UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA – UNAMA
Camila Miriam Suemi Sato Barros
Dilzenira Costa Ferreira da Silva
A IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
BELÉM
2008
Camila Miriam Suemi Sato Barros
Dilzenira Costa Ferreira da Silva
A IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Trabalho de conclusão de curso apresentado a
Universidade da Amazônia, para obtenção do
título de fisioterapeuta. Orientadora: Prof.
Dayse Danielle de Oliveira Silva.
BELÉM
2008
Barros, Camila Miriam Suemi Sato. B277i A idade materna como fator de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor / Camila Miriam Suemi Sato Barros; Dilzenira Costa Ferreira da Silva. ‐ Belém, 2008. 80f. Trabalho de conclusão de curso (Graduação) – Universidade da Amazônia. Camila Miriam Suemi Sato Barros
Dilzenira Costa Ferreira da Silva
A IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Trabalho de conclusão de curso apresentado a
Universidade da Amazônia, para obtenção do
título de fisioterapeuta. Orientadora: Prof.
Dayse Danielle de Oliveira Silva.
Banca Examinadora
________________________________________
Prof. Esp. Dayse Danielle de Oliveira Silva
Orientadora
________________________________________
Prof.
_________________________________________
Prof.
Apresentado em:
Conceito:
/
/
BELÉM
2008
Aos meus pais, pela educação e amor a
mim proporcionado;
Ao Professor Dr. Manoel Gionovaldo
Freire Lourenço e á Professora Ms. Cibele
Câmara por todo conhecimento e atenção.
Camila Miriam Suemi Sato Barros
A
minha
tia
Juracema
pelo
apoio,
compreensão, carinho e por me motivar a
crescer cada dia mais.
Dilzenira Costa Ferreira da Silva
AGRADECIMENTOS
A DEUS, pelo dom da vida e por mais esta vitória.
Aos nossos pais, pelo amor, pela educação e pela compreensão nos momentos mais
difíceis.
Aos nossos familiares, pela força, compreensão e companheirismo dedicados durante
essa jornada.
A nossa orientadora, Prof. Mestranda Dayse Silva, pela dedicação, pelo interesse e
pela confiança em nós depositada.
Ao nosso co-orientador, Prof. Dr. Mauro Fontelles, pela paciência e atenção
dispensada na estatística do nosso trabalho.
Aos professores deste último ano de faculdade, que sempre nos entenderam e apoiaram
quando preciso.
Aos voluntários do nosso estudo, pois sem eles não teríamos conseguido.
A URE-MIA, e a toda equipe do PRO-AME, em especial a Dona Cleide.
Aos nossos namorados, pela tolerância, amor e compreensão.
E a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste sonho.
É melhor tentar e falhar,
que preocupar-se e ver a vida passar;
é melhor tentar, ainda que em vão,
que sentar-se fazendo nada até o final
Martin Luther King
RESUMO
Introdução: O desenvolvimento neuropsicomotor normal é definido como a
capacidade do indivíduo realizar funções mais complexas, sendo influenciado por
fatores genéticos e ambientais. A gravidez em uma adolescente pode gerar alterações e
riscos tanto para a mãe quanto para o seu bebê devido a competição de nutrientes entre
esses indivíduos durante o período gestacional. Assim, filhos de mães adolescentes
tendem a apresentar maior chance de desenvolver atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor. Sendo indispensável o diagnóstico precoce de atraso, a fim de se
evitar maiores danos para essa criança. Objetivo: Comparar o desenvolvimento
neuropsicomotor de filhos de mães adolescentes e filhos de mães adultas. Materiais e
Métodos: O estudo é observacional descritivo do tipo inquérito transversal, onde foi
realizada a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor através do Teste de
Triagem de Desenvolvimento de Denver II, e também aplicado um roteiro de
entrevista semi-estruturado com perguntas para as mães. Para as variáveis
comparativas foi aplicado o teste exato de Fisher e para a análise das demais variáveis
foi utilizado o método de regressão logística simples. Resultados: Foram avaliadas 40
crianças, 26 filhos de mães adolescentes e 14 filhos de mães adultas, apenas 5 crianças
apresentaram suspeita de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, sendo 2
pertencentes ao primeiro grupo e 3 pertencentes ao segundo. A diferença encontrada
entre os grupos não teve valor estatisticamente significativo, assim como não se
observou influência da idade materna no desenvolvimento. Conclusão: No presente
estudo, a idade materna não apresentou fator de risco para o desenvolvimento
neuropsicomotor, assim como não foi encontrada diferença no desenvolvimento
neuropsicomotor de filhos de mães adolescentes e filhos de mães adultas.
Palavras-chave: Desenvolvimento neuropsicomotor; gravidez na adolescência; teste
de Denver II.
ABSTRACT
Introduction: The normal neuropsychomotor development is defined as the capacity
of the individual to carry through more complex functions, being influenced for
genetic and ambient factors. The pregnancy in an adolescent can in such a way
generate alterations and risks for the mother how much for its baby due the
competition of nutrients between these individuals during the pregnancy period. Thus,
children of adolescent mothers tend to present greater possibility to develop delay in
the neuropsychomotor development. Being indispensable the precocious diagnosis of
delay, in order to prevent greaters damages for this child. Objective: To compare the
neuropsychomotor development of children of adolescent mothers and children of
adult mothers. Materials and Methods: The study it is observational description of
the type transversal inquiry, where the evaluation of the neuropsychomotor
development through the Test of Selection of Development of Denver II was carried
through, and also applied a script of interview half-structuralized with questions for the
mothers. For the comparative variable the accurate test of Fisher was applied and for
the analysis of the excessively changeable ones the method of simple logistic
regression was used. Results: 40 children, 26 children of adolescent mothers and 14
children of adult mothers had been evaluated, only 5 children had presented suspicion
of delay of neuropsychomotor development, being 2 pertaining to the first group and 3
pertaining ones to as. The found difference enters the groups did not have statistical
significant value, as well as did not observe influence of the age mother in the
development. Conclusion: In the present study, the age mother did not present factor
of risk for the neuropsychomotor development, as well as difference in the
neuropsychomotor development of children of adolescent mothers and children of
adult mothers was not found.
Key Words: Neuropsychomotor development; pregnancy in the adolescence; test of
Denver II.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: REGRESSÃO LOGÍSTICA SIMPLES: IDADE MATERNA X
INTERCORRÊNCIAS
47
TABELA 2: CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA FINAL
48
TABELA 3: REGRESSÃO LOGÍSTICA SIMPLES DE FATORES DE RISCO
MATERNOS
49
TABELA 4: REGRESSÃO LOGÍSTICA SIMPLES: DNPM X MORADORES/CASA 51
TABELA 5: DNPM X RENDA FAMILIAR
52
TABELA 6: REGRESSÃO LOGÍSTICA SIMPLES: IDADE MATERNA X DNPM
58
TABELA 7: CORRELAÇÃO LINEAR IDADE MATERNA X PESO AO NASCER
59
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS
47 GRÁFICO 2: IDADE MATERNA
48 GRÁFICO 3: TIPO DE MORADIA
49 GRÁFICO 4: PESSOAS / CASA
50 GRÁFICO 5: RENDA FAMILIAR
51 GRÁFICO 6: ESTADO CIVIL
52 GRÁFICO 7: ESTADO CIVIL- ADOLESCENTES
53 GRÁFICO 8: ESTADO CIVIL - ADULTAS
53 GRÁFICO 9: APOIO DO PAI
54 GRÁFICO 10: TIPO DE PARTO
54 GRÁFICO 11: TIPO DE PARTO / ADOLESCENTES
55 GRÁFICO 12: TIPO DE PARTO / ADULTAS
55 GRÁFICO 13: USO DE DROGAS
56 GRÁFICO 14: INCIDÊNCIA DE SUSPEITA DE ATRASO
57 GRAFICO 15: DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
57 GRÁFICO 16: PESO AO NASCER DE FILHOS DE MÃES ADOLESCENTES E
FILHOS DE MÃES ADULTAS
58 GRÁFICO 17: CORRELAÇÃO LINEAR IDADE MATERNA X PESO AO NASCER59 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
- ADNPM: Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor
- CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
- DNPM: Desenvolvimento Neuropsicomotor
- QI: Quoeficiente de Inteligência
- TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
- UNAMA: Universidade da Amazônia
- URE-MIA: Unidade de Referência Materno Infantil e Adolescente
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
27 2 HIPÓTESES
29 3 OBJETIVOS
29 3.1 OBJETIVO GERAL
29 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
29 4 REFERENCIAL TEÓRICO
30 4.1 GRAVIDEZ
30 4.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
32 4.3 DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL DA CRIANÇA
34 4.4 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
35 4.4.1 Primeiro trimestre
37 4.4.2 Segundo trimestre
37 4.4.3 Terceiro trimestre
38 4.4.4 Quarto trimestre
38 4.5 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II
39 5 MATERIAIS E MÉTODOS
41 5.1 TIPO DE ESTUDO
41 5.2 LOCAL DA PESQUISA
41 5.3 ASPECTOS ÉTICOS
41 5.4 SUJEITOS
42 5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
42 5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
42 5.7 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
43 5.8 ETAPAS
43 5.8.1 I etapa – Termo de consentimento livre esclarecido (TCLE)
43 5.8.2 II etapa – Aplicação do teste de triagem desenvolvimento de Denver II
44 5.8.3 III etapa – Aplicação do questionário de entrevista semi-estruturado
44 5.9 RISCOS E BENEFÍCIOS
45 5.10 COLETA DE DADOS
45 5.11 ANÁLISE DOS DADOS
45 6 RESULTADOS
47 6.1 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
57 6.2 RELAÇÃO ENTRE PESO E IDADE MATERNA / PESO E DNPM
58 7 DISCUSSÃO
61 8 CONCLUSÃO
68 REFERÊNCIAS
70 APÊNDICE A – DECLARAÇÃO DA ORIENTADORA
77 APÊNDICE B - DECLARAÇÃO DA CO-ORIENTADORA
78 APÊNDICE C – DECLARAÇÃO DO CO-ORIENTADOR
79 APÊNDICE D – AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE DE REFERÊNCIA MATERNOINFANTIL E ADOLESCENTE
80 APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I
81 APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II
84 APÊNDICE G - QUESTIONÁRIO APLICADO ÀS MÃES
87 ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
91 ANEXO B – TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II
92 ANEXO C – MANUAL DO TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE
DENVER II
93 27
1 INTRODUÇÃO
Estimativas do Ministério da Saúde afirmam que 21,89% dos nascidos vivos por
ano são filhos de mulheres abaixo dos 20 anos de idade, sendo considerada como
gestação de alto risco, acompanhada de graves alterações tanto para a mãe quanto para
o bebê (BRASIL, 2006; GONTIJO; MEDEIROS, 2004).
Após a fecundação, o organismo da grávida dá início a uma seqüência de
alterações que possibilitam o corpo se estruturar para suportar o crescimento do feto. A
mãe e o filho irão formar uma unidade fisiológica, tendo como prioridade a
distribuição de nutrientes necessários para o crescimento na vida intra-uterina
(VALADARES; DIAS, 2006).
