FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
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VLADIMIR FERNANDES DE SANTANA
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PARCERIAS COM O SETOR PRIVADO EM SERVIÇOS DE SAÚDE E
INOVAÇÕES NA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA:
O caso da rede municipal de Suzano, SP
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Rio de Janeiro, dezembro de 2013
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
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VLADIMIR FERNANDES DE SANTANA
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PARCERIAS COM O SETOR PRIVADO EM SERVIÇOS DE SAÚDE E
INOVAÇÕES NA GESTÃO DA ATENÇÃO BÁSICA:
O caso da rede municipal de Suzano, SP
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Dissertação apresentada à Banca
examinadora do Mestrado Acadêmico
em Administração da Escola Brasileira
de Administração Pública e de
Empresas - EBAPE da Fundação
Getúlio Vargas - FGV, como requisito
parcial para obtenção do grau de
Mestre em Administração.
Orientador: Rafael Goldszmidt
Co-Orientadora: Monica Pinhanez
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Rio de Janeiro, dezembro de 2013
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Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Mario Henrique Simonsen/FGV
Santana, Vladimir Fernandes de
Parcerias com o setor privado em serviços de saúde e inovações na gestão da
Atenção Básica : o caso da rede municipal de Suzano, SP / Vladimir Fernandes de
Santana. – 2013.
130 f.
Dissertação (mestrado) - Escola Brasileira de Administração Pública e de
Empresas, Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa.
Orientador: Rafael Goldszmidt.
Coorientadora: Monica Pinhanez.
Inclui bibliografia.
1. Serviços de saúde pública. 2. Política de saúde. 3. Medicina preventiva. 4.
Administração municipal. 5. Parceria público-privada. 6. Promoção da saúde. 7.
Sistema Único de Saúde (Brasil). I. Goldszmidt, Rafael. II. Pinhanez, Mônica de
Maria Santos Fornitani. III. Escola Brasileira de Administração Pública e de
Empresas. Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa. IV. Título.
CDD – 352.14
RESUMO
O objetivo dessa pesquisa é fazer uma avaliação dos resultados obtidos por
novas políticas de saúde implementadas em escala municipal. Essa avaliação foi feita
pela caracterização do processo de cessão parcial da rede de Atenção Básica de um
município de médio porte - Suzano, SP - para gestão pelo setor privado por meio de
convênio. As parcerias com o setor privado na prestação de serviços de saúde é uma
das mais importantes políticas introduzidas no Sistema Único de Saúde (SUS) desde
sua criação; contudo, existem poucos estudos que avaliem o seu impacto na saúde da
população ou no acesso aos serviços de saúde, e isso se deve à falta de compreensão
sobre os variados tipos de interação entre o sistema de saúde e os atores sociais e
instituições que estão envolvidos em sua implementação e gestão. O estudo foi
realizado com pesquisa bibliográfica sobre a contratualização, convênios e parcerias
na saúde brasileira, seguida de trabalho de campo no município de Suzano. Lá foram
ouvidos gestores públicos na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e, depois, foram
realizadas 19 entrevistas semi-estruturadas com gerentes, médicos e enfermeiros de
12 equipamentos de saúde da rede de Atenção Básica municipal. Depois foram
realizadas outras 4 entrevistas com gestores da SMS. O conjunto de unidades
investigado reflete a diversidade de bairros, populações e necessidades de saúde de
um município de porte médio, com uma rede de saúde bastante sofisticada e avaliada
positivamente dentro dos parâmetros nacionais. Verificou-se que, apesar das
dificuldades e dos objetivos que ainda não foram alcançados, existe um padrão
recorrente na gestão do SUS que é bastante positivo: as reformas federais que foram
implementadas paulatinamente desde 1990 têm baseado-se em avaliações corretas
sobre os problemas do SUS e, ainda que lentamente, têm conseguido produzir
transformações positivas no mesmo.
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Palavras-chave: Atenção Básica, Administração Pública Municipal, Parcerias,
Sistema Único de Saúde
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ABSTRACT
This research’s aim is to evaluate how favorable has been the implementation
of health policies at the municipal level in Brazil. This evaluation is done by
portraying the process of outsourcing part of the Primary Health system of a mediumsized municipality, Suzano, in the state of São Paulo. This outsourcing was done
through a partnership (Convênio) signed between the municipal government and a
private not-for-profit organization, a type of firm called Organização Social de Saúde
(OSS). Public-private contracts in health services have been one of the most
widespread policies undertaken by the Brazilian Universal Health System (SUS) since
its inception in 1990; however, there are few studies that assess the its impact on
health indicators and access to health services. This deficiency is due to the lack of
understanding on the various types of interaction between the health system and the
social actors and institutions that are involved in its implementation and management.
This study was carried out as follows: (1) bibliographic research on public-private
partnerships in the Brazilian Basic Health Care system; (2) inquiries with public
managers from Suzano’s Municipal Health Office (SMS); (3) 19 semi-structured
interviews with managers, doctors and nurses from 12 municipal basic health units;
(4) interviews with administrators from the SMS. These 12 units were selected
because they reflect the diversity of a medium-sized city’s neighbourhoods, social
groups and health needs - to which the city’s fairly sophisticated health system attends
with above-the-average competence. This study found that, although there are
obstacles and missed targets, the Brazilian Universal Health System has a very
positive recurring pattern: the federal level reforms that have been progressively
implemented since 1990 have been mostly based on accurate assessments about SUS’
problems and, slowly but surely, have carried out positive transformations in the
Brazilian health system.
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Key words: Primary Health Care, Public Administration, Partnership, Brazilian
Universal Health System
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Monica Pinhanez, não só pela orientação acadêmica no âmbito
desta dissertação, mas pelos anos de colaboração, conversas, trocas, pelas
oportunidades de trabalho e formação acadêmica. Pude conviver e aprender com ela
enquanto aluno, assistente de pesquisa e parceiro de projetos. Sem suas sugestões,
incentivos, generosidade e paciência, essa dissertação não teria sido possível.
Agradeço a Vera Schattan Coelho, que me apresentou o tema da
Contratualização de Serviços de Saúde um ano atrás, quando eu nem pensava em
estudar esse assunto. Devo muito do que hoje conheço sobre o tema às referências,
debates e idéias que ela me apresentou. Também sou grato a ela por ter sido
convidado a integrar a equipe de pesquisadores do NCSD do CEBRAP, onde fui
muito bem-recebido e tive importantes oportunidades de aprendizado.
Agradeço a Felipe Szabzon, Lenora Bruhn, Rafael Kruchin, Marcelo Dias,
Maria Luísa Levi, Raquel Alonso e Bruna Scaramboni, meus colegas de pesquisa,
pelas idéias e sugestões que surgiram no nosso convívio. As idéias apresentadas nessa
dissertação são, em grande parte, fruto das trocas que aconteceram no seio da equipe
de pesquisa.
Agradeço a Alketa Peci, Filipe Sobral e Rafael Goldszmidt, enquanto
coordenadores do Mestrado em Administração Pública da EBAPE,
por sua
compreensão e auxílio durante os anos em que fui aluno do curso. Sem seu apoio, eu
certamente não poderia apresentar essa dissertação hoje. Sou especialmente grato a
Alketa Peci, com que tive uma intensa interlocução nos meus primeiros anos na
5
EBAPE, que foi da maior importância para minha formação acadêmica e
compreensão do pensamento administrativo.
Agradeço aos professores Gabriela Lotta (UFABC) e Gregory Michener
(EBAPE-FGV), que participaram da minha banca examinadora, pelos comentários,
sugestões e críticas à versão preliminar desse trabalho. Devo a eles muitas das idéias e
análises que incluí nesta versão final da dissertação.
Pelas idéias apresentadas aqui, devo muito às pessoas citadas neste
agradecimento. Contudo, me responsabilizo inteiramente por quaisquer lacunas,
limitações e impropriedades que constem nessa dissertação.
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LISTA DE SIGLAS
AB - Atenção Básica
ACS - Agente Comunitário de Saúde
CAPS - Centro de Atenção Psico-Social
CAPS-AD - Centro de Atenção Psico-Social para Álcool e Drogas
CLT - Consolidação das Leis do Trabalho (1943), conjunto de leis trabalhistas; é
usado como sinônimo de emprego formal, em oposição às formas de contratação mais
flexíveis (emprego temporário, emprego informal) ou mais rígidas (regime de
funcionário público concursado, com cargo vitalício).
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis
ECSS - “Equidade e Contratualização de Serviços no SUS”, pesquisa realizada pelo
Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento (NCSD) do Centro Brasileiro de
Análise e Planejamento (CEBRAP), coordenada por Vera Schattan Coelho, financiada
pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e com
vigência entre julho de 2012 e julho de 2014. A presente dissertação foi realizada com
dados primários coletados pelo autor enquanto trabalhando na pesquisa ECSS.
ESF - Estratégia de Saúde da Família; este nome está sendo empregado desde 2011
em substituição ao PSF, indicando que não se trata mais de um
“programa” (temporário) e sim de uma “estratégia” (de longo prazo).
MARE - Ministério de Administração e Reforma do Estado (Brasil, 1995-1999)
MS - Ministério da Saúde
OSCIP - Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
OS - Organização Social
OSS - Organização Social de Saúde
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (OSS que atuava na
contratação de pessoal na AB de Suzano em 2012)
SUS - Sistema Único de Saúde
PA - Pronto Atendimento
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica
PS - Pronto Socorro
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PSF - Programa de Saúde da Família
PSDB - Partido da Social Democracia Brasileira
PT - Partido dos Trabalhadores
RMSP - Região Metropolitana de São Paulo
SES - Secretaria Estadual de Saúde
SMS - Secretaria Municipal de Saúde
SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
UBS - Unidade Básica de Saúde
UBSF - Unidade Básica de Saúde da Família
USF - Unidade de Saúde da Família; é o nome que, ao final de 2013, está sendo
empregado em substituição a UBSF.
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GLOSSÁRIO
Acolhimento - Primeiro contato e avaliação feitos com o paciente quando ele ingressa
na Unidade
Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde - Corresponde à prevenção de doenças e
promoção da saúde. Difere dos serviços de Urgência e Emergência e dos serviços de
Média e Alta Complexidade.
Conselho, Conselho Gestor, Conselho Local - Em Suzano, a prática de criar conselhos
para a participação direta da população na gestão de cada unidade de saúde é bastante
disseminada. Esses “Conselhos de Unidade” são chamados simplesmente de
Conselhos Gestores ou Conselhos; quando for feita referência a um Conselho atuante
em outra escala (municipal, estadual ou federal), isso será destacado
Contrato de Gestão - Firmado entre o poder público e a OSS, estabelece as obrigações
de ambas as partes e as metas financeiras, de qualidade e de produção a serem
cumpridas
Equidade - é o termo que se usa para descrever a igualdade no acesso a serviços de
saúde; a literatura sobre equidade indica que no Brasil, historicamente, existe falta de
equidade na saúde: a população mais excluída (das perspectivas social, econômica e
territorial) faz menos consultas médicas, menos coletas de exames, menos internações
hospitalares etc. Por isso a equidade é um dos objetivos estratégicos do SUS. Até o
momento, os estudos produzidos indicam que a criação do PSF teve um impacto
bastante positivo sobre os índices de equidade.
Equipamento - Unidades de Saúde são, muitas vezes, chamadas de Equipamentos
Estabelecimento - o mesmo que Equipamento
Níveis Hierárquicos - Nos sistemas de saúde, existem três níveis hierárquicos
(primário, secundário e terciário) de complexidade da Atenção à Saúde. Serviços de
baixa complexidade são consultas com auxiliares de enfermagem, enfermeiros,
clínicos gerais, gineco-obstetras e pediatras, além da coleta de exames simples como
o de glicose e papanicolau; na média complexidade estão procedimentos simples de
outrs especialidades médicas; e na alta complexidade estão os procedimentos
hospitalares em geral.
Papanicolau - exame de coleta de tecido uterino, deve ser feito anualmente para
prevenir o câncer de colo de útero.
Prontuário - ficha em que se registram os dados do paciente.
Produção - é o termo usado na Saúde para se referir ao número de procedimentos
(consultas, coletas de exames etc) realizados. Assim, fala-se na produção de uma
Unidade, um profissional etc.
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SUMÁRIO
I - Lista de Siglas ..................................................................................... 7
II - Glossário............................................................................................. 9
III - Nota Introdutória .............................................................................. 12
IV - Apresentação........................................................................................13
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1) Introdução................................................................................................. 16
2) Referencial Teórico................................................................................... 20
3) Metodologia ............................................................................................. 37
4) Estudo de Caso.......................................................................................... 58
5) Considerações Finais................................................................................. 97
6) Bibliografia................................................................................................106
7) Bibliografia Selecionada - Mídia...............................................................118
Anexo I - TCLE..............................................................................................120
Anexo II - Lei Municipal 3977/05 de Suzano, SP………………………….122
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1.................................................................................................... 45
Tabela 2.................................................................................................... 47
Tabela 3.................................................................................................... 60
Tabela 4.................................................................................................... 60
Tabela 5.................................................................................................... 71
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Tabela 6.................................................................................................... 74
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.................................................................................................. 61
Figura 2.................................................................................................. 62
Figura 3.................................................................................................. 63
Figura 4.................................................................................................. 64
Figura 5.................................................................................................. 65
Figura 6.................................................................................................. 66
Figura 7.................................................................................................. 67
Figura 8.................................................................................................. 68
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Figura 9.................................................................................................. 69
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Nota Introdutória
A pesquisa aqui apresentada foi realizada entre junho de 2012 e junho de
2013, no contexto de um projeto de pesquisa maior, intitulado “Eqüidade e
Contratualização de Serviços no SUS” (ECSS), financiado pela Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), coordenado por Vera Schattan R. P.
Coelho e sediado no Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento (NCSD) do
Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP). Após o projeto ter sido
desenvolvido pelo NCSD, e seu financiamento aprovado pela FAPESP, fui convidado
a integrar a equipe de pesquisadores responsável pela pesquisa, na qual trabalhei
durante o último ano. Assim, a dissertação ora apresentada é um estudo escrito
individualmente, mas que resulta de um trabalho desenvolvido coletivamente, no
convívio diário de troca de opiniões e pontos-de-vista com meus colegas de pesquisa.
As idéias e referências aqui apresentadas foram influenciadas especialmente por Vera
Schattan Coelho, que idealizou a pesquisa ECSS e esteve sempre à frente do trabalho
da equipe, orientando os debates e integrando o trabalho desenvolvido
individualmente pelos membros do grupo.
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Apresentação
O presente estudo aborda a parceria do setor público com o setor privado na
prestação de serviços de saúde pública no seu nível de menor complexidade, chamado
Atenção Básica. A Atenção Básica trata sobretudo da prevenção de doenças e da
manutenção da saúde em pacientes com doenças crônicas (como diabetes), condições
de saúde potencialmente perigosas (hipertensão, por exemplo) e grupos populacionais
propensos a complicações de saúde (gestantes, recém-nascidos e idosos, entre outros).
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A pesquisa teve por objetivo identificar inovações introduzidas pela esfera
municipal na gestão dos serviços de Atenção Básica, procurando mecanismos e boas
práticas que possam ser replicados em mais municípios. A implementação de algumas
políticas federais na esfera municipal também foi avaliada, para melhor entender as
dinâmicas interfederativas de que depende o bom funcionamento do Sistema Único de
Saúde - SUS. Dentre as novas formas de gestão observadas, a parceria do setor
público com o setor privado na prestação de serviços teve destaque no estudo, por se
tratar de processo poucas vezes analisado de forma sistemática - observou-se que,
com freqüência,
discussões sobre os efeitos de tais parcerias são feitas sem o
necessário embasamento empírico.
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São dois os motivos que tornam oportuno um estudo sobre parcerias na
Atenção Básica brasileira. Em primeiro lugar, nos últimos 25 anos as políticas
nacionais de saúde têm caminhado claramente em direção à priorização da Atenção
Básica, ante os níveis de Média Complexidade (ambulatorial) e Alta Complexidade
13
(hospitalar). No entanto, apesar de já existirem diversos estudos publicados sobre
parcerias (e, especificamente, contratualização) em níveis de maior complexidade,
não há muito que se possa aproveitar desses estudos para informar a compreensão das
parcerias e convênios na Atenção Básica, uma vez que a gestão de uma rede de
Atenção Básica é radicalmente diferente daquela de unidades hospitalares.
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O segundo motivo que torna relevante um estudo sobre as parcerias na
Atenção Básica brasileira é que, ao longo das últimas décadas, a prática da gestão
pública de saúde tem incluído o uso cada vez mais frequente dos contratos e
convênios entre os setores público e privado (principalmente o privado sem fins
lucrativos) para a expansão do sistema de saúde. Essa prática se apoia na política de
saúde elaborada no período compreendido entre os anos 1995-2002, com a criação de
instrumentos jurídico-administrativos como as Organizações Sociais de Saúde (OSS)
e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP). Ainda que, desde de
2002, os contratos e convênios não sejam mais a política de saúde declarada do
governo, eles continuam se expandindo, devido à facilidade que esses instrumentos
propiciam para a ampliação da rede de saúde.
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Duas razões levaram à escolha do Município de Suzano como estudo de caso
para esta investigação. A primeira foi decorrência da decisão de estudar um município
de porte médio (100.000 a 450.000 habitantes) no Estado de São Paulo, devido à
existência de condições que serão detalhadas no quarto capítulo da dissertação. O
segundo motivo foi que, entre os municípios que se enquadram nessa descrição, quase
todas as secretarias municipais de saúde procuradas para a pesquisa responderam com
14
diferentes graus de baixa receptividade - hesitação, desconfiança, interesse apenas
parcial ou rejeição imediata. A Secretaria Municipal de Saúde de Suzano foi a única
que se interessou pela pesquisa, viabilizando sua pronta execução. No entanto, o
município acabou por revelar-se dos mais inovadores em termos de gestão de saúde, e
por isso passou a nos interessar especialmente.
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1) INTRODUÇÃO
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1.1) A Nova Constituição: Democratização e Descentralização
Os 25 anos transcorridos desde a Assembléia Constituinte de 1988 permitem
um distanciamento histórico propício à avaliação de alguns dos resultados da
implementação das propostas de ordem política e social que, desde então, traduziramse no conjunto de diretrizes que vêm balizando a formulação de políticas de saúde
pública no Brasil.
Dentre as características principais da Constituição promulgada em 1988, duas
são particularmente relevantes para esse estudo: no âmbito político, seu caráter
democratizante; e, no âmbito administrativo, seu ímpeto descentralizador.
Quanto ao elemento democratizante, é digno de nota que diversos cientistas
políticos e legistas chamem-na “A Constituição Cidadã”. Para tal epíteto contribuem
sobretudo dois aspetos do texto contitucional: primeiro, o destaque à necessidade de
se reduzirem as desigualdades sociais, por exemplo, definindo educação e saúde como
direitos universais; segundo, a legitimação da participação popular direta, através da
promulgação dos Conselhos Populares como figura jurídica legalmente válida e canal
de comunicação institucionalizado para representar os interesses e demandas da
sociedade civil frente ao Poder Público, dando especial destaque para parcelas sociais
historicamente marginalizadas.
