,
2003).
Desta forma, a qualidade de uma gestão pode ser considerada
diretamente proporcional à qualidade do processamento técnico, da condução
política e da responsabilização por objetivos e metas do plano de ação de cada
pasta de uma Secretaria (SILVA, 2011).
O artigo 15 da lei nº 8080/1990 (BRASIL, 1990) definiu como
competência de cada nível do SUS a elaboração e atualização periódica dos
planos de saúde, tornando-os instrumentos de programação e orçamento da
gestão (Muller Neto et al, 2012). Estes devem ser elaborados a partir da
avaliação das necessidades de saúde da população. Feito um plano de ação é
preciso, ao final de sua implementação, a elaboração de um relatório de
gestão, que também se torne instrumento de planejamento do SUS, à medida
que relata os avanços e retrocessos da gestão anterior (SILVA; SOUTO JR.;
BRÊTAS JR., 2008), sendo, consequentemente, um norte para a construção de
novos planos de saúde.
A NOB 01/1996 (BRASIL, 1996) que dispõe sobre as modalidades de
gestão aponta que, os municípios podem assumir o modelo de gestão plena da
atenção básica ou gestão plena municipal, sendo os gestores municipais os
responsáveis pelo cumprimento dos compromissos assumidos com os demais
gestores e com a população. No que diz respeito a Cuiabá, o município está
habilitado junto ao Ministério da Saúde na modalidade de gestão plena, sendo
a Secretaria Municipal de Saúde a responsável pela gestão da rede de serviços
disponível na capital do estado de Mato Grosso, desde a atenção básica até a
30
alta complexidade, incluindo os recursos humanos e materiais, pela pactuação
com os demais municípios, o que lhe confere autonomia, inclusive sobre as
transferências financeiras intergovernamentais para a saúde.
Com o processo de descentralização das ações de saúde que teve
inicio na década de 1990, os municípios habilitados em gestão plena se
tornaram protagonistas das suas próprias decisões, influindo assim em
espaços privilegiados de implantação de políticas (PAIM; VILAS BOAS, 2008).
O arcabouço jurídico institucional do SUS, com suas leis, portarias e
normas operacionais básicas, estabeleceu um modelo de gestão democrática,
assegurando que representações da sociedade tenham participação garantida
(através dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde e das
Conferências de Saúde também em âmbito municipal, estadual e federal) no
campo das instituições com poder e responsabilidade na formulação e
acompanhamento da política de saúde, tornando-os potencialmente capazes
de influenciar nas decisões relacionadas às prioridades da agenda política da
saúde da sua esfera de governo (Muller Neto et al, 2012).
Com vistas a atender as necessidades em saúde de homens, até então
invisível no contexto dos serviços de saúde, foi editada a PNAISH que aponta
como papel da gestão municipal elaborar estratégias de mobilização e
conscientização de homens frente a suas necessidades, desnaturalizando o
sujeito a partir do olhar de gênero.
3.2 Políticas Públicas de Saúde: formulação, implementação e análise do
processo.
O estudo das Políticas Públicas de Saúde não se limita à análise das
ações adotadas por diferentes governos ao longo do tempo, mas visa
demonstrar a real intenção dessas ações e seus efeitos futuros. Trata,
necessariamente, de duas dimensões fundamentais que envolvem o processo
de formulação e implementação das políticas de saúde: a dimensão do
exercício do poder, e a dimensão da racionalidade envolvida nas propostas de
organização, reorganização e escolha de prioridades frente às necessidades
31
de saúde da população. Neste momento é preciso que o Estado esteja ciente
de suas responsabilidades e sua autoridade frente a estas necessidades
(COHN, 2012).
Cada possibilidade representa ganhos e perdas para distintos grupos
sociais, porém compete ao Estado, sempre, orientar suas decisões para o bem
comum da sociedade. Por outro lado, cada grupo social e/ou econômico pode,
por exemplo, defender uma prioridade na área da saúde para que se traduza
na principal política de um governo; ou grande parte da sociedade pode
entender que outra medida seja prioritária na área da saúde em relação à
proposta inicial (COHN, 2012).
Para Cohn (2012) os processos políticos se materializam no espaço do
Estado, que detém o monopólio dos instrumentos para formulação e,
principalmente, implementação das políticas públicas de saúde, seja no que diz
respeito à definição de prioridades ou na forma de programá-las, tomando por
referência os instrumentos a serem utilizados, o público alvo a priorizar e as
fontes de financiamento a recorrer.
Assim sendo, pode-se considerar que o processo de implementação de
políticas requer um processo de análise, que objetiva:
questionar a ação pública, seus determinantes, suas
finalidades, seus processos e suas consequências. O
objeto principal de análise são os processos de tomada de
decisão no momento de construção de uma dada política
ou de um grupo de políticas. Tal análise implica: descrição
das regras institucionais e sua influência sobre o processo
decisório, identificação dos participantes do debate político
e das colisões que se podem formar e avaliação dos
possíveis efeitos das distintas coalizões sobre as decisões
(VIANA; BAPTISTA, 2012, p. 61).
Uma das principais contribuições da análise de políticas públicas tem
sido a de oferecer maior transparência e reflexão sobre o padrão político e
decisório adotados pelo Estado, e a identificação dos condicionantes internos e
32
externos que envolvem o desenvolvimento de uma política, servindo como
insumo para novas formulações (VIANA; BAPTISTA, 2012).
Tomando por referência os conceitos postulados por Howlett e Ramesh
(1995), Viana e Baptista (2012) apontam cinco fases de uma política pública
que se constituem em etapas do processo de análise:
1) montagem da agenda, que corresponde a fase
de reconhecimento do problema; 2) formulação da
política, quando há a definição de proposta de
solução; 3) tomada de decisão, quando ocorre a
escolha de uma solução; 4) implementação, o
momento de pôr uma solução em andamento; 5)
avaliação, quando é possível monitorar os
resultados (p.65).
Considerando a criação da Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Homem, este estudo desenvolvido no contexto da análise de
políticas públicas de saúde propõe a análise do momento quatro – o momento
da implementação desta política.
Para tanto, faz-se necessário compreender o significado do conceito de
implementar,
iniciando
implementação.
pela
Segundo
diferenciação
Michaellis
-
dos
Moderno
termos
implantação
Dicionário
da
e
Língua
Portuguesa (POLITO, 2004) - implantar origina-se da junção da palavra plantar
+ im e significa plantar (uma coisa) em outra; arraigar, fixar, estabelecer,
introduzir, hastear, arvorar, arraigar-se, estar implantado, estabelecer-se, fixarse, trazendo sentido de fixação, de rigidez.
Por sua vez, implementar origina-se do latim implementu + ar e
significa executar, levar à prática por meio de providências concretas,
remetendo à processo, a uma ação. Ou seja, analisar o processo de
implementação
de
uma
política
requer
olhar
atentamente
para
as
ações/processos efetivadas (os) no sentido de alcançar sua concretização.
Assim sendo, considera-se que a implementação de um programa ou de uma
política corresponde às atividades desenvolvidas para que seus objetivos
sejam alcançados (ARRETCHE, 2001).
33
Segundo Viana e Baptista (2012) as fases da construção de uma
política, ocorrem de forma dinâmica e em constante negociação, com
interferências
dos
atores
envolvidos.
Especificamente,
na
fase
de
implementação de uma política, é preciso colocar em prática as ações
formuladas e que envolvem vários elementos como, o sistema gerencial e
decisório, os agentes implementadores da política, os recursos financeiros e
materiais chamados de sistemas lógicos e operacionais. Para as autoras, essa
fase é crucial, pois é o momento no qual é possível reformular as ações feitas,
as decisões tomadas e inclusive alterar suas justificativas.
Draibe (2001) avança nesses elementos e os trata como subprocessos
do processo de implementação e afirma que devem ser identificados para fins
de pesquisa. Neste sentido, identifica seis elementos: 1) sistema gerencial e
decisório - conduz às práticas, a sua estrutura hierárquica, e os graus de
dependência; 2) processos de divulgação e informação - se as informações
básicas sobre a política ou programa chegaram até os agentes executores,
público alvo com qualidade, quantidade e antecedência necessária; 3) sistemas
de seleção - critérios estabelecidos para o recrutamento dos agentes
implementadores e dos grupos beneficiados; 4) sistemas de capacitação oferecimento de conteúdos de maneira qualificada, em quantidade suficiente,
adequados e pertinentes às atividades que irão realizar, de forma que após a
capacitação os agentes se sintam seguros para efetivar a implementação; 5)
sistemas internos de monitoramento e avaliação - os procedimentos e métodos
adotados para monitoramento e avaliação devem ser suficientes para contribuir
na melhoria da implementação, de forma que os resultados sejam
sistematizados e socializados entre os participantes; 6) sistemas logísticos e
operacionais - relativo aos recursos financeiros e materiais necessários para
alcançar os objetivos propostos de forma a obter o êxito da política ou
programa.
No processo de implementação de uma política, a autoridade central
procura induzir agentes (implementadores) a colocarem em prática os objetivos
e as estratégias que lhes são alheias. Entretanto a resposta (aceitação,
34
neutralidade ou rejeição) dos agentes implementadores depende de muitos
fatores, tais como: o entrosamento entre formuladores e implementadores; a
compreensão da política; o conhecimento de cada fase do processo e da
quantidade de mudança necessária à nova política (VIANA; BAPTISTA, 2012).
De todos os fatores, este último configura-se como o mais crítico, pois
determina os graus de consenso ou conflito em torno das metas e dos objetivos
de uma política. Neste sentido, conforme Meter e Van Horn (1975) apud Viana
(1996) quanto maior a mudança envolvida, menor o consenso entre os
implementadores.
Sendo o momento da implementação de intensa negociação, no qual
se pode perceber a sustentação dos pactos estabelecidos, é também o
momento em que se desvenda a real potencialidade de uma política, os atores
que a apoiam, as disputas grupais e seus interesses. Segundo Arretche (2001)
a implementação consiste de uma cadeia de relações entre formuladores e
implementadores, na qual esses podem estar situados em diversas posições
na máquina governamental. Isto implica que, a maior proximidade entre as
intenções de formuladores e a ação dos implementadores, dependerá do
sucesso do primeiro em obter a adesão dos agentes implementadores aos
objetivos propostos.
Com base em Hogwood e Gunn (1984), Viana e Baptista (2012)
consideram que se o resultado da negociação no momento de formulação da
política é o desenho de uma política ruim, com um diagnóstico impreciso e
inconsistente em relação à realidade, a chance de se alcançar sucesso no
processo de implementação é pequena. Ou seja, se a política é boa, mas a
perspectiva de execução é ruim, pela falta de capacidade técnica ou de
recursos, também existirão problemas na implementação.
Minimamente
três
razões
são
apontadas
para
justificar
este
acontecimento: o baixo compromisso dos políticos com o momento da
implementação; a divisão institucionalizada entre aqueles que formulam e os
que implementam a política, sendo eles os sujeito realmente capacitados para
35
identificar os pontos-chaves da operacionalização; e a própria complexidade do
processo de implementação que demanda um conhecimento sólido e prévio
das variáveis que influem no processo político, e que por mais controladas que
sejam, podem apresentar também um comportamento não linear (VIANA;
BAPTISTA, 2012).
Viana (1996) apresenta as concepções de Meter e Horn (1975) de que
a implementação conforma-se como um processo no espaço administrativo,
um processo racionalizado de organização, de procedimentos e rotinas.
Entretanto para que o processo político tenha sucesso é preciso que haja
interação entre formuladores da política, implementadores e os beneficiados
por ela.
Além de se tratar de um processo contínuo, com inovações constantes
e inerentes, a implementação é entendida e analisada numa zona intermediária
entre a formulação, ou a decisão política tomada, materializada em lei ou em
norma vinculadora, e os resultados da política. Ou seja, analisar a
implementação requer a análise da forma como a decisão foi materializada, o
que explica muitas causas para os resultados alcançados.
Draibe (2001), em trabalho que propôs esboçar metodologias para
avaliar políticas públicas, considera que para analisar o processo de
implementação é preciso conhecer e compreender a natureza do gerente, dos
responsáveis pela implementação, no caso a equipe técnica.
Frente ao exposto, propõe-se a realização da análise de política como
ferramenta metodológica, com base na proposta de Araújo Júnior e Maciel
Filho (2001) que a caracterizam como uma categoria de estudo com
características próprias e definidas. Segundo os próprios autores, esta
ferramenta utiliza a proposta por Walt e Gilson (1994), que apontam as
dimensões a serem consideradas no processo de análise - Contexto, Atores,
Conteúdo e Processo.
36
Como dito anteriormente, especificamente, para realizar a análise da
implementação da PNAISH em Cuiabá serão analisados o conteúdo, os atores
e o processo de implementação da Política, visto que outros estudos já se
debruçaram sobre a análise de seu contexto em âmbito nacional (CARRARA;
RUSSO; FARO, 2009; LYRA-DA-FONSECA, 2008).
Com o intuito de levar a cabo este estudo faz-se necessário explicitar o
que compõe e caracteriza cada dimensão desta proposta. Assumindo as
definições de Araújo Júnior e Maciel Filho (2001), neste estudo considera-se
que a dimensão Contexto expressa o ambiente na qual a Política é/foi
proposta, uma vez que se considera que uma Política deve emergir como
resposta a um contexto, interferindo e sendo interferida por ele. A dimensão
Atores se constitui nos sujeitos sociais envolvidos no processo, tanto de
formulação quanto de implementação, podem ser grupos de pessoas,
instituições, organizações ou
indivíduos.
Nesta dimensão podem
ser
analisados os interesses dos atores, suas interrelações, a influência que
exercem ou podem exercer no processo e seus graus de mobilização.
A dimensão Processo envolve as estratégias que foram/estão sendo
usadas pelos atores para implementação da Política, as negociações e por
ventura a finalidade delas. Recomenda-se que se analise também a implicação
dos recursos. Já o Conteúdo abarca todos os componentes de uma Política,
tais como: os programas, os projetos, as atividades específicas, as metas, os
objetivos propostos para a implementação de uma política de saúde, a
coerência das ações, bem como os recursos exigidos para este fim. Assumindo
tal concepção, analisar o conteúdo de uma política configura-se como um
elemento fundamental para sua compreensão (ARAÚJO JÚNIOR; MACIEL
FILHO, 2001).
É importante ressaltar que as políticas públicas são processuais,
dinâmicas e dialéticas, não sendo possível separar cada uma de suas fases, a
não ser para fins didáticos (ARAÚJO JÚNIOR; SAMPAIO, 2006). A junção das
quatro dimensões proporciona uma profunda e abrangente análise de uma
política de saúde, uma vez que o contexto, o conteúdo, os atores e o processo
37
se conformam como diferentes ângulos de um mesmo objeto (ARAÚJO
JÚNIOR; MACIEL FILHO, 2001).
3.3 Gênero e masculinidades.
O termo gênero ganhou a conotação atual a partir do movimento
feminista norte-americano iniciado no final do século XX, fazendo referência à
organização social da relação entre os sexos. Até então, a distinção social
entre homens e mulheres dava-se através do sexo biológico correspondente.
Contudo, o termo gênero não nega o sexo, mas também não é determinado
diretamente pelo sexo e nem determina diretamente a sexualidade (SCOTT,
1995).
Abordar questões relativas ao gênero não implica em falar tão somente
de mulheres e de feminismo, mas também sobre homens, uma vez que o
mundo das mulheres faz parte do mundo dos homens, sendo construído dentro
e por esse mundo (SCOTT, 1995).
Assim, ser homem e ser mulher configura-se como um constructo
social e por essa razão sofre variações a partir da sociedade onde os sujeitos
estão inseridos. O gênero se constitui em cada ato da vida, seja no plano das
ideias, seja no plano das ações, pois a todo o momento, homens e mulheres
constituem o gênero em seu cotidiano.
Partindo do princípio de que gênero é um elemento teórico transversal
à analise de eventos da saúde (VILELLA; MONTEIRO; VARGAS, 2009), pois
se processa não só no âmbito familiar mas também no mercado de trabalho e
nas instituições e organizações sociais e políticas (SCOTT, 1995), este estudo
intenciona trabalhar esses conceitos no cunho da discussão acerca da sua
repercussão no processo implementação da Política de Atenção Integral à
Saúde do Homem em uma capital da Região Centro-Oeste do Brasil.
Para tanto se faz necessário compreender a organização do SUS para
responder às demandas emergentes. Com a criação do Programa de Saúde da
Família (PSF), em 1994, concebido com o objetivo de promover o aumento do
38
acesso da população aos serviços de atenção básica3, é a partir da
organização destes serviços com uma nova lógica que assume a promoção à
saúde e a prevenção de agravos como conceitos/princípios ordenadores, que a
APS vem se conformando como projeto prioritário de governo, mantendo-se
em vigência até os dias de hoje, não mais sob o formato de programa, mas
como uma estratégia.
Ao longo dos anos, o MS publicou e aperfeiçoou políticas específicas
voltadas a atender questões relativas à saúde da criança e do adolescente, das
mulheres e dos idosos, permanecendo a população masculina invisível, frente
às ações traçadas para implementação na atenção primária à saúde.
A marginalização desta população, segundo Lyra e demais autores
(2012), ancora-se em uma cultura de gênero e nas políticas sociais do
movimento feminista que tenta pôr um fim à histórica desigualdade que cerca
as mulheres (LYRA et al., 2012), sendo necessário ressaltar que as discussões
oriundas do campo feminista pouco problematizam os homens e as
masculinidades, seja como objeto, seja como sujeito, a não ser como
contraponto ao debate sobre a autonomia e o corpo das mulheres (LYRA-DAFONSECA, 2008).
Leal,
Figueiredo
e
Nogueira-da-Silva
(2012)
apontam
que,
historicamente os formuladores e os implementadores de políticas públicas são
homens que, de certa forma, idealizam políticas e programas que garantem,
geralmente, privilégios de ordem simbólica e material a homens – ou, pelo
menos, a alguns grupos de homens. Entretanto, as discussões provocadas
especialmente pelo movimento feminista nas últimas décadas, implicaram na
inclusão de gênero enquanto categoria analítica para avaliação de políticas
públicas e, enquanto estratégia política para a formulação de políticas e
programas, visando reduzir as desigualdades entre homens e mulheres.
3
Neste estudo, optamos por utilizar o termo Atenção Básica à Saúde como sinônimo de
Atenção Primária à Saúde apesar de reconhecermos as diferenças conceituais que os
envolvem.
39
Neste sentido, ao conceber gênero como óculos por meio do qual o
mundo é apreendido pelo sujeito, reconhecendo a existência de atributos
relacionados ao universo masculino presentes no cotidiano dos serviços de
saúde, a partir de valores sociais e culturais dos profissionais e dos próprios
usuários como a invulnerabilidade, o baixo autocuidado e adesão a práticas de
saúde, a impaciência, entre outros, tornam estes espaços “generificados” e
potencializam desigualdades sociais, invisibilizando necessidades e demandas
dos homens e reforçando o estereótipo de que os serviços de APS são
espaços feminilizados (COUTO, 2010).