Atualmente, a gravidez na adolescência tem se tornado um assunto de caráter
epidêmico,
e
pode
comprometer
o
processo
normal
de
desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM). As causas do elevado índice de gravidez na adolescência
estão diretamente relacionadas a diversos fatores de natureza social, biológica e
psicológica, sendo o aumento precoce da relação sexual em adolescentes um destes
fatores. A gravidez em uma adolescente pode trazer grandes alterações e riscos tanto
para a mãe quanto para o bebê, pois entre a mãe e o feto começará uma competição por
nutrientes que poderão desenvolver sérias conseqüências para a saúde materno-fetal
(BARACHO et al, 2006).
Os filhos de mães adolescentes tendem a apresentar um maior risco de
desenvolverem atraso de desenvolvimento, risco de distúrbios comportamentais assim
como também dificuldade na escola, entre outros problemas (STEPHENSON;
O’CONNOR, 2004a).
Além disso, estas crianças estão mais predispostas a nascerem com baixo peso,
sendo comprovado que o número de crianças com baixo peso ao nascer, filhas de mães
adolescentes superam o da população em geral. Muitos dos que nascem com menos de
2.500g tem uma evolução favorável no período neonatal, ainda assim, apresentam
maior possibilidade de desenvolver complicações (RAMOS; VAZ; CALIL, 2003).
O peso ideal da criança ao nascer está entre 3000 – 5000 gramas (BEE, 2003).
Conforme a classificação de Bartaglia e Lubchenco, os neonatos de baixo peso, com
menos de 10% para sua idade gestacional, são mais vulneráveis a ter hipoglicemia,
28
síndrome da aspiração meconial, infecções e malformações, complicações que podem
gerar seqüelas no desenvolvimento normal (RAMOS; VAZ; CALIL, 2003).
Outros fatores como as condições nutricionais neonatais, o nível sócioeconômico da família, assim como as influências ambientais, podem ter influência
direta no desenvolvimento e no quoeficiente de inteligência (QI) da criança, (RAMOS;
VAZ; CALIL, 2003).
Estudos comprovam que filhos de mães adolescentes tendem a ter baixo peso ao
nascer e isto pode influenciar negativamente no desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) normal. Assim, filhos de mães adolescentes tendem a ser menos
desenvolvidos que filhos de mães adultas (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004a;
RAMOS; VAZ; CALIL, 2003).
Evidências confirmam que quanto mais precoce for feito o diagnóstico de atraso
no desenvolvimento e intervenção, menores serão os danos causados à criança
(MIRANDA; RESEGUE; FIGUEIRAS, 2003).
O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II foi elaborado por
Frankenburg e Doods no ano de 1967 e tem sido muito utilizado por profissionais da
área da saúde, devido à boa sensibilidade para detectar distúrbios do DNPM, além de
ser de fácil utilização. O teste abrange a avaliação de crianças de 0 a 6 anos de idade,
onde seleciona quatro áreas para serem abordadas durante a avaliação que são o
pessoal social; adaptação motora fina; linguagem e
motricidade ampla
(FRANKENBURG, 1992; BRENNEMANN, 2002).
Tendo como base esse contexto surge à idéia de investigar se há diferença entre
o desenvolvimento neuropsicomotor de filhos de mães adolescentes e filhos de mães
adultas. Sendo utilizado o Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II, para
investigar possíveis atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor da criança, e a
aplicação de um roteiro de entrevista semi-estruturado com o objetivo de identificar
possíveis fatores de risco materno para o atraso no desenvolvimento da criança.
29
2 HIPÓTESES
- Hipótese Nula (HO) – Não há diferença no DNPM de filhos de mães
adolescentes e filhos de mães adultas
- Hipótese Alternativa (H1) – Há diferença no DNPM de filhos de mães
adolescentes e filhos de mães adultas
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
- Comparar o desenvolvimento neuropsicomotor de filhos de mães adolescentes
e filhos de mães adultas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar a relação da idade materna com o DNPM.
- Avaliar o DNPM através do Teste de Denver II.
- Verificar a ocorrência de baixo peso ao nascer entre as crianças filhas de mães
adolescentes e filhas de mães adultas e sua relação com DNPM.
- Identificar possíveis fatores maternos de risco para o atraso de DNPM.
30
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 GRAVIDEZ
A gestação normal vem acompanhada de ajustes fisiológicos e anatômicos que
geram mudanças acentuadas no organismo materno, abrangendo certa composição dos
elementos figurados e humorais do sangue. É bem provável que não exista na vida da
mulher nenhuma outra fase do ciclo vital que exija maior mudança no funcionamento e
forma do corpo humano em curto período de tempo. Muitas dessas alterações
começam desde o momento da fecundação e prolongam-se por todo o período
gestacional até o final da lactação (SOUZA; BATISTA FILHO; FERREIRA, 2002).
Diversas modificações que ocorrem em todos os sistemas do corpo, como as
mudanças musculoesqueléticas, físicas, emocionais e as condições de saúde da
grávida, são essenciais para a manutenção da prenhez, que pode ser dividida
didaticamente em três trimestres: o primeiro trimestre envolve a assimilação fetal e
materna e os dois últimos trimestres estão relacionados ao desenvolvimento fetal
(HUGE; KISNER, 2005).
As alterações musculoesqueléticas ocorrem devido basicamente a alterações
hormonais e ao crescimento constante do útero. Este se torna um órgão abdominal, o
qual desloca o intestino e entra em contato com a parede abdominal, assim o centro de
gravidade da gestante tende deslocar para frente, isto leva a um aumento da lordose
lombar e cervical, cifose dorsal com rotação dos braços, maior instabilidade articular,
marcha anserina e aumento da base de sustentação (SENHORINHO et al, 2003).
Por volta da décima semana, ocorre dilatação bastante relevante de ambos os
ureteres e de suas pelves renais. Os rins aumentam de tamanho e de peso (HUGE;
KISNER, 2005). Os canais urinários apresentam musculatura pouco hipotônica e a
região do trígono pode estar estirada, gerando uma incompetência das válvulas
ureterovesicais (refluxo), podendo surgir infecção urinária. A bexiga eleva-se devido
crescimento do útero, o qual passa a ser um órgão intra-abdominal, com forte pressão
para cima o que gera aumento no desejo miccional (VALADARES; DIAS, 2006).
No primeiro trimestre de 0 a 12ª semanas de gestação, é o período em que a
grávida começa a sentir náuseas ou vômitos com freqüência, ocorrem alterações
31
emocionais, suas mamas aumentam de tamanho e há um ganho ponderal pequeno
equivalente de 0 a 1.455g (HUGE; KISNER, 2005).
A vida intra-uterina tem como principal característica o intercâmbio de
nutrientes e metabólitos entre a mãe e o feto, assim o compartimento materno serve
para suprir as necessidades deste (DIAS, 2006).
Durante o segundo trimestre, que fica entre a 13ª e 26ª semana, a gravidez passa
a ser mais visível devido ao crescimento do feto. A grávida começa a sentir-se melhor,
em virtude do desaparecimento das náuseas. Vale ressaltar que por volta da 20ª semana
a grávida começa a sentir o movimento do feto (HUGE; KISNER, 2005).
Com isso, durante a gravidez ocorre um aumento no consumo de oxigênio em
torno de 14%, sendo dividido proporcionalmente entre o feto e a placenta, esta ainda
subdivide o gás em metade para o músculo uterino e tecido mamário (HUGE;
KISNER, 2005).
Devido ao maior estímulo da progesterona sobre o centro respiratório, a
freqüência
e
a
amplitude
das
incursões
respiratórias
aumentam,
gerando
hiperventilação. É natural a grávida nesse estado hiperventilar, pois isso irá suprir as
demandas de oxigênio na gestante (VALADARES; DIAS, 2006).
Estas alterações estão relacionadas com o deslocamento do útero grávido para
próximo do diafragma. Algumas evidências afirmam que a relaxina tornaria as junções
costocondrais mais macias e móveis durante a gestação. Devido as alterações ocorridas
na posição das costelas, o diafragma é elevado em cerca de 4 cm (VALADARES;
DIAS, 2006).
A gravidez é acompanhada de alterações hemodinâmicas, caracterizado pelo
aumento do volume sanguíneo materno em 35 a 50% além dos níveis gestacionais,
porém retornam entre 6 a 8 semanas depois do parto. A pressão venosa nos membros
inferiores aumenta quando se fica em posição ortostática. O tamanho do coração
aumenta e o mesmo é elevado devido o diafragma. Mudanças freqüentes ocorrem com
o débito cardíaco e a vasodilatação periférica, sendo que poucas mudanças acontecem
com a freqüência cardíaca e a pressão arterial (BIM e PEREGO, 2002).
Em estágios mais avançados da gravidez, os aumentos continuam através da
elevação dos batimentos cardíacos, sofrendo mudanças na posição supina e decúbito
lateral (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004c; VALADARES; DIAS, 2006).
32
A pressão arterial assume níveis mais baixos durante a metade da gestação, e
após o parto até 6 meses a pressão arterial volta gradativamente até atingir seu nível
anterior a gravidez (BIM e PEREGO, 2002; HUGE; KISNER, 2005).
4.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
A adolescência é a fase compreendida pela passagem da infância para a idade
adulta, repleta de transformações somáticas, psicológicas e sociais. É o período da vida
em que se completa o crescimento e o desenvolvimento, ocorrendo modificações
anatômicas e fisiológicas, gerando um ser adulto (AMORIM et al, 2006; COLLI,
2003).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, são adolescentes indivíduos entre 10
e 20 anos. Há nessa etapa a busca de identidade, aceleração intelectual e evolução da
sexualidade, caracterizando-se como estágio conturbado da vida em que não se é mais
tratado como criança, porém, ainda não se é maduro o suficiente para ser beneficiado
como adulto (COLLI, 2003).
No século passado os adolescentes eram considerados como indivíduos ativos
dentro da sociedade; tão logo entrasse na puberdade eram considerados maduros o
suficiente para a construção de uma nova família; logo após a menarca, as jovens já
estavam aptas ao casamento e a geração de sua prole, que quanto mais numerosa,
maior seria seu mérito como mulher (SOUZA, 2002).
Porém, com a conquista da liberdade do exercício sexual, e com a explosão
demográfica, a reprodução de maneira não planejada e desordenada deixou de ser
estimulada e passou a ser problema de ordem pública. Foi então que se começou a
divulgar os métodos contraceptivos, como as pílulas anticoncepcionais e a
esterilização (SOUZA, 2002).
Mas a iniciação sexual sem orientações tem ocorrido cada vez mais
precocemente, e os adolescentes de agora encontram-se na situação em que não são
crianças e nem adultos, ficando muitas vezes à margem do sistema de saúde
(AMORIM et al, 2006; COLLI; SILVA; LEAL, 2003).
Somando-se a isso, a falta de apoio e aconselhamento de um adulto responsável
e a insaciável busca pela afirmação social, sexual e afetiva, o jovem descobre a
33
sexualidade a partir de experiências de outros colegas da mesma idade, recheada de
pensamentos errôneos como as do tipo “isso nunca acontecerá comigo” (GONTIJO;
MEDEIROS, 2004; SOUZA, 2002).
