CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
A RESPIRAÇÃO BUCAL E SUA INFLUÊNCIA
SOBRE AS ALTERAÇÕES NO
DESENVOLVIMENTO CRÂNIO FACIAL
Uma revisão de literatura
CÉLIA STAMFORD GASPAR
RECIFE
2001
RESUMO
A presente revisão bibliográfica sugere que a
respiração bucal acarreta efeitos indesejáveis sobre o crescimento e
desenvolvimento das estruturas crânio faciais. A obstrução da via aérea
nasal concomitante com a adaptação do fluxo aéreo por via bucal,
promovem
trocas
posturais
e
alterações
neuromusculares
que
desencadeiam efeitos indesejáveis sobre o processo de crescimento
facial.
Dentre esses efeitos, é relatado o aumento da altura
facial total, arcos superiores estreitos, adaptação postural das estruturas
da cabeça e principalmente da mandíbula e da língua, desarmonias
oclusais, tais como: mordida aberta, mordida cruzada entre outras
alterações observadas.
Veremos, assim, que para a minimização ou solução
do problema, os profissionais ligados aos vários aspectos resultantes do
errôneo desenvolvimento crânio facial decorrentes da respiração bucal,
devem agir em conjunto, para um diagnóstico precoce e para uma
completa avaliação e tratamento multidisciplinar do objeto da presente
dissertação.
ABSTRACT
The present bibliographic review suggests that buccal
breathing causes undesirable effects on growth and development of facial
structures of the skull. The obstruction of the nasal path with adaptation of
the air flux by oral way promotes postural changes and neuromuscular
alterations which causes undesirable effects on the facial growth process.
Between these effects, is related an increase of the
total facial length, superior arches narrowing, postural adaptation of the
head structures , mainly the mandible and the tongue, and also occlusions
variance such as: open bites, crossed bites, and some other alterations
are observed.
We conclude that to minimize or even to resolve the
problem, all professionals that are involved in the process of erroneous
facial cranial development, arised from buccal respiration, must act united
for the early diagnosis, complete evaluation and multidisciplinary treatment
of the patient.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, que sempre me incentivaram e
acreditaram em meus sonhos. Sempre ao meu lado nos momentos mais
difíceis de minha vida.
Aos meus irmãos, que estiveram sempre presentes
com companheirismo e amor.
A todos os professores que me deram base para que
pudesse trilhar o caminho a ser percorrido na profissão fonoaudiológica.
A todos meus amigos que estiveram ao meu lado e
participaram de uma forma diferente na realização de mais uma conquista.
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................ 1
2.
DISCUSSÃO TEÓRICA .............................................................. 4
2.1.
Fisiologia Respiratória .............................................................. 4
2.2.
Respiração Bucal e Crescimento Crânio Facial ..................... 7
3.
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 26
4.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 29
1.
INTRODUÇÃO
O equilíbrio da função respiratória é de fundamental
importância não só para a fonoaudiologia, mas para outras especialidades
da área médica, pois está diretamente relacionado com o desenvolvimento
crânio facial.
Seguindo a lógica desse raciocínio, a respiração
bucal tem sido considerada há muito tempo como uma causa definida das
anomalias dento faciais. Atualmente, há muita controvérsia se este padrão
respiratório acarreta tais anomalias, como por exemplo: face longa e
estreita, boca aberta, lábios separados, lábios ressecados, língua
hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal, mordida cruzada,
desarmonias oclusais, apinhamento, palato ogival e uma série de outras
anomalias que podem ser encontradas.
A ausência ou insuficiência da respiração pela via
nasal acarreta em uma utilização da boca como forma de compensação
para a efetuação do procedimento respiratório do indivíduo. Essa
obstrução pode ser provocada por aumento dos tecidos linfóides
localizados no tracto respiratório como as adenóides e as amígdalas.
Podem ser, também, evidenciados causadores da manutenção da
respiração bucal, da obstrução mecânica no nariz por desvio do septo
nasal, hipertrofia dos cornetos secundária à rinopatia alérgica ou vaso
motora, pólipos, tumores ou ainda por hábitos cronicamente adquiridos e
mantidos, como por exemplo: o uso prolongado de chupeta, falta de
amamentação materna (aleitamento natural), hábito de sucção do polegar
e o próprio hábito de respirar com a boca aberta, apesar da possibilidade
do uso do nariz.
A
respiração
sendo
feita
pelo
nariz
propicia
crescimento e desenvolvimento favorável do maciço crânio facial, agindo
conjuntamente com a mastigação e a deglutição. A teoria da matriz
funcional de MOSS (1969), estaria bem evidenciada neste contexto, tal
que, para o aumento dos ossos da caixa craniana, as cavidades da boca,
do nariz e da faringe, consideradas espaços funcionais, provocariam com
suas aberturas um harmonioso crescimento do complexo maxilo facial.
Desse modo, as alterações das estruturas envolvidas no processo
respiratório influenciam o crescimento do complexo crânio facial como um
todo.
Há várias pesquisas no campo do crescimento crânio
facial e muitas delas apontam a respiração bucal como causa de
significante alterações do crescimento dos ossos do complexo maxilo
facial, como veremos mais adiante. Porém, existem algumas controvérsias
entre os pesquisadores sobre o real significado da relação da respiração
predominantemente bucal com possíveis alterações discorridas em seus
estudos, como passaremos a apresentar.
