Associação brasileira de odontologia
Considerações sobre a etiologia ,
classificação e tratamento de dentes com diferentes
graus de envolvimento de furca.
MARLUS CÉSAR DRULLA
Curitiba,2005.
MARLUS CÉSAR DRULLA
Considerações sobre a etiologia , classificação e
tratamento de dentes com diferentes graus de envolvimento
de furca.
Trabalho apresentado como parte dos
requisitos para obtenção de título de especialista em Periodontia, ABO-PR
turma 2003-2005.
ALUNO: MARLUS CÉSAR DRULLA
Professores orientadores :
Karima Jaber
Milton R. Saber
Ricardo Grein
Curitiba,2005.
O ambiente
adverso é o
forno e a
forja que
constroem o
espírito.
Masaharu
Taniguchi.1961
.
Resumo
O objetivo desta revista de literatura foi abordar a etiologia ,
classificação e os tratamentos propostos para dentes multiradiculados com
lesão de furca grau I , II e III . As características específicas da área de
furca a tornam uma região de difícil diagnóstico tratamento e prognóstico .
Iremos discutir as melhores formas de tratamento para atuarmos com
segurança , baseado em evidencias cientificas .
Abstract
The aim of present study was to investigate etiology , classification is
proposed treatment for tooth at molar furcation sites diseased.
( degree I ,
II , III )
To try discuss the superior form to treatment to actuate whith
assurance to be based in scientific evidence.
Sumário
1 INTRODUÇÃO
2 FATORES ETIOLÓGICOS
3 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA
4 DIAGNÓSTICO
5 TRATAMENTO
5.1 TRATAMENTO CONVENCIONAL
5.2 TRATAMENTO RESECTIVO
5.3 TRATAMENTO REGENERATIVO
6 PROGNÓSTICO
7 DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS
1 INTRODUÇÃO
A placa bacteriana é considerado o fator primário para desenvolver
a gengivite e a doença periodontal. Esta afirmativa foi provada por diversos
estudos em humanos e animais de laboratório.Terapias foram instituídas
para eliminar a inflamação gengival e a doença periodontal e programas
caseiros de higienização desenvolvidos para a prevenção na formação de
placa e cálculo na superfície dentária.
Quando ocorre um comprometimento das regiões da furca pela
placa bacteriana e o conseqüente comprometimento destrutivo
das
estruturas de sustentação do dente o controle caseiro é dificultado.
Segundo Abdallah e colaboradores (1987), a retenção de placa,
cálculo, dentes impactados, restaurações inadequadas ou inflamação
gengival ,dificuldade de higienização e fatores iatrogênicos são ideais para
a colonização bacteriana e desenvolvimento de doença na região da furca.
Carnevale et al
(1991 ) escrevem que uma vez identificada a
presença de um dente com comprometimento periodontal na região de
furca o plano de tratamento estará influenciado.
Nordland et al (1.987) avaliaram o efeito do controle de placa,
cicatrização, e analisaram as medidas clínicas no tratamento de molares.
Foi feito uma comparação à resposta dos tecidos periodontais ao
tratamento em região de furcas, superfícies lisas de molares e região de
não molares , em 19 pessoas após o tratamento e o controle de placa. Um
total de 2472 sítios foram monitorados medindo índice de placa,
sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção,
a cada 3 meses até dar 24 meses. Os resultados mostraram que em sítios
com profundidade à sondagem inicial de 4.0 mm ou mais , furcas de
molares responderam de forma menos favorável que nas outras regiões.
Isto foi demonstrado pelos altos índices de sangramento à sondagem,
menor redução na profundidade à sondagem e à uma perda de inserção de
0,5mm ao final dos 24 meses. Análise de sítios mostrou um percentual
maior de perda de inserção nas regiões de furca do que nas outras áreas.
Como o diagnóstico se torna dificultado
e as variações de
tratamento , bem como o prognóstico são difíceis de serem previstos,
avaliaremos as possibilidades para cada grau de lesão de furca e
tentaremos chegar a uma conclusão coerente sobre como atuarmos em
cada caso para restabelecer a saúde, pois sabemos hoje dos riscos para
saúde geral do indivíduo a manutenção de dentes com sítios de doença
ativa
na
boca
Infecciosas(Aids),
,devido
sua
relação
endocrinologia
com
(Diabetes
doenças
e
cardíacas
Menopausa)
oncologia(Tabagismo) e obstetrícia(Partos prematuros) , Cohen (1998).
,
,
2 FATORES ETIOLÓGICOS
Wang et al (1994) demonstraram que diferentes tipos dentários
respondem diferentemente ao tratamento. Ramfjord et al (1974) , indicaram
a interação entre a profundidade de sondagem inicial e o tipo de dente
considerado, os tipos de dente afetavam a resposta aos diferentes
tratamentos. Molares superiores mostravam menos redução a curto tempo
em profundidade de bolsa e maior aumento a longo tempo em profundidade
de bolsa do que os outros tipos de dentes. Mc Fall (1982) num estudo
retrospectivo relatou que num período maior de 15 anos, 57% dos dentes
que tinham envolvimento de furca no exame inicial, foram perdidos.
Nordland et al 1987 indicaram que sítios de furca reagiam mais
desfavoravelmente ao controle de placa e debridamento radicular do que
superfícies lisas de molares e sítios não molares. Kalkwarf et al 1988
confirmaram que a progressão da periodontite na furca era diferente do que
a achada em outras superfícies dentárias. Eles demonstraram que, durante
o segundo ano de manutenção, os sítios de furca tendiam a perder inserção
independente da terapia usada ( Foi usada apenas terapia convencional).
Estudos indicam que após tratamento a perda de inserção clínica ocorria
mais frequentemente em molares, seguida de pré-molares superiores e
dentes antero-inferiores, nesta ordem. Fatores como concavidades,
bifurcações, pérolas de esmalte e projeções cervicais de esmalte com
pequenas entradas na furca podem explicar porque estes tratamentos em
molares diferem. O Workshop Mundial em Periodontia Clínica de 1999 diz:
dentes com invasão de furca têm maior risco do que os sem envolvimento,
mas mesmo com invasão de furca, os dentes podem ser tratados com
sucesso e serem mantidos por muitos anos com a manutenção adequada.
Hirschfeld et al (1978) acharam que em pacientes bem mantidos,
20 a 50% dos dentes com envolvimento de furca inicial foram perdidos
durante 15 a 29 anos de manutenção periodontal. Comumente a
instrumentação radicular adequada não é possível devido ao acesso restrito
ás áreas de furca.
Molares com mobilidade no início ou 1 ano tinham mais perda de
inserção ao final dos 8 anos do que os molares sem mobilidade. Quando o
efeito da Mobilidade e Envolvimento de Furca foram considerados juntos
estes molares perderam mais inserção especialmente durante o período de
manutenção.Quando os efeitos da terapia eram considerados, não foram
encontradas diferenças estatísticas significantes entre os modelos de
tratamentos executados sem considerar o estado de envolvimento de furca
ou mobilidade.
Já Egelberg et al (!985) encontrou um grande numero de dentes
anquilosados após cirurgia de acesso para raspagem e alisamento
radicular.(24 dentes de um total de 39). A ressalva para este estudo é que
ele foi realizado em cães e não em humanos.
Segundo Guey-Lin Hou et al (1988 ) características morfológicas da furca
de molares e a lesão periodontal resultante são os fatores mais influentes
no sucesso sempre imprevisível do tratamento.
Devemos ter um entendimento sobre a área radicular, perda de
inserção, envolvimento de furca e perda óssea horizontal, assim podemos
fazer o diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico da doença
periodontal.
A doença periodontal é multifatorial , portanto a especificidade da relação
entre a exposição à um agente etiológico e o efeito (instalação da doença) é
contestado. A simples presença do agente patogênico não garante a
ocorrência patológica , concluíram Panos e cols,(1997).
Abdallah et al (1987) relataram os seguintes fatores etiológicos da
doença periodontal:
Fatores primários :
Placa bacteriana. Svädstrom et al. 1996 , aponta para a questão da
especificidade do sítio ser fator etiológico da doença periodontal. Encontra
resultados que indicam maior porcentagem de casos de envolvimento de
furca como sendo na maxila e na distal do 1º molar superior (53%) e mesial
do 2º molar superior (20%) e sugere como sendo a morfologia a
responsável por estes achados.
Loos et al 1988, estudaram o efeito da raspagem radicular na
microbiota da bolsa de dentes multiradiculares com grau II de furca e
uniradiculares durante 52 meses e observaram que os sítios com perda de
inserção tinham mais espiroquetas , anaeróbios facultativos , gram
negativos, colônias com pigmentação preta e bacterióides gingivalis do que
os sítios com ganho de inserção mas o tipo de microorganismo não
dependia se o dente era multi ou uniradicular. A resposta ao tratamento é
que era pior na região da furca devido a topografia da área e não devido a
um microorganismo diferente atuando.
