Transplante Renal e AIDS
Érika Ferrari Rafael da Silva
Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas
e Parasitárias da UNIFESP
[email protected]
Causas de Insuficiência Renal

Aguda:

~ população
desidratação

Medicamentos: anfotericina B,
pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP
em
geral:
uso
de
drogas,
foscarnet,
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Causas de Insuficiência Renal

Crônica:

HIVAN
GN por imunocomplexos (caucasianos)
Microangiopatia trombótica (caucasianos)
HBV
HCV  crioglobulinemia




Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
HIVAN
 progressão rápida – 3/4 meses  doença renal terminal

idade: 20 a 64 anos/homens/UD

3a. Causa de IRC em homens afro-americanos

Prevalência: 1 a 10%

Complicação tardia da infecção pelo HIV

HAART  mudança de prognóstico
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
HIVAN
Dados USRDS (United States Kidney Data
System):
 Diálise: 0,3% - 1985
1,5% - 2000
HAART:
 Melhora da função renal e proteinúria
 Reversão do dano glomerular e tubular
 Menor mortalidade e maior expectativa de vida

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Diálise
Prognóstico pobre em HIV +
 Hemodiálise: 1985  0,3%
1992  1,5%
2000  1,5%

Ahuja et al:
- sobrevida em 1 ano: 74%
- mortalidade: 2,46 X 0,63

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Diálise Pré-HAART





Caquexia e desnutrição
Infecções oportunistas
Malignidades
Sobrevida: 1 a 13 meses
Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16
meses
Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Diálise Pós-HAART
Melhor sobrevida e suporte nutricional
 Tratamento e profilaxia das IOs
 Eritropoetina
 Sobrevida: 15 a 57 meses

Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Razões para Tx em HIV/Aids

Prognóstico no Tx depende mais do estado da
infecção pelo HIV do que da natureza da lesão
renal

Melhor prognóstico do HIV na última década 
HAART
Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc
Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74
Transplante renal
Pré-HAART:
Poucos relatos
 Sem dados imunológicos e virológicos
 Rápida progressão do HIV
 Doador: maioria cadáver

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21
Relatos

1991- Erice et al
11 Tx rins
 75% - função renal normal – 30,7 meses
 27%  AIDS – 13 meses pós Tx

Relatos

Tzakis et al
25 casos TOS (5 rim)
 1981- 1988
 Follow up: 1 a 5 anos
 Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS
mais rapidamente do que os não transplantados

Transplante Renal

Pré-HAART:
Swanson et al
 63 210 Tx renal
 1987-1997  EUA
 32 (0,5%)  HIV +

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect
Dis,2002,4:144-47
Transplante Renal
Sobrevida em 3 HIV +
anos
HIV -
Enxerto
53%
73%
Paciente
83%
88%
A maioria dos pacientes não recebia TARV
Condição
imunológica
e
desconhecida na maioria dos casos
virológica
Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect
Dis,2002,4:144-47
Transplante Renal

Era Pós-HAART:

Doador: maioria vivo
Critérios de seleção
semelhantes
CD4 ≥ 200 céls/mm3
CV indetectável
Sem IO prévia




Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl
Infect Dis,2002,4:144-47
Número de transplantes: 64
Vivos: 62
Mortos: 2
** Tx rim-pâncreas
Transplante Renal

Era pós-HAART:

Abbot et al
Estudo retrospectivo com receptores de cadáver
1996-2001
27 851 47 HIV + (0,2%)
Sobrevida em 3 anos:
HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns





Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al
J Am Soc Nephrol, 2004,15:1633-39
Relatos

Roland et al
Critérios de Inclusão:
 Sem IO prévia
 CD4 ≥ 200 céls/mm3
 HIV RNA < 50 cópias


26 pacientes
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Relatos







Média de CD4: 441 céls/mm3 (pós-Tx 436)
CV indetectável – pré e pós Tx
Follow up: 314 dias (3-1696)
2 óbitos (infecção/rejeição)
Rejeição aguda: 38%
3 perdas de enxerto: rejeição e trombose
IOS: Candidíase esofágica – sem impacto
Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
Relatos






Kumar et al
40 pacientes HIV +
Fevereiro 2001 a janeiro 2004
Critérios ~
Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24
Controle de rejeição e recorrência
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos

Sobrevida:
Paciente: 1 ano = 85%
2 anos = 82%
 Enxerto: 1 ano = 75%
2 anos = 71%
 Média de seguimento: 19,2 meses

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos

Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)

Principais causas: embolismo pulmonar, reação
anafilática, IAM, sepse

Rejeição aguda: 22% (9)  baixas doses de
IMS?