Alguns fatores parecem estar relacionados com a ocorrência de gravidez na
adolescência, como início precoce da atividade sexual, fracasso escolar, ausência de
ocupação e culto religioso, permissividade familiar, entre outros (COLLI; SILVA;
LEAL, 2003; MAINARTE; GODOY; BONADIO, 2007).
Pesquisas afirmam que 21,89% dos nascidos vivos por ano são filhos de mães
abaixo dos 20 anos de idade o que segundo o Ministério da Saúde é considerada como
gestação de alto risco, sustentada por um discurso médico de gravidade tanto para a
mãe quanto para o bebê (BRASIL, 2006; GONTIJO; MEDEIROS, 2004).
Sabe-se que a gravidez por si só é caracterizada por inúmeras modificações no
organismo materno, e se tratando de uma mulher adolescente, essas alterações são
maiores, visto que esta já se encontra em um período de mudanças e transformações.
Há entre mãe e feto a concorrência entre nutrientes, e possivelmente no final dessa
batalha ambos saiam prejudicados (BARACHO et al, 2006).
Estudos relatam que 60 mil adolescentes no mundo vão a óbito por ano devido
complicações na gestação e/ou no parto. Relata ainda que a gravidez na adolescência é
considerada de risco por estar muito associada com altas taxas de morbi-mortalidade
materna e infantil (CUNHA et al, 2002).
Complicações na gravidez são a primeira causa de internação de mulheres entre
10 e 19 anos (depressão, ansiedade etc), visto estas serem mais predispostas a
complicações de prenhez e parto como descolamento prematuro de placenta,
lacerações vaginais e atonia uterina, além de problemas psicológicos (MAINARTE;
GODOY; BONADIO, 2007).
As complicações obstétricas podem ser agravadas ainda mais se a ocorrência for
antes de dois anos após menarca, bebês nascidos de mulheres com menos de 18 anos
têm risco aumentado de prematuridade, baixo peso ao nascer (BARACHO et al, 2006;
STEPHENSON; O’CONNOR, 2004a) e mortalidade infantil, podendo estar
relacionado à imaturidade biológica da mãe (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004a;
SIMÕES et al, 2003).
Há ainda controvérsias quanto à correlação da baixa idade materna e o baixo
peso ao nascer (SIMÕES et al, 2003), podendo outros fatores, como pouco aumento de
peso materno, atraso nos cuidados pré-natais e baixo nível socioeconômico
34
contribuírem negativamente, além de dietas erradas freqüentes nesta faixa etária e o
abuso de drogas (BEE, 2003; COLLI; SILVA; LEAL, 2003).
O nascimento de crianças saudáveis pode estar em risco em casos de baixa idade
materna, sabe-se que estas crianças não se desenvolvem tanto quanto os filhos de mães
adultas podendo apresentar distúrbios comportamentais, dificuldade escolar, atraso de
desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros (STEPHENSON; O’CONNOR,
2004a).
Acrescenta-se ainda o fator psicológico desfavorável do ambiente em que esta
criança irá nascer, com risco elevado de ausência do pai (MAINARTE; GODOY;
BONADIO, 2007), imaturidade emocional da mãe sem perspectivas econômicas para
criar um filho sozinha e abandono da família e amigos (SIQUEIRA et al, 2002;
COLLI; SILVA; LEAL, 2003).
É importante no período pré-natal oferecer apoio à futura mãe adolescente a fim
de prepará-las física e psicologicamente para prenhez, parto e puerpério, melhorando a
condição da mãe e conseqüentemente a do bebê; a educação é indispensável para saúde
de mãe e filho (FREITAS; BOTEGA, 2002; MAINARTE; GODOY; BONADIO,
2007; STEPHENSON; O’CONNOR, 2004a).
4.3 DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL DA CRIANÇA
O desenvolvimento pré-natal é compreendido em duas etapas: a primeira
corresponde aos dois primeiros meses pós-fertilização, em que há formação de
rudimento de todos os órgãos principais e desenvolvimento das membranas
embrionárias (saco vitelíneo, alantóide, âmnio, córion, cordão umbilical e placenta),
denominado de desenvolvimento embrionário; a segunda é o período de
desenvolvimento fetal, quando o feto toma aparências humanas, ocorrendo o
desenvolvimento dos órgãos (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004b; TORTORA;
GRABOWSKI, 2002).
Após a fecundação na tuba uterina há a formação de um ovo ou zigoto, que sofre
clivagem, aumentando o número de células (blastômeros) e formando uma mórula. O
processo de multiplicação celular perdura até que o emaranhado de células chega ao
útero, sendo denominado agora de blastocisto (TORTORA; GRABOWSKI, 2002).
35
O blastocisto possui uma cavidade interna repleta de líquido, a blastocele, e é
revestido por trofoblastos, responsáveis pela liberação da gonadotrofina coriônica
humana (HCG), o principal hormônio da gravidez, e pela formação da parte fetal da
placenta junto a massa celular interna do blastocisto, que além de constituir a placenta,
forma o feto. A massa celular interna ainda sofre gastrulação, dividindo-se em três
camadas germinativas: ectoderma que formará a pele e o sistema nervoso, mesoderma
que originará músculos, ossos, tecido conjuntivo e o peritônio e endoderma que
transformar-se-á em trato gastrointestinal, respiratório e outros órgãos (TORTORA;
GRABOWSKI, 2002).
A placenta encontra-se aderida ao útero, e é ligada ao feto pelo cordão umbilical,
sendo o principal meio de contato entre o organismo materno e o organismo fetal,
desempenhando funções respiratórias, garantindo as trocas gasosas, e função de
nutrição, exceção, proteção e endócrina (BEE, 2003).
A função nutricional da placenta é de fundamental importância para o
crescimento fetal, e sua capacidade de transporte depende da permeabilidade da
placenta, do gradiente de concentração de nutrientes materno-fetal, consumo
nutricional placentário e do fluxo sangüíneo uterino, placentário e umbilical e qualquer
alteração em um desses fatores podem acarretar em déficit de desenvolvimento
embrionário, que não depende somente da ingestão de nutrientes pela mãe (RAMOS;
VAZ; CALIL, 2003; STEPHENSON; O’CONNOR, 2004b).
Alguns marcos do desenvolvimento infantil são identificados no período fetal: o
reflexo de susto e sucção, por exemplo, podem ser percebidos entre a 8ª e 12ª semana;
os movimentos respiratórios e de deglutição aparecem entre a 13ª e 16ª semana. Entre
a 17ª e 20ª, há percepção materna dos movimentos do bebê e os batimentos cardíacos
são audíveis com estetoscópio; os olhos se abrem entre a 21ª e 22ª semana, e, por fim,
há mielinização de células cerebrais entre 29ª e 37ª semana, estando o bebê apto ao
nascimento na 38ª semana (BEE, 2003).
4.4 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
O conceito de desenvolvimento infantil tem sido cada vez mais difícil de ser
definido, pois depende do ponto de vista de cada profissional da área da saúde. De um
36
modo geral, desenvolvimento vem a ser um processo que começa desde a vida intrauterina que envolve diversos fatores como o crescimento físico, amadurecimento
neurológico e a formação de habilidades que envolvam o comportamento, os aspectos
cognitivos, o social e afetivo da criança. Gerando assim, uma criança capaz de
responder a aquilo que é necessário para si próprio e para o meio, levando em
consideração o seu meio de vida (MIRANDA; RESEGUE; FIGUEIRAS, 2003).
O desenvolvimento normal tem como significado uma maior capacidade de o
indivíduo realizar cada vez mais funções complexas (MURAHOVSCHI, 2003b).
Dessa maneira, alguns fatores podem influenciar nesse desenvolvimento como
fatores genéticos que irão determinar a inteligência e as habilidades da criança, os
fatores ambientais que geram grande efeito no desenvolvimento (MURAHOVSCHI,
2003b).
Vale ressaltar ainda que o próprio temperamento da criança pode influenciar no
desenvolvimento, sendo este um dos fatores biológicos (MENGEL; LINHARES,
2007).
O desenvolvimento motor é um processo pelo qual o indivíduo passa por
alterações no seu comportamento motor. Este desenvolvimento motor abrange
alterações relacionadas à idade tanto com relação a sua postura quanto no seu
movimento, sendo estes dois suplementos básicos do comportamento motor. Após o
nascimento, o bebê é totalmente dependente, porém no seu primeiro ano de vida a
criança começa a ter certo grau de independência física o que normalmente evolui até
que o ser se torne totalmente autônomo (SANT; GOLDBERG, 2002).
Atualmente, percebemos que não é só o sistema nervoso que determina as
mudanças do desenvolvimento. Alterações no sistema músculo-esquelético e cardiorespiratório, também geram influência no desenvolvimento motor (OLHWEILER;
SILVA; ROTTA, 2005; SANT; GOLDBERG, 2002).
Ao nascer, o bebê dá início a uma etapa de alterações comportamentais mais
complexas do que simplesmente crescer e se desenvolver, assim, começará interagir
com o meio (CAON; RIES, 2003).
Com o passar do tempo, os bebês ganham habilidades locomotoras: primeiro
rolando, depois rastejando-se e engatinhando, depois andando, até no final alcançar a
sua locomoção independente (SANT; GOLDBERG, 2002).
37
Os ganhos motores serão divididos em trimestres, sendo que em cada trimestre o
bebê muda seu comportamento, adquirindo novas habilidades na posição supina,
posição prona, sentada e em pé (SANT; GOLDBERG, 2002).
4.4.1 Primeiro trimestre
No primeiro trimestre chamamos o recém nascido de neonato, que adota uma
postura de flexão geral do corpo devido à postura dele dentro do útero de sua mãe
ainda no período gestacional e ou aos níveis de desenvolvimento do sistema nervoso
(SANT; GOLDBERG, 2002).
Durante seu primeiro mês de vida a criança é capaz de sorrir involuntariamente e
erguer a cabeça na posição prona. Nessa fase a criança começa sua interação com o
meio em que vive, pois passa a dar voltas na cabeça, começa o processo de sucção e
passa o olhar, essas mudanças demonstram a percepção e cognição do lactente
(MURAHOVSCHI, 2003b; NEEDLMAN, 2002b).
No segundo mês de vida o bebê passa a sorrir voluntariamente, a sustentar um
pouco mais a cabeça, acompanha objetos com o olhar e dá atenção à voz
(NEEDLMAN, 2002b).
No terceiro mês de vida a criança ganha habilidade visual, auditiva e emocional
interagindo com o meio (DEGENSZAJN, 2003). Com o olhar a criança acompanha
objetos em movimentos a 180 graus. Nesse estágio a criança na posição prona levanta
a cabeça e o tórax com os braços estendidos. Tenta segurar objetos, mas não o
consegue, sustenta a cabeça quando puxado para sentar e emite sons quando
estimulado (NEEDLMAN, 2002b; MURAHOVSCHI, 2003a).
4.4.2 Segundo trimestre
O segundo trimestre é geralmente um período de muitos progressos do bebê
contra a gravidade. No início desse trimestre o bebê consegue sustentar a cabeça bem
alinhada em relação ao corpo e evolui adquirindo a habilidade de sentar sem ajuda por
38
pouco tempo e de empurrar as mãos e os joelhos. Assim o bebê vai conseguindo
controlar o corpo em posições básicas que ajudaram a ganhar maior mobilidade
(SANT; GOLDBERG, 2002).