Entretanto Lyra, Medrado e Azevedo (2011, p.46) reforçam que é
preciso ir para além dos estereótipos que vitimizam mulheres e culpabilizam
homens a respeito do cuidado com a sua saúde em um contexto social, sendo
necessário produzir reflexões sobre as construções das masculinidades e
feminilidades, visto que as relações de gênero apontam mais para "diversidade
do que diferença como resposta à dicotomia e desigualdade". Aqui, diversidade
é entendida como multiplicidade ou heterogeneidade ao contrário de diferença
que, a partir do verbo "diferenciar" expressa o sentido de distinção, de
identificar características que não podem ser confundidas.
Connel (1995) define masculinidade como a prática de ser homem em
torno da posição deles na estrutura das relações de gênero. Neste sentido é
preciso reconhecer que existem diversas formas de manifestar a masculinidade
e a feminilidade, extrapolando a maneira habitual sem, no entanto, perder sua
legitimidade. Desta forma, postula-se o uso do termo masculinidades, no plural.
Lyra, Medrado e Azevedo (2011) ainda ponderam que, reconhecer a
dimensão relacional de gênero, ancorado nos estudos do movimento feminista,
nos possibilita desconstruir os argumentos que culpabilizam os homens pelo
não cuidado à sua saúde, sendo a dimensão relacional compreendida a partir
das diferenças de poder entre homens e mulheres. Desta maneira, ao adotar
uma perspectiva de gênero busca-se compreender como as diferenças se
constituem em desigualdades, indo para além dos sexos como determinantes
biológicos (MEDRADO; LYRA, 2008).
Isto não implica em desresponsabilizar homens, mas em
40
reconhecer que as análises que agregam a dimensão relacional
do conceito de “gênero” permitem compreender ou interpretar uma
dinâmica social que hierarquiza as relações entre o masculino e o
feminino e não apenas entre homens e mulheres, mas nos
homens e nas mulheres (MEDRADO; LYRA, 2008, p.820). (grifo
nosso)
Ou seja, homens e mulheres são influenciados pela relação
hierarquizada de poder estabelecida entre o feminino e o masculino, para além,
estes autores ainda reforçam que essa dimensão relacional nos permite buscar
outros objetos que como raça, cor, classe social e idade, dando maior
complexidade a esse olhar.
Neste estudo, especificamente, será analisada somente a dimensão
relacional de gênero, entretanto sem negar estas outras dimensões que fazem
intersecção com essa relação hierarquizada de poder. Assumimos então a
perspectiva teórica de gênero utilizada por Lyra da Fonseca (2008), entretanto
sem avançar na discussão da dimensão Poder.
3.4 A PNAISH
Neste estudo corrobora-se a afirmação de Cunha e Cunha (2002) de
que as políticas públicas são construções participativas de uma coletividade
que visa à garantia dos direitos sociais dos cidadãos que compõem uma
sociedade humana. São criadas como resposta do Estado às demandas que
emergem da sociedade ou do próprio Estado, sendo a expressão do
compromisso público de atuação numa determinada área e em longo prazo.
Essa constatação pode ser validada a partir da observação de diversas
políticas de saúde brasileiras como o Programa de Atenção Integral a Saúde
da Mulher (PAISM) que emergiu a partir de demandas sociais e do próprio
movimento feminista; a política de atenção à saúde da criança e do
adolescente com base nos movimentos de defesa aos direitos da Criança e do
Adolescente (ECA); as políticas referentes ao sangue e os hemoderivados; a
política destinada à atenção e prevenção e tratamento ao HIV, entre outras. As
conquistas alcançadas a partir destas políticas, em última análise, são
41
resultantes de demandas expressas por movimentos sociais organizados, na
luta por atendimento as suas necessidades de saúde.
Todavia, a PNAISH caminhou de encontro a esta racionalidade, posto
que sua formulação não surgiu a partir de demandas emergentes de
movimentos sociais, mas sim para atender a necessidade apresentada pelo
próprio Estado como, a de conter os altos custos provenientes dos
comportamentos de vulnerabilidade masculinos, ancorada em pesquisas
nacionais com cunho epidemiológico (LAURENTI, 2005; MELO et al., 2008) e
social (GUERRIERO et al., 2002; FIGUEIREDO, 2005; BRAZ, 2005; GOMES et
al., 2006; GOMES E NASCIMENTO, 2006; GOMES; NASCIMENTO;
ARAUJO, 2007; COUTO, 2010; GOMES et al. a, 2011; FONTES et al. 2011;
GOMES et al., 2011b).
Pode-se considerar que, o uso das informações referentes a estudos
epidemiológicos sobre mortalidade e morbidade entre homens e mulheres que
apontam a longevidade de mulheres em detrimento dos homens, como o de
Laurenti et al. (2005), criou a imagem do homem como vítima de si mesmo,
favorecendo a emergência de um novo sujeito a ser considerado pelas políticas
públicas, ou um "homem que necessita de atenção especial" (FONSECA,
2008; p.61; MEDRADO; LYRA; AZEVEDO; NOCA, 2010).
Neste sentido, Carrara, Russo e Faro (2009) realizaram uma reflexão
sobre o modo como a PNAISH foi formulada, apontando distorções entre o que
é discutido na Política e os objetivos propostos, evidenciando atores
importantes como, as especialidades médicas - no caso os urologistas gestores e formuladores de políticas públicas e representantes dos
“movimentos organizados”. A proposta apresentada pela PNAISH assume
gênero como conceito central para o planejamento e organização de
intervenções voltadas à população masculina. Entretanto, no que diz respeito
ao seu desdobramento não aponta na mesma direção, uma vez que as ações
concretamente propostas evidenciam sinais de tendência à medicalização do
corpo masculino, nos mesmos moldes das propostas referentes às
intervenções sobre o corpo feminino.
42
No referido artigo os autores identificam que, desde 2004 a Sociedade
Brasileira de Urologia (SBU) dedicava-se a causa da saúde do homem e, ao
longo de 2008, exerceu forte pressão sobre setores do governo, parlamentares,
conselhos de saúde, e outras sociedades médicas para o lançamento de uma
política voltada à saúde desta população.
Após o lançamento da PNAISH a primeira campanha vinculada foi a de
disfunção erétil (DE) como justificativa de ser uma preocupação masculina e
que estaria associada a outras doenças cardiovasculares e endócrinas como a
diabetes. Para tanto foi desenvolvida uma campanha publicitária que atrelava a
felicidade dos homens à potência sexual, vista como capacidade de obter uma
ereção, reforçando a centralidade dos valores que supostamente pretende
combater e reforçando a ideia da hegemonia de masculinidade devido à
presença da ereção peniana (CARRARA; RUSSO; FARO, 2009).
Em 2009, durante os eventos de implantação da PNAISH, a SBU
participou ativamente na tentativa de sensibilizar gestores a adotarem políticas
que visassem uma assistência urológica mais efetiva nos hospitais e
ambulatórios,
estabelecendo
um
paralelo
com
a
ginecologia
como
especialidade médica para mulheres. Neste momento a SBU iniciou uma
campanha para que a urologia fosse a especialidade mais próxima da
população masculina (CARRARA; RUSSO; FARO, 2009).
Na tentativa de salvar os homens de si mesmo, uma vez que assume
que a masculinidade socialmente construída leva esta população a desenvolver
hábitos de vida que os coloca em condição de vulnerabilidade, a PNAISH
aponta três grandes temas relacionados ao homem – violência, saúde sexual e
reprodutiva e tendência à exposição a riscos com consequência nos
indicadores de morbimortalidade. Entretanto a força deste movimento da SBU
foi tão forte que direcionou dois dos três objetivos da política:
1 - Organizar, implantar, qualificar e humanizar, em todo território
brasileiro, a atenção integral a saúde do homem, dentro dos
princípios que regem o Sistema Único de Saúde.
43
2 - Estimular a implantação e implementação da assistência em
saúde sexual e reprodutiva, no âmbito da atenção integral à
saúde.
3 - Ampliar, através da educação, o acesso dos homens às
informações sobre as medidas preventivas contra os agravos e
enfermidades que atingem a população masculina, destacando
seus direitos sexuais e reprodutivos (BRASIL, 2008, p. 39).
Com a definição destes objetivos, os autores da PNAISH assumem
como bandeira que o objetivo principal da Política é enfraquecer a resistência
masculina à medicina de uma forma geral.
Considerando que a questão de gênero perpassa o modo como a
cultura está penetrada em relações de poder, para articular reivindicações e
torná-las visíveis enquanto homens, a PNAISH os coloca no mesmo plano que
as mulheres, perdendo assim a posição de representantes universais da
espécie e suas prerrogativas na hierarquia de gênero. Mostrar-se invulnerável
faz parte do exercício de poder masculino e esse poder tem um preço (uma
vida mais curta e menos saudável) que os homens parecem ainda não estarem
dispostos a pagar (CARRARA; RUSSO; FARO, 2009).
Neste sentido tornarem-se sujeitos protagonistas de suas demandas
implica em empoderamento, fato que o movimento feminista sempre buscou.
No caso dos homens, ser sujeito protagonista de suas demandas implica o
contrário: assumir fragilidades e vulnerabilidades,
tornando-se
visíveis
(CARRARA; RUSSO; FARO, 2009). Assim, faz-se necessário ressaltar que a
criação de políticas públicas voltadas para o atendimento às necessidades em
saúde dos homens não se configura como uma demanda que parta desta
população, evidenciando um contrassenso ao modelo hegemônico da
masculinidade vigente na sociedade brasileira, pois para os favorecidos numa
sociedade onde, via de regra, homens exercem poder sobre mulheres, certo
silêncio pode até ser vantajoso (SCOTT, 2010), pois possibilita manutenção
desta situação.
Desta forma percebe-se que é utilizado o mesmo discurso aplicado as
políticas femininas, porém para efeitos opostos (CARRARA; RUSSO; FARO,
44
2009), ou seja, a PNAISH foi pensada nos moldes das Políticas voltadas para o
público feminino, porém, ao contrário da proposta defendida pela PNAISH, sem
considerar as especificidades de gênero desta população.
Para além disso, Medrado et al. (2010) asseveram que a justificativa
para a edição da Política baseia-se em dados epidemiológicos relativos ao
adoecimento e morte dos homens, demonstrando assim uma leitura limitada
sobre os determinantes sociais em saúde, que são marcados por questões
relativas ao gênero, a classe social, a raça e a idade, dando pouca visibilidade
aos achados de pesquisas qualitativas que exploram valores e normas
culturais. Somado a isso, os autores ainda ressaltam que, o processo de
formulação da PNAISH além de ter reservado um espaço restrito aos homens,
manteve-se a margem das conferências de saúde, espaços legitimados de
participação social e discussão no âmbito das políticas e práticas de saúde.
Pensando nisso e ancorado nos estudos feministas, Lyra-da-Fonseca
(2008) em sua tese de doutoramento, na qual buscou identificar as noções de
masculinidades e os lugares definidos para homens na Política Nacional de
Direitos Sexuais e Reprodutivos no Brasil, propôs um conjunto de diretrizes
para a formulação de uma política de atenção integral aos homens na área da
saúde:
1) Uma política de saúde para homens não deve gerar ameaças
aos direitos das mulheres. [...] Deve atuar conjuntamente com as
demais políticas de saúde maximizando esforços e minimizando
custos;
2) Cuidar da saúde não é apenas tratar de doenças. [...] Não se
limitam aos males da próstata ou outras enfermidades;
3) A atenção à saúde masculina deve ser integral;
4) Informação é a base de qualquer política. [...] É preciso qualificar
melhor os sistemas de informação, gerando e divulgando
sistematicamente os dados;
5) Os homens não são iguais;
6) Homens jovens, negros e pobres merecem atenção especial. [...]
Precisamos criar estratégias especiais para atrair esses homens
jovens para os serviços de saúde, ressignificando seus valores e
45
oferecendo atenção de qualidade, adequada às suas
necessidades, de modo a garantir os princípios de equidade e
universalidade do SUS;
7) É necessário também incluir homens idosos. [...] Particularmente
no que se refere ao autocuidado;
8) Os serviços de saúde devem ser amigáveis. [...] E atrair esta
população, ou seja, não apenas responder essas demandas;
9) É preciso ir onde os homens estão;
10) A emergência é também espaço de prevenção. [...] Para que
possa estimular, nos homens, uma revisão de seus valores e
práticas, promovendo prevenção secundária;
11) Sexualidade e reprodução também são questões de saúde
para os homens;
12) Paternidade é também um direito;
13) Violência de gênero é também uma questão de saúde pública.
[...] Para mudar quadros de violência baseadas em gênero, é
fundamental implementar ações mais eficazes, aliadas a ações
em saúde de caráter preventivo dirigidas aos homens e também
de atendimento a autores de violência;
14) A redução de danos deve ser um princípio básico nas ações
em saúde. [...] Os serviços de saúde devem rejeitar medidas
punitivas, restritivas ou culpabilizantes;
15) Os gestores e profissionais de saúde precisam rever práticas e
valores;
16) Saúde é uma questão de cidadania (LYRA-DA-FONSECA,
2008, p. 203-206).
Frente ao exposto fica evidente que é imperativo a melhor
compreensão do exercício da masculinidade com vistas à implementação da
PNAISH com o intento de responder às necessidades em saúde de homens na
sociedade brasileira.
46
4. METODOLOGIA
Neste estudo foi realizada uma pesquisa de abordagem qualitativa, do
tipo descritivo e exploratório que objetivou analisar a implementação da
PNAISH no município de Cuiabá, a partir da perspectiva da equipe gestora da
Secretaria Municipal de Saúde.
Segundo Minayo (2007) a abordagem qualitativa é a que melhor se
ajusta ao estudo das relações, das representações/crenças e das percepções
e, por tal razão foi assumida como caminho para alcançar os objetivos
propostos.
A pesquisa de caráter exploratório proporciona uma visão geral acerca
de um assunto pouco estudado na literatura científica, o que torna difícil a
formulação de hipóteses precisas e operacionalizáveis (GIL, 2007), o que no
caso da pesquisa de abordagem qualitativa se aplica à construção de
pressupostos. Segundo este autor, o produto final de uma pesquisa
exploratória é “um problema mais esclarecido, passível de investigação
mediante procedimentos mais sistematizados” (GIL, 2007, p.43), o que ora se
apresenta como uma necessidade no que diz respeito à temática aqui proposta
– saúde do homem/implementação da PNAISH.
Desta
forma
as
pesquisas
descritivas
e
exploratórias
são
frequentemente utilizadas por pesquisadores preocupados com a atuação
prática e para descrever características de um fato ou fenômeno (GIL, 2007),
como as ações de gestores frente à implementação da PNAISH no município.
A característica descritiva relaciona-se ao fato de almejar descrever as
características de um determinado grupo de trabalhadores da área da saúde,
aqueles que ocupam ou ocuparam cargos na gestão da Secretaria Municipal
de Saúde de Cuiabá.
No que diz respeito ao delineamento metodológico, esta pesquisa se
enquadra nos moldes de um estudo de caso à medida que foi realizado um
estudo em profundidade de um único objeto, com características peculiares, de
maneira a permitir o seu conhecimento amplo e detalhado (GIL, 2007). Este
objeto - a implementação da PNAISH em Cuiabá - possui essa característica,
47
pois a capital mato-grossense além de ter sido selecionada pelo Ministério da
Saúde para sua implantação, nos últimos anos, vem sofrendo descontinuidade
política em sua condução, o que determinou a emergência de uma diversidade
de entendimentos dos gestores acerca das prioridades em saúde e manejo
com a gestão nos diversos níveis de atenção à saúde.
4.1 Um pouco sobre Cuiabá
Cuiabá, capital do Estado de Mato Grosso foi fundada em 1719 e
nasceu da expansão das bandeiras na busca por riquezas e na conquista de
novas fronteiras. O município de Cuiabá localiza-se, geograficamente na
mesorregião norte-matogrossense, na microregião Cuiabá, que é formada
pelos municípios de: Chapada dos Guimarães, Cuiabá, Nossa Senhora do
Livramento, Santo Antônio de Leverger e Várzea Grande (CUIABÁ, 2011).
Possui uma extensão territorial de 3.537,17 km², com densidade demográfica
de 166,9 hab/km2. Com uma população de 561.329 habitantes, sendo 274.201
homens e 287.128 mulheres (BRASIL, 2013). As atividades econômicas do
município estão centradas majoritariamente no comércio (53%), seguido do
setor de serviços (43,2%) e indústria (3,5%) (CUIABA, 2011).
A respeito das relações de trabalho na SMS, no ano de 2011, estavam
cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
7.825 (sete mil, oitocentos e vinte e cinco) profissionais de saúde, sendo que
destes 35,56% são oriundos de concurso ou processo seletivo público. Os
contratados por prazo determinado para atender as necessidades temporárias
de excepcional interesse público totalizam cerca de 32,64% (CUIABÁ, 2012).
A Atenção Básica da capital mato-grossense direciona as ações de 62
Unidades Básicas de Saúde contempladas com a Estratégia de Saúde da
Família, representando uma cobertura de 38,72% da população. Estes
números não contemplam a população carcerária presente em três unidades
prisionais
situadas
na
capital,
que
também
recebe
atendimentos
48
correspondentes ao nível básico de atenção, totalizando 3.476 pessoas, sendo
destas 2.216 de homens (BRASIL, 2013).
Referente aos serviços de Atenção Secundária, Cuiabá dispõe de cinco
policlínicas, um Centro de Especialidades Médicas (CEM), um laboratório
municipal, um Serviço de Atendimento Especializado (SAE) e uma Unidade de
Pronto Atendimento (UPA). Esta por sua vez, inaugurada em junho de 2013,
ainda não consta na base de dados do MS como em funcionamento, segundo
dados de setembro. A rede de assistência à saúde mental gerida por este nível
de atenção conta com cinco Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
correspondendo à cobertura populacional de apenas 0,82% (BRASIL, 2013).
Entre os anos de 2009 a 2013 inúmeras mudanças políticas ocorreram
na gestão municipal de Cuiabá. Especificamente na gestão da SMS, em janeiro
de 2010, ocorreu a troca de toda a equipe de gestão das diretorias de Atenção
Básica e Secundária. Neste período seis profissionais, nem sempre de saúde,
ocuparam o cargo de Secretário Municipal de Saúde, três assumiram a
Diretoria de Atenção Secundária e quatro a Diretoria de Atenção Básica. A
cada troca de gestor, a equipe técnica foi alterada, bem como o modo de
trabalho ali realizado e, consequentemente, ocorreram mudanças na condução
dos processos em curso no município.
Neste sentido, a cada mudança da gestão superior da SMS eram/são
feitas novas indicações para a ocupação dos cargos do segundo escalão,
também considerados como cargos de confiança, e aos primeiros escalões
técnicos no âmbito dos serviços de saúde, fato que, em alguma medida,
contribui para a descontinuidade de ações em função de interesses partidários
e não em função de avaliações ancoradas em necessidades reais.
