UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO EM AVALIAÇÃO DE POLITICAS PÚBLICAS
MARIA CORCYRA VASCONCELOS DE SABOYA
ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE NA GESTÃO HOSPITALAR, EM
FORTALEZA: LIMITES E POSSIBILIDADES
FORTALEZA
2015
MARIA CORCYRA VASCONCELOS DE SABOYA
ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE NA GESTÃO HOSPITALAR, EM
FORTALEZA: LIMITES E POSSIBILIDADES
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação da Universidade Federal do Ceará
como requisito parcial para obtenção do título
de Mestre em Avaliação de Políticas Públicas.
Área de concentração: Políticas Públicas.
Orientador: Prof. Dr. Fernando José Pires de
Sousa.
FORTALEZA
2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências Humanas
__________________________________________________________________________________________
S122o
Saboya, Maria Corcyra Vasconcelos de.
Organização social de saúde na gestão hospitalar, em Fortaleza: limites e possibilidades /
Maria Corcyra Vasconcelos de Saboya. – 2015.
130 f. : il.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Pró-Reitoria de Pesquisa e PósGraduação, Mestrado Profissional em Avaliação de Políticas Públicas, Fortaleza, 2015.
Área de Concentração: Políticas públicas.
Orientação: Prof. Dr. Fernando José Pires de Sousa.
1. Política de saúde – Avaliação – Fortaleza(CE). 2. Hospitais públicos – Política
governamental – Avaliação – Fortaleza(CE). 3. Saúde pública – Administração –
Descentralização – Fortaleza(CE). 4. Organizações sociais de saúde. I. Título.
CDD 362.11098131
__________________________________________________________________________________________
Dedico esta dissertação a Deus, meu maior
amparo.
À
minha
mãe,
Conceição,
in
memorian, que sempre me incentivou a pensar
e estudar; a meus filhos, Lucas e Aluísio,
minhas joias preciosas, que me incentivaram e
perseveraram comigo a cada dia, com amor e
compreensão.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos entrevistados desta pesquisa que para este trabalho tanto contribuíram, com disponibilidade e presteza. Aos facilitadores e contatos que, com gentileza, tornaram as entrevistas possíveis, e aos colegas de trabalho que me forneceram documentos imprescindíveis à pesquisa realizada.
Aos professores do curso de Mestrado em Avaliação de Políticas Públicas da Universidade Federal do Ceará (UFC) que generosamente contribuíram, cada um a sua maneira,
na construção do meu conhecimento técnico e visão crítica.
Ao Professor Dr. Fernando José Pires de Sousa, em especial, por sua dedicação,
incentivo e orientação, a execução desta dissertação que só foi possível pela calma a mim
transmitida nos momentos de desânimo e, ainda, por me ter feito refletir e chegar a sua conclusão.
Aos professores da banca de qualificação e defesa por sua significativa contribuição na avaliação desta dissertação.
Aos colegas e amigos de curso que fizeram a jornada do mestrado mais divertida e
acolhedora.
A toda minha família, alicerce de tudo, e porto seguro nos momentos mais complexos. Os meus esforços e conquistas compartilho com vocês que sempre torceram por mim
e fizeram a pessoa que sou hoje. Vocês são os maiores instrumentos de Deus na minha vida.
A TODOS, MUITO OBRIGADA.
RESUMO
Nesta pesquisa buscamos compreender o modelo de gestão de saúde pública, que objetiva a
melhoria no seu desempenho, instituído na perspectiva da reforma administrativa de 1990, na
concepção neoliberal de atuação do estado, que transfere a gestão de atividades não exclusivas, para ente sem fins lucrativos de direito privado. Trata-se de uma pesquisa avaliativa crítica compreensiva com aproximação à avaliação em profundidade, com utilização de dados
quantitativos e qualitativos através de técnicas como entrevistas abertas, observação direta,
além do estudo bibliográfico, legislação, documental e sites eletrônicos. O presente trabalho
teve como recorte uma análise da gestão de Organização Social de Saúde (OSS), desenvolvida em Hospital Público, por meio de contrato de gestão, entre a Secretaria de Saúde do Estado
do Ceará (SESA), Secretaria de Planejamento e Gestão (SEPLAG) e a OSS. Com o propósito
de compreender a gestão analisamos relatórios da comissão de avaliação do contrato, 2008,
2009, 2012 e 2013, e relatórios de gestão da OSS, 2010 e 2011. Conforme pesquisa que conseguimos realizar consideramos que a gestão realizada, no período estudado, é complexa e
obteve efetividade relativa, na medida em que a população atingida com a política pública se
beneficiou de alguma positividade atingida em resultados de metas contratuais, embora outras
não tenham sido atingidas, como por exemplo no caso do controle de infecção hospitalar, em
detrimento da resolutividade e satisfação do usuário. A desconcentração das responsabilidades
permitiu atingir uma certa melhoria na agilidade e qualidade, tendo em vista que o modelo do
hospital é de portas fechadas e só atende pacientes encaminhados pela Central de Regulação
do SUS (CRESUS), no entanto, ocorre um desrespeito ao principio da universalidade do Sistema Único de Saúde (SUS) além de uma aproximação a reconcentração de responsabilidades,
pois a OSS, única habilitada, tem sob sua responsabilidade cento e cinco unidades de saúde o
que, também, afasta o pressuposto da reforma de competição saudável. Consideramos que a
gestão da OSS, com foco nos resultados, está se desenvolvendo com dificuldades em atingir
todas as metas ajustadas, de forma plena. Faltou a realização eficaz do controle do estado articulado com o controle social e ainda a transparência, essenciais à concretização da política de
incentivo às organizações sociais. Por fim, fizemos proposição no sentido de que seja implantado um sistema integrado de controle para fins de melhoria dos serviços de saúde, decorrentes de metas contratuais.
Palavras-chaves: Políticas públicas. Gestão. Saúde. Organização Social. Avaliação.
ABSTRACT
This research aims to understand the public health management model, which aims to
improve its performance, established in accordance with the administrative reform of 1990 in
the neo-liberal conception of state action, which transfers the management of non-exclusive
activities for non-profit entities under private law. It is an evaluation research with
comprehensive critical approach to in-depth evaluation, using quantitative and qualitative data
through techniques such as open interviews, direct observation, in addition to literature
research, legislation, documents and electronic sites. This presente work had as design an
analysis of the Organização Social de Saúde (OSS), developed in a Public Hospital, by
management contract between the Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA), Secretaria
de Planejamento e Gestão (SEPLAG) and the OSS. In order to understand the management,
we analyse reports of the committee of contract evaluation, 2008, 2009, 2012 and 2013, and
OSS management reports from 2010 and 2011. According to a survey we have accomplished
we believe that the management performed in the studied time, is complex and achieved
relative effectiveness, since the affected population with public policy received some positive
results achieved in results of contractual targets, while others have not been achieved, such as
in the case of hospital infection control, over the resoluteness and user satisfaction. The
deconcentration of responsibilities was able to achieve some improvement in speed and
quality, considering that the hospital model is closed doors and only attends patients referred
by Central de Regulação do SUS (CRESUS), however, there is a disrespect to the principle of
universality of the Sistema Único de Saúde (SUS) as well as an approach to re-concentration
of responsibilities, for the OSS, only enabled, is in charge of one hundred and five health
facilities which also removes the assumption of healthy competition reform. We believe that
the management of OSS, focusing on results, is developing with difficulties in achieving all
set goals. Effective implementation from the State Control is missed with the social control as
well as transparency, essential to the achievement of the incentive policy to social
organizations. Finally, we made a proposition in order to deploy an integrated system of
control to improve health services, arising from contractual goals.
Keywords: Public policies. Management. Health. Social Organization. Evaluation.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1  Situação salarial dos profissionais do Hospital ............................................... 66
Tabela 2  Rescisões a pedido em 2008 ...........................................................................
66
Tabela 3  Contratação de cooperativas ...........................................................................
67
Tabela 4  Valores para adequação ao mercado de trabalho, bem como melhoras nos
indicadores de qualidade .................................................................................
67
Tabela 5  Valores para cumprimento de dissídio coletivo e legislação - R$ ................... 68
Tabela 6  Comparativo de valores de custeio do Hospital (A) - R$ ...............................
68
Tabela 7  Indicadores de qualidade ................................................................................. 71
Tabela 8  Altas hospitalares – 2010 ................................................................................
79
Tabela 9  Internações hospitalares – 2010 ......................................................................
79
Tabela 10  Ocupação hospitalar – 2010 ............................................................................
80
Tabela 11  Permanência hospitalar – 2010 .......................................................................
81
LISTA DE SIGLAS
AH
Acreditação Hospitalar
AVC
Acidente Vascular Celebral
BIRD
Banco Mundial
BID
Banco Interamericano de Desenvolvimento
CNS
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saude
COTEF Coordenadoria de Cooperação Técnico
CCIH
Comissão De Controle De Infecção Hospitalar
CPLOG Coordenadoria de Planejamento, Orçamento e Gestão
CEACG Célula de Acompanhamento dos Contratos de Gestão
CRESUS Central de Regulação do SUS
FMI
Fundo Monetário Internacional
MAPP
Mestrado em Avaliação e Políticas Públicas
MARE
Ministério da Reforma do Aparelho do Estado
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
ONA
Organização Nacional de Acreditação
OPAS
Organização Panamericana de Saúde
OSS
Organização Social de Saúde
PAD
Programa de Atendimento Domiciliar
PBAH
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar
PCIH
Programa de Controles de Infecções Hospitalares
PDQ
Plano Diretor de Qualidade
PNP
Plano Nacional de Publicização
SESA
Secretaria de Saúde
SEPLAG Secretaria de Planejamento e Gestão
SIAP
Sistema Integrado de Acompanhamento de Programas
SPU
Sistema de Protocolo Único
SUS
Sistema Único de Saúde
TAP
Tempo de Ação de Protombina
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ...................................................................................................
2
DEFINIÇÃO DA POLITICA EM ESTUDO E CONTRATO DE
11
GESTÃO ..............................................................................................................
13
2.1
Organizações Sociais: Contexto Político e Socioeconômico ............................
13
2.2
Marco Institucional do Programa e alterações legais ......................................
19
2.3
Contrato de gestão: discussões teóricas e natureza jurídica ...........................
23
2.4
Contrato de gestão e processo licitatório ..........................................................
26
2.5
Pontos de vista sobre contrato de gestão e processo licitatório .......................
27
2.6
Princípios a serem observados na elaboração do contrato de gestão com
OSS .......................................................................................................................
29
Princípios Constitucionais ...................................................................................
29
2.6.1.1 Legalidade .............................................................................................................
29
2.6.1.2 Impessoalidade ......................................................................................................
30
2.6.1.3 Publicidade ...........................................................................................................
30
2.6.1.4 Economicidade ou eficiência ................................................................................
31
Princípios do SUS ................................................................................................
32
2.6.2.1 Universalidade ......................................................................................................
32
2.6.2.2 Integralidade .........................................................................................................
32
2.6.2.3 Equidade ...............................................................................................................
32
2.6.2.4 Participação social ...............................................................................................
32
2.6.2.5 Descentralização ...................................................................................................
33
2.6.1
2.6.2
2.7
Instituições envolvidas no programa de incentivo às OSS: atribuições e
particularidades ..................................................................................................
33
2.7.1
Secretaria de Planejamento e Gestão (SEPLAG) ...............................................
33
2.7.2
Organização Social de Saúde (OSS) ...................................................................
34
2.7.3
Secretaria de Saúde (SESA) ................................................................................
36
2.7.4
Conselho de Administração .................................................................................
37
2.7.5
Conselho Fiscal ....................................................................................................
37
2.7.6
Central de regulação do SUS (CRESUS) ............................................................
37
2.7.7
Conselho Gestor da Secretaria de Saúde ............................................................
38
3
DELINEAMENTO DO OBJETO AVALIATIVO ............................................
39
3.1
Direito à saúde: problemas com o SUS e às OSS .............................................
39
3.2
Perspectiva da avaliação que orienta a pesquisa a ser desenvolvida .............
42
4
BASES TEÓRICAS DE SUSTENTAÇÃO DO PROCESSO
INVESTIGATIVO E DESENHO METODOLÓGICO ...................................
46
4.1
Razões da complexidade do sistema de saúde pública .....................................
46
4.2
SUS, descentralização e gestão ...........................................................................
48
4.3
Desenho metodológico .........................................................................................
54
5
A REALIZAÇÃO DA PESQUISA, DIFICULDADES E RESULTADOS
ALCANÇADOS ..................................................................................................
58
5.1
A observação direta .............................................................................................
58
5.1.1
O campo e os sujeitos ...........................................................................................
59
5.1.2
Realização da observação direta ..........................................................................
60
5.1.3
Resultados da observação direta ..........................................................................
64
5.2
Análise documental ............................................................................................
65
5.2.1
O contrato de gestão do ano de 2008 e 2009 celebrado pela OSS/SESA/
SEPLAG ...............................................................................................................
65
5.2.2
Acreditação hospitalar .........................................................................................
70
5.2.3
O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS/ Hospital
de janeiro a junho de 2009 ...................................................................................
5.2.4
O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS e Hospital
de julho a setembro de 2012 .................................................................................
5.2.5
74
O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS e Hospital
de janeiro a março de 2013 ..................................................................................
5.2.6
72
76
Análise geral dos relatórios de gestão da OSS, quanto aos serviços referentes
ao Hospital, ano 2010 e 2011 ...............................................................................
78
5.3
As entrevistas abertas .........................................................................................
83
5.3.1
Realização das entrevistas abertas .......................................................................
84
5.3.2
Entrevista com profissional da OSS ....................................................................
85
5.3.3
Entrevistas com integrantes da Comissão de Avaliação do contrato de
5.3.3.1
6
gestão ....................................................................................................................
87
Análises conforme as Categorias ........................................................................
87
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 103
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 107
APÊNDICE A - MEMORIAL ACADÊMICO .................................................. 115
APÊNDICE B – TÓPICOS DAS ENTREVISTAS ABERTAS ....................... 122
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO ................................................................................................. 123
APÊNDICE D – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO ..................................... 124
ANEXO A – DEBATE SOBRE AS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE
SAÚDE ................................................................................................................. 125
11
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como objetivo analisar o modelo de gestão da saúde
pública no Estado do Ceará, realizado em Hospital Público, cujo instrumento, para este fim, é
um contrato de gestão estabelecido entre o órgão da área contemplada; o órgão que irá
desembolsar os recursos, e a Organização Social de Saúde, OSS, que realiza a gestão do
modelo proposto.
Trata-se, portanto, de uma política pública de gestão, voltada para os usuários do
SUS que são todos os cidadãos que necessitam de consultas, exames, internações e
tratamentos nas unidades de saúde vinculadas ao SUS, seguindo um direcionamento nacional
das políticas de gestão de saúde pública, voltadas a este público e desenvolvidas nos governos
mais recentes. A saúde, que é um direito de todos, bem como sua concretização submete-se a
uma situação complexa. Filas de atendimento, precariedade dos serviços de saúde, lentidão,
rotatividade de profissionais, dentre outros aspectos, expressam a racionalidade de uma gestão.
Considerando as variáveis que envolvem a questão da gestão da saúde pública e
as políticas sociais, no contexto da sociabilidade neoliberal no Brasil contemporâneo, de
início colocamos questões que nortearão o presente trabalho: A gestão realizada efetivamente
atingiu os resultados almejados pelo modelo de gestão? A desconcentração das
responsabilidades permitiu atingir uma maior agilidade e qualidade no atendimento ao
usuário? Quais os pontos fortes e fracos da política de gestão implementada? Consideramos
que o estudo destas questões pode esclarecer, numa perspectiva crítica compreensiva, como o
modelo de gestão da saúde pública desenvolvida pela OSS está contribuindo para a melhoria
da gestão da saúde pública, utilizando-se o conhecimento sobre as políticas sociais, na
perspectiva neoliberal. Este processo contribuirá para uma avaliação de políticas públicas que
não considere apenas as noções de eficácia ou de impactos, baseados em critérios
mercadológicos de custo-benefício mas, principalmente, os limites e as possibilidades da
realidade e suas contradições.
O trabalho é composto pela seguinte dinâmica expositiva. Na primeira seção,
apresentamos a política pública em estudo e contrato de gestão, natureza, contextualização,
fundamentos, marcos legais, trajetória institucional e seus atores, apoiado nos autores que
tratam do tema.
Na segunda seção temos o delineamento do objeto avaliativo. Para tanto, expomos
a questão da saúde, do SUS e as OSS dialogando com os autores que estudam a problemática
12
destas três vertentes que se relacionam dentro de um contexto da sociabilidade neoliberal e da
lógica da competitividade.
Ainda nessa seção, percorremos os autores que dialogam sobre as inúmeras
perspectivas avaliativas e apontamos uma a qual será o fio condutor da avaliação pretendida.
Uma análise na perspectiva crítica e compreensiva do conteúdo do programa de incentivo às
organizações sociais será realizada.
Na terceira seção trazemos a base teórica sobre o cenário das organizações sociais,
sistema de saúde, SUS, gestão, saúde, descentralização que permeiam a questão da gestão da
saúde pública por entidade de direito privado e ainda sobre a metodologia da pesquisa que
define o processo avaliativo e para tanto percorremos os autores que trabalham com o campo
de pesquisa avaliativa ao tempo em que escolhemos qual a melhor metodologia a ser
escolhida. Adotamos para a pesquisa avaliativa a perspectiva de se aproximar de uma
experiência de gestão de hospital público desenvolvida por OSS por ser o método que mais se
aproximará do real e suas variadas determinações.
A quarta seção compreende os resultados desta pesquisa que envolve técnicas de
observação direta, entrevistas abertas, análise documental e sites eletrônicos as quais
evidenciaram as possibilidades e os limites da gestão realizada por uma OSS em um hospital
público. E por último apresentamos as considerações finais e as perspectivas.
.
13
2 DEFINIÇÃO DA POLÍTICA EM ESTUDO E CONTRATO DE GESTÃO
Neste tópico passamos a estudar a política pública, observando o contexto em que
se desenvolveu as organizações sociais, bem como o contrato de gestão e particularidades.
2.1 Organizações Sociais: contexto político e socioeconômico
Para compreensão de como ocorreu a implementação do programa de incentivo às
organizações sociais de saúde no Brasil, importa saber o contexto político e as condições
socioeconômicas em que se encontrava o país, conforme adiante explicitamos.
A descentralização está inserida no contexto da redemocratização que se iniciou
com a Promulgação da Constituição de 1988, conhecida como a Constituição Cidadã, por ter
estipulado uma nova formulação e implementação das políticas públicas, já que concedeu
autonomia político-administrativa aos municípios. A Constituição é um processo sobretudo
político, e não meramente técnico-administrativo. A proposta na descentralização objetivava
restaurar a federação, através do aumento do poder político e tributário das entidades
subnacionais, e de consolidar a democracia participativa, por meio do envolvimento das
comunidades locais no processo decisório sobre políticas públicas (SILVEIRA, 2011).
Com o objetivo de enfrentar o desafio da coordenação decorrente desta
descentralização uma solução proposta para enfrentar o desafio posto é a criação de sistemas
nacionais de políticas, como, por exemplo, foi o caso do Sistema Único de Saúde (SUS), que
reúne os três entes da federação – União, Estados e Municípios – no financiamento e gestão
do sistema, evitando, assim, possíveis sobreposições na definição de políticas (SILVEIRA,
2011).
Sob o ponto de vista econômico, a descentralização de políticas públicas está
condicionada à “falência” do Estado. A partir da década de 1980, a União transfere a execução
e ônus de várias políticas públicas para os Estados e Municípios, tendo em vista o
desequilíbrio orçamentário que acometeu o Estado Brasileiro. A falência do Estado
desencadeada pelas crises do petróleo e a recessão internacional e nacional do início da
década de 1980, bem como o aumento das taxas de juros internacionais, proporcionaram o
fim do modelo de desenvolvimento assumido no Brasil, o qual era o de industrialização que
se caracterizava pelo início da produção interna de bens, antes importados (ALVES, 2003).
14
Nesse período o Estado viveu uma estagnação econômica, verificando-se uma
retração da produção industrial e um desempenho econômico insignificante como um todo.
Com a crise das contas públicas da década de 1980 e o Produto Interno Bruto (PIB) em queda,
houve muito desemprego e índices inflacionários bem elevados, ocasionando a perda do poder
de consumo da população, tendo sido este período chamado de a “década perdida” (ALVES,
2003).
Nos anos de 1980, frente à referida crise, e em razão do crescente endividamento
nacional e estrangulamento dos investimentos externos, o país passa a orientar suas políticas
levando em conta a tutela dos organismos multilaterais como o Banco Interamericano de
Desenvolvimento (BIRD) e o Fundo Monetário Internacional (FMI) (SOUZA, 1997).
Neste contexto, se constrói uma agenda de reforma social objetivando promover
um sistema de proteção social universal, o qual se concretizou no chamado Projeto de
Reforma Urbana, cujo conteúdo programático consistia basicamente na ampliação da
democracia por meio de políticas sociais redistributivas de habitação, saúde, saneamento,
dentre outras. Tais políticas deveriam ser capazes de minimizar as chagas geradas pelos
efeitos maléficos de uma economia estagnada combinada com inflação alta e contínua,
durante a década de 1970. A expansão da cidadania e do bem-estar era, com efeito, o objetivo
central da reforma, visto que as cidades brasileiras enquanto espaço urbano-social estavam
marcadas pelas desigualdades sociais e pela precariedade dos serviços indispensáveis ao bemestar da população (SOUZA, 1997).
Nesta perspectiva, a descentralização das políticas públicas que se intensificou
nos anos de 1980 objetivava não apenas reorganizar estas políticas entre os entes federativos
para imprimir uma maior efetividade e eficiência, mas, prioritariamente, revitalizar o
orçamento do governo federal, o desobrigando sem grandes responsabilidades com critérios
de natureza técnica, política e econômica de políticas públicas, os quais sempre estiveram sob
sua direção superior nas áreas consideradas essenciais como habitação, educação e saúde,
para exemplificar (ALVES, 2003).
Sob o ponto de vista político, a descentralização das políticas públicas passa a ter
expressão com as primeiras eleições diretas para governadores dos Estados, a partir de 1982,
os quais eram de oposição e que pregavam a ampliação da democracia, com a melhoria das
prestações de serviços públicos. Neste contexto político, descentralizar tinha conotação de
repartir o poder com outros, que no caso seria a comunidade do local a ser desenvolvida
15
determinada pública, e ter assim, um maior controle social do uso do dinheiro público,
decidindo a melhor maneira e adequada distribuição dos recursos públicos (ALVES, 2003).
A partir da década de 1990, os pressupostos neoliberais que ditavam como atuaria
a economia e de como funcionaria o Estado passaram a dominar a cena política brasileira
tendo tido seu maior momento com a abertura financeira e mercadológica da economia
protagonizada pelo Governo Collor. Essa abertura proporcionou o ingresso do Brasil no
cenário capitalista mundial, cujo momento recebeu o nome de globalização. A partir de então
o pensamento que direcionava a economia, época do governo Fernando Henrique Cardoso,
era o conceito de estado com intervenção mínima, oriundo da revolução americana que
pregava o liberalismo (ALVES, 2003).
Decorrente desta nova concepção sobre o papel do Estado foram surgindo várias
medidas, ações políticas, legais e institucionais que firmariam a retirada do Estado, do âmbito
das atividades econômicas e da direção superior das políticas públicas (ALVES, 2003).
Neste contexto da reforma Administrativa do Estado, na área de saúde, uma das
ações políticas foi a proposta neoliberal capitaneada pelo Ministro da Administração e
Reforma do Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, em outubro de 1995. O Ministro apresentou
a proposta Administrativa do Sistema de Saúde do Brasil, no Colóquio Técnico prévio à
reunião do Conselho Diretivo do Centro Latino-Americano de Administradores para o
Desenvolvimento (CLAD).
A referida proposta de reforma continha os seguintes pressupostos:
Primeiro, pressupõe-se que a descentralização permite um controle muito
melhor da qualidade e dos custos dos serviços prestados localmente.
Segundo, que a descentralização acompanhada de controle social por parte
da comunidade atendida pelo serviço torna-se duplamente efetiva. Terceiro,
que a separação clara entre a demanda e a oferta de serviços permite, entre os
fornecedores dos serviços médico-hospitalares, o surgimento de um
mecanismo de competição administrativa, altamente saudável. Quarto, que o
sistema de encaminhamento via postos de saúde e clínicos gerais, evitará uma
grande quantidade de internações hospitalares inúteis. Quinto, que, a partir
da efetiva responsabilização dos prefeitos e dos Conselhos Municipais de
Saúde, a auditoria permanente realizada a nível municipal, onde, de resto há
muito mais fiscalização e participação comunitária. (PEREIRA 1996a, p. 22).
O terceiro pressuposto sugere que se desloque o eixo do modelo, da oferta de
serviços oferecidos pelo poder público, para um modelo centrado na demanda em que o
mercado assume um papel relevante. Este aspecto da proposta de BRESSER, qual seja a
competição administrada está pautada com a mistura de mercado com o mínimo de regulação
do Estado, que poderá ser realizada através de critérios como, por exemplo, o da definição de
16
clientela, protocolos de atendimento e outros que limitam os direitos dos cidadãos, inclusive,
podendo ocorrer à tentativa de inserir o co-pagamento de procedimentos. Tais possibilidades
apontadas na Reforma Administrativa da Saúde leva ao entendimento de que os princípios do
SUS serão desrespeitados frontalmente, já que o princípio da universalidade do SUS não
permite que haja limites para o cidadão ter acesso ao direito à saúde.
Referida ação de Reforma do Estado tem por objetivo a chamada governança, que
se constitui na capacidade de ação do governo. Um dos pressupostos é o de que os governos
que se iniciaram em 1994, instituídos por procedimentos democráticos embora tenham
equacionado relativamente à questão da “governabilidade” experimentavam uma carência de
“governança”. Segundo Figueiredo e Figueiredo (1995) a despeito de sua legitimidade, de sua
extensa produção legislativa e de sua capacidade de influenciar sobre a agenda legislativa e o
conteúdo da sua produção legal, o governo tem enfrentado consideráveis dificuldades em seus
mandatos de políticas globais e setoriais. Instala-se, dessa forma, um aparente paradoxo, entre
a “hiperatividade decisória” de um governo que “decide, legisla e regula” em proporções
consideráveis e a falência executiva traduzida por impotência de consecução de suas metas
(DINIZ, 1995).
O contexto da falta de governança se reflete na gestão hospitalar pública
dificultando uma política de incorporação tecnológica, informatização, modernização
administrativa e gestão de recursos humanos comprometidos com o serviço público. Na
maioria dos hospitais públicos falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana. Esses serviços
na maioria das vezes, tem alto custo e baixo resultado (IBAÑEZ; VECINA NETO, 2007).
Dentre os serviços públicos desenvolvidos pelos órgãos que fazem parte da
estrutura do SUS os quais carecem de uma gestão que produzam resultados, têm-se os
serviços oferecidos pelos hospitais públicos. Estes, um dos problemas que compõem a
problemática do sistema público de saúde, principalmente no que se refere à organização e
gestão. A capacitação profissional para gerir a complexidade de um sistema hospitalar
fortemente marcada pela inovação tecnológica e práticas empreendedoras é um dos grandes
desafios hoje da gestão pública (IBAÑEZ; VECINA NETO, 2007).
Malik e Vecina Neto (2007) dizem que as tendências principais em gestão
hospitalar são as que se referem a reduzir leitos e hospitais, exceto em casos específicos; criar
uma escala econômica mais adequada para serviços de maior complexidade com concentração
de tecnologia tanto em equipamentos quanto em processos; a incorporação da integralidade
17
no discurso dos serviços públicos e privados; buscar novas formas de financiamentos pois o
modelo hoje deixa a todos insatisfeitos.
Neste contexto, a implementação de organizações sociais é uma estratégia central
do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, que atingiria de forma mais explícita o
setor da saúde, pela transformação de hospitais públicos em organizações sociais, que seriam
a forma organizativa dos denominados serviços não exclusivos ou competitivos, que
correspondem ao setor onde o Estado atua simultaneamente com outras organizações públicas
não estatais e privadas (BRASIL, 1997; PEREIRA, 1996b).
Considerando os argumentos que o Governo Federal utilizou para criação do modelo
de organização social três princípios se destacaram: maior autonomia no processo decisório
imprimindo-lhe mais rapidez e efetividades frente aos níveis hierárquicos próprios do sistema
burocrático da administração pública; maior flexibilidade para romper com a rigidez da
estrutura organizacional, objetivando maior interdependência e compartilhamento na
autoridade e na responsabilidade, visando uma melhor operacionalização e, por fim, maior
transparência ao instituir na estrutura organizacional das organizações sociais, os conselhos
administrativo e fiscal, com a participação de representantes do Estado e da sociedade civil,
com vistas a gerar decisões mais consensuais, além de instituir canais e expedientes que
possam, ao divulgar e sociabilizar estas decisões para os trabalhadores e usuários, está
contribuindo para um processo decisório mais transparente e, por consequência, sujeito a um
maior controle social (GUIMARÃES et al., 2004).
A reforma encontra barreira na legislação do Sistema Único de Saúde (SUS) que
foi uma vitória conquistada na Constituição Federal de 1988 por um poderoso movimento
popular na década de 1980. Princípios como universalidade de acesso, integralidade das ações,
equidade e municipalização da saúde, passaram a fazer parte das características e símbolos da
vida do povo brasileiro. Este aspecto produz uma tensão para que a realização da reforma
administrativa da saúde não aconteça de plano o que vem acontecendo de modo tangencial
(BRASIL, 1997; PEREIRA, 1996b).
A construção da figura das OSS se reveste de dois sentidos, sendo o primeiro a
aparência de ser popular quando admite qualquer organização não governamental ou uma
Associação de usuários poder se habilitar a assumir um estabelecimento de saúde, desde que
seus estatutos estejam adequados aos critérios impostos pela medida provisória que cria as
OSS, inclusive que as entidades sejam sem fins lucrativos e, em segundo lugar, a proposta é
18
clara ao defini-las como de direito privado. A natureza privada abre as portas para
participação do setor privado na gestão da saúde (BRASIL, 1997; PEREIRA, 1996b).
Nesta mesma perspectiva, a Reforma do Estado do Governo Fernando Henrique
Cardoso estabelece um novo relacionamento na parceria Estado e Sociedade. Tal parceria
contextualiza-se no processo de redefinição do papel do Estado, que passa pelo fortalecimento
da sua função de promotor e regulador do desenvolvimento econômico e social. Desta feita,
não mais pela via da produção direta de determinados bens e/ou serviços, e sim por meio da
transferência para o que está sendo chamado de setor público não estatal ou “terceiro setor” da
produção de uma diversidade de serviços classificados como não exclusivos, ou seja, que
podem ser prestados por organizações não estatais (BRASIL, 1997; PEREIRA, 1996b).
Neste contexto, o Estado do Ceará, por meio de seu Governador Tasso Ribeiro
Jereissati, 1995-1998, encaminhou para Assembleia Legislativa do Estado do Ceará projeto de
lei que aprovado por meio da Lei 12.781/97, instituiu o Programa Estadual de Incentivos às
Organizações Sociais.
A instituição desse programa abriu o caminho para a publicização de atividades
nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação
do meio ambiente, cultura, ação social, trabalho e educação profissional e saúde.
Por tratar-se de um processo novo e complexo, ele despertou e desperta
naturalmente reações que vão desde a desconfiança até a oposição política, com forte viés
ideológico à sua implementação, passando pela leitura apressada e superficial do seu conteúdo,
que confunde publicização com terceirização e privatização segundo Holanda (2009).
Acerca do instituto de privatização por meio das organizações sociais Mendonça
(2008) concluiu que em razão da decadência do bem estar social imprimiu-se uma suposta
eficiência por meio do desenvolvimento da privatização da Administração Pública
institucionalizando-se novas formas de administração que se reveste de vantagens aparentes
mas, que de fato ocasiona riscos oriundos da sujeição da Administração ao regime jurídico de
direito privado.
Convêm ressaltar que a realização do programa estadual de incentivos às
organizações sociais decorreu também da imagem midiática do Governo das Mudanças
protagonizado pelo Governador Tasso Ribeiro Jereissati (1987, p. 1), cujo slogan de
campanha era “O Brasil Mudou. Mude Ceará”. Esse Governador, no seu discurso de posse
dizia “a partir de hoje, eu lhes prometo: o Ceará vai mudar”, além de prometer acabar com a
imagem de miséria e pobreza do Estado.
19
Referido Governador, enfatizava ainda em seu discurso de posse que sua gestão
seria: “Nosso governo tem patrão, a quem tudo devemos que é o povo cearense”. Prossegue:
“O estado é pobre, os recursos são poucos, o dinheiro do povo não vai mais ser gasto com
irresponsabilidade. Austeridade, moralização e modernização são nossas diretrizes para a
administração.” (JEREISSATI, 1987, p. 1).
Neste contexto, a realização do programa de incentivo às organizações sociais foi
uma das ações resultantes do ideário neoliberal. Tal realização foi questionada pelas
categorias envolvidas no movimento de luta pelo respeito aos princípios do SUS. Neste
sentido, o debate na mídia sobre a OSS administrar hospital público é sempre constante. Para
tanto, transcrevemos três matérias, as quais se contrapõem, de 2011, 2013 e 2014, conforme
Anexo A.
2.2 Marco Institucional do Programa e alterações legais
O Programa do Modelo de Gestão de Saúde que vêm sendo implementado pelo
Governo do Estado do Ceará, possui em sua essência caráter de processo de publicização que
significa dizer que ocorrerá uma transferência da gestão de serviços e atividades não
exclusivas do Estado para o setor público não estatal, assegurando o caráter público à entidade
de direito privado, bem como autonomia administrativa e financeira.