Fatores predisponentes:
(1)Anatomia ou Morfologia Radicular e tamanho da furca:
Estudos indicam que dentes periodontalmente afetados respondem
bem a terapia na maioria dos pacientes. Porém, os dentes multiradiculares
com envolvimento de furca respondem ao tratamento com uma grande
porcentagem de perda dental. Nordland et. al (1987) mostrou após 2 anos
que sítios de molares com envolvimento de furca respondiam menos
favoravelmente a terapia do que sítios sem envolvimento de furca, onde
havia maior sangramento a sondagem, e uma pequena perda de inserção.
O Trabalho de Gantes et al (1987), relata que este insucesso na terapia
esta relacionada com a inacessibilidade anatômica das furcas, que dificulta
na higienização diária do paciente e na instrumentação do profissional. O
acesso a furca pode ser melhorado com um debridamento através da
abertura cirúrgica do sítio. Hamp, 1975 estudou 49 furcas classe I tratada
dessa forma e encontrou sondagem residual favorável
após
5 anos.
Hirschfeld et al (1978) e McFall (1982) não encontraram indícios que essa
terapia melhore o prognóstico de dentes com envolvimento de furca.
Svädstrom et al 1996 relata que o envolvimento de furca se dá, em media ,
mais cedo nos molares da maxila (30 anos) do que da mandíbula.(40 a. ).
(2)pérola e projeções cervicais do esmalte(CEP). Uma projeção de
esmalte que se estenda para dentro da furca impede as fibras do ligamento
periodontal de se inserirem ao dente nesta área.(ROSENBERG,1996).
(3) Canais acessórios: Bender e Seltzer em 1972 acharam canais
acessórios em região de furca de pré molares e molares. Lowman 59%
e
Gutmann 46% dos dentes com canais acessórios na região de furca.
Devido alta incidência de canais acessórios na região da furca sugere que a
doença pulpar pode ser um co-fator para a patogênicidade da doença da
furca.
Ross (1978), relata que a presença ou não de tratamento
endodôntico não é significante para a quantidade de inserção de dentes
com envolvimento de furca.
(4)Sulco bifurcado: Everett em 1958 descreveu a presença do sulco
bifurcado radicular em molares inferiores(73%).
(5)Furca/CEJ: Larato 1970 descreveu que a posição da CEJ em
relação a furca pode aumentar as chances de doença com envolvimento da
região de furca. Localização e diâmetro da furca:A
furca mandibular é
usualmente localizada no meio das faces mesial e distal do dente, na
maxila a furca mesial esta localizada 2/3 das faces vestibular e lingual , a
furca distal esta medianamente entre as faces vestibular e palatal (Kraus,
1969).
Devido a localização da furca distal de molares superiores, a raiz distal é
normalmente amputada quando esta furca é envolvida pela doença (Klavan
1975). Smukler e Tagger 60% das raízes podem ser amputadas em casos
de doença. Bower (1979) observou que o diâmetro da furca vestibular dos
primeiros molares superiores é menor que a furca palatina, já em molares
inferiores este diâmetro é similar.
(6)Trauma oclusal:
Polson (1980)
, o
trauma oclusal pode
desenvolver lesão no ligamento periodontal, perda óssea e de cemento sem
inflamação na gengiva, aumentando a mobilidade do dente, porém as fibras
gengivais permanecem intactas e sem migração apical de epitélio juncional.
Escovação inapropriada causa recessão gengival, principalmente em
superfícies vestibulares de molares. (Carranza ,1996).
Glickman et al (1966), os tecidos periodontais são susceptíveis as
forças de oclusão, porém fatores como: magnitude,duração, freqüência e
direção das forças não interferem na capacidade de reparação dos tecidos
periodontais.
( 7)-Fatores Iatrogênicos:
Restaurações mau adaptadas , com sobre contorno ou falta de material
restaurador, contatos prematuros ou trepanação de furca.
3 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA:
Os sistemas de graduação do envolvimento de furca foram propostos, com
base na intensidade da penetração da sondagem vertical e horizontal na
bifurcação.
Heins e Canter 1968 classificaram o envolvimento de furca baseado na
localização e quantidade de paredes ósseas dentro dos defeitos de furca.
Glickman 1958 descreveu quatro classes de envolvimento de furca
divididas quanto à extensão da invasão da furca horizontal.
Rosenberg 1978 baseou-se nos tipos de defeitos ósseos horizontais,
verticais e de cratera dentro das áreas inter-radiculares.
Riccheti 1982 baseou-se na relação entre a câmara pulpar e a furca e
a perda óssea vertical radiográfica.
Glickman (1958) foi o primeiro a classificar as lesões de furca:
GRAU
I
:
pequena
perda
óssea,
osso
interradicular
intacto.
GRAU
II
:
perda óssea interradicular é visível radiograficamente.
GRAU III : completa perda de osso interradicular e radiograficamente
nota-se área radiolúcida triangular, furca não é visível clinicamente.
GRAU IV : similar ao grau III, porém com recessão gengival tornando
a furca visível clinicamente.
Hamp et al. (1975) descreveu a classificação baseado em perda óssea
horizontal:
Classe I, perda óssea horizontal até 3mm.
Classe II perda óssea horizontal maior que 3mm, mas que não
ultrapassa totalmente a furca.
Classe III significativa perda horizontal com comunicação. Esta
classificação tem a colaboração de Lindhe e Nyman(1975).
Guey et al 1998 , ao comparar as primeiras classificações de
envolvimento de furca , notaram que não havia dados quanto à extensão
vertical da invasão de furca relacionados a um comprimento diferente do
tronco radicular. Guey e colaboradores (1998) usaram amostras de estudo
de 70 primeiros molares superiores, 96 segundos molares superiores, 103
primeiros molares inferiores e 97 segundos molares inferiores, forma
selecionados e não tinham raízes fundidas e sem restaurações para não
comprometer a mensuração exata da dimensão vertical do tronco e do
comprimento radiculares.
Esta classificação proposta dos molares pode fornecer mais
informações para determinar as Perda de Inserção, Perda Osso Alveolar,
tipos e dimensões dos troncos radiculares, correlacionados com o
diagnóstico e o prognóstico de envolvimento de furca de molar , mas é
muito complexa , portanto vamos nos fixar na classificação mais clássica de
lesão de furca no sentido horizontal que é a de Hamp , Nyman , Lindhe
(1975):
CLASSE I-Perda Horizontal do tecido periodontal de suporte
não exedendo 1/3 da largura do dente
CLASSE II-Perda horizontal do tecido de suporte exedendo
1/3 da largura do dente.
CLASSE III- Destruição horizontal de lado a lado dos
tecidos periodontais na área da furca.
4 DIAGNÓSTICO
Segundo Lindhe 1997 a opção de tratamento escolhida para o
tratamento de um dente com lesão de furca dependerá da profundidade da
lesão de acordo com a classificação descrita.
Esta profundidade será medida através da sondagem das áreas
de furca com Sonda Nabers e confirmadas com radiografias periapicais ou
“bitewing”, obtidas através da técnica do paralelismo. É importante ressaltar
que lesões do complexo radicular podem ter outras origens que não a placa
bacteriana periodontal como infecções pulpares e trauma oclusal . Portanto
o tratamento não deve iniciar até que um diagnóstico diferencial seja feito
de forma correta , sob pena de aumentar o comprometimento periodontal
de forma irreversível.
No estudo de Abdallah (1987) foi detectado com maior
freqüência a presença de furca em molares maxilares
examinados
radiograficamente do que clinicamente , vice-versa para os molares da
mandíbula. Grant (1979) chegou a conclusão que o exame radiográfico
visualiza a lesão de furca e a sonda periodontal determina a sua extensão e
grau.
5 TRATAMENTO
Tem por objetivo a eliminação do biofilme e do cálculo do
complexo radicular bem como o estabelecimento de uma anatomia
radicular, óssea e tecidual , que permita uma higienização eficiente pelo
paciente por um longo período.
O estudo de Abdallah et al (1987), diz que quando temos furca
envolvida , o tratamento se torna muito complexo. A literatura tem descrito
várias modalidades de tratamento. Selecionar o tratamento apropriado
requer conhecimento dos problema e da patologia que envolve a região da
furca. Contudo , a cura da doença periodontal consiste no adequado
controle da placa bacteriana .(Biofilme supra e consequentemente sub
gengival).