4.2. Os sujeitos
Considerando que as funções inerentes aos cargos de gestão se
concretizam entre sujeitos, ainda que com distintos graus de saber e poder
49
(CAMPOS, 2003), o universo de sujeitos selecionados para o estudo foram as
equipes de gestores da atenção básica e atenção secundária4 do município de
Cuiabá que participaram do processo de implantação e implementação da
PNAISH, no período de 2009 a 2013. Foram selecionados também os
profissionais que ocuparam o cargo de responsáveis técnicos da área da saúde
do homem, nos dois níveis de atenção, nos anos de 2009 a 2013, devido à
proximidade com todo o processo a ser realizado.
O número de sujeitos que participaram deste estudo foi definido com
base no número de gestores municipais e RT de saúde do homem que
atuaram na SMS de Cuiabá no período de 2009 a 2013, totalizando 09
membros da equipe gestora e 04 responsáveis técnicos, ou seja, foram sujeitos
deste estudo 13 indivíduos.
4.3. A coleta de dados
Para a realização da coleta de dados foi utilizada a técnica de
entrevista semiestruturada. Esta modalidade de entrevista foi escolhida em
função de possibilitar o alcance de maior profundidade nas reflexões,
acentuando as preocupações, relevâncias e ênfases que o entrevistado dá
para o assunto em pauta, facilitando a abordagem e assegurando que os
temas cruciais sejam abordados durante as conversas/encontros (MINAYO,
2010). Gil (2007) nomeia este tipo de entrevista como aquela realizada por
pautas e as recomenda quando o entrevistado não se sente a vontade para
responder as indagações formuladas com mais rigidez.
A atuação profissional prévia da pesquisadora facilitou o caminho em
relação ao acesso aos atores sociais, aos documentos, aos relatos dos eventos
4
O nível terciário de atenção à saúde não foi incluído nesta pesquisa visto que a SMS Cuiabá
dispõe apenas de um serviço municipal – Hospital e pronto Socorro Municipal, sendo que os
demais serviços são conveniados ao SUS e prestam serviços através de instrumentos de
contratualização.
50
relativos à PNAISH, bem como favoreceu o desenvolvimento do clima de
cumplicidade nos encontros marcados.
Considerando a posição política dos entrevistados, bem como os
contratos de trabalho precários de alguns, tentou-se elencar pontos chaves a
serem abordados, de forma que se sentissem mais confortáveis e seguros para
responder os questionamentos. Neste sentido as questões trabalhadas nas
entrevistas foram dividas em três momentos. O primeiro relacionado à
formação do profissional entrevistado, o segundo abordava as ações realizadas
para implementação da PNAISH bem como os membros envolvidos e a
terceira a respeito da opinião dos gestores sobre essas ações (APÊNDICE A).
O contato inicial com os profissionais foi feito via telefone com aqueles
que não ocupavam mais funções na SMS Cuiabá. De início todos concordaram
em participar, entretanto um dos sujeitos foi excluído em função de sua
indisponibilidade de tempo. A ordem das entrevistas seguiu a lógica da
disponibilidade dos mesmos. No total foram treze entrevistados, totalizando
cerca de 13 horas de gravação de áudio.
As entrevistas foram realizadas em local escolhido pelos próprios
participantes do estudo, resumindo-se no ambiente atual de trabalho dos
profissionais.
Quando
eram
realizados
nas
dependências
da
SMS,
especificamente na Diretoria da Atenção Básica, o local não era o mais
apropriado devido às condições físicas não permitirem isolamento acústico dos
demais espaços, não sendo possível proporcionar um ambiente silencioso. As
entrevistas com os profissionais que não desempenhavam mais funções na
equipe técnica foram realizadas em seus ambientes de trabalho atual, sendo
que uma delas apresentou condições semelhantes ou piores as da Diretoria da
Atenção Básica.
Os problemas com a estrutura física inadequada articulada com o
manuseio impróprio do material inviabilizaram uma das entrevistas, que foi
refeita. Neste caso, a pesquisadora voltou a campo e tentou retomar com o
profissional de saúde os temas mais relevantes abordados no encontro
anterior.
51
Para complementar a coleta de dados também foi realizada a análise
documental em documentos primários, que segundo Gil (2007) são aqueles
que não receberam nenhum tipo de tratamento analítico, como os planos
anuais de trabalho de 2010 a 2013 e os relatórios anuais de gestão dos
períodos correspondentes.
Não foi possível o acesso ao projeto de implantação da PNAISH
elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde, pois o mesmo não foi
localizado, nem pela equipe gestora da Atenção Básica, nem pela Equipe
responsável pelo Planejamento da SMS, setor responsável pela elaboração de
planos para a área da saúde do município, e pelo armazenamento dos projetos
da Secretaria.
A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro a junho de 2013.
Nos encontros recorreu-se ao gravador digital e posteriormente, as entrevistas
foram transcritas na íntegra pela pesquisadora para implementação da análise.
Todo material empírico está armazenado no banco de dados do grupo de
pesquisa Gerar.
É importante ressaltar que, as transcrições foram feitas após as
entrevistas, antecedendo, deste modo, a próxima. Esta estratégia favoreceu o
processo de coleta e de análise dos dados, interferindo de forma a
complementar o roteiro das conversas, pois cada dado novo remetia a
questionamentos não previstos anteriormente.
A validação dos dados ocorreu por meio da análise dos documentos
disponibilizados e dos discursos de alguns participantes que ainda pertencem à
equipe de profissionais que atuam na assistência a saúde do município.
4.4. A análise
Os dados foram tratados e analisados através da técnica de análise
temática conforme descrita por Minayo (2010). Segundo a autora, a análise
temática deve ser dividida em duas etapas: em pré-análise, com a realização
da leitura flutuante/leitura exaustiva do material, visando à impregnação da
52
pesquisadora pelo conteúdo das entrevistas; e a constituição do corpus do
material a ser estudado; formulação e reformulação de hipóteses e objetivos. A
segunda etapa consiste na fase de exploração do material visando à
classificação para identificar núcleos de compreensão do texto. E a última
etapa é o tratamento dos resultados obtidos e interpretação (MINAYO, 2010).
Para a condução do processo de análise dos dados, a análise de
política foi realizada como ferramenta metodológica para nortear o tratamento
dos dados. Para tanto, foi utilizado o modelo de Araújo Júnior e Maciel Filho
(2001), que se baseia em Walt e Gilson, que considera quatro dimensões na
análise de política: o contexto, os atores, o processo e o conteúdo.
Por sua vez, assumiu-se nesta pesquisa que gênero seria tomado
como um referencial teórico a ser incorporado no processo de análise, que
associado à ferramenta metodológica de análise de política possibilitaria
melhor compreensão do processo de implementação da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem no município de Cuiabá.
4.5. Os aspectos éticos
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller e aprovado sob o protocolo nº 179.098/2012 (Anexo
A). Os profissionais que aceitaram participar do estudo foram informados
previamente sobre os objetivos e relevância da pesquisa no campo da saúde
pública. O sigilo e anonimato foram assegurados aos participantes mediante
apresentação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice B), oferecido no contato com os sujeitos, atendendo à resolução
466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde/MS que
regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL,
2012).
Com vistas a preservar a identidade dos participantes desta pesquisa,
os membros da equipe gestora, sujeitos deste estudo, foram identificados como
Unidades de Análises, tendo em vista que esses fizeram discursos
institucionais, seguidos do número indicando a ordem cronológica da entrevista
53
realizada (UA1, UA2, UA3...). Desta forma garante-se o anonimato visto que,
se o nível de atenção ou o cargo ocupado ou o ano fosse exposto, a
identificação dos atores seria comprometida aos olhos daqueles que convivem
com o universo da SMS no município de Cuiabá.
4.6. Caracterização dos sujeitos
Com vistas a favorecer a compreensão do leitor acerca dos sujeitos
sociais participantes desta pesquisa, bem como da estrutura organizacional da
SMS para a implantação e implementação da Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde do Homem, esses serão descritos a seguir.
Para a realização deste estudo, participaram como sujeitos sociais 6
(seis) profissionais do sexo feminino e 7 (sete) do sexo masculino, que se
encontravam na faixa etária entre 29 e 50 anos, sendo que a maioria
concentrava-se na faixa etária entre os 40 aos 50 anos.
Em relação à formação profissional destes sujeitos, relembrando que
se tratam de profissionais que fizeram parte da equipe gestora da SMS na
Atenção Básica e Secundária, todos possuem nível superior completo. A
maioria tem formação na área da Enfermagem, e os demais em Nutrição,
Medicina,
Administração
Hospitalar
e
Engenharia
Sanitária.
Destes
profissionais, 7 (sete) tem pós-graduação lato sensu nas áreas da saúde da
família, saúde pública ou gestão pública, e 2 (dois) concluíram mestrado. A
média de tempo de formado foi de 14 (quatorze anos). Apenas três sujeitos
referiram ter sido esta a primeira experiência no nível gestão.
No que diz respeito aos vínculos empregatícios, 8 (oito) destes sujeitos
pertencem ao quadro efetivo de recursos humanos da SMS-Cuiabá e 5 (cinco)
foram admitidos através de contratos temporários de trabalho, firmado pelo
prazo de dois anos. Entretanto estes contratos frequentemente extrapolam este
prazo, sendo rescindidos, via de regra, pelo interesse do servidor e não da
administração pública. Este tipo de vínculo empregatício conforma-se como
uma prática comum na SMS de Cuiabá.
54
No que diz respeito à estrutura da SMS-Cuiabá é importante situar o
leitor sobre o posicionamento da PNAISH no contexto organizacional da
Secretaria no que diz respeito à gestão e a responsabilidade técnica para sua
implantação e implementação. Três profissionais ocuparam a função de
Responsável Técnico (RT) em Saúde do Homem na Atenção Básica. Vale
ressaltar que esta função só foi criada, oficialmente, na SMS a partir de 2010, o
que significa que o RT que respondia pela Saúde do Homem em 2009 apenas
foi informado sobre a edição da PNAISH e sobre os passos para a sua
implantação. Inicialmente a responsabilidade técnica pela saúde do homem na
Atenção Básica foi coordenada por um profissional que tinha sob sua
responsabilidade apenas esta Política. Em função da troca de gestor municipal,
no período de agosto de 2011 a janeiro de 2012, a área permaneceu sem
responsável técnico, bem como diversas outras Políticas no município. Após
este período, novo responsável técnico foi nomeado para responder pelas
ações de saúde do homem, conciliando tais ações com a Política de Controle
ao Tabagismo. Em março de 2013, mais uma vez, a área técnica da saúde do
homem ficou descoberta, permanecendo sem um profissional responsável até
o final da coleta de dados em junho de 2013.
Em relação à Atenção Secundária, a área técnica da saúde do homem
era compartilhada com as ações do planejamento reprodutivo, referido pelos
sujeitos como planejamento familiar. Em nenhum momento durante o período
desta pesquisa, este nível de atenção ficou sem responsável técnico, apesar
das mudanças ocorridas na equipe gestora. A configuração de como isso se
deu no plano operacional e político foi diferente, havendo a manutenção das
condutas ao longo dos anos, uma vez que ocorreu apenas a mudança de
cargos e funções, mas manteve-se a equipe técnica.
Além disso, durante o momento de lançamento nacional da Política,
Cuiabá enfrentava um movimento grevista da classe médica que reivindicava
melhores condições salariais e de trabalho. Na época, em 2009, este
movimento centralizou todos os olhares das equipes gestoras da Atenção
Básica e Atenção Secundária em Saúde, ficando outras demandas colocadas
em segundo plano.
55
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados serão apresentados no formato de três artigos que
devem responder aos objetivos deste estudo: 1. Análise da implementação da
PNAISH: os atores envolvidos em uma capital do Centro-Oeste; 2. Gestão do
Processo de Implementação da Política de Saúde do Homem em uma capital
brasileira; 3. A implementação da PNAISH em uma capital brasileira: em foco
os documentos municipais.
56
5.1 MANUSCRITO 1: ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO DA PNAISH: OS
ATORES ENVOLVIDOS EM UMA CAPITAL DO CENTRO-OESTE.
Isabele Torquato Mozer5
Áurea Christina de Paula Corrêa6
RESUMO
Este artigo tem como objetivo analisar a relação entre os atores envolvidos na
implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
(PNAISH) em Cuiabá. Trata-se de um estudo descritivo exploratório de
abordagem qualitativa. Os sujeitos do estudo foram os membros da equipe
gestora da atenção básica e secundária no período de 2009 a 2013, utilizou-se
a técnica de entrevista semiestruturada. Para complementar às entrevistas
também foi realizada análise documental dos planos anuais de trabalho e dos
relatórios anuais de gestão do mesmo período. A análise foi do tipo temática
descrita por Minayo, utilizando como ferramenta metodológica a análise de
política e o referencial teórico de gênero para olhar os achados empíricos. A
análise do material empírico identificou seis atores importantes no processo de
implementação da PNAISH em Cuiabá: o Ministério da Saúde, a Secretaria
Estadual de Saúde, o Gestor municipal e os membros da equipe técnica. A
incipiente relação entre eles dificultou a implementação da Política na capital,
sendo o Ministério da Saúde um ator chave para o fomento de ações com
vistas a redirecionar as práticas de saúde voltas à população masculina.
Descritores: Saúde do Homem, gênero e saúde, política de saúde.
RESUMÉN
Este artículo tiene como objetivo analizar la relación entre los sujetos
involucrados en la implementación de la Política Nacional de Atención Integral
de la Salud del Hombre (PNAISH) en Cuiabá. Se trata de un estudio descriptivo
exploratorio de enfoque cualitativo. Los sujetos del estudio fueron miembros del
equipo de gestión de atención básica y secundaria en el periodo de 2009 a
2013, se utilizó la técnica de entrevista semi estructurada. Para complementar
las entrevistas también se ha realizado un análisis documental de los planes
anuales de trabajo y de los informes anuales de gestión del mismo período. El
análisis fue del tipo temática descrita por Minayo, utilizando como herramienta
metodológica el análisis de política y el referencial teórico de género para ver
los hechos empíricos. El análisis del material empírico identificó seis actores
importantes en el proceso de implementación de la PNAISH en Cuiabá: el
Ministerio de Salud, la Secretaria Estadual de Salud, el Gestor municipal y los
miembros del equipo técnico. La incipiente relación entre ellos dificultó la
5
Enfermeira. Técnica do Sistema Penitenciário SEJUDH/MT. Mestranda do Programa de PósGraduação em Enfermagem, UFMT. Membro do grupo de pesquisa Projeto Argos-Gerar da
Faen/UFMT.
6
Enfermeira. Doutora. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Líder do grupo de
pesquisa Projeto Argos-Gerar da Faen/UFMT. Diretora da Faculdade de Enfermagem da
UFMT.
57
implementación de la Política en la capital, siendo el Ministerio de Salud un
actor clave para el fomento de acciones con vistas a redirigir las prácticas de
salud destinadas a la población masculina.
Descriptores: Salud del Hombre, género y salud, política de salud.
ABSTRACT
This article aims to analyze the relationship between the actors involved in the
implementation of the National Health Care for the Man (PNAISH) in Cuiabá.
This is a descriptive exploratory qualitative study. The study subjects were
members of the management team of primary and secondary care in the period
2009-2013, we used the technique of semi-structured interview. To complement
the interviews also document review of annual work plans and annual
management reports of the same period was performed. The thematic analysis
was the type described by Minayo, used as a methodological tool to policy
analysis and theoretical framework of gender to look at the empirical findings.
The analysis of the empirical material identified six key players in the
implementation process of PNAISH in Cuiabá: the Ministry of Health, the State
Health Department, the Municipal Manager and the members of the crew. The
fledgling relationship between them hindered the implementation of the policy in
the capital, with the Ministry of Health of a key actor for the promotion of actions
in order to redirect health practices turns the male population.
Keywords: Human Health, gender and health, health policy.
INTRODUÇÃO
Este trabalho situa-se no universo de estudos de análise de
implementação de políticas de saúde, especificamente a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) (BRASIL, 2009a), instituída em
2009 pelo Ministério da Saúde (MS) com o intuito de propor ações
humanizadas e resolutivas, capacitar os profissionais de saúde para o
atendimento ao homem e incluir estratégias para a promoção da equidade para
distintos grupos sociais.
A PNAISH foi criada atrelada a Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) (BRASIL, 2006), em sua formulação de 2006, propondo que seja
privilegiado o acesso ao nível primário de atenção à saúde, considerando as
individualidades masculinas, a complexidade e a inserção sociocultural, tendo a
Saúde da Família como estratégia prioritária para o desenvolvimento das
ações.
58
Com vistas à implantação desta Política, o Ministério da Saúde
selecionou 26 municípios que iniciariam o processo no país, sendo Cuiabá um
dos municípios selecionados. Segundo a PNAISH que segue, também, as
diretrizes do Pacto pela Saúde (2009b), no que diz respeito às competências
municipais a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) deve coordenar, implantar,
implementar, acompanhar e avaliar, no âmbito do seu território, privilegiando a
Estratégia de Saúde da Família, a efetivação da Política de Saúde do Homem.
Frias, Lira e Hartz (2005) consideram que o município é uma esfera de
governo complexa, onde a área da saúde dispõe de relativa autonomia, em
relação aos demais níveis de gestão do Sistema. Campos (2007) complementa
que para que se tenha esta autonomia relativa, a gestão e as práticas de saúde
nunca serão apenas um desdobramento da política, uma vez que existe uma
dependência em cada uma destas dimensões. Ou seja, nem sempre a adesão
a uma política nacional de saúde implica, necessariamente, em esforços para a
sua implementação, seja no nível das práticas de saúde propriamente ditas,
seja no nível da equipe gestora.
A elaboração da PNAISH respaldou-se na literatura científica existente,
posicionando as questões relativas ao gênero como referencial teórico para
justificar a sua instituição, atribuindo ao comportamento hegemônico masculino
a responsabilidade pela pequena procura do homem por serviços de saúde
com foco na promoção e prevenção. Este comportamento é caracterizado pela
invencibilidade, violência, fortaleza e não adoecimento, sendo o cuidado com a
saúde considerado como um comportamento feminino. Por sua vez os estudos
que trabalham com a perspectiva do homem como usuário do Sistema Único
de Saúde (SUS) apontam que homens querem cuidar de sua saúde, no
entanto deparam-se com questões de acolhimento e organização dos serviços
(GUERRIERO et al., 2002; BRAZ, 2005; FIGUEIREDO, 2005; GOMES;
NASCIMENTO,
2006;
FONTES
et
al.,
2011;
GOMES;
REBELLO;
NASCIMENTO, 2011).
A marginalização desta população no que diz respeito ao acesso aos
serviços de saúde, segundo Lyra et al. (2012), ancora-se em uma cultura de
59
gênero e nas políticas sociais do movimento feminista que, historicamente,
tenta pôr um fim à desigualdade que cerca as mulheres, sendo necessário
ressaltar que as discussões oriundas do campo feminista pouco problematizam
os homens e as masculinidades, seja como objeto, seja como sujeito, a não ser
como contraponto ao debate sobre a autonomia e o corpo das mulheres
(LYRA-DA-FONSECA, 2008).