Este trabalho propõe-se a desenvolver uma revisão
de literatura para demonstrar, através dos relatos de trabalhos de vários
autores, a relação da função nasorespiratória e da respiração bucal e suas
possíveis influências sobre as estruturas dento faciais, abrangendo as
possíveis etiologias da respiração bucal, estabelecendo seu diagnóstico
através de características clínicas e, principalmente, evidenciar as suas
conseqüências, que seriam as alterações nas estruturas crânio faciais.
Ao
finalizar,
o
presente
estudo
chegará
às
conclusões mais comuns encontradas pela literatura médica, ao passo
que apresentará suas impressões pessoais sobre o tema em comento,
mostrando, ainda, as causas mais frequentes da má formação crânio
facial decorrente da respiração bucal e sugerindo uma forma de
tratamento do problema na esfera multidisciplinar.
2.
DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1.
Fisiologia Respiratória
Para um melhor entendimento do presente texto,
mister se faz apresentar algumas aclarações acerca
da fisiologia
respiratória, uma vez que vista sob a ótica do profissional da área de
saúde, é necessário o entendimento, por parte deste último, de
determinados aspectos do presente tema, uma vez que o referido
profissional é quem irá diagnosticar e apresentar a melhor forma de
tratamento para o paciente em questão.
Assim, entendemos que a enumeração abaixo, longe
de ser exauriente sobre o tema, apresenta alguns conceitos que serão
melhor abordados adiante e imprescindíveis quando da análise dos
entendimentos doutrinários sobre a matéria.
Os conceitos abaixo transcritos são da lavra de
HUNGRIA (1991), posição a qual nos filiamos; entendendo como ponto
inicial conceitual para o deslinde do tema propriamente dito e sua
abordagem.
De início, sobre fisiologia respiratória, podemos dizer
que as fossas nasais promovem filtragem, aquecimento e umidecimento
do ar inspirado, portanto, desempenham importante papel na fisiologia
respiratória, como também de proteção às regiões vizinhas (cavidades
paranasais e auriculares) e às vias aéreas inferiores.
A filtração do ar inspirado, é realizada pela ação
mecânica das vibrissas, da função ciliar, do reflexo esternutatório e pela
ação química, bactericida, do muco nasal. Todos esses elementos
garantem a assepsia do ar inspirado, com a finalidade de proteção das
vias aéreas inferiores.
O aquecimento do ar inspirado se dá pela irradiação
de calor vindo das lacunas arterio-venosas e da intensa vascularização da
mucosa nasal.
No umidecimento, o ar se torna molhado pelo vapor
d'água, condição necessária à integridade anatômica e funcional dos cílios
vibráteis, sendo assegurado, ainda, pela secreção mucosa, transudação
serosa e secreção lacrimal. O muco, tanto umedece o ar inspirado, como
adere as partículas estranhas.
A trajetória do ar inspirado, ao nível das fossas
nasais, é representada por uma curva que atinge o meato médio até as
coanas e narinas. Existindo, ainda, outras duas correntes acessórias: a
corrente inferior ou inspiratória secundária, que segue o corneto inferior e
a corrente superior ou olfativa, que se dirige para a abóbada nasal, onde
se encontram filetes do nervo olfativo.
A corrente expiratória percorre o trajeto inverso ao
acima explicitado; porém, ao passar pelos meatos e atingir a válvula, parte
da corrente retorna ao interior da fossa nasal.
As variadas saliências e depressões irregulares
naturais das cavidades nasais, determinam retardamento na velocidade e
mudanças na direção do ar inspirado e expirado, gerando turbulência das
correntes aéreas respiratórias e, consequentemente, contato fisiológico
mais demorado destas com a mucosa nasal, facilitando um melhor
desempenho das funções acima citadas.
A insuficiência respiratória nasal pode ter, em sua
etiologia, não só condições de ordem anatômicas (malformações do septo
nasal, hipertrofia dos cornetos, formações poliposas, entre outras), como
também de
ordem funcional (distúrbios
vasomotores
de origem
neurovegetativa, insuficiência hepatorrenal, cardiovascular, distúrbios
hormonais, entre outras). O bloqueio ou obstrução nasal, determina a
respiração bucal "de suplência" e reduz a expansão torácica, o que pode
levar a criança a apresentar certos distúrbios de desenvolvimento da caixa
torácica, determinadas alterações morfológicas da coluna vertebral, do
esqueleto facial, da abóbada palatina e arcadas dentárias.
Passaremos, a seguir, a ingressar na discussão
teórica sobre a influência da respiração bucal nas deformidades crânio
faciais, uma vez abordados os conceitos imprescindíveis para o
entendimento da temática sob o ângulo de visão dos profissionais
envolvidos nessa área.
2.2.
Respiração Bucal e Crescimento Crânio Facial
A respiração bucal sendo um hábito deletério,
representa uma disfunção respiratória, costumando acarretar significativas
alterações nesse sistema. A respiração nasal, como se sabe, é função
fundamental para o crescimento e desenvolvimento adequado do
complexo crânio facial.
A presença de algum obstáculo na cavidade nasal ou
na região orofaríngea pode impedir o fluxo aéreo normal, parcial ou total.
Em alguns relatos, vários autores definem respiração bucal e fazem
associação das adenóides hipertróficas e suas conseqüências no
processo de desenvolvimento crânio facial; levando a alterações tanto na
musculatura facial, quanto nas estruturas ósseas componentes do sistema
estomatognático.