6.1 TRATAMENTO CONVENCIONAL:
Caracteriza-se pelo procedimento onde apenas a raspagem ,
alisamento radicular , com ou sem acesso cirúrgico , associada ou não a
uma plastia na área de furca diminuindo a sua concavidade seria realizada
e o paciente orientado quanto aos cuidados com a higienização da área ,
porem
é uma alternativa válida apenas para defeitos de furca grau I ou
grau II muito pequeno
Kenneth et al,1988, avaliaram 1394 Furcas , em 552 primeiros e segundos
molares (282 Max e 274 Mand.)
Na primeira fase do trabalho fizeram a remoção das cáries,
endodontias, ajuste oclusal , etc. Dividiram a boca em 4 quadrantes que
receberam diferentes tipos de tratamentos:
Grupo CS : Controle de placa reforçado e R A P supra gengival
Grupo RP: Controle de placa reforçado e raspagem /alisamento radicular
sub gengival.
Grupo MW : Controle de placa , raspagem radicular e retalho modificado de
widman descrito por Ramfjord e Nissle.
Grupo FO : Controle de placa , raspagem radicular , eliminação da
arquitetura óssea negativa com ressecção e recontorno ósseo.O retalho foi
reposicionado apical. Este trabalho é interessante pois contempla todos os
tipos possíveis de tratamentos considerados convencionais.
Durante 2 anos os pacientes foram reavaliados em períodos determinados .
Foram anotados: Profundidade de bolsa , níveis de inserção e níveis de
inserção horizontal(sonda NABERS).
Todas as terapias tiveram alguma efetividade na redução da
profundidade de bolsa.
O grupo FO teve melhores resultados em comparação aos outros.
Toda redução na profundidade de bolsa foi acompanhada da recessão
gengival.
O grupo FO teve perda da profundidade de inserção tanto
horizontal quanto vertical após a terapia.
Após 2 anos de manutenção da saúde o grupo FO manteve os
níveis de perda de inserção estáveis e Horizontais.
Estes níveis de perda de inserção se mantiveram após os 2 anos
de acompanhamento.
A maioria dos sítios doentes foram removidos após a cirurgia de
recontorno ósseo mais rapidamente do que aqueles tratados sem alteração
do formato ósseo.
Os dentes tratados com cirurgia de ressecção e recontorno ósseo
tiveram menor porcentagem de colapso , dos sítios com envolvimento de
furca , antes doentes , durante os 2 anos de manutenção de saúde , do que
os
grupos que foram submetidos apenas à raspagem e alisamento
radicular feito junto com o retalho modificado de Widman.
Nordland et al (1987) avaliou o efeito do controle de placa,
cicatrização, e análise das medidas clínicas no tratamento de molares . Em
seu trabalho avaliou 19 pacientes, 14 homens e 5 mulheres com idade
média de 45 anos ( desde 29 à 68 anos )
Nenhum tinha sido tratado em 5 anos e todos tinham periodontite
generalizada, caracterizada por sangramento à sondagem, perda de
inserção, e cálculo subgengival.
Foi feito uma comparação à resposta dos tecidos periodontais ao
tratamento em região de furcas, superfícies lisas de molares e região de
não molares, nestas 19 pessoas após o tratamento e o controle de placa.
Um total de 2472 sítios foram monitorados medindo índice de placa,
sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção,
a cada 3 meses até dar 24 meses. Os resultados mostraram que em sítios
com profundidade à sondagem inicial de 4.0 mm ou mais, furcas de molares
responderam de forma menos favorável que nas outras regiões. Isto foi
demonstrado pelos altos índices de sangramento à sondagem, menor
redução na profundidade à sondagem e à uma perda de inserção de 0,5mm
ao final dos 24 meses. Análise de sítios usando a regressão linear mostrou
um percentual maior de perda de inserção nas regiões de furca do que nas
outras áreas. Entre os sítios com inicialmente 7.0mm ou mais, 21% das
furcas foram identificadas com perda de inserção, comparado à 7% das
superfícies lisas dos molares e 11% dos outros dentes.
Loss et al (1989) em um trabalho comparando o resultado obtido
com raspagem radicular em molares e não molares , com profilaxia a cada
três meses ( Modelo de Axelsson e Lindhe , 1981 ) durante dois anos,
observaram que a região da furca teve mais perda de inserção e
profundidade de bolsa (25%) durante o acompanhamento e que as
superfícies lisas dos molares responderam de forma semelhante aos dentes
uniradiculares. (10% contra 7%)
Os diferentes tipos de tratamentos foram relacionados com o grau de
envolvimento da furca.
Waerhaug (1980) em seu estudo realizou um efetivo controle de
placa sub-gengival em furca grau I. Dependendo da profundidade da bolsa,
tecido fibrosado e quantidade de gengiva inflamada o tratamento envolveu
o alisamento radicular, raspagem, ou gengivectomia, gengivoplastia e ou
odontoplastia
com
sucesso
na
manutenção
da
integridade
periodontal.(Saadoun, 1985).
Matia e colaboradores (1986) , comparou a eficiência da
raspagem radicular com curetas e ultrasom na região de furca.
Observaram
vantagens em se usar o aparelho de ultrasom devido ao
acesso á região ser difícil e muitas vezes impossível dependendo da
divergência das raízes. Nas áreas onde a furca não esta presente as
curetas e o ultrasom tiveram eficácia semelhante.
Em outro estudo Ross ,1978 avalia como favorável os
resultados obtidos no tratamento de 387 molares superiores acometidos de
doença periodontal crônica
com tratamento convencional. Destes 341
dentes (88%) permaneceram na boca de 5 a 24 anos após o tratamento,
mas 50% tiveram perda de inserção progressiva. Este trabalho não relata
porem o grau de envolvimento de furca dos dentes e sabe-se hoje dos
problemas para a saúde geral do individuo deixar dentes com sítios ativos
de doença na boca.(Cohen,1998).
6.2 TRATAMENTO RESECTIVO :
Podemos sub dividi-lo didaticamente em:
Hemisecção
Ressecção ( Amputação radicular)
Tunelização
Parte dos autores acredita que o prognóstico dos dentes com
Envolvimento de Furca graus II e III é pobre e que o tratamento de escolha
é a exodontia , outros sugerem : cirurgia para expor a furca, Hemisecção,
Tunelização , Amputação radicular e reabilitação protética . Se o dente é
seccionado, a porção remanescente é frequentemente reconstituída e
esplintada aos dentes adjascentes diz Ross et al (1980).
Por definição :Hemissecção radicular envolve o seccionamento do
complexo radicular e a manutenção de todas as raízes
Ressecção : é a secção seguida da remoção de 1 ou 2
raízes .
Saxe e Carmen (1969) indicam a remoção do dente com grau III
em situações de: existir dentes adjacentes com bom suporte ósseo, grau de
mobilidade for exagerado.
A tunelização de um dente com envolvimento de furca grau II ou
III e com raízes divergentes é um procedimento com bom índice de
previsibilidade de sucesso segundo Hamp et al. 1975 e Helden et al. 1989.
Este último acompanhou dentes tunelizados por um período de 3,12 anos e
observou 75% de dentes sem cáries radiculares e com função
estabelecida.Entretanto estes estudos não avaliam o nível de perda de
inserção a longo prazo.
Isto foi observado no trabalho de Little et al (1995) onde os
níveis de inserção foram medidos em 5 pontos: mesial , distal , vestibular ,
lingual e entre a furca antes e depois da cirurgia de tunelização. De um total
de 18 molares avaliados em um período de aproximadamente 3,7 anos
apenas 3 dentes tiveram cáries entre as raízes e não houveram diferenças
significantes no nível de inserção nos 5 pontos medidos antes e depois da
tunelização.
A hemissecção de molares erradica a furca e dá melhores
condições gengivais (Hamp, 1975).
Em anos recentes tem-se usado muito a Regeneração tecidual
guiada (Nymann e Lindhe, 1982) com resultados pouco previsíveis como
veremos no próximo capitulo.
Erpenstein (1983)
hemissecção
de
observou o resultado do tratamento de
Molares
no
períodode
2,9anos.
Foram estudados 34 molares em 28 pacientes , com idades entre 27 a71
anos. Foram feitos exames clínico completo , Levantamento Periapical,
teste elétrico de vitalidade, mensuração de profundidade de bolsa e
mobilidade (gI,gII,gIII), tratamento endodôntico.
Reavaliação a cada 3 a 6 mêses
Raízes seccionadas com o maior cuidado para não danificar ainda mais as
estruturas de suporte já comprometidas periodontalmente. furcoplastia.
Após 3 mêses os pacientes foram moldados e montados em articulador
semi ajustavel.
Critério usado para hemissecção:
Defeito ósseo vertical com envolvimento de furca.
Raízes não fusionadas.
Furca Grau II ou III.
Os dentes foram acompanhados radiograficamente durante um período
médio de 2,9 anos com um máximo de 7 anos.
Houve significante redução na profundidade de bolsa tanto nas superfícies
seccionadas quanto nas não seccionadas.
