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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS DE 1035
LESÕES MAMÁRIAS COM
RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Autora: Ana Carolina Silva de Castro
Orientadora: Profª. Drª. Patrícia El Beitune
Co-orientadores: Prof. Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira
Prof. Dr. Cláudio Galleano Zettler
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como
requisito para a obtenção do grau de Mestre
2010
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, por sempre terem acreditado na minha capacidade de realização.
Ao meu marido, pelo estímulo e apoio integral.
3
AGRADECIMENTOS
A Dra. Patrícia El Beitune, orientadora deste trabalho, pelo incentivo, confiança e
decisiva contribuição.
Aos Dr. Cláudio Zettler e Dr. Gustavo Py G. da Silveira que abriram todas as portas
para que eu pudesse alcançar o meu objetivo.
Ao Programa de Pós-Graduação em Patologia, pela oportunidade.
À colega Christine Heckmann que esteve solícita em todos os momentos.
À mestre em radiologia mamária, Dra. Radiá Pereira dos Santos, que sempre
acreditou no meu trabalho e me incentivou na realização de novas conquistas.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente me apoiaram durante esta
caminhada.
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SUMÁRIO
Listas de abreviaturas e siglas..........................................................................VI
Introdução..............................................................................................................7
1. Revisão bibliográfica.......................................................................................9
1.1 Epidemiologia.................................................................................................9
1.2 Diagnóstico do câncer de mama.................................................................10
1.2.1 Exame clínico..............................................................................................10
1.2.2 Avaliação por imagem...............................................................................10
1.2.2.1 Mamografia..............................................................................................10
1.2.2.2 Ultrassonografia......................................................................................11
1.2.2.3 Ressonância Nuclear Magnética...........................................................12
1.3 Achados radiológicos..................................................................................13
1.3.1 Nódulos......................................................................................................13
1.3.1.1 Mamografia.............................................................................................14
1.3.1.2 Ultrassonografia.....................................................................................15
1.3.2 Microcalcificações.....................................................................................16
1.3.3 Distorção Arquitetural...............................................................................17
1.3.4 Assimetrias................................................................................................17
1.3.4.1 Assimetria...............................................................................................18
1.3.4.2 Assimetria focal......................................................................................18
1.3.4.3 Assimetria global.....................................................................................19
1.3.4.4 Assimetria em desenvolvimento............................................................19
1.4 Classificação BI-RADS..................................................................................20
1.5 Procedimentos diagnósticos invasivos.....................................................24
1.5.1 Punção aspirativa com agulha fina..........................................................24
1.5.2 Biópsia com agulha grossa......................................................................25
1.5.3 Agulhamento..............................................................................................26
1.5.3.1 Agulhamento com fio metálico...............................................................27
1.5.3.2 Agulhamento com radiofármaco...........................................................27
1.5.4 Mamotomia.................................................................................................28
1.6 Classificação BI-RADS e diagnóstico anatomopatológico.......................28
2.0 Objetivos........................................................................................................30
2.1 Objetivo principal...........................................................................................30
5
2.2 Objetivos específicos...................................................................................30
3. Artigo em inglês..............................................................................................36
4. Artigo em português.......................................................................................54
5. Anexo...............................................................................................................72
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AG
Localização pré-operatória
AP
Anatomopatológico
BI-RADS
Breast Imaging Reporting and Data System
CB
Biópsia com agulha grossa (do inglês Core Biopsy)
CDI
Carcinoma ductal invasor
CDIS
Carcinoma ductal in situ
CM
Câncer de mama
ECR
Ensaio clínico randomizado
FN
Falso-negativo
FP
Falso-positivo
INCA
Instituto Nacional do Câncer
MMG
Mamografia
OMS
Organização Mundial da Saúde
PAAF
Punção Aspirativa com Agulha Fina
RNM
Ressonância Nuclear Magnética
ROC
Receiver-Operator Characteristic
Tc99
Tecnécio 99
US
Ultrassonografia
VN
Verdadeiro-negativo
VP
Verdadeiro-positivo
VPN
Valor preditivo negativo
VPP
Valor preditivo positivo
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INTRODUÇÃO
O câncer de mama (CM) é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres
no nosso meio. A redução da taxa de mortalidade depende da sua detecção precoce. A
mamografia (MMG) é recomendada como método de rastreamento e, associada ao exame
clínico, promove a redução da mortalidade (INCA, 2007).
A MMG apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões mamárias clinicamente
ocultas. Outros métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas
têm sido realizados, incluindo principalmente a ultrassonografia (US) (Aguillar e cols., 2009).
Entretanto, os achados mamográficos muitas vezes são imprecisos e subjetivos,
podendo haver pacientes com CM e achados radiológicos de aspecto benigno, bem como
algumas alterações benignas podem simular lesões malignas perante à MMG e US (Boff e
cols., 2007).
O Breast Imaging Reporting And Data System - BI-RADS® (BI-RADS) preconiza a
padronização do laudo radiológico com o objetivo de minimizar o grau de variação interpessoal na descrição e interpretação das imagens na MMG e US, além de sugerir uma
conduta e facilitar a monitorização do resultado final da lesão. Essa classificação é dividida
em categorias numeradas de 0 a 6, conforme o potencial de malignidade do achado
radiológico (American College of Radiology, 2003).
Em lesões potencialmente malignas é sugerido o prosseguimento da investigação
fazendo-se uso de procedimentos invasivos, preferencialmente através de biópsia com
agulha grossa (CB). Também pode ser realizada localização pré-operatória com
agulhamento da lesão suspeita (AG) (Boff e cols., 2007).
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No intuito de melhorar a especificidade dos métodos invasivos no diagnóstico de CM,
têm sido realizados estudos avaliando os valores preditivos positivos (VPP) e negativos
(VPN) dos achados mamográficos, especialmente das categorias intermediárias. Entretanto,
não se dispõe de dados consistentes na literatura definindo valores preditivos especialmente
em casos duvidosos, geralmente enquadrados nas subcategorias 4A, 4B e 4C. Assim, a
avaliação da correlação dos achados descritos na MMG e na US com os resultados AP
pode fornecer dados importantes para a melhor orientação da conduta e seguimento dos
pacientes com lesões mamárias, especialmente em relação à definição entre prosseguir a
investigação de maneira invasiva ou acompanhar os achados através de avaliação clínica e
por imagem (Muller-Schimpfle e cols., 2005).
Portanto, face à escassez de dados frente a esses índices, o objetivo do presente
estudo é o de determinar a acurácia, avaliando-se a sensibilidade, especificidade e valores
preditivos da classificação BI-RADS na MMG e US na caracterização das lesões mamárias
nas categorias 3, 4 e 5 e das subcategorias 4A, 4B e 4C do BI-RADS. Adicionalmente,
procurou-se avaliar as alterações mais comumente encontradas em relação à localização e
tipo de lesão encontrada na MMG e US (Muller-Schimpfle e cols., 2005).
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1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1 EPIDEMIOLOGIA
O câncer de mama (CM) representa nos países ocidentais uma das principais causas
de morte em mulheres. Dados de Tavassoli e colaboradores (2003) registram que na
década de 60 e 70 a Organização Mundial da Saúde (OMS) já destacava de acordo com
seus Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes, um aumento de
pelo menos dez vezes nas taxas de incidência do CM ajustadas por idade (INCA, 2007).
No Brasil, o CM é a principal causa de morte entre as mulheres, conforme atesta o
Instituto Nacional do Câncer (INCA). De acordo com as Estimativas de Incidência de Câncer
no Brasil para 2008, o CM seria o mais incidente na Região Sul do país com 67 casos a
cada 100.000 mulheres, sendo a segunda maior taxa do país, ficando atrás apenas da
Região Sudeste (INCA, 2007).
Sabe-se que a redução da taxa de mortalidade depende da detecção precoce do CM.
Dessa forma, as recomendações do INCA para o Sistema Único de Saúde incluem a
realização anual do exame clínico das mamas a partir do 40 anos e mamografia (MMG) em
mulheres entre 50 e 69 anos pelo menos a cada dois anos. Em pacientes de alto risco, é
sugerido que a avaliação deva ser realizada anualmente a partir dos 35 anos. Por outro
lado, muitos centros de referência e instituições, como a Sociedade Brasileira de Mastologia,
têm optado em seguir as orientações recomendadas pela American Cancer Society (2007),
onde é sugerido a realização de MMG anual a partir dos 40 anos enquanto a mulher estiver
com boa saúde (American Cancer Society, 2007; INCA, 2007).
10
1.2 DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA
1.1 .1 Exame clínico
É de fundamental importância no diagnóstico do CM, fazendo parte do exame físico e
ginecológico e constitui base para solicitação de exames de imagem para complemento da
investigação. Deve ser realizado anualmente a partir dos 40 anos, em pacientes não
consideradas de alto risco para desenvolver CM, segundo orientação contida no Consenso
do INCA para Câncer de Mama publicado em 2004 (INCA, 2004).
1.2.2 Avaliação por imagem
1.2.2.1 Mamografia (MMG)
A MMG apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões mamárias clinicamente
ocultas, sendo considerado método de rastreamento preferencial no diagnóstico de lesões
mamárias, com redução variável da mortalidade do CM de acordo com a faixa etária da
mulher. A maioria dos ECR e metanálises demonstraram redução significativa de 20 a 35%
na mortalidade pelo CM na faixa etária dos 50-69 anos em pacientes que realizaram MMG
para rastreamento (Aguillar e cols., 2009).
Segundo recentes revisões de ensaios clínicos publicados por Kestelman e
colaboradores em 2007, os valores de sensibilidade da MMG variam de 71 a 98%, sendo o
único método de imagem que comprovadamente promove redução da mortalidade do CM
(Aguillar e cols., 2009).
A capacidade da MMG em detectar essas lesões depende de alguns fatores, sendo a
densidade mamária o mais importante. Desta forma, outros métodos de imagem têm sido
agregados no rastreamento e diagnóstico do CM (Boff e cols., 2007).
11
1.2.2.2 Ultrassonografia (US)
A US é um método de imagem suplementar muito utilizado para rastrear e avaliar
mamas densas. Dessa forma, a US mamária representa atualmente o principal exame
adjunto à MMG e ao exame clínico, no diagnóstico de lesões mamárias, apresentando
índices elevados de sensibilidade e valores preditivos para o CM. Isso se deve à evolução
tecnológica dos equipamentos, com uso de transdutores de alta frequência e imagens
harmônicas, oferecendo alta resolução (Chala, 2007; Nascimento J, 2009).
O benefício da US em detectar neoplasia em mamas densas já é bem estabelecido
na literatura. Corsetti e colaboradores avaliaram 17.626 pacientes com MMG sem indício de
malignidade. Destas, 6.449 foram classificadas como mamas densas, sendo submetidas à
realização de US, onde foram detectados 29 casos de CM (0,44%) (Corsetti e cols., 2006).
Nos últimos anos um grande número de lesões mamárias impalpáveis tem sido
demonstrado por meio da MMG e US. Com a detecção de determinada alteração através de
métodos de imagem, faz-se necessária a sua caracterização e impressão diagnóstica,
definindo e graduando o potencial de benignidade ou de malignidade da mesma. Essa
avaliação é determinada principalmente pelas características morfológicas e evolutivas dos
achados (Kestelman e cols., 2007).
