INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/ SOEBRAS
Adriana Carboni Biehl
ORTODONTIA LINGUAL
Porto Alegre, 2012
ADRIANA CARBONI BIEHL
ORTODONTIA LINGUAL
Monografia apresentada à FUNORTE/
SOEBRAS Núcleo Porto Alegre como
requisito parcial para a obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de Sousa Ruela
Porto Alegre, 2012
Biehl, Adriana Carboni
Ortodontia Lingual / Porto Alegre, 2012. 67 f.
Monografia (Especialização em Ortodontia) –
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/ S0EBRAS .
Orientador Prof. Dr. Ronaldo de Sousa Ruela.
1.Tratamento Ortodôntico 2. Ortodontia Estética
I.Título
FUNORTE- NÚCLEO PORTO ALEGRE
Adriana Carboni Biehl
Ortodontia Lingual
Monografia apresentada ao programa
de pós-graduação do Instituto de
Ciências da Saúde – FUNORTE/
SOEBRAS Núcleo Porto Alegre, como
parte dos requisitos a obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de Sousa Ruela
DATA DA APROVAÇÃO: 09/10/12
MEMBROS DA BANCA:
PROF. ALCIR ROSOLEN (MESTRE)
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FUNORTE
PROFA. GISELA GRIPPA FURTADO (ESPECIALISTA)
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FUNORTE
PROFA. MAYÁ BORGES DE MEDEIROS (MESTRE)
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FUNORTE
Porto Alegre- 2012
Dedico este trabalho de conclusão de curso aos meus amores que
são a minha família e meu amado Theo. Vocês me acompanham nesta
jornada com muito amor e incentivo, sendo meus amigos e exemplos de
vida. Por isso, dedico cada linha deste trabalho a vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os meus queridos colegas e professores, que
fizeram parte deste meu caminho de aprendizado e que me fez ainda mais
apaixonada por esta profissão que tanto me orgulha.
Cada um com as suas peculiaridades acrescentaram tanto para o
meu conhecimento e alegria nos dias que passamos juntos nestes três
anos
de
convivência.
Com
certeza
levo
na
bagagem,
além
conhecimento adquirido, muitos amigos que ficarão para sempre.
do
“O essencial é invisível aos olhos...“.
Saint Exupéry
RESUMO
A cada geração e a cada década, o conceito de estética se torna mais
essencial ao ser humano e aos seus anseios. Atualmente, com a
globalização, a busca pela beleza, pela estética e rejuvenescimento vem
sendo alvo de uma busca incessante por profissionais de diversas áreas.
Na odontologia não é diferente, já que, a harmonia da face é percebida
pelo sorriso, e a ortodontia é uma das áreas responsáveis por tornar o
sorriso mais agradável.
Hoje o aparelho ortodôntico mais estético é o
aparelho lingual, com a colocação dos braquetes na face lingual dos
dentes. Essa técnica surgiu no final da década de setenta, e, portanto,
muita coisa se modificou em trinta anos. Atualmente, as empresas
investem cada vez mais neste setor, ocorrendo assim uma evolução na
qualidade dos fios, nos braquetes e na técnica em si. Por se tratar de um
tipo de Ortodontia na qual é preservada a estética bucal e também facial
do paciente, esta se torna indispensável para o profissional como uma
opção de tratamento. Este trabalho tem como objetivo realizar uma
recente revisão de literatura sobre o tratamento Ortodôntico Lingual.
Palavras chave: Ortodontia lingual. Braquetes linguais. Ortodontia
Estética.
ABSTRACT
Every generation and every decade, the concept of aesthetics becomes
more essential to human beings and their expectations. Currently, the
process of globalization, the search for beauty, the aesthetic and
rejuvenation has been the target of a relentless search for professionals in
different areas. In dentistry could not be different, after all, the harmony
of the face is perceived by the smile, orthodontics and is one of the areas
responsible for making the smile more enjoyable. Today more aesthetic
braces is lingual braces, with the placement of the brackets on the lingual
surface of teeth. This technique has emerged in the late 70s, and so much
has changed in 30 years. Currently, companies are increasingly investing
in this sector, thus leading an evolution in the quality of the wires in the
brackets and the technique itself. Because it is a type of Orthodontics
which is preserved in the oral aesthetics and also the patient's face, it
becomes essential for the professional as a treatment option. This work
aims to conduct a review of recent literature on the Lingual orthodontic
treatment.
Keywords:
Orthodontics.
Lingual
Orthodontics.
Lingual
brackets.
Aesthetic
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01
Aparatologia lingual de Kurz
14
Figura 02 A
Primeira geração do aparelho Ormco
20
Figura 02 B
Sétima geração do aparelho Ormco
20
Figura 03 A
21
Figura 04
Braquete lingual da sétima geração da Ormco em
vista lateral
Braquete lingual da sétima geração da Ormco em
vista frontal com bite plane
Oclusão com bite plane
Figura 05 A
Braquete do pré-molar Stb da Ormco
23
Figura 05 B
Braquete da Ormco montado na arcada superior
23
Figura 05 C
Braquete da Ormco montado na arcada superior
23
Figura 05 D
Braquete de incisivo inferior STb da Ormco
23
Figura 06
Braquete In-Ovation L (GAC) autoligante interativo
24
Figura 07
Base anatômica In-Ovation L (GAC)
24
Figura 08 A
Modelo inicial digitalizado
27
Figura 08 B
Setup virtual do Sistema Orapix
27
Figura 09
Imagem em detalhe escaneada da superfície lingual 27
Figura 10
27
Figura 13
Braquetes dispostos em conjunto para a técnica do
arco reto
Vista frontal do modelo de gesso setup simulando a
correção da maloclusão mostrando como ficará o
caso ao final do tratamento
Vista lateral direita do modelo de gesso setup
simulando a correção da maloclusão mostrando
como ficará o caso ao final do tratamento
Setup sendo escaneado para o sistema Incognito
Figura 14
Acessórios customizados cópia da superfície lingual
29
Figura 15
Vista oclusal do arco superior com os braquetes
individualizadosde última geração confeccionados
em ouro
Em detalhe os braquetes dos incisivos inferiores
29
Aparência do arco lingual (verde) e do arco
vestibular (azul) na arcada inferior
31
Figura 03 B
Figura 11
Figura 12
Figura 16
Figura 17
21
21
28
28
29
29
31
Figura 21
Aparência do arco lingual (amarelo) e do arco
vestibular (azul) na arcada superior
Traçado de linhas de orientação BBS para o
posicionamento dos braquetes
Confecção do guia individual com pistola de cola
quente diretamente no setup
Guia de colagem individual identificado
Figura 22
Guia de colagem individual identificado
43
Figura 23
Detalhe do guia pronto para colagem indireta
43
Figura 18
Figura 19
A,B,C
Figura 20
39
42
42
LISTA DE TABELAS
Tabela 01
Aparelho pré-fabricado X individualizado
Tabela 02
Altura dos braquetes In-Ovation
anteriores superiores (mm)
Altura dos braquetes In-Ovation
anteriores inferiores
Aparelho Lingual X Labial
Tabela 03
Tabela 04
26
L para
os
dentes 40
L para
os
dentes 40
48
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
11
2
PROPOSIÇÃO
13
3
REVISÃO DA LITERATURA
14
3.1 Histórico
14
3.2 Diagnóstico e Indicações da Técnica Lingual
17
3.3 Aparatologia Lingual
20
3.3.1 Braquetes
20
3.3.2 Tecnologias digitais
25
3.3.3 Arcos Linguais
31
3.4 Sistemas de Colagem
32
3.4.1 Técnicas que necessitam setup
35
3.4.1.1 Class System
35
3.4.1.2 Class System Modificado
35
3.4.1.3 MPB System
36
3.1.4.4 HIRO System
36
3.4.2 Sistemas que não utilizam setup
37
3.4.2.1 Sistema T.A.R.G.
37
3.4.2.2 B.E.S.T System
38
3.4.2.3 Sistema BBS
38
3.4.2.4 SLOT Machine
40
3.4.3 Sistemas que utilizam setup virtual
41
3.4.3.1 Incógnito Bracket system
41
3.5 Moldeiras de transferência
41
3.6 Colagem indireta do Aparelho
43
3.7 Características da Técnica Ortodôntica Lingual
43
4
DISCUSSÃO
49
5
CONCLUSÃO
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
63
11
1. INTRODUÇÃO
Por muito tempo, o tratamento ortodôntico foi mais associado a
crianças e adolescentes, sendo considerado raro e até contraindicado para
adultos. Atualmente, são comuns pacientes adultos utilizando aparelhos
ortodônticos. Por motivos estéticos e sociais, os adultos estão buscando a
correção do seu sorriso, porém, muitos pacientes recusam-se a utilizar
aparelhos ortodônticos que possam ser visíveis ao falar e ao sorrir.
A técnica lingual oferece a opção mais estética de tratamento
ortodôntico já que os braquetes não ficam visíveis e não ocorre a
protuberância labial.
A história da ortodontia lingual remonta a meados da década de 70
quando ortodontistas dos Estados Unidos (Craven Kurz) e do Japão (Kinya
Fujita), atendendo a um apelo estético de um seleto público de pacientes,
desenvolveram, na mesma época, o aparelho ortodôntico lingual. Neste,
os braquetes são colados nas superfícies palatinas ou linguais dos dentes
não sendo percebidos durante as atividades normais.
Entusiasmados com a grande demanda de pacientes que buscavam
uma “ortodontia invisível”
e
satisfeitos com
os resultados iniciais
alcançados com a nova técnica, muitos ortodontistas se lançaram a tratar
usando a filosofia lingual. Porém, por não haver o treinamento necessário
disponível dessa nova técnica e pela introdução prematura dos braquetes
linguais (que não estavam completamente desenvolvidos) problemas
começaram a surgir, o que levou a um descrédito da técnica.
Assim, muitos profissionais, erroneamente, acreditaram que a
técnica lingual era menos efetiva que a labial por se depararem com
problemas na colagem e controle dos arcos do aparelho lingual. Dessa
forma, a rápida ascensão das pesquisas em ortodontia lingual conheceu
seu declínio. Em contrapartida, as companhias lançavam aparelhos de
braquetes labiais menores (com melhor contorno e acabamento) e
braquetes estéticos de policarbonato ou cerâmica (com mesma cor do
dente) como alternativa aos aparelhos metálicos. Nesse contexto, estava,
12
pelo menos parcialmente, solucionado o apelo estético dos pacientes para
a época e estagnado o avanço da técnica nos EUA.
Contudo, mesmo diante dessas frustrações iniciais, a técnica lingual
continuou a ser desenvolvida na Europa e em países asiáticos e, a partir
dos anos noventa ela adquiriu novamente credibilidade. Com profissionais
mais
cautelosos,
empresas
começaram
a
investir
novamente
em
pesquisas e a técnica sofreu modificações difundindo-se assim pelo resto
do mundo.
Hoje, o aparelho ortodôntico lingual tem se mostrado efetivo, sendo
possível alinhar os dentes e corrigir as más-oclusões. Com as novas
versões de braquetes, cujas bases são menos espessas e os contornos são
mais suaves, melhorou-se o conforto do paciente. Porém, apesar destas
modificações, os braquetes linguais ainda causam algum desconforto
inicial, que vai depender do grau de sensibilidade e da motivação do
paciente.
A conseqüência dessas inúmeras modificações e melhorias, que
aconteceram tanto para o profissional quanto para o paciente, é que o
tratamento ortodôntico com a técnica lingual tem crescido, sendo uma
interessante solução para aqueles pacientes que evitam o tratamento
ortodôntico devido a problemas estéticos.
Como parte deste processo, o objetivo deste trabalho será discutir e
orientar o profissional na área da ortodontia, em relação a conceitos e
técnicas
da
ortodontia
lingual
quando
comparadas
convencional com fulcro em uma revisão de literatura.
