UNIVERSIDADE DO CONTESTADO
MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL
ADRIANA MORO WIECZORKIEVICZ
INDICADORES DE MORTALIDADE INFANTIL E SUA RELAÇÃO COM A
VULNERABILIDADE SOCIAL DAS FAMÍLIAS NOS MUNICÍPIOS DA 25ª SDR DE
SC
CANOINHAS
2012
ADRIANA MORO WIECZORKIEVICZ
INDICADORES DE MORTALIDADE INFANTIL E SUA RELAÇÃO COM A
VULNERABILIDADE SOCIAL DAS FAMÍLIAS NOS MUNICÍPIOS DA 25ª SDR DE
SC
Dissertação apresentada para obtenção do título
de Mestre em Desenvolvimento Regional, no
Programa de Mestrado em Desenvolvimento
Regional da Universidade do Contestado, sob
orientação da professora Dra. Marley Vanice
Deschamps.
CANOINHAS
2012
ADRIANA MORO WIECZORKIEVICZ
INDICADORES DE MORTALIDADE INFANTIL E SUA RELAÇÃO COM A
VULNERABILIDADE SOCIAL DAS FAMÍLIAS NOS MUNICÍPIOS DA 25ª SDR DE
SC
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca
Examinadora como requisito parcial para a obtenção do Título de:
Mestre em Desenvolvimento Regional
E aprovado em sua versão final em _______________, atendendo às normas
da legislação vigente da Universidade do Contestado (UnC) e Coordenação do
Programa de Mestrado em Desenvolvimento Regional.
________________________________
Dra. Maria Luiza Milani
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
Prof. Dra. Marley Vanice Deschamps (presidente)
________________________________________
Prof.ª Dr.ª Dione Lorena Tinti – UFPR
(membro)
________________________________________
Prof. Dr. Armindo José Longhi – UnC/Canoinhas
(membro)
Os motivos pelos quais se dedica um escrito á alguém, na minha opinião podem ser
explicados pelos versos de uma das músicas do grupo Chimaruts:
“Mas te vejo, e sinto o brilho desse olhar; que me acalma e me traz força prá
encarar, TUDO [...]”
Por isso este trabalho é dedicado para:
Todas as crianças que já cuidei e aquelas que desejo cuidar...
Fabiano, meu companheiro de tudo...
A minha família de todos os lados... mesmo que os nomes não sejam citados
de um todo... Na força e na fragilidade de minha mãe Clarice; na ingenuidade do
coração de criança de meu pai Eraldo; nas diferenças e semelhanças de meus
irmãos Mirele e Everton; aos outros irmãos que conquistei...aos filhos “postiços” que
ganhei...crianças maravilhosas que não precisaram sobreviver...porque vivem...
Aos amigos de casa... e em especial a Luciana, minha nova e velha amiga...
(como aconteceu esta amizade? Tão diferente, mas tão....);
Para as Doutoras, queridas professores Kleyde Ventura de Souza e Regina
Costenaro “[...] Talvez vocês não saibam a diferença que faz uma simples palavra
na construção da identidade de um aluno [...]”
AGRADECIMENTO
Em primeiro lugar o meu agradecimento deve ser aos meus queridos alunos,
que se fizeram a razão de ser e fazer este mestrado, que impulsionam a busca pelo
conhecimento e o melhor jeito de os fazer entender as nuances do cuidado;
A minha orientadora Professora Marley, que com paciência e dedicação me
fez enxergar muito além do que a minha formação deixava; por ser também uma
mulher forte e elegante, a qual admiro demais;
À Universidade do Contestado na pessoa de todos os colegas professores e
direção, em especial ao coordenador do Curso de Enfermagem Esvaldo, ao
professor Daniel do Curso de Educação Física e a bibliotecária Josiane;
Aos professores do Programa de Mestrado em desenvolvimento Regional da
UnC, em especial a professora Maria Luiza, coordenadora do Curso e a todos os
colegas do curso, que no contexto da dificuldade em pensar minha profissão de uma
maneira nova, me fizeram uma nova profissional...
Ás enfermeiras Andrea e Eliz, amigas, presenças especiais nestes anos de
enfermagem (“preciso dizer que ainda me emociono...”); às colegas e amigas de
trabalho Talita, Jaqueline e Fran...
As pediatras e também amigas Sarah e Matilde, “o jeito de olhar o outro,
transforma o jeito de olhar a si mesmo”.
A todos os colegas da Maternidade Dona Catarina Kuss e do Pronto
Atendimento Municipal de Mafra.
Aos amigos Ademar, Miguel e Mattedi;
A todos os outros...
“...Preste atenção,
Não abra mão dos próprios sonhos...
Não tem perdão, não...
Não deixe de sonhar,
Não deixe de sorrir,
Pois não vai encontrar
Quem vá sorrir por ti ...”
Chimarruts
RESUMO
A Mortalidade Infantil (MI) representa um evento lamentável, decorrente, na maioria
das vezes, de causas evitáveis, por uma combinação de fatores biológicos, sociais,
culturais e de falhas do sistema de saúde, e sua redução tem sido observada em
todas as regiões do Brasil. Na 25ª SDR do Estado de Santa Catarina também foram
observados avanços em relação à queda das taxas de MI, no entanto, se mantém
um diferencial interno importante, derivando daí a relevância desta pesquisa, que
teve como objetivo geral estudar os indicadores de mortalidade infantil na 25ª SDR,
levantando suas principais causas, e como objetivos específicos, levantar as taxas
de mortalidade infantil nos municípios da 25ª SDR no período de 1999 a 2010,
relacionando-as com o desempenho econômico dos municípios dessa região, antes
e após a descentralização que teve início no ano de 2003; e diferenciar as taxas de
mortalidade infantil entre os municípios da 25ª SDR em relação às condições de
óbito. A pesquisa partiu das hipóteses de que as causas de mortalidade infantil
nesta regional não estão diretamente relacionadas com a nutrição, saneamento
básico e habitação e que os diferenciais observados entre os seus municípios estão
relacionados tanto a falta de entendimento quanto aos direitos sociais e a falta de
informação sobre a rede de acesso aos tratamentos de saúde e ainda, que o
processo de descentralização político-administrativo ocorrido no Estado na última
década, não trouxe consigo impacto relevante nas taxas de MI observadas naqueles
municípios. Os principais resultados obtidos sugerem que os óbitos de crianças
nesta regional têm um importante componente neonatal, e tanto neste como nos
óbitos pós-neonatais as causas são discretas, como a falta de acompanhamento no
pós-parto, dificuldades no entendimento dos cuidados com os filhos, dificuldade de
acesso as redes de saúde de alta complexidade e ainda a distância entre os
municípios. Outros eventos, como a baixa escolaridade e a renda não foram
significativos para explicar a diferença entre as taxas bem como os problemas com
rede de esgoto, desnutrição, entre outros, confirmando a hipótese inicial da
pesquisa. Os óbitos infantis na 25ª SDR de SC representam um evento lamentável,
com uma tendência de manutenção dos índices da mortalidade com componente
neonatal precoce, sendo o reflexo de uma política de gestão ainda insuficiente para
o desenvolvimento da região e uma importante situação de subnotificação.
Palavras chave: Mortalidade. Infância. Desenvolvimento.
ABSTRACT
The Infantile Mortality (MI) represents a lamentable, current event, most of the time,
of avoidable causes, for a combination of biological, social, cultural factors and of
flaws of the system of health, and its reduction has been observed in all the areas in
Brazil. In the 25th SDR in the State of Santa Catarina progresses were also observed
in relation to the fall of the rates of MI, however, it stays an important internal
differential, deriving of there the relevance of this research, that had as general
objective to study the indicators of infantile mortality in the 25th SDR lifting its main
causes, and as specific objectives, to lift the rates of infantile mortality in the towns of
25th SDR in the period from 1999 to 2010, relating those rates before with the
economic acting of the towns of that area and after the decentralization that had
beginning in the year of 2003 and, to differentiate the rates of infantile mortality
among the towns of 25th SDR in relation to the death conditions. The research
cracked of the hypotheses that the causes of infantile mortality in this region are not
directly related with the nutrition, basic sanitation and habitation and that the
differences observed among its towns are so much related the understanding lack
with relationship to the social rights and the lack of information on the access net to
the treatments of health and still, that the political-administrative decentralization
process happened in the State in the last decade, didn't bring an important impact in
the rates of MI observed in those towns. The main obtained results suggest that the
children's deaths in this regional one has an important neonatal component, and so
much in this as in the deaths pos-neonatais the causes are discreet, as the
accompaniment lack in the postparturition, difficulties in the understanding of the
cares with the children, access difficulty the nets of health of high complexity and still
the distance among the municipal districts. Other events, as the low education and
the income were not significant to explain the difference among the rates as well as
the problems with sewer net, malnutrition, among others, confirming the initial
hypothesis of the research. The infantile deaths in the 25th SDR in SC represent a
lamentable event, with a tendency of maintenance of the indexes of the mortality with
component neonatal precocious, being still the reflex of an insufficient politics
administration for the development of the area and an important situation
underreporting.
Key Words: Mortality. Childhood. Development.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Taxa anual de queda da Mortalidade Infantil no mundo........................... 37
Figura 2 – Evolução das Taxa Mortalidade Infantil nas Regiões Brasileiras 20012010 ......................................................................................................... 39
Figura 3 – Taxa de Mortalidade Infantil, segundo Macrorregiões de Saúde, Santa
Catarina, 2010. (por 1000 nascidos vivos) .............................................. 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número de municípios por faixa de habitantes e população total – Santa
Catarina, 2010 ........................................................................................ 59
Tabela 2 – Grau de urbanização proporção de menores de um ano e razão de
dependência infantil na 25ª SDR – Santa Catarina, 2010 ...................... 60
Tabela 3 – Comparação entre as taxas de MI 1999-2004 e 2005-2010 nos
municípios da 25ª SDR – Santa Catarina............................................... 66
Tabela 4 – Mortalidade Infantil, nascidos vivos e porcentual de MI nos Municípios
da 25ª SDR de SC, Estado de Santa Catarina, Região Sul e Brasil
referencia SIM-SINASC 2010................................................................. 69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Características dos óbitos Infantis no município de Itaiópolis no ano
de 2010. ................................................................................................. 74
Quadro 2 – Características dos óbitos Infantis no Município de Mafra no ano de
2010. ...................................................................................................... 75
Quadro 3 – Características dos óbitos Infantis no Município de Papanduva no ano
de 2010 .................................................................................................. 78
Quadro 4 – Características dos óbitos Infantis no Município de Rio Negrinho no
ano de 2010. .......................................................................................... 81
Quadro 5 – Características dos óbitos Infantis no Município de Monte Castelo no
ano de 2010. .......................................................................................... 83
Quadro 6 – Características dos óbitos Infantis no Município de São Bento do Sul
no ano de 2010 ...................................................................................... 86
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição dos componentes da Mortalidade Infantil em Santa
Catarina no período de 2001 a 2010. (em %) ........................................ 63
Gráfico 2 – Comparação das taxas de MI por triênios (1999-2010) em Santa
Catarina e na 25ª SDR. .......................................................................... 64
Gráfico 3 – Comparação das taxas de MI nos município da 25ª SDR em relação
ao Estado de SC no triênio 1999-2001 e no triênio 2008-2010. ............. 65
Gráfico 4 – Taxa trienal de Mortalidade Infantil para os municípios da 25ª SDR –
Santa Catarina, 1999 a 2010 (por mil nascidos vivos) ........................... 67
Gráfico 5 – Evolução do PIB, em médias trienais, para os municípios da 25ª SDR –
Santa Catarina, 1999 a 2009 (em milhões de reais) .............................. 67
Gráfico 6 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
Itaiópolis - 1999-2010 referência SIM..................................................... 72
Gráfico 7 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
Mafra - 1999-2010 referência SIM.......................................................... 75
Gráfico 8 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
Papanduva - 1999-2010 referência SIM. ................................................ 77
Gráfico 9– Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Rio
Negrinho - 1999-2010 referência SIM. ................................................... 80
Gráfico 10 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
Monte Castelo - 1999-2010. ................................................................... 82
Gráfico 11 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
São Bento do Sul - 1999-2010. .............................................................. 85
Gráfico 12 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de
Campo Alegre - 1999-2010 .................................................................... 88
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 23
2.1 O PROCESSO SAÚDE E DOENÇA E AS FACES DO DESENVOLVIMENTO .. 23
2.2 INCURSÕES SOBRE A DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL E SUA
RELAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO E OS MODELOS DE
GOVERNABILIDADE .......................................................................................... 27
2.3 A TRANSIÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL E NO MUNDO ...... 33
2.4 POLÍTICAS PÚBLICAS SOCIAIS E SEUS PROGRAMAS DIRECIONADOS À
SAÚDE INFANTIL ............................................................................................... 39
2.5 VULNERABILIDADE SOCIAL E SEUS REFLEXOS NA MORTALIDADE
INFANTIL ............................................................................................................ 47
2.6 A CLASSIFICAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO O MINISTÉRIO
DA SAÚDE E SUAS PRINCIPAIS CAUSAS....................................................... 51
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 56
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..................................... 58
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 93
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 99
APÊNDICES ........................................................................................................... 108
APÊNDICE A – Questionário guia de entrevista sobre mortalidade infantil ............ 109
ANEXOS ................................................................................................................. 113
ANEXO A – Dados do número de nascidos vivos e óbitos neonatais no período
de 1999 à 2010 na 25ª SDR de Santa Catarina ............................................... 114
ANEXO B – Número de óbitos de crianças no período de 1999 à 2010 por
componentes e suas médias trienais nos municípios da 25a SDR de Santa
Catarina ............................................................................................................ 115
13
1 INTRODUÇÃO
O estudo do processo de desenvolvimento das regiões é uma necessidade
premente para a (re)condução do planejamento das ações dos governos, este se
apresenta amplo, intrigante e complexo. Apesar disso, os estudos sobre
desenvolvimento ainda são insipientes, assim, todas as pesquisas na área que
apontam lacunas e soluções para os problemas decorrentes do desenvolvimento ou
para chegar a ele, auxiliam na construção de parâmetros confiáveis que precisam
ser colocados em pauta nos discursos e nas práticas da sociedade. Isto também
ocorre na região do Contestado, onde os diferentes arranjos socioeconômicos,
políticos e culturais se exacerbam, sendo uma referência para a criação e instalação
de uma nova modalidade de governo no Estado, a política descentralizada. Assim,
as Secretarias de Desenvolvimento Regionais (SDRs) instaladas em Santa Catarina
têm o objetivo de intervir e transformar a desigualdade e a pobreza, visando a
melhoria da qualidade de vida da população (BRANDÃO apud DALLABRIDA, 2010).
Estudar as nuances do desenvolvimento regional é uma tarefa árdua que
deve ser realizada pelas diferentes interfaces disciplinares, para que cada área de
estudo possa colaborar com os conhecimentos pertinentes a sua formação, já que o
desenvolvimento se desdobra em questões variadas, não podendo ser foco somente
de economistas. O desenvolvimento deve ser assunto a ser discutido de maneira
ampla em todos os níveis de ensino, dando condições a toda a sociedade do seu
entendimento. Desta forma, dentro do programa de mestrado em Desenvolvimento
Regional da Universidade do Contestado cabem para estudo diferentes focos
relacionados ao desenvolvimento e, como importante indicador deste, e de interesse
pessoal da pesquisadora, já que como enfermeira pediátrica de formação
acompanha várias situações em que as crianças são colocadas em risco, a
Mortalidade Infantil é o tema abordado neste trabalho.
O conceito de vida/morte em sua dimensão biológica se tornou o fator
preponderante na modernidade. A vida da população entendida como recurso
humano/material hoje também é tratado sob a égide da produção do consumo.
Desta forma, compete ao estado (Razão de Estado) administrar (por meio das
políticas públicas) todos os eventos vitais pelos quais passa um ser humano da
gestação a sua morte. Assim, mesmo sendo uma prioridade no discurso dos
governos, a Mortalidade Infantil ainda representa um evento lamentável,
14
principalmente pela perda precoce da possibilidade de vida, decorrente, na maioria
das vezes, de causas evitáveis, de uma combinação de fatores biológicos, sociais,
culturais e de falhas do sistema de saúde, que precisam ser contempladas com
Políticas Públicas de Saúde e um esforço coletivo e individual efetivo, e não
somente como intenção de campanha política (OPAS, 2009).
Mas de maneira global, quem são as crianças que ainda morrem? Segundo o
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 2008) são consideradas
crianças aquelas pessoas compreendidas na faixa etária de zero a doze anos, estas
estão em toda parte e precisam ser protegidas, cuidadas e acompanhadas. “Nas
ruas, nas escolas, nas praças, nas praias” (PRIORE, 2000, p. 7). O seu destino é
variado, não há como prever. Há aquelas que estudam, as que cheiram cola, as que
brincam, as que roubam. Há as que são amadas e outras que são usadas.
Pensando em melhora da qualidade de vida no âmbito das crianças,
proporcionado pela redução das condições que levam a mortalidade precoce, é
importante considerar que o mundo infantil atual em muitos aspectos continua a
reproduzir o pragmatismo de como era a infância no passado. Priore (2000, p. 8)
indaga: “Qual o lugar da criança na sociedade? Numa sociedade desigual e vincada
por transformações culturais, teremos tratado nossas crianças de forma igual?”.
Assim, é preciso se inserir nesta discussão minimamente refletindo a vulnerabilidade
infantil, os “ensaios” e programas para a diminuição da mortalidade na infância, o
acompanhamento dessas crianças que não morreram, sempre partindo do que
historicamente este tema apresenta.
Apesar de todos os percalços vivenciados pelas crianças e suas famílias para
a sobrevivência, o direito a vida é assegurado pela constituição brasileira. O Estado
de certa forma intervém no processo de nascimento, crescimento e desenvolvimento
infantis. Nesse sentido, a mortalidade infantil tem sido considerada, historicamente,
um dos problemas mundiais mais graves, e sua redução um indicativo de melhoria
da qualidade de vida das pessoas e de desenvolvimento. Desde os primórdios, com
a evolução das espécies e a sobrevivência dos mais fortes, já podiam ser vistos
indicativos do que poderia reduzir os riscos para que a mortalidade acontecesse na
infância - uma melhor alimentação, acesso à água sem contaminação e cuidados de
saúde.
Segundo IBGE (1999) existem evidências muito fortes de que o processo de
transição da mortalidade de altos para baixos níveis e o consequente aumento na
15
esperança de vida ao nascer, tenha sido um fenômeno mundial após a Segunda
Guerra. Também aponta que a transição se deve em partes a revolução da saúde
pública após os anos de 1930. Segundo Macinko, Guanai e Marinho apud Almeida e
Szwarcwld (2012) a década de 1990 teve importante avanço no que diz respeito à
redução da Mortalidade Infantil no Brasil, em decorrência a forte expansão dos
cuidados primários de saúde por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos
Programas de Agentes Comunitárias da Saúde e Programa Saúde da Família (PSF).
Já no século XXI, ano 2000, reconhecendo a gravidade que representa a
mortalidade infantil, e a relação direta que o desenvolvimento deveria ter nas quedas
desses níveis, e o impacto desses indicadores nas relações entre os países, 191
chefes de Estados do Mundo firmaram metas para serem atingidas até o ano de
2015. Estas metas refletem, na verdade, consensos acerca de objetivos que devem
ser atingidos na busca do desenvolvimento das nações (OBJETIVOS DE
DESENVOLVIMENTO DO MILÊNIO, ODM, 2007). Nesta declaração em que consta
os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, ficou estabelecido aquilo que se
pretende alcançar no ano de 2015: que 500 milhões de pessoas no mundo saiam da
linha da pobreza extrema, mais de 300 milhões de pessoas não passem mais fome
e que 30 milhões de crianças deixem de morrer antes de completar cinco anos
(ODM, 2007).
Pensando nesses objetivos, Kim Bolduc (Coordenadora - Residente do
Sistema das Nações Unidas no Brasil apud ODM, 2007) questionou se esses planos
e ações desenvolvidas melhorariam a vida das pessoas no mundo, porque conforme
a Declaração das Nações Unidas sobre o direito ao desenvolvimento, o ser humano
deve ser o principal participante e beneficiário de uma política de desenvolvimento.
Outra importante pactuação foi realizada na reunião da Comissão
Intergestores Tripartite no dia 26 de janeiro de 2006 e aprovado na reunião do
Conselho Nacional de Saúde do dia 09 de fevereiro de 2006, chamado de Pacto
pela Vida, na qual foram estabelecidas metas para serem alcançadas pelos Estados
e Municípios, assim como nos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio. Neste
documento o eixo II diz respeito também à redução da mortalidade de crianças,
esperando-se para este indicador síntese de desenvolvimento, estimular a sua
investigação, visando subsidiar intervenções para este evento (BRASIL, 2007).
As taxas de mortalidade infantil (TMI) são calculadas se verificando entre mil
crianças nascidas vivas, quantas morreram antes de completar um ano de vida no
16
mesmo período. Essas mortes são utilizadas como uma representação, já que existe
maior risco de mortalidade nesta etapa da vida. Também é utilizada para facilitar a
comparação entre diferentes países ou regiões. O índice considerado aceitável pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) é de 10 mortes para cada mil nascimentos
(REDE, 2008). A redução das taxas de Mortalidade Infantil é resultado de intensas
campanhas
de
vacinação,
da
descoberta
de
novos
medicamentos,
da
conscientização sobre a importância do pré-natal, de uma assistência adequada à
mulher durante este período, acompanhamento cuidadoso das mães em gestação
considerada de risco entre outras ações (SILVA et al., 2011).
Segundo IBGE (1999) o governo vem pondo em prática suas políticas para
diminuir a mortalidade na infância, a principal delas são os programas de distribuição
de renda, mas somente isto não basta, deve também priorizar qualificar as equipes
médicas e equipar hospitais de regiões carentes, dando condições mínimas de
saúde para a população.
Legitimamente existe uma enorme distância entre o mundo infantil descrito
pelas organizações internacionais, pelas não governamentais ou pelas autoridades
e, aquela no qual a criança se encontra cotidianamente imersa: “O mundo do qual a
criança deveria “ser” ou “ter” é diferente daquele onde ela vive, ou na maioria das
vezes sobrevive” (PRIORE, 2000, p. 8). Priore (2000) cita Nava (19--?) o qual sugere
que ser criança num país marcado por diferenças regionais e de condição social tão
variada, com falta de acesso de todas as formas, falta de comida e outros, está
vinculado a uma identidade dada pela pobreza material e intelectual. Material no que
diz respeito à infraestrutura urbana, acessibilidade entre outras condições.
Intelectual naquilo que se apreende, principalmente, em se tratando de cuidados,
necessidades humanas básicas e cultura.
Por isso, pensar em redução da mortalidade infantil como retrato do
desenvolvimento, traz a tona outras variáveis que dizem respeito a conceitos de
família e sociedade, princípios da educação e da cidadania. A questão central pode
não ser nem mesmo o entorno territorial, saneamento, falta de alimento, e sim de
outros aspectos que ainda estão obscuros. Rocha (2002, p. 52) aponta: “a infância
não acontece da mesma forma para todas as crianças e as histórias se diversificam
a cada experiência”. Por isso, o desenvolvimento de uma região, apesar de estar
associado à qualidade de vida, pode ou não ser condição sine qua non para a
redução da mortalidade infantil, já que em estudos anteriores podemos observar que
17
em momentos de crise econômica, o Brasil conseguiu ter redução da mortalidade
(IBGE, 1999). É possível então que países em desenvolvimento, até mesmo aqueles
muito pobres ainda consigam reduzir seus índices de mortalidade com boa
qualidade de vida? Isto pode acontecer dependendo da maneira diferenciada da
organização de seu capital humano? Outras influências como a cultura e a religião
podem ser evidenciáveis na redução da mortalidade infantil?
Cabe ressaltar que os mais baixos níveis de mortalidade infantil são
encontrados em países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, os índices
se encontram em queda por ainda se apresentarem em níveis elevados, havendo,
portanto, margem para que essa redução se efetive. Por outro lado, nos Países
desenvolvidos a margem de queda é menor, justamente por se encontrarem em
patamares
bastante
reduzidos
de
mortalidade
infantil.
Assim,
países
em
desenvolvimento, como o Brasil, segundo Rede (2008) invariavelmente possuem
taxas de mortalidade infantil maiores que os desenvolvidos. O Brasil ocupava a
posição de número 91 entre 196 países do mundo no ranking de mortalidade, com
uma taxa de 47,1 óbitos por nascidos vivos em 1999 e 19 mortes por 1000 nascidos
vivos no ano de 2008 (PINHEIRO; PERES; D’ORSI, 2010) e em 2011 passou a
ocupar a posição número 90 no ranking. Entre os países que apresentam uma maior
mortalidade de crianças, está no topo da lista o Afeganistão, são 165 mortes em mil
nascidos. Entre os países nos quais menos morrem crianças, há San Marino,
Cingapura, Islândia, Liechtenstein, Luxemburgo e Suécia. Nestes países acontecem,
em média uma ou duas mortes em mil por ano (BRASIL, 2012).
Apesar de o Brasil apresentar melhoras nos indicadores de mortalidade
infantil devido a uma melhor nutrição e a melhorias na saúde infantil, não se pode
negar que a maior contribuição vem dos programas de distribuição de renda. Estes
têm desempenhado um papel fundamental no processo de inclusão econômica e
social de parcela da população brasileira menos favorecida (ODM, 2007). Mesmo
assim, ainda é chocante pensar que, em um país com um dos melhores Produtos
Internos Brutos do mundo - PIB (10ª posição, segundo IBGE, 2007), a posição no
ranking de mortalidade ainda seja tão ruim. Em relação a este aspecto, o mais
indignante ainda é saber que essas mortes ocorrem na sua maioria por causas
primitivas, evitáveis, como a diarreia (DIMENSTEIN, 2011, p. 61):
18
A ONU estima que 1,8 milhões de crianças morrem de diarréia por ano no
mundo. São 1,8 milhões de vidas que poderiam ser poupadas com medidas
simples, como o acesso da população a água encanada e sistema de
esgoto. No mundo, são 2,5 bilhões de pessoas que não possuem esgoto.
No cenário atual, o acesso à assistência a saúde é um dos principais
componentes para a redução das taxas de mortalidade infantil no Brasil, todavia,
ainda há desigualdades entre as regiões do país. Mesmo tendo uma importante
queda nas taxas de mortalidade infantil, a Região Norte é a mais preocupante. Já a
Região Sul, mantém suas taxas em declínio contínuo e lento. O Estado de Santa
Catarina apresentou em 2010 uma taxa de 10,5% em relação à mortalidade infantil,
enquanto o Brasil manteve sua taxa geral em 19,9%. Esses dados denotariam um
relevante sucesso do Estado de Santa Catarina, o qual se diferencia dentro do país,
todavia, nem todos os indicadores atestam que o mesmo realmente tem os seus
problemas de desigualdade ou pobreza resolvidos. No ano 2000, 16,2% dos
habitantes de Santa Catarina estavam abaixo da linha da pobreza, não usufruindo
os benefícios gerados de seu desenvolvimento, refletidos em seus índices. Silva e
Panhoca (2007) afirmam que 24,6% das crianças residentes no Estado vivem abaixo
da linha da pobreza. Embora alguns indicadores de vulnerabilidade mostrem valores
altos na determinação do Índice de Desenvolvimento Humano de algumas regiões
do Estado, este, quando desmembrado em grupos de municípios, faz transparecer
desigualdades significativas. Essas desigualdades entre os municípios de um
mesmo estado, ou até mesmo de uma mesma região, denotam aspectos históricos e
políticos de desenvolvimento. Segundo Santos (2004, p. 107) “Santa Catarina é um
verdadeiro mosaico étnico”. A população é diversificada, sendo que de uma cidade
para outra, pode-se perceber diferenças marcantes.