Os autores mostram as modificações nas estruturas
ósseas do sistema estomatognástico em pacientes portadores de
adenóides hipertróficas, onde pode ser notado o seguinte: o aumento das
alturas faciais total e inferior, posicionamento mais anterior da língua,
estreitamento do arco superior, alteração na inclinação dos incisivos
superiores e inferiores, tendência ou presença de mordida cruzada,
tendência a mordida aberta, entre outras alterações que podem ser,
segundo os autores, observadas em pacientes respiradores bucais.
MAYORAL et al. (1983) definiram a respiração bucal
como uma anomalia e os obstáculos respiratórios como sendo as
interferências na respiração nasal, que exigem do indivíduo a respirar pela
boca, alterando as forças atuantes sobre os dentes e processos alveolares
que os mantém em equilíbrio, produzindo, desse modo, anomalias dentofaciais. Em condições normais, as vias respiratórias deveriam ser as
fossas nasais. Nas crianças, a freqüência de enfermidades, capazes de
impedir o livre acesso do ar pelas fossas nasais, produziram a respiração
bucal.
Os mesmos autores citaram o fato de que a
respiração bucal há muito tempo seria considerada uma causa definida
das anomalias dento-faciais e que, atualmente, muitas dúvidas existem
sobre se essas anomalias, acarretadas por este padrão respiratório, são
mais devidas à herança genética do indivíduo que apresentar um tipo
facial predisposto a maxilares estreitos e fossas nasais estreitas, do que a
respiração bucal unicamente.
Existem muitas entidades patológicas que poderiam
representar um obstáculo para a respiração nasal. BACON e DUBOIS
(1977) escreveram sobre o desenvolvimento do tecido linfóide e de sua
importância na respiração bucal, acreditando que todo o obstáculo situado
no trajeto da corrente respiratória a nível de fossas nasais acarretaria uma
obstrução, dificultando e tornando de má qualidade a respiração nasal.
Para eles, o obstáculo mais frequentemente encontrado seria a hipertrofia
das vegetações adenoideanas, observada principalmente nas radiografias
em norma lateral. Nestas, as adenóides apareceriam na porção situada
acima do palato mole, como uma proeminência convexa, voltada para a
superfície superior do palato mole. Já no plano sagital, essa amígdala
estaria presa ao assoalho posterior da nasofaringe, abaixo do campo do
esfenóide e do corpo do occipital.
Segundo BACON e DUBOIS discorreram em seus
ensinamentos, toda alteração de comportamento respiratório nasal para
bucal, viria acompanhada por uma série de transformações funcionais que
afetariam a postura da língua e da mandíbula, bem como o equilíbrio dos
músculos orais e periorais. Essas transformações influenciariam o
desenvolvimento da face, essencialmente a nível de diâmetro transverso
da arcada superior e a nível de inclinação dos incisivos.
FELÍCIO
(1994)
acredita
que
presença
de
adenoidites, amigdalites e rinites, impedem a respiração nasal; além disso,
a necessidade de manter o tamanho da via aérea faringeal, modificará a
posição
da
língua,
da
mandíbula
e
da
cabeça,
alterando,
consequentemente, a postura. A respiração bucal tem como resultado o
aumento da altura facial inferior, lábios separados, língua no soalho da
boca, palato ogival, mandíbula abaixada, gengivite, atresia de maxila em
relação à mandíbula, mordida cruzada posterior e vestibularização dos
incisivos superiores.
GRABER (1974) considera que a respiração bucal
está ligada à função muscular anormal, assim como as adenóides e as
amígdalas grandes estão associadas à respiração bucal.
LINDER-ARONSON (1979) realizou um estudo em
oitenta e um pacientes respiradores bucais com hipertrofia das adenóides,
em que a adenoidectomia foi efetuada. Estes pacientes foram comparados
a um número similar de casos de controle, do mesmo sexo e da mesma
idade, mas sem nenhuma obstrução nasal. Após cinco anos, o mesmo
estudo
foi realizado
com os
mesmos
pacientes, os
resultados
demonstraram que aquelas crianças que tinham apresentado problemas
respiratórios, caracterizavam-se por apresentar: aumento nas alturas
faciais
total e inferior; menor profundidade sagital nasofaringea;
posicionamento mais anterior da língua; estreitamento do arco superior;
alteração na inclinação dos incisivos superiores e inferiores, altura da
abóbada palatina normal; tendência ou presença de mordida cruzada e
tendência a mordida aberta.
Após
realizada
a
adenoidectomia,
LINDER-
ARONSON constatou uma normalização da inclinação dos incisivos
superiores e inferiores; normalização da largura do arco superior, da
profundidade do espaço nasofaríngeo e da inclinação do plano mandibular
em relação à maxila. O mecanismo das mudanças ocorridas causou
diversas discussões e os resultados sustentaram a teoria de que os
distúrbios respiratórios afetariam tanto a morfologia facial quanto a
dentição.
O citado autor observou, também, que existem
dificuldades envolvendo o diagnóstico diferencial para a respiração bucal,
devido ao fato de que os respiradores bucais usualmente possuírem
capacidade para ventilação nasal. Apenas quando existe um total bloqueio
do espaço nasal, pode ocorrer a respiração bucal isolada; porém, a
maioria dos casos são respiradores bucais e nasais ao mesmo tempo.
RICKETTS
(1968)
descreveu
uma
série
de
descobertas que foram observadas em respiradores bucais. Vinte e cinco
pacientes foram observados e estudados, com idade variando entre três a
doze anos de idade. Foram tiradas radiografias cefalométricas dos
pacientes dois a seis meses após a tonsilectomia e/ou adenoidectomia.