Apenas 1 dente apresentava mobilidade Grau III.
Em trabalhos de
Kenneth et al, 1988 , os dentes tratados com cirurgia de ressecção e
recontorno ósseo tiveram menor porcentagem de colapso , dos sítios com
envolvimento de furca , antes doentes , durante os 2 anos de manutenção
de saúde , do que os grupos tratados com raspagem e alisamento radicular
sem cirurgia ou mesmo com cirurgia mas sem ressecção .
Os níveis de perda de inserção se mantiveram após os 2 anos de
manutenção de saúde independente do modelo de tratamento empregado
.A maioria dos sítios doentes foram removidos após a cirurgia de recontorno
ósseo mais rapidamente do que aqueles tratados sem alteração do formato
ósseo.
Hans Bühler (1988), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os
resultados a longo prazo da rizectomia em dentes multirradiculados,
observando a durabilidade do tratamento a nível periodontal, protético e
endodôntico.
Avaliação durante 10 anos em 28 dentes multirradiculados.
Depois da rizectomia os pacientes foram integrados em um programa de
higiene oral individual, incluíndo reexame anual e remotivação. A cada visita
era avaliada as condições periodontais, através de sondagem.
Originalmente o material inclui um total de 31 rizectomias em 17 pacientes
sendo 8 homens e 9 mulheres.
Nos 1ºMI eram preservadas as raízes distais.
Nos 1ºMS eram preservadas as raízes mesiais e palatinas na maioria dos
casos.
As raízes preservadas eram utilizadas como limites de pontes e 16 delas
eram limites de pontes terminais “isoladas”, 11 foram utilizadas em pontes
longas sendo 7 na mandíbula e 4 na maxila. As pontes longas estavam
definidas como próteses fixas incluindo de 5 a 16 unidades.
Os critérios para eliminação eram a perda óssea excedendo 50% ou na
mesial ou na distal .
As medidas radiográficas no exame inicial, foram comparadas ½ ano depois
para observar “a porcentagem de perda da altura do osso original
Nenhum fracasso foi observado nos primeiros 4 anos, depois da cirurgia.
3 fracassos (=10,7%) aconteceram durante o 5º e 7º ano.
De 8 a 10 anos depois da tratamento inicial a taxa de fracasso total
crescente de 9 dentes (=32,1%) foi registrado.
3 dentes em 10 anos tinham falhado endodonticamente 2 por razões
periodontais e 2 dentes falharam por combinações e problemas
periodontais e endodônticos.
Aos 5 anos 18 dentes de 31 (58%) estavam livres de bolsas periodontais.
Aos 10 anos 14 dentes dos 22 (64%) estavam livres de bolsas periodontais.
A maioria das raízes mostraram alguma perda de altura óssea alveolar aos
reexames de 10 anos, comparados à altura do osso de 6 meses depois da
cirurgia. Porém, esta perda não era distribuída igualmente.
Também foram achadas diferenças entre a mesial e a distal das raízes
preservadas. Os valores de perda em porcentagem, de altura do osso
originalmente eram de 16,8% na mesial e 9,7% na distal.
Foram realizadas em 8 casos a rizectomia em 1ºMS, mantendo as raízes
mesias e palatinas. 3 não mostraram problemas no reexame depois de 10
anos, 2 apresentaram envolvimento de furca grau I e 1 apresentou
envolvimento de furca grau III.
Dos 16 dentes limites de pontes terminais isolados 2 falharam.
Durabilidade dos blocos de ouro fundido , foram avaliados
fracassos técnicos de acordo com o tipo de ancoragem usada no canal de
raiz. 15 entre 31 raízes preservadas tinham sido reconstruídas com blocos
do ouro fundido, e nos outros 16 foi usado ouro chapeado, 5 foram feitos
blocos de amálgama. 1 caso falhou em cada grupo.
Durabilidade dos blocos compostos como limites de pontes:- 11 dentes
foram reconstruídos com blocos compostos. 2 eram utilizados em pontes
pequenas e limites de uma única coroa. 9 foram integrados em trabalhos de
pontes grandes sendo 6 deles limites de pontes terminais isolados. 2 casos
falharam.
Bühler conclui dizendo problemas periodontais podem acontecer e
recidivar se as medidas de higiene oral não forem adequadas.
Estes 10 anos de estudo mostraram uma taxa de fracasso semelhante ao
estudo de Langer et al.,1981, seguindo uma distribuição de causas
diferentes: 47,4% fratura da raiz , 26,3% doença periodontal avançada ,
18,4% problemas endodonticos e em 7,9% dos casos o cimento soltou a
prótese.
Em 1991 , Carmevale e colaboradores publicaram os resultados
de seu trabalho onde foram realizadas 500 hemissecções e/ou amputações
radiculares de molares, que foram reabilitados com pontes fixas e avaliados
durante 3 á 11 anos e monitorados quanto a higiene oral a cada 1 á 6
meses dependendo do grau de higiene oral do paciente. Tiveram apenas
5,7% de insucesso durante este período. 4 por falhas no tratamento
endodontico, 9 por cáries recorrentes , 3 por bolsas muito profundas (mais
de 5mm ) ,3 por fratura da prótese e 9 por fratura da raiz. Segundo estes
autores estes resultados positivos foram conseguidos graças a um rígido
controle de higiene oral .
6.3 TRATAMENTO REGENERATIVO: (RTG)
Diferentes terapias regenerativas tem sido usadas para tentar tratar e
corrigir o defeito ósseo causado pela periodontite na região de furca:
•
Enxerto ósseo
•
Substitutos ósseos
•
Condicionamento ácido da superfície radicular
•
Aplicação de fatores de crescimento
•
Uso de membranas de cobertura
Muitos estudos têm demonstrado que as células para a regeneração
periodontal se originam da membrana periodontal. Schalhorn e Hiatt (1972)
reportaram o fechamento completo de 7 entre 8 furcas
tratadas com
enxertos de crista ilíaca. Contudo, observações subsequentes dos mesmos
autores resultaram em baixo sucesso.
Becker e colaboradores (1998),
relataram que Nyman et al (1979) usaram um filtro milipore para isolar a
superfície radicular da gengiva. Uma biópsia revelou uma nova inserção
consistindo de cemento e fibras de tecido conjuntivo inseridas. O estudo de
Gantes (1988); com 22 pacientes , 30 dentes molares mandibulares com
envolvimento de furca vestibular grau II, tratados com Terapia cirúrgica
regenerativa , uso de ácido cítrico no condicionamento radicular e
posicionamento coronal de retalho seguros por sutura nas coroas
As medidas mostraram notável melhora no acompanhamento de 12
meses , mas nenhuma diferença foi observada em defeitos tratados com ou
sem enxerto ósseo
Utilizaram Pacientes sem comprometimento médico, tendo 1 ou mais
molares na mandíbula com defeito de furca grau II por vestibular,defeito
com no mínimo 3 mm na direção horizontal.
O dente com defeito deve ter dentina intacta em contato com o defeito
Teste pulpar normal
Mínimo de 2 mm de gengiva queratinizada
Foi feita a orientação de Higiene Oral com especial atenção ao dente a ser
tratado.
A cirurgia só foi executada quando o paciente atingiu bom controle de placa
Técnica cirurgia:
Retalho mucoperiosteo vestibular
Os defeitos de furca são devidamente debridados e raízes alisadas
raízes expostas condicionadas por 3 min. com ac. cítrico
Retalho reposicionado coronalmente a no min 1 mm do fornix do defeito
Os defeitos tratados com enxerto recebem osso congelado
desidratado desmineralizado que são hidratados em solução fisiológica
salina por 30 min antes do uso
Fechamento do retalho, tetraciclina tópica no local e cimento cirúrgico,
paciente fica em terapia com tetraciclina 250 mg 4x ao dia por 2 semanas
Cicatrização e controle de placa verificados nos tempos: 4 e 6 semanas, 3,
6 e 9 meses, e reavaliação cirúrgica com 12 meses.
Nos dois grupos houve uma retração da gengiva em direção apical após o
tratamento cirúrgico
Em volumes os defeitos foram preenchidos 69% e 66% nos dois grupos
O fechamento ósseo foi de 6 em 14 defeitos tratados com ácido e de 7 em
16 tratados com ácido e enxerto
Não existem evidência de que defeitos maiores respondem pior ao
tratamento que defeitos menores, entretanto o fechamento total de grandes
defeitos não foi atingido.
Esta técnica de posicionamento apical de retalho com condicionamento da
raiz com ácido cítrico mostrou uma média de preenchimento do defeito com
osso de 66-69% e 43% dos defeitos foram totalmente fechados
Neste estudo o uso do enxerto ósseo não trouxe nenhum efeito de melhora
nos defeitos estudados
A posição do retalho se torna neste estudo a razão primária de
sucesso ou insucesso dos tratamentos.
