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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
FERNANDA BONETTO KROSOSKI
ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO
PASSO FUNDO
2008
1
FERNANDA BONETTO KROSOSKI
ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientadora: Andréa Becker de
Oliveira
PASSO FUNDO
2008
2
FERNANDA BONETTO KROSOSKI
ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________
Prof. Ms. Andréa Becker de Oliveira - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
3
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Leda (in memorian) que sempre me estimulou a estudar, para que eu
pudesse ser uma mulher independente e feliz com minha profissão. Mãe!No último
dia em que nós conversamos você disse que era para eu brilhar, então estou aqui,
finalizando o curso como você tanto queria. Brilha do céu que eu brilho aqui da terra!
Eu amo você!
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a minha família pelo apoio, carinho e
companheirismo durante estes dois anos do meu curso. Período este que foi muito
difícil para nós, não pelo curso, mas pela perda dolorosa da nossa mãe. Obrigada
ao meu pai Miguel, pelo carinho, pelo amor que sempre teve comigo e por nunca ter
deixado que nada me faltasse. Por ter se tornado muito mais que um pai, por ser
um amigo verdadeiro, meu confidente, meu conselheiro, meu companheiro nas
sessões de filme aos domingos, enfim por ser o meu paizão. Ao meu irmão
Anselmo, agradeço pelo exemplo de vida, pois não deixou, mesmo abalado, de lutar
por seus objetivos e, mais do que isto, mostrou-me ser capaz de alcançá-los. Hoje
ele é residente de cirurgia do Hospital São Vicente de Paula de Passo Fundo – RS.
Além disto, agradeço-lhe por ser um amigo maravilhoso, um vencedor, um exemplo
de humildade e de amor à profissão. Obrigada por cada reencontro, pela sua
existência e por fazer-me lembrar que tivemos uma mãe maravilhosa, pois vejo
nele, muito dela.
Agradeço de maneira muito especial e com muito carinho a professora
Anamaria Estacia pela sua dedicação e paciência que teve comigo. Por ter-me
ensinado que exigir do aluno é querer-lhe bem, é querer que ele cresça, que
aprenda, que evolua, que caminhe com as próprias pernas. E, certamente, este foi
seu objetivo quando dispensava uma exigência maior para comigo. Sou grata à
professora Anamaria porque nunca me deixou desistir, porque confiou e acreditou no
meu potencial, por ter-me ligado inúmeras vezes cobrando a minha monografia. Hoje
entendo o quanto me foi salutar a sua exigência.
Agradeço também a minha orientadora Andréa Becker de Oliveira pelas
horas a mim dedicadas para que eu pudesse finalizar minha monografia. Obrigada
pelo seu incentivo, pelas palavras de carinho, pelos puxões de orelha que mereci e
que me fizeram crescer. Com a professora Andréia aprendi não só Ortodontia, mas
ser uma pessoa melhor, pois ela é uma excelente profissional e orgulho-me muito de
ter sido sua aluna, bem como sua orientada.
Obrigada aos meus colegas Anderson, Celso, Claudiane, Flávia,
Gabriela, Lauter, Rúbia e Luise pelo companheirismo, pelo carinho, pela mão amiga
de todas as horas, por nunca deixarem faltar uma palavra de carinho e apoio; por
5
serem mais que colegas, por serem meus irmãos. Agradeço-lhes pois a experiência
de vida foi maravilhosa!
À Flávia, Lauter e Michelli agradeço pela amizade sincera, por me
ajudarem nos momentos mais críticos da pós-graduação. Agradeço por estarem
sempre ao meu lado por fazerem parte da minha vida e por serem tão especiais.
Agradeço as amigas Laurena Nardi Caletti, Maria Helena Migliavacca,
Melissa Severo de Souza, Paula Parise, Gelci Finco Alessi pelo companherismo,
pelas tarde agradáveis tomando chimarrão e conversando, pelos conselhos, pelo
ombro amigo de todas as horas, por fazerem parte do meu cotidiano e deixá-lo mais
iluminado.
Minha gratidão aos professores Rogério Solliman, João Batista, Giovana
Casaccia e Lilian Rigo pelos ensinamentos, pela amizade, pela atenção dedicada a
nós, alunos. Por terem sido maravilhosos naquilo que se propuseram que foi nos
ensinar. Muito obrigada!
Agradeço a todos os funcionários do CEOM que sempre me receberam
com carinho e, num clima de amizade e respeito, nunca mediram esforços para
atenderem todos os pedidos e resolverem os problemas surgidos. Parabéns ao
CEOM pelos funcionários maravilhosos que possui.
Agradeço também a Sra. Mônica Vieceli, que trabalha em minha casa há 19
anos e que considero como uma segunda mãe. Muito obrigada por cuidar da minha
família e da minha casa. A ela, portanto, minha eterna gratidão e respeito.
Finalmente, minha gratidão aos pacientes do CEOM pela paciência, carinho e
respeito com que me trataram e também porque acreditaram no meu sonho,
possibilitando-me ser especialista em Ortodontia.
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RESUMO
Os conceitos de beleza e estética facial são temas bastante abordados na literatura
jornalística e possuem extrema penetração na população em geral, sendo o motivo
principal da procura dos pacientes pelos tratamentos ortodônticos. Os cuidados com
o posicionamento dentário, exposição gengival, plano oclusal e o suporte que os
dentes conferem aos tecidos moles influenciam diretamente a estética facial e do
sorriso. Esta pesquisa bibliográfica teve como objetivo verificar as principais
características do sorriso consideradas agradáveis na análise facial frontal. Foram
levadas em conta as variáveis sociais e culturais, a raça e o sexo que podem
influenciar psicologicamente o paciente. Além disso, devem-se considerar as
modificações naturais que ocorrerão na face e nos dentes com o envelhecimento
dos pacientes ao se planejar os tratamentos ortodônticos.
PALAVRAS CHAVE: Sorriso. Estética. Ortodontia.