Não existem evidências na literatura que demonstrem redução da mortalidade pelo
CM com a realização exclusiva da US como método de rastreamento. Este método deve ser
utilizado como complementar à MMG em mulheres de alto risco e em pacientes com mamas
densas conforme orientações da Sociedade Brasileira de Mastologia.
Conforme dados do estudo ACRIN 6666, publicado em 2008, a US deve fazer parte
do rastreio do CM em pacientes de alto risco, já que aumenta o número de diagnósticos de
12
CM, na maioria dos casos em lesões de pequenas dimensões e sem linfonodos
comprometidos. Este estudo, realizado com 2.725 pacientes, com pelo menos um quadrante
das mamas com estrutura fibroglandular densa, foi desenvolvido em 21 diferentes centros,
onde as pacientes realizaram exames de rastreamento, sendo submetidas à MMG e US de
forma randomizada, sendo que os médicos interpretadores não tinham conhecimento do
resultado dos demais exames. O diagnóstico de CM por mamografia nesta amostra de 2725
pacientes foi de 20 casos, sendo que quando agregada à ultrassonografia foram detectadas
31 neoplasias. Entretanto, cabe lembrar que a utilização da US no rastreamento destas
pacientes aumenta o índice de resultados falso positivos (Berg e cols., 2008).
1.2.2.3
Ressonância nuclear magnética (RNM)
A ressonância é um método diagnóstico complementar na detecção do CM. Este
exame pode diagnosticar tumores que não são visualizados por MMG, US ou clinicamente
ocultos. Estudos atuais têm demonstrado que mulheres com alto risco de desenvolver CM
se beneficiam com este método, já que a RNM detecta focos de carcinoma ocultos, com
índices de detecção em torno de 8% nesta população (Libermann e cols., 2005)
Em pacientes com diagnóstico recente de CM este método detecta focos adicionais
ipsilaterais e contralaterais, respectivamente de 6-34% e 4-24% (Libermann e cols., 2003).
A sensibilidade da RNM é alta, sendo descrita em alguns estudos com valores de até
100%, entretanto a especificidade é considerada moderada e variável, com valores de 35 a
97% (Berg e cols., 2004).
Dentre algumas indicações para realização deste exame podemos destacar o
rastreamento em pacientes de alto risco, a detecção de carcinoma oculto, a avaliação da
extensão tumoral para pacientes com diagnóstico de CM e controle de tratamento para
pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante (Aguillar e cols., 2009).
13
Cabe lembrar que procedimentos invasivos também podem ser realizados guiados
por RNM. Entretanto, esta abordagem deve ser reservada para lesões que somente são
visualizadas à RNM, pois trata-se de um método diagnóstico de alto custo e mais invasivo
que os demais, já que necessita da injeção endovenosa de gadolínio para localização da
exata topografia da lesão (Aguillar e cols., 2009).
1.3 ACHADOS RADIOLÓGICOS
A maioria dos achados radiológicos detectados através dos métodos de imagem são
nódulos e microcalcificações. Outras alterações mamográficas detectáveis são a distorção
da arquitetura e assimetria focal (Aguillar e cols., 2009). A seguir descreveremos
resumidamente estes achados.
1.3.1 Nódulos
Conceitua-se por um achado que ocupa espaço e deve ser visualizado em duas
diferentes projeções, apresentando contornos convexos. Podem ser visualizados tanto à
MMG, quanto à US, ou em ambos os métodos, ou até mesmo corresponder a achados
palpáveis sem expressão imageneológica (Aguillar e cols., 2009).
O CM geralmente se traduz, em cerca de 60 a 70% dos casos, como um nódulo
espiculado ou esferóide, de margens irregulares ou indistintas, sem calcificações associadas
(Boff e cols, 2008).
Quando detectado, é mais facilmente caracterizado que as microcalcificações como
mais ou menos suspeito de acordo com suas características, através dos métodos de
imagem. Em pacientes com mamas radiotransparentes, os nódulos são detectados mais
facilmente à MMG, pois na sua maioria apresentam maior densidade, observando-se
14
contraste entre a densidade do tecido e a densidade do mesmo (American College of
Radiology, 2003).
A ultrassonografia fornece informações adicionais à MMG, particularmente em
pacientes com mamas densas, pois nestes casos também há um maior contraste, já que os
nódulos na ultrassonografia são geralmente hipoecóicos (escuros) e o tecido mamário é
branco (American College of Radiology, 2003).
1.3.1.1 Mamografia
Os critérios utilizados para caracterizar os nódulos à MMG são a forma, que varia
entre oval, redonda, lobulada e irregular. Outra característica avaliada é a margem dos
nódulos que pode ser descrita como circunscrita, indistinta, obscurecida, microlobulada ou
espiculada. Também, avalia-se a densidade que classifica os nódulos como hiperdenso,
isodenso, hipodenso e radiotransparente (American College of Radiology, 2003).
Uma das características clássicas do CM é a margem espiculada. As espículas são
estruturas filamentares orientadas radialmente, correspondendo a fibrose entremeada ao
tumor, representando uma reação à infiltração tumoral. Aproximadamente 93-95% das
lesões espiculadas mamárias são tumores malignos. Entretanto, algumas lesões benignas
podem se apresentar como lesões espiculadas, como a cicatriz radial, necrose gordurosa e
tumor desmóide (Aguillar e cols., 2009).
Liberman e colaboradores, em 1998, avaliaram prospectivamente 492 lesões
mamográficas impalpáveis, sendo que todas foram submetidas à biópsia cirúrgica. Todas as
lesões foram classificadas pelo sistema BI-RADS, dentre os nódulos categorizados como 5,
os maiores VPP foram para margem espiculada e forma irregular (Liberman L e cols., 1998).
15
1.3.1.2 Ultrassonografia
Em relação à US, os critérios utilizados para caracterizar os nódulos são semelhantes
aos acima descritos. Avalia-se a forma, que varia entre oval, redonda e irregular. Outra
característica avaliada é a margem dos nódulos que podem ser descritas como circunscrita
e não circunscrita (indistinta, angulada, microlobulada e espiculada). Também, avalia-se o
padrão de ecogenicidade: anecóico, hiperecóico, hipoecóico, complexo e isoecóico. A
orientação do nódulo em relação à superfície cutânea, também é utilizada na avaliação e
pode ser caracterizada como paralela ou perpendicular à pele (American College of
Radiology, 2003).
Outro aspecto avaliado é a transmissão acústica posterior do nódulo, que pode ser
sem sombra ou reforço, somente com reforço ou somente com sombra. Além disso, o limite
da lesão com o tecido adjacente faz parte da caracterização e pode apresentar uma
interface abrupta ou mesmo halo ecogênico circundando o nódulo (American College of
Radiology, 2003).
Alterações no tecido adjacente ao nódulo como espessamento cutâneo, retificação
dos ligamentos de Cooper e extensão da lesão para o interior de ducto, também são
descritas como critérios utilizados para descrever os nódulos e caracterizá-los quanto ao seu
potencial de malignidade (American College of Radiology, 2003).
Critérios ultrassonográficos na diferenciação de lesões benignas e malignas têm sido
amplamente aplicados. Em uma série de 750 nódulos mamários Stravos e colaboradores
avaliaram as características ultrassonográficas dos nódulos. Os cinco sinais mais
específicos para malignidade encontrados no estudo foram a presença de espículas, lesão
com maior eixo perpendicular à pele, microlobulações, presença de calcificações e extensão
intraductal (Stravos e cols., 1995).
16
Já Skaane e colaboradores, descreveram que os achados de maior VPP para
malignidade foram a forma e o contorno irregular, hipoecogenicidade, presença de sombra
acústica e de halo hiperecogênico, bem como distorção do tecido adjacente (Skanne e cols.,
1998).
1.3.2. Microcalcificações
A MMG ainda é a única modalidade de imagem que seguramente identifica as
calcificações, podendo anunciar a presença de uma neoplasia intraductal ou até mesmo de
uma lesão infiltrativa precoce. O reconhecimento deste achado é importante já que
representa mais de 25% das lesões malignas. Entretanto, a sua detecção gera um grande
número de biópsias com diagnóstico benigno, cerca de 70 a 80%. Portanto é de extrema
importância a sua adequada caracterização (Aguillar e cols., 2009).
Dentre as calcificações tipicamente benignas podemos listar as cutâneas,
puntiformes, esparsas, vasculares, com forma de pipoca ou bastões, com centro
radiotransparente, tipo “leite-de-cálcio” e distróficas as quais são frequentemente
encontradas em pacientes submetidas à cirurgia (Aguillar e cols., 2009).
Há um grupo de microcalcificações que apresenta intermediário grau de suspeição
que são as calcificações amorfas ou indistintas (Aguillar e cols., 2009).
Já as microcalcificações com alta suspeição para malignidade são finas e
pleomórficas, finas e lineares e ramificadas (Aguillar e cols., 2009).
Burnside e colaboradores, em 2007, avaliaram consecutivamente 115 pacientes que
foram submetidas à CB de microcalcificações. Dentre as formas e padrão de distribuição de
microcalcificações com maiores VPP para CM encontraram microcalcificações finas e
lineares, finas e pleomórficas e amorfas, respectivamente.
17
Em estudo realizado por Libermann e colaboradores, em 1998, os resultados foram
semelhantes com maiores VPP as microcalcificações com forma linear, distribuição linear e
distribuição segmentar, respectivamente.
1.3.3 Distorção arquitetural
Define-se como a desorganização das estruturas lineares e curvilíneas densas de
tecido fibroso, sem a presença de um nódulo definido. Pode se manifestar como espículas
irradiando-se em um ponto excêntrico à papila. Também é descrita como um achado
mamográfico secundário, quando associada a nódulos, assimetrias ou microcalcificações
(Aguillar e cols., 2009).
A distorção arquitetural é descrita como importante sinal de malignidade, na ausência
de história de cirurgia, trauma ou processo inflamatório. Este achado sempre deve ser
considerado suspeito e investigado com exame anatomopatológico. Na maioria dos casos, a
exérese cirúrgica para a retirada completa da lesão é recomendada (Aguillar e cols., 2009).
Em estudo retrospectivo de 300 tumores mamários não palpáveis, detectados em
rastreamento mamográfico, nove por cento dos tumores desta casuística se manifestaram
apenas como distorção arquitetural ao estudo radiológico (Sickles, 1986).
1.3.4. Assimetrias
Na maioria das mulheres, o tecido mamário é relativamente simétrico na mamografia.
Assimetria é ocasionalmente identificada no exame radiológico, sendo definida como área
densa com contornos côncavos e tecido adiposo de permeio, sem estar associada a nódulo,
microcalcificação ou distorção da arquitetura (Aguillar e cols., 2009).
Em grande parte dos casos, as assimetrias representam variação da normalidade,
superposição de estruturas mamárias normais ou área de tecido fibroglandular residual. No
18
entanto,
ocasionalmente
carcinomas
infiltrativos,
especialmente
lobulares,
podem
apresentar-se desta forma (Aguillar e cols., 2009).