à
ortodontia
13
2. PROPOSIÇÃO
A proposta desse estudo foi realizar uma revisão de literatura a
respeito da Ortodontia Lingual em relação a seu histórico, suas indicações
e contraindicações assim como técnica e materiais utilizados, elucidando
vantagens e desvantagens em comparativo com a mecânica tradicional
vestibular.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 HISTÓRICO
A ortodontia lingual foi criada na década de 70, quando motivado
pela solicitação de uma modelo da Playboy club que queria alinhar seus
dentes de uma forma “invisível” para que não interferisse na sua carreira
profissional
, o Dr. Craven Kurz, decidiu improvisar e utilizar braquetes
convencionais
edgewise, usados
para
serem
colados
na
superfície
vestibular , colando-os nas superfícies linguais dos dentes (Fig. 01). Com
os resultados positivos alcançados, o Dr. Kurz decidiu desenvolver a nova
técnica sendo apoiado pela empresa Ormco (uma das maiores fabricantes
de braquetes dos Estados Unidos) (KAIRALLA et al., 2010; GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002).
FIG. 01: Aparatologia lingual de Kurz, C. Lingual
Orthodontics Curse of Syllabus. Boston 1996.
FONTE: LEMOINE, 2004
Assim, a partir de 1976, o Dr. Kurz juntamente com a Ormco
desenvolveram a primeira geração de braquetes linguais e, nessa mesma
época o apresentou perante a oficina de patente nos Estados Unidos
(ILARIA, 2008).
15
Em 1978 foram realizados estudos que mensuravam a superfície
lingual dos dentes objetivando reduzir o tamanho das bases dos braquetes
para facilitar a colagem lingual. Também a forma do arco lingual foi
estudada topograficamente para que fossem estabelecidas angulações e
torques. Dessa forma o aparelho inicial foi manufaturado em 1979 com
recursos apropriados de função e conforto ao paciente (PRIETO, 2006).
Em 1979, o Dr Fujita da Universidade de Kanagawa no Japão
publicou um artigo descrevendo o arco lingual no formato de cogumelo ou
mushroom (KAIRALLA et al., 2011) e também os braquetes com encaixe
por oclusal (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002). Porém, o estímulo do Dr.
Fujita não era o fator estético, mas sim desenvolver uma ortodontia que
evitasse traumatismos em praticantes de lutas marciais no Japão que
eram muito comuns naquela época (CREPALDI et al., 2011). Este trabalho
destacava a dificuldade de adaptação com a pronúncia na primeira
semana, e desvantagens como o tempo longo de cadeira, irritação da
língua e dificuldade de higienização. Porém, observava que nenhum
paciente o descartava como melhor opção estética devido a esses
inconvenientes (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002).
Para ganhar credibilidade no novo braquete, a Ormco formou em
1980 a Lingual Task Force, que consistia em um grupo de profissionais
especialistas encarregados em ajudar a desenvolver o desenho do novo
braquete e criar uma mecanoterapia para a superfície lingual (KAIRALLA
et al., 2011; PRIETO, 2006) com todos concordando que a técnica não
seria comercializada neste momento (DAMIAN, 2006).
A intenção da Task Force e da Ormco era desenvolver o sistema
lingual, melhorá-lo e divulgar a nova técnica, bem como orientar outros
profissionais interessados nela (KAIRALLA et al., 2011). Em setembro de
1981 aconteceu o primeiro seminário de Ortodontia Lingual, sendo
sediado pela Ormco e contando com a presença de 38 avaliadores
especialistas. Ocorreu que em menos de um ano, janeiro de 1982, foi
aumentado para 45 o número de especialistas que aplicavam a técnica
com 520 casos em tratamento e, em setembro de 1982, 2.865 pacientes
16
estavam em tratamento com a técnica lingual (PRIETO, 2006). Essa
“febre” pela ortodontia lingual nos EUA com a crescente expectativa por
essa alternativa estética induziu os pesquisadores a desenvolverem
precocemente o aparelho lingual para o uso em alta escala sem que as
pesquisas estivessem finalizadas. Assim, os ortodontistas começaram a
fazer uso da técnica sem que os critérios mecânicos e de controle
estivessem completamente definidos. (ETO, 2008; ETO e TINAMO, 2007;
MONINI et al., 2008).
Observa-se que essa precipitação na divulgação da técnica lingual
ocorreu devido à necessidade de muitos autores em aumentar o número
de pacientes em seus consultórios e manterem-se atualizados em novas
técnicas, além do marketing em oferecer um tratamento ortodôntico
estético e invisível (KAIRALLA et al., 2011; GANDINI Jr. e GANDINI,
2002).
Ocorreu que dificuldades com a técnica lingual começaram a surgir,
pois a técnica era experimental, “tentativa e erro” e muitos ortodontistas
americanos perderam o controle de seus tratamentos (KAIRALLA et al.,
2010; DAMIAN 2006). A inevitável conclusão, alcançada pela maioria dos
ortodontistas que iniciou a mecânica lingual, foi que dentes não podiam
ser alinhados com aparelhos linguais. Todavia, esta foi uma conclusão
prematura baseada apenas em aparelhos disponíveis naquele momento.
Estes aparelhos linguais eram modificações dos aparelhos vestibulares
mais sofisticados existentes – aparelhos que fazem o tratamento
ortodôntico vestibular muito eficiente e preciso. Porém, o ambiente lingual
era diferente. O que funciona bem no aspecto labial não necessariamente
funciona bem no ambiente lingual. O que era necessário para o aparelho
lingual não era simplesmente uma adaptação da tecnologia vestibular
existente, mas sim um novo design radical para desenvolver uma solução
sob medida para as exigências especiais da Ortodontia Lingual, um
sistema que faria o tratamento da face lingual eficiente e preciso como o
tratamento da face vestibular (CREEKMORE, 1989).
17
Assim, por volta do ano 1982 a ortodontia Lingual alcançou seu
apogeu e logo começou a diminuir lentamente. Também a aparição dos
braquetes transparentes / cerâmicos contribuiu para que a ortodontia
lingual alcançasse seu nível mais baixo de interessados (LEMOINE, 2004).
A ortodontia Lingual ficou desacreditada, principalmente nos EUA, devido
aos insucessos recorrentes e também ao despreparo dos profissionais que
nela atuavam, porém, em outras partes do mundo como no Japão e
Europa, a técnica continuou sendo estudada e desenvolvida por um
número de profissionais mais cautelosos e criteriosos (KAIRALLA et al.,
2011).
Assim, a partir dos anos 90 do século passado, ela obteve
novamente credibilidade, inseriu-se no resto do mundo com grandes
empresas investindo mais em pesquisas (KAIRALLA et al., 2010). As
dificuldades causadas pelos braquetes cerâmicos, como por exemplo,
fratura do esmalte, das haletas dos braquetes e controle de torque, entre
outros, também começaram a ser notadas. Dessa forma, o uso dos
braquetes linguais lentamente começou a ressurgir (LEMOINE, 2004).
Assim, muitas modificações foram feitas, tanto em máquinas para
facilitar a técnica quanto nas peças do aparelho (braquetes). Desse modo,
atualmente, a técnica pode ser indicada para os diferentes tipos de más
oclusões,
inclusive
para
casos
que
envolvam
cirurgia
ortognática
(KAIRALLA et al., 2010).
3.2 DIAGNÓSTICO E INDICAÇÕES DA TÉCNICA LINGUAL
De acordo com Sada-Garralda (2005), para fazer o diagnóstico, é
necessário, bem como em qualquer técnica de Ortodontia convencional
(vestibular), obter o máximo de informações através de história clínica,
raios-x, modelos e fotos. Não é necessário ter qualquer registro específico
para esta técnica.
A Ortodontia Lingual é muito bem indicada para casos de protrusão,
expansão e aumento da dimensão vertical, mas pode ser utilizada em
quase todos os casos (PRIETO, 2006). Também Echarri (2003) confirma
18
que todos os casos podem ser tratados com a Ortodontia Lingual, porém,
ressalta que existem casos mais favoráveis e menos favoráveis à
utilização desta técnica. A saber:
CASOS FAVORÁVEIS:
Casos de apinhamentos leves e mordida profunda anteriores;
Superfícies linguais íntegras, grandes e uniformes;
Ausência de doenças gengivais;
Colaboração do paciente
Paciente classe I esquelética;
Paciente mesofacial ou braquifacial moderado.
CASOS DESFAVORÁVEIS:
Padrão facial dolicofacial;
Quando ancoragem máxima é fundamental;
Superfícies linguais curtas ou mutiladas;
Presença de coroas e restaurações múltiplas;
Ausência ou pouca colaboração do paciente
Para
indicá-la
deve-se atentar para a altura existente entre a
gengiva e a borda oclusal dos dentes do paciente, já que é necessário
uma margem para a colagem dos braquetes. Assim, pacientes que
possuam pouca altura na coroa clínica lingual de seus dentes tem uma
contra-indicação parcial devido a dificuldade de colagem do aparelho e
também à higiene ser muito mais complicada. Também é necessário fazer
um exame detalhado em toda a superfície lingual dos dentes, averiguando
quais que possam ocasionar problemas de adesão para os braquetes.
Coroas de porcelana ou metálicas precisam ser substituídas para executar
a técnica lingual (SADA-GARRALDA, 2005).
Crepaldi et al., (2011), salientam que o tratamento ortodôntico
lingual é indicado para pessoas cuja estética é o fator de maior
preocupação, reforçando que a técnica pode ser aplicada em casos com e
sem extrações. Também afirma que a Ortodontia Lingual é indicada para
pacientes que tenham boa saúde periodontal, casos com mordida
19
profunda, pacientes que possuem boa abertura bucal e praticantes de
esportes (protegendo-os de cortes em tecidos moles no caso de
traumatismos).
Não existem limitações ao tratamento multidisciplinar. Pode ser
usada em casos onde serão colocados implantes, bem como para abrir
espaços ou para utilização como ancoragem. Pode ser usada em casos
onde há discrepância esquelética com necessidade de cirurgia ortognática.
Também é possível tracionar caninos retidos até mesmo em pacientes
adultos. Qualquer tipo de má oclusão é tratável com este sistema, tanto
mordidas abertas quanto profundas, casos de levantamentos, etc (SADA
GARRALDA, 2005).
Como contra-indicações para a técnica pode-se citar pacientes com
baixo nível de tolerância, presença de coroas múltiplas, pontes e grandes
restaurações. Também pacientes com abertura de boca limitada, padrão
dolicocefálico,
discrepância
dento-alveolar
e
presença
de
anquilose
(CREPALDI et al., 2011). Para obter-se sucesso com a terapia lingual há
que se considerar o auxílio de um especialista em motricidade orofacial,
principalmente nas primeiras consultas. Outro fator importante é a
comunicação, prévia à instalação da aparatologia, aos pacientes do
potencial
de
restrição
do
conforto
oral,
articulação
de
palavras,
mastigação e higiene oral independente do sistema de braquetes a serem
utilizados (ARAÚJO et al., 2009). Echarri (2003) complementa que
durante a pronúncia de determinadas letras, em especial o “r”, “s” e o “t”,
e durante a mastigação e deglutição existe grande possibilidade de
ocorrerem lesões na língua, porém, esses problemas, em média, são
superados em três semanas.
Assim, o diagnóstico e plano de tratamento de cada caso não difere
em relação à técnica que será utilizada, portanto, não se faz necessário
planos de tratamento especiais para trabalhar-se com a técnica lingual
(GANDINI Jr. e GANDINI, 2002). É interessante ressaltar que semelhante
às técnicas tradicionais, é indispensável, além da capacitação profissional,
um diagnóstico diferencial e um plano mecânico de tratamento compatível
20
com os objetivos, expectativas e grau de cooperação do paciente, o que
fará do tratamento ortodôntico um sucesso, com satisfação do profissional
e do paciente (CREPALDI et al., 2011).
3.3 APARATOLOGIA LINGUAL
3.3.1 Braquetes
O primeiro modelo de aparelho lingual foi desenvolvido por Craven
Kurz no início dos anos 70. Este aparelho era composto por braquetes
plásticos que através de desgastes foram transformados e colados nas
faces linguais dos dentes anteriores, sendo mantidos braquetes metálicos
na lingual dos dentes posteriores. Em 1979 a Ormco iniciou a produção
em massa de braquetes para a superfície lingual (GANDINI Jr. e GANDINI,
2002).
Em 1976, surgiu a primeira geração dos braquetes de Kurz que já
era composta pelo plano de mordida. Sua evolução consistiu em fazê-los
menores, agregar ganchos e corrigir as propriedades mecânicas dos
mesmos (Fig. 02 A e B) (CREPALDI et al., 2011; DAMIAN, 2006).