Neste trimestre, a criança passa a segurar um pequeno objeto, emite sons, sorri
alto, a criança começa a brincar com as suas mãos, levando-as à boca, e com os pés
(NEEDLMAN, 2002b).
4.4.3 Terceiro trimestre
No terceiro trimestre o bebê desenvolve a habilidade de se locomover pelo
ambiente. Essa fase pode ser chamada de fase de equilíbrio, concentração e
sociabilidade, pois é a partir de então que a criança vai ganhando todas essas
habilidades. (MURAHOVSCHI, 2003a). A vontade de se movimentar contra a força
da gravidade gera um fortalecimento nesses bebês que são capazes de se puxar e se
levantar sem ajuda ao final desse trimestre (SANT; GOLDBERG, 2002).
É comum que essa criança esteja ligada a atividades de lazer como brincar com
objetos, bater palmas, virar-se, levar as mãos à boca, assim como passar objetos de
uma mão para outra e assim fazer uso dos seus membros inferiores para estabilização
(MURAHOVSCHI, 2003a).
4.4.4 Quarto trimestre
Durante o quarto trimestre, a criança adota a posição de “gatas” como o meio
de engatinhar, sendo que muitas crianças preferem essa posição por meses, mesmo
com o início da marcha. Nesse período a postura sentada é muito comum e a
habilidade de equilíbrio está bem mais evidenciada, sendo notório como a criança se
locomove tão facilmente da posição sentada para a posição de “gatas” quanto ao
contrário, podendo variar para as posições de sentado de lado e sentado “em W”
(SANT; GOLDBERG, 2002).
39
Nessa fase a criança engatinha, não obrigatoriamente; ela mantém o equilíbrio
para sustentar-se em pé, porém se apóia em algum objeto próximo. As crianças
ganham de recuar para sentar partindo da posição em pé. Nesse período as crianças
tendem a subir pelos móveis, se levantam em cadeiras e mesas baixas sem qualquer
dificuldade, porém, carregar objetos com as duas mãos é muito difícil, devido a difícil
estabilização. Com o tempo as crianças vão adquirindo e fazendo os movimentos de
locomoção corretamente (MURAHOVSCHI, 2003a; SANT; GOLDBERG, 2002).
O estresse emocional da mãe e um pré-natal incompleto durante a gestação
predispõem ao nascimento de bebês com baixo peso, ou com anormalidades físicas
como fendas palatinas ou problemas respiratórios, pois não se tem controle do peso
materno. Esta precariedade de apoio pré-natal é mais comum entre mulheres de baixa
renda e adolescentes. A falta de assistência pré-natal assim como o nascimento de
crianças com baixo peso por si só não determina e condena ao atraso da criança, pois
os problemas de desenvolvimento são passíveis de intervenções, e, se a criança viver
em um ambiente estimulador o possível atraso devido estes fatores podem ser sanados
(BEE, 2003).
4.5 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II
O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver (TSDD) foi criado por
Frankenburg e Dodds em 1967, o qual tem sido muito utilizado por profissionais da
área da saúde para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças. Em muitos
países o teste foi adaptado e padronizado, e por ser muito utilizado sofreu muitas
críticas, o que gerou uma grande revisão do mesmo e repadronização, originando o
teste de Denver II (BRENNEMANN, 2002; FRANKENBURG, 1992).
O teste de Denver II tem grande sensibilidade o que facilita a investigação de
distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor, porém esse teste avalia a função
neurológica esperada para determinada idade, em especial crianças de 0 a 6 anos de
vida (ROTTA; PEDROSO, 2004).
No teste de Denver II foi acrescentado um aumento de 86% em itens de
linguagem, dois itens relacionados à articulação, uma escala de idade, uma de
40
classificação do comportamento e alguns materiais de treinamento (BRENNEMANN,
2002).
São quatro as áreas selecionadas pelo teste de Denver II em relação ao
desenvolvimento geral, que são o pessoal social (se relacionar bem com as pessoas e se
preocupar com as necessidades pessoais); adaptação motora fina (coordena olho-mão,
movimenta pequenos objetos e resolve problemas); linguagem (compreende, escuta e
utiliza a linguagem); motricidade ampla (movimentos como sentar, andar, pular e
ampla
flexibilidade
muscular)
(BETELI,
2006;
BRENNEMANN,
2002;
NEEDLMAN, 2002a).
O teste possui ainda duas escalas de idade nas partes superior e inferior,
expressas em meses e anos, logo após o nascimento até os 6 anos. Os itens do teste são
apresentados na forma de uma barra que atravessa as idades nas quais 25, 50, 75 e 90%
da padronização da amostra passaram naquele item. Em geral precisa da observação do
examinador sobre a criança, mesmo que alguns itens possam ser preenchidos com
declarações dos pais, observar a habilidade em particular é um método mais confiável
de pontuação. O examinador tem que iniciar o teste administrando cada item ligando a
linha da idade a pelo menos três itens mais próximos e totalmente à esquerda da linha
da idade (BRENNEMANN, 2002).
O teste Denver II tem por finalidade identificar possíveis atrasos de
desenvolvimento em relação a outras crianças e identificar as mudanças de
desenvolvimento de uma criança ao longo do tempo.
Os itens pessoais são
interpretados como “avançado”, “normal”, “cauteloso”, “atrasado” ou “nãooportuno/aplicável”. O Denver II inteiro é interpretado como “normal”, “suspeito” ou
“intestável”. Em criança o qual a interpretação foi suspeita ou intestável no primeiro
teste, tem que ser classificada novamente antes de recorrer a outras avaliações
(BRENNEMANN, 2002; FRANKENBURG, 1992).
Os próprios autores do Denver II afirmam que não se deve utilizar o teste como
meio de criar diagnósticos, avaliar o QI da criança ou prever adaptações futuras e
incapacidades intelectuais. Pelo contrário, ele é geralmente usado em grupos
assintomáticos, como um primeiro passo no ataque aos problemas de detecção precoce
e no tratamento dos desvios do desenvolvimento em crianças (BRENNEMANN, 2002;
ROTTA; PEDROSO, 2004).
41
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional descritivo do tipo inquérito transversal, no
qual foi realizada a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor através do Teste
de Triagem de Desenvolvimento de Denver II, e também aplicado um roteiro de
entrevista semi-estruturado com perguntas para as mães.
5.2 LOCAL DA PESQUISA
O presente estudo foi desenvolvido na Unidade de Referência Materno Infantil e
Adolescente (URE-MIA), localizado na Avenida Alcindo Cacela número 1421, bairro
Nazaré, Belém-PA.
5.3 ASPECTOS ÉTICOS
O trabalho em questão recebeu aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP –
UNAMA) sob o protocolo Nº 178602/08, em 14/05/2008 (Anexo A) e aprovação da
direção da URE-MIA (Apêndice D), assim como aceites da orientadora (Apêndice A)
e co-orientadores (Apêndice B e C).
Todos os sujeitos do estudo assinaram Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE (Apêndice E e F) de acordo com a resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde 2000.
Todas as informações pertinentes à clientela do estudo em questão foram
preservadas no processo de análise, garantindo-se o sigilo absoluto assim como foi
mantido fidelidade dos dados coletados.
42
5.4 SUJEITOS
Foram sujeitos da pesquisa crianças de três meses de idade, atendidas na UREMIA e suas mães, dispostas em dois grupos: filhas de adolescentes (mães com idade
entre 11 a 20 anos) e filhas de adultas (mães com idade maior de 21 anos).
Participaram da pesquisa somente crianças que se enquadraram nos critérios do
estudo e que seus responsáveis aceitaram a participação no mesmo após assinar o
TCLE, e que não apresentaram intercorrências que prejudicassem a coleta dos dados.
5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Como critérios de inclusão foram adotados: crianças nascidas a termo, hígidas
sem patologias neuromotoras confirmadas, aos 3 meses de vida - pois acredita-se que
em idade superior já se tenha passado pela triagem da URE-MIA cuja instituição
encaminha as crianças com atraso de desenvolvimento à estimulação precoce - e, que
não tenham sido submetidas a nenhuma orientação por fisioterapeutas ou terapeutas
ocupacionais até o momento da coleta.
5.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídas do trabalho crianças com idade superior ou inferior a 3 meses,
cujas mães tenham histórico de sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes
e / ou HIV positivo, e/ou tenham sofrido intercorrências gestacionais como diabetes,
hipertensão e sangramentos.
Crianças não atendidas pela URE-MIA também não participaram da pesquisa,
assim como aquelas que tinham déficit cognitivo ou problema neuromotor confirmado;
ou ainda as que durante a realização do teste apresentaram intercorrências que
prejudicaram na realização do mesmo.
43
5.7 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
Foi utilizado como instrumento avaliativo o Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver II (Anexo B), por ser ideal para estudos em grupos
assintomáticos, sendo muito usado por profissionais na área da saúde com objetivo de
identificação precoce de um possível atraso no desenvolvimento.
Houve treinamento prévio através do manual do Denver II, adquirido em Alves e
Vieira (2005), para padronizar a aplicação do teste (Anexo C), e somente uma das
pesquisadoras avaliou todas as crianças do estudo, de maneira cega.
Para a realização do teste foi utilizado um chocalho de cabo fino e balas de
goma, tipo “jujuba”, que substituíram o grão de passa (BETELI, 2006).
Foi aplicado também às mães um roteiro de entrevista semi-estruturado,
realizado apenas por uma das autoras em todas as mães do estudo, investigando fatores
biológicos e sociais, assim como também foi coletado o peso ao nascer da criança e
confirmado no cartão da criança (Apêndice G).
5.8 ETAPAS
A coleta de dados foi realizada em três etapas que ocorreram em um único
encontro:
5.8.1 I Etapa – Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
Os voluntários da pesquisa foram abordados nas salas de espera para consultas
médicas, respeitando-se os horários da instituição sem prejudicar a realização das
consultas.
Após a apresentação das pesquisadoras, foi explicado à mãe e/ou responsável
pela criança sobre o trabalho e a finalidade do mesmo. Assim como também foram
entregues os TCLEs I e II. A opção de participar como voluntário no trabalho implicou
44
na assinatura do termo, sendo impedida qualquer influência das pesquisadoras nesta
decisão.
Aqueles que concordaram em participar da pesquisa e que se enquadraram nos
critérios de inclusão foram encaminhados a uma sala reservada, onde foram
submetidos às demais etapas.
5.8.2 II Etapa – Aplicação do Teste de Triagem Desenvolvimento de Denver II
A partir da assinatura do TCLE I foi aplicado o Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver II com o intuito de avaliar o desenvolvimento
neuropsicomotor das crianças cujos responsáveis concordaram em participar do
estudo.
O teste foi aplicado no espaço físico reservado da URE-MIA em horário que não
prejudicasse o funcionamento da instituição e nem acarretasse em prejuízos aos
voluntários, sendo indispensável a presença da mãe durante a realização desta etapa,
em que a criança se encontrava trajando apenas a fralda.
Antes e após as avaliações foram tomadas medidas de biossegurança, como
higienizar as mãos com sabão neutro, sendo indispensável o uso do jaleco.