No que diz respeito ao elemento descentralizador, sua expressão máxima na
Constituição foi aquele que veio a ser chamado Novo Pacto Federativo: um novo
arranjo estabelecido a partir da redistribuição de prerrogativas e responsabilidades,
16
entre União, Estados e Municípios. Até 1988, a União centralizara, muito claramente,
a imensa maioria dos poderes políticos, legislativos, fiscais, financeiros e
administrativos; a nova Constituição transferiu legalmente uma boa parte desses
poderes para os Estados e Municípios. Uma das medidas de descentralização
administrativa introduzidas pelo Novo Pacto Federativo foi a transferência da
responsabilidade sobre a prestação de serviços de saúde para a esfera municipal.
Outra mudança importante foi a entrega de maior autonomia fiscal e financeira dos
entes federativos frente à União, seja pela possibilidade legal de criarem seus própios
impostos, seja com a criação de mecanismos de transferência automática de receita,
recolhida pela União, para fundos municipais, os chamados repasses fundo-a-fundo
que financiam parcela importante da saúde municipal no país (ARRETCHE, 2004).
Ademais, entre 1986 e 1990, paulatinamente foram criados os instrumentos
jurídicos, administrativos e fiscais que se consolidariam no Sistema Único de Saúde
(SUS). Esse conjunto de instrumentos, aliado aos repasses automáticos, permitiram
que o SUS fosse efetivamente implementado em escala nacional a partir do ano de
1990, e desde então gradualmente aperfeiçoado (MOREIRA & ESCOREL, 2009).
Gestores públicos vêm tentando tornar o sistema de saúde brasileiro existente
o mais parecido possível com aquilo que foi promulgado na constituição de 1988; tem
havido um esforço das três esferas federativas no sentido de se integrarem no
planejamento e na implementação das políticas de saúde. Portanto, pode-se dizer que
o SUS compreende a totalidade do sistema de saúde brasileiro, ou seja, que nenhuma
parte da rede de saúde no Brasil esteja fora do sistema único, universal e gratuito
decrito na Constituição.
17
No decorrer dos 25 anos que se seguiram ao Novo Pacto Federativo, outras
políticas federais foram introduzidas com forte impacto na gestão da Saúde.
Especificamente no setor da Saúde, o Programa de Saúde da Família (PSF) priorizou
a Atenção Básica e reduziu a dependência de profissionais médicos, cuja falta é um
dos maiores entraves para a ampliação da oferta de serviços de saúde no Brasil. O
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) aproximou os serviços de saúde
das comunidades atentidas, tornando a promoção da saúde e a prevenção de doenças o
foco de trabalho das unidades locais. Mais recentemente, em 2011, a Estratégia de
Saúde da Família (ESF) estabeleceu que as práticas inauguradas no PSF fossem
adotadas como diretrizes nacionais para a Saúde. Fora da área de política de saúde
propriamente dita, houve no plano fiscal um redirecionamento que teve efeito não
previsto, mas de grande importância sobre as redes municipais e estaduais de saúde.
Ao limitar a possibilidade de que os entes federativos se endividassem além de sua
capacidade de arrecadação, a Lei de Responsabilidade Fiscal, de 2000, levou
prefeituras e governos estaduais a terceirizar muitos dos serviços de saúde.
Cada uma dessas políticas trouxe novos parâmetros, metas, recursos e
condicionalidades para a saúde. Em linhas gerais, as reformas na gestão têm
procurado incorporar as seguintes características:
- descentralização da gestão;
- criação de parâmetros nacionais de qualidade e de produção;
- produção de indicadores que permitam a avaliação dos serviços;
- parcerias com o setor privado, objetivando melhora na eficiência, eficácia e
efetividade;
18
- ênfase na Atenção Básica, na prevenção e na aproximação do sistema de
saúde com a população atendida
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1.2) Desafios da Descentralização
Desde que a Constituição de 1988 redesenhou o Pacto Federativo brasileiro, os
municípios passaram a desempenhar um papel central na prestação de serviços na
área da Saúde. Essa redistribuição das responsabilidades tem exigido que os governos
municipais deselvovam uma nova capacidade administrativa, da qual poucos deles já
dispunham, passando a gerir os recursos transferidos fundo-a-fundo pela União, e
visando investi-los de forma a garantir que a demanda de saúde de suas populações
seja atendida. Com a descentralização da prestação de serviços de saúde, cabe hoje
aos municípios produzir respostas para os desafios de saúde pública que vêm
surgindo. Desenvolver essa capacidade administrativa é um processo que exije
investimento e toma tempo. No redesenho federativo de 1988 ficou subentendido que
a União teria de capacitar os demais entes federativos para tanto. No entanto, o grande
número de municípios existentes no Brasil - 5.570 atualmente - torna muito difícil
essa tarefa. Ademais, a falta de mecanismos institucionalizados para a replicação de
boas experiências contribui para um cenário de persistente e acentuada desigualdade
nos resultados da gestão de saúde dos diferentes municípios, estados e regiões.
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2) REFERENCIAL TEÓRICO
Aqui serão apresentadas as características gerais do sistema de saúde brasileiro,
com ênfase para o papel da Atenção Básica e, em seu âmbito, as dinâmicas de
parceria do setor público com o setor privado na prestação de serviços.
Como se verá, desde que o SUS começou a ser implementado, foram feitas nele
diversas reestruturações e reformas, para que o sistema realmente atendesse às
demandas da população da forma que se pensou quando da sua concepção: um
sistema universal e gratuito, permeável à participação cidadã, e suficientemente
capilarizado para corrigir a marcante exclusão de parcelas da população.
Considerando 1990 como o ano de conclusão da primeira fase de implementação do
SUS, é possível verificar que, desde então, os novos programas e políticas nacionais
de Atenção Básica têm caminhado na direção da sua (1) priorização frente aos outros
níveis hierárquicos de Atenção à Saúde; (2) municipalização; e (3) parceria do setor
público com o setor privado na prestação de serviços de saúde.
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2.1) A Criação do SUS
Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional da Saúde, evento de grande
importância na criação do SUS:
“As Conferências de Saúde sempre foram fundamentais para a
democratização do setor. Em 1986 foi realizada a histórica 8ª
Conferência Nacional de Saúde, cujo relatório final serviu como
20
subsídio para os deputados constituintes elaborarem o artigo 196 da
Constituição Federal - ‘Da Saúde’. ” (CNS, s/d)
Em 1988, com a promulgação da nova Constituição, foi estabelecido que a
saúde é direito de todos e dever do Estado, e que o sistema de saúde nacional
procuraria seguir as diretrizes desenhadas em 1986. Ao longo dos dois anos seguintes,
o Poder Legislativo redigiu as leis 8.080 e 8.142, promulgadas no final de 1990, que
deram início à implementação efetiva do SUS (CNS, s/d).
2.1.1) Os Repasses Fundo-a-Fundo
Antes da Constituição de 1988, existia no Poder Público brasileiro uma
divisão administrativa muito centralizada no Governo Federal. A nova Constituição
redistribuiu de forma descentralizadora as responsabilidades pela prestação de
serviços entre os entes federativos. Nessa nova divisão, coube aos municípios o papel
principal no caso da prestação de serviços de saúde (ARRETCHE, 2004; BATALHA,
2012).
No entanto, essa prerrogativa foi conquistada por entes federativos que, em
sua maioria, não tinham recursos próprios para a financiar a gestão de saúde.
(Tampouco possuíam os recursos técnico-administrativos para tanto, mas esse ponto
será discutido mais adiante.) A criação dos repasses automáticos fundo-a-fundo da
União para os municípios foi o mecanismo que viabilizou a autonomia financeira
necessária para que a gestão local da saúde pudesse ser feita conforme o arranjo
previsto na Constituição. Porque a União é quem recolhe maior volume de imposto na
Federação, e tendo os municípios capacidade de arrecadação relativamente reduzida,
os repasses fazem-se necessários para que os municípios possam cumprir com uma
21
atribuição que lhes foi designada acima de sua capacidade orçamentária
(ARRETCHE, 2004; BATALHA, 2012).
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2.1.2) Dependência e Independência Federativas na Saúde
Arretche (2004) destaca que, apesar do pacto federativo de 1988 ter garantido
bastante autonomia aos entes subnacionais frente à União, sua independência é menos
plena no que se refere às políticas de saúde:
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“Na distribuição intergovernamental de funções, a União está encarregada do
financiamento e da formulação da política nacional de saúde, bem como da
coordenação das ações intergovernamentais. Isto significa que o governo federal isto é, o Ministério da Saúde - tem autoridade para tomar as decisões mais
importantes nessa política setorial. Neste caso, as políticas implementadas pelos
governos locais são fortemente dependentes das transferências federais e das regras
definidas pelo Ministério da Saúde. Em outras palavras, o governo federal dispõe
de recursos institucionais para influenciar as escolhas dos governos locais, afetando
sua agenda de governo.” (ARRETCHE, 2004, p. 22)
2.1.3) Os Conselhos e a Participação
Durante a ditadura militar que vigorou no Brasil entre 1964 e 1985, os canais
para participação da população na política estavam quase todos fechados. No entanto,
agremiações de cunho social e político continuaram a existir, em geral de forma
pouco organizada, já que a organização em torno de idéias políticas e reivindicações
sociais era quase totalmente ilegal. Nesse período, uma das formas que os brasileiros
encontraram para manifestar suas reivindicações foi em grupos setoriais - saúde,
habitação, trabalho etc. - uma forma de participação direta e setorializada que viria a
constituir a tradição dos Conselhos no Brasil. Quando foram retomadas as eleições
diretas, a redemocratização robusta se tornou um dos objetivos centrais da nova
Constituição. Foi considerado que a institucionalização de Conselhos setoriais, dos
22
quais a população participaria diretamente, seria um mecanismo efetivo para garantir
o funcionamento democrático das incipientes instituições políticas brasileiras
(TEIXEIRA, MORONI & MARX, 2008), (ABRANCHES, 2004).
No caso da saúde, a “Lei 8.142/90 define conselhos e conferências de saúde
como instâncias mandatórias que,
nos níveis nacional, estadual e municipal,
institucionalizam a participação.” (MOREIRA & ESCOREL, 2007). A composição
dos Conselhos ficou definida da seguinte forma:
“O Decreto n.º 99.438, de 7 de julho de 1990, regulamentou as novas
atribuições do CNS e definiu as entidades e órgãos que comporiam o
novo plenário, com 30 membros. Essa legislação fixou na composição
do CNS entre representantes dos usuários, trabalhadores da saúde,
gestores (governo) e prestadores de serviço de saúde. Os usuários
ficaram com 50% das vagas, e os outros 50% eram divididos entre
trabalhadores, gestores e prestadores de serviço. A composição do CNS
de 1990 foi fruto de longa negociação do movimento social com o
Ministério da Saúde.” (CNS, s/d)
2.2) Reforma Administrativa da Saúde
A partir da década de 1990, a administração pública brasileira ingressou num
processo de reformas liberais, que teve início com a criação do Ministério de
Administração e Reforma do Estado (MARE) em 1995. Luiz Carlos Bresser Pereira,
que foi ministro durante a maior parte 1da vigência do MARE (1995-1998), foi
também a principal cabeça por trás das reformas (PAHIM, 2009). O MARE e as
reformas que foram propostas naquele período tiveram grande impacto na
administração pública brasileira, difundindo o debate sobre a necessidade de se gerir o
!
1
Claudia Costin esteve à frente do MARE durante um período de 6 meses em 1998.
23
país de forma mais eficiente, ou seja, fazendo melhor uso dos recursos físicos,
técnicos, financeiros e humanos à disposição. O debate lançado pelas reformas do
MARE a partir de 1995 vem permeando a gestão do Estado brasileiro desde então,
tendo atingido desde o corpo administrativo da burocracia pública até o cidadão
comum. As mudanças propostas pelo MARE são listadas sucintamente por Bresser
Pereira:
“O objetivo da Reforma da Gestão Pública de 1995 é contribuir para a formação
no Brasil de um aparelho de Estado forte e eficiente. Ela compreende três
dimensões: a) uma dimensão institucional-legal, voltada à descentralização da
estrutura organizacional do aparelho do Estado através da criação de novos
formatos organizacionais, como as agências executivas, regulatórias, e as
organizações sociais; b) uma dimensão gestão, definida pela maior autonomia e a
introdução de três novas formas de responsabilização dos gestores – a
administração por resultados, a competição administrada por excelência, e o
controle social – em substituição parcial dos regulamentos rígidos, da supervisão e
da auditoria, que caracterizam a administração burocrática; e c) uma dimensão
cultural, de mudança de mentalidade, visando passar da desconfiança generalizada
que caracteriza a administração burocrática para uma confiança maior, ainda que
limitada, própria da administração gerencial.” (BRESSER-PEREIRA, s/d)
Uma das reformas empreendidas pelo MARE foi na área da Saúde. Foi feita
uma revisão do que os entes federativos tinham sido capazes de implementar no
sentido de criar o SUS, com todas as suas atribuições, e a avaliação foi bastante
negativa. O MARE procurou identificar as dificuldades na implementação nacional
do SUS, e propôs mudanças estratégicas na atuação dos Poderes Executivos das três
esferas federativas. As mudanças propostas foram fiéis aos princípios do SUS; foi um
redirecionamento gerencial, levando em conta as deficiências estruturais do sistema
24
político-administrativo brasileiro, e identificando uma agenda de pontos prioritários
de intervenção (BRESSER-PEREIRA, 1995).
O MARE, em seu Plano Diretor para a Reforma do Estado (PDRE), de 1995,
definiu a prestação de serviços na área da saúde como sendo de “Serviços NãoExclusivos” do Estado; isso criou a meta de abrir para o setor privado a possibilidade
de prestar serviços públicos de saúde, conforme fica claro no seguinte trecho do
PDRE:
“6.4 Objetivos para os Serviços Não-exclusivos:
-Transferir para o setor publico não-estatal estes serviços, através de um programa
de “publicização”, transformando as atuais fundações públicas em organizações
sociais, ou seja, em entidades de direito privado, sem fins lucrativos, que tenham
autorização específica do poder legislativo para celebrar contrato de gestão com o
poder executivo e assim ter direito a dotação orçamentária.
-Lograr, assim, uma maior autonomia e uma conseqüente maior responsabilidade
para os dirigentes desses serviços.
-Lograr adicionalmente um controle social direto desses serviços por parte da
sociedade através dos seus conselhos de administração. Mais amplamente,
fortalecer práticas de adoção de mecanismos que privilegiem a participação da
sociedade tanto na formulação quanto na avaliação do desempenho da organização
social, viabilizando o controle social.
-Lograr, finalmente, uma maior parceria entre o Estado, que continuará a financiar
a instituição, a própria organização social, e a sociedade a que serve e que deverá
também participar minoritariamente de seu financiamento via compra de serviços e
doações.
-Aumentar, assim, a eficiência e a qualidade dos serviços, atendendo melhor o
cidadão-cliente a um custo menor.” (MARE, 1995)!
25
Ainda que se mantendo de acordo com os princípios estabelecidos para o SUS
desde 1986, a proposta de reforma da saúde do MARE de 1995 faz, claramente, uma
releitura particular, e imbuída das idéias de Bresser Pereira, sobre as razões para os
insucessos do SUS e as formas de melhorá-lo. Nuances dessa releitura aparecem, por
exemplo, num trabalho apresentado por Bresser no CLAD de outubro de 1995,
intitulado “Reforma Administrativa do Sistema de Saúde”:
“A Constituição Brasileira de 1988 inscreveu a Saúde entre os direitos
sociais, reconhecendo-a como um direito de cidadania extendendo-o a todos o
[sic] brasileiros. Em 1990, na sua regulamentação, através da Lei Orgânica da
Saúde, foi instituído o Sistema Único de Saúde - SUS. Iniciava-se então uma
reforma sanitária de grande envergadura, definida a partir dos seguintes princípios:
(1) universalidade de cobertura, ou seja, atendimento integral gratuito e eqüidade;
(2) descentralização dos serviços para os estados e municípios, que participarão do
financiamento; (3) não-concorrência mas unidade e hierarquização entre as ações
de saúde da União, dos estados e dos municípios; (4) participação complementar
do setor privado na oferta de serviços; (5) prioridade para as atividades
preventivas; e (6) controle social, através dos Conselhos de Saúde e participação da
comunidade.” (BRESSER-PEREIRA, 1995)
A análise do MARE sobre o SUS trazia uma visão liberal (do ponto de vista
do pensamento econômico) sobre o que estava impedindo o SUS de funcionar melhor
- e, portanto, propõe soluções que se encontram no campo ideológico do liberalismo
econômico. Essa reforma enfatiza a necessidade de que os estados e municípios se
envolvam mais com a gestão e o financiamento dos serviços de saúde, de maneira que
a administração do sistema não desperdice tempo e dinheiro com tramitações
interfederativas; que a Atenção Básica seja priorizada, prevenindo doenças e, assim,
poupando gastos; e, o ponto mais lembrado e discutido, que entidades privadas sem
26
fins lucrativos podem desempenhar um papel importante na prestação de serviços
públicos como os de saúde, guiando-se pelos princípios de geração de bens públicos
mas sem os entraves cotidianos das licitações e concursos (MARE, 1998).
Este último ponto, a presença de entidades privadas (ainda que sem fins
lucrativos) prestando serviços públicos gerou muita discordância (BATALHA, 2012).
É importante lembrar que esse, no entanto, não era um arranjo novo, e sim a forma
como a saúde funcionava até então - o que o MARE propôs foi criar regras para a
atuação das entidades filantrópicas, que sempre prestaram serviços gratuitamente para
indivíduos que não tinham acesso à saúde privada e, quase sempre, recebiam também
apoio financeiro do poder público, num arranjo público-privado menos claro do que o
proposto ao se criar as figuras jurídicas OSS e OSCIP (GRAEF & SALGADO, 2009).
!
2.3) Parcerias do Setores Público e Privado na Saúde
O que justifica a necessidade deste estudo sobre as parcerias na Atenção
Básica é que o impacto dessa prática ainda é relativamente desconhecido
(ENGLAND, 2004). A principal deficiência na área é a falta de avaliações sobre o
impacto desses contratos e convênios na eqüidade, qualidade e eficiência dos serviços
de saúde prestados (LIU et al., 2007).
!
2.3.1) Vários Nomes, Mesmos Objetivos
O primeiro ponto a se abordar para tratar da prestação de serviços públicos por
pessoas jurídicas privadas é a atual confusão terminológica que existe nesse campo.
Sobre as diferenças entre Organizações Sociais (dentre as quais as OSS) e OSCIP,
Pietro (2009) afirma que
27
!
