AVC em doente com FA
Nuno Inácio
Serviço de Neurologia, HBA
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
● Homem, 63 anos
● AP de FA, HTA, DM e tabagismo
● Alteração do discurso e diminuição da FM dos membros direitos desde há 5h
● Exame neurológico:
- Afasia global
- Hemianópsia homónima direita
- Desvio preferencial do olhar para a esquerda
- Hemiparésia direita (plegia do MS e MI com FM 2/5
● ECG: FA
● INR: 1,5 (medicado com varfarina)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
● TC-CE:
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
Como proceder?
● Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível
● Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível
● Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação
● Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● Homem, 83 anos
● AP de HTA (controlada), DM (glicémias controladas), ICC e AIT
● Diminuição da FM dos membros direitos desde há 8h
● Exame neurológico:
- Disartria
- Parésia facial direita central
- Hemiparésia direita proporcionada (FM grau 1/5)
● ECG: FA
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● HAS-BLED score: 2
- Risco intermédio (risco de hemorragia major/1 ano: 1,88-3,2%)
● CHA2DS2-VASc 2 score: 7
- Risco elevado (risco anual AVC isquémico: 9,6%)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
Como proceder?
● Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível
● Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível
● Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação
● Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● TC-CE (7 dias)
● EN sobreponível
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
Como proceder?
● Manter hipocoagulação
● Interromper hipocoagulação até resolução do hematoma (mantendo anti-agregação)
● Interromper toda a terapêutica antitrombótica
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
● Homem, 82 anos
● AP de FA, HTA, DM
● Agitação, hemiparésia direita desde há 2h
● Exame neurológico:
- Hemineglect esquerdo
- HHE
- Hemiparésia e hemihipostesia esquerdas
● ECG: FA
● APTT: normal (medicado com dabigatrano)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
● TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
Como proceder?
● Iniciar trombólise EV
● Referenciar para centro com logística para tratamento endovascular
● Iniciar apenas tratamento “clássico” (anti-agregação
AVC em doente com FA
INTRODUÇÃO
● Mecanismo cardioembólico responsável
por 1/5 dos AVC isquémios
● No entanto…
…fonte cardioembólioca em 1/3 dos casos,
se investigação diagnóstica exaustiva
Sandercock PA, 1989; Bamford,J, 1991 Kittner S.J 1992;Schulz UG 2003
AVC em doente com FA
INTRODUÇÃO
Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study.
Huey-Juan Lin, MD; Philip A. Wolf, MD; Margaret Kelly-Hayes, RN; Alexa S. Beiser, PhD; Carlos S. Kase,
MD; Emelia J. Benjamin, MD; Ralph B. D´Agostinho, PhD.
Stroke, 1996 Oct;27(10):1760-4
● Cohort de 5070 indivíduos
● 508 com AVC isquémico
● 104 com FA
AVC associados a FA mais severos (p=0,048) e associados a maior
mortalidade aos 30 dias (25% Vs 14%)
AVC em doente com FA
INTRODUÇÃO
Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study
Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS
Stroke, 1996 Oct;27(10):1765-9
● Estudo prospectivo, 1197 doentes com AVC agudo
● 18% com AVC isquémico associado a FA
AVC associado a FA com maior mortalidade, internamento mais
prolongado, pior prognóstico neurológico e fundional
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
● Homem, 63 anos
● AP de FA, HTA, DM e tabagismo
● Clínica de ACM esquerda (TACI) desde há 5h
● INR: 1,5 (medicado com varfarina)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
TC-CE (admissão)
TC-CE (24h)
AVC em doente com FA
AVC isquémico em doente hipocoagulado
● Sensibilidade relativamente baixa na
detecção de lesões isquémicas agudas
de pequenas dimensões
localização cortical e circulação posterior
Mullins ME, 2002
● Dependente do momento em que as
imagens são adquiridas
aquisição precoce
fenómeno de“fogging”
ASTRAL-registry
AVC em doente com FA
AVC isquémico em doente hipocoagulado
● Risco de recorrência de AVC embólico é cerca de 8-12%/ano nos doentes não tratados
● Objectivo da ACO (na fase aguda): prevenir precocemente a recorrência de novos AVC
melhorar o prognóstico neurológico e funcional dos doentes
● No entanto...