Sobre o Programa Nacional de Publicização (PNP), instituído pela lei das
Organizações Sociais, a expressão publicização sofre crítica de Carvalho Filho (2010) que
chama atenção no sentido de que nenhuma atividade estará sendo de fato publicizada, já que
são entidades governamentais que irão dar lugar a entidades de Direito Privado. Além disso,
para esse autor, na verdade, o que ocorre é uma das fases do processo de desestatização por
meio da qual o Estado se desobriga do desempenho direto da atividade, delegando-a a pessoas
de Direito Privado não integrantes da Administração Pública.
O Estado passa de executor ou prestador direto de serviços para regulador,
provedor ou promotor destes, principalmente dos serviços de interesse público atinentes ao
direito social à saúde, essenciais para o desenvolvimento, na medida em que envolvem
investimento em capital humano. Como provedor desses serviços, o Estado continuará a
subsidiá-los, buscando, ao mesmo tempo, o controle social direto e a participação da
sociedade.
20
Para que ocorra esta transferência da gestão de serviços foi instituída a Legislação
Federal das Organizações Sociais que dispõe que o Poder Executivo pode, de acordo com o
comando da Lei 9.637, de 15 de maio de 1998, qualificar entidades privadas que exerçam
atividades nas áreas do ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e
preservação do meio ambiente, cultura e saúde, como organizações sociais, desde que:
1. Comprovem o registro de seu ato constitutivo, dispondo sobre os requisitos
previstos naquela lei, entre os quais, a natureza social de seus objetivos, finalidade não
lucrativa, e obrigando-se ela a investir o excedente financeiro no desenvolvimento das
próprias atividades; previsão obrigatória de um conselho de administração e uma diretoria,
como órgãos de deliberação superior e direção. O Conselho deverá, segundo os estatutos, ter
composição e atribuições normativas e de controle básicas, previstos nesse diploma legal. O
Poder Público e a comunidade deverão estar representados nessas entidades, cujos membros
serão de notória capacidade profissional e idoneidade moral;
2. Atendendo à conveniência e oportunidade, o Ministro ou titular de órgão
supervisor ou regulador da área de atividade, que corresponde ao seu objeto social, e o
Ministro de Estado da Administração Federal e Reforma do Estado aprovam sua qualificação
como organização social. Ressaltamos que as entidades qualificadas como organizações
sociais são declaradas como entidades de interesse social e utilidade pública, para todos os
efeitos legais.
Seguindo os passos do Governo Federal, e até se pode dizer que de forma pioneira
no Brasil, em nível federativo, o Estado do Ceará também buscou fazer a gestão da saúde
transferindo para entidades privadas este papel. Para oficializar referida decisão
governamental foi promulgada a Lei Estadual nº 12.781 de 30.12.1997, D. O. de 30.12.97 que
instituiu, no Estado do Ceará, o programa de incentivo às Organizações Sociais e dispôs sobre
a qualificação destas entidades e outras providências.
Referida lei esclarece que, mediante Decreto, o Poder Executivo poderá qualificar
como Organizações Sociais pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas
atividades sejam direcionadas à área de ensino, à cultura, ao trabalho e à educação
profissional; à ação social, à saúde. Esclarecemos que aquela lei foi alterada pela Lei nº
14.158 de 01.07.08, no sentido de que fosse incluído em seu art.1º a atividade relacionada
ao desporto; e o art. 5º excluiu o item V que indicava como integrante do Conselho Fiscal um
representante da Secretaria de Administração e tendo em vista que houve fusão da Secretaria
de Administração e Planejamento e Coordenação para Secretaria do Planejamento e Gestão –
21
SEPLAG passou a ter um representante da SEPLAG, tendo isso ocorrido no Governo Cid
Gomes (2006-2009).
Recentemente, no Governo Cid Gomes, em 2013, ocorreu uma nova alteração da
Lei instituidora do programa de incentivo às organizações sociais. A lei nº 15.356, de
04.06.2013, instituiu 11 (onze) alterações na lei nº 12.781, de 30 de dezembro de 1997, que se
consubstanciam em:
a) O art.1º foi alterado acrescentando-se as novas diretrizes que deverão ser
observadas para realização do objetivo de fomentar a descentralização de
atividades e serviços públicos;
b) O inciso II e parágrafo único do art. 2º foram alterados na hipótese de mais de
uma solicitação de qualificação, ou quando a Administração Pública considerar
vantajoso incentivar a qualificação como Organização Social das pessoas
jurídicas de direito privado de que trata o art.1º, poderá ser realizado
procedimento de seleção, cujas regras serão estabelecidas em regulamento;
c) O art.3º foi alterado na composição dos membros do Conselho de
Administração da organização Social cujos conselheiros são em nº de 08 (oito),
eleitos ou indicados para integrar a diretoria da entidade devem renunciar ao
assumirem funções executivas na organização social;
d) O art.5º foi alterado na composição do Conselho Fiscal da organização social e
a Procuradoria Geral do Estado participará do Conselho Fiscal com direito a
voz;
e) O art.7º prevê para a descentralização das atividades e serviços previstos no
art.1º desta lei, a relação entre o Poder Público Estadual e as entidades
qualificadas como Organizações Sociais dar -se -á por meio de Contrato de
Gestão;
f) O art.8º prevê que o contrato de gestão deverá conter cláusulas estabelecendo
responsabilidades e demais previsões necessárias ao bom andamento da
proposta e previamente a sua formalização e publicação, o Contrato de Gestão
deve ser submetido à apreciação da Secretaria do Planejamento e Gestão –
SEPLAG, sem prejuízo da atuação do órgão central de controle interno;
g) O art.10 foi alterado quanto à execução e fiscalização do contrato que será feita
por comissão de avaliação composta por 3 (três) representantes do órgão ou
22
entidade supervisora da área da atividade fomentada, designada por Secretário
de Estado ou autoridade competente;
h) O art.11 também foi alterado no sentido de prever medidas punitivas sobre a
malversação do dinheiro público por parte das organizações sociais;
i) O art.13 prevê a possibilidade de ser destinado às organizações sociais recursos
públicos e bens públicos necessários ao cumprimento de seus objetivos;
j) O art.18 prevê que a organização social deverá ter regulamento próprio
contendo os procedimentos a serem adotados para aquisição de materiais, bens,
serviços e empregados, especificando que será através de pregão a compra de
bens e contratação de empregados por meio de seleção pública;
k) Foram acrescentados mais 3 (três) artigos que tratam sobre a prestação de
contas dos recursos transferidos para as organizações sociais transferido pelo
Poder Público, por meio do contrato de gestão e, ainda, trata de assegurar o
atendimento aos princípios da transparência e do acesso à informação, não
podendo a organização social sonegar informações aos servidores dos órgãos
de controle interno e externo.
A Lei Estadual nº 12.781 de 30.12.1997, D.O de 30.12.97, refere-se aos requisitos
exigidos para que uma entidade privada seja considerada habilitada como uma organização
social. Os requisitos são especificamente:
I – Comprovar o registro de seu ato constitutivo que deverá dispor sobre a
natureza social de seus objetivos relativos à respectiva área de atuação;
finalidade não-lucrativa, com a obrigatoriedade de investimento de seus
excedentes financeiros no desenvolvimento das próprias atividades; previsão
de ter um conselho de administração como órgão deliberativo e uma diretoria
definidos nos termos do Estatuto, asseguradas àquele composição e
atribuições normativas e de controle básicas previstas nesta lei; participação
no órgão colegiado de deliberação superior, de representante do Poder
Público e de membros da comunidade, de notória capacidade profissional e
idoneidade moral; composição e atribuições da diretoria; proibição de
distribuição de bens ou de parcela do patrimônio líquido em qualquer
hipótese; previsão de incorporação integral do patrimônio, dos legados ou das
doações que lhe sejam destinadas e dos excedentes financeiros decorrentes
de suas atividades em caso de extinção ou desqualificação ao patrimônio de
23
outra organização social qualificada no âmbito do Estado, da mesma área de
atuação ou ao patrimônio da União, dos Estados ou Municípios ; Conselho
Fiscal como órgão de fiscalização superior.
II – Haver aprovação, quanto à conveniência e oportunidade de sua qualificação
como organização social, do Secretário ou titular de órgão supervisor ou
regulador de área de atividade correspondente ao seu objeto social e da
Secretaria de Planejamento e Gestão – SEPLAG.
2.3 Contrato de gestão: discussões teóricas e natureza jurídica
Para que a organização social habilitada por decreto do Poder Executivo possa
desenvolver suas atividades, a lei acima mencionada prevê a existência de um Contrato de
Gestão que é um instrumento firmado entre o Poder Público e a entidade qualificada como
organização social, com vistas à formação de parceria entre as partes para fomento e execução
de atividades relativas às áreas desenvolvidas nas áreas de ensino, à cultura, ao trabalho e à
educação profissional, à ação social, à saúde e ao esporte.
Por meio do contrato de gestão, o Poder Executivo acompanha e avalia resultados,
redimensiona metas estabelecidas e, até mesmo, sugere a desqualificação da OS, por
descumprimento das obrigações nele assumidas. Ressaltamos que a organização social pode
sofrer desqualificação de seu título nos casos de descumprimento às disposições fixadas no
contrato de gestão. Para a desqualificação é necessária a instauração de processo
administrativo, visando observar o contraditório e a ampla defesa. Feita a desqualificação, os
dirigentes das entidades são considerados solidariamente responsáveis pelos danos causados à
Administração (CARVALHO FILHO, 2010).
A primeira ocasião em que apareceram os contratos de gestão foi no decorrer do
governo do Presidente Collor, especificamente por ato infralegal, Decreto nº. 137 de 25 de
maio de 1991. A primeira lei a tratar do tema foi a lei nº 8.246/91, autorizando o Poder
Público a instituir e contratar por meio do “Serviço Social Autônomo Associadas Pioneiras
Sociais”. Porém, essa Lei não trouxe o conceito do que se entenderia como tal modalidade
contratual (CARVALHO FILHO, 2010).
A Emenda Constitucional nº 19/98 introduziu na Constituição o seguinte:
Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos
24
princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e
eficiência e, também, ao seguinte:
§ 8º A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos e entidades
da administração direta e indireta poderá ser ampliada mediante contrato, a
ser firmado entre seus administradores e o poder público, que tenha por
objeto a fixação de metas de desempenho para o órgão ou entidade, cabendo
à lei dispor sobre:
I - o prazo de duração do contrato;
II - os controles e critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações
e responsabilidade dos dirigentes;
III - a remuneração do pessoal. (BRASIL, 1998, p. 11).
Esse dispositivo constitucional não menciona expressamente o tipo de contrato,
mas é ao contrato de gestão que se refere. Já no contexto da forma de atuação das
organizações sociais, o instrumento “contrato de gestão” foi explicitado pelo art.5º da lei nº
9.637/98, caracterizando contrato assinado com o Poder Público através dos Ministérios, em
nível federal, e com as Secretarias em nível estadual, e a entidade já qualificada como
organização social, com o objetivo de celebrar parceria entre as partes para o estímulo e
execução de atividades correspondentes as suas respectivas áreas.
O Estado, por meio do Ministério/Secretaria responsável pelo serviço/atividade a
ser transferido, compromete-se a assegurar o repasse dos recursos financeiros, instalações e
equipamentos necessários ao funcionamento da unidade e, em contrapartida, a Organização
Social prestará os serviços inerentes à sua missão, objetivando o alcance das metas
estabelecidas no Contrato de Gestão.
De acordo com o Ministério da Reforma do Aparelho do Estado (MARE), o
propósito do contrato de gestão é “[...] contribuir ou reforçar o atingimento de objetivos de
políticas públicas, mediante o desenvolvimento de um programa de melhoria da gestão, com
vistas a atingir uma superior qualidade do produto ou serviço prestado ao cidadão.” (BRASIL,
1997).
Acerca da natureza jurídica dos contratos de gestão firmados com as organizações
sociais, alguns autores os consideram simplesmente contratos administrativo (BACELLAR
FILHO; BLANCHET, 2007; MELLO, 2010). No compreender do autor Mello (2010), nos
contratos de gestão não são ampliadas as competências de entidades estatais, pois se trata de
vínculo jurídico realizado com pessoas de Direito Privado, alheias ao aparelho estatal.
Portanto, seriam apenas contratos administrativos, resultantes de relacionamento de natureza
contratual entre o Poder Público e um agente da área privada.
Di Pietro (2006b) assevera que a natureza desses contratos se aproxima da dos
convênios e da dos termos de parceria e não são termos contratuais. Também consideram
25
terem os contratos de gestão natureza convenial Carvalho Filho (2010), e Szazi (2004) e
Oliveira (2005).
Para De Oliveira (2010), os contratos de gestão não possuem natureza de
convênio, pois aqueles possuem características de estabilidade, com tendência de serem
executados em sua integralidade. No entanto, o autor também descarta a possibilidade de
serem contratos administrativos puros, o que o leva a concluir que sua natureza seria a de
acordo administrativo colaborativo.
Moreira Neto (2006) assinala que os contratos de gestão não são contratos
administrativos, mas acordos de programa os quais se assemelham aos convênios,
asseverando que se trata de uma dilatação admitida pela lei, da autonomia gerencial de uma
entidade ou órgão participante.
Percebemos que a lei das organizações sociais, art.6º, Lei nº 9.637/98, dita que os
contratos de gestão são acordos, e conforme leciona Moreira Neto (2006), e com o qual
concordamos, já que a lei explicita claramente que os contratos de gestão são celebrados de
comum acordo. Senão, vejamos:
Art.6º - O contrato de gestão, elaborado de comum acordo entre o órgão ou
entidade supervisora e a organização social, discriminará as atribuições, responsabilidades e
obrigações do Poder Público e da organização social. Grifamos.
Para reforçar o entendimento de que a natureza jurídica do contrato de gestão são
acordos ou consensualidades temos que:
[...] o chamado contrato de gestão encontra-se dentro da consensualidade, de acordo
com a lei federal 9.637/98, que dispõe sobre a concessão de títulos de Organizações
Sociais e das parcerias entre essas entidades e o Poder Público, apresenta-se o
referido acordo como um autêntico instrumento de consenso [...] (MENDONÇA,
2006, p. 177).
Nesses contratos estipulam-se o programa de trabalho, as metas a serem obtidas,
os critérios de avaliação e desempenho e os limites de despesas, além das cláusulas que
devem ser inseridas pelos Ministérios, em nível Federal e Secretarias, em nível estadual, em
suas respectivas áreas de atuação.
Di Pietro (2006b), argumenta ser o objetivo principal dos contratos a eficiência,
concordando com o princípio da eficiência constitucional mencionado no caput do art. 37 da
Carta Magna, já transcrito. Esclarece, ainda, que outro objetivo do contrato de gestão é
estabelecer metas a serem alcançadas pela entidade, em troca de benefícios concedidos pelo
Poder Público. Além disso, nos art. 8º e 10º da Lei das OS, há previsão que o contrato de
26
gestão tem sua execução fiscalizada pelo órgão supervisor da área estimulada, por meio de
relatórios que são elaborados por comissão composta de especialistas com habilidades
técnicas para tal fim.
No que tange à fiscalização dos contratos de gestão, devem ser observados a
forma como a autonomia é exercida, as metas a serem cumpridas pelo órgão ou pela entidade
no prazo estabelecido no contrato, e o controle de resultados (OLIVEIRA, 2005). Havendo
descumprimento às cláusulas estabelecidas no contrato, poderá ocorrer a desqualificação da
entidade como organização social, conforme previsto no art. 16 da mesma Lei. Assim, os
contratos de gestão são meios de descentralização, racionalização e autonomização do
aparelho estatal, na medida em que vinculam recursos com o fim de atingir finalidades
públicas, cabendo ao Poder Público fiscalizar o cumprimento do programa de trabalho
proposto (RESENDE, 2012).
2.4 Contrato de gestão e processo licitatório
Conforme é do conhecimento de todos, o Estado, diferentemente, da iniciativa
privada, não pode alienar ou adquirir bens e contratar a prestação de serviços
incondicionalmente, pois deverá atender, previamente, ao princípio constitucional da
legalidade, ou seja, deverá seguir rígidas normas para contratar com particulares. Para De
Mello (2010), o Estado deverá seguir normas que regulam o processo licitatório que é um
certame que as entidades governamentais devem promover, e no qual os interessados
disputam entre si, e o Estado trava com esses determinadas relações de conteúdo patrimonial,
para escolher a proposta mais vantajosa, observando a conveniência pública.
Neste sentido, assinala Santos (2007) que o princípio de licitação determina um
comando claro e uma regra geral ao agente público nas suas ações de administrador, no
sentido de que todas as contratações públicas devem ser precedidas de licitação. No entanto,
existe exceção à regra geral, como nas hipóteses de dispensa e inexigibilidade, conforme
prescrito nos art.24 e 25 da Lei de Licitações, nº 8.663/93.
Na verdade, conforme o comando já mencionado, toda pessoa, quer seja pública,
quer seja privada, deverá se submeter a processo licitatório para realizar contratações com o
Estado, bem como para se utilizar de recursos públicos.
A respeito da aplicação ou não de processo licitatório nos casos regulados pela lei
das Organizações Sociais, nº 9.637/98, há divergências de entendimentos de doutrinadores,
conforme adiante demonstramos.
27
2.5 Pontos de vista sobre contrato de gestão e processo licitatório
A Lei n°9.637/98, em seu art. 2°, II, estabelece ser ato discricionário da
Administração Pública a concessão do título de organização social às entidades privadas que
reúnam os requisitos exigidos pela lei. Para Silva Neto (2002), a intenção da regra disposta no
art.2º, inciso II, da Lei das OS, não é, senão, transmitir ao administrador público um campo de
atuação subjetivo para evitar a qualificação de entidade fantasma ou de origem e
funcionamento duvidosos. Acrescenta que tal preocupação encontra fundamento na medida
em que a execução dos serviços públicos, inclusive a gerência de bens patrimoniais,
servidores e recursos estatais ocorrerão em decorrência da escolha discricionária do
administrador.
Neste contexto, de início depreendemos que o Poder Público acaba por violar a
regra de exigibilidade de prévio procedimento licitatório, afinal além da total
discricionariedade na concessão do título de organização social às entidades privadas, a Lei
n°9.637/98 confere pleno direito às organizações sociais de celebrar contratos de gestão com a
Administração, independente de qualquer certame preliminar (ZOLET, 2011)
Nesta linha de pensamento, Rocha (2006) defende a inconstitucionalidade da
discricionariedade conferida ao Poder Público, já que viola o princípio da legalidade ao
transmitir total liberdade ao administrador para conceder, ou não, o título de organização
social a entidades, mesmo que estas reúnam todos os requisitos exigidos pela lei. Para o autor,
a fim de se fazer observar o princípio da igualdade na concessão do título de organização
social, dever-se-ia adotar o procedimento licitatório e, para isso, critérios objetivos e
imparciais são de fundamental importância para que se escolha entre os participantes do
certame aquele que melhor demonstre condições para receber o título de Organização Social.
Levando em consideração o "programa de publicização", Di Pietro (2008) articula
dizendo se o propósito é a extinção de um ente público para que suas atividades sejam
desenvolvidas por entidade privada, a seleção desta deve vir precedida de licitação ou outro
procedimento apropriado para que seja assegurada a isonomia entre os prováveis candidatos.
De Mello (2010) sobre o processo licitatório argumenta que é indispensável, pois
se de outro modo fosse a qualificação como organização social seria uma atitude grátis, uma
concessão soberana decorrente apenas da vontade dos outorgantes sendo pois incompatível
com os paradigmas do Estado Moderno.
28
Sobre a dispensabilidade do processo de licitação para a concessão do título de
organização social há necessidade de imposição de critérios de seleção das entidades para o
recebimento da qualificação como organizações sociais conforme pronunciamento:
A rigor, não seria o caso de submeter-se a entidade a um processo de licitação,
mas sim agregar ao procedimento legal uma fase de verificação, baseada em
critérios objetivos, para a averiguação de sua capacitação técnico-gerencial e
de comprovação de expertise na área em que suas atividades são
desenvolvidas. (OLIVEIRA, 2007, p. 191)
Realçamos que no que tange à celebração do contrato de gestão foi editada uma
alteração na lei de Licitações, nº 8.666/93, por meio da Lei nº 9.648/98, considerando
dispensável a licitação, conforme inciso XXIV, do art. 24 da Lei de Licitações:
Art. 24 - É dispensável a licitação:
[...]
XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as
organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de
governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (BRASIL,
1993, p. 19).
Neste sentido, verificamos que há permissão legal para a celebração de contratos
de gestão entre o Estado e as organizações sociais, nos parâmetros anunciados na Lei
n°9.637/98, em outras palavras, sem prévio certame licitatório.
Apesar da mencionada outorga legal, para a maioria dos doutrinadores não há
justificativa plausível e coerente para a dispensa de prévia licitação para fins de celebração
dos contratos de gestão, pois o que na verdade ocorre é uma violação aos princípios
constitucionais da Administração Pública como, por exemplo o da impessoalidade e o da
igualdade, já que àquela não possui capacidade de dispor do interesse público apenas porque
acha que poderá escolher esta ou aquela organização social, conforme sua discricionariedade,
bem como deverá proporcionar a todos o direito de concorrer aos benefícios estatais de modo
igualitário, sem discriminações e perseguições (ROCHA, 2006).
Mello (2010) afirma que o inciso XXIV, art.24, é inconstitucional, pois tal
contrato é que alarga o caminho a livre atribuição da qualificação a entidades privadas, com
as correspondentes vantagens, incluída a de receber bens públicos em permissão de uso sem
prévia licitação.
Ao contrário dos doutrinadores acima citados, apenas Oliveira (2007) defende a
inaplicabilidade do processo licitatório para a celebração do contrato de gestão entre o Poder
Público e as organizações privadas. Conforme já mencionado, o autor defende que seria
suficiente “[...] agregar ao procedimento legal uma fase de verificação, baseada em critérios
29
objetivos, para a averiguação de sua capacitação técnico-gerencial e de comprovação de
expertise na área em que suas atividades são desenvolvidas.” (OLIVEIRA, 2007, p. 191).
2.6 Princípios a serem observados na elaboração do contrato de gestão com OSS
Neste tópico estudamos os princípios considerados relevantes que devem ser
observados na elaboração de contrato de gestão, estabelecido entre organização social de
saúde e poder público.
2.6.1 Princípios Constitucionais
Quando da elaboração do contrato de gestão, devem ser observados os princípios
constitucionais da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e,
também, os preceitos, a saber:
I – especificação do programa de trabalho proposto pela organização social, a
estipulação das metas a serem atingidas e os respectivos prazos de execução,
bem como previsão expressa dos critérios objetivos de avaliação de
desempenho a serrem utilizados, mediante indicadores de qualidade e
produtividade;
II – a estipulação dos limites e critérios para despesa com remuneração e
vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e
empregados das organizações sociais, no exercício de suas funções.
Cabe aqui um entendimento sobre os princípios norteadores do contrato de gestão,
conforme adiante explicitado:
2.6.1.1 Legalidade
O princípio da legalidade encontra-se expressamente disposto em nossa
Constituição Federal nos seguintes artigos:
Art. 5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade, nos termos seguintes:
II - ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em
virtude de lei;
30
Art. 37 - A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos
princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e
eficiência e, também, ao seguinte: (BRASIL, 1988, p. 2, 11).
Enquanto no art. 5º, II, CF, temos o Princípio da Legalidade disposto sob a ótica
individual, determinando que o Poder Público, para determinar o que se poderá e o que não se
poderá fazer, deve elaborar leis, o que nos garante uma maior segurança jurídica temos no Art.
37 de nossa Carta Magna, o Princípio da Legalidade sob a ótica da Administração Pública, ao
estabelecer que o administrador público somente poderá agir dentro daquilo que é previsto e
autorizado por lei, ou seja, não poderá estipular cláusulas, no contrato de gestão, que
expressem interesses particulares.
2.6.1.2 Impessoalidade
Um dos princípios constitucionais regentes da Administração Pública é o princípio
da impessoalidade (Art. 37, caput). Impessoalidade que se apresenta em duas vertentes: a)
proibir que os agentes públicos se valham da coisa pública (vale dizer, do dinheiro público e
dos bens públicos) para fins de promoção pessoal; b) impedir que os agentes públicos
concedam privilégios a poucos em detrimento do interesse geral da coletividade. O princípio
da impessoalidade na Administração Pública é, portanto, face evidente do princípio
republicano (Art. 1°, caput da Constituição Federal).
2.6.1.3 Publicidade
A publicidade sempre foi tida como um princípio administrativo porque se entende
que o Poder Público, por ser público, deve agir com a maior transparência possível, a fim de
que os administrados tenham, a toda hora, conhecimento do que os administradores estão
fazendo.
Além do mais, seria absurdo que um Estado como o brasileiro, que, por disposição
expressa de sua Constituição, afirma que todo poder nele constituído "emana do povo" (art.
1.º, parágrafo único, da CF), viesse a ocultar daqueles em nome do qual esse mesmo poder é
exercido informações e atos relativos à gestão da coisa pública e às próprias linhas de
direcionamento governamental. É por isso que se estabelece, como imposição jurídica para os
agentes administrativos em geral, o dever de publicidade para todos os seus atos.
31
2.6.1.4 Economicidade ou eficiência
Com o advento da Emenda Constitucional nº 19/98, o princípio da eficiência
passou a integrar o rol de mandamentos norteadores da atividade administrativa. Este
princípio traz em si o conceito de otimização dos atos administrativos, visando o menor
dispêndio de recursos públicos. E, sendo norma constitucional, sua observância passou a ser
item exigível por parte dos administradores públicos. Neste sentido, se busca atentar os
gestores públicos para a importância de a Administração Pública ser pautada pela incessante
busca da eficiência.
O contrato que nos ajudará a compreender como está sendo implementado o novo
modelo de gestão hospitalar será o Contrato de Gestão estabelecido entre o Estado do Ceará,
através da Secretaria de Planejamento do Estado que figura como interveniente, a Secretaria
de Saúde (SESA) e Organização Social de Saúde (OSS). A execução do contrato de gestão
celebrado com a organização social será fiscalizado pelo órgão ou entidade supervisora da
área de autuação correspondente à atividade fomentada (Saúde).
Os resultados atingidos com a execução do contrato de gestão devem ser
analisados periodicamente por uma comissão de avaliação, indicada pela autoridade
supervisora da área correspondente (Secretaria de Saúde - SESA) composta por especialistas
de notória capacidade e adequada qualificação. A comissão encaminhará à autoridade
supervisora relatório conclusivo sobre avaliação procedida.
Quando houver indícios de malversação de bens ou recursos de origem pública, os
responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, à Procuradoria Geral do
Estado, para que requeira ao juízo competente a decretação da indisponibilidade dos bens da
entidade e o sequestro dos bens dos seus dirigentes, bem como de agente público ou terceiro,
que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado dano ao patrimônio público.
O contrato de gestão a ser estudado tem por objeto a operacionalização da gestão
e execução pela OSS contratada a qual foi qualificada através do Decreto nº 26.811 de 30. 10.
2002, D.O de 31.10.2002, com o objetivo de pesquisar e produzir conhecimentos e técnicas
nas áreas de saúde e gestão hospitalar, responsabilizando-se pela administração e gestão
hospitalar, conforme o estabelecido em contrato de gestão, para difusão e aplicação no âmbito
do sistema estadual de saúde.
32
2.6.2 Princípios do SUS
As atividades e serviços de saúde a serem desenvolvidos no hospital deverão estar
alinhados em conformidade com os conceitos que orientam o Sistema Único de Saúde – SUS,
previstos no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e no artigo 7º do Capítulo II da lei nº
8.080/1990. Os principais são: Universalidade, Integralidade, Equidade, Participação social e
Descentralização.
2.6.2.1 Universalidade
Significa que o SUS deve atender a todos, sem distinção ou restrições, oferecendo
toda a atenção necessária, sem qualquer custo.
2.6.2.2 Integralidade
O SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da população, promovendo
ações contínuas de prevenção e tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer
níveis de complexidade.
2.6.2.3 Equidade
O SUS deve disponibilizar recursos e serviços com justiça, de acordo com as
necessidades de cada um, canalizando maior atenção aos que mais necessitam.
2.6.2.4 Participação social
É um direito e um dever da sociedade participar das gestões públicas em geral e
da saúde pública em particular; é um dever do Poder Público garantir as condições para essa
participação, assegurando a gestão comunitária do SUS.
33
2.6.2.5 Descentralização
É o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios,
atendendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS, definidor de
atribuições comuns e competências específicas à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos
municípios.
2.7 Instituições envolvidas no programa de incentivo às OSS: atribuições e
particularidades
Realizada a apresentação do programa de Incentivo às Organizações Sociais (OS),
apontando-se o marco institucional legal com as particularidades das OS, e descrevendo-se a
ferramenta de trabalho de implementação do Programa, qual seja o Contrato de Gestão,
passamos, agora, a estudar as instituições envolvidas no Programa de Incentivo às
Organizações Sociais no Estado do Ceará, na Área da Saúde e suas respectivas atribuições.
2.7.1 Secretaria do Planejamento e Gestão (SEPLAG)
Para que fossem implementadas as ações e assim seja possível uma melhoria nas
práticas gerenciais e deixar a máquina administrativa mais ágil, numa perspectiva de
modernização da Gestão do Estado (aspectos perseguidos pela ideologia da Reforma do
Estado) verificamos que a Secretaria do Planejamento e Gestão do Estado do Ceará (SEPLAG)
tem papel significativo, na medida que tem por competências, dentre outras, as seguintes:
a) Acompanhar os planos de ação e a execução orçamentária em nível dos
programas governamentais; (art.2º, capítulo II, do Decreto nº 29.749 de 19 de
maio de 2009);
b) Coordenar a formulação e acompanhar a implementação do programa de
parcerias Público-Privadas na esfera do Governo Estadual; (art.2º) (CEARÁ,
2009).
Ressalte-se que dentro da estrutura organizacional da Secretaria de Planejamento
e Gestão (SEPLAG) há uma Coordenadoria de Cooperação Técnico-Financeira (COTEF) que
possui uma Célula de Acompanhamento dos Contratos de Gestão (CEACG) - art.15, seção II,
do Decreto nº 29.749, de 19 de maio de 2009, D.O. de 21 de maio de 2009 (CEARÁ, 2009).
34
Quanto a Coordenadoria de Cooperação Técnico-Financeira, é relevante
mencionar suas atribuições:
a) assessorar as secretarias setoriais nas negociações de operações de crédito,
convênios, cooperações técnicas e contratos de gestão;
b) coordenar as ações necessárias ao atendimento da legislação vigente para
contratação de operações de crédito, convênios, cooperações técnicas e
contratos de gestão;
c) assessorar as secretarias setoriais nas missões de avaliação de projetos de
instituições e organismos nacionais e internacionais;
d) monitorar com o apoio da Coordenadoria de Planejamento, Orçamento e
Gestão (CPLOG) da SEPLAG, o fluxo dos desembolsos e das prestações de
contas de operações técnicas e contratos de gestão;
e) promover a padronização de procedimentos para gerenciamento de operações
de crédito, convênios, cooperações técnicas e contratos de gestão.
Quanto à CEACG, compete: (art. 17, seção II, do Decreto nº 29.749, de 19 de maio
de 2009, D.O. De 21 de maio de 2009) (CEARÁ, 2009).
a) assessorar as comissões de Avaliação dos Contratos de gestão;
b) acompanhar, com o apoio da CPLOG da SEPLAG, o fluxo dos desembolsos
dos contratos de gestão;
c) assessorar a COTEF na promoção da padronização de procedimentos para
celebração e gerenciamento dos contratos de gestão;
d) proceder análise técnica e documental das propostas de contrato de gestão e
seus aditivos.
2.7.2 Organização Social de Saúde (OSS)
A organização social de saúde tem por atribuições pesquisar e produzir
conhecimentos e técnicas nas áreas da saúde e gestão hospitalar, responsabilizando-se pela
administração e operação de hospitais, conforme o estabelecido em contratos de gestão, para
difusão e aplicação no âmbito do Sistema Estadual de Saúde (Decreto nº 26.811, de 30 de
outubro de 2002, D. O. de 31.11.2002) (CEARÁ, 2009).
Especificamente, acerca do Contrato de Gestão do hospital, a OSS tem na
condição de contratada, dentre outras, atribuições de:
35
a) prestar a população usuária do SUS os serviços de saúde especificados no
contrato;
b) dar atendimento exclusivo aos usuários do Sistema Único de Saúde – SUS, nos
termos da legislação vigente;
c) dispor, por razões de planejamento das atividades assistenciais, de informações
sobre o local de residência dos pacientes que lhe forem referenciados para
atendimento, registrando o município de residência e para os residentes na
cidade de Fortaleza, o registro do bairro onde residem;
d) responsabilizar-se pela indenização de dano decorrente de ação ou omissão
voluntária ou de negligência, imperícia ou imprudência, que sua equipe possa
vir a causar a pacientes, aos órgãos do Sistema Único de Saúde – SUS, e a
terceiros a estes vinculados, bem como aos bens públicos móveis e imóveis
objetos de permissão de uso, assegurando-se o direito de regresso contra o
responsável nos casos de dolo ou culpa, sem prejuízo da aplicação das demais
sanções cabíveis;
e) responsabilizar-se, integralmente pela contratação, dispensa e pagamento de
pessoal do Contratado, inclusive, pelos encargos sociais e obrigações
trabalhistas decorrentes, em obediência aos preceitos legais;
f) manter no hospital o Núcleo de Atendimento ao cliente, que consolidará
mensalmente Relatório Mensal de Atividades e analisará o nível de satisfação
dos clientes da Unidade de Saúde cujo uso lhe foi permitido;
g) manter no hospital “Serviço de Análise de Custos” que consolidará
mensalmente o relatório mensal de Atividades do conselho Fiscal e do
Conselho de Administração e Comissão de Avaliação do Contrato de gestão.
h) em se tratando de serviço de hospitalização informar, diariamente, à
CONTRATANTE o número de vagas disponíveis, a fim de manter atualizado o
serviço de atendimento da “Central de Regulação Estadual do SUS”
(CRESUS);
i) atender os pacientes com dignidade e respeito, de forma humanizada e
igualitária, primando sempre pela excelência na qualidade da prestação dos
serviços.