O Estado de Santa Catarina costuma ser reconhecido como tendo menos
desigualdade social e econômica em seus municípios em relação aos outros
estados do país, o que seria um estado com “pouca ou nenhuma pobreza”, ou seja,
não revelaria regiões extremamente atrasadas em detrimento de outras muito
desenvolvidas (TAVARES; JÚNIOR, 2009).
De maneira geral, o estado tem tentado diminuir as desigualdades, e com a
descentralização político-administrativa ocorrida a partir de 2003, existe uma
impressão que sugere a sensação de maior presença governamental nas regiões
(BIRKNER; TOMIO, 2008). Apesar dessa generalizada autonomia, pequenos
19
municípios, devido à incapacidade de recolher recursos fiscais suficientes e
organizar uma governança capacitada, são muitas vezes incapazes de exercer
plenamente essa autonomia (BICKNER, 2011).
Para melhorar os índices gerais do Estado, a busca de medidas em relação à
melhora da saúde da população e uma atividade central em saúde pública é
fundamental para reduzir as desigualdades, neste montante, o principal indicador de
qualidade de vida inicia com o registro sistemático de dados de mortalidade e de
sobrevivência. Segundo Rede (2008), os indicadores de saúde foram desenvolvidos
para assegurar um controle sobre ações desenvolvidas e facilitar a quantificação e
avaliação
das
informações
produzidas.
São
medidas-sintese
que
contêm
informações relevantes sobre determinados atributos e dimensões do estado de
saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde.
A região Sul do país já apresenta índices bastante satisfatórios em relação à
Mortalidade Infantil. Preterivelmente no estado de Santa Catarina, o risco de morrer
antes de completar um ano de vida na última década foi reduzido em quase um
terço (28,5%), sendo que no ano 2000 a taxa aproximada de mortalidade infantil era
de 15,8% e em 2010 foi de 10,5%. A maior redução (40,8%) ocorreu na mortalidade
pós-neonatal (28 á 364 dias) (DATASUS, 2011).
Assim, levando em consideração a quarta meta dos objetivos de
desenvolvimento do Milênio, no que concerne à redução da mortalidade infantil, uma
importante estratégia é a adoção das políticas públicas de saúde que
comprovadamente possam reduzir o risco de morte, principalmente por causas
evitáveis. Os estados e municípios devem, além de pactuar, buscar a realização de
ações que considerem necessárias ao alcance das metas e objetivos gerais
propostos. No caso da mortalidade infantil, foi pactuado em todo o Brasil que entre
os anos de 2010/2011 a redução deveria ser de 2,4% no geral para este período em
relação ao anterior, 2008/2009. Todavia a queda ficou em 0,9%. Por isso, o incentivo
e execução de estratégias para melhorar a Saúde Integral da Criança deve ser foco
principal dos gestores em todos os municípios.
Segundo Frota et al. (2010) em 2010, o Mistério da Saúde publicou que o
Brasil mantém queda sustentada de mortalidade infantil no período de 1990 a 2008:
Entre 1990 e 2008, a mortalidade neonatal caiu 36% (a quantidade de
óbitos baixou de 46.893 para 29.881). No mesmo período, a mortalidade
infantil geral (de 0 até 12 meses de vida) teve redução de 54%: o número de
20
mortes caiu de 95.476 para 43.601 (MINISTÉRIO DA SAÚDE apud FROTA,
2010, p. 130).
Mais precisamente segundo dados do UNICEF, no ano de 1990 morreram 49
crianças antes de completar um ano de vida no Brasil por mil nascidos vivos, já em
2008, o número de mortes foi de 18 por mil (DIMENSTEIN, 2011). Em Santa
Catarina pode se observar que a tendência de queda da mortalidade infantil se
mantém. Todavia, após 10 anos do delineamento dos objetivos a serem alcançados
no milênio, pode-se perceber diferenciações na sua conformação nas diferentes
regiões do Estado, mesmo elas tendo a mesma maneira de gestão pela
conformação política proposta.
No Planalto Norte, observa-se uma importante queda no indicador de
Mortalidade Infantil (DATASUS, 2011), todavia ainda é visível um distanciamento
entre os municípios da própria região e seus pares e os resultados alcançados em
relação a este importante indicador de desenvolvimento. Desta forma, esta
dissertação teve como questão norteadora, quais seriam as características dos
óbitos infantis nos municípios do Planalto Norte Catarinense na última década (1999
a 2010) e, entre as duas regiões que o formam, foi escolhida a 25ª Secretaria de
Desenvolvimento Regional, que abrange os municípios de Mafra, São Bento do Sul,
Campo Alegre, Rio Negrinho, Itaiópolis, Papanduva e Monte Castelo.
Para responder a questão norteadora desta dissertação, foi delineado como
Objetivo Geral estudar os indicadores de mortalidade infantil na 25ª SDR de SC,
levantando suas principais causas, e como Objetivos Específicos, levantar as taxas
de mortalidade infantil nos municípios da 25ª SDR de SC no período de 1999 a
2010; verificar as causas de mortalidade infantil nos municípios da 25ª SDR de SC
no ano de 2010; relacionar as taxas de mortalidade infantil da 25ª SDR de SC com o
PIB dos municípios dessa região antes e após a descentralização que iniciou a partir
do ano de 2003; diferenciar as taxas de mortalidade infantil entre os municípios da
25ª SDR de SC em relação às condições de óbito.
A pesquisa partiu das hipóteses de que as taxas de mortalidade infantil nos
municípios da 25ª SRD decaíram na última década acompanhando a tendência do
Estado de SC e tendenciando a alcançar os objetivos de desenvolvimento do
milênio; que na região da 25ª SDR de SC as causas de mortalidade infantil não
estão diretamente relacionadas com a nutrição, saneamento básico e habitação; que
a diferenciação das taxas de mortalidade infantil entre os municípios da 25ª SDR de
21
SC está relacionada à falta de entendimento dos direitos sociais e de informação
sobre a rede de acesso aos tratamentos de saúde; e, que as taxas de mortalidade
infantil nos municípios da 25ª SDR de Santa Catarina decaíram na última década,
todavia não havendo relevante impacto relacionado ao aumento do PIB e/ou após o
processo de descentralização do governo.
Todo o conteúdo da pesquisa está apresentado em três fases: a primeira
contempla a revisão da literatura pertinente ao assunto para posterior embasamento
da discussão; na segunda parte estão organizados os passos metodológicos para
alcançar os objetivos propostos e na terceira parte se apresentam os dados da
pesquisa, suas análises e as discussões propostas para a temática, assim, os dados
levantados por meio da pesquisa puderam ser melhor visualizados depois de
descrito em uma série explicativa de dados, sendo apresentados os dados de
mortalidade por causas nos referidos municípios no ano de 2010, dados referentes
às taxas gerais de mortalidade infantil no período de 1999 a 2010 por município,
seguidos da descrição das entrevistas apresentadas em quadros. Na sequência os
dados de mortalidade foram relacionados com os valores de PIB de cada município.
Foi possível diferenciar as taxas de mortalidade infantil nos municípios da 25ª SD de
Santa Catarina, podendo perceber no decorrer da dissertação que, mesmo fazendo
parte de uma mesma região e, o processo de descentralização da economia em
muito ser indicado como fundamental para aproximar a população dos serviços
essenciais, melhorando a renda e respectivamente as condições vida, ainda existem
causas discretas, intrínsecas aos próprios municípios, ou seja, que devem ser
providos de maneira individual.
Foi motivação para a realização desta pesquisa a escassez de trabalhos que
abordam as desigualdades intra e inter-regionais no estado de Santa Catarina sob o
ponto de vista social e econômico. Em particular, pode-se perceber a escassez de
trabalhos relacionados ao desenvolvimento regional a partir da óptica do indicador
de
mortalidade
infantil.
Apontamentos
foram
feitos
entre
as
teorias
do
desenvolvimento e os dados alcançados com a coleta empírica, respondendo as
questões norteadoras desta pesquisa assim como gerando novas indagações.
Com a leitura da dissertação será possível considerar que as taxas de
mortalidade infantil se apresentam como indicadores importantes, não só para se
medir o nível de saúde de determinada população residente em espaços
específicos, mas também do seu nível socioeconômico, desde que investigados
22
como bastante clareza. Com a organização dos dados, pretende-se mostrar sobre
as condições de saúde, aspectos relacionados à nutrição, saneamento básico e
habitação, e também sobre as causas discretas para ocorrência dessa fatalidade de
morrer na infância que é intrínseca de comunidades e/ou regiões distintas entre
outras. Dessa forma, ir ao domicílio, conhecer as famílias que tiveram óbitos de suas
crianças, estudar as condições de vulnerabilidade que ainda levam a mortalidade
das
mesmas
pode
auxiliar
na
compreensão
do
complexo
processo
de
desenvolvimento da região. Pesquisar os indicadores de mortalidade infantil na 25ª
SDR de Santa Catarina e relacioná-los com o desempenho econômico da região na
última década pode ser importante ferramenta de planejamento e gestão pública. O
estudo das questões próprias da região em relação às suas vulnerabilidades se
torna fundamental para o entendimento das necessidades infantis de maneira
individual. Se a estruturação de políticas públicas deve seguir a realidade de cada
município ou região, determinar em quais aspectos estas áreas se diferem ou se
assemelham, constitui-se num propósito bastante relevante.
23
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 O PROCESSO SAÚDE E DOENÇA E AS FACES DO DESENVOLVIMENTO
As temáticas saúde/doença e desenvolvimento, apesar de parecerem
distintas estão diretamente ligadas. É comum pensar em desenvolvimento no
contexto econômico, todavia, nem sempre desenvolvimento econômico significa
melhoria da qualidade de vida das pessoas (AKERMAM, 2005). O conceito atual de
saúde desenhado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o qual seria “um
completo estado de bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de
doença” retrata a insolúvel questão de que o homem dificilmente terá alcançado a
saúde. No contexto daquilo que é definido por “completo”. Na verdade a saúde pode
ser definida como um processo de “tentar” equilibrar os fatos e fatores
condicionantes da própria existência. Já a doença seria a não adaptação ao meio, o
não atingir o equilíbrio. Já o desenvolvimento é melhor definido como um processo e
não
algo
estático,
caracterizado
pela
dinamização
socioeconômica,
com
consequente melhoria da qualidade de vida das pessoas (DALLABRIDA, 2010).
A complexa díade “saúde e doença” perpassa o social e avança em direção a
todas as questões políticas, econômicas e demográficas. Segundo Akerman et al.
(2006) se a saúde tem consequências no desenvolvimento social e econômico, as
condições econômicas e sociais também influem na saúde. Em um Ciclo de debates
em maio de 2007, Akerman et al. (2006) indaga: “a saúde é promotora do
desenvolvimento ou o desenvolvimento é promotor da saúde?”.Pergunta de difícil
resposta já que saúde e desenvolvimento caminham juntos. Mas, é certo que o
desenvolvimento promove benefícios na área de saúde, já que desenvolvimento é
entendido como um processo de equidade, ou seja, aquele que traz qualidade de
vida às diversas camadas da população, acabando por favorecer acesso mais
igualitário a todos.
No Brasil, o acesso a saúde como direito e dever do Estado surgiu de fato
após a solidificação da Constituição Federal de 1988, com acesso universal e
igualitário às ações e seus serviços para promoção, proteção e recuperação. A
universalidade do sistema de saúde brasileiro, ao contrário dos outros países,
principalmente os da Europa, foi concebida em um período de crise (década de 90),
em que a estagnação econômica, seguida da adoção de políticas econômicas de
24
cunho liberal , segundo Vianna e Elias (2011) impuseram barreiras e limites para a
efetiva implantação de um sistema mais universal, redistributivo e igualitário.
As questões de acesso à saúde de fato faz com que se voltem os olhares
para a economia. Fatores de ordem política e cultural com muita frequência são
negligenciados quando se argumenta o acesso. Estes servem para compreender as
dificuldades de crescimento econômico de determinadas regiões e respectivamente
a vulnerabilidade social e o processo de adoecer e procurar um serviço. Esta
temática é estudada e chamada de biopolítica, quando o biológico, aquilo que é
condicionante a vida, ingressa no registro da política (CAPONI, 2004).
Para o estudo de como o processo saúde/doença, sendo um oposto a outro, é
inerente ao contexto do desenvolvimento de uma determinada região, a saúde deve
ser estudada em três dimensões: como direito (necessitando de desmercantilização
do acesso e sistemas de proteção social); a saúde como bem econômico (com a
mercantilização da oferta, assalariamento dos profissionais, formação de empresas
médicas e intermediação financeira - planos) e; a saúde como espaço de
acumulação de capital (formação do complexo industrial da saúde, globalização e
financeirização da riqueza) (VIANNA.; ELIAS, 2011). As questões envolvendo saúde
e acumulação de capitais, ou seja, esta como um bem econômico, é amplamente
questionada. Akermam et al. (2006, p.05), indaga:
Como contribuir para que não haja condições precárias de saúde que
solapem “o desenvolvimento” e como influenciar para que “o
desenvolvimento” não mine os benefícios obtidos na saúde? Como
contribuir para o fortalecimento de capacidades e potencialidades e para
que os benefícios advindos do processo de desenvolvimento sejam
distribuídos de forma equânime? Como contribuir para que a gestão da
saúde e o desenho da rede de atenção contemplem mudanças na clínica,
potencializem a produção da saúde e ampliem a sua contribuição ao
desenvolvimento?
Pode-se inferir que a saúde é um bem econômico e social fragilizado, tem
elevado custo, todavia com pouco investimento. Caetano (2010) coloca no mapa do
Brasil as porções de investimento em pesquisas e áreas temáticas específicas em
saúde e doença. Sessenta e nove vírgula nove por cento dos investimentos estão na
região Sudeste, 1,1% na região Norte com os quais podemos observar os extremos
das desigualdades de aplicação de recursos em saúde. A região Sul, fica em
penúltimo lugar em relação às cinco regiões, com um investimento de 4,1%.
25
Utilizar as questões relativas a uma determinada população para medir o
desenvolvimento é de difícil mensuração. Para que se possa mensurar o nível de
vida de uma população, o Conselho Econômico e Social da organização das Nações
Unidas (ONU) sugere estudar 12 itens que incluem: em primeiro lugar a saúde, além
das condições demográficas, alimentos e nutrição, educação, alfabetização e ensino
técnico, condições de trabalho, situação em matéria de emprego, consumo e
economias gerais, transporte, moradia, com inclusão de saneamento e instalações
domésticas,
vestuário,
recreação,
segurança
social
e
liberdade
humana
(KAWAMOTO, 1995). Neste contexto torna-se necessário pensar nas evidências de
que, a manutenção de indicadores de saúde desfavoráveis e de iniquidades nas
condições de vida da população pode comprometer o desenvolvimento; e que
benefícios na área da saúde podem favorecer o desenvolvimento, assim como uma
melhor distribuição de recursos econômicos pode diminuir a pobreza e melhorar a
saúde das populações (WHO, 2002).
As condições de saúde dos aglomerados humanos vêm sendo cada vez mais
analisadas em função de progressão ou redução do desenvolvimento. Populações
mais pobres têm maior probabilidade de adoecer, perpetuando-se assim as
condições de subdesenvolvimento (AKERMAM et al., 2006).
Indicadores de desenvolvimento são instrumentos essenciais para guiar e
subsidiar o acompanhamento e a avaliação de um progresso voltado para o
futuro, transformando informação em políticas públicas sérias de promoção
do desenvolvimento (SEBRAE, 2011, p.01).
De uma forma geral é necessário considerar vários indicadores sociais para
calcular o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de uma região. Pode-se
englobar no estudo do IDH três dimensões: riqueza, educação e esperança média
de vida (SEBRAE, 2011). Já os indicadores relacionados à Saúde são
especificamente: razão de mortalidade proporcional (indicador de Swaroop e
Uemura); mortalidade proporcional de menores de um ano; curva de mortalidade
proporcional; coeficiente geral de mortalidade; esperança de vida ou vida média;
coeficiente de mortalidade infantil e coeficiente de mortalidade por doença
transmissível (KAWAMOTO, 1995).
Relacionado especificamente aos indicadores de saúde Kawamoto (1995)
divide-os em três tipos:
26
Relativos à saúde da população e que tentam traduzir diretamente a saúde
(ou sua falta) em um grupo populacional; relativos às condições ambientais
e que têm influencia sobre a saúde; relativos a serviços (recursos materiais
e humanos) relacionados às atividades de saúde (KAWAMOTO, 1995,
p.54).
Repensando a relação saúde e o desenvolvimento, esse não é o resultado de
uma construção teórica ou acadêmica, mas sim uma necessidade real, uma forma
de gerir mais eficazmente os fatores sociais, procurando soluções para os
problemas criados pela dinâmica da economia global, especialmente no que diz
respeito à atenuação dos, cada vez mais, evidentes desequilíbrios espaciais e
sociais (AKERMAM et al., 2006).
Segundo Dallabrida (2010) algumas regiões demonstram uma maior
capacidade de planejamento para proporcionar e manter ao longo dos tempos
condições socioeconômicas qualificadas e uma boa qualidade de vida a sua
população. Neste contexto é possível identificar os objetivos do planejamento do
desenvolvimento. De algum modo tenta-se combater as desigualdades regionais,
aproveitando os recursos e potencialidades intrínsecas do território. Torna-se
necessário garantir que exista participação dos cidadãos na resolução dos
problemas do espaço onde moram. O crescimento econômico e consequentemente
o intelectual, como o acesso a educação, a incorporação de aspectos cívicos e
éticos são importantes para a modificação dos aspectos que envolvem a saúde da
população, já que algumas doenças apresentam-se pela carência do conhecimento
dos direitos e a forma como a população cuida-se, e/ou, busca a resolução dos seus
problemas sanitários, alimentares, entre outros.
Em se tratando dos aspectos que condizem com o desenvolvimento e seu
reflexo nas taxas de mortalidade, um intenso debate sobre os custos econômicos
das doenças pode ser destacado como ainda sendo um obstáculo ao
desenvolvimento dos países, principalmente porque ainda não se consegue um
investimento suficiente em prevenção, e este se mostrará eficiente a longa data. Um
exemplo que pode ser utilizado para explicar a relação do desenvolvimento com as
melhoras nas condições de saúde da população ou o seu oposto, citado por Simões
(1997) é que no Brasil por volta do século XX comumente o entendimento era de
que o subdesenvolvimento da nação era causado pelo grande número de doenças
que assolava a população mais pobre e das zonas rurais e não o contrário. Assim, a
divulgação dos fatores sociais determinantes da diminuição ou perda da qualidade
27
de vida e diminuição das taxas de mortalidade gerais e infantis em específico,
devem mobilizar a consciência cívica inerente ao desenvolvimento e de forma
participativa contribuir para a saúde coletiva. Uma nova estratégia de políticas
públicas com o foco na melhoria das variáveis socioeconômicas, educação, renda e
saneamento, pode ajudar de maneira mais eficaz na redução de todos os tipos de
mortalidade, diferenciando os aspectos demográficos transitórios de países em
desenvolvimento (CAPONI, 2004).
2.2 INCURSÕES SOBRE A DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL E SUA
RELAÇÃO
COM
O
DESENVOLVIMENTO
E
OS
MODELOS
DE
GOVERNABILIDADE
Pensar em desenvolvimento de um País, de um Estado, de uma Região ou de
uma Cidade leva a condicionante ideia do desenvolvimento econômico, mas nem
sempre este significa melhoria na qualidade de vida das pessoas. O que é
pretendido é o desenvolvimento sistêmico resultado não somente do PIB (Produto
Interno Bruto) e o PNB (Produto Nacional Bruto) e sim de indicadores sociais,
representativos de qualidade de vida e que foram sintetizados no Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH). O IDH é uma medida média das conquistas de
desenvolvimento humano básico em um país. Para Rede (2008, p.13) os
indicadores em geral são “medidas-sintese que contem informação relevante sobre
determinados atributos”. Portanto consequentemente, o desenvolvimento de uma
área está cercado por questões sociais e econômicas, advindos da soma das
riquezas geradas por num determinado local e, aquilo que se consegue em termos
de avanços na melhoria da vida das pessoas a partir da riqueza gerada, assim como
também por seu Capital Social – sua população, sendo este Capital um recurso que
auxilia na descrição de como os dilemas sociais podem ser superados (PATTUSSI
et al., 2006).
Capital Social conforme descrição de Putman apud Birkner (2002, p.21) é “um
conjunto de características da organização social, como confiança, normas e
sistemas,
que
contribuem
para
aumentar
a
eficácia
da
sociedade”
e
consequentemente o seu potencial desenvolvimento. O Capital social é constituído
por redes, organizações civis e pela confiança compartilhada entre as pessoas
(GUERRERO, 2007), este pode ser o fator diferencial entre o desenvolvimento ou
28
não de uma região, já que a maneira como a população se organiza em torno de
seus próprios problemas, tentando em sua organização coletiva a solução para
aspectos que individualmente seriam imbatíveis, aumentam a capacidade de
discussão e busca pela melhora da qualidade de vida, fazendo valer a política e não
a politicagem.
A qualidade de vida por sua vez é consequência de um alto IDH, sendo este,
uma medida média das conquistas de desenvolvimento humano básico em um país.
O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) mede o progresso de uma nação a
partir de três dimensões: renda, saúde e educação. O Índice de Desenvolvimento
Humano1 baseia-se em variáveis de aspecto intrínseco e extrínseco às populações:
expectativa de vida ao nascer, índice de educação, índice de anos médios de
estudo, índice de anos esperados de escolaridade e índice de renda. Todavia, ainda,
apesar das modificações sofridas no decorrer do tempo, o IDH tem sido criticado
por não incluir quaisquer considerações de ordem ecológica (SAGARA; NAJAN,
1998). Ou seja, apesar de ampliar a perspectiva sobre o desenvolvimento humano, o
IDH não abrange todos os aspectos de desenvolvimento e não é uma representação
da "felicidade" das pessoas, nem indica "o melhor lugar no mundo para se viver".
Democracia, participação, equidade, sustentabilidade são outros dos muitos
aspectos do desenvolvimento humano que não são contemplados no IDH. Apesar
de suas limitações, o IDH tem o grande mérito de sintetizar a compreensão do tema
e ampliar e fomentar os debates sobre qualidade de vida.
Dentre os indicadores utilizados para medir a qualidade de vida das pessoas,
a expectativa de vida ao nascer é um dos principais, sendo calculada por meio das
taxas de mortalidade geral e infantil. Matos et al. (2007) e Vianna et al. (2010)
descrevem que as taxas de mortalidade infantil são indicadores síntese da qualidade
de vida e do nível de desenvolvimento de uma população. Segundo Guerrero
(2007), á medida que melhoram as condições de vida e de saúde de uma
1
O Índice de Desenvolvimento Humano- IDH foi elaborado em 1990 com o intuito de focar nas
pessoas, e não na riqueza gerada, o parâmetro de avaliação do desenvolvimento econômico e
social. A primeira medição do IDH dos estados brasileiros foi elaborada em 1998, com dados
fornecidos pelo censo demográfico de 1991, a partir do cálculo dos IDHs municipais (IDH-M). Com
os dados do censo demográfico de 2000, o PNUD voltou a calcular o IDH-M o qual pode ser
comparado com o índice anterior. Em 2009, o Banco Central do Brasil, utilizando a metodologia do
PNUD, calculou a partir dos dados da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar os IDHs dos
estados brasileiros referentes ao ano de 2007. O IDH divulgado para os municípios, nos anos
intercensitários, são estimativas. Está previsto para 2013 que o PNUD publicará o IDH-M com os
dados do censo demográfico de 2010, que poderão ser comparados com os resultados de 2000,
também calculado com dados censitários.
29
população, sejam elas nas condições de saneamento, nutrição, educação,
habitação, assistência pré-natal e parto, diminuem os índices de mortalidade infantil.
Altos índices de mortalidade infantil são considerados pelos agentes promotores de
saúde como um forte dilema social, significando não contemplar de forma eficaz o
que se objetivou e pactuou no decorrer das décadas. Vigiar a mortalidade infantil,
assim como a fetal é uma das prioridades do Ministério da Saúde, contribuindo para
o cumprimento dos compromissos assumidos pelo Governo Brasileiro em defesa da
criança, tendo como meta entre os anos de 1990 e 2015 a redução em dois terços a
mortalidade de crianças menores de cinco anos. Esses objetivos foram novamente
assumidos como compromisso no Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal; Pacto pela Vida e, mais recentemente, o Programa Mais Saúde (BRASIL,
2009).
Para atingir as metas de redução da mortalidade infantil investimentos em
prevenção seriam a melhor estratégia, todavia, ainda, a maioria das regiões, assim
como dissertou Putmam (1996), tem em suas despesas um gasto que corresponde
por mais da metade do arrecadamento com impostos em assistência médica e
hospitalar, sendo que esses gastos são com a medicina curativa, reflexo do pouco
investimento em prevenção. Em relação à prevenção da mortalidade infantil, no
Brasil, mesmo essas taxas encontrando-se em declínio, ainda permanece sendo um
grande problema da Saúde Pública. Relatórios escritos pela UNICEF (BRASIL,
2009) dissertam que a taxa atual de 19,3/1000 nascidos vivos, é semelhante a dos
países desenvolvidos no final da década de 60, não havendo mudança significativa
nas últimas décadas. Os indicadores de mortalidade ficam vulneráveis às reformas
sociais e econômicas, que alteram algumas vezes ambientes, outras, dificilmente
comportamentos. Essas mudanças mais rápidas acontecem em ambientes
culturalmente mais propensos e/ou mais flexíveis, também quando a promoção do
crescimento acontece de maneira mais descentralizada, onde as decisões são
tomadas levando em consideração a realidade local (PATTUSSI et al., 2006).
Secularmente, o aspecto “morrer na infância” e sua relação com o
desenvolvimento é temática estudada e teorizada, tanto na instigante Teoria de
Malthus (HUGON, 1967), com repercussões perdurando até os dias de hoje, como
em outros. Serviu de inspiração também para algumas argumentações do próprio
Darwin na teoria da evolução das espécies, a lei básica da seleção natural e da
sobrevivência do mais apto. Dentre as discussões acerca da mortalidade infantil
30
como indicador de desenvolvimento (ideia contemporânea), não se pode deixar de
citar as ideias opostas da luta pela sobrevivência do mais apto, sendo considerado o
mecanismo pelo qual a vida se transforma e evolui, mas também a única via de todo
progresso humano (CAPPELLETTI, [19--?]). Ou ainda a posição do malthusianismo
(teoria da população), que retrata a morte massiva dos pobres por sua inadaptação
ao meio.