Fig. 02 A) 1° Geração do Aparelho
Ormco
Fig. 02 B) 7° geração do Aparelho
Ormco
FONTE: LEMOINE,2004
Os braquetes desenvolvidos por Kurz e produzidos pela companhia
Ormco estão na sua 7ª. Geração (Fig. 03 A e B) e chegaram ao seu
estágio atual no ano de 1990. Foram eleitos e estudados pelo Dr. Fillion
em 1998, por possuir as seguintes vantagens: os braquetes da região
21
anterior superior apresentam um batente anterior que permite a correção
da mordida profunda (bite plane) (Fig.04), também ganchos gengivais
que permitem a colocação de elásticos e a espessura do braquete que
permite a correção de rotações (KAIRALLA et al., 2011).
Fig. 03 A) Braquete
lingual da 7° geração da
Ormco em vista lateral
Fig. 03 B) Braquete
lingual da 7° geração da
Ormco em vista frontal
com bite plane.
FONTE: KAIRALA et al., 2011
Fig. 04: Oclusão com bite plane
FONTE: LEMOINE, 2004.
Para Ilaria (2008) os braquetes linguais podem ser classificados em
função de sua ranhura em horizontais ou verticais.
Ranhura
horizontal:
Neste
desenho
de
ranhura
encontramos,
por
exemplo, os braquetes da Ormco em qualquer uma de suas gerações.
Apresentam um plano de mordida nos braquetes dos incisivos e caninos
22
superiores com o intuito de diminuir a descolagem dos braquetes quando
ocorrer a oclusão com os incisivos inferiores.
Ranhura Vertical: Neste caso temos, entre outros, os braquetes de
inserção desenhados pela Dentaurum.
Peças linguais com variadas dimensões vêm sendo testadas e, embora
todas induzam mudanças significativas na cavidade bucal e nas suas
funções, é consenso que quanto menor for o dispositivo, menos alterações
serão provocadas por eles (ARAÚJO et al., 2009). Além da diminuição do
tamanho dos braquetes, ressalta-se que alguns também são autoligados.
Estes possuem a característica de prender o fio ortodôntico no slot do
braquete por meio de aletas ou clips, o que evita o uso de amarrilhos
metálicos ou ligaduras elásticas. Dessa forma o deslize do fio fica
facilitado e o atrito entre eles é diminuído, o que gera maior rapidez ao
tratamento (KAIRALLA et al., 2010).
Os
braquetes
autoligados
podem
melhorar
o
desempenho
do
tratamento ortodôntico lingual devido a sua melhor qualidade. Devido à
baixa fricção as forças para a movimentação dentária são menores e mais
previsíveis, causando uma força recíproca menor levando a um melhor
controle da ancoragem. Entre os principais benefícios dos braquetes
autoligados estão a melhora na eficácia clínica e a economia de tempo, já
que a substituição do arco é mais rápida e mais fácil (KAIRALLA et al.,
2011). Em 2005 a Forestadent desenvolveu os braquetes autoligados 2D
com objetivo de disponibilizar uma abordagem lingual de baixo custo e
descomplicar muitos fatores do tratamento lingual convencional, mas
ainda assim, alcançar excelentes resultados. Os braquetes linguais 2D
foram introduzidos na década de 80 e eram inicialmente denominados
braquetes de Philippe sendo inicialmente idealizados para serem usados
como contenção (MORO et al., 2012).
Em
2004,
foi
desenvolvido
o
braquete
STB-Ormco
(Scuzzo
Takemoto Brackets) também baseado no princípio de força leve e deslize
(Fig.05). É um braquete de menor tamanho e mais fino, que proporciona
maior conforto para a língua, facilitando a pronúncia e a mastigação. Os
23
lados do braquete possuem um formato que permitem a colocação de
amarrilhos para segurar o fio de nivelamento sem que esse entre no fundo
da canaleta, fazendo com que os dentes se movam mais rápido, pois
proporciona menos atrito, por meio de fios leves e baixa fricção
(KAIRALLA et al., 2011) O braquete STB possui slot de inserção de
vestibular
a
lingual
para
evitar
o
uso
de
ligaduras
duplas.
A
particularidade deste braquete é que possui um offset incluído para evitar
fazer o offset canino no arco, sendo o primeiro a permitir o arco reto
lingual (LEMOINE, 2004).
A
B
C
D
Figura 05: A) Braquete do pré-molar STb da Ormco; B e C) Braquete da Ormco
montado na arcada superior D) Braquete de Incisivo Superior STb da Ormco
FONTE: LEMOINE, 2004.
A empresa GAC, recentemente introduziu no mercado o braquete
In-Ovation-L (Fig.06 e 07), que tem como características seu tamanho
reduzido, que proporciona conforto ao paciente, otimiza a adequação da
higiene bucal e da irritação gengival, além de minimizar a dificuldade
transitória com a fala. Este braquete considera os diferentes tamanhos e
morfologias dos dentes, podendo ser colocado na porção mais profunda da
fossa lingual ficando melhor adaptado aos contornos anatômicos, pois a
base bifurcada tem um desenho em forma de garfo que permite que o pad
24
seja perfeitamente adaptado à superfície lingual (KAIRALLA et al.,2011).
Fig. 06 – Braquete In-Ovation L (GAC)
autoligante interativo.
Fig. 07: Base anatômica In-Ovation L
(GAC).
FONTE: NAVARRO et al., 2006.
FONTE: BACCI, 2011
O braquete Stealth tem seu tamanho reduzido, o que diminui a
interferência na fala e aumenta a comodidade do paciente, além de
também ter a vantagem de ser autoligado (LEMOINE, 2004). Ling, 2005
ressalta que o braquete Stealth produzido pela American Orthodontics
combina elementos de outros sistemas ortodônticos, tais como slots
verticais e horizontais que permitem a utilização de arcos Edgewise ou
outros arcos auxiliares.
Assim, constata-se a clara evolução em relação aos braquetes linguais,
com as empresas cada vez mais se preocupando com o conforto do
paciente e em facilitar o trabalho do profissional, fazendo surgir muitos
desenhos de braquetes no mercado ortodôntico. Alguns braquetes
passaram a ter haletas para a fixação do arco de forma a minimizar o
atrito de ligaduras elásticas e dos amarrilhos de aço, aderindo assim ao
sistema de braquetes autoligados. Esses permitem um maior deslize do fio
e facilitam o contato e a manutenção deste com o braquete por meio da
haleta ou clipe de fechamento, contribuindo para a eficiência do
tratamento ortodôntico lingual (KAIRALLA et al., 2011).
25
3.3.2 Tecnologias Digitais
Através da incessante busca pelo aperfeiçoamento da Ortodontia
Lingual, com o intuito de proporcionar ao paciente um tratamento mais
estético e confortável, surge em 2003 um novo conceito de braquetes
linguais confeccionados por computador. Nesta nova geração de braquetes
as bases são individualizadas, bem como a posição de colagem e os fios
utilizados no tratamento. A vantagem dar-se-a no sentido de induzir
menos problemas e um período menor de adaptação. Além disso, permite
a colagem indireta e recolagem direta quando necessário (ARAÚJO et al.,
2009).
Nesse método, para cada dente, é confeccionado um braquete
específico através de um software no computador que se adaptará
perfeitamente à superfície dental. Assim, faz-se a moldagem e obtenção
dos modelos de estudo e encaminha-se para um laboratório que, através
de um scanner de alta resolução, examina o modelo sob várias
perspectivas.
Com
isso,
será
obtida
uma
representação
completa
tridimensional computadorizada da boca do paciente (ARAÚJO et al.,
2009). Fillion (2011) destaca a precisão do posicionamento fornecido pela
tecnologia CAD/CAM que traz o benefício de um alinhamento mais rápido
e também a possibilidade de usar arcos sem nenhuma dobra.
A tendência dos braquetes individualizados é ter um perfil duas
vezes menor do que os pré-fabricados já que as bases se adaptam
diretamente à morfologia dos dentes. Dessa forma, é diminuído o grau de
desconforto do paciente pela menor restrição do espaço da língua, menos
mudanças na articulação de palavras e menos dificuldade de mastigação
do que os pré-fabricados. Porém, apesar de suas vantagens, os braquetes
linguais
também
induzem
desconforto,
estando
este
diretamente
relacionado à adaptação individual de cada paciente (ARAÚJO et al.,
2009). A seguir tabela de estudo comparativa entre aparelhos préfabricados linguais e aparelhos individualizados (Tabela 01).
26
Tabela 1: Aparelho Pré-Fabricado X Individualizado
FONTE: ARAÚJO et al., 2009.
Gimenez (2011) ressalta que a evolução das novas tecnologias em
escaneamento de imagem e em programas digitais permitiu o advento de
sistemas baseados em um setup digital ideal como referência para o
posicionamento dos braquetes, tendo uma precisão incomparável, pois
eliminam etapas laboratoriais e, consequentemente, as possibilidades de
erros das mesmas. Entre esses sistemas podemos citar o Sistema
Orapix®, o Sistema Incógnito e o Sistema Lingualjet.
SISTEMA ORAPIX : O sistema Orapix® foi fruto de uma parceria
entre uma empresa da Coréia do Sul e o Dr. Fillion. Seu grande avanço
tecnológico é permitir que se trabalhe com a técnica do arco reto em
Ortodontia Lingual com qualquer tipo de braquetes e com precisão no
posicionamento. Dessa forma, é feito um escaneamento dos modelos da
má oclusão (sistema CAD/CAM) com captação da imagem pelo programa
3TXer. Com os dados do planejamento ortodôntico será construído um
setup numérico virtual ideal (Fig. 08 A e B, 09 e 10). Nesse sistema, é de
responsabilidade do ortodontista moldar o paciente e enviar os modelos
vazados em gesso especial para um centro Orapix ® juntamente com o
preenchimento de fichas de planejamento detalhadas (onde deve ser
descrito abordagem, estratégias, tipo de braquetes, sequência de fios,
tipo
de
ancoragem).
O
planejamento
é
fundamental
para
o
direcionamento do setup, que por sua vez é o que permitirá a
individualização e a excelência dos resultados. Ao receber o caso
montado, realiza-se a colagem indireta e inicia-se a mecânica. Com esse
sistema temos a finalização agilizada significativamente e tudo o que foi
planejado no setup será obtido como resultado clínico (GIMENEZ, 2011).
27
Fig.8 A) Modelo inicial digitalizado.
Fig.8 B) setup virtual do Sistema Orapix
FONTE: GIMENEZ, 2011.
Fig. 9 – Imagem escaneada em
detalhe da superfície dental.
Fig. 10 – Braquetes dispostos em conjunto
para a técnica do arco reto.
FONTE: ARAÚJO, 2009
FONTE: GIMENEZ, 2011
SISTEMA INCÓGNITO: é atualmente distribuído pela 3M e também se
baseia em um setup que, porém, diferente do apresentado anteriormente,
é realizado de forma convencional e com grande controle de qualidade
(Fig. 11 e 12). Posteriormente faz-se o escaneamento do setup e um
28
programa específico captura a imagem copiando a face lingual sobre a
qual são delineados os acessórios (Fig. 13 e 14). Esses braquetes são
fabricados com liga metálica que contém ouro necessitando do mesmo
processo de fundição das peças protéticas (Fig. 15 e 16). A vantagem do
ouro na liga é que por ser um metal nobre permite uma baixa fricção, um
fácil deslize dos fios e um polimento associado a esse deslize, o que
teoricamente gera um sistema biomecânico favorável. Porém, por tratarse de um sistema que prima pela compensação das diferenças anatômicas
da face lingual, baseada em dobras compensatórias, não existe a
possibilidade de se trabalhar com arcos retos. Cabe ao ortodontista
moldar o paciente com silicona e enviar a moldagem e o planejamento
detalhado
para
a
empresa.
Posteriormente,
receberá
o
aparelho
customizado pronto para a colagem juntamente com a sequência de fios.
Esse é um dos sistemas mais difundidos internacionalmente (GIMENEZ,
2011).
Fig. 11 – Vista frontal do modelo de
gesso setup simulando a correção da
maloclusão mostrando como ficará o
caso ao final do tratamento.
Fig. 12 – Vista lateral direita do modelo
de gesso setup simulando a correção
da maloclusão mostrando como ficará
o caso ao final do tratamento.
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009.
29
Fig. 13 – Setup sendo escaneado para o sistema
Incógnito.