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ABSTRACT
Facial esthetics and beauty concepts are themes frequently commented in
journalistic literature and have extreme acknowledgment in layperson, being the main
reason for orthodontic treatment search for patients. The dental position must be
considered, and also gingival exposure, occlusal plane and teeth support to soft
tissue which directly influence facial esthetics and smile. This literature review aimed
to verify the main smile characteristics considered pleasant in frontal facial analysis.
Social and cultural patient variables were considered and also ethnic and genre
factors that may influence psychologically. Also facial natural modification that take
place in teeth and face should be considered in order to plan orthodontic treatment.
KEY WORDS: Smiling. Esthetics. Orthodontics.
8
O sorriso do irreparável gelou-me de novo.
E eu compreendi que não podia suportar a
idéia de nunca mais escutar esse sorriso.
Ele era para mim como uma fonte no
deserto.
Sant-Exupéry
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Sorriso comissural A – Jerry Seinfeld; B – Audrey Hepburn
12
Figura 2: Sorrisos Cuspídeos A – Drew Barrymore; B – Tom Cruise
13
Figura 3: Sorrisos Complexos A – Julia Roberts; B – de Marilyn Monroe.
13
Figura 4: Comprimento do lábio superior e inferior Fonte: Suguino, 1996.
15
Figura 5: Espaço interlabial Fonte: Suguino, 1996
15
Figura 6: Análise facial vista frontal: dimensões laterais Fonte: Suguino,
1996.
17
Figura 7: Tamanho e inclinação dentária. Fonte: Cozzani, 2001.
20
Figura 8: Corredor bucal; A – medida linear do corredor bucal tomada
durante o sorriso; B – área livre do corredor bucal Fonte: Yang et al., 2008.
24
Figura 9: Linha do sorriso. Fonte: Cozzani, 2001.
25
Figura 10: Imagem de sorriso social mostrando um adequado corredor
bucal, coincidência de linhas médias, contorno gengival agradável e linha do
sorriso média (esteticamente aceitável). Fonte: google.com/imagens
30
Figura 11: Caractéristicas do envelhecimento dos tecidos moles A e B –
Paul
Newman. Fonte: google.com/imagens; características do
envelhecimento dos tecidos moles C e D – Robert
Redford Fonte:
google.com/imagens.
32
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................... 12
2.1 AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES .............................................................................. 12
2.2 MEDIDAS DE UM SORRISO
AGRADÁVEL...................................................................17
2.2.1 Exposição Dentária…………………………………………………………….……….17
2.2.2 Medidas Referentes aos Dentes Anteriores……………………………………….18
2.2.3 Estética Gengival………………………………………………………………………..21
2.2.4 Outras Características de uma Finalização Estética Adequada ...................... 23
2.3 ENVELHECIMENTO FACIAL E DA DENTIÇÃO..................................................30
3 CONCLUSÕES .................................................................................................................... 33
11
1 INTRODUÇÃO
Os conceitos de beleza e estética facial são temas bastante abordados na
literatura jornalística e possuem extrema penetração na população em geral, sendo
o motivo principal da procura dos pacientes pelos tratamentos ortodônticos. Em se
tratando de estética, a bibliografia ortodôntica é rica em avaliações sobre perfil,
porém, a visão que o ser humano possui de si mesmo é frontal.
O sorriso é uma das mais importantes expressões faciais e é essencial na
demonstração de amizade, concordância e apreciação. Quando as pessoas sorriem,
é o relacionamento dos dentes com os lábios e o posicionamento dos mesmos que
determinam o grau de atratividade (COLOMBO et al., 2004).
Vários estudos demonstram que as pessoas se comportam diferentemente
em relação às consideradas atraentes do que em relação àquelas não atraentes. Os
indivíduos atraentes recebem mais atenção e são facilmente aceitos por outros
indivíduos.
Para Tjan e Miller (1984) um sorriso atrativo e agradável facilita a aceitação
do indivíduo na sociedade, pela melhora na impressão inicial do relacionamento
interpessoal.
As características do sorriso consideradas agradáveis na análise facial frontal
vêm auxiliar o diagnóstico ortodôntico, objetivando os anseios estéticos do paciente,
oferecendo-lhe uma oclusão funcional com a melhor harmonia e beleza facial
possíveis.
Dessa forma, esta pesquisa bibliográfica tem como objetivo verificar as
principais características do sorriso consideradas agradáveis e discutir as medidas
utilizadas como padrões do sorriso na análise facial frontal.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1) AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES
É de uma visão frontal que as pessoas fazem uma auto-avaliação da sua
estética facial.
Segundo Arnett e Bergman (1993) uma avaliação global do tecido mole de
frente e de perfil é essencial para que se tenha um entendimento amplo das
características estéticas do paciente. Além disso, Mackley (1993) ressalta que é o
tecido mole da face que nós vemos no dia-a-dia, durante o diálogo com as pessoas.
Philips (1999), afirma que as expressões faciais têm evoluído com o tempo
com mudanças na musculatura em torno da boca para o desenvolvimento de novos
sinais. Por exemplo, mudanças na musculatura zigomática que move o canto dos
lábios para cima e para trás criando nossa característica do sorriso. Então, somente
com o diagnóstico pré-tratamento e com os parâmetros medidos objetivamente
pode-se iniciar a reabilitação dos sorrisos dos nossos pacientes. Além disso, o autor
classifica três tipos de sorriso: o sorriso comissural, mais comum, que é visto em
aproximadamente 67% da população, caracterizado pelos músculos elevadores do
lábio superior contraído mostrando os dentes superiores. Algumas personalidades
que possuem sorriso comissural incluem Jerry Seinfeld, Dennis Quaid, Jannifer
Aniston, Frank Sinatra, Jaime Lee Curtis e Audrey Hepburn (Figura 1).
Figura 1: Sorriso comissural A – Jerry Seinfeld; B – Audrey Hepburn
13
No sorriso cuspídeo, encontrado em 31% da população, onde o formato dos
lábios é normalmente visualizado como um diamante, há um padrão identificado pela
dominância de elevação do lábio superior. Nestes sorrisos, os molares superiores
estão
frequentemente
abaixo
da
ponta
incisal
dos
centrais
superiores.