os vários estudos que avaliaram a eficácia da anticoagulação 24-48h
após o AVC não conseguiram demonstrar um benefício significativo
↑de complicações hemorrágicas
resultados equivalentes aos grupos controlo
IST, 1997;
TOAST, 1998; Berge E,2000; Diener HC, 2001; Bath PM, 2001; Carmelingo M, 2005
AVC em doente com FA
AVC isquémico em doente hipocoagulado
● As diferentes modalidades de anticoagulação não diferem entre si significativamente
= risco de complicações hemorrágicas
Sandercock PAG, 2008
= eficácia na prevenção de AVC recorrentes
● Uma meta-análise recente demonstrou os mesmos resultados referidos:
- anticoagulação precoce não reduz de forma significativa a mortalidade ou incapacidade
↓ número de AVC recorrentes (NNTB=108)
↑hemorragias intracranianas sintomáticas fatais e não-fatais (NNTH=131)
Sandercock PAG, 2008
● AVC cardioembólico: também não foi demonstrada vantagem significativa
TOAST, 1998; Berge E, 2000; Paciaroni M, 2007
AVC em doente com FA
AVC isquémico em doente hipocoagulado
Momento ideal para o início da anticoagulação (no contexto de FA)
● A HTA não controlada deve ser tratada de forma adequada em todos
os doentes antes de iniciar terapêutica anticoagulante
● Em doentes com FA e AVC:
- Realização de TC ou RM-CE para excluir hemorragia intracraniana
- Na ausência de sinais de hemorragia, a terapêutica anticoagulante deve
ser iniciada 2 semanas após o AVC
- O início da anticoagulação deve ser adiado na presença de enfartes
extensos
● Em doentes com FA e AIT:
- Realização de TC ou RM-CE para excluir hemorragia intracraniana ou AVC
isquémico recente
- Na ausência de sinais de hemorragia ou enfarte, a anticoagulação deve
ser iniciada o mais precocemente possivel
Kalra L, 2007
AVC em doente com FA
AVC isquémico em doente hipocoagulado
● Situações a considerar início mais precoce:
- Enfartes agudos com menor volume (lesões lacunares)
- PA controlada
- Ausência de evidência de doença de pequenos vasos significativa
(microhemorragias, múltiplas lacunas, leucoaraiose relevante)
Marcadores de disfunção da BHE
> Permeabilidade vascular
> Risco de transformação hemorrágica
Greenberg SM, 2009; Orken DN 2009; Bokura H 2011
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
TC-CE (admissão)
TC-CE (24h)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 1
Como proceder?
● Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível
● Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível
● Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação
● Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● Homem, 83 anos
● AP de HTA (controlada), DM (glicémias controladas), ICC e AIT
● Clínica de um síndrome lacunar motor puro do HE, desde há 8h
● Diagnóstico de novo da FA
● HAS-BLED score: 2
risco de hemorragia major/1 ano: 1,88-3,2%
● CHA2DS2-VASc 2 score: 7
risco anual AVC isquémico: 9,6%
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
TC-CE
(admissão)
TC-CE (7 dias): transformação
hemorrágica assintomática
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
● RM-CE (realizada no internamento por AIT):
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
● Estudos sugerem que todos os AVC têm algum grau de hemorragia petequial associado
apenas 5% casos com hematomas sintomáticos associados a deterioração neurológica
risco ↑ com a utilização de qualquer terapêutica antitrombótica
Hornig CR, 1986; Motto C,1999
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
● Fisiopatologia da transformação hemorrágica:
Teoria 1
Teoria 2
- Oclusão arterial
- Oclusão prolongada
- Disfunção da BHE
- Disfunção da BHE
- Recanalização e reperfusão
- Perfusão através dos colaterais
Transformação
hemorrágica
Fisher M 1951, Globus JH 1953
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
Bleeding risk analysis in stroke imaging before thromboLysis (BRASIL): pooled analysis of
T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients
Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, Derex L, Gass A, Hjorn N, Kims JS, MR STROKE Group
Stroke 2007 Oct;38(10):2738-44. Epub 2007 Aug 23
● Analisadas 570 RM-CE de doentes com AVC isquémio submetidos a trombólise
19,8% com evidência de microhemorragias
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
Ausência de associação significativa mas…risco de hemorragia
tendencialmente maior de acordo com número de microhemorragias
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
Outros factores de risco para hemorragia intracraniana
persistência de oclusão arterial ou recanalização tardia
Molina CA, 2002;
Saqqur M, 2008
● formação de radicais livres durante a isquémia e após a reperfusão
● produção de citocinas
● activação de metaloproteínases
● disfunção da barreira hemato-encefálica
● ↑da permeabilidade
● extravasamento do conteúdo intravascular
↑risco de hemorragia
intracraniana
Wang X, 2003;
Castellanos M, 2003
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
Risco de AVC > nos doentes com AP de AVC/AIT
AVC em doente com FA
AVC em doente com FA de novo
Risco de hemorragia TAMBÉM > nos doentes com AP de AVC/AIT
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
TC-CE
(admissão)
TC-CE (7 dias): transformação
hemorrágica assintomática
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
Como proceder?
● Iniciar hipocoagulação o mais precocemente possível
● Iniciar anti-agregação o mais precocemente possível
● Aguardar TC-CE de controlo, mantendo anti-agregação
● Aguardar até às 2 semanas inicio de hipocoagulação, independentemente da TC-CE
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 2
Como proceder?
● Manter hipocoagulação
● Interromper hipocoagulação até resolução do hematoma (mantendo anti-agregação)
● Interromper toda a terapêutica antitrombótica
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
● Homem, 82 anos
● AP de FA, HTA, DM
● Clínica de ACM direita (TACI) desde há 2h
● APTT: normal (medicado com dabigatrano)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
TC-CE (admissão)
TC-CE (48h)
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
Fluxo sanguíneo inadequado
Lesão isquémica dinâmica
3 regiões distintas
mecanismo
fisiopatológico
potencial de
reversibilidade
Baron JC, 1999
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
Persistência artéria ocluída
Perda progressiva e
irreversível de
parênquima
2 milhões de
neurónios/min
Extensão do núcleo isquémico
à penumbra isquémica
Evolução tempo-dependente :
“Time is brain!”