“O objetivo em ambas as entidades é o mesmo: instituir parceria entre o poder
público e uma organização não governamental qualificada pelo poder público, sob
certas condições, para prestar atividade de interesse públicomediante várias formas
de fomento pelo Estado. Os dois tipos de entidade atuam na área dos chamados
serviços públicos não exclusivos do Estado ou, mais especificamente, na área dos
serviços sociais, que a Constituição prevê como serviço público e como atividade
aberta à iniciativa privada, como saúde, educação, cultura etc. Só que, em um caso,
a entidade assim qualificada recebe o título de organização social e, no outro caso,
de organização da sociedade civil de interesse público: no primeiro caso, o
instrumento jurídico pelo qual se concretiza a parceria é denominado de contrato de
gestão; no outro, é denominado de termo de parceria. Trata-se de miscelênea
terminológica para designar entidades que, em termos genéricos, apresentam
características muito semelhantes e que, por isso mesmo, mereceriam submeter-se
ao mesmo regime jurídico .” (PIETRO, 2009, pp. 251-252)
Pietro (2009) relata, também, pouca clareza no uso de termos para designar o
setor ocupado por essas organizações, apontando que ele é chamado de terceiro setor,
setor público não-estatal e setor paraestatal. Também as entidades recebem esses
títulos diversos, sem que a distinção nominal esteja vinculada a distinções conceituais.
Considerando que a nomenclatura do campo ainda não está bem definida, é
importante deixar claro que, na presente dissertação, o termo “parceria” se refere
tanto a contratos como a convênios firmados entre setor público e entidades sem fins
lucrativos do setor privado. Quando for o caso de se falar de um tipo específico de
parceria, ele será chamado pelo seu nome (contrato de gestão ou convênio). No caso
do município de Suzano, o que existe na AB é um convênio, assinado com uma OSS
(situação que nem está prevista no quadro legal descrito).No entanto, apesar de o
objeto de estudo ser um convênio, as observações servem para pensar parcerias de
ambos os tipos, pois há características do convênio em questão que são muito
próximas de situações de contrato de gestão - por exemplo, a organização privada ser
uma OS e não OSCIP.
!
2.3.2) Organizações Sociais de Saúde
28
De acordo com a definição de Tanaka e Melo (2002), as Organizações Sociais
são “pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, dirigidas à prestação de
serviços sociais e qualificadas por ato do poder executivo. A relação da OS com o
Estado se dará (...) utilizando-se como instrumento gerencial o contrato de gestão.”
Na reforma da saúde pensada pelo MARE, as OSS cumpririam um papel importante
ao atender a demanda por serviços de saúde que o Estado vinha tendo dificuldade em
dar vazão (MARE, 1998).
No contexto da promulgação de legislação concernente às OS, a já referida
influência do MARE na administração pública brasileira transparece, conforme é
descrito no trecho seguinte:
“As organizações sociais foram previstas inicialmente em medida provisória
depois transformada na Lei nº 9.637, de 15-5-98. Elas vinham sendo anunciadas
pelo Governo Federal desde que lançado o Plano Diretor da Reforma do Aparelho
do Estado, em 21-9-95. No entanto, alguns Estados anteciparam-se e disciplinaram
a matéria por meio de lei, seguindo o modelo que constava do referido Plano
Diretor.” (PIETRO, 2009)
!
A OSCIP é uma figura jurídica praticamente idêntica à OS (PIETRO, 2009).
Na lei, o que as diferencia é que a OSCIP celebra um termo de parceria - em vez de
um contrato de gestão - com o Poder Público. Ambos os intrumentos têm a mesma
função: estabelecer as obrigações das duas partes, metas, contrapartidas, e formas de
acompanhamento. O que se vê é que, nas duas Unidades Federativas que mais
adotaram parcerias com o setor privado, em São Paulo as OS têm prevalência e, em
Minas Gerais, são as OSCIP que estão mais presentes.
!
29
2.3.3) Contratualização
As contratualizações nas redes municipais de Atenção Básica são regidas pelo
princípio da maior eficiência na contratação, via processo de concorrência, de entes
privados para prestar serviços públicos que não precisam ser prestados diretamente
pelo governo. No caso da contratualização, o governo municipal cede a gestão de
certas unidades de saúde para uma pessoa jurídica privada, em acordo cujos termos
são validados por ambas as partes num contrato de gestão (PIETRO, 2009; RINNE,
2007). Supõe-se que esse arranjo permita que cada parte se concentre em uma
atividade especializada – macroplanejamento e regulamentação cabem ao governo,
enquanto implementação e gerência são responsabilidade da entidade privada.
Monitoramento e avaliação seriam compartilhadas, de forma planejada, entre poder
público, entidades privadas e sociedade civil organizada (BRESSER-PEREIRA,
1995). O arranjo de divisão de tarefas é pensado para que cada parte se especialize em
menos funções – planejar e regulamentar, no caso do governo; implementar e gerir, no
caso das entidades privadas. Assim, cada parte poderia fazer seu trabalho com mais
eficiência (TANAKA & MELO, 2002).
As diferenças entre gestão de Atenção Básica e a gestão de unidades
hospitalares justificam a necessidade de se fazer um estudo sobre parcerias na
Atenção Básica - a maior parte dos estudos existentes sobre contratos e convênios na
saúde brasileira se debruçaram sobre a saúde hospitalar, e seus achados dificilmente
podem se aplicar à compreensão das parcerias na Atenção Básica (VECINA NETO &
MALIK, 2007; IBAÑEZ & VECINA NETO, 2007).
!
2.3.4) Críticas às Parcerias
30
Dentre os diversos setores críticos às parcerias na área da saúde, há três que se
destacam, e que aparecem de forma recorrente neste estudo: políticos de orientação
anti-liberal; funcionários públicos; e conselheiros2.
O pensamento contrário ao liberalismo econômico é bastante difundido no
Brasil, e amplamente representado na classe política. O liberalismo econômico é o
princípio que rege a cessão da prestação de serviços públicos não-estatais para o setor
privado; assim, aqueles que pensam que a gestão de um equipamento público (como
uma unidade de saúde) é tarefa exclusiva do Estado, e não pode ser exercida pela
iniciativa privada, são radicalmente contrários às parcerias discutidas aqui.
Quanto ao funcionalismo público brasileiro enquanto categoria trabalhista, sua
oposição à prestação de serviços públicos pelo setor privado (ainda que sem fins
lucrativos) é expressa de forma clara e frequente, seja pelas declarações e práticas das
entidades representantes de classe, seja pelas declarações individuais ouvidas durante
a execução desta pesquisa.
Também nos Conselhos de Saúde - de todas as escalas, Federal, Estadual,
Municipal e Local - ouve-se com frequência críticas à gestão privada de serviços
públicos. Do ponto de vista legal, as atribuições e poderes dos Conselhos não
deveriam ser afetadas de nenhuma forma pela gestão privada de partes da rede de
saúde. A literatura sobre o assunto indica que o que incomoda os conselheiros em
lidar com uma entidade privada, em vez do poder público, é que tais entidades tendem
a ser menos permeáveis ao diálogo e à participação.
!
2
!
Conselheiro é como se chama o participante de um Conselho Setorial. Os Conselhos mais difundidos
pelo Brasil são os de Saúde, mas existem diversos outros (educação, cidades etc.); os Conselhos de
Saúde existem nas escalas Nacional, Estadual, Municipal e Local (esta última refere-se a uma única
unidade). Em Suzano, os Conselhos Locais são chamados de Conselho Gestor.
31
2.4) Atenção Básica e Outros Serviços de Saúde
O município de São Paulo é um caso interessante para se observar como
muitas mudanças e inovações importantes na gestão da saúde estão surgindo na esfera
municipal. É também uma situação rica para se notar como atender plenamente às
demandas de saúde da população exige um sistema público de saúde sofisticado, que
ofereça serviços bastante variados. Pela riqueza de serviços prestados, é um caso
excepcional, que permite imaginar o que fariam os outros municípios caso tivessem
mais recursos. A resposta pode surpreender: a AB, que tem sido defendida pelo MS,
acaba sendo preterida pela ampliação de serviços ambulatoriais (como os oferecidos
pelas AMAs e AMEs), que são mais populares entre os eleitores por não desafiarem a
cultura existente de usar serviços de saúde só para curar, e não para prevenir. Fica
explícita, em São Paulo, a contradição que existe no seio da gestão da saúde pública:
por um lado, gestores públicos de carreira ou eleitos sabem que a política de saúde
que traz mais resultados com menos custo é a ampliação da AB; por outro, a
administração pública deve responder aos anseios da sociedade, e a cultura atual dos
brasileiros é de ignorar a AB e usar serviços de saúde apenas quando estão doentes,
prática que onera desnecessariamente o orçamento. Em São Paulo, provavelmente
pelo peso político do colégio eleitoral (o maior do Brasil), o sistema de saúde tem
respondido mais aos desejos dos eleitores do que em outros municípios, e um dos
resultados é a ampliação dos serviços ambulatoriais.
Na gestão da prefeita Marta Suplicy (2001-2004), Eduardo Jorge, um
sanitarista com histórico de atuação na promoção da eqüidade, atuou como Secretário
Municipal de Saúde; em sua gestão foram criadas as Regiões de Saúde na cidade, com
uma preocupação especial em ampliar o acesso à Atenção Básica nas periferias. Essa
32
política teve bons resultados, reduzindo bastante a diferença entre o acesso à saúde no
centro (suficiente) e nas periferias (insuficiente) – ou seja, aumentando a eqüidade na
saúde, um dos princípios que norteia o SUS desde sua criação (COELHO &
PEDROSO, 2002; COELHO, 2007).
Nas gestão municipal seguinte, dos prefeitos José Serra (2005-2006) e
Gilberto Kassab (2006-2008), foi criado na rede municipal de Atenção Básica um
novo tipo de Unidade de Saúde, a Assistência Médica Ambulatorial (AMA). As
AMAs são unidades que atendem à demanda de baixa e média complexidade, com
serviço de pronto-atendimento (sem necessidade de agendar a consulta). O serviços
de AMAs contou, desde o início, com forte apoio da população, e por isso expandiuse rapidamente - em junho de 2013, São Paulo conta com 131 AMAs.
Como foi apontado existe uma contradição entre a ampliação dos serviços
ambulatoriais e os princípios do PSF, de prevenção: o serviço das AMAs e AMEs é
voltado para a demanda espontânea, e nao para uma relação continuada da equipe
com a comunidade. Por outro lado, numa megalópole como São Paulo, a presença das
AMAs e AMEs faz muito sentido e tem sido elogiada. Esses estabelecimentos
atendem, por exemplo, à grande população que mora em bairros e cidades da RMSP
com poucos empregos e deslocam-se diariamente para a região central. Tais pessoas
dificlmente estarão em casa no horário de funcionamento das UBSs e UBSFs, e
ficariam ainda mais excluídas do SUS caso não tivessem acesso às AMAs e AMEs.
Parece ser um serviço necessário, o que sugere que é vantajoso se equilibrar os
princípios gerais do SUS (que atendem bem a boa parte da população) com as
necessidades locais de regiões especificas, como a RMSP.
33
Olhar as inovações introduzidas em São Paulo exige cautela, certamente, já
que parte dos serviços não seria compatível com municípios menores; trata-se de um
universo bastante distinto do que se vê em outros municípios, sobretudo pela escala
populacional e capacidade de arrecadação fiscal.
!
2.5) O Programa de Saúde da Família
O PSF foi criado em 1994, a partir da expansão de um programa existente
desde 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A idéia do PSF é
ter uma equipe de agentes comunitários de saúde que visitam os domicílios de bairros
com índices de saúde ruim e ajudam os indivíduos e famílias e se integrarem ao SUS.
O PSF aprofunda e transforma em políticas efetivas duas idéias já esboçadas na
criação do SUS, (1) a importância da prevenção de doenças e promoção da saúde,
dentro do espectro de atuação do Poder Público; e (2) aproximar a população das
Unidades Básicas de Saúde, com a ação dos agentes comunitários.
O funcionamento do PSF pode ser descrito sucintamente da seguinte forma:
equipes de saúde da família ficam baseadas em uma Unidade Básica de Saúde da
Família (UBSF); cada equipe é responsável por um conjunto de entre 1200 e 2000
domicílios3; as equipes são compostas por um médico generalista, um ou dois
enfermeiros, um ou dois auxiliares de enfermagem e de cinco a sete agentes
comunitários de saúde.
Cada agente comunitário de saúde é responsável por um conjunto de entre 120
e 200 domicílios, devendo visitar cada um deles ao menos uma vez por mês. O agente
3
!
O PSF atua na escala do “domicílio” ou “família”, que para o programa são conceitos mais ou menos
intercambiáveis; a idéia central é que as pessoas que habitam o mesmo domicílio compartilham de uma
série de condições que têm efeito sobre sua saúde, e portanto é eficiente que sejam tratados pela Saúde
como uma unidade.
34
comunitário é um morador da região, com boa circulação entre os vizinhos, e que não
precisa ter formação em saúde - a única exigência formal é ter completado o Ensino
Fundamental. Após ser selecionado pelo programa, recebe um treinamento específico,
que o habilita a realizar uma série de funções. Nas visitas domiciliares mensais, ele
realiza (1) uma avaliação das condições do domicílio que tornem os moradores mais
ou menos sujeitos a problemas de saúde, como por exemplo a presença ou ausência de
água encanada, esgoto, luz elétrica, condições de umidade, telhas de amianto etc; (2)
avaliação de hábitos domiciliares que tenham efeito direto sobre a saúde, como
alimentação, sedentarismo, hábitos de higiene, tabagismo, alcoolismo e outras formas
de dependência química; (3) avaliação preliminar da saúde dos indivíduos,
identificando-os por grupos etários ou de risco (idosos, pessoas com sobrepeso,
gestantes, crianças de até cinco anos); (4) acompanhamento dos indivíduos já
diagnosticados pelo SUS e que estejam em tratamento ou observação, como é o caso
de hipertensos, diabéticos, certificando-se de que estão tomando os remédios
corretamente, procurando a unidade quando da manifestação de sintomas etc. Além
disso, o agente comunitário de saúde está atento a outros aspectos da vida domiciliar
que afetam a saúde dos indivíduos, como saúde mental, violência doméstica, o grau
de marginalização ou integração social e laboral.
O agente comunitário de saúde dá conta das funções ligadas à saúde que não
exigem formação médica ou de enfermagem, aliviando o trabalho dos médicos e
enfermeiros da equipe, mas também multiplicando seu efeito e alcance, uma vez que
aproxima o sistema de saúde da escala domiciliar. Em reuniões realizadas
regularmente, os agentes comunitários (cinco a sete por equipe) informam e discutem
os casos acompanhados com a equipe de saúde da família. Numa conversa entre
35
agentes, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médico, os agentes relatam as
visitas e a equipe planeja suas atividades. Porque munidos dessas informações, os
auxiliares, enfermeiros e médicos conhecem a população o suficiente para avaliar, por
exemplo, se num determinado dia o melhor procedimento será atender na unidade ou
fazer uma visita domiciliar a um paciente acamado.
Além disso, as UBSFs sediam reuniões por grupos de morbidade, risco ou
atenção especial, em que, além do acompanhamento de casos específicos, a população
recebe orientações dirigidas de promoção da saúde. As principais frentes de atuação
desse trabalho em grupo atendem os hipertensos e diabéticos, mas, nas unidades mais
estruturadas, podem existir outros grupos, como saúde mental, dependência química,
gestantes etc. A regularidade das reuniões e a assiduidade da população dependem
muito da sensibilidade e da inciativa dos membros de cada equipe.
Devido ao contato próximo e regular com a população, as Unidades Básicas
de Saúde também funcionam como canal de comunicação da população com outros
programas e áreas de governo, como é o caso do Bolsa-Família. Porque os repasses
mensais do Bolsa-Família estão condicionado à promoção da saúde e prevenção de
doenças (vacinas em dia etc.), a UBS (com ou sem PSF) acaba por desempenhar
importante função de interação entre população e Estado, que vai além da atenção à
saúde propriamente dita. Em lugares muito marginalizados e carentes de serviços, a
UBS é muitas vezes a interface com o Estado disponível à população.
Em 2006 o PSF foi adotado pelo Ministério da Saúde (MS) como o principal
programa federal de saúde, com a intenção declarada de reestruturar o SUS dando
mais ênfase à Atenção Básica. Em 2011, avaliando que a implementação do PSF
havia trazido resultados satisfatórios, o MS transformou-o em Estratégia de Saúde da
36
Família (ESF), despindo-o assim de seu caráter transitório e designando-o como
política de saúde estruturadora.
!
!
!
3) METODOLOGIA
Este trabalho se debruça sobre o processo de formação de parcerias da
Administração Pública com o setor privado em parte da rede de Atenção Básica de
um município de médio porte na Região Metropolitana de São Paulo. Foi feito um
estudo teórico sobre parcerias na Administração Pública e um levantamento
bibliográfico sobre os atuais desdobrementos dessa prática no sistema de saúde
brasileiro. Depois, ao fim de uma pesquisa sobre saúde pública em municípios
paulistas foi selecionado o município de Suzano para estudo de caso. Após um estudo
preliminar sobre o município, teve início a fase de trabalho de campo. Primeiro foram
realizadas conversas exploratórias com gestores públicos na Secretaria Municipal de
Saúde, e depois entrevistas com funcionários de equipamentos de saúde municipais,
gestores da SMS e funcionários da SMS. Também foi acompanhada uma reunião do
Conselho Municipal de Saúde. Por fim, as entrevistas foram analisadas - no contexto
daquilo que foi observado em campo, estudado no levantamento bibliográfico e
considerado no referencial teórico. Assim, o desenvolvimento da pesquisa pode ser
descrito em quatro etapas:
1) Pesquisas teórica e bibliográfica
2) Conversas exploratórias com gestores da Secretaria Municipal de Saúde
3) Entrevistas
37
4) Análise das entrevistas à luz do referencial teórico e da pesquisa
bibliográfica
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com 20 funcionários de
equipamentos públicos de saúde, três gestores da Secretaria Municipal de Saúde e
dois funcionários da mesma SMS; o pesquisador também esteve presente em uma
reunião do Conselho Municipal de Saúde, para observar a dinâmica da participação
social.