Foram avaliados os seguintes itens: responde ao sorriso; acompanha até a linha
média; acompanha passando da linha média; acompanha 180º; agarra chocalho; mãos
juntas; olha para jujuba; responde a campainha; vira-se para o som do chocalho;
levanta a cabeça; cabeça até 45º; cabeça até 90º; sustenta tronco com braços; senta
cabeça firme; firma as pernas; puxa para sentar-se/cabeça não pende.
Ainda foram avaliados os itens: reconhece própria mão, esforço para ação,
alcança com olhar, vocaliza (Uh,Ah), ri, grita,vira-se para a voz, vira-se deitado.
5.8.3 III Etapa – Aplicação do Questionário de entrevista semi-estruturado
Com o TCLE II assinado, foi aplicado o questionário de entrevista semiestruturado, que após autorização da voluntária foi gravado para maior fidedignidade
45
na coleta dos dados. Caso não fosse de vontade espontânea a permissão para a
gravação, foi anotado pelas pesquisadoras as respostas coletadas durante a entrevista,
sem prejuízos para a pesquisa, estando este documento disponível para revisão das
entrevistadas.
5.9 RISCOS E BENEFÍCIOS
Não houve riscos absolutos para os indivíduos do estudo, no entanto,
esporadicamente, aconteceram intercorrências que provocaram choro e cansaço da
criança, que foram facilmente contornados.
Quanto aos benefícios, foi possível uma detecção precoce de um provável atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor.
5.10 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada na URE-MIA nos meses de junho e julho de
2008, no turno matutino, no horário de 7:00h as 8:00h; com os pacientes que se
encontravam nas salas de espera para consultas. Foram utilizados o Teste de Triagem
de Desenvolvimento de Denver II e um relatório de entrevista semi-estruturado para
capturação dos dados.
A amostra foi composta por 40 crianças atendidas na URE-MIA no período da
coleta de dados, que se enquadraram nos critérios do estudo, cujo responsável
concordou em participar após assinar o TCLE.
5.11 ANÁLISE DOS DADOS
Na análise comparativa dos dados foi aplicado o teste exato de Fisher, já que os
eventos esperados não ultrapassaram 5 casos, o teste t-student para duas amostras
46
independentes, e o qui-quadrado para comparação dos grupos, sendo considerado nível
α de 5% com índice de significância p < 0,05.
Ainda foi aplicado o método estatístico de regressão logística simples para
análises das demais variáveis, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e
correlação linear de pearson.
Os dados foram tratados no pacote estatístico Bioestat 5.0 ®, e organizados e
apresentados em tabelas e gráficos confeccionados no programa Microsoft Office
Excel 2003 e Bioestat 5.0 ®.
47
6 RESULTADOS
Foram avaliadas 51 crianças, todas com 3 meses de vida, dessas 31 crianças
eram filhas de mães adolescentes e outras 20 eram filhas de mães adultas. Das 51
crianças avaliadas, 11 foram excluídas do estudo (5 adolescentes e 6 adultas) pois
apresentaram algum tipo de intercorrência gestacional ou peri-natal.
Para este grupo inicial, as mães adolescentes têm menos chances de apresentar
intercorrências durante gestação e parto do que as mães adultas, entretanto, sem
significância estatística, segundo a tabela 1.
Variáveis Coeficiente
Intercepto
0,6931
Mães
Adolescentes -1,0296
Erro
Padrão
0,3397
0,6769
Z
p-valor
Odds
ratio
---
---
---
---
0,3571
0.09 a
1.35
-1,521
0,1283
IC 95%
Tabela 1: Regressão logística simples: idade materna x intercorrências
Após a exclusão dos sujeitos que apresentaram intercorrências gestacionais,
obteve-se a amostra final que será a amostra propriamente dita do presente estudo,
caracterizada na tabela 2.
A amostra final ficou então com 40 crianças, 26 filhas de adolescentes (65%) e
14 filhas de adultas (35%), como podem ser visualizadas no gráfico 1.
Gráfico 1: Distribuição dos grupos
48
Caracterização da amostra final
Idade
Tipo de
moradia
Pessoas/casa
Renda
Familiar
Estado Civil
Apoio do pai
da criança
Apoio da
família
Tipo de parto
Drogas
Média
DP
Madeira
Alvenaria
Média
DP
<1
1
1a3
>3
União
estável
Solteira
Sim
Não
Sim
Não
Vaginal
Cesário
Sim
Não
Adolescentes
17,61
1,60
13
13
6,27
2,49
2
5
15
4
Adultas
26,64
5,51
5
9
4,57
1,08
0
5
6
3
10
16
10
4
21
5
26
0
13
1
13
1
13
13
13
13
10
4
3
11
p-valor
<0,0001***
0,51*
0,005***
0,45**
0,09*
0,39*
0,35*
0,31*
0,10*
Tabela 2: caracterização da amostra final
* Exato de Fisher ** Qui-quadrado *** t-student
A média de idade das 40 mães foi de 20,77 anos, com DP de 5,54, o máximo de
39 anos e o mínimo de 15 anos, e moda de 17 anos (gráfico 2).
Gráfico 2: Idade materna
49
O grupo de mães adolescentes foi composto então por 26 mulheres com idade
média de 17,61 anos (DP 1,60), com mínimo de 15 anos e o máximo de 20 anos. Já no
grupo de mães adultas, a média de idade foi de 26,64 anos (DP 5,51), com mínimo de
21 anos e o máximo de 39 anos.
Não foi encontrado relação entre o DNPM e os possíveis fatores de risco
maternos, com ilustrado na tabela 3.
Fatores de risco maternos x DNPM
OR
p-valor
IC95%
Tipo de moradia
0,79
0,81
0,12 a 5,34
Pessoas/casa
0,69
0,26
0,37 a 1,31
Estado civil
1,58
0,63
0,24 a 10,70
Apoio do pai
1,50
0,73
0,14 a 16,32
Apoio da família
641732,54
0,93
0,00 a infinito
Tipo de parto
0,26
0,25
0,03 a 2,61
Drogas
1,00
1,00
0,15 a 6,77
Tabela 3: Regressão logística simples de fatores de risco maternos
Quanto ao tipo de moradia, 55% das crianças moravam em casas de alvenaria, e
45% moravam em casa de madeira, segundo o gráfico 3.
Gráfico 3: Tipo de moradia
50
Nesta amostra, as crianças que vivem em casa de madeira têm menores chances
de desenvolverem suspeita de atraso em relação as que moram em casas de alvenaria,
com OR de 0,79 (IC95% 0,12 a 5,34), porém sem significância estatística (p= 0,81).
No grupo de filhos de mães adolescentes, 13 destes moravam em casas de
alvenaria e 13 em casas de madeira, enquanto que 5 das crianças, filhas de mães
adultas, moravam em casas de madeira e 9 moravam em casas de alvenaria.
A média de moradores por casa foi de 5,67, com DP de 2,24, máximo de 12 e
mínimo de 3 pessoas (gráfico 4).
Gráfico 4: Pessoas / casa
A média de moradores por casa de mães adolescentes foi de 6,27 pessoas (DP
2,49), com o mínimo de 3 e o máximo de 12, já a média de moradores por residência
no grupo de mães adultas era de 4,57 (DP 1,08), com o mínimo de 3 e o máximo de 7
moradores.
O número de moradores em residência de mães adolescentes foi maior que o
número de moradores em residência de mães adultas com diferença de 1,69, t-student
de 2,98 e p-valor (bilateral) de 0,005.
Observou-se que quanto maior o número de pessoas moradoras na residência do
recém-nascido, menores são as chances do mesmo desenvolver atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, porém, com p-valor de 0,26, ou seja, sem
significância estatística (Tabela 4).
51
Variáveis Coeficiente
Intercepto -0.1072
Maior N°
de
moradores -0.3586
Erro
Padrão
1.5805
0.3201
Z
p-valor
Odds
ratio
IC 95%
---
---
---
---
0.6986
0.37 a
1.31
-1.1202
0.2626
Tabela 4: Regressão logística simples: DNPM x moradores/casa
Em relação à renda familiar, apenas duas das quarenta mães relataram renda
inferior a 1 salário mínimo, 10 relataram renda de 1 salário mínimo, 21 relataram renda
de 1 a 3 salários mínimos, e 7 possuíam renda superior a 3 salários mínimos, como
pode ser observado no gráfico 5.
Gráfico 5: Renda familiar
Quinze mães adolescentes apresentou renda familiar de 1 a 3 salários mínimos, 4
apresentou renda familiar maior que 3 salários mínimos, 5 apresentou 1 salário mínimo
e 2 renda inferior a 1 salário mínimo.
No grupo de mães adultas, 5 tinham renda familar de 1 salário minimo, 6
apresentavam renda entre 1 a 3 salários minimos, e 3 apresentavam renda superior a 3
salários, e nenhuma apresentou renda inferior a 1 salário (Tabela 3).
Não se obsrevou diferença estatisticamente significativa entre a renda de mães
adolescentes e mães adultas (p= 0,45), mostrando que ambos os grupos não se
diferenciam quanto a situação financeira.
52
Não foi encontrado ainda, diferença com valor estatístico significativo entre o
DNPM de acordo com a renda familiar (tabela 5).
Renda familiar*
Suspeito para atraso
DNPM normal
p-valor
<1
1
1a3
>3
Total
0
1
3
1
5
2
9
18
6
35
0,93**
Tabela 5: DNPM x renda familiar
*em salários mínimos **Valor obtido com Qui-quadrado
No grupo estudado, 20 mães eram solteiras, 14 tinham relação estável com o pai
da criança e moravam na mesma casa, e apenas 6 eram casadas oficialmente, segundo
gráfico 6.
Gráfico 6: Estado civil
Tanto as mulheres casadas oficialmente quanto às mulheres amasiadas, foram
consideradas em apenas um único grupo: união estável. No grupo das mães
adolescentes 16 eram solteiras e 10 possuíam união estável, segundo o gráfico 7.
53
Gráfico 7: Estado civil- adolescentes
Já no grupo das adultas, 4 eram solteiras e 10 possuíam união estável, segundo
gráfico 8.
Gráfico 8: Estado civil - adultas
Os filhos de mães solteiras têm mais chances de desenvolverem suspeita de
atraso que os filhos de mães com relacionamento estável com OR 1,58 (IC95% 0,24 a
10,70), porém sem significância estatística (p= 0,63).
Quanto ao apoio do pai da criança, somente 15% (5 adolescentes e 1 adulta)
relatou não contar com este suporte para despesas e na criação, assim como durante a
gestação, segundo gráfico 9.
As crianças cuja mãe não dispõe do apoio do pai durante a gestação tendem a
apresentar suspeita para atraso com OR de 1,50 (IC95% 0,14 a 16,32), porém sem
significância estatística (p= 0,73).
54
Gráfico 9: Apoio do pai
As crianças cuja mãe não dispõe do apoio da família durante a gestação também
tem mais chances de apresentarem suspeita para atraso com OR de 641732,54 (IC95%
0,00 a infinito), porém sem significância estatística (p= 0,93).
Em nosso estudo todas as adolescentes relataram ter tido apoio de pelo menos
um familiar durante a gestação, já no grupo das mães adultas somente uma das
mulheres não teve apoio da família.