FONTE: GIMENEZ, 2011.
Fig. 14 – Acessórios customizados: cópia da
superfície lingual.
FONTE: GIMENEZ, 2011.
Fig. 15 – Vista oclusal do arco superior com
os braquetes individualizados de última
geração confeccionados em ouro.
Fig. 16 – Em detalhe os braquetes dos
Incisivos Inferiores.
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009.
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009.
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009.
30
SISTEMA LINGUALJET: foi viabilizado pela associação dos Drs. Gualano e
Baron à mesma empresa coreana que faz o sistema Orapix. Representa
um intermediário entre ambos os sistemas descritos anteriormente,
mesclando as suas características principais. À semelhança do sistema
Orapix® é obtido um setup numérico virtual ideal e a disposição dos
acessórios permitindo a utilização de arcos retos para a mecânica
ortodôntica, com o ortodontista tendo acesso à conferência do setup
(GIMENEZ, 2011). Fillion (2011) destaca que a possibilidade de checar e
modificar o setup virtual e o posicionamento dos braquetes é um privilégio
para o ortodontista que irá deter melhor controle e poderá ser seu próprio
técnico.
Em relação ao sistema Incognito®, as características em comum
são a utilização de acessórios metálicos customizados e a utilização de liga
de ouro para a confecção desses. O processo de envio é o mesmo, sendo
também necessário que o ortodontista envie os modelos do paciente
juntamente com o planejamento detalhado e sequencial, e receba,
posteriormente, o aparelho customizado pronto para colagem juntamente
da sequência de fios retos (GIMENEZ, 2011). A colagem dos braquetes
pode ser direta, pois suas bases são perfeitamente adaptadas aos dentes
e possui uma área bastante extensa, facilitando assim as possíveis
recolagens (VIEIRA et al., 2009).
Assim, constata-se que atualmente as empresas fabricantes de
artigos de ortodontia mais importantes do mundo fabricam braquetes
linguais. Empresas que possuem o mercado mundial presentes na maioria
dos países e em todos os continentes como Ormco, Dentaurum, GAC e
American Orthodontics têm incursionado com êxito no desenvolvimento
do
aparelho
especificações
lingual.
Braquetes
diferentes,
com
autoligantes
diferentes
ou
não,
desenhos,
pequenos
ou
com
com
desenvolvimento de planos de mordida, desenhados de forma standard ou
fabricados especialmente com as características individuais do paciente,
31
estão no mercado para que os ortodontistas os elejam e possam obter os
melhores resultados (ILARIA, 2008).
3.3.3 Arcos Linguais
De acordo com Fujita, os arcos utilizados no aparelho lingual
possuem a forma de cogumelo devido à necessidade de compensar a
diferença de espessura vestíbulo-lingual entre o canino e o pré-molar. Os
arcos são pré-formados com distâncias variadas entre in-sets, e são em
sua maioria de níquel titânio ou TMA (ETO e TINANO, 2007; ETO, 2008).
Sevillano e Galarza, (2007) destacam a importância do desenvolvimento e
aplicação de arcos linguais resilientes para o progresso da ortodontia
lingual.
Os arcos também apresentam uma dobra próxima de 90° entre o
canino e o primeiro pré-molar, podendo apresentar também um degrau
menor entre o segundo pré-molar e o primeiro molar (Fig. 17 e 18)
(MONINI et al., 2008).
Fig. 17 - Aparência do arco lingual (verde)
e do arco vestibular (azul) na arcada
inferior.
Fig. 18 – Aparência do arco lingual
(amarelo) e do arco vestibular (azul) na
arcada superior.
FONTE: MONINI et al. , 2008.
FONTE: MONINI et al. , 2008.
Outra característica importante é a possibilidade de expansão se não
for realizada uma suficiente constrição no arco na região dos dentes
32
anteriores, resultando em uma curvatura maior que a curvatura anterior
que tem como resultante a expansão da arcada. A dobra de 90 ° pode
atuar como um “stop” impedindo o deslizamento do arco à medida que vai
se dando o alinhamento providenciando uma força extra expansiva
quando da incorporação de fio no arco (MONINI et al., 2008).
Em relação à sequência de arcos Gandini Jr. e Gandini (2002)
propõe que normalmente inicia-se os tratamentos com um arco de níquel
e titânio (NiTi) de calibre 0,016 polegadas que permanecerá na boca por
volta de dois a cinco meses. O próximo par de arcos pode ser o 0,016”
redondo de aço inoxidável. Essa seria uma sequência de fios bem
convencional, porém pode-se optar por um fio 0,016”X0,016” de aço
inoxidável ou ainda 0,016”X0,022” de TMA, ou ainda optar-se por
permanecer na liga de níquel e titânio com um calibre de 0,017”X0,025”.
Nesses fios há uma proporção carga / deflexão semelhantes com uma
pequena variação em relação à flexibilidade. Ressalta-se que ao final
dessa etapa não devem existir apinhamentos e giroversões. A vantagem
do aço sobre a liga de níquel titânio é a possibilidade de moldar a forma
do arco de acordo com o paciente. Após o trabalho dos fios anteriores
inicia-se o par de arcos 0,017”X0,022” de aço que ainda possui relativa
flexibilidade completando assim o nivelamento. Espaços podem começar a
ser fechados nessa fase, bem como o uso de elásticos intermaxilares.
Arcos ideais são feitos com fio 0,017”X0,025” onde torques e nivelamento
final
serão
finalmente
atingidos.
O
fechamento
final
de
espaços
normalmente é feito com esse fio assim como o complemento do
relacionamento inter-maxilar. Para finalização e intercuspidação pode-se
retornar ao par de arcos 0,016” aço redondo com dobras compensatórias
ou com segmentação de arcos e colocação de elásticos verticais por
vestibular.
3.4 SISTEMAS DE COLAGEM
A precisão na instalação dos aparelhos fixos é um fator essencial
para que se logre sucesso em qualquer tipo de tratamento ortodôntico,
33
visto que aos braquetes foram incorporados os objetivos do tratamento.
Assim, em ortodontia lingual, tem papel de destaque a fase laboratorial, já
que é responsável por promover uma solução para os problemas de
variabilidade da anatomia lingual, dos erros de posição dos braquetes,
efetuar as sobrecorreções e para resolver as deficiências mecânicas dos
aparelhos pré-fabricados (BACCI, 2009; GALVÃO et al., 2006). Ao
contrário da técnica ortodôntica clássica, torna-se difícil o posicionamento
direto dos braquetes linguais pela dificuldade de visualização. Por isso, é
necessário posicionar os braquetes linguais no modelo de maloclusão no
laboratório, o que permitirá a transferência de todos os braquetes à boca
através da confecção de uma fôrma de transferência (FILLION, 2000).
Além disso, Monini et al., (2008) adverte que pequenas alterações de
posição dos braquetes podem ocasionar grandes mudanças indesejáveis.
Peças coladas na mesma altura por vestibular e lingual podem alterar a
posição do dente em três planos do espaço. Pequenas alterações cérvicooclusais na face lingual alteram diretamente o torque dos braquetes.
Galvão et al., (2006) complementam que em função da variabilidade da
superfície lingual aliada à dificuldade visual, é inviável a colagem direta,
pois essa comprometeria a qualidade da finalização do caso devido às
grandes variações de posicionamento, torque e altura dos dentes.
Ressalta ainda, que o paciente submetido à mecânica lingual é um
paciente com maior grau de exigência a detalhes, já que permite
acompanhar melhor a evolução e o progresso do tratamento.
O trabalho laboratorial em Ortodontia Lingual envolve um processo
dividido em duas fases:
preparo dos braquetes e
confecção dos
dispositivos de transferência, para então seguir a realização da colagem
indireta no paciente (BACCI, 2009). Para as técnicas que necessitam
setup, o primeiro passo para a montagem é uma moldagem com material
adequado (de preferência à base de silicone de duas fases) e a obtenção
de um modelo de gesso sem bolhas. A partir da moldagem, o modelo será
duplicado sendo que um servirá para a confecção do setup e o outro para
a transferência dos braquetes (GALVÃO et al., 2006). Para a construção
34
do setup, deve-se realizar uma montagem dos modelos do paciente em
relação cêntrica. Posteriormente, reproduz-se uma relação oclusal o mais
ajustada possível de acordo com a cêntrica sempre observando as
informações de torque, inclinação e in-out de cada peça dentária (ILARIA,
2008). Galvão et al., (2006) observa que a forma de execução da
montagem do setup pode ser feita de acordo com a preferência do
operador, porém a oclusão final deve ser a oclusão ideal que o profissional
objetiva com o final do tratamento. Também salienta que é um tipo de
montagem bastante sofisticada, que permite uma individualização do
caso, com o posicionamento dos dentes da maneira ideal, levando em
conta discrepâncias anatômicas da superfície lingual dos dentes.
Percebe-se que desde o surgimento da Ortodontia Lingual na década
de 70, inúmeros métodos laboratoriais foram desenvolvidos e sugeridos
por diversos autores com o intuito de aperfeiçoamento da mecânica
lingual. Dentre as técnicas para cimentação indireta existem várias
alternativas, desde uma das mais simples (por exemplo, a técnica de
Hiro), até técnicas que introduzem a robótica (ILARIA, 2008).
Bacci (2009) sugere que esses métodos derivam essencialmente do
sistema CLASS proposto pela “Lingual
máquinas
como
a
Slot
Machine,
Task Force”,
TARG
e
MBP
e
mas também
instrumentos
posicionadores como o Lingual Bracket Jig foram introduzidos com a
proposta de auxiliar esse trabalho.
Vieira et al., (2009) ressaltam que atualmente existem inúmeras
técnicas de colagem indireta e muitas ainda em estudo, porém destacam
cinco sistemas de colagem indireta agrupando-os de acordo com o setup
em :
Técnicas em que são necessárias confecções de setup: C.L.A.S.S System,
Hiro System, M.B.P
Técnicas que não exigem setup: T.A.R.G
Técnicas cujo setup é virtual: INCOGNITO
Todos esses sistemas de cimentação indireta oferecem vantagens e
dificuldades. Alguns destes sistemas não são universais e devem ser
35
modificados
para
poderem
ser
utilizados
com
diferentes tipos
de
braquetes linguais (ILARIA, 2008).
3.4.1 Técnicas que necessitam setup
3.4.1.1 CLASS System (Custom Labial / Lingual Appliances Setup Service)
Este sistema de montagem individualizada de braquetes Linguais e
Vestibulares foi sugerido pela Task Force em 1984 (VIEIRA et al., 2009) e
é caracterizado pela combinação do setup do modelo do paciente com a
máquina posicionadora de braquetes TARG. Assim, realiza-se o setup do
modelo obtido, observando todas as características ideais de torque,
angulação
e
posicionamento
dentário
que
se
deseja
ao
final
do
tratamento. A seguir realiza-se a limpeza dos dentes do modelo setup
removendo qualquer resíduo de cera e isolando-o com resina acrílica.
Após, os modelos serão trabalhados na máquina posicionadora com o
objetivo de instalar, da forma mais adequada possível, braquetes e tubos.
Tanto a TARG quanto a Slot Machine utilizam valores pré-determinados de
torque e angulação. O próximo passo é a confecção de um arco ideal em
fio de aço 17X25, que também será utilizado no final do tratamento como
arco ideal. Os braquetes devem ser presos sobre esse arco através de
elásticos e, em seguida, coloca-se resina fotopolimerizável nas bases para
posicioná-los no modelo de setup. Após, fotopolimeriza-se a resina e
avalia-se se o pad de resina não tem excessos nem faltas. A próxima
etapa é iniciar a transferência de todo esse conjunto (braquetes e tubos)
para o modelo de má oclusão, o que será realizado através de guias de
transferência, comumente feitos de resina acrílica. Assim, uma vez todos
os acessórios estando no modelo inicial estar-se-á prontos para começar o
processo de confecção das moldeiras de transferência para a colagem na
boca do paciente (GALVÃO et al., 2006; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002).
3.4.1.2 CLASS System Modificado
36
Esse sistema se assemelha ao descrito anteriormente pela igual
necessidade de confecção de setup, mas difere pelo não uso da TARG
machine e por não fazer a transferência dos braquetes do modelo final
para o inicial. Em resumo, a técnica consiste na construção de um modelo
setup e na confecção de um arco ideal de finalização. Sobre este modelo
as peças serão presas, por meio de elásticos, com posterior colagem no
modelo de oclusão final e moldagem de transferência semelhante ao
CLASS system (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002).