Foram entrevistados um ou dois profissionais por equipamento: primeiro, o
gerente da unidade; nos casos em que este estava na unidade há pouco tempo, foi
entrevistada também uma pessoa da equipe com mais tempo de experiência na
unidade, dando preferência para profissionais de enfermagem, que também têm uma
importante função de gerência dentro das unidades. As entrevistas tiveram, em média,
uma hora de duração. Foram selecionados primeiro os equipamentos da Atenção
Básica, e depois foram incluídos alguns outros equipamentos de saúde municipais
importantes; foram 19 entrevistas (uma delas com dois entrevistados
simultaneamente), realizadas num total de 12 equipamentos, que representam os
diferentes setores do município (centro, periferia urbana, zona rural), os diferentes
tipos de Unidade Básica de Saúde (tradicional, com Programa de Saúde da Família, e
mista) e os pontos nodais mais importantes da rede de saúde pública municipal. As
entrevistas foram realizadas no local de trabalho dos entrevistados, gravadas em áudio
integralmente, com autorização por escrito dos entrevistados, com a garantia de
anonimato, e analisadas posteriormente. Algumas das entrevistas foram feitas com
uma assistente de pesquisa, que foi quem fez todas as transcrições4 a partir do áudio;
4
Ver Anexo III
38
o trabalho dessa pessoa foi viabilizado pelo financiamento da Fapesp à pesquisa
ECSS5. Das 19 entrevistas realizadas em equipamentos de saúde, apenas 16 foram
transcritas, tendo as outras três sido analisadas sem o uso do áudio, apenas com as
anotações do pesquisador. Além das entrevistas em equipamentos de saúde, foram
realizadas quatro entrevistas na SMS, sendo três delas com gestores ocupando cargos
de confiança na chefia do órgão (Diretor de Planejamento, Diretor de Atenção à Saúde
e Coordenador de Atenção Básica) e a quarta com os dois responsáveis pela recéminaugurada Ouvidoria da SMS. Apenas uma das quatro entrevistas realizadas na SMS
foi gravada, mas não transcrita; as quatro foram analisadas a partir das anotações do
pesquisador.
!
3.1) Contexto de Realização das Entrevistas
Durante o segundo semestre de 2012, foi feita a preparação para o trabalho de
campo. Primeiro, realizou-se um levantamento bibliográfico para melhor entender o
objeto de estudo. O com base nele, foram realizados dez seminários para discussão da
bibliografia com pesquisadores da área. A partir da bibliografia e da discussão, foram
elaborados os questionários. Simultaneamente, foram selecionados os municípioscandidatos para a realização do estudos, e iniciaram-se os contatos com esses
municípios. Foi feita uma tentativa de teste dos questionários em dos municípios, e
ficou claro que não seria possível realizar as entrevistas nas unidades quando não
houvesse autorização expressa das Secretarias Municipais de Saúde, já que os
profissionais empregados nos equipamentos de saúde, fossem eles concursados ou
5
Equidade e Contratualização de Serviços no SUS. Realização: Centro Brasileiro de Análise
e Planejamento - CEBRAP; Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento - NCSD.
Coordenadora: Vera Schattan Coelho. Financiamento: Fapesp. Vigência: jul. 2012 - jul.2014.
39
contratados no regime CLT, não estavam dispostos a falar sobre o seu trabalho sem
autorização prévia dos superiores, devido ao risco de retaliação e mesmo demissão
caso as declarações viessem a desagradar alguém na SMS. Na SMS tampouco havia
disposição entre os funcionários para falar sem autorização do Secretário.
D e
qualquer forma, esse período de teste permitiu constatar que, devido à grande
heterogeneidade nas formas de gestão entre os municípios, e mesmo dentro dos
municípios, seria melhor adaptar os questionários para o formato de roteiros de
entrevista, estruturados em 15-20 questões abertas (ainda que direcionadas) que
poderiam ser perguntadas ou não dependendo da situação específica do entrevistado e
do equipamento em que este trabalhasse.
Após ser decidido realizar a pesquisa em municípios de médio porte da RMSP,
o passo seguinte foi tentar contato nos municípios-candidatos por dois meios:
institucional, entrando em contato com as Secretarias Municipais de Saúde; e direto,
procurando os Conselhos Municipais de Saúde. Logo ficou claro que, nos municípios
em questão, os CMS tinham pouca autonomia frente às SMS. Ao entrar em contato
pelos telefones e emails disponibilizados pelos CMS nas atas das Conferências
Municipais de Saúde, o pesquisador acabou sempre conseguindo falar apenas nas
SMS. Depois, ao fazer entrevistas com conselheiros de quatro dos municípioscandidatos (no contexto de outra pesquisa6) e acompanhar uma reunião do CMS de
Suzano, ficou claro o porquê: os telefones de contato do CMS são da própria SMS, e
é muito raro que um conselheiro tenha acesso próprio à internet, o que faz com que
dependam da estrutura administrativa da SMS.
6
Equidade e Contratualização de Serviços no SUS. Realização: Centro Brasileiro de Análise
e Planejamento - CEBRAP; Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento - NCSD.
Coordenadora: Vera Schattan Coelho. Financiamento: Fapesp. Vigência: jul. 2012 - jul.2014.
40
Sem sucesso no contato direto com os conselheiros, tentou-se o contato direto
com equipamentos de saúde. Foram feitas ligações para gerentes destes, para tentar
agendar entrevistas. Nestas ocasiões, os gerentes sempre responderam com grande
desconfiança, e não aceitarem receber o pesquisador sem que houvesse uma
autorização de seus superiores imediatos. Assim, optou-se por fazer o contato com os
municípios pela via institucional, iniciando a comunicação com as Secretarias
Municipais de Saúde.
As entrevistas estudadas nessa pesquisa foram realizadas com anuência da
Secretaria Municipal de Saúde de Suzano. Para isso, foi necessário apresentar a
pesquisa à Secretária Municipal de Saúde
(por via digital) e depois responder,
pessoalmente, às dúvidas de dois Diretores da Secretaria (Atenção à Saúde e
Planejamento) e dois Coordenadores (Regulação, Avaliação, Controle e Faturamento,
e Atenção Básica).
Depender da autorização da SMS para realizar a pesquisa não é, claro, a
situação ideal. Seria melhor que os pesquisadores tivessem sempre acesso franqueado
às informações de que necessitam. No entanto, para a o desenvolvimento de pesquisas
sobre administração pública no Brasil, essa situação tende a se repetir com frequência.
No caso específico do presente estudo, essa limitação obrigou o pesquisador a tomar
uma decisão difícil: para ter acesso aos depoimentos dos profissionais contratados
pela prefeitura (que tinham sido identificados como a melhor fonte para os dados
primários desejados), seria necessário submeter a totalidade da investigação ao ritmo
e à escala que fossem convenientes também à SMS, sem criar conflitos que pudessem
gerar animosidades e dificultar o restante da pesquisa. Essa decisão implicou,
naturalmente, em certas restrições. Documentos oficiais que não puderam ser
41
localizados no Diário Oficial do município tiveram que ser requisitados à própria
SMS, e o seu ritmo teve de ser acatado. Apesar da existência da Lei de Acesso à
Informação, que estabelece prazos para que um órgão entregue os documentos
solicitados, a realidade dos municípios ainda está bastante distante daquilo que a lei
preconiza. Ademais, ao desenvolver uma pesquisa que depende de cooperação com
um órgão público, o pesquisador optou por não ameaçar o órgão em questão com os
prazos legais (para evitar um atrito que poderia inviabilizar o restante da pesquisa,
bem como futuras pesquisas) e, em vez disso, acatar o ritmo de trabalho da SMS e
continuar contando com a sua cooperação.
!
3.2) Anonimato dos Entrevistados
Para a realização da pesquisa ECSS7, foi necessário submeter o projeto ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. O
Comitê aprovou a realização da pesquisa, mas exigiu que os dados dos entrevistados
fossem mantidos sigilosos, e que os entrevistados lessem e assinassem, antes da
entrevista, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)8. Assim, trechos
das transcrições das entrevistas puderam ser disponibilizados, mas foi necessário
ocultar o nome e local de trabalho dos entrevistados.
!
!
!
7
Equidade e Contratualização de Serviços no SUS. Realização: Centro Brasileiro de Análise
e Planejamento - CEBRAP; Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento - NCSD.
Coordenadora: Vera Schattan Coelho. Financiamento: Fapesp. Vigência: jul. 2012 - jul.2014.
8
Ver Anexo I
42
3.3) Sistemas de Informação de Saúde Existentes - CNES
Como consideração metodológica, é importante destacar que não foi possível
usar as bases de dados públicas sobre a rede de saúde de Suzano devido a sérias
deficiências das mesmas. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
é uma ótima iniciativa do Ministério da Saúde, que padroniza as informações que
devem ser prestadas por todos os estabelecimentos de saúde do país, inclusive clínicas
privadas. No entanto, o nível de detalhamento das fichas do CNES é sua maior
qualidade, mas também seu ponto fraco, já que muitas fichas são preenchidas de
forma errônea ou incompleta. Há muitos casos em que é possível usar os dados e
calcular a margem de erro mas, no caso dessa dissertação, havia um problema crucial:
cerca de 90% dos profissionais contratados através da Organização Social de Saúde
(OSS) estavam registrados como se fossem contratados diretamente pela prefeitura,
com vínculo celetista. Esse erro de cadastramento já foi discutido com a Secretaria
Municipal de Saúde de Suzano, que reconhece o problema e está tentando tornar o
preenchimento das bases de dados mais preciso. Contudo, por mais útil que fosse ter
todas fichas do CNES plenamente preenchidas com correção, tal situação ainda
demorará a se consolidar, por demandar treinamento, infra-estrutura, boa
comunicação e outras práticas de boa gestão. Assim, as prefeituras têm dado
prioridade para o preenchimento correto de algumas partes das fichas; cito aqui o caso
mais mencionado: registrar a carga horária efetiva de cada vínculo de cada
profissional médico para evitar que esses assumam diversos vínculos trabalhistas e
acabem se ausentando ou atrasando no trabalho, como se via frequentemente antes da
43
implementação do controle através dos CNPJs9 e registros de carga horária nas fichas
do CNES.
No segundo semestre de 2012 teve incício o processo de busca por municípios
com alto grau de contratualização para servirem de objeto de estudo para a pesquisa
ECSS. As bases de dados do CNES foram eleitas, inicialmente, como a melhor forma
de se determinar a contratualização dos municípios, por cobrirem todo o estado de
São Paulo e todo o período desde o fim da década de 1990. No entanto, ao fazer o
download dos dados e começar a organizar um banco com todos eles, foi ficando
claro que havia grandes lacunas no conjunto de dados; ficou especialmente evidente
que, via de regra, quanto menor o município e mais distante a data, pior a qualidade
dos dados. Ademais, olhando com mais atenção os dados, diversas incongruências
começaram a aparecer - informações que não coincidiam com o que diziam outros
pesquisadores da área, por exemplo. As razões para isso ficaram mais claras depois
que tiveram início as idas a campo. Para ilustrar, será feita aqui a comparação do rol
de profissionais registrados no CNES de uma unidade em Suzano e a lista fornecida
ao vivo pela gerente da mesma unidade. Aqui, a tabela fornecida pelo CNES foi
adaptada, sendo suprimidas as informações que não são de importância para o
presente exemplo. O nome dos profissionais também foi suprimido, para preservar o
anonimato dos entrevistados.
!
!
!
9
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica, ou CNPJ, é um número de registro que permite, no
caso dos médicos, vincular a cada indivíduo uma série de informações trabalhistas, o que
auxilia na identificação de violações dos parâmetros legais para o exercício da profissão.
44
Tabela n.1: Consulta CNES, Profissionais por Estabelecimento, Exemplo
CBO
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
CIRURGIAO DENTISTA
CLINICO GERAL
MEDICO PEDIATRA
MEDICO PEDIATRA
PSICOLOGO CLINICO
MEDICO CLINICO
PSICOLOGO CLINICO
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
ENFERMEIRO
PSICOLOGO CLINICO
MEDICO
GINECOLOGISTA E
OBSTETRA
AUXILIAR EM SAUDE
BUCAL
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
FARMACEUTICO
TECNICO EM
FARMACIA
CIRURGIAO DENTISTA
CLINICO GERAL
FONOAUDIOLOGO
AUXILIAR EM SAUDE
BUCAL
ENFERMEIRO
TECNICO EM
FARMACIA
CIRURGIAO DENTISTA
CLINICO GERAL
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
CIRURGIAO DENTISTA
CLINICO GERAL
Vinculacao
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
Tipo
ESTATUTARIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
ESTATUTARIO
CONTRATO POR PRAZO
DETERMINADO
ESTATUTARIO
CONTRATO POR PRAZO
DETERMINADO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
CONTRATO POR PRAZO
DETERMINADO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
Subtipo
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
45
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
TECNICO EM
FARMACIA
CIRURGIAO DENTISTA
CLINICO GERAL
TECNICO EM
FARMACIA
MEDICO PSIQUIATRA
FONOAUDIOLOGO
TECNICO EM SAUDE
BUCAL
MEDICO CLINICO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
VINCULO
EMPREGATICIO
EMPREGO PUBLICO
CLT
ESTATUTARIO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
SEM
SUBTIPO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
ESTATUTARIO
CONTRATO POR PRAZO
DETERMINADO
Fonte: CNES, 2013
CBO: Classificação Brasileira de Ocupações
A informação que interessa, nesse caso, é o tipo e subtipo de vínculo
empregatício - é no subtipo que deveria aparecer “intermediado por Organização
Social”, informação que seria usada para determinar quais municípios do estado
tinham alto grau de contratação via OSS10 na Atenção Básica. A tabela 1, em síntese,
informa que trabalham, no estabelecimento, 36 profissionais, sendo as suas
vinculações do tipo “Contrato por Prazo Determinado” (quatro pessoas), “Emprego
Público” subtipo CLT (1 pessoa) e “Estatutário” (31 pessoas). A comparação com o
relato da gerência do estabelecimento deixa clara a dimensão do problema com os
dados:
“São 33 funcionários. Temos dois médicos (clínico geral): um é
concursado e o outro contratado (CLT – Prefeitura); uma médica pediatra
concursada; uma ginecologista contratada (CLT – Prefeitura); um
psiquiatra contratado pela SPDM e duas psicólogas (uma delas é da SPDM
e a outra é concursada). Temos também uma fonoaudióloga concursada.
Todos os enfermeiros são concursados e dentre os auxiliares de
enfermagem, um é concursado e o outro é da SPDM. Os dentistas são
todos concursados. Dos sete auxiliares administrativos, quatro são da
SPDM. Dos três auxiliares de limpeza, dois são concursados e um é de
10
Sou grato ao Felipe Szabzon, meu colega no Cebrap, pela idéia de usar a frequência de
cada tipo de vínculo empregatício como proxy para o percentual de contratação de cada
município. Ademais, foi o Felipe quem organizou o banco de dados e montou o dicionário,
viabilizando os levantamentos feitos, de forma que sou duplamente grato.
46
uma empresa terceirizada (Pioneira). A equipe é bastante variada em
termos de tipos de vínculo.” (Entrevista com G3, gerente do equipamento)
O cômputo do gerente do equipamento nos informa que há 33 funcionários no
local, sendo: um terceirizado (vinculação “Autônomo”, tipo “Intermediado por
Empresa Privada”, sem subtipo); dois contratados pela prefeitura em regime CLT
(tipo “Emprego Público”, subtipo CLT); sete contratados pela Organização Social de
Saúde SPDM (vinculação “Autônomo”, tipo “Intermediado por Organização Social”,
sem subtipo); e o restante, aparentemente, concursados (tipo “Estatutário”, sem
subtipo).
!
Tabela n. 2 : Qualidade dos dados do CNES - Exemplo de Equipamento
Categoria
CNES
Gestor
Contrato por Prazo
Determinado
4
0
Intermediado por OS
0
7
Emprego Público CLT
1
2
Estatutário
(Concursado)
31
23
Terceirizado
0
1
TOTAL
36
33
Fontes: CNES e elaboração própria a partir de entrevista
!
A Tabela n. 2
deixa claro que há uma grande diferença entre os dados
alimentados no CNES e aquilo que encontramos na realidade. Fazendo o mesmo
exercício para os diversos equipamentos, e perguntando sobre o preenchimento dos
dados, foi possível compreender que o preenchimento correto de todos os dados que
deveriam constar no CNES ainda não é considerado uma prioridade nos municípios
47
de médio porte do estado de São Paulo. Muitas vezes as pessoas responsáveis por
preencher as fichas não sabem como fazê-lo corretamente (caso mais frequente
quando as fichas são preenchidas nas unidades), ou então estão distantes da realidade
do equipamento (quando o CNES é alimentado pela SMS). Em ambos os casos, não
há cobrança ou punição para o mau preenchimento, nem incentivo para o bom
preenchimento. O importante, como foi dito, é ter os profissionais registrados com seu
CNPJ e sua carga horária.
Nas primeiras duas linhas da Tabela 2 aparece uma indicação de outro
problema, que fica mais evidente ao repetir o exercício de comparação para outros
equipamentos do município de Suzano: dentre os contratados via OSS, os médicos
são registrados algumas vezes como “Contrato por Prazo Determinado” e outras como
“Autônomo, Contratação Intermediada por OS”, enquanto os outros profissionais da
saúde são registrados como “Emprego Público, CLT”.
!
3.3.1) Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB
Cabe, aqui, deixar uma explicação sobre outro sistema de informação da saúde
pública que talvez possa ser usado em algum estudo, mas cujo emprego não era viável
nessa pesquisa. Trata-se do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que é
alimentado sobretudo pelos equipamentos onde há PSF/ESF. Ele foi desenhado para
permitir que as unidades e os municípios acompanhem sua produção (número de
visitas, procedimentos e consultas realizados por profissional por mês) e alguns
indicadores prioritários (número de gestantes, recém-nascidos, crianças, diabéticos e
hipertensos na população). Assim, o conjunto de dados disponível no SIAB é bem
diferente do que existe no CNES, tendo mesmo uma outra função. Para o presente
48
estudo, os dados do SIAB não são de grande interesse, mas seriam úteis, por exemplo,
para traçar séries históricas sobre a produtividade dos equipamentos e profissionais,
ou compará-la entre municípios. É preciso, também, destacar que, a julgar pelo que
pode ser observado em campo e conversado nas entrevistas, os dados do SIAB, como
os do CNES, têm sérios problemas de confiabilidade, ainda que a tendência seja,
claramente, de melhora.
Diferentemente do CNES, o SIAB não pode ser acessado pelo público, por
conter informações sigilosas dos pacientes. Assim, uma pesquisa com o SIAB exigiria
um compromisso (e um risco legal) que a maioria das SMS provavelmente gostaria de
evitar, a julgar pela resistência que foi encontrada para realizar esta pesquisa (que nem
chega a lidar com dados de paciente, que são os mais sensíveis e protegidos pela lei).
Por fim, é interessante destacar que existe um projeto em curso para substituir
o SIAB por outro sistema informacional, chamado e-SUS. Em 2013, esse sistema
estava sendo implementado de forma experimental no município de São Bernardo do
Campo, SP, onde já funciona, desde 2002, o sistema Hygia, considerado o mais
avançado do país. O Hygia foi criado dentro do município, por gestores com vasta
experiência na rede de AB, e é avaliado de forma muito satisfatória pelos gerentes de
equipamentos (que, por contraste, consideram o SIAB muito ruim). Assim, é possível
que, nos próximos anos, com a implementação do e-SUS, um sistema de informações
melhor surja e possa ser empregado por pesquisadores na área da saúde pública.