Personalidades com este tipo de sorriso: Tom Cruise, Drew Barrymore, Sharon
Stone, Linda Evangelista e Tiger Woods (Figura 2) (PHILIPS, 1999).
Figura 2: Sorrisos Cuspídeos A – Drew Barrymore; B – Tom Cruise
Há também o sorriso complexo presente em 2% da população, onde o formato
dos lábios é tipicamente ilustrado por dois arcos paralelos, sendo os elevadores dos
lábios superiores, os elevadores dos cantos da boca e os depressores do lábio
inferior contraídos simultaneamente, mostrando os dentes superiores e inferiores ao
mesmo tempo. Este tipo de sorriso está presente em algumas personalidades como
Julia Roberts, Marilyn Monroe, Will Smith e Oprah Winfrey (Figura 3) (PHILIPS,
1999).
Figura 3: Sorrisos Complexos A – Julia Roberts; B – de Marilyn Monroe.
14
Rigsbee et al. (1988) avaliaram as mudanças nos tecidos moles do repouso
para o sorriso através de fotografias padronizadas de 101 adultos jovens, a fim de
determinar normas para distensão do nariz, lábios e queixo durante o sorriso.
Expressões faciais foram comparadas e a exposição de lábios e dentes foi então
realizada entre homens, mulheres e entre pacientes tratados ou não com ortodontia.
Na amostra total o nariz aumentou em largura 14% e a ponta se moveu
inferiormente. O lábio superior elevou 80% do seu comprimento original e foi
mostrado 10mm do incisivo superior. A largura da boca aumentou 130% de sua
largura original e os lábios se separaram em aproximadamente 12mm. No geral as
mulheres exibiram o maior grau de expressão facial do que os homens. Já os
indivíduos tratados com ortodontia mostraram mais incisivos superiores e gengiva do
que o grupo não tratado, mas não exibiu um grau maior de expressão facial que o
grupo não tratado. A porcentagem de elevação do lábio superior foi responsável por
menos de 10% da variabilidade da exposição dos incisivos superiores durante o
sorriso. Portanto, o tratamento ortodôntico não parece ser responsável por diferença
na expressão facial, mas podem resultar em uma exposição de sorriso mais vertical.
Uma fotografia de sorriso tomada numa técnica convencional parece ser um auxiliar
diagnóstico reproduzível.
Na avaliação facial os lábios deverão ser avaliados em repouso e durante o
sorriso. O lábio superior corresponde à região situada entre o ponto subnasal e o
estômio, devendo ocupar um terço da distância subnasal-mentoniano. Seu
comprimento normal, medido do subnasal ao ponto mais inferior do lábio, é de 19 a
22 mm. Já o lábio inferior e o mento correspondem a dois terços da distância
subnasal-mentoniano e situam-se entre o ponto estômio e o mentoniano. Seu
comprimento normal fica entre 38 e 44 mm (ARNETT; BERGMAN,1993;). Já
segundo Psillakis e Lucardi (1987), o comprimento do lábio superior deve estar entre
17 e 23 mm e o do inferior deve ser de 43,6mm para as faces atrativas e 42,1 mm
para as faces mais atrativas. (Figura 4).
15
Figura 4: Comprimento do lábio superior e inferior
Fonte: Suguino, 1996.
Para Arnett e Bergman (1993) a exposição do lábio inferior, quando em
repouso deve ser 25% maior que o lábio superior sendo que quando existe uma boa
estética, haverá um espaço interlabial de 1 a 5 mm. Ao sorrir a exposição é de três
quartos de altura da coroa para 2mm de gengiva (Figura 5).
Figura 5: Espaço interlabial
Fonte: Suguino, 1996.
16
Segundo Suguino (1996) a razão normal do lábio superior ao inferior é de 1:
2.
Lábios
proporcionais
hormonizam-se
apesar
do
comprimento;
lábios
desproporcionais podem necessitar de modificação no comprimento a fim de parecer
em equilíbrio. Se o lábio superior é anatomicamente curto (18 mm ou menos),
observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição de incisivo, associado
a um aumento da altura da face inferior. O comprimento do lábio inferior mostra uma
diferença entre os sexos na adolescência, os meninos constantemente mostram um
lábio inferior mais longo que as meninas. As medidas labiais identificam
comprimento do tecido mole normal ou anormal que podem estar relacionadas ao
excesso ou deficiência no comprimento dento-esquelético.
Van Der Geld et al (2008) avaliou as mudanças relacionadas a idade na zona
estética durante o sorriso e a fala. Para isto avaliou homens de três faixas etárias:
20-25 anos, 35-40 anos, 50-55 anos. Altura da linha labial foi registrada com vídeo
para análise do sorriso. A zona estética em 75% dos participantes incluiu os dentes
superiores até o primeiro molar. Em todos os indivíduos a linha do lábio superior
diminuiu significantemente em 2 mm na faixa mais velha. O comprimento do lábio
superior aumentou em quase 4 mm em indivíduos mais velhos, mas a sua elevação
não mudou significantemente. Fator este que deve ser incluído no diagnóstico do
tratamento ortodôntico.
Suguino, (1996) relata que para ocorrer uma proporção ideal da vista frontal,
a largura da base do nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância
intercantal, enquanto que largura da boca deve se aproximar à distância interpupilar
(Figura 6).
17
Figura 6: Análise facial vista frontal: dimensões laterais
Fonte: Suguino, 1996.
2.2) MEDIDAS DE UM SORRISO AGRADÁVEL
2.2.1 Exposição Dentária
Segundo Graber e Vanarsdall (2002) os homens expõem menos os incisivos
superiores e mais os inferiores em repouso. Já a s m ulheres expõem mais os
superiores e menos os inferiores, sendo esta diferença entre os gêneros
significativa.
Araújo e Tamaki (1987), analisando 20 mulheres entre 20 e 30 anos de idade,
encontraram uma exposição dos incisivos de 9,9 mm. Rigsbee III, Sperry e Begole
(1988), com uma amostra mista formada por mulheres tratadas e não tratadas com
Ortodontia obtiveram uma média de 10,4 mm.