Primeiramente discutindo a visão de Malthus, em uma linha de pensamento
até atual para o século XXI, este questionava a incompatibilidade entre crescimento
demográfico e a disponibilidade de recursos. Com críticas em relação ao fato do
empobrecimento das massas em consequência da exploração dos trabalhadores e
principalmente a ideia de que a miséria e a pobreza resultam da má organização da
sociedade (HUGON, 1996). Segundo Hugon (1967), Malthus repele a intervenção do
estado sob forma de auxílio material prestada ao homem inapto a ganhar o
suficiente. Apologia ao que atualmente o governo Brasileiro realiza com boa
intenção, todavia ainda não alcançando a igualdade social (em se tratando do
programa Bolsa Família).
Para o próprio Malthus, como também para seus discípulos, qualquer
melhoria na qualidade de vida da população seria temporária, pois ocasionaria um
inevitável aumento da população que acabaria impedindo qualquer possibilidade de
melhoria no decorrer do tempo. O considerável impacto das suposições de Malthus
segundo Deschamps (2004) pode ser atribuído à recepção amplamente favorável
em sua época, que refletia as condições de vida vigentes2, sua influência sobre
Darwin, e, consequentemente, sobre a biologia, denota a autora que a nova ciência
da demografia inicialmente adotou as ideias Malthusianas.
Nos estudos demográficos atuais, sob baixas taxas de fecundidade, e levando
em consideração as características de cada realidade local, as taxas de mortalidade
infantil refletem adoção de políticas públicas que aparentemente foram acertadas.
Impedir de alguma forma que ocorram mortes prematuras (na infância), segundo o
pensamento ideológico no Brasil (meta dos profissionais das áreas da saúde e
humanas, principalmente - o que se contrapõe ao mathusionismo); têm demonstrado
que, nas ultimas décadas, vem ocorrendo, diminuição progressiva da mortalidade
infantil, entretanto, essa não ocorre de forma homogênea, sendo menos acentuada,
2
Marcada por elevadas taxas de mortalidade concomitante à elevadas taxas de fecundidade.
31
sobretudo entre os grupos populacionais em situações de maior vulnerabilidade
(GUERRERO, 2007). Algumas regiões demonstram uma maior capacidade de
planejamento para proporcionar e manter ao longo dos tempos condições
socioeconômicas qualificadas e uma boa qualidade de vida a sua população, outras
não (DALLADRIDA, 2010).
Os melhores resultados de desenvolvimento e bem-estar para as pessoas
conforme verificou Putman (1996) está diretamente ligado ao nível de participação
das pessoas em associações, centros comunitários, entre outros. Parece que de
alguma forma o desenvolvimento se dá de maneira mais fácil nos estados e regiões
que são mais próximos, com relação ao centro desenvolvimentista, gerador das
decisões (BOISIER, 2000), podendo ser este dado importante quando discorrido a
cerca das questões de descentralização. Existe uma necessidade premente de levar
em consideração que as regiões que experimentam a descentralização, conforme
relatam esses autores, tem em seu contexto histórico e cultural seu próprio Capital
Social gerado, retratado por Pattussi et al., (2006, p.1527): “Vínculos contribuem
para a qualidade de vida através da promoção do apoio e entendimento mútuo”.
Assim, dentre as questões do desenvolvimento a partir das relações de poder entre
as classes sociais e suas expressões políticas, infere-se que desta forma também
se produz desigualdades e ambientes (regiões) mais vulneráveis. Talvez seja
determinante a discussão em relação as políticas públicas próprias como estratégia
de melhoria dos indicadores sociais (PATTUSSI et al., 2006) tomadas a princípio
das discussões populares, assim como, modelos de governança mais próximos da
população, levando em consideração o que é intrínseco das comunidades, como
condições de apoio mútuo entre as regiões mais desenvolvidas com as menos
desenvolvidas.
Alguns
autores
associam
fortemente
o
crescimento
econômico
ao
desenvolvimento, mesmo admitindo não ser a única condição suficiente para este
propósito, existindo outras facetas, como por exemplo outros indicadores de
qualidade de vida e desenvolvimento humano (DALLABRIDA, 2010), no caso a ser
discutido a redução da mortalidade infantil em consequência do desenvolvimento
econômico. Szwarcwald, et al. (1999) retrata que sociedades que desfrutam de
condições de saúde bem melhores do que as esperadas pelos seus níveis de renda
e vice-versa, podem sugerir que outros fatores relacionados à complexidade da
32
estrutura social podem influenciar mais profundamente a situação de saúde do que
os índices de pobreza.
A matéria desenvolvimento é complexa. É um fenômeno qualitativo por meio
de ações de ordem quantitativas. Para que ele aconteça um conjunto de fatores
deve ser associado e estudado. Trata-se de questões de cunho cultural, cognitivas,
simbólicas e cívicas (BOISIER, 2000), que podem ser melhor reorganizadas e
planejadas quando a descentralização funciona, quando se respeita o próprio
Capital Social. Segundo Pattussi et al. (2006) existem evidências de que Estados
socialmente coesos produzem formas mais igualitárias de participação política da
população, resultando em políticas públicas mais eficazes para os seus membros.
Além disso, Estados com níveis mais elevados de capital social também são
Estados com melhor distribuição de renda, consequentemente menor desigualdade
social e menores taxas de mortalidade. Boschetti et al. (2008) citando alguns
conceitos de Montesquieu retrata o desenvolvimento como uma espiral virtuosa.
Uma curva que gira em torno de um ponto central, sendo que esta se afasta ou se
aproxima deste ponto, dependendo do sentido em que se percorre a curva. No
centro do ponto estão os recursos de uma determinada região. A curva que gira,
indo e voltando pode ser definido como o capital humano de uma sociedade, com
sua cultura e sua capacidade de adaptação ao meio.
A descentralização discutida por Putman (1996) como solução para aumentar
o desenvolvimento das regiões mais afastadas dos grandes centros, desde o ano de
2003 está sendo utilizada como estratégia no estado de Santa Catarina, onde essa
pesquisa se insere. Segundo Dutra (2008) um dos objetivos da descentralização é ir
ao encontro de uma melhor maneira de regular os recursos e diminuir as
vulnerabilidades locais para assim alcançar o desenvolvimento econômico e social.
A descentralização constitui parte de um importante movimento histórico do Estado
moderno. Pode ser entendida como uma tendência político-administrativa, aspecto
que se materializa desde há décadas anteriores em países europeus, aparecendo
também nos fundamentos da experiência catarinense e que, pela forma de
operacionalização,
demonstra
igualmente
nesse
estado
boas
chances
de
continuidade e consolidação futura. Vale salientar que este processo ainda depende
de capacidade de articulação política, de força operacional do Estado e de
sensibilidade continuada da sociedade civil (BIRKNER, 2008).
33
Este modelo conforme Birkner e Tomio (2011, p.05) “demonstra o esforço
governamental de agentes políticos e burocráticos em promover a reforma
republicana do Estado, racionalizando processos de gestão da coisa pública, assim
como tornando o processo decisório mais aberto à participação da sociedade”. Em
relação ao modelo utilizado e a sua repercussão em indicadores sociais, entre eles a
Mortalidade Infantil, pouco conhecimento se gerou nestes últimos sete anos,
factuando uma lacuna que deve ser preenchida com propriedade na área do
desenvolvimento regional.
2.3 A TRANSIÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL E NO MUNDO
Historicamente a vulnerabilidade infantil e a ocorrência do óbito de crianças
não dependia das desigualdades de classes. Esta se estendia a ricos e pobres,
escravos e livres. Não existia diferenciação entre nascer criança em uma família rica
ou pobre, porque as práticas de cuidados a elas eram as mesmas, decorridas da
cultura e costumes da época. Ramos (2000) diz que o fumo e as fezes de cavalo
postos na ferida umbilical como tratamento foram os mesmos para todos. Tanto para
aqueles que escaparam quanto para os que morreram do mal de sete dias3.
Na Idade Média não existia referência à infância. A criança era assimilada no
mundo adulto aos sete anos. A maioria não frequentava a escola (a criança era
considerada um adulto em miniatura). A precariedade desta época era tanta que
chegavam a colocar oito crianças em um único leito adulto nos hospitais, havendo
uma alta taxa de mortalidade entre elas, principalmente por infecções cruzadas. Este
fato sempre interferiu na relação dos adultos com as crianças. A expectativa de vida
das crianças portuguesas, entre os séculos XIV à XVIII era de aproximadamente 14
anos, enquanto metade dos nascidos vivos morria antes de completar sete anos
(SERRÃO apud RAMOS, 2000).
Durante o processo de colonização, por volta dos anos 1500, a maioria das
crianças das classes marginalizadas eram utilizadas como mão de obra enquanto
estivessem vivas. Na verdade, não se percebia uma relação de afetividade dos
adultos para com as crianças em nenhuma classe. Outras ainda, principalmente, as
órfãs virgens eram guardadas e vigiadas para servirem sexualmente aos súditos da
3
Termo popular utilizado para designar o Tétano Neonatal (VIEIRA; OLIVEIRA; LEFÉVRE, 2006).
34
coroa. Nas embarcações que vinham ao Brasil havia muitos homens e escassas
mulheres, a pedofilia era prática comum (RAMOS, 2000).
A criança seria vista como substituível, como ser produtivo que tinha uma
função utilitária para a sociedade, pois a partir dos sete anos de idade era
inserida na vida adulta e tornava-se útil na economia familiar, realizando
tarefas, imitando seus pais e suas mães, acompanhado-os em seus ofícios,
cumprindo, assim, seu papel perante a coletividade (ROCHA, 2002, p. 4).
Áries (1981) destaca que os séculos XIII, XIV e XV, foram séculos de altos
índices de mortalidade e de práticas de infanticídio em todo o mundo.
As crianças eram jogadas fora e substituídas por outras sem sentimentos,
na intenção de conseguir um espécime melhor, mais saudável, mais forte
que correspondesse às expectativas dos pais e de uma sociedade que
estava organizada em torno dessa perspectiva utilitária da infância. O
sentimento de amor materno não existia [...] a família era social e não
sentimental (ROCHA, 2002, p.5).
A diferenciação do cuidado com as crianças tem seu início por volta do século
XVI mas teve maior ênfase nos últimos 100 anos (ROCHA, 2002).
As mudanças com relação ao cuidado com a criança, no século XVII teve a
interferência dos poderes públicos e, principalmente, com a preocupação da Igreja
em não aceitar passivamente o infanticídio. Surgindo então, medidas para tentar
salvar as crianças de seu próprio destino. Surge a criança como “anjo”, numa
imagem relacionada ao menino Jesus, também focando muitas ações na melhora
das condições de higiene (ARIÈS, 1981).
Na história brasileira, o acompanhamento da saúde infantil demorou a ser
visualizado e/ou conquistado. A saúde nunca ocupou lugar central dentro da política
do Estado brasileiro (PASSETTI, 2000). As ações de saúde propostas pelo governo
sempre procuraram incorporar os problemas de saúde que atingem grupos sociais
importantes de regiões socioeconômicas igualmente importantes dentro da estrutura
social vigente. Fazendo com que os cuidados de saúde chegassem quase sempre,
somente em regiões com condições favoráveis.
35
Mesmo com o início da intervenção do Estado nos modelos de atendimento
na década de 1920, mais precisamente com a vigoração do Código de Menores4 no
ano de 1927, não houve nenhum avanço. O que se pretendia naquela época era a
racionalização da assistência, criminalização e medicalização da pobreza,
principalmente no que diz respeito a institucionalizar as crianças consideradas
problemas. Vigorando este código, estava-se longe de ocorrer mudanças nas
condições concretas de vida da criança, como a redução da morbi-mortalidade
infantil (FROTA et al., 2010).
O modelo de atenção à saúde da criança expressa no código de menores,
vigente até meados da década de 1980, fracassou. Sendo revitalizado após a
implantação da Constituição de 1988 e do código do menor infrator. As ações de
prevenção e cuidados às crianças foram efetivadas em parte com a implantação do
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Criado em 1990 como lei de número
8069 e atualizado em 2003, passando a tratar a criança e o adolescente sob a ótica
pessoal e social, outorgando-lhes vez e voz diante das decisões políticas vigentes
da época (FROTA et al., 2010). Dentro deste contexto, uma das principais ações de
prevenção a saúde das crianças diz respeito a redução da mortalidade das mesmas.
Segundo Santos apud Carvalho e Tavares (2010) até os anos setenta, a
mortalidade infantil era entendida como um problema de subdesenvolvimento
socioeconômico, sempre comparado-a de forma inversa com indicadores de
desenvolvimento, como por exemplo, o Produto Interno Bruto (PIB)5, a taxa de
desemprego e o Índice de Gini6:
Esta relação era explicada pelo papel desempenhado por esses indicadores
na configuração do perfil da renda, educação, saneamento e acesso aos
programas e serviços de saúde produzindo uma melhoria nas condições de
vida da população (MONTEIRO apud COSTA et al., 2003, p.700).
4
O Código de Menores, tinha um caráter discriminatório, associando pobreza à “delinqüência”,
encobrindo as reais causas das dificuldades vividas pelas crianças e adolescente daquela época
(desigualdade de renda e a falta de alternativas de vida). As crianças de baixa renda eram
consideradas inferiores. Existia a idéia de que as crianças mais pobres tivessem um comportamento
desviante e uma certa “tendência natural à desordem”, tendo dificuldades de se adaptar à vida em
sociedade. As crianças que pertenciam à esse segmento da população, eram considerados
“carentes, infratores ou abandonados” (PASSETI, 2000).
5
O produto interno bruto (PIB) conforme descreve Gordon (1998) representa a soma (em valores
monetários) de todos os bens e serviços finais produzidos numa determinada região durante um
período determinado. É um dos indicadores mais utilizados para mensurar a atividade econômica de
uma região.
6
O Índice de Gini é uma medida de desigualdade desenvolvida pelo estatístico italiano Corrado Gini,
utilizada para calcular a desigualdade de distribuição de renda (LUSTOSA, 1994).
36
Segundo Simões no relatório do IBGE (1999) existem evidências fortes de
que o processo de transição da mortalidade infantil (de altos para baixos) parece ter
sido um fenômeno mundial a partir da Segunda Guerra Mundial. Segundo o autor,
este fato pode não estar associado ao desenvolvimento econômico e melhorias dos
padrões de vida, e sim às facilidades de importação de técnicas e meios mais
eficazes de controle das doenças endêmicas que assolavam a população naquele
período. No entanto foi observado no final da década de 1970, nos países
subdesenvolvidos, que as taxas de mortalidade continuavam a cair, mesmo estes
passando por uma séria crise econômica com desemprego, redução do PIB e do
valor real do salário mínimo (IBGE, 1999).
No Brasil se observou a manutenção da queda da mortalidade infantil também
nas décadas de 80 e 90, devido a ações voltadas para a prevenção de agravos e
melhora sanitária, com um sugestivo avanço na conscientização relacionada aos
direitos da gestante e da criança, sendo notória a realização da Convenção sobre os
Direitos da Criança adotada pela Assembleia Geral nas Nações Unidas em 1989 e
ratificada no Brasil em 1990. Também a Constituição de 1988, que definiu
prioridades importantes ao reconhecimento e à garantia desses direitos, e o Estatuto
da Criança e do Adolescente, promulgado em 1990 (IBGE, 1999).
Durante as duas últimas décadas as taxas de mortalidade infantil
apresentaram queda em todas as regiões do mundo, ocorrendo com maior ênfase
na América Latina, no norte da África e no Oriente Médio. As estimativas para 2010
mostravam que dos 38 países do mundo com pior taxa de mortalidade para crianças
até cinco anos de idade, 34 estariam na África subsaariana. A mortalidade infantil
ainda está profundamente vinculada com o desenvolvimento regional. O pior caso é
a Guiné Equatorial, com mais de 180 mortes para cada 1.000 nascimentos. O
melhor índice está com Cingapura, com 2,5, seguida de Islândia e Suécia, com
índices aproximados de 2,67. A taxa do Brasil é cerca de 20 mortes em cada 1.000
nascidos. Segundo as estatísticas da INTER-AGENCY GROUP FOR CHILD
MORTALITY ESTIMATION - IGME (2010) em todo o mundo, a mortalidade no
primeiro mês de vida (neonatal) obteve uma queda de 2,1% por ano durante as duas
7
O IDH desses três países em 2011, estava entre os trinta melhores colocados. Já os países
Africanos citados, se encontram entre os trinta piores índices. (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS
PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD). Ranking do IDH Global 2011. Disponível em:
<http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/IDH_global_2011.aspx?indiceAccordion=1&li=li_Ranking2011.
Acesso em 04 set. 2012).
37
últimas décadas; já a mortalidade pós neonatal (segundo mês até um ano de vida)
caiu 2,3%; e a mortalidade infantil propriamente dita (crianças de um à cinco anos de
idade) diminui 2,2% anualmente, em média. Pode-se observar que houve uma
acentuada queda da mortalidade infantil em todas as regiões do mundo entre os
anos 2000 e 2010, objetivamente mais elevada do que houve até a década de 1990.
O levantamento do Grupo da UNICEF (IGME, 2010) para estimativas da
mortalidade infantil retrata que as mais rápidas taxas de declínio foram observadas
na América Latina, no norte da África e no Oriente Médio, mais de 6% ao ano. As
Ilhas Maldivas que são um arquipélago de aproximadamente 1.190 ilhas e ilhotas,
enfileiradas ao longo do Oceano Índico, próximo da Índia e do Sri Lanka, embora
continue sendo um dos países mais pobres do mundo lidera o ranking mundial, com
queda de 9,2% anuais na taxa mortalidade antes dos cinco anos, o que também
reafirma que a pobreza pode não ser uma das condições sine qua non para o
aumento da mortalidade.
O Brasil segundo o relatório da UNICEF ocupa a 40ª posição no mundo em
relação ao ritmo anual de queda de mortalidade infantil, 4,8% na mortalidade até
cinco anos de idade nas últimas duas décadas. Já os Estados Unidos, na 124ª
posição em relação à queda da mortalidade de crianças, é o pior colocado entre as
nações ricas (IGME, 2010).
Na figura 1 pode-se observar a Taxa anual média de queda na mortalidade de
crianças (período 1990-2010) no mundo:
Figura 1 – Taxa anual de queda da Mortalidade Infantil no mundo
Fonte: www.notasaocafe.wodpress.com
38
O desempenho do Brasil foi melhor quando se considera o ritmo de queda da
mortalidade infantil, ou seja, taxa de morte da criança entre 1 e 5 anos de idade.
Desde 1990, o país apresentou uma melhora de 7,3% ao ano, em média - o 19º
melhor resultado do mundo. A principal fraqueza do país está na morte neonatal (1º
mês de vida). O Brasil registrou queda de 3,8% por ano, em média, nas últimas duas
décadas, o 61º melhor índice de diminuição no mundo (IGME, 2010), mais ainda
aquém do esperado. Dentro de seu próprio território, o Brasil apresenta várias
situações de divergência (desigualdade) em relação às taxas de mortalidade infantil,
que persistem até hoje. Essas desigualdades remontam segundo Simões (IBGE,
1999) aos anos 30. Nessa época surgiram as leis que regulamentavam as relações
de trabalho, principalmente em segmentos específicos da população, principalmente
as áreas urbanas, proporcionando um acelerado crescimento, sem divisão igualitária
de renda e desenvolvimento. No decorrer do tempo um conjunto de desigualdades
sociais foi se formando, assim como também se acentuando as desigualdades
regionais étnicas, culturais e de gênero. Um bom exemplo é a região Nordeste, que
entre os anos de 2000 e 2007, apresentou 144.003 mortes de crianças menores de
um ano de idade, correspondendo a 32,43 % dos óbitos infantis em todo o Brasil.
Também na região da Amazônia Legal, com registro de 76.916 mortes de crianças
menores de um ano no mesmo período, correspondendo a 17,32 % da taxa em todo
o país. A região Nordeste também continua a apresentar a taxa de mortalidade
infantil indígena mais elevado, de 71,7 por mil nascidos vivos. Enquanto a
Organização Mundial da Saúde considera aceitável, taxas menores de 50 óbitos por
1.000 nascidos vivos ) (REDE, 2008). O menor índice de mortalidade infantil é o do
Sul, de 12,6 mortes a cada mil crianças nascidas vivas (IBGE, 2011).
Em Santa Catarina o risco de morrer antes de completar 1 ano de vida foi
reduzido em um terço (33,4%) na última década. A maior redução (40,6%) ocorreu
na mortalidade pós-neonatal. Em 2010, os óbitos de menores de 28 dias já
representavam 69,5%, e quase a metade deles ocorreu na primeira semana de vida
(SIM, 2011).
O Brasil apesar das elevadas taxas de mortalidade infantil em algumas
regiões está em condições de atingir a quarta meta dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio e chegar à taxa de 14,4 mortes por mil nascidos vivos,
em 2012, antes do prazo fixado pela ONU como demonstrado na figura 2:
39
Figura 2 – Evolução das Taxa Mortalidade Infantil nas Regiões Brasileiras 2001-2010
Fonte: SIM (fev. 2011).
Toda a situação de declínio da mortalidade infantil no Brasil é resultado de um
conjunto de políticas publicas, com aumento da cobertura vacinal, uso da terapia de
reidratação oral precocemente nos caso de diarreias, ampliação dos serviços de
saúde, melhoria das condições ambientas e das taxas de aleitamento materno entre
outras (PÍCOLI, 2008).
2.4 POLÍTICAS PÚBLICAS SOCIAIS E SEUS PROGRAMAS DIRECIONADOS À
SAÚDE INFANTIL
As políticas públicas sociais são criadas a partir de problemas encontrados na
sociedade, para que possam ser organizadas ações para o seu enfrentamento. Na
mortalidade infantil, as políticas de controle do risco estão voltadas, por um lado, à
identificação das causas do óbito infantil e, por outro lado, à identificação e ao
monitoramento das ações e programas desenvolvidos. Ao mesmo tempo, o
acompanhamento dessa política implica a categorização do serviço como “bom” ou
“ruim”, a definição de critérios (com ou sem “qualidade”), assim como, a identificação
de impactos e problemas na sua execução (ANJOS; RÜCKERT; PORTO, 2011).
As políticas públicas resumidamente podem ser definidas como um conjunto
de ações desencadeadas pelo Estado, no caso brasileiro, nas escalas federal,
estadual e municipal, com vistas ao bem coletivo. Elas podem ser desenvolvidas em
parcerias com organizações não governamentais e também com a iniciativa privada
(BOSCHETTI et al, 2008). O Estado desta forma pode propor ações preventivas
diante de situações de risco à sociedade por meio de políticas públicas, e/ou a
40
própria sociedade de alguma maneira pode tentar propor ações que achem
necessárias, assim sendo, as políticas podem ser propostas de cima para baixo ou
de baixo para cima (HEIDEMAM; SALM, 2009). Existem políticas públicas para
diversos segmentos da sociedade. Saúde e educação são exemplos de políticas
diretamente relacionadas com as crianças e a melhora futura da qualidade de vida.
Segundo Pereira (2008) o termo política pública está relacionado ao direito de
cidadania, sendo que estas seriam ações do Estado face as demandas e
necessidades sociais da sociedade. O termo política para os gregos está
relacionado a polis, no caso “cidade”, tendo em vista então, todas as atividades
humanas que tenham como referência a esfera social pública e cidadã (PEREIRA,
2008, p. 89), sendo que “a política não é inerente à natureza dos homens, mas
resulta do imperativo de convivência entre eles”, esta se compõe de atividades
formais (regras estabelecidas) e informais (negociações, diálogos).
No Brasil, a história das políticas públicas e seus programas para melhorar a
saúde das crianças se perdeu durante algum tempo, na década de 1980,
principalmente. A saúde deixou de ser responsabilidade do setor da educação e
passou a esfera da saúde pública. Neste período e anteriormente a ele, eram as
professoras que desenvolviam práticas higiênico-sanitárias, ações de controle de
doenças nas escolas, controle de parasitos, assim como a verificação de maus
tratos que poderiam estar presentes (VERÍSSIMO; FONSECA, 2003). O modelo de
cuidado à criança por meio do voluntariado tomou o espaço que não era ocupado
por nenhuma outra esfera estatal. Dentro deste modelo podemos citar as ações da
Legião Brasileira de Assistência (LBA) e da Pastoral da Criança. Durante a Segunda
Guerra Mundial (1939-1945), houve uma tentativa de assegurar medidas de
proteção a saúde das crianças implementando políticas assistenciais marcadas por
ações paternalistas e de auxílio emergencial, com a criação da LBA no ano de 1942;
esta intimamente ligada à participação do Brasil na Segunda Guerra Mundial, por
inspiração da primeira Dama do país Darcy Raramanho Vargas. Foi extinta no ano
de 1995 (OLIVEIRA, 2001).
Outras ações em prol da saúde da criança no Estado Brasileiro que merece
ser citada, foi a partir da fundação da Pastoral da Criança, um organismo de ação
social da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), fundada em 1983, no
Paraná, sob a iniciativa de James Grant (diretor executivo do UNICEF), Cardeal
Dom Paulo Evaristo Arns (Arcebispo de São Paulo), Dom Geraldo Majella Agnelo
41
(Arcebispo de Londrina) e da pediatra e Sanitarista Zilda Arns Neumann. A criação
da Pastoral da Criança foi ressonância da nova estratégia da Igreja Católica
Brasileira em lançar, a partir dos anos 1960, estratégias para alcançar as bases
populares. Entre os diversos programas executados nas comunidades, destacamse: apoio integral da gestante, incentivo ao aleitamento materno, vigilância
nutricional, alternativas alimentares, controle das doenças diarreicas; estimulação
para a vacinação da criança e da gestante, prevenção de doenças respiratórias,
medicina caseira, entre outros que ainda fazem parte das ações da Pastoral nos
dias atuais (NEUMANN, 1998). Dentre as políticas públicas sociais propostas e
direcionadas à saúde da criança, a que mais chama a atenção até os dias atuais é o
advento do estatuto da Criança e do Adolescente, criado em 1990. Dentro do
mesmo, sendo constituído como lei de número 8069, podem ser realizadas várias
ações estratégicas citadas como políticas públicas sociais de amparo a criança e
defesa de sua vida (FROTA et al., 2010).
O objetivo primordial nos dias atuais em relação a criança é a redução da
Mortalidade Infantil, meta quatro dos ODM. Uma das Políticas Públicas sociais para
redução da mortalidade infantil foi a implantação dos Comitês de Mortalidade Infantil,
implantada desde o ano de 2004 (VENÂNCIO; PAIVA, 2010). A investigação da
mortalidade infantil é uma importante estratégia de sua redução, dando visibilidade
às elevadas taxas no País, que contribui para melhorar o registro dos óbitos e
possibilitam a adoção de medidas para a prevenção daquelas consideradas
evitáveis. Também, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), quando alimentados de forma
adequada, são importantes fontes de informação do Ministério da Saúde Brasileiro,
que possibilitam o monitoramento dos eventos vitais no Brasil e permitem a
construção de indicadores de saúde de forma contínua para todo o país (BRASIL,
2009). Para Frias et al. (2011), o reconhecimento da importância de monitoramento
das informações sobre óbitos e nascimentos junto à facilidade de acesso aos dados,
têm resultado em aumento substancial na cobertura e na qualidade das informações
de ambos os sistemas. Entretanto, ainda persistem precariedades dos dados em
estados de regiões menos desenvolvidas do país (como no Norte e Nordeste), não
permitindo o cálculo direto da mortalidade infantil, em âmbito nacional, resultando na
utilização de estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
42
Estatística (IBGE). Em apenas sete estados do Brasil8 e no Distrito Federal,
recomenda-se o uso do método direto para o cálculo da mortalidade infantil.