!
!
!
!
49
3.4) Acompanhamento e Análise de Notícias
Foi feito um acompanhamento das notícias nos anos de 2012 e 2013 em três11
dos principais jornais do estado de São Paulo sobre contratos e convênios municipais
no setor da saúde com Organizações Sociais de Saúde. Foram encontradas notícias
tratando de convênios e contratos da SPDM em 2013; sobre as parcerias da Prefeitura
de Suzano com a SPDM; sobre convênios da Prefeitura de Suzano com outras
entidades privadas sem fins lucrativos; e editoriais sobre as OSS e sua atuação no
estado de São Paulo. A análise dessas notícias permitiu verificar que o convênio com
a SPDM existente em Suzano em 2013 não difere de forma significativa de outras
parcerias sendo travadas entre poder público e entidades privadas sem fins lucrativos
no estado de São Paulo: os veículos estudados retratam a parceria em Suzano e outras
parcerias dos municípios de São Paulo de forma praticamente idêntica. Não há
nenhuma característica na forma de a mídia descrever a parceria de Suzano que difira
das descrições empregadas para outros municípios e mesmo para as parcerias do
governo estadual. Assim, esse acompanhamento de notícias permite fazer um tipo de
controle e garantir que o caso estudado não é uma exceção.
Foi feita uma seleção representativa das notícias publicadas sobre o tema nos
anos de 2012 e 2013, que se encontra no item 7 dessa pesquisa.
!
3.5) Categorias de Análise das Entrevistas em Equipamentos
As entrevistas foram desenvolvidas em torno de alguns temas que haviam sido
identificados como centrais para a análise do objeto a ser estudado. Após serem
finalizadas as entrevistas, procedeu-se à criação de categorias para a classificação do
11
Folha de São Paulo, Estado de São Paulo e Valor Econômico
50
resultado. Toda análise implica na classificação de um conteúdo em categorias, seja
essa classificação implícita ou explícita. As categorias implicam sempre na relação de,
no mínimo, duas características (“Quais elementos do grupo A possuem a
caractrística Z?”, por exemplo), e podem ser de tipo finito (A ou B; sim ou não) ou
graduado (valores em uma escala contínua). As categorias que classificam o conteúdo
também podem ser exclusivas ou não-exclusivas (FRANKS, 1996).
Para a análise do conteúdo das entrevistas, foram empregadas categorias
finitas (entre duas e cinco respostas exclusivas ou não-exclusivas para cada questão)
desenhadas após a realização das entrevistas para facilitar a compreensão do seu
conteúdo. Cada um dos seis blocos temáticos de perguntas do roteiro é composto por
alguns temas centrais, cuja caracterização foi traduzida em termos de categorias de
análise para codificar as respostas. Além dos seis blocos, havia um bloco introdutório
(“Trajetória do entrevistado”) que servia para informar o restante das perguntas - por
exemplo, se um entrevistado conhecia outros equipamentos do município, pedia-se
que ele comparasse os equipamentos.
!
Bloco 1: Características do Equipamento e da População
B1.Questão 1: Qual o tamanho do equipamento?
B1.Q1.Categoria 1: Grande (atende mais de 4000 pacientes)
B1.Q1.C2: Pequeno (atende até 4000 pacientes)
!
B1.Q2: Qual o tipo de território?
B1.Q2.C1: Urbano central
B1.Q2.C2: Urbano periférico
51
B1.Q2.C3: Rural pobre (sítio)
B1.Q2.C4: Rural rico (subúrbio)
!
B1.Q3: Quais os tipos de contratação presentes? (categorias não exclusivas)
B1.Q3.C1: OSS
B1.Q3.C2: Prefeitura, estatutário
B1.Q3.C3: Prefeitura, CLT
B1.Q3.C4: Terceirizado
B1.Q3.C5: Outros
!
B1.Q4: O quadro de funcionários está completo ou incompleto?
B1.Q4.C1: Completa
B1.Q4.C2: Incompleta
!
B1.Q5: A rotatividade de funcionários é alta, média ou baixa?
B1.Q5.C1: Alta
B1.Q5.C2: Média
B1.Q5.C3: Baixa
!
Bloco 2: Relação com a comunidade de usuários e outros atores sociais
B2.Q1: Como o entrevistado avalia a qualidade da comunicação com os usuários?
B2.Q1.C1: Boa
B2.Q1.C2: Ruim
!
52
B2.Q2: Existe Conselho Gestor em atividade no equipamento?
B2.Q2.C1: Sim
B2.Q2.C2: Não
!
B2.Q3: Existem outros canais institucionalizados para comunicação direta do
equipamento com usuários (e vice-versa)?
B2.Q3.C1: Sim
B2.Q3.C2: Não
!
B2.Q4: Ocorre comunicação do equipamento com usuários (e vice-versa) por meio de
outros órgãos (ex.: Ouvidoria) ou atores (ex.: vereadores)?
B2.Q4.C1: Sim
B2.Q4.C2: Não
!
B2.Q5: Como o entrevistado avalia a qualidade da participação dos usuários na
tomada de decisões e gestão do equipamento?
B2.Q5.C1: Boa
B2.Q5.C2: Ruim
!
B2.Q6: A gerência do equipamento interage com outros atores ou organizações sociais
locais?
B2.Q6.C1: Sim
B2.Q6.C2: Não
!
53
Bloco 3: Gestão do equipamento:
B3.Q1: Gerência tem alguma autonomia para tomar decisões sobre os processos
internos de trabalho do equipamento?
B3.Q1.C1: Sim
B3.Q1.C2: Não
!
B3.Q2: Gerência tem alguma discrição orçamentária?
B3.Q2.C1: Sim
B3.Q2.C2: Não
!
B3.Q3: Gerência tem meios para contratar e demitir?
B3.Q3.C1: Sim
B3.Q3.C2: Não
!
B3.Q4: Gerência faz uso de avaliação e incentivos?
B3.Q4.C1: Sim
B3.Q4.C2: Não
!
Bloco 4: Indicadores de saúde e dados de produção
B4.Q1: Entrevistado e sua equipe controlam os gastos e o consumo de material
(input) do equipamento?
B4.Q1.C1: Sim
B4.Q1.C2: Não
!
54
B4.Q2: Entrevistado e sua equipe trabalham com metas quantitativas de produção
(output)?
B4.Q2.C1: Sim
B4.Q2.C2: Não
!
B4.Q3: É feita avaliação qualitativa sobre o trabalho (outcomes)?
B4.Q3.C1: Sim
B4.Q3.C2: Não
!
B4.Q4: Entrevistado conhece os índices epidemiológicos da população e parâmetros
municipais?
B4.Q4.C1: Sim
B4.Q4.C2: Não
!
B4.Q5: Uso do sistema de informação (SIAB) para avaliação e planejamento
B4.Q5.C1: Sim
B4.Q5.C2: Não
!
Bloco 5: Relação com Secretaria Municipal de Saúde
B5.Q1: Qualidade do apoio técnico
B5.Q1.C1: Suficiente
B5.Q1.C2: Insuficiente
!
!
55
B5.Q2: Qualidade do apoio material
B5.Q2.C1: Suficiente
B5.Q2.C2: Insuficiente
!
B5.Q3: Qualidade do apoio político-administrativo
B5.Q3.C1: Suficiente
B5.Q3.C2: Insuficiente
!
Bloco 6: Relação com o restante da rede de saúde
B6.Q1: Como o entrevistado avalia a qualidade do atual sistema institucional de
encaminhamentos?
B6.Q1.C1: Boa
B6.Q1.C2: Ruim
!
B6.Q2: O entrevistado (ou seu equipamento) envia e recebe contrareferências
regularmente?
B6.Q2.C1: Sim
B6.Q2.C2: Não
!
B6.Q3: Como o entrevistado avalia a qualidade dos canais institucionais para o
encaminhamento de pacientes e o envio de contra-referências?
B6.Q3.C1: Bons
B6.Q3.C2: Ruins
!
56
3.6) Análise das entrevistas na SMS e da reunião do CMS
A análise das quatro entrevistas (totalizando cinco entrevistados) realizadas na
SMS seguiu uma lógica diferente das entrevistas em equipamentos. pois cada uma
trataou de um assunto, visto que os profissionais tinham funções muito diferentes
dentro do órgão. Assim, sua análise não foi baseada em categorias finitas, e sim na
aproximação das informações apresentadas com os cenários descritos na literatura
acadêmica sobre os assuntos pertinentes. Essas interpretações foram usadas para
informar a análise das entrevistas realizadas em equipamento e da observação
participante no CMS. A reunião do CMS que foi acompanhada foi interpretada da
mesma forma que as entrevistas na SMS.
As interpretações dessas entrevistas e da reunião do CMS estão expostas em
vários pontos do item 4 dessa dissertação, e algumas delas foram descritas em bloco
no item 4.4.2.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
57
4) ESTUDO DE CASO
4.1) Suzano: População e Território
População
Com 210.000 habitantes, Suzano é um município de porte médio. Decidiu-se,
nesta dissertação, por estudar um município de porte médio pois avaliou-se que
implementar políticas públicas efetivas nesses municípios é uma forma muito
eficiente de atingir positivamente um contingente muito expressivo da população. A
razão para essa avaliação reside na distribuição da população brasileira (e também da
população paulista) em faixas de municípios por porte populacional: muito pequenos,
pequenos, médios e grandes. Por serem os municípios de porte médio poucos em
número e comportarem grande contingente populacional, melhorias na gestão dos
municípios médios têm um grande potencial de impacto positivo, como explica-se a
seguir.
Promover mudanças na gestão pública é algo difícil e custoso. Para cada
município em que se queira aprimorar a saúde pública – seja seu porte populacional
muito pequeno, pequeno, médio ou grande – é necessário um grande investimento de
tempo e recursos humanos, técnicos e financeiros.
É certo que, quanto maior a
população do município, mais custoso será o processo de melhorar sua rede de saúde.
No entanto, melhorar a rede de saúde de qualquer municípios, independente de seu
porte, implica em um custo-base bastante alto, que é proporcionalmente menor nos
municípios de maior porte populacional. Esse custo base está associado: ao
treinamento intensivo dos profissionais da saúde para adequarem-se ao PSF; à
aquisição de equipamentos de informática; à formação dos funcionários em
58
informática para que o sistema possa ser informatizado; à criação de uma rede
municipal com dados sobre a saúde municipal.
Formar os profissionais da Atenção Básica e informatizar as redes de
prontuários e encaminhamentos são duas etapas particularmente desafiadoras desse
processo, pois requerem muitas horas de trabalho de profissionais qualificados, e o
Brasil hoje tem um notório déficit de mão-de-obra qualificada - que vem sendo
chamado por muitos analistas do mercado laboral de “apagão da mão-de-obra“. Dada
essa limitação de recursos, a proposta de investir prioritariamente na modernização
das redes de saúde de municípios médios surge como uma boa solução: investe-se
num número pequeno de prefeituras, mas atinge-se um contingente grande da
população. Para melhor visualizar essa relação, foram elaboradas as tabelas
apresentadas em seguida.
Os municípios médios, apesar de não serem muito numerosos no Brasil (ver
tabela 1) ou no estado de São Paulo (tabela 2), comportam cerca de 26% da população
brasileira (tabela 1) e 32% da população do estado de São Paulo (tabela 2). São 66
municípios no estado de São Paulo com população entre 100.000 e 500.000
habitantes12.
!
!
!
!
!
!
12
Estimativa Populacional IBGE, Diário Oficial da União, jul. 2012.
59
!
Tabela 3: Municípios Brasileiros, por porte e contingente
Faixa
Populacional
Número de
Municípios
Percentual
de
Municípios
do País
População
do Grupo
(milhares de
habitantes)
Percentual
da
População
do País
< 20.000
3896
69.95
32592
16.80
20.000 a
100.000
1381
24.79
54490
28.09
100.000 a
500.000
250
4.49
50140
25.85
> 500.000
38
0.68
56755
29.26
Fonte: Estimativa Populacional IBGE, Diário Oficial da União, jul. 2012
!
Tabela 4: Municípios Paulistas, por porte e contingente
Faixa
Populacional
Número de
Municípios
Percentual
de
Municípios
do Estado
População
do Grupo
(milhares de
habitantes)
Percentual
da
População
do Estado
< 20.000
396
61.4
3063
7.31
20.000 a
100.000
174
27.0
7541
18.00
100.000 a
500.000
66
10.2
13590
32.43
> 500.000
9
1.4
17708
42.26
Fonte: Estimativa Populacional IBGE, Diário Oficial da União, jul. 2012
!
!
!
!
60
Território
Suzano é parte da Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), uma
conurbação de 39 municípios que somam mais de 20 milhões de habitantes – metade
da população do estado de São Paulo, e mais de 10% da população do Brasil
13.
O
município se encontra no setor sudeste da RMSP (ver figura 1), no Alto Vale do Tietê.
No centro de Suzano há uma estação da rede ferroviária da RMSP, que permite que
muitos moradores de Suzano trabalhem na capital e desloquem-se de forma rápida e
barata (em junho de 2013, a viagem até o centro de São Paulo dura cerca de 90
minutos e custa R$3,00).
!
Figura 1: Imagem cartográfica dos municípios da RMSP
Fonte: CONISUD - Consórcio Intermunicipal da Região Sudoeste da Grande São Paulo
!
13
Estimativa Populacional IBGE, Diário Oficial da União, jul. 2012.
61
Figura 2: Imagem cartográfica da RMSP, com destaque para Suzano
Fonte: Base Cartográfica Digital Google, INEGI, MapLink, 2013
!
O território de Suzano é cortado em seu ponto mais estreito pela linha férrea
da Companhia Paulista de Trens Metropolitanos (CPTM), que corre num vale
parcialmente alagado por brejos. Este vale e a linha férrea dividem o território de
Suzano entre norte (distrito de Rio Abaixo) e sul (centro e distrito de Palmeiras).
O distrito de Rio Abaixo, tem características de periferia urbana; no centro fica
efetivamente o centro comercial da cidade, região mais densamente ocupada e
provida de infra-estrutura e serviços; e ao sul fica o distrito de Palmeiras, numa área
muito mais extensa que a dos outros dois distritos, povoada de forma bastante esparsa,
com relativamente pouca infra-estrutura e serviços, e cuja ocupação é um mosaico de
bairros rurais e bairros de periferia urbana.
62
!
Figura 3: Croqui sobre imagem cartográfica dos três distritos de Suzano
!
!
!
Legenda:
A - Centro de Suzano
Fonte: Base Cartográfica Digital Google, INEGI, MapLink, 2013
63
O distrito de Rio Abaixo, em comparação com o centro, é mais sujo,
desorganizado, precário, há menos coleta de lixo, as calçadas são piores, o comércio é
mais popular, os bens e serviços consumidos são de qualidade inferior, e nota-se
muita auto-construção. Fora das avenidas principais, tem todas as características de
uma periferia urbana: ruas de terra, sem calçada, predominância de auto-construção,
esgoto a céu aberto, terrenos baldios acumulando entulho e lixo, loteamento e
ocupação irregulares, construções em área de risco.
!
Figura 4: Croqui sobre imagem aérea de Rio Abaixo
!
Legenda:
1- Terreno baldio com entulho e lixo, evidência de serviço de coleta de lixo insuficiente
2- Vias sem pavimentação ou calçamento
3 - Terrenos baldios, sugerindo ocupação irregular dos terrenos e insegurança jurídica dos
moradores
Fonte: Bases Cartográficas Digitais Terrametrics 2013 e Google, MapLink, 2013
O território do distrito de Palmeiras é uma curiosa combinação de periferia
urbana e zona rural. É uma área extensa, uma planície fértil, atravessada pela rodovia
Índio Tibiriçá, que liga Suzano e os outros municípios do leste do Vale do Tietê (Poá,
64
Ferraz de Vasconcelos, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Santa Isabel e Arujá) ao
complexo viário Imigrantes-Anchieta – uma dupla de rodovias que fazem a ligação
principal entre a Região Metropolitana de São Paulo (RMSP) e o porto de Santos, que
é o maior complexo portuário da América do Sul, por onde circula parte importante
do volume de mercadorias importadas e exportadas pelo Brasil.
!
Figura 5: Croqui de rodovias sobre imagem cartográfica da RMSP e Suzano
Legenda:
A-B: Rodovia Índio Tibiriçá
B-C: Rodovia Anchieta
Fonte: Base Cartográfica Digital Google, MapLink, 2013
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
65
Figura 6: Croqui de rodovias sobre imagem aérea da RMSP e Suzano
!
Legenda:
A-B: Rodovia Índio Tibiriçá
B-C: Rodovia Anchieta
Fonte: Bases Cartográficas Digitais Terrametrics 2013 e Google, MapLink, 2013
Há diversas indústrias instaladas ao longo da rodovia Índio Tibiriça; a
localização tem como vantagens (1) o acesso relativamente fácil ao mercado
consumidor da RMSP e ao porto de Santos, canal de importação e importação; e (2)
muito espaço à venda por preços relativamente baixos. A principal desvantagem é a
má qualidade da infra-estrutura (inclusive a viária) e serviços. A oferta de trabalho
nessas indústrias é, provavelmente, a razão para terem formado-se bairros com
características de periferia urbana nessa zona relativamente distante dos centros
urbanos da RMSP, com poucos serviços e infra-estrutura, e que mantém diversas
características de zona rural.
!
66
Figura 7: Imagem cartográfica de Palmeiras e Rodovia Índio Tibiriçá
Legenda:
A- Centro de Suzano
A- Início da Rodovia Índio Tibiriçá
Fonte: Base Cartográfica Digital Google, MapLink, 2013
67
Figura 8: Imagem aérea de Palmeiras e Rodovia Índio Tibiriçá
Legenda:
A- Centro de Suzano
A- Início da Rodovia Índio Tibiriçá
Fonte: Bases Cartográficas Digitais Terrametrics 2013 e Google, MapLink, 2013
68
Figura 9: Croqui sobre imagem aérea de Palmeiras e Rodovia Índio Tibiriçá
!
Legenda:
1- Indústria
2- Bairro com características de periferia urbana
3- Plantações de pequeno porte, características de agricultura familiar
Fonte: Bases Cartográficas Digitais Terrametrics 2013 e Google, MapLink, 2013
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
69
!