3.4.1.3 MBP System (Mushroom Braquete Positioner)
Este é um equipamento que foi desenvolvido por Kyung no ano de
2002 e consiste em um posicionador de braquetes em “forma de
cogumelo” que permite determinar com exatidão a inclinação, altura e a
angulação dos braquetes (VIEIRA et al., 2009). Segundo Galvão et al.,
(2006) o M.B.P. consiste em um posicionador de modelo de setup. Nesta
técnica, após a execução do setup, os modelos são isolados e colocados
no posicionador. Após, deve-se escolher o arco que melhor se adapta ao
contorno interno do modelo, dentre um conjunto de arcos de vários
tamanhos, e procede-se à fixação deste arco no braço fixo do MBP. Com o
uso de ligaduras elásticas, os braquetes são presos ao arco e fixos ao
modelo com resina fotopolimerizável (o suficiente para promover o
contato com toda a superfície do dente). Por fim, fotopolimeriza-se a
resina.
3.4.1.4 HIRO System
Esse é o sistema proposto originalmente pelo Dr. Toshiaki Hiro e
posteriormente aperfeiçoado pelos doutores Kyoto Takemoto e Giuseppe
Scuzzo. Consiste em um sistema que utiliza o setup associado a uma
máquina denominada Ray Set que tem a função de facilitar a fase
laboratorial buscando aproximar-se do verdadeiro Straight-Wire. A Ray
Set tem o papel de individualizar os dentes e virtualmente isolá-los do
37
arco, posicionando-os no centro de um sistema de controle em 3°
dimensão onde serão determinadas dobras de primeira, segunda e
terceira ordens. A comparação dos valores pré e pós setup permite ao
clínico prever os efeitos das prescrições dos braquetes e fazer ajustes
quando necessários. Assim, a Ray-set avalia a quantidade de movimento
ortodôntico no modelo de setup, conferindo a angulação do longo eixo
coroa-raiz comparando ao modelo inicial (VIEIRA et al., 2009).
3.4.2 Sistemas que não utilizam setup
3.4.2.1 Sistema T.A.R.G (Torque Angulation Reference Guide)
O sistema de Guia de Referência de Torque e Angulação foi
desenvolvido em conjunto pela Ormco e pela Task Force em 1981, sendo
um instrumento de precisão para o posicionamento de braquetes linguais
diretamente sobre o modelo original. Sua metodologia consiste na
realização de um setup virtual, não sendo necessário assim, cortar os
dentes e montá-los em cera utilizando apenas o modelo de maloclusão. O
trabalho do técnico laboratorial será registrar apenas as medidas de
torque, angulação e altura. Porém, como a distância entre o fundo do slot
do braquete até a superfície vestibular muda de acordo com a altura de
colagem do braquete e com o tipo de dente, um grande número de dobras
de primeira ordem são necessárias para um correto alinhamento com o
TARG. Isto ocorre visto que esse não leva em conta a espessura vestíbulolingual dos dentes (VIEIRA et al., 2009).
Gandini Jr. e Gandini (2002) citaram algumas vantagens e desvantagens
do método “TARG machine”:
1 - O “set-up” não é obrigatório e por consequência menor tempo é
despendido na montagem.
2 – Não se faz necessário a transferência dos braquetes do modelo em
oclusão normal para o modelo inicial, diminuindo a chance de erro.
38
3 – Será necessário menor tempo clínico, já que será possível colarmos
um conjunto de acessórios ao mesmo tempo.
Desvantagens do método “TARG machine”
1 – Existe uma menor precisão na colocação das peças porque as mesmas
são posicionadas no modelo de má oclusão do paciente.
2 – Maiores gastos pela necessidade da compra da TARG ou para enviar
para um laboratório.
3 - Não permite obter um diagrama relativo à oclusão ideal.
3.4.2.2 B.E.S.T System (Bond Equal Specific Thickness)
O Sistema T.A.R.G sofreu adaptações pelo Dr. Didier Fillion entre os
anos de 1989-1991, sendo incluído a A.M.E (Apareil de Mesure Del
Epaisseurs ou Medidor de Espessuras Dentais), constituindo o chamado
T.A.R.G Unit 2. O A.M.E é um calibrador modificado para sustentar o
braquete. Um programa informatizado que realiza o desenho dos arcos
dentais também foi inventado pelo Dr. Fillion, e foi chamado de D.A.L.I.
Dessa forma, foi denominado B.E.S.T System a união do D.A.L.I com a
T.A.R.G Unit 2 (VIEIRA et al., 2009). Crepaldi et al., (2011) observam que
essa adaptação do aparelho T.A.R.G consistiu em acoplar um paquímetro
eletrônico que facilita o posicionamento do braquete.
Assim, ocorreu uma evolução do método T.A.R.G já que, quando do
seu desenvolvimento, a TARG permitia o controle do torque, da angulação
e da altura dos acessórios. E, após a modificação, passou a permitir
também o controle da espessura da resina na base das peças conectadas,
resultando assim em um controle triplo na colagem (GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002).
3.4.2.3 Sistema BBS
O sistema Bacci Bonding System (BBS) foi publicado em 2009 e
consiste na colagem indireta de braquetes linguais autoligáveis de base
anatômica. A grande vantagem oferecida por este sistema é simplificar as
39
fases laboratoriais posicionando as peças diretamente no modelo de má
oclusão não necessitando de equipamentos especiais e nem de modelos
setup. A determinação do posicionamento de braquetes pelo método BBS
é facilitada por referências traçadas no modelo de maloclusão do paciente
(Fig. 19 A, B, C) conforme as tabelas para alturas dos braquetes linguais
de base anatômica In-Ovation L (tabelas 02 e 03). O sistema utiliza
moldeiras de transferência em cola quente para a transferência dos
braquetes (BACCI, 2009; BACCI, 2011).
Fig.19- A, B, C - Traçado de linhas de orientação BBS para o
posicionamento dos braquetes
FONTE: BACCI, 2009
40
Tabela 02: Altura dos braquetes In-Ovation L para os dentes anteriores
superiores (em milímetros).
FONTE: BACCI,2009
Tabela 03: Altura dos braquetes In-Ovation L para os dentes anteriores
inferiores (em milímetros).
FONTE: BACCI, 2009.
3.4.2.4 SLOT MACHINE
É um equipamento que foi desenhado por Creekmore (1989) para o
posicionamento de seus próprios braquetes linguais Conceal, cujo slot é
41
vertical,
possuindo
acessórios
que
medem
a
altura
e
espessura
vestibulolingual. Em 1998 foi adaptada pelo Dr. Echarri para ser usada
também com braquetes cujo slot é horizontal. É um equipamento
interessante porque permite um exato posicionamento dos braquetes
diminuindo o número de dobras de compensação nos arcos, reduzindo
assim, as chances de recidivas (ETO, 2008).
3.4.3 Sistemas que utilizam setup virtual
3.4.3.1 INCOGNITO Bracket System
Como
já
descrito
individualizados,
anteriormente
personalizados
e
é
um
sistema
fabricados
por
de
um
braquetes
método
computadorizado. Os princípios em que se baseia são: uma base grande
do braquete para melhorar a adesão e braquetes de pequena dimensão
que induzem menor efeito de alavanca durante a mastigação. O trabalho
do ortodontista será moldar o paciente e enviar ao laboratório uma ficha
detalhada de planejamento. Em posse desses dados, será construído um
setup digital virtual ideal sob o qual será desenhada a aparatologia lingual
(VIEIRA et al., 2009).
3.5 MOLDEIRAS DE TRANSFERÊNCIA
São dispositivos que fazem transferência dos braquetes linguais para
a boca do paciente. Podem ser confeccionadas com os seguintes
materiais:
•
- Moldeira de Silicona: A pasta leve e a pesada devem ser aplicadas
sobre o modelo com os braquetes. A moldeira deve ser então cortada em
três segmentos, na região de caninos. Após, cada segmento estará pronto
para a transferência dos braquetes (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; ETO e
TINAMO, 2007; ETO, 2008).
•
- Moldeira Termoplástica : Confeccionada em duas camadas de 1,5
mm: a primeira é feita de um material borrachóide (bioplast) que será
coberta por uma placa mais dura e transparente (biocril). Em semelhança
42
à anterior, essa moldeira também deve ser recortada em três segmentos
e posteriormente levada à boca do paciente (GANDINI Jr. e GANDINI,
2002; ETO e TINANO, 2007; ETO, 2008).
•
- Moldeiras de Transferências Unitárias: É uma moldeira construída
individualmente sobre cada braquete com resina acrílica fotopolimerizável,
o que permite a individualização da colagem e a reposição precisa dos
braquetes que soltarem. Essa representa sua maior vantagem (GALVÃO et
al., 2006; ETO e TINANO 2007; ETO, 2008).
•
-Moldeiras
de
Transferência
com
Cola
Quente:
Deve
ser
confeccionado um guia individual com a pistola de cola quente aquecida
por 5 a 10 minutos. Então será aplicada sobre a superfície dentária, em
quantidade suficiente para formar um capuz. Com o dedo molhado em
água fria molda-se o material intencionando reter o braquete. Após alguns
segundos ocorre o endurecimento e o modelo deve ser submerso em água
fria por 30 minutos para soltar os braquetes. Depois de pronto, deve-se
marcar o guia com o número do dente correspondente permitindo assim
sua identificação (Fig. 20, 21, 22, 23) (GALVÃO et al., 2006). Bacci
(2009) salienta como vantagens desse tipo de moldeira a facilidade de
manipulação, a estabilidade dimensional, características como ser inodora,
insípida e de baixo custo bem como a simplicidade de remoção com
ausência de resíduos.
Fig. 20- Confecção do guia individual
com pistola de cola quente diretamente
no setup.
FONTE: GALVÃO et al, 2006
Fig. 21- Guia de colagem individual
identificado.
FONTE: GALVÃO et al, 2006
43
Fig. 22- Guia de colagem individual
identificado.
Fig. 23- Detalhe do guia pronto
para colagem indireta.
FONTE: GALVÃO et al., 2006.
FONTE: GALVÃO et al., 2006.
3.6 COLAGEM INDIRETA DO APARELHO
Os braquetes serão assentados na boca do paciente através da
colagem indireta. Porém, previamente a este procedimento é necessário
aumentar a retenção tanto dos braquetes quanto do esmalte dos dentes.
Para isso utiliza-se um jato de óxido de alumínio. Para que ocorra uma
adesão otimizada, o sistema “Sondhi Indirect Bonding” da empresa Unitek
é utilizado. Neste, um líquido ”A” será aplicado na base do braquete (que
estão presos na moldeira de transferência) e outro líquido “B” será
aplicado nos dentes. A adesão acontecerá quando do contato desses dois
líquidos, devendo a moldeira ser pressionada durante 05 minutos. Após, a
moldeira deve ser removida por um movimento horizontal ao nível dos
braquetes (ETO e TINANO, 2007; ETO, 2008).
3.7 CARACTERÍSTICAS DA TÉCNICA ORTODÔNTICA LINGUAL
Na sociedade moderna, cada vez mais a estética tem papel de
destaque na vida das pessoas, tornando-se fator imprescindível para
elevar a autoestima. Nesse aspecto, a ortodontia lingual surge como
opção estética às pessoas que veem no braquete vestibular um empecilho
para obtenção de um sorriso harmonioso, apresentando a possibilidade de
colagem pelo lado interno dos dentes. Dessa forma, pode-se seguramente
afirmar que a Ortodontia Lingual é um método de tratamento ortodôntico
44
completamente invisível que satisfaz uma demanda de pacientes mais
exigentes, sendo essa sua principal vantagem (ETO, 2008).
O efeito imediato que se observa após a instalação do aparelho
lingual é a abertura da mordida que resulta da oclusão dos incisivos
inferiores com o plano de mordida dos incisivos superiores. Essa abertura
causa a rotação da mandíbula para baixo e para trás, induzindo uma
tendência à classe II (mesmo paciente classe I pode alterar essa relação
para classe II). Também observa-se que a desoclusão posterior remove
dois fatores primários de ancoragem que são a oclusão dentária e a força
da musculatura, o que facilita a correção da mordida profunda, da
mordida cruzada e a verticalização de molares ( MONINI et al., 2008).