Resultados em estudos com animais mostram que novas fibras de
inserção
sobre
extensa
área
de
superfícies
radiculares
tratadas
acompanham uma reabsorção, é possível por dedução que isso também
ocorra em humanos, porém no estudo as raízes foram cuidadosamente
examinadas e nenhuma reabsorção detectada.
Este estudo é de muita valia já que demonstramos mais da metade
dos defeitos totalmente preenchidos e os elementos que falharam foram
retratados também com um sucesso de mais de 50%
Este estudo só usou modelos de defeitos classe II em mandíbula e
por vestibular, o resultado em outras faces ainda precisam de investigação
bem como os localizados em maxila.
Embora tenha sido mostrado no trabalho anterior que é possível
conseguir nova inserção em áreas previamente expostas a bolsa
periodontal, a previsibilidade de tais procedimentos ainda era muito baixa.
Becker et al (1988)
reportaram evidências clínicas e histológicas de
pacientes tratados com procedimentos de isolamento radicular; uma biópsia
mostrou
uma
cicatrização
com
combinação
de
nova
inserção
e
regeneração.
Eles usaram 27 defeitos, que
foram tratados por procedimentos de
isolamento radicular com propósito de ganhar nova inserção clínica. Vários
tipos de defeitos ósseos foram tratados para determinar os tipos de defeitos
que têm maior probabilidade de ganhar inserção.
11 furcas Classe III foram tratadas. A maioria dos clínicos
consideram a classe III pobres candidatos a procedimentos para nova
inserção. Destas, 3 tiveram ganhos de 2mm ou mais de nova inserção.
Quando uma nova inserção era conseguida, a ponta da sonda sempre
penetrava no fornice da furca, ou seja , não havia cura da lesão.
As furcas classe III deste estudo tinham perda primária horizontal de
osso crestal. Este tipo de defeito anatômico requer células regenerativas
para repopular a grande área. Para fechar a furca, as células do ligamento
periodontal precisam migrar uma distância considerável oclusalmente. O
isolamento total de todos os lados da furca com uma membrana Gore-Tex é
um procedimento cirúrgico exigente. Um debridamento incompleto da raiz
irá resultar em resultados não favoráveis. A falha em isolar completamente
o defeito permitirá que o epitélio suba sobre o tecido conjuntivo exposto, e
então a inserção não é possível.
A cicatrização de furcas Classe II foi considerada favorável. 4 de 6
dentes tiveram ganho de 2mm ou mais de nova inserção. Este ganho foi
conseguido com uma recessão gengival mínima (1.3mm) e diminuição
média de 3.3mm em profundidade de sondagem. Em todos os defeitos
tratados a base da furca foi fechada na reentrada. Em 4 defeitos uma
sondagem aberta de nova inserção se estendeu ao fornice da furca. Com
sondagem suave, a ponta da sonda sempre penetrou o fornice das furcas.
A sondagem aberta de nova inserção não era osso. O tecido tinha
consistência de borracha e era resistente a sonda.
Os resultados deste estudo piloto indicam que uma regeneração
completa em defeitos classe III de furca não foi previsivelmente conseguida.
As furcas Classe II tratadas com isolamento radicular tiveram resultados
variáveis. Os ganhos em inserção clínica foram encorajadores, embora o
fechamento completo do fornice da furca não foi conseguido. A reentrada
em 6 meses foi muito cedo para medir a cicatrização completa. É sugerido
um período mínimo de 9 meses.
A impressão geral é que este precedimento produz uma melhora
clínica nas furcas Classe II. Os defeitos intraósseos ,também tratados neste
estudo , de 3 paredes repararam com maiores quantidades de osso e nova
inserção. Após o tratamento, muitos destes dentes tiveram um prognóstico
melhor. Estes resultados confirmam os de Gottlow et al (1986). Eles
reportaram um tratamento com sucesso de furcas e defeitos verticais com
membrana de teflon.
Estudos
em
animais
documentaram
os
benefícios
dos
procediimentos de regeneração tecidual guiada em conseguir diferentes
graus de regeneração periodontal. Estudos clínicos também têm colaborado
com resultados positivos em humanos. Becker et al(1998),
apresentou
casos clínicos avaliados biometricamente e alguns histologicamente,
indicando que a RTG pode levar a regeneração periodontal. Em dois
estudos recentes.
Pontoriero et al (1987) apresentou os resultados do primeiro
estudo clínico avaliando os efeitos da RTG em envolvimentos de furca.
A experiência clínica têm indicado que a RTG tem a melhor
possibilidade de sucesso em envolvimentos de furca Classe II em molares
mandibulares e defeitos infraósseos profundos.
Este estudo inclui os resultados de 13 dentes tratados, 9
experimentais e 4 controle. A amostra incluiu 7 homens e 2 mulheres com
idades entre 32 a 76 anos.
Todos os sítios tratados cicatrizaram sem problemas. Clinicamente
os sítios experimentais toleraram a implantação da membrana Gore Tex
sem complicações
Sítios experimentais e controle mostraram padrões similares de placa
e gengivite durante os períodos experimentais .
Os resultados dos valores médios foram similares em todos
os momentos. Quando as diferenças do início eram comparadas, os
resultados eram melhores nos sítios teste. Não foram encontradas
diferenças nos valores de inseção horizontais.
Caffesse e colaboradores (1990) encontraram resultados que
demosntram o efeito benéfico da RTG em se tratando de defeitos de furca
classe II, avaliados clinicamente. Desde que Nyman et al mostraram em
1982 as possibilidades de regeneração do periodonto de suporte quando
tratando um incisivo inferior em um paciente, outros estudos colaboraram
com esta possibilidade em humanos e animais. Em 1988, Becker et al
avaliaram os resultados de uma população tratada de acordo com a
topografia do defeito. Eles reportaram uma redução de profundidade de
sondagem média de 3.13mm e um ganho médio de inserção clínica de
2.3mm após 6 meses para 6 defeitos de furca classe II tratados. Os valores
de Caffesse correspondentes para os dentes teste foram 2.8mm e 1.8mm,
respectivamente. A razão para estas diferenças pode ser explicada pela
metodologia de sondagem. Enquanto Caffesse registrou a profundidade de
sondagem e o nível de inserção na furca, usando 2 localizações nos lados
mesial e distal das raízes; Becker usou apenas uma medida no meio da
furca, longe das superfícies radiculares. Consequentemente, os registros de
Caffesse podem melhor refletir o que realmente acontece com esses
parâmetros clínicos.
Os único estudo disponível reportando grupos teste e controle são os
de Pontiero et al. Em 1988, eles reportaram o tratamento de 21 defeitos de
furca classe II em molares inferiores , teste , e 21 defeitos controle. Em 6
meses, 14 sítios teste estavam completamente fechados, 5 mostravam
defeitos com menos de 1mm. Os dentes controle mostravam 2 furcas
fechadas e 5 com profundidades de 2mm ou menos. Os resultados do
mesmo estudo reportado pelos autores em 1988 indicaram reduções de
profundidade de sondagem médias de 4mm para os testes e 2.4mm para
os controles com ganho de inserção clínica de 3,5mm e 1mm
respectivamente. A melhora encontrada em nossos valores não é tão
pronunciada quanto a reportada por Pontiero et al. Talvez a maior diferença
no modelo de estudo, que pode explicar esses resultados diferentes é o fato
de que todos os pacientes eram vistos a cada 2 semanas para limpeza
profissional, enquanto os pacientes no nosso estudo receberam profilaxia
profissional apenas em intervalos de 3 meses. Como foi mostrado
previamente,
este
regime
de
manutenção
rigoroso
pode
afetar
positivamente os resultados conseguidos por qualquer tipo de tratamento
periodontal. Além disso, a maioria dos pacientes tratados no presente
estudo estavam em manutenção periodontal por algum tempo, o que
estressa a condição crônica dos envolvimentos de furca tratados.
A diferença no regime de manutenção também pode ser responsável
pelas diferenças nos resultados observados nestes estudos no completo
fechamento das furcas. Apesar das melhoras registradas,
não foi
observado nenhuma furca completamente fechada. Os resultados de
Pontoriero concordam com os reportados anteriormente por Becker et al
(1988).
O uso de regeneração tecidual guiada produz melhores resultados
no tratamento de defeitos de furca classe II de molares inferiores. Em
enxerto ósseo, desmineralização radicular, proteínas de inserção, e retalhos
posicionados coronalmente, devem ser explorados e melhor avaliados.
Caffesse 1990 conclui dizendo que dentro dos limites do estudo, a RTG
pode melhorar a resposta da terapia de defeitos de furca em molares
mandibulares com classe II.