“Time is penumbra!”
Baron JC, 1999
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
ECASS III
Prognóstico funcional favorável aos 3 meses :
probabilidade 28% superior nos indivíduos tratados de independência nas AVD
NNT de14
Segurança: hemorragia intracrania sintomática: 2,4% alteplase e 0,3% no placebo, p0,008)
Sobreponível ao intervalo terapêutico de 3h considerado actualmente
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
Complicações: hemorragia intracraniana
Complicação mais temida:
● 2,4-7,9% nos doentes tratados
● 0,2-3,5% nos doentes tratados com placebo
Diferença significativa
Wahlgren N, 2007
Factores de risco para hemorragia intracraniana:
- Hiperglicémia
- História de diabetes
- Gravidade dos sintomas iniciais
- Idade avançada
- Aumento do tempo até ao tratamento
- Utilização prévia de aspirina
- História de insuficiência cardíaca congestiva
- Baixa actividade do inibidor do activador do plasminogénio
- Violação do protocolo NINDS
Lansberg MG, 2007
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
● Estudo multicentrico, internacional, aleatorizado
- Incluídos 3035 doentes,em 156 hospitais de 12 países
- 53% dos doentes com idade >80 anos
- 32% dos doentes com NIHSS ≥ 16
● Determinar benefício do tratamento com rtPA (0,9 mg/Kg) até às 6h
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
Outcome aos 6 meses
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
Pré-requisitos
≤ 3h desde o início dos sintomas
AVC isquémico responsável por sintomas
Ausência de resolução espontânea
Ausência de defeito minor
Ausência de HIC nos ECD
Ausência de traumatismo craniano ou AVC nos últimos 3 meses
Ausência de hemorragia GI ou tracto utinário nos últimos 21 dias
Ausência de EAM nos últimos 3 meses
Ausência de cirurgia major nos últimos 14 dias
Ausência de de punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias
Ausência de história de HIC prévia
PA < 185/110 mmHg
* NIHSS≤25
* Doentes com idade compreendida entre os 18-80 anos
Ausência de hemorragia activa ou traumatismo agudo no exame objectivo
Ausência de terapêutica com hipocoagulantes ou, se medicado, INR≤1,5
Se medicado com heparina nas 48h prévias, aPTT tem que ser normal
Plaquetas ≥100 000
Glicemia ≥ 50 mg/dL
* Ausência de crise convulsiva com defeito neurológico focal residual
*Ausência de TC-CE demonstrando hipodensidade>1/3 do território da ACM
*Explicação dos riscos e benefícios da terapêutica ao doente e familiares
* Trombólise em doente com sintomas no intervalo 3h-4,5h
INR ≤ 1,5
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
● Guidelies não recomendam trombólise EV no AVC isquémico
- > Risco de transformação hemorrágica
● Situações em que doentes devem ser considerados para este tratamento
- Ausência de AP de diátese hemorrágica
- Testes laboratoriais:
APTT normal
dabigatrano
TP normal
rivaroxabano e apixabano
- Tempo desde a última toma > 4 semi-vidas do fármaco em causa
● Inversão da coagulopatia não está testada e pode aumentar o risco pró-trombótico
Adams HP 2007; Dempfl CE 2011; Brouns R 2012; Alberts MJ 2012
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
● Vários casos existentes na literatura demonstrando aparente segurança da
trombólise em doente com AVC isquémico agudo tratados com novos hipocoagulantes
- De Smedt A. Cerebrovasc 2010
- Matute MC. Thromb Haemost 2011
- Naranjo I. Cerebrovasc Dis 2011
- Takeuchi, S. Acta Neurochir 2012 (Jan)
- Lee VH. J Stroke Cerebrovasc 2012 (May)
- Marrone LC. Cerebrovasc Dis 2012 (Sep)
● No entanto…
....possível viés de selecção: apenas os casos de sucesso são publicados!
AVC em doente com FA
Trombólise e novos hipocoagulantes
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
TC-CE (admissão)
TC-CE (48h)
AVC em doente com FA
CASO CLÍNICO 3
Como proceder?
● Iniciar trombólise EV
● Referenciar para centro com logística para tratamento endovascular
● Iniciar apenas tratamento “clássico” (anti-agregação)
Acidente Isquémico Transitório: para além da clínica
Conclusões
● AVC isquémico em doente hipocoagulado:
- Aguardar momento adequado para reinicar hipocoagulação:
Ter em atenção indicadores clínicos e imagiológicos de extensão do enfarte
● AVC em doente com FA de novo
- Nem tudo se resume a scores de risco (hemorragia ou de AVC):
Senso clínico na individualização da terapêutica
●Trombólise e novos hipocoagulantes
- Algumas publicações sugerem segurança da trombólise em casos seleccionados
Dados baseados essencialmente número reduzido de casos clínicos isolados