Prieto
(2006)
ressalta
que
a
oclusão
é
reestabelecida
em
aproximadamente 90 dias, através da extrusão dos molares e intrusão dos
incisivos. Também que o plano de mordida provoca o relaxamento dos
músculos
elevadores
da
mandíbula
gerando
uma
diminuição
da
sobrecarga sobre a articulação têmporo-mandibular.
Em relação ao padrão de resposta às forças ortodônticas aplicadas
no braquete lingual em comparação com o convencional, percebe-se um
padrão de movimento diferenciado. Forças intrusivas aplicadas em um
braquete lingual tendem a intruir os incisivos com menor inclinação
relacionando ao mesmo tipo de força vestibular. Esse resultado é
explicado pela maior proximidade do braquete lingual com o centro de
resistência do dente, o que gera momentos menores resultando em menor
inclinação. Porém, essa proximidade também transmite forças mais
intensas ao ligamento periodontal e em conjunto com a menor distância
interbraquetes resulta em maior chance de reabsorção radicular e áreas
de
hialinização.
Em
média
a
distância
interbraquete
do
aparelho
convencional quando comparada ao aparelho lingual é de 1.47:1. Sendo a
rigidez do fio inversamente proporcional ao cubo do comprimento, concluise que a diminuição da distância interbraquete aumenta a intensidade da
força aplicada no dente alcançando uma diferença de mais de três vezes
45
para fios iguais colocados por lingual e por vestibular (MONINI et al.,
2008).
À essa maior proximidade com o centro de resistência dentário,
também é atribuído o movimento mais rápido em comparativo com a
mecânica vestibular (ILARIA, 2008; GIMENEZ, 2011). Usualmente a etapa
de nivelamento é bastante rápida, porém a etapa de finalização vai
depender da preparação inicial do caso como um adequado setup e
colagem adequada dos braquetes (ILARIA, 2008).
Na técnica lingual o controle de ancoragem é mais difícil de ser
conseguido. Dessa forma a incorporação do segundo molar no arco, o uso
de barra transpalatina, a utilização da técnica mista (colagem de
braquetes vestibulares nos dentes posteriores) e colocar uma curvatura
lingual no arco de fechamento são soluções praticamente obrigatórias
para casos em que serão realizadas extrações na técnica lingual. Nestes
casos também percebe-se que como as forças de retração localizam-se
por lingual do centro de resistência, os molares tendem a girar com a
mesial para vestibular (sentido inverso do que ocorre por vestibular)
(MONINI et al., 2008).
A Ortodontia Lingual é considerada tecnicamente mais difícil, mas
muitas vezes pode possuir vantagens ou ser equivalente em relação à
Ortodontia Convencional. Ressalta-se que não existe comprovação de que
a mecânica vestibular seja mais efetiva do que a lingual (KAIRALLA et al.,
2011).
Lemoine (2004) cita como vantagens da técnica Lingual:
1. Expansão da arcada, exercendo uma força de direção linguovestibular;
2. Abertura da mordida, sendo possível tratar casos de mordida
profunda aproximadamente 04 a 06 meses mais rápido do que com a
técnica vestibular;
3. Facilitação do movimento dos molares, pois ao desocluir os
dentes posteriores será mais fácil a distalização dos molares;
46
4. Permite o tratamento, quando indicado, de uma só arcada, já que
em pacientes adultos são limitadas as possibilidades de tratamento;
5. Os braquetes linguais permitem a visualização da superfície
vestibular sem obstáculos. Isso é uma facilidade para finalização e
também evita o “fator surpresa” que às vezes é encontrado ao remover o
aparelho;
6. Diminuição do número de lesões relacionada à prática de
esportes, diminuição de traumas e interferência dos lábios;
7. É, sem dúvidas, a melhor opção estética de terapia ortodôntica
fixa.
Fillion (2000) afirma que atualmente a Ortodontia Lingual é a
melhor opção para o tratamento do paciente adulto devido aos seguintes
fatores:
Invisibilidade;
Como na técnica tradicional as forças são mantidas em permanente
controle de seus movimentos nos três planos do espaço;
Abertura imediata da oclusão, que gera a correção rápida de mordidas
profundas e cruzadas anteriores e também permite suprimir as contrações
musculares excessivas ocasionadas por certas maloclusões;
A
desoclusão
posterior
permite
a correção
rápida
dos
problemas
transversais (atresias, mordidas cruzadas) e a modificação da forma dos
arcos;
É uma técnica que responde a todos os tratamentos que venham a se unir
ao tratamento ortodôntico como periodontal, protético, cirúrgico e os
relacionados às disfunções têmporo-mandibulares.
Para Echarri (2003), as principais vantagens são a otimização da
estética pela invisibilidade do aparelho; preservação da estrutura dentária
pela colagem na superfície lingual; em casos de inflamação gengival, esta
não fica esteticamente visível; o contorno labial é mantido; é uma opção
estética para pacientes que não aceitam a técnica vestibular; em alguns
casos proporciona melhores condições biomecânicas, como em mordidas
47
profundas, expansão e protrusão; facilita a visualização estética dental e
facial (ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008).
Todos
os
aparelhos
intraorais
utilizados
pelos
ortodontistas
produzem modificações nas funções. Eles se comportam como um corpo
estranho dentro de um sistema já constituído e, dessa forma, vão
requerer adaptação do paciente (VILLANUEVA et al., 2007). Segundo
Sada-Garralda (2005) esse processo de adaptação do paciente durará
aproximadamente duas semanas, onde poderão ocorrer lesões na língua,
sensibilidade nos dentes, dor ao mastigar e dificuldade na fala. Neste
último aspecto nota-se que são os braquetes superiores que mais
influenciam, pois estão na zona de apoio da língua durante a pronúncia
das palavras com “r” e “s”. Em alguns casos essa dificuldade não dura
mais de uma ou duas semanas, porém há casos onde o paciente demora
meses para falar normalmente. Villanueva et al., (2007) citam que em
avaliações subjetivas realizadas em pacientes portadores de aparelho fixo
lingual, encontrou-se que a alteração da fala ocorre na quase totalidade
dos casos, que esta diminui com o tempo e que normalmente está
relacionada a irritação nas bordas laterais da língua. Também notaram
que as alterações produzidas pelo aparelho superior em comparação com
o aparelho inferior são similares segundo a percepção dos pacientes.
Também Fillion (2011), ressalta que todos os aparelhos ortodônticos
promovem certo desconforto, mas que com o aparelho lingual um período
maior de adaptação é necessário. Ressalta ainda que esses problemas
diminuem relativamente com a espessura dos braquetes, devendo-se
selecionar braquetes menores possíveis para reduzir o desconforto.
Em estudo comparativo entre braquetes linguais e vestibulares
verificou-se que em ambas as técnicas os pacientes sentiram desconforto
inicial, sendo que o aparelho labial causou maior desconforto nas
bochechas e lábios e o lingual maior desconforto na língua. Lesões na
língua e dificuldades na fala foram maiores na técnica lingual, não sendo
observadas
diferenças
significativas
em
relação
ao
conforto
oral,
48
mastigação e dificuldades de higienização (tabela 04) (ARAÚJO et al.,
2009).
TABELA 04: APARELHO LINGUAL x LABIAL.
FONTE: ARAÚJO et al. , 2009.
FONTE: ARAÚJO et al., 2009.
A higienização dos aparelhos linguais também é dificultada, sendo
necessário, além da escova dental, usar um irrigador para alcançar os
lugares mais difíceis. Para isso, pode ser empregada a clorexidina.
Também é recomendada realização regular de profilaxias para assegurar
uma boa saúde periodontal (SADA-GARRALDA, 2005).
Assim, em relação às desvantagens, Echarri (2003) cita os seguintes
fatores como: tempo de tratamento maior; necessidade de uso de
instrumentais específicos; conhecimento a respeito de colagem indireta;
maior dificuldade de controle das rotações dentárias; necessidade de
controle da rotação mandibular e alto custo do tratamento (ETO e
TINAMO, 2007; ETO, 2008). Em relação ao alto custo da técnica, Fillion
(2011) ressalta que está relacionado ao maior tempo de cadeira com o
paciente, que é duas a três vezes maior do que o tempo com a ortodontia
convencional.
Por fim, a técnica ortodôntica lingual é uma técnica que está em
processo evolutivo e o profissional pode não estar apto o suficiente para
desenvolver a mecânica, não conseguindo por este motivo uma finalização
satisfatória (CREPALDI et al., 2011).
49
4. DISCUSSÃO
A técnica lingual remonta da década de 70 quando o Dr. Craven
Kurz, da Califórnia, com o intuito de obter um tratamento estético e quase
invisível, modificou braquetes vestibulares e os colou na superfície lingual
dos dentes na arcada inferior e obteve resultados encorajadores (VIEIRA
et al., 2009; MONINI et al., 2008; KAIRALLA et al., 2011; ILARIA, 2008;
ETO, 2008; LEMOINE, 2004; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; KAIRALLA, .
et al., 2010; PRIETO, 2006; LING, 2005; ETO e TINAMO, 2007; CREPALDI
et al. , 2011). Concomitantemente também ouve o desenvolvimento da
técnica lingual no Japão, através do Dr. Kinya Fujita, (MONINI et al.,
2008; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; KAIRALLA et al., 2011; ARAÚJO et
al., 2009)
que
a desenvolveu
no intuito de
evitar traumatismos
provenientes de lutas marciais (ETO e TINAMO, 2007; CREPALDI et al. ,
2011). O Dr. Fujita foi o primeiro a publicar um artigo que descrevia a
forma de cogumelo dos arcos linguais (ETO, 2008; ILARIA, 2008;
LEMOINE, 2004; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; KAIRALLA et al., 2011;
PRIETO, 2006; CREPALDI et al. , 2011 ).
Ocorreu que quando a técnica começou a ser utilizada houve um
grande
número
de
fracassos
porque
os
aparelhos linguais
foram
introduzidos no mercado prematuramente não estando completamente
desenvolvidos e por não haver treinamento disponível desta nova técnica
(CREEKMORE, 1989; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; ETO, 2008; ETO e
TINAMO, 2007) com muitos profissionais despreparados a utilizando
apenas pelo “marketing” que essa lhes oferecia (CREPALDI et al. , 2011;
KAIRALLA et al., 2011; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002 ). Isso trouxe o
descrédito da técnica que ficou estagnada nos Estados Unidos, fazendo
com que muitos ortodontistas americanos abandonassem a ortodontia
lingual (KAIRALLA et al., 2010; CREPALDI et al. , 2011).
Todavia, a técnica lingual continuou sendo desenvolvida na Europa e
em países asiáticos, adquirindo novamente credibilidade somente nos
anos noventa do século passado. A partir de então, difundiu-se no resto
50
do mundo e as empresas começaram a investir mais nas pesquisas
(KAIRALLA et al., 2010; ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008; ETO e
TINAMO, 2007; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002 ).
Atualmente existe cada vez mais preocupação pela aparência
externa
e
pelo
cumprimento
dos
cânones
estéticos
imperantes
(VILANUEVA et al., 2007). A técnica lingual oferece a opção mais estética
de tratamento ortodôntico, pois os braquetes ficam invisíveis colados na
superfície lingual dos dentes e os lábios não ficam protuberantes (ARAÚJO
et al., 2009; PRIETO, 2006). Ling (2005) ressalta que mesmo o uso de
aparelhos
vestibulares
estéticos
causa
certo
constrangimento
para
adultos, e Fillion (2000) ressalta que a invisibilidade do aparelho lingual
permite tratar pacientes que resistem ao uso de aparelhos vestibulares.
Entre as indicações para o uso da mecânica ortodôntica lingual estão
a mordida profunda e cruzada (MONINI et al., 2008; FILLION, 2000),
pacientes praticantes de esportes com intuito de evitar traumatismos nos
lábios (PRIETO, 2006; CREPALDI et al., 2011), pacientes que se
preocupam principalmente com o fator estético e que não se submeteriam
ao tratamento convencional (FILLION, 2000; CREPALDI et al., 2011;
ECHARRI, 2003; CREEKMORE, 1989; PRIETO, 2006; DAMIAN, 2006;
SEVILLANO e GALARZA, 2007) sendo a ortodontia lingual a opção mais
estética de tratamento ortodôntico (ARAÚJO et al., 2009; ECHARRI,
2003). Segundo Echarri (2003), a ortodontia lingual é indicada para
pessoas com boa saúde bucal, mordida profunda e boa abertura de boca
(CREPALDI et al., 2011).