Nilveus e Elgelberg (1980) encontraram defeitos classe III em cães
fechados com nova inserção conjuntiva após condicionamento radicular
com ác. Cítrico. A pesquisa também demonstrou a necessidade de um
adequado fechamento da ferida na tratamento de defeitos mais extensos.
Segundo Martin e colaboradores em 1987 , mais estudos são necessários
no que diz respeito a RTG pois Karring et al.,1984, demonstraram que o
tecido de granulação derivado do osso, pode induzir reabsorção radicular e
anquilose ao invés de nova inserção em cães. É somente a migração
coronal das células do ligamento periodontal e a migração apical das
células do epitélio dento gengival, que previnem as células do osso ou do
conjuntivo, de afetarem a superfície radicular.
Com a intenção de aumentar a quantidade de nova inserção foi
usado durante muitos anos da década passada o condicionamento ácido da
raiz envolvida na doença.
Estudos experimentais em animais tem demonstrado um
potencial terapêutico do condicionamento através do ácido cítrico no
tratamento de defeitos de furca.
Porem Handelsman et al 1991,
entre outros encontraram
resultados conflitantes que tem sido reportados em estudos com humanos
examinando ganho de inserção clínica após o condicionamento ácido , não
encontrando diferenças significativas entre dentes tratados com e sem
condicionamento.
Ponteiro et al 1988 ,
com objetivo de avaliar o potencial
regenerativo do periodonto em molares inferiores com lesão de furca grau
II, usando a técnica de Regeneração Tecidual Guiada , realizaram um
trabalho cuja última meta do tratamento da doença periodontal destrutiva
que é a regeneração da inserção perdida, e formação de um cemento,
ligamento periodontal e osso alveolar novo, foi avaliada . Estudos em
cachorros e macacos, como tentativas preliminares em humanos,
demonstram que é possível favorecer a regeneração de inserção de tecido
conjuntivo.
Regeneração deste modo é realizada por uma técnica de preparação da
ferida que inclui a colocação de uma membrana entre a gengiva e a raiz.
Esta membrana serve como uma barreira que impede que os tecidos
gengivais alcancem a raiz durante a cicatrização. Conseqüentemente, a
membrana dá preferência as células que originam o ligamento periodontal,
repovoando a superfície radicular (RTG).
Pontoriero et al usou molares inferiores com lesão de furca grau II
,utilizando a técnica de RTG. 21 pacientes com idade entre 22 e 65 anos .
Os pacientes deveriam apresentar inflamação gengival, perda de inserção e
de osso alveolar, destruição de tecido periodontal avançada dentro da área
interrradicular.
Após exame inicial os pacientes receberam instruções de higiene oral e
controle de placa, e foram realizadas RAP em todos.
Depois de um período de 2 a 3 meses de cicatrização e supervisão com
controle de placa os pacientes passaram por outro exame inicial, nos
molares inferiores para avaliar presença de placa, índice gengival,
sangramento a sondagem, profundidade de bolsa, medida da margem
gengival e nível de inserção.
Somente molares inferiores com valores iguais ou maiores de 3 mm no
aspecto vestibular e lingual mostrando envolvimento grau II foram incluídos
no estudo.
Foram realizadas intra sulculares e levantados os retalhos
mucoperiostais nas faces vestibulares e linguais do processo alveolar.
As superfícies internas eram cuidadosamente curetadas para remover o
epitélio dento-gengival e tecido de granulação. A raiz foi raspada com
instrumentos manuais e pedras diamantadas. O tecido de granulação da
região de furca era removido expondo a superfície alveolar.
Uma membrana de teflon ( Gore Tex. W.L. O Gore e Assoc. Haste o
Arizona, EUA) foi ajustada para cobrir a entrada da área de furca, as
superfícies das raízes adjacentes e aproximadamente 5 mm da superfície
longa apical do osso alveolar para a crista óssea. A membrana foi retida por
suturas realizadas ao redor da coroa do molar. O retalho mucoperiostal foi
reposicionado sobre a membrana e foram feitas suturas interdentais. Esse
técnica de colocação de membrana foi projetada para impedir que o epitélio
oral e todo tecido conjuntivo gengival entre em contato com a raiz durante a
cicatrização. As suturas foram removidas 10 dias após a cirurgia. E, os
pacientes foram ensinados a realizar bochechos com solução de clorexidina
0,12%, 2 vezes ao dia por 2 minutos durante 4 semanas.
Foi realizado um 2º procedimento cirúrgico depois do período de
cicatrização de 1 a 2 meses. Foi feita uma incisão na vestibular ao longo da
borda coronal da membrana. A membrana foi retirada, o retalho suturado e
os pacientes fizeram bochechos por mais 4 semanas. As suturas foram
removidas após 10 dias.
Nos pacientes de controle foi realizado um procedimento idêntico em
dentes testes sem a colocação da membrana de teflon.
A manutenção: durante um período de 6 meses após a cicatrização dos
procedimentos cirúrgicos os pacientes foram mantidos em um programa de
controle de placa que incluía profilaxia profissional e instruções de higiene
oral a cada 2 semanas.
No reexame os pacientes foram examinados 3 e 6 meses depois da terapia
cirúrgica. Foram os mesmos parâmetros estudos no exame inicial. Um
período de 6 meses foi determinado como um período experimental,
indicando que alterações dimensionais dos tecidos periodontais acontecem
dentro dos primeiros 6 meses.
As análises desses 6 meses de estudo, foram realizadas de 2 modos.
Primeiro foram comparados os resultados do grupo teste com os resultados
do grupo controle no exame inicial, 3 e 6 meses. Os dados estavam
separados em locais de furca vestibular e lingual nos vários parâmetros
estudados. O segundo grupo de análise estava entre os dados do exame
inicial e os dados de 3 a 6 meses para os grupos de teste e controle
respectivamente.
Como resultados eles encontraram as contagens do índice de placa durante
um período de 6 meses de observação eram baixos e não havia nenhuma
diferença importante com respeito a quantia de placa entre os grupo teste e
o grupo de controle.
O índice gengival mostrou uma melhoria pronunciada do grupo teste em
relação ao grupo controle após 6 meses na região vestibular da furca.
O
número
de
locais
que
sangraram
a
sondagem
foi
reduzido
significativamente após terapia cirúrgica. Assim, no reexame após 6 meses
somente 2 locais (lingual) sangraram no grupo teste e 4 locais (2
vestibulares e 2 linguais),grupo controle sangraram a sondagem.
Esta melhora foi mais pronunciada no grupo teste do que no grupo controle.
A profundidade de sondagem após 6 meses de observação nos grupo teste
reduziu em média 4,5 mm (vestibular) e 3,5 (lingual), enquanto o grupo de
controle reduziu 2,8 mm (vestibular) e 2,1 (lingual).
Os níveis de inserção melhoraram significativamente tanto nas furcas
vestibulares como linguais nos dentes do grupo teste, mas no grupo de
controle somente a furca vestibular obteve uma melhora considerável. Nos
locais de furca vestibular dos dentes teste, a melhoria ápico coronal chegou
a 4,1 mm e nos locais de furca lingual chegou a 2,9 mm. As furcas
vestibulares dos dentes controle chegaram a 1,5 mm e as linguais 0,6mm.
Os níveis de inserção inter proximal melhoraram 2,3 mm na vestibular e 1,4
mm na lingual.
A profundidade da furca também foi alterada com a terapia cirúrgica. A
melhora para as furcas nos dentes controle era 2,0 mm vestibular e 2,2 mm
lingual.
Dos 21 dentes tratados com RTG, 14 estavam completamente fechados
após 6 meses e dos 21 dentes controle somente 2 estavam completamente
fechados.
Concluindo a análise mostrou que molares inferiores com lesão de
furca grau II, utilizando a técnica de RTG resultaram no desaparecimento
do defeito anatômico. Assim, enquanto o tratamento com RTG resulta na
resolução no problema de furca em mais de 90%, a terapia convencional
alcançou a meta de tratamento em menos de 20% dos casos tratados.
No estudo presente, a cicatrização da terapia cirúrgica foi avaliada
clinicamente. Isso significa que não se sabe se o ganho de inserção
aconteceu por reparo ou regeneração, mas que podemos ter alguma
previsibilidade no tratamento.
Embora os resultados do estudo indiquem que a técnica de RTG
estabeleceu condições que são conducentes para regeneração completa da
furca, deve-se ter cuidado com a interpretação dos dados. Pois, este estudo
ficou restringido a lesão de furca grau II em molares inferiores. Outros tipos
de defeitos, com a lesão de furca grau III em molares superiores e
inferiores, lesão de furca grau II em molares superiores e também defeito
ósseos angulares podem não responder a terapia de RTG com o mesmo
sucesso.
Neste contexto deveria se perceber que a quantia de periodonto restante e
a dimensão dos defeitos são fatores importantes para ter sucesso na
terapia de RTG.