4.2) A Rede de Saúde Municipal de Suzano
A rede de Atenção Básica municipal de Suzano é composta de 21 Unidades
Básicas de Saúde (UBSs), sendo dez delas UBSs tradicionais, 10 UBSFs (Unidades
Básicas de Saúde da Família, ou seja, UBSs em que foi implementado o Programa de
Saúde da Família, o PSF) e uma UBS mista, onde funciona tanto uma UBS
tradicional quanto um conjunto de Equipes de Saúde da Família. Mais adiante, a
função e o funcionamento das unidades dentro da rede de saúde municipal de Suzano
será descrito. É necessário, antes de prosseguir, esclarecer apenas mais um ponto:
antes de uma UBSF ser implementada, é criado um PACS: Programa de Agentes
Comunitários de Saúde. Trata-se de uma unidade provisória que mapeia as
necessidades da comunidade local e identifica potenciais Agentes Comunitários de
Saúde (ACS) para atuarem na futura UBSF. Assim, o único PACS existente
atualmente em Suzano (PACS Suzanópolis) é, em algumas passagens dessa
dissertação, contabilizado como uma UBSF, apenas para efeito de simplificação das
descrições.
No nível médio de complexidade, Suzano conta com apenas um Ambulatório
de Especialidades, para onde são encaminhados todos os pacientes que precisam ser
atendidos por médicos especialistas não disponíveis nas UBS. Os serviços de ProntoAtendimento e Pronto-Socorro municipais de Suzano são realizados em três unidades,
uma em cada distrito da cidade.
Na Saúde Hospitalar (alta complexidade), Suzano não tem, no momento,
nenhum equipamento público – municipal, estadual ou federal. O que existe nesse
nível hierárquico, em termos de serviço gratuito para a população, é disponibilizado
70
pela Santa Casa de Misericórdia, uma Entidade Filantrópica com longo histórico de
atuação no estado de São Paulo. A relação entre a Santa Casa e os governos estadual e
municipal é bastante complexa, tanto em termos de gestão quanto de financiamento. A
prefeitura de Suzano, apesar de não ter poder de gestão sobre as atividades da Santa
Casa, repassa grandes somas de seu próprio orçamento de saúde para a mesma. Tratase de um arranjo bastante improvisado, em que interesses públicos e privados se
misturam de forma pouco clara. Assim, o tema da saúde hospitalar de Suzano não será
discutido, e esta dissertação trata apenas da Atenção Básica e, marginalmente, da
Média Complexidade.
Outros equipamentos e serviços de saúde da rede municipal de Suzano que
não serão explorados aqui incluem os Centros de Atenção Psico-Social (CAPS) e o
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
!
Tabela n. 5: Equipamentos Municipais de Saúde
Tipo de Equipamento
Número de Unidades
UBS tradicional
12 (incluindo 1 unidade mista, e
uma unidade que também funciona
como pronto-socorro aos finais de
semana)
UBSF
9 (incluindo 1 PACS)
Ambulatório de Especialidades
1
Pronto-Atendimento
1
71
Tipo de Equipamento
Número de Unidades
Pronto-Socorro
2 (um infantil e um para adultos)
Farmácia
3
Laboratório
1
Fisioterapia
1
CAPS - Centro de Atenção PsicoSocial
3 (sendo 1 voltado para álcool e
drogas - CAPS-AD)
Fonte: Elaboração própria
!
4.3) Os Tipos de Unidade Básica de Saúde
Até 2006, não existiam em Suzano UBSFs, pois o PSF ainda não havia sido
implementado. A rede de atenção básica era totalmente baseada nas UBSs
tradicionais. A partir de 2006, a prefeitura começou a mapear as áreas mais carentes
de serviços de saúde na cidade e organizar os PACS, que viriam a se tornar UBSFs. A
implementação do PSF foi feita pela SPDM - Associação Paulista para o
Desenvolvimento da Medicina. Trata-se de uma OSS ligada à Universidade Federal
do Estado de São Paulo - UNIFESP, com atuação em diversos municípios da RMSP e
em todos os níveis hierárquicos.
Portanto, nos últimos sete anos a rede de saúde de Suzano mudou bastante,
tendo a sua expansão se concentrado em UBSFs em zonas particularmente carentes. O
PSF, como foi explicado no capítulo dois, tem um programa muito claro, tanto em
72
termos de gestão quanto de metas de produção. O mesmo não pode ser dito sobre a
rede de UBSs tradicionais, que sempre foram operadas conforme a Secretaria
municipal de Saúde achava mais adequado, de acordo com os recursos disponiveis.
Isso criou, na pratica, uma situação que se assemelha à de duas redes de
Atenção Básicas paralelas, cada uma com um funcionamento. Isso pôde ser observado
claramente ao visitar as unidades e entrevistar os gestores. As UBSFs estão todas
caminhando na mesma direção, estabelecida pelas políticas nacionais de saúde:
implementação do PSF, resultando em priorização da prevenção e diálogo com a
comunidade. Já as UBSs tradicionais que restaram no município parecem, em
comparação, estar sem uma direção clara, com seus gerentes procurando atender à
demanda da melhor forma que podem, mas sem uma política de saúde norteadora.
Notou-se, ainda, que algumas das UBSs funcionam como pequenas clínicas de
especialidades, reunindo dezenas de médicos especialistas e atendendo moradores de
todo o município; há uma UBS que também funciona (durante os finais de semana)
como Pronto-Atendimento de referência em seu distrito (Rio Abaixo); por fim, a UBS
com mais problemas de gerenciamento é a que reúne, no mesmo edifício os dois tipos
de unidade, UBS e UBSF. Nessa unidade, a incongruência dos dois tipos de Atenção
Básica fica mais evidente, pois a parcela da população que tem o PSF se queixa da
falta de médicos especialistas (que só atendem a UBS tradicional), enquanto os
pacientes da UBS tradicional não entendem por que não recebem as visitas
domiciliares e a atenção da equipe de saúde da família.
!
!
!
73
4.4) Trabalho de Campo e Resultados
4.4.1) Secretaria Municipal de Saúde
Após a pesquisa e seus objetivos terem sido apresentados à Secretaria
Municipal de Saúde (SMS) de Suzano e aprovados pela mesma, pediu-se que a SMS
indicasse algumas Unidades Básicas de Saúde para serem estudadas, e que o conjunto
de unidades fosse representativo da diversidade de unidades do município. A partir da
pesquisa bibliográfica e consulta das bases de dados do CNES, parecia que seria
suficiente, para entender a rede de Atenção Básica municipal de Suzano, visitar
apenas seis unidades: uma UBS tradicional e uma UBSF em cada distrito. No entanto,
a SMS indicou 12 unidades: 9 UBSs (entre tradicionais e com PSF) e outros três
estabelecimentos que complementam a rede de Atenção Básica de Suzano - o Pronto
Socorro (PS) para adultos, o Ambulatório de Especialidades e a unidade de Pronto
Atendimento (PA) de Palmeiras.
Tabela n. 6 - Estabelecimentos de Saúde Visitados
Nome
Tipo
Distrito
Ambulatório de
Especialidades
Ambulatório
Centro
C.S. II
UBS
Centro
Pronto Socorro
Pronto Socorro
Centro
UBS Palmeiras
UBS
Palmeiras
P.A. Palmeiras
Pronto Atendimento
Palmeiras
Jardim Maitê
UBSF
Palmeiras
Jardim do Lago
UBSF
Palmeiras
Jardim Ikeda
UBSF
Palmeiras
Jardim São José
UBSF
Rio Abaixo
74
Nome
Tipo
Distrito
Jardim Alterópolis
UBS e UBSF (mista)
Rio Abaixo
Eduardo Nakamura
UBSF
Rio Abaixo
Boa Vista
UBS e Pronto
Atendimento
Rio Abaixo
Fonte: Elaboração própria
!
A sugestao da SMS acabou sendo bem-vinda pois a compreensão da rede de
saúde teria ficado muito prejudicada sem entrevistar os gerentes do Ambulatório, PA e
PS.
!
4.4.2) Relatos de Gestores da SMS
Nesta seção, serão relatadas algumas observações de gestores de saúde da
Secretaria Municipal de Saúde de Suzano feitas durante as conversas iniciais que o
pesquisador teve ao apresentar os objetivos pesquisa para a SMS.
!
4.4.2.1) A Implementação do PSF
Os municípios todos vão ter que se contratualizar. PSF era um
programa e, por isso, as prefeituras eram obrigadas a gerir indiretamente. Ou seja,
contratualizar os serviços. Agora que ele virou uma estratégia, a recomendação
federal é que os municípios passem a contratar e gerir as unidades básicas de saúde
diretamente. Contratar diretamente ao menos os agentes comunitários de saúde.
Na visão dos gestores, as contratualizações que têm sido realizadas tanto em Suzano quanto em outros municípios da região - estão muito mais ligadas à
facilidade de contratação de recursos humanos do que à gestão conjunta das políticas
75
municipais de saúde. Muitas vezes as entidades privadas são meros contratadorespagadores que trabalham pautados apenas por um mínimo de metas de produção, ou
seja, não são co-gestores. Nos contratos de gestão, está prevista uma pactuação com
mais envolvimento e metas, mas a prática não é assim.
!
4.4.2.2) A Santa Casa
O caso da Santa Casa de Misericórdia é particularmente intricado: este
equipamento, pertencente a uma Entidade Filantrópica, está funcionando atualmente
com recursos da prefeitura, em um sistema de contratualização improvisado, desde
que sua operação normal foi interrompida por uma intervenção contábil por parte do
poder público. Num esforço de corrigir essa situação, a prefeitura de Suzano está
tentando implementar em sua relação com a Santa Casa um controle por metas de
produção. A implicação da prefeitura no serviço de saúde hospitalar, prestado pela
Santa Casa, deveu-se ao fato de que o único outro equipamento de alta complexidade
do município, um hospital privado, fechou as portas na mesma época em que a Santa
Casa sofreu a intervenção.
!
4.4.2.3) O PMAQ
O PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Atenção Básica, é um programa federal vinculado ao PSF e que começou a ser
implementado em 2011. Com financiamento do MS, o PMAQ pagaria bônus (de até
100% sobre a remuneração dos profissionais) para as equipes que produzissem
melhoras nos indicadores de saúde das populações que atendem. Dessa forma, o MS
monitoraria consistentemente a população atendida pelo PSF usando uma série de
76
indicadores de saúde produzidos pelas equipes e UBSFs, ao mesmo tempo que se
avaliaria e remuneraria o trabalho na ponta do SUS de acordo com sua efetividade.
Contudo, foi informado na prefeitura que sua implementação não vem sendo seguida
à risca. Por um lado, o conjunto de indicadores parece excessivamente grande e
complexo para ser reportado consistentemente. Por outro, o dinheiro repassado pelo
MS não vai direto para as equipes, como previsto; em vez disso, chega ao município
junto com o resto do dinheiro da saúde e, assim, perde-se no orçamento geral.
!
4.4.2.4) Repasses
No contexto orçamentário, foi feita outra crítica séria pelos gestores não referindo-se a Suzano, mas a outros municípios em que trabalharam. Foi dito que
tem havido abuso nos Termos de Ajustamento Sanitário, que permitem que as
prefeituras usem dinheiro dos fundos municipais de saúde em outras áreas. Como os
repasses automáticos fundo-a-fundo chegam aos municípios pela secretaria de
finanças (e não diretamente na saúde), isso facilita o emprego dessa verba em outras
áreas.
!
4.4.3) Entrevistas
Entre os dias 08/05 e 22/05/2013, foram realizadas 19 entrevistas semiestruturadas com duração média de uma hora em 12 estabelecimentos municipais de
Saúde. Foram entrevistados os gerentes dos 12 estabelecimentos e, naqueles para os
quais os gerentes haviam sido designados há pouco tempo (de uma semana a quatro
meses), foram entrevistados também outros funcionários do estabelecimento com
mais tempo de experiência no local. Nesses casos, foram entrevistados
77
preferencialmente os enfermeiros, que têm a melhor circulação entre gerência,
administração, equipe médica e população, podendo falar com propriedade sobre mais
aspectos do dia-a-dia da unidade.
As entrevistas foram conduzidas dando espaço para os entrevistados trazerem
os assuntos que lhes parecessem mais relevantes na sequência em que preferissem. A
única preocupação do entrevistador era garantir que, em 60 minutos, os oito tópicos
(listados a seguir) considerados essenciais fossem comentados pelos entrevistados.
Dessa forma, as entrevistas puderam diferir bastante umas das outras no quanto cada
assunto foi explorado pelo entrevistado. Isso foi considerado pelo entrevistador como
um aspecto positivo da dinâmica das entrevistas, e foi reforçado conforme notou-se
que tal dinâmica permitia que cada entrevistado discorresse mais sobre os tópicos de
sua expertise ou seu interesse, passando mais rapidamente pelos tópicos com os quais
tivesse menos familiaridade ou menos informações ou opiniões.
As perguntas foram feitas de forma que os entrevistados falassem não apenas
sobre a unidade em que estavam trabalhando no momento da entrevista, mas também
sobre outras unidades em que já tivessem trabalhado - o que propiciou diversas
reflexões a partir da comparação entre unidades maiores e menores, tradicionais ou
com PSF, rurais e urbanas, mais envolvidas ou mais desligadas da comunidade etc.
A seguir, os oito tópicos que foram abordados em cada uma das entrevistas,
com uma breve listagem dos aspectos que se procurou abordar dentro de cada um.
!
!
!
!
78
Bloco de Introdução: Trajetória Profissional do Entrevistado
-Formação profissional, Cargo atual
-Experiências anteriores na área da Saúde: que cargos teve; que tarefas estavam
envolvidas; rede pública ou privada; em que municípios; em que unidades do
município de Suzano; de que nível hierárquico; que tipo de UBS (PSF ou não); em
que tipo de bairro/comunidade (violento, carente, periférico, central, mobilizado,
politizado, indiferente); em que tipo de infra-estrutura física (precária, suficiente, boa,
excelente)
-Já participou de experiência de implementação de PSF? Como foi? Em local onde
não havia UBS, ou onde já existia uma UBS tradicional? Quais foram os desafios?
Que medidas foram bem-sucedidas?
!
Bloco 1: Características da Unidade
-Tipo: UBS, UBSF, mista, PS, PA, ambulatório, ou com características particulares
(‘mini-hospital’)
-Tamanho da unidade/equipe; escala da produção; escala da região atendida
-Composição do corpo profissional da unidade, em termos de categorias profissionais:
médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde,
farmacêuticos, cirurgiões-dentistas, auxiliar de saúde bucal, equipe administrativa,
equipe de limpeza, equipe de segurança, outros profissionais.
-Composição do corpo profissional da unidade, em termos de tipo de contratação:
funcionário público concursado, funcionário público CLT, funcionário público
contratado temporariamente, autônomo via OSS
79
-Rotatividade dos profissionais: alta, média, baixa? alguma variação por categoria
profissional? e por tipo de vínculo trabalhista? a rotatividade prejudica a gestão da
unidade? o quadro de funcionários está completo? é difícil conseguir preenchê-lo?
!
Bloco 2: Relação com a Comunidade
-Informal: na recepção, consultórios, corredores, sala da gerência
-Formal: livro de sugestões, ouvidoria da SMS, ouvidoria da Prefeitura
-Participação Institucionalizada: Conselho Gestor da Unidade, conselheiros
-Outros canais: mídia, Ministério Público, políticos locais (vereadores)
-Comunicação com Outras Instituições e Atores Sociais: Associação de moradores,
biblioteca comunitária, escolas públicas, comunidade de praticantes de Tai Chi
Chuan, Alcoólicos Anônimos e igrejas
!
Bloco 3: Gestão da Unidade
-Autonomia administrativa; Iniciativas próprias e resultados
-Discrição orçamentária
-Comunicação com a equipe; Seleção da equipe; discrição na composição do quadro
de funcionários, turnos
-Avaliação da Equipe
!
Bloco 4: Indicadores e Dados de Produção
-Planejamento: que ferramentas usa para auxiliar na gestão? Tem dados
informatizados sobre os pacientes e a produção? Utiliza o SIAB no dia-a-dia, para
80
planejar as atividades da unidade? Acha útil na gestão? Aderiu ao PMAQ? Acha que
os indicadores são bons?
!
Bloco 5: Relação com a Secretaria Municipal de Saúde
-Apoio técnico: Orientação, treinamento e formação continuada para os profissionais
-Apoio material: infra-estrutura física, equipamento médico, material de trabalho,
medicamentos, serviços de limpeza, segurança, Tecnologia de Informação (TI),
manutenção predial
-Apoio político-administrativo: discussão sobre políticas de saúde e sua
implementação, diretrizes, metas, avaliação, incentivos
!
Bloco 6: Relação com o restante da Rede de Saúde
-Referências e contra-referências na rede municipal
-Encaminhamentos semi-informais e informais
4.4.4) Discussão dos Resultados
Nesta seção serão analisados os resultados das entrevistas, procurando
identificar as principais dificuldades e desafios dos gestores, assim como as boas
práticas e inovações que poderiam ser disseminadas. As categorias de análise do
conteúdo das 19 entrevistas em equipamentos (ver item 3.5) foram usadas para
compor o panorama geral da rede de AB do município, e o resultado da análise dessas
categorias foi interpretado à luz das informações coletadas nas quatro entrevistas na
SMS. Serão apresentadas as reflexões mais abrangentes sobre os dados primários
81
coletados, premeadas de trechos de entrevistas transcritos e comparados para ilustrar
algumas das questões apontadas aqui.
!
4.4.4.1) Redes Informais e Gestão de Conhecimento
Diversos gerentes de unidades destacaram a importância dessa rede informal
de comunicação entre gerentes, dizendo que as reuniões promovidas pela SMS em
que os gerentes se encontram para discutir as políticas de saúde municipais têm um
papel importante na formação desses vínculos:
“V. Você conhece os gerentes das outras unidades? Há um canal de comunicação?
G5. Sim, mas quando muda a gestão e muda o governo, mudam as pessoas, porque
este cargo é de confiança. Muitos já saíram. Há algumas pessoas com as quais
tenho contato. Há pessoas, os “remanescentes” que a gente liga para pedir ajuda em
alguma coisa.” (Entrevista com gerente de Unidade Básica)
!
Outro elemento crucial para a criação dessa rede é a circulação dos
profissionais pelas unidades do município. Profissionais que já trabalharam na mesma
unidade sentem-se à vontade para ligarem uns para os outros e procurarem, em
conjunto, soluções para seus problemas individuais - até mesmo fazendo empréstimo
funcionários e vagas, como se vê nos dois trechos a seguir:
“V. Como funciona esse “empréstimo” de funcionários para o P.S?
G4. O gerente do P.S liga e solicita funcionário. Geralmente os funcionários são
muito colaborativos e temos uma boa pareceria entre P.A e P.S. Já trabalhei com o
atual gerente e um ajuda o outro.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G6: Ocorrem trocas entre gerentes via telefone para emprestar funcionário ou
solucionar algum tipo de problema na unidade sem precisar passar pela secretaria.”
(Entrevista com gerente de equipamento)
!
82
Os gerentes indicaram que a Secretaria Municipal não se opõe ao
funcionamento dessa rede e não interfere no sentido de fiscalizar essas interações.