No estudo publicado em 1986, retrospectivo, que avaliou 300 tumores mamários não
palpáveis, detectados em rastreamento mamográfico, 20% dos carcinomas tiveram achados
radiológicos indiretos, sendo que em 9% dos tumores desta casuística, a única manifestação
de câncer foi revelada pela assimetria ao estudo radiológico (Sickles, 1986).
São reconhecidos quatro tipos de assimetrias:
1.3.4.1
Assimetria
Definida como uma opacidade observada em apenas uma incidência mamográfica.
Provavelmente é o achado mamográfico mais comum no rastramento, sendo que na grande
maioria dos casos, representa apenas superposição de estruturas mamárias normais
(Aguillar e cols., 2009).
Em estudo realizado por Sickles, com o intuito de determinar os achados
mamográficos não palpáveis, observados em apenas uma incidência, foram analisadas
61.273 MMG. Detectou-se alteração em apenas uma incidência em 3,3% dos exames, não
sendo detectado CM em nenhum caso. Estas pacientes foram seguidas através de exames
clínico e de imagem (Sickles, 1998).
1.3.4.2
Assimetria focal
Descrita como uma opacidade assimétrica, visualizada nas duas incidências
mamográficas, apresenta densidade semelhante ao tecido mamário permeada de tecido
adiposo, com contornos côncavos e sem critérios para ser caracterizada como um nódulo.
Este achado ocupa menos que um quadrante da mama e deve ser investigado se
corresponder à alteração palpável (Aguillar e cols., 2009).
19
Segundo Sickles, em estudo realizado em lesões provavelmente benignas com
85.188 mamografias, em 0,87% foram detectadas assimetrias focais (Sickles, 1999).
1.3.4.3
Assimetria global
Consiste em uma quantidade substancialmente maior de tecido fibroglandular em
uma mama, ocupando pelo menos um quadrante, em relação à mama oposta, sem estar
associado a outro achado. A assimetria global é descrita em 3% dos exames mamográficos
de rastreamento e na grande maioria dos casos, exceto quando palpável, representa apenas
variação da normalidade (Aguillar e cols., 2009).
Kopans e colaboradores realizaram estudo prospectivo para avaliar a importância das
assimetrias em 8.408 MMG de rastreamento, este achado foi detectado em 2,7% dos casos,
sendo que somente 3 destas apresentaram carcinoma de mama (Kopans e cols., 1989).
1.3.4.4
Assimetria em desenvolvimento
Conceitua-se como uma assimetria focal que apresentou modificação em relação ao
exame prévio. Embora seja um achado pouco freqüente, ocorrendo em menos de 1% das
MMG é reconhecida como importante sinal de malignidade (Aguillar e cols., 2009).
Dentre os tipos de assimetrias, é a mais comumente associada ao CM, com índice de
malignidade variando de 13-27% (Youk e cols., 2008).
Em recente estudo realizado nos Estados Unidos, este tipo de assimetria foi
encontrado em menos de 0,2% de 208.000 MMG para rastreamento, dentre estas foram
detectados 36 casos de CM, correspondendo a 12,8% (Leung e cols., 2007).
20
1.4 CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
Entre as alterações altamente sugestivas de benignidade e malignidade, há um
grande número de lesões indeterminadas que não apresentam características clássicas,
dificultando a sua avaliação, na medida em que há uma expressiva sobreposição na
morfologia de lesões benignas e malignas, principalmente no que se relaciona a
microcalcificações (Kemp e cols., 2003).
No intuito de uniformizar os critérios empregados para caracterizar as lesões
evidenciadas pela MMG e US, o Colégio Americano de Radiologia criou o Breast Imaging
Reporting and Data System ® (BI-RADS), publicado inicialmente em 1993, com novas
edições em 1995, 1998 e 2003, desenvolvido por um grupo de radiologistas americanos de
renome com dedicação exclusiva em radiologia mamária. Em 2003, os dados foram
atualizados, com maior detalhamento na descrição das microcalcificações e com introdução
da classificação para US e para RNM (American College of Radiology, 2003).
O BI-RADS preconiza a padronização do laudo radiológico com o objetivo de
minimizar o grau de variação inter-pessoal na descrição e interpretação das imagens, além
de sugerir uma conduta e facilitar a monitorização do resultado final da lesão (American
College of Radiology, 2003).
A tabela 1 resume outras vantagens da classificação BI-RADS.
21
Tabela 1- Vantagens da classificação BI-RADS
Classificação BI-RADS: Vantagens
•
Sistematização dos achados radiológicos
•
Facilitador da comunicação entre os profissionais
•
Redução do tempo de interpretação
•
Melhora da organização e monitorização dos achados
•
Facilitador na realização de pesquisas e auditorias
* Modificado de Lacquement MA e colaboradores, 1999.
Divide-se a classificação BI-RADS em categorias numeradas de 0 a 6, conforme o
potencial de malignidade do achado radiológico. A seguir são descritas as características
que determinam a categorização de cada lesão (American College of Radiology, 2003).
A categoria 0 é utilizada quando a avaliação da alteração está incompleta, sendo
necessário a realização de exame adicional. Para avaliação de nódulos ou lesões
indeterminadas classificadas à MMG frequentemente se utiliza estudo complementar por
meio de outras incidências mamográficas não usuais, como compressão localizada e
ampliação, ou mesmo realização de exame adicional por meio da US ou da RNM. Sempre
que disponível deve-se comparar a MMG atual com estudo mamográfico prévio. Entretanto,
em alguns casos especiais, quando não dispomos de exames anteriores, há lesões que
podem ser classificadas como indeterminadas devido à ausência dos exames prévios
(American College of Radiology, 2003).
Na categoria 1 não há alterações mamárias dignas de descrição, sendo o exame
considerado com ausência de alterações. Nesse grupo as pacientes apresentam mamas
22
simétricas, não se observam nódulos, distorções arquiteturais ou calcificações (American
College of Radiology, 2003).
A categoria 2 é utilizada para achados benignos que mereçam ser descritos, mas que
são tipicamente benignos. Podemos citar como exemplos de lesões classificadas nesta
categoria calcificações vasculares e cutâneas, linfonodos intramamários, fibroadenomas em
involução e pacientes que foram submetidas a qualquer tipo de cirurgia mamária (American
College of Radiology, 2003).
Já a categoria 3 envolve achados provavelmente benignos, sendo sugerido
inicialmente o controle evolutivo a cada 6 meses. Após o acompanhamento e confirmação
de sua estabilidade por pelo menos 30 meses de observação, a lesão poderá ser
classificada como benigna, classificando-a então como BI-RADS 2. Segundo dados da
literatura, estima-se que menos de 2% das lesões definidas como categoria 3 sejam
histologicamente malignas (American College of Radiology, 2003).
A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita de malignidade, ainda que se
encontre um significativo
número de lesões benignas. A maioria das lesões mamárias
biopsiadas encontram-se nessa categoria. Na última edição do BI-RADS, realizada em
2003, essa categoria foi subdividida em subcategorias A, B e C (American College of
Radiology, 2003).
Mesmo em lesões classificadas como 4A já se observa a necessidade de
intervenção, ainda que com baixa suspeição de malignidade. Nessa classe podemos
encontrar nódulos com características morfológicas de provavelmente benignos, porém
palpáveis (American College of Radiology, 2003).
23
A subcategoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária, sendo indicada
intervenção e seguimento criterioso de eventuais resultados benignos, sendo classificados
nesta categoria nódulos parcialmente circunscritos e microcalcificações heterogêneas
agrupadas (American College of Radiology, 2003).
No grupo de lesões subcategorizadas como 4C, incluem-se achados com moderada
suspeição de malignidade, ainda não clássicos, conforme caracteriza a categoria 5,
reservada para achados altamente sugestivos de malignidade, onde se enquadram
microcalcificações pleomórficas com distribuição ductal e nódulos hiperdensos com forma
irregular e contornos espiculados ou microlobulados (American College of Radiology, 2003).
Na categoria 5, cerca de 95% dos casos são malignos (American College of
Radiology, 2003).
Finalmente, a categoria 6 é utilizada para casos comprovadamente malignos
através de exame anatomopatológico (AP). Nesse grupo, a maioria envolve pacientes em
tratamento quimioterápico neoadjuvante (American College of Radiology, 2003).
A tabela 2 resume as principais características do sistema BI-RADS.
24
Tabela 2
Categoria
Achados
Conduta
0
exame incompleto
avaliação adicional
1
exame normal
seguimento anual
2
achados tipicamente benignos
seguimento anual
3
achados provavelmente benignos
seguimento semestral
4A
baixa suspeição de malignidade
biópsia/seguimento
4B
intermediária suspeição de malignidade
biópsia/seguimento
4C
moderada suspeição de malignidade
biópsia/cirurgia
5
achados típicos de malignidade
biópsia/cirurgia
6
malignidade comprovada
conduta apropriada
Modificado de Nascimento JHR e colaboradores, 2009.
1.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS
Nas lesões potencialmente malignas, em geral é sugerido o prosseguimento da
investigação através de procedimentos invasivos, como a punção aspirativa com agulha fina
(PAAF), a biópsia com agulha grossa também conhecida como core biopsy (CB) e a
localização pré-operatória (AG) (Fornage e cols., 2002).
1.5.1 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
A PAAF é o método mais rápido, menos doloroso e de menor custo, permitindo
análise citológica do material coletado, sendo rara a ocorrência de complicações conforme
Centeno. A citologia, no entanto, não nos fornece diagnóstico definitivo que possa orientar a
terapêutica. Além disso, é dependente da habilidade do executor, bem como do patologista
que realiza a análise do material coletado, sendo o índice estimado de material insatisfatório
25
em torno de 20 a 30% relatado por Roveda-Junior, já Franzen e Svane relataram índices
menores que 5% de material insatisfatório (Boff, 2001; Centeno e cols., 2004; Roveda-Junior
e cols., 2007).
A PAAF apresenta índices de acurácia variável, sendo descritos valores de 90 % e
especificidade em torno de 95% (Fornage, 1987).
Em estudo publicado por Fornage foi relatado cerca de 20% de amostras
insatisfatórias para o diagnóstico citológico de fibroadenoma, refere também neste estudo
que a maior limitação deste método para o diagnóstico de CM são os tumores com baixa
celularidade. Outra limitação deste procedimento é a dificuldade da diferenciação do tumor
filóide com o fibroadenoma, também observado na CB, porém com menor frequência.
Manfrin e colaboradores também avaliaram fatores limitantes da PAAF, atestando que
nódulos menores que 1cm, neoplasia de baixo grau e tipos histológicos lobular e tubular
podem acarretar em achados falsos-negativos (Fornage e cols. 2002; Manfrin e cols. 2009).
1.5.2. Biópsia com agulha grossa (CB)
Desde o início da década de 90, está bem estabelecida a eficácia da biópsia guiada
por MMG por técnica esterotáxica ou da biópsia guiada por US, sendo consideradas mais
econômicas e melhor toleradas que a biópsia cirúrgica, sem acréscimos significativos de
complicações. Parker e colaboradores obtiveram amostras satisfatórias para estudo
histológico em todas as 181 biópsias guiadas por US, sem complicações significativas. O
mesmo autor em 1994 corroborou esses achados em estudo multi-institucional, com
biópsias de 6152 lesões sólidas (Parker e cols., 1994).