Maulik e Nanda (2007) afirmam que o valor de um sorriso atrativo não pode
ser negado, sendo este um atrativo na sociedade moderna em entrevista de
trabalho, interações sociais e também um quesito para atrair parceiros. Os autores
analisaram então médias para vários componentes do sorriso e os compararam com
grupos tratados ou não com tratamento ortodôntico. Utilizaram como ferramentas
imagens de 230 fotografias obtidas desses pacientes. A altura do sorriso posterior e
anterior, arco do sorriso e dente mais posterior visível foram os fatores avaliados. A
média de exposição de corredor bucal foi de 11%, a maioria dos indivíduos mostrou
um arco do sorriso plano, exposição até o segundo pré-molar. Mulheres mostraram
18
uma alta porcentagem de sorriso anterior e posterior altos, quando comparados aos
homens. No geral, os indivíduos mostraram altura anterior dentro da média e altura
posterior com exposição em excesso.
Peck, Peck e Kataja (1992) encontraram uma média de exposição de incisivos
no sorriso, em adolescentes norte-americanas de origem européia, de 9,8 mm. Para
Arnett e Bergman (1993) durante o sorriso devem ficar expostos três quartos da
coroa do incisivo superior até 2 mm de gengiva. Nanda e Ghosh (1997) estudando a
face de mulheres jovens, leucodermas, obtiveram o valor médio de 8,93mm.
Qualtrough e Burke (1994) avaliam os fatores entre outros da estética dental
como a estética gengival, simetria de dentição, relação da linha média facial com a
dental e os lábios. A exposição dental quando os lábios e a mandíbula estão em
repouso é importante na estética dental tendo como média 1,91 mm para homens e
3,4 mm para mulheres. Além disso, os autores afirmam que as técnicas de avaliação
podem melhorar a imagem mental do profissional melhorando seus resultados e a
auto-estima dos pacientes.
Graber e Vanarsdall (2002) relatam que a raça branca exibe mais os incisivos
superiores em repouso do que a raça negra e asiática, onde a exposição dos
inferiores é maior.
2.2.2 Medidas referentes aos dentes anteriores
Segundo González-Ulloa (1964) é impossível estabelecer um padrão de
beleza universal devido aos diferentes tipos étnicos ou idade, mas em cada face
bela, apesar da origem étnica, existe proporção e harmonia entre os segmentos. O
incisivo central superior ideal deve medir aproximadamente 80% da largura se
comparada com a sua altura. Os pontos de contato progridem apicalmente conforme
o dente vai se afastando da linha média para a região posterior. A altura conectiva
(área de contato interdental) torna-se maior entre os incisivos centrais e diminui em
direção à região posterior. As aberturas, que são os espaços triangulares incisais
para o contato interdentário, tornam-se maiores em direção à região posterior.
Gilln et al. (1994) realizaram a determinação de dimensões médias dos seis
dentes anteriores superiores a fim de avaliar as relações interdentárias e
intradentárias. Medidas de altura e largura dos modelos foram calculadas e as
relações entre elas estabelecidas. Encontraram variações nas medidas dentárias de
19
acordo com a raça e o gênero. Além disto, não foi encontraram proporção áurea
nestes casos para correlacionar com as medidas obtidas, como relatado por Levin
(1978) quando o autor encontrou uma proporção para os dentes anteriores.
Segundo Anderson et al. (2005), durante as interações interpessoais, as
primeiras características examinadas são os olhos e a boca das pessoas. Portanto,
o sorriso está na segunda posição, perdendo apenas para os olhos, como
característica mais importante na estética facial. Os autores pesquisaram a
preferência de dentista restauradores, ortodontistas e leigos quanto à preferência no
formato dos dentes na estética de um sorriso e concluíram que os dentistas
restauradores preferem incisivos arredondados para mulheres e são mais críticos do
que o grupo de pessoas leigas e do que os ortodontistas na avaliação dos incisivos
arredondados em imagens masculinas. Os ortodontistas preferem os incisivos
arredondados e quadrangulares-arredondados para mulheres, já as pessoas leigas
não expressaram preferência no formato de incisivos para mulheres e são menos
críticas do que os profissionais da odontologia. Todos os três grupos preferem os
incisivos quadrangulares-arredondados para os homens. Já o formato dos caninos
parece ter uma menor importância em relação aos incisivos na estética da região
anterior. Os homens foram menos críticos do que as mulheres ao avaliar as imagens
femininas. Notaram, portanto, a necessidade de um tratamento individualizado para
que somente a preferência estética do paciente possa ser incorporada, pois valores
estéticos podem diferir amplamente entre os pacientes.
A forma dos dentes determina muito a aparência estética. A forma do incisivo
central é dada pela conformação e disposição dos lóbulos de desenvolvimento. E
está intimamente ligada com a forma do rosto em posição invertida. (BLANCO et al.,
1999).
Conforme Fradeani (2006), formas ovóides tornam-se mais agradáveis em se
tratando de mulheres e a forma triangular é vista pelos pacientes como menos
atrativa. O sorriso masculino é composto por dentes retos, de forma quadrada e
larga, onde os incisivos centrais superiores apresentam-se mais vestibularizados, os
laterais mais retraídos e os caninos girados mostrando a superfície mésio-vestibular
(PEREIRA et al., 2002).
Fontana e Pacheco (2004), avaliando a inclinação axial dos dentes,
consideraram que os incisivos centrais superiores deveriam se posicionar
perpendicularmente ao plano incisal e os incisivos laterais e caninos ligeiramente
20
inclinados para mesial, sendo que nos caninos esta inclinação torna-se mais
acentuada. A manutenção da inclinação axial dos dentes é de extrema importância
na quebra de monotonia de uma seqüência de dentes paralelos verticalmente.
Porém, essa inclinação pode, de acordo com os autores, sofrer pequenas alterações
na busca de uma face harmônica e da definição de características que determinam o
sexo e definem o tamanho do sorriso em relação aos lábios e à face.