36
j) disponibilizar à CONTRATANTE acesso irrestrito a toda base de dados e
informações necessárias ao monitoramento das áreas, objeto do contrato de
gestão;
k) apresentar relatório de gestão, ao término de cada exercício ou a qualquer
momento, quando a CONTRATANTE assim o determinar, contendo a
execução em termos comparativos específicos das metas propostas com os
resultados alcançados e iniciativas desenvolvidas pela CONTRATADA.
2.7.3 Secretaria de Saúde (SESA)
A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA), que figura como contratante,
tem as seguintes atribuições:
a) de designar o gestor do contrato de gestão, monitorar e fiscalizar as atividades
do contratado, referentes à execução das metas do contrato;
b) verificar a manutenção da capacidade e das condições enquanto entidade
qualificada como Organização Social de Saúde, para confirmar, mediante
emissão de atestado, se a mesma continua a dispor de suficiente capacidade
jurídica e nível técnico – assistencial para execução do objeto contratual;
c) orientar, sempre que necessário, as ações a serem desenvolvidas, emitindo
notas técnicas durante a sua execução e parecer conclusivo ao final deste
contrato, sobre o cumprimento da prestação de serviços;
d) programar nos elementos financeiros específicos do orçamento do Estado, os
recursos necessários para custear a execução do objeto contratual, de acordo
com a sistemática de pagamento;
e) assegurar, mediante prévio acompanhamento no sistema integrado de
acompanhamento de programas (SIAP), o cumprimento do cronograma de
desembolso dos recursos financeiros, pactuado;
f) constituir comissão de avaliação, composta por representantes da contratante e
da contratada para avaliar o cumprimento das metas e das ações relacionadas
ao contrato;
g) inventariar e avaliar os bens móveis e imóveis que serão objeto de permissão
de direito de uso pelo contratado.
37
2.7.4 Conselho de Administração
O Conselho de Administração do Contrato de Gestão, este estipulado entre o
Estado do Ceará através da SESA, e a OSS, qualificada como organização social, terá
atribuição de aprovar ou não o relatório gerencial e de atividades da entidade, elaborados pela
diretoria.
2.7.5 Conselho Fiscal
Compete:
a) examinar e emitir parecer sobre os relatórios e balancetes mensais da entidade;
b) supervisionar a execução financeira da entidade, podendo examinar livros,
registros, documentos ou quaisquer outros elementos, bem como requisitar
informações;
c) examinar e emitir parecer sobre os relatórios gerenciais e de atividades da
entidade, e respectivas demonstrações financeiras, elaborados pela Diretoria,
relativos às contas anuais de gestão da entidade;
d) pronunciar-se sobre denúncia que lhe for encaminhado pela sociedade,
adotando as providências cabíveis.
2.7.6 Central de Regulação do SUS (CRESUS)
No contrato de gestão há previsão que os serviços contratados terão como foco a
população usuária do Sistema Único de Saúde (SUS), exclusivamente.
A Central de Regulação do SUS (CRESUS), órgão que faz parte da estrutura
organizacional da SESA, por meio de rede informatizada comunica-se com todos os
municípios cearenses. Em tempo real, recebe e direciona a demanda. A CRESUS/CE envolve
todas as referências intermunicipais de consultas especializadas e exames, internações
hospitalares eletivas e, ainda, de urgência e emergência. Tudo isso através do conhecimento
da capacidade de oferta de consultas e exames especializados públicos, contratados e
conveniados que integram a rede SUS. Ressaltamos que, em se tratando de serviço de
hospitalização, a OSS deverá informar, diariamente à SESA, através da CRESUS, o número
de vagas disponíveis.
38
No caso do hospital, os pacientes são exclusivamente do SUS e custeados
unicamente com recursos públicos e são provenientes de Fortaleza, com 60%, enquanto o
interior do Estado fica com 40%. Com 319 leitos, há 37 leitos de UTI, sendo 21 de adultos;
oito leitos pediátricos, e oito de neonatologia; e, ainda, 16 de médio risco; oito UTIS
pediátricas, sete UTIS neonatais, e uma média de 700 internações por mês, conforme site do
referido hospital.
2.7.7 Conselho Gestor da Secretaria de Saúde do Estado
Tem atribuição de estabelecer diretrizes para o funcionamento da unidade de
saúde hospitalar.
39
3 DELINEAMENTO DO OBJETO AVALIATIVO
Cuidamos neste tópico do objeto a ser avaliado, observando-se o direito à saúde e
sua problemática e ainda a perspectiva de avaliação que orientou a pesquisa que
desenvolvemos.
3.1 Direito à saúde: problemas com o SUS e à OSS
O Programa de implementação do novo modelo de gestão da saúde pública no
Estado do Ceará se insere no contexto da justificativa do descaso da saúde pública e segue a
lógica da relação Estado-Saúde, como um direito social e dever do Estado (BRASIL, 1988). A
população a ser coberta pelo programa é a população de um país, estado ou região, que são os
usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
A proposta da pesquisa envolve o SUS. Este foi criado pela Constituição Federal
de 1988, e regulamentado pelas leis 8080/90 e 8142/90. A Lei Orgânica da Saúde (8080/90)
diz sobre as condições para a promoção, proteção e a recuperação da saúde, além de fazer
referências aos princípios e diretrizes do SUS. Tais diretrizes estão previstas no art.198 da
Constituição Federal e devem seguir os princípios éticos doutrinários da universalidade,
equidade, e integralidade, bem como os denominados organizacionais: descentralização,
regionalização, hierarquização e participação social (BRASIL, 2006).
Com a garantia do acesso às ações e serviços de saúde a todos os indivíduos, a
ideia era que a gestão do direito à saúde passaria a ser realizada de forma equânime e
humanizada. Entretanto, não é o que verificamos em estudos que trata da problematização da
gestão da saúde pública. Um dos estudos qualitativos aponta situações de sobrecarga de
atendimento a partir de uma compreensão que não considera os sistemas de gestão dos
serviços de saúde e sua respectiva busca. O estudo acrescenta que o aumento do número de
pessoas a ser atendido é visto como um desafio a ser solucionado pelo próprio indivíduo cuja
percepção deste aspecto ressai da palavra "paciência" sem qualquer referência do desgaste de
enfrentar filas ou de quem seria a responsabilidade destas (PONTES et al., 2009).
Outro aspecto problemático verificado no retro mencionado estudo qualitativo, é a
"[...] má qualidade geral dos serviços, a falta de resolutividade das ações e a falta de
profissionais e de materiais para efetivação do atendimento." (MENDES, 1999 apud
PONTES et al., 2009, p. 502). Os serviços de saúde do SUS são precários. “As filas, o
40
atendimento desumanizado, na presença de pacientes nos corredores e nos constantes
movimentos grevistas do funcionalismo público, dentre outros elementos.” (MENDES, 1999
apud PONTES et al., 2009, p. 503).
Nesta perspectiva, observamos que de uma forma geral, após a instituição do SUS,
a gestão da saúde continuava precária, com os hospitais superlotados; filas para consultas,
para cirurgias, exames, e muito sofrimento. Não é raro ser veiculado na mídia que para os
trabalhadores do sistema SUS faltam materiais básicos de trabalho, equipamentos, condições
laborais dignas e estrutura física e, muitas vezes, a inexistência de recursos humanos.
Referida situação sugere que os gestores públicos não realizam os investimentos
em infraestrutura, aquisição de equipamentos, de suprimentos básicos e a contratação e
treinamento de trabalhadores, necessários à melhoria da gestão da saúde pública. Tal
comportamento é justificado por aqueles pela escassez de recursos e pela lei Complementar
nº101, que trata da responsabilidade fiscal, que emperra o desenvolvimento por limitar os
gastos públicos.
Neste contexto de crise da gestão do SUS, o Estado numa tentativa de resolver a
questão, decidiu se comportar como regulador e coordenador. Assim, surge a publicização que
consiste na transferência para o setor público não estatal dos serviços sociais e científicos que
hoje o Estado presta. Este aspecto revela um Estado Social-Liberal, que é social
[...] porque mantém suas responsabilidades pela área social, mas é liberal porque
acredita no mercado e contrata a realização dos serviços sociais de saúde, cultura,
pesquisa científica de organizações públicas não-estatais e é por isso que financia a
fundo perdido, com orçamento público. (PEREIRA, 1996a, p. 14).
No quadro da saúde descrito e na perspectiva da publicização, surgiram as OSS
como uma solução salvadora dos problemas que acometiam o SUS. Passavam as OSS ser a
fonte confiável de recursos para ganhos ou satisfação imediata, dentro de um contexto
mercadológico, pois a previsão tanto da lei quanto a do contrato de gestão, era que seria
direcionados recursos estatais, sem grande monitoramento, para a gestão de um novo modelo
de saúde pública. No entanto, problemas surgiriam, na visão dos estudiosos da temática,
conforme articulamos, adiante.
As OSS configuram-se com lógica concorrencial que merece ser questionada. É
certo que uma organização social é juridicamente um ente sem fins lucrativos. No entanto, de
fato, uma organização social que seja bem estruturada vai pretender ter mais espaço no
mercado da gestão pública de saúde, e é provável que objetive um crescimento de seus
41
serviços que podem ser traduzidas em expansão de lucro, na medida que novos contratos de
gestão seriam celebrados com o Governo.
Informamos, ainda, que é considerável o número de contratos de gestão que não
prevê a obrigatoriedade de direitos trabalhistas e muito menos Plano de Cargos e Carreiras.
Nos contratos de gestão há uma flexibilização 1 de contratação que tem convivência
relativamente tranquila com a alta rotatividade de profissionais.
Robbins (2002) conceitua rotatividade como a permanente saída e entrada de
pessoal na organização, voluntária ou involuntariamente. Chiavenato (1995) relata que o
índice de rotação ideal seria aquele que permitisse à organização reter seu pessoal de boa
qualidade, substituindo aquele que apresenta distorções de desempenho difíceis de serem
corrigidas dentro de um programa exequível e econômico.
Ainda sobre rotatividade em profissionais de saúde, temos estudo qualitativo
sobre rotatividade de enfermeiros e médicos o qual aponta "[...] como principais causas de
rotatividade a precarização do vínculo de trabalho, a fragmentação da formação, o estilo de
gestão autoritário, a ausência de vínculo com a comunidade e más condições de trabalho.”
(MEDEIROS et al., 2010, p. 1521).
Neste sentido, podemos considerar que ante o perfil epidemiológico que o país
possui, a cada dia mais caracterizado pelo aumento de doenças crônicas na população, é um
erro grosseiro de gestão de saúde pública não investir e incentivar os profissionais a
permanecerem a médio e longo prazo no serviço. A rotatividade só seria compreensível se
adviesse de uma ausência de desempenho difícil de ser administrada. A lógica da rotatividade
nos leva a pensar que o hipertenso não acompanhado por profissionais estáveis, no decorrer
dos anos é o mesmo que vai chegar com um derrame cerebral no serviço de urgência, e elevar
de forma significativa os custos do sistema.
Considerando a contextualização da problematização da gestão da saúde pública
escolhemos para estudar o modelo de gestão hospitalar que está sendo implementado por OSS,
no hospital, em Fortaleza, que parece ter boa aceitação pública e reconhecimento institucional.
No entanto, encontramos uma lacuna em relação a estudos críticos e avaliações qualitativas
que envolvam a temática, principalmente quando se tem como foco específico questões
relacionadas à agilidade, qualidade, equidade e eficácia no atendimento ao usuário.
1
.Flexibilização: “eliminação, diminuição, afrouxamento ou adaptação da proteção trabalhista clássica, com a
finalidade – real ou pretensa – de aumentar o investimento, o emprego ou a competitividade da empresa.”
(URIARTE, 2002, p. 9).
42
3.2 Perspectiva da avaliação que orienta a pesquisa a ser desenvolvida
Diante do esforço desenvolvido para apresentar o objeto avaliativo, qual seja o
modelo de gestão hospitalar desenvolvido por OSS, especialmente com referência as
particularidades referentes à sua implementação, partimos agora para tentar avaliar o presente
modelo, considerando o caso da OSS, habilitada pelo Poder Executivo do Estado do Ceará,
para fazer a Gestão dos Serviços de Saúde do hospital. Para tal desiderato, dialogar com os
autores que cuidam de estudar o desenvolvimento da avaliação de políticas públicas no Brasil
é de fundamental importância.
Percorrendo-se a literatura pertinente ao tema avaliação de políticas públicas
verificamos que se trata de uma área de produção de conhecimento ainda em formação, haja
vista a própria avaliação ser uma experiência recente no Brasil (RODRIGUES, 2011b).
A obra denominada Avaliação de Programas, conceitos básicos sobre avaliação
“ex-post” de autoria de Holanda (2006), defende em seu conteúdo que avaliar, num sentido
amplo, significa estimar, ajuizar, calcular, apreciar, determinar valia, valor ou mérito a algo ou
alguém. Acrescenta que o monitoramento é um segmento importante da avaliação, mas não a
substitui. É uma atividade interna, gerencial de acompanhamento. É o exame contínuo em
todos os níveis pela administração do programa; enquanto a avaliação de processos pode ser
pontual e externa.
Avaliar políticas públicas e programas sociais é de fundamental importância sob o
ponto de vista conceitual e metodológico, apesar de não se verificar avaliações sistemáticas de
resultados de programas institucionais, na execução de políticas públicas, sendo observado
constantemente a utilização de metodologias que ressaltam impactos quantitativos e imediatos
das ações realizadas (HOLANDA, 2006).
Já ao analisarmos a obra de Silva e Silva (2008), percebemos que defende avaliar
políticas públicas e programas sociais como sendo uma forma de regulação ou intervenção na
sociedade ao tempo que rejeita ser a política pública uma forma de legitimação política. Na
verdade, para a autora é o produto resultante de pressões dos movimentos sociais, dos mais
diferentes segmentos sociais.
Neste sentido, a avaliação que pretendemos desenvolver poderá servir como um
instrumento de diálogo social com o Estado e utilizado pelos segmentos envolvidos na
problematização da presente temática. Para isso, almejamos desenvolver análise crítica do
modelo de gestão hospitalar da organização social de saúde, já desenvolvida, considerando os
43
princípios e fundamentos teórico-conceituais do programa de incentivo às organizações
sociais, bem como os sujeitos e interesses envolvidos, os valores e concepções sobre a
realidade, partilhados pelos sujeitos envolvidos na dinâmica da gestão em pesquisa.
A avaliação possui muitas faces e tem muitos significados; se apresenta de muitos
modos e busca cumprir distintas finalidades, além de ocultar muitos significados, ao tempo
que produz muitos sentidos, consolida valores, afirmando interesses e provocando mudanças
pelo que podemos afirmar que se reveste de uma dimensão pública profunda. É política e
ética. Não há como se compreender uma avaliação considerada apenas sob o ponto de vista de
um mecanismo técnico, mas também como produtora de sentidos e valores (DIAS
SOBRINHO, 2004).
Neste sentido, esperamos que além de detectar as falhas técnicas nos
procedimentos de implementação do programa de incentivo as organizações sociais,
possamos perceber os significados e os valores que ressairão das falas dos entrevistados,
agentes que compõem a vivência da gestão da saúde pública, no que se refere à experiência do
contrato de gestão do hospital.
No desenvolvimento da ciência da avaliação verificamos que esta, na
Administração Pública, iniciou-se na década de 1980. E no início 1990, período de
surgimento de novas democracias, na América Latina, houve um maior crescimento da
avaliação de políticas públicas, já que as novas democracias tinham um significativo
endividamento externo, dependentes do capital internacional.
Objetivando por termo a essa dependência, as agências multilaterais como o
Banco Mundial (BIRD) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), defendiam
uma proposta hegemônica, qual seja, a Reforma do Estado, que pregava o chamado "Estado
mínimo". Tal Reforma exaltava as qualidades reguladoras do mercado a qual teve grande
aceitação, pois se apresentava como salvação a crise do capitalismo, sendo a avaliação das
políticas públicas financiadas por estes organismos internacionais requisito para liberação de
novos recursos.
Aquela situação vem se perpetuando até a atualidade, e desde o Governo Lula que
as políticas públicas vêm se desenvolvendo de modo mais intenso e consequentemente
perspectivas avaliativas surgiram. Essas, por uma necessidade gerencial, dentro de uma
perspectiva mensuralista, econômica de controle dos custos e benefícios, a qual era defendida
por Holanda (2006), que previa basicamente a análise gerencial quantitativa.
44
Em contraposição a esta vertente gerencial surgem novas tendências, sobre o
modo de avaliar que considera o processo e o conteúdo da política, desde sua concepção até
sua implementação. Neste sentido, pensamos que a concepção avaliativa – que tem foco na
análise organizacional (estrutura funcional, dinâmica, relações de poder, interesses e valores
que permeiam as instituições envolvidas na elaboração e implementação de políticas) – é um
dado novo sobre o desenvolvimento de avaliações (RODRIGUES, 2011b). Assim, tal
tendência devemos considerar para a pesquisa, já que a perspectiva mensuralista financeira de
controle dos custos e benefícios não será o foco da pesquisa avaliativa a ser desenvolvida.
A perspectiva organizacional é a mais apropriada para elucidação dos nossos
objetivos, pois a pretensão é avaliar o novo modelo de gestão hospitalar desenvolvido pela
OSS, a qual tem sua própria estrutura de funcionamento que devem ser tensionadas pelas
relações de poder, interesses e valores das instituições envolvidos na sistemática da
elaboração e implementação da política.
A literatura sobre esta ciência nos mostra a existência da chamada avaliação de
quarta geração que se propõe ser complementar as gerações anteriores, a saber: a de primeira
geração, que tem foco em mensurar e positivar; a segunda, que trata de descrever padrões de
pontos fortes de fracos com respeito a determinados objetivos estabelecidos; a terceira que
introduz o juízo de valor na avaliação, mesmo porque sempre avaliação culmina com um
juízo sobre o objeto de atenção e para que a partir dele se desenvolva ação que leva a
transformação necessária (GUBA; LINCOLN, 2011).
Na avaliação de quarta geração as reivindicações, preocupações e questões dos
grupos de interesses como pessoas que serão potencialmente vítimas ou beneficiárias da
avaliação (stakeholders), são a base para determinar que informações sejam necessárias e
podem verdadeiramente expor seus conceitos e ideias vividos sobre determinada temática,
possibilitando de maneira responsiva a construção da realidade, e ainda que estes grupos de
interesse ampliem a capacidade de intervirem sobre a própria realidade vivenciada (GUBA;
LINCOLN, 2011). A avaliação de quarta geração se caracteriza pela negociação, juízos e
critérios e ações integradas, envolvendo todos os atores do processo avaliativo, na qual a
avaliação possa ela mesma ser tratada e considerada como processo de aprendizagem
permanente (GUBA; LINCOLN, 2011).
Em Cohen e Franco (1998, p. 77), “A avaliação é uma atividade que tem como
objetivo maximizar a eficácia dos programas na obtenção de seus fins e a eficácia na alocação
de recursos para a consecução dos mesmos.” Encontramos neste conceito, uma avaliação pre-
45
ocupada com resultados práticos, ou seja, o atendimento aos objetivos pré-definidos, constituindo uma relação causa-efeito. Os autores destacam a avaliação numa perspectiva de comparação, ou seja, a pretensão de comparar um padrão almejado (imagem-objeto em direção ao
qual se orienta a ação) com a realidade (a medida potencial na qual esta vai ser modificada, ou
o que realmente ocorreu como consequência da atividade apreendida) e, por outro lado, a preocupação em alcançar eficazmente os objetivos propostos (COHEN; FRANCO, 1998).
Seguindo a linha das novas tendências de avaliação de políticas públicas,
Rodrigues (2011b) por reputar insuficientes os modelos clássicos de análise propõe uma
avaliação que possa considerar aspectos relevantes, como o contexto social, econômico,
político, bem como a importância da análise institucional, das relações de poder e dos
interesses e valores que permeiam os processos de formulação e implementação de políticas
públicas.
Para aquela autora, a realização de uma análise em profundidade de Políticas
Públicas deve ser detalhada, ampla e multidimensional, exigindo uma abordagem múltipla e
interdisciplinar, não podendo focar apenas na averiguação do cumprimento de metas
propostas, realçar a pesquisa qualitativa, a apreensão de resultados deve contemplar a
realização de entrevistas aprofundadas e abertas, que não conduzam o entrevistado a resposta,
que não lhe cerceiem o campo da reflexão – essa entrevista deve propiciar novas informações
e reflexões sequer imaginadas pelo pesquisador.
Finalmente, em síntese, pretendemos fazer uma análise na perspectiva crítica e
compreensiva nos aproximando da perspectiva em profundidade do conteúdo do modelo de
gestão da OSS. Crítica porque para se conhecer a realidade é preciso conhecer a relação dos
homens com o mundo material e é preciso também compreender como esse mundo material e
as ideias a ele relacionadas se transformam e transformam a realidade (COSTA, 2010).
Entretanto, a opção de métodos alternativos é fundamental, uma vez que a
pesquisa, ou até a intervenção não é uma atividade pronta e acabada, tendo sempre a
necessidade de se construir caminhos e refletir sobre os mesmos. Nenhuma análise é
definitiva, havendo sempre a possibilidade de acontecerem possíveis transformações.
46
4 BASES TEÓRICAS DE SUSTENTAÇÃO DO PROCESSO INVESTIGATIVO E
DESENHO METODOLÓGICO
Passamos a expor as bases teóricas que sustentaram a pesquisa investigativa ao
tempo que apontamos a metodologia utilizada e as técnicas correspondentes.
4.1 Razões da complexidade do sistema de saúde pública
Com a promulgação da atual Constituição Federal, em 1988, veio a
descentralização das políticas públicas, sobretudo as de educação e saúde, e o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), responsável pelas estatísticas oficiais de
população tem enfrentado desde então, grandes desafios para atender as mais diversas
demandas por informações demográficas detalhadas e prospectivas. As projeções
populacionais desagregadas por sexo e idade constituem um instrumento poderoso que
cumpre o propósito de subsidiar o planejamento de políticas públicas que visam o
atendimento das necessidades específicas de crianças, adolescentes, jovens, pessoas em idade
ativa e idosos, bem como o de fornecer parâmetros balizadores a serem considerados nos
processos de avaliação dos diversos programas já implantados na área social.
Nesta perspectiva, o Brasil vem sofrendo transformações nas últimas décadas que
afetam a estrutura do sistema de saúde pública brasileira, e sobre essas se fala de modo breve.
Em 1970, o Brasil encontrava-se sob o regime militar e, neste período, vivenciou um
significativo desenvolvimento econômico mundial. Entretanto, as melhorias da qualidade de
vida da população não ocorreram de modo uniforme porque beneficiaram de modo
desproporcional os setores de maiores prerrogativas da sociedade. Na década de 1980, a
democracia começou a se recuperar apesar da instabilidade da economia a qual só retomou
seu crescimento no Século XXI, bem como as políticas públicas.
O Brasil é um país com uma população de 190.732.694, dados do IBGE de 2010,
e encontra-se dividido em regiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste. Estas
regiões têm distintos aspectos demográficos, econômicos, sociais, culturais e de saúde com
grandes desigualdades internas, conforme descrito adiante:
A região Sudeste, em 1989, comparativamente ao Nordeste, apresentava uma maior
razão de sexos (total de homens/total de mulheres) – 0,96 e 0,88 respectivamente –,
um perfil etário mais envelhecido, melhor nível de escolaridade. Observa-se ainda
que a população do Sudeste era predominantemente de raça branca (65,62%), ao
passo que a do Nordeste era predominantemente de raça não branca (78,58%). O co-
47
eficiente de Gini indicava menor concentração de renda no Sudeste, apesar de ambas
as regiões apresentarem marcadas desigualdades. Em 1996/1997, entretanto, observa-se uma convergência nas razões de sexos entre o Sudeste e o Nordeste (0,93 e
0,91 respectivamente), e o perfil etário de cada região assume características compatíveis com estruturas populacionais menos jovens, em comparação com o perfil etário observado em 1989. A proporção de chefes de família sem instrução ou com instrução elementar (34,65% no Sudeste e 35,9% no Nordeste) reduziu-se em comparação com o ano de 1989, observando-se, também, redução na razão da proporção de
chefes de família sem instrução ou com nível elementar de instrução entre as duas
regiões. (TRAVASSOS et al., 2000, p. 138).
O coeficiente de Gini aponta que o índice de pobreza diminuiu de 68% em 1970
para 31% em 2008 – tendo sido essa melhoria decorrente de políticas sociais, como o sistema
de seguridade social e do programa Bolsa Família que beneficiou cerca de 10,5 milhões de
famílias, além dos constantes aumentos do salário-mínimo (PAIM et al., 2011).
Existem estudos no sentido de afirmar que entre 1970 e 2000, o Brasil vivenciou
uma transição demográfica no sentido de que a proporção de pessoas com mais de 60 anos
(10% em 2009) dobrou e a urbanização aumentou de 55,9% para 80%. Ademais, as taxas de
fertilidade diminuíram (de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a mortalidade infantil
(de 114 por 1.000 nascidos vivos em 1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Assim, a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008
(PAIM et al., 2011).
Referente a 2006, há informação sobre as desigualdades geográficas e sociais, no
sentido de que:
[...] a taxa de mortalidade infantil da região Nordeste era 2,24 vezes mais alta que a
da região Sul, embora essa desigualdade tenha diminuído. No Brasil, as pessoas que
identificam sua raça ou cor da pele como parda ou preta tendem a pertencer a grupos
de renda mais baixa e menor escolaridade, e existem desigualdades nas condições de
saúde (como a prevalência de hipertensão) entre pessoas de diferentes raças ou cor
de pele. Entretanto, no caso de outros indicadores, como a auto-avaliação do estado
de saúde, os desfechos são essencialmente semelhantes após o ajuste para a posição
socioeconômica. Por mais que raça e classe social também estejam relacionados
com a saúde em outros países, os meios pelos quais as relações raciais afetam a saúde dos brasileiros são diferentes. (PAIM et al., 2011, p. 14).
A população brasileira vivenciou alterações nas suas condições de vida pois:
Em 1970 somente 33% dos domicílios possuíam água encanada, 17% possuíam saneamento básico e menos da metade tinha eletricidade. Em 2007, 93% dos domicílios dispunham de água encanada, 60% tinham acesso a serviço de esgoto e a maioria, à eletricidade. A posse de bens de consumo também aumentou; em 2008, mais
de 90% dos domicílios possuíam um refrigerador e um aparelho de televisão, 75%
tinham telefones celulares, 32% tinham um computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos de idade ou mais tinham acesso à internet banda larga. (PAIM et al.,
2011, p. 12).
48
Referidas mudanças causaram danos à saúde e ao comportamento de saúde dos
brasileiros, conforme transcrito adiante:
A prevalência de sobrepeso e de obesidade está aumentando; 47,3% dos homens que
vivem nas capitais brasileiras estão acima do peso. Cerca de um terço das famílias
afirma não dispor de comida suficiente para se alimentar. Embora apenas 19% dos
adultos, nas capitais, declarem comer uma quantidade suficiente de frutas e legumes
(isto é, ao menos cinco porções de frutas ou suco de frutas e legumes por dia, cinco
dias por semana ou mais), a qualidade da dieta da população parece estar
melhorando com o tempo. A prática de atividade física é baixa nas capitais, mas o
tabagismo diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco; em
2008, 17,2% da população fumava, em comparação com 34,5% em 1989, quando o
programa teve início. O abuso do álcool é outro desafio; 17,6% das pessoas com 15
anos de idade ou mais afirmam passar por episódios de ingestão excessiva de bebida
alcoólica. (PAIM et al., 2011, p. 12).
Acrescenta Paim et al. (2011) que as alterações nas taxas de mortalidade e morbidade estão relacionadas a essas transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais, bem
como os males do aparelho circulatório representam principal causa de morte acompanhadas
pelo câncer e as decorrentes de homicídios e acidentes de trânsito. Além disso, as doenças
crônicas e as transmissíveis, embora decrescentes, ainda prejudicam parcela significativa da
população. Calcula-se que os brasileiros com mais de 40 anos num percentual de 40% a 50%
sejam hipertensos e que 6 milhões sejam diabéticos.
Com os dados postos, verificamos o grande desafio do sistema público de saúde, o
qual é organizado para o cuidado com enfermidades agudas. A mudança do atual sistema para
um modelo baseado no incentivo à intersetorialidade da saúde é essencial. Abordar as causas
primordiais dos problemas de saúde poderá ajudar na formatação de um modelo de atenção
mais abrangente (PAIM et al., 2011).
4.2 SUS, descentralização e gestão
Antes do SUS, ou melhor, antes da Constituição Federal de 1988, que instituiu o
SUS no território nacional, o atendimento médico nos serviços públicos de saúde apenas era
prestado às pessoas que estivessem inscritas no Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
Felizmente, aquele tempo já passou e agora todos, com registro na carteira de
Trabalho ou não, sejam pobres ou ricos, têm o direito a ser atendidos pelo SUS. Essa
transformação se deveu à luta pelo direito ao atendimento médico nos serviços públicos de
saúde, empreendida por milhares de brasileiros, durante décadas, cuja luta recebeu o nome de
49
movimento sanitarista, ou seja: foi uma luta da sociedade brasileira e não dos governantes e
nem de partidos políticos ou de organizações internacionais.
Ainda sobre o período que antecede o SUS, o Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do Ministério da Previdência e
Assistência Social, aplicava nos Estados, por meio de suas superintendências regionais,
recursos para assistência saúde, utilizando-se do método da proporcionalidade, referente ao
volume de beneficiários e recursos arrecadados.
Nesta lógica, quanto mais desenvolvido o Estado, quer nas relações de trabalho e
na economia, maior a destinação de recursos para assistência à saúde. Como o Sul e Sudeste
possuíam Estados mais ricos, para lá o INAMPS encaminhava mais recursos. Naquele
momento, o cidadão brasileiro com referência à assistência à saúde era classificado em três
níveis: os que podiam pagar pelos serviços; os que tinham direito à assistência prestada pelo
INAMPS, e os que não tinham nenhum direito, chamados indigentes (SOUZA, 2003).
A primeira e grande conquista do Movimento Sanitarista Brasileira ocorreu em
1988 quando a Constituição Federal, art.196, reconhece a saúde como um direito de todos e
um dever do Estado que deve ser assegurado a todos, mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Já o parágrafo primeiro do artigo 198 determina que o SUS será financiado, nos
termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. Essa questão é de extrema
importância, pois em todo debate sobre o financiamento do SUS enfatiza-se a participação da
União, como se fosse a única responsável.
Conforme constatamos o reconhecimento do direito a saúde está revestido de
determinantes múltiplos e complexos que vão além da garantia de acesso a serviços e
produtos médicos. Tais determinantes requerem a formulação e implementação de políticas
públicas abrangentes pelo Estado.
O art. 200 da Constituição Federal complementa a necessidade de implementação
de políticas quando estabelece, exaustivamente, as competências do sistema único de saúde
que precisam ser implementadas por meio de políticas públicas como, por exemplo, quando
dispõe que cabe ao SUS executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como
as de saúde do trabalhador, ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde ,
participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico,
50
incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico e fiscalizar e
inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e
águas para consumos humano.
A Lei 8.080/93, norma infraconstitucional reguladora do sistema, definiu o SUS
com comando único em cada esfera de governo e colocou o Ministério da Saúde como gestor
no âmbito da União. No art. 7º do Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes – a lei estabelece
entre os princípios do SUS a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os
níveis de assistência. Tal determinação significou uma mudança da situação até aquele
momento vigente. O Brasil passou a contar com um sistema público de saúde único e
universal. No entanto, esta determinação gerou questionamentos no sentido de saber se o que
preconizava o Estado tinha correspondência com a realidade (ANDRADE; ANDRADE,
2010).
Ainda, na vigência do antigo sistema previdenciário, se formatou um sistema
opcional de assistência à saúde do trabalhador para atender a dinâmica das forças produtivas
aos interesses do capital. Tal sistema alternativo consistia na implementação das medicinas de
grupo e sistema de autogestão pelas empresas, visando à manutenção do trabalhador, em
ótimas condições de saúde e por consequência o processo produtivo não sofreria interrupções,
na sua linha de produção (ANDRADE; ANDRADE, 2010).
Aquela situação gerou reações dos médicos que, em contraposição ao sistema de
medicina dos grupos de produção, construíram um sistema cooperativo de trabalho, qual seja
as UNIMED’s, que pretendiam controlar a venda do trabalho médico às empresas interessadas
em prestar assistência suplementar aos seus trabalhadores. Com o aquecimento do mercado
suplementar, surgiram outros atores econômicos que passaram a perceber um novo mercado
bastante lucrativo com o negócio de venda de planos de saúde (ANDRADE; ANDRADE,
2010).
Toda essa movimentação de vendas de plano de saúde aconteceu na vigência do
SUS que preconiza a universalidade como princípio que incluiria todo cidadão ao sistema
para assistência à saúde. Tal situação expressa uma incoerência do sistema de saúde brasileiro,
já que expulsa do SUS a classe trabalhadora e a classe média, as quais buscam os planos de
saúde para ter melhor assistência a saúde e muitas vezes dentro de uma perspectiva de subir
de classe social, já que aquele que adquire plano de saúde pensa integrar um melhor nível
social-econômico (MENDES, 1993).
51
Ante esta situação caberia uma pergunta: porque a suplementação da assistência
à saúde estaria em expansão se a universalidade e equidade seriam princípios norteadores do
SUS? A resposta de partida seria que com a universalização ocorreria um racionamento de
serviços e a perda de qualidade, percebida pelo beneficiário, o que resultaria na busca por
alternativas (MENDES, 1993).