A partir desses dados, foi fortalecida a idéia de agregar o radiologista na equipe de
diagnóstico e tratamento das lesões mamárias, promovendo uma interação mais consistente
com o mastologista (Parker e cols., 1993).
26
A CB pode ser realizada nas lesões impalpáveis guiada por MMG, através da
estereotaxia,
ou
US,
sendo
coletados
fragmentos
para
posterior
avaliação
anatomopatológica (Fornage e cols., 2002).
A sensibilidade da CB com agulhas de calibre 14-17 Gauge varia de 85-97%, sendo a
especificidade descrita de até 100%, sendo esta a grande vantagem do método (Zuiani e
cols., 2007).
A CB apresenta maior custo e maior potencial de complicações em relação à PAAF,
pois trata-se de um procedimento mais invasivo, sendo maior o índice de sangramento e
formação de hematoma (Basset e cols, 2007).
Apesar de elevada acurácia, casos de CB negativa e elevada suspeição de
malignidade devem ser levados à biópsia excisional, pois é de extrema importância a
concordância dos achados radiológicos com a clínica e com o resultado anatomopatológico
(Basset e cols., 2007).
1.5.3. Localização pré-operatória (AG)
A AG permite a demarcação precisa de lesões impalpáveis, determinando a sua
exata topografia, orientando e facilitando a exérese cirúrgica. Pode ser realizada guiada por
MMG, RM, bem como por US, sempre preferindo-se este último método, pela facilidade da
execução, ausência de radiação ionizante, além do baixo custo (Fornage e cols., 2002).
O procedimento pode ser realizado injetando-se material radioativo no interior da
lesão, introduzindo um fio-metálico com um arpão na ponta, bem como a injeção de carvão
vegetal, a qual não tem sido utilizada atualmente (Aguillar e cols., 2009).
27
1.5.3.1. Localização pré-operatória com fio-metálico
Inicialmente, avalia-se previamente à data da cirurgia, os exames de imagem e então
faz-se a escolha do método de imagem que irá ser utilizado para guiar o procedimento,
como já referido anteriormente, sempre que possível através da US (Aguillar e cols., 2009).
Com o objetivo de facilitar a exérese da lesão pelo cirurgião, o radiologista deve
realizar o procedimento procurando o menor trajeto da pele até a lesão. Neste exame é
inserida uma agulha no interior da lesão, que contém um fio-metálico com a ponta dobrada e
preferencialmente um segmento espesso próximo a esta, denominado fio de Kopans
(Fornage e cols., 2002).
Este método é amplamente utilizado na demarcação das lesões mamárias, pois não
requer sonda para localização do local da injeção, nem mesmo o material radioativo (Aguillar
e cols., 2009).
1.5.3.2. Localização pré-operatória com Radiofármaco
Quando a localização pré-operatória é realizada com radiofármaco, o procedimento é
idêntico à AG, sendo o fio-metálico substituído por radiomarcador. Este exame também é
conhecido pela sigla inglesa ROLL - localização de lesão oculta radioguiada. Este método
pode ser guiado tanto por MMG como por US (Aguillar et al., 2009).
Esta técnica foi desenvolvida na Itália, mais precisamente no Instituto Europeu de
Oncologia em 1996, utilizando-se a injeção intratumoral de macropartículas de albumina
humana marcadas com Tecnécio 99 (Tc). Após a injeção, utiliza-se uma sonda para
localizar a exata topografia da lesão. Em estudo desenvolvido em Milão, com 647 pacientes
que realizaram este procedimento o índice de excisão completa da lesão foi de 99,5%
(Gennari e cols., 2000).
28
Em outro trabalho também desenvolvido na Itália, Luini e colaboradores, concluíram
em estudo onde foi comparado o AG com fio com o AG com Tc, que o método realizado
com radiotraçador permite excisão mais rápida, precisa e fácil, além de retirar menor volume
de tecido mamário. Quanto à exposição à radiação o procedimento é seguro tanto para o
paciente quanto para a equipe médica devido à curta meia vida do radiofármaco (Luini e
cols., 1999).
1.5.4. Mamotomia
Este método de exame foi criado com o objetivo de superar as limitações da CB, para
obtenção de maior quantidade de tecido amostrado. Isto se faz especialmente importante
quando as lesões são de pequenas dimensões, como grupos de microcalcificações e
pequenas densidades. Através deste procedimento lesões de até 1,5 cm podem ser
totalmente excisadas. Também, é possível introduzir um clipe metálico para a demarcação
do local biopsiado para posterior análise, se necessário (Aguillar e cols., 2009).
O procedimento é idêntico a CB, exceto pela pistola utilizada, pois a mesma possui
um dispositivo a vácuo, bem como pelo calibre da agulha que é maior, sendo a agulha 11
Gauge a mais utilizada atualmente (Zuiani e cols., 2005).
A grande vantagem do método é a obtenção de fragmentos maiores, o que reduz o
índice de lesões subestimadas, entretanto é um procedimento de custo elevado. Desta
forma, este método ainda não é amplamente utilizado na amostragem de lesões mamárias
no nosso meio (Zuiani e cols., 2005).
1.6 CLASSIFICAÇÃO BI-RADS E DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
Apesar das recomendações descritas no BI-RADS, muitas vezes os achados
radiológicos são suscetíveis à análise subjetiva, com potencial de variação interpessoal,
especialmente entre as lesões intermediárias (categorias 3 ou 4). Conforme já descrito,
estima-se que menos de 2% das lesões definidas como categoria 3 são histologicamente
29
malignas. Entretanto, ainda que o próprio BI-RADS desaconselhe a realização de biópsias
em lesões da categoria 3, procedimentos invasivos são realizados em grande número de
casos. Há diversos estudos clínicos prospectivos demonstrando a segurança e eficácia de
um controle inicial a curto prazo para as lesões enquadradas na categoria 3. Sickles e
colaboradores mostraram, com base no custo-benefício, que as lesões classificadas na
categoria 3 não necessitam inicialmente de biópsia, mas devem ser seguidas, a curto prazo.
Procedimentos invasivos estariam indicados em casos de aumento das dimensões da lesão
ou surgimento de achado suspeito associado. Além disso, a realização de biópsia nesses
casos na maioria das vezes não altera o estadiamento desses pacientes (Sickles, 1991).
Entretanto,
algumas
das
lesões
classificadas
radiologicamente
como
provavelmente benignas são encaminhadas a procedimentos invasivos (PAAF, CB ou
cirurgia), muitas vezes em função de ansiedade da paciente ou mesmo devido à incerteza
do médico assistente perante uma lesão classificada como BI-RADS 3. Lacquement e
colaboradores ressaltam esse aspecto, sugerindo que futuras investigações devem ser
realizadas no intuito de evitar procedimentos desnecessários (Lacquement e cols., 1999).
Um número significativo de lesões benignas também é encontrado na categoria 4.
Segundo Liberman, os valores preditivos positivos (VPP) para CM apresentam ampla
variabilidade, entre 2 a 80% nessa categoria. Dessa forma, a maioria das lesões mamárias
biopsiadas encontra-se na categoria 4 (Liberman, 2000).
No intuito de melhorar a especificidade dos métodos invasivos no diagnóstico de CM,
têm sido realizados estudos avaliando os valores preditivos positivos (VPP) e negativos
(VPN) da classificação BI-RADS. Alguns autores mostraram correlação significativa entre a
classificação BI-RADS e a histologia. Schimpfle e colaboradores evidenciaram significância
nessa associação de 199 lesões submetidas à biópsia, revelando índices de malignidade de
30
5,9%, 17,6% e 90,9% nas categorias 3, 4 e 5, respectivamente (Muller-Schimpfle e cols.,
2005).
Masroor também mostrou resultados semelhantes, com VPP de 5%, 34% e 83% nas
categorias 3, 4 e 5, respectivamente em 114 lesões mamárias biopsiadas (Masroor, 2005).
Mais recentemente, Venkatesan e colaboradores analisaram os VPP de achados
mamográficos específicos, de acordo com a sua morfologia, mas sem categorizá-los
conforme a classificação BI-RADS (Venkatesan e cols., 2009).
Dessa forma, não se dispõe de dados consistentes na literatura definindo valores
preditivos especialmente em casos duvidosos, geralmente enquadrados na categoria 4.
Além disso, não há estudos com amostras significativas avaliando VPP especificamente das
subcategorias 4A, 4B e 4C Assim, a avaliação da associação dos achados descritos na
MMG e na US conforme BI-RADS com os resultados AP pode fornecer dados importantes
para a melhor orientação da conduta e seguimento dos pacientes com lesões mamárias,
especialmente em relação à definição entre prosseguir a investigação de maneira invasiva
ou acompanhar os achados através de avaliação clínica e por imagem (Muller-Schimpfle e
cols., 2005).
2. OBJETIVOS
2.1 Principal
Determinar a acurácia, avaliando a sensibilidade, especificidade e VPP e VPN da
impressão diagnóstica da MMG e US na caracterização das lesões mamárias nas categorias
3 e 5 e das subcategorias 4A, 4B e 4C do BI-RADS em amostra de pacientes do Hospital
Dom Vicente Scherer da Santa Casa de Porto Alegre.
2.2 Específicos Avaliar as alterações mais comumente encontradas em relação à
localização e tipo de lesão encontrada na MMG e US.
31
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36
3.0 ARTIGO EM INGLÊS
BI-RADS CLASSIFICATION WITH RESULTS OF 1035 Pathology Breast Lesions
¹ Castro ACS
² Heckmann CA
³ Scaffaro LA
4
CG Zettler
4
Py Gomes da Silveira G
4
El Beitune P
¹ Department of Radiology, Hospital Dom Vicente Scherer, Complexo Hospitalar Santa Casa
de Misericordia de Porto Alegre (ISCMPA) Porto Alegre, Brazil. Postgraduate Program in
Pathology, University of Health Sciences of Porto Alegre (UFCSPA)
² Department of Radiology, Hospital Dom Vicente Scherer, Complexo Hospitalar Santa Casa
de Misericordia de Porto Alegre (ISCMPA) Porto Alegre, Brazil.
³ Medical, post-graduate program of Gastroenterology, Federal University of Rio Grande do
Sul
4
Teachers of the Graduate Program of Pathology UFCSPA
Mail Address:
Ana Carolina Silva de Castro
37
Rua General Rondon 312; CEP 91900-120; Porto Alegre, RS, Brazil
Phone #: (55) 51.3279.4535 / email: [email protected]
ABSTRACT
Introduction: Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS ® (BI-RADS)
recommends the standardization of the radiological reports in order to minimize the degree of
interpersonal variation in image interpretation. In potentially malignant lesions, it is suggested
that further research.
Objectives: To determine the accuracy by sensitivity, specificity and positive predictive
values and negative BI-RADS in MMG and U.S. in the characterization of breast lesions in
Categories 3, 4 and 5 and the subcategories 4A, 4B and 4C of the BI-RADS. To evaluate the
most commonly found changes in relation to the location and type of lesion found in the
MMG and US.
Methods: A retrospective study of the diagnostic test of consecutive patients who
underwent invasive procedures guided by US or MMG for breast lesions at the Department
of Radiology, Hospital Dom Vicente Scherer, ISCMPA, from July 2005 to December
2007. We selected 1035 breast lesions submitted to CB or AG for AP diagnosis, being the
BI-RADS lesion correlated with the AP. The results were divided into benign lesions, ductal
carcinoma in situ (DCIS) and invasive carcinoma (IC). Diagnostic tests were conducted as
sensitivity, specificity and positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV)
using the ROC curve.
