Características de clientes com úlcera venosa
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CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS DE
CLIENTES COM ÚLCERA VENOSA DE PERNA
SOCIODEMOGRAFIC AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF CUSTOMERS WITH
VENOUS LEG ULCER
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICAS DE CLIENTES CON
ÚLCERA VENOSA DE PIERNA
Francisca Alexandra Araújo da SilvaI
Thereza Maria Magalhães MoreiraII
RESUMO: Objetivou-se caracterizar usuários com úlcera venosa, atendidos no ambulatório de estomaterapia de
hospital municipal, nas unidades básicas de saúde da família e durante visitas domiciliares. Estudo transversal com
análise estatística. A coleta de dados ocorreu de julho a novembro de 2008, em Maracanaú (CE). Foram examinadas
87 pessoas, das quais 55(66,3%) apresentaram úlcera venosa ativa ou cicatrizada. Os resultados evidenciaram média
de idade de 66,7 anos, 28(50,9%) do sexo feminino e renda entre um a três salários mínimos. Associaram-se às úlceras
a insuficiência venosa - 55(100,0%), a hipertensão - 39(70,9%) e a obesidade - 16(29,1%). A associação entre
insuficiência venosa e hipertensão foi frequente em 39(70,9%), e significante estatisticamente (p<0.01) para predisposição às úlceras. Acometiam a região do maléolo lateral, 21(48,8%), com duração média de 5,5 anos e 42(76,4 %)
eram recidivantes. Os resultados indicam que a úlcera venosa é doença crônica da população idosa, associada com
hipertensão, de difícil cicatrização e longos períodos de existência.
Palavras chaves
chaves: Úlcera venosa; úlcera varicosa; programa saúde da família; enfermagem.
ABSTRACT
ABSTRACT:: This paper aims at characterizing users with venous ulcer, assisted on home visits as well as at stomatherapy
out-patient clinic of a basic family health care unit of a municipal hospital. Transversal study with statistical analysis. Data
collection was made from July to November, 2008, in Maracanaú, CE, Brazil. Eighty-seven people were examined, 55 of
which (66.3%) showed active or healed venous ulcer. Results showed average age of 66.7 years, 28(50,9%) female, with
an income ranging from one to three minimum wages. Together with the ulcers, venous insufficiency 55(100.0%), hypertension
39(70.9%), and obesity 16(29.1%) stood out. The association of venous insufficiency and hypertension was common (70.9%)
and statistically significant (p <0.01) for predisposition to ulcers. They were found on the lateral ankle 21(48,8%), with a
duration of 5.5 years, and 42(76.4%) were relapses. Results indicate that venous leg ulcers are an important long-lasting
hypertension-associated and hard-healing chronic disease, affecting the elderly.
Keywords
Keywords: Venous ulcer; varicose ulcer; family health program; nursing.
RESUMEN: Se objetivó caracterizar usuarios con úlcera venosa, atendidos en el ambulatorio de hospital municipal,
en unidades básicas de salud de la familia y durante visitas domiciliarias. Estudio transversal con análisis estadico. La
recolección de datos acaeció de julio a noviembre de 2008, en Macanaú-CE – Brasil. Fueron examinadas 87
personas, de las cuales 55(66,3%) presentaron úlcera venosa activa o cicatrizada. Los resultados revelaron edad
media de 66,7 años, 28(50,9%) de mujeres y renta entre uno y tres salarios mínimos. Se asociaron a las úlceras la
insuficiencia venosa - 55(100,0%), la hipertensión 39(70,9%) y la obesidad 16(29,1%). La asociación entre insuficiencia
venosa y hipertensión fue frecuente en 39 (70,9%) y estadísticamente significativa (p <0,01) para predisposición a las
úlceras. Acometían la región del maléolo lateral – 21(48,8%) con duración media de 5,5 años y 42(76,4%) eran
recidivantes. Los resultados indican que la úlcera venosa es enfermedad crónica de la población anciana, asociada
con hipertensión, de difícil cicatrización y largos períodos de duración.
Palavras clave
clave: Úlcera venosa; úlcera varicosa; programa salud de la familia; enfermería.
INTRODUÇÃO
As úlceras de perna são lesões relatadas desde os
papiros antigos e, atualmente, ainda constituem causas
frequentes entre as lesões crônicas. Entre os tipos de feri-
das, as de membros inferiores constituem as mais comuns1.