Segundo Kano (2004), os dentes anteriores não estão dispostos em um
mesmo plano. Os incisivos centrais predominam sobre os laterais e os incisivos
laterais sobre os caninos. Para que isso aconteça, os dentes devem apresentar um
grau de inclinação mésio-distal. Para que um sorriso seja harmônico, a presença dos
centrais deverá ser maior, os incisivos laterais devem apresentar a porção distal
mais lingualizada, assim como os caninos em maior grau que os laterais, sendo
assim, apenas a porção mesial do canino é observada em uma visão frontal do
sorriso (Figura 7).
King et al. (2008) avaliaram a preferência da posição vertical dos incisivos
laterais superiores entre ortodontistas, dentistas e leigos. A média de preferência foi
de 0,6 mm acima do plano incisal. Nenhum dos avaliadores escolheu a colocação
dos incisivos laterais no plano oclusal como sendo a mais agradável. As médias
variaram entre 0,3 mm e 1 mm acima do plano incisal.
Figura 7: Tamanho e inclinação dentária.
Fonte: Cozzani, 2001.
21
Dierkes (1987) relata que o clínico deve considerar mais que o formato e o
contorno dentário ao restaurar esteticamente. As características estéticas devem ser
individuais levando em conta que o paciente necessita melhorar sua auto-imagem. O
equilíbrio dento-facial deve ser considerado para realmente aumentar o potencial do
paciente em obter uma estética dento-facial.
2.2.3 Estética Gengival
Quanto à estética gengival dois conceitos da odontologia cosmética são
importantes para o resultado final dos pacientes ortodônticos: a forma da gengiva e o
contorno gengival. O formato da gengiva dos incisivos inferiores e dos incisivos
laterais superiores deveria exibir uma simetria meio-oval e meio-circular, já os
incisivos centrais superiores e os caninos, um formato gengival mais elíptico. Desse
modo, o ponto mais apical se localizará nos eixos distal para a longitudinal dos
incisivos centrais superiores e caninos e coincidir com os eixos longitudinais dos
incisivos laterais superiores e incisivos inferiores (SARVER, 2004).
Kokich (1996) define o sorriso gengival como a movimentação do lábio
superior apicalmente aos dentes anteriores durante o sorriso. Idealmente o lábio
deveria se elevar ao nível ou ligeiramente superior a margem gengival dos dentes
superiores. Nessa situação em torno de 1 a 2 mm de gengiva deveria ficar aparente.
Entretanto, alguns pacientes mostram mais que 2 mm de tecido e esta situação não
denota uma patologia. O sorriso gengival tem três causa potenciais, pode ser
resultante de crescimento maxilar excessivo, encurtamento do lábio superior e uma
sobre-erupção dos dentes superiores. O sorriso gengival também pode ocorrer pela
migração tardia para apical que permanece recobrindo incisivos superiores. Isto
ocorre devido ao fenótipo gengival mais espesso e fibrótico. Este tipo de gengiva
tende a migrar apicalmente com mais lentidão. Nestes casos a profundidade de
sulco deve medir 1 mm e a junção cemento-esmalte estar localizada na
profundidade do sulco. Se a profundidade de sulco for de 3 a 4 mm e o tecido
fibrótico, podem se passar vários anos para que essa gengiva consiga migrar em
direção à junção cemento-esmalte. Este tipo de paciente poderia ser indicado para
uma correção gengival cirúrgica o que diminuiria a exposição de gengiva. Além
disso, o clínico deve identificar se o sorriso gengival é anterior ou posterior, a fim de
indicar intrusão anterior ou cirurgia gengival para estes casos.
22
Tjan, Miller e The (1984) e Peck e Peck (1995) relataram dimorfismo sexual
na avaliação do sorriso. As mulheres aceitam mostrar mais a gengiva que os
homens durante o sorriso, em uma relação de 2:1. A diferença em relação à
exposição gengival foi medida em três categorias: sorriso alto revela toda a altura da
coroa além de uma faixa de gengiva; um sorriso médio revela de 75 a 100% dos
anteriores superiores e apenas a gengiva interproximal; e o sorriso baixo mostra
menos de 75% dos dentes anteriores. Além disso, os autores descrevem que a
curvatura incisal deva ser paralela ao lábio inferior, a linha média é o fator focal mais
importante na estética do sorriso e que é impossível formular uma regra rígida para
as características visuais de um sorriso atrativo.
P e c k e Peck (1995) avaliaram a estética facial através de estudos
quantitativos de linha de sorriso, relacionando esta linha com a altura facial vertical
em excesso, a capacidade de elevação do lábio superior ao sorrir, e outras variáveis
como: overjet, overbite e espaço interlabial em repouso. Relataram que o sorriso
gengival não é necessariamente uma objeção estética e normalmente torna-se mais
coronal com o passar do tempo. Entretanto, o tratamento de escolha para estes
casos, quando esta for a queixa principal é a cirurgia ortognática e/ou ortodontia.
Para isso, avaliaram 88 indivíduos de clínicas privadas com média de idade de 14,2
anos. Em relação à análise frontal, foram avaliados a linha do lábio superior, o
comprimento deste em repouso, a distância entre o lábio superior e a incisal em
repouso, a distância do lábio superior para a incisal durante o sorriso e a distância
interlabial em repouso.
Segundo Kokich (1984) em casos de agenesias dentárias deve-se ter o
cuidado com os contornos gengivais dos dentes que serão utilizados para substituílos quando se opta pelo fechamento dos espaços, com o intuito de favorecer a
estética do sorriso. Nos casos de ausência congênita de incisivos centrais
superiores, por exemplo, em que faremos o fechamento do espaço com o
posicionamento dos laterais no local destes, deve-se fazer a intrusão lenta desse
dente e posterior restauração estética com o aumento de seu comprimento,
objetivando a melhora da estética da papila e do contorno gengival. Porém, há um
limite para tal tipo de movimentação, pois se a intrusão do incisivo lateral for
exagerada, invadindo a junção amelo-cementária dos dentes adjacentes criam-se
diferenças substanciais de altura, afetando a crista óssea alveolar e provocando o
aparecimento de bolsa periodontal.