Results: The nodules were the most common injuries, seen in 652 cases (63%).
Microcalcifications were found in 332 (32.1%). Most of the lesions studied were benign, with
38
760 cases (73%). Malignant lesions were found in 275 cases, including 67 DCIS (6.5%) and
208 CI (20.1%). The sensitivity of the methods was 89.1% (ROC curve). The sensitivity and
PPV found in categories 3, 4A, 4B, 4C and 5 were 100% and 26.6%, 99.3% and 32.3%,
94.9% and 44.2%, 76.4% and 70.9% and 58.2% and 83.3%, respectively (p <0.001).
Conclusion: The majority of lesions undergoing invasive procedures were benign. The
higher the BI-RADS classification, the higher prevalence of malignant lesions, especially in
sub-4. We believe that further research using the BI-RADS, especially in relation to
subcategories 4A, 4B and 4C, may contribute to standardize the medical procedure, avoiding
unnecessary procedures and costs.
Keywords: BI-RADS, mammography, breast biopsy.
39
INTRODUCTION
Breast cancer (BC) is the leading cause of death among women in our country
(1). Reduction in the mortality rate depends on early detection. Mammography (MMG) is
recommended as a screening method, combined with clinical examination, providing the
reduction of mortality (1, 2, 3).
The MMG has high sensitivity in detecting clinically occult breast lesions (1). Other
imaging techniques needed to track and evaluate dense breasts have been made, mainly
including ultrasonography (US) (2,4,5).However, the mammographic findings are often
imprecise and subjective, and there may be patients with BC without changes in MMG and
US (1).
The Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS ® (BI-RADS) recommends
the standardization of the radiological reports in order to minimize the degree of interpersonal
variation in the description and interpretation of images on the MMG and US, besides
suggesting a conduct and facilitating the monitoring of the final result of the injury. This
classification is divided into categories numbered 0 to 6, as the potential for malignancy of
radiological findings (6).
In potentially malignant lesions, it is suggested that further research is making use
of invasive procedures, preferably by core needle biopsy (CB). It can also be performed
preoperative localization with needling on the suspicious lesion (AG) (3, 5, 6, 7).
In order to improve the targeting of invasive methods in the diagnosis of BC, studies
have been conducted evaluating the positive predictive value (PPV) and the negative
predictive value (NPV) of mammography and US, especially of intermediate categories (7, 8).
40
Thus, the evaluation of the association of the findings described in the MMG and in
the US with the AP results can provide important data for better targeting of conduct and
monitoring of patients with breast lesions, especially in relation to the definition of further
research so invasive or follow findings by clinical evaluation and imaging.
The objective of this study is to determine the accuracy, sensitivity, specificity and
positive and negative predictive values of the BI-RADS classification at MMG in the
characterization of breast lesions in Categories 3, 4 and 5 and the subcategories 4A, 4B and
4C of the BI-RADS. In addition, alterations were more commonly found in relation to the
location and type of lesion found in the MMG and US.
METHODS
A retrospective study of the diagnostic test of consecutive patients who underwent
invasive procedures guided by US or MMG for breast lesions at the Department of
Radiology, Hospital Dom Vicente Scherer, Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericordia
de Porto Alegre (ISBCPA) from July 2005 to December 2007.
We included the medical records of all patients who had breast lesions and who
underwent invasive procedures in the period. In patients who underwent AG after CB, only
AG data were considered.
The study was approved by the Ethics and Research of the institution including all
patients who agreed to participate in the program and signed an informed consent or, failing
that, a confidentiality agreement and liability was applied, and data were obtained by
searching the records.
Based on an analysis of a pilot test with the first 200 consecutive patients, whereas a
PPV of their breast carcinoma, 5%, 30% and 60% for subcategories 4A, 4B and 4C, that
41
there is a need for an estimated sample of 1300 patients (considering the potential losses of
close to 20%) to get 95% more representative, with a standard error of these ratios of less
than 3 for each of the BI-RADS tracks represented.
Out of 1,300 patients initially selected, 265 patients were excluded. Exclusions
happened in cases of incomplete data records, as well as those who underwent incomplete
CB, less than 3 pieces, usually associated with complications such as hematoma, or
syncope. We also excluded patients who refused to participate in the study.
In all the patients, CB or AG was conducted for AP diagnosis. All procedures were
performed by two performers (ACC and CH), exclusively dedicated breast radiology and
invasive procedures in breast for at least 5 years.
Procedures guided by MMG were performed in a Siemens® Mamomat 3000 device
using stereotactic technique for CB and the biplane technique for AG.
All US-guided procedures were performed using the technique of hands-free device
with Logic 5 (General Electric, GE™) with a 12 megaHertz (MHz) linear transducer. The
diagnostic method of choice for image guided procedures was, when possible, the US, by
presenting a lower cost, faster delivery and greater comfort for the patient (9).
The CB is performed after sterilization, under local anesthesia and with 5 to 10 ml of
2% lidocaine without vasoconstrictor, followed by a 3 mm incision in the skin with an 11blade scalpel, when an average of 5 fragments are collected with 12Gauge needle attached
to Magnum pistol, Bard™ (10). The material was sent to AP diagnosis at the Pathology
Service of the Hospital Santa Rita of the Santa Casa Hospital Complex in Porto
Alegre. When the biopsied lesion was composed of a group consisting of microcalcifications,
42
an amplified MMG of the fragments biopsied was performed to confirm the presence of
microcalcifications in the material collected.
The AG was performed by MMG or US, a few hours before surgery, preferably on the
same day of surgery to try to avoid a possible displacement of the wire. The preoperative
localization was also carried out preferably by US. The procedure was performed after
asepsis and local anesthesia, followed by introduction of wire inside the lesion or the injection
of 0.2 ml of the radiopharmaceutical technetium 99 (Tc99) in the center of the lesion,
followed by injection of 0.4 ml of contrast nonionic radiopaque for radiographic confirmation
of the success of the procedure (11).
After completion of the AG, two orthogonal mammography views were performed to
demonstrate the topography of the lesion and the procedure performed. In addition, in US
guided demarcation, a skin demarcation was performed in the topography of the lesion. In
cases of nodules with mammographic expression and microcalcifications, mammograms of
the operative part in the transoperative period was performed in order to confirm the
immediate removal of the lesion. All specimens were then taken to AP study.
The AP analysis of materials obtained by CB or resection of the number previously
marked were performed by two pathologists at the service with more than 25 years of
experience in breast pathology.
Prior to the procedure, evaluation of morphological characteristics of the lesions to be
biopsied or marked were performed, as well as the BI-RADS classification. These tests were
performed by two radiologists with at least 5 years of dedication to Breast Radiology.
43
They cataloged age, location of the lesion, the BI-RADS classification and type of
lesion and type of procedure performed. The data collected were analyzed and compared to
the AP results.
The AP results were divided into benign lesions, ductal carcinoma in situ (DCIS) and
invasive carcinoma (IC), according to the International Classification of Diseases for
Oncology (3).
The calculation of the PPV and NPV were performed according to methodology
recommended in Chapter 5 of the BI-RADS, where the classification of images and their AP
results are taken into account and considered the following concepts: true-positive (TP),
those with BI-RADS 4 or 5 MMG and biopsy positive for malignancy, true-negative (TN),
those with BI-RADS 3 MMG and biopsy negative for malignancy, false-negative (FN), those
with BI-RADS 3 MMG and with biopsy positive for malignancy, false-positive (FP), those with
BI-RADS 4 or 5 MMG and with biopsy negative for malignancy (2.6).
The PPV was defined by the formula: PPV = VP / (VP + FP).
The NPV was defined by the formula: NPV = TN / (TN + FN).
STATISTICAL ANALYSIS
The data were tabulated on spreadsheets of version 10.0 of the SPSS program, when
diagnostic tests were conducted, including assessment of sensitivity, specificity and positive
and negative predictive values. Each of the listed variables was analyzed by obtaining the
average of the proportions and their confidence intervals at 95% of each BI-RADS to the use
of ROC (Receiver-Operator Characteristic). An analysis of likelihood ratios for multiple levels
was added to these testes. To measure the degree of agreement between different
specialists in radiology breast, evaluation of the characteristics according to the lexicon were
44
confronted by two radiologists in a double blind at least 100 random cases by the method of
Kappa.
Statistical significance was considered when it obtained a value of p <0.05.
RESULTS
We studied 1035 breast lesions undergoing diagnostic procedures guided by US or
MMG.
Most lesions were located in the upper-outer quadrant, 261 to the right (25.2%) and
267 to the left (25.8%), followed by the upper-inner quadrant of the right breast (119 cases,
11.5% ).
As for the procedures carried out, most of the diagnoses were obtained by US-guided
CB (35.1%), followed by MMG guided wired AG by (21.2%), as demonstrated in Table 1.
Table 1
n
%
CB - US
363
35.1
CB- MMG
138
13.3
AG/needle-MMG
219
21.2
AG/Tc99- MMG
57
5.5
AG/ needle -US
204
19.7
54
5.2
AG/Tc99-US
CB, think needle biopsy; US, ultrasonography; MMG, mammography; AG, needling; Tc99,
45
Regarding the presentation of the lesions, the nodules were the most common, seen
in 652 cases (63%). Microcalcifications were found in 332 (32.1%). Asymmetry and
architectural distortion were found in 14 and 19 cases, respectively (1.4 and 1.8%).
Most of the lesions studied were benign, with 760 cases (73%). Malignant lesions
were found in 275 cases, including 67 DCIS (6.5%) and 208 CI (20.1%).
The most common diagnosis was fibrocystic mastopathy (MF), with 242 cases
(23.3%), followed by fibroadenoma (FA), with 230 cases (22.2%). Among the malignant
lesions, CI was found in 187 (18.06%) and DCIS in 67 (6.47%).
The correlation of BI-RADS with the AP results was statistically significant
(p<0.001). Table 2 shows the most frequent AP results and their respective BI-RADS
classification.
Table 2
BI-RADS Classification
AP Diagnosis
n(%)
3(n,%)
4A(n,%)
4B(n,%)
4C (n,%)
MF
242(23,3)
44(4,2)
FA
230(22,2)
Other benign alt.
CI
5(n,%)
99(9,5)
77(7,4)
17(1,6)
5(0,4)
84(8,1)
63(6,0)
72(6,9)
8 (0,7)
3(0,2)
153(14,7)
32(3,0)
44(4,2)
46(4,4)
19(1,8)
12(1,1)
187(18,0)
0(0)
4(0,3)
27(2,6)
34(3,2)
122(11,7)
CDIS
67(6,4)
2(0,1)
7(0,6)
23(2,2)
13(1,2)
22(2,1)
Typical hyperplasia
51(4,9)
16(1,5)
19(1,8)
Atypical hyperplasia
28(2,7)
2(0,1)
Lobular IC
21(2,0)
0(0)
9(0,8)
5(0,4)
2(0,1)
4(0,3)
17(1,6)
1(0,0)
4(0,3)
1(0,0)
1(0,1)
3(0,2)
16(1,5)
AP, anatomy-pathology, MF, fibrocystic mastopathy, FA, fibroadenoma; IC, invasive carcinoma; DCIS,
ductal carcinoma in situ.