Assim, a situação exposta expressa a existência das mazelas do SUS e a presença
de um Estado Neoliberal que, para dar conta da crise vivenciada pelo capitalismo, (onde é
imputada como causa fundamental a crise fiscal), se utiliza de estratégias para sua superação.
Neste ponto, surge na cena da saúde pública a questão da suplementação da assistência com a
saúde e, mais tarde, a estratégia da Reforma do Estado, tendo para isso sido criado um
Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE) que apresentou o Plano Diretor
da Reforma do Estado (BRASIL, 1995).
Segundo o documento, a Reforma do Estado deve ser entendida no contexto da
redefinição do papel do Estado, que deixa de ser responsável direto pelo desenvolvimento
econômico e social para se fortalecer na função de promotor e regulador desse
desenvolvimento (BRASIL, 1995).
O documento aponta, também, que o Estado gerou distorções e ineficiência ao
tentar assumir funções diretas de execução e neste sentido, "reformar o estado significa
transferir para o setor privado as atividades que podem ser controladas pelo mercado” (idem).
Para reforçar a ineficiência defendida pelo MARE, foi providenciada pelo Estado
uma emenda a Constituição Federal nº 19/1998, no sentido de justificar que diante deste novo
cenário da Reforma Estatal, surge o princípio da eficiência, que se traduz como sendo “[...] a
melhor realização possível da gestão dos interesses públicos, em termos de plena satisfação
dos administrados com os menores custos para a sociedade.” (MOREIRA NETO, 2006, p.
103). A Emenda Constitucional nº 19, de 04 de junho de 1998, acrescentou, no caput do artigo
37 da Constituição Federal, entre os princípios da Administração Pública, o princípio da
eficiência.
O advento da emenda constitucional nº19, de 04 de junho de 1998, foi o marco
legal para que fosse instituída a descentralização por delegação, entregando-se a execução de
alguns serviços públicos a pessoas físicas e jurídicas - a particulares; portanto, através de
contrato firmado com o Poder Público. “Não mais se aceita que o serviço seja prestado pelo
Estado, apenas pelo simples fato de que a legislação o obriga a realizá-lo, mas que tais
52
serviços sejam realizados dentro dos parâmetros idealizados, alcançando os melhores
resultados.” (DI PIETRO, 2008, p. 83).
Referida transferência, expressa uma preocupação dos estudiosos do terceiro setor,
que temem o fenômeno do processo da institucionalização dessas entidades que passarão a
exercer a gestão das atividades não exclusivas do Estado. Tal situação pode descaracterizar e
comprometer o desempenho de funções de responsabilidade do Estado. A Lei Federal 9.790,
de 24 de maio de 1999, que qualifica as entidades em organizações da sociedade civil de
interesse público, é um exemplo dessa institucionalização (TENÓRIO, 1999).
O plano de reforma do aparelho estatal brasileiro criou outro documento legal que
institucionaliza certas entidades responsáveis pela produção de serviços públicos, isto é,
qualifica como organização social as instituições sem fins lucrativos para que possam
desempenhar funções delegadas pelo Estado.
Foram as políticas setoriais, nas áreas sociais, que sofreram importantes impactos
com a implementação do ideário das propostas de reforma do Estado a partir de 1980. No
encaminhamento do ideário reformista, particularmente nas reformas do setor de saúde, o
Banco Mundial (BIRD), a Organização Mundial da Saúde (OMS), e a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) revelaram participação bastante ativa, seja financiando, seja
fomentando as políticas sociais. O Banco Mundial tem sido um ator importante na
implantação de políticas setoriais em vários países, notadamente os da periferia do
capitalismo, graças ao seu poder econômico de financiamento de programas sociais bem
como ao seu poder de influência política junto aos governos, papel assumido a partir da
segunda metade da década de 1980, antes exercido pela OMS (MATTOS, 2001).
Um dos principais instrumentos utilizados pelo Poder Público para transferir a
execução de serviços públicos a entidades privadas é o contrato de gestão, instituído pela Lei
n° 9.637/98, que visa a "[...] instituir parceria entre o poder público e uma organização não
governamental qualificada pelo poder público sob certas condições, para prestar atividade de
interesse público mediante variadas formas de fomento pelo Estado." (DI PIETRO, 2008, p.
210).
A Constituição Federal dita em seu Art. 199: A assistência à saúde é livre à
iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou
convênio, tendo preferência às entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
53
A respeito do tema focado existem críticas formuladas, como a seguinte: É
importante realçar que a Constituição, no dispositivo citado (art. 199, § 1º), permite a
participação de instituições privadas de forma complementar, o que afasta a possibilidade de
que o contrato tenha por objeto o próprio serviço de saúde, como um todo, de tal modo que o
particular assuma a gestão de determinado serviço (DI PIETRO, 2008).
Neste sentido, não pode, por exemplo, o Poder Público transferir a uma instituição
privada toda a administração e execução das atividades de saúde prestada por um hospital
público ou por um centro de saúde; o que pode o Poder Público é contratar instituições
privadas para prestar atividades-meio, como limpeza, vigilância, contabilidade, ou mesmo
determinados serviços técnico-especializados, como os inerentes aos hemocentros, realização
de exames médicos, consultas, etc.; nesses casos, estará transferindo apenas a execução
material de determinadas atividades ligadas ao serviço de saúde mas não sua gestão
operacional (DI PIETRO, 2008).
Sobre a escolha do contratado para fins de realizar serviços de terceirização,
encontramos reflexão crítica no sentido de que a nova forma de gestão é amplamente
compatível com as empresas privadas, cuja isonomia não é sempre utilizada, porque o único
objetivo a ser aferido é o lucro e, em havendo prejuízos, se ocorrerem, quem somente arcará
será a mesma. Por outro lado, diferentemente serão as repercussões que poderão ser geradas
pela má escolha de contratado nesse contrato de gestão. A princípio, serão os cofres públicos,
mas quem arcará com o prejuízo final será duplamente a sociedade: uma porque será cerceada
de tais serviços públicos, vez que não foram oferecidos; noutra, porque terá que contribuir
novamente para que o serviço seja prestado (CAVALCANTE, 2008).
O Legislador quando da elaboração de algumas leis que dispensam a licitação
para a seleção das entidades que celebrarão contrato de gestão, em especial art. 12 §3º da Lei
9637/98, assim regulou:
Art.12 - As organizações podem destinar recursos orçamentários e bens públicos
necessários ao cumprimento do contrato de gestão.
[...]
§3º. Os bens de que trata este artigo serão destinados às organizações sociais,
dispensada a licitação, mediante permissão de uso, consoante cláusula expressa do
contrato de gestão. (BRASIL, 1998, p. 4).
Sobre a dispensa de licitação e a concepção do modelo das OSS há as seguintes
considerações:
54
É temerária a substituição do princípio jurídico da licitação pública pelo juízo
exclusivo de autoridades do executivo na escolha da associação civil a ser
qualificada como OS. A presença minoritária do Estado no conselho de
administração da OS facilita a influência de interesses individuais na gestão e reduz
a sua capacidade de assumir sua responsabilidade social. O duplo regime jurídico
dos funcionários da OS consiste em fator de risco para a eficácia e eficiência das
novas entidades, prejudicando os funcionários públicos alocados irrecusavelmente à
OS, o que pode causar fontes de conflitos com o Estado. (ANDRÉ, 1999, p. 52).
Cavalcante (2008) alinha-se ao pensamento de André por entender ser
inconstitucional a possibilidade da dispensa de licitação nos contratos de gestão, porque o
princípio da isonomia estaria sendo desrespeitado, podendo ser admitido, excepcionalmente,
apenas em situações fáticas restritas. A autora entende que admitir a faculdade da dispensa
nesses contratos seria um absurdo. Estarrece-se, ainda, quando a legislação da OSS prevê a
possibilidade de disponibilizar servidores públicos para trabalharem nessas entidades privadas,
e ainda, às expensas do erário público.
Carvalho Filho (2010) entende que, para que haja o êxito das organizações sociais,
por consequência do instituto do contrato de gestão, é necessária uma fiscalização efetiva das
entidades e do cumprimento de seus objetivos, porque segundo o autor, a sua ausência poderá
gerar situações de descontrole das atividades administrativas, desnorteamento dos objetivos
estipulados e facilitação do cometimento de crimes contra o sistema financeiro do país.
4.3 Desenho metodológico
A pesquisa avaliativa que tentamos desenvolver é crítica, compreensiva com
aproximação para em profundidade que, conforme ensina Rodrigues (2011b), deve ser
detalhada, ampla e multidimensional, exigindo uma abordagem multi e interdisciplinar, não
podendo focar apenas na averiguação do cumprimento de metas propostas, mas realçar a
pesquisa qualitativa; e a apreensão de resultados deve contemplar a realização de entrevistas
aprofundadas e abertas, que não conduzam o entrevistado à resposta, que não lhe cerceie o
campo da reflexão – essa entrevista deve propiciar novas informações e reflexões sequer
imaginadas pelo pesquisador.
Neste sentido, para avaliar o objeto da presente pesquisa passamos agora a
formular o desenho metodológico, conforme adiante exposto:
Para realizar a pesquisa devemos utilizar métodos, instrumentos ou técnicas que
contribuam para o seu sucesso. Para isso, pretendemos desenvolver um método que melhor se
ajuste à pesquisa avaliativa escolhida, levando-se em consideração a problematização e os
55
efeitos do programa de incentivo às organizações sociais, instituído pelo Governo do Estado
do Ceará.
Acreditamos que o método de estudar uma experiência é o melhor para recolher
os dados necessários que justifiquem a existência do programa mencionado, pois segundo
Holanda (2006, p. 287) “[...] permite uma investigação abrangente e em profundidade, ao
invés de limitar-se à análise de apenas alguns aspectos muito restritos ou selecionados, como
ocorre em avaliações quantitativas [...]” e, ainda, conforme Rodrigues (2011b, p. 57) que “[...]
propõe que a avaliação seja ampla, detalhada e densa.” Os aspectos mencionados pelos
autores expressam a pesquisa qualitativa que será desenvolvida na investigação do estudo de
caso, objeto dessa pesquisa avaliativa.
Nesta perspectiva, pretendemos investigar a OSS, já mencionada no momento da
definição da política pública em estudo, que se apresenta como um fenômeno contemporâneo,
inserido dentro de um contexto real, cujo controle sobre ele é bastante precário e, por isso,
questões tipo “como” é determinante para explorar dados desconhecidos (YIN, 2005). No
estudo da experiência proposta, a pergunta é “como” o modelo de gestão de saúde
implementado pela OSS vem contribuindo para a melhoria da qualidade e agilidade dos
serviços de saúde do hospital.
O estudo de caso se ajusta ao campo de pesquisa em foco porque possui duas
fontes de evidências que normalmente em outros métodos não é utilizado: observação direta
dos acontecimentos que estão sendo estudados e entrevistas das pessoas neles envolvidas.
Este método tem uma capacidade de lidar com uma ampla variedade de evidências
(documentos, artefatos, entrevistas e observações), ou seja, vai muito além do estudo histórico
convencional, pois na pesquisa histórica o pesquisador não tem nenhum acesso ou controle.
Por exemplo, quando não há nenhuma pessoa relevante viva que possa expor o que aconteceu
(YIN, 2005).
O método escolhido para realizar a pesquisa se configura num desafio; e para lidar
com este desafio tentamos compreender o fenômeno contemporâneo, qual seja, a OSS,
procurando saber como definir a experiência a ser estudada, buscando os significados da
política para aqueles que a formulam, executam e vivenciam e como determinar os dados
relevantes que devem ser coletados e o que devemos fazer com os dados após a coleta.
Neste sentido, propomos ter por objetivo geral saber se a gestão realizada
efetivamente atingiu os resultados almejados pelo modelo de gestão. Para tanto, formulamos
os objetivos específicos:
56
a) verificar se a desconcentração das responsabilidades permitiu atingir uma
maior agilidade e qualidade no atendimento ao usuário, cuja desconcentração é
o objetivo geral da política pública em desenvolvimento;
b) verificar os pontos fortes e fracos da política de gestão implantada.
Para atingir os objetivos será utilizado o princípio das múltiplas fontes de
evidência que permitirá o desenvolvimento da investigação em várias frentes – será feita
investigação de vários aspectos em relação ao mesmo fenômeno. As conclusões e descobertas
são assim mais convincentes e apuradas, já que advém de um conjunto de confirmações. Além
disso, os potenciais problemas de validade do estudo são atendidos, pois as conclusões nestas
condições são validadas através de várias fontes de evidências (YIN, 2005).
As fontes de evidências que pretendemos buscar consistem em estudo
bibliográfico, observação direta e anotações no diário de campo, sites eletrônicos, estudo
documental, e entrevistas com os agentes públicos envolvidos na dinâmica do modelo de
gestão da OSS.
O estudo bibliográfico a ser realizado tem por finalidade o contato com o que já se
produziu e registrou a respeito do tema de pesquisa, bem como saber se alguém já publicou as
respostas às questões propostas, e decidir se é interessante repetir a investigação com os
mesmos objetivos, caso haja coincidência com os ora propostos e, ainda, saber quais os
métodos utilizados em investigações similares e averiguar o melhor para ser aplicado.
Para o estudo documental, é importante analisar o conteúdo da legislação
referente ao tema: leis, decretos, relatórios de gestão da OSS, relatório da Comissão de
Avaliação do Contrato de Gestão celebrado entre o Estado do Ceará, por meio da SESA, a
SEPLAG e a OSS. Foram escolhidos contratos referentes ao ano de 2008, 2009, 2010, 2011,
2012 e 2013.
Esclarecemos que essa documentação foi obtida junto a CEACG, integrante da
COTEF, que compõem a estrutura organizacional da SEPLAG, órgão parte integrante do
Contrato de Gestão e é onde, como servidora pública, a pesquisadora está lotada. As
entrevistas realizadas foram feitas junto a integrantes da OSS e da Comissão de Avaliação.
O primeiro contato com o campo empírico ocorreu quando fizemos a observação
direta no campo empírico e a entrevista com um integrante da OSS. Foi observada a rotina
institucional do hospital e foram feitas anotações no diário de campo, em um dia comum de
atividades desenvolvidas pelos integrantes que compõem aquele órgão, bem como pelos
usuários que buscam os serviços de saúde do SUS.
57
Na certeza do vasto campo de possibilidades e de sujeitos que dialogam com a
questão da gestão do hospital foi feita inicialmente uma entrevista com um integrante da OSS
cujos tópicos principais da entrevista estão em apêndice II. Quanto às outras entrevistas os
tópicos principais são os mesmos.
Na primeira entrevista, o princípio da universalidade foi o que surgiu, na maioria
das vezes. Universalidade significa que o SUS deve atender a todos, sem distinção ou
restrições, oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo. O princípio de
universalidade caracteriza a saúde como um direito de cidadania, ao ser definido pela
Constituição Federal como um direito de todos e um dever do Estado. Neste sentido, abrange
a cobertura, o acesso e o atendimento nos serviços do SUS e exprime a ideia de que o Estado
tem o dever de prestar esse atendimento a toda população brasileira (PONTES et al., 2009).
Quanto à integralidade, princípio que será analisado na pesquisa, inexiste uma
definição de fato sobre o que seria, conforme trecho transcrito:
A inexistência de uma noção de fato sobre o que seria a tal “integralidade” é ao
mesmo tempo uma fragilidade e uma potencialidade. Podemos dizer que a
integralidade não é apenas uma diretriz do Sistema Único de Saúde - SUS, definida
constitucionalmente...entendemos integralidade no cuidado das pessoas, grupos e
coletividade, percebendo o usuário como sujeito histórico, social e político
articulado ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade na qual se insere.
Neste cenário, se evidencia a importância de articular as ações de educação em
saúde, como um elemento produtor de um saber coletivo que traduz no indivíduo
sua autonomia e emancipação para o cuidar de si, da família e de seu entorno. Com
base nesta compreensão o estudo busca refletir acerca do princípio da integralidade
como eixo norteador das ações de educação em saúde. (MACHADO et al., 2007, p.
336).
Na maioria dos tipos de estudo de experiência, busca-se esclarecer uma decisão ou
um conjunto de decisões: “[...] o motivo pelo qual foram tomadas, como foram
implementadas e com quais resultados.” (SCHRAMM, 1971 apud YIN 2005, p. 31). Nesse
sentido, vamos analisar a OSS para compreender a dinâmica das decisões que foram tomadas,
para que essa organização tenha sido escolhida como uma solução para gestão de saúde
pública, na intenção da melhoria da qualidade e agilidade do atendimento ao usuário.
Nesse passo, é nossa intenção construir, ao longo do estudo, uma base de dados
que serão armazenados (interpretações e descrições dos eventos observados e registrados) e,
após, relatados. Será feita uma cadeia de evidências para configurar o estudo de caso, de sorte
que consiga levar o leitor a perceber a apresentação das situações que legitimam o estudo,
desde as questões de pesquisa até as considerações finais (YIN, 2005).
58
5 A
REALIZAÇÃO
DA
PESQUISA,
DIFICULDADES
E
RESULTADOS
ALCANÇADOS
Conforme mencionado anteriormente, foram realizadas duas técnicas para
levantamento de dados. A observação direta realizada no local da empiria e a entrevista aberta
com integrante da OSS são de grande importância para o início da compreensão do objeto em
estudo.
É bom que ressaltemos que a trajetória da pesquisa não transcorreu de modo
regular, haja vista que o Projeto de Pesquisa foi submetido à apreciação da OSS, e tudo estava
correndo de modo razoável, até que foram feitas sugestões de alteração com referência à
metodologia e no sentido de não serem realizadas mais entrevistas, além de não ter fornecido
os relatórios mensais de atividades, tendo sido fornecido apenas relatório geral de gestão,
2010 e 2011. O relatório específico para aferir a satisfação dos usuários veio embutido no
relatório geral. Agindo assim, a instituição demonstrou falta de transparência, um dos
princípios que nortearam a política de gestão implementada pela OSS. Outrossim, expressou
um poder difícil de ser enfrentado, pois negou-se a si mesma, ocultando-se para não ser vista,
além de não ter compreendido a importância de um trabalho científico.
Entretanto, achamos que a pesquisa realizada foi suficiente para construção de
uma dissertação, se não a ideal, mas a possível. Esclarecemos que os entrevistados assinaram
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C), concordando em participar
da pesquisa, bem como os agentes públicos que detinham a documentação pertinente à
pesquisa assinaram o Termo de Fiel Depositário (APÊNDICE D).
5.1 A observação direta
Nesta técnica, observamos a rotina institucional do hospital em um dia comum de
atividades desenvolvidas pelos integrantes que compõem o órgão, bem como pelos que
buscam ser atendidos.
Para fazer a referida observação, escolhemos as categorias: estrutura do local, a
rotina institucional, os usuários da instituição, as atividades desenvolvidas no local, a
convivência com os integrantes do local de estudo de campo.
59
5.1.1 O campo e os sujeitos
Na posição de servidora da Secretaria de Planejamento e Gestão (SEPLAG),
temos acesso a alguns dados que servirão de norte para a realização da pesquisa qualitativa,
no entanto, nunca tínhamos nos dirigido ao local que seria observado o hospital.
Para conseguirmos chegar ao campo a ser observado, hospital, entramos em
contato com um técnico da SEPLAG, o qual trabalha na COTEF. Referido servidor tem a
função de proceder análise técnica e documental das propostas de contrato de gestão e seus
aditivos e esta condição lhe proporcionava contatos com os integrantes da OSS, e, assim,
procuramos o contato que o técnico da SEPLAG indicou, o qual nos recebeu no dia marcado
para que pudéssemos expor o objetivo da nossa ida ao hospital. O contato fez alguns
questionamentos sobre como seria aquela observação que iríamos desenvolver. Neste
momento, sentimos um pouco de animosidade, no entanto, após algumas explicações mais
consistentes da nossa parte e, pelo fato de estar sempre em contato com os técnicos da COTEF,
este impasse foi solucionado, ao menos tecnicamente.
Embora não tivéssemos conhecimento pessoal de como era o ambiente a ser
observado levava comigo algumas ideias formadas sobre o funcionamento daquele hospital
em razão de ouvir relatos de pessoas, os quais eram bastante positivos, no que se refere a sua
missão. Assim, procuramos nos comportar como um observador isento de influências para
evitar interpretações equivocadas. Um observador desapegado.
No entanto, não foi tão fácil como supus, pois percebemos que em nenhum
momento tivemos controle da situação e quiçá tenha conseguido perceber aspectos
importantes, referentes aos objetivos da minha pesquisa qualitativa, tendo em vista as
dificuldades de conversar com os sujeitos que atuavam naquele campo. Havia uma
movimentação sempre constante de idas e vindas dos sujeitos, os atendentes, bem como os
beneficiários que se encontravam ansiosos para serem atendidos em suas demandas,
decorrentes do Programa de Gestão e Saúde operacionalizado pela OSS. Perceber dimensões
desconhecidas por nós no cotidiano daquela instituição não foi tão simples assim. A
dificuldade consistiu principalmente em visualizar os atendentes e beneficiários não apenas
como sujeitos que integram a rotina daquele espaço mas também enquanto pessoas e cidadãos
que trazem uma história, motivações, problemas e sonhos entre outras questões importantes
para avaliar um processo de mudança.
60
A observação direta foi realizada, no dia 14 de agosto de 2013, em dois momentos,
no turno da manhã e outro no turno da tarde pois poderia ser mais produtivo dentro da
perspectiva do pensamento de Malinowski (1975), que diz ser a técnica de observação um
estudo etnográfico e não se resume só em estender suas redes no lugar correto e esperar pelo
que nelas cairá. O observador deve ser um caçador ativo e dirigir para elas a sua presa e seguilas até as suas tocas mais inacessíveis.
No turno da manhã, do dia 14 de agosto de 2013, a observação ocorreu no setor de
recepção aos usuários, quando observamos uma atendente e dois usuários do programa, tendo
tido duração de duas horas; e o segundo momento ocorreu no turno da tarde, do mesmo dia,
com duração de duas horas, no setor de consultórios médicos, quando observamos uma
atendente e um beneficiário.
5.1.2 Realização da observação direta
Para o hospital nunca havíamos nos dirigido pelo que perguntamos a uma
transeunte como se chegaria até lá; e esta foi conosco no carro ao tempo que emitia opinião a
respeito daquele órgão, no sentido de dizer que ouvia falar que era considerado um bom
hospital, tendo gerado um pouco de ansiedade, pois já tínhamos algumas indicações de outras
pessoas, no mesmo sentido.
Enquanto pesquisador, também dispomos de valores e preconceitos em relação ao
referido hospital, haja vista que em 2002, conforme pesquisa no site da OSS, a SESA
contratou uma consultoria para definir o programa da nova unidade hospitalar. Este trabalho
aponta à luz de experiências nacionais e internacionais uma nova modalidade de gestão para
esta unidade hospitalar. Optando por um modelo de gestão por OSS, buscava então, alcançar
os seguintes objetivos: dotar o agente executor de maior autonomia administrativa e
financeira, contribuindo para agilizar e flexibilizar o gerenciamento da unidade; melhorar a
eficiência e a qualidade dos serviços prestados aos cidadãos; utilizar os recursos de forma
mais racional, visando à redução de custos e priorizar a avaliação por resultados.
Naquele momento a mídia veiculou notícias no sentido de que aquela decisão foi
marcada por fortes discussões de oposição política de diversas formas, cujas discussões
referiam-se à prerrogativa de privatização do setor saúde e de contratação de pessoal sem
concurso público. Este fato ainda se caracterizou por debates envolvendo partidos políticos,
entidades representativas das categorias profissionais e o Conselho Estadual de Saúde. O
61
Ministério Público entrou com ação civil pública contra o projeto, sob o fundamento de sua
incompatibilidade com a ordem legal e de violação do SUS, alegando que o bem público
passaria a ser gerido por uma pessoa jurídica de direito privado. A ação civil pública não
logrou êxito. Assim, esses aspectos poderiam nos influenciar no decorrer da pesquisa.
Chegando ao hospital, verificamos que existiam duas entradas principais. Uma era
destinada aos beneficiários dos serviços do hospital, e outra destinada aos profissionais
daquele órgão. Escolhemos por entrar na entrada dos beneficiários, e quando entramos no
salão de espera dos usuários verificamos que era parecido com a maioria dos hospitais; no
entanto, uma placa dizendo “Não Temos Emergência”, nos chamou atenção. Constatamos que
nas paredes haviam quadros indicativos dos serviços existentes, a saber: serviço social,
ouvidoria, ultrassonografia, endoscopia, broncoscópio, ecocardiograma, ergometria, raio x,
coleta de laboratório, ambulatório same, farmácia ambulatorial. Naquele momento,
percebemos a chegada de beneficiários oriundos de outros municípios, já que os carros de
onde desciam indicavam serem das prefeituras dos respectivos municípios.
No referido salão de espera dos beneficiários, verificamos que haviam quadros
nas paredes os quais tratavam de certificados: dois dos quadros remetia que o Hospital havia
sido certificado, em outubro de 2005 e em junho de 2010, pela 3MD do Brasil 2 por
desenvolver as melhores práticas relacionadas à “fixação segura”3, recebendo categoria ouro.
Outro certificado dava conta de uma Certificação de Acreditação pelo Instituto
Análise de Gestão (IAG), de acordo com as diretrizes da Organização Nacional de
Acreditação. Manual Brasileiro de Acreditação. 4 Acreditado Pleno. Em 20 de fevereiro de
2005.
Após, verificamos como estavam as instalações sanitárias, aspecto tangível,
essencial para uma qualidade a ser perseguida em instituições hospitalares. Observamos que
haviam três banheiros: um destinado ao sexo masculino, outro destinado ao sexo feminino e o
terceiro a pessoas com deficiências. Adentramos nos três banheiros e constatamos que os
2
13.A 3MD do Brasil é uma empresa que fornece certificados em razão de soluções inovadoras, implementadas
em várias áreas, inclusive, na área da saúde.
3
O Programa de Certificação em Fixação Segura visa estabelecer um protocolo de fixação de caracteres para
diminuir o desperdício e os custos para o hospital, preservar o conforto do paciente e alinhar as Instituições de
Saúde com as recomendações internacionais como as da INS (Infusion Nurses Society), do CDC (Centers for
Disease Control and Prevention), SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) e ANVISA 15.
4
O manual traz as diretrizes do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, que visa a incentivar o
aprimoramento da assistência hospitalar à população e melhorar a gestão das instituições desta área. A obra
incorpora também a experiência da avaliação de dezenas de hospitais brasileiros, que fizeram ajustes de
maneira a compatibilizá-los com os princípios de segurança e estrutura, organização e práticas de gestão de
qualidade.
62
mesmos estavam bem precários, com portas sem maçanetas, pisos quebrados e torneiras sem
funcionar adequadamente, além de se encontrarem em péssimo estado de higiene.
Referida situação foi reforçada pelo comentário de uma usuária que se encontrava
no banheiro feminino, no momento em que eu estava, cuja fala foi nos termos seguintes: “Eu
acho a limpeza deste banheiro ruim, a faxineira limpa, mas não resulta”. “Venho neste
hospital sempre e toda vez está ruim e ainda não mudaram o que tinha que ser feito”.
Aparecida (nome fictício), 1ª usuária observada.
Continuando a observação verificamos que não havia painéis para chamadas de
senhas para atendimento dos usuários dos serviços daquele Hospital, o que despertou
curiosidade e foi então que vimos a atendente com um tablet na mão, manuseando o
equipamento e chamando o nome das pessoas que seriam atendidas, sendo um sinal de
alguma inovação tecnológica que pode indicar alguma agilidade nos serviços.
Ao tempo que percebemos aquele detalhe, verificamos também uma senhora de
75 (setenta e cinco) anos, Liduína (nome fictício) residente no Vila Velha, na Barra do Ceará,
e que estava saindo do hospital em uma cadeira de rodas, acompanhada de uma filha que não
queria que sua mãe fosse incomodada, mas a própria Liduína se mostrou acessível, cuja fala
sobre sua experiência naquele hospital, segue adiante:
[...] que estava saindo do hospital após 15 dias internada, entre UTI e quarto, de
adultos e foi admirável a atenção para com ela e sua filha (LIDUÍNA).
[...] os enfermeiros atenciosos, só que acho pequeno o número de enfermeiros pela
quantidade de pacientes, eles se dividem lá acho que quatro quartos para cada dois
deles, então ali tem uma hora que não sobra tempo para eles, eles ficam fatigados,
às vezes está na hora do medicamento, daí a pouco é aquela correria...foi o que
minha filha falou. (LIDUÍNA, 2ª usuária observada).
No turno da tarde, a partir de 14h, por 2 (duas) horas, do dia 14 de agosto de 2013,
estivemos no hospital, desta feita no corredor onde estão instalados os consultórios médicos.
Observando-se aquele campo, verificamos que haviam cadeiras encostadas na parede, as quais
se encontravam um pouco deterioradas pelo uso, com as cores verdes não mais tão visíveis e
rachadas, onde os beneficiários estavam sentados. Havia uma quantidade significativa de
usuários esperando atendimento nos consultórios médicos. O corredor tinha 3 (três) recuos
para os lados onde se posicionavam as mesas das atendentes dos médicos. Neste caso, as
atendentes manuseavam um computador com tela e Unidade Central de Processamento (CPU)
e controlavam o acesso dos beneficiários aos consultórios médicos.
63
Interessante observar o relacionamento das atendentes entre si, as quais trocavam
ideias sobre assuntos gerais e pessoais, que expressavam a história de vida e os valores que
carregam, como pude perceber na fala de duas delas:
[...] a minha filha amanheceu doente e não pude ficar com ela, como é que fica né?
(1ª atendente observada).
[...] bem que hoje eu também não era para está aqui...minha mãe estava querendo
que eu acompanhasse minha irmã à rodoviária...ela é menor sabe e ia viajar para o
interior, mas ela é bem despachada...sabe como é mãe ! (2ª atendente observada).
Para observarmos mais uma usuária, sentamos em uma das cadeiras do corredor,
ao lado de uma senhora simpática, na faixa de 80 anos, Josefa (nome fictício), que morava
próxima ao Hospital (A), a qual se encontrava numa cadeira de rodas, acompanhada por sua
filha. Segundo relato da filha, Graça (nome fictício), ela havia tido um Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e tinha ficado hospitalizada por quase 30 dias. Naquele dia, estava retornando
ao hospital para fazer o exame denominado Tempo de Ativação da Protombina (TAP), exame
solicitado pelos médicos para avaliar a tendência de coagulação do sangue. Esclareceu a filha
que tinham feito o referido exame pela parte da manhã e que pela parte da tarde estavam
esperando a consulta do médico. Explicou ainda que na época do internamento a mãe havia
recebido atendimento de cardiologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeuta.
No momento, em que nós estávamos conversando com Graça, filha da Josefa, a
atendente do médico cardiologista, chamou a senhora Josefa para ser consultada foi quando a
filha falou o que se segue:
[...] quando minha mãe estava hospitalizada eu gostei muito do atendimento do
médico, todo dia, sete, sete e meia ele estava lá vendo, querendo saber como minha
mãe estava, todo dia, não falhou nenhum dia, era um dos primeiros a chegar todo
dia. (GRAÇA, filha de usuária do SUS).
[...] agora, hoje, a coisa foi demorada pois estou aqui desde de cedo do dia e já faz
horas que foi feito o exame do TAP e só agora que minha mãe vai ser atendida...
quando ela foi internada foi tudo mais rápido; fez logo o exame, mas quando marca
demora demais, não entendo porquê? ... mas, dos hospitais públicos que fui este foi
o menos mal. (GRAÇA).
Após a entrada da usuária no consultório do médico, observamos a movimentação
dos integrantes daquele hospital, os quais portavam crachás em suas roupas, indicativas de
qual instituição pertenciam. Algumas portavam crachás do hospital outros da OSS e a um
deles nos dirigimos perguntando onde funcionava a OSS, e nos responderam que ali mesmo
no hospital o instituto funcionava. Ressaltamos que, atualmente a OSS tem sede própria a
64
qual, conforme visita por nós realizada, demonstrou possuir estrutura de uma grande
organização privada, com esquema de segurança e de controle de entradas e saídas de pessoas.
5.1.3 Resultados da observação direta
Apreendemos pela observação feita que a categoria estrutura, no aspecto tangível,
se refere às instalações deficientes, conforme verificado e constatado pela fala de um dos
usuários do sistema da gestão hospitalar realizada pela OSS, no primeiro momento da
observação. Com referência a categoria recursos humanos, o profissional de saúde, médico,
teve avaliação positiva.
Pelas falas dos observados verificamos que eles apontaram elementos os quais
expressaram sua satisfação com o atendimento recebido, durante o período de internamento, e
que traduziram um certo grau de qualidade do atendimento, que desvela um dos princípios
que norteiam o SUS, qual seja, o acesso e a humanização na atenção a saúde. No entanto, não
se percebeu pela fala dos observados o interesse de exercitar seus direitos de cidadãos em
reivindicar melhoria, no que tange a agilidade das consultas, procurando, inclusive, a
ouvidoria daquele hospital, colocando-se numa situação de submissão aos serviços ofertados
como se fosse um favor concedido e não um direito que pode ser justificado pela condição
socioeconômica dos usuários.
Gerenciar um serviço de saúde voltado para qualidade das ações de saúde exige o
deslocamento do foco de atenção centrado na doença, para a produção de saúde centrada no
sujeito; o trabalho não pode ser fragmentado, individualizado e hegemônico. No entanto,
percebemos na fala de um dos observados que existiu pelo menos para ela uma preocupação
do hospital de prestar serviços de caráter multidisciplinar, já que houve atuação de
cardiologista, fonoaudiólogo e fisioterapeuta quando do internamento da paciente de AVC.