Entretanto Medrado, Lyra e Azevedo (2011, p.46) reforçam que é
preciso ir para além dos estereótipos que vitimizam mulheres e culpabilizam
homens a respeito do cuidado com a sua saúde em um contexto social, sendo
necessário produzir reflexões sobre as construções das masculinidades e
feminilidades visto que as relações de gênero apontam mais para "diversidade
do que diferença como resposta à dicotomia e desigualdade", concebendo
diversidade como multiplicidade ou heterogeneidade ao contrário de diferença
que, a partir do verbo "diferenciar" expressa o sentido de distinção, de
identificar características que não podem ser confundidas.
Ferraz e Kraiczyk (2010) acreditam que as políticas de saúde podem
contribuir para a superação de obstáculos ao cuidado com a saúde oriundos
das desigualdades de gênero. Neste sentido, o primeiro passo para que isso
ocorra deve ser o reconhecimento da impossibilidade das políticas serem
“neutras” em relação a tais desigualdades: não responder a elas significaria
contribuir para sua manutenção.
A maneira como é conduzida a implementação das políticas públicas
pode favorecer/reforçar os preconceitos, uma vez que os serviços de saúde,
via de regra, não ofertam aos homens, de forma eficiente, atendimentos
compatíveis com suas necessidades. Para tanto, faz-se necessário uma
mudança paradigmática no que diz respeito à percepção da população
masculina em relação ao cuidado com a sua saúde e a saúde de sua família
(BRAZ, 2005).
Merhy et al. (2007) afirmam que tanto os profissionais quanto os
gestores atuam na governabilidade dos processos políticos e organizacionais
60
no cenário da saúde, no entanto, são os gestores que administram os recursos
necessários para dar sentido as políticas, ou não. Os gestores municipais do
nível central, neste estudo entendidos como os membros da equipe gestora,
devem ter o compromisso de viabilizar condições para que o profissional possa
mudar suas práticas de saúde, a partir de seus microespaços de poder e de
trabalho.
Segundo Draibe (2001) para analisar o processo de implementação é
preciso conhecer e compreender a natureza do gerente, dos responsáveis pela
implementação, no caso a equipe técnica.
Frente ao exposto, propõe-se a realização da análise de política como
ferramenta metodológica, com base na proposta de Araújo Júnior e Maciel
Filho (2001) que a caracterizam como uma categoria de estudo com
características próprias e definidas. Segundo os próprios autores, esta
ferramenta utiliza a proposta por Walt e Gilson (1994), que apontam as
dimensões a serem consideradas no processo de análise - Contexto, Atores,
Conteúdo e Processo. A junção das quatro dimensões proporciona uma
profunda e abrangente análise de uma política de saúde como se o contexto, o
conteúdo, os atores e o processo se conformassem como diferentes ângulos
de um mesmo objeto.
A dimensão Atores se constitui nos sujeitos sociais envolvidos no
processo, tanto de formulação quanto de implementação, podendo ser grupos
de pessoas, instituições, organizações ou indivíduos. Nesta dimensão podem
ser analisados os interesses dos atores, suas interrelações, a influência que
exercem ou podem exercer no processo e seus graus de mobilização.
Viana (1996) infere que, sendo o momento da implementação de
intensa negociação, no qual se pode perceber a sustentação dos pactos
estabelecidos, é também o momento em que se desvenda a real
potencialidade de uma política, os atores que a apoiam, as disputas grupais e
seus interesses.
61
Assim sendo, este artigo tem como objetivo identificar os principais
atores envolvidos no processo de implantação da PNAISH em Cuiabá e
estabelecer relações e graus de mobilização entre eles utilizando gênero como
referencial teórico.
METODOLOGIA
Estudo descritivo e exploratório de abordagem qualitativa, do tipo
estudo de caso, uma vez que Cuiabá foi um dos municípios selecionados pelo
Ministério da Saúde para implantação da PNAISH e pelo fato de, nos últimos
anos, ter sofrido intensa descontinuidade política na condução da SMS, o que
determinou a emergência de uma diversidade de entendimentos dos gestores
acerca das prioridades em saúde e manejo com a gestão nos diversos níveis
de atenção.
Os sujeitos da pesquisa foram os profissionais que ocuparam a
Diretoria da Atenção Básica, Diretoria da Atenção Secundária, Coordenadoria
da Atenção Básica, Coordenadoria da Atenção Básica, bem como os
Responsáveis Técnicos pela saúde do homem nos dois níveis de atenção, no
período de 2009, quando ocorreu o lançamento da PNAISH, a 2013 quando
foram coletados os dados deste estudo, totalizando treze sujeitos.
A coleta de dados foi realizada por meio da técnica de entrevista
semiestruturada, realizada em locais definidos pelos próprios sujeitos sociais.
As entrevistas foram gravadas e transcritas pela própria pesquisadora.
Para complementar às entrevistas também foi realizada análise
documental em documentos primários, como os planos anuais de trabalho de
2010 a 2013 e os relatórios anuais de gestão de 2010 e 2011, que foram os
únicos localizados e fornecidos pela equipe técnica da Secretaria Municipal de
Saúde (SMS).
Os dados foram tratados e analisados através da técnica de análise
temática conforme descrita por Minayo (2010). Para a condução do processo
de análise dos dados, a análise de política foi implementada como ferramenta
metodológica para nortear o tratamento dos dados. Para tanto, foi utilizado o
62
modelo de Araújo Júnior e Maciel Filho (2001), baseado em Walt e Gilson, que
considera quatro dimensões para a análise de política: o contexto, os atores, o
processo e o conteúdo.
A análise dos atores permite identificar as relações de poder entre eles
e seus graus de mobilização para implementação da PNAISH. Araújo Júnior e
Maciel Filho (2001) construíram seis passos para analisar os atores de um
processo político a partir dos modelos de Matus (1996) e Reich e Cooper
(1996) são eles: 1 - identificar os atores importantes envolvidos na política; 2 identificar a posição de cada ator e sua relação com a política; 3 - descrever a
mobilização ou não dos atores de acordo com as suas posições; 4 estabelecer o poder que cada um dos atores exerce sobre outros atores; 5 analisar as possibilidades de aliança e confronto entre eles e; 6 - analisar a
viabilidade da política.
Por sua vez, assumiu-se nesta pesquisa que gênero seria tomado
como um referencial teórico a ser incorporado no processo de análise, que
associado à ferramenta metodológica de análise de política possibilitaria
melhor compreensão do processo de implementação da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem no município de Cuiabá.
A fim de fazer correlações entre os passos optamos por agregá-los
conforme fez Lyra-da-Fonseca (2005) em seu estudo ao analisar a formulação
das Políticas de Direitos Sexuais e Reprodutivos e a inserção dos homens
neste processo, resultando em três etapas: identificação dos principais atores;
observação de suas posições em relação à política e seus graus de
mobilização; análise da correlação de forças entre eles e as possíveis alianças
e confrontos.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HUJM com o protocolo número 179.098/2012.
63
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através da leitura exaustiva dos materiais empíricos e complementados
com os Planos de Trabalho Anual formou-se o quadro de atores. Com alguns
atores a pesquisadora não teve contato, mas foram referidos pelos sujeitos
participantes. No quadro abaixo traremos a identificação dos atores e sua
respectiva descrição no contexto da PNAISH.
Quadro 1. Os atores envolvidos na implementação da PNAISH em Cuiabá.
Atores
Descrição
Profissionais de nível superior em saúde
responsáveis pelo planejamento, condução e
operacionalização das ações de atenção à
A equipe técnica da Secretaria
saúde do homem. Neste grupo de atores estão
Municipal de Saúde de Cuiabá
inseridos os Diretores, Coordenadores e
Responsáveis Técnicos da Atenção Básica e
Secundária.
A Secretaria Municipal de Saúde Órgão municipal responsável pela direção das
de Cuiabá (SMS)
ações de saúde executadas no município.
Órgão estadual responsável pelas ações de
A Secretaria de Estado da Saúde
saúde de todos os municípios do estado de MT,
de Mato Grosso (SES/MT)
inclusive aqueles de gestão plena.
Ministério da Saúde (MS)
Órgão condutor das diretrizes em saúde.
O Gestor - Secretário Municipal de Gestor municipal, de nível superior responsável
Saúde
pela condução política da SMS.
Fonte: Quadro elaborado pela autora a partir dos discursos dos sujeitos da pesquisa articulado
com os documentos municipais disponibilizados.
A incipiente relação entre a SMS e o MS com vistas à implementação da
PNAISH
Durante o processo de coleta de dados, o Ministério da Saúde (MS) foi
referido por diversas vezes, principalmente pelos Responsáveis Técnicos, uma
vez que se configuram como responsáveis por sua execução em conformidade
com a proposição legal, o que requer conhecimento profundo sobre a Política,
por ser um ator importante no processo de planejamento e implementação das
ações planejadas para efetivação da PNAISH. Em certa medida, poderia ser
responsabilizado pelo sucesso ou insucesso das ações.
64
Ao se realizar uma análise sobre a cronologia dos fatos ocorridos no
processo de implementação da PNAISH em Cuiabá pode-se dizer que, o MS
se fez presente apenas no primeiro momento, durante o lançamento da Política
em Cuiabá:
O Ministério quando eu ligava lá.... Acesso fácil, tanto que o
coordenador geral, eu liguei pra ele, pedi pra ele vir nessa
sensibilização que eu fiz pra fazer a abertura, explicar a Política
ele veio. O responsável nacional pela saúde do homem. Ele falou
assim, quando eu estava nesse encontro eu perguntei né ele falou
„se você avisar com antecedência eu vou‟. Ai eu marquei pra
setembro o encontro e avisei um mês antes e ele veio. Tanto que
foi quarta feira a tarde eu deixei a fala toda pra ele, ele conduziu
todinho o trabalho de quarta feira, que era mais pra falar da
Política né. Nossa, foi ótimo. [trata-se do momento inicial da
Política, em 2010] [UA 10].
Os demais profissionais que compuseram a equipe gestora em outros
momentos da implementação da PNAISH não demonstraram percepção
semelhante:
[...] Então [o Ministério da Saúde] lança o programa, cria uma
expectativa na comunidade, no profissional e no fim não dá
suporte. Saúde do homem é mais ou menos isso, criou e tá aí ó,
pra inglês ver. Você não escuta nada, eu pelo menos não vejo
nada sobre a saúde do homem mais, mais nada. [UA 8].
P: Por que você acha que isso [a efetivação da PNAISH] não
aconteceu?
G: Eu acho que também não aconteceu por que também não há
um interesse maior do Ministério. Tanto que eles nunca fazem
treinamento em saúde do homem, geralmente têm vários cursos,
capacitações referentes aos outros programas, saúde do homem
nem é comentado, não vem, não tem uma cartilha saúde do
homem pelo Ministério. Se você olhar no site mesmo do
Ministério, saúde do homem é bem pobre. Até deles mesmo que
vem puxando os outros setores, Ministério, aí puxa a SES, aí puxa
a baixada, aí puxa a gente. Não tem isso, nem da Baixada
[Escritório Regional da Baixada Cuiabana] não puxa a gente, nem
do Estado, nem o Ministério, então assim algo que não é só daqui,
é nacional. Tem regiões que trabalha melhor? Tem. Como eles
trabalham melhor outras coisas também, são pioneiros em outras
áreas, mas vindo geral do Ministério não tem, não tem um 'puxa'
do Ministério. [UA 11].
[...] quando eu falo de divulgação eu falo desde Ministério da
Saúde, porque eu não percebo o Ministério da Saúde envolvido.
65
Eu passo o mês inteiro indo em reunião da saúde da mulher,
violência, planejamento familiar, rede cegonha que é a mulher
grávida também. E do homem, há dois anos, eu não vejo nem do
Ministério. Nenhuma divulgação. [UA 3].
O fato da PNAISH ser recente e envolver questões que demandam
reflexões sobre os comportamentos sociais masculinos para sua efetivação, e
de as outras políticas proporem ações operacionais corroboram para o
estabelecimento de comparação com outras políticas que já dispõem de
reconhecimento social e profissional, como a Política de Humanização do Parto
e Nascimento (PHPN), traduzida atualmente na Rede Cegonha que dita
estratégias operacionais para garantia da vivência do parto e puerpério com
qualidade.
Para além, os entrevistados ainda referem pouca cobrança do
Ministério da Saúde para a resolubilidade das ações para a população
masculina. O papel do MS de fomentador da implantação e implementação de
políticas gera expectativas quanto às direções a serem tomadas no processo
de implementação da PNAISH, sendo assim, a não participação efetiva do
Ministério se reflete direta e negativamente nas ações pensadas e executadas
na esfera municipal.
Os dados levantados demonstram também certo ritualismo nas ações
desempenhadas pelas demais políticas, uma vez que foram traduzidas em
programas que funcionam com o objetivo de facilitar as ações necessárias ao
atendimento das políticas ministeriais.
O fato do Ministério não pré-determinar formulários e protocolos
específicos para o acompanhamento das ações relativas à saúde do homem,
gera a impressão de não haver um norte para o desenvolvimento do trabalho
da equipe de saúde que, geralmente, está acostumada a executar, de forma
engessada, a operacionalização das políticas de saúde. Desta forma, os dados
levantados junto aos sujeitos deste estudo apontam para a existência de uma
diminuída capacidade dos técnicos da SMS em incentivar a reformulação das
práticas já existentes:
66
E que esse programa [a saúde do homem] não tem uma coisa
fixa, por exemplo, saúde da mulher, tem aquilo, tem pra fazer: tem
o formulário do Ministério, acompanhamento já veio pronto do
Ministério, você só implementa pro seu município, muda o logo,
tem tudo assim, o que é pra fazer, tem um roteiro, tem protocolo
pra você seguir. Saúde do homem não tem nada feito ainda, não
tem o Ministério pra facilitar você seguir aquilo pra depois você
desenvolvê-lo melhor. [UA 11].
A ausência de protocolos e diretrizes que contribuam para a orientação
das práticas dos profissionais de saúde para a implementação da PNAISH
também foi encontrada em estudo de Leal, Figueiredo e Nogueira-da-Silva
(2011) que visou analisar a implementação desta Política em cinco municípios
brasileiros.
A forma como o Ministério conduziu o acompanhamento das ações
para efetivação da PNAISH gerou percepções negativas a respeito do trabalho
executado por ele, e principalmente a respeito da importância da PNAISH no
país:
[...] a impressão que dava era que o Ministério lançou o programa,
mas ele não sabia o que fazer, não é? [UA 8].
Esta compreensão refletiu também na importância que o município e
seus gestores deram/dão para a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Homem.
A ausência de relação entre a SES e a SMS: enfraquecendo as ações para
a saúde do homem
A Secretaria de Estado da Saúde (SES) no contexto do SUS tem papel
fundamental no processo de implementação da PNAISH, pois tem a função de
coordenar, promover, incentivar, estimular as ações a serem desenvolvidas por
este ente federativo (BRASIL, 2009 a).
Neste contexto duas ações chamam a atenção: 1) "estabelecer
parcerias com as diversas organizações cujas atividades tenham afinidade com
as ações propostas na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do
67
Homem" e 2) "incentivar junto à rede educacional estadual, ações educativas
que visem à promoção e atenção à saúde do homem" (BRASIL, 2009a, p.40).
O estabelecimento da necessária articulação com determinadas
instituições para atingir estes objetivos, potencialmente, pode favorecer o
acesso de homens que eventualmente estejam concentrados em nichos
específicos, como aqueles em situação carcerária; no contexto das grandes
empresas como na construção civil; nas forças armadas; uma vez que ações
em espaços específicos podem favorecer o aprendizado de ações de
promoção à saúde e prevenção de agravos.
Esta experiência foi discutida em estudo realizado por Figueiredo,
McBritton e Peixoto (2012) que realizaram práticas educativas com equipe
multidisciplinares em unidades móveis que se instalavam em locais de grande
concentração de homens como bares, empresas privadas com funcionários
predominantemente masculinos, pátios de estacionamentos rodoviários e
caminhoneiros. Foram elaboradas cartilhas sobre prevenção de DST/AIDS em
formato de tabelas de jogos da Copa do Mundo de 2010, cartilhas de bolso a
respeito da saúde sexual e reprodutiva e cuidados com a saúde de uma forma
geral, e cartilhas informando locais de atendimento aos acometimentos mais
recorrentes na população masculina. Os autores avaliam que a procura pelos
materiais foi grande, principalmente quando associada a temas de interesse
dos homens.
Entretanto a ausência da SES no planejamento e implementação da
PNAISH foi referida e enfatizada por todos os entrevistados, sem exceção:
Não, não, nada, nem uma ligação. Nem para falar assim „vamos
nos reunir para falar um pouco da Política‟. Nem tudo depende de
dinheiro, algumas coisas a gente pode fazer sem dinheiro, como
equipe técnica. Mas, partindo da SES, eu como Secundária,
nunca recebi. [UA 3].
P: e nesse período que você estava como coordenador, a SES em
algum momento fez algum contato com vocês, parceria. Como
que isso aconteceu?
68
G: então, essa é uma pergunta extremamente interessante. [...] o
estado, a SES, pouco ou quase nada contribuiu para implantação
do programa e muito menos ainda na implementação da Política.
P: Então pouco quer dizer que ele conseguiu fazer alguma coisa...
G: Não, nada. Pouco porque ele existe na programação estadual,
que acompanha, elabora relatórios e manda pra Brasília com uma
frequência que eu não sei dizer qual é. Mas o fato é que o estado
não trabalha com o município. Para esse programa inexiste
qualquer ação do estado. [UA 12].
O que chama a atenção é que a ausência da SES, aparentemente, só
ocorreu em relação ao processo de implantação e implementação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, ao passo que a sua
presença é notória na condução de diversas outras políticas de saúde
assumidas pela própria SES como caminho a ser seguido.
Lá no estado entrou em agosto um RT lá de saúde do homem só
que ele nunca procurou a gente. Ai eu fui conversar com ele e
muitas vezes estão em reunião. Agora a pessoa de tabagismo,
que é lá da Secretaria do Estado é muito gente boa, que é a
mesma para [saúde da] mulher quanto para [saúde da] homem,
[saúde da] adolescente. Mas em relação ao homem, eu não tive.
Eu fui uma vez só, me tratou mal, me mandou esperar, chá de
cadeira de quase 4 horas. Ai eu nunca mais voltei e ele também
não veio atrás de mim. [UA 5].
A situação apresentada demonstra certo desinteresse em relação às
questões que dizem respeito ao andamento da implementação da PNAISH.
Estudo realizado por Noca (2011) encontrou resultado semelhante ao analisar
o
discurso
sobre saúde
e
masculinidades produzidas por gestores,
profissionais de saúde e usuários de um dos primeiros serviços de saúde
exclusivo para a população masculina no Brasil, na região metropolitana de
Recife, Pernambuco. O referido estudo demonstrou que a Secretaria Estadual
de Saúde ofereceu apoio reduzido a capital do Estado para a implementação
das ações planejadas, demonstrando também ações desarticuladas entre a
gestão estadual e municipal.