46
Regarding the most prevalent presentations and its AP classification, the majority of
microcalcifications were benign (72.9%), as compared to nodules, 72% benign.However,
7.8% of microcalcifications found were placed in category 3, and 32.8%, 33.0% and 13.0%
were classified as 4A, 4B and 4C, respectively, while 13.2% of microcalcifications were
category 5.
As for the nodules, 24% were classified in category 3, and 19.6%, 25.0% and 9.0% in
subcategories 4A, 4B and 4C, respectively. Since 22.2% of nodules were category 5.
The association of injury and presentation of their respective BI-RADS classification
was statistically significant, as well as for the AP classification (p=0.03).
The average age found was 50 years. There were also statistically significance
(p<0.001) in the correlation between the average age and AP classification, with benign
lesions showing average age of 47.85 years at presentation, and malignant lesions with an
average age of 55.2 years.
The BI-RADS classification of the lesions is listed in Table 3.
Table 3
BI-RADS
n
%
3
188
18,2
4A
256
24,7
4B
295
28,5
4C
104
10,0
5
192
18,6
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System
47
The sensitivity of the methods employed was 89%, as demonstrated by Figure 1 (95%
- 86 to 91.3%).
Figure 1 - ROC curve
1,00
Figura 1- Curva ROC
,75
Figura 1
Sensitivity
,50
,25
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Specificity
The area under the curve is 0.891 (IC95%, 0.87 to 0.91). P <0.0005.
The BI-RADS classification showed statistically significant correlation (p <0.001) with
the AP diagnosis, with the figures obtained summarized in Table 4.
Table 4 - Correlation BI-RADS and AP
Classification
3
4A
4B
4C
5
Benign
Ca in situ
Ca invasive
Ca, carcinoma.
Total
186
244
244
54
32
760
2
7
23
13
22
67
28
37
138
208
/
5
48
The sensitivity, specificity, PPV and NPV of BI-RADS categories are shown in Table
5.
Table 5
BIRADS
Sens (%)
Spec (%)
PPV (%)
NPV (%)
3
100
100
26.6
4A
99.3
24.5
32.3
98.9
4B
94.9
56.5
44.2
96.8
4C
76.4
88.7
70.9
91.2
5
58.2
95.8
83.3
86.3
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System; Sens, sensitivity;
Spec, specificity, PPV, positive predictive value, NPV, negative predictive value.
For category 4, 82.75% of the lesions were benign, with 6.56% of carcinoma in situ
and 10.69% of invasive carcinoma.In subcategory 4A, the vast majority of lesions were
benign (95.31%). DCIS and IC were found in 2.73% and 1.95% respectively. In subcategory
4B, benign lesions were seen in 82.71%, 7.80% in DCIS and IC in 9.49%. In subcategory 4C,
benign lesions were seen in 51.92%, DCIS in 12.5% and 35.58% in IC.The correlation of the
subcategory with the AP results was statistically significant (p <0.001).
Table 6 shows the data of subcategories 4A, 4B and 4C as predictors of malignancy.
49
Table 6
BI-RADS
Benign
DCIS
IC
PPV
4A
95.31%
2.73%
1.95%
32.3%
4B
82.71%
7.80%
9.49%
44.2%
4C
51.92%
12.5%
35.58%
70.9%
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System; CDIS, ductal carcinoma in situ; CI, invasive
carcinoma; PPV, positive predictive value.
DISCUSSION
Our study describes the sensitivity, specificity, PPV and NPV of 1035 breast lesions
that underwent biopsy or preoperative localization by AG based on the BI-RADS in
categories 3 and 5 and subcategories 4A, 4B and 4C in relation to the AP.
The results are comparable to the literature. Margolin and colleagues studied 1333
breast lesions, and 1183 were classified according to BI-RADS. All lesions were submitted to
CB, with 506 guided by MMG and 827 guided by US. These authors found IC in 3% of the
lesions classified as category 3, 10% in 4 and 92% in category 5 (12). Our results showed IC
index in Categories 3, 4 and 5, respectively 0%, 10.69% and 71.87%.
Kestelman and colleagues published a review of 11 studies evaluating PPV for
categories 3, 4 and 5. The samples showed a wide variability in relation to selection
criteria. In 11 studies, the PPV ranged from 0% to 8% (median of 2%) in category 3, between
4% and 63% (median 21%) in category 4 and between 54% and 100% (median 89% ) in
category 5 (1).
It is noteworthy that in none of these studies was considered the evaluation of
subcategories 4A, 4B and 4C, with wide variation of results in category 4. Our study
50
evaluated discriminately these categories, with statistically significant results in relation to AP
results, resulting in the malignancy rate of 4.68%, 17.29% and 48.08% in subcategories 4A,
4B and 4C, respectively.
Similarly, Lazarus and colleagues found rates of malignancy, 6%, 15% and 53% in
subcategories 4A, 4B and 4C, respectively (7).
Recently, Sanders and colleagues also conducted analysis of the subcategorization of
BI-RADS 4 with a correlation of microcalcifications with AP diagnosis. These authors
performed a retrospective study of 191 lesions submitted to CB, being the most common
result of MF (28%). They found DCIS in 10%, 21% and 70% in subcategories 4A, 4B and 4C
(13). Our study showed DCIS of 2.73%, 7.8% and 12.5% subcategories 4A, 4B and 4C,
respectively.
Our study reinforces the idea that many breast lesions are unnecessarily biopsied. Out
of the 188 biopsied lesions classified as category 3, 186 were benign (98.9%), with only 2
cases of DCIS. These data are similar to those described by Margolin and colleagues, where
3% of the lesions classified as category 3 were malignant (12).
The PPV obtained are also similar to the literature. Lacquement and colleagues
showed PPV of 3, 23 and 92% in category 3, 4 and 5, respectively, in 688 lesions which
underwent CB (8).
Masroor found PPV 5%, 34% and 83% in category 3, 4 and 5 (14). In our study, we
obtained a PPV of 26.6% in category 3, 83.3% in category 5 and 32.3%, 44.2% and 70.9% in
subcategories 4A, 4B and 4C, respectively.
51
These data reinforce the benefit of the subdivisions of category 4 in subcategories,
which can modify the behavior in intermediate cases. Thus, in lesions classified as 4A, the
short-term follow-up can be balanced.
Some limitations of this study will be described here. This is a retrospective
analysis. A follow-up of patients studied to date was not performed, because it was not the
initial objective of the work, this analysis will be performed later, being planned a revaluation
of all patients who had up to now the result of benign findings in AP. The focus of the study
was to confront the BI-RADS classification of the lesion subjected to procedures of the
institution in the period with the AP results.
CONCLUSIONS
Most of the lesions submitted to invasive procedures were benign. The rates of
malignancy were similar to those of the literature.
The BI-RADS classification showed a statistically significant correlation regarding the
AP in obtained the sample. We believe that further research using the BI-RADS, especially in
relation to subcategories 4A, 4B and 4C can collaborate in order to optimize and standardize
the medical management of these cases, avoiding unnecessary procedures and costs.
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54
4.0 ARTIGO EM PORTUGUÊS
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS COM RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE 1035
LESÕES MAMÁRIAS
¹Castro ACS
²Heckmann CA
³Scaffaro LA
4
Zettler CG
4
Py Gomes da Silveira G
4
El Beitune P
¹Serviço de Radiologia do Hospital Dom Vicente Scherer do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) Porto Alegre, RS, Brasil. Pós-graduanda
do Programa de Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA)
²Serviço de Radiologia do Hospital Dom Vicente Scherer do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) Porto Alegre, RS, Brasil.
³Médico, pós-graduando do Programa de Gastroenterologia da Universidade Federal de Rio
Grande do Sul.
4
Professores do Programa de Pós-graduação de Patologia da UFCSPA
Endereço para correspondência:
Ana Carolina Silva de Castro
Rua General Rondon 312
CEP 91900-120
Porto Alegre, RS, Brasil
Fone: (55) 51.3279.4535 / email: [email protected]
55
RESUMO
Introdução: o Breast Imaging Reporting And Data System- BI-RADS® (BI-RADS)
preconiza a padronização do laudo radiológico com o objetivo de minimizar o grau de
variação inter-pessoal na interpretação das imagens radiológicas. Em lesões potencialmente
malignas é sugerido o prosseguimento da investigação.
Objetivos: determinar a acurácia, por meio da sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivo e negativo da classificação BI-RADS na MMG e US na caracterização das
lesões mamárias nas categorias 3, 4 e 5 e das subcategorias 4A, 4B e 4C do BI-RADS.
Avaliar as alterações mais comumente encontradas em relação à localização e tipo de lesão
detectada na MMG e US.
Material e métodos: estudo retrospectivo de teste diagnóstico de pacientes
consecutivas que realizaram procedimentos invasivos guiados por MMG ou US em lesões
mamárias no Serviço de Radiologia do Hospital Dom Vicente Scherer do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre no período de julho de 2005 a dezembro de 2007.
Foram selecionadas 1035 lesões mamárias submetidas a CB ou AG para diagnóstico AP,
sendo a classificação BI-RADS das lesões correlacionadas com o AP. Os resultados obtidos
foram divididos em lesões benignas, carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma invasor
(CI). Foram realizados testes diagnósticos como sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) por meio da curva ROC.
Resultados: os nódulos foram as lesões mais comuns, vistos em 652 casos (63%).
Microcalcificações foram encontradas em 332 (32,1%). A maioria das lesões estudadas
foram benignas, com 760 casos (73%). Lesões malignas foram encontradas em 275 casos,
sendo 67 CDIS (6,5%) e 208 CI (20,1%). A sensibilidade geral dos métodos foi de 89,1%
(curva ROC). A sensibilidade e VPP encontrados nas categorias 3, 4A, 4B , 4C e 5 foram
56
100% e 26,6%, 99,3% e 32,3%, 94,9% e 44,2%, 76,4% e 70,9% e 58,2% e 83,3%,
respectivamente (p < 0,001).
Conclusão: a maioria das lesões submetidas a procedimentos invasivos foram
benignas. Quanto maior a classificação BI-RADS, maior prevalência de lesões malignas,
especialmente na subcategoria 4. Acreditamos que novas pesquisas utilizando o BI-RADS,
especialmente em relação às subcategorias 4A, 4B e 4C, podem colaborar para uniformizar
a conduta médica, evitando procedimentos desnecessários e custos adicionais.
Unitermos: BI-RADS, mamografia, biópsia por agulha grossa.
57
INTRODUÇÃO
O câncer de mama (CM) é a principal causa de morte entre as mulheres no nosso
meio (1). A redução da taxa de mortalidade depende da sua detecção precoce. A
mamografia (MMG) é recomendada como método de rastreamento, associada ao exame
clínico, promovendo redução da mortalidade (1,2, 3).
A MMG apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões mamárias clinicamente
ocultas (1). Outros métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas
densas têm sido realizados, incluindo principalmente a ultrassonografia (US) (2,4,5)
Entretanto, os achados mamográficos muitas vezes são imprecisos e subjetivos,
podendo haver pacientes com CM sem alterações na MMG e na US (1). O Breast Imaging
Reporting And Data System- BI-RADS® (BI-RADS) preconiza a padronização do laudo
radiológico com o objetivo de minimizar o grau de variação inter-pessoal na descrição e
interpretação das imagens na MMG e US, além de sugerir uma conduta e facilitar a
monitorização do resultado final da lesão.