Este sucesso encontrado por Pontoriero 1988 para regeneração de defeitos
de furca grau II de molares inferiores não se repetiu num estudo em 1989 e
outro de 1992 em cães beagle , com defeitos grau III de molares inferiores
realizado por ele. No primeiro de 21 defeitos grau III em molares inferiores
tratados com RTG , apenas 8 tiveram o fechamento completo do defeito ,
10 foram parcialmente fechados e 3 permaneceram abertos. A variação na
dimenção de regeneração é discutida como sendo causada pela dificuldade
da técnica
e higienização da região sem traumatizar e variabilidade
anatômica da furca. No segundo (1992) a regeneração foi conseguida
apenas em pequenos defeitos produzidos artificialmente em pré molares de
cães beagle.
Andersson
e
colaboradores
(1994)
,
em
trabalho
com
membranas gore-tex para tratamento de defeitos de furca grau II em
molares inferiores face vestibular , não encontraram os mesmos resultados
que pontoriero, 1988 , pois de 18 defeitos conseguiram um ganho de tecido
ósseo em apenas dois. O pequeno numero de defeitos envolvidos na
pesquisa (18 ) e pacientes (8) são razões apontadas para o fracasso do
experimento e citam que mais pesquisas são necessárias .
Araujo et al (1995), em experimentos com cães compararam os
resultados obtidos com RTG em defeitos de furca grau II usando
membranas de e-PTFE e membranas reabsorvíveis ( Resolut ) e chegaram
a conclusão que os resultados são semelhantes entre elas com uma
pequena vantagem em termos de menor recessão gengival por não
precisar de reabertura para remoção da membrana. Os defeitos podem ser
suficientemente regenerados com membranas cobertas com tecido mole
impedindo a migração apical do epitélio juncional.
Ainda em 1995 , Pontoriero e Lindhe realizaram outro experimento
tentando e regeneração tecidual guiada em defeitos de furca grau III em
molares superiores. Foram incluídos no trabalho 10 furcas mesiais , 8
distais e 10 vestibulares. Usaram membrana de e-PTFE usando os mesmos
princípios cirúrgicos e de colocação da membrana de seus outros trabalhos
já citados anteriormente. 6 meses depois reabriram os sítios e encontraram
um ganho de osso apenas nos vestibulares. Os sítios mesiais e distais não
foram beneficiado com a técnica. A anatomia do defeito , dificuldade de
alisamento radicular das superfícies mesiais e distais e a presença de
sulcos profundos são citados como causas do insucesso. Portanto segundo
Potoriero e Lindhe 1995 , nos estudos citados documentaram que a RTG é
um procedimento que resulta em nova inserção em defeitos de recessão,
defeitos ósseos angulares e de furca. Estudos em humanos indicaram que
o resultado da terapia com RTG é razoavelmente previsível em sítios com
defeito de furca grau II em molares inferiores, defeitos ósseos angulares e
certos tipos de recessão. Resultados menos previsíveis foram reportados
para defeitos Grau III em molares inferiores e Grau II em molares
superiores.O estudo clínico presente demonstrou que em pacientes com
boa higiene oral, a cicatrização após debridamento com retalho aberto e
RTG em defeitos de furca Grau III de molares superiores falhou em
promover o fechamento do defeito. A observação de que a RTG tem valor
limitado no tratamento de defeitos de furca Grau III maxilares está de
acordo com os achados previamente reportados do tratamento de molares
superiores com lesão de furca grau II.
Araujo (1996), compararam os tecidos periodontais formados após
cicatrização seguindo a técnica de RTG e furcas intocadas em cachorros,
através de cortes histológicos e chegaram a conclusão que o sucesso tanto
em animais quanto em humanos dependem da extenção do defeito.
Lekovic et al (1989), compararam o tratamento de lesões de furca
grau ll em molares inferiores de doze pacientes , com idade media de trinta
e sete anos e dois meses, usando uma membrana de politetraflouretileno
expandido (Gore-Tex). No grupo teste e apenas raspagem e alisamento
radicular no grupo controle. Ambos os grupos foram orientados quanto a
higiene oral e manutenções periódicas . Após seis meses os sítios foram
reabertos e medidos. O grupo teste mostrou estatisticamente uma
significante redução na profundidade de bolsa e ganho nos níveis de
inserção enquanto o grupo controle mostrou os níveis sem alteração com o
pré operatório.O nível ósseo não se alterou nos grupos teste e controle mas
este fato pode estar relacionado com o pequeno período de observação em
que o estudo esteve sendo realizado e ao pequeno numero de pacientes
envolvidos . Estudos com grupos maiores e com um acompanhamento mais
longo, alem de exames histológicos devem ser realizados para se avaliar os
efeitos da barreira com membranas para se corrigir defeitos de furca.
A estabilidade a longo tempo dos tecidos regenerados com
isolamento radicular está sendo avaliada. Um melhor entendimento da
cinética da cicatrização da ferida e da influência das células do ligamento
periodontal e osso é necessária. Esta informação, juntamente com técnicas
mais avançadas, podem ajudar a tratar defeitos periodontais seriamente
avançados e permitir que os pacientes mantenham dentes que de outra
forma seriam perdidos.
Gantes et al , (1988) relatam que a tunelização pode ser um
procedimento duvidoso devido a formação de cáries radiculares. A terapia
de furca é limitada. Somente uma terapia regenerativa pode melhorar o
prognóstico de furca grau II e III. Sanders (1983) reportou 22 defeitos entre
51 tratados, com
mais de 50% de fechamento ósseo usando aloenxerto
de tecido conjuntivo usando RTG em defeitos de furca.
7 PROGNÓSTICO:
A grande maioria dos dentes perdidos durante a terapia periodontal de
suporte são molares com envolvimento de furca, onde a doença progrediu
( HIRSCHFELD & WASSERMAN,1978).
Resultados similares foram encontrados por Mc Fall, 1982, em estudo
realizado com 100 pacientes periodontais tratados e acompanhados por 15
anos.
Abdallah 1987 , propôs em seu estudo determinar a influência
do envolvimento de furca de molar e mobilidade na resposta ao tratamento
periodontal medidos por perda dental e aumento da perda de inserção num
período maior de 8 anos.
Quando os efeitos da terapia eram considerados, não foram
encontradas diferenças estatísticas significantes entre os tratamentos
executados sem considerar o estado de envolvimento de furca ou
mobilidade. Isto está de acordo com estudos prévios que não reportaram
diferenças apreciáveis entre a % de sítios perdendo inserção nas
modalidades de tratamento tanto no início como nos 1 a 5 anos de
manutenção. Isidor e Karring (1987) também não encontraram diferenças
entre tratamentos com alisamento radicular, retalho de Widman modificado,
e retalho com bisel interno posicionado apicalmente durante os 5 anos de
proservação do estudo. Além disso, os resultados obtidos deste estudo
estão de acordo com os estudos que não reportaram diferenças entre sítios
tratados com retalho com e sem ressecção óssea.
Ramfjord e cols,1987, em estudos de 5 anos de acompanhamento,
confirmou
o
pior
prognóstico
dos
dentes
multirradiculares,
envolvimento de furca em comparação a unirradiculares.
com
Dentes com Envolvimento de Furca e profundidade de sondagem maior
que 6 mm, tiveram os piores resultados (Nordland e cols,1987).
Quando conseguimos manter por longos períodos os níveis de inserção, e
os parâmetros inflamatórios estiverem sob controle após a terapia
periodontal, podemos dizer que tivemos sucesso na Terapia Periodontal de
Suporte.
As conclusões de Erpenstein (1983) em seu trabalho sobre
hemissecção foram que o prognostico de dentes tratados com hemissecção
radicular é favorável desde que os pacientes executem um rigoroso controle
de placa diário e com supervisão profissional entre 3 a 6 mêses. Estes
dentes podem servir como pilar de pontes fixas quando a oclusão estiver
balanceada.(articulador semi ajustável).
Ross et al 1978 acreditam pelos seus achados que o prognóstico a
longo prazo dos dentes com envolvimento de furca é favorável, uma vez
que um adequado ambiente funcional seja estabelecido, muito dentes
respondem bem, sem cirurgia óssea ou remoção de raiz. Uma resposta
favorável significa que os dentes foram retidos e funcionaram com
eficiência, sem dor, e num estado de saúde por longos períodos.
Devido a grandes diferenças de opinião sobre o prognóstico e
tratamento de dentes com envolvimento de furca, foi decidido explorar os
aspectos
que ainda não foram reportados e possam ajudar no futuro
manejamento e retenção destes dentes.
Mais informações sobre envolvimento de furca
são essenciais para
um melhor entendimento da etiologia e manejamento geral da doença
periodontal assim como para problemas específicos da lesão de furca.