Outro importante programa para a redução da mortalidade na infância é o de
acompanhamento nutricional da criança e sua família. As primeiras políticas voltadas
para resolver as questões da má alimentação da população surgiram por volta do
ano de 1940,. Na época, as ações eram voltadas aos trabalhadores atendidos pela
previdência social e suas famílias, sendo que as mesmas eram atendidas no Serviço
de Alimentação da previdência Social (SAPS). Segundo Cavalcante e Ribeiro (2008)
por volta do ano 1975 foi criado o Plano de Nutrição e Saúde (PNS), no qual a ideia
era suplementar a alimentação de gestantes, nutrizes e crianças, todavia somente
para aquelas famílias com renda abaixo de 2 salários mínimos. O atendimento
efetivo a esses grupos específicos da população (gestante, nutrizes e pré-escolares)
de famílias de baixa renda, não somente com suplementação, mas com distribuição
de alimentos começou a ser desenvolvido pelo programa nacional de Alimentação
(PRONAN) por volta dos anos 1979. No decorrer da efetivação desses programas
foram distribuídos leite em pó, azeite, assim como enriquecimento da produção
farinácea nacional com ferro e ácido fólico, segundo recomendações da resolução
de Diretoria Colegiada (RDC) número 344, isto já no ano de 2002.
Entre as medidas empregadas na prevenção dos agravos relacionados a má
nutrição e suas complicações, destacam-se a disponibilidade de serviços de saúde
para permitir tratamento precoce e adequado do caso; as práticas alimentares e de
hidratação durante a diarreia; e a suplementação de ferro e vitamina A. As
deficiências de vitamina A e de ferro exigiram intervenções especiais no Brasil, pois
sua prevalência permaneceu elevada entre as crianças brasileiras, não tendo
acompanhado a queda na ocorrência de desnutrição proteico-calórica, observada
nas últimas décadas. Cavalcante e Ribeiro (2003) referem-se à desnutrição como
uma condição sine qua non para a maioria das causas de óbitos infantis. A
desnutrição é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como causa
básica de morte (a que realmente leva a morte).
Outra estratégia na década de noventa foi o desenvolvimento pelo Ministério
da Saúde, da Política Nacional de Nutrição (PNAN), e por esta política instituiu-se o
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), que tem como um de seus
8
Espírito Santo, São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso
do Sul.
43
objetivos o Programa Bolsa Alimentação, priorizando o acompanhamento de
crianças suscetíveis aos agravos nutricionais. O Programa SISVAN na saúde é um
instrumento para obtenção de dados de monitoramente do estado Nutricional e do
consumo alimentar das pessoas que frequentam as Unidades Básicas do Sistema
Único de Saúde (SUS), principalmente no que diz respeito às crianças, gestantes e
nutrizes. Com o SISVAN foi fortalecida a estratégia do acompanhamento do
crescimento
e
desenvolvimento
infantil
utilizando-se
os
gráficos
de
acompanhamento do percentil da criança, também a estratégia de Atenção
Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) que tem por objetivo principal
a redução da mortalidade infantil, identificação do risco de morte e dos sinais gerais
de perigo, atendimento integralizado às crianças, voltado àquelas de uma semana a
menores de 5 anos (VALDIVIA, 1997).
Também podemos citar como importante política pública social relacionada à
atenção infantil, o Programa Nacional de Imunização (PNI), considerando a vacina
um método eficaz na prevenção de determinadas doenças infecciosas, este
programa assegura um adequado grau de proteção imunitária à população, agindo
contra importantes enfermidades transmissíveis. Como, por exemplo, pode-se citar a
tuberculose, difteria, tétano, coqueluche, poliomielite, sarampo, influenza, meningite
e, o rotavírus. Isso faz com que no decorrer das décadas muitas dessas doenças,
como o sarampo fosse, fossem praticamenteextintas no Brasil (KAWAMOTO, 1995).
No que diz respeito à saúde neonatal, podemos citar como importantes
programas, a implantação do Sistema de Alojamento Conjunto nas Maternidades na
década de 1970, das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais, mais efetivamente
na década de 1980. Também o Método Canguru foi trazido ao Brasil por médicos
colombianos na década de 1990 (FONSECA et al., 2002). Segundo Escuder et al.
(2003) as mortes precoces no período neonatal podem ser consideradas evitáveis,
em sua maioria, desde que seja garantido o acesso em tempo oportuno, à serviços
qualificados de saúde. São redutíveis por: adequado controle na gravidez, adequada
atenção ao parto, ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces e,
redutíveis pelas parcerias com outros setores (MALTA et al., 2010).
Outra política pública social importante no Brasil, que serve de modelo para
outros países é o aleitamento materno (SANTO, 2010). Segundo Venancio et al.
(2010) o aleitamento materno (AM) é a estratégia que mais previne mortes infantis.
O autor relata que, além de promover a saúde física, mental e psíquica da criança,
44
estima-se que a amamentação tem o potencial de reduzir em 13% as mortes em
crianças com menos de 5 anos. Também em 19% a 22% as mortes neonatais, se
praticada na primeira hora de vida, naquelas crianças que não tenham outros riscos
inevitáveis de morte. Sendo assim, a promoção do AM, deve ser incluído entre as
ações prioritárias pela saúde pública. O Brasil vem investindo no incentivo ao AM
desde 1981, com a instituição do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento
Materno, com o intuito de reduzir as mortes por causas evitáveis. Este programa é
considerado modelo pela diversidade de ações e pesquisas nacionais, sendo
possível constatar que os índices de AM no Brasil vêm aumentando gradativamente
(VENANCIO et al., 2010). Para Escuder et al. (2003) o aumento do tempo de
aleitamento materno pode reduzir significativamente o risco de crianças morrerem
por causa evitáveis, por isso esta estratégia tem sido mantida e estimulada, seja nas
esferas da saúde pública, como ainda nas maternidade com ações de promoção,
prevenção e apoio ao aleitamento materno exclusivo até seis meses e continuado
até dois anos ou mais.
Historicamente as políticas públicas adotadas para aumentar os índices de
aleitamento materno e, consequentemente, a redução da mortalidade infantil foram
marcadas na década de 1980, pela preocupação do estado em desenvolver
diretrizes e estratégias para recuperação da prática da amamentação (BARBOSA;
OLIVEIRA; CAMARINHA apud SANTO, 2010). Em 1981 foi instituído o Programa
Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, mais conhecido como PNIAM. No
PNIAM estavam representantes de todas as áreas, como a Previdência e
Assistência Social, Educação, Cultura e do Trabalho, além do Ministério da Saúde e
outras Sociedades organizadas (Nutrição, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia),
também o UNICEF. As mortes no período pós-neonatal, as intervenções dirigidas à
sua redução dependem, portanto, de mudanças estruturais relacionadas às
condições de vida, como o abastecimento de água e esgoto que tem sido importante
para o declínio da mortalidade por diarreia (ESCUDER et al., 2003). Estas ainda são
consideradas as principais causas de morbimortalidade de crianças com menos de
cinco anos de idade em países em desenvolvimento, isto se dá porque envolve uma
complexa rede de fatores de ordem ambiental, nutricional e socioeconômico-cultural
(KOSEK; GUERRANT apud OLIVEIRA; LATORRE, 2010).
Outras iniciativas em relação a proteção, promoção e apoio ao aleitamento
materno e ações de humanização no atendimento pediátrico que podem ser citadas
45
são: o Prêmio Professor Fernando Figueira, instituído para dar reconhecimento às
experiências bem sucedidas de humanização no atendimento pediátrico e na terapia
intensiva neonatal e pediátrica instituídos em 2004 e o Prêmio Bíbi Vogel com início
em 2005, mas direcionado ao estímulo a amamentação (CARVALHO; TAVARES,
2010).
Também merece destaque que a legislação brasileira de apoio à mãe
trabalhadora, reflete-se significativamente na qualidade de vida e saúde das
crianças em geral, pois atua pelo aumento da licença maternidade (lei 11.770 de
2008); licença paternidade de 5 dias; direito a creche nos estabelecimentos
empregatícios com mais de 30 mulheres (consolidado no artigo 389 das leis do
trabalho) entre outros (CARVALHO; TAVARES, 2010).
Já as ações governamentais em relação a proteção da criança maior e do
adolescentes, a principal política pública é certamente a de extinção do trabalho
infantil, sendo que historicamente o término da escravatura foi um divisor no que diz
respeito a este debate. Foi a partir da abolição da escravatura que se multiplicaram
as iniciativas privadas e públicas dirigidas a erradicação do trabalho infantil, mesmo
que muitas linhas, principalmente na década de 20 e 30 acreditassem que o trabalho
seria uma solução para o problema dos menores abandonados, considerados neste
momento como “delinquentes” (RIZZINI, 2000). Segundo o IBGE (1999) por volta do
ano de 1995, o Brasil tinha em torno de oito milhões de crianças trabalhando. Rizzini
(2000) relata que Santa Catarina era a região que mais crianças se ocupavam com o
trabalho agrícola no país, não recebendo qualquer tipo de remuneração, pois
trabalham principalmente auxiliando seus pais a aumentar a produtividade. Em
outras regiões, como no Norte e Nordeste, as atividades principais executadas pelas
crianças são as domésticas e na colheita do fumo, a maioria do sexo feminino. Já no
Rio de Janeiro o principal problema em relação ao trabalho infantil está nas crianças
cooptadas pelo tráfico de drogas para exercer funções de olheiros (RIZZINI, 2000).
Em 1997 uma das ações do governo brasileiro foi a criação de um programa para
tirar crianças do trabalho em estados onde há maior exploração, como Mato Grosso
do Sul, Pernambuco e Bahia. O programa era chamado de “Brasil criança Cidadã”,
que se concedia uma bolsa de cinquenta reais mensais por crianças retiradas do
trabalho e mantidas na escola até 14 anos. Mais tarde este programa foi
denominado de bolsa escola, no governo Lula (2002-2010) passou a ser chamado
46
de Programa Bolsa Família. Trata-se de um programa de transferência de renda, no
qual os beneficiados devem ser famílias em situação de pobreza extrema.
No ano de 2006 os acidentes e as violências (causas externas: transporte,
afogamento, entre outros) colocaram o País em estado de alerta. Estes foram
responsáveis pelo maior número de morte em crianças de 1 a 9 anos. Assim, a Área
Técnica de Saúde da Criança elegeu como uma de suas prioridades o
fortalecimento da linha de cuidado de prevenção de violências e promoção da
cultura de paz. O objetivo dessa linha de cuidado é atuar na formulação de
diretrizes, parâmetros e metodologia de atenção integral à saúde da criança em
situação de violência (BRASIL, 2010a).
Já em relação à criança maior podemos citar a criação do Sistema Nacional
de Atendimento Socioeducativo (Sinase), que é uma política pública social de
implementação do atendimento das medidas socioeducativas previstas nos artigos
55 e 112 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (MOURA, 2010). Em 2007
foi criado o Programa “Saúde na Escola”, tendo como objetivo principal oferecer
atenção integral de prevenção, promoção e atenção à saúde de crianças,
adolescentes e jovens do ensino básico público (MOURA, 2010). Em 2009 foi
aprovado pelo Ministro da Saúde José Gomes Temporão, para ser instituído a
“Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis”; cujo objetivo é o de construir
novas ofertas de cuidado humanizado à saúde e fortalecer outras que já são
oferecidas dirigidas a mulheres e crianças, na perspectiva do vínculo, crescimento e
desenvolvimento integral da criança de zero a cinco anos. Esta estratégia terá sua
funcionalidade apoiado na portaria MS/GM número 2.395/2009 partindo de projetos
pilotos os Estados de Rio Branco, Recife, Campo grande, Rio de Janeiro e
Florianópolis (BRASIL, 2010b).
Recentemente (2010) o governo retomou uma estratégia antiga que obteve
sucesso nos anos de 1990, chamado de Programa de Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Anteriormente relacionado a todas as
crianças e neste novo modelo aplicado ao período de zero a dois meses de idade. O
AIDPI Neonatal é uma estratégia que permite aos profissionais de saúde detectar e
classificar precocemente as principais doenças e fatores de risco que afetam esta
faixa etária. O Ministério da Saúde realizou no ano de 2010 oficinas para capacitar
510 profissionais de saúde da região Nordeste e Amazônia Legal, que atuam como
47
facilitadores do processo de multiplicação da estratégia em seus estados (PORTAL
SAUDE, 2011).
Dentre todas as estratégias para melhorar as condições de vida das crianças
e adolescentes brasileiros, ainda as principais barreiras a serem ultrapassadas são
as que dizem respeito as condições de ordem social, relacionados à vulnerabilidade,
informação e acesso. Neste contexto, o Ministério da Saúde, na sua mais atual
ação, planejou a “Rede Cegonha”. Uma estratégia operacionalizada pelo SUS,
fundamentada nos princípios da humanização e assistência, onde mulheres, recémnascidos e crianças tem direito a um acolhimento de qualidade nas unidades de
saúde, ampliação desse acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal,
incluindo auxílio para transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto, assim
como, atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade,
todavia este programa ainda não pode ser avaliado, no que concerne a sua
viabilidade a longo prazo e os benefícios que trará, principalmente na redução da
mortalidade infantil por causas evitáveis com a atenção a gestação e ao parto
(BRASIL, 2011).
2.5 VULNERABILIDADE SOCIAL E SEUS REFLEXOS NA MORTALIDADE
INFANTIL
O conceito de vulnerabilidade social nasceu na área dos Direitos Humanos e
tendo sido incorporado ao campo da saúde a partir dos trabalhos relacionados à
epidemia de AIDS. Para compreender como se deu tal incorporação, é necessário
recuperar a trajetória da epidemia a partir dos anos 80, principalmente no fato da
falta de informação e o preconceito, fatos estes ainda em situação de superação.
Segundo Katzman (2001) as situações de vulnerabilidade social estão associadas à
capacidade humana de enfrentar determinadas situações de risco, com maior ou
menor capacidade de indivíduos, famílias ou grupos sociais de controlar as forças
que afetam seu bem-estar, ou seja, a posse ou controle de ativos que constituem os
recursos requeridos para o aproveitamento das oportunidades propiciadas pelo
Estado, mercado ou sociedade. Assim como no caso do HIV, a vulnerabilidade
programática relacionada a outras áreas dentro do campo de saúde, leva em conta o
acesso aos serviços de saúde, a forma de organização dos serviços, o vínculo que
os usuários dos serviços possuem com o profissional, o acolhimento do usuário pelo
48
serviço, as ações preconizadas para a prevenção e o controle do agravo e os
recursos sociais existentes na área de abrangência do serviço de saúde (SPOSAT,
2003).
Quando se trata da questão de vulnerabilidade social, podemos dizer que
esta avalia a dimensão social do adoecimento, utilizando indicadores capazes de
revelar o perfil da população no que se refere ao acesso à informação, gastos com
serviços sociais e de saúde, acesso aos serviços de saúde, coeficiente de
mortalidade de crianças menores de cinco anos, a situação da mulher, o índice de
desenvolvimento humano e relação entre gastos com educação e saúde (REDE,
2008). Vários grupos estão incluídos nos vulneráveis, todavia, ainda a pobreza, a
desigualdade e a exclusão são fatores que condicionam e aumentam a
vulnerabilidade (BUARQUE, 2004).
Barbosa e Silva apud Brasil (2010) consideram vulnerabilidade social (grupos
expostos à situação de risco), a ausência de documentação, emprego, moradia,
educação, alimentação, saúde e lazer. Também as condições que envolvem
violência intra e extra familiar; usuários de substâncias psicoativas ou com
transtorno mental; gravidez na adolescência; abandono ao idoso; recortes sociais
(etnias, indígenas, etc.). Estas situações de vulnerabilidade precisam ser resolvidas
para que exista desenvolvimento. Pedro Demo citado por Buarque (2004) disserta
que não podemos somente pensar na pobreza no barraco, a pobreza não se resume
na carência material e sim a pobreza política, de entendimento e participação social,
reclamando e declamando os nossos próprios direitos. Pode-se dizer que a
vulnerabilidade também pode ser cultural e de outras formas subscritas como o
acesso aos serviços de saúde também objeto deste estudo.
Um dos problemas sociais enfrentados como condição de vulnerabilidade
está descrita em relação às migrações desordenadas que produzem comunidades
mal organizadas. Existem várias críticas relacionadas à migração e aos problemas
que as cidades enfrentam pelo despovoamento de algumas regiões e o
aglomeramento de outras, Santos (2002, p. 29) pergunta: “que cidadão é culpado de
migrar ou de ficar residindo em regiões que se despovoam?”. Ainda há a questão de
que se todos migrassem e prosperassem, mas na grande maioria são aqueles que
empobrecem ainda mais.
A significação social e econômica dos lugares são cercadas de questões que
nos parecem banais, todavia ainda não há leis democráticas para reduzir as
49
desigualdades sociais a ponto de não agravá-las mais, principalmente no que diz
respeito à condição que faz uma população vulnerável. Em alguns momentos a
transição demográfica se transcreve de tal maneira de que não explica com simples
percentagens a realidade das pessoas e seus espaços. Ainda com o pensamento de
Santos (2002), o próprio crescimento pode acarretar perigos, com maiores
demandas e menor qualidade de vida para as pessoas que fazem parte deste meio.
Santos (2002, p.32) enfatiza que muitas áreas do Brasil vivem à míngua (termo
utilizado pelo autor) de cuidados “tais regiões espoliadas, ou apenas esquecidas,
devagar ou depressa se convencem de que vivem em situação de minoridade
política”.
Hoje as cidades estão organizadas de maneiras distintas e o fortalecimento
proporcionado pela política de descentralização dos serviços, tomado pela
discussão a cerca das secretarias de Desenvolvimento Regional, o próprio modelo
de Estado de Santa Catarina ainda é uma forma de utopia de planejamento. Santos
retrata:
Cada época cria necessidades distintas, a exigir arranjos diferentes, pois,
sobretudo nos países e nas regiões novas, a eficácia das divisões
territoriais, do respectivo estatuto político, das formas de gestão adequadas
[...] a descentralização não apenas formal ou funcional, mas estrutural, pode
e deve ser um instrumento de democracia política e social (SANTOS, 2002,
p.33).
Do ponto de vista social, Santos reflete:
[...] as divisões e subdivisões territoriais, através da conformação dos
estados, municípios e outras configurações, não são apenas uma moldura,
um dado passivo, mas constituem um elemento ativo do quadro de vida.
Das relações territoriais depende cada vez mais a orientação e a eficácia
das demais relações sociais (SANTOS, 2002, p.34).
Santos (2004) fala sobre todas as carências da vida da população. Seja ela,
de cunho de consumo material e imaterial, também de certa forma de consumo
político, carência de participação e de cidadania.
As formas de comunicação e o jeito de viver das populações são heranças de
um aprendizado das relações profundas entre o homem e o seu meio.
Desterritorialização pode significar também desculturização: “vir para a cidade
grande, certamente, deixar para trás uma cultura herdada para se encontrar com
uma outra” (SANTOS, 2004, p.328) isto pode significar situação de risco, já que os
50
costumes de determinadas etnias, a culturalidade são meios positivos para
manutenção da vida em sociedade.
[...] a condição humana compreende algo mais que as condições quais a
vida foi dada ao homem. Os homens são seres condicionados: tudo aquilo
com o qual eles entram em contato torna-se imediatamente uma condição
de sua existência (SANTOS, 2004, p.17).
Segundo Arendt (2007) o homem cria constantemente as suas próprias
condições de vida, as quais possuem a mesma força das condições impostas pela
natureza. A condição humana não é a mesma coisa que natureza humana. A
condição humana é a soma das atividades e capacidades do homem para o homem
As condições da existência humana, a própria vida, natalidade e mortalidade jamais
nos condicionam de modo absoluto (OMS, 2002). A dignidade humana, baseada em
identidade individual e coletiva, constitui um dos pilares de um convívio social
organizado e harmônico e de estabilidade da população, fortalecendo a economia
pelo próprio Capital Social gerado, aumentado o índice de confiança da população
(KATZMAN, 2001). Desta maneira pensando de modo concreto acerca das
vulnerabilidades das famílias, nos seus territórios, nos seus espaços, e suas
crianças consequentemente, o desemprego torna- se, assim, um problema de saúde
pública, em suas dimensões físicas – nutrição e assistência médica insuficientes – e
psíquicas, em consequência de distúrbios de personalidade e de comportamento
que podem ser gerados por condições de instabilidades e vulnerabilidades. São
exemplos a vacinação de crianças, a educação sexual de meninas e a informação
sobre nutrição adequada às mães, medidas que podem melhorar o nível de saúde
pública de uma população (RATTENER, 2005). Observa-se que processo de
desmercantilização do acesso teve como resultado a saúde como direito e o
movimento de formação dos modernos sistemas de proteção social e da saúde, que
passaram a responsabilizar-se pelo risco social de um indivíduo enfermar-se. Esse
risco passou a ser de responsabilidade coletiva, coberto por toda sociedade, isto é,
garantido pela ideia do direito social, do direito do cidadão e responsabilização
coletiva, por isso, hoje considera-se dever do Estado a execução dessas medidas
(VIANNA; ELIAS, 2011).
O Brasil hoje é marcado por suas heranças coloniais e o papel periférico que
assumiu ao longo do processo de consolidação do capitalismo monopolista,
51
segundo dissertou Oliveira e Pinto (2001). A medida que o Brasil avançou rumo ao
desenvolvimento, ao mesmo tempo ampliou as desigualdades expressadas com a
distribuição de renda, sendo considerada uma das mais desiguais do mundo. A
trajetória da colonização brasileira expressa uma tendência a concentração de
renda. Todavia percebe-se que o delineamento da pobreza de hoje, daqueles que
estão abaixo da linha, ainda desfrutam da satisfação de necessidade básicas.
Conceitualmente, concluiu-se que as situações de vulnerabilidade social estão
associadas à capacidade humana de enfrentar determinadas situações de risco,
referindo-se, portanto, à capacidade de indivíduos, famílias ou grupos sociais de
controlar mais aquilo que afeta seu bem-estar, aproveitamento das oportunidades
propiciadas pelo Estado, mercado ou sociedade (KATZMAN, 2001).
2.6 A CLASSIFICAÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO O MINISTÉRIO
DA SAÚDE E SUAS PRINCIPAIS CAUSAS
As altas taxas de mortalidade entre crianças é um importante indicador que
reflete as condições de vida de uma determinada população. As quedas dessas
taxas e a preocupação com elas foi um fenômeno primeiramente decorrente da
percepção de que a morte infantil trazia prejuízos para a economia, após a Segunda
Guerra Mundial, resultante também da transição demográfica (IBGE, 1999).
A mortalidade em crianças reflete vários indicadores socioeconômicos, os
quais influenciam o comportamento de vários outros indicadores, sendo essencial o
seu estudo para a verificação do desenvolvimento, seja ele, local, municipal,
nacional ou mundial (DIMENSTEIN, 2011). Existe uma sensibilidade grandiosa da
mortalidade infantil às variações sociais, médico-sanitárias, nível de renda e de
qualidade de vida de uma sociedade. Transformações socioeconômicas e sociais
causam grande impacto na mortalidade infantil. Segundo Fuentes (1990) a
mortalidade é associada à qualidade de vida como indicador negativo, ou seja,
oposto a ela, representando as condições adversas que rodeiam as pessoas, e
principalmente as crianças, que as inabilitam para “resistir” a vida.
No Brasil nas últimas décadas foi observado o declínio das taxas de
mortalidade infantil. Apesar deste retrato, estes índices não são satisfatórios,
principalmente em algumas regiões. O sub-registro de óbitos no país é outro
problema grave a ser enfrentado, especialmente nas regiões Norte e Nordeste.
52
Outros problemas que podem ser citados são: as desigualdades intra-urbanas, com
uma concentração dos óbitos na população mais pobre, também a omissão do
registro do óbito em cartório, pela dificuldade de acesso, existência de cemitérios
irregulares ou falta de informação da população sobre a importância da declaração
de óbito, comprometendo assim o real dimensionamento do problema e a
identificação das ações adequadas de saúde para a diminuição desses índices.
Outro problema a ser discutido, diz respeito à baixa qualidade das informações nas
declarações de óbito, principalmente daquelas que são identificadas como causas
mal definidas, campos não preenchidos, dificultando a análise dos fatores que
influenciam a mortalidade e consequentemente dificultando as ações de intervenção
(BRASIL, 2007).
Para o estudo da mortalidade infantil é importante classificar ordenadamente
em que fase da vida a criança morreu. Segundo a Organização Mundial da Saúde
pela Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (1994) temos a seguinte
classificação de relevância para este estudo:
Coeficiente ou Taxa de Mortalidade Infantil: número de óbitos de crianças
nascidas vivas no primeiro ano de vida, por mil nascidos vivos, na
população residente em determinado espaço geográfico (município, estado,
país), no ano considerado (BRASIL, 2007, p.07).
Altas taxas de mortalidade infantil refletem baixos níveis de saúde e de
desenvolvimento socioeconômico da população. As taxas de mortalidade infantil
podem ser calculadas pelo método direto com a utilização do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM) e também pelo Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde ou pelo método indireto (REDE,
2008).
Coeficiente de Mortalidade neonatal: número de óbitos de crianças
nascidas vivas ocorridos de 0 a 27 dias de vida completos (27 dias, 23
horas e 59 minutos), por mil nascidos vivos, na população residente em
determinado espaço geográfico, no ano considerado. Estima o risco de um
nascido vivo morrer durante as primeiras semanas de vida (BRASIL, 2007,
p.08).
Em se tratando de mortalidade neonatal, Escuder et al. (2003) chama a
atenção para que essas taxas elevadas estejam em geral relacionadas a condições
insatisfatórias em relação ao nível socioeconômico da população, principalmente da
53
saúde da mãe, assim como à inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao
recém-nascido, também muitas vezes relacionada ao acesso aos serviços.
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce: número de óbitos de
crianças nascidas vivas ocorridos até 6 dias completos de vida (6 dias, 23
horas e 59 minutos), por mil nascidos vivos, na população de um
determinado espaço geográfico, no período considerado (BRASIL, 2007,
p.08).
Caldeira (2002) vem chamar a atenção para as condições do sub-registro de
óbitos de modo geral, sendo que a mortalidade neonatal precoce pode estar
subestimada pelo registro de óbitos declarados como natimortos, que de fato são
óbitos de nascidos vivos ocorridos pouco após o parto.
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia: número de óbitos de crianças
nascidas vivas ocorridos de 7 a 27 dias de vida completos (27 dias, 23
horas e 59 minutos), por mil nascidos vivos, na população residente em
determinado espaço geográfico, no período considerado (BRASIL, 2007,
p.08).
Em relação às taxas de Mortalidade pós-neonatal temos: “número de óbitos
de crianças nascidas vivas de 28 a 364 dias de vida completos (364 dias, 23 horas e
59 minutos), por mil nascidos vivos, na população residente, em determinado
espaço geográfico, no período considerado” (BRASIL, 2007, p.08).