Não percebemos no hospital indicação das considerações da 9ª Conferência
Nacional de Saúde, que recomenda que os modelos assistenciais não devam ficar limitados à
assistência individual e curativa, mas devem contemplar programas os quais visem o trabalho
em grupos, as ações de educação em saúde, a formação permanente do pessoal e a garantia de
condições de trabalho favoráveis a todos os profissionais de saúde.
Aspecto observado que reputamos importante foi o fato de que o hospital não
trabalha com Emergência, o que nos leva a refletir se o programa de incentivo a OSS
realmente contempla a universalidade, princípio que norteia o SUS.
65
O fato de ter o hospital certificação de melhores práticas em saúde, não nos
permitiu detectar de modo concreto as melhores práticas em saúde, que refletissem uma
coerência com o programa de incentivo às organizações sociais.
Outro aspecto que consideramos merecedor de ser colocado está no fato de que o
hospital abriga em suas dependências a OSS, à época da presente observação. Tal situação fez
com que refletíssemos acerca do público e privado e o questionamento seria se haveria uma
hibridização destes dois aspectos, em um só espaço, sem se ter condições de detectar onde
estaria o público e o privado. Na verdade, a OSS, é um ente privado que funciona em um
espaço público, tendo em vista que aquele recebe dinheiro dos cofres públicos e não possui
sede própria. Utiliza-se do espaço público sem pagar aluguel, luz, fone e demais despesas
decorrentes de sua existência, conforme se verifica no contrato de gestão.
5.2 Análise documental
A análise empreendida neste tópico é a documental a qual expressa o
desenvolvimento da gestão da OSS por meio de contratos de gestão, relatórios da comissão de
avaliação de contratos e relatórios de gestão da OSS.
5.2.1 O contrato de gestão do ano de 2008 e 2009 celebrado pela OSS/SESA/SEPLAG
Na documentação fornecida pelos técnicos da SEPLAG, observamos no Processo
nº 08053923/2008, Sistema de Protocolo Único (SPU), que há informação por parte da OSS,
através de ofício nº332/2008 do diretor Presidente do hospital dirigido ao órgão que controla
os fluxos de recursos, no sentido de justificar o custeio para despesas com pessoal para o ano
de 2009.
A OSS alega que para manter o nível de qualificação técnica exigido aos
profissionais que trabalham no hospital evidenciou-se a necessidade de um realinhamento
salarial que estava abaixo da remuneração praticada no mercado, para as categorias de médico,
enfermeiro, fisioterapeuta, farmacêutico, nutricionista, auxiliar de enfermagem, técnico em
radiologia. Acrescenta que o salário dos profissionais não foi reajustado sequer pelo Índice de
Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do período de dezembro de 2002, início das atividades
do hospital, a dezembro 2008, apesar dos reajustes aplicados por determinação dos sindicatos
de cada categoria, conforme Tabela 1.
66
Tabela 1 – Situação salarial dos profissionais do Hospital
Cargo
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Farmacêutico
Nutricionista
Auxiliar de Enfermagem
Técnico em Radiologia
Salário em Dez/02
R$
3.075,00
1.500,00
975,00
1.500,00
1.300,00
500,00
800,00
Salário segundo o índice de inflação
IPCA = 44,3969% R$
4.440,20
2.165,95
1.407,87
2.165,95
1.877,06
721,93
1.155.17
Salário 2008
R$
3.961,85
1.896,02
1.375,50
1.877,79
1.651,04
635,02
833,87
Fonte: Relatórios da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2008, 2009).
Referida necessidade foi observada em 2008, pois no hospital ocorreu um elevado
índice de entradas e saídas de colaboradores, sinalizando que algo estava errado e que a
instituição precisava agir para evitar a rotatividade de profissionais. Acrescenta que para a
instituição é muito onerosa a saída de profissional já preparado e com nível de qualificação
técnica exigido pelo hospital, já que este investiu em cursos de aperfeiçoamento e
treinamentos. Os dados estatísticos apresentados para rescisões a pedido são os expressos na
Tabela 2. Quanto à categoria de médicos anestesistas houve desligamento voluntário de todos
os profissionais, cuja quantidade de anestesistas não foi mencionado no documento.
Tabela 2 – Rescisões a pedido em 2008
Categoria
Nº. De Saídas
51
Nº De Funcionários
140
Auxiliar de Enfermagem
40
240
Nutricionista
02
03
Área Administrativa
19
121
Auxiliar de Laboratório
05
11
Enfermeiros
14
80
Médico
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2008).
O aumento solicitado de despesas com pessoal foi reforçado pelo fato de que no
período que o hospital ficou com escalas descobertas, aguardando admissão de novos
profissionais para substituir os que pediram demissão houve contratação de Cooperativas
(TABELA 3) cujos efeitos são impactos negativos principalmente no custo, na produtividade
e na qualidade do serviço.
67
Tabela 3 – Contratação de cooperativas
Serviços de COOPERATIVA
Ano 2007
R$
593.012,35
Ano 2008 (de Jan/08 a Out/08)
R$
643.789,45
Encargo pago pela contratação (15%)
88.951,85
96.568,42
CUSTO Total anual
681.964,20
740.357,87
Serviço
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2008).
A Tabela 4 refere-se a acréscimos no custeio para o ano de 2009, em razão dos
dados contidos na tabela 1 (situação salarial dos profissionais) e da tabela 2 (rescisões a
pedido em 2008) e da tabela 3 (contratação de cooperativas), que expressam a crise em 2008.
Em decorrência desta ocorreu um acréscimo de valores para a adequação ao mercado de
trabalho, bem como melhoria nos indicadores de qualidade. A tabela 5 trata dos valores do
dissidio coletivo das categorias, bem como dos percentuais de insalubridade, dos percentuais
de incentivo profissional e do fundo de provisão rescisório, cujos percentuais são decorrentes
de previsão legal.
A tabela 6 cuida de valores comparativos do custeio do ano de 2008, projetado
com base em números de 2007, ao tempo que prevê o custeio para 2008, com o incremento
para 2009. Além disso, o item dos insumos (tabela 6) foram reajustados, considerando o
Índice Geral de Preço do Mercado – IGPM, seguindo a mesma projeção aplicada nos
contratos de gestão anteriores, levando em conta os reajustes dos contratos de compras
(medicamentos, material médico hospitalar, reagentes e material de expediente), e dos
contratos de prestações de serviços tais como: zeladoria, portaria, segurança, lavanderia,
alimentação, aluguel de equipamentos.
Tabela 4 – Valores para a adequação ao mercado de trabalho, bem como melhoras nos
indicadores de qualidade
PESSOAL
- Realinhamento de Salário Base Área Assistencial MÉDICO (140 médicos
que corresponde a 20% do quadro funcional
- Realinhamento de Salário Base Área Administrativa/Assistencial Nível
técnico e Superior (528 profissionais que corresponde a 80% do quadro
funcional)
Acréscimo para o ano de
2009
R$
1.055.641,82
2.526.099,55
- Complementação do Quadro Funcional
242.121,07
- Alteração do valor da CESTA BÁSICA (Absenteísmo)
192..984,00
Total
4.016.848,44
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2009).
68
Tabela 5 – Valores para cumprimento de dissídio coletivo e legislação - R$
Descrição
R$
- Adequação do cálculo da INSALUBRIDADE
134.448,00
- Inclusão de TITULAÇÃO (Curso de Especialização) para 11 profissionais
37.950,00
- Inclusão do cálculo de Provisão do Fundo Rescisório 4% conforme
Decreto 99.684/90 e Constituição Federal/88
666..007,16
- Inclusão da previsão do percentual de 5,5% para Reajuste Salarial de 2009
- Dissídio Coletivo das Categorias
758.908,44
Total
1.597.313,60
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2008).
Tabela 6 – Comparativo de valores de custeio do Hospital - R$
PESSOAL
CUSTEIO
PREVISÃO
Ano 2008 projetado
Custeio
com base em
Ano 2008 com
números do ano
base em números
2007
de 2007
(A)
(B)
21.887.865,85
22.760.846,51
INSUMOS
14.569.016,83
15.837.468,89
1.675.558,46
17.513.037,36
10,58%
Total
36.456.882,68
38.598.315,41
7.289.728,50
45.888.043,91
18,89%
DESPESAS
Incremento
para Ano 2009
R$
(C)
Previsão de
CUSTEIO Ano
2009
(D = B + C)
5.614.160,04
28.375.006,55
24,67%
%
(E = C/B)
Fonte: Relatórios da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2008, 2009).
Nota: Custeio do ano 2008 projetado com base em números de 2007 x Custeio Ano 2008 com base em números
de 2008 x Custeio Projetado para o ano 2009.
O programa de incentivo às OSS foi instituído pelo poder público para por fim a
um dos problemas que permeava a cena complexa da saúde pública, qual seja a rotatividade
de profissionais. A mensagem que expressa da análise do documento acima descrito é a de
que a gestão realizada pela OSS, no ano de 2008, não teve capacidade para manter seus
colaboradores.
Na verdade, presumimos que esta crise de rotatividade dos médicos no hospital
vinha se desenvolvendo no decorrer dos primeiros anos de implementação da política, pois
acreditamos que uma crise não se instala, subitamente. Talvez esse aspecto tenha sido omitido
por alguma razão que no nosso compreender foi pela falta de experiência da OSS cuja
constituição ocorreu em 12 de junho de 2002, conforme Ata da Assembleia de Constituição e
Registro Civil de Pessoa Jurídica, sob o nº 213069, Cartório Melo Júnior, 6º Ofício de Notas,
Fortaleza. A OSS foi constituída, exatamente, para fazer a gestão do hospital, ou seja, a
instituição não tinha uma história de gestão hospitalar mesmo porque não existia até então.
O processo de implementação da política foi alterado em 2008 para que em 2009
a rotatividade não ocorresse. A causa apontada pela OSS, para justificar o aumento do custeio
69
de despesas com profissionais foi a defasagem dos salários. No entanto, a questão salarial
seria apenas um aspecto da rotatividade dos profissionais, pois em 2008 ocorreu uma forte
tendência de flexibilização das relações trabalhistas, na área pública, no Brasil, surgindo
novas formas de contratação.
No SUS isso se revelou pelo aumento da terceirização da contratação de mão de
obra. O gestor público passou a contratar por meio de outras organizações e não mais
diretamente. Uma das hipóteses levantadas seria a grande quantidade de contratação
temporária cuja vinculação precária não gera segurança trabalhista aos profissionais
(CAMPOS; MALIK, 2008).
Ao analisar o contrato de gestão de 2009, a Comissão de Avaliação do contrato de
gestão verificou que a taxa de ocupação foi de 56,26%, abaixo do previsto, cuja meta era de
82%. A efetivação dos concursados no Estado em 2008 provocou a evasão de cirurgiões e
anestesistas dessa unidade. O fato se agravou pela restrição no mercado de profissionais
destas áreas. A Comissão constatou estes fatos e acatou como justificado o desempenho
apresentado.
Além de constatar e acatar as justificativas de desempenho apresentado a
Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão faz parte do sistema de controle interno da
Administração e subordina-se ao administrador tendo por função acompanhar a execução das
ações recomendando, em caráter opinativo, preventivo e corretivo ações a serem
desenvolvidas com o fim de atender aos ditames da legislação (CAMARGO et al., 2013). Não
verificamos nenhuma recomendação, em caráter opinativo, preventivo e corretivo.
Outra mensagem expressa nesse documento é a questão da contratação de
cooperativas que geram impactos negativos no que se refere aos custos, à produtividade, à
qualidade de serviços. Esses impactos estão relacionados com a questão das dificuldades
gerenciais observadas a partir da implementação da reforma na área da saúde que são
representadas pela convivência de múltiplas formas de vínculos contratuais, pelo
assalariamento direto e indireto, formas diferenciadas de carga horária contratual, entre outros
aspectos, em espaços de gestão local do sistema de saúde (PIERANTONI, 2001).
Outro aspecto analisado nesse documento foi o Programa de Qualidade do
Hospital cuja documentação dá conta de que ao longo da existência da gestão da OSS, no
hospital vem alcançando e superando suas metas na busca da eficiência e da eficácia de seus
serviços e que tem por base a Acreditação Hospitalar (AH). Nesta perspectiva de criar novas
metas, desafios e oportunidades, o Plano Diretor da Qualidade (PDQ), reúne ideias
70
apresentadas em forma de diretrizes no sentido de definir prioridades para as ações
estratégicas gerenciais com o compromisso de nortear e incentivar boas práticas.
5.2.2 Acreditação hospitalar
O Processo de AH no Brasil começa a se tornar realidade possível no início dos
anos noventa com a publicação “Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe”
(NOVAES; PAGANINI, 1992). Logo depois, aconteceram e se firmaram iniciativas estaduais,
posteriormente articuladas com o Ministério da Saúde (MS) que, em 1995, apresenta o
Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBHA), para a implantação da AH no
Brasil. Em 1998, aconteceu a primeira edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
e, em 2001, o MS, por meio da Portaria nº538 de 17/04/2001, considera como política pública
a adoção de medidas que possibilitem implementar e garantir a qualidade da assistência nos
hospitais brasileiros (BRASIL, 2001).
A Acreditação Hospitalar configura-se como uma metodologia desenvolvida para
apreciar a qualidade da assistência oferecida em todos os serviços de um hospital. Tem como
base a avaliação dos padrões de referência desejáveis construídos por perito da área e
previamente divulgados e nos indicadores e instrumentos que o avaliador emprega para
constatar os padrões que estão sendo analisados. A solicitação pela instituição é um ato
voluntário e periódico, espontâneo, reservado e sigiloso em que se pretende obter a condição
de acreditada de acordo com padrões previamente aceitos, na qual é escolhida a instituição
acreditadora que desenvolverá o processo de avaliação (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE
ACREDITAÇÃO, 2004).
A AH realizada pela OSS no hospital levou em conta, no ano 2009, os seguintes
indicadores de qualidade, conforme Tabela 7:
71
Tabela 7 – Indicadores de qualidade
Nº
1.
Indicadores
Acompanhamento de qualidade das anotações dos procedimentos das unidades de internação através
de escore específico que possa gerar um índice médio mensal de anotações não inferior a 7,5.
2.
Manter a Taxa de Ocupação Cirúrgica com um índice médio mensal não inferior a 15%.
3.
Manter a Taxa de Utilização do Equipamento de Apoio Diagnóstico Ultrassom não inferior a 80%.
4
Manter a inclusão de no mínimo 05 (cinco) novos pacientes no Programa de Atendimento Domiciliar.
5.
Acompanhamento das ações relativas à captação de órgãos para transplante, apresentando às
atividades direcionadas a ampliação do número de captações pelo sistema de saúde.
6.
Acompanhamento das ações relativas a pelo menos 03 (três) Protocolos Clínicos já implementados no
HGWA, apresentando os resultados e o impacto na aplicação do mesmo.
7.
Acompanhamento das ações relativas ao Controle de Infecção Hospitalar, apresentando as atividades
direcionadas neste âmbito, e com a manutenção da Taxa de Infecção Hospitalar com índice não
superior a 10%.
8.
Acompanhamento pelo Serviço de Atendimento ao Cliente do Índice de Satisfação do CidadãoUsuário, mantendo o mesmo não inferior a 90%.
9.
Acompanhamento da Emissão de RELATÓRIO DE ALTA, garantindo um índice de relatórios
emitidos não inferior a 98% das saídas hospitalares por Alta Médica e Transferências institucionais.
10.
Acompanhamento do Programa de Acreditação Hospitalar, mantendo a certificação em Nível II e
permanecendo com vistas de manutenção pela empresa Certificadora.
Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação de Contratos de Gestão da OSS (2009).
Analisando-se a tabela 7 verificamos que a quantidade de indicadores de
qualidade a ser realizada pelo processo de Acreditação Hospitalar leva-nos a refletir que a
demanda é bastante significativa e que vai exigir dos profissionais que irão desenvolver esses
indicadores uma carga horária de trabalho excessiva, haja vista que esses acontecem por meio
dos profissionais responsáveis pelas respectivas áreas, além de qualificação para tal fim.
No desenvolvimento da acreditação hospitalar a empresa responsável deve
estimular uma nova mentalidade em qualidade dos serviços de saúde, incrementando-se
programas de educação continuada para o conhecimento e reflexão sobre os conceitos de
qualidade, os critérios de qualidade e outros aspectos relativos a gestão de qualidade (LIMA;
ERDMANN, 2006).
Uma das entrevistas realizadas (E²) esclarece que a Acreditação Hospitalar
acontece:
[...] não é uma comissão, é todo mundo com a mesma cabeça. É uma mudança de
cultura, é uma cultura interna de todo mundo andar como foi determinado. Tudo
definido, os processos definidos, os padrões operacionais todos definidos, resultados,
todos os setores tinham os seus resultados e aferidos periodicamente, as rotinas
definidas, e isso da uma segurança para eles próprios, para o gestor interno, para
quem chega para verificar, sempre tinham sempre todas as informações, todos os
dados, e próprio contratante eu acho que é uma coisa interessante.
72
Neste sentido, Chiavenato (2008) expõe que os elementos da cultura
organizacional representam um referencial de padrões de desempenho para os colaboradores
que tenham a capacidade de influenciar a pontualidade, produtividade e a preocupação com a
qualidade e serviço ao cliente.
Cada indicador de qualidade previsto implica numa diversidade de ações que
geram aspectos quantitativos e qualitativos, conforme a capacidade de atuação dos
trabalhadores envolvidos na realização desses. Ressaltamos que um dos indicadores de
qualidade, o quadro 7, item 10, é o acompanhamento do processo de Acreditação Hospitalar,
mantendo a certificação em nível II e permanecendo com visitas de manutenção pela empresa
certificadora o que requer mais mobilização de pessoal qualificado para o acompanhamento.
A AH desenvolvida pela empresa contratada é feita de modo sigiloso conforme
critério da Organização Nacional de Acreditação (2004). Tal critério sugere que se trata de um
processo sem transparência, já que o conhecimento sobre a AH, por partes legitimamente
interessadas é quesito básico para ser considerado um procedimento confiável.
O Poder Público, pelo fato de ser público, deve agir com a maior transparência
possível e, por isso, deve exigir daqueles para quem transfere suas responsabilidades o mesmo
comportamento. A ausência de publicidade, sugere uma falha do Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar (PBAH). Neste sentido, consideramos que a AH desenvolvida no
âmbito do hospital poderá apresentar falhas que poderiam ser sanadas caso houvesse
publicidade das ações do processo de AH, inclusive porque a transparência das ações de uma
OSS é decorrente de um dos princípios da Reforma do Estado utilizados como argumento
para criação dessas organizações sociais, bem como pela complexidade dos dez indicadores
de qualidade, Tabela 7, considerados para a realização da AH.
5.2.3 O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS/Hospital – janeiro
a junho de 2009
A Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão do ano de 2009 emitiu relatório
dos resultados quanto ao indicador de qualidade, Programa de Atendimento Domiciliar (PAD).
O Programa consiste na desospitalização de pacientes internados no hospital. Em relação ao
Número de Novos Pacientes inseridos no Programa, observamos que a meta foi superada
integralmente, uma vez que havia a previsão de 30 e foram atendidas 57 pessoas (190%). No
período o PAD atendeu 244 pacientes.
73
Desospitalização pode ser entendido como o cuidado desenvolvido com o ser
humano (cliente e familiares) no contexto de suas residências e fazendo parte da assistência a
saúde dos envolvidos. Compreende o acompanhamento, a conservação, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de clientes, de diferentes faixas etárias, em resposta as suas
necessidades e de seus familiares providenciando seu efetivo funcionamento no contexto
familiar; ou para pessoas em fase terminal, proporcionando uma morte digna e serena junto de
seus familiares (LACERDA, 1999).
Verificamos que o Programa de Atendimento Domiciliar realizado no hospital
segundo a Comissão de Avaliação, no período de janeiro a junho de 2009 foi considerado
como tendo sido ultrapassada a meta, sob o ponto de vista quantitativo. No entanto, quanto à
gestão da qualidade deste programa não há nenhuma observação. A dinâmica do PAD se
reveste de muitas nuances e dele fazem parte muitos atores. Sobre o tema, há trabalho que
conclui que um dos atores do programa, qual seja a família tem importante papel para o
sucesso do PAD, e que expressa a complexidade da gestão do programa, o qual merece
melhor avaliação por parte da Comissão, conforme abaixo:
As discussões acerca da família, inserida no cuidado do paciente, têm estimulado a
equipe a aprimorar seus conhecimentos para promover a melhor assistência possível.
A família deve se sentir acolhida para que possa discutir suas dúvidas e expectativas
ao lidar com notícias a respeito da evolução do paciente. Informações claras e
honestas, contato direto com os profissionais, prestação de cuidados e comunicação
de modo uniforme. Um diálogo franco e aberto com as famílias desde o momento da
admissão diminui consideravelmente o impacto da desospitalização. O
monitoramento de cada setor para solucionar um problema, mesmo que ainda não
tenha solução, serve para dar satisfação às famílias sobre o andamento das medidas
individualizando o paciente. O retorno do contato telefônico deve acontecer o mais
rápido possível. A relação entre paciente, família e equipe tem sido ponto crucial no
andamento do trabalho com qualidade na assistência em saúde domiciliar. (CATIB;
SILVEIRA, 2009, p. 58).
No Anexo IV do relatório apresentado pela OSS a Comissão de Avaliação
constatou que há 10 (dez) metas /indicadores de qualidade que auxiliarão na análise geral da
execução do Contrato de Gestão no período pertinente.
a) 5 (cinco) metas foram atingidas: taxa de ocupação cirúrgica; inclusão de novos
pacientes no PAD; emissão de relatório de alta e acompanhamento do
Programa de Acreditação Hospitalar;
b) 1 (uma) meta não tem parâmetros para avaliação: captação de órgãos para
transplante;
c) 1 (uma) meta está com dados incompletos; taxa de infecção hospitalar;
74
d) 3 (três) metas não atingidas: Acompanhamento da qualidade das anotações dos
procedimentos; taxa de utilização de ultrassom; índice de satisfação do
Cidadão-Usuário.
Apesar dos dados acima a Comissão concluiu que os serviços prestados pelo
hospital têm apresentado qualidade regular, devendo-se mensurar os principais motivos de
insatisfação ressaltados pelos cidadãos-usuários pesquisados. Considerando que a
transferência da gestão dos hospitais públicos para entes privados objetivava, dentre outras
coisas, uma melhoria na gestão dos serviços de saúde pública no ano de 2009, a gestão da
OSS não desenvolveu ações suficientes para que fosse atingido o objetivo da política pública
de gestão de saúde implementada.
5.2.4 O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS e Hospital de julho
a setembro de 2012
Analisando-se o documento referente a Avaliação da Comissão ao Contrato de
Gestão, de julho a setembro de 2012 verificamos que no início do relatório há indicação de
que a Comissão se deslocou para o hospital para subsidiar as avaliações realizadas, tendo sido
confrontados os dados enviados pela diretoria da OSS com as metas preconizadas no contrato
de gestão nº01/2012, de 01 de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2012.
A metodologia adotada pela Comissão de Avaliação foi de comparação das ações
realizadas no período com o que estabelecia os anexos do contrato. Referidos anexos I, II e III
tratam das metas contratadas. O anexo III faz previsão da sistemática de avaliação a qual
consiste em comparar dados baseados em conceitos e fórmulas.
No corpo do relatório percebemos que embora a Comissão tenha ido até o hospital
não há nenhum indicativo de que tenha realizado alguma ação de conferência dos dados com
a gestão das metas no mundo empírico. Quanto à análise dos resultados obtidos na realização
das metas contratadas no que se refere à meta 1, as saídas hospitalares, de pacientes das
unidades de clínica médica I, II, clínica pediátrica, cirúrgica, de médio risco neonatal, UTI
neonatal, UTI pediátrica, UTI adulto, houve pouca alteração para mais ou para menos da meta
prevista. A taxa de ocupação e a média de permanência hospitalar houve pouco alteração da
meta com o resultado, quer para menos e para mais da previsão contratual. Não há por parte
da Comissão observação e sugestão para correção das falhas.
75
Quanto à meta 2, procedimentos cirúrgicos, houve uma elevação da previsão
comparada com o resultado, de 110% (cento e dez por cento) da meta prevista. A comissão
não fez observação das razões do aumento de procedimentos cirúrgicos, nem sugestão de
melhoria.
Quanto à meta 3, atendimento ambulatorial, houve alteração de resultado para
mais em 169% (cento e sessenta e nove) da meta prevista. A comissão não fez nenhuma
observação acerca da elevação do resultado da meta prevista, nem sugestão de melhorias.
A meta 4, Programa de Atendimento Domiciliar (PAD), teve desempenho para
menos da meta de atender oito novos pacientes domiciliar, em 91, 6 %. A unidade hospitalar
apresentou a média mensal de atendimento 74 pacientes, quando o mínimo seria de 60
pacientes atendidos, correspondentes a 122,7% da meta prevista. A meta 5, Programa de
Qualidade Hospitalar (PQH), foi 100% atingida. A meta VI, Programa de Residência Médica,
também foi atingida em 100%.
Quanto à meta de indicadores de qualidade não foi apresentado por parte da OSS
a indicação das ações relativas ao controle da infecção hospitalar, o que se contrapõe com a
meta 5, Programa de Qualidade Hospitalar, que foi atingida em 100%, já que o controle de
infecções é básico para gestão da qualidade no atendimento à saúde. Sobre controle de
infecção hospitalar a pesquisa qualitativa, adiante transcrita, expressa que este quesito é algo
muito complexo que requer o envolvimento de todos que compõem a unidade hospitalar.
Observamos, com frequência, a concepção dos profissionais de que o controle de IH
é de responsabilidade das CCIH, dessa forma se excluem da sua responsabilidade
pessoal, conferindo um super poder às comissões, que de fato, isoladamente, pouco
podem fazer. Por outro lado, esta visão confere aos integrantes da comissão uma
condição de superioridade, uma vez que é conhecida muito mais como fiscalizadores
das medidas instituídas para o controle, do que parceiros que devem caminhar juntos
nesta construção de uma nova práxis no controle de IH, que necessariamente deve
ser coletiva. O êxito do programa está diretamente relacionado com o envolvimento
de todos. A responsabilidade de prevenir e controlar a IH é individual e coletiva.
Sem a assimilação e implementação dos procedimentos corretos por quem executa
no paciente, com a necessária integração com a equipe da CCIH, o problema da IH
sempre será um entrave na prestação de serviços à saúde. (PEREIRA et al., 2005, p.
253).
Todas as formas possíveis para mudar o comportamento dentro de qualquer
organização requerem a escolha de estratégia educacional conjugada a um programa
com objetivos bem definidos. A prevenção e o CIH estão relacionados à promoção à
saúde e devem refletir preocupação no sentido de que as pessoas consigam livrar-se
de fatores que as predispõem para comportamentos insalubres para si próprias e para
os pacientes. A educação em saúde tem como objetivo explicitar valores, aumentar a
auto percepção acerca do problema, promover informações, habilidades necessárias
tomando-se decisões acertadas. (PEREIRA et al., 2005, p. 253-254).
76
No mês de agosto, não foi informado nada a respeito sobre metas e indicadores
de qualidade. Além disso, a comissão constatou grande discrepância entre o quantitativo das
atividades assistenciais informadas pelo sistema da OSS com o quantitativo registrado nos
sistemas oficiais da DATASSUS/MS – SIASUS e SIHDSUS. Ressaltamos que embora tenha
ocorrido falhas da realização das metas a Comissão considerou satisfatório o desempenho em
relação às metas que foram ultrapassadas. O relatório da Comissão de Avaliação não contém
sugestão no sentido de que sejam tomadas decisões para solucionar as falhas detectadas,
objetivando uma melhoria na qualidade da gestão dos serviços de saúde oferecidos pelo
hospital, especialmente quanto as ações de controle de infecção hospitalar.
Quanto ao controle de infecção hospitalar a Lei Federal nº 9.431 de 06.01.1997
institui a obrigatoriedade da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar-CCIH e de um
Programa de Controles de Infecções Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de
ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente tendo como objetivo redução máxima
possível da incidência e da gravidade das infecções nosocomiais. Em 13/05/1998 o Ministério
da Saúde editou a portaria nº 2.616/98 com diretrizes e normas para a execução dessas ações,
adequando-se a nova legislação. A obrigatoriedade legal não foi suficiente para que a grande
parte dos hospitais cumprissem as normas editadas. Assim, o hospital deveria ter uma
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, cujos itens obrigatórios seriam: a existência da
comissão, a formalização da comissão, membros executores, membros consultores,
infraestrutura mínima, reunião periódica, regimento interno e participação na padronização de
materiais. Portanto, o funcionamento apropriado da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar, na realidade hospitalar brasileira é instrumento da melhoria da qualidade da gestão
hospitalar.
5.2.5 O relatório da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, OSS e Hospital de
janeiro a março de 2013
O relatório da Comissão de Avaliação referente ao contrato de gestão nº 01/2013
tratou de analisar e avaliar os resultados de janeiro a março de 2013. Verificamos que essa
Comissão de Avaliação, utilizou a mesma metodologia de 2012, de comparação das ações
com os dados das metas previstas. Além disso, foi feita comparação com os dados fornecidos
pela OSS com os dados oficiais dos sistemas de informações do SUS e, ainda, visitou as
instalações do hospital, no sentido de subsidiar as avaliações realizadas. No entanto, não há
informação se estas medidas foram suficientes para realização de melhorias.
77
A Comissão constatou que há divergência de informações quanto a capacidade
operacional do hospital informada no contrato e a informação dada pela OSS, dirigida ao
gestor municipal no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNS), tendo sido
solicitado explicações a OSS; entretanto, não fala se as explicações foram dadas.
Quanto à meta 1, as saídas hospitalares, em Clínica Médica, UCE adulto, clínica
pediátrica, clínica cirúrgica, unidade de médio risco neonatal, UTI neonatal, UTI pediátrica,
UTI adulto estão conforme o ano anterior, 2012, alterações para mais e menos considerando a
meta pretendida. Quanto à taxa de ocupação, e à média de permanência hospitalar ocorreram,
também alterações para mais ou menos da meta estipulada.
Quanto à meta 2, procedimentos cirúrgicos, houve uma elevação da previsão
comparada com o resultado, de 105,79 % (cento e cinco, vírgula setenta e nove por cento) da
meta prevista. A comissão não fez observação das razões do aumento de procedimentos
cirúrgicos, nem sugestão de melhoria no desenvolvimento da meta.
Quanto à meta 3, atendimento ambulatorial, houve alteração de resultado para
mais em 136,24% (cento e trinta e seis, vírgula vinte e quatro) da meta prevista. A comissão
não fez nenhuma observação acerca da elevação do resultado da meta prevista, nem sugestão
de melhoria no desenvolvimento da meta.
A meta 4, Programa de Atendimento Domiciliar- PAD, teve desempenho para
menos da meta de atender 7 novos pacientes domiciliar, em 87, 5 % e teve uma média mensal
de 83 pacientes quando a meta seria de no mínimo 60 pacientes atendidos. A meta V,
Programa de Qualidade Hospitalar (PQH) foi 100% atingida. A meta VI, Programa de
Residência Médica também foi atingida em 100%.
Quanto à meta de indicadores de qualidade não foi apresentado por parte da OSS
a indicação das ações relativas ao controle da infecção hospitalar, o que se contrapõe com a
meta Programa de Qualidade Hospitalar que foi atingida em 100%, já que o controle de
infecções é básico para qualidade no atendimento à saúde, conforme aconteceu, também no
ano de 2012, anteriormente analisado.
Além disso, a comissão constatou grande discrepância entre o quantitativo das
atividades assistenciais informadas pelo sistema da OSS com o quantitativo registrado nos
sistemas oficiais da DATASSUS/MS – SIASUS e SIHDSUS, onde o sistema oficial do SUS,
as taxas de avaliação e os indicadores de qualidades estão maiores e a informação do número
de leitos na capacidade operacional do contrato é menor do que a informada nos sistemas
oficiais do SUS. Sobre estas falhas, a Comissão pediu explicação ao presidente da OSS.
78
Ressaltamos que não há informação de que a OSS tenha retornado com as explicações sobre o
assunto.
5.2.6 Análise geral dos relatórios de gestão da OSS, quanto aos serviços referentes ao
Hospital, ano 2010 e 2011
O controle da aplicação das políticas públicas deve ser realizado, em princípio,
pela avaliação a posteriori do desempenho dessas políticas e prestação de contas ao cidadão.
Para tal avaliação parte-se do pressuposto de que a gestão orientada por resultados possui
mecanismos de aferição do desempenho, da satisfação do usuário e de controle social, ao
tempo que há incentivos a produtividade e eficiência que conectados delineiam a
responsabilização dos gestores públicos (ARAÚJO, 2010).
Neste sentido, analisando-se os relatórios dos resultados do contrato de gestão
dos anos de 2010 e 2011, referentes ao hospital verificamos que quanto aos princípios que
norteiam a gestão da OSS, no ano de 2010, estão a inovação, qualidade, ética,
responsabilidade social e fiscal, justiça e transparência. Já no ano de 2011 houve um certo
retrocesso já que que este último item, ou seja, a transparência não foi contemplada e para
tanto não encontramos justificativa por parte da OSS. No nosso compreender o valor
transparência deveria ser observado em todos os anos da gestão sob responsabilidade da OSS,
haja vista que um dos princípios destacado pelo Estado para criar as organizações sociais é
justamente a transparência, relativa a gestão do hospital.