23
Jahanbin e Pezeshkirad (2008) avaliando a exposição gengival em mulheres
com tratamento ortodôntico, com e sem extrações não encontrando diferenças entre
os dois grupos, o que denota que extrações durante o tratamento não influenciam a
exposição dentária.
Kokich, Nappen e Shapiro (1984) relatam que dentes fraturados, agenesias
ou incisivos superiores avulsionados podem prejudicar a aparência estética da
arcada superior, mesmo após tratamento ortodôntico. Em muitos casos a aparência
desagradável está relacionada a irregularidades na altura da coroa clínica, tanto dos
dentes fraturados como daqueles que substituem os dentes ausentes. Há técnicas
ortodônticas para minimizar estes problemas, como por exemplo, a intrusão que
modifica o contorno da gengiva livre e posterior restauração do dente fraturado.
Geron e Atalia (2005) determinaram a percepção estética de h o mens e
mulheres leigos em relação a variações na altura da exposição gengival no sorriso
ao falar através da observação de fotografias. Os resultados mostraram que quanto
maior a exposição gengival durante o sorriso e a fala, menor a atratividade. As
mulheres avaliadoras classificaram o sorriso gengival com mais tolerância do que os
homens, tanto nas fotografias de pacientes do gênero masculino quanto nas do
gênero feminino. As imagens de mulheres foram avaliadas com menores escores de
atratividade pelos dois grupos de avaliadores, por isso, os autores sugerem que
esforços adicionais devem ser feitos nas pacientes para atingir um resultado
estético.
A alta atratividade oral e dental é desejada tanto por homens como por
mulheres. A imagem será menos atrativa conforme a quantidade de exposição
gengival superior e inferior for aumentada durante o sorriso e a fala. A inclinação do
plano incisal foi classificada como fora dos padrões estéticos com um desvio acima
de dois graus na linha horizontal em ambas as direções. A exposição gengival foi
considerada antiestética, especialmente na arcada inferior e acima de um milímetro
na arcada superior (PECK; PECK, 1995).
2.2.4 Outras características de uma finalização estética adequada
Sarver (2004) relata que a análise do sorriso é definida pelo posicionamento
vertical do incisivo superior em relação ao lábio em repouso e no sorriso; dimensão
24
transversa do sorriso (corredor bucal); características do arco do sorriso; e a relação
vertical das margens gengivais (Figura 8)
Figura 8: Corredor bucal; A – medida linear do corredor bucal tomada durante
o sorriso; B – área livre do corredor bucal
Fonte: Yang et al., 2008.
25
Van Der Geld et al. (2008) analisaram a disposição dentária e a posição labial
durante o sorriso espontâneo e forçado, demonstrando que alturas da linha labial
reduzidas, posição dentária, largura do sorriso, registros do sorriso forçado no
diagnóstico, arco do sorriso e plano oclusal são fatores que influenciam o
diagnóstico e recomendam que para fins diagnósticos devam ser tomados registros
com sorriso espontâneo.
Portalier (1997) descrevendo o sorriso, afirma que a unidade e a variedade
são ingredientes essenciais. Sabe-se que, mesmo com dentes de formato perfeito,
ainda assim o sorriso pode não ser atrativo ou bonito devido a: anatomia do sorriso,
que compreende os tecidos moles associados aos dentes; a linha do sorriso, que é a
linha das pontas incisais de cada dente em conjunto com a área de sorriso e que
deve tomar a forma da curvatura do lábio inferior (Figura 9).
Figura 9: Linha do sorriso.
Fonte: Cozzani, 2001.
Sarver (2001) afirma que o arco do sorriso é definido como a relação da
curvatura incisal dos incisivos superiores e caninos à curvatura do lábio inferior no
sorriso forçado. O arco de sorriso ideal tem a curvatura incisal paralela ao lábio
inferior. A avaliação da estética anterior do sorriso deve ser incluída tanto
estaticamente quanto dinamicamente na avaliação do paciente para o planejamento
e tratamento. Então para a avaliação de seus casos o autor inclui itens como o rosto
26
em repouso de frente, o perfil, as relações dentárias e o sorriso visto de frente.
Claramente o impacto final na aparência facial e do sorriso é muito importante,
demandando do ortodontista ações mecânicas e conceitos de tratamento
consistentes em seus casos.
Os corredores bucais excessivos e os arcos do sorriso achatados ou planos
tanto nos sorrisos do gênero feminino quanto nos d o masculino possuem uma
atratividade considerada inferior por ortodontistas e pessoas leigas. Porém,
independentemente do corredor bucal, os arcos do sorriso achatados ou planos
diminuem o grau de atratividade. Um sorriso ideal pode ser alcançado através de
cuidados com o plano de tratamento, forma de arco, inclinação do plano oclusal e
posição vertical anterior dos dentes, especialmente durante a finalização. (PAREKH
et al., 2006).
Maulik e Nanda (2007) afirmam que o grupo tratado com expansão rápida
maxilar mostrou menos corredor bucal ao sorrir, comprovando as evidências de que
este tipo de tratamento diminui o corredor bucal. Como também, os pacientes que
sofreram expansão tiveram menor exposição dos dentes posteriores superiores
quando comparados ao grupo não expandido. Os resultados mostraram que o
tratamento ortodôntico não torna o arco plano.
