PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO PROTECÇÃO JURÍDICA – Comércio e Serviços IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO NOME ___________________________________________________________ MORADA ___________________________________________________________ MORADA SEGURA TELEFONE ____________________________________________________________ _______________________ CIA.SEGUROS ________________________ APÓLICE _______________________ IDENTIFICAÇÃO DA PARTE CONTRÁRIA NOME MORADA TELEFONE SEGURADORA ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________ ____________________ APÓLICE ________________________ TESTEMUNHAS NOME MORADA NOME MORADA NOME MORADA ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ORIGEM DO LITÍGIO PSPJCS/2 ACÇÕES DESENVOLVIDAS Já reclamou? SIM NÃO VALOR DA RECLAMAÇÃO SITUAÇÃO ACTUAL A quem? _____________________ Em que Data? ___________ EUROS ___________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ OUTRAS INFORMAÇÕES DOCUMENTOS RELEVANTES A JUNTAR: ______________________________________________________ ______________________________________________________ Quantificação do prejuízo (orçamento, peritagem, factura), posição da parte contrária, fotografias dos danos, descrição dos danos sofridos Data ______/______/_________ Assinatura ______________________________________ Contactos: INTER PARTNER ASSISTANCE SA Largo Jean Monnet 1, 2º - 1269-069 Lisboa Serviço de Protecção Jurídica Telefone: 213102423 Fax: 213528167 E-mail: [email protected] Horário de atendimento: 9h – 12.45h / 13.45h – 16h Horário Atendimento Presencial: 9h - 12.45h PSPJCS/2
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