Na execução do plano de serviços, ano 2010, altas hospitalares, as metas ajustadas
foram atingidas no que se refere a Clínica Médica II – UCE (unidade de cuidados especiais)
em 28,17% a mais do previsto como meta e em Unidade Médio Risco, em 10,58% a mais do
previsto como meta. Quanto aos serviços que tiveram metas não realizadas: de Clínica
Médica I o percentual foi de -18,25%; Clínica Pediátrica -6.39%; Clinica Cirúrgica -29,31%,
tendo a Unidade de Saúde, Hospital (A) tido um desempenho geral de -12,58%, conforme
tabela 8, abaixo:
79
Tabela 8 – Altas hospitalares – 2010
Unidade
META
REALIZADO
%
Clínica Médica I
2184
1784
-18,32%
Clínica Médica II - UCE
156
969
28,17%
Clínica Médica Pediátrica
2268
2123
-6,39%
*Clinica Cirúrgica
2376
1682
-29,21%
Unidade Médio Risco
312
345
10,58%
Hospital (A)
7896
6903
-12,58%
Fonte: Relatório de gestão da OSS (2010).
*Ao realizarmos leitura no corpo do relatório verificamos que a Clínica Cirúrgica
sofreu impacto negativo devido a diminuição do número de procedimentos cirúrgicos
realizados por falta de anestesista. Com relação a esse desempenho consideramos que a
ausência do profissional anestesista pode até justificar choque negativo, entretanto, levando-se
em conta que a gestão feita por OSS pode contratar profissionais sem concurso público tal
situação pode sugerir alguma dificuldade resolutiva. Ressaltamos que em 2008 houve
desligamento voluntário de todos os anestesistas, conforme já mencionado no item 4.3.1 do
presente texto.
Tabela 9 – Internações hospitalares – 2010
Unidade
Meta
Realizado
%
UTI Adulto
684
638
-6,73%
UTI Neonatal
216
296
37,04%
UTI Pediátrica
168
136
-19,05%
Hospital (A)
1068
1070
0,19%
Fonte: Relatório de gestão da OSS (2010).
Conforme verificamos da tabela 9, os serviços prestados de internações
hospitalares quanto a UTI adulto realizou -6,73% a menos do previsto na meta, bem como
-19,05% a menos no tocante a UTI Pediátrica. Quanto a UTI Neonatal a meta foi realizada em
37,04% tendo a unidade de saúde, hospital, no geral desempenho de 0,19%.
80
Tabela 10 – Ocupação Hospitalar – 2010
UNIDADE
META
REALIZADO
*Clínica Médica I
95,0
91,7
**Clínica Médica II - UCE
95,0
90,6
Clínica Pediátrica
90,0
68,1
Clinica Cirúrgica
82,0
60,9
Unidade Médio Risco
77,0
82,5
UTI Adulto
95,0
95,3
UTI Neonatal
95,0
86,8
UTI Pediátrica
95,0
87,6
Fonte: Relatório de gestão da OSS (2010).
Nota: A Tabela 10 mudou a forma de apresentação dos resultados pois não apresentou o percentual (%), o que
dificulta a análise das metas.
* Ao realizarmos leitura no corpo do relatório verificamos que há indicação de
que o perfil dos pacientes internados nas enfermarias de clínica médica tem modificado nos
últimos anos, haja vista que os pacientes são internados para investigação diagnóstica, fora do
perfil secundário do hospital. Os pacientes internados têm perfil terciário, já que necessitam
de exames e avaliações especializadas. Em média 30% dos pacientes internados nas unidades
de clínica médica apresentaram perfil terciário. Tal situação pode refletir uma distorção da
compreensão do perfil secundário do hospital ou uma dificuldade resolutiva da gestão e que
acarretam despesas não previstas e aumento do tempo de permanência, tendo sido tal aspecto
detectado na fala da entrevista (3), abaixo:
[...] o contrato pensava que iria para lá o paciente secundário, e o que ia pra lá era
um paciente terciário, é tanto que o maior número de leitos que foi ampliado foi o
de UTI, e isso era uma falha que não era, era um dificuldade que gerava problemas
para o hospital, porque ele gostaria de receber o secundário mas a CRESUS
encaminhava pra lá o terciário e ele tinha que prestar conta, gastava como terciário e
na prestação de contas ainda ficava uma diferença de tempo de permanência, e a
comissão tinha que toda vez se pronunciar que o perfil do paciente que está vindo
não é do paciente secundário, é do terciário [...]
** No decorrer da leitura do relatório verificamos que há indicativo de que o
perfil dos pacientes internados nas Unidades de Cuidados Especiais – UCE tem aumentado no
que se refere aos pacientes crônicos, dependentes e acamados, sequelados de Acidente
Vascular Cerebral (AVC), com passagem pela UTI, de permanência prolongada, sendo esta
quando é de 30 ou superior a 30 dias, conforme portaria nº312, de 03 de maio de 2002, da
Secretaria de Assistência à Saúde- SAS do Ministério da Saúde (MS). Em torno de 30% dos
pacientes apresentaram permanência acima da meta, havendo dificuldades de desospitalização
81
dos pacientes que residem fora de Fortaleza. Tal situação sugere que a gestão hospitalar da
OSS não vem adotando medidas para solucionar o aumento mencionado.
Tabela 11 – Permanência hospitalar - 2010
Unidade
Meta
Realizado
Clínica Médica I
95,0
12,8
Clínica Médica II - UCE
18,8
17,3
Clínica Pediatrica
9,0
7,3
Clínica Pediatrica
3,5
3,4
Unidade Médio Risco
14,5
12,6
UTI Adulto
10,8
11,4
* UTI Neonatal
13,8
8,6
**UTI Pediátrica
16,8
18,5
Fonte: Relatório de gestão da OSS (2010).
Nota: A Tabela 11, também, mudou a forma de apresentação dos resultados das metas, não apresentando o
percentual (%) o que dificulta a análise das metas.
* No decorrer da leitura do relatório verificamos que mais de 50% dos leitos são
ocupados por pacientes com anóxia (ausência de oxigênio) perinatal grave e prematuros
extremos com várias complicações o que impacta na longa permanência. A rotatividade dos
leitos é menor devido ao perfil dos pacientes. O hospital tornou-se referência para admissão
de bebês prematuros anoxiados graves. Neste aspecto não há explicação quanto ao motivo do
hospital ter se tornado referência e se havia meta para tanto.
** Procedendo-se leitura no corpo do relatório verificamos que há pacientes
graves com permanência prolongada devido a doenças crônicas com várias complicações e
dependências de ventilação.
O relatório dos serviços prestados pelo hospital, no ano de 2011, trata dos serviços
de saídas hospitalares, de permanências hospitalares e ocupação hospitalar e não se refere às
altas hospitalares mencionadas no relatório do ano de 2010. Quanto aos demais serviços há
indicação no relatório, de forma geral, que houve cumprimento de metas em algumas
unidades assistenciais e em outras não houve, conforme ocorreu no ano de 2010.Comparando
com o relatório de 2010 não há justificativas que demonstrem as alterações ocorridas com as
metas para mais ou para menos, já no relatório de 2010 foram feitas algumas justificativas
consoante demonstradas acima.
82
Referido aspecto nos parece incorreto pois conforme dita a lei nº 9637 de 15 de
maio de 1998 que dispõe sobre a qualificação das organizações sociais, parágrafo 1º do art.8º,
da seção V, que cuida da execução do contrato e da fiscalização do contrato de gestão
disciplina que o relatório deve ter comparativo específico das metas propostas e dos
resultados alcançados. Quanto ao aspecto comparativo específico verificamos que há sob o
ponto de vista quantitativo, entretanto inexistem explicações pormenorizadas sobre as razões
das metas não terem sido realizadas conforme ajustado.
Neste sentido, ressaltamos que:
[...] a idéia central dessa prestação de contas é de que a responsabilização pelo
controle dos resultados, além de uma necessidade dos governantes para dar respostas
a sociedade atende as preocupações de minimizar o foco nos procedimentos e
centrá-lo nos resultados. (ARAÚJO, 2010, p. 230).
Analisando-se um dos mecanismos de aferição de uma gestão por resultados, qual
seja a satisfação do usuário verificamos que em 2010 e 2011, conforme relatório de gestão a
metodologia adotada pela OSS para aferir a satisfação do usuário são entrevistas com os
usuários, realizadas por profissionais do serviço social e ouvidoria, previamente treinados, nas
unidades assistenciais, sendo as entrevistas realizadas em três fases:
1- Admissão: aplicada por profissionais do serviço social em até 24 horas da
admissão no hospital visando compor um breve quadro do atendimento anterior
à chegada ao hospital e a expectativa do paciente e/ou acompanhante em
relação ao atendimento;
2- Assistente/Apoio: aplicada por profissionais ligados a ouvidoria entre o
terceiro e quinto dia após a primeira fase visando observar a interpessoalidade
da equipe assistencial com o paciente e/ou acompanhante além de verificar a
higienização da unidade e alimentação oferecida.
3- Alta: aplicada por profissionais ligados ao Serviço Social após a indicação da
alta do paciente visando compor uma visão geral do atendimento no hospital.
Com referência a aferição da satisfação do usuário, no ano de 2010, constatamos
que a satisfação do usuário no hospital atingiu satisfação plena em 51,1%; satisfação em
28,4%; parcialmente satisfeito em 15,2%; insatisfeito 4,5%; muito insatisfeito 0,8%.
No ano de 2011, a aferição da satisfação do usuário foi apontada no relatório
apenas quanto a satisfação plena em 73,7% e a satisfação em 20,0%, inexistindo o percentual
de parcialmente satisfeito, insatisfeito e muito insatisfeito.
83
Interessante observarmos que quanto à aferição da satisfação do usuário não há
justificativas para os quesitos de satisfação terem atingido referidos percentuais e nem há
nenhuma indicação de método comparativo de aferição de satisfação de usuário de outros
modelos de gestão de outros hospitais públicos.
No tocante aos dispositivos direcionados para regular a aferição da satisfação dos
usuários com as prestações dos serviços de saúde não são suficientes pois apenas existem
duas portarias que expressam a preocupação com a satisfação do usuário. São as portarias 95
(NOAS/SUS 01/ 01) (19) e 373 (NOASS/SUS 01/02) (20) que:
[...] recomendam que a avaliação da qualidade da atenção pelos gestores deve
envolver tanto a implementação de indicadores objetivos baseados em critérios
técnicos como a adoção de instrumentos de avaliação da satisfação dos usuários do
sistema que considerem a acessibilidade, a integralidade da atenção, a resolubilidade
e a qualidade dos serviços prestados. Atente-se para o fato que é uma recomendação.
Além dessas portarias, o que há é um imenso vazio de quase 20 anos, revelando que
a aposta do SUS está centrada na ação dos Conselhos, pelo fato já apontado de que a
legislação lhes confere grande poder. Deixa-se, portanto de contar com a satisfação
do usuário como mais um recurso que pode melhorar a gestão e contribuir para
tornar o sistema accountable ao cidadão. (ARAUJO, 2010, p. 234-235).
Assim, a presente análise revelou que a transformação de uma gestão burocrática,
conduzida por processos para uma gestão orientada por resultados apresenta obstáculos no
que se refere a prestação de contas com referência aos resultados alcançados das metas
estipuladas no contrato de gestão pois se limitam a aspectos burocráticos e funcionais e ainda
a eficácia e a efetividade não foram possíveis de serem avaliados. Além disso, verificamos
que o cidadão é um ator cuja participação é precária na construção do sistema de saúde não
apenas porque inexistam dispositivos legais que tratem da aferição da satisfação dos usuários
mas porque os espaços de atuação dos mesmos se limitam a pesquisa de satisfação cujo
relatório nos pareceu inconsistente, sem justificativas que demonstrem as razões de terem
obtido os percentuais descritos.
5.3 As entrevistas abertas
O vasto campo de possibilidades e de sujeitos que dialogam com a questão da
gestão do hospital e conforme os objetivos da pesquisa fizemos três entrevistas abertas, uma
delas com um integrante da OSS para percebermos como um integrante daquele instituto
percebe a experiência do modelo de gestão desenvolvido pela OSS junto ao hospital. As
84
outras foram com integrantes da Comissão de Avaliação do contrato de gestão para
compreendermos como foi desenvolvida a avaliação do contrato.
5.3.1 Realização das entrevistas
Na posição de servidora da SEPLAG temos acesso a alguns dados que servirão de
norte para a realização da pesquisa qualitativa. Para conseguirmos chegar ao campo no qual a
entrevista se realizaria, entramos em contato com um técnico da SEPLAG, o qual trabalha na
Coordenadoria de Cooperação Técnica-Financeira (COTEF). Referido servidor, tem a função
de proceder análise técnica e documental das propostas de contrato de gestão e seus aditivos e
esta condição lhe proporcionava contatos com os integrantes da OSS e, assim, procuramos um
dos contatos do técnico da SEPLAG. Esse contato fez alguns questionamentos sobre como
seria a entrevista a ser desenvolvida. Neste momento, sentimos uma certa tensão. No entanto,
após algumas explicações mais consistentes e pelo fato de está esse profissional da OSS,
sempre em contato com os técnicos da COTEF, cuja Coordenadoria integra os sujeitos
envolvidos no programa, este impasse foi solucionado.
Apesar das dificuldades de manter contato pessoal com a entrevistada, já que a
entrevista para chegar a ser realizada foi suspensa duas vezes, em razões da agenda do
profissional, essa aconteceu de modo tranquilo. Acreditamos que a entrevista seria
interessante pela facilidade de diálogo e de expressão que supomos ter a entrevistada, pois
detinha um conhecimento pessoal sobre a experiência da gestão do hospital, já que está na
condição de técnica desde o início da implementação do modelo de gestão originado pela
necessidade de implementação do programa de incentivo às organizações sociais. Aquela se
colocou de modo tranquilo ante os questionamentos feitos.
A técnica no início mostrou-se segura das informações que foi emitindo e
discorria com facilidade, sem necessidades de fazer perguntas diretas. Fizemos algumas
pontuações que acreditamos ser importantes a técnica esclarecer mais sobre as questões.
Ressaltamos que em alguns momentos houve interrupção de pessoas do setor onde a técnica
desenvolvia suas atividades e percebemos que a técnica estava se sentindo confortável em
falar sobre sua experiência na OSS, por considerar desafiante, conforme apreendi em sua fala.
Com referências as demais entrevistas realizadas com membros da comissão de
avaliação acreditamos que transcorreram normalmente, com toda a riqueza de detalhes que os
agentes públicos detinham em razão de suas atividades.
85
5.3.2 Entrevista com profissional da OSS
A entrevista foi conduzida de forma que a profissional discorresse sobre as várias
dimensões que envolvem a problemática da pesquisa qualitativa, ora empreendida. Uma
pesquisa é sempre uma viagem empreendida por um sujeito cujo olhar vasculha lugares
muitas vezes visitados. No entanto, no caso em pauta, nunca tínhamos visitado o campo em
estudo e nem desenvolvido alguma conversa como a que foi realizada. Assim, procuramos
imprimir um olhar flexível da realidade que estaria sendo exposta e para isso seguimos os
tópicos que norteariam a entrevista, o que muitas vezes não foi possível efetivamente, pois já
no fim da entrevista a técnica demonstrava sinais de cansaço e preocupação com o horário
pois em seguida teria outro compromisso; bem como, pessoas vieram, por vezes, procurá-la o
que a fez desconcentrar e dispersar.
Inicialmente, ela expressou um pouco da sua trajetória profissional. Ela afirmou
vir da área privada, tendo trabalhado em banco e que iria ser um desafio trabalhar na área
pública e nesta experiência aplicaria todo seu conhecimento. A profissional reproduziu vários
discursos que nós tínhamos ouvido de várias pessoas, técnicos da SEPLAG e pessoas do
nosso convívio familiar, sempre no sentido de que aquele hospital tinha uma metodologia de
trabalho interessante e com resultados.
A entrevistada trouxe várias questões relacionadas com o objeto de pesquisa, qual
seja: a desconcentração dos recursos financeiros do estado, objetivando alcançar uma melhor
qualidade e agilidade no atendimento dos usuários do SUS. Expressou, também, em sua fala,
claramente, que há duas vertentes público e privado, no contexto da experiência da
implementação do programa de incentivo às organizações sociais, ao tempo que remete ao
controle do uso dos recursos públicos, o qual é feito pelas secretarias ligadas ao programa, o
conselho fiscal e tribunal de contas. A temática do público e privado está bem evidente no
discurso da entrevistada e neste percebe-se que ela tenta explicar que o contrato de gestão
celebrado entre o poder público e a OSS está bem amarrado, pois ao tempo em que o estado
dá o dinheiro, também exige qualidade no serviço prestado. A fala mostra um discurso
positivista e gerencial de resultados, já que a qualidade para a técnica, que é exigida no
serviço, se expressa através da assistência, afirmando que na medida que um paciente
consegue ser atendido com agilidade, em consulta, na cirurgia, e logo saindo para dar lugar a
outro, recebendo instruções e orientações de quanto foi o custo de sua estadia a qualidade vai
86
sendo realizada. Acrescenta que a qualidade se expressa, também no balancete, pois o que está
no balancete é o que há realmente de fato, na medida que atende as obrigações contábeis.
Ressai na fala da profissional algum conhecimento sobre os princípios do SUS,
pois afirma que os usuários dos serviços do hospital são todos do SUS, já que no próprio
contrato de gestão está previsto. Fala que os usuários são todos nós. É universal. Por outro
lado, fala que não há serviço de emergência, o que contraria um pouco a perspectiva do SUS
já que o acesso ao atendimento é previsto, também como princípio do SUS. A fala da
entrevistada esclarece que o formato do modelo do Hospital é o de portas fechadas,
significando que recebe a demanda de serviços oriundos dos grandes hospitais ao tempo que
disponibiliza para a Central de Regulação do SUS (CRESUS) a quantidade de leitos
existentes nesse.
O controle do estado, que é um dos princípios da Reforma do Estado, ressaiu na
fala da técnica, no sentido de que a Secretaria da Saúde controla tudo, as demandas dos
serviços, dizendo para o hospital que quer um determinando serviço e para saber se está tendo
resultado faz o controle, através de uma Comissão de Avaliação. Entretanto, com referência
ao controle social que normalmente é visualizado através de Conselhos, não foi revelado pela
fala da técnica, tendo a mesma passado uma ideia imprecisa sobre controle social ao dizer que
há no hospital um serviço social que apoia os familiares no caso, por exemplo, de óbito sendo
um aspecto de humanização do que de controle social, já que este se refere mais a
participação de conselheiros e de representantes da sociedade no processo de
acompanhamento e avaliação das ações e serviços de saúde.
Com referência a satisfação do usuário, depreende-se da fala da profissional que
no geral estão satisfeitos, afirmando que os usuários perguntam se o hospital é particular, num
percentual de 90%, no entanto, não fala como é feita esta pesquisa e não há divulgação pelo
menos na mídia a respeito ou no site da OSS sobre a pesquisa. Fala, ainda, que os demais
sujeitos institucionais envolvidos estão satisfeitos e que há uma boa relação, não explicitando
como se expressa essa relação.
Acrescentamos, ainda, que pessoalmente se sente satisfeita em trabalhar na OSS,
porque trabalha no sistema de colegiado, onde todos falam e opinam, numa perspectiva de
constante melhoria do serviço.
Ressai da fala da profissional que os médicos também estão satisfeitos já que têm
condições de pedir exames e serem atendidos, além de existir um corpo multidisciplinar de
profissionais, como enfermeiros, serviço social, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. No entanto,
87
acredita-se que a satisfação dos profissionais de saúde não se resume apenas ao aspecto de
terem condições de pedir exames e serem atendidos.
Ainda da fala em pauta, a ideia de que os pontos fortes do programa é que o
Governo vê o resultado mais rápido, apesar das dificuldades. No entanto, refere-se que há
dificuldades na contratação de profissionais médicos com referência principalmente a outras
experiências de gestão desenvolvidas pela OSS, cujas experiências não são objeto de nossa
pesquisa, mas que expressam uma realidade.
5.3.3 Entrevistas com integrantes da Comissão de Avaliação do contrato de gestão
Neste tópico, procedemos a análise do conteúdo das entrevistas a partir do quadro 1
que sintetiza as principais categorias e os elementos de análise utilizados, qualificados pelos
trechos das entrevistas nominadas como E1, E2, E3.
Quadro 1 – Elementos de análise segundo as categorias
Categorias
Administração por
objetivos- APO
Controle do estado
Elementos de análise
Características da APO: resultados; quantificação; racionalização; perda
de criatividade.
Controle dos fins: Patrimonialismo; Controle dos meios e social;
Equilíbrio dos controles.
Tempo de permanência Indicadores gerenciais: lógica produtivista; racionalidade da gestão;
fragilidades da gestão.
do paciente
Modelos de hospitais: fechados e abertos; atendimento; universalidade
Portas fechadas
integralidade.
Práticas privadas na gestão hospitalar pública: dispensa de licitação;
Privatização
interesse público.
Descentralização para controle social: desconcentração; reconcentração.
Controle social
Participação social: representação social no conselho de administração e
fiscal.
Desconhecimento dos princípios do SUS; adaptação de técnicas
Gerencialismo
empresariais para a OSS; profissionalismo; performatividade e
gerencialismo.
Flexibilização contratual; comissão de avaliação; ausência de controle do
Dificuldades
estado; transparência.
Fonte: Elaboração própria (2014).
5.3.3.1 Análises conforme as categorias
Administração por Objetivos
[...] é uma experiência... é eu diria... hoje excelente, porque aqui eu vejo duas
vertentes, de privado e público, duas experiências, e é gratificante porque a gente
aqui consegue ver resultado, como o contrato de gestão ele é amarrado, é qualidade
88
com orçamento, então assim, isso faz com que a gente consiga mensurar, então hoje
a gente ver resultado e ver a produção, resultado financeiro e ver a produção (E1)
[...] é uma ferramenta de extrema importância, então assim eu vejo resultado de
medicamentos, de material médico, de todas essas despesas vincadas e reconhecidas,
qual é o resultado disso aqui? É porque esta aqui a produção, é porque deu tantas
saídas, tantas internações, fez tantos exames laboratoriais então é (E1)
[...] esse processo de ter um contrato de gestão é uma forma muito boa de se
estabelecer entre diferentes entes metas, resultados e de se aferir se esses entes
conseguiram alcançar essas metas e esses resultados [...] (E2)
[...] mas assim o contrato ele era basicamente 90% se não em engano, do recurso
total do instituto ne, então assim boa parte das ações era aquilo mesmo que a gente
conseguia ver, que era o número de atendimento, de exames né, de serviços (E3)
Conforme verificamos dos trechos das entrevistas, no hospital está em
desenvolvimento a Administração por Objetivos (APO), também chamada de administração
por resultados, ou sistêmica por objetivos e resultados, adotada pelo Reforma Administrativa
do Estado, a partir de 1994. Uma das características dessa administração seria os resultados e
a quantificação desses, priorizando os fins em relação aos meios, “o porquê e para quê fazer”,
em detrimento do “como e dos meios utilizados”, vistos pelos entrevistados como aspecto
positivo da escolha do modelo de gestão, embora perceba-se que vise fundamentalmente a
racionalização do trabalho. Tanto é assim que Morgan (1991) identifica a APO como um
instrumento da perspectiva racional administrativa, tendo em vista que não permite que os
atores envolvidos exerçam sua capacidade de pensar e se adaptar às diversas situações, além
da visão ilusória de que as tarefas enfrentadas pelas organizações devem ser desempenhadas
de modo instrumental o que inibe o crescimento pessoal dos trabalhadores e as organizações
perdem contribuições criativas e inteligentes que a maioria dos empregados é capaz de
realizar, se permitido.
Controle do Estado
[...] a nível de governo, o que eu acho pela experiência: eu acho inovadora, eu acho
assim de extrema importância porque ele mantêm controle total dos passos da
empresa, no caso é a OS, mas ao mesmo tempo ele deixa ela andar com produção,
com qualidade, com resultado, entendeu? Assim, não é aquele repasse público
meramente sem controle, não. Existe toda uma cadeia que controla a OS, eu passo
esse recurso mas você me mostra o que produziu, me diz porque você quer esse
recurso, então tudo é muito controlado, hoje a gente tem as secretarias, tem o
conselho fiscal, tem o conselho da administração, tem o tribunal de contas. (E1)
[...] trimestralmente o que ela vê, ela vai avaliar se a gente esta produzindo o que
consta no contrato de gestão, entendeu? E ela avalia, e o conselho fiscal avalia
financeiramente como é que a gente gastou isso ai, nos elementos de despesa, como
é que a gente gastou, o conselho da administração ver o dois resultados, ver
execução e financeiro, esta entendendo? É bem interessante, a comissão de
89
avaliação vai mesmo para o resultado “tá fazendo tantas internações, tá dando
tantas saídas, tá produzindo conforme o contrato?’’ o conselho fiscal ‘’como é que
está o atendimento as normas fiscais, as normas contábeis, cadê o balancete, cadê
os números, qual o resultado?’’ e o conselho de administração o todo, ele pega isso
ai e avalia no global, como se fosse assim ‘’pronto, vamos logo botar a
homologação final’’ ele é bem interessante [...] (E1)
[...] a comissão tem que ir lá e identificar os sinais desse perfil de qualidade, é...
outra meta é prestação de serviço, a comissão tem que ir lá pedir documentação
comprobatória daquela prestação de serviço, do resultado e fluxo desse trabalho. A
comissão tem que ir buscar dentro da unidade sinais de que aquele fluxo definido
como um dos resultados está sendo obedecido, um dos resultados é gastar bem os
recursos. A comissão tem que buscar junto ao grupo fiscal para saber se está sendo
feita periodicamente todas as auditorias fiscais financeiras etc. Ou seja, é papel da
comissão e a periodicidade é definida no contrato,.. a comissão tem que expedir um
relatório dos resultados que ela encontrou referentes àqueles resultado
contemplados no contrato, ela vai olhar o que o contrato disse que era pra
acontecer e ela vai lá ver o que aconteceu, o que o hospital conseguiu fazer dos
resultados, em vários aspectos, e elabora um relatório e entrega para o ente
contratante [...] (E2)
[...] dos dois relatórios que a gente chegou a verificar a gente via que eram
informações que não estavam sendo acompanhadas de uma forma mais presente, a
gente percebia que existia uma dificuldade e a gente viveu essa dificuldade durante
esse período que era de conseguir juntar todas as pessoas para poder avaliar esse
contrato, na verdade uma das deficiências do modelo, nesse sentido, que eu acho
que a gente percebia que a secretaria como contratante ela deveria estar mais
presente para fazer um monitoramento mais efetivo da gestão para ver realmente o
diferencial que esse modelo, que essa ferramenta de gestão tem para qualidade dos
serviços de saúde [...] (E3)
Os extratos da entrevista revelam um dos princípios da APO, qual seja, a
desconcentração dos recursos cuja utilização é realizada com autonomia no como fazer, com
negociação sobre o que fazer (metas) e com a centralização de prestação de contas do que foi
feito o que fornece bases para futuras negociações. Segundo André (1994), o contrato de
gestão substitui os controles a priori sem intervenções impróprias no cotidiano das
organizações nas avaliações de resultados a posteriori, a partir de um conjunto de indicadores
predefinidos.
Entretanto, é bom ressaltarmos que a prioridade do controle dos fins, preconizada
pelos modelos de gestão para resultados, não se sustenta diante da cultura política brasileira,
marcada por profundos traços de patrimonialismo (BERNARDO; MARTINS, 2012). A
completa substituição do controle de meios pelo de resultados poderia colocar em risco os
princípios que regem a administração pública e o uso do recurso público. Nesse sentido, a
insuficiência do controle exclusivamente por resultados sinaliza para a importância da
combinação do controle de meios, controles por resultados e do controle social (BERNARDO;
MARTINS, 2012).
90
Nesta perspectiva, a efetividade da gestão depende do equilíbrio dos dois
elementos que permeiam a lógica dos contratos em parcerias, quais sejam o grau de
autonomia concedida e os tipos de controle a serem seguidos. Ocorre que esse equilíbrio é
frágil, misturado por tensões e quando o pêndulo da balança pende para um lado ou para outro
pode privilegiar um aspecto ou outro conforme fatores relacionados ao formato do modelo da
gestão (BERNARDO; MARTINS, 2012).
Tempo de permanência do Paciente
[...] Se preocupar que o tempo de permanência do paciente é um indicador, eu não
vou ficar com um paciente dez ou vinte dias, só fica se for o caso, se realmente tiver
que ser, porque existe uma preocupação de toda a organização social aqui o ISGH,
assim é a qualidade que é o nosso foco, é dar resultado: é movimentando leito, é
atendendo e dando resultado...atendendo e dando resultado, porque cada vez que as
unidades que a gente gerencia... ela resolve o problema daquele paciente e que ele
sai, já tem uma fila enorme. (E1)
[...] Do paciente no leito, e porquê? Porque esse tempo de permanência o paciente
no leito definido no contrato, o contrato pensou que o Waldemar fosse receber
pacientes menos graves, e definia um tempo de permanência menor do que
realmente o Waldemar conseguia ter, e essa comissão ao verificar os prontuários,
via que aquele perfil de doente, de paciente não conseguiria sair do leito no tempo
do contrato, definido no contrato [...] (E2)
[...] Ou seja, o contrato pensava que iria pra lá o paciente secundário, e o que ia
pra lá era um paciente terciário, é tanto que o maior número de leitos que foi
ampliado foi o de UTI, e isso era uma falha que não era, era um dificuldade que
gerava problemas para o hospital, porque ele gostaria de receber o secundário mas
a CRESUS encaminhava pra lá o terciário e ele tinha que prestar conta, gastava
como terciário e na prestação de contas ainda ficava uma diferença de tempo de
permanência, e a comissão tinha que toda vez se pronunciar que o perfil do paciente
que está vindo não é do paciente secundário, é do terciário [...] (E2).
Os indicadores são de grande relevância para a gestão pois é com base neles que
os gestores podem conduzir o negócio e chegar a decisões, nos níveis estratégicos
administrativos e operacional. Na área hospitalar os indicadores são utilizados há muitas
décadas e muitos são os indicadores gerenciais utilizados. Um deles é a taxa de permanência.
Muitos indicadores são médias, por exemplo, o tempo médio (média aritmética simples do
tempo) de permanência no hospital de pacientes internados (MACHLINE; PASQUINI, 2011).
No entanto, quando se trata de gestão hospitalar por metas a questão da lógica
produtivista deve ser observada, pois não se pode prejudicar a quantidade do tempo de
permanência em nome de uma meta que determina resultados eficientes a serem atingidos,
dispostos em contrato de gestão. Fiori (1997) questiona este tipo de exposição, pois
caracteriza a Reforma do Estado, considerada pelo liberal-produtivismo como panaceia à
91
resolução de todos os males, como a tentativa de instalação de um novo modelo de
desenvolvimento que assume conotação perversa ao eliminar os direitos sociais, conseguidos
a duras penas, pela classe oprimida pelo capital.
Nessa perspectiva, a racionalidade da gestão do Sistema Único de Saúde-SUS,
compreendida a partir dos conceitos de eficiência, eficácia e qualidade, tornou-se o
imperativo a ser alcançado como fórmula milagrosa para a sobrevivência do SUS, sob os
princípios da equidade, igualdade e universalidade (FIORI, 1997). Trata-se, portanto, de uma
proposta que não vai ao fundamental e pega o pior atalho: premiar quem chega às metas,
metas imediatistas, de lógica produtivista, que não incorporam medidas efetivas voltadas para
uma saúde pública de qualidade (FIORI, 1997).
Contudo, a explicação do padrão de tempo de permanência é complexa na medida
em que é difícil precisar a importância de cada um dos determinantes do tempo de
permanência (disponibilidade de leitos para cuidados prolongados, políticas organizacionais,
gravidade do caso, processo de cuidado, modalidade de pagamento ou eficiência técnica) e até
mesmo seu efeito sobre a mortalidade intra-hospitalar (MARTINS; BLAIS; LEITE, 2004).
Por meio dos trechos das entrevistas constatamos, também, que além das razões
acima descritas haviam dificuldades com o contrato de gestão com a OSS em pauta, pois o
contrato estipulava que os pacientes encaminhados pela Central de Regulação do SUS
(CRESUS) deveriam ser de gravidade secundária. No entanto, diferentemente do que estava
previsto eram encaminhados pacientes de gravidade terciária o que acarretava maior tempo de
permanência, bem como despesas não previstas e que impactavam na prestação de contas.
Tal aspecto, revela uma fragilidade da gestão do Sistema de Saúde Estadual. Nesta
perspectiva, o depoimento seguinte:
[...] e a comissão de avaliação tem essa oportunidade de diante de um contrato bem
feito, fazer essa aferição e perceber falhas no contrato e propor ajustes no contrato,
mas a comissão não pode fazer ajustes, todo o segredo está em o contrato ser bem
feito, metas e resultados bem estabelecidos, valores bem definidos e a manutenção
da avaliação periódica [...] (E2)
[...] a própria, a própria CRESUS também participar mais de perto desse processo
de avaliação, acho que é interessante, que tem ajustes que é a CRESUS que tem que
fazer, CRESUS você ta encaminhando paciente errado, ou você corrige o paciente
que encaminha ou corrige no contrato de gestão qual o é o paciente pra lá. Tipo
assim, junto ao próprio secretário ou a própria secretaria, você contribuir com a
comissão para isso (E2)
92
Hospital de Portas Fechadas
[...] então o hospital é chamado portas fechadas, ele vem quando a central de leitos
detecta que nos hospitais grandes como HGF e IJF esta de super lotação, o
hospital fica mandando... dizendo a disponibilidade de leitos para a central, o leito
de clínica médica, eu tenho o leito de clínica médica e o leito de pediatria, ai a
central fica monitorando, quando ela ver que por exemplo o HGF esta precisando
de um leito de clínica médica ai ela autoriza a transferência para o hospital, então
quem é que chega ao hospital? Pessoas reguladas de outros hospitais. Quem faz
isso? O estado. O estado fica monitorando e regulando, agora... E também monitora
cirurgias [...] (E1)
[...] é um hospital de portas fechadas, então o paciente que tá lá ele foi regulado por
essa central de acordo com o perfil e as necessidades dele, do caso dele, e da
capacidade de atendimento do hospital, é então assim, em comparação com os
outros hospitais de porta aberta então a gente já vê um indicativo em relação
mesmo a toda a dificuldade que outros hospitais têm em relação a número de
atendimentos que tem que ser feito, ao material que é preciso, é fica... é eu creio né,
que fica uma informação, um sentimento lógico mas um sentimento assim de que é...
quanto mais... eu não consigo suprir a minha demanda né, porque realmente essa
demanda quando é porta aberta ela pode variar de acordo com determinados
fatores, como eu não tenho uma demanda controlada eu não tenho como prever, eu
só consigo prever por um acesso histórico na verdade né, a tendência desse
atendimento, a tendência desse material que eu vou precisar, a tendência da
capacidade daquele hospital ou então até o meu limite [...] ( E3)
Portas abertas são hospitais que atendem a demanda espontânea da sociedade e
mantêm emergências e ambulatórios onde a população é atendida imediatamente de acordo
com a capacidade. Portas fechadas são hospitais que mantêm ambulatórios onde só são
atendidos pacientes quando encaminhados por outros serviços previamente autorizados, ou
seja, funcionam com referência restrita (BOTAZZO, 1997). Este é o mecanismo usado pelas
OSS para ter aparência de melhor atendimento. Quando está com excesso de pacientes "fecha
a porta".