Outra situação observada foi a evasão dos profissionais médicos da
rede especializada de gestão estadual, pois diversos especialistas da rede do
SUS de Cuiabá eram vinculados à gestão estadual e cedidos para
atendimentos nos serviços da SMS. Entretanto, nos anos de 2010 e 2011 a
69
SES solicitou o retorno dos servidores cedidos ao município para assumirem as
unidades de saúde do estado:
[...] hoje a gente tem menos especialistas do que a gente tinha em
2009. Da minha época de diretoria pra cá a gente vem perdendo
especialista. Tanto dentro da policlínica como dentro do centro de
especialidades médicas, que é um suporte também para a
atenção básica. Que é agendado via central de regulação. Então
a gente vem perdendo especialista. Primeiro porque o salário não
é atrativo, apesar da maioria dos nossos especialistas serem
estatutários. Segundo, a gente tinha muitos especialistas que
eram da secretaria do estado e que o estado gradativamente vem
chamando e esse ano chamou o restante que tava lá. Então a
gente perdeu esses especialistas. [UA 1].
Esta situação, de certa forma, aponta para a existência de algum grau
de descompromisso da SES com a assistência a saúde masculina prestada na
capital do estado, visto que parte dos serviços de média e alta complexidade
do estado são referenciados para os serviços credenciados na SMS. Tal
atitude da SES contribuiu para redução na oferta de serviços de especialidades
médicas, refletindo negativamente no cumprimento das metas a serem
atingidas pelo município no Plano de Trabalho Anual elaborado para
implementação da PNAISH.
Matos (2007) em estudo realizado sobre o processo de implementação
do SUS no estado de Rondônia demonstrou que nos serviços públicos de
saúde é comum existirem servidores com diversos vínculos empregatícios: do
quadro
próprio,
comissionados,
servidores
trabalhadores
de
carreiras
„celetistas‟,
descentralizadas,
trabalhadores
servidores
terceirizados,
contratados temporariamente, consultores de todos os tipos e com várias
formas de contratação, estagiários, cooperados de todos os tipos e mesmo
trabalhadores atuando sem qualquer vínculo formal de trabalho, como no caso
de muitos agentes comunitários de saúde.
Ou seja, assim como no estudo de Matos (2007), também se constatou
a existência de fragilização dos vínculos empregatícios, situação que
compromete a oferta de serviços de saúde à população, uma vez que os
70
diferentes vínculos determinam a existência de diferentes motivações que
podem ser encaradas como positivas ou negativas, afetando diretamente a
implementação de políticas de saúde que tem como requisito básico manter um
nível de continuidade e de estabilidade.
Assim, é possível inferir que o SES não cumpriu com o seu papel de
coordenar, promover, incentivar, estimular as ações a serem desenvolvidas por
este ente federativo (BRASIL, 2009 a), refletindo negativamente no
planejamento e desenvolvimento de ações pela SMS, visto que a SES
configura-se como um ator fundamental para implementação de Políticas a
nível municipal.
O envolvimento do gestor X a autonomia da equipe técnica no processo
de implementação da PNAISH
Neste estudo foi considerado como gestor o Secretário Municipal de
Saúde, que foi ocupado por seis profissionais no período de 2009 a 2013. A
principal função do gestor da saúde, segundo Carvalho, Machado e Cesse
(2004) deve ser a de criar condições favoráveis para formação de alianças
internas e externas à gestão, como garantia de ações que visam à mudança
com as quais ele esteja comprometido.
Os sujeitos deste estudo que foram membros da equipe técnica da
SMS de Cuiabá ao serem questionados a respeito dos motivos pelos quais a
PNAISH não se encontra, efetivamente, implementada na capital matogrossense referiram a condução do gestor como um dos fatores determinantes:
P: então de tudo que você me disse, o que dificultou a
implantação desse projeto desde que você tá aqui?
G: Foi mais pelos gestores não darem muita assistência. Muitas
vezes a gente traz problemas aqui que o próprio gestor poderá
resolver e ele deixa pra „fulano‟ e pra „ciclano‟, pra beltrano. [UA
5].
P: e assim já que você acha que ela não está implementada, o
que você acha que dificultou essa implementação?
71
G: Vontade política. Vontade política. Vontade política pra gente
ter uma equipe, mudar realmente a atenção básica na condição
desses programas. [UA 12].
O último excerto aponta que a falta de investimentos na Saúde do
Homem foi justificada pela falta de investimentos na Atenção Básica do
município, independente das áreas temáticas ou programas instituídos no
município. Um dos entrevistados ao referir o pequeno conhecimento sobre os
modos de financiamento da Atenção Básica e a sua relação com uma equipe
profissional compatível com o perfil exigido para este nível de atenção se
remete a "falta de visão" dos gestores.
Por sua vez, ao serem questionados sobre os motivos pelos quais o
procedimento de vasectomia não estava sendo feito no município com a
regularidade esperada e planejada, as respostas extrapolavam a vontade e
articulação da equipe técnica:
[a vasectomia] Era um procedimento que não estava sendo feito
porque não tinha material, não sei o que que era não... se eu
talvez lembrar depois eu posso te falar, mas era uma coisa que a
própria Central [de Regulação] falou pra gente „olha, não tá na
nossa mão entendeu, é lá em cima, é vontade política‟. [UA 10].
Um dos entrevistados inclusive referiu que havia um Urologista na rede
SUS que tinha interesse em fazer o procedimento via ambulatorial, porém
quando soube que não haveria contrapartida salarial da SMS desistiu do
projeto.
É importante destacar o quanto as concepções de gênero estão
presentes nas atitudes dos gestores e profissionais da equipe técnica,
influenciando no modo de operacionalizar a gestão em saúde:
Deveria começar novamente a Política de Saúde do Homem.
Porque assim, não adianta a gente falar que a gente quer
melhorar, que vem dinheiro, se o nosso gestor não dá preferência
e achar que o carro chefe é a saúde da mulher, do idoso e da
criança. A gente vai só ter palestra de mulher, idoso e criança. [UA
5].
72
Em outro excerto constata-se a afirmação de que a capacitação dos
profissionais não está nos planos para o ano de 2013, mesmo reconhecendo
que está é uma necessidade para impulsionar a implementação da Política.
Frente ao exposto pode-se inferir que além de haver uma distância entre o que
é posto como necessidade e aquilo que é efetivado no município, o profissional
técnico não se reconhece como responsável pelas ações de saúde do homem
e considera que esta não seja uma prioridade naquele nível de atenção, no
momento do estudo:
P: [...] Então vocês estão pensando em colocar isso em prática ou
não, é uma coisa que você começou a pensar só agora e tem que
melhorar a ideia?[no momento o entrevistado fala a respeito de
capacitação com os profissionais da atenção secundária]
G: Não pensei em colocar isso esse ano, não está nas minhas
ações. [...] Mas a gente tem o plano de trabalho anual e não tá
inserido no plano da secundária. Não sei da Secretaria, a gente
não teve da secundária ainda. Mas é interessante, uma coisa que
pode-se fazer... [UA 2].
Desta forma a qualidade de uma gestão pode ser considerada
diretamente proporcional à qualidade do processamento técnico, da condução
política e da responsabilização por objetivos e metas do plano de ação de cada
pasta de uma Secretaria (SILVA, 2011).
A análise da relação entre estes dois atores, gestor e equipe gestora,
aponta para uma forma de implementação na qual a equipe possui pouco
poder decisório frente às prioridades do gestor para a saúde do município.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o objetivo de identificar os atores e analisar a relação entre eles a
fim de compreender os seus graus de mobilização, considera-se que o
Ministério da Saúde, como instituição fomentadora de mudanças de práticas
através de políticas públicas de saúde, precisa definir em qual âmbito ancorará
as propostas voltadas para o atendimento às necessidades em saúde do
homem: se nos aspectos psicossociais, abordando a dimensão relacional de
gênero que mantém estreita relação com os comportamentos vulneráveis
73
socialmente instituídos, ou se nos aspectos biomédicos focados nos males da
próstata e planejamento reprodutivo.
Considera-se ainda que, segundo o discurso dos sujeitos desta
pesquisa, frente ao processo destinado a implantação e implementação da
PNAISH em Cuiabá, a SES não apresentou o grau de mobilização necessária,
negligenciando a sua função primeira de incentivar a proposição de ações,
neste caso, aquelas voltadas à população masculina.
A definição clara do caminho a ser assumido como norte para as
práticas em saúde voltadas a atender esta população, potencialmente,
contribuirá com a implementação da PNAISH nas esferas municipal e estadual,
favorecendo os resultados em âmbito nacional.
A escolha dos aspectos psicossociais com foco nas ações para
implementar a PNAISH exige que gestores repensem suas práticas e valores
relacionados aos aspectos da saúde masculina, com vistas a planejar
processos livres de condicionantes socioculturais que, em última análise
configuram-se em pré-conceitos que são reproduzidos no cotidiano dos
serviços de saúde. Neste sentido o apoio do Ministério da Saúde e sua
associação com instituições que exercem o fomento e exercício destas práticas
conforma-se como uma ação importante.
Assim, evidencia-se que há uma necessidade emergente de uma
mudança paradigmática que norteie o planejar, organizar e encaminhar os
serviços de saúde, desde o nível central de gestão até o nível local, com vistas
a criar espaços que favoreçam o estabelecimento de vínculo do homem com os
serviços, visando o atendimento às suas necessidades em saúde.
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74
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77
5.2 MANUSCRITO 2: GESTÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DA
PNAISH EM UMA CAPITAL BRASILEIRA.
Isabele Torquato Mozer7
Áurea Christina de Paula Corrêa8
RESUMO
Este estudo objetivou analisar o processo de implementação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) em Cuiabá,
tomando por referência gênero, conforme proposta da Política. Pesquisa de
abordagem qualitativa, conduzida junto aos membros da equipe gestora do
período de 2009 a 2013 da Secretaria Municipal de Saúde.
Complementarmente foram analisados os Planos de Trabalho Anual e os
Relatórios de Gestão do mesmo período. No processo de análise foi utilizada a
ferramenta metodológica - análise de política e implementada a técnica de
análise temática. Os resultados evidenciaram a proposição de ações voltadas
para a sexualidade e reprodução com foco na detecção precoce do câncer de
próstata e a articulação com empresas do setor privado como estratégias para
sua implementação. O estudo constatou que estas ações, de maneira geral,
não favoreceram a necessária mudança de comportamentos vulneráveis
relacionados ao gênero, não ocorrendo a efetiva implementação da PNAISH.
Descritores: Gênero e Saúde, Saúde do Homem, Gestão em Saúde.
RESUMÉM
Este estudio tuvo como objetivo analizar el proceso de implementación de la
Política Nacional de Atención Integral a la Salud de los Hombres (PNAISH) en
Cuiabá, con referencia al género, en conformidad con la Política. Estudio
cualitativo, llevado a cabo con miembros del equipo de gestión de la Salud
Municipal. También fueron analizados los Planes de Trabajo Anual e los
Informes de Gestión del mismo período. Para el análisis se utilizó la
herramienta metodológica - Análisis de Políticas y la técnica de análisis
temático. Los resultados mostraron la proposición de acciones para la
sexualidad y la reproducción con un enfoque en la detección temprana del
cáncer de próstata y la interacción con las empresas del sector privado como
estrategias para su implementación. El estudio encontró que estas acciones, en
general, no favorecen el necesario cambio de conductas vulnerables
relacionados con el género, no se haya producido la efectiva implementación
de PNAISH.
7
Enfermeira. Técnica do Sistema Penitenciário SEJUDH/MT. Mestranda do Programa de PósGraduação em Enfermagem, UFMT. Membro do grupo de pesquisa Projeto Argos-Gerar da
Faen/UFMT.
8
Enfermeira. Doutora. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Líder do grupo de
pesquisa Projeto Argos-Gerar da Faen/UFMT. Diretora da Faculdade de Enfermagem da
UFMT.
78
Palabras clave: Género y Salud, Salud del Hombre, Gestión en Salud.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the implementation process of the National Policy
for Men's Health Integral Attention (PNAISH) in Cuiabá using gender
how reference, as proposed by the Policy. Qualitative study was conducted with
Secretariat Municipal Health management team members of the period 2009 to
2013. The Annual Work Plans and Reports Management from the same
period was used to complementary the analyze. During the review process was
used the methodological tool - policy analysis and implemented the thematic
analysis technique. The results showed actions proposal for sexuality and
reproduction with a focus on early prostate cancer detection and interaction with
private sector companies as strategies for its implementation. The study found
that these actions, in general, did not foster the necessary change of vulnerable
behaviors related to gender, not occurring effective implementation of PNAISH.
Keywords: Gender and Health, Men‟s Health, Health Management.
INTRODUÇÃO
O Ministério da Saúde (MS) instituiu, em 2009, a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) com o intuito de propor ações
humanizadas e resolutivas, e de capacitar os profissionais de saúde para o
atendimento ao homem, inserindo na proposta estratégias para a promoção da
equidade para distintos grupos sociais. Com vistas à implantação da Política, o
MS selecionou 26 municípios que iniciariam o processo no país, sendo Cuiabá
um destes municípios (BRASIL, 2008).
A PNAISH propõe que a Estratégia de Saúde da Família seja tomada
como espaço preferencial para a concretização da Política de Saúde do
Homem (BRASIL, 2008). Para tanto, o documento da Política embasou-se na
literatura científica existente, apontando a importância das questões de gênero
para
sua
implementação,
sendo
necessário
que
gênero
seja
incorporado/concebido como referencial teórico que justifica a sua instituição,
por considerar que o comportamento masculino hegemônico, justifica a
pequena procura do homem por serviços de saúde que têm como foco principal
a promoção da saúde e a prevenção de agravos.
O comportamento masculino hegemônico caracteriza-se pela crença
em sua invencibilidade, pelo uso da violência, pela credibilidade em sua
79
fortaleza e pela certeza do não adoecimento do homem, sendo o cuidado com
a saúde um comportamento considerado feminino. Por sua vez, os estudos que
abordam a perspectiva do homem como usuário do Sistema Único de Saúde
(SUS) apontam que homens querem cuidar de sua saúde, no entanto esbarram
em questões relativas ao acolhimento e a organização dos serviços (BRAZ,
2005).
A marginalização da população masculina, no que tange ao acesso aos
serviços de saúde, ancora-se em uma cultura de gênero e nas políticas sociais
do movimento feminista que tentam por um fim à histórica desigualdade que
cerca as mulheres, sendo necessário ressaltar que as discussões oriundas do
campo feminista pouco problematizam os homens e as masculinidades, seja
como objeto, seja como sujeito, a não ser como contraponto ao debate sobre a
autonomia e o corpo das mulheres (LYRA; MEDRADO; BARRETO; AZEVEDO,
2012).
Neste sentido é preciso ir para além dos estereótipos que vitimizam
mulheres e culpabilizam homens a respeito do cuidado com a sua saúde em
um contexto social, é preciso produzir reflexões sobre as construções das
masculinidades e feminilidades, visto que as relações de gênero apontam mais
para a "diversidade do que diferença como resposta à dicotomia e
desigualdade" (MEDRADO; LYRA; AZEVEDO, 2011, p.46). Aqui, diversidade
precisa ser compreendida como multiplicidade ou heterogeneidade, ao
contrário de diferença que a partir do verbo "diferenciar" expressa o sentido de
distinção, de identificar características que não podem ser confundidas.
A masculinidade conforma-se na prática de ser homem, a partir da
posição que homens ocupam na estrutura das relações de gênero, melhor
dizendo, existem diversas formas de manifestar a masculinidade e a
feminilidade, extrapolando a maneira habitual sem, no entanto, perder sua
legitimidade.
As políticas de saúde podem contribuir para a superação de obstáculos
ao cuidado com a saúde oriundos das desigualdades de gênero (FERRAZ;
80
KRAICZYK, 2010). Neste sentido, o primeiro passo é o reconhecimento da
impossibilidade das políticas serem “neutras” em relação a tais desigualdades:
não responder a elas significaria contribuir para sua manutenção.
A condução de processo de implementação das políticas públicas pode
reforçar os preconceitos, uma vez que os serviços de saúde, via de regra, não
ofertam aos homens, de forma eficiente, atendimentos compatíveis com suas
necessidades. Para tanto, faz-se necessário uma mudança paradigmática no
que diz respeito à percepção da população masculina em relação ao cuidado
com a sua saúde e a saúde de sua família (BRAZ, 2005).
Apesar da proposta apresentada pela PNAISH assumir gênero como
conceito central a ser utilizado para o planejamento e organização de
intervenções voltadas à população masculina, no que diz respeito ao seu
desdobramento, não aponta na mesma direção, uma vez que as ações
concretamente propostas evidenciam sinais de tendência à medicalização do
corpo masculino, nos mesmos moldes das propostas referentes às
intervenções sobre o corpo feminino (CARRARA; RUSSO; FARO, 2009).
Partindo do princípio de que gênero é um elemento teórico transversal
para a análise de eventos da saúde (VILELA; MONTEIRO; VARGAS, 2009),
pois se processa não só no âmbito familiar, mas também no mercado de
trabalho e nas instituições e organizações sociais e políticas (SCOTT, 1995),
neste estudo, gênero ocupa a centralidade da discussão sobre o processo de
implementação da Política de Atenção Integral à Saúde do Homem em uma
capital da Região Centro-Oeste do Brasil.
O objetivo deste artigo foi analisar o processo de implementação da
PNAISH em Cuiabá, com base nas ações referidas pelos membros da equipe
gestora municipal, tomando por referência teórica gênero, conforme proposto
pela Política.
81
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo descritivo e exploratório de abordagem qualitativa, do
tipo estudo de caso, tendo em vista as especificidades do processo de
implementação da PNAISH ocorrido em Cuiabá – um dos municípios
selecionados pelo MS para a implantação inicial.
Nos últimos anos ocorreram inúmeras mudanças na gestão política e
administrativa do município. Tais mudanças determinaram a descontinuidade
das ações propostas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), uma vez que
a cada novo gestor que assumiu a função de Secretário Municipal de Saúde
novas propostas foram encaminhadas, novas equipes técnicas foram
constituídas e novas prioridades em saúde estabelecidas, o que determinou
variação do manejo com a gestão nos diversos níveis de atenção à saúde.
Tendo em vista tal característica que gerou um diferencial na
administração pública do setor saúde, os sujeitos desta pesquisa foram os
profissionais que ocuparam a Diretoria da Atenção Básica, Diretoria da Atenção
Secundária, Coordenadoria da Atenção Básica, Coordenadoria da Atenção
Secundária, bem como os Responsáveis Técnicos pela saúde do homem na
atenção primária e secundária da SMS, no período compreendido entre 2009 e
2013, ou seja, entre o momento do lançamento da PNAISH até o momento em
que os dados foram coletados, totalizando treze sujeitos.
Com vistas a preservar a identidade dos participantes da pesquisa, os
sujeitos deste estudo foram identificados nos excertos como Unidades de
Análise (UA), seguido do número da ordem cronológica que foi realizada a
entrevista (UA1, UA2,...).
A coleta de dados ocorreu com a aplicação da técnica de entrevista
semiestruturada realizadas em locais definidos pelos próprios sujeitos deste
estudo. As entrevistas foram gravadas e transcritas pela pesquisadora.
Complementarmente foi realizada a análise documental dos planos anuais de
82
trabalho de 2010 a 2013 e dos relatórios anuais de gestão de 2010 e 2011,
sendo que o relatório de 2012 ainda não estava disponível pela SMS.