De acordo com Sada-Garralda ( 2005) cuidados devem ser tomados
em pessoas com pouca altura na coroa clínica lingual de seus dentes,
porque além da dificuldade de colagem do aparelho lingual, vai ser mais
complicado a limpeza. Ilaria (2008) concorda que a técnica lingual não
deve ser indicada para paciente com dentes muito pequenos e salienta
que em arcadas muito diastemadas haverá maior dificuldade de trabalho e
de ocultar os braquetes por lingual. Prieto (2006) destaca o cuidado que
deve ser tomado quando do uso do aparelho lingual em relação à abertura
51
da mordida quando esta não é desejada. Damian (2006) destaca que para
casos de mordida aberta anterior não é aconselhável o uso da ortodontia
lingual já que essa ainda irá induzir uma situação de classe II.
Para
Ilaria,
(2008)
esta
técnica
não
têm
contraindicações
importantes, podendo ser realizada em casos convencionais e em casos
complexos que necessitem tratamentos multidisciplinares. Também Fillion,
(2000) afirma que esta técnica responde a todos os tipos de tratamento
que venham a se unir com o tratamento ortodôntico. Para Araújo et al.,
(2009), não existem razões para se contraindicar o aparelho lingual para
nenhum paciente.
Fillion (2000) afirma que a ortodontia lingual pode ser empregada
com sucesso em qualquer tipo de maloclusão e em qualquer superfície
dentária seja ela esmalte, metal ou porcelana. Já Sada- Garralda (2005)
concorda que qualquer tipo de maloclusão é tratável com este sistema,
porém, sugere a troca de coroas metálicas e de porcelana por coroas de
resina antes de iniciar o tratamento. Também para Echarri (2003), Eto e
Tinamo (2007) e Gandini Jr. et al., 2008, todos os casos podem ser
tratados com a ortodontia lingual. Já para Prieto (2006), quase todos os
casos podem ser tratados com a ortodontia lingual, existindo casos mais e
menos favoráveis.
Assim, de acordo com a maioria dos autores a técnica lingual pode
ser empregada em quase todos os casos (DAMIAN, 2006; FILLION, 2000;
SADA-GARRALDA, 2005; ECHARRI, 2003; ETO e TINAMO, 2007; GANDINI
Jr. et al., 2008; ARAÚJO et al., 2009). Porém, ficando contra-indicada
para pacientes com distúrbios na ATM, coroas clínicas curtas e problemas
periodontais (DAMIAN, 2006) e bem indicada para casos de mordida
profunda (DAMIAN, 2006; CREEKMORE, 1989; MONINI et al., 2008;
FILLION, 2000; PRIETO, 2006; ECHARRI, 2003).
Kairalla et al., (2011) e Sada-Garralda (2005) destacam que a
ortodontia lingual é uma técnica que pode ser mais eficiente do que a
convencional em determinados casos. Em concordância, Prieto (2006)
propõe que para correção da maloclusão de Classe II segunda divisão é
52
possível obter um tratamento com maior rapidez e qualidade se for
utilizada a técnica lingual. Também afirma que em casos de mordida
cruzada anterior e em casos de Classe III também se obteve bons
resultados devido à característica expansiva do aparelho lingual. Ilaria
(2008) também
ressalta a expansão transversal
da arcada como
característica. Monini et al., (2008) explica que a característica expansiva
do arco lingual se dá pela insuficiente constrição do arco nos dentes
anteriores. O arco lingual em forma de cogumelo também é citado por
Ilaria (2008).
Outra característica da Ortodontia Lingual é o plano de mordida dos
braquetes dos incisivos superiores, cujo efeito imediato após a instalação
é a abertura da mordida (MONINI et al., 2008; PRIETO, 2006), com Fillion
(2000) e Prieto (2006) concordando que além de provocar a abertura da
mordida e redirecionar forças da oclusão prevenindo descolagens, o plano
de
mordida
mandíbula,
provoca
o
diminuindo
relaxamento
a
dos
sobrecarga
músculos
das
elevadores
articulações
da
têmporo-
mandibulares, que é o resultado de certas maloclusões.Também Monini et
al.,(2008) destacam a desoclusão posterior gerada pelo plano de mordida,
como um facilitador da correção da mordida profunda e cruzada e
acrescenta a maior facilidade na verticalização dos molares. Fillion (2000)
e Prieto (2006) concordam que a desoclusão posterior permite rapidez na
correção dos problemas transversais e alterações na forma dos arcos.
A técnica ortodôntica lingual gera melhores condições biomecânicas
em casos que necessitam expansão, correção de mordida profunda e
correção de protrusão (ECHARRI, 2003; PRIETO, 2006).
Deve-se levar em consideração que a proximidade do braquete com
o centro de resistência do dente permite uma maior rapidez no
movimento dentário (MONINI et al., 2008; ILARIA, 2008; GIMENEZ,
2011), porém com maior transmissão de força gerando maior risco de
reabsorção radicular (MONINI et al., 2008).
Em relação à ancoragem, o AEB seria impossível (DAMIAN, 2006), com
Monini et al., (2008) ressaltando o cuidado necessário, e Gandini Jr. e
53
Gandini (2002), relatando uma maior perda de ancoragem quando
comparada à técnica vestibular.
Há a necessidade de utilização de fios menos rígidos, pela menor
distância inter-braquetes, e também, para que o arco apresente maior
flexibilidade,
portanto,
possibilidade
de
encaixe
nos
braquetes
(CREEKMORE, 1989; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; MONINI et al.,
2008). Porém, fios mais resilientes dificultam o tratamento quando da
necessidade de uso de elásticos intermaxilares ou extrações. Assim,
inclinação de prés-molares em áreas de extração e perda de controle de
torque são mais frequentes na técnica lingual (MONINI et al., 2008).
O aparelho ortodôntico lingual tem mostrado ser efetivo como o
tradicional, sendo capaz de alinhar os dentes e corrigir as más-oclusões
(CREEKMORE, 1989). Também Ilaria (2008) destaca que com os avanços
na técnica e a evolução dos materiais obtiveram-se resultados similares
aos das técnicas convencionais. Eto e Tinamo (2007) destacam os
resultados satisfatórios alcançados à semelhança da ortodontia vestibular
e Kairalla et al., (2011) destacam que não existe estudo na literatura que
tenha comprovado que o tratamento com aparelho lingual seja menos
preciso do que com o aparelho vestibular.
Em 1979, foi fabricado o primeiro protótipo de aparelho lingual com a
técnica de edgewise pela empresa Ormco (VIEIRA et al., 2009; ILARIA,
2008; ETO, 2008) já com o plano de mordida incorporado aos braquetes
dos incisivos superiores (DAMIAN, 2006; CREPALDI et al., 2011). Os
braquetes desenvolvidos por Kurz e produzidos pela Ormco chegaram a
sua 7ª. Geração em 1990 (ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008; DAMIAN,
2006; KAIRALLA et al., 2011) e continuam sendo amplamente utilizados
no mundo (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; CREPALDI et al., 2011). Os
braquetes da região anterior superior apresentam um batente anterior
que permite a correção da mordida profunda. Todos os braquetes
apresentam ganchos que facilitam as amarrias (GANDINI Jr. e GANDINI,
2002;). Kairalla et al., (2011) cita como vantagens do braquete 7°
geração da Ormco a presença do levante de mordida (bite plane), a
54
presença dos ganchos gengivais que facilitam a mecânica e a espessura
do braquete que permite a correção das rotações. Já Damian (2006)
destaca que os ganchos linguais facilitam as amarrias, porém, podem
promover hiperplasia gengival.
Atualmente, empresas líderes no mercado ortodôntico avançaram nas
pesquisas e desenvolveram diversos tipos de braquetes para serem
usados na técnica lingual (KAIRALLA et al., 2011; ILARIA, 2008).
Com relação ao desenho dos braquetes constata-se evolução com as
peças diminuindo o seu tamanho e tornando-se menos desconfortáveis
(KAIRALLA et al., 2010; ARAÚJO et al., 2009). As empresas se
preocuparam com o conforto do paciente e em facilitar o trabalho do
profissional, fazendo surgir muitos desenhos de braquetes no mercado
ortodôntico (KAIRALLA et al. 2011). Para Ling (2005), o design dos
braquetes
de
Kurz
não sofreu
mudanças significativas desde
seu
lançamento em 1990.
Segundo Echarri (2003) dentre os braquetes do mercado, cada um com
suas peculiaridades, destaca-se o braquete de Fujita e o braquete
Conceal, projetado pelo Dr. Thomas Creekmore produzido pela 3M Unitek.
Os braquetes citados como sendo autoligantes são: passivos 2D e 3D da
Forestadent e interativos Evolution da Adenta e o In-ovation L e L mtm da
GAC (BACCI, 2011). Kairalla et al., (2010) salientam que os braquetes
autoligados causam menos atrito o que ajuda na rapidez do tratamento.
Para Kairalla et al., (2011) o grande benefício dos braquetes autoligados é
a melhor qualidade do tratamento pelo mais adequado controle de
ancoragem. Ressalta ainda a eficácia clínica e a economia de tempo
despendido na consulta. Já para Fillion (2011) o desenho do braquete
autoligado para a técnica lingual é bastante complicado porque o braquete
precisa ser menor e o fio precisa encaixar no slot para que seja possível o
fechamento do “clip” o que torna o processo mais dificultoso.
Entre os diferentes tipos de braquetes linguais existentes podemos
citar: braquetes de Fujita (SEVILLANO e GALLARZA, 2007; CREPALDI et
al.,
2011),
braquete
Conceal
(SEVILLANO
e
GALLARZA,
2007;
55
CREEKMORE,
1989;
CREPALDI
et
al.,
2011
),
braquete
Stealth
(SEVILLANO e GALLARZA, 2007; LEMOINE, 2004; LING, 2005), braquete
Evolution NM (SEVILLANO e GALLARZA, 2007), braquete de Kurz
(7°geração) (SEVILLANO e GALLARZA, 2007; GANDINI Jr. e GANDINI,
2002; CREPALDI et al., 2011; KAIRALLA et al., 2011; ILARIA, 2008;
LEMOINE,
2004;
DAMIAN,
2006),
braquete
de
Scuzzo-Takemoto
(SEVILLANO e GALLARZA, 2007; KAIRALLA et al., 2011; LEMOINE, 2004),
braquete de Wiechman (SEVILLANO e GALLARZA, 2007), braquete 2D
Forestadent (MORO et al., 2012), braquete Quick-Lock (CREPALDI et al.,
2011), braquete de Philippe (CREPALDI et al., 2011), braquete InOvation-L (KAIRALLA et al., 2011; BACCI, 2011; NAVARRO et al., 2006),
braquete de Rosevear (CREPALDI et al., 2011).
Para Lemoine (2004) os braquetes mais utilizados são os braquetes
de Kurz 7° geração, fabricados pela Ormco, que estão disponíveis com
slot 0.018” e 0.022”. Crepaldi et al (2011) citam a evolução dos braquetes
e destacam alguns com colagem direta como o braquete Quick-Lock e o
braquete de Philippe.
Em 2003 surgiu a nova geração de braquetes individualizados por
computador que têm a característica de obterem melhor adaptação na
peça dentária e, por consequência, mais conforto ao paciente (ARAÚJO et
al., 2009).
Segundo Gimenez (2011) a evolução das novas tecnologias em
escaneamento de imagem e em programas digitais permitiu a inserção de
sistemas baseados em um setup digital ideal como referência para o
posicionamento e confecção dos braquetes. A precisão desse sistema é
incomparável, pois elimina etapas laboratoriais e, consequentemente, as
possibilidades de erros das mesmas. Temos como exemplo de sistemas
digitais o Sistema Ibraces ou Incognito, o Sistema Orapix e o Sistema
LingualJet . Fillion (2011) também ressalta a precisão no posicionamento
dos braquetes através da tecnologia CAD/CAM que por consequência
permitirá um alinhamento mais rápido e a utilização de arcos linguais sem
56
dobras. Destaca ainda que os sistemas digitais se tornarão a principal
ferramenta da ortodontia em um futuro breve.