Não é raro a mídia veicular notícias de revolta da população com pacientes com
macas pelos corredores, como em hospitais gerenciados pelo Estado. Por outro lado, é difícil
admitir existirem hospitais gerenciados por Organizações Sociais que fecham as portas para
não receber doentes que ficam procurando atendimento pelo fato do modelo de gestão da OSS
não permitir o pronto socorro, ferindo, assim, o princípio da universalidade que pressupõe que
o SUS deve atender a todos, sem distinção ou restrições, oferecendo toda a atenção necessária,
sem qualquer custo.
Além disso, a gestão hospitalar precisa ser discutida como parte do conjunto de
assistência à saúde para garantir a integração dos serviços e a integralidade da atenção, pois a
integralidade é um dos princípios do SUS e este deve oferecer atenção necessária a saúde da
93
população promovendo ações contínuas de prevenção e tratamento a todos, e em todos os
níveis de complexidade.
Privatização
[...] para você ver, assim, como é bem interessante o contrato de gestão, a empresa
privada, que no caso é a OS ela faz a gestão mas é toda monitorada. ( E1)
[...] ele é ligado, é o privado que faz a gestão, é como se o governo dissesse ‘‘olha
eu quero esse resultado, você vai atender essas pessoas com esse dinheiro, faça,
execute” “eu te contrato para isso. (E1)
Em estudo sobre OSS há afirmação de que é digno de nota observar que as OSS
inseriram práticas do setor privado na administração de hospitais públicos que possibilitam
que seja utilizada uma gestão por resultados mais eficientes que a gestão estatal, uma vez que
a flexibilidade com referência a recursos humanos e recursos materiais próprias da empresa
privada facilita uma significativa adaptação em cenários em que estão inseridas (SIMÕES;
PAIM; ZUCCHI, 2013).
As OSS não se submetem à Lei de licitações e se regem por regulamentos de
compras, com autonomia para definir procedimentos de compras, bem como para criação de
uma estrutura interna e uso de orçamento, respeitados os limites com administração de
pessoal (SIMÕES; PAIM; ZUCCHI, 2013)
A relação entre o público e o privado é sempre sensível e delicada pois está
balizada por uma série de mediações rigidamente estabelecidas por lei, visando não dificultar
o gestor mas para garantir a primazia do interesse público nas relações em que o Estado
estabelece com os agentes privados e que são custeadas com o dinheiro do contribuinte. No
entanto, o que percebemos é que o poder público vem praticando inconstitucionalidade, pois
apesar do art.24, inciso XXIV, da lei de licitações permitir dispensa de licitação para
atividades contempladas em contrato de gestão com a OSS, para a maioria dos doutrinadores,
não há justificativa plausível e coerente para a dispensa de prévia licitação para fins de
celebração dos contratos de gestão. Para eles, o que na verdade ocorre é uma violação aos
princípios constitucionais da Administração Pública como, por exemplo, o da impessoalidade
e o da igualdade, já que ela não possui capacidade de dispor do interesse público apenas
porque acha que poderá escolher esta ou aquela organização social, conforme sua
discricionariedade, bem como deverá proporcionar a todos o direito de concorrer aos
benefícios estatais de modo igualitário, sem discriminações e perseguições (ROCHA, 2006).
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Controle social
Nós temos aqui na unidade hospitalar, nós temos, todo Hospital tem serviço social,
esse serviço social trabalha em que? Ele trabalha com os acompanhantes, com os
pacientes, com a família do paciente que são os acompanhantes, entendeu? Então
ele faz esse trabalho interno, por exemplo, quando acontece um óbito, tá
entendendo? Ele precisa chegar junto, dá um conforto, então tem todo esse trabalho.
Tem o trabalho da humanização, por exemplo, a gente no dia do aniversário do
paciente, a gente sabe que é aniversário dele, chega lá no leito, tem uns que se
emocionam tanto, tá entendendo? Então isso tudo é humanização, entendeu? Que
precisa porque ninguém vai para o hospital porque quer, já vai porque tá doente né?
(E1)
Bem tem uma situação que eu acho necessária a participação que é o controle
social, o controle social necessita ser mais presente dentro do hospital, na época a
comissão tinha vontade de que o controle social que é o CESAU né, que é o
Conselho Estadual de Saúde abrisse espaço para a comissão mostrar o resultado
que ela comissão tinha encontrado, positivo e negativo, e o CESAU nunca abria
esse espaço [...] (E2)
Com referência ao controle social que normalmente é visualizado através de
Conselhos não foi revelada na entrevista, tendo a entrevista passado uma ideia imprecisa
sobre controle social ao dizer que há no hospital um serviço social que apoia os familiares, no
caso, por exemplo, de óbito, sendo um aspecto de humanização do que de controle social, já
que este se refere mais a participação de conselheiros e de representantes da sociedade no
processo de acompanhamento e avaliação das ações e serviços de saúde.
Um dos princípios da Reforma Administrativa é a descentralização a qual poderia
viabilizar formas de controle sobre a ação dos governos, dada a proximidade entre eleitos e
eleitores e que, portanto, esta implique a redução do emprego de recursos públicos para fins
clientelistas. No entanto, essa expectativa deve ser examinada antes sob o ponto de vista das
instituições encarregadas da prestação de serviços do que sob o ponto de vista da escala de
prestação de serviços. Nesse sentido, não há uma relação necessária entre descentralização e
redução do clientelismo: este pode ocorrer em qualquer escala de operações. De fato, a
redução do clientelismo supõe a construção de instituições que garantam a capacidade
de enforcement do governo e a capacidade de controle dos cidadãos sobre as ações deste
último (ARRETCHE, 1996).
A descentralização dos serviços do Estado e a desconcentração do poder surgiram
como uma estratégia administrativa, objetivando maior eficiência e eficácia dos serviços
públicos. Nesta perspectiva de desconcentração do poder e levando-se para o caso da OSS em
pauta, verificamos que esta desconcentração de poder está se encaminhando para uma
reconcentração de poder, na medida que apenas a OSS estudada está habilitada pelo Estado do
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Ceará para fazer a gestão de unidades hospitalares. Ocorre que essa OSS está ampliando sua
atuação no espaço de gestão dos serviços públicos de saúde no Estado do Ceará. Uma
organização social é juridicamente um ente sem fins lucrativos, no entanto, de fato, uma
organização social que seja bem estruturada vai pretender ter mais espaço no mercado da
gestão pública de saúde e é provável que objetive um crescimento de seus serviços que podem
ser traduzidos em expansão de lucro, na medida em que novos contratos de gestão seriam
celebrados com o Governo. Neste sentido, além da descaracterização da desconcentração a
questão da lógica concorrencial estaria evidenciada caso houvesse mais de uma OSS
habilitada para a gestão de unidades de saúde, restando a indagação: estaria a OSS em estudo
realmente capacitada para a gestão de tantas unidades de saúde, conforme adiante descrevese?
Observando-se o site da referida organização social de saúde, verificamos que
esta faz a gestão de várias unidades de saúde. Atualmente, ela faz a gestão do hospital, ora
estudado, Hospital Regional do Cariri-HRC, Hospital Regional Norte (HRN) e nove Unidades
de Pronto Atendimento (UPAS). Quanto ao município de Fortaleza, a OSS em pauta faz a
gestão das unidades de Atenção Primária à Saúde (APS): na Secretaria Regional - SER I há 14
unidades sob a Gestão da OSS; SER III, 19 unidades; SER IV, 15 unidades; SER V, 22
unidades; e na SER VI, há 23 unidades. Tal situação sugere contradição do princípio da
desconcentração da política com a prática realizada.
Um dos princípios do SUS refere-se à participação social que é um direito e um
dever da sociedade participar das gestões públicas em geral, e da saúde pública em particular;
é um dever do Poder Público garantir as condições para esta participação, assegurada a gestão
comunitária do SUS. No que se refere à composição do Conselho de Administração da OSS
em estudo não há, conforme site da OSS (INSTITUTO DE SAUDE E GESTÃO
HOSPITALAR, 2014), os dois representantes da sociedade civil, exigidos pela Lei nº 12.781
de 1997, atualizada pelas leis nº 15.356 de 06/2013 e nº 15.408, de 08.2013.
Na verdade, o que existe é um representante de uma organização civil sem fins
lucrativos, Fundação Brasil Cidadão, cuja missão não tem nenhuma referência de proposta
inovadora no que se refere à saúde. O representante da Fundação junto à OSS é consultor de
organizações públicas, privadas e não governamentais, na área de Desenvolvimento
Organizacional e Humano, com ênfase em Planejamento Estratégico, Programas de
Desenvolvimento Gerencial e Modelos de Gestão, ou seja, ele não representa a sociedade,
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mas presta serviço de Consultoria à OSS, conforme site da OSS (INSTITUTO DE SAUDE E
GESTÃO HOSPITALAR , 2014) e da Fundação Brasil Cidadão (2014).
Quanto ao Conselho Fiscal da OSS não existem representantes de entidades da
sociedade civil e, quanto a isto, há um representante do Instituto Cidades (2014) que é uma
organização civil que faz seleção pública para o Hospital Regional do Cariri e do Hospital
Regional do Sertão Central, conforme edital nº01/2014, que são unidades de saúde
administradas pela OSS. Seriam, então, essas duas entidades as representantes da sociedade?
É um aspecto a ser questionado. Além disso, não consta na composição do Conselho Fiscal o
representante da Procuradoria Geral do Estado-PGE, prevista no art.5º da lei nº 15.356, de
04.06.2013, que alterou a lei nº 12.781, de 30 de dezembro de 1997, instituidora do Programa
de Incentivo às Organizações Sociais, conforme site da OSS (INSTITUTO DE SAUDE E
GESTÃO HOSPITALAR, 2014). Na verdade, o controle social que deveria ser realizado, no
caso em estudo, seria a participação de integrantes da sociedade no Conselho de
Administração da Organização Social, cujos membros devem ser recrutados na comunidade à
qual a organização presta serviços (BRASIL, 1995).
Quanto à representatividade há estudo que diz que o controle social supõe um
padrão de representatividade na construção, operação e gestão das políticas sociais, em
específico a de saúde, esclarecendo que essa tem que se contrapor, influir ou assumir o seu
poder de alteração, superando as lacunas da democracia representativa, numa perspectiva da
possibilidade da ruptura de regulação truncada e espaço capaz de construir caminhos de
regulação na esfera pública. É a possibilidade de romper com o caráter privatista de
favorecimento a alguns. Enfim, o controle social deve ser visível, institucionalizado para que
as alterações em sua continuidade possam torná-las públicas (SPOSATI; LOBO, 1992).
Gerencialismo
é... legalidade. É assim por exemplo, tem o princípio da legalidade,.. como? A partir
do momento que a organização social como uma empresa privada, utilizando o
recurso público ela usa todos os critérios para o uso desse recurso, ela tá sendo
legal, ela está dentro do princípio da legalidade, o princípio da legalidade... quando
desde...a todo momento você cumpre as obrigações acessórias a nível fiscal, desde
o momento que você todo e qualquer fornecedor tem que ter nota fiscal idônea, tem
que ter todos os impostos recolhidos devidamente, eu tenho que ter todas as
certidões, entendeu? Para poder fazer pagamento, o fornecedor tem que está todo
dentro dos critérios da legalidade da lei, entendeu? Existe outro, o da publicidade,
como é que a gente obedece, quando a gente coloca os banners dentro do hospital
mostrando para a população quanto custou e o que a gente realizou, por exemplo a
gente bota ‘’nesse período, realizamos tantas internações, tantos exames, tantas
cirurgias, a um custo de” ai a gente coloca o custo, entendeu? Tem o outro princípio
da moralidade, é... eu entendo que a gente cumpre quando a gente, é... a gente
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obedece todo esses critérios morais mesmo, do ser humano, entendeu? Da
responsabilidade com o governo, entendeu? Da utilização do recurso público, que a
gente tem que ser extremamente responsável, porque o recurso é público é de todos
nós, não é de A de B de C, é de todos nós, então a gente tem essa visão muito grande
aqui, a transparência que vem a publicidade também, quando a gente divulga os
dados a gente publica no diário oficial os balanços, esta entendendo? E nós temos
as comissões de avaliação, que avalia os contratos, que são definidos pela
secretaria de saúde, quem são as pessoas que ela quer que participe. (E1)
Percebemos neste trecho da entrevista o desconhecimento dos princípios do SUS,
pois os confunde com os princípios da administração pública, afirmando serem princípios do
SUS o da legalidade, o da moralidade e o da publicidade. Salienta que o princípio da
legalidade se expressa no momento que a OSS cumpre suas obrigações, pagando impostos e
atendendo as exigências fiscais. Assim, a pessoa entrevistada traz o viés da sua vida
profissional na iniciativa privada para a organização social, não sabendo o significado dos
princípios do SUS, aspecto que poderia ser justificado pela possibilidade do governo não
estimular um espírito público de atuação da OSS, mas apenas a gerência, objetivando
resultados preestabelecidos.
A atuação das organizações sociais do terceiro setor, caracterizadas pelo espírito
público, na iniciativa privada é uma maneira de praticar conjuntamente as racionalidades
instrumental e substantiva, ou seja, trabalhar técnicas para um objetivo social. Em outras
palavras, aplicar simplesmente técnicas administrativas nas organizações do terceiro setor,
conforme aplicadas nas empresas, podem gerar efeitos negativos provocados por uma
imprecisão oriunda da inadequação de técnicas concebidas sob a ótica capitalista para
organizações com fins lucrativos. Assim, o processo de adaptação de técnicas de gestão
empresarial para as organizações do terceiro setor requer um conhecimento significativo das
características destas organizações, para que seja evitado a inadequação das técnicas e por
consequência a falsa concepção do espírito público e à aparência de um certo
“profissionalismo” (VICARI; COLENCI JUNIOR, 2001).
Ball (2005) reflete sobre o profissionalismo ao afirmar que este só tem significado
na perspectiva de uma racionalidade substantiva, e as tentativas de ressignificar o
profissionalismo conforme uma estrutura dominada pela racionalidade técnica tornam este
termo sem sentido. Apesar dos perigos modernistas que anuncia Ball (2005), ele se refere ao
profissional pré-reforma como o verdadeiro profissional, cuja verdade tem por base o valor da
reflexão e constantes possibilidades de indecisão, acrescentando que inexistindo a reflexão e o
diálogo o profissionalismo será erradicado. Ressalta que tal erradicação se origina dos efeitos
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combinados de tecnologias de performatividade e gerencialismo que expressam de modo
perfeito e assustador a busca modernista por ordem, transparência e classificação.
Para Ball (2005) a performatividade no contexto da reforma administrativa é
alcançada por meio da construção e publicação de informações e de indicadores. Além disso,
essa se expressa também por meio de outras realizações e materiais de publicação
institucionais de cunho promocional como mecanismos para estimular, julgar e comparar
profissionais em termos de resultados, observando assim a tendência para nomear, diferenciar
e classificar. Quanto ao gerencialismo, o autor faz reflexão no sentido de que este cumpre o
importante papel de destruir os sistemas ético-profissionais que eram priorizados nas escolas
provocando sua substituição por sistemas competitivos empresariais. Acrescenta que o gerente
procura estimular na alma do profissional uma atitude e uma cultura que o leva a se sentir
responsável pelo bem-estar da organização, cuja performance é a expressão desse estímulo
providenciado pelo gerencialismo.
Dificuldades
[...] os pontos fortes eu vejo assim, para o governo é assim... o resultado é rápido,
entendeu? É o governo ele consegue visualizar o resultado rápido do que ele
programa, como por exemplo ele programou e inaugurou o hospital de Sobral e já
fez o cronograma de abertura, ‘’olha época, mês tal é para abrir UTI, mês tal já é
para abrir centro cirúrgico, mês tal para abrir urgência e emergência” e a gente
consegue da agilidade a esse processo, com todas as dificuldades, entendeu? O
ponto fraco que eu vejo hoje, é assim... é assim... existe uma interação muito boa
com o governo mas eu acho que assim ela poderia melhorar mais, e outra coisa nos
estamos enfrentando uma realidade hoje na área da assistência... da falta do
profissional, por exemplo as vezes nessas unidades novas a gente lança edital e
processo seletivo, e não tem médico para se inscrever, esta entendendo? Então
assim nos estamos sentindo essa dificuldade que seria um ponto fraco mas é um
ponto fraco praticamente de toda a rede né [...] (E3)
[...] e não tem os vícios, as dificuldades e as limitações na gestão do servidor
público, lá ninguém é servidor público, então ou você entende a proposta do
hospital e segue junto com a equipe ou você não pode ficar lá, permanecer lá (E3)
[...] a minha opinião é que esse projeto, esse processo de ter um contrato de gestão
é uma forma muito boa de se estabelecer entre diferentes entes e metas, resultados
e de se aferir se esses entes conseguiram alcançar essas metas e esses resultados, e
a comissão de avaliação tem essa oportunidade de diante de um contrato bem feito,
fazer essa aferição e perceber falhas no contrato e propor ajustes no contrato, mas
a comissão não pode fazer ajustes, todo o segredo está em o contrato ser bem feito,
metas e resultados bem estabelecidos, valores bem definidos e a manutenção da
avaliação periódica [...] (E2)
Na verdade uma das deficiências do modelo, nesse sentido, que eu acho que a gente
percebia que a secretaria como contratante ela deveria estar mais presente para
fazer um monitoramento mais efetivo da gestão para ver realmente o diferencial que
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esse modelo, que essa ferramenta de gestão tem para qualidade dos serviços de
saúde [...] (E3)
[...] não a avaliação da comissão ela é trimestral, é pra que mesmo a gente sendo
trimestral para que a gente acompanhasse, fizesse essas avaliações, existia pela
agenda mesmo dos médicos que eram chefes de UTI eram todos muito
especializados, pessoas com seus horários mais complicados, suas agendas
complexas, é da gente conseguir cumprir esses prazos a risca, não tinha como...
algumas vezes a gente precisou fazer reuniões fora de época ou para poder
recuperar esse tipo de informação e até mesmo fazer mais de uma reunião para
poder dá conta de todas as informações né... então assim esse modelo participativo
em que a gente tem vários setores, varias olhares para a avaliação do contrato em
si e é interessante que nos possibilita essa riqueza de informações e olhares para
não privilegiar só um aspecto do contrato [...] (E3)
[...] eu percebi uma certa angustia do instituto em algumas situações de não ter um
feedback, um retorno, realmente alguma ações são bem proativos, mas eu não
entendo a complexidade da área da saúde, não entendo como funciona a lógica ou o
funcionamento da própria SESA pra poder dizer o motivo disso e daquilo outro, mas
a gente verificava que existia essa defasagem entre eles querendo resolver algumas
situações e o tempo de reposta da contratante ser mais lento, então na verdade a
gente precisa diminuir esse dificuldade, ser mais hábil entre a execução das ações e
aquilo que dependa do contratante né, e eu creio que uma equipe que possa
subsidiar esse gestor desses contratos seria um elemento que daria mais efetividade
a ferramenta né, que a ferramenta contrato de gestão é uma ferramenta de gestão
em que ela veio possibilitar que eu transfira a execução de alguma ação de interesse
compartilhado mas que eu não me omita né, que eu não me esqueça ou não me
exima da responsabilidade de fazer com que aquele serviço atenda aquele padrão
que eu contratei né. (E3)
[...] E assim, em relação a gestão do instituto eu creio que precisa evoluir em termo
de informações para o público né, tipo assim você não consegue ver essas
avaliações, pelo menos eu não conseguia ver, não sei como ta hoje é... como esses
relatórios ou os relatórios do conselho de administração são disponibilizados para
que a população de forma geral veja [...] (E3)
[...] eu acho que a questão da comunicação com a população ela deve ter aquela
preocupação mesmo do conteúdo que tá sendo passado, da intenção da mensagem,
se a gente achar que ainda temos uma população que não consegue identificar
essas informações e extrair as informações necessárias, que o instituto ou a
secretaria de saúde possa trabalhar essas informações de uma forma mais palatável
digamos assim, para que a população consiga entender o retorno que tá sendo dado
com aquele atendimento né, então assim a gente pode trabalhar num nível de
números, são coisas mais quantitativas que tenha um sentido pra nós, mas que
também se utilize de outra linguagem mais acessível né, pautada nessas
informações, para assegurar a fidedignidade delas que consiga mostrar a
população o que é que está sendo feito com o recurso da gente né, nosso recurso de
uma forma geral, e seria um exercício da cidadania pelo princípio da publicidade
né, de a gente prestar contas né de onde esta sendo aplicado o recurso público, e eu
creio que precisa aperfeiçoar isso na gestão né, assim na época pelo menos o sites
eram desatualizados algumas informações não eram completas, mesmo que não
exista pessoas que entenda existe uma série de outras camadas na sociedade que
entenderia né [...] (E3)
As entrevistas revelam que há dificuldades na contratação de profissionais
possivelmente pelo fato de estarem sujeitos a uma relação empregatícia, sem estabilidade, que
100
não oferecem plano de cargos e carreiras, ou seja: o profissional fica por engajamento na
proposta ou sai. Para o modelo de gestão, o servidor é elemento limitante para gestão tendo
em vista que o vínculo empregatício é mais complexo, com demandas próprias de quem
possui estabilidade e poder de reivindicar direitos e melhorias salariais e de trabalho,
representando um possível aumento de custeio de pessoal. Tal flexibilidade revela um dos
argumentos do Estado Reformador para criar as organizações sociais.
Outra dificuldade do modelo de gestão em desenvolvimento refere-se a avaliação
do contrato de gestão realizada pela comissão de avaliação no que tange ao modo de
acompanhamento do contrato, haja vista as dificuldades em reunir os profissionais
especializados, sendo muitas vezes necessário realizar reunião em outra época para poder dar
conta de todas as informações e olhares. A ausência do gestor do contrato no Hospital
realizando vistorias para acompanhar mais de perto a qualidade e o atendimento das metas do
contrato é outro aspecto relevante para que haja um diferencial da ferramenta implementada.
As entrevistas revelam aspectos que sugerem ausência de controle do estado no
local, sendo o descompasso do tempo em que foi detectado a falha da gestão e a ida ao local
para constatar situações que constituem fator impeditivo para a melhoria do monitoramento
das ações no próprio local.
Com referência ao monitoramento há a lição de Holanda (2006) no sentido de que
é um segmento importante da avaliação, mas não a substitui. É uma atividade interna,
gerencial de acompanhamento. É o exame contínuo em todos os níveis pela administração do
programa enquanto avaliação de processos, que pode ser pontual e externa. Neste sentido, o
monitoramento realizado pelo estado é falho, o que pode significar um enfraquecimento do
modelo de gestão.
Já a avaliação se refere a estimar, ajuizar, calcular, apreciar, determinar valia,
valor ou mérito a algo ou alguém Holanda (2006). Neste sentido, a excelência da qualidade
assistencial pressupõe a avaliação dos resultados dos serviços oferecidos ao usuário mediante
o uso de indicadores, como geradores de informações que subsidiam diretrizes para
elaboração de políticas em saúde para melhorar a gestão e a qualidade em assistência. Este
estudo nos autoriza concluir que a monitoração de indicadores permite aos profissionais de
saúde o processo de tomada de decisão baseado em resultados. Seu uso permite, ainda,
modificar e aprimorar a prática com vista à qualidade e a eficiência da assistência prestada
(SIMÕES; PAIM; ZUCCHI, 2013).
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Outra dificuldade detectada é a transparência da gestão que é um dos argumentos
do Estado Reformador para criar as organizações sociais. Há necessidade da publicidade de
dados quantitativos e qualitativos por meio de linguagem mais acessível, demonstrando à
população o que está sendo feito com o recurso público, objetivando atingir o maior número
possível de pessoas. Os sites são desatualizados, tanto os referentes às Secretarias de Estado,
envolvidas na gestão, quanto ao da OSS. Algumas informações são incompletas,
especialmente com referência a publicação dos contratos de gestão.
O controle social poderia ocorrer a partir do momento em que o conselho de
administração da OSS acompanhasse o desenvolvimento das atividades da própria entidade,
procurando garantir o contrato de gestão. A lei define que o controle social deve ser uma
diretriz a ser seguida, porém não especifica como isso deve ocorrer para que haja um processo
transparente e contínuo. Algumas medidas presentes na legislação federal permitem
identificar certos mecanismos que promovem a transparência. No caso da OSS em estudo, a
divulgação da execução financeira e do balanço financeiro deverá ser possibilitada por meio
de publicação no Diário Oficial; e o procedimento para contratação de obras, serviços etc,
deve ser também publicado, não esclarecendo qual o meio de publicação. Por outro lado,
verificamos que o regulamento é disponibilizado pela internet, no site da OSS (INSTITUTO
DE SAUDE E GESTÃO HOSPITALAR, 2014), embora que de forma precária, já que não foi
possível visualizar o edital de aquisição de bens e serviços, bem como o resultado dos
processos de aquisições.
A obrigatoriedade da íntegra da publicação dos contratos de gestão não é prevista
legalmente. Este aspecto revela que a OSS nasceu como mero mimetismo institucional
(POLLITT; BOUCKAERT, 2000) e ainda como uma forma ingênua de desrespeitar as normas
da administração pública, objetivando mais à autonomia gerencial do controle sobre referidas
entidades. Assim, em oposição ao modelo da Nova Gestão Pública-NGP, vemos uma
flexibilidade sem a correspondente responsabilidade governamental (ABRUCIO; SANO
2008).
A existência de publicação dos relatórios de execução e o financeiro
necessariamente não levam a uma responsabilização governamental pois não trazem
instrumentos que incentivem a participação dos cidadãos. Para compensar esta lacuna, a lei
federal prevê a atuação da sociedade na participação de conselhos de administração. No
entanto, quanto ao conselho de administração do caso da OSS em estudo verificamos que o
representante da Fundação junto a OSS, como salientamos antes, é um Consultor de várias
102
áreas engajado em muitas organizações de diferentes naturezas, ou seja: ele não representa a
sociedade, mas presta serviço de Consultoria à OSS, conforme o site da Fundação Brasil
Cidadão (2014).
103
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Inicialmente, salientamos que embora a proposta da Reforma do Estado na área da
gestão da saúde esteja focada na gestão do modelo das organizações sociais de saúde, os
resultados da presente pesquisa não autorizam aferir qualquer juízo de valor ao modelo em si,
haja vista que outras vertentes e outros tipos de avaliações ao modelo precisariam também ser
incorporados, tais como avaliações de impactos e resultados de gestão.
Entretanto, compreendemos que uma avaliação é positiva quando consegue
contribuir para a identificação de problemas e proposições para seu enfrentamento, pelo que
se pressupõe que a avaliação realizada não se encerra em si mesma, mas, ao contrário,
subsidia o planejamento de um futuro que objetiva o desenvolvimento pleno da capacidade de
gestão (GUIMARÃES et al., 2004).
Conforme pesquisa que conseguimos realizar consideramos que a gestão realizada,
no período estudado, é complexa e obteve efetividade relativa, na medida em que a população
atingida com a política pública se beneficiou de alguma positividade atingida em resultados
de metas contratuais, embora outras não tenham sido atingidas, como por exemplo no caso do
controle de infecção hospitalar, em detrimento da resolutividade e satisfação do usuário. A
desconcentração das responsabilidades permitiu atingir uma certa melhoria na agilidade e
qualidade, tendo em vista que o modelo do hospital é de portas fechadas e só atende pacientes
encaminhados pela Central de Regulação do SUS (CRESUS), no entanto, ocorre um
desrespeito ao principio da universalidade do Sistema Único de Saúde (SUS).
Verificamos no presente estudo que há falhas no controle do estado, dentre outros
aspectos, no cumprimento de metas ajustadas em contrato cabendo por isso o monitoramento
adequado dos processos e resultados dos serviços desenvolvidos pela unidade hospitalar, já
que o modelo de gestão da OSS pressupõe uma maior eficiência que não foi possível de ser
avaliada de modo pleno pois a utilização mínima dos recursos não foi verificada ante o
descumprimento de metas, bem com a eficácia na prestação dos serviços que não foram
atingidos, plenamente, conforme os resultados ajustados. Por outro lado, cabe à organização
social de saúde contratada a transparência das ações e o estímulo à participação social nos
Conselhos de Administração, aspectos essenciais que não foram percebidos de modo
adequado pela pesquisa realizada.
Acrescentamos, que no caso da OSS estudada o pressuposto defendido pela Reforma
Administrativa de que a concorrência mercadológica com a separação clara entre a demanda e
104
a oferta de serviços permitiria entre os fornecedores dos serviços médico-hospitalares, o
surgimento de um mecanismo de competição administrativa, altamente saudável não se
consolidou, vez que existe apenas uma OSS habilitada para fins de gestão hospitalar, no
Estado do Ceará.
Outro pressuposto da Reforma que não restou plenamente contemplado foi a
desconcentração das atividades, haja vista que a gestão de 105 (cento e cinco) unidades de
saúde realizadas pela OSS sugere uma aproximação para a reconcentração de atividades, bem
como na utilização dos recursos públicos. Ressaltamos que a correta aplicabilidade dos
recursos públicos, ou seja, a eficiência não foi contemplada, de modo pleno, pois o
encaminhamento de pacientes necessitados de tratamentos especializados (terciários) para o
hospital que tem caráter secundário implicava em despesas não previstas.
Quanto a excelência dos serviços do hospital aferida pela metodologia da
Acreditação Hospitalar na qual é utilizado os indicadores de qualidade que são em número
significativo não restou plenamente visível, haja vista que requer o envolvimento de todos os
profissionais das unidades assistenciais, dentro de uma perspectiva de um clima
organizacional que estimule a pontualidade, produtividade e a preocupação com a qualidade
do serviço. Ainda sobre a Acreditação Hospitalar percebemos uma falha do programa
brasileiro de acreditação hospitalar, na medida que é previsto caráter sigiloso ao processo de
acreditação, inexistindo a publicidade necessária para os interessados intervirem, contrariando
o princípio da transparência que norteia o programa de incentivo às organizações sociais.
Outra consideração a fazermos refere-se à aferição da satisfação do usuário que
ficou demonstrada sob o ponto de vista quantitativo, no entanto, não há justificativas para os
quesitos de satisfação dos usuários terem atingidos os percentuais descritos, além de não
existir indicação comparativa com métodos de outros modelos de gestão hospitalar.
Neste contexto, em razão da pesquisa ter detectado problemas, é oportuno para o
bom êxito do modelo de gestão da OSS que façamos sugestão no sentido de que seja
formulado um sistema de controle integrado, cujo modelo foi idealizado por Camargo et al.
(2013), o qual seria constituído por uma série de funções a serem desenvolvidas de forma
integrada pelos atores que fazem parte da dinâmica da gestão da saúde pública com o objetivo
único da correta utilização dos recursos públicos e a apropriada prestação dos serviços
públicos.
Referidos autores elaboraram estudo o qual poderá ser utilizado para planejamentos
futuros. De início, o estudo preconiza que um bom sistema de controle não poderá prescindir
105
do apropriado funcionamento de nenhuma das fases, devidamente articuladas, descritas a
seguir:
A primeira fase seria o controle interno da organização social, onde a entidade
deverá estabelecer processos capazes de garantir a boa aplicação dos recursos, o cumprimento
de metas e a pronta prestação de contas para os envolvidos no processo. Tal controle exercido
é procedimento interno e autônomo da organização para melhoria da parceria com o Estado,
como, por exemplo, o controle de infecção hospitalar a ser realizado por comissão instituída
em virtude de lei e que na pesquisa esse não ficou evidenciado.
A outra fase seria o órgão parceiro estatal, no caso em foco a SESA, que tem a
responsabilidade pelo monitoramento da execução do contrato de gestão, ter o zelo para que a
sistemática de recursos seja executada de modo correto e que sejam realizadas ações
opinativas, corretivas e preventivas, caso não ocorra o cumprimento das regras estipuladas.
Este controle é denominado de controle interno. Ressaltamos que pela nossa pesquisa a
Comissão de Avaliação do contrato de gestão do hospital não desenvolveu ações de caráter
opinativo, preventivo e corretivo quando detectou falhas nos resultados das metas, não
aproveitando o espaço para desenvolver uma avaliação eficaz.
Além disso, o Tribunal de Contas do Estado exercendo o controle externo como
órgão autônomo e independente da Administração tem caráter fiscalizatório quanto a
legalidade dos atos podendo determinar correções que obriguem a Administração, cujo
descumprimento poderá ensejar sanções que serão aplicadas aos envolvidos, com o prévio
processo legal e ampla defesa, princípios previstos constitucionalmente (CAMARGO et al.,
2013).