Os Estados Unidos têm uma prevalência estimada em
500.000 a 800.000 casos, sendo, provavelmente, subesti-
Doutoranda em Saúde Coletiva. Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.
Membro do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidades e Enfermagem. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: [email protected].
II
Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Professor do Doutorado em Saúde
Coletiva. Bolsista de Produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Líder do Grupo de Pesquisa Epidemiologia,
Cuidado em Cronicidades e Enfermagem. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: [email protected].
III
Artigo proveniente de dissertação de mestrado intitulada: Hipertensão arterial sistêmica em portadores de úlcera venosa de perna: investigação como
subsídio ao cuidado clínico de enfermagem.
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p.468 •
Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 jul/set; 19(3):468-72.
Recebido em: 12/08/2010 – Aprovado em: 30/03/2011
Silva FAA, Moreira TMM
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mados devido ao envelhecimento populacional. Na Europa e Austrália, a incidência relatada varia de 0,3% a 1%
da população total, enquanto que, mundialmente, gira
em torno de 2,7%. Quando as pesquisas abrangem úlceras ativas e cicatrizadas, a prevalência varia de 1% a 1,3%.
Porém, em estudos brasileiros e portugueses, estes índices
são mais altos1-3. O tratamento é longo e difícil devido à
diversidade de etiologias e de terapêuticas4.
Apesar da relevância da doença, pouco se conhece
sobre sua distribuição na população brasileira, ou mesmo nas diferentes regiões do país. A presente investigação científica tem o intuito de conhecer as características da clientela com úlceras venosas que residem no
município de Maracanaú-CE. Este trabalhoIII é pioneiro, pois não há dados estatísticos publicados sobre úlceras venosas, na região metropolitana de Fortaleza, que
revelem tais achados sobre os usuários desse sistema,
frequentemente atendidos no referido município.
O estudo objetivou descrever as características
sociodemográficas e clínico-epidemiológicas dos usuários com úlcera venosa (UV) em Maracanaú-CE.
REFERENCIAL TEÓRICO
A úlcera de perna é caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento (derme ou
epiderme), podendo atingir subcutâneo e tecidos
subjacentes, a qual acomete as extremidades dos membros inferiores e cuja causa está, geralmente, relacionada ao sistema vascular arterial ou venoso5. Do ponto de
vista diagnóstico, a úlcera venosa faz parte do diagnóstico diferencial das úlceras crônicas dos membros inferiores, assim consideradas quando não cicatrizam dentro
do período de seis semanas. As demais causas de úlceras
crônicas nos membros inferiores são: a insuficiência
arterial, a neuropatia, o linfedema, a artrite reumatoide,
os traumas, a osteomielite crônica, a anemia falciforme,
as vasculites, os tumores cutâneos1,2,6,7.
Em relação ao tratamento da úlcera venosa, a compressão é a terapêutica de escolha8. Estudos atuais revelam o uso de outras terapêuticas como o uso da
acupuntura como terapia coadjuvante para o tratamento da úlcera venosa9. Estudos observaram a eficácia do
uso de novas coberturas produzidas através da
biotecnologia no tratamento da úlcera venosa10. Além
desses, o uso do ultrassom terapêutico tem sido aceito
como alternativa para a cicatrização mais rápida dessas
lesões11. Em nível sistêmico, a antibioticoterapia é a terapia escolhida pelos profissionais médicos. Porém, em
uma revisão observou-se que não existem provas para
apoiar o uso rotineiro de antibióticos no tratamento da
UV12. Além das terapêuticas interventivas, é necessária
a utilização de informações prognósticas para os profissionais de saúde utilizando base de dados administrativos para a socialização do tratamento do paciente13. Também observa-se a ocorrência de estudos sobre as escalas
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para a taxa de cicatrização em úlceras venosas, o que tem
sido objeto de pesquisa de artigos internacionais, fato
este que demonstra a importância da problemática14.
Em pesquisa realizada com pacientes em um ambulatório de estomaterapia, a úlcera venosa de perna foi
considerada a lesão mais prevalente e com maior tempo
de tratamento em ambulatório de estomaterapia15. Em
estudo de revisão com abordagem qualitativa foi observado que os estudos relacionados à enfermagem e à úlcera venosa observam, principalmente, as tecnologias
para o tratamento, o custo do tratamento e a qualidade
de vida desses pacientes16.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, transversal, com
análise estatística. Foi realizada em Maracanaú, cidade
localizada na região metropolitana de Fortaleza, com população de 201.693 habitantes17. Situa-se em uma região
urbana, com grande quantidade de indústrias, constitui a
segunda maior receita do Ceará. Sua atenção à saúde se
dá, principalmente, pela estratégia saúde da família (ESF),
com cobertura de 94%, e hospital municipal.