Segundo a Fundação Seade quando as taxas de mortalidade infantil são altas
(maiores que 10%), frequentemente a mortalidade pós-neonatal é o componente
mais elevado. Para essas as causas evitáveis seriam:
1. Redutíveis por imunoprevenção;
2. Redutíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces;
3. Redutíveis através de parcerias com outros setores;
Sobre este indicador de mortalidade pós-neonatal por causas evitáveis, Malta
et al descreve:
De forma mais geral, este indicador é sensível à qualidade e diversidade da
atenção à saúde prestada pelo sistema de saúde, sendo medida de
resultado ou impacto dos serviços de saúde. O conceito de morte evitável
parece apropriado para o monitoramento e avaliação dos serviços de
saúde, uma vez que a mensuração de indicadores de causas de morte
evitáveis beneficia- se da objetividade, da oportunidade, da facilidade e da
disponibilidade continuada de dados, permitindo, por exemplo, análises de
tendências temporais e comparações entre regiões e municípios. Além
disso, segundo o referencial proposto por Habicht et al. as análises de
54
tendências de indicadores sensíveis à atuação do SUS podem fornecer,
segundo o pressuposto da inferência de adequação, indícios sobre o
desempenho desse sistema de saúde a fim de prevenir mortes
desnecessárias e precoces da população (MALTA et al., 2010, p.481-482).
Em
relação
a
mortalidade
infantil
alguns
aspectos,
chamados
de
condicionantes merecem ser destacados. Muitas vezes os condicionantes não estão
explícitos, pois não tem impacto direto nas taxas, mas contribuem para o seu
aumento. De acordo com o nível de influência, os condicionantes são classificados
em diretos e indiretos. Os diretos são: aqueles ligados a sobrevivência das crianças
como a alimentação, moradia (principalmente no que concerne a instalações
adequadas, áreas arejadas e sem umidade, saneamento básico, possibilitando a
melhor higiene), acompanhamento médico, que deve ser realizado desde a gravidez
até após o nascimento, também realização de exames, cobertura vacinal, acesso a
medicamentos, entre outros. E os indiretos como a renda. Já a educação pode ser
considerada condicionantes diretos ou indiretos, porque níveis educacionais mais
elevados contribuem para a compreensão das necessidades das crianças
(FUENTES, 1990). Existem também variáveis chamadas de explicativas em relação
a mortalidade infantil, entre elas destacam-se as características socioeconômicas, as
diferenças regionais a escolarização da mãe.
Em relação as causas de mortalidade infantil no Brasil, elas se alteraram ao
longo das últimas décadas. Na década de 1980 as principais causas de óbitos
estavam relacionadas às doenças infecto contagiosas, que sofreram um declínio nas
décadas seguintes, todavia observa-se uma alta nas causas perinatais, que são
decorrentes de problemas durante a gravidez, parto e nascimento. Já, após a
década de 1990, as principais causas da mortalidade infantil passaram a ser a
pneumonia, as diarreias e a desnutrição, assim como a malária em algumas regiões
endêmicas. Estas são facilmente preveníveis por meio de simples melhorias nos
serviços básicos de saúde e de pequenas intervenções como a terapia de
reidratação oral, redes mosquiteiras e vacinação (WHO, 2002).
Entre outras causas de morte de crianças que devem ser descritas aqui, que
muitas vezes não são passíveis de prevenção, são aquelas crônicas, que tornam
necessária a hospitalização e que são bastante impactantes, como o câncer, as
cardiopatias, a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a fibrose cística,
55
disfunções renais crônicas, asma, epilepsias, hemofilia e hipertensão (REGO FILHO,
2000).
Algumas ações governamentais e não governamentais tentam minimizar os
riscos também dos óbitos por doenças não preveníveis, atuando na prevenção
secundária. Como no caso da execução do teste do pezinho (Programa de Triagem
Neonatal), uma referência de Política Pública de Saúde no Brasil, o mesmo consiste
em um exame laboratorial simples que tem o objetivo de detectar precocemente
doenças metabólicas, genéticas e ou infecciosas que poderão causar lesões
irreversíveis no bebê, como por exemplo retardo mental. A maioria das doenças
pesquisadas no teste do pezinho podem ser tratadas com sucesso desde que
diagnosticadas antes mesmo de manifestar os primeiros sintomas (SILVA, 2005).
Também o tratamento das crianças filhas de pais HIV positivo, que hoje apresentase com sucesso e evitando muitas mortes (ROMANELLI et al., 2006), assim como,
outras ações que dão a oportunidade de escolha da vida ou da morte, como o
proposto no projeto de lei nº 4360, de 2004 e aprovado em abril de 2012. Quando
houver diagnóstico de feto com a chamada anencefalia, que é uma grave
malformação fetal que resulta da falha de fechamento do tubo neural, estimados em
um para cada mil nascidos vivos no Brasil. Com esta lei, no decorrer das décadas
poderá ser percebido uma mudança nos indicadores de MI, por execução (aborto)
dessas crianças com mal formações ainda intra-útero.
Outras causas de mortalidade em crianças de forte impacto são as ocorridas
por
causas
externas,
atropelamentos,
afogamentos,
violência
sexual,
espancamentos, entre outros. Todavia, ainda existem muitas dificuldades no
reconhecimento dessas causas, por ainda serem subnotificadas. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a abordagem da saúde pública na
prevenção das causas externas deve se iniciar pela produção do máximo
conhecimento possível sobre todos os aspectos do problema através da coleta de
dados,
com
o
objetivo
de
determinar
sua
magnitude,
características
e
consequências. A posição do Brasil no contexto internacional em relação a
mortalidade de crianças por homicídios é chocante, apresentando uma taxa de 13
homicídios para cada 100 mil crianças e adolescentes, ocupando a 4ª posição entre
92 países do mundo analisados, com índices entre 50 e 150 vezes superiores aos
de países como Inglaterra, Portugal, Espanha, Irlanda, Itália, Egito, entre outros
(WAISELFISZ, 2012).
56
3 METODOLOGIA
Para se fazer a analise da mortalidade infantil na 25ª SDR, foi realizado uma
pesquisa do tipo exploratória-descritiva, que teve como fonte de dados o campo e os
bancos de dados estatísticos do governo (Departamento de Informática do SUS DATA-SUS, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE e Superintendência
da Zona Franca de Manaus - SUFRAMA) e os domicílios dos pais que perderam
suas crianças no ano de 2010 nos municípios de Mafra, Papanduva, Monte Castelo,
São Bento do Sul, Rio Negrinho e Campos Alegre, com uma abordagem quantiqualitativa. A abordagem quanti-qualitativa foi escolhida porque a pesquisa se
baseou em dados mensuráveis, procurando verificar e explicar sua existência, mas
também levou em conta a interpretação da realidade dos sujeitos que foram
abordados em campo (FONSECA, 2007).
A amostra numérica consistiu em dados dos Sistemas Digitais Nacionais
relacionados aos óbitos de crianças e indicadore de desenvolvimento econômico
(Produto Interno Bruto - PIB)
no período de 1999 à 2010. Já as informações
relacionadas às questões de vulnerabilidade (causas discretas), foram conseguidas
por meio da visita ao campo (domicílio) nos meses de junho, julho e agosto de 2012,
tendo como universo as 29 famílias que perderam suas crianças no ano de 2010,
todavia com uma amostra de 10 domicílios, com um nível de confiança de 99%, erro
amostral de 25%, conforme critério de inclusão (ser residente nas cidades da 25ª
SDR - meio urbano e rural; ter um filho com idade de 0 à 364 dias que tenha ido a
óbito, aqueles que aceitassem o agendamento da visita ou, aqueles que não tenham
telefone, mas que estivessem no domicílio no dia da visita do pesquisador, e que
aceitaram ser entrevistadas e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), ANEXO A). E como critério de exclusão: não ser residente nos
municípios da 25ª SDR, não ter um filho “morto” com idade de 0 à 364 dias, que não
estivessem no domicílio no dia da visita, que não aceitassem serem entrevistados
nos domicílios, e/ou que não assinassem o TCLE.
Os dados referentes aos endereços das famílias que tiveram óbito de filhos
até um ano de vida foram fornecidos pela Secretaria de Desenvolvimento Regional
(Rio Negrinho, Papanduva, Monte Castelo, Itaiópolis e Campos Alegre) e prefeituras
(Mafra e São Bento do Sul), sendo que estes dados são confidenciais, conforme
contato prévio, somente foram disponibilizados os dados referentes à 2010.
57
A coleta de dados foi realizada em três momentos:
− Primeiramente foi realizada uma busca dos dados estatísticos sobre
mortalidade infantil no Sistema Nacional, DATA-SUS, para levantar as taxas
de mortalidade infantil nos municípios pertencentes a 25ª SDR de SC no
período de 1999 à 2010;
− No segundo momento foram pesquisados dados econômicos (PIB a preços
correntes – mil reais) na SUFRAMA e dados demográficos no IBGE para
relacioná-los as taxas de mortalidade infantil desses municípios;
− No
terceiro
momento
foi
aplicada
uma
entrevista
semiestruturada
(APÊNDICE A) adaptado do modelo de protocolo do MS, para investigação
de óbitos infantis no domicílio dos pais que tiveram óbitos de seus filhos no
ano de 2010, conforme informações conseguidas a partir da SDR, para
assim verificar as causas de mortalidade infantil nessas regiões no ano de
2010, assim como diferenciar essas taxas nos municípios que compõem a
25ª SDR em relação às condições de óbito. Para aquelas residências nas
quais não foram encontrados os moradores, a pesquisadora se reservou ao
direito de utilizar um diário de campo para anotações extras.
Os dados de mortalidade infantil, os indicadores econômicos (PIB) e os dados
conseguidos por meio da entrevista domiciliar foram organizados em planilhas do
programa
Microsoft
Excel
2007,
e
analisados
comparativamente,
e
para
apresentação foram colocados em gráficos e quadros, sendo analisados e discutidos
a luz do referencial teórico e recomendações do Ministério da Saúde, de acordo com
os elementos de vulnerabilidade.
A presente pesquisa respeitou os preceitos da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde de Pesquisa com Seres Humanos. Sendo encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), que é responsável pelo acompanhamento dos
aspectos éticos de todas as pesquisas que envolvem seres humanos, para
aprovação das propostas metodológicas do estudo, juntamente com a Folha de
Rosto de Pesquisa com Seres Humanos. A mesma foi aprovada pelo parecer
número 46921 do CEP local Universidade do Contestado Campus de Mafra-SC.
58
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os resultados da pesquisa são apresentados em seguida de acordo com sua
origem e o fator de impacto dentro da discussão proposta. Primeiramente, tentou-se
descrever a região universo da pesquisa e sua conformação política. Seguido da
apresentação dos dados estatísticos respondendo os objetivos propostos e suas
correlações, ou seja, a apresentação dos resultados está dividida em dados
estatísticos coletados de forma indireta no site do DATASUS, apresentando uma
série histórica, e os dados coletados de forma direta, em pesquisa de campo.
Para entender o universo desta pesquisa, vale destacar que segundo o
Instituto Brasileiro de Estatísticas (IBGE), Santa Catarina é um estado situado no
centro da Região Sul do Brasil, com aproximadamente seis milhões e duzentos mil e
quarenta e oito habitantes distribuídos por 293 municípios. Na última década, Santa
Catarina teve um crescimento de 16,7%, enquanto a população brasileira cresceu
em média 12,5% no mesmo período (CALLIPOLIS, 2011). Santa Catarina é
subdividida geograficamente, em oito regiões: Grande Florianópolis, Nordeste, Vale
do Itajaí, Planalto Norte, Planalto Serrano, Sul, Meio-oeste e Oeste. As regiões
Nordeste e do Vale do Itajaí apresentam os principais municípios do Estado, tanto
em termos econômicos quanto populacionais, entre eles Joinville e Jaraguá, ambos
com fortes indústrias do ramo eletrometal-mecânico. Já a região do Planalto Norte,
caracteriza-se como polo florestal do Estado, com indústrias moveleiras,
madeireiras, de papel e papelão, todavia, não tem em sua conformação nenhum
município de grande expressão populacional e forte poder econômico. Contempla
uma estrutura fundiária majoritariamente baseada em pequenas propriedades
familiares (BISSIGO, 2009).
Em relação as características históricas de colonização, a região do Planalto
Norte Catarinense ainda apresenta-se nitidamente separada das outras em relação
a urbanização e crescimento econômico. Santos (2004) diz este fato ser possível por
sua paisagem geográfica não estimular a urbanização, somente a de uns poucos
núcleos urbanos polarizados. Ao contrário, a paisagem facilitou o isolamento de
núcleos coloniais e de etnias. Tem-se principalmente nesta região diversidades
socioculturais e econômicas nitidamente separáveis das outras do Estado. “Não há
no Brasil outra região em que o cientista social possa testemunhar o processo de
mudança cultural de modo tão claro e multiexemplificado” (SANTOS, 2004, p. 108).
59
Em relação a divisão político-administrativa do Estado, vale salientar que
Santa Catarina possui 293 municípios agrupados em 36 regiões de desenvolvimento
(SDRs) e 9 macroregiões, sendo que municípios de pequeno porte predominam no
Estado, com 91% apresentando população abaixo de 50 mil habitantes conforme
Tabela 1:
Tabela 1 – Número de municípios por faixa de habitantes e população total – Santa Catarina, 2010
MUNICÍPIOS
POPULAÇÃO
FAIXA DE HABITANTES
Número
% acumulado
Número
% acumulado
Menos de 5 mil
108
36,86
341.260
5,46
Entre 5 e 10 mil
64
58,70
467.560
12,94
Entre 10 e 20 mil
60
79,18
819.028
26,05
Entre 20 e 50 mil
34
90,78
1.011.301
42,24
Entre 50 e 100 mil
15
95,90
943.957
57,34
Mais de 100 mil
12
100,00
2.665.330
100,00
Total
293
6.248.436
Fonte: IBGE – Censo Demográfico (2010)
A região do Planalto Norte foi dividida em duas regionais, sendo a 25ª área
universo desta pesquisa, composta pelos municípios de Mafra, São Bento do Sul,
Rio Negrinho, Papanduva, Monte Castelo, Itaiópolis e Campos Alegre, a maioria de
pequeno porte, somente Mafra e São Bento do Sul possuem população acima de 50
mil pessoas. Além desta, tem-se a 26ª, composta pelos municípios de Canoinhas,
Major Vieira, Três Barras, Irineópolis, Porto União e Bela Vista do Toldo. Contudo,
essas regiões apresentam especificidades quanto a esta estrutura, que tem origem
nos fatos históricos da ocupação, em decorrência da Guerra do Contestado e na
dinâmica social e econômica por eles moldadas (SANTOS, 2004).
Com conformação político-administrativa do Estado em regionais de
desenvolvimento objetivando a descentralização, coube a discussão da necessidade
da não-padronização de programas sociais e de medidas de estímulo à economia
pelos governos estaduais em relação aos municípios que compõem o mesmo.
Destaca-se que as SDRs não compõem áreas homogêneas, desta forma, segundo
Tavares e Júnior (2009) alguns municípios da 25ª SDR de Santa Catarina (Monte
Castelo, Itaiópolis e Papanduva) possuem um atraso no grau de pertencimento,
dependência econômica e sem referência para qualidade de vida, evidenciando uma
forte discrepância intra-regional, o que torna a presente pesquisa bastante
interessante do ponto de vista dos seus resultados.
60
O município de Itaiópolis possui população de 20.181 habitantes em uma área
territorial de 1.295,8 km² (7° em extensão territor ial de Santa Catarina). Papanduva
possui uma área territorial de 760 km² e uma população de 17.805 mil habitantes, já
em Monte Castelo há 8.341 mil habitantes em uma área de 561,732 km², segundo
os dados do censo demográfico de 2010 (IBGE, 2010).
Em relação aos outros municípios que compõem a 25ª SDR, Mafra tem sua
origem ligada ao município de Rio Negro, no Estado do Paraná, cujas terras
abrangiam as duas margens do rio do mesmo nome. Possui uma grande extensão
de terras situadas na zona rural do município (1.318,32km²), representando 93,74%
da área total, que é de 1.406,32 m², com uma população de 52.920 habitantes. São
Bento do Sul é o maior município da região com população de 76.514 habitantes e
área territorial de 487 km². O município de Rio Negrinho possui população de 39.849
habitantes e área territorial de 908 Km² e Campo Alegre com população de 11.391 e
área territorial 506 Km² (IBGE, 2010).
Na Tabela 2 são apresentadas algumas características da população dos
municípios da 25ª SDR comparativamente aos totais do Estado e da própria SDR.
Tabela 2 – Grau de urbanização proporção de menores de um ano e razão de dependência infantil na
25ª SDR – Santa Catarina, 2010
Proporção de
Grau de Urbanização
Razão Dependência
ÁREA
menores de 1 ano na
(%)
Infantil (%)
População Total (%)
Santa Catarina
83,99
1,31
30,60
25ª SDR
80,09
1,36
35,12
Campo Alegre
61,60
1,17
35,97
Itaiópolis
52,89
1,56
39,42
Mafra
78,09
1,25
33,43
Monte Castelo
58,10
1,43
41,15
Papanduva
51,23
1,36
37,89
Rio Negrinho
91,22
1,45
38,13
São Bento do Sul
95,23
Fonte: IBGE - Censo Demográfico (2010)
1,37
32,29
Observam-se diferenciais importantes entre os municípios da 25ª SDR e
destes em relação ao total do Estado. Na média o grau de urbanização da 25ª SDR
é inferior ao do Estado como um todo, ou seja, ainda há na região 20% da
população residindo em áreas rurais, portanto com maiores entraves quanto à
mobilidade no espaço. Somente os municípios de São Bento do Sul e Rio Negrinho
possuem grau de urbanização acima da média estadual, superando 90%. Nos
61
municípios de Itaiópolis e Papanduva, praticamente a metade de seus habitantes se
encontram em áreas rurais. Na sequência vêm os municípios de Monte Castelo e
Campo Alegre com proporção igualmente importante da população residindo na
área rural, aproximadamente 40%. Mafra também se destaca com grau de
urbanização mais elevado, em que pese ainda estar abaixo da média estadual, são
pouco mais de 20% das pessoas residindo na área rural.
Outro dado importante para a análise dos resultados gerais é a proporção de
menores de um ano em cada município. Em média há uma proporção maior de
menores de um ano na 25ª SDR no que na média catarinense, isso induz a pensar
sobre uma maior fecundidade (número de filhos por mulher em idade reprodutiva) na
região. Somente nos municípios de Campo Alegre e Mafra essa proporção é inferior
à média estadual, 1,17% e 1,25% respectivamente, contra uma média de 1,31%. A
maior proporção está em Itaiópolis, 1,56%, seguido de Rio Negrinho (1,45%) e
Monte Castelo (1,43%).
Quanto ao indicador de dependência infantil (número de crianças de 0 a 14
anos que dependem de cada cem pessoas em idade ativa, de 15 a 64 anos) se
observa que em todos os municípios há um número maior de crianças dependentes
do que a média estadual. Enquanto para o total do Estado é trinta o número de
crianças dependentes, na média regional esse número sobe para trinta e cinco,
variando de trinta e dois em São Bento do Sul a quarenta e um em Monte Castelo.
Mais uma vez se percebe aqui uma dificuldade maior nesses municípios ainda mais
levando em consideração que a maioria desses municípios possui economia pouco
diversificada e insipiente.
Feitas essas colocações, vale lembrar ainda, para iniciar a análise efetiva dos
casos de óbitos infantis que o Ministério da Saúde e as literaturas específicas da
área enfatizam a necessidade do envolvimento de uma equipe multiprofissional e
interdisciplinar na investigação desses óbitos, principalmente na estimação daquelas
mortes consideradas “evitáveis” no primeiro ano de vida e de acordo com a causa
básica (CID), por isso é objeto de estudo dentro do Programa de Mestrado em
Desenvolvimento Regional e Políticas Públicas.
O quadro da distribuição da Mortalidade Infantil, no ano de 2010, para o
estado de Santa Catarina é apresentado na figura 3 a seguir:
62
Figura 3 – Taxa de Mortalidade Infantil, segundo Macrorregiões de Saúde, Santa Catarina, 2010.
(por 1000 nascidos vivos)
Fonte: SIM-SINASC (2010)
A figura 1 demonstra a diferenciação do indicador MI dentro das SDRs do
Estado. O Planalto Norte Catarinense é a quarta região que apresentou os maiores
índices de mortalidade infantil em 2010. Todavia, estes dados são subjetivos, porque
dentro da própria região, mais precisamente a 25ª SDR, alguns municípios estão
aquém do esperado em relação as taxas de mortalidade, mesmo melhorando as
condições básicas e acesso entre outras estratégias advindas da descentralização
político-administrativa. Tem-se que para o estado como um todo, o risco de morrer
antes de completar um ano de vida foi reduzido em um terço (33, 2%) na década
2000/2010. A maior redução (40,6%) ocorreu na mortalidade pós-neonatal como
pode ser observado no Gráfico 1 no qual se apresenta a distribuição dos
componentes da Mortalidade Infantil em Santa Catarina no período de 2001 a 2010.
No início da década (2001) os óbitos neonatais representavam 65,9% do total
dos óbitos infantis no Estado. Segundo Malta et al. (2010) a mortalidade neonatal é
predominante em todo o Brasil, apesar de que a morte por causas reduzíveis ainda
se apresenta como um fator preocupante em várias regiões do Brasil, principalmente
na norte e nordeste. Quando comparado com os indicadores nacionais, o Estado de
Santa Catarina mantém o ritmo de queda também da mortalidade por causas
evitáveis.
63
Gráfico 1 – Distribuição dos componentes da Mortalidade Infantil em Santa Catarina no período de
2001 a 2010. (em %)
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
Observa-se também que no Estado de Santa Catarina como um todo, o
componente neonatal sempre foi preponderante entre as causas de mortalidade
infantil. Em 2010, os óbitos de menores de 28 dias representam 69,5%, sendo que
quase a metade deles ocorreu na primeira semana de vida.
No que concerne à relação que se dá entre a redução da MI e a permanência
de alguns componentes dela, e o nível de desenvolvimento dos municípios que
compõem a 25ª SDR de Santa Catarina, sejam eles pequenos ou grandes, observase que as condições de saúde da população parecem refletir as desigualdades de
acesso aos serviços coletivos necessários ao bem-estar social, conforme dissertou
Wallace et al (1996). Este autor entende que a desigualdade de renda pode ser o
motivo para este fenômeno, pois esta tem muitos efeitos sobre a qualidade de vida
da população. A falta de dinheiro aumenta a frustração e o estresse, fomentando
rupturas sociais e familiares, o que implicaria em uma deterioração adicional das
condições de saúde, através da dinâmica auto e hetero-destrutiva de fenômenos
sociais complexos, em interação permanente com o quadro específico da saúde,
como o crescimento das taxas de criminalidade e do abuso do álcool e de drogas
ilícitas, e a disseminação do HIV e outras doenças de transmissão sexual.
Numa análise temporal feita a partir do gráfico 2 apresentado em seguida,
têm-se que as taxas de MI nos municípios da 25ª SRD decaíram na última década
64
acompanhando a tendência verificada no Estado de SC em direção a alcançar os
objetivos de desenvolvimento do milênio, sendo que no primeiro triênio9 estudado as
taxas de MI do Estado estavam num patamar bem abaixo do verificado para a 25ª
SDR, ou seja, 15,9 em SC e 19,8 por mil nascidos vivos na 25ª SDR.
Gráfico 2 – Comparação das taxas de MI por triênios (1999-2010) em Santa Catarina e na 25ª SDR.
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), 2011.
No entanto, observa-se que a curva da MI da 25ª SDR apresenta uma
inflexão significativa no período 2005/2007, fazendo com que as mesmas ficassem
abaixo da média estadual no período seguinte, aproximando-se da taxa de 10 por
mil, recomendada pela OMS. Em outras palavras, em média a queda na taxa de MI
no Estado ficou em torno de 30% enquanto que, na média da 25ª SDR a queda foi
da ordem de 46%.
No gráfico 3, pode-se observar a média trienal das taxas de MI nos
municípios da 25ª SDR de Santa Catarina levando em consideração os dados do
primeiro (1999-2001) e do último triênio (2008-2010) dos últimos dez anos:
9
Foram calculadas as taxas de MI pela média de cada três anos para o período 1999 a 2010. Essa
prática evita qualquer distorções nas taxas ocorridas em função de eventos esporádicos.
65
Gráfico 3 – Comparação das taxas de MI nos município da 25ª SDR em relação ao Estado de SC no
triênio 1999-2001 e no triênio 2008-2010.
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) (2011)
Por meio do gráfico 3 se podem fazer as primeiras aproximações em relação
às quedas das taxas de MI e a implementação da política de descentralização no
estado de Santa Catarina. Em todos os municípios da regional em estudo, houve
queda das taxas de MI. Ressalte-se que a baixa taxa verificada em Monte Castelo
parece ser atípica, já que no quinquênio anterior (2005/2007) a taxa foi de 40,7
óbitos por mil nascidos vivos, o que também parece ser bastante atípica.
Aparentemente os dados para este município apresentam alguma inconsistência e
que merece um estudo mais apurado posteriormente. O percentual de queda
verificado para as taxas nesses municípios variou entre 27% em Papanduva e Rio
Negrinho até pouco mais de 50% em Itaiópolis e Mafra, sem considerar a queda
observada em Monte Castelo que ficou em 87%.
Para melhor visualizar a queda das taxas de MI antes e após o processo de
descentralização, a tabela três foi montada utilizando as médias da primeira metade
da década (1999-2004) e segunda metade (2005-2010) com o qual foi constatado
que para o município de Monte Castelo, que mais intrigou em relação ao percentual
de queda, mesmo sendo esta aparentemente grande, não foi percebido um impacto
relevante e suas taxas após a descentralização político-administrativa.
66
Tabela 3 – Comparação entre as taxas de MI 1999-2004 e 2005-2010 nos municípios da 25ª SDR –
Santa Catarina
Taxa de MI (por mil n.v.)
Município
% de queda
1999 a 2004
2005 a 2010
Santa Catarina
15,14
11,9
-21,4
25ª SDR
18,66
13,06
-30,0
Campo Alegre
19,36
16,06
-17,0
Itaiópolis
23,61
16,02
-32,1
Mafra
19,53
10,76
-44,9
Monte Castelo
24,11
22,19
-8,0
Papanduva
18,1
16,84
-7,0
Rio Negrinho
17,88
12,91
-27,8
São Bento do Sul
16,67
11,83
-29,0
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) (2011).
A tabela 3 mostra que o estado de Santa Catarina teve uma queda de 21,4%
na sua taxa de MI entre os dois períodos, já a 25ª SRD apresentou uma queda de
30%, enquanto o município que melhor êxito apresentou em relação as quedas de
MI na última década foi Mafra com 45%, seguida de Itaiópolis com queda de 32%,
São Bento do Sul com 29%, Rio Negrinho com 28%. Os demais municípios
apresentaram queda inferior à média estadual, Campo Alegre com 17%, Monte
Castelo que agora apresenta queda de somente 8% e por último Papanduva com
apenas 7%. Por isso é importante salientar que visualmente quedas grandes da taxa
de MI precisam ser mais bem estudadas, dentro de um a série maior de anos, como
foi o caso de Monte Castelo.