Aspecto defendido pelos idealizadores do sistema de controle integrado para fins
de consolidação seria a colaboração constante de informações entre os órgãos que fazem parte
da dinâmica do controle, quais sejam o órgão estatal parceiro (SESA) e os órgãos de controle
interno e externo. Por último, a instância do controle social que não pode ser considerada
menos importante é a que ocorreria a partir do momento em que o Conselho de Administração
da OSS acompanhasse o desenvolvimento das atividades da própria entidade, procurando
garantir o respeito ao contrato de gestão.
No entanto, no caso em estudo identificamos que a sociedade civil não se encontra
representada. Assim, o esperado controle social descrito no Plano Diretor, elaborado por
Bresser-Pereira, não encontrou o espaço de atuação adequado, na OSS em pauta. A
participação da sociedade, por meio do Conselho de Administração das OSS ou dos
106
representantes do Conselho Estadual da Saúde, na definição das metas e indicadores para a
única OSS do Estado, ainda não é uma realidade. Embora o modelo de gestão da OSS
possibilite algum controle social, este tem sido pouco utilizado, pois o que se verifica é uma
hipertrofia do Executivo na medida que possui pouca capacidade de ativar os instrumentos de
responsabilização (ABRUCIO; SANO, 2008).
A lei define que o “controle social” deve ser uma diretriz a ser seguida, porém
não especifica como isso deve ocorrer para que haja um processo transparente e contínuo.
Neste sentido, a preocupação com o controle social através da criação de uma Coordenadoria
Específica dentro da Secretaria de Saúde para fazer o acompanhamento do contrato de gestão
seria uma medida que apontaria para ampliação da participação social, na medida que
houvesse na estrutura dessa Coordenadoria uma célula da participação da sociedade.
Outra medida seria a obrigatoriedade de divulgação na Internet, de modo regular,
no maior número possível de documentos relativos ao contrato de gestão, o que apontaria para
uma ampliação dos mecanismos de transparência e controle além dos tradicionais, reforçando
a importância do meio eletrônico como uma nova forma de informar os cidadãos. Neste caso,
percebemos que as inovações gerenciais, vinculadas à tecnologia de gestão, podem ser
importantes para melhorar o desempenho das políticas e favorecer a maior responsabilização
da administração pública, conforme ensina Abrucio e Sano (2008). Neste contexto, o
incentivo a participação da sociedade, facilitando seu acesso à informação e criando vias de
comunicação para efetivação do controle pela sociedade é aspecto vital para a gestão pública
baseada no modelo de gestão por resultados e especialmente para o caso em estudo.
107
REFERÊNCIAS
ABRUCIO Fernando Luiz; SANO Hironobu. Promessas e resultados na Gestão Púbica no
Brasil: o caso das organizações sociais de saúde em São Paulo. Revista de Administração de.
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115
APÊNDICE A – MEMORIAL ACADÊMICO
1. Os percursos na formação e prática profissional
Graduada na área de Ciências Jurídicas e Sociais, Direito. Concluído o curso
seguimos a carreira pública, na condição de Advogada, sempre exercendo atribuições na
Assessoria Jurídica de órgãos públicos do Estado do Ceará e atualmente exercendo as
atribuições de Analista de Gestão Pública, cujo cargo para ser exercido tem como prérequisito a formação em Direito e a inscrição na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).
No cargo de analista de gestão pública, contatamos com as políticas públicas ao
analisarmos contratos de gestão, que seriam celebrados para fins de atingir metas decorrentes
de uma determinada política pública. Tínhamos um conhecimento de políticas públicas não
muito significativo. Este aspecto fez com que procurássemos a seleção do Mestrado de
Avaliação e Políticas Públicas (MAPP), da Universidade Federal do Ceará (UFC). Após
aprovação, nos estimulamos a conhecer as variáveis que envolviam aqueles contratos porque
acreditávamos que novas percepções e sentidos surgiriam e nos ajudariam, inclusive, a
analisá-los.
Analisar o contrato de gestão - que constitui o instrumento hábil para realização
do Programa de Incentivo as Organizações Sociais do Governo Estadual - passou a ser uma
meta pessoal e profissional que nasceu a partir de nossas atribuições desenvolvidas como
analista de gestão pública, conforme já mencionado acima. No processo de análise do contrato
de gestão, presenciamos atitudes no mínimo surpreendentes, dada a pressa como os
contratados demonstravam em saber se os instrumentos já estavam prontos para serem
assinados. Tal pressa sugeria ser decorrente da contraprestação oferecida pelo Estado,
consubstanciada na liberação de recursos públicos de grande monta, cujo monitoramento do
contrato de gestão nos parecia precária.
Comumente, é cobrado de uma analista de gestão pública muita atenção na análise
dos contratos, que devem estar perfeitos, no que se refere às cláusulas contratuais,
especialmente a do objeto, da dotação orçamentária, do valor do contrato, do monitoramento
do contrato, da contratação do pessoal e das penalidades.
O contrato de gestão também gera uma multiplicidade de agentes envolvidos na
contratação, muito deles prestando seus serviços em pleno usufruto de instalações,
equipamentos e insumos de natureza pública. Tal aspecto é uma novidade que se expressa em
116
uma relação entre gestor e executor, que envolve agente executor como cooperativas de
profissionais, certas empresas terceirizadas e os empregados como contratados “por prestação
de serviços”.
Analisar o contrato de gestão que foi estabelecido entre o Estado do Ceará e
organização social de saúde cujo objetivo é a execução de atividades na área da saúde,
visando obter agilidade e qualidade nos serviços de saúde, que são realizados em Hospital
Público é um grande desafio, dada as peculiaridades e aspectos que envolvem a gestão pública
de saúde. No entanto, é esse desafio que nos impulsionou avançar nesta pesquisa o que
oportunizará uma melhor compreensão do contexto em que foi desenvolvido o programa de
incentivo às organizações sociais.
Para compreensão do contexto no qual surgiu o programa de incentivo às
organizações sociais, cujo instrumento de realização é o contrato de gestão, o conteúdo das
disciplinas que compõem a grade curricular do MAPP é de fundamental importância,
conforme adiante explicitado.
2. As disciplinas do MAPP: Novas perspectivas
A disciplina de Políticas Públicas nos proporcionou o entendimento de avaliação
de política que é a análise e elucidação do critério ou critérios que fundamentam determinada
política: as razões que a tornam preferível a qualquer outra (FIGUEIREDO & FIGUEIREDO,
1986) e que somente a avaliação de programas efetivamente implementados poderá
estabelecer uma relação causal entre uma determinada política pública e o sucesso ou fracasso,
na realização de seus propósitos (ARRETCHE, 1996).
A diferença entre política e programa e as principais categorias de uma política
social ficou evidenciado nesta disciplina. Nesse panorama, ficou claro o sentido das
categorias de democracia, participação, cidadania e do direito atrelado à política social.
Compreendemos que o Estado detém a dotação orçamentária para realizar as
políticas e também é responsável pela condução dessas políticas. Por outro lado, caberá ao
cidadão consciente de seus direitos participar ativamente nos processos de formulação de
política pública e o respectivo controle social da execução.
A participação social na concepção democrática passa ser considerada elemento
do projeto de ressignificação do conceito de público. A participação social implica colocar a
decisão em debate (AVRITZER, 2003). Trata-se de uma reforma democrática do Estado e de
117
sua administração pública, que estaria embasada na necessidade de estimular a participação
dos diferentes atores (governamentais e não governamentais), dando igual ênfase à
participação dos cidadãos na definição das condições de sua organização e associação. A
legitimidade da representação política dos interesses dos cidadãos não pode ser ilimitada. Um
cheque em branco é sempre um risco que se corre. Portanto, autorizar os governos a atuarem
sem constrangimentos e a cobrança dessa atuação ser realizada apenas na eleição seguinte é
algo que foge aos parâmetros de uma democracia representativa (DAGNINO, 2002).
O acesso de todos aos bens e serviços fundamentais como a saúde é um direito
fundamental. O Sistema Único de Saúde (SUS) deve atender a todos, sem distinção ou
restrições, oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo. O princípio de
universalidade caracteriza a saúde como um direito de cidadania, ao ser definido pela
Constituição Federal como um direito de todos e um dever do Estado. Neste sentido, “abrange
a cobertura, o acesso e o atendimento nos serviços do SUS e exprime a ideia de que o Estado
tem o dever de prestar esse atendimento a toda população brasileira” (PONTES et al., 2009,
p.501).
Lamentavelmente, o direito fundamental à saúde não é veiculado de modo correto
para população, já que as políticas sociais são percebidas pela grande maioria da população,
como uma complacência do Governo, que é transmitida de modo incisivo pelos políticos por
meio da mídia subliminar, a partir de uma estratégia de marketing construída para legitimar
propagandas de governo identificadas com os gestores públicos, tornando-se uma política de
Governo e não de Estado. Neste contexto, o destinatário recebe um produto acabado, sem
poder se expressar como cidadão detentor de direitos e interesses.
Nessa dinâmica de discussão e contextualização das políticas sociais, vimos que a
saúde é um direito social e humano. Esse direito possibilita a emancipação e a liberdade das
pessoas, as efetivando como cidadãos de direitos, implicando assim, a possibilidade de
participação, diálogo e expressão de necessidades. Na tessitura desses conceitos e significados
de políticas públicas no Brasil, chegamos ao ponto de partida para desenvolver a pesquisa
sobre o programa de incentivo às organizações sociais, do Governo do Estado do Ceará, no
tocante a gestão da área da saúde pública. Com base em tudo que lemos e discutimos
consideramos que o programa de incentivo às organizações sociais é uma política de gestão
pública desenvolvida em contexto de alta desigualdade social e com comprometimento ao
princípio da igualdade que tem a função relevante de nortear as políticas de inclusão social.
118
No decurso da disciplina Formação Social e Econômica do Brasil o
entendimento dos textos foi significativo, pois por meio deles pudemos constatar que o nosso
passado marcou e vem marcando o nosso destino na medida em que dele se originam as
referências estruturais de nossa sociedade, sendo tal aspecto considerado de grande
importância na análise de uma avaliação de uma política pública (e como de fato está sendo),
para avaliarmos o objeto de pesquisa, qual seja a execução de atividades na área da gestão da
saúde pública, implementada por um contrato de gestão, celebrado entre o Governo do Estado
do Ceará e organização social de saúde.
Entrar no contexto da civilização do capital e da dependência e subordinação à
ordem capitalista internacional, instalado neste país desde o tempo colonial, nos levou a um
olhar que não havíamos desenvolvido até então. Tal olhar nos levou a compreender que não
somos uma economia blindada. O Brasil retrocedeu em razão das medidas econômicas, antiindustrial, realizadas pelos últimos governos que o colocaram a uma posição na divisão
internacional do trabalho que pensávamos ter sido ultrapassada. Além disso, o papel de
plataforma internacional de valorização financeira que a economia brasileira desenvolve,
mesmo com as taxas de juros em declínio, nos últimos meses, se tem uma espécie de
dependência redobrada; um cenário, portanto, muito distante da imagem de autonomia e
independência que os discursos sobre a economia blindada e o suposto “desenvolvimentismo”
querem fazer crer (PAULANI, 2012).
As leituras, debates e reflexões desenvolvidos na sala de aula sobre o
desenvolvimento e a expansão do capital desde o início da formação social brasileira fizeram
com que percebêssemos a importância do resgate histórico e a abordagem dialética das
políticas públicas visando compreendê-las a partir da relação entre as determinações globais
da sociedade e as especificidades históricas do contexto em que são implementadas e
ressignificadas.
Durante esta disciplina participamos do Seminário Internacional da RUPAL, 2012:
“Brasil e América Latina: dilemas e percursos de uma integração”, cujo evento nos
proporcionou a dimensão real entre os interesses existentes do Poder Público e o Poder
Privado, especialmente no tocante as políticas sociais, tendo em vista que nosso objeto de
estudo é o programa de incentivo às organizações sociais, que são entidades privadas
executando atribuições próprias do ente público, com o dinheiro público.
119
A terceira disciplina: Fundamentos de Análise do Estado Brasileiro
Contemporâneo abordou fundamentos conceituais de sociedade, nação e poder, além do
entendimento da evolução das teorias do Estado e o tipo de Estado.
Para melhor compreensão e avaliação das políticas públicas sociais realizadas por
um governo, é fundamental a compreensão da concepção de Estado e da política social que
sustentam tais ações e programas de intervenção. Visões diferentes de sociedade, Estado,
política de gestão de saúde pública geram projetos diferentes de intervenção nesta área.
É fundamental referirmo-nos às chamadas questões de fundo as quais informam
basicamente as decisões tomadas, as escolhas feitas, os caminhos de implementação passados
e os modelos de avaliações aplicadas em relação a uma estratégia de intervenção
governamental qualquer.
Uma das relações consideradas fundamentais é a que se estabelece entre Estado e
as políticas sociais, ou melhor, entre a concepção de Estado e as políticas que este realiza, em
uma determinada sociedade, em um determinado período histórico.
Neste contexto, a instituição e realização do programa de incentivo às
organizações sociais ocorreram em um Estado que era governado por gestores públicos, que
defendiam o “Estado mínimo”, cujo modelo se consubstancia na saída do Estado, no âmbito
das atividades econômicas e da liderança do comando das políticas públicas, resultando em
decorrência dessa visão o fenômeno da publicização, que consiste na transferência da gestão
de serviços e atividades não exclusivas do Estado para o setor público não estatal assegurando
o caráter público à entidade de direito privado, bem como autonomia administrativa e
financeira.
Importante, também, é a compreensão de Estado e Governo, sendo o Estado um
conjunto de instituições permanentes que possibilitam a ação do Governo e este seria o
conjunto de programas e projetos que parte da sociedade propõe para esta como um todo,
configurando-se a orientação política de um determinado governo que assume e desempenha
as funções de Estado por um determinado período.
A quarta disciplina: Fundamentos do Trabalho Científico proporcionou o debate
sobre as diversas abordagens metodológicas das Ciências Sociais e os diferentes tipos de
paradigmas, ressaltando-se neste contexto a importância da leitura analítica, levantando-se a
problematização enfocada pelos autores da literatura pertinente ao tema, ou seja, referente às
Organizações Sociais de Saúde (OSS). Compreender os fundamentos metodológicos foi
essencial para o desenho e a construção do esboço da nossa pesquisa social.
120
Refletimos nessa disciplina que a interdisciplinaridade é um pressuposto básico de
toda formação teórica. Os princípios epistemológicos e as bases metodológicas que vão
permear todas as etapas da pesquisa avaliativa se revestem de grande importância para que
possamos no final dela elaborarmos uma mensagem com uma reflexão pessoal.
A quinta disciplina: Planejamento e Avaliação nas Políticas Públicas foi um
condutor fundamental para compreendermos os sentidos e significados da avaliação,
especialmente da avaliação de políticas públicas. Os seminários com as abordagens dos
paradigmas de avaliação e as oficinas de coleta de dados sobre o programa, trouxeram
expressiva contribuição para nos estimular a conhecer e a aprofundar a política pública a ser
avaliada.
Nesta disciplina pudemos apresentar o programa de incentivo às organizações
sociais, buscando resgatar o contexto histórico, político, socioeconômico e diferentes aspectos
determinantes da realização do Programa de Incentivo às Organizações Sociais - OS,
apontando-se o marco legal institucional, particularidades das organizações sociais e do
contrato de gestão, além de descrever as atribuições dos sujeitos envolvidos no programa.
Dialogamos com os autores que propõem parâmetros para uma avaliação de
políticas públicas e com base nestes apontamos a metodologia que será utilizada para
compreendermos como a organização social de saúde contribui ou não para melhoria da saúde
pública, no Estado do Ceará.
A discussão sobre as perspectivas de avaliação e às perguntas norteadoras
definidas a partir do texto de Dias Sobrinho (2004) foram elementos motivadores para
delinearmos a pesquisa avaliativa do Programa de Incentivo às Organizações Sociais.
Acrescentando a isso, ainda participamos do I Seminário Nordeste da Rede Brasileira de
Monitoramento e Avaliação que veio enriquecer mais as teorias estudadas na sala de aula.
A sexta e sétima disciplina: Métodos de Análise quantitativa e qualitativa I e II
problematizaram as questões epistemológicas, os métodos e técnicas relacionadas à pesquisa
qualitativa e quantitativa utilizadas em avaliação de políticas públicas. A partir do
conhecimento dessas questões, definimos um parâmetro de coerência científica para
elaboração da pesquisa avaliativa do programa de incentivo às organizações sociais. Os
métodos de análise possibilitam o percurso e a construção metodológica em suas dimensões
técnicas, éticas e políticas. A pesquisa qualitativa é apropriada para medir tanto opiniões,
atitudes e preferências como comportamentos, sendo esta pesquisa a que prioritariamente será
adotada.
121
Pensamos que o método de estudo de caso é o melhor porque “permite uma
investigação abrangente e em profundidade, ao invés de se limitar à análise de apenas alguns
aspectos muito restritos ou selecionados, como ocorre em avaliações quantitativas”
(HOLANDA, 2006, p.287) e, ainda, “propõe que a avaliação seja ampla, detalhada e densa”
(RODRIGUES 2011, p.57). Os aspectos mencionados pelos autores expressam a pesquisa
qualitativa que será desenvolvida, na investigação do estudo de caso, objeto da nossa pesquisa
avaliativa.
A oitava disciplina: Políticas Setoriais e Regionais se refere à problematização
da política pública. Para tanto, o desafio dessa disciplina é pensar no problema central do
Programa de Incentivo às Organizações Sociais do Governo do Estado do Ceará e seus
indicadores, assim como identificar as causas e suas hierarquias. Essa disciplina nos
proporcionou o conhecimento das variadas Políticas/Programas a serem avaliados pelos
mestrandos do MAPP, e nos favoreceu a análise e configuração da política a ser avaliada.
Finalmente, consideramos que todos os suportes teóricos estudados e debatidos
nas disciplinas do MAPP nos conduziram para novos rumos, reflexões e ações no tocante à
avaliação das políticas públicas, ressaltando-se a necessidade da consolidação do profissional
em pesquisa avaliativa, como aspecto essencial a ser valorizado, dentro do contexto da
Administração Pública para transformação e emancipação da realidade, ora vivenciada por
toda sociedade.
122
APÊNDICE B – TÓPICOS DAS ENTREVISTAS ABERTAS
Como se trata de entrevista aberta o entrevistador não precisa formular muitas perguntas mas
meramente convida o entrevistado a falar sobre um determinado assunto e no nosso caso
fizemos os tópicos abaixo.
Tópicos para orientar a entrevista
1. Pedir que o entrevistado fale sobre sua experiência exercendo suas funções no hospital / na
OSS e ou como agente público.
2. Qualidade / agilidade/efetividade/ eficiência/ eficácia
3. Modelo de gestão, avaliação, monitoramento, comissão de avaliação
4. Controle do Estado e controle social
5. Princípios norteadores da política em estudo: autonomia, flexibilidade, transparência
6. Pontos fracos e fortes da gestão
7. Princípios do Sistema Único de Saúde - SUS
123
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ- UFC
MESTRADO PROFISSIONAL EM AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS – MAPP
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA
NOME:
ENDEREÇO:
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE ACEITO PARTICIPAR DE LIVRE E
ESPONTÂNEA VONTADE DA PESQUISA: ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE EM
GESTÃO HOSPITALAR: LIMITES E POSSIBILIDADES.
SENDO-ME ASSEGURADO QUE:
1. SERÁ MANTIDO O SIGILO DA MINHA IDENTIDADE;
2. SERÁ RESPEITADO O MEU DIREITO DE DESISTIR DE PARTICIPAR DA PESQUISA
EM QUALQUER MOMENTO DA REALIZAÇÃO DA MESMA;
3. NÃO HAVERÁ A DIVULGAÇÃO PERSONALIZADA DAS INFORMAÇÕES;
4. QUE PODEREI TER ACESSO AOS RESULTADOS DA PESQUISA;
5. QUE OS DADOS DA PESQUISA NÃO SERÃO UTILIZADOS COM FINS
COMERCIAIS, MAS SOMENTE PARA FINS ACADÊMICOS.
FORTALEZA,
DE
DE
2014
PARTICIPANTE
_________________________________________________________________
PESQUISADORA
_________________________________________________________________
124
APÊNDICE D – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO DA PESQUISA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ-UFC
MESTRADO PROFISSIONAL EM AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS – MAPP
TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO DA PESQUISA
NOME:
ENDEREÇO
Eu, ________________________________________________, fiel depositário dos
documentos de base referentes aos contratos de gestão referente a OSS /SEPLAG/SESA
declaro que a aluna _______________________________________________ está autorizada
a realizar nesta célula a pesquisa sobre organização social de saúde em gestão hospitalar:
limites
e
possibilidades,
sob
a
responsabilidade
do
orientador
___________________________________.
Ressalto que estou ciente de que serão garantidos os direitos, dentre outros assegurados pela
resolução 196/96do Conselho Nacional de Saúde de;
1) Garantia da confidencialidade, do anonimato e da não utilização das informações em
prejuízo dos outros.
2) Que não haverá riscos para o sujeito da pesquisa.
3) Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa.
4) Retorno dos benefícios obtidos através deste estudo para as pessoas e a comunidade
onde o mesmo foi realizado.
Fortaleza, ----------de -----------------de----------
___________________________________________
Cargo ocupado
125
ANEXO A – DEBATE SOBRE AS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE
a) “Governo transferiu o Hospital Metropolitano em Várzea Grande para OSS”.5
Procuradoria pede para que decisão judicial seja cumprida e estado multado.
O procurador da república em Mato Grosso, Gustavo Nogami, afirmou que é
inconstitucional e ilegal a decisão do governo do estado de transferir a gestão do Hospital
Metropolitano de Várzea Grande para a iniciativa privada na forma de uma Organização
Social de Saúde (OSS). “A Constituição determina que o serviço de saúde seja prestado pelo
estado”, declarou o procurador.
(…) Uma decisão judicial determinou em setembro do ano passado que o Estado
assuma novamente o gerenciamento, a operacionalização e a execução das ações e serviços de
saúde nos hospitais públicos. Por este motivo, o procurador encaminhou, no último dia 31 de
janeiro, o pedido para o cumprimento da sentença e a devolução da gerência do hospital.
Gustavo Nogami afirmou que como os hospitais continuam sendo passados para
entidades privadas o dinheiro público fica sem controle. “É um dinheiro público e um
patrimônio público que fica sem controle”, ressaltou o procurador, lembrando que instituições,
como o Tribunal de Contas do Estado (TCE) não podem fiscalizar o orçamento das entidades
privadas.
b) “Gestão de equipamentos públicos de saúde compartilhada por meio de
Organizações Sociais (OSS) e a recém-lançada Parceria Público-Privada (PPP)
da Saúde paulistana”.6
Foi determinante para que, nos últimos seis anos, São Paulo atingisse a cobertura
atual pelo SUS: 43,8% da população. A Avaliação foi feita pelo Secretário Municipal de
Saúde de São Paulo, Januário Montone, durante o 27º Congresso Nacional das Secretarias
Municipais de Saúde (Conasems), em Brasília.
Convidado a expor a experiência paulistana nesse novo modelo de gestão, junto
com os Secretários de Saúde de Belo Horizonte, Curitiba e Porto Alegre, Montone centralizou
a maior parte das perguntas e debates dos cerca de 200 gestores de saúde de todo país que
participaram da oficina sobre o tema.
5
6
http://g1.globo.com/mato-grosso.Acesso: 29.04.2013
http://saudeweb.com.br .Acesso: 29.04.2013
126
“Não conheço nenhum município no Brasil que tenha apostado tanto em parcerias
com a iniciativa privada como São Paulo, o que se deve não apenas ao gigantismo da cidade
como ao esforço contínuo para desenvolver esse modelo, iniciado em 2001 em nível estadual
e adotado em 2005 pela capital”, afirmou, em comunicado, o Secretário
Segundo ele, esse período de seis anos de maturação e formatação do modelo às
particularidades de uma metrópole como São Paulo, com mais de 11 milhões de habitantes,
permitiram o seu aperfeiçoamento gradual. E, juntamente com leis estaduais e municipais que
garantem e reforçam o modelo e parceiros fortes, com credibilidade e experiência na Saúde –
a exemplo das instituições Sírio Libanês, Albert Einsten e Irmãs Marcelinas.
Para Montone, é graças à gestão compartilhada com OSS que São Paulo consegue
dispor atualmente de mais de 900 unidades de saúde pública – um crescimento de 65% em
relação a 2005 e que está ancorado basicamente no número de Serviços de Atendimento
Médico Ambulatorial, as AMAS, que já chegam a 130 em toda a cidade. Os 31distritos mais
pobres receberam 59 AMAS.
Ainda de acordo com Montone, as AMAS administradas por OSs (assim como 15
pronto-socorros de São Paulo, 05 hospitais e 05 serviços de diagnóstico por imagem) levaram
a capital paulista a alcançar as mais de 30 milhões de consultas providas pela rede da
Secretaria Municipal de Saúde em 2010.
c) “Por que somos contra a Lei nº 6.304/2014 que cria as Organizações Sociais (OSS) em
Maceió?”7
Porque:
1- As OSS promovem a terceirização da gestão e da execução de atividades e serviços de
interesse público - nas áreas do ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico e
institucional, proteção e preservação do meio ambiente, bem como à saúde, ao trabalho, à
ação social, à cultura e ao desporto e à agropecuária - para “entidades de direito privado”,
qualificadas como “Organizações Sociais”, mediante “Contrato de Gestão celebrado com o
Poder Público” (art. 3º da Lei 6.304/2014), repassando para estas patrimônio, bens,
instalações, equipamentos públicos, servidores e recursos orçamentários públicos. Estes
serviços sociais públicos são vitais à população maceioense e não podem ser terceirizados.
7
http://forumsus.blogspot.com.br.Acesso: 29.04.2014.
127
A Constituição Federal assegura os direitos sociais como dever do Estado, o que
impede o Estado de desresponsabilizar-se da prestação destes serviços, não podendo repassálos para entidades privadas, conforme propõe o art. 1º da Lei 6.304/2014. Além dos direitos
garantidos no Art. 6º pela Constituição, ela estabelece no Art. 196, a saúde como “direito de
todos e dever do Estado” e no Art. 205 a Educação, nos Art. 203 e 204 garante a Assistência
Social a quem dela necessitar. Assim, os serviços de Saúde, Educação e Assistência Social não
podem ser terceirizados para entidades privadas.
2- Tramita no Supremo Tribunal Federal (STF) a Ação Direta de Inconstitucionalidade ADI
1923/98, que questiona a constitucionalidade da Lei 9.637 de 1998 que cria as OSS no Brasil.
Após 13 anos, no dia 31/03/2011, esta ADIN entrou na pauta do SFT. O voto do relator, então
Ministro do STF Ayres Brito, foi favorável parcialmente a esta ADIN, ao argumentar que: “[...]
Fácil notar, então, que se trata mesmo é de um programa de privatização. Privatização, cuja
inconstitucionalidade, para mim, é manifesta [...] O que me parece juridicamente aberrante,
pois não se pode forçar o Estado a desaprender o fazimento daquilo que é da sua própria
compostura operacional: a prestação de serviços públicos”. Com efeito, como consta no
documento do Grupo de Trabalho da Saúde, da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão,
do Ministério Público Federal, “Fundamentos básicos para atuação do MPF contra a
terceirização da gestão dos serviços prestados nos estabelecimentos públicos de saúde”: “a
Lei Federal e as leis estaduais e municipais editadas que admitem e disciplinam a
transferência de serviços públicos de saúde para pessoas jurídicas de direito privado
(instituições privadas), são inconstitucionais, pois colidem frontalmente com os princípios e
regras da Constituição da República e da Lei Orgânica da Saúde que regem a promoção do
direito à saúde através do SUS”.
3- Nas unidades de saúde em outros estados e municípios brasileiros onde as OSS foram
implantadas já se tem demonstrado uma série de problemas que estão sendo apurados pelo
TCU, TCE e Ministério Público Estadual e Federal em relação ao mau atendimento aos
usuários, precarização do trabalho e desvio de recursos públicos. Constata-se que os hospitais
geridos por OSS em São Paulo, computados os gastos tributários, apresentam um prejuízo
econômico maior que os geridos pela administração direta (TCE/SP, 2011). O TCE do Mato
Grosso instaurou uma Comissão Técnica para investigar possíveis superfaturamentos nos
pagamentos da Secretaria Estadual de Saúde para cinco Organizações Sociais (OSS)
128
responsáveis por administrar hospitais em Mato Grosso. (Diário Oficial Eletrônico de
04/04/2013). O Governo de MT gasta mais com OSS do que com gestão pública de saúde, um
dos hospitais chegou a receber 8 vezes mais ao ser administrado por OS, no período de um
ano, do que quando era sob a administração direta do Estado. Auditoria descobre 25 falhas
cometidas pela OS (IPAS) na gestão da Farmácia de Alto Custo de MT. Centenas de remédios
“apodreceram” após terem perdido o prazo de validade. Ver outros problemas que as OSS já
demonstram no Documento em anexo: “Contra fatos não há argumentos que sustentem as OS
no país”.
4- A única OS existente em Alagoas é no município de Santana do Ipanema. Onde o
Departamento Nacional de Auditores do SUS (DENASUS) realizou uma auditoria em 2011
no Hospital Dr. Clodolfo Rodrigues, a pedido do Ministério Público Estadual, período
2004/2011, o relatório nº 10.499 com mais de 50 páginas, consta superfaturamento em
compras de equipamentos, ilegalidade no contrato entre a prefeitura e a OS IPAS – Instituto
Pernambucano de Assistência e Saúde, irregularidades em dezenas de licitações para
aquisição de equipamentos. Os auditores recomendam ainda que a então prefeita e a então
secretaria de saúde devolvam ao Fundo Nacional de Saúde do Ministério da Saúde
R$ 3.755.973,00 devidamente atualizado monetariamente e acrescido de juros de mora,
devido o IPAS ter recebido os recursos sem executar ações de saúde, quando o hospital ainda
estava fechado para a população. O MPE do Rio Grande do Norte, em 2012, abriu
procedimento Investigatório Criminal envolvendo esta mesma OS (IPAS), considerando que
esta fazia parte de uma “complexa e bem estruturada organização criminosa, que atua com
voracidade e tenacidade no desvio de recursos públicos do Município de Natal, cuja sangria
de dinheiro se daria por intermédio da Secretaria de Saúde do Município de Natal”. (MPE,
2012). Houve o cancelamento do contrato desta Secretaria com oIPAS.
5- A cessão de servidores públicos com ônus para a origem (órgão do Poder Público), prevista
nos artigos 31 a 35 da Lei n. 6.304/2014 é inadmissível à luz dos princípios mais elementares
do Direito, assim como obrigá-los à prestação de serviços a entidades privadas, quando foram
concursados para trabalharem em órgãos públicos.
6- As Organizações Sociais (criadas pela Lei 9.637/98) eliminam concurso público para
contratação de pessoal, abrindo um precedente para o clientelismo nesta contratação, bem
como para a precarização do trabalho frente à flexibilização dos vínculos.
129
7- A dispensa de licitação garantida às OSS para compra de material e cessão de prédios é
ilegal e fere a Constituição e a Lei 8.666/93, abrindo precedentes para o desvio do erário
público, a exemplo do que já vem sendo investigado pelo Ministério Público da Bahia, Paraná
e Pernambuco onde esse tipo de gestão já foi instalado.
8- Desconsidera a deliberação Conselho Nacional de Saúde nº 001, de 10 de março de 2005,
contrária “à terceirização da gerência e da gestão de serviços e de pessoal do setor saúde,
assim como, da administração gerenciada de ações e serviços, a exemplo das Organizações
Sociais (OS) [...]”. Também desconsidera a Resolução do Conselho Estadual de Saúde de
Alagoas nº 016/2009, de 20 de maio de 2009, que expressa posição contrária à “terceirização
da Gerência e da Gestão de Serviços de Saúde, assim como da administração gerenciada de
ações e serviços, a exemplo das Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público
(OSCIP), das Organizações Sociais de Saúde (OSS), das Fundações Estatais de Direito
Privado ou de outros mecanismos e/ou iniciativas com objetivos idênticos que atentem contra
a Constituição Federal, Artigo 196 que estabelece que a saúde ‘é direito de todos e dever do
Estado’, como contra os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS” (Ver
Resolução do CES/AL, em anexo). Desrespeita a deliberação da 14ª Conferência Nacional de
Saúde que decidiu: “Rejeitar a cessão da gestão de serviços públicos de saúde para as OSS, e
solicitar ao STF que julgue procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1923/98,
de forma a considerar inconstitucional a Lei federal nº 9637/98, que estabelece esta forma de
terceirização.”
Diante do exposto, exigimos que os problemas que atingem ao SUS no município
de Maceió sejam enfrentados com medidas que reforcem o modelo de gestão já garantido na
legislação do SUS: descentralizado, com uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços;
com acesso universal e com integralidade da atenção à saúde; com financiamento tripartite; e
com controle social.
Ao final, o Fórum Alagoano em Defesa do SUS e contra a Privatização, que
integra a Frente Nacional contra a Privatização da Saúde que vem empreendendo uma luta
nacional pela procedência da ADIN 1923/98, contra a Lei que cria as OSS, cujo abaixo
assinado tem mais de 9 mil signatários e cerca de 400 entidades, afirma que os problemas que
atingem ao SUS não estão centrados no seu modelo de gestão, pelo contrário, a não existência
das condições necessárias para a efetivação deste modelo é que se constitui no principal
problema a ser enfrentado: mais recursos para a saúde para ampliação da rede pública, sob
130
administração direta do Estado; o investimento para a formação do gestor, que deve ser
servidor público concursado; viabilizar a garantia da transparência da gestão e do controle
social dos gastos; Implementação de uma política de valorização do trabalhador da saúde que
considere a admissão dos trabalhadores por concurso público, a isonomia salarial, a
estabilidade do trabalho, os Planos de Cargos, Carreiras e Salários (PCCS) e a qualificação
profissional.