Essa classificação é dividida em categorias
numeradas de 0 a 6, conforme o potencial de malignidade do achado radiológico (6).
Em lesões potencialmente malignas é sugerido o prosseguimento da investigação
fazendo-se uso de procedimentos invasivos, preferencialmente através de biópsia com
agulha grossa (CB). Também pode ser realizada localização pré-operatória da lesão
suspeita (AG) (3,5,6,7).
No intuito de melhorar a especificidade dos métodos invasivos no diagnóstico de CM,
têm sido realizados estudos avaliando os valores preditivos positivos (VPP) e negativos
(VPN) dos achados mamográficos, especialmente das categorias intermediárias (7,8).
Dessa forma, a avaliação da associação dos achados descritos na MMG e na US
com os resultados AP pode fornecer dados importantes para a melhor orientação da
58
conduta e seguimento dos pacientes com lesões mamárias, especialmente em relação à
definição entre prosseguir a investigação de maneira invasiva ou acompanhar os achados
através de avaliação clínica e por imagem.
O objetivo deste estudo é determinar a acurácia, sensibilidade, especificidade e
valores preditivo positivo e negativo da classificação BI-RADS na MMG na caracterização
das lesões mamárias nas categorias 3, 4 e 5 e das subcategorias 4A, 4B e 4C do BI-RADS.
Adicionalmente, foram avaliadas as alterações mais comumente encontradas em relação à
localização e tipo de lesão encontrada na MMG e US.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de teste diagnóstico de pacientes consecutivas que realizaram
procedimentos invasivos guiados por MMG ou US em lesões mamárias no Serviço de
Radiologia do Hospital Dom Vicente Scherer do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) no período de julho de 2005 a dezembro de 2007.
Foram incluídos dados de prontuário de todas as pacientes que realizaram
procedimentos invasivos em lesões mamárias neste período. Em pacientes que realizaram
AG após CB, foram considerados dados apenas do AG.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição (NP 1863/08)
incluindo-se todas as pacientes que aceitaram participar do mesmo e assinaram o termo de
consentimento pós-informado ou, na ausência deste, um termo de confidencialidade e
responsabilidade foi aplicado, e os dados foram obtidos através de pesquisa dos
prontuários.
Baseado em uma análise de teste piloto com as primeiras 200 pacientes
consecutivas, considerando um VPP de carcinoma mamário respectivo de 5%, 30% e 60%
para as subcategorias 4A, 4B e 4C, concluiu-se pela necessidade de uma amostra estimada
59
de 1300 pacientes (considerando-se o potencial de perdas próximas a 20%) para se obter o
IC 95% mais representativo, com erro padrão destas proporções inferior a 3 para cada uma
das faixas BI-RADS representadas.
De 1300 pacientes selecionadas inicialmente, 265 pacientes foram excluídas. As
exclusões se deram em casos de dados de prontuário incompletos, assim como aqueles que
realizaram CB incompleta, com menos de 3 fragmentos, geralmente associada a
complicações como hematoma ou síncope. Também foram excluídas pacientes que não
aceitaram participar do referido estudo.
Em todas os pacientes foram realizados CB ou AG para diagnóstico AP. Todos os
procedimentos foram realizados por dois executores (ACC e CH), com dedicação exclusiva
em radiologia mamária e procedimentos invasivos em mama por no mínimo 5 anos.
Os procedimentos guiados por MMG foram realizados em aparelho Mamomat 3000
Siemens® utilizando-se as técnicas estereotaxia para CB e método biplanar para
agulhamento.
Todos os procedimentos guiados por US foram realizados através da técnica de mãos
livres, com aparelho Logic 5 (General Eletric, GE™) com transdutor linear de 12 mega Hertz
(MHz). O método de diagnóstico por imagem preferencial para guiar os procedimentos foi,
sempre que possível, a US, por apresentar menor custo, rápida execução e maior conforto
para a paciente (9).
A CB é efetuada após assepsia e anestesia local com 5 a 10 ml de lidocaína 2% sem
vasoconstrictor, seguida de incisão de 3 mm na pele com bisturi lâmina 11, quando então
coletam-se em média 5 fragmentos com agulha 12 Gauge acoplada a pistola Magnum,
Bard™ (10).
O material foi encaminhado para diagnóstico anatomopatológico(AP) no
Serviço de Patologia do Hospital Santa Rita do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto
Alegre. Quando a lesão biopsiada era composta de grupo de microcalcificações, foi
60
realizada MMG ampliada dos fragmentos biopsiados para confirmação da presença de
microcalcificações no material coletado.
O AG foi realizado através da MMG ou US, algumas horas antes do procedimento
cirúrgico, preferencialmente na mesma data da cirurgia, para tentar evitar ao máximo o
eventual deslocamento do fio, quando inserido. A localização pré-operatória também foi
realizada preferencialmente por US. O procedimento foi realizado após assepsia e anestesia
local, seguidos de introdução de fio metálico no interior da lesão ou da injeção de 0,2 ml de
radiofármaco tecnécio 99 (Tc99) no centro da lesão, seguido da injeção de 0,4 ml de
contraste radiopaco não-iônico para confirmação radiográfica do sucesso do procedimento
(11).
Após a realização do AG, foram realizados dois clichês mamográficos ortogonais,
para demonstração da topografia da lesão e do procedimento realizado. Além disso, em
demarcações guiadas por US, foi feita demarcação cutânea na topografia da lesão. Em
casos de nódulos com expressão mamográfica e sempre quando microcalcificações foram
demarcadas foram realizadas mamografias da peça operatória no período trans-operatório
com intuito de confirmar a exérese imediata da lesão. Todas as peças cirúrgicas foram
posteriormente encaminhadas para estudo AP.
As análises AP dos materiais obtidos por CB ou por ressecção da peça previamente
demarcada foram realizadas por dois patologistas do Serviço com mais de 25 anos de
experiência em patologia mamária.
Previamente
ao
procedimento,
foi
realizada
avaliação
das
características
morfológicas das lesões a serem biopsiadas ou demarcadas, bem como foi efetuada a
classificação BI-RADS. Essas análises foram realizadas por dois médicos radiologistas com
pelo menos 5 anos de dedicação exclusiva em Radiologia Mamária.
61
Foram catalogados a idade, localização da lesão, o tipo de lesão, a classificação BIRADS e o tipo de procedimento realizado.
Os dados coletados foram analisados e
confrontados com os resultados AP.
Os resultados AP foram divididos em lesões benignas, carcinoma ductal in situ (CDIS)
e carcinoma invasor (CI), segundo a International Classification of Diseases for Oncology
(3).
O cálculo do VPP e do VPN foi realizado segundo metodologia recomendada no
capitulo 5 do BI-RADS, onde são levados em conta a classificação das imagens e seu
respectivo resultado AP, sendo considerados os seguintes conceitos: verdadeiro- positivo
(VP), aqueles com MMG BI-RADS 4 ou 5 e com biópsia positiva para malignidade;
verdadeiro-negativo (VN), aqueles com MMG BI-RADS 3 e com biópsia negativa para
malignidade; falso-negativo (FN), aqueles com MMG BI-RADS 3 e com biópsia positiva para
malignidade; falso-positivo (FP), aqueles com MMG BI-RADS 4 ou 5 e com biópsia negativa
para malignidade (2,6).
O VPP foi definido através da fórmula: VPP= VP/( VP + FP).
O VPN foi definido através da fórmula: VPN= VN/(VN+FN).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados em planilhas do programa SPSS versão 10.0, sendo
realizado testes diagnósticos incluindo a avaliação de sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivo e negativo. Cada uma das variáveis listadas foram analisadas obtendo-se
a média das proporções e os respectivos intervalos de confiança a 95% de cada uma das
categorias BI-RADS com a utilização da curva ROC (Receiver-Operator Characteristic).
Adicionando-se a estes testes a análise de razões de verossimilhança de múltiplos níveis.
Para aferirmos o grau de concordância entre diferentes especialistas em radiologia mamária,
62
a avaliação das características de acordo com o BIRADS foram confrontadas pelas duas
radiologistas, em um estudo duplo cego de pelo menos 100 casos aleatórios por meio do
método de Kappa.
Foi considerada significância estatística quando se obteve um valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Foram estudadas 1035 lesões mamárias submetidas a procedimentos diagnósticos
guiados por US ou MMG.
A maioria das lesões foram localizadas no quadrante súpero-externo, sendo 261 à
direita (25,2%) e 267 à esquerda (25,8%), seguido do quadrante súpero-interno da mama
direita (119 casos, 11,5%).
Quanto aos procedimentos realizados, a maioria dos diagnósticos foram obtidos
através de CB guiada por US (35,1%), seguido de AG com fio guiado por MMG (21,2%),
conforme atesta a tabela 1.
Tabela 1
n
%
CB - US
363
35,1
CB- MMG
138
13,3
AG/fio-MMG
219
21,2
57
5,5
204
19,7
54
5,2
AG/Tc99- MMG
AG/fio-US
AG/Tc99-US
63
Em relação à apresentação das lesões, os nódulos foram os mais comuns, vistos em
652 casos (63%). Microcalcificações foram encontradas em 332 (32,1%). Assimetria e
distorção arquitetural foram os achados em 14 e 19 casos, respectivamente (1,4 e 1,8%).
A maioria das lesões estudadas foram benignas, com 760 casos (73%). Lesões
malignas foram encontradas em 275 casos, sendo 67 CDIS (6,5%) e 208 CI (20,1%).
O diagnóstico mais comum foi de mastopatia fibrocística (MF), com 242 casos
(23,3%), seguido de fibroadenoma (FA), com 230 casos (22,2%). Entre as lesões malignas,
CI foi encontrado em 187( 18,06%) e CDIS em 67(6,47%).
A correlação da classificação BI-RADS com os resultados AP foi estatisticamente
significativa (p < 0,001).
A tabela 2 mostra os resultados AP mais frequentes e suas respectivas classificação
BI-RADS.
Tabela 2
Classificação BI-RADS
Diagnóstico AP
n(%)
3(n,%)
4A(n,%)
MF
242(23,3)
44(4,2)
99(9,5)
FA
230(22,2)
84(8,1)
4B(n,%)
4C (n,%)
5(n,%)
77(7,4)
17(1,6)
5(0,4)
63(6,0)
72(6,9)
8 (0,7)
3(0,2)
46(4,4)
19(1,8)
12(1,1)
Outras alt. benignas
153(14,7)
32(3,0)
44(4,2)
CI
187(18,0)
0(0)
4(0,3)
27(2,6)
34(3,2)
122(11,7)
CDIS
67(6,4)
2(0,1)
7(0,6)
23(2,2)
13(1,2)
22(2,1)
Hiperplasia típica
51(4,9)
16(1,5)
19(1,8)
9(0,8)
5(0,4)
2(0,1)
Hiperplasia atípica
28(2,7)
2(0,1)
4(0,3)
17(1,6)
1(0,1)
4(0,3)
CI lobular
21(2,0)
0(0)
1(0,1)
1(0,1)
3(0,2)
16(1,5)
AP, anatomopatológico; MF, mastopatia fibrocística; FA, fibroadenoma; Alt., alterações; CI, carcinoma invasor;
CDIS, carcinoma ductal in situ.