Em nossa amostra, 23 das crianças nasceram de parto vaginal e 17 nasceram de
parto cesário, segundo o gráfico 10.
Gráfico 10: Tipo de parto
No grupo de mães adolescentes, 13 tiveram parto cesário e 13 parto vaginal
(Gráfico 11). As chances de ter parto cesário foi maior neste grupo com odds ratio de
1,80 (IC 95% 0,47 a 6,85), porém com p-valor de 0,38, ou seja, sem valor
estatisticamente significativo.
55
Gráfico 11: Tipo de parto / Adolescentes
Já no grupo das mães adultas, o tipo de parto mais freqüente foi o vaginal com
10 casos, segundo o gráfico 12.
Gráfico 12: Tipo de parto / Adultas
As crianças que nasceram de parto vaginal apresentaram mais chances de
desenvolverem
suspeita
para
atraso
do
desenvolvimento
neuropsicomotor,
apresentando OR de 0,26 (IC95% 0,03 a 2,61), porém sem valor estatisticamente
significativo (p= 0,25).
Nesta pesquisa, 16 mães entrevistadas afirmaram ter consumido álcool e/ou
cigarro em algum momento de sua vida (antes, durante e/ou após a gestação), segundo
gráfico 13.
Somente uma mãe relatou uso de drogas ilícitas, (maconha e cocaína), sendo esta
participante do grupo de mães adolescentes.
56
Gráfico 13: Uso de drogas
Treze das adolescentes assumiram ter consumido algum tipo de droga, apenas 1
consumiu cigarro e álcool antes da gestação, 5 assumiram ter consumido álcool antes
de engravidar, 3 consumiram álcool antes e durante a gestação, 2 consumiram bebidas
alcoólicas antes e depois da gestação, 2 consumiram álcool antes, durante e após a
gestação. e uma delas admitiu ainda ser usuária de drogas ilícitas (maconha e cocaína)
de maneira ininterrupta.
Em nosso estudo 11 mães adultas relataram não ter consumido nenhum tipo de
droga em momento algum de sua vida, apenas 1 relatou ter consumido cigarro bem
antes da gravidez, outra assumiu ter consumido álcool e cigarro antes, durante e após a
gestação e somente uma afirmou que consumia álcool antes da gestação (Quadro 1).
Período
Antes da
gestação
Antes e
durante a
gestação
Antes, durante
e depois da
gestação
Antes e depois
da gestação
Consumo de drogas entre as mães
Droga consumida
Adolescentes
Álcool e cigarro
1
Álcool
5
Cigarro
Álcool e cigarro
Álcool
3
Cigarro
Álcool e cigarro
Álcool
2*
Cigarro
Álcool e cigarro
Álcool
2
Cigarro
Total
13
Quadro 1: Consumo de drogas
*Uma destas assumiu consumo de droga ilícita associada
Adultas
1
1
1
3
57
As crianças cujas mães já usaram ou usam drogas lícitas e/ou ilícitas têm as
mesmas chances de apresentarem suspeita para atraso que as filhas de mães que nunca
usaram nenhum tipo de entorpecente, com OR de 1,00 (IC95% 0,15 a 6,77), porém
sem significância estatística (p= 1,00).
6.1 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
No grupo de filhos de mães adolescentes a incidência de crianças com suspeita
para atraso de desenvolvimento foi de 2 casos (7,69%), enquanto que no outro grupo
foi de 3 casos (21,42%) segundo gráfico 14, porém esta diferença não mostrou valor
estatisticamente significativo (p= 0,3223).
Gráfico 14: Incidência de suspeita de atraso
No total, somente cinco crianças (13%) apresentaram suspeita de atraso enquanto
35 apresentaram-se normais (87%), segundo gráfico 15.
Grafico 15: Desenvolvimento neuropsicomotor
58
Na regressão logística, os filhos de mães adolescentes apresentaram menos
chances de desenvolverem suspeita de atraso com OR de 0,3056 (IC95% 0,04 a 2,10),
porém sem significância estatística (p= 0,2277), tabela 6.
Variáveis Coeficiente
Intercepto
-12.993
Mães
adolescentes -11.856
Erro
Padrão
0.6513
0.9828
Z
---
p-valor
---
Odds
ratio
---
-1.206 0.2277 0.3056
IC 95%
--0.04 a 2.10
Tabela 6: Regressão logística simples: idade materna x DNPM
6.2 RELAÇÃO ENTRE PESO E IDADE MATERNA / PESO E DNPM
Nenhuma das crianças de ambos os grupos apresentou baixo peso ao nascer
(peso < 2.500 Kg). A média de peso ao nascer das 40 crianças foi de 3224,82 gramas
(DP 386,16), com o mínimo de 2505 e o máximo de 4060 gramas.
A média de peso ao nascer dos filhos das adolescentes foi de 3210,92 gramas
com DP 400,57, com o mínimo de 2505 e o máximo de 4060 gramas. Já a média do
peso ao nascer dos filhos de mães adultas foi de 3250,64 gramas, com DP de 371,05,
com mínimo de 2670 e o máximo de 3865 gramas. A diferença entre os pesos do
grupos foi de 39,71g, com t student de 0,30, e p-valor de 0,76.
Gráfico 16: Peso ao nascer de filhos de mães adolescentes e filhos de mães adultas
59
A relação entre a idade materna e o peso ao nascer para esta amostra foi fraca e
inversamente proporcional (r = - 0,042), ou seja, quanto mais avançada a idade da mãe
menor é o peso da criança ao nascer (Gráfico 17).
Gráfico 17: Correlação linear Idade materna x Peso ao nascer
Em nossos achados, a idade materna praticamente não interfere no peso da
criança ao nascer (R2 = 0,0018). Porém, sem significância estatística, com p-valor de
0,79 (Tabela 7).
Colunas 1 e 2
N (pares) =
40
r (Pearson) =
- 0,042
IC 95% =
-0.35 a 0.27
IC 99% =
-0.44 a 0.36
R2 =
0.0018
t=
-0.2621
GL =
38
(p) =
0.7946
Poder 0.05 =
0.0002
Poder 0.01 =
0.1838
Tabela 7: Correlação linear Idade materna x Peso ao nascer
60
Na regressão logística entre o peso ao nascer e o desenvolvimento
neuropsicomotor, observou-se que crianças com peso menores têm mais chances de
desenvolverem atraso (OR 0,99), porém sem significância estatística (p= 0,82).
61
7 DISCUSSÃO
Estudos demonstram que na gestação em adolescentes há maior incidência de
intercorrências pré-natais, peri-natais e no pós-parto (YAZLLE et al, 2002). Sabe-se
que a gestação na adolescência pode ser de risco tanto para a adolescente gestante
como para o bebê (CUNHA et al, 2002), já em nossa amostra foi verificado que a
adolescentes tem menos chances de apresentar intercorrências com relação as mães
adultas, porém segundo Yazlle et al (2002), ainda não se tem um consenso quanto aos
riscos de complicações obstétricas nas adolescentes.
Para Resegue, Puccini e Silva (2007), o ambiente físico da casa e o meio externo
podem influenciar no desenvolvimento infantil. Em seu estudo houve sete casos que
demonstraram significância estatística com relação à interferência do meio e de
características familiares no desenvolvimento da criança. Em nosso estudo observou-se
que crianças que moram em casa de madeira têm menos chances de desenvolver
atraso.
Mengel e Linhares (2007) relacionam como fator de risco para o
desenvolvimento habitações superlotadas. Fato que discorda com os resultados retro
apresentados, os quais se observou menores chances de desenvolver atraso em crianças
que moram em casas com maior número de pessoas moradoras.
Segundo Vieira et al (2007) e Mengel e Linhares (2007), a baixa renda dos pais,
principalmente da mãe, interfere negativamente no desenvolvimento da criança, o que
é confirmado por Halpern et al (2002), que em sua análise das variáveis
socioeconômicas, crianças de renda mais baixa apresentaram duas vezes mais chances
de possuírem um teste de triagem de Denver com resultado suspeito de atraso em
relação ao seu desenvolvimento neuropsicomotor, quando comparadas com as de
melhor renda. Já em nosso estudo não se observou diferença no DNPM de acordo com
a renda familiar.
A gestação na adolescência geralmente vem acompanhada de adversidades
sócio-econômicas (YAZLLE et al 2002), porém como nosso estudo foi realizado em
uma unidade de saúde pública, seria vicioso confirmar estes dados baseando-se em
nossa amostra.
62
Mengel e Linhares (2007) acrescentam que filhos nascidos de união estável têm
menos chances de apresentar atraso, pois dispõem de um ambiente psicossocialmente
equilibrado, corroborando com os achados de nosso estudo.
Muitas adolescentes que engravidam acabam casando ou se amasiando com os
parceiros, o que contribui positivamente para o crescimento e desenvolvimento da
criança (VIEIRA et al, 2007), entretanto em nossa amostra prevaleceu o número de
adolescentes solteiras (62%).
No trabalho realizado por Cunha et al (2002), a incidência de mães solteiras era
maior no grupo das adolescentes, semelhantes aos nossos dados.
De acordo com Gama, Szwarcwald e Leal (2002), se a gestação ocorrer na
adolescência o problema se agrava, pois muitas vezes não conta com o apoio do pai da
criança e/ou da própria família, já em nosso estudo, apenas 5 adolescentes não tiveram
apoio do pai da criança, mas tiveram apoio da família, todas as outras adolescentes
tiveram apoio de pelo menos um membro da família e do pai da criança.
Além disso, a dinâmica familiar também pode influenciar, pois o ambiente em
que a criança vive é muitas vezes reflexo de sua situação sócio-econômica ou do
próprio contexto cultural, bem como, o suporte social também pode estar relacionado
com o atraso ou não do DNPM (MENGEL; LINHARES, 2007). Assim verificou-se
em nosso ensaio que quando a mãe não tinha apoio do pai da criança e da família, seu
filho apresentava mais chances de desenvolver atraso.
Vale ressaltar, que no presente estudo foi obtida proporção igual de parto vaginal
e cesário nas adolescentes, porém como fora analisado, estas apresentaram maiores
chances de ter parto cesário do que as adultas, divergente ao estudo de Yazlle et al
(2002) e Gama et al (2001), onde a maioria dos partos em adolescente foi vaginal.
E, ainda, Demir et al (2000 apud Cunha et al, 2002), encontrou mais cesáreas em
adolescentes quando comparada as adultas, o que corrobora com os nossos achados,
ademais, Kassar et al (2005) e Costa et al (2002), afirmam que o parto cesáreo é mais
freqüente em mães adultas. E, Cunha et al (2002), defende ainda que a proporção de
cesariana entre adultas e adolescentes é igual.
Logo a análise referente a semelhança ou disparidade entre a proporção de
partos, cesariana ou vaginal, em adolescentes e adultas, é divergente entre os mais
renomados pesquisadores, restando-nos apresentar e contribuir com essas incertezas
cientificas.
63
Verifica-se no presente estudo que o consumo de drogas lícitas foi maior no
grupo das adolescentes, sendo que somente uma fez uso de droga ilícita durante a
gestação, algo semelhante ao estudo feito por Gama, Szwarcwald e Leal (2002), cujo
consumo de drogas ilícitas entre as mães foi pequeno, porém também foi mais evidente
entre as adolescentes.
Em seu estudo Resegue, Puccini e Silva (2007), confirmam a maconha como a
droga ilícita mais consumida durante a gestação, e em nosso estudo apresentou-se
associada ao consumo da cocaína.
O uso de droga no período neonatal pode ser considerado também como um fator
de risco para a criança (RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2007), porém em nossa
amostra verificou-se que tanto filhos de mães usuárias de drogas (lícitas ou ilícitas)
quanto filhos de mães que nunca consumiram drogas, têm as mesmas chances de
apresentarem suspeita para atraso no desenvolvimento, sendo indispensável citar que
na análise estatística não se dividiu as usuárias por tipo de droga consumida ou por
períodos (antes, durante ou após a gestação), devido a pequena amostra coletada.
Segundo Resegue, Puccini e Silva (2007), o consumo de drogas (álcool e
cocaína) pode influenciar no desenvolvimento infantil, porém sem consenso sobre este
efeito, pois se deve levar em consideração os inúmeros fatores sócio-ambientais a que
estas crianças são expostas, contudo em nosso estudo a única criança cuja mãe foi
usuária de droga ilícita durante a gestação, não apresentou suspeita de atraso no seu
desenvolvimento.
Cunha et al (2002), observou maior ocorrência do hábito de fumar entre mães
adultas, semelhantes aos nossos achados, talvez pela maior independência dessas
mulheres, quanto aos seus hábitos.
Na pesquisa realizada por Vieira et al (2007), utilizando-se o teste de Denver em
criança de 11 a 13 meses, também não houve diferença significativa entre o
desenvolvimento de crianças filhas de mães adolescentes e filhas de mães adultas,
contribuindo com os achados deste estudo e talvez prevendo que estas crianças
continuam o seu desenvolvimento sem diferenças entre os grupos.
Vieira et al (2007) relata que para alguns autores a diferença entre
desenvolvimento é mais evidente quando as mães adolescentes encontram-se entre 13
e 17 anos. Em nosso estudo, apesar da idade mínima ser de 15 anos, a moda era de 17
anos, e, mesmo assim, também não houve diferença no desenvolvimento
neuropsicomotor entre os grupos.
64
Vieira, Silva e Barros Filho (2003) e Frota e Marcopito (2004), defendem ainda
que as mães adolescentes cuidam tão bem de seus filhos quanto as mães adultas, não
tendo diferença no interesse de buscar ajuda e informações quanto a amamentação e
desenvolvimento infantil.
Carvalho et al (2008), em seu estudo não observou interferência estatisticamente
significante da idade materna nos cuidados com a criança, semelhante aos nossos
achados.
Mengel e Linhares (2007), defendem que o estado nutricional da criança
influencia no desenvolvimento, sendo de suma importância o aleitamento materno.
Todas as crianças que participaram do estudo eram matriculadas no programa de
aleitamento materno (PRO-AME), cujo compromisso é de se alimentar exclusivamente
de leite materno até os seis meses, o que exclui da pesquisa possíveis vieses quanto a
questão nutricional.
No estudo de Vieira et al (2007) as adolescentes mostram-se capazes de cuidar
de seus filhos sem prejuízos ao desenvolvimento destes, assim como em nosso ensaio.
Segundo o conceito de equifinalidade sugerido por Resegue, Puccini e Silva
(2007), uma mesma criança em determinadas situações vantajosas ou desvantajosas,
está propensa a desenvolver atraso ou não, já que o indivíduo por si só também pode
influenciar no seu destino.
Isto posto, em nosso estudo, as crianças com suspeita para atraso no grupo de
filhos de mães adolescentes apresentavam 2.680 e 3.440 kg cada, ambas as mães
tinham 18 anos de idade, tiveram parto vaginal, eram solteiras, tinham o apoio do pai
da criança e da família na criação.
Uma das mães adolescentes morava em casa de madeira, com três pessoas,
possuía renda familiar de 1 salário mínimo e consumia álcool e/ou cigarro. A outra
mãe adolescente, morava em casa de alvenaria com 6 pessoas, possuía renda familiar
de 1 a 3 salários mínimos e não consumia nenhum tipo de droga.
As crianças com suspeita para atraso, filhas de mães adultas, apresentavam
3.2880, 3865 e 2680 Kg cada, as mães tinham 21, 23 e 27 anos respectivamente.
Apenas uma delas era solteira, outra teve parto cesáreo, e a última morava em casa de
madeira, além disso, número de pessoas por casa variava de 4 a 6 pessoas.
A renda familiar destas crianças era de 1 a 3 salários mínimos e uma delas
possuía renda acima de 3 salários. Apenas uma das mães adultas não tinha o apoio do
pai da criança e da família, e somente ela consumia algum tipo de droga lícita.
65
Vieira et al (2007) defende que a saúde do recém nascido sofre grandes
influências da atenção materna. Este ainda afirma que as adolescentes que engravidam
geralmente estão expostas a inúmeros fatores negativos cujos efeitos, provavelmente,
perduram após a gestação, fato este gerador de possíveis alterações no
desenvolvimento da criança.
Nesse contexto, Resegue, Puccini e Silva (2007) afirmam que quanto maior for o
número de fatores negativos e protetividade influenciando o desenvolvimento da
criança, maiores são as chances desta apresentar distúrbios, proporcionadores de atraso
no DNPM. Já Cunha et al (2002), sugerem que sejam realizados estudos de longo e
médio prazo para que se avaliem os reais efeitos negativos da gravidez na adolescência
sobre o desenvolvimento da criança.
Todas as crianças que apresentaram suspeita para atraso em nosso estudo
apresentavam dois ou mais fatores de risco associados, o que pode ter influenciado no
DNPM, mais que a própria idade materna.
Deve-se levar em consideração, também, que os próprios fatores biológicos da
criança podem ser fatores de risco para o seu desenvolvimento (MENGEL;
LINHARES, 2007).
Segundo a classificação de Neme, definida por Cunha et al (2002), são
considerados de baixo peso, neonatos com peso inferior a 2.500Kg. Isto posto, restanos citar que nenhuma das crianças avaliadas podia ser considerada elementos de
baixo peso.
Gama, Szwarcwald e Leal (2002), em sua investigação não observam uma
ligação entre a idade materna baixa e o baixo peso ao nascer, cujos dados coincidem
com os resultados obtidos e apresentados neste trabalho, quais sejam a fraca relação da
idade materna e o peso ao nascer.
Parece comum o entendimento entre vários autores acerca da baixa idade
materna predispor ao nascimento de uma criança com baixo peso, dentre os quais estão
Yazlle et al (2002), Vieira et al (2007) e Cunha et al (2002). Porém, nesta pesquisa
percebeu-se que a idade materna e o peso ao nascer mantinham relação inversamente
proporcional, entretanto com p-valor igual a 0,79.
Em seu estudo Simões et al (2003), identificou no grupo das adolescentes mais
velhas (< 18 anos) uma maior incidência de baixo peso ao nascer, Costa et al (2002)
também observou em seu estudo que os nascidos vivos de mães adolescentes
apresentaram maior proporção de baixo peso ao nascer, em relação às adultas jovens.
66
Já Vieira et al (2007) e Kassar et al (2005) relatam que não há diferença entre o peso
ao nascer de filhos de mães adolescentes e de mães adultas, semelhante ao nosso
estudo em que houve uma diferença de 39,71g, sem significância estatística.
Em seu estudo Kassar et al (2005), afirma que a idade cronológica
individualmente, não é um fator que predispõem a determinação do peso ao nascer,
devendo
ser
analisada
juntamente
com
outros
fatores,
especialmente
os
socioeconômicos.
Neste sentido, Resegue, Puccini e Silva (2007), também defendem a influência
de outros fatores, como condições sociais desfavoráveis na ocorrência de problemas de
desenvolvimento neuropsicomotor em crianças com baixo peso ao nascer. Tal
pensamento fundamenta nossos achados em que crianças com pesos menores
apresentam mais chances de desenvolverem atraso, no entanto, com OR (0,99), ou
seja, quase inexiste interferência do peso no desenvolvimento neuropsicomotor, mas
não há significância estatística.
Existem autores, como Drachler (2000 apud VIEIRA et al, 2007), que
questionam muitos testes avaliadores de DNPM, devido à existência de grande
variabilidade. Porém, há outros, como Vieira et al (2007), que defendem tais testes e,
além disso, ressaltam a importância do teste de triagem de desenvolvimento de Denver
o qual é usualmente recomendado como medida de triagem para avaliar DNPM, tal
teste indicou excelente desempenho em sua pesquisa assim como nesta.
Nesse sentido, Mengel e Linhares (2007) ainda defendem que o teste de Denver
II é de suma valia para rastreamento de riscos no desenvolvimento inicial, sendo
aplicado em larga escala para detectar precocemente possíveis alterações.
Nos primeiros anos de vida a neuroplasticidade é mais aguçada, de modo que
durante este período o desenvolvimento neuropsicomotor está mais sensível aos
estímulos externos (RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2007), e por isso optamos por
avaliar crianças com 3 meses de vida, já que nesta idade ela encontra-se descobrindo o
meio em que vive, sofrendo inúmeras influencias deste; podendo, certamente,
exteriorizar um provável atraso de desenvolvimento, porém sem predizer se irá
perdurar por toda infância.
A falta de significância estatística encontrada talvez possa ter origem na pequena
amostra encontrada, que ocorreu devido a falta de controle populacional da instituição
selecionada, impossibilitando o cálculo de amostra, sendo esta determinada por
períodos.
67
A presente pesquisa transcorreu durante 4 meses e consistiram na avaliação de
todas as crianças que preenchiam os requisitos mínimos determinadores para serem
objetos do estudo as quais foram atendidas na instituição. Entretanto, dentro deste
período, durante dois meses cessaram a matrícula de novas crianças por motivos
administrativos, fato esse gerador de dificuldades à capitação de mais voluntários,
resultando em uma amostra (n) relativamente pequena.
68
8 CONCLUSÃO
Para esta amostra, não houve diferença estatisticamente significativa entre o
desenvolvimento neuropsicomotor de filhos de mães adolescentes e filhos de mães
adultas, assim como também não houve relação entre a idade materna e o
desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido a termo de 3 meses de vida,
aceitando-se então a hipótese nula.
Nenhuma das variáveis maternas representou significante influência, negativa
e/ou positiva, nos dados estatísticos do desenvolvimento neuropsicomotor, mesmo
aquelas já consideradas como determinantes, como a renda e o uso de drogas durante a
gestação.
Observou-se que há diferença significativa, diante dos dados estatísticos, entre o
número de pessoas moradoras na residência de mães adolescentes e em residência de
mães adultas sendo maior no primeiro grupo. Porém, não se identificou relação
estatisticamente significativa entre o número de moradores e o desenvolvimento
neuropsicomotor.
O nosso estudo apresentou ínfima diferença entre os pesos das crianças filhas de
mãe adultas e filhas de mães adolescentes e inexistiram casos de baixo peso ao nascer
entre as crianças de ambos os grupos, sem significância estatística. Não se obteve,
também, relação estatisticamente significativa entre o peso ao nascer e o
desenvolvimento neuropsicomotor no terceiro mês de vida do lactente.
O diagnóstico precoce de um provável atraso é indispensável, justamente pela
elevada plasticidade que aumenta as chances de diminuir ou sanar um atraso na
criança. Em virtude da neuroplasticidade aguçada no primeiro ano de vida da criança,
o ambiente em que esta vive pode influenciar, positiva ou negativamente, em suas
experiências vividas e estimular ou retardar o desenvolvimento neuropsicomotor
(RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2007).
E, ainda, Lordelo e Carvalho (2002), defendem que apesar de se conhecer que
alguns fatores influenciam mais positivamente que outros não se pode afirmar que há
superioridade de determinada cultura ou classe econômica (ou costumes). Além disso,
apesar de as primeiras experiências do recém nascido influenciarem no DNPM, as
demais participam, também, na constituição da criança, sendo indispensável uma
69
avaliação crítica longitudinal e com um n amostral maior para real confirmação dos
dados encontrados.
70
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76
APÊNDICES
77
APÊNDICE A – DECLARAÇÃO DA ORIENTADORA
Eu, Dayse Danielle de Oliveira Silva, aceito orientar o trabalho intitulado “A
idade materna como fator de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor”, de
autoria das acadêmicas Camila Miriam Suemi Sato Barros e Dilzenira Costa Ferreira
da Silva, declarando ter total conhecimento sobre as normas de publicação de trabalhos
científicos vigentes do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia para o ano
de 2008, estando ciente da necessidade de participação na banca examinadora por
ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 28 de Fevereiro de 2008.
____________________________________
Assinatura da Pesquisadora Responsável
78
APÊNDICE B - DECLARAÇÃO DA CO-ORIENTADORA
Eu, Lílian Rose de Souza Mascarenhas, aceito co-orientar o trabalho intitulado
“A idade materna como fator de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor”, de
autoria das acadêmicas Camila Miriam Suemi Sato Barros e Dilzenira Costa Ferreira
da Silva, declarando ter total conhecimento sobre as normas de publicação de trabalhos
científicos vigentes do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia para o ano
de 2008, estando ciente da necessidade de participação na banca examinadora por
ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 28 de Fevereiro de 2008.
____________________________________
Assinatura
Lílian Rose de Souza Mascarenhas
79
APÊNDICE C – DECLARAÇÃO DO CO-ORIENTADOR
Eu, Mauro José Pantoja Fontelles, aceito co-orientar o trabalho intitulado “A
idade materna como fator de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor”, de
autoria das acadêmicas Camila Miriam Suemi Sato Barros e Dilzenira Costa Ferreira
da Silva, declarando ter total conhecimento sobre as normas de publicação de trabalhos
científicos vigentes do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia para o ano
de 2008, estando ciente da necessidade de participação na banca examinadora por
ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 28 de Fevereiro de 2008.
Assinatura
Mauro José Pantoja Fontelles
80
APÊNDICE D – AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE DE REFERÊNCIA
MATERNO-INFANTIL E ADOLESCENTE
DECLARAÇÃO
Eu, Itamara da Silva Souza, Vice Diretora da Unidade de Referência MaternoInfantil e Adolescente, localizada na Avenida Alcindo Cacela, 1421, bairro Nazaré, na
cidade de Belém – PA, estou ciente e dou permissão para o desenvolvimento do
projeto intitulado “A idade materna como fator de risco para o desenvolvimento
neuropsicomotor”, no período de Abril a Julho de 2008, de autoria das acadêmicas
Camila Miriam Suemi Sato Barros e Dilzenira Costa Ferreira da Silva, sob orientação
da Fisioterapeuta Dayse Danielle de Oliveira Silva.
Belém, 28 de Fevereiro de 2008.
____________________________________
Itamara da Silva Souza
Vice Diretora da Unidade de Referência
Materno Infantil e Adolescente.
81
APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I
IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a
pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita
importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum
prejuízo a você.
Eu,
___________________________,
residente
e
domiciliado
na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________, e
inscrito no CPF_________________ nascido(a) em _____ / _____ /_______ , abaixo
assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em autorizar a participação da
criança, cujo sou responsável, como voluntária do estudo “IDADE MATERNA
COMO
FATOR
DE
RISCO
PARA
O
DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR”.
Estou ciente que:
I)
Trata-se de um trabalho de conclusão de curso para graduação em fisioterapia,
com o objetivo de comparar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças
filhas de mães adolescentes e filhas de mães adultas e identificar possíveis
fatores de risco relacionados à idade materna para o atraso de desenvolvimento.
Não há riscos absolutos para o indivíduo do estudo, porém pode acontecer
intercorrências como cansaço e choro da criança, sendo uma situação
contornável. Esse estudo tem como beneficio o diagnóstico precoce de um
provável atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da criança. O mesmo
será realizado através da aplicação do Teste de Triagem de Desenvolvimento
82
de Denver II, que consiste em avaliar o desenvolvimento pessoal social,
adaptação motora fina, linguagem e motricidade ampla, sendo muito indicado
para estudos em grupos assintomáticos.
II)
Os dados serão coletados na Unidade de Referência Materno-Infantil e
Adolescente (URE-MIA), através da aplicação do Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver II.
III)
Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de
avaliação;
IV)
A participação neste projeto não tem objetivo de submeter meu filho (a) a um
tratamento, bem como não me causará nenhum gasto com relação aos
procedimentos médico-clínico-terapêuticos efetuados com o estudo;
V)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VI)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico
nem de meu filho (a). Não virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
VII)
A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura
dados referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da
saúde e não causará nenhum risco;
VIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa,
sendo minha participação voluntária;
IX)
Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo;
X)
Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde
que meus dados pessoais não sejam mencionados;
XI)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados
parciais e finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém,
de
de 2008
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os
eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
83
(
)
Paciente
/
(
)
Responsável
.....................................................................................................
Testemunha 1 : __________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : __________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
_____________________________________
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Telefone para contato:
88052588 / 3248-1963 (Camila Barros)
99660708 / 3224-6626 (Dilzenira Silva)
88481384 (Dayse Silva)
84
APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II
IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a
pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita
importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum
prejuízo a você.
Eu,
___________________________,
residente
e
domiciliado
na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________, e
inscrito no CPF_________________ nascido(a) em _____ / _____ /_______ , abaixo
assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a)
do estudo “IDADE MATERNA COMO FATOR DE RISCO PARA O
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR”.
Estou ciente que:
I)
Trata-se de um trabalho de conclusão de curso para graduação em fisioterapia,
com o objetivo de comparar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças
filhas de mães adolescentes e filhas de mães adultas e identificar possíveis
fatores de risco relacionados à idade materna para o atraso de desenvolvimento.
Para isto, além da aplicação do Teste de Triagem de Desenvolvimento de
Denver II nas crianças, será aplicado ainda um questionário com perguntas
relacionadas a vida social, econômica, pessoal e familiar das mães, sendo
garantido sigilo absoluto quanto a identidade das participantes. Não existem
riscos absolutos para o indivíduo do estudo, porém o mesmo não é obrigatório
responder as perguntas, em possíveis situações constrangedoras.
85
II)
Os dados serão coletados na Unidade de Referência Materno-Infantil e
Adolescente (URE-MIA), através de um roteiro de entrevista semi-estruturado,
sendo utilizado um gravador para garantir fidedignidade das respostas obtidas,
não sendo obrigatória sua utilização;
III)
Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de
avaliação nem permitir a gravação das mesmas;
IV)
A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um tratamento,
bem como não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos
médico-clínico-terapêuticos efetuados com o estudo;
V)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VI)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico.
Não virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
VII)
A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura
dados referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da
saúde e não causará nenhum risco;
VIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa,
sendo minha participação voluntária;
IX)
Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo;
X)
Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde
que meus dados pessoais não sejam mencionados;
XI)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados
parciais e finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém,
de
de 2008
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os
eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
86
(
)
Paciente
/
(
)
Responsável
.......................................................................................................
Testemunha 1 : ___________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : ___________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
_______________________________________
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Telefone para contato:
88052588 / 3248-1963 (Camila Barros)
99660708 / 3224-6626 (Dilzenira Silva)
88481384 (Dayse Silva)
87
APÊNDICE G - QUESTIONÁRIO APLICADO ÀS MÃES
I.
IDENTIFICAÇÃO:
NOME:________________________________________________________
IDADE:___________
DATA DE NASCIMENTO:___________________
ESTADO CIVIL:____________________________________
IDADE DO PAI:_________ DATA DE NASCIMENTO:________________
II.
SÓCIO ECONÔMICO:
MORADIA/ TIPO: ( ) Madeira
( ) Alvenaria ( ) Outro
SITUAÇÃO DA MORADIA: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) De conhecidos
NUMERO DE PESSOAS NA CASA: ____________
RENDA FAMILIAR: ( ) Abaixo de 1 salário mínimo
( ) 1 Salário mínimo
( ) 1 a 3 Salários mínimos
( ) Acima de 3 salários mínimos
III.
CRIANÇA:
NOME: _______________________________________________________
REGISTRO DO PAI: ( ) Sim ( ) Não
PESO AO NASCER: __________
PRE-NATAL: ( ) completo ( ) incompleto
88
PRINCIPAL CUIDADOR: ( ) Mãe
( ) Pai
( ) Avó/ Avô
( ) Tia (o)
( ) Ouros._______________
IV.
ROTEIRO DE PERGUNTAS:
A) Relacionamento Familiar – Questões norteadoras:
- Descoberta da gravidez
- Admitir a gravidez
- Apoio da sua família
- Relacionamento com os pais
- Ajuda familiar
B) Interesses Educativos e Vocacionais – Questões norteadoras:
- Trabalho e estudo
- Abandono de ocupação
- Planos futuros
C) Companheiros – Questões norteadoras:
- Apoio do pai da criança
- Relacionamento com o pai da criança
- Relacionamento com os amigos
D) Sexualidade – Questões norteadoras:
89
- Início da vida sexual
- Número de relacionamentos amorosos
E) Auto-cuidados
- Doenças através do sexo (Doenças sexualmente transmissíveis)
- Auto-exame da mama
- Freqüência de consultas médicas (não por causa da gravidez).
- Método para prevenir gravidez e/ou Doença sexualmente transmissível (Métodos
contraceptivos).
F) Gravidez – Questões norteadoras:
- Pontos positivos da gravidez
- Pontos negativos da gravidez
- Expectativas quanto à criança
G) Drogas – Questões norteadoras:
- Uso de drogas antes da gravidez
- Uso de drogas durante a gravidez
- Uso de drogas depois da gravidez
90
ANEXO
91
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
92
ANEXO B – TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER II
Fonte: BRENNEMANN, S. K. Testes de desenvolvimento do bebê e da criança. In:
TECKLIN, J. S. Fisioterapia Pediátrica. 3 ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2002. p.
43.
93
ANEXO C – MANUAL DO TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO
DE DENVER II
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
Fonte: ALVES, C. S; VIEIRA, R. S. Investigação de atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças entre 0 e 3 anos de idade institucionalizadas em um
abrigo. 2005. 52f. Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Fisioterapia) –
Universidade Estadual do Pará. Belém, 2005. p.65.