Moore et al. (2005) determinaram a influência de corredores bucais na
atratividade do sorriso quando julgados por pessoas leigas através da avaliação de
fotografias. Sendo este definido pelos espaços entre as superfícies vestibulares dos
dentes posteriores e os cantos dos lábios durante o sorriso. A parte posterior maxilar
de todos os sujeitos foram alteradas digitalmente para produzir uma faixa de sorriso
cheio e de forma a apresentar um sorriso estreito com 28% de corredor bucal, um
médio-estreito com 22% de corredor, médio com 15% , médio-broad com 10% de
corredor e por último um sorriso com apenas 2% de corredor bucal. Os resultados
mostraram que o sorriso com corredor bucal mínimo foi julgado por pessoas leigas
como sendo o mais atrativo sem diferenças entre homens e mulheres. Os autores
recomendam que a presença de corredores bucais maiores deveriam ser incluídos
na lista de problemas do diagnóstico, no entanto, que não se deve diminuir
corredores bucais em maxilares normais através de expansões maxilares. (MOORE
et al., 2005)
Yang, Nahm e Baek (2008) investigaram como os tecidos moles e duros se
relacionam com a exposição do corredor bucal durante o sorriso. Para isto,
27
avaliaram 92 pacientes adultos com média de idade de 23,5 anos, tratados com
aparelhos fixos somente. Relataram que o tratamento ortodôntico com ou sem
extrações não afeta a magnitude da exposição do corredor bucal e que esta área,
em sorrisos esteticamente agradáveis, deve ser controlada observando o padrão
vertical da face, a quantidade de exposição de incisivos superiores e a soma do
material dentário.
Ritter et al. (2006) avaliaram as medidas e verificaram a influência estética do
corredor bucal. A amostra compreendeu 60 fotografias frontais, tomadas no terço
inferior facial incluindo a ponta do nariz e o queixo, 30 masculinas e 30 femininas de
indivíduos entre 18 e 25 anos. Dois ortodontistas e duas pessoas leigas avaliaram
estas imagens em relação à estética por uma escala visual analógica. Em cada
fotografia os corredores direito e esquerdo eram medidos em milímetros e em
proporção à largura do sorriso. A média de corredor bucal para cada lado foi de
6,68mm (desvio padrão de 1,99). Não foram encontradas assimetrias significativas
entre os lados direito e esquerdo. O corredor bucal foi significantemente maior em
homens do que mulheres. Quando os doze indivíduos com menor corredor bucal
foram comparados com os doze indivíduos de maior corredor bucal, não houve
diferença estatística em relação à avaliação estética. Os autores concluíram que o
corredor bucal não influencia na avaliação estética de amostras de sorrisos em
fotografias, tanto para ortodontistas quanto para pessoas leigas.
Segundo Roden-Johnson, Gallerano e English (2005) um sorriso atrativo e em
equilíbrio com a face dos pacientes são os objetivos do tratamento ortodôntico
moderno. Estes autores avaliaram a percepção por pessoas leigas, dentistas e
ortodontistas do corredor bucal e do formato de arco como fatores que influenciam
na estética do sorriso, não encontrando diferença significativa em relação ao
corredor bucal. Porém, observaram que dentistas clínicos e ortodontistas
encontraram as formas de arco expandidos mais atraentes do que os arcos mais
estreitos ou de pacientes não tratados, já as pessoas leigas não mostraram
preferência em relação a esta característica.
Parekh et al. (2006) avaliaram as mudanças na atratividade do sorriso e
corredor bucal de homens e mulheres julgados por ortodontistas e pessoas leigas
através da avaliação de fotografias. Os resultados indicaram que tanto pessoas
leigas quanto os ortodontistas preferem sorrisos em que o arco do sorriso seja
paralelo ao lábio inferior e o corredor bucal seja mínimo. Foi encontrada menor
28
atratividade em arcos planos e com corredores bucais excessivos. A planificação do
arco do sorriso acentua os efeitos deletérios dos corredores bucais excessivos. Um
sorriso ideal pode ser alcançado através de cuidados com o plano de tratamento,
forma de arco, inclinação do plano oclusal e posição vertical dos dentes anteriores,
especialmente durante a finalização.
Geron e Atalia (2005) avaliando a inclinação do plano oclusal, verificaram que
este foi considerado não-estético quando inclinado 2 graus acima do plano
horizontal.
Kim e Gianelly (2003) fizeram a suposição de que os sorrisos dos pacientes
tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares seriam menos agradáveis
quando comparada ao grupo de pacientes tratados sem extração, porém, esta não
foi comprovada. A extensão do arco não teve uma diminuição de profundidade
constante devido ao tratamento com extrações. Em ambos os grupos de pacientes
avaliados a estética dos sorrisos foi considerada a mesma.
Kokich (1984) e Thomas, Hayes e Zawaideh (2003) afirmam que um dos
objetivos do tratamento ortodôntico é alcançar as linhas médias maxilar e mandibular
coincidentes entre si e com a linha média facial. Isto serve tanto para um propósito
funcional quanto estético, podendo ser utilizado como um guia clínico no
estabelecimento de uma boa oclusão. Esteticamente, a linha média é um foco
importante na beleza do sorriso. O aumento da angulação axial da linha média
diminui consistentemente a atratividade de um sorriso, sendo que uma angulação
axial de 10º ou maior torna-se, geralmente, inaceitável.
Beyer e Lindauer (1998) avaliaram a coincidência da linha média dentária
superior em relação à facial e procuraram determinar o quanto essa pode estar
desviada e ainda assim ser aceitável esteticamente, além de o quanto este fator
pode influenciar a estética facial dos pacientes. A média de aceitação estética de
desvio da linha média foi de 2,2mm (DP 1,5mm). Os profissionais foram muito
menos tolerantes que os leigos. Quando o desvio das estruturas da linha média
facial foi avaliado, fotografias com desvios nasais foram consideradas as menos
estéticas.
Segundo Blanco et al. (1999), dentes mal posicionados, além de romperem a
forma normal da arcada podem interferir entre as proporções relativas dos dentes. O
correto alinhamento dos dentes confere aos lábios um suporte adequado e é
importante para uma harmonia do sorriso.
29
Morley e Eubank (2001) avaliando os elementos macroestéticos do sorriso
definiram quatro áreas específicas: a estética gengival, estética facial, microestética
e macroestética. Este último é baseado em dois pontos, a linha média e a quantia de
exposição dos dentes. A estética é inerentemente subjetiva, mas o entendimento e a
aplicação de simples regras estéticas, ferramentas e estratégias possibilita o
profissional ter a base para avaliar a dentição natural e os resultados dos
procedimentos restauradores cosméticos. Os componentes macroestéticos podem
ser considerados para produzir trabalhos restauradores mais naturais e
esteticamente aceitáveis.