Aparentemente, a atuação da SMS em relação a essa rede é propiciar: (1) encontros
entre gerentes nas reuniões de discussão de políticas de saúde distritais e municipais,
(2) rodízio de funcionários enter as unidades e (3) que as decisões acordadas entre
gerentes (sem a participação da SMS) sejam implementadas.
Essa prática dos gerentes (rede informal de apoio) e a reação da Secretaria
(não interferir, e apoiar quando é requisitada) condiz bastante com exemplos muito
bem sucedidos de gestão de conhecimento. O caso mais conhecido é o da empresa
Xerox, publicado na Harvard Business Review na década de 1980. Nesse caso, a rede
informal de comunicação entre os funcionários da SMS de Suzano permite que o
conhecimento tácito acumulado pelos profissionais circule e se dissemine
(POLANYI, 1966).
Assim, uma primeira análise sobre a gestão das unidades de saúde de Suzano
revela que a autonomia e a articulação dos gerentes reflete-se diretamente na
qualidade do serviço das unidades. Para amplificar essas boas práticas, a Secretaria
poderia (1) disponibilizar às unidades um pequeno orçamento para solução de
problemas pontuais, cujo gasto seria devidamente controlado; e (2) organizar oficinas
de difusão de boas práticas gerenciais, como o Protocolo Padronizado, o agendamento
quinzenal, as dinâmicas de grupos de morbidade etc.
!
4.4.4.2) Insuficiência do Atual Desenho Institucional
O outro aspecto dessa dinâmica positiva de interação e solução de problemas,
contudo, é que ela surge da necessidade de resolver uma série de problemas urgentes
83
que os gerentes enfrentam e cuja solução não estava prevista ou devidamente
dimensionada pelo sistema de saúde municipal na época em que foi feita a pesquisa.
Isso fica claro em diversos trechos de entrevistas, como nos três transcritos a seguir:
“G4: Percebo certa resistência dos funcionários em trabalhar no P.S devido ao
ritmo intenso de trabalho e ao clima de tensão que é constante devido a enorme
demanda. Tudo acaba chegando ao P.S, mesmo casos que poderiam ser resolvidos
em UBS ou no P.A. Costumamos ajudar o P.S enviando funcionários daqui para
trabalhar por alguns dias a fim de dar conta de toda a demanda que
chega.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G5: Na unidade Jd. Alterópolis o papel do gerente se limitava a resolver situações
o tempo todo, devido a grande demanda que é maior que aqui. O gerente “apagava
fogo” e precisava trabalhar em todos os setores para fazer a unidade funcionar.
Enquanto que na unidade Jd. Alterópolis eram coletados sessenta, setenta exame
por dia, nesta unidade são coletados vinte, quarenta. Vejo que aqui é possível fazer
o papel de gerente. Lá a gente trabalhava na recepção, na farmácia. Aqui é
diferente porque a equipe é maior. Tem o mesmo número de auxiliares de
enfermagem que tem a outra unidade. As enfermeiras conseguem sair para fazer
visitas conforme suas agendas e as auxiliares também. Hoje em dia temos um
medico que faz VD (visita domiciliar). Fizemos mudanças na agenda para que o
médico possa fazer as visitas uma vez por semana, meio período, aos pacientes
acamados.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G5: A gente sabe das dificuldades da população. Se ela nos procura é porque tem
necessidade. E quando só se diz não às pessoas que nos procuram...É preciso
explicar a eles as nossas dificuldades, os problemas da Unidade e o motivo de não
podermos ajudar a todos em suas necessidades. Sabemos que o Dr. Kléber saiu
porque sofreu ameaças. Outro médico que também trabalhava aqui foi sequestrado
nesta mesma unidade.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
4.4.4.3) Ferramentas de Gestão
Os gerentes entrevistados em UBSFs disseram considerar o SIAB um
instrumento útil para: (1) avaliar a produção da Unidade e dos profissionais; (2)
conhecer as demandas da população; e (3) planejar
as atividades. Nas UBSs
tradicionais, o SIAB não parece ter a mesma importância - principalmente porque,
não havendo o PSF, a Unidade não tem como conhecer a população a que atende e,
assim, se planejar de acordo com uma estimativa da demanda. Assim, uma sugestão
84
que surgiu nas entrevistas é que um instrumento como o SIAB deveria ser adaptado
para a realidade das UBSs tradicionais.
Assim como o SIAB, os indicadores a serem controlados no PMAQ também
provocaram reações positivas da parte dos gerentes de UBSFs (o PMAQ destina-se à
avaliação de equipes de saúde da família e, por isso, só diz respeito às UBSFs). Todos
os entrevistados que participaram da avaliação das equipes feita para o PMAQ
disseram que, apesar de terem ficado ansiosos com a possibilidade de serem malavaliados, acharam o processo de avaliação proveitoso para refletir sobre seu trabalho,
e falaram com orgulho das avaliações positivas que receberam. Contudo, um aspecto
importante daquilo que o PMAQ deveria ser, na proposta do MS, é totalmente
desconhecido dos profissionais das UBSFs: o bônus na remuneração. Foi
surpreendente verificar que nem os gerente das UBSFs nem os profissionais das
equipes tinham consciência de que, dentro do PMAQ, haveria um bônus para as
equipes que conseguissem melhorar os indicadores de saúde da sua população - bônus
que pode chegar a 100% da remuneração padrão. A maioria dos entrevistados não
tinha nem ouvido falar desse aspecto do programa, e os que ouviram falar tinham a
impressão de que a informação era falsa ou incerta. Isso condiz com o que foi relato
sobre o PMAQ nas conversas iniciais na SMS.
Quanto a avaliações de profissionais (indivíduos ou equipes), o relato dos
gerentes é que as avaliações mais eficazes são as informais, que serão descritas mais
adiante. As avaliações formais (durante o Estágio Probatório para funcionários
concursados, e durante os primeiros três meses de trabalho para os profissionais
contratualizados) que o gerente da unidade produz sobre seus funcionários têm pouco
efeito. No caso de funcionários concursados, o relato dos entrevistados é de que, por
85
piores que sejam as avaliações, os funcionário não será demitido (se o convívio for
impossível, ele será realocado para uma unidade ou função em que não atrapalhe); e,
no caso de profissionais contratualizados, a avaliação serve apenas para a SPDM ter
algum tipo de controle - nem o gerente e nem o avaliado têm retorno algum sobre a
avaliação. No entanto, apesar de as avaliações não produzirem efeito sobre a gerência
das unidades nem provocarem reação nos entrevistados, estes responderam, quando
estimulados, que seria interessante ter avaliações formais com regularidade, tanto os
gerentes quanto para os outros profissionais; alguns dos entrevistados responderam
com muito entusiasmo a essa idéia.
As avaliações que ocorrem efetivamente nas unidades, assim como as medidas
gerenciais tomadas a partir delas, são informais. Os gerentes observam a equipe e
tentam melhorar o desempenho através de estratégias pessoais, que variam muito posto que os 12 gerentes entrevistados têm graus de experiência profissional bem
distintos. Assim, nota-se que a rede de Atenção Básica de Suzano carece de uma
forma institucionalizada de avaliação para os profissionais.
Além do pouco uso de avaliações dos profissionais dos equipamentos pelos
gerentes, também verificou-se que avaliações sobre a qualidade do trabalho feito nos
equipamentos como um todo são raras. Um dos poucos casos mencionados está
transcrito a seguir:
“V. […] E do ponto de vista da qualidade, tem algum instrumento que vocês usam
para avaliar?
G2. De qualidade, no momento existe um caderno na recepção de elogios,
sugestões, reclamações. E procuro conversar com as pessoas que me procuram na
sala...
V. Desses dois meios, o caderno de reclamações e a procura pela gerente para
conversar, qual desses dois as pessoas usam mais?
G2. Geralmente as pessoas me procuram para conversar com mais frequência do
que escrevem no caderno.” (Entrevista com gerente de equipamento)
86
!
Além da falta de avaliação qualitativa, também foi possível notar que os
gerentes, apesar de não se oporem ao PMAQ e ao SIAB, nem sempre são capazes de
tomar para si os dados produzidos nos equipamentos.
A falta de parâmetros para o trabalho de gerência das unidades, problema
apontado no quesito de avaliação dos profissionais, repete-se em diversos outros
segmentos da rede de saúde estudada. Ainda tratando dos profissionais, uma queixa
frequente é a falta de treinamento inicial (antes de assumir o posto de trabalho) e de
formação continuada. Profissionais de todas as categorias manifestaram interesse em
melhorar sua formação participando de cursos e oficinas; alguns o fazem, outros não,
e a tendência a investir em sua própria formação parece estar relacionada
positivamente a maior estabilidade profissional: responderam ter participado de
atividades de formação por iniciativa própria os funcionários concursados e os
funcionários da SPDM que estavam há mais tempo contratados.
Quanto às ferramentas de gestão, há uma última a mencionar que, no entanto,
exige um investimento considerável: a informatização do sistema - que implica na
compra e manutenção de computadores e softwares, criação e gerenciamento de uma
rede de informação, e treinamento de diversos funcionários em todas as unidades
(sendo que tal treinamento teria de se repetir quando houvesse troca de funcionário, o
que ocorre com frequência relativamente alta nos cargos não-concursados). A SMS
declarou já ter comprado as máquinas e estar se preparando para a informatização. A
falta que faz um sistema informatizado apareceu em diversas entrevistas, como na
transcrita a seguir:
“V. O prontuário é informatizado, não?
87
G1. Não é. O paciente tem um prontuário no posto de saúde que ele frequenta e um
aqui.
V. No posto de saúde o prontuário também não é informatizado?
G1. Também não. A única informatização que temos é um programa de Excel com
o nome, telefone dos pacientes e o número do prontuário para localizar, é só por
uma questão de localização. Mas as informações não.” (Entrevista com gerente de
equipamento)
Também foi verificada uma situação em que o gerente, por iniciativa própria,
usou os recursos de informática disponíveis em seu equipamento:
“G7. Uso dados estatísticos para justificar para a secretaria a demanda. A estatística
é produzida pelo faturamento. Cada centro tem sua própria produção estatística:
Sala de choque, emergência, setor adulto e infantil. Assim é possível saber quantas
pessoas foram internadas.
V. Esse sistema já existia?
G7. Não. Eu criei um esquema juntamente com um rapaz da informática. E
expliquei como deve ser preenchido.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
4.4.4.3) Relação com a Comunidade
A relação da comunidade usuário do SUS com as UBSs, e com o sistema de
saúde em geral, foi um dos pontos mais problematizados pelos entrevistados. As
queixas mais comuns eram de que as pessoas não entendem o sistema, e não sabem
como usá-lo: não entendem a função de cada unidade dentro da rede de saúde, e por
isso acabam, com frequência, procurando serviços em unidades onde eles não são
oferecidos. Isso aparece em diversas entrevistas, como exemplificado nos trechos a
seguir:
!
“G1: Por ser uma unidade afastada do centro as pessoas procuravam o local como
pronto-atendimento. E em todas as vezes em que isso ocorria a agenda do médico
estava completa ou o médico não estava presente naquele momento. A gente se
deparava muito com esse problema. Era preciso explicar ao paciente que ele tinha
de pegar o ônibus e ir ao pronto-atendimento. Mas para eles é distante, tanto o P.A.
de Palmeiras quanto o P.A. do centro.” (Entrevista com gerente de equipamento)
“G1: Nessas reuniões [do Conselho Gestor] temos a oportunidade e chances de
explicar porque tal coisa funciona ou não e de que modo. Se o usuário entende
como é a dinâmica do sistema, ele é capaz de explicar para o outro porque funciona
dessa ou daquela maneira. Por exemplo, saber que a unidade básica não é local
para onde você vai quando se está com uma diarréia, mas sim para um pronto-
88
socorro. Coisas desse tipo, como diferenciar uma unidade básica, de um prontoatendimento e do pronto-socorro. E até nesta unidade isso ocorre: de pacientes que
querem ser atendidos na hora. Então, temos que explicar que aqui não funciona
desse modo. Trabalhamos com agendamento de consultas. Logo, podemos usar os
conselheiros como multiplicadores dessas informações.” (Entrevista com gerente
de equipamento)
!
“G5: E como a população é carente tem dificuldades de entender que não se pode
usar a Unidade como Pronto-Atendimento. Nossa grande dificuldade são as
demandas de urgência. Trata-se de uma demanda espontânea e que nem sempre é
possível ser atendida na Unidade. Temos dois generalistas que estão
sobrecarregados.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G5: Outro fator que gera dificuldades é o fato de lá ser uma Unidade mista. Os
usuários não entendem que só podem passar com clínico e não com o médico
especialista. Logo, há grandes dificuldades de se trabalhar com PSF em uma
unidade que também é tradicional. Os pacientes não aceitam passar pelo
generalista. E a grande dificuldade é que na Unidade mista não é possível bloquear
essa demanda por um especialista e acho muito difícil trabalhar essa questão com a
população.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
A falta de informação é um desafio particularmente difícil de se sobrepor; os
relatos de progresso ouvidos vieram de profissionais que passaram alguns anos numa
unidade em que a comunicação era uma prioridade da equipe e da gerência. Mais uma
vez, viu-se que a atenuação dos problemas teve que partir dos gerentes ou
profissionais, por sua iniciativa, e de acordo com suas idéias, experiências e recursos.
A SMS, pelo que foi relatado, não desempenho papel importante, e nem o Conselho
Municipa de Saúde ou o Conselho Gestor da unidade. Ou seja, os canais oficiais
(Conselhos) de comunicação entre comunidade e UBS não são bem usados, e a SMS
não tem uma resposta pronta para lidar com essa situação. Esse quadro também foi
descrito por diversos dos entrevistados:
“G5: A população não procura os conselhos. Suas reclamações e demandas chegam
diretamente a mim, ao gerente ou à secretaria. Isso acontece devido à dificuldade
de acesso ao conselheiro, que trabalha durante o dia e não está sempre disponível.
O local de encontro da população e dos conselheiros é nas reuniões.” (Entrevista
com gerente de equipamento)
!
89
“G3: O conselho gestor não é atuante na unidade. Existe, mas não desempenha sua
função junto a população e a unidade. A frequência é baixa nas reuniões e
geralmente as demandas tendem a ser mais individuais, e não da população do
bairro. Se funcionasse de outra maneira, o conselho poderia esclarecer a população
sobre o funcionamento e dinâmica da unidade.” (Entrevista com gerente de
equipamento)
!
“G3: Os conselhos seriam os únicos meios formais de comunicação com a
população e como não funciona como deveria, as demandas e as reclamações
chegam diretamente na sala da gerencia e aos enfermeiros.” (Entrevista com
gerente de equipamento)
!
“V: Aqui tem um conselho gestor?
!
G2: Sim. Já nos reunimos três vezes. Mas o conselho gestor é um grupo de no
máximo cinco pessoas que não fazem ideia do que seja um conselho gestor. Eu
nunca participei. A meu ver eles não têm ideia do que seja um conselho gestor de
um bairro. Por mais que se tenta colocar a ideia para eles de que é preciso pensar
no conjunto, no todo, no bairro. Eles não tem esse olhar.” (Entrevista com gerente
de equipamento)
Os Conselhos Gestores, na visão unânime dos entrevistados, é baseado
corretamente no princípio da participação direta, e traria grandes benefícios caso
funcionasse, mas não funciona. Os gerentes e funcionários das UBSs e UBSFs
parecem, pelo que disseram nas entrevistas, entender corretamente qual é o papel que
o SUS prevê para os Conselhos e conselheiros. No entanto, poucos mostraram
qualquer entusiasmo com a idéia de promover os Conselhos, suas reuniões e eleições.
Há diversos trechos de entrevistas que exemplificam essa posição:
“G1: Eu estou aqui desde janeiro e não conseguimos ainda fazer uma reunião. Os
usuários chegam e
são atendidos pelos especialistas e em seguida vão
embora.” (Entrevista com gerente de equipamento)
“G4: Eu nunca fui às reuniões [do CMS] nem fui às reuniões de conselho gestor.
Pelo que ouvi não havia uma discussão séria. Às vezes aparecia vereadores
chamados por conselheiros. Pensavam que ajudavam, mas atuavam de forma
errada, prejudicando a unidade.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G5: Temos uma vereadora aqui no bairro e não sei se isso facilita ou prejudica
nosso trabalho. Às vezes acontece de usar os problemas como politica e isso pode
colocar a população contra essa unidade.” (Entrevista com gerente de
equipamento)
!
90
Quase todos os entrevistados tinha muito mais experiências negativas do que
positivas com os Conselhos; no entanto, nenhum entrevistado questionou a
importância ou a legitimidade de sua existência. Em geral, quando questionados sobre
tais aspectos, os entrevistados disseram enfaticamente que promover os Conselhos é
muito importante - expressando concordância com os princípios do SUS, ainda que
sua experiência cotidiana ainda não houvesse apresentado os Conselhos em bom
funcionamento. O relato a seguir exemplifica a situação:
!
“G1: […] explicávamos que os conselhos são representantes da população, dos
usuários... convidávamos os usuários para participar da próxima reunião para
discutirmos... Mas não tinha adesão da população. As reuniões eram vazias e
geralmente só os membros dos conselhos estavam presentes. Mas, poucas vezes
não teve quórum. Mas a população propriamente dita pouco
participava.” (Entrevista com gerente de equipamento)
A principal crítica dos entrevistados sobre os Conselhos era a de que os
conselheiros não entendiam que seu papel ali é representar a comunidade; em vez
disso, os que freqüentam as reuniões (poucos, e de forma esporádica) o fazem para
avançar interesses pessoais - tentar garantir na unidade uma vantagem para si próprio
ou alguém próximo. Essa visão patrimonialista do ‘cargo’ de conselheiro foi descrita
por quase todos os entrevistados, relatando alguns cenários que se desenvolvem por
isso. Uma história repetida em diversas entrevistas é a de uma pessoa que quer ser
conselheiro porque acha que vai ter poder ou privilégios e, quando percebe que não
tem, se desinteressa. Outro relato freqüente é o de que alguém com pretensões de ser
político profissional que começa a ‘carreira’ como conselheiro. Seria desejável se tal
pessoa tivesse como objetivo ser político em um Estado de Direito; infelizmente, o
que motiva tais casos é a visão patrimonialista do político e do Estado: em vez de
representante das necessidades da população, o conselheiro tenta transformar-se num
91
vendedor de vantagens e privilégios na unidade, em troca de popularidade eleitoral. A
seguir, estão transcritos alguns trechos de entrevistas que ilustram essa visão:
“G4: [O Conselho] só serviu para atrapalhar, tanto no P.S como no P.A. Não sabem
porque estão aqui e desconhecem a sua função como conselheiros. Acham que tem
livre acesso à unidade, que podem pegar as fichas e passar na frente sem critérios,
mas porque é de um conhecido e de um familiar. Acham que nós devemos
obedecer e acham que podem nos dar ordens. Eles desconhecem nossa rotina, não
sabem como as coisas funcionam por aqui e causam confusão, perda de fichas de
paciente.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G4: [Predominam] Interesses particulares. Muitos saiam como candidatos a
vereador e assessor. Muitos usam a unidade para se promover. Acabam usando o
poder para se promover e não em prol da população mas de um grupo determinado
e de si próprio.” (Entrevista com gerente de equipamento)
!