64
Em relação às apresentações mais prevalentes e sua classificação AP, a maioria das
microcalcificações foram benignas (72,9%), assim como em relação aos nódulos, sendo
72% benignos. Já 7,8% das microcalcificações encontradas foram enquadradas na
categoria 3, e 32,8%, 33,0% e 13,0% foram classificadas como 4A, 4B e 4C,
respectivamente, enquanto que 13,2% das microcalcificações foram categoria 5.
Quanto aos nódulos, 24% foram classificados na categoria 3, e 19,6%, 25,0% e 9,0%
nas categorias 4A, 4B e 4C, respectivamente. Já 22,2% dos nódulos foram categoria 5.
A associação da apresentação das lesões e sua respectiva classificação BI-RADS foi
estatisticamente significativa, assim como em relação à classificação AP (p=0,03).
A idade média encontrada foi de 50 anos. Também houve significância estatística (p
< 0,001) na correlação entra a idade média e a classificação AP, com lesões benignas
apresentando idade média de 47,85 anos na apresentação, e lesões malignas com idade
média de 55,2 anos.
A classificação BI-RADS das lesões encontradas é listada na tabela 3.
Tabela 3
BI-RADS
n
%
3
188
18,2
4A
256
24,7
4B
295
28,5
4C
104
10,0
5
192
18,6
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System
65
A sensibilidade geral dos métodos empregados foi de 89%, conforme atesta a figura 1
(IC 95%- 86 a 91,3%).
Figura 1- Curva ROC
1,00
Figura 1
,75
Sensitivity
,50
,25
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Specificity
A área sob a curva é de 0,891 (IC95%, 0,87 a 0,91). p<0,0005.
A classificação BI-RADS mostrou correlação estatisticamente significativa (p < 0,001)
com o diagnóstico AP, com os números obtidos resumidos na tabela 4.
Tabela 4- Correlação BI-RADS e AP
Classificação
3
4A
4B
4C
5
Benigno
186
244
244
54
32
760
Ca in situ
2
7
23
13
22
67
/
5
28
37
138
208
Ca invasor
total
Ca, carcinoma.
A sensibilidade, especificidade, VPP e VPN das categorias BI-RADS são mostradas
na tabela 5.
66
Tabela 5
BIRADS
Sens (%)
Espec (%)
VPP (%)
VPN (%)
3
100
100
26,6
4A
99,3
24,5
32,3
98,9
4B
94,9
56,5
44,2
96,8
4C
76,4
88,7
70,9
91,2
5
58,2
95,8
83,3
86,3
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System; Sens, sensibilidade;
Espec, especificidade; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.
Em relação à categoria 4, 82,75% das lesões foram benignas, com 6,56% de
carcinoma in situ e 10,69% de carcinoma invasor. Na subcategoria 4A, a grande maioria das
lesões foram benignas (95,31%). CDIS e CI foram encontrados em 2,73% e 1,95%,
respectivamente. Na subcategoria 4B, lesões benignas foram vistas em 82,71%, CDIS em
7,80% e CI em 9,49%. Na subcategoria 4C, lesões benignas foram vistas em 51,92%, CDIS
em 12,5% e CI em 35,58%. A correlação das subcategorias com os resultados AP foi
estatisticamente significativa (p <0,001).
A tabela 6 mostra os dados das subcategorias 4A, 4B e 4C como preditores de
malignidade.
67
Tabela 6
BI-RADS
Benigno
CDIS
CI
VPP
4A
95,31%
2,73%
1,95%
32,3%
4B
82,71%
7,80%
9,49%
44,2%
4C
51,92%
12,5%
35,58%
70,9%
BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System; CDIS, carcinoma ductal in situ; CI, carcinoma
invasor; VPP, valor preditivo positivo.
DISCUSSÃO
Nosso estudo descreve a sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 1035 lesões
mamárias biopsiadas ou submetidas à localização pré-operatória através de AG utilizando a
classificação BI-RADS nas categorias 3 e 5 e subcategorias 4A, 4B e 4C em relação ao AP.
Os resultados obtidos são superponíveis aos da literatura. Margolin e colaboradores
estudaram 1333 lesões mamárias, sendo que 1183 foram classificadas de acordo com o BIRADS. Todas as lesões foram submetidas a CB, sendo 506 guiadas por MMG e 827
guiadas por US. Esses autores encontraram CI em 3% das lesões classificadas na categoria
3, 10% na 4 e 92% na categoria 5 (12). Nossos resultados demonstraram índice de CI nas
categorias 3, 4 e 5, respectivamente de 0%, 10,69% e 71,87%.
Kestelman e colaboradores publicaram uma revisão de 11 estudos avaliando VPP
das categorias 3, 4 e 5. As amostras obtidas apresentaram ampla variabilidade em relação a
critérios de seleção. Nos 11 estudos, o VPP variou entre 0% a 8% (mediana de 2%) na
categoria 3, entre 4% e 63% (mediana de 21%) na categoria 4 e entre 54% e 100%
(mediana de 89%) na categoria 5 (1).
Cabe ressaltar que em nenhum desses estudos foi considerada a avaliação das
subcategorias 4A, 4B e 4C, com ampla variação de resultados na categoria 4. Nosso estudo
68
avaliou
discriminadamente
essas
subcategorias,
com
correlação
estatisticamente
significativa em relação aos resultados AP, obtendo-se o índice de malignidade de 4,68%,
17,29% e de 48,08% nas subcategorias 4A, 4B e 4C, respectivamente.
De forma semelhante, Lazarus e colaboradores encontraram índices de malignidade
de 6%, 15% e 53% nas subcategorias 4A, 4B e 4C, respectivamente (7).
Recententemente, Sanders e colaboradores também realizaram análise da
subcategorização do BI-RADS 4 com correlação de microcalcificações com diagnóstico AP.
Esses autores realizaram estudo retrospectivo de 191 lesões submetidas a CB, sendo o
resultado mais comum de MF (28%). Foram encontrados CDIS em 10%, 21% e 70% nas
subcategorias 4A, 4B e 4C (13). Nosso estudo mostrou CDIS em 2,73%, 7,8% e 12,5%
subcategorias 4A, 4B e 4C, respectivamente.
Nosso estudo reforça a idéia de que muitas lesões mamárias são biopsiadas
desnecessariamente. Das 188 lesões biopsiadas classificadas na categoria 3, 186 foram
benignas (98,9%), sendo apenas 2 casos de CDIS. Esses dados são semelhantes aos
descritos por Margolin e colaboradores, onde 3% das lesões classificadas na categoria 3
foram malignas (12).
Os VPP obtidos também são semelhantes aos dados da literatura. Lacquement e
colaboradores mostraram VPP de 3, 23 e 92% nas categorias 3, 4 e 5, respectivamente, em
688 lesões submetidas à CB (8).
Masroor encontrou VPP de 5%, 34% e 83% nas categorias 3, 4 e 5 (14). No nosso
estudo, obtivemos VPP de 26,6% na categoria 3, 83,3% na categoria 5 e 32,3%, 44,2% e
70,9% nas subcategorias 4A, 4B e 4C, respectivamente.
Esses dados reforçam o benefício das subdivisões da categoria 4 em subcategorias,
podendo modificar a conduta em casos intermediários. Dessa forma, em lesões
classificadas como 4A pode ser ponderado o seguimento a curto prazo.
69
Algumas limitações do presente estudo serão aqui descritas. Trata-se de uma análise
retrospectiva. Não foi realizado seguimento dos pacientes estudados até o presente, pois
não era objetivo inicial do trabalho, essa análise será realizada posteriormente sendo
planejado a reavaliação de todas as pacientes que tiveram até o momento o resultado de
achados benignos no AP. O foco do estudo era confrontar a classificação BI-RADS das
lesões submetidas a procedimentos realizados na instituição no período com os resultados
AP.
CONCLUSÕES
A maioria das lesões submetidas a procedimentos invasivos foram benignas. Os
índices de malignidade encontrados foram semelhantes aos da literatura.
A classificação BI-RADS apresentou correlação estatisticamente significativa em
relação ao AP na amostra obtida. Acreditamos que novas pesquisas utilizando o BI-RADS,
especialmente em relação às subcategorias 4A, 4B e 4C, podem colaborar no intuito de
otimizar e uniformizar a conduta médica desses casos, evitando procedimentos
desnecessários e custos adicionais.
REFERÊNCIAS
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categorias 3,4 e 5. Revisão sistemática da literatura. Radiol Bras 2007; 40:173-177.
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ECF. Valores preditivos das categorias 3,4 e 5 do sistema BI-RADS® em lesões
mamárias nodulares não-palpáveis avaliadas por mamografia, ultra-sonografia e
ressonância magnética. Radiol Bras 2007; 40:93-98.
70
3. Venkatesan A, Chu P, Kerlikowske K, Sickles EA, Smith-Bindman R. Positive
predictive value of specific mammographic findings according to readers and patient
variables. Radiology 2009; 250:648-657.
4. Nascimento JHR, Da Silva VD, Maciel AC. Acurácia dos achados ultrassonográficos
do câncer de mama: correlação da classificação BI-RADS e achados histológicos.
Radiol Bras 2009 jul/ago; 42:235-240.
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alterações mamárias através de core biopsy e punção aspirativa por agulha fina. Rev
Bras de Mastologia 2004;(14)n1:29-34.
6. American College of Radiology. Illustrated Breast Imaging and Data System Atlas (BIRADS): In: 4th ed. Reston, VA:2003.
7. Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, Koelliker SL, Livingston LS. BI-RADS lexicon for
US and mammography: interobserver variability and positive predictive value.
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8. Lacquement MA, Mitchell D, Hollingsworth AB. Positive predictive value of breast
imaging reporting data system. J Am Coll Surg 1999 jul;189(1):34-40.
9. Boff R, Wisintainer F, Amorim G. Manual de Diagnóstico e Terapêutica em
Mastologia. Editora Mesa Redonda; Caxias do Sul, RS;2007;27-29.
10. Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus percutaneous biopsy of
nonpalpable brast lesions. Eur J Radiol 2002 (42);10-16.
11. Gennari R, Galimberti V, De Cicco C, Zurrida S, Zerwes F, et al. Use of technetium99m-labeled colloid albumin for preoperative and intraopertive localization of
nonpalpable breast lesions. J Am Coll Surg 2000;190(6):692-699.
12. Margolin F, Leung J, Jacobs R, Denny SR. Percutaneous Imaging-Guided Core
Breast Biopsy: 5 Years Experience in a Community Hospital. AJR 2001;177:559-564.
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13. Sanders MA, Roland L, Sahoo S. Clinical implications of subcategorizing BI-RADS 4
breast lesions associated with microcalcifications: A radiology-pathology correlation
study. Breast J 2009 Nov (19).
14. Masroor I. Prediction of benignity or malignancy of a lesion using BI-RADS. J Coll
Physicians Surg Park 2005 Nov;15(11):686-688.
72
5. ANEXO
O artigo será encaminhado para publicação internacional inicialmente para o
periódico The Breast.