Entre os aspectos que necessitam de esclarecimento estão a prevalência e
as características da região de furca em comparação entre números de
dentes superiores e inferiores envolvidos. Para contribuir com esse
conhecimento, Roos et al avaliaram numa pesquisa 615 dentes molares
em 72 pacientes.
A primeira observação importante foi que o envolvimento de furca
tinha ocorrido muito mais frequentemente neste grupo de pacientes com
doença periodontal crônica do que foi antecipado. De 303 molares
inferiores, 272 (90%) mostraram Envolvimento de Furca ; outro achado
importante foi que o Envolvimento de Furca
ocorreu 3 vezes mais
frequentemente em molares superiores do que em inferiores. Esses
números diferem dos de outros autores, e foram investigadas possíveis
razões. Uma importante razão pode ser que todos os dentes presentes na
visita inicial foram incluídos nesta pesquisa. A contagem não iniciou após a
extração de dentes desfavoráveis. Ainda, todos os dentes foram avaliados
após exame clinico e radiográfico. Outros estudos se basearam apenas no
exame clínico.
Outro achado importante foi que houve frequente falta de
concordância entre os resultados do exame clínico e radiográfico.
Envolvimento de Furca foi detectado muito mais frequentemente em
molares superiores por exame radiográfico do que por exame clínico. Por
outro lado, foi detectado um pouco mais frequentemente em molares
inferiores por exame clínico do que por radiográfico .
Uma importante razão para essa disparidade pode ser que há uma
diferença na densidade do osso alveolar cobrindo as furcas de molares
superiores e inferiores. Contudo, é recomendado que os dois métodos de
exame, clínico e radiográfico, sejam utilizados para detectar sua presença .
Sua observação final levou em conta o período de tempo funcional
dos dentes sobreviventes com Envolvimento de Furca. Sobrevivência
funcional significa que um dente está funcionando eficientemente, livre de
dor e num estado de saúde. Portanto, baseado em dois fatos, que o
Envolvimento de furca era um achado comum dentro deste grupo de
molares e que muitos molares sobreviviam em função por 5 a 24 anos, é
sugerido que o prognóstico e tratamento do molares com Envolvimento de
Furca seja reavaliado.
A presença do Envolvimento de furca é importante mas não deve ser
enfatizada
exageradamente.
Em
determinado
o
prognóstico,
o
Envolvimento de furca, deve ser considerado como um fator, junto com
outros como a extensão da formação da bolsa, quantidade e distribuição de
perda óssea, e função do dente. O Envolvimento de furca por si só não
deve condenar um dente a um prognóstico desfavorável. O tratamento de
um molar com Envolvimento de furca deve melhorar o seu ambiente
funcional. Para atingir esse objetivo, em muitos casos, não será necessário
remover uma raiz ou osso ou extrair o dente conclui Ross et al.
Trabalho de Pontoriero et al (1995) observou que após um período de 5
anos , um total de 159 dentes mantinham uma sondagem de 3mm, depois
da terapia corretiva (RTG) , o que é compatível com saúde, considerando-
se que houve total eliminação áreas de retenção de placa e os pacientes
mantiveram uma higiene oral satisfatória.
A conclusão de Abdallah et al (1987) é que problemas periodontais
que envolvam furca é um desafio para os periodontistas, contudo devemos
manter a doença periodontal em região de furca, livre de placa bacteriana ,
cálculo , forças oclusais utilizando modalidades de tratamento adequados
para cada caso e dando condições ao paciente de higienizar a região. Mc
Fall , 1982 tinham uma visão semelhante a este respeito. Neste estudo 94
de 163 dentes com envolvimento de furca foram perdidos.
Já trabalhos mais recentes como os de Cohen 1998 , contestam
estas afirmações levando em consideração os danos a saúde geral do
indivíduo advindos de uma doença periodontal pré existente.
A estabilidade a longo tempo dos tecidos regenerados com isolamento
radicular está sendo avaliada. Um melhor entendimento da cinética da
cicatrização da ferida e da influência das células do ligamento periodontal e
osso é necessária. Esta informação, juntamente com técnicas mais
avançadas, pode ajudar a tratar defeitos periodontais seriamente
avançados e permitir que os pacientes mantenham dentes que de outra
forma seriam perdidos
Como
os primeiros seis meses pós terapia periodontal ativa são
considerados fase de cicatrização, uma profilaxia profissional se faz
necessária e após este período, intervalos entre as consultas de três a
quatro meses, dependendo do risco seja para uni ou multiradiculados.
(Axelsson et al 1981).
8 DISCUSSÃO :
Antes de interferirmos nos fatores locais causadores da doença e
realizar-mos
os
procedimentos
corretivos
em
nossos
pacientes
,
precisamos nos conscientizar que a doença periodontal , por ser
multifatorial envolve tratar o paciente como um todo, cuidando dos fatores
culturais e ambientais que podem estar interferindo para o agravamento da
doença. Caso contrario não conseguiremos a cura das lesões por longos
períodos de tempo. Isto envolve uma completa reeducação de higiene oral
e conduta sobre seus hábitos nocivos a “saúde bucal”. Depois disso temos
o objetivo de eliminar a placa e o cálculo do complexo radicular bem como o
estabelecer uma anatomia radicular, óssea e tecidual , que permita uma
higienização eficiente pelo paciente orientado , por um longo período.
Como vimos o tratamento conservador é uma opção para dentes
com envolvimento de furca grau I ou onde a anatomia da região deve ser
muito bem observada e o paciente bem orientado. Sempre que possível
deve ser o tratamento de eleição , devido a simplicidade da técnica e
preservação dos tecidos duros e moles.
A modalidade de tratamento encontrado na literatura para defeitos
de furca varia dependendo do grau de envolvimento:
GRAU I, Waerhaug (1980) em seu estudo realizou um efetivo
controle de placa e remoção de placa sub-gengival. Dependendo da
profundidade da bolsa, tecido fibrosado e quantidade de gengiva inflamada
o tratamento envolve: alisamento radicular, raspagem, ou gengivectomia,
gengivoplastia e ou odontoplastia (Saadoun, 1985). Caracterizado nesta
revista da literatura como Tratamento Convencional.
GRAU II é caracterizado por um envolvimento maior dos tecidos e
estruturas ósseas. A terapia “ideal” pode ser cirúrgico, podendo tunelizar ou
não a furca. Em molares superiores pode-se ainda fazer a amputação de
raízes. Ainda poderemos
fazer odontosecção das raízes dos molares
inferiores ( Saadoun,1985). Caracterizado como tratamento Resectivo. Em
anos recentes tem-se usado muito a Regeneração tecidual guiada (Nymann
e Lindhe, 1982).Chamado tratamento Regenerativo.
GRAU III, indicado tratamento cirúrgico resectivo ou exodontia
conforme a indicação . O tratamento regenerativo tem sido tentado por
muitos pesquisadores mas com resultados pouco previsíveis .
O
sucesso do tratamento ressectivo depende de vários
aspectos como a quantidade e qualidade óssea remanescente ,
comprimento e divergência das raízes , condições endodônticas ,
sistêmicas e econômicas pois muitas vezes restaurações protéticas estarão
envolvidas.
E por sua vez
o tratamento regenerativo , assim como os
anteriores tem suas limitações e não é a solução para qualquer caso de
dentes com envolvimento de furca , pelo contrário se quiser-mos trabalhar
com previsibilidade teremos que ser muito criteriosos para eleger esta
forma de tratamento. Stahl & Froum ,(1991), disseram que independente do
fato de procedimentos auxiliares, como agentes químicos , fatores de
crescimento e barreiras de membranas, RTG leva á uma resposta clínica
positiva em sítios específicos, como furcas, sugerindo que a topografia da
lesão é o fator determinante de controle para a regeneração, mas que ainda
existem fatores biológicos adicionais para serem descobertos.
Como mostraram os resultados de Gantes et at (1988) a razão
para o limitado sucesso da terapia regenerativa de furcas em humanos
parece estar relacionada com as dificuldades de obter um adequado
fechamento da ferida, o que resulta em perturbações mecânicas do coágulo
e contaminação pela saliva. A proteção do coágulo nos primeiros estágios
da cicatrização é essencial para o sucesso da regeneração.
Portanto, a formação de nova inserção através de RTG representa
uma forma alternativa de tratamento em lesões de furca , eficaz em defeitos
de grau II em molares inferiores más não tão previsível em defeitos de
molares superiores ou Grau III.
A prática de higiene oral eficiente , metódica e monitorada é a condição
fundamental para o sucesso do tratamento, ou seja , é o que irá determinar
qual o resultado que atingiremos após tomadas as medidas corretivas
baseadas na evidência científica.
Portanto uma otimização da técnica e a motivação do paciente são
fundamentais e deve ser a busca do profissional cuidadoso e responsável.
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