Estudos semelhantes realizados em diferentes regiões brasileiras publicados
em 2010 elucidam várias características que podem aumentar o risco de morte na
infância. Em uma pesquisa realizada na região metropolitana de São Paulo, Silva et
al. (2010) apontam que a diferenciação hospitalar intermunicipal é um importante
fator de risco para a mortalidade, principalmente neonatal. Os autores encontraram
dentro dos serviços oferecidos pelo SUS uma diferenciação entre aqueles que são
da rede privada e da não privada, principalmente no que diz respeito a
equipamentos e complexidade de atendimento. Ainda identificaram uma elevada
proporção
de
óbitos
por
asfixia
intraparto
sugerindo
deficiências
no
acompanhamento do trabalho de parto na rede SUS. Na cidade de Passo Fundo,
segundo Geib et al. (2010) se encontrou entre os determinantes da mortalidade
infantil a baixa escolaridade materna e o uso do tabaco como fatores
preponderantes. No estado de Pernambuco, Frias et al. (2010) encontraram grande
dificuldade na avaliação das taxas de MI pelo elevado percentual de causas mal
67
definidas nos registros de óbitos, o que, segundo o autor restringem o conhecimento
do perfil nosológico de mortalidade e a comparação das taxas infantis em diferentes
localidades.
Outra forma de explorar os dados de Mortalidade Infantil é sua associação
com os níveis de renda. Segundo Szwarcwald et al. (2000) a mortalidade infantil foi
o indicador que menos foi correlacionado aos níveis de desigualdade de renda até o
século passado. Acredita-se que sociedades com grande nível de concentração de
renda são as que menos investem em programas sociais, resultando em educação
pública e assistência médica insuficientes, habitação inadequada e capacitação
profissional deficiente.
Para verificar de que maneira a diferenciação da renda e/ou econômia dos
municípios pode interferir no indicador de MI foram dispostos dois gráficos (4 e 5)
demonstrados a seguir, comparando a evolução do PIB10 e das taxas de MI, no
mesmo período analisado, para os municípios da 25ª SDR.
Gráfico 4 – Taxa trienal de Mortalidade Infantil para os municípios da 25ª SDR – Santa Catarina, 1999
a 2010 (por mil nascidos vivos)
4 5 ,0
4 0 ,0
3 5 ,0
C am p o A le g r e
3 0 ,0
Itaió p o lis
2 5 ,0
M afr a
2 0 ,0
M o n te C aste lo
P ap a n d u v a
1 5 ,0
R io N e g r in h o
1 0 ,0
S ão B e n to d o S u l
5 ,0
0 ,0
1999 a 2001 2002 a 2004 2005 a 2007 2008 a 2010
Fonte: SIM (2011)
Gráfico 5 – Evolução do PIB, em médias trienais, para os municípios da 25ª SDR – Santa Catarina,
1999 a 2009 (em milhões de reais)
10
O Produto Interno Bruto (PIB) é a soma de todos os bens e serviços produzidos em um local em
determinado período.
68
1 .8 0 0
1 .6 0 0
1 .4 0 0
C am p o A le gr e
1 .2 0 0
Itaió p o lis
1 .0 0 0
M afr a
M o n te C aste lo
800
P ap an d u v a
600
R io N e gr in h o
400
S ão B e n to d o S u l
200
0
1999 a 2000 2001 a 2003 2004 a 2006 2007 a 2009
Fonte: SIM (2011)
Pode-se observar no gráfico 4 que, apesar de todos os municípios
apresentarem quedas na MI não há convergência dessas taxas, ou seja, os
diferenciais, dentro da 25ª SDR, se mantém no período 1999 a 2009.
Aparentemente quando se observa os gráficos 4 e 5, há uma correlação
inversa entre os dados do PIB e as taxas de mortalidade infantil, ou seja, há um
aumento do PIB concomitante a uma diminuição nas taxas de mortalidade infantil.
Analisando somente as taxas de MI, nota-se claramente que até o período 20022004 essas taxas não tiveram um declínio tão acentuado como aquele observado
após este período, podendo neste caso, fazer também uma associação com o
processo de descentralização político-administrativa implementada no Estado a
partir de 2003. Ao se olhar para o gráfico do PIB (5), também se observa que, para
aqueles municípios de economia mais incipiente, uma maior ascensão da curva a
partir de 2003, o que também pode estar associado ao processo de
descentralização, em que pese necessitar de estudos mais completos para afirmar
com mais certeza essa associação.
Para os municípios de Papanduva e Itaiópolis, nota-se que houve um ponto
de inflexão (destacados em círculo vermelho) em oposto nas duas variáveis, a partir
do triênio 2004 a 2006. Aí se observa com bastante nitidez essa correlação.
Também é importante destacar que a queda no ritmo de crescimento do PIB
em Rio Negrinho e São Bento do Sul, após o período 2004 a 2006, pode estar
69
relacionada à crise internacional, já que as indústrias nesses municípios possuem
componentes importantes de exportação.
O PIB, que é a soma de todos os bens e serviços produzidos em um local em
determinado período, deveria dizer a respeito do desenvolvimento de uma região,
todavia, cabe ressaltar que ele sozinho não basta, pois não reflete praticamente
“nada” para “determinada parcela” da população, devido à elevada concentração de
renda que ainda ocorre no país. Se fosse utilizado o PIB per capita, que é a soma de
tudo o que a economia de um país produz, dividida pelo número de seus habitantes,
a situação seria ainda pior, ou seja, mais mascarada, estando longe de ser realista,
já que é de conhecimento geral que as riquezas são geralmente retidas para uma
parcela da população. Daí a necessidade de se utilizar indicadores sociais para que
se possa medir o grau de desenvolvimento de uma região ou local, os quais, para
além do econômico mostram as verdadeiras condições de vida da população como
um todo (CALLIPOLIS, 2011).
Entrando na segunda parte da análise aqui proposta, são apresentados na
tabela 4 os dados referentes ao número de óbitos infantis, ponto de partida da
pesquisa empírica, os nascidos vivos e taxa de Mortalidade Infantil nos Municípios
da 25ª SDR, comparativamente com os dados do Estado, da região Sul e do Brasil
no ano de 2010 com referência SIM e SINASC:
Tabela 4 – Mortalidade Infantil, nascidos vivos e porcentual de MI nos Municípios da 25ª SDR de SC,
Estado de Santa Catarina, Região Sul e Brasil referencia SIM-SINASC 2010.
MI (por mil nascidos
Município
Óbitos
Nascidos Vivos
vivos)
Itaiópolis
4
291
13,7
Mafra
2
751
2,6
Papanduva
4
248
16,1
Rio Negrinho
5
580
8,6
Monte Castelo
1
119
8,4
São Bento do Sul
13
1.095
11,9
Campo Alegre
0
131
0
25ª SDR
29
3.215
10,3
Santa Catarina
888
84.611
10,5
Região Sul
921
369.905
12,6
55.000
2.760.961
19,9
Brasil
Fonte: SIM-SINASC (2010)
Observa-se na primeira coluna da tabela 4 os municípios estudados nesta
dissertação (Itaiópolis, Mafra, Papanduva, Rio Negrinho, Monte Castelo, São Bento
70
do Sul e Campo Alegre), representação do Estado de Santa Catarina, Região Sul e
Brasil. Na segunda coluna os dados referentes aos óbitos de crianças menores de
um ano de idade, na terceira coluna o número de nascidos vivos e na última coluna
a taxa de Mortalidade Infantil - MI (ou Coeficiente de Mortalidade Infantil), esta,
sendo definida a partir do número de óbitos de menores de um ano de idade por mil
nascidos vivos, na população residente em cada município, e classificada em baixa
e/ou ideal quando menor de 10 óbitos por mil nascidos vivos, segundo a OMS
(REDE, 2008).
Pode-se observar segundo os dados do SIM que Papanduva apresentou os
maiores índices de MI na 25ª SDR de Santa Catarina no ano de 2010, em torno de
16,1 óbitos por mil nascidos vivos, seguido de Itaiópolis com 13,7 e São Bento do
Sul com 11,9, sendo que os demais se encontram com taxas dentro da
recomendação da Organização Mundial da Saúde. Mafra apresentou a menor taxa
de MI no referido ano (2,6%), o que pode ter sido em decorrência da implantação da
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal no município em janeiro de 2009; e Campo
Alegre não apresentou nenhum óbito infantil no ano estudado.
Neste sentido, pode-se inferir que no ano de 2010 as taxas de Mortalidade
Infantil (MI) na região da 25ª SDR foram relativamente baixas, acompanhando a
tendência da região Sul, na direção de alcançar os objetivos de desenvolvimento do
milênio (redução de um terço da MI de 1990 a 2015). No Brasil em 1990 a
mortalidade de crianças com menos de um ano foi de 47,1 óbitos por mil
nascimentos, e até 2015, a meta é reduzir esse número para 17,9 óbitos por mil. A
25ª SDR de Santa Catarina está tendendo a manutenção das taxas de mortalidade
infantil baixas, todavia, ainda com um importante componente de mortalidade
neonatal. Outra característica que necessita ser citada é que, durante a pesquisa em
campo proposta para este mesmo ano, pode-se observar que a alimentação dos
dados no sistema de mortalidade é deficiente, ou seja, as mortes são de alguma
forma subnotificadas.
Em Brasil (2009) a subnotificação de óbitos no país é ainda um problema a
ser enfrentado, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, nas quais ainda
ocorrem omissões do registro do óbito em cartório, seja pela dificuldade de acesso
ou pela falta de orientação, e ainda a existência de cemitérios irregulares ou falta de
conhecimento da população sobre a importância da Declaração de Óbito. No
entanto, pode-se observar que também na região Sul, e mais precisamente na 25ª
71
SDR de Santa Catarina o irreal dimensionamento do problema compromete a
identificação das ações adequadas de saúde para a diminuição das taxas de
mortalidade, assim como a baixa qualidade das informações nas declarações de
óbito.
Foi observado nas declarações de óbito a que se teve acesso, muitos erros
na classificação dos óbitos e deficiência no fornecimento das informações por parte
dos responsáveis municipais, geralmente a equipe da Epidemiologia municipal.
Ficando a impressão de que os óbitos não são investigados, na sua grande maioria,
e que os municípios não passam estas informações para a regional de saúde. O
único município no qual esta situação não ocorreu foi São Bento do Sul, que possuí
um Comitê de Mortalidade atuante, segundo informações colhidas na sua vigilância
epidemiológica.
A subnotificação e o registro não sistemático de dados de mortalidade podem
ser considerados fatores preponderantes ao atraso no desenvolvimento da região, já
que a busca de medidas do estado de saúde da população e uma atividade central
efetiva em saúde publica, inicia-se com o registro de dados de mortalidade e de
sobrevivência e que, o aumento da esperança de vida ao nascer sugere melhoria
das condições de vida e de saúde da população. Vale salientar que as bases de
dados nacionais sobre mortalidade apresentam cobertura insatisfatória em muitas
áreas do país, especialmente nas regiões Norte e Nordeste. Principalmente porque
a subenumeração de óbitos pode estar desigualmente distribuída entre as diversas
faixas etárias, resultando em distorções na proporcionalidade dos óbitos informada
nos primeiros dias de vida (REDE, 2008), o que foi observado em alguns dos
municípios estudados, onde na declaração de óbito são declarados como
natimortortos, quando o óbito ocorreu logo após o nascimento (casos ocorridos em
Rio Negrinho e Papanduva).
A subnotificação, assim como a falta de investigação são pontos relevantes
nos estudos sobre a MI. Outra característica relevante em relação às ações que
podem reduzir as taxas da MI é a verificação das causas de morte. Segundo Malta e
Duarte (2007) utilizar instrumentos que avaliem as causas do óbito na infância são
importantes na avaliação dos serviços de saúde disponíveis nos municípios, assim
como, na região. Acredita-se que as causas de mortes evitáveis sejam sensíveis em
algum
grau,
podendo
ainda
epidemiológicos e tecnológicos.
ser
evitadas,
mesmo
com
tantos
avanços
72
Vale salientar que o componente neonatal é predominante na mortalidade
infantil do Brasil, contudo é importante identificar que causas discretas ainda podem
estar presentes nas condições de óbitos. Como exemplos, podem ser citadas as
mortes por doenças infecciosas intestinais e pneumonias que são responsáveis por
quase 90% de todas as mortes infantis em regiões como a África sub-sahariana e no
sul da Ásia, mesmo as medidas de prevenção e tratamento para ambas as doenças
serem relativamente parecidas e básicas, incluindo uma maior cobertura das
campanhas de vacinação e a conscientização pública sobre a importância do
aleitamento materno, estimando-se que somente 40% dos bebês de menos de seis
meses sejam amamentados unicamente no seio materno em países em
desenvolvimento (DIAS et al., 2010).
A seguir são apresentados os dados de MI referentes aos municípios da 25ª
SDR de Santa Catarina separadamente, tentando uma aproximação entre as causas
de morte prevalentes nesses. Ou seja, agrega-se à análise a seguir os resultados da
pesquisa de campo.
Gráfico 6 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Itaiópolis - 1999-2010
referência SIM.
Observa-se no gráfico 6 que no município de Itaiópolis o componente de
óbitos pós-neonatais foi o mais significativo até o ano de 2007, seguido do neonatal
precoce. Há uma mudança no último triênio (2008-2010), no qual foram
preponderantes os óbitos neonatais precoces. Isto pode sugerir que houve algum
tipo de mudança na conduta da assistência básica neste período, com forte impacto
73
entre as causas de óbito pós-neonatais evitáveis com medidas de saneamento,
nutrição e acesso à saúde, coincidindo com o período pós-descentralização políticoadministrativa, denotando este aspecto como positivo para este município. O
município de Itaiópolis dentre os municípios vizinhos tem diferenciada sua cobertura
de Estratégia Saúde da Família (ESF) de 100%11. Esta, implementada desde 1994,
se constitui importante pilar na organização e fortalecimento da Atenção Básica.
Como primeiro nível de atenção à saúde no Sistema, potencializa a resolutividade
dos serviços, por meio da ampliação do acesso, qualificação e reorientação das
práticas sanitárias embasadas na promoção da Saúde. As ESFs têm como objetivo
a redução da demanda dos serviços especializados e das internações hospitalares
(SANTA CATARINA, 2006).
O município possui também em sua estrutura de saúde, um hospital de
pequeno porte12 com especialidades mínimas (clínica geral, obstetrícia de baixo
risco) e tem um acordo assinado com o município de Campo Largo/PR para
situações de maior risco. Assinou o pacto de gestão em 2010, se responsabilizando
pela integralidade da atenção à saúde da sua população, exercendo essa
responsabilidade de forma solidária com o Estado e a União, por meio da
abordagem integral e contínua do indivíduo no seu contexto familiar, social e do
trabalho (BRASIL, 2007).
Em 2010 aconteceram quatro óbitos de crianças no município de Itaiópolis,
sendo dois neonatais precoces (de 0 à 6 dias), um neonatal tardio (de 7 à 27 dias) e
um pós-neonatal (28 a 364 dias) segundo referência SIM, com importante
componente neonatal, todavia, o município não forneceu os dados dos óbitos via
SDR conforme solicitado. Por isso, houve apenas uma entrevista para investigação
de possíveis causas discretas de MI no município, conforme dados repassados pela
maternidade de nascimento da criança.
11
Cobertura da ESF: produto entre o número de equipes de saúde da família informado pelo
município no Sistema de Informação da Atenção Básica e o número médio estimado de pessoas
acompanhadas por equipe (3.450 pessoas) dividido pela população total do município multiplicado
por 100 (AQUINO; BARRETO, 2008).
12
Classificação Hospitalar segundo a lotação: a – Hospital de pequeno porte (25 a 49 leitos); b –
Hospital de médio porte (50 a 149 leitos); c – Hospital de grande porte (150 a 500 leitos); d –
Hospital de porte especial (acima de 500 leitos) (BRASIL, 2002).
74
Quadro 1 – Características dos óbitos Infantis no município de Itaiópolis no ano de 2010.
VARIÁVEL
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
Identificação/Classificação
01/Neonatal Tardio
Sexo
Masculino
Causa
Asfixia Perinatal grave – Acidente automobilístico
Peso de Nascimento
2445g
IG Nascimento
36
Localidade
Rural
Idade da Mãe
32 anos
Pré-Natal
Sim
Fonte: Dados da Pesquisa
No quadro 1 foram demonstradas as características do óbito investigado pela
pesquisadora. Este óbito foi classificado como neonatal tardio, com 11 dias de vida.
Neste caso classificado também como causa não evitável, já que aconteceu por
asfixia perinatal em decorrência de um acidente automobilístico sofrido pela mãe
que estava com Idade Gestacional (IG) de 36 semanas. Foi necessário realizar
cesariana de emergência para preservar a vida da mãe. O recém-nascido nasceu
com 2.445g de peso e Apgar13 de 2 e 4, morrendo com 11 dias de vida. A residência
dos pais se localiza no interior do município, mãe analfabeta, esta não permitiu a
visita da pesquisadora na casa.
No município de Mafra o componente de mortalidade neonatal precoce
sempre foi preponderante na última década com uma queda no triênio
compreendido entre os anos de 2005-2007 e não significativa no último triênio que
inclui o ano de 2010, onde foram identificados dois óbitos, sendo um neonatal
precoce e outro pós-neonatal. (Gráfico 7)
13
O Índice de Apgar é um teste desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar, médica norte-americana.
Consiste na avaliação de 5 sinais objetivos do recém-nascido no primeiro, no quinto e no décimo
minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2, sendo
utilizado para avaliar as condições dos recém-nascidos. Os sinais avaliados são: frequência
cardíaca, respiração, tónus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação
(no mínimo zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado
como sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7),com asfixia moderada (Apgar 3 a 4)
e com asfixia grave: Apgar 0 a 2 (REGO FILHO, 2000).
75
Gráfico 7 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Mafra - 1999-2010
referência SIM.
O diferencial para o Município de Mafra em relação a assistência em saúde
diz respeito ao número de leitos hospitalares de UTI pediátrica e/ou neonatais, já
que o município tem cinco leitos de alto risco para atender toda a 25ª SDR e os
casos extras do Estado, sendo que são ao todo 294 leitos no Estado para 84.611
nascidos vivos (Secretaria de Estado da Saúde, 2010) quando o número de leitos
de Unidades Neonatal recomendados deveria atender ao seguinte parâmetro de
necessidade populacional: para cada 1000 (mil) nascidos vivos 2 leitos de UTIN.
Vale salientar que a UTI neonatal do município de Mafra é classificada como de
nível I, pois não consegue atender o nível de complexidade referida pela Portaria nº
930, de 10 de maio de 2012 (BRASIL, 2012), por isso atende os casos de
prematuridade, problemas respiratórios gerais, e, não atende casos cirúrgicos.
As características dos óbitos investigados em Mafra são apresentados do
quadro 2 a seguir.
Quadro 2 – Características dos óbitos Infantis no Município de Mafra no ano de 2010.
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
VARIÁVEL
1
2
Identificação/Classificação
Pós neonatal
Pós neonatal
Sexo
Masculino
Feminino
Causa
Cardiopatia congênita
Cardiopatia congênita
Peso de Nascimento
1405g
535g
IG Nascimento
35
23
Localidade
Urbano
Rural
Idade da Mãe
16 anos
22 anos
Pré-Natal
Sim
Sim
Fonte: Dados da Pesquisa
76
Segundo a descrição dos dados do Sistema de Óbitos no município de Mafra,
no ano de 2010, foram a óbito duas crianças, sendo uma de 0 à 6 dias, considerado
óbito neonatal precoce, e a segunda considerada morte pós-neonatal, pois
aconteceu após os primeiros vinte e oito dias de vida da criança. Todavia, por meio
das entrevistas nos domicílios, foi observado que os dois óbitos aconteceram após
vinte e oito dias, sendo que, os mesmos tiveram como causa de morte o
agravamento de uma cardiopatia congênita14, assim como, outros agravantes - o
baixo peso ao nascimento, um com 1.405g e o outro com 535g, e idades
gestacionais de 35 e 23 semanas respectivamente.
Foi comum aos óbitos que
aconteceram no município de Mafra no referido ano, a necessidade de transferência
para realização de cirurgia cardíaca em distâncias equivalentes há 500 Km, o que
agravou a situação de saúde das crianças, conforme demonstrado no quadro 2.
Ferrari e Gonzálies (2000) referem que altas taxas de óbitos por malformações congênitas podem ser decorrentes da dificuldade do rastreamento destas
alterações durante a gravidez e também o acesso aos meios e procedimentos para
diagnóstico e tratamento precoce de lesões potencialmente tratáveis. Já na questão
de óbitos por imaturidade em recém-nascidos com peso inferior à 1500g, estes,
sugerem falhas no manejo obstétrico.
Foi comum para estes óbitos, a realização do pré-natal pelas mães, assim
como, o não diagnóstico da cardiopatia durante os exames de imagem realizados
pelas mesmas. As mães relatam a existência de Infecção do Trato Urinário15 no
momento do parto prematuro, sendo que as duas tiveram partos normais, em
hospitais. Foi comum também as duas respondentes queixas em relação ao
acolhimento no momento da chegada ao serviço em trabalho de parto prematuro,
com preconceito, principalmente por causa da idade e estarem com algum tipo de
infecção sem tratamento naquele momento. As duas crianças utilizaram o serviço da
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da cidade que domiciliam. Não referem
queixas em relação ao serviço de Tratamento Intensivo Neonatal.
14
Cardiopatia congênita é a doença na qual há anormalidade da estrutura ou função do coração, que
está presente já no nascimento (CANEO et al., 2012).
15
A infecção do trato urinária é a patologia mais comum na gestação. Atinge de 10% a 12% das
grávidas e precisa ser tratada rapidamente. Aquelas mulheres que desenvolvem infecção urinária na
gestação tem mais chances de ter parto prematuro. O problema é comum porque o próprio corpo da
mulher abriga centenas de milhares de colônias da bactéria causadora da infecção. (DUART et al.,
2008).
77
Em relação aos outros componentes da entrevista em domicílio, pode-se
inferir que não houve outros agravantes, pois as duas mães moravam em casa
própria, a primeira com a mãe e a segunda com o marido na localidade do interior.
As casas possuem banheiro dentro da casa, água encanada, não foi observado lixo,
roedores ou insetos em seu entorno. As duas famílias com rendas aproximadas de
dois a três salários mínimos e escolaridade média de ensino fundamental
incompleto. Os pais das crianças foram presentes ao nascimento.
Quando se trata de óbitos fetais e neonatais, observa-se que as mesmas não
se reduziram na proporção da mortalidade geral, por terem suas raízes em
desequilíbrios da organização médico-sanitária e socioeconômica, pois, segundo o
que já descrevia Vitiello (1984), há 28 anos atrás, são fatores irredutíveis, como as
malformações e a prematuridade, ou ainda a soma dos dois.
Gráfico 8 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Papanduva - 19992010 referência SIM.
Pode-se observar no gráfico 8 que no município de Papanduva a mortalidade
infantil teve componentes variados nos referidos anos, com ênfase para o
componente neonatal precoce entre os anos de 1999 à 2007, todavia não sendo
possível relatar o que seria preponderante em relação as faixas etárias de MI na
última década, senão com a investigação das causas de morte. No último triênio e
em especial no ano de 2010 nos chama a atenção para um aumento nas taxas de
mortalidade infantil por causas pós-neonatal. Em 2010 foram quatro óbitos, sendo
um neonatal precoce, um neonatal tardio e dois pós-neonatal.
78
O município de Papanduva, assim como Itaiópolis não consegue executar
plenamente a assistência em saúde para os seus munícipes, possui um Pronto
Atendimento na cidade e registrado um leito obstétrico no CNES, cobertura de ESF
de 100%.
Segundo o SIM o município de Papanduva apresentou quatro óbitos infantis,
sendo um neonatal precoce (feminino 4 dias), um neonatal tardio (masculino 25
dias) e dois pós-neonatais, todavia, o município tem em seus arquivos somente três
óbitos registrados, sendo eles um neonatal precoce, um neonatal tardio e um pósneonatal (masculino, 9 meses). Desses somente foi possível entrevistar a família do
óbito neonatal precoce, já que as outras famílias não residem mais nos endereços
informados e não possuem contato telefônico. As características do mesmo se
encontram dispostas no quadro 3.
Quadro 3 – Características dos óbitos Infantis no Município de Papanduva no ano de 2010
VARIÁVEL
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
Identificação/Classificação
01- Neonatal Precoce
Sexo
Masculino
Causa
Hipoglicemia
Peso de Nascimento
2740g
IG Nascimento
40
Localidade
Urbano
Idade da Mãe
36 anos
Pré-Natal
Sim
Fonte: Dados da Pesquisa
O referido óbito, com suas características dispostas no quadro 3, aconteceu
com quatro dias de vida da criança, a informante da entrevista foi a mãe, a qual
reside na área urbana. O óbito aconteceu no domicílio. O peso da criança ao
nascimento foi de 2.740 g, idade gestacional de 40 semanas. Tem carteirinha de
vacinação da criança. Mãe com 36 anos, pai com 42 anos. Casados, com
escolaridade de fundamental incompleto e fundamental completo respectivamente.
Utilizam para cozinhar lenha e gás, a moradia é própria e quitada, de madeira com
sete cômodos ou mais, um banheiro na casa. Não possuem animais domésticos,
não separam o lixo, este foi encontrado ao redor da casa, com moscas e outros
insetos. Mãe do lar e pai industriário, com renda de aproximadamente um mil reais.
A criança somente era alimentada com leite materno. Segundo a mãe, o bebê não
79
chorou ao nascimento e saiu do hospital onde foi realizada a cesariana sem ter
mamado efetivamente. Durante a gestação teve hipertensão arterial como
intercorrência para a realização da cesariana. A causa do óbito segundo a mãe foi a
hipoglicemia16. A criança após um dia de alta, já em casa não mamou mais, parecia
afogada, somente gemia. Foi levada ao Pronto atendimento do Hospital do
município e já não houve maneira para reverter o quadro, indo a óbito com quatro
dias de vida. Segundo informações da carteira de saúde da criança, a mãe realizou
uma utrassonografia gestacional e 7 consultas de pré-natal.
Alguns agravantes podem ser observados no relato da mãe entrevistada no
município de Itaiópolis: o bebê não chorou logo após o nascimento, apesar de uma
idade gestacional adequada e não foi observado pela maternidade de nascimento da
criança o recomendado pelo Ministério da Saúde, que as mães saiam da
maternidade com a amamentação estabelecida. Outro ponto importante é que
apesar do acesso as informações em relação a amamentação e sua importância, a
mãe foi liberada para casa, e, sem ser assistida e acompanhada pela rede de saúde
– Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Denota-se que apesar do aumento e do acesso às informações, os usuários
dos serviços de saúde continuam ainda muito impotentes na relação que se
estabelece com os profissionais da área. Boehs et al. (2007, p. 308) retrata que “na
maior parte do tempo, a prática dos profissionais não tem sido de fortalecimento
desta relação, ao contrário, ela tem consistido em ministrar prescrições
comportamentais”, desta forma não estabelecendo um elo de confiança, com o qual
poderia evitar sensações e eventos como o citado pela entrevistada. Fomenta-se a
necessidade dos profissionais da rede a buscarem outros referenciais além do
biológico, já que se reconhece que ações necessárias para a adesão a tratamentos
e cuidados estão profundamente imbricadas com a cultura.