11 perdas de enxerto
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos

30 pacientes  CV indetectável
Óbitos: 15% (6)  nenhuma causa relacionada
ao HIV
 3 causas infecciosas (IMS?)


Órgãos marginais
 fator de risco
independente para menor sobrevida do enxerto
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Relatos






Conclusão:
Estudos: TARV x IMS
Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do
enxerto e do paciente
TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos
Sem progressão para Aids ou IOS
TX renal é viável em HIV de acordo com critérios
selecionados
Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney
International, 2005, 67:1622-629
Protocolo Tx Renal em Aids
Critérios de Inclusão

Infecção assintomática pelo HIV sem indicação
de TARV CD4 > 350 céls/mm3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D.,
Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)

Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200
céls/mm3 > 6 meses

HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento
do Tx ou com opções para troca no pós-TX
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão

Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte,
tratamento se possível antes do Tx de rim

Critérios da lista de espera para Tx

Capaz de assinar TCLE
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão

Abstinência de drogas pelo menos 2 anos

Abstinência de álcool pelo menos 6 meses

Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Inclusão

ARV estável > 3 meses

Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e
fungos

Usar proteção de barreira

Mulheres: - HCG negativo
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão
 Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia,
exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A.,
Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)
 TB pulmonar ou extra-pulmonar
(Kuo,P.C.
et
al
Am
J
Transpl,2001,1:13-17)
 História de doença por Aspergillus spp. ou colonização
 História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C.
glabrata)
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão

História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias

História de neoplasia exceto anogenital in situ,
CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com
sucesso e de alta ≥ 5 anos
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Critérios de Exclusão

Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e
ARV ou de aceitar monitorização do VHC

Uso de drogas

Doença cardíaca ou pulmonar avançada

Gravidez
Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17
Conclusões

Tx renal é uma alternativa terapêutica nos
pacientes infectados pelo HIV com IRC

Sobrevivência a curto e médio
semelhante a pacientes HIV –

Não existe até agora evidência de aumento de
incidência de IOS e neoplasias
prazo
é
Conclusões

Usar mesmo esquema
população em geral
de
profilaxia
da

Uso HAART  bom controle clínico, imunológico
e virológico

Sem maior progressão para Aids
Problemas

Interações entre IMS e TARV

Altas taxas de rejeição

Manejo de co-infecção pelo VCH no póstransplante
Transplante Cardíaco e
AIDS
Relatos

Tzakis et al
5 pacientes Tx cardíaco
 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo
pré-Tx
 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2)
 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx

Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354
Relatos

39anos, masculino, AIDS 1992

IOS: PCP, SK, MAC, CMV

CD4: 20 céls/mm3

ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV

1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina
lipossomal  dobutamina
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Relatos

2001: avaliação para Tx cardíaco

04/02/2001 – Tx

Pós-Tx: melhora da função cardíaca

sem IOS  queda de CD4<100 céls/mm3

Rejeição: vários episódios
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Relatos

Outras complicações: piora de ácido úrico,
anemia e recorrência de condiloma anal

CV indetectável

24 meses: atividades normais
Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
Transplante de Medula
Óssea e AIDS
Relatos

Razões:

células hematopoiéticas progenitoras não são
afetadas pelo HIV, mas sim sua função

HAART: efeito nas reservas hematológicas

Melhora o sistema imunológico
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Relatos

TMO halogênico em AIDS

19 pacientes

3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade

16 pacientes vivos e em remissão

Seguimento: 27,5 meses
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Relatos

QT em altas doses x HAART – possível

Evitar: AZT

Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo

Sem alterações na evolução do HIV

Indicações: doença recorrente quimio-sensível
Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32:741-748
Xenotransplante em paciente com
Aids

Xenotransplante: opção para a escassez de
órgãos e resistência a infecções humanas

Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV

Estudo piloto para avaliar a eficácia do
procedimento e uma abordagem para prevenir e
monitorar xenozoonoses
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Hamadryas Baboon
ORDER: Primate
FAMILY:Cercopithecidae
GENUS: Papio
SPECIES: hamadryas
Xenotransplante em paciente com
Aids

Tratamento na MO do animal: remoção das
células capazes de causar DEVH, preservando as
células hematopoiéticas

38 anos, masculino, doença avançada sem
resposta a TARV

TMO em 1995
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Xenotransplante em paciente com
Aids

Procedimento bem tolerado

CV  1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses

Melhora clínica e sem efeitos adversos
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
Xenotransplante em paciente com
Aids

Paciente vivo 8 anos após o TX

Sem evidências de transmissão de infecções
pelo xenoenxerto

Melhora não foi mantida a longo prazo
Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89
[email protected]