“G8: É comum os conselheiros pensarem que por terem essa função eles têm
prioridades no sistema de saúde. É preciso fazer um trabalho no sentido de
conscientizá-los de que eles não tem poderes para conseguir vantagens ou passar na
frente dos outros.” (Entrevista com gerente de equipamento)
A SMS sempre insiste na importância de as unidades manterem seus
Conselhos ativos, realizando as eleições bienais e as reuniões mensais. No entanto,
foram poucos os relatos ouvidos sobre Conselhos ativos, participantes, representativos
e politizados. Em geral, os relatos referiam-se ao passado (“durante algum tempo, o
Conselho desta unidade foi ativo, mas isso acabou”); apenas em dois casos os
entrevistados referiram-se a unidades que, no presente, teriam Conselho atuante. No
entanto, ao visitar uma dessas unidades, o gerente local apresentou outra visão,
relatando que o conselho daquela unidade não se reunia há muito tempo, como no
caso do relato a seguir:
!
“G1: Cada unidade tem seu conselho gestor. E na outra unidade em que trabalhei
havia um conselho bastante participativo que fazia reuniões mensais. Mas
geralmente surgem muitos assuntos pontuais, como por exemplo, marcar consulta
para o vizinho. Essa é uma coisa que existe.” (Entrevista com gerente de
equipamento)
92
!
4.4.4.4) Serviços Terceirizados
O serviço de limpeza, terceirizado para a empresa Pioneira, foi considerado
bom em todas as unidades visitadas. Já o serviço de segurança, que era terceirizado
até 2012, estava desativado no período em que foi realizada esta pesquisa - situação
enfaticamente criticada em todas as unidades visitadas. Essa deficiência foi provocada
por um descompasso entre o calendário eleitoral e os prazos dos contratos vigentes: a
gestão municipal de 2009-12 encerrou seu mandato sem haver renovado o contrato
com a empresa que fazia a segurança das unidades de saúde do município, e a gestão
que se iniciou em 2013 ainda não tinha conseguido, no mês de maio, licitar um novo
contrato.
Funcionários com mais experiência na rede de saúde do município (e também
de outros municípios) relataram que tal desarranjo não é incomum, chegando a
afirmar que essa situação é, às vezes, criada propositalmente para desgastar a imagem
de um adversário político quando há troca de partido na gestão municipal.
Além da ausência do serviço de segurança, o vencimento de contratos
conflitante com o calendário político também provocou, no período em que se fez o
trabalho de campo, um princípio de escassez de medicamentos e materiais de uso
médico. Dentre as 12 unidades visitadas, apenas duas se queixaram da falta de
medicamentos ou material, enquanto numa terceira unidade a gerente relatou que já
circulava, informalmente, a informação de que haveria, em breve, falta de
medicamentos e material, devido ao atraso no calendário de contratos. Conforme um
dos relatos, vê-se que a falta de medicamentos é capaz de provocar grandes comoções
nas unidades:
93
“G6: Semana passada um vereador invadiu a unidade e causou confusão. Um
médico quase o agrediu. O motivo da confusão gerada pelo vereador é a falta de
medicação que ainda persiste. O vereador alegou que estávamos escondendo os
remédios da população. Foi um escândalo. Marcamos uma reunião com a secretaria
semana que vem para resolvermos essa pendência. Temos falta de vários itens de
medicação devido a problemas na licitação. A antiga administração saiu sem fazer
licitação. E isso é um problema politico, não é meu nem da Lucila. Acontece que
todos que saem deixam os que ingressam numa situação mais difícil, sobretudo os
que não são do seu partido.” (Entrevista com gerente de unidade)
!
4.4.4.5) Rede de Saúde
As referências e contra-referências da rede municipal de Suzano têm uma
dinâmica que, apesar de funcionar, poderia melhorar bastante.
A porta de entrada de um paciente no SUS é pela UBS/UBSF, PA ou PS. Se o
paciente precisar de um serviço ou profissional que não atua na unidade por onde o
paciente entrou, ele será encaminhado para o serviço de que precisa; esse é o
mecanismo chamado de “referência”. A contra-referência é o caminho inverso; por
exemplo, um paciente é encaminhado pelo médico generalista de sua UBSF para uma
consulta com um especialista em outra unidade, e este receita um tratamento que
deverá ser administrado por aquele na UBSF. A contra-referência é, portanto, a
resposta que a unidade básica recebe dos outros níveis hierárquicos da Atenção à
Saúde quanto aos seus pacientes. É importante que a referência e a contra-referência
sejam registradas de forma sistemática e que esses dados componham a ficha do
paciente (prontuário), onde ficam registradas as informações relevantes sobre a sua
saúde. Assim o SUS pode contribuir melhor para a promoção e manutenção da saúde
dos usuários.
No entanto, manter uma dinâmica assim em funcionamento é muito difícil
quando o sistema não é informatizado - e a informatização de uma rede de saúde de é
uma operação complicada, como já foi dito há pouco. O que ocorre em Suzano, então,
94
é que cada unidade básica mantém prontuários (físicos, em papel) de seus pacientes, e
manda suas referências em malotes14 para a Central de Agendamento, que processa as
referências, agenda as consultas e avisa as unidades básicas por telefone - estas, por
sua vez, avisam o paciente. As contra-referências não são feitas, devido à dificuldade
logística, de forma que os prontuários e, portanto, o acompanhamento dos pacientes
pela unidade básica ficam incompletos. A seguir, um relato sobre a ausência de
contra-referências:
“G1: O paciente sempre retorna. Sempre estará na unidade por um motivo ou
outro. Se ele foi encaminhado para o cardiologista e este resolveu o problema do
paciente... para nós ele não leva essa demanda. Nesse sentido seria interessante um
instrumento que contasse isso para nós. Fica registrado que o paciente foi
encaminhado para determinada especialidade. Se tem alta não sabemos. Por
exemplo, um caso que necessita de um acompanhamento com o cardiologista: fica
registrado no prontuário que o paciente foi encaminhado para o cardiologista e os
medicamentos são retirados no posto. Então é através disso que sabemos que esse
paciente está em tratamento. Informações sobre alta não chega nesta
unidade.” (Entrevista com gerente de unidade)
!
Além dos canais formais de referência e contra-referência, existem os canais
informais, compondo uma dinâmica que só é possível graças à existência de uma rede
informal de contato entre os funcionários de diversas unidades. A dinâmica é a
seguinte: um paciente aparece na unidade com um problema que não pode ser
resolvido ali, seja porque aquele tipo de unidade não oferece o serviço que ele precisa,
seja porque a unidade está, naquele momento, com alguma deficiência de pessoal ou
equipamento. Alguém na unidade vai tentar ajudar o paciente a resolver seu problema,
procurando alguma unidade próxima para a qual seja possível encaminhar o paciente.
O médico, enfermeiro, gerente ou outro funcionário da unidade em que está o
paciente liga para outra unidade e fala com alguém que possa resolver o problema. O
!
14
Pacotes de documentos; os malotes são recolhidos por carros da SMS em todas as unidades com
freqüência média de três vezes por semana
95
paciente vai para a outra unidade sabendo com quem deve falar, e às vezes levando
instruções por escrito do médico ou enfermeiro que o atendeu inicialmente.
!
4.4.4.6) Parcerias e Convênio com o Setor Privado
Diferentemente do que se esperava encontrar ao iniciar-se a pesquisa, a
presença de parcerias e convênios com o setor privado na prestação de serviços de
saúde não parece ser, em si, suficiente para explicar diferenças entre as unidades de
saúde ou segmentos da rede de saúde do município. Os efeitos das parcerias em
Suzano não podem ser separados dos que decorrem da implementação, a partir de
2006, do PSF - que, além de inaugurar uma nova estratégia em política de saúde,
também representou um importante aumento no gasto com saúde. Posto que há 100%
de coincidência entre as unidades de saúde com alta presença de contratação via OSS
e as unidades de saúde com PSF em Suzano, é impossível separar o efeito do
convênio com OSS do efeito do PSF, seja sobre os indicadores de saúde da população,
seja sobre a equidade no acesso à saúde.
Talvez o único caso em que a presença da OSS faz diferença na rede
municipal, pelo que é relatado, é na maior facilidade para contratar profissionais (já
que o processo seletivo é mais rápido que um concurso público) e, por outro lado, na
maior rotatividade desses profissionais (que não têm a desejada estabilidade de um
cargo estatutário), como fica claro no depoimento a seguir:
“G8: Há uma rotatividade muito alta quando o funcionário é contratado por
empresa. Essa é a experiência que tive em outros municípios. Mesmo no caso de
médicos. Os que são efetivos permanecem mais tempo que os contratados, a
rotatividade de médicos efetivos é bem menor. Aqui em Suzano sempre trabalhei
com funcionários da SPDM. Exceto os dois que eu já comentei.” (Entrevista com
gerente de unidade)
!
96
5) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta seção final, procuro resumir os aspectos do estudo que se destacam em
relevância, elencando os desafios que o sistema de saúde brasileiro deve enfrentar
para atender melhor às demandas da população, e também algumas boas soluções
observadas nas escalas local e municipal.
Parte dos problemas associados à gestão contratualizada da Atenção Básica
não podem ser resolvidos apenas com investimento na área da saúde; são problemas
complexos, que exigem boa articulação entre diversos setores da administração
pública. Como se viu, não faltam iniciativas bem-intencionadas para promover
melhoras no sistema de saúde brasileiro. Se estas não ocorrem com mais celeridade, é
devido ao grande número de obstáculos que se apresentam. Conhecer esses obstáculos
é o primeiro passo para superá-los, e isso faço aqui um elenco dos que, no contexto do
presente estudo, mais chamam atenção.
!
5.1) Participação e Conselhos
Após duas décadas de ditadura, um novo sistema político democrático
começou a ser desenhado em fins da década de 1980 . A Constituição Federal de 1988
estabeleceu os Conselhos como um dos principais mecanismos de participação
popular direta na tomada de decisões políticas e na administração pública. Na época,
entre defensores da idéia havia grande excitação com a perspectiva de a participação
popular ser um meio efetivo de acelerar as transformações sociais desejadas principalmente a redução da desigualdade. Contudo, conforme as décadas se
passaram, constatou-se que poucas das experiências com conselhos populares
trouxeram ganho significativo para as comunidades participantes. No geral,
97
constatou-se a falta de interesse em participar e o diminuto impacto das deliberações
dos conselhos no quadro político (AZEVEDO, 2003).
A dinâmica dos movimentos é diferente da dinâmica dos Conselhos. Segundo
Gerschman (2004), houve desmobilização dos movimentos porque a
institucionalização da participação social em canais como os Conselhos transmite
certa segurança - mas que essa aparente garantia do Estado de que as demandas
populares serão contempladas (posto que, na constituição de 1988, a existência de
Conselhos de Saúde se tornou obrigatória) não condisse com a realidade. A
obrigatoriedade dos Conselhos não garantiu que todos eles fossem instituições
efetivas, atuantes e representativas. Além disso, Gerschman (2004) aponta que a
coincidência
da fase participativista-conselhista do Estado brasileiro com a onda
mundial de liberalização e Estado mínimo (1978-2008) (BRESSER-PEREIRA, 2012)
fez com que o Estado recuasse, com as reformas gerenciais, ao mesmo tempo que os
movimentos também estavam desmobilizando-se. Esse recuo simultâneo nas
iniciativas de oferta e demanda por serviços de saúde gerou, de acordo com
Gerschman, uma desaceleração no processo paulatino de ganhos na saúde pública.
!
5.2) Explicitação do Caráter Político das Decisões sobre Políticas de Saúde
Uma das constatações deste estudo é que, com freqüência, as políticas de
saúde têm sido desenhadas de forma supostamente técnica, ou apolítica. Definir uma
política de saúde é uma decisão política, ainda que construída sobre uma base técnica.
No caso da priorização da Atenção Básica ante os outros níveis hierárquicos, a
decisão política está bastante explícita nos pronunciamentos e documentos oficiais.
Mas, no caso da parceria, ocorre o contrário: governantes da três esferas federativas
98
evitam, em geral, caracterizar suas decisões sobre parcerias com o setor privado como
decisões políticas; mais ainda: evitam caracterizá-las como decisões. Isso ocorre pois
a prestação de serviços públicos pelo setor privado é vista com muita desconfiança
pelos brasileiros - é comum a visão de que, em tais situações, a apropriação
patrimonialista dos bens e recursos públicos por parte das entidades privadas é
inevitável.
A última vez que se ouviu uma defesa explícita dessa política foi na campanha
eleitoral para a presidência de 2002. O PSDB havia governado o país durante dois
mandatos consecutivos, nos quais tratou de forma clara a sua preferência política pela
criação de contratos de gestão e convênios; na campanha de 2002, tentava um teceiro
mandato, mas foi derrotado pelo PT, e a derrota foi amplamente atribuída à
impopularidade das políticas liberais (dentre as quais contratos e convênios com o
setor privado), especialmente as privatizações de empresas públicas. Desde então,
nenhum partido político importante defende explicitamente as políticas liberais como
forma de gestão; no entanto, partidos de todas os campos têm feitos uso de tais
políticas. Isso fica evidente na gestão da saúde nos municípios do estado de São
Paulo: a forte expansão do PSF que se deu a partir de 2006 ocorreu
predominantemente com a contratação de OSS para a prestação dos serviços.
!
!
!
99
5.3) Corporativismo15
A dificuldade de contratação de médicos para o sistema público de saúde
brasileiro é um desses problemas, pois sua resolução implica numa pequena revolução
na cultura corporativista que caracteriza o mercado laboral brasileiro como um todo ou seja, não apenas os setores trabalhistas vinculados à saúde. As origens dessa
cultura remontam aos acordos laborais da década de 1930, criados no primeiro
governo de Getúlio Vargas.
Amarras corporativistas impedem que as parcerias - e, de forma geral, as
reformas liberalizantes - tenham o impacto positivo desejado pelos quadros políticoadministrativos que a conceberam. Diversas expressões disso foram encontradas em
campo, das quais cito três exemplos:
1- Falta de médicos
Um problema generalizado, que se deve à oferta insuficiente de profissionais
em relação à demanda geral da população. Suzano foi desprito pelos profissionais
médicos como um município relativamente bom para se trabalhar, com salários
competitivos e condições de trabalho (mobilidade, infra-estrutura e segurança)
relativamente boas. Mesmo assim, o município não consegue preencher todas as
vagas que tem para médicos.
!
2- Regulamentação restritiva criada por Entidades Laborais
15
Existe uma ampla literatura sobre o corporativismo na América Latina, que não é explorada
aqui por não se tratar do tema central da pesquisa. Um bom ponto de partida para iniciar
leituras sobre o assunto são os livros Authoritarianism and Corporatism in Latin America,
de James M. Malloy (1977) e The New Authoritarianism in Latin America, de David Collier
(1979). Para estudos mais recentes, ver Collier (1995), Siaroff (1999) e Cardoso&Mendonça
(2012).
100
Existe uma série de regras arbitrárias definindo atribuições para as classes
profissionais ligadas à saúde, que acabam atravancando o dia-a-dia das unidades e
agravando a falta de médicos no mercado. Ademais, as associações de classe militam
constantemente para criar novas restrições desse tipo. Em junho de 2013, estava
tramitando pelo Poder legislativo o chamado Ato Médico, que poderia restringir ainda
mais a atuação dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Parte da regulamentação
é necessária, mas outra parte serviria apenas para garantir exclusividade para
profissionais médicos em diversas atividades ligadas à saúde que, há décadas, são
exercidas por enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Sem entrar no mérito de cada
uma dessas atividades, é importante considerar que há falta de profissionais médicos
no mercado e, portanto, faria sentido que, para suprir a demanda da população por
serviços de saúde, se regulamentassem as atividades de cada classe profissional no
sentido de aumentar, e não diminuir a participação de enfermeiros e auxiliares de
enfermagem, reduzindo a dependência que o sistema atual tem da contratação de
grande número de profissionais médicos.
!
3- Sistema centrado no profissional médico
Este terceiro ponto é uma espécie de desdobramento dos dois anteriores. Os
médicos, enquanto classe trabalhista, tem sido muito bem-sucedidos em garantir para
si um papel central no sistema de saúde. Isso se apresenta nas regulamentações
mencionadas no ponto anterior, mas também numa campanha constante, por parte das
entidades profissionais, de disseminação de informações pouco precisas quanto à
necessidade de profissionais médicos para avaliações, diagnósticos, coletas, exames
etc.
101
Como resultado, a população tem a percepção de que só os médicos estão
habilitados para uma série de atividades que, na realidade, podem ser realizadas por
outros profissionais da saúde. Isso contribui para o sentimento de insatisfação com o
sistema público de saúde, pois muitos pacientes ficam desconfiados e frustrados ao
serem atendidos por profissionais não-médicos.
Solucionar esse problema, advindo como o é de uma característica sóciocultural adquirida, exigirá um plano de ação de longo prazo, visando reverter
campanhas empreendidas por entidades de classe já de muitas décadas, e que
compõem hoje o imaginário da população.
!
5.4) Desigualdade, Pobreza e Marginalização
Outro problema complexo que afeta as redes de saúde de muitos municípios
como Suzano é a precariedade generalizada dos serviços públicos nas periferias
urbanas mais pobres. A associação entre (a) pobreza material dos indivíduos, (b) falta
de serviços públicos em outras áreas e (c) exclusão sócio-econômica da população das
periferias cria sérios desafios para a gestão da Atenção Básica, especialmente no que
se refere à informação sobre doenças crônicas, maus hábitos alimentares, uso de
álcool e outras drogas, gestações de risco, violência doméstica e saúde mental.
5.4.1) Violência
Um problema geral decorrente da extrema precariedade de certas periferias
urbanas é a violência. Passando ao largo dos evidentes prejuízos que essa situação de
violência generalizada acarreta à população (discussão importantíssima, mas que não
cabe neste estudo) faz-se notar uma consequência especificamente sobre a gestão das
102
redes de saúde, pois há dificuldade em trazer profissionais para trabalhar nas áreas
suposta ou efetivamente violentas.
A possibilidade de assaltos e ataques, entre outras ameaças, torna as vagas
indesejáveis ou pouco competitivas. Ademais, há o problema de se investir na
informatização de sistemas, correndo-se o risco de ter os computadores roubados,
como ocorreu em uma das unidades visitadas, na mesma semana em que foi feita a
entrevista para este estudo.
!
5.5) Falhas de mercado
Por princípio, a possibilidade de haver bons contratos e convênios do setor
público com o setor privado depende da existência de um mercado em que diversas
entidades privadas concorram na prestação de um serviço. Atualmente, porém, o que
há na prