Nome da criança
masc・fem
TEL
Nome do
Nasc.Heisei Ano
－
mês
dia
－
titular da família
Endereço
Data do exame
Heisei Ano
mês
dia
(Idade no dia do exame:
anos
meses)
＜Enquete＞
Faça um círculo na opção adequada com relação à criança.
１
As vezes os olhos se ajuntam?
Não ・ Sim
２
As vezes os olhos se desviam para fora ou para cima?
Não ・ Sim
３
Quando assiste TV, não enxerga bem se está afastado do aparelho?
Não ・ Sim
４
Quando olha as coisas, tem as seguintes situações?
Não ・ Sim
a) Franze a testa e vê com olhos apertados?
Não ・ Sim
b) Inclina a cabeça para ver?
Não ・ Sim
c) Vira o rosto e olha de soslaio?
Não ・ Sim
d) Olha abaixando e levantando o queixo?
Não ・ Sim
５
Fecha um dos olhos num lugar claro ao ar livre?
Não ・ Sim
６
As pálpebras estão abaixadas?
Não ・ Sim
７
Quando olha fixamente, os olhos tremem?
Não ・ Sim
８
A pupila às vezes parece estar esbranquiçada?
Não ・ Sim
９
O tamanho da íris dos lados esquerdo e direito é diferente?
Não ・ Sim
１０ Tem outras preocupações com relação aos olhos?
Não ・ Sim
Se tiver, escreva aqui.
＜Resultado do exame de vista＞
１
Fez o exame de vista?
Sim ・ Não
２
Entendeu como fazer e realizou o exame de vista?
Sim ・ Não
３
Conseguiu ver o corte do círculo pequeno com os dois olhos?
Sim ・ Não
４
Conseguiu ver o corte do círculo pequeno com o olho direito?
Sim ・ Não
５
Conseguiu ver o corte do círculo pequeno com o olho esquerdo?
Sim ・ Não