Para a condução do processo de análise dos dados, a análise de
política foi utilizada como ferramenta metodológica para nortear o tratamento
dos dados, por ser uma categoria de estudo com características próprias e
definidas, uma vez que este modelo predefine quatro dimensões a serem
consideradas para implementação da análise de política: o contexto, os atores,
o processo e o conteúdo (ARAÚJO JÚNIOR; MACIEL FILHO, 2011), uma vez
que se conformam como diferentes ângulos de um mesmo objeto.
Especificamente neste manuscrito foi tratada a dimensão processo,
que propõe a análise das estratégias que foram/estão sendo usadas pelos
atores sociais envolvidos na implementação da Política, as negociações e por
ventura suas finalidades.
Por sua vez, para realização do tratamento e análise dos dados
coletados foi utilizada a técnica de análise temática (MINAYO, 2010).
Assumiu-se que gênero seria tomado como um referencial teórico a ser
incorporado nos processos de análise e interpretação, que associado à
ferramenta
metodológica
de
análise
de
política
possibilitaria
melhor
compreensão do processo de implementação da PNAISH no município de
Cuiabá.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HUJM com o protocolo número 179.098/2012.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Saúde sexual e reprodutiva: a priorização dos aspectos biomédicos
A saúde sexual e reprodutiva é um dos aspectos proposto pela
PNAISH como prioridade para o atendimento às necessidades em saúde do
homem. Neste contexto, em Cuiabá uma das práticas identificadas a partir do
83
material empírico levantado neste estudo foi a da inclusão do homem em ações
referentes ao Planejamento Reprodutivo, ações essas desempenhadas
majoritariamente pela Atenção Secundária.
Segundo os sujeitos deste estudo que foram responsáveis por este
nível de complexidade na atenção à saúde, a inclusão do homem no
Planejamento Reprodutivo, geralmente, restringe-se a participação na última
consulta da mulher, quando sua presença é obrigatória, uma vez que para a
realização da laqueadura é preciso à concordância da mulher e de seu
companheiro/marido, por tratar-se de um método definitivo de contracepção:
Inclusive nas reuniões do planejamento familiar o homem só vai
quando a gente fala „o homem tem que vir porque ele tem que
assinar o papel pra você fazer‟. (UA 3).
A PNAISH tem como um de seus objetivos a implantação e
implementação da assistência em saúde sexual e reprodutiva, no âmbito da
atenção integral à saúde da mulher e do homem, adulto ou jovem, de modo
que propõe a ampliação e qualificação do cuidado ao planejamento reprodutivo
masculino e feminino, inclusive assistência à infertilidade (BRASIL, 2008).
Neste sentido, as escolhas relativas à vida reprodutiva do casal devem
ser uma prática compartilhada e quando desempenhadas no universo
individual devem ser feitas com segurança. Estudo realizado com homens e
mulheres sobre planejamento reprodutivo demonstrou que, o desejo da
participação dos homens, pelas mulheres, e o interesse dos homens em
participar são um terreno profícuo para o redimensionamento de papéis.
Entretanto, via de regra, a forma de organização dos serviços reforça que ainda
é a mulher a principal responsável pelas questões reprodutivas, uma vez que a
assistência está voltada, predominantemente, para ela, oferecendo poucas
oportunidades de participação masculina (MARCOLINO; GALASTRO, 2001).
Segundo os relatórios de gestão do município de Cuiabá, no ano de
2012, somente 263 homens foram atendidos em serviços voltados para o
planejamento reprodutivo. Destes homens, 130 foram encaminhados para
84
realização da vasectomia, mas apenas 05 realizaram o procedimento, o que
pode significar a existência de uma demanda reprimida no município, e que
eventualmente pode determinar o descrédito dos serviços públicos de saúde,
da rede municipal, aos olhos destes homens que não conseguiram alcançar
seu intento, afastando-o ainda mais destes serviços.
A instituição da PNAISH possibilitou o aumento do custo financeiro do
procedimento de vasectomia ambulatorial em detrimento do realizado no
ambiente hospitalar. Esta iniciativa do MS visava facilitar o acesso ao
procedimento, caso assim deseje o homem. A não realização do procedimento
de forma ambulatorial compromete a captação de homens interessados, pois,
além de esbarrar em preconceitos relativos aos riscos que acreditam existir
relativos ao exercício de sua sexualidade, questão que também limita a procura
pelo procedimento, também se depara com questões operacionais da SMS,
relativas à contratualização e financiamento destes procedimentos.
Ao questionar um dos membros da gestão da SMS, do período 2009 a
2013, a respeito das dificuldades relativas ao planejamento familiar para
implementar a proposta da PNAISH, o profissional não tinha claro se realmente
houve dificuldades:
[...] o planejamento familiar já é uma política mais antiga, o
homem tem que ir tanto para ele assinar, tanto para ele realizar a
vasectomia, então para nós, não mudou muita coisa... (UA 3).
Este excerto possibilita inferir que, a implantação da PNAISH no
município de Cuiabá não influenciou nas ações que já vinham sendo
desenvolvidas no que tange a presença dos homens no serviço de
planejamento reprodutivo.
Ainda no campo da sexualidade e reprodução, diferentes olhares foram
observados para a condução das ações desta área, durante o período
estudado nesta pesquisa. Em 2010, no único evento de sensibilização sobre
saúde do homem realizado pela SMS Cuiabá, com todos os profissionais da
atenção básica e atenção secundária, as temáticas abordadas foram
85
integralmente
voltadas
para
os
aspectos
biológicos
do
homem,
especificamente do adoecimento como demonstra o excerto abaixo:
Pesquisadora: vocês chegaram de, nesta sensibilização, dar
algum foco específico pra que os profissionais atendessem este
homem da rede?
UA: Sim. Por exemplo, a questão do câncer de próstata, o
Urologista explicou. Até foi bastante discutido a importância do
toque retal que existe uma barreira dos profissionais médicos né,
explicou até a técnica e tudo. Foi bem colocado. Sobre o
planejamento familiar, sobre as DSTs, foi colocado... Deixa eu ver
se eu lembro... Sobre o tratamento dessas DSTs no homem né...
Nossa eu achei que foi muito bom.
Pesquisadora: Era mais nessas doenças?
UA: É, como assim atender, tratar, que exames pedir, tudo isso foi
falado sim.
Pesquisadora: Como atender? Você fala no caso da medicação?
UA: É... do procedimento, exames, exame físico, exame clinico.
(UA 10).
Pesquisadora: E nessa capacitação você disse que abordou [a
entrevistada interrompeu]
UA: Não foi capacitação, foi sensibilização. Foram três dias.
Abordei sobre saúde mental, sobre DST, claro câncer de próstata
né e... E... Aí eu lembro que um dia era saúde metal, o outro dia
era sobre DST e o outro sobre câncer de próstata. (UA 10).
Considerando que os sujeitos desta pesquisa são membros da equipe
gestora, e por tal razão tem o respaldo técnico para direcionar as ações, chama
atenção a preocupação demonstrada com aspectos relativos ao biológico, com
o patológico, com o tratamento, ou seja, abordagens diferentes da proposta
pela PNAISH.
Os dados demonstram que as ações relativas à implementação da
Saúde do Homem em Cuiabá foram, em sua maioria, voltadas para as
questões de ordem orgânica do homem, mas especificamente no campo da
saúde sexual e reprodutiva voltadas para a prevenção do câncer de próstata.
Considera-se que esta situação advém da cultura profissional vigente
que, via de regra, se resume a redução biomédica do corpo, como a única
aproximação das necessidades de saúde tidas como válidas para os
profissionais. Assim sendo, a inserção de aspectos relativos à cultura
86
generificada somente serão inscritos nas práticas de saúde se este modo de
proceder for criticado em suas diversas dimensões (SCHRAIBER, 2012).
As capacitações oferecidas aos profissionais são essenciais para a
implementação de uma política criada com vistas à reformulação de conceitos
sobre o que seja ser homem e sobre a forma adequada de agir socialmente
como homem, sobre o exercício das masculinidades. As abordagens realizadas
nas capacitações precisam promover a reflexão sobre os determinantes de
saúde e buscar estratégias coletivas de remodelar comportamentos que
colocam homens em condições de vulnerabilidade.
Este é o grande desafio nas práticas de educação permanente em
saúde: "produzir auto-interrogação de si mesmo no agir produtor do cuidado;
colocar-se ético-politicamente em discussão, no plano individual e coletivo, do
trabalho" (MERHY, 2005, p.173).
Os achados apresentados neste estudo apontam para a necessidade
da realização de capacitações e da qualificação da formação profissional. Tais
ações podem contribuir para implementação de mudanças no imaginário dos
profissionais e gestores, que concebem o homem como um ser que não busca
cuidados a sua saúde e acabam, de certa forma, contribuindo com a
permanência (histórica) da cultura relacional de gênero na atenção à saúde
(COUTO, et al., 2010).
A literatura científica demonstra que as necessidades em saúde
masculinas não se limitam aos males da próstata e outras enfermidades
relativas aos aspectos biológicos. É preciso considerar os aspectos
psicossociais e culturais, sem restringir o cuidado às ações assistenciais ou de
caráter emergencial (MEDRADO; LYRA; AZEVEDO, 2011). Entretanto,
conforme pode ser constatado nos excertos apresentados, esta capacidade
ainda é pouco observada na racionalidade das ações propostas pela equipe
gestora da SMS Cuiabá.
87
Ainda em relação ao evento de sensibilização, as falas demonstram
que a temática mais trabalhada foi a detecção precoce do câncer de próstata,
tendo em vista que no contexto do planejamento reprodutivo, das DST e da
saúde mental, os cuidados com a próstata configurava-se como nova temática
a ser incorporada pela assistência à saúde oferecida na Atenção Básica e
Secundária em Cuiabá:
UA: [...] Porque nessas capacitações englobou várias coisas né,
DST, preservativo, que já tem. Então a gente orientava mais
ainda.
Pesquisadora: então vocês pegaram só aquilo que era diferente,
aquilo que não era abordado.
UA: isso, no caso a próstata. (UA 9).
Esta
racionalidade
refletiu-se
na
maneira
de
acompanhar
a
implementação da PNAISH na capital, que se desdobrou em relatórios
quantitativos sobre número de homens que realizaram PSA (Antígeno
Prostático Específico ou Prostate Specific Antigen), que fizeram toque retal,
encaminhamentos à consulta especializada em Urologia e saúde mental.
Resultado semelhante foi encontrado em estudo realizado com
enfermeiros de um Centro de Saúde da cidade do Rio de Janeiro que objetivou
conhecer e analisar a visão destes profissionais em relação ao atendimento à
saúde do homem e que constatou uma visão, reduzida aos problemas da
próstata (SILVA et al., 2012).
No universo dos sujeitos desta pesquisa poucos foram os que
demonstraram a compreensão de que o olhar para os aspectos psicossociais é
necessário para a implementação da PNAISH, reconhecendo que não será o
aumento da oferta de serviços especializados que determinará o aumento da
demanda masculina, em busca de cuidado, pelas/nas unidades básicas de
saúde e especializadas, mas sim o acolhimento às suas necessidades:
Eu acho que na parte técnica ele [o profissional de saúde] tem
preparo, mas ele precisa sempre de aperfeiçoar, principalmente a
parte do acolhimento tá. Que isso é uma coisa que a gente
acaba... ainda tem muito deficiência. Na parte técnica, a forma de
88
diagnosticar, forma de lidar, tratar, acho que nesse aspecto não
tem problema. (UA 4).
[...] Porque não precisa de muita coisa pra fazer atendimento na
rede primária, é realmente abrir espaço para o homem, recebê-lo,
quebrar esse gelo com o homem. Mas eu acho que ainda falta
mais sensibilização de toda a equipe, principalmente se você olhar
o programa de saúde da família. [...] Então assim, é um trabalho, a
nível primário, eu vejo extremamente importante sensibilizar mais
a equipe. Material... de que adianta material se a equipe não esta
com esse olhar para o homem, não está tendo esse olhar para o
homem. (UA 10).
Entretanto, este reconhecimento não garantiu que propostas concretas
fossem encaminhadas pelos gestores, com vistas a sensibilizar os profissionais
que atuam na ponta do sistema de saúde a fim de favorecer a compreensão de
que os aspectos psicossociais precisam ser considerados na organização de
serviços de atendimento à saúde do homem, como aponta o trecho abaixo:
A equipe para poder dar essa assistência ao homem desde o
momento que ele chega na policlínica, nesse ponto nós ainda
precisamos de muito treinamento, de ver qual que é a intenção da
política de saúde do homem. Porque muitas vezes você chega e
os profissionais não sabem qual é a intenção dessa política. Na
prática nós não percebemos (UA 3).
Neste sentido, os diferentes entendimentos a respeito do que seja
necessário ser feito para a implementação da PNAISH dificultou o processo,
seja no que diz respeito ao atendimento às necessidades de ordem biomédica,
seja no que tange ao atendimento de necessidades de fundo psicossocial. As
diferenças podem ser constatadas tanto entre os níveis de atenção no mesmo
lapso de tempo, quanto na situação contrária - mesmo nível de atenção em
períodos diferentes. Todavia, a maioria dos sujeitos do estudo apontou
questões biomédicas como norte para organização dos serviços, tomando
como referência as ações voltadas para a população feminina, ou seja, ações
voltadas para a medicalização do corpo masculino (CARRARA; RUSSO;
FARO, 2009).
Resultado semelhante foi encontrado no estudo que analisou a
implementação da PNAISH em cinco municípios brasileiros, onde houve
89
diferenças de conhecimento das diretrizes da Política e na implantação da
rotina dos serviços, resultado também da rotatividade de profissionais (LEAL;
FIGUEIREDO; NOGUEIRA-DA-SILVA, 2012).
As empresas privadas a frente do processo de articulação com a SMS
A estratégia mais referida pelos entrevistados foi a aliança com as
empresas do setor privado. Entretanto, chama a atenção o fato de não tratar-se
de uma iniciativa da SMS, mas sim das empresas que buscaram a Secretaria,
como é evidenciado no trecho abaixo:
[...] muitos canteiros de obras que procuram a secretaria pra falar
"ah existe um política de saúde do homem, vocês podem explicar
na empresa?". Isso vem acontecendo muito, principalmente desde
o ano passado, de agosto em diante veio muitas empresas
dizendo “olha eu tenho uns 600 homens que trabalham comigo e
eu fiquei sabendo que tem uma política do homem e eu queria
saber como é que funciona”. Aí a gente vai até o local e explica
que a saúde do homem veio pra melhorar o atendimento [...] (UA
5).
Em 2010 o Serviço Social da Indústria Nacional (SESI) formulou um
documento atrelado a PNAISH, orientando as empresas a se articularem com
as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde a fim de fortalecerem as ações
educativas de saúde nas indústrias, buscando soluções para os problemas que
impedem o exercício de uma vida saudável, aliada às práticas, já existentes, de
prevenção de acidentes de trabalho. Frente ao exposto é possível inferir que, a
busca pelas secretarias esteja mais relacionada à orientação do SESI do que à
própria edição da PNAISH. Apesar de tal constatação pode-se dizer que para a
SMS Cuiabá tal iniciativa conformou-se como uma possibilidade de ação
concreta para a implantação da Política.
No entanto, chama a atenção o fato de que as temáticas abordadas
nas palestras realizadas pelas empresas não foram àquelas propostas pela
SMS, mas sim as definidas pela administração das empresas. Neste sentido
observa-se que a SMS Cuiabá delegou às empresas, ou seja, ao setor privado
parte da responsabilidade pela implementação da Política.
90
Considera-se que as alianças estabelecidas para a implementação de
uma política devem encontrar modos de operar em conjunto, abstraindo
interesses de uma parte isolada e chegando a um bem comum (ARAÚJO
JÚNIOR; MACIEL FILHO, 2001). Assim, percebe-se que a aliança estabelecida
não atendeu aos interesses dos dois lados e sim aos objetivos das empresas
privadas, visto que os comportamentos relativos ao cuidado à saúde dos
homens aparentemente não mudaram:
UA: [...] a gente às vezes fazia palestras [...] naquelas indústrias a
parte ali do distrito industrial que pega mais indústrias, que tem
mais homens trabalhando. Só que falava, mas ficava por ali
mesmo.
Pesquisadora: Não conseguia atingir o objetivo?
UA: não conseguia o objetivo de trazê-lo pra Unidade (UA 11).
O uso de espaços coletivos e contextos majoritariamente composto por
homens como espaços privilegiados de discussão sobre promoção à saúde é
fundamental, ou seja, é preciso ir onde os homens estão. Neste sentido, o
objetivo principal da aliança com os setores onde há presença maciça de
homens é a de, não só levar conhecimentos de saúde, mas também
sensibilizá-los de que o cuidado a saúde não é apenas coisa de mulher
(MEDRADO; LYRA; AZEVEDO, 2011).
Estudo que abordou a influência da educação na saúde do homem,
através da realização de práticas educativas em empresas, constatou que as
palestras realizadas promoveram maior conscientização sobre a importância da
prevenção, de buscar orientação médica periódica e de adotar hábitos de vida
mais
saudáveis.
Entretanto,
teve
como
empecilho
os
horários
(in)
disponibilizados pelos empregadores para a implementação desta prática,
corroborando a importância da articulação entre a iniciativa privada e as
secretárias municipais e estaduais de saúde, a fim de firmar parcerias que
auxiliem os gestores na divulgação da promoção da saúde masculina (LEITE et
al., 2010).
A unidade de saúde é considerada como um local pouco apropriado
para alcançar a população masculina, tendo em vista o imaginário social que
91
valoriza a imagem de invulnerabilidade do homem e, também, à forma de
contratação vigente do mercado de trabalho brasileiro que determina que
homens permaneçam em seu local de trabalho por longos períodos,
conformando, aquele espaço, como local preferencial para o desenvolvimento
de ações preventivas que atinjam este grupo populacional.
Os sujeitos deste estudo reconhecem que uma das dificuldades do
homem acessar o serviço de saúde é a liberação do empregador. Entretanto, é
necessário ponderar também que, homens doentes refletem tanto na
diminuição de força produtiva das instituições empregatícias, quanto nos
elevados custos com reabilitação da saúde para o sistema de saúde:
[...] Aí o homem já perdeu um dia de serviço, perdeu o serviço
porque tem que tratar e os patrões não querem saber, querem
saber que tem que trabalhar, eles não sabem que aquele homem
também fica doente, por isso que tá morrendo. (UA 5).
Considerando que o trabalho confere ao homem virtude moral
dignificante, firmando-o perante a sociedade e proporcionando reconhecimento
social (FIGUEIREDO; SCHRAIBER, 2011), sua ausência para comparecer a
serviços de saúde/unidades básicas de saúde, normalmente, não é bem aceita
pelos próprios homens visto que, devido à organização de trabalho ali
implantada, existe o risco de perderem o período inteiro de trabalho.
Desta forma, a articulação com as empresas do setor privado deve
ocorrer, havendo a preocupação com os resultados e com o impacto das
ações. Orientações e momentos de reflexão em locais com grande
concentração de homens, como quartéis e canteiros de obras, são válidos
porque alertam os homens sobre os problemas de saúde emergentes, mas a
mudança dos comportamentos vulneráveis provenientes da relação entre os
gêneros só será possível através do interesse mútuo das instituições em
transformar o panorama atual.