A ESF de Maracanaú é composta por 25 unidades
básicas de saúde da família (UBASF), que abrangem 51
equipes de saúde da família, sendo seus usuários o universo do presente estudo. A população foi compreendida por
todas as pessoas identificadas com úlcera venosa ativa ou
cicatrizada pelos agentes comunitários de saúde, equipe
saúde da família e enfermeiras estomaterapeutas do ambulatório de feridas do hospital municipal, de julho a novembro de 2008. A presente pesquisa foi desenvolvida de
junho de 2007 a fevereiro de 2009.
Os agentes comunitários de saúde e os enfermeiros da estratégia saúde da família receberam educação
permanente em saúde para identificação dos usuários.
Foram identificados 104 portadores de lesões de
membros inferiores, sendo que somente 87 fizeram parte
do estudo, o restante não foi avaliado devido aos seguintes motivos: mudança de endereço, não estava no domicílio durante a visita, não compareceu à unidade de saúde
para participar da pesquisa, foi a óbito, estava internado
ou não aderiu ao do estudo. Elaborou-se o calendário de
visitas às unidades de saúde da família (USF), aos domicílios e ao ambulatório de estomaterapia. Nestes referidos
ambientes, realizaram-se as entrevistas, as observações
das trocas de curativos e as avaliações clínicas dos portadores de UV. O diagnóstico diferencial das úlceras foi estabelecido com base nos critérios clínicos: anamnese,
exame físico e avaliação da úlcera realizada pela mestranda,
especialista em estomaterapia.
Foi aplicado formulário em 55 participantes da
pesquisa identificados como portadores de úlcera venosa ativa ou cicatrizada, com as seguintes variáveis: unidade regional de saúde, dados pessoais (idade, sexo, cor),
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composição e renda familiar, doenças associadas e uso
de medicamentos. Além disso, foi verificada a pressão
arterial sistêmica e foi realizado o exame da úlcera de
perna nos que apresentavam úlcera ativa, (tipo, localização, área, sinais e sintomas associados, tempo de existência e história de recidivas). Os dados foram agrupados pela frequência, sendo realizados testes para investigar associação estatística, para o que foi convocada a
assessoria de um profissional em estatística.
Foram excluídos os usuários que não apresentaram condições físicas ou cognitivas para responder ao
referido instrumento de pesquisa.
Os aspectos éticos foram seguidos. Todas as pessoas
que participaram do estudo foram informadas quanto aos
objetivos do mesmo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual
do Ceará, com o número de protocolo 07534069/2008.
RESULTADOS
Foram avaliados 87 portadores de feridas crônicas
de membros inferiores, sendo 55(66,3%) os portadores
de úlcera venosa/insuficiência venosa crônica com úlceras ativas e/ou cicatrizadas. Estes responderam a um
formulário e foram avaliados clinicamente.
Os integrantes do estudo apresentaram média de
idade de 66,7 anos, mediana de 68 anos, com desvio
padrão de 13,14 anos, a idade variou de 37 a 92 anos.
Quanto ao sexo, o masculino contou com 27(49,1%)
contra 28(50,9%) do feminino. Quanto à situação conjugal, 29(52,7%) viviam com companheiros. Entre os
entrevistados, 25(45,45%) faziam acompanhamento no
ambulatório de estomaterapia municipal, 10(18,18%)
nas unidades básicas de saúde e 20(36,36%) foram identificados durante visita domiciliar.
Dos participantes, 50(90,9%) informaram a renda familiar, tendo havido predominância da faixa de um
a três salários mínimos, correspondente a 38(69,1%)
sujeitos. O salário mínimo vigente, à época da pesquisa,
era de R$ 415,00.
Em relação à história clínica do usuário, foram
investigadas as doenças frequentemente associadas à
úlcera venosa, como insuficiência venosa (presente em
100,0%), hipertensão arterial sistêmica - 39(70,9%),
obesidade - 16(29,09%) e diabetes mellitus - 9(16,36%).