É quase inadmissível em pleno século XXI uma criança morrer de causa
totalmente evitável por falha da rede de acesso e/ou por desconhecimento do direito
a vida e a luta pela sobrevivência. Desta forma, observa-se que a cultura neste caso
foi um entrave para o entendimento dos direitos sociais. Na perspectiva de quem
16
Hipoglicemia significa "pouco açúcar no sangue" (baixo nível de glicose no sangue). Quando um
bebê fica hipoglicêmico, e o problema não é tratado, ele pode ter problemas de saúde, pois cada
célula do corpo precisa de um suprimento de açúcar (a glicose) para funcionar. Quando o nível de
glicose no sangue fica abaixo do recomendável, o bebê pode ficar apático, mole, com tremores nas
extremidades, e corre o risco de ter convulsões. Se a glicose no sangue ficar baixa por muito tempo,
podem ocorrer lesões cerebrais (REGO FILHO, 2000).
80
cuida, torna-se fundamental o reconhecimento que o próprio profissional tem cultura
e não apenas o cliente, o que poderia melhorar nossas orientações em relação a
não “medir” o “outro” ou comparar o outro baseado naquilo “que se é”.
Gráfico 9– Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Rio Negrinho - 19992010 referência SIM.
No gráfico 9, pode-se observar que o município de Rio Negrinho tem em sua
base histórica de mortalidade um importante componente neonatal precoce na
última década. Sendo possível também inferir que após 2003, como o processo de
descentralização político-administrativa do Estado, Rio Negrinho melhorou seus
índices de mortalidade. No ano de 2010 foram, no total, cinco óbitos digitados,
sendo quatro neonatais precoces e um neonatal tardio. Todavia, conforme verificado
in loco, no município foram somente três óbitos infantis, todos neonatais precoces
(um masculino com duas horas de vida, outro masculino com 30 minutos de vida e o
terceiro feminino com oito horas de vida) e outros dois óbitos são fetais e não
neonatais, sendo excluídos da amostra desta pesquisa. Observou-se um declínio da
MI após 2003, podendo ser sugestionável de que neste município o processo de
descentralização do Estado apresentou-se positivamente.
O município de Rio Negrinho é habilitado em Gestão Plena, passando a
receber fundo a fundo os recursos para a atenção básica, especializada e
especializações. Deste modo, tem autonomia e responsabilidades relativas à política
de saúde na sua área geopolítica com vista à melhoria da atenção integral a saúde
da população (SANTA CATARINA, 2012).
81
Quadro 4 – Características dos óbitos Infantis no Município de Rio Negrinho no ano de 2010.
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
VARIÁVEL
Identificação/Classificação
Sexo
1
2
Neonatal Precoce
Feminino
Neonatal Precoce
Masculino
Prematuridade extrema
– Doença da Membrana Prematuridade
Hialina
–
Acidose extrema
metabólica
Causa
Peso de Nascimento
3
Neonatal Precoce
Masculino
Prematuridade
extrema
590g
1000g
23 semanas e cinco
dias
28 semanas
900g
Localidade
Urbano
Rural
Urbano
Idade da Mãe
20 anos
21 anos
26 anos
Pré-Natal
Fonte: Dados da Pesquisa
Sim
Sim
Sim
IG Nascimento
26 semanas
No quadro 4 foram descritos os três óbitos acontecidos no município de Rio
Negrinho em 2010. O caso 01, um óbito neonatal precoce com oito horas de vida,
nascido na véspera do feriado de natal com 23 semanas e cinco dias de idade
gestacional, feminino, nascido de cesariana por ter apresentação pélvica17 com
apgar 1-3-5 na maternidade do município de referência, necessitando de
internamento da Unidade de Terapia Intensiva neonatal que se localiza a 42 Km de
distância. Realizou 6 consultas de pré-natal, sem dificuldades para ser atendida em
Rio Negrinho. Fez uma USG. Relatou que no dia em que ocorreu o parto prematuro
não havia médico plantonista da obstetrícia na cidade de origem, precisando esperar
mais de uma hora para ser atendida, já que estava em trabalho de parto prematuro
em decorrência de uma infecção urinária e sofrimento fetal. Após o nascimento do
bebê, relata dificuldades também no transporte para chegar a maternidade de
referência. Utilizou SAMU para chegar a Maternidade com UTI.
Para o primeiro caso, o domicílio apresenta as seguintes características: casa
de madeira, própria, com três cômodos, com banheiro dentro da casa, luz e água
encanada, localizada próximo aos trilhos do trem. Utiliza para cozinhar o gás. A
renda aproximada da família é de 1000 a 3000 reais. Mãe com 20 anos de idade e
17
A apresentação é pélvica quando o feto, em situação longitudinal na cavidade uterina, está com o
pólo pélvico situado na área do estreito superior da bacia. A apresentação pélvica complica de 3 a 4
% dos partos, fato este altamente dependente da idade gestacional. Outros fatores além da idade
gestacional parecem predispor à apresentação pélvica, incluindo a multiparidade, relaxamento das
paredes uterinas), gravidez múltipla, polidramnia, oligodramnia, anomalias congênitas, crescimento
intra-uterino retardado, parto pélvico anterior, anomalias uterinas (tumores e anomalias congênitas),
inserção viciosa ou cornual da placenta, vício pélvico e tumores pélvicos (REZENDE, 1995).
82
pai com 18 anos, ambos com escolaridade de ensino fundamental completo,
trabalhadores de auxiliar de produção em empresa de frangos. Nega patologias
pregressas maternas, paternas, utilização de fumo, álcool ou drogas.
No caso 02 e 03 não foi possível fazer a entrevista, porque as famílias não
tem telefone, não sendo possível agendar a visita. Alguns dados foram conseguidos
com a maternidade do município. Em relação as características dos bebês que
foram a óbito, os dois eram prematuros extremos, com idade gestacional de 28 e 26
semanas respectivamente e peso de 1000g o primeiro e o segundo com 900g. As
duas mães iniciaram o pré-natal, todavia tiveram infecção urinária como motivo para
desencadear o parto prematuro, sem chances para tentar a inibição do trabalho de
parto18, ou uma transferência efetiva. Foram atendidas na maternidade do município,
na presença do obstetra e do pediatra, todavia, as crianças não resistiram. O
primeiro caso, a criança aguentou duas horas de vida, mas a procura do
atendimento foi demorado, já que a residência da mãe se localiza no interior do
município. O segundo teve somente 30 minutos de vida. A pesquisadora foi ao
domicílio e foram tecidas algumas observações: Casas do tipo mistas, como
aproximadamente três peças cada, não sendo observado banheiro fora do domicílio.
Ao redor da casa não haviam animais domésticos, roedores ou insetos aparentes.
Gráfico 10 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Monte Castelo 1999-2010.
18
A inibição do trabalho de parto deve ser executada quanto seja possível para conseguir uma
maturação dos pulmões do prematuro (48-72 horas), intervalo no qual vai administrar corticóides.
Também, serve para dar tempo a transferir a grávida num serviço de obstétrica aonde o parto pode
ser feito (REZENDE, 1995).
83
No gráfico 10 pode-se observar uma mudança geral nos componentes de
mortalidade no município, não tanto após 2003, com a descentralização política do
Estado, quanto mais precisamente nos anos de 2008, 2009 e 2010, com queda
relevante de mortalidade neonatal como um todo e também na pós-neonatal. Este
fato pode ser decorrente de que, como o hospital de Monte Castelo é de pequeno
porte e não possuir na equipe o profissional de obstetrícia, o município tem como
referência para parto a Maternidade Dona Catarina Kuss, localizada em Mafra e esta
tem sua UTI neonatal desde 2009, melhorando a qualidade da assistência e do
acesso. No entanto, como visto anteriormente, é provável que os dados destes
municípios sejam bastante atípicos com o resto da região, podendo conter algum
viés, portanto, merecendo estudo posterior.
Quadro 5 – Características dos óbitos Infantis no Município de Monte Castelo no ano de 2010.
VARIÁVEL
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
Identificação/Classificação
01- Pós-Neonatal
Sexo
Masculino
Causa
Síndrome da morte súbita do lactente
Peso de Nascimento
1620g
IG Nascimento
34
Localidade
Urbano
Idade da Mãe
20 anos
Pré-Natal
Fonte: Dados da Pesquisa
Sim
O quadro 5 contém informações com as características do único óbito com
ocorrência no município de Monte Castelo no ano de 2010, sendo este classificado
como pós-neonatal, tendo como causa a Síndrome da Morte Súbita do lactente (CID
95). Nascido com prematuridade e dificuldade respiratória, com a bolsa de água que
segura o bebê rota há 6 horas, com apgar 7-9. Segundo relato da mãe o início do
pré-natal foi tardio, com 32 semanas de idade gestacional, realizando somente duas
consultas de pré-natal. Mãe com 20 anos e pai 32, com ensino fundamental
completo e analfabeto funcional respectivamente.
Segundo as informações colhidas no domicílio, a mãe não tinha nenhuma
doença prévia, mas acha que o que desencadeou o trabalho de parto prematuro foi
o serviço de faxineira, no qual fez muito esforço físico. Também relata que em seu
município de origem, que tem 8.113 habitantes não há hospital para acolhimento das
gestantes, por isso procurou a cidade vizinha de Papanduva que fica há 22 km.
84
Relata que já perdendo líquido da bolsa que envolve o bebê, ficou meia hora
esperando no hospital de Papanduva, já que não havia médico presente. Depois
esperou mais uma hora e meia para ser transportada com SAMU para a UTI
neonatal em Mafra – que fica há 48 Km.
Ficou aproximadamente 22 dias na UTI neonatal por conta da dificuldade
respiratória, sem outras complicações. Faleceu em casa depois de uma semana e
meia após a alta, durante o sono. A causa de morte foi Parada Cardiorrespiratória
(PCR) segundo a mãe. Esta relata que quando verificou que o bebê não acordava
no berço, pegaram o mesmo e com o carro de um vizinho levaram a criança até
Mafra sem sucesso. A casa tem duas peças, é construída em madeira e o banheiro
fica fora de casa, há um pouco de lixo espalhado pelo terreno, com alguns insetos. A
renda aproximada do casal na época era de 1000 reais. Bebê tinha sua alimentação
mista, composta por leite materno e complementação com leite de formula oferecido
por mamadeira.
Neste caso acontecido em Monte Castelo há vários componentes de risco
para o adoecimento de uma criança e sua morte por causas que seriam evitáveis,
como os riscos precedidos pelos fatores globais da pobreza, o estresse, eventos da
vida e/ou transições de vida crítica por desconhecimento dos direitos sociais.
Também, falhas na atenção pré-natal e/ou condições maternas diversas, falta de
atendimento básico, deslocamento considerado desnecessário, assim como, a
peregrinação por atendimento de qualidade, manejo obstétrico não ideal. Segundo
Ferrari e González (2000) óbitos por asfixia de qualquer forma indica a necessidade
de avaliação dos serviços obstétricos e do atendimento aos recém-nascidos em sala
de parto e outras condições que exijam uma equipe treinada para a ressuscitação,
assim como, necessidade de aquisição de aparelhos para a execução de choque (se
necessário), medicamentos e treinamento dos profissionais nas redes hospitalares e
na rede básica para realização do primeiro atendimento.
Outro componente que pode ser evitável está relacionado neste caso com
condições que não foram a causa de óbito, mas que poderiam ser, como a diarreia,
que, segundo o relatório da Secretaria de Vigilância e Saúde (SVS) do Ministério da
Saúde, mata 2,2 milhões de pessoas ainda todos os anos, causada principalmente
pela água suja. A diarreia já liderou as causas de mortalidade infantil no país e
representa hoje a quarta causa de mortalidade de crianças com menos de um ano.
85
Mil novecentas e oitenta e oito crianças morreram em 2005 no Brasil vítimas de
diarreia. Esse número caiu 93,9% em 25 anos.
Ainda em relação as causas evitáveis de mortalidade infantil, vale salientar a
importância das campanhas encabeçadas pela Pastoral da Criança, juntamente a
Sociedade Brasileira de Pediatria como por exemplo a redução da morte súbita de
bebês até um ano de idade modificando a posição de dormir. Estudos mostram que
o simples fato de colocar o bebê em posição correta para dormir pode reduzir em até
70% o risco de morte súbita. A posição correta seria de barriga para cima, inclinado
em 35 graus, segundo pesquisadores do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da
Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e campanhas recentes divulgadas nos
Estados Unidos e na Inglaterra. As evidências científicas são irrefutáveis (REBIDIA,
2009).
Gráfico 11 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de São Bento do Sul 1999-2010.
Como pode ser observado no gráfico 11, no município de São Bento do Sul o
componente de mortalidade neonatal na última década foi preponderante. A
mortalidade pós-neonatal em São Bento do Sul apresentou-se de forma
parcialmente igual nos últimos anos, com queda importante após o ano de 2004,
talvez o fato se dê, por que o município é industriário, com pouco ou nenhum
desemprego, com número suficiente de creches e unidades de saúde. Não possui
100% de cobertura de ESF, mas apresenta um nível de desenvolvimento alto em
86
relação aos demais municípios desta regional, com importante participação no PIB
Estadual.
Quadro 6 – Características dos óbitos Infantis no Município de São Bento do Sul no ano de 2010
CARACTERÍSTICA DO ÓBITO
VARIÁVEL
1
2
Identificação/Classificação
Neonatal Precoce
Neonatal Precoce
Sexo
Causa
Peso de Nascimento
Feminino
Mal-formação neurológica
Masculino
Prematuridade Extrema
1300g
670g
IG Nascimento
35
27
Localidade
Urbano
Urbano
Idade da Mãe
24 anos
31 anos
Pré-Natal
Fonte: Dados da Pesquisa
Sim
Sim
No município de São Bento do Sul foram a óbito 13 crianças no ano de 2010,
sendo dez neonatais precoces, dois neonatais tardios e um pós-neonatal. Dessas, 5
do sexo feminino e 8 masculinos. Desses óbitos somente um ocorreu em uma
localidade do interior do município, os 12 restantes ocorreram para famílias de
localidades urbanas. As taxas de MI em São Bento do Sul foram altas quando
considerados todos os óbitos de crianças até um ano de vida, todavia, neste
município se observa que o componente neonatal é preponderante, valendo
salientar que sendo realizados cálculos para a MI neonatal que expressa o número
de óbitos de crianças de 0 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na
população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado, ou
seja, estimando o risco de um nascido vivo morrer durante os primeiros 28 dias de
vida, para municípios com população acima de 80.000 habitantes, o percentual
aceitável de MI é mais tolerável.
Segundo Rede (2008) a mortalidade neonatal ainda pode estar subestimada
pela exclusão de óbitos declarados como natimortos, mas na verdade ocorridos
pouco após o parto, como é o caso de São Bento do Sul.
Dos treze óbitos cadastrados no município foram conseguidas duas visitas
domiciliares com entrevistas com suas características demonstradas no quadro 6.
A primeira, o bebê do sexo feminino, idade gestacional de 35 semanas, peso
de nascimento de 1300g, foi a óbito com 10 minutos de vida. A causa do óbito foi
87
mal formação do sistema neurológico (anencefalia)19. A mãe relata que estava
fazendo pré-natal na unidade central de saúde do município com o profissional
obstetra, “ganhando” uma ultrassonografia (USG) com 6 semanas de gestação, mas
que não foi possível visualizar a má formação do bebê. A próxima USG foi somente
realizada com 32 semanas de idade gestacional, foi quando fizeram o diagnóstico da
anencefalia do bebê. Refere que pouco antes de completar 35 semanas de idade
gestacional sentiu fortes dores na “barriga”, necessitando fazer uma cesariana de
emergência no hospital da cidade. O bebê durou dez minutos, segundo a
entrevistada. A mesma citou que se fosse atualmente que acontecesse esta mesma
situação, sabe que teria direito em retirar o bebê, todavia, diz que o sistema de
saúde pública ainda é falho, já que não é disponibilizado duas USG no primeiro
trimestre de gestação, no qual conseguiria visualizar a má formação e ter uma
preparação melhor par a situação que vivenciou. Quando indagada se existe algum
problema parecido na família, relata que a irmã tem um filho com Síndrome de Down
e que nunca trabalhou em lugares que pudessem oferecer riscos biológicos para a
má-formação.
A entrevistada tinha 24 anos quando do óbito do filho, já tinha outros dois
filhos, escolaridade de ensino médio completo, doméstica. O pai com 30 anos,
ensino fundamental incompleto, trabalhador da indústria metalúrgica. Renda média
da família de 1500 reais naquele período, casa própria com dez cômodos, sendo
dois banheiros. Casa organizada, sem sinais de má higiene.
A segunda entrevista, o bebê que foi a óbito era do sexo masculino, nascido
de idade gestacional de 27 semanas, peso de 670g, morrendo com 4 dias de vida e
teve como causa de óbito a prematuridade extrema. A mãe relata que fez pré-natal
no próprio município, com obstetra, mas que apresentou pré-eclâmpsia20,
necessitando retirar o bebê para “salvar a sua vida”. Foi transferida para
Florianópolis, pois não havia vaga na UTI neonatal da Maternidade de Mafra, sua
referência. Para chegar na maternidade em Florianópolis viajou três horas e meia
com ambulância da prefeitura, somente com uma técnica de enfermagem, pois não
havia unidade de SAMU disponível. Este fato poderia ter colocado sua vida em risco,
19
Malformação rara do tubo neural, caracterizada pela ausência parcial do encéfalo e da calota
craniana, proveniente de defeito de fechamento do tubo neural nas primeiras semanas da formação
embrionária (REGO FILHO, 2000).
20
Pré-eclâmpsia ou toxemia gravídica é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, edema e
liberação de proteínas na urina e pode levar à convulsões, colocando em risco a vida do bebê e da
mãe (REZENDE, 1995).
88
caso houvesse alguma intercorrência no caminho. Relata como dificuldades, receber
o atendimento em Florianópolis, que, esta é uma cidade muito grande, a qual não
estava acostumada, também longe dos familiares.
Casada, com casa própria de cinco cômodos, um banheiro e com presença
de cachorro somente fora de casa, não foi observado problemas de higiene. A
entrevistada com idade de 31 anos quando do acontecido, escolaridade de nível
superior completo, trabalhadora do ramo empresarial contábil. O pai da criança com
35 anos e ensino fundamental incompleto. Renda aproximada da família de 1500
reais.
Dentre os outros óbito neonatais precoces deste município pode-se citar
também que houve presença de parto gemelar de prematuros que também foram a
óbito, mas que seus pais não estavam na residência quando foram procurados pela
pesquisadora.
Gráfico 12 – Composição da MI por subgrupos de faixas etárias no município de Campo Alegre 1999-2010
No gráfico 12, pode-se observar que o município de Campo Alegre na última
década apresentou um baixo índice de MI, com taxas irregulares entre 1999 a 2004,
com um aumento no componente pós-neonatal entre 2005 e 2007 e parcialmente
igual em relação aos óbitos neonatais precoces e pós-neonatais. Não registrou
nenhum óbito de crianças no ano de 2010.
Castro e Leite (2007) relatam que em um estudo realizado no município de
Fortaleza-CE em 2003, foram percebidos que as causas básicas de mortalidade
89
podiam ser localizadas no pré-natal. Mesmo com os avanços conseguidos em
relação ao aumento de leitos de UTIs neonatais, disponibilização de recursos
tecnológicos suficientes para promover uma atenção eficaz, é provável que o
processo de atenção esteja desorganizado, vindo de encontro como os levantados
na pesquisa na 25ª SDR de Santa Catarina. As dificuldades que são relatadas nas
entrevistas em relação ao atendimento nas unidades de saúde, acesso, entre outros
aparentemente não ocorrem por falta de recursos financeiros, e sim, intimamente
ligadas à inadequação na utilização de recursos humanos, com excesso de trabalho
dos profissionais de saúde, gerando falhas inespecíficas do processo, também em
conformidade aos achados de Lamy Filho (2001).
Segundo Dutra (2008) a área de Gestão em Saúde em todas as SDRs de
Santa Catarina é preocupante, já que os serviços e atividades que envolvem a
Gestão da Saúde ainda se encontram centralizadas na Secretaria Setorial, não
atendendo dessa forma os preceitos e objetivos da reforma administrativa
implementada pelo Governo. Depreende-se que as dificuldades de gestão da saúde
são comuns a todas as SDRs, não se caracterizando dessa forma um problema
localizado, todavia refletido nos índices de mortalidade infantil da regional em
estudo. Com o objetivo de apresentar ações para a melhoria do desempenho da
área da saúde, inicialmente, evidencia-se que os indicadores que integram essa
área, como a Vigilância em Saúde, são fundamentais (DUTRA, 2008).
Não foi observado dentre as entrevistas realizadas que na 25ª SDR que haja
um montante significativo de mortes de crianças de forma violentas, este é um ponto
positivo, já que em outras regiões do país é nítido que os avanços em pesquisas e
mais investimentos em saúde nos últimos 30 anos diminuíram os riscos de crianças
e adolescentes morrerem de doenças e causas naturais, todavia, de outro lado, o
Brasil ficou mais violento para essa faixa da população no mesmo período
(WAISELFISZ, 2012). O restante das causas externas também não foram
evidenciadas. Causas externas configuram-se em um conjunto de agravos à saúde
a óbito, entre elas estão os acidentes de trânsito, quedas, envenenamentos,
afogamentos, entre outros, e as causas intencionais (agressões e lesões
autoprovocadas). Este tipo de acidente ocupa as cinco principais causas de
mortalidade na maioria dos países (IMPERATORI; LOPES, 2011).
Na região da 25ª SDR de SC as causas de mortalidade infantil não estão
diretamente relacionadas com a nutrição, saneamento básico e habitação. A
90
diferenciação das taxas de mortalidade infantil entre os municípios da 25ª SDR de
SC está relacionado a falta de entendimento dos direitos sociais e de informação
sobre a rede de acesso aos tratamentos de saúde, valendo-se também da
dificuldade de acesso às redes de alta complexidade, já que o grande componente
de mortalidade é o neonatal.
Pode-se observar uma relação direta entre as dificuldades em manter uma
taxa de MI em nível abaixo de 10, segundo recomendações da OMS e o atraso no
desenvolvimento, grau de pertencimento, dependência econômica e referência para
a qualidade de vida nos municípios de Monte Castelo, Papanduva e Itaiópolis
conforme o que havia referido Dutra (2008).
Enquanto a 25ª SDR de Santa Catarina acompanha o Estado em relação as
quedas das taxas de MI na última década, com tendência a alcançar os objetivos do
desenvolvimento do milênio, estando com índices melhores até que a região sul
como um todo, os municípios de Itaiópolis, Papanduva e Monte Castelo apresentam
32% dos casos de óbitos infantis. Sendo que Itaiópolis e Papanduva apresentam
taxas acima de 13 (13,7 e 16,1 respectivamente) e ainda sem investigação
sistematizada. No entanto, pode-se inferir que os municípios de pequeno porte da
regional em estudo tiveram um aumento de sua participação na economia regional,
principalmente após a descentralização político-administrativa, e em que pese todas
as dificuldades apontadas, essa pequena elevação na renda pode estar refletida no
indicador de MI.
Em relação ao município de Itaiópolis não foi possível definir quais seriam as
causas discretas das elevadas taxas de MI, já que o mesmo não forneceu os dados
das famílias que tiveram óbitos de suas crianças no ano de 2010. No período
estudado, Itaiópolis apresentou um aumento na participação do PIB regional e, como
demonstrado nos Gráfico 4 e 5 pode ter tido reflexos na melhora do indicador de MI.
O mesmo ocorreu com o município de Papanduva, já em Monte Castelo apesar de
ter ocorrido esta mesma situação, há a necessidade de se fazer alguns estudos
complementares sobre a qualidade dos dados apresentados. Estes dois municípios
têm em comum quando observadas as causas discretas de óbitos de crianças, uma
crescente necessidade de acompanhamento domiciliar após a alta da maternidade.
O baixo nível de entendimento das famílias em relação ao cuidado da criança fica
evidenciado como causa discreta de MI. Monte Castelo e Papanduva, nas situações
que se pode entrevistar as famílias das crianças que foram a óbito no ano de 2010,
91
apresentaram como causa de óbito Morte Súbita do Recém-nascido e Hipoglicemia,
respectivamente, as quais são de características evitáveis com fornecimento de
informações e acompanhamento domiciliar.
Em Rio Negrinho, pode-se inferir que as causas discretas de óbitos de
crianças no ano de 2010 podem estar relacionadas a baixa escolaridade dos pais e
baixo nível socioeconômico, assim como em parte a dificuldade de acesso aos
serviços de saúde de maior complexidade.
Vale salientar que as referências entre os serviços de saúde da regional em
estudo não são de total conhecimento da população e ainda há pouca articulação
em Rede. Mesmo Mafra, que possui UTIN, apesar de apresentar diminuição de suas
taxas de MI, nitidamente ainda enfrenta problemas com a distância entre o município
e os serviços especializados. Denota-se que ainda há falta de planejamento das
redes de atenção materno-infantil e pouca capacitação técnica dos profissionais no
que diz respeito ao manejo das gestações de risco, agravados, no caso do Município
de Mafra ainda com casos de gestação adolescente, entre outros. Vale salientar que
a presença da UTIN no município modificou o padrão dos casos de MI, conforme o
que Pinheiro, Peres e d’Orsi (2010) já haviam percebido em um estudo de corte
histórica realizado na região de Florianópolis e São José/SC dos anos de 1999 a
2006, que houve melhora da sobrevida nos grupos de peso menores que 2.000g nos
últimos anos pela presença das UTINs. Eles verificaram que esse tipo de hospital
exerce efeito significativo na probabilidade de sobrevida. Por isso, a distância entre
os municípios da 25ª SDR e a escassa quantidade de leitos especializados ainda
podem ser considerados causas discretas da ocorrência da MI.
Algumas dificuldades na coleta dos dados podem ser apontadas como por
exemplo a localidade em que algumas mães residem, que atualmente não são as
mesmas em que residiam na época do nascimento, não sendo fiel esta variável; a
falta do telefone nas informações disponibilizadas pelos municípios também
dificultou a coleta, já que em algumas residências visitadas não havia nenhum
morador no momento da visita, pois não foram previamente agendadas por falta de
telefone; outro ponto de dificuldade foi a não sistematização dos dados de
mortalidade na regional de saúde, fazendo com que a coleta de dados fosse
retardada por demora no retorno dos municípios a regional com seus dados de MI,
sendo que Itaiópolis não mandou seus dados.
92
Outrossim, não se retira a responsabilidade dos municípios, nem se julga o
motivo pelo desencontro das informações de MI, sendo que o objetivo desta
pesquisa não é esse, todavia, as fatalidades existem e quando elas acontecem,
principalmente após o nascimento “dá” a sensação de incompetência e negligência,
por
isso
a
necessidade
da
investigação
sistematizada
dos
consequentemente melhorar os aspectos que foram a causa de morte.
óbitos,
para
93
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As questões sociais que emergem hoje como problemas são aquelas
decorrentes principalmente da falta de planejamento prévio. Daquelas situações de
como a decisão de alguns interferem na vida de outros. Pode-se perceber que para
cada um, em uma determinada região e momento de vida, os problemas sociais vão
ser diferentes. As questões desde século têm estreita relação com acesso à
educação de qualidade, ou melhor, a falta desse. Esta problemática perpassa sobre
as dificuldades de acesso, a falha na distribuição adequada das merendas, o
desestímulo das crianças em relação ao poder futuro de modificar a sua realidade,
ao salário baixo dos professores, a desvalorização do pegar na mão e ensinar a
rasgar o papel. Aqueles que não são estimulados na infância, terão dificuldades em
enxergar um futuro diferente da sua própria concepção de mundo.