Na ortodontia lingual o posicionamento direto dos braquetes é
praticamente inviável devido às diferenças de espessura, irregularidades
de forma da superfície lingual e dificuldade de visualização (MONINI et al.,
2008; KAIRALLA et al., 2011; SILVA Jr. et al., 2009). Assim, a fase
laboratorial é imprescindível para a montagem de braquetes, pois é
responsável por promover uma solução para os problemas das variações
anatômicas linguais, dos erros do posicionamento de braquetes, efetuar
as sobrecorreções e para suprir as deficiências mecânicas dos aparelhos
pré-fabricados (BACCI, 2009; FILLION, 2000; GANDINI Jr. e GANDINI,
2002). Uma colagem precisa é de fundamental importância para que os
objetivos do tratamento sejam atingidos (SILVA Jr. et al., 2009; GALVÃO
et al., 2006).
A colagem indireta permite melhor precisão de colagem (DAMIAN,
2006; ARAÚJO et al., 2009) tornando o tratamento mais confortável e
eficiente (ARAÚJO et al., 2009). Fillion (2000) complementa que a
qualidade da colagem determina o alinhamento final, sendo difícil a
colagem direta de forma suficientemente precisa. Já para Ilaria (2008) e
Kairalla (2010) pode-se realizar a colagem da aparatologia lingual direta
ou indiretamente, mas também recomendam a colagem indireta. Galvão
et al. (2006), Ilaria (2008) e Damian (2006) afirmam que a colagem
necessariamente precisa ser indireta e Vieira et al. (2009) salienta que a
colagem deve ser feita quase que exclusivamente de forma indireta.
Como
vantagens
da
técnica
indireta
temos
um
melhor
posicionamento das peças e a possibilidade de delegar tarefas ao pessoal
auxiliar. Como desvantagens temos os custos e o tempo gasto no
laboratório (SILVA Jr. et al., 2009). Damian (2006) ressalta como
vantagem a precisão de colagem e a facilidade de recolagem caso seja
necessário através das moldeiras de transferência.
Ilaria (2008) salienta que existem muitos sistemas de colagem, cada
um apresentando vantagens e desvantagens, sendo que para alguns
57
existe a necessidade de adaptação para que possam ser usados com tipos
variados de
braquetes. Também
Crepaldi
et al.,
(2011) enumera
diferentes técnicas de colagem indireta e reforça que o profissional pode
escolher a técnica que melhor se adaptar, tiver melhor habilidade e for
mais acessível em seu local de trabalho. Assim, em função da importância
do posicionamento dos braquetes e da necessidade de colagem indireta,
pela dificuldade de trabalho e visualização das faces linguais, vários
métodos de montagem do aparelho foram desenvolvidos (GALVÃO et al
2006).
Entre as inúmeras técnicas de colagem indireta podemos citar:
Sistema TARG (GALVÃO et al., 2006; ILARIA, 2008; VIEIRA et al., 2009;
ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008; KAIRALLA et al., 2011; GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002; CREPALDI et al., 2011), Sistema CLASS (GALVÃO et al.,
2006; ILARIA, 2008; VIEIRA et al., 2009; ETO e TINAMO, 2007; ETO,
2008; KAIRALLA et al., 2011; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; CREPALDI
et al., 2011), o BEST System (GALVÃO et al., 2006; GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002),), TOP System (GALVÃO et al., 2006), sistema CRS
(GALVÃO et al., 2006), o MBP System (GALVÃO et al., 2006; VIEIRA et
al., 2009; ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008; CREPALDI et al., 2011),
sistema HIRO (ILARIA, 2008; VIEIRA et al., 2009; KAIRALLA et al., 2011),
Slot Machine (ILARIA, 2008; ETO e TINAMO, 2007; ETO, 2008; KAIRALLA
et al., 2011; CREPALDI et al., 2011; CREEKMORE, 1989), Sistema KISS
(ILARIA, 2008), sistema Linguset (ILARIA, 2008; KAIRALLA et al., 2011),
sistema Incognito (VIEIRA et al., 2009), sistema Ray Set (KAIRALLA et
al., 2011), Smart Jig (KAIRALLA et al., 2011).
Todos os sistemas de colagem indireta são viáveis, variando entre si
de acordo com precisão, dificuldade e preço. Dessa forma, cabe ao
profissional escolher qual sistema se aproxima dos objetivos e condições
de tratamento (VIEIRA et al., 2009).
O aparelho lingual apresenta como maior vantagem não interferir
negativamente na face, sendo a opção mais estética disponível (ARAÚJO
et al., 2009; CREEKMORE, 1989; ECHARRI, 2003; KAIRALLA et al., 2010;
58
SADA-GARRALDA, 2005; KAIRALLA et al., 2011; DAMIAN, 2006; GANDINI
Jr. e GANDINI, 2002; LEMOINE, 2005). É uma opção para aqueles
pacientes que não se tratariam com a técnica vestibular por motivos
estéticos (ECHARRI, 2003; CREEKMORE, 1989; PRIETO, 2006; FILLION,
2000; KAIRALLA et al., 2010; SADA-GARRALDA, 2005; SEVILLANO e
GALARZA, 2007). Outro fator interessante é o entusiasmo do paciente por
estar utilizando um aparelho estético que também pode ser considerado
uma vantagem (DAMIAN, 2006) bem como o aumento do prestígio do
profissional que executa a técnica como uma ferramenta de requinte ao
consultório (PRIETO, 2006).
É um tratamento que preserva a estrutura do esmalte vestibular
(ECHARRI, 2003; CREEKMORE, 1989; PRIETO, 2006; SEVILLANO e
GALARZA, 2007; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002), também a inflamação
gengival, se presente, ocorrerá por lingual não afetando a estética do
paciente (ECHARRI, 2003; CREEKMORE, 1989).
É uma técnica que protege os lábios durante a prática de esportes
(PRIETO, 2006; LEMOINE, 2005), que não altera o contorno labial
(ECHARRI, 2003; CREEKMORE, 1989; PRIETO, 2006; SEVILLANO e
GALARZA, 2007) e que fornece com precisão a visualização da posição
dentária durante o tratamento (CREEKMORE, 1989; GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002; DAMIAN, 2006; LEMOINE, 2005).
As desvantagens estariam relacionadas à irritação da língua (ARAÚJO
et al., 2009; KAIRALLA et al., 2010; SADA-GARRALDA, 2005), dificuldade
de alimentação (ARAÚJO et al., 2009; DAMIAN, 2006; GANDINI Jr. e
GANDINI, 2002), restrição do conforto oral (ARAÚJO et al., 2009;
KAIRALLA et al., 2011; SEVILLANO e GALARZA, 2007), restrição da fala
(ARAÚJO et al., 2009; KAIRALLA et al., 2010; DAMIAN, 2006; GANDINI
Jr. e GANDINI, 2002; SEVILLANO e GALARZA, 2007) ainda, o maior
tempo de cadeira (GANDINI Jr. e GANDINI, 2002; CREEKMORE, 1989;
DAMIAN,
2006)
,
custo
elevado
do
tratamento (ECHARRI,
2003;
KAIRALLA et al., 2011; DAMIAN, 2006; CREEKMORE, 1989) e a maior
dificuldade de higiene (ARAÚJO et al., 2009; KAIRALLA et al., 2010;
59
SADA-GARRALDA, 2005; SEVILLANO e GALARZA, 2007). Com Fillion
(2011) destacando que os custos do tratamento estão relacionados ao
maior tempo de cadeira com o paciente que será em torno de duas a três
vezes maior do que com a ortodontia convencional.
Em
relação
às
dificuldades
técnicas
apresenta-se
como
desvantagens: a menor distância interbraquetes aliada à variabilidade das
faces linguais, que pode dificultar a adaptação dos braquetes (MONINI et
al., 2008; ILARIA, 2008; KAIRALLA et al.,2011; DAMIAN, 2006; PRIETO,
2006; CREEKMORE, 1989; SILVA Jr. et al., 2009; GANDINI Jr. e GANDINI,
2002). A mecânica é considerada mais difícil quando comparada à técnica
vestibular (KAIRALLA et al., 2011), sendo necessário um treinamento
direcionado da técnica (DAMIAN, 2006; SEVILLANO e GALARZA, 2007).
Também o uso de instrumental específico (SEVILLANO e GALARZA, 2007;
PRIETO, 2006; ECHARRI, 2003) e de uma maior preocupação com o
controle das rotações dentárias e mandibular são considerados pontos
negativos da técnica (ECHARRI, 2003). Outro fator que também pode ser
considerado uma desvantagem é a necessidade de colagem indireta,
sendo necessários procedimentos laboratoriais (DAMIAN, 2006; ECHARRI,
2003; SILVA Jr. et al., 2009; GANDINI Jr. e GANDINI, 2002) devido à
dificuldade de acesso e visibilidade (PRIETO, 2006).
Em relação ao período de adaptação, Kairalla et al., (2010) e Kairalla et
al., (2011) salientam que o desconforto é inicial e absolutamente
contornável, em semelhança à técnica vestibular. Para Sada-Garralda
(2005) o período de adaptação dura, aproximadamente, 02 semanas. Já
para Ilaria (2008) o período adaptativo é de 48 horas. Para Fillion (2011),
todos aparelhos ortodônticos promovem algum desconforto, porém com o
aparelho lingual um período de adaptação da fala, caracterizado pela
irritação da língua é necessário. Também ressalta que os problemas
podem ser diminuídos com a espessura dos braquetes.
Assim, a ortodontia lingual é uma técnica que requer estudo
profundo de suas características e conhecimento das diferenças mecânicas
dos movimentos dentários para que se atinja um correto direcionamento
60
do tratamento (SEVILLANO e GALLARZA, 2007). A técnica lingual também
exige mais conhecimento sobre questões biomecânicas e maior habilidade
do ortodontista (MONINI et al., 2008; KAIRALLA et al., 2011), sendo de
fundamental importância informar ao paciente previamente à instalação
do aparelho, as dificuldades que irão aparecer referentes a pronúncia de
determinas letras , durante mastigação e deglutição e a possibilidade de
irritação na língua (ECHARRI, 2003). Por fim, muitas pesquisas precisam
ser feitas para aprimorar a técnica lingual, mas muito já se avançou
(KAIRALLA et al., 2010) sendo um instrumento valioso para o ortodontista
que busca um segmento mais exigente da população (MONINI et al.,
2008).
61
5. CONCLUSÃO
Com base nessa revisão de literatura conclui-se que:
1.
A Ortodontia Lingual surgiu na década de 70, porém
teve seu avanço estagnado por certo período de tempo, ganhando
novamente credibilidade na década de 90, quando a estética firmase como fator indispensável para aumentar a autoestima na
sociedade moderna.
2.
A sua principal vantagem é ser extremamente estética
com relação à técnica labial, favorecendo pacientes que necessitem
de discrição em seu tratamento, além de proteger praticantes de
esportes evitando acidentes causados por possíveis impactos contra
os braquetes. Entre as desvantagens temos o alto custo da técnica,
a necessidade de capacitação do profissional por tratar-se de uma
mecânica mais difícil e a adaptação do paciente devido à restrição
do conforto oral.
3.
A Ortodontia Lingual pode ser utilizada em diferentes
tipos de más oclusões, podendo ser considerada equivalente à
mecânica tradicional. Encontra ótimas indicações em casos de
mordida profunda superior e nas expansões da arcada. Não existem
evidências concretas de que a técnica lingual seja menos efetiva do
que a técnica convencional.
4.
Muitas modificações foram feitas na técnica e nos
materiais utilizados, notando-se uma evidente evolução. Empresas
têm investido cada vez mais nas pesquisas, buscando facilitar o
trabalho do profissional, diminuindo e melhorando o contorno das
peças dentárias proporcionando maior conforto ao paciente.
5.
A Ortodontia Lingual vem evoluindo a cada dia e
podemos perceber que o sucesso com a mesma é algo que pode ser
alcançado se o profissional estiver apto para aplicá-la. Muitos
trabalhos de pesquisa precisam ser feitos para melhorar a parte
clínica e laboratorial, mas muito já se avançou. Porém, o interesse
62
pela técnica deve vir acompanhado de prudência e formação
técnico-científica por parte do ortodontista para que não se cometa
os mesmos erros do passado.
63
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