A associação da insuficiência venosa crônica com hipertensão arterial sistêmica ocorreu em 39(70,9%), sendo estatisticamente significante na predisposição às úlceras venosas (p<0.01, Teste de Fisher).
Quanto ao uso de medicamentos, foi constatado
que 41(74,54%) dos participantes faziam uso de alguma
droga, como antidiabéticos orais (geralmente glibenclamida ou metformina) e/ou anti-hipertensivos (geralmente inibidores da enzima conversora de angio-
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tensina, metildopa, furosemida e hidroclorotiazida) para
controle de doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus, além do tratamento
da úlcera venosa.
A pressão arterial dos pesquisados, aferida durante a consulta inicial, apresentou média de 143,3mmHg
para a sistólica e de 82,7mmHg para a diastólica.
Foram avaliados os sinais e sintomas locais associados à úlcera venosa. A maioria dos pacientes, 28(80%),
apresentou uma única lesão isolada e em apenas um dos
membros inferiores. Em 6(17,15%) ocorreram duas úlceras; três lesões, somente em 1(2,85%) indivíduo. Se for
considerada a multiplicidade de lesões, foram avaliadas
43 úlceras, entre os 55 pacientes com úlceras ativas ou
cicatrizadas. Pode-se observar características dos membros inferiores de usuários com UV: presença edema em
46(83,6%), de hiperpigmentação em 43(78,2%) e varizes
em 42(76,4%), predominantemente no membro inferior
direito das pessoas avaliadas, conforme a Tabela 1.
TABELA 1: Sinais e sintomas associados à úlcera venosa.
Maracanaú- CE, 2008.
Sinal/ Sintoma
f
M I D (*)
%
f
M I E (**)
%
Edema
Sim
Não
To t a l
46
9
55
83,6
16,4
100
38
17
55
69,1
30,9
100
Hiperpigmentação
Sim
Não
To t a l
43
12
55
78,2
21,8
100
28
27
55
50,9
49,1
100
Va r i z e s
Sim
Não
42
13
76,4
23,6
28
27
50,9
49,1
To t a l
55
100
55
100
(*)
Membro inferior direito
(**)
membro inferior esquerdo.
Quanto à localização, o membro inferior foi dividido em maléolo medial, maléolo lateral e outros.
Quanto à face do membro acometida pelas úlceras,
foi constatado que, das 43 lesões avaliadas, 39(90,7%)
localizavam-se nas pernas, sendo 21(49%) na face
lateral e 18(42%) na face medial. Todas as úlceras que
acometiam o pé localizavam-se em sua região dorsal.
Observou-se que, em 42(76,36%) dos participantes, se tratava de recidiva da úlcera venosa, enquanto os
outros conviviam com a doença ininterruptamente.
Em relação ao tempo de existência da úlcera de
perna, quatro pacientes não souberam responder, e,
quanto ao restante, a média de tempo foi de 5,5 anos e a
mediana, de 3 anos.
Devido à variedade do tempo de duração das úlceras, optou-se por apresentar as informações em períodos, como mostra a Tabela 2.
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TABELA 2: Intervalos de tempo de existência das úlceras
de perna dos usuários. Maracanaú-CE, 2008.
Intervalo de
tempo
(anos)
≤ 1 ANO
1-5 ANOS
5-10 ANOS
10-35 ANOS
NSR (**)
f
%
13
15
16
7
4
23,64
27,27
29,1
12,72
7,27
To t a l
55
100
(*)
Teste de Fisher-Freeman-Halton
Média Mediana
(anos) (anos)
5,5
(**)
3
P
0,429 (*)
Não souberam responder.
DISCUSSÃO
Os participantes estudados apresentaram média de
idade de 66,7 anos, com predomínio da população maior de 60 anos 37(67%). Esses resultados corroboram a
média encontrada em outros estudos, nos quais 85%
dos participantes tinham mais de 64 anos, com médias
de 76 anos para as mulheres e 78 para os homens18.
Os idosos constituem uma população comumente
portadora de úlcera venosa crônica19. Após os 65 anos, a
possibilidade de desenvolvimento deste tipo de lesão
aumenta, sendo as idades médias incluídas numa escala
de 62-79 anos20.