Foram feitas comparações entre as radiografias pré e pós operatórias, no
intuito de determinar a altura de língua em relação ao palato, alterações
posturais do palato mole, mudanças na posição do osso hióide e
mudanças na postura da cabeça. Observou-se a postura de repouso da
cabeça que inclinou para baixo uma média de 2 graus. Seis pacientes
apresentaram uma mudança marcante na postura da cabeça bem como
uma mudança na expressão facial (expressão facial vazia).
Ainda no mesmo estudo, RICKETTS, demonstrou a
importância das dimensões da nasofaringe em relação à presença do
tecido adenoideano. Se ela fosse profunda, o palato mole estaria
adequadamente inclinado; se fosse rasa, o palato mole seria inclinado,
levando a um ângulo agudo em relação à espinha nasal posterior. Nestas
condições, particularmente nos longilíneos, a língua não ocuparia sua
posição adequada, o palato mole se dirigia para trás e para cima, vedando
assim a nasofaringe. Para a manutenção da passagem de ar nasal o
palato mole poderia tender para baixo e a língua condicionalmente
adquirida uma postura mais anterior e mais baixa na boca como um
resultado de demandas funcionais do palato mole.
O
acima
citado
doutrinador
observou
que
o
posicionamento mais anterior da língua era freqüentemente marcante
quando a nasofaringe fosse obstruída pelas adenóides. A língua encontrase nesta postura retro mencionada, devido às condições da nasofaringe, e
a respiração seria um fator predisponente a má oclusão dos dentes,
através da influência da postura da língua e, possivelmente, até da
posição da mandíbula. A erupção dos dentes estaria relacionada à ação
muscular da língua, por um lado, e dos lábios e bochechas por outro.
Na mesma obra, RICKETTS relembrou a alta
ocorrência de efeitos colaterais das adenóides e amígdalas, associandoos à síndrome da obstrução respiratória. Algumas características nela
observadas são:
face alongada,
mordidas cruzadas unilaterais ou
bilaterais, mordida aberta pela interposição lingual, lábios curtos e dentes
protruidos, e ainda, constricção bilateral da maxila, podendo estar
associada a deflexão unilateral mandibular e levando a uma mordida
cruzada funcional. Em alguns casos, ocorria uma rotação da cabeça no
eixo em um esforço de aumentar a passagem de ar.
Os efeitos dento-faciais causados pela respiração
bucal foram demonstrados em primatas com o estudo de HARVOLD et al.
7(1981) que, realizando experimentos em um grupo de macacos resus
jovens (macaca mulatta), inseriram plugs de látex em suas narinas e
observaram uma adaptação gradual do padrão de respiração nasal para o
padrão de respiração bucal. A primeira troca observada foi funcional, onde
o animal alterou seu padrão de atividade neuromuscular para acompanhar
a respiração bucal. Os macacos, individualmente, responderam a este
desafio de maneiras diferentes. Alguns aprenderam a posturar sua
mandíbulas para baixo e para trás (retrusivamente), numa abertura
rotacional.
Outros,
ritmicamente,
abaixavam
e
levantavam
suas
mandíbulas a cada respiração. Além de mais um grupo, que mantinha a
postura de suas mandíbulas para baixo e para frente (protrusivamente).
As
alterações
morfológicas
gradualmente
se
seguiram: trocas nos tecidos moles ocorreram em primeiro lugar, com
encurtamento do lábio superior e rachaduras na língua. Nos animais que
tiveram acréscimo da passagem de ar através da boca, ocorreu também
uma moderada troca no contorno mandibular, a língua projetou-se e foi
desenvolvida uma mordida aberta anterior. Naqueles animais que
abaixaram a sua mandíbula a cada respiração, observou-se pouca
alteração.
Foi constatado, também, alterações da morfologia
mandibular dos animais que apresentaram postura de suas mandíbulas
mais para baixo. Particularmente houve alteração na região goníaca e do
mento. A distância nasio-mento aumentou assim com a distância násiopalato duro, isto indicava que o abaixamento da mandíbula foi seguido por
um deslocamento posterior da maxila. A maior alteração da mandíbula
ocorreu no ramo ascendente, o qual manteve uma relação normal com a
base do crânio, enquanto que o mento assumiu uma posição mais inferior.
Em relação aos efeitos oclusais, HARVOLD et al.
acharam variáveis. Aqueles animais que posturaram suas mandíbulas em
direção póstero-inferior, desenvolveram a classe I esqueletal com mordida
aberta ou uma má oclusão de classe II de Angle. Aqueles que mantiveram
uma posição mais anterior da mandíbula, desenvolveram uma relação de
classe III de Angle. As conclusões obtidas pelos experimentos sugeriram
que, apesar da troca do padrão respiratório induzir a uma variação das
deformidades esqueletais e dentais, não seria a troca do padrão
respiratório por si só que causaria a má oclusão, e sim as demandas
funcionais nos músculos crânio faciais.
Por fim, esses
mesmos
autores avaliaram a
variedade de configurações esqueletal e dental em pacientes comparados
aos animais respiradores bucais, e os resultados foram devido aos
ajustamentos neuro-musculares requeridos para manter uma função
respiratória adequada.
SCARAMELLA e QUARANTA (1984) abrangeram de
forma mais global a influência do tecido adenoideano hipertrófico sobre as
estruturas maxilo-faciais, estabelecendo que o aumento do volume de
tecido seria conseqüência de repetidos processos inflamatórios, fatores
locais e/ou endócrinos (como a carência de hormônios cortico-suprarenais, que são inibidores do desenvolvimento do tecido linfóide), o que
favorece a hipertrofia das adenóides. Descreveram, ainda, os sintomas
característicos do respirador bucal, os aspectos radiográficos a serem
considerados para a definição do espaço nasofaríngeo e os efeitos de tal
padrão respiratório a nível nasal e bucal.