Mackley (1993) avaliou a melhora estética dos sorrisos com o tratamento
ortodôntico, verificando a variabilidade desta melhora entre os diferentes
profissionais que realizaram os tratamentos ortodônticos. Em todas as categorias de
avaliação houve um aumento definido dos escores pré e pós-tratamento.
Kokich, Kokich e Kiyak (2006) avaliaram a percepção de alterações estéticas
assimétricas procurando saber se discrepâncias dentais anteriores são detectáveis
por profissionais ou leigos. Para isto utilizou 7 imagens de sorrisos femininos
intencionalmente alterados com programa de imagem, nas quais foi alterado a altura
e largura da coroa, diastema mediano, altura de papila e a relação gengiva-lábio dos
dentes anteriores superiores. Os ortodontistas foram os mais críticos na avaliação de
assimetrias. Os três grupos de avaliadores identificaram uma discrepância unilateral
de largura de coroa de 2 mm. O diastema central não foi classificado como não
atrativo por nenhum grupo. Redução unilateral de altura de papila foi geralmente
avaliada como menos atrativa do que esta alteração bilateral. Ortodontistas e
pessoas leigas avaliaram a distância de 3 mm da gengiva ao lábio como menos
atrativa. Portanto, alterações quando assimétricas, fazem com que os dentes
pareçam menos atraentes esteticamente não somente para os profissionais, como
também para o público leigo.
Kerns et al. (1997) afirmam que o objetivo da ortodontia moderna é
estabelecer a melhor relação oclusal possível entre a maxila e a mandíbula,
mantendo a estética facial. O propósito deste estudo foi determinar se os
ortodontistas têm as mesmas avaliações em relação ao sorriso. Para isto fotografias
em preto e branco de seis mulheres brancas entre 16 e 26 anos tratadas sem
extrações foram selecionadas. Estas foram avaliadas por 187 entrevistados e os
30
resultados mostraram que os ortodontistas e os pacientes dividem uma opinião
difusa em relação aos valores de estética.
Sarver e Ackerman (2003) avaliaram a visualização dinâmica do sorriso
afirmando que a capacidade de reconhecer elementos positivos de beleza e criar
uma estratégia para melhorar os atributos é responsabilidade dos clínicos. Para isto
sugerem o registro, a avaliação e plano de tratamento do sorriso em quatro
dimensões, a frontal, a oblíqua, a sagital e a quarta dimensão, o tempo. Em relação
à análise frontal é descrito o índice do sorriso como sendo a área entre as bordas do
vermelhão do lábio durante um sorriso social. Este índice é útil na comparação entre
pacientes e com o próprio paciente em datas diferentes (Figura 10).
Figura 10: Imagem de sorriso social mostrando um adequado corredor bucal, coincidência
de linhas médias, contorno gengival agradável e linha do sorriso média (esteticamente
aceitável).
Fonte: google.com/imagens
2.3) ENVELHECIMENTO FACIAL E DA DENTIÇÃO
Com o envelhecimento, as características faciais e dentárias vão sendo
modificadas, de modo que os indivíduos passam a mostrar mais os incisivos
inferiores do que os superiores tanto ao sorrir quanto em repouso, o que obviamente
é de grande importância no tratamento ortodôntico planejado, visando a estética dos
31
pacientes com o passar do tempo. Outras modificações decorrentes do
envelhecimento são verticalização nos incisivos superiores e uma maior protrusão
dos incisivos inferiores em mulheres; o s molares inferiores tornam-se mais
verticalizados nos homens e acabam se movendo para frente nas mulheres; os
molares superiores inclinam-se para frente no gênero masculino e tornam-se mais
verticalizados no feminino. (GRABER E VANARSDALL, 2002)
Acontecem numerosas mudanças no relacionamento labial quando
comparamos os padrões de adultos e de jovens. A linha interlabial, tipicamente
acima da linha incisal em faces mais jovens tende a descer com o passar dos anos,
o número de fibras musculares verticais do lábio superior diminui, a coluna do filtro
torna-se menos proeminente, e os lábios adquirem uma aparência mais fina.
(GRABER E VANARSDALL 2002).
Segundo Sarver, Proffit e Ackerman (2002) se dá uma modificação geral nos
tecidos moles no gênero masculino entre 18 e 42 anos, o que inclui a tendência de o
perfil se tornar mais reto, os lábios ficam em maior retrusão; o nariz aumenta de
tamanho em todas as dimensões; ocorre aumento de espessura dos tecidos moles
no pogônio; ocorre diminuição da espessura do lábio superior com ligeiro aumento
da espessura do lábio inferior. As mudanças dos tecidos moles observadas no
gênero feminino neste mesmo intervalo de tempo foram as mesmas, porém,
mostraram uma tendência menor de o perfil tornar mais reto quando comparado
com o masculino. Os autores compararam estas modificações nos intervalos de
tempo entre 25 e 42 anos e entre 18 e 25 anos de idade, observando que as
mudanças dos tecidos duros e tecidos moles foram semelhantes (Figura 11)
32
Figura 11: Caractéristicas do envelhecimento dos tecidos moles A e B – Paul
Newman.
Fonte: google.com/imagens
Figura 11: Características do envelhecimento dos tecidos moles C e D – Robert Redford
Fonte: google.com/imagens
33
3 CONCLUSÕES
As variáveis sociais e culturais, a raça e o sexo podem influenciar
psicologicamente o paciente com relação à necessidade estética de tratamento
ortodôntico.
Na avaliação de um sorriso agradável deve-se observar as proporções entre
os incisivos e a quantidade de exposição dos mesmos em relação ao gênero do
paciente, a linha do sorriso, a quantidade de exposição gengival e o contorno da
mesma, a coincidência das linhas médias dentárias entre si e com a linha média
facial, a presença de corredor bucal adequado, o plano oclusal, as inclinações axiais
dos dentes e seus pontos de contato.
Deve-se considerar as modificações naturais que ocorrerão na face e nos
dentes com o envelhecimento dos pacientes ao se planejar os tratamentos
ortodônticos, visando a manutenção de condições estéticas agradáveis pelo maior
tempo possível.
34
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