A taxa de prevalência varia de 0.6 a 1.6 por 1000
para a população total adulta e aumenta entre 10-30/1000
na população acima de 85 anos. Além das condições naturais do envelhecimento, como o aumento de depósitos
de gordura e alteração no calibre dos vasos, o perfil de
pessoas acima de 60 anos tende a ser marcado pelo maior
número de condições crônicas degenerativas21.
A proporção entre homens e mulheres foi de 1:1,
diferente dos achados de estudo que refere a predominância do sexo feminino22. Esse achado pode estar ligado ao
fato de a coleta de dados ter sido realizada com os usuários
identificados pelos agentes comunitários de saúde e nas
unidades básicas do Programa Saúde da Família, possibilitando que os usuários do sexo masculino, que normalmente não procuram o serviço de saúde, pudessem ser identificados. Contudo, um estudo que avaliou a qualidade de vida
em dependentes químicos portadores de úlceras venosas,
denotou 72% de população masculina23.
Em concordância com os dados relacionados ao
estado civil de presente estudo, outros autores encontraram que a presença de um companheiro, seja esposo
ou em união estável, atingiu mais de 60%, em
contrapartida dos viúvos e solteiros, com menos de 35%.
A prevalência foi quatro vezes mais frequente nas mulheres que nos homens viúvos24.
Uma pesquisa sobre úlceras de perna mostrou que
a maioria dos avaliados reside com o cônjuge ou com
outro membro familiar7. Tanto as condições da ferida
quanto a idade geram dificuldades no desenvolvimento
das atividades de vida diária. Assim, o companheiro ou
familiar pode ser um auxílio para atender às possíveis
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necessidades, sobretudo no envelhecimento não sadio.
Porém, em grande parte, é importante o indivíduo desenvolver seu cuidado de forma independente. Observou-se também que a maioria dos doentes tem baixa
renda mensal, variando de um a três salários mínimos.
Outro achado importante foi a associação entre
insuficiência venosa crônica e hipertensão arterial
sistêmica (em 70,9% dos casos, com p<0.01), constituindo-se em associação estatística importante. Tal associação ressalta a importância do controle e/ou tratamento da insuficiência venosa crônica, além da necessidade de tratamento da hipertensão arterial.
Alguns usuários avaliados faziam curativos comunitários (em casa ou na unidade básica de saúde) caracteristicamente não resolutivos.
A classificação das úlceras foi baseada essencialmente nos parâmetros clínicos, não utilizando exames
mais sofisticados, como fotopletismografia, dúplex-scan
e a flebografia, que melhorariam a avaliação do território vascular dos membros, fato que poderia influenciar
nas frequências das úlceras venosas e arteriais.
Os sinais e sintomas encontrados em associação
com as úlceras confirmaram a classificação, pois tiveram frequência relevante em um ou em ambos os membros, sendo todos relacionados à síndrome da insuficiência venosa crônica25.
As úlceras venosas localizam-se, principalmente,
na face medial da perna e no tornozelo, seguindo o trajeto da veia safena magna26. No presente estudo, a localização predominante da úlcera foi a face lateral do membro, o que pode estar relacionado com o alto índice da
associação insuficiência venosa crônica e hipertensão
arterial sistêmica (70,9%) entre os pesquisados.
Quanto à presença de insuficiência venosa crônica e úlceras, o tempo médio de existência da enfermidade entre os sujeitos foi de 5,5 anos, sendo que 38(69%)
dos participantes apresentavam insuficiência venosa
crônica com úlceras ativas ou cicatrizadas e recidivas
frequentes há mais de ano. Entre estes existiam os que
conviviam com a doença há 35 anos.
Assim, pode-se observar que o tratamento das úlceras de perna requer curativos por período longo, proporcionando transtornos clínico-funcionais e estéticos
na qualidade de vida desses usuários, além de representar
custo operacional alto, individual e coletivo. O constrangimento e a vergonha se configuram como sentimentos
presentes na vida desses indivíduos e tais sentimentos,
por sua vez, determinam o isolamento social27.
CONCLUSÃO
Ao final da pesquisa, foi possível conhecer as carac-
terísticas sociodemográficas e clínico-epidemiológicas dos
pacientes portadores de úlceras venosas de perna. Os resultados evidenciaram média de idade de 66,7 anos, pessoas do sexo feminino, com renda de um a três salários
mínimos. Associaram-se às úlceras a insuficiência veno-
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Recebido em: 12/08/2010 – Aprovado em: 30/03/2011