Em relação aos sintomas, os autores acima citados,
incluíram a cefaléia matinal e o cansaço noturno. O primeiro sintoma seria
devido aos grandes saltos de pressão intratorácica modificadoras do fluxo
sangüíneo, que causariam um aumento de pressão intracraniana. O
segundo sintoma provavelmente seria conseqüente de crises de apnéia,
que junto à variação de pressão arterial de oxigênio e gás carbônico e
variação do pH, alterariam o repouso noturno do indivíduo.
Os
aspectos
radiológicos
quanto
ao
espaço
nasofaríngeo foram também avaliados pelos mesmos através das
teleradiografias frontais e laterais. Nas radiografias frontais, as fossas
nasais estariam claras na ausência de obstrução nasal. Haveria uma
superfície radiopaca restrita das fossas nasais, em presença de obstrução
nasal parcial. Já uma radiopacidade das duas fossas nasais, seria
observada,
se
houvesse
uma
obstrução
nasal
completa.
Nas
teleradiografia laterais, ao contrário, seria observado o espaço respiratório
residual.
Ficou estabelecido, portanto, por esses autores os
efeitos da respiração bucal sobre as estruturas nasais e as bucais. A nível
nasal, o hipodesenvolvimento dos seios maxilares frontais, etmoidais com
alteração do fluxo de ar, provocaria a atresia da arcada dentária superior,
devido a proximidade de tais cavidades sinusais com base alvéolodentário superior.
Por outro lado, os músculos dilatadores das narinas
e os músculos paranasais que inserem na parte superior do maxilar,
favoreceriam o desenvolvimento anterior da zona pré-maxilar, agindo no
periósteo responsável pelo crescimento desta região, ocorrendo uma
retroposição e inclinação da espinha nasal anterior. A solicitação muscular
anormal contrairia a arcada dentária superior.
A nível bucal, as seguintes observações foram
descritas por esses mesmos autores:
A)
globalmente,
com
A maxila apresentando-se hipodesenvolvida
redução
do
seu
diâmetro
transversal,
predominantemente nos setores laterais e dificuldade de irrupção do
canino devido ao desequilíbrio entre a pressão exercida pela língua e
pelos músculos faciais, comprimindo os setores lateralmente
provocando uma mordida cruzada unilateral ou bilateral;
e
B)
O grupo de incisivos superiores encontrando-
se muitas vezes projetado para frente, podendo causar falta de selamento
labial;
C)
Abobada palatina pareceria alta, estreita e
ogival, devido a falta de pressão sobre a lâmina palatina exercida pela
língua, pois, nos casos de insuficiência respiratória nasal, a língua se
posiciona mais anteriormente, facilitando, desse modo, a passagem de ar
através da boca;
D)
A mandíbula, ressentindo-se da redução
transversal da maxila, assumiria uma posição de acomodação de 3
maneiras:
1.
Em desvio lateral, realizando uma síndrome
de assimetria mandibular e facial;
2.
Para frente, sob pressão da língua, podendo
provocar um prognatismo mandibular funcional;
3.
Para
baixo
e para trás, efetuando um
crescimento que seria seguido por um aumento da dimensão vertical
anterior, o qual provocaria a falta de selamento labial.
Diversos autores, em seus estudos, ressaltaram que
existem características específicas dos respiradores bucais, tais como:
lábio evertido, faces adenóides, entre outros achados característicos deste
tipo de desvio do padrão respiratório, a exemplo de GRABER (1974) e
MOYERS (1960).
Conforme esse último estudioso, os respiradores
bucais tem uma alta incidência de má oclusão. Ele também afirmou que
respiração bucal envolve contração do arco maxilar, lábio-versão dos
dentes anteriores superiores, inclinação dos dentes anteriores nos dois
arcos, hipertrofia do lábio inferior, hipotencidade e encurtamento do lábio
superior. Ele acreditou que a respiração bucal é um sistema de balanço
muscular com distúrbios e esta, associada com muitos fatores, que não
contribuem para o desenvolvimento facial e oclusais normais.
Segundo MOYERS (1991), a respiração bucal ou
uma interferência na respiração nasal, poderia acarretar problemas no
crescimento craniofacial, assim como nas posições dos dentes. QUINN
(1979) concluiu em seus trabalhos que a obstrução nasal foi a maior
causa de pragnatismo mandibular, assimetria facial e displasia vertical.
Há autores que acreditam na existência isolada da
respiração bucal ou até na associação entre respiração bucal e respiração
nasal e que, tanto um modo como outro, a referida respiração traz
mudanças significativas no processo de crescimento crânio facial, uma
vez que envolve as estruturas musculares e ósseas desse sistema.
Portanto, a modificação para o padrão respiratório
bucal pode ser dada tanto pela hipertrofia das adenóides ou por fatores
como desvio do septo, fraturas nasais, atresia das coanas, rinite
vasomotora, que podem levar, por sua vez, a um padrão respiratório
bucal.
Neste sentido, PADOVAN (1976) relatou que o
desenvolvimento ósseo se acha em estreita relação com o muscular. Os
músculos bem constituídos e normalmente desenvolvidos, correspondem
a ossos bem conformados. A ação modificadora dos músculos sobre as
arcadas dentárias (língua na parte interna e mecanismo bucinador na
parte externa), quando bem equilibrada e harmoniosa, vai propiciar uma
boa oclusão. Contudo, se estas forças se encontram em desequilíbrio, por
repercussão vão agir negativamente sobre os dentes e ossos. Concluiu,
por conseguinte, que quando esses músculos ao exercerem suas funções,
modelam os ossos e dirigem o seu crescimento.
Já GONZALEZ (1976), em seu trabalho sobre a
forma e função do ponto de vista ortodôntico, chegou à conclusão de que
o estado de equilíbrio que deve existir entre as estruturas: ossos,
músculos e dentes, os quais distinguem o aparelho estomatognático de
qualquer outra estrutura do corpo humano, têm a possibilidade de
readaptar-se, frente ao desequilíbrio produzido por alterações anátomofuncionais de uma delas, sobretudo quando o indivíduo encontra-se em
crescimento.
O efeito da respiração bucal observado por PAUL e
NANDA (1973), foi restrito às mudanças das dimensões do arco maxilar.
Notou-se, portanto, a contração do mesmo e o aumento de seu
comprimento.
O
trespasse
horizontal
e
a
sobremordida
foram
evidentemente aumentadas; o palato parecia alto, não devido à sua altura
aumentada, mas devido à contração do arco maxilar. Uma alta
percentagem de má oclusão de classe II, divisão 1 de Angle, foi
encontrada nos respiradores bucais.
Alguns estudos, mostraram que existem dificuldades
envolvendo o diagnóstico relacionado ao tipo de respiração bucal e/ou
nasal, chegando a conclusões que não existe padrão respiratório
específico, podendo o indivíduo respirar pelo nariz e pela boca
concomitantemente, desde que não exista um total bloqueio nasal;
levando, assim, à respiração estritamente bucal. HUMPHREIS e
LEIGHTON (1950), nesse padrão de idéia, relataram, numa avaliação
objetiva de 1033 crianças, onde havia distribuição aproximadamente igual
de má oclusões nos respiradores bucais e nasais, que aquelas crianças
que deixavam suas bocas abertas, também respiravam nasalmente.
LEECH (1958) avaliou a relação entre insuficiência
do lábio e modo respiratório em indivíduos submetidos a exame, numa
pesquisa clínica, para tratamento de doença respiratória superior, e
verificou que menos de um terço das pessoas com insuficiência do lábio
eram respiradores bucais. Os pacientes com a síndrome da face longa,
manifestam, caracteristicamente, um excesso vertical na altura do terço
inferior da face, insuficiência do lábio, arco maxilar estreito com um palato
alto e um ângulo aberto do plano mandibular, podendo também ser
observados mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior.
Também KLEYN (1986) relatou que a respiração
bucal tem há muito tempo sido considerada como fator mais significativo
no desencadeamento da síndrome da face longa. Um dos maiores
problemas com relação à respiração bucal e seus possíveis efeitos sobre
o desenvolvimento crânio-facial é a ausência de uma definição sobre o
respirador bucal. Sabe-se que uma vasta maioria de pacientes que são
respiradores bucais podem, na verdade, respirar por via nasal a graus
variáveis, e que cem porcento de respiração bucal é muito incomum na
ausência de coanas bilaterais. Há pacientes que habitualmente respiram
através de suas bocas até a idade adulta, na ausência de qualquer
obstrução anatômica da via aérea nasal.
VIG et al. (1981) descreveram suas descobertas
sobre a avaliação quantitativa de fluxo de ar nasal em relação à estrutura
facial. Utilizando a rinanometria, eles concluíram que os padrões
respiratórios de lábio insuficiente em indivíduos com a face longa e em
pessoas com padrão facial normal quando comparado em grupos, não são
significantemente diferentes. Concluíram, também, que a determinação
subjetiva de respiração bucal baseada na postura e estrutura do lábio, não
pode ser considerada como uma análise válida do sistema modorespiratório. A postura do lábio separada ou a insuficiência não é,
portanto, sinônimo de respiração bucal.
Empiricamente,
WEIMERT
(1986)
analisou
as
possíveis etiologias da respiração da respiração bucal, os sintomas do
paciente com tal padrão respiratório e suas características clínicas.
Quanto a etiologia o autor citou: a hipertrofia dos cornetos - mais
freqüentemente do corneto inferior - o desvio de septo, o trauma de
nascença, - pouco freqüente - onde ocorre um deslocamento da
cartilagem do septo nasal para a crista maxilar no recém nascido, as
fraturas nasais, a atresia das coanas, a rinite vasomotora - que é um
desequilíbrio entre o sistema nervoso simpático e o parassimpático, que
resulta em cornetos congestionados e com hiper secreção de mucos - a
rinite alérgica, a rinite crônica, os pólipos nasais, os cistos fibrosos, a
hipertrofia das adenóides, a hipertrofia das amígdalas e o hábito postural
da boca manter-se aberta.
No que diz respeito aos sintomas apresentados pelo
respirador bucal, foram citados pelo autor: a dor de cabeça, boca seca,
garganta inflamada, halitose, fadiga crônica, sono leve e pressão nos
ouvidos. Com relação às características clínicas, o autor descreveu a
existência de: face alongada e estreita, perfil convexo, estreitamento
nasal, estreitamento na abertura nasal, encurtamento do lábio superior e
postura de boca aberta.
McNAMARA (1981) se propôs a explorar a relação
entre a obstrução aérea superior e o crescimento crânio facial. O autor
descreveu uma revisão preliminar da literatura e um estudo realizado por
ele, em crianças do hospital de Pittsburg. Neste estudo, indicou a
configuração esquelética e dental, que estariam relacionadas com a
obstrução aérea superior e as trocas significativas nos padrões de
crescimento facial, que foram observadas após a remoção da obstrução.
Avaliando ainda quatro casos clínicos, ilustrou o
potencial de interação entre alterações na função respiratória e o padrão
de crescimento crânio facial.
Os quatro casos clínicos foram
representativos de um tipo de problema facial, o aumento do ângulo do
plano mandibular, o qual tinha sido associado à respiração bucal
individual. O autor reconheceu o fato de existir muitas outras
manifestações de problemas ambientais da obstrução aérea superior.
Esses casos, ilustram, porém, a reação entre a forma
e a função, ou seja, a obstrução nasal e o desvio do crescimento facial. Os
pacientes
respiradores
bucais
apresentaram
uma
póstero-rotação
mandibular e mudanças basicamente dentais.
TIMES (1872), em seu estudo, verberou que crianças
respiradoras bucais, com freqüência apresentam arcos dentários estreitos,
os quais algumas vezes são em formato de "V". Pensou-se que o
estreitamento dos arcos dentários estivesse relacionado à distúrbios no
movimento da língua e musculatura da bochecha com compressão
mediana dos processos alveolares, portanto, dirigindo o seguimento
anterior para a frente.
Há autores que consideram a atresia da maxila com
consequente palato ogival e mordida cruzada posterior como sequelas da
respiração bucal, asseverando que o equilíbrio muscular na maioria das
vezes realizado pela língua e bucinador, está alterado, face à posição
mais baixa e anterior da língua, na tentativa de liberar espaço aéreo para
a região oro-faríngea.
Nessa trilha de idéias, os autores afirmam que a
língua assume uma posição mais anterior, ficando por cima dos dentes no
ato de deglutição, impedindo o contato entre os dentes e tendo como
consequência a extrusão desses elementos, causando instabilidade
oclusal. Esse é o entendimento de MOYERS (1988) e de PASTOR e
MONTANHA (1994).
MARCHESAN (1994) ressaltou que a respiração
bucal pode causar desde simples irritação da mucosa oral até graves
alterações de crescimento. A língua pode se posicionar de modo diferente
dentro da cavidade oral na tentativa de proteção da orofaringe e
amígdalas, e essa posição da língua dentro da boca, além de não estar
mais cumprindo seu papel modelador dos arcos dentários, causa prejuízos
como: língua com o dorso elevado e ponta baixa, inibe o crescimento
mandibular e estimula o crescimento da parte anterior da maxila, podendo
levar a uma classe II.
Esse posicionamento da língua pode causar ceceio
lateral pelo estreitamento criado entre o palato e o dorso da língua,
dificultando a saída do ar; causa, ainda, língua totalmente rebaixada no
soalho da boca levando a mandíbula para frente, estimulando o
prognatismo e também interposição lingual entre as arcadas, levando a
uma mordida aberta anterior.
GWYNN-EVANS e BALLARD (1959) postularam que
edema alérgico na mucosa da cavidade nasal e nos seios paranasais
exerce um papel maior na respiração bucal. Dessa forma, entenderam que
a respiração bucal, secundariamente à alergia nasal nos primeiros
estágios da infância, com freqüência levam a severas deformidades
dentárias e orofaciais. Já MEYR (1870), postulou que os pacientes com
respiração nasal restrita, com freqüência sofriam de audição prejudicada e
saúde geral fraca. Em sua obra, ele discute sobre "vegetações na
nasofaringe e suas fisiopatologias, diagnósticos e tratamentos".
A
importância
de
um
rinologista
para
o
estabelecimento das causas da respiração bucal através de rinoscopia exame das fossas nasais pela parte anterior, julgando o método utilizado
pelos dentistas como inadequado - foi citada por FREUNTMALLEY (1975).
Para ele, em um respirador bucal, ocorre um desvio
funcional da musculatura bucal, do rosto e da postura, que levam a um
inadequado desenvolvimento do aparelho mastigatório, sugerindo uma má
oclusão. A protrusão dos incisivos superiores seria agravada pela
intromissão do lábio inferior e, então, a língua e a musculatura perioral
agiriam de tal forma que seria necessária a abertura transversal do palato
e da arcada superior, com o uso de aparelhos removíveis.
O mesmo autor entendeu que o auxílio do rinologista
seria indispensável para diagnosticar um distúrbio ou impedimento da
respiração nasal e, assim, facilitar a determinação do plano de tratamento
ortodôntico. O mesmo considerou o auxílio da rinologia indispensável para
diagnosticar um distúrbio ou impedimento da respiração nasal e, destarte,
facilitar a determinação do plano de tratamento ortodôntico.
ANDRADE
(1997)
& FERRAZ
(1996)
e
RODRIGUES
(1996),
MOCELLIN
salientam a importância do trabalho
interdisciplinar das especialidades da área médica envolvidas no
tratamento do paciente respirador bucal, fundamentalmente centrado na
prevenção e promoção da saúde como um todo.
No que diz respeito ao padrão respiratório bucal e as
alterações dento-faciais, KINGSLEY (1989) e PRESTON (1981), por
exemplo, afirmam não haver relação entre o padrão respiratório e uma
possível alteração do padrão de crescimento do complexo crânio facial
como um tipo, não podendo se afirmar que a respiração bucal, aja como
fator etiológico primário que desencadeie os problemas dento-faciais.
KINGSLEY (1989) foi o primeiro entre os que
consideram o arco maxilar em forma de "V" e o palato profundo como uma
questão congênita não relacionada à respiração bucal.
PRESTON (1981) fez um apanhado geral da
literatura, a respeito dos estudos realizados por vários ortodontistas, que
analisaram a realização da obstrução nasal com as má-oclusões. A
discussão foi sempre extensa e dividida, mas se chegou a conclusão de
não poder afirmar que a respiração bucal aja como fator etiológico
primário, que desencadeie os problemas dento-faciais, não se colocando
dúvidas quanto às suas correlações.
Porém, a grande maioria dos autores, revelam em
seus estudos e pesquisas, a estreita relação entre o padrão respiratório
bucal e alterações, tanto nas estruturas ósseas, como nas estruturas
musculares. Os autores afirmam haver alterações do tipo: maior
crescimento vertical, aumento da altura facial total e inferior - a exemplo
de SUBTELNY (1980) - lábio inferior evertido e superior curto, ambos
apresentando ressecamento, língua hipotônica e volumosa repousando no
assoalho da boca, mordida aberta anterior, mordida cruzada, desarmonia
oclusais, palato estreito ogival, oclusão de classe II de Angle ou, às vezes,
pseudo classe III - por pressão lingual - desvio de septo nasal e pirâmide,
entre outras alterações observadas.
3.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através de um apanhado geral da literatura, a
respeito dos estudos realizados por vários pesquisadores que analisaram
a função naso-respiratória com o desenvolvimento e crescimento das
estruturas do complexo crânio facial, podemos concluir que:
I - A respiração bucal é considerada um dos fatores
etiológicos responsáveis por vários efeitos indesejáveis sobre o
crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio faciais;
II - Apesar de ser encontrada uma certa correlação
das estruturas dento-faciais estreitadas em indivíduos dólico-faciais, não
se pode estabelecer que exista algum tipo facial específico que esteja
correlacionado com a respiração bucal;
III - A necessidade de um apropriado fluxo aéreo por
via bucal, quando ocorre obstrução da passagem aérea nasal, promove
trocas posturais da língua e da mandíbula, que desencadeiam efeitos
indesejáveis sobre o crescimento crânio facial;
IV - A variedade da configuração esqueletal e dental
é encontrada em grande número de pacientes respiradores bucais, devido
aos ajustamentos neuromusculares requeridos para manter uma função
respiratória adequada;
V - A hipertrofia das adenóides é considerada como
fator etiológico de grande incidência, encontrado entre os respiradores
bucais, mas outros fatores podem desencadear tal padrão respiratório,
assim como a predisposição anatômica, o desvio do septo, as alergias, as
sinusites, os hábitos, os traumatismos, os pólipos, as neoplasias, as
iatrogenias, além de outros.
VI - Em relação às alterações provocadas pela
respiração bucal nas estruturas dento-faciais, ficou evidenciada a
ocorrência de aumento do plano mandibular, aumento da altura facial total
e principalmente da altura facial inferior - levando a uma verticalização do
terço da face - adaptação postural das estruturas da cabeça, da
mandíbula e da língua, diminuição de ângulo do eixo facial, arcos
superiores estreitos podendo apresentar mordida aberta anterior,
mordidas cruzadas unilateral ou bilaterais, incisivos superiores mais
anteriormente inclinados como também a falta de selamento labial;
VII - Diante do questionamento de alguns autores no
que diz respeito a reação entre o padrão respiratório e a influência deste
sobre o crescimento crânio facial, posicionamo-nos no sentido de que são
destacadas evidências substanciais demonstrando tal correlação;
VIII - A respiração bucal quebra o equilíbrio do
Sistema Estomatognático constituindo-se, portanto, num desafio para
muitos profissionais da área de saúde e tornando de grande importância o
tratamento multidisciplinar nos casos dos respiradores bucais que
apresentam conseqüências de diversas ordens.
Essas são algumas conclusões que entendemos
relevantes destacar, ante a gama de obras que tratam do tema e a
variedade de entendimentos doutrinários, a maioria calcados em
pesquisas empíricas.
Nosso
trabalho
centrou-se
em
apresentar
o
entendimento de vários autores sobre o tema central e seus aspectos
correlatos, tendo a preocupação de concluir que os casos de deformidade
crânio facial - mesmo não mantendo um padrão comum - podem e devem
ser analisados sob a ótica das várias especialidades médicas envolvidas,
gerando um tratamento uno e responsável pela minimização do problema,
ou até mesmo procurando solucioná-lo.
Certamente não pretendemos exaurir o tema, uma
vez que as relações multidisciplinares estão se desenvolvendo a passos
largos, visando uma melhor análise da problemática, no intuito de buscar
um tratamento adequado e visto sob os diversos ângulos e aspectos da
área de saúde e vários estudos sobre o tema estão sendo desenvolvidos.
Dessa forma, o envolvimento de vários profissionais
ligados a essa esfera, a exemplo de cirurgiões dentistas, ortodontistas,
otorrinolaringologistas,
neurologistas,
psicólogos,
fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, entre outros, é importante no tratamento da má formação
crânio facial decorrente da respiração bucal, haja visto a etiologia desta
ser multifatorial.
Outrossim, é valente salientar que o êxito no
tratamento depende de um diagnóstico certo e preciso e da execução de
um plano de trabalho multidisciplinar, onde apesar de cada área
apresentar o seu ângulo de aplicação, todos visam um objetivo
indissociável, que é o do restabelecimento do equilíbrio dos sistemas
envolvidos e a otimização do tratamento.
4.
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