92
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o objetivo de analisar o processo de implementação da PNAISH
ocorrido em Cuiabá, a partir do olhar sobre as ações realizadas/propostas
pelos membros da equipe gestora da SMS, tomando por referência gênero
como referencial teórico, em conformidade com o proposto na Política, os
dados demonstram que o município, no que diz respeito a este processo nos
serviços de atendimento à saúde sexual e reprodutiva, apresenta situação
semelhante à encontrada em outras localidades onde estudos semelhantes
foram conduzidos.
Melhor significando este fato pode-se dizer que, basicamente as ações
propostas para a implementação da Política situam-se no campo das práticas
voltadas para o atendimento às necessidades em saúde relativas aos aspectos
biomédicos, como àqueles que dizem respeito à saúde sexual e reprodutiva,
principalmente prevenção de câncer de próstata e planejamento familiar.
Destaque deve ser dado a articulação efetivada entre a SMS e as
empresas do setor privado como uma estratégia de implementação válida e
com perspectivas de resultados positivos no sentido de concretizar a
implementação da PNAISH. Entretanto, é importante ressaltar a necessidade
do
estabelecimento
de
alianças
que
produzam
resultados
positivos
bilateralmente, nas quais os interesses do município também sejam atendidos,
com vistas a rediscutir o comportamento de homens em relação ao cuidado
com a sua saúde.
Assim sendo, pondera-se a viabilidade da equipe gestora do município
promover a implementação de práticas em saúde, também, voltadas a
ressignificação das concepções de profissionais a respeito da relação
homem/cuidados de saúde, com vistas a alcançar mudanças na organização
dos serviços de saúde no nível municipal, favorecendo a presença de homens
nestes espaços, a partir do oferecimento de serviços que realmente atendam
às necessidades em saúde apresentadas por este grupo populacional.
93
REFERÊNCIAS
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95
5.3 MANUSCRITO 3: A IMPLEMENTAÇÃO DA PNAISH EM UMA CAPITAL
BRASILEIRA: EM FOCO OS DOCUMENTOS MUNICIPAIS.
Isabele Torquato Mozer9
Áurea Christina de Paula Corrêa10
RESUMO
Este artigo objetivou analisar os documentos da Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) de Cuiabá e as ações dos membros da equipe gestora que orientaram a
implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem,
tomando como referencial teórico gênero. Estudo de abordagem qualitativa,
descritivo e exploratório, que teve como material empírico os Planos de
Trabalho Anual e os Relatórios de Gestão do período de 2009 a 2013 e
entrevistas realizadas com membros da equipe gestora da SMS. Foi
implementada a análise de política como ferramenta metodológica, e
empregada a análise temática. Os resultados demonstram a repetição das
ações propostas ao longo do período em análise, sugerindo a inexistência de
compreensão do que seja necessário para o processo. Os recursos financeiros
foram apontados como responsáveis pela insuficiência das ações que devem
estar voltadas não só para o aumento da oferta de serviços, mas também para
a ressignificação de masculinidades.
Descritores: Planejamento em saúde; Gênero e saúde; Saúde do homem;
Gestão em saúde.
RESUMÉN
Este artículo tuvo como objetivo analizar documentos de lo Servicio Municipal
de Salud (SMS) de Cuiabá y las acciones de los miembros del equipo de
gestión cara a la implantación de la Política Nacional de Atención Integral a la
Salud de los Hombres, tomando el género como un marco teórico. Estudio de
enfoque cualitativo, descriptivo y exploratorio, que conto con el material
empírico – los Planes de Trabajo Anuales e los Informes de Gestión de 20092013 y entrevistas con miembros del equipo directivo de la SMS. El análisis de
políticas se realizó como una herramienta metodológica y empleó un análisis
temático. Los resultados demuestran: la repetición de las acciones propuestas
9
Enfermeira. Técnica do Sistema Penitenciário SEJUDH/MT. Mestranda do Programa de PósGraduação em Enfermagem, UFMT. Membro do grupo de pesquisa Projeto Argos-Gerar da
Faen/UFMT.
10
Enfermeira. Doutora. Docente da Faculdade de Enfermagem da UFMT. Coordenadora do
grupo de pesquisa Projeto Argos-Gerar da Faen/UFMT. Diretora da Faculdade de Enfermagem
da UFMT.
96
en el período considerado, sugiriendo falta de comprensión de lo necesario
para el proceso. Recursos financieros fueron considerados como responsables
por fracaso de las acciones, no sólo para aumentar la oferta de servicios, sino
también para la redefinición de la masculinidad.
Palabras clave: Planificación em salud; Género y salud; Salud del hombre;
Gestión em salud.
ABSTRACT
This article aims to analyze the municipal documents used by the Cuiaba‟s
Municipal Health Secretary to guide the National Policy for Integral Attention to
Men‟s Health implementation taking gender as a theoretical framework. It was
used a qualitative, descriptive and exploratory approach with the Annual Work
Plans and Reports Management from 2009 to 2013 and interviews with the
management team members as a empirical material. It was used the policy
analysis as a methodological tool and employed a thematic analysis. The
results show repeating actions proposed over the period, suggesting a
understanding lack of what is needed for the process. Financial resources were
seen as responsible for failure of the actions that should be directed not only to
increase the supply of services, but also for the redefinition of masculinity
Keywords: Health planning; Gender and health; Men‟s health; Health
management.
INTRODUÇÃO
Este manuscrito aborda o processo de implementação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) em Cuiabá, Mato
Grosso. A Política de Saúde do Homem1 foi elaborada tomando por referência
a literatura científica existente e assumiu gênero como referencial teórico que
justifica sua instituição, atribuindo ao comportamento masculino hegemônico a
razão para a pequena procura do homem por serviços de saúde que tenham
como foco a promoção da saúde e a prevenção de agravos. No que tange à
sua implementação, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi apontada
como espaço privilegiado para a sua efetivação.
Esse comportamento hegemônico caracteriza-se pela crença na
invencibilidade, pelo uso da violência, pelo emprego da força física e pela
certeza do não adoecimento, sendo o cuidado com a saúde um comportamento
considerado feminino. Por sua vez, os estudos que partem da perspectiva do
homem como usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) apontam que homens
também querem cuidar de sua saúde, mas se deparam com questões relativas
ao acolhimento e as formas de organização destes serviços. (GUERRIERO,
97
AYRES; HEARST, 2002; FIGUEIREDO, 2005; BRAZ, 2005; GOMES et al.,
2006; FONTES, 2011).
Ao assumir gênero como o instrumento por meio do qual o mundo é
apreendido, reconhecendo a existência de atributos relacionados ao masculino
presente no cotidiano dos serviços de saúde, a partir de valores sociais e
culturais dos profissionais e dos próprios usuários como, a invulnerabilidade, o
baixo auto cuidado e adesão a práticas de saúde, a impaciência, entre outros,
tornam estes espaços “generificados” e potencializam as desigualdades
sociais, invisibilizando as necessidades em saúde e as demandas dos homens
e reforçando o estereótipo de que os serviços de Atenção Primária à Saúde
são espaços feminilizados (COUTO et al., 2010).
A cultura de gênero dominante, assim como os pilares que sustentam
as políticas do movimento feminista, com vistas a romper com a histórica
desigualdade que cerca as mulheres (LYRA, et al., 2012), coloca os homens
em posição marginal no contexto dos serviços de saúde. Neste sentido, faz-se
necessário ressaltar que as discussões oriundas do campo feminista pouco
problematizam os homens e as masculinidades, dando luz ao debate sobre a
autonomia e o corpo das mulheres (LYRA-DA-FONSECA, 2008), sendo
fundamental
avançar
nesta
discussão
e
produzir
reflexões
sobre
masculinidades e feminilidades, visto que as relações de gênero apontam mais
para “diversidade do que diferença como resposta à dicotomia e a
desigualdade” (MEDRADO; LYRA; AZEVEDO, 2011).
Refletindo sobre a heterogeneidade na construção social das
masculinidades e feminilidades, masculinidade deve ser definida como a
prática de ser homem em torno de sua posição na estrutura das relações de
gênero (CONNELL, 1995), sendo necessário reconhecer que existem diversas
formas de manifestar a masculinidade e a feminilidade, extrapolando a maneira
habitual, socialmente determinada e culturalmente estabelecida, sem, no
entanto, perder sua legitimidade.
Frente às inúmeras construções socioculturais estabelecidas em
relação aos gêneros pode-se considerar que, as políticas de saúde podem
contribuir para a superação de obstáculos ao cuidado com a saúde oriundos
98
das desigualdades de gênero. É preciso reconhecer a impossibilidade das
políticas serem neutras em relação a tais desigualdades: não responder a elas
significaria contribuir para sua manutenção (FERRAZ; KRAICZYK, 2010).
Reconhecendo a influência destas desigualdades no processo de
implementação da PNAISH, este estudo objetivou analisar os documentos
municipais e as ações dos membros da equipe gestora que orientaram sua
implementação em Cuiabá.
REFERENCIAL TEÓRICO
A Lei nº 8080/1990 (BRASIL, 1990) define como competência de cada
nível do SUS a elaboração e atualização periódica dos planos de saúde,
tornando-os instrumentos de programação e orçamento da gestão (MULLER
NETO, 2012), sendo que esses devem ser elaborados a partir da avaliação das
necessidades de saúde da população.
Após a implementação do plano de ação é preciso elaborar um
relatório de gestão que deve ser utilizado no processo de planejamento, à
medida que relate os avanços e retrocessos em relação à gestão anterior
(SILVA;
SOUTO
JUNIOR;
BRÊTAS
JUNIOR,
2005),
servindo,
consequentemente, como norte para a construção de novos planos de saúde.
A PNAISH aponta como papel da gestão municipal elaborar estratégias
de mobilização e de conscientização de homens em relação às suas
necessidades em saúde, com vistas à desnaturalizar a cultura de gênero e
atender as necessidades em saúde de homens, até então invisíveis no
contexto dos serviços de saúde.
Apesar da PNAISH definir gênero como conceito central para o
planejamento e organização de intervenções voltadas à população masculina,
no que diz respeito ao seu desdobramento, o Plano Nacional de Ação, não
aponta para essa mesma direção, uma vez que as ações propostas evidenciam
tendência à medicalização do corpo masculino, nos moldes das propostas
referentes às intervenções sobre o corpo feminino (CARRARA; RUSSO;
FARO, 2009).
99
Neste estudo gênero é concebido como elemento teórico transversal
para a análise de eventos da área da saúde (VILELA; MONTEIRO; VARGAS,
2009), pois se processa no âmbito familiar, no mercado de trabalho e nas
instituições e organizações sociais e políticas (SCOTT, 1995). Assim, este
estudo assume este conceito como central para a discussão sobre o processo
implementação da PNAISH na capital Matogrossense.
Esta pesquisa situa-se no universo de estudos que analisam políticas
de saúde, utilizando a análise de política como ferramenta metodológica
(ARAÚJO JÚNIOR; MACIEL FILHO, 2001), que define as dimensões a serem
observadas na análise de implementação de políticas: o Contexto, os Atores, o
Conteúdo e o Processo, sendo que cada uma destas dimensões se conformam
como um diferente ângulo de um mesmo objeto.
Neste artigo foi realizada a análise da dimensão Conteúdo que abarca
os componentes: programas, projetos, atividades específicas, metas, objetivos
propostos para a implementação de uma Política de saúde, coerência das
ações, bem como os recursos exigidos para este fim (ARAÚJO JÚNIOR;
MACIEL FILHO, 2001).
METODOLOGIA
Estudo descritivo e exploratório de abordagem qualitativa, do tipo
estudo de caso, por analisar as especificidades do processo de implementação
da PNAISH em Cuiabá, um dos municípios selecionados pelo Ministério da
Saúde (MS) para a implantação inicial da Política.
A gestão política e administrativa de Cuiabá, nos últimos anos, foi
marcada por mudanças que determinaram a descontinuidade das ações
propostas pelas equipes gestoras da Secretaria Municipal de Saúde (SMS),
pois a cada novo Secretário Municipal de Saúde que assumiu a função, novas
equipes técnicas foram formadas e novos projetos de intervenções elaborados
e encaminhados, com base nas prioridades estabelecidas pelo novo gestor;
consequentemente não houve linearidade na condução dos processos.
Para analisar a implantação da PNAISH em Cuiabá, os dados
empíricos foram extraídos dos documentos municipais elaborados neste
contexto, a saber: os planos anuais de trabalho de 2010 a 2013 e os relatórios
100
anuais de gestão de 2010 e 2011, sendo que o relatório de 2012 não estava
disponível na SMS. Também foram realizadas entrevistas semiestrututradas
com profissionais que ocuparam as Diretorias de Atenção Básica e Secundária,
as Coordenadorias de Atenção Básica e Secundária, os Responsáveis
Técnicos pela saúde do homem nos dois níveis de atenção, no período de
2009 e 2013, do lançamento da PNAISH até a coleta dos dados, totalizando 13
sujeitos. Os encontros ocorreram em locais definidos pelos sujeitos deste
estudo. As entrevistas foram gravadas e transcritas pela pesquisadora.
Foi implementada a análise de política como ferramenta metodológica
para nortear o tratamento dos dados, especificamente na sua dimensão
conteúdo (ARAÚJO JÚNIOR; MACIEL FILHO, 2001). Para a análise e
interpretação dos dados seguiu-se a proposta de análise temática (MINAYO,
2010), tomando gênero como um referencial teórico que possibilitaria a melhor
compreensão do processo. Visando preservar a identidade dos participantes,
suas falas foram identificadas como UA, seguidos da ordem cronológica da
entrevista realizada (UA1, UA2 ...).
Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUJM Protocolo Nº 179.098/2012.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tensão: o projetado, o executado e o avaliado
Esta categoria analisa o projetado e o avaliado na implementação da
PNAISH no município, assim como a forma como isso ocorreu através do
estabelecimento de correlações entre os Planos de Trabalhos Anuais (PTAs),
os Relatórios de Gestão Anuais (RGAs) e os discursos dos membros da equipe
gestora.
Carvalho, Machado e Cesse (2004) apontam que para promover
mudanças o gestor e sua equipe precisam conhecer a realidade, o contexto no
qual estão localizadas as organizações de saúde, bem como as condições do
ambiente interno de cada gestão.
101
Os dados demonstram que não ocorreu o reconhecimento da realidade
local em relação à saúde masculina para identificar necessidades e delinear
ações a serem executadas. Ou seja, o planejamento das ações para efetivação
da PNAISH não foi elaborado com base nos índices de morbimortalidade da
capital de Mato Grosso e/ou no contexto psicossocial de homens, mas sim
adaptado de outras realidades, como demonstra o excerto a seguir:
Na verdade, o projeto [para a saúde do homem] em si, ele faz um
apanhado geral. [...] eles [os técnicos que elaboraram o projeto]
tomaram por base o que vinha sendo desenvolvido em Campinas.
Campinas já tinha implantado o programa. E para o que a gente
precisava em Cuiabá, veio muito a calhar. Então foi adaptado o
programa de Campinas né para a realidade Cuiabá e mandada
para o Ministério (UA 12).
Segundo o Relatório de 2010, a Saúde do Homem foi implantada em
100% no município, corroborando com o discurso de um dos membros da
equipe gestora:
Até no momento que eu estava foi atingido os 100% [da
implantação], que era colocar nas unidades. Os relatórios vinham
das unidades, era monitorado pela técnica. Unidade que não
mandava o relatório, a técnica tinha todo o seu, entre aspas,
„poder‟, de fazer um relatório e enviar pra saber porque que não
tinha sido enviado, eu carimbava junto com ela, em seguida, em
dois dias, aparecia o relatório. Eu acho que foi atingido o plano,
100%, até aonde eu assumi a Diretoria de Atenção Básica foi
respondido. Foi colocado como meta. Ela tinha que melhorar?
Tinha que melhorar em seguida, nada é 100% né. 100% é atingir
a implantação. 100% era atingir os exames. Então todas essas
metas que a gente colocou foram atingidas, 100% da implantação,
100% das unidades capacitadas, 100% dos exames enviados e
100% das respostas com os especialistas. (UA 9).
O lançamento realizado no primeiro semestre de 2010 e a
sensibilização de outubro do mesmo ano conferiu, segundo o profissional, o
status de implantação total da PNAISH no município. Apesar de todas as
unidades terem sido convocadas para o evento, nem todas compareceram,
conforme outro membro da equipe da mesma época afirmou.
Nos anos subsequentes, a meta principal foi implementar a Política
através da criação de condições para sua operacionalização, através de seu
desdobramento em procedimentos como:
Elaborar o Plano de Ação da Atenção a Saúde do Homem;
Divulgar nas UBS a Política de Atenção Integral a Saúde do
102
Homem; Elaborar um protocolo municipal de Atenção a Saúde do
Homem; Facilitar o acesso da população masculina nas UBS;
Realizar rastreamento de câncer de próstata na atenção primária.
(PTA, 2011)
Implementar o Plano de Ação de Atenção a Saúde do Homem;
Divulgar nas UBS a Política Municipal de Atenção Integral a
Saúde do Homem; Elaborar um Protocolo Municipal de Atenção a
Saúde do Homem; Incentivar o acesso da População Masculino;
Realizar rastreamento do Câncer de Próstata na Atenção
Primária; Garantir exames para prevenção do câncer de Próstata.
(PTA, 2012)
Em 2012 as ações propostas no PTA foram as mesmas do Plano de
2011, acrescido apenas da garantia de "exames para prevenção do câncer de
próstata", que deve ser compreendido como detecção precoce do câncer de
próstata.
Para Silva (2011) o estabelecimento de metas configura-se como um
ilustrativo
da
importância
da
manutenção
da
coerência
interna
na
implementação de uma política. Assegurar esta coerência torna-se um desafio,
uma vez que, a instabilidade no exercício do poder político e as trocas das
equipes dirigentes dificultam e prejudicam tanto a coerência da formulação,
quanto à implantação e o planejamento de médio e longo prazo. Esta
instabilidade e troca de equipes foi evidenciada na capital e refletiu em prejuízo
na continuidade das ações planejadas.
Almeida (2003) aponta que para a implementação de políticas é
preciso haver um processo contínuo e permanente de avaliação, revisão e
correção de rota, assegurando a vigência dos objetivos iniciais, assim como a
vontade política de alcançá-los. A repetição das ações propostas, como
demonstram os excertos, possibilita inferir que talvez não tenha ocorrido uma
avaliação adequada das ações ou que as ações planejadas não tenham sido
realizadas, visto que o RGA de 2011 não esclarece o processo realizado. Os
dados também apontam que, possivelmente, o monitoramento seja um
problema no município, tendo em vista a ausência de informações sobre a
implementação da PNAISH nos níveis primário e secundário:
103
Ultrassom ele vai ter dificuldade de conseguir, os exames
específicos de câncer de próstata. Se for a parte de laboratório
sanguíneo, consegue fácil. Agora de precisa de uma biopsia, aí
entra em um processo demorado. É demorado (UA 3).