Aquilo que hoje a criança tem como realidade local, de sua própria casa, as
relações parentais, os modelos ideológicos ou não do trabalho, são os objetos de
construção de sua identidade. A criança se encontra a mercê do que se apresenta a
ela. Sua vulnerabilidade está transcrita no saneamento de seu bairro, no que esta
encontra na esquina, no lixo que a vizinhança jogou no chão ou no saco de lixo
deixado aos olhos do cachorro de rua que rasgou o mesmo e distribuiu odores sobre
o bairro. Na forma de como esta criança consegue ou é alimentada, na falta ou não
desse alimento.
Outras questões que podem ser descritas são aquelas referentes à violência
doméstica, os abusos presenciados e sofridos, por vezes. A vivência da
sexualidade, dos olhos vermelhos, das experiências que ninguém ouve, da
desesperança de achar que não há mais solução. Inatingíveis? Algumas dessas
crianças não querem ir para casa. Problema social? Questão social? Não morrer na
infância tem seu preço. O custo de continuar vivendo em situações de risco não
chega às estatísticas. Não está nos gráficos. Educação e cidadania são pares,
díades de um mesmo processo. A seleção natural acontece no momento em que as
mãos ficam amarradas (braços cruzados). Como não se aprende a “ser” um “ser”
político, fica-se esperando uma política que funcione, na imagem construída, nos
ideais não alcançados.
Se for discorrido nas questões que fizeram chegar até aqui, será visto
mulheres fazendo sexo sem amor, para “conceber” a vontade de seus maridos. O
94
álcool como companheiro da violência desse sexo mal feito. Crianças mortas aos
pedaços em situação de aborto. Partos arrancados por mãos violentas nas casas de
saúde, ou na rua, na casa, sem acesso. Em alguns momentos aquilo que é do
próprio humano é a melhor escolha para ele mesmo. O instintivo protege por vezes
das garras daquilo que se acha ser melhor para os outros. Amamentar? Questão
ímpar para a saúde. Mas no deleito de um “peito” cansado, a condição de uma
mulher negligenciada, ferida, com dúvidas, também abandonada. “- É seca esta, não
tem leite. Como?” Dá-se à mulher a condição de ser a única a prover o que é bom
para as “nossas” crianças. Se não der, como esta criança vai sobreviver? A fórmula
infantil é cara. O barraco é sujo, a mamadeira contaminada. A criança barrigudinha
de pés descalços com olhar de sol poente vai sozinha, na rua. Crescendo do jeito
que “Deus” manda! A “mulher do posto” diz que precisa vacinar os meninos para
ganhar um auxílio do governo. Todos os meninos vacinados, ainda não morreram.
Já passaram das estatísticas.
E de volta vem à escola. Outras crianças. Outras questões sociais.
Problemas? Soluções? Como vão aprender? O que vão reproduzir? Os meninos não
morreram na infância. Estão protegidos? Estão ainda mais vulneráveis na sua
própria realidade. Como dissertou Rego Filho (2000, p. 41): “[...] As crianças são
inerentemente vulneráveis, sem dúvida, as vezes são fortes em sua determinação a
sobreviver e crescer”. Aí encontra-se a resiliência, que é a capacidade universal de
fazer frente as adversidades da vida, superá-las e inclusive ser superado por elas. A
resiliência não é um atributo que nasce com o ser humano, mas que se adquire
durante o processo de desenvolvimento, resultado da interação com o meio em que
habitamos, ou seja, no caso das crianças que não “vivem”, mas sim, “sobrevivem” a
vários infortúnios gerados pela pobreza, estas mostram-se com uma capacidade de
se fazer forte, independentemente das dificuldades da vida.
Não obstante, o processo de morte e morrer na infância é um ultraje as
concepções atuais e todos os municípios precisam saber minimamente quantas
crianças nascem e de que forma nascem, quantas morrem e adoecem e as
principais causas da morbimortalidade para que as ações de intervenção possam
ser planejadas adequadamente. É fato, segundo Ferrari e Gonzálies (2000) dentre
as causas de mortalidade no período pós-neonatal as principais são as relacionadas
às condições de vida da população, podendo ser evitada por ações dirigidas às
áreas preventivas e curativas. Todavia, na região referida por questões de divisão
95
política como 25ª SDR, os óbitos de crianças acontecem por falhas e/ou não
existência de redes de apoio efetivas, falha no acesso aos serviços de saúde, ou
seja, a não existência de uma rede efetiva que ligue os municípios menores às
cidades com tecnologias mínimas de intervenção neonatal confirmando a hipótese
deste estudo de que as causas de mortalidade infantil não estão diretamente
relacionadas com a nutrição, saneamento básico e habitação; que a diferenciação
das taxas de mortalidade infantil entre os municípios da 25ª SDR de SC está
relacionado a falta de entendimento dos direitos sociais e de informação sobre a
rede de acesso aos tratamentos de saúde.
Desta forma identificando os fatores que contribuíram para a morte da
criança, pesquisando e analisando detalhadamente toda a assistência prestada à
gestante, ao parto, ao recém-nascido e durante o crescimento até a morte, pode-se
observar que o componente neonatal é valorizado enquanto há uma importante
situação de subnotificação. O mínimo que se pode esperar dos municípios é
investigar os óbitos e dispor de cuidados mínimos a população. Esta população
desconfiada e empobrecida de Capital Humano, que quando indagadas sobre a
possibilidade da visita da pesquisadora e da entrevista, repensa sua culpa e dá a
sensação de que o “Estado” ou a “Sociedade” lhe repassa esta, intransferível.
Enquanto, estudando as questões de desenvolvimento, sabe-se que não há culpa
em não saber seus próprios direitos sociais e que o Estado deve prover condições
mínimas de sobrevivência a população, e, quando coloca na sua Constituição
Federal que a saúde é um direito de todo o cidadão e um dever do Estado, abre
muitas prerrogativas.
Nenhum sistema de saúde público consegue solucionar todos os problemas e
atender todas as pessoas, todavia, o Estado tem o dever de fornecer a assistência
básica de forma eficiente.
Telles (2006) disserta que o desenvolvimento brasileiro é um exemplo de
fracasso do processo civilizador humano, pois criou uma boa economia com
depredação da natureza e concentração de renda para alguns. Discutir estas
questões significa um modo de se problematizar alguns dos dilemas cruciais do
cenário econômico e social. Mesmo sabendo que a Mortalidade Infantil não é
somente inferida pelos problemas na rede de saúde, mas também em todo o cenário
social, é impossível reconhecer que o Brasil investe menos em saúde do que Chile,
Argentina e Portugal, utilizando somente 3,5% do PIB para financiá-la, quando,
96
segundo apontou o IPEA (2011) os gastos sociais no Brasil contribuem para o
crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) e a redução das desigualdades, e não o
contrário. Com base nos dados de 2006, cada R$ 1 gasto com educação pública
gera R$ 1,85 para o PIB, e o mesmo valor investido na saúde gera R$ 1,70. Quando
se calcula o tipo de gasto social que tem o maior efeito multiplicador na renda das
famílias, em primeiro lugar aparece o Programa Bolsa Família. Para cada R$ 1
incluído no programa, a renda das famílias se eleva 2,25%, um grande montante
quando comparado com o gasto de R$ 1 com juros sobre a dívida pública que gera
apenas R$ 0,71 de PIB e 1,34% de acréscimo na renda das famílias.
Desta forma, o desenvolvimento das regiões de Santa Catarina com a política
de descentralização, que tem como objetivo melhorar a qualidade de vida da
população não chegou ao seu ápice. Houve um aumento na participação do PIB
pelos municípios menores da 25ª SDR (Monte Castelo, Itaiópolis e Papanduva),
todavia, não houve melhora significativa em suas taxas de MI, para poder classificálas como de baixo nível. A região ainda peca em pequenas estratégias que podem
indicar em que áreas da saúde se deve ter mais atenção, como no caso da falta de
investigação dos casos de mortalidade infantil.
Morley (1980) afirma que deve haver reavaliação frequente dos estudos
epidemiológicos, pois os problemas mudam dinamicamente, e é preciso compilar
dados para tentar resolvê-los. Desta forma, a mortalidade infantil nos municípios da
25ª SDR de SC necessita de uma atenção especial, já que suas taxas apresentam
queda satisfatória, todavia, estas, quando investigadas individualmente refletem que
a capacidade de melhorar a saúde pública de maneira coletiva da região é ineficaz,
também, quando as relações de vulnerabilidade social são vistas de maneira
individual, podem ser descritas causas discretas que não estão relacionadas a
saneamento e nutrição e sim a falta de efetividade do sistema público de saúde,
como a ausência do profissional médico, transporte ineficiente até as unidades de
referência em saúde, entre outros. Assim, saber quantos nascem e como nascem,
quantos morrem e adoecem e quais as principais causas de morbi-mortalidade é
fundamental para que as ações de intervenção sejam planejadas adequadamente.
A redução da mortalidade infantil tem sido observada em todas as regiões do
Brasil. Na 25ª SDR do Estado de Santa Catarina também foram observados avanços
com a queda das taxas de MI, acompanhando o Estado e tendendo alcançar os
objetivos do desenvolvimento do milênio. Os óbitos de crianças na regional tem um
97
importante componente neonatal, e tanto neste como nos pós-neonatais as causas
são discretas, como a falta de acompanhamento no pós-parto, dificuldades no
entendimento dos cuidados com os filhos, dificuldade de acesso as redes de saúde
de alta complexidade e ainda a distância entre os municípios, resumidamente uma
falha na rede de atenção. Outros eventos, como a baixa escolaridade e a renda não
foram significativos, apesar de também se apresentarem. Problemas com rede de
esgoto, desnutrição, entre outros não foram observados, afirmando a hipótese inicial
já descrita anteriormente. A falta de pré-natal também não foi fator relevante, assim
como a localidade de nascimento, a não ser em relação a distância para o serviço
de referência. Mesmo assim, não foi relevante o fato de ser morador do interior do
município e o óbito, já que em algumas situações, ser lavrador entre outros, pode
acarretar a gestações com mal formações21.
Desta forma é enfático citar que para análise profunda de cada caso de óbito
é necessário o envolvimento multiprofissional e interdisciplinar. Alguns itens a serem
observados segundo recomendações de Ferrari e Gonzálies (2000) e da própria
autora são22: a) Durante a gestação - Qualificar os profissionais; Garantir as
gestantes o acesso às informações sobre os fatores de risco na gravidez;
Encaminhar as gestantes quando necessário para centros que acompanhem o prénatal de risco e tenham condições de atendimento terciário para a mãe e para o
recém-nascido; b) Durante o parto e pós-parto e atenção ao recém-nascido Melhorar as centrais de vagas; Garantir o acesso; Equipar as maternidades em
função do nível de complexidade; Garantir o acompanhamento do RN após a alta
hospitalar; Organizar cursos de reanimação e atendimento ao RN em sala de parto;
Implantar sistema adequado de transporte neonatal; preferir o transporte antes do
nascimento23; c) Na gestão dos serviços de saúde - Implantar a regionalização dos
sistemas de saúde; Estabelecer comitês de mortalidade materna e perinatal em
cada hospital e em nível municipal, a fim de avaliar, periodicamente, todos os casos
de óbitos que ocorrem nas maternidades ou fora delas; Manter visualizadas as
porcentagens de óbitos por cesáreas; Cobertura da assistência pré-natal; Nutrição
21
Mal formações podem ser decorrentes da utilização do uso de agrotóxicos que, tem causado
diversas vítimas fatais, além de abortos, suicídios, câncer, dermatoses e outras doenças em
consequência da manipulação, inalação e consumo indireto de pesticidas (REZENDE, 1995).
22
Destaca-se que as sugestões inseridas pela autora se devem ao fato de que a mesma possui larga
experiência nesta área, aliado a análise aprofundada dos resultados da pesquisa aqui elaborada.
23
O transporte ainda intra-útero protege a criança de eventuais situações de hipotermia, traumas
mecânicos, entre outros (DUARTE, 2008).
98
materna; Cobertura vacinação; Discutir as situações da mortalidade materna e
neonatal; Promover estudos e pesquisas a fim de obter dados e propor melhores
soluções aos problemas detectados.
Os resultados obtidos sugerem que provavelmente existam outras causas
intrínsecas a 25ª SDR de Santa Catarina para a mortalidade, além da falta de
conhecimento dos direitos sociais, da dificuldade do trabalho em redes de
assistência e a distância intermunicipal e inter-regional, que precisam ser
investigadas posteriormente em outros estudos, principalmente na mortalidade
neonatal, que segundo Laurenti et al. (1985) mortalidade neonatal (0-28 dias) são,
na quase totalidade, devidas às chamadas causas perinatais e às anomalias
congênitas, podendo ser relacionadas a problemas de gestação, de parto, fatores
maternos vários e problemas congênitos e genéticos. Constituem o que tem sido
chamados de causas endógenas (da própria mãe e/ou condição de gestação) em
oposição às causas exógenas (efetividade do acompanhamento em saúde e outros).
Sugere também que torna-se necessário maiores investimentos dos gestores
municipais na organização de comitês e na qualificação de profissionais ou equipes
responsáveis
pela
organização
da
vigilância
do
óbito
infantil
e
que
a
descentralização dessa investigação para as equipes dos programas de saúde da
família e o posterior repasse a regional de saúde são fundamentais.
Pode-se inferir que a 25ª SDR dentro do que é tendência nacional também
passa por uma transição demográfica, podendo ser demonstrada com a queda da
fecundidade e o aumento da longevidade, sabendo-se e que a redução da
mortalidade infantil tem contribuído para isso. Todavia, ainda os óbitos infantis
representam um evento lamentável, com uma tendência de manutenção dos índices
da mortalidade neonatal precoce, sendo o reflexo de uma política de gestão
insuficiente para o desenvolvimento da região.
99
REFERÊNCIAS
AKERMAN, Marco. Saúde e desenvolvimento local: princípios, conceitos, práticas
e cooperação técnica. São Paulo: Hucitec, 2005.
AKERMAN, Righi, et al. Saúde e desenvolvimento: que conexões? In: Tratado de
Saúde Coletiva, 2006.
ALMEIDA, Wanessa da Silva de; SZWARCWALD, Célia Landmann. Mortalidade
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sci_arttext&pid=S0102-311X2010000300011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 9 dez.
2010.
VIEIRA, Lúcio José; OLIVEIRA, Maria Helena Pessini; LEFEVRE, Fernando. O uso
da expressão “o mal de sete dias” por mães de crianças que morreram de tétano
neonatal em minas gerais (1997-2002). Rev. Texto e Contexto Enfermagem, v. 15,
n. 1, p. 51-59, 2006.
WAISELFISZ, Julio Jacobo. Mapa da Violência 2012: crianças e adolescentes do
Brasil. Rio de Janeiro: FLACSO Brasil; CEBELA, 2012.
WHO. Health and Sustainable development: addressing the issues and
challenges, Genebra, WHO, 2002.
108
APÊNDICES
109
APÊNDICE A – Questionário guia de entrevista sobre mortalidade infantil
QUESTIONÁRIO GUIA DE ENTREVISTA SOBRE MORTALIDADE INFANTIL
Quem foi o informante na entrevista? 1-( )mãe 2-( )pai
3-( )outro (especificar):____________
Município de Residência da criança que foi a óbito: 1-( )Mafra 2-( )Rio Negrinho
3-( )Papanduva 4-( )Monte Castelo 5-( )Itaiópolis 6-( )São Bento do Sul
7-( )Campo Alegre
Área de Residência: 1-( )Urbana 2-( )Rural
Bairro de Residência:
Data Nascimento da Criança que foi a óbito: __/__/__
Data do Óbito: __/__/__
Município do Óbito:
Local do Óbito:
1-( )Domicílio
2-( ) Hospital/Internamento (especificar)____________________
3-( )Emergência
4-( )em transito para o serviço de saúde
5-( )outros (especificar)___________
Peso de nascimento da criança que foi a óbito:
Idade gestacional de nascimento da criança que foi a óbito:
Tem carteirinha de saúde da criança que foi a óbito?
1-( )sim 2-( ) não
Idade da Mãe:
Idade do Pai:
Em relação ao estado civil os pais da criança que foi a óbito eram:
1-( )Casados
2-( )Separados
3-( )Divorciados
4-( )Viúvo, especificar:_____________________
5-( )Solteiro, especificar:___________________________________
6-( )União Consensual
Grau de Escolaridade da mãe da criança que foi a óbito:
1-( ) Analfabeto 2-( ) Fundamental Incompleto 3-( ) Fundamental Completo
4-( ) Ensino Médio Incompleto 5-( ) Ensino Médio Completo 6-( ) Graduação
Incompleta 7-( )Graduação Completa 8-( )Pós-Graduação
Grau de Escolaridade do pai da criança que foi a óbito:
1-( )Analfabeto 2-( )Fundamental Incompleto 3-( )Fundamental Completo
4-( )Ensino Médio Incompleto 5-( )Ensino Médio Completo
6-( )Graduação Incompleta 7-( )Graduação Completa
8-( )Pós-Graduação
Na casa utiliza-se para cozinhar: 1-( )Gás 2-( )Lenha
3-( ) Outro (especificar):______________
110
Tipo de moradia: 1-( ) Própria quitada 2-( )Própria financiada 3-( )Alugada
4-( )Cedida
De que material a moradia é construída: 1- ( )alvenaria 2- ( )madeira 3-( )outro
Número de cômodos da casa:
1-( ) menos de três 2-( )três 3-( )quatro 4-( )cinco 5-( )seis 6-( )sete ou mais
Número de banheiros na casa: 1-( )nenhum (fora de casa) 2-( )um 3-( )dois
4-( )três ou mais
Possuí animais domésticos fora da casa: 1-( )Sim 2-( )Não
Se resposta anterior sim: Quantidade: 1-( )um 2-( )dois 3-( )três ou mais
Possuí animais domésticos dentro de casa: 1-( )Sim 2-( )Não
Se resposta anterior sim: Quantidade: 1-( )um 2-( )dois 3-( )três ou mais
Realizam separação do lixo domiciliar: 1-( )sim 2-( )não
Existe lixo ao redor da casa?: 1-( ) 2-( )não
Existe roedores aparentes na casa?: 1-( ) 2-( )não
Existe insetos aparentes na casa?: 1-( )sim. Especificar:_________________
2-( )não
Ocupação da Mãe da criança que foi a óbito:
Ocupação da Pai da criança que foi a óbito:
Renda familiar: 1-( )Até R$500,00 2-( )De R$501,00 à 1.000
3-( )De R$1.001 à 3.000
4-( )De R$3.001 à 5.000
5-( )Acima de R$5.000,00
A casa possuí água encanada?: 1-( )Sim 2-( )Não
Existe tratamento de esgoto em sua rua?: 1-( )Sim 2-( )Não
Número de filhos do casal: 1-( )nenhum 2-( )um 3-( )dois 4-( )três
5-( )quatro ou mais
Número de filhos já mortos: 1-( )nenhum 2-( )um 3-( )dois 4-( )três
5-( )quatro ou mais
Número de abortos da mãe da criança que foi a óbito: 1-( ) nenhum 2-( ) um
3-( ) dois 4-( )três 5-( ) quatro ou mais
A criança que foi a óbito recebia que tipo de alimentos:
1-( )somente leite materno no peito
2-( )leite materno no peito mais mamadeira com
(especificar)____________________
3-( )somente mamadeira com(especificar)______________
4-( )mamadeira e comida da família (especificar)________________
5-( )somente comida.Especificar os alimentos que a criança comia:
___________________________________________________________________
Amamentação em seio materno da criança que foi a óbito: 1-( )Sim 2-( )Não
Se resposta anterior sim, tempo em meses:
1-( )um 2-( )dois 3-( )três 4-( )quatro 5-( )cinco 6-( )seis ou mais
Tipo de parto no nascimento da criança que foi a óbito:
1-( )Normal: casa ( ) hospital ( ) 2-( )Cesárea
Caso o parto tenha sido domiciliar, houve procura pelo serviço de saúde após o
mesmo?
1-( )sim 2-( )não
111
Pré-Natal: 1-( )sim 2-( )não
Quantidade de consultas:
1-( ) nenhuma 2-( )uma 3-( )duas 4-( )três 5-( )quatro 6-( )cinco
7-( )seis ou mais
O bebê chorou ao nascimento? 1-( )sim 2-( )não
Dados da caderneta da criança:
1-( )dados do nascimento 2-( )vacinas em dia 3-( )acompanhamento do peso
4-( )outros (especificar)_________________________5-( )não possui carteirinha
da criança
Caso estivesse acompanhando a saúde da criança com pediatra responda: Data da
última consulta: __/___/___ Não sabe informar ( )
Alguma intercorrência na gestação ou no parto?
1-( )eclampsia 2-( )ITU 3-( )Diabetes 4-( )Outro:qual?____________
Doenças prévias maternas: 1-( )Diabetes 2-( )Hipertensão arterial 3-( )Nefropatias
4-( )Cardiopatias 5-( )Distúrbios metabólicos 6-( ) Glandulares 7-( )Neurológicos
8-( )DSTs 9-( )Outras, especificar:_________________________
Doenças prévias paternas: 1-( )Diabetes 2-( )Hipertensão arterial 3-( )Nefropatias
4-( )Cardiopatias 5-( )Distúrbios metabólicos 6-( ) Glandulares 7-( )Neurológicos
8-( )DSTs 9-( )Outras, especificar:_________________________
A criança que foi a óbito recebeu transfusão sanguínea: 1-( )sim 2-( )não
Se a resposta anterior foi sim informar data da transfusão: __/__/__
Quem cuidava da criança que foi a óbito a maior parte do tempo? (importante citar a
idade do cuidador)
1-( )creche 2-( )mãe 3-( )pai 4-( )avó 5-( )irmão
6-( )outro (especificar):_________________
De que a criança morreu?
A criança morreu vítima de acidente automobilístico 1-( )
A criança morreu vítima mal formação genética 2-( )
A criança morreu de intercorrência de parto 3-( )
A criança morreu vítima de doença com causa evitável 4-( )
Outro:______________________________________________________________
__________
Como você e sua família perceberam a doença que levou a morte da criança?
Quanto tempo levou entre o aparecimento da doença e o primeiro atendimento?
Alguma coisa foi feita antes de procurarem o serviço de saúde em relação a doença
que a criança apresentava? Se a resposta anterior foi sim, o que foi feito?
112
Caso tenham procurado o serviço de saúde para o atendimento da criança que foi a
óbito, quais serviços foram procurados? Como foi (ram) o(s) atendimento(os)?
Outras impressões do entrevistador:
113
ANEXOS
114
ANEXO A – Dados do número de nascidos vivos e óbitos neonatais no período
de 1999 à 2010 na 25ª SDR de Santa Catarina
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
98.854
94.828
88.097
85.730
83.177
85.475
84.584
84.133
81.903
85.262
83.489
84.611
Campo Alegre
225
216
180
192
195
180
173
167
173
159
131
131
Itaiópolis
347
414
316
300
342
356
326
352
282
319
303
291
1.168
963
841
644
904
960
880
836
848
845
764
751
Monte Castelo
165
163
164
99
122
158
128
120
121
129
104
119
Papanduva
Rio Negrinho
São Bento do
Sul
309
877
358
845
348
767
333
816
285
804
356
868
229
819
314
795
291
736
283
752
238
657
248
580
Município
Santa
Catarina
Mafra
Município
Santa
Catarina
1.477 1.378 1.336 1.231 1.165 1.272 1.367 1.285 1.225 1.157 1.143 1.095
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1.616 1.490 1.367 1.309 1.173 1.164 1.065 1.056 1.046
997
945
888
6
3
3
5
2
4
5
1
4
3
2
0
Itaiópolis
10
9
7
8
9
6
11
3
6
2
4
4
Mafra
24
24
17
19
13
10
12
7
9
14
9
2
Monte Castelo
1
5
5
3
1
6
5
7
3
0
0
1
Papanduva
7
8
5
7
2
7
3
6
7
5
2
4
Rio Negrinho
São Bento do
Sul
8
15
20
19
14
13
18
4
9
14
6
5
30
23
25
14
20
19
15
18
21
12
7
13
Campo Alegre
115
ANEXO B – Número de óbitos de crianças no período de 1999 à 2010 por
componentes e suas médias trienais nos municípios da 25a SDR de Santa
Catarina
Mafra
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
13
12
11
12
11
9
7
9
7
3
2
4
10
7
0
6
3
3
2
3
4
2
1
2
1
1
5
2
2
1
1
1
8
9
4
7
4
2
3
3
4
3
2
3
2
1
2
2
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
12
9
4
6
3
2
2
1
7
3
3
2
Campo Alegre
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
3
1
1
2
3
2
2
2
1
1
2
1,5
1
1
2
1
1
0
0
0
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
4
0
2
2
2
1
0
1
2
2
2
2
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
2
2
1
1
0,5
1
0
0
2
0,5
2
1
Itaiópolis
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
2
2
2
2
2
4
3
3
4
1
2
2
2
1
2
1,5
0
1
0
0,5
0
0
1
0,5
4
0
0
1
0
1
1
0,5
6
5
2
4
3
3
4
3
0
2
1
1
8
6
5
6
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
2
3
2
1,5
0,5
0,5
1
0,5
4
4
3
1
116
Monte Castelo
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
1
3
4
2,5
1
1
3
1,5
3
2
2
2,5
0
5
0
2
0
0
0
0
0
0
1
0,5
1
3
1
1,5
0
0
0
0
2
0
2
1,5
1
2
0
1
0
0
1
0,5
0
2
1
1
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
2,5
1,5
2,5
2
0
0,5
1,5
0
1
1,5
1
0,5
Papanduva
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
2
3
5
3,5
3
2
3
3
1
3
5
3
2
1
1
1,5
0
2
0
1
0
0
2
1
0
3
0
1
1
0
1
1
4
0
2
2
2
0
2
1,5
2
1
2
2
5
3
0
3
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
3,5
3
3
1,5
1
1
1
1
3
2
1,5
2
Rio Negrinho
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
média
2002 2003 2004
média
2005 2006 2007
média
2008 2009 2010
média
5
9
9
8
11
5
11
9
8
2
5
5
7
4
4
5
1
2
1
1,5
4
3
1
3
3
1
3
2,5
3
0
1
1,5
4
6
1
4
7
1
1
3
4
2
5
4
2
4
10
5,5
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
8
9
5
5
1,5
3
2,5
1,5
5,5
4
3
4
117
São Bento do Sul
1999 2000 2001
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
neonatal
precoce
neonatal
tardia
pós
neonatal
médi
médi
médi
médi
a
2002 2003 2004
a
2005 2006 2007
a
2008 2009 2010
a
17
14
14
15
7
13
9
10
7
12
13
11
9
5
10
8
13
2
0
5
0
2
5
2,5
3
2
3
3
2
0
2
1,5
7
5
5
6
5
7
5
6
1
2
1
1,5
10
7
11
9,5
1999 2002 2005 2008
2001 2004 2007 2010
15
10
11
8
5
2,5
3
1,5
9,5
6
6
1,5