Apesar da detecção precoce do câncer de próstata ter sido apontada
nos PTAs como uma meta prioritária a ser atingida, ela não se concretizou,
visto
que
nem
todos
os
exames
necessários
foram
efetivamente
disponibilizados no município.
Estudo realizado nos 26 municípios pilotos para implementação da
PNAISH observou, através da análise dos Planos de Ação, a repetição do texto
da Política, havendo poucas referências à realidade social, econômica,
demográfica
ou
epidemiológica
dos
municípios
que
justificassem
as
intervenções propostas. Tampouco faz referência à realidade dos serviços de
saúde nos municípios ou ao acesso dos homens a estes serviços (LEAL;
FIGUEIREDO; NOGUEIRA-DA-SILVA, 2012), situação semelhante à realidade
cuiabana.
O PTA deve elencar ações gerais a serem realizadas anualmente, para
orientar as ações implementadas pelos profissionais que atuam em nível local,
aqueles que atuam nas pontas do sistema (PAIM, 2012). Anualmente um PTA
e um novo planejamento devem ser elaborados, tomando por referência à
avaliação das ações anteriormente implementadas e as iniciativas ainda
pendentes, apesar de necessárias à concretização da proposta (SAMPAIO;
ARAUJO JUNIOR, 2006).
Conforme as orientações do documento que determina as diretrizes e
princípios
para
a
implementação
da
PNAISH
(BRASIL,
2008),
o
reconhecimento da influência da cultura de gênero nos maiores índices de
morbimortalidade masculina deve ser olhada de forma atenta a fim de sugerir
propostas que visem a mudança deste panorama. Considera-se que, a
ausência de um plano coloca em risco o ordenamento das ações da equipe
técnica em
saúde do homem em Cuiabá
e,
consequentemente, a
implementação da PNAISH como ação prioritária.
A divulgação da PNAISH, ação necessária à sua implementação,
também foi apontada como insuficiente:
104
O principal é divulgação, a divulgação pra população. Porque nós
podemos perceber que sempre que tem eventos que envolve a
secretaria de saúde, nós estamos lá, com a saúde da mulher, os
preservativos, falando de DST/AIDS, falando sobre gravidez,
então pra saúde do homem nem um panfleto a gente divulga, nem
um quiosque, nem no carnaval... A saúde do homem, ela é... tá
ainda bem fraca (UA 3).
Em estudo realizado com enfermeiras de unidades básicas de dois
municípios com gestão plena, a fim de analisar as ações e limitações para a
implementação da PNAISH, referiram resultado similar visto que a falta de
material didático interferiu na compreensão da Política e, consequentemente,
no andamento das ações (JULIÃO; WEIGELT, 2012).
As propostas para a implementação da PNAISH constantes dos PTAs
são
genéricas,
não
havendo
qualquer
justificativa
epidemiológica
ou
diagnóstica para as proposições, não atendendo assim as questões de gênero
apontadas na Política. Neste sentido pode-se considerar que as propostas
traçadas não se traduzem, necessariamente, em respostas às demandas de
saúde da população masculina do município.
Outra necessidade que não foi tratada nos PTAs foi a construção de
um sistema de referência e contrarreferência para a saúde masculina, questão
que foi apontada pelos sujeitos deste estudo como uma dificuldade.
A análise dos PTAs e dos RGAs evidencia que a apresentação das
ações previstas e realizadas para a implementação da PNAISH no município é
vaga, sem especificidades, se comparadas com as propostas relativas à
políticas/programas consolidados, como é o caso da Saúde da Mulher,
DST/AIDS.
Um dos discursos evidencia a importância dada pela equipe gestora à
saúde do homem em meio às demais ações reservadas a outros públicos:
É porque é assim, deixa eu explicar. É porque como é muito
programa, muita intervenção ao mesmo tempo, que a gente,
sinceramente, não é que não lembra. Tá acontecendo tanta coisa
ao mesmo tempo, é recurso, tem que correr atrás das coisas que
já tão andando, aí esse que tá parado vai sempre deixando de
lado (UA11).
Os dados apontam para uma situação na qual metas, prioridades e
ações são redefinidas com base no interesse individual dos atores envolvidos,
105
interferências por falta de recursos, disputas, pressão social entre outros,
comuns no processo de implementação (SAMPAIO; ARAUJO JUNIOR, 2006).
As normativas do MS para formulação e execução do planejamento em saúde
favorecem o não estabelecimento de grandes compromissos para a solução
dos problemas, determinando certo descrédito no planejamento realizado, uma
vez que se torna uma proposta teórica (PAIM, 2012).
O planejamento para a implementação da PNAISH, no período
estudado, se assemelhou aos planejamentos nas demais regiões do país de
forma geral, “verticais, ritualísticos, um faz de conta, uma espécie de 'para-nãodizer-que-não-falei-de-flores', sem compromisso com a recomposição de
práticas, com a emancipação do sujeito e com a saúde da população” (PAIM,
2012, p. 839).
Recurso financeiro: responsável pelo andamento das ações.
Os entrevistados apontam os recursos financeiros como o fator
incentivador para a implantação da PNAISH:
Na verdade o que facilitou de início foi a possibilidade do
município de arrecadar mais com a implementação do programa e
com a produtividade que as unidades passariam a ter depois do
recebimento das verbas em função dessas ações para a saúde do
homem. [...] Então inicialmente eu senti na época que a visão do
gestor foi essa, de arrecadar mais. Mas não de oferecer para as
próprias unidades da atenção básica condições necessárias pra
realmente rodar a Política. (UA 12).
[...] Nós fomos direto pra implantação mesmo, e o meu objetivo
como gestora era: implantar, não perder o recurso, não perder o
sexo masculino que ia nas unidades e em 2011 a gente ia
começar a incrementar o programa, a melhorar. (UA 9).
A intenção inicial da equipe que conduzia a gestão, durante a época
dos primeiros passos da implantação da Política, foi a captação de recursos
financeiros, ao passo que a inclusão dos homens no rol de ações prioritárias no
município seria a consequência deste incentivo.
É preciso reconhecer que a viabilidade financeira é um fator importante
que define a política a ser desenvolvida e que pode, inclusive, interferir nas
concepções teóricas que lhe dão suporte (SAMPAIO; ARAUJO JUNIOR, 2006).
No caso da PNAISH, a concepção teórica que lhe dá suporte é a relacional de
106
gênero, entretanto, não foi com base nesta concepção que o MS propôs ações
para os municípios.
Para os sujeitos deste estudo, o valor disponibilizado para a
implantação da PNAISH não seria suficiente para atender as demandas de
ordem biológica de homens, uma vez que aumentaria a oferta de serviços
especializados:
[...] Tem que vir dinheiro. A gente é movido por dinheiro, se não
tiver dinheiro, não tem como fazer tratamento (UA 5).
Assim, a falta de financiamento associava-se à contratação de novos
serviços e não em qualificação da assistência ancorada na compreensão de
masculinidades e no fomento a mudanças:
G: ... o Ministério deu o primeiro recurso pra implantar e depois é
o município que tinha que manter. Você acha que o município vai
querer manter? Entendeu? Agora se fosse pra continuar
mandando recurso baseado em dados e tal, aí talvez sim. Se não
... É, teria que ter mais recurso. Mas mesmo assim eu fiquei tão
desmotivada sabe com aquele recurso que veio... (UA 10).
O MS disponibilizou o incentivo a implantação “de estratégias e ações
de saúde focadas na população” (BRASIL, 2009), e não o ressarcimento das
ações realizadas, ainda assim este recurso financeiro foi apontado como
principal impulsionador, o que demonstra certo desconhecimento das formas
de financiamento da Atenção Básica (AB), considerando que a PNAISH aponta
este espaço como nível de atenção preferencial para sua implementação, ou
seja, sua manutenção está atrelada ao Piso da Atenção Básica (PAB).
O PAB deve ser utilizado para financiamento das ações de AB
propostos nos Planos Municipais de Saúde, portanto estes recursos deveriam
ser, também, aplicados para a implementação da PNAISH, uma vez que é
espaço preferencial para sua concretização.
As formas de financiamento deveriam ser socializadas pelas equipes
que conduzem a Atenção Básica e a Secundária, otimizando os recursos já
disponíveis pelo MS. No entanto, apenas um dos sujeitos deste estudo
demonstrou este conhecimento, se posicionando favorável à melhor utilização
do PAB variável para o fortalecimento da atenção à saúde masculina.
107
Entretanto, no Relatório de Gestão do MS de 2011 (BRASIL, 2012) o
atraso na definição dos repasses configura-se como falha, assim como a
decisão verticalizada em relação aos 26 municípios que seriam contemplados
com incentivos financeiros para a implementação da PNAISH.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos documentos municipais que orientam a implementação
da PNAISH sinalizou para a importância deles na condução das ações.
Ancorado no referencial de gênero considera-se que as ações propostas nos
PTAs, devem estar voltadas não só para o aumento da oferta de serviços, mas
também para a ressignificação da imagem do ser homem e mulher no contexto
dos serviços de saúde. Esta ressignificação não se restringe apenas aos
usuários, mas também aos profissionais e gestores que também são
influenciados pelos aspectos relacionais de gênero e conduzem as ações
municipais a partir de suas experiências neste campo.
A significativa rotatividade de profissionais da equipe gestora
influenciou negativamente na execução das ações de implementação da
PNAISH, visto que os profissionais que participaram da elaboração do plano
não, necessariamente, participaram de sua execução, o que influencia no
processo, visto que são diferentes olhares em diferentes momentos históricos e
políticos.
Apontar os escassos recursos financeiros como principal entrave para
a efetivação da PNAISH significa um equívoco, que traduz a incompreensão da
concepção teórica que motivou a sua instituição, a saber, as características
comportamentais masculinas que interferem no cuidado a sua saúde, melhor
dizendo, o exercício das masculinidades que são social e culturalmente
estabelecidas e que situam os homens em condição de vulnerabilidade.
Espera-se que este estudo contribua com a SMS Cuiabá e com outras
secretarias
municipais
de
saúde
que
tenham
perfis
epidemiológicos,
demográficos, sociais e culturais similares a repensarem suas práticas de
gestão a fim de contemplar as ações de promoção a saúde masculina no rol de
ações prioritárias.
108
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111
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao assumir o desafio de analisar a implementação da Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde do Homem no município de Cuiabá, capital do
estado de Mato Grosso, optou-se pela utilização da análise de política como
ferramenta metodológica, e pelo emprego de gênero como referencial teórico
para
interpretação
dos
dados,
referenciais
que,
quando
utilizados
simultaneamente, viabilizariam uma ampla compreensão do processo ora em
análise.
Tal proposta visava evidenciar como transcorria o processo de
implementação de uma Política nacional em nível local, com vistas a identificar
em que medida a PNAISH estava efetivada no município, ou seja, buscava-se
compreender como os serviços de saúde do município se organizaram para
responder as necessidades de saúde de homens, tendo em vista que eles
passaram a ser considerados prioridades no contexto do SUS.
A intenção inicial era demonstrar o distanciamento existente entre as
ações planejadas e o que de fato foi realizado/concretizado, identificando os
motivos que explicam as situações encontradas, objetivando contribuir para a
proposição de estratégias para consolidação da PNAISH, visto que, como
demonstraram os dados apresentados e discutidos, a realidade cuiabana não
difere de outras capitais brasileiras.
A reflexão realizada evidenciou que os gestores, os membros da
equipe de gestão e os responsáveis técnicos pela saúde do homem que
participaram deste estudo precisam repensar suas práticas e seus valores
relativos à saúde masculina, tendo em vista a incipiência percebida em relação
ao processo analisado.
Esta situação, entre outras causas, pode ser justificada pela intensa
rotatividade de gestores e membros da equipe técnica que ocorreu no período
de 2009 a 2013 na Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá, fato que,
certamente, contribuiu em muito para a geração de dificuldades para a
112
manutenção da uniformidade da proposta da PNAISH, resultando assim em
poucas ações concretas para sua efetivação no município.
A aliança da SMS de Cuiabá com as empresas que solicitaram
intervenções relativas à saúde do homem, diretamente em seu corpo de
funcionários, emerge como um potencial positivo a ser aproveitado, apesar de
tais intervenções não terem recebido efetivamente como resposta destas
empresas a contrapartida solicitada pela Secretaria, a saber, que fosse
assegurada a liberação de seus trabalhadores do sexo masculino para o
comparecimento em consultas médicas anuais e em seus desdobramentos. Ou
seja, apesar destas empresas terem sua demanda atendida, a contrapartida
necessária não foi alcançada.
O Ministério da Saúde enquanto definidor de Políticas de Saúde tem a
responsabilidade de direcionar as práticas em saúde, fomentando mudanças
que visem à melhoria das condições de saúde da população brasileira. Neste
sentido, cabe a este nível de gestão a definição do âmbito em que cada ação
em saúde deve se concretizar.
Especificamente em relação às ações propostas para atender às
necessidades em saúde de homens, cabe ao MS assegurar que o proposto
pela PNAISH seja implementado, tanto no que diz respeito aos aspectos
psicossociais, considerando a dimensão relacional de que mantém estreita
relação com os comportamentos vulneráveis socialmente assumidos por
homens no exercício de suas masculinidades, quanto nos aspectos biomédicos
focados nos males da próstata e planejamento reprodutivo.
Uma vez que o Ministério da Saúde assuma claramente um
posicionamento sobre as ações a serem implementadas por estados e
municípios em relação ao atendimento das necessidades em saúde de
homens, simplificadas serão as definições a serem tomadas nestes dois níveis
de gestão, tendo em vista que a estruturação das ações seguiria uma linha
condutora, favorecendo a implementação da PNAISH em nível nacional.
113
A Secretaria de Estado da Saúde, enquanto instituição que tem como
responsabilidade incentivar e auxiliar na pactuação e organização política das
ações de saúde no âmbito local, também deve responsabilizar-se pelas
atividades a serem desenvolvidas em Cuiabá, com vistas a direcionar as ações
para implementação efetiva da PNAISH.
Este estudo teve como limitação a impossibilidade de analisar as ações
pactuadas e realizadas no nível terciário de atenção, visto a complexidade
desta organização no município.
114
REFERÊNCIAS
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121
APÊNDICE A - ROTEIRO PARA ENTREVISTA DOS GESTORES EM
CUIABÁ-MT
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
Bloco I: Identificação dos gestores
 Nome, idade, formação acadêmica, tempo de formado, tempo como gestor
do SUS, ocupação atual.
 Quais são suas principais atribuições no cargo ocupado?
 Efetivo ou contratado?
 Caso seja contratado, como deu-se o seu ingresso na SMS?
Passou por
outras funções antes do posto onde encontra-se hoje?
 Desempenhou outra atividade fora da SMS? Qual e por quanto tempo?
Bloco II: A implementação da PNAISH em Cuiabá
 Você conhece detalhadamente a PNAISH? Qual sua opinião sobre ela?
 Você já participou de alguma capacitação sobre o assunto, como foi?
 Como foi a implantação da PNAISH em Cuiabá? Conte-me um pouco
sobre isso, se houve capacitação dos trabalhadores, evento de divulgação,
como foi o processo?
 O implantação da PNAISH foi discutida em CIB, reunião do conselho
municipal de saúde?
 A implementação da PNAISH está contemplada no Plano de saúde e/ou
relatório de gestão?
 Houve um acompanhamento/parceria da SES no estabelecimento de
metas do plano de saúde ligadas a saúde do homem?
 Foi feita um diagnóstico/análise situacional do município ou regiões para
planejar as ações a fim de atender as necessidades masculinas?
122
 Conte-me como a Atenção Primária à Saúde (APS) ou a Atenção
Secundária à Saúde (ASS) está organizada para atender a população.
Quais serviços a compõe? Como é o seu funcionamento?
Bloco III: Visão do gestor
 Em sua opinião, algo mudou na APS/ ASS após a implantação da política
de saúde do homem? A situação de saúde dos homens cuiabanos mudou houve queda nos indicadores em relação ao diagnóstico inicial?
 Para você, o modo como a APS/ ASS está organizada contempla as
necessidades em saúde dos usuários homens? Por quê? Fale um pouco
sobre isso.
 Você acredita que os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros,
técnicos
de
enfermagem
e
agentes
comunitários)
se
sentem
preparados/capacitados para atender o homem-usuário de forma integral?
 Conforme as orientações da gestão, qual foco os profissionais devem ter
ao atendimento do homem?
 Quais as principais ações e estratégias que você, enquanto gestor do SUS,
adotou para implementar a Política de Saúde do Homem em Cuiabá?
 Em sua opinião, qual ação mais contribuiria para a consolidação da política
de saúde do homem em Cuiabá?
 Para você, enquanto gestor, quais foram/são as principais dificuldades para
implementar a política de saúde do homem em Cuiabá?
 O que facilitou essa implementação?
 Para você, o que está bom e o que poderia melhorar na organização dos
serviços da APS/ASS para contribuir com a implementação da política de
saúde do homem em Cuiabá?
 Para você, o modo como a SMS está organizada contempla a necessidade
dos usuários homens? Por quê? Conte-me um pouco sobre isso.
 Em sua opinião a Política de Saúde do Homem está implementada em
Cuiabá?
 Tem mais alguma coisa que você gostaria de falar sobre o tema? Mais
algum comentário?
123
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM- NÍVEL
MESTRADO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, da pesquisa
“Análise da implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Homem em Cuiabá, Mato Grosso”
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de
aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em
duas vias, uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso
de recusa você não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador
ou com a instituição que recebe assistência.
O objetivo deste estudo é analisar o processo de implementação da
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) do
município de Cuiabá, na perspectiva dos gestores municipais.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em relatar as ações
realizadas por você, gestor, a fim de implementar a PNAISH na capital, bem
como as dificuldades e potencialidades do processo.
Ressalto que não há risco biológicos, físicos ou psicológicos
relacionados a sua participação nesta pesquisa. No entanto, você nos auxiliará
na proposição de melhores estratégias para implementação da PNAISH na
capital mato-grossense.
Os dados referentes à sua pessoa serão confidenciais e garantimos o
sigilo de sua participação durante toda pesquisa, inclusive na divulgação da
mesma. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua
124
identificação. Cada entrevistado será codificado com o nome de um time de
futebol, sendo apenas as pesquisadoras reconhecedoras da sua identificação.
Você receberá uma cópia desse termo onde tem o nome, telefone e
endereço do pesquisador responsável, para que você possa localizá-lo a
qualquer tempo. Seu nome é Isabele Torquato Mozer, local de trabalho
Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem. A pesquisa
pode ser contactada através do telefone (65) 8143-4343, ou através do e-mail:
[email protected].
Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Universitário Júlio Müller-UFMT- pelo telefone (65) 3615- 8254,
com a Prof. Shirley F. Pereira (coordenadora).
Considerando os dados acima, CONFIRMO estar sendo informado por
escrito e verbalmente dos objetivos desta pesquisa e em caso de divulgação
por foto e/ou vídeo AUTORIZO a publicação.
Eu
(nome
do
participante
ou
responsável)
.......................................................................,
Idade:..........sexo:...............Naturalidade:...................................
RG
Nº:................................................................declaro
que
entendi
os
objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em
participar.
Assinatura do participante:
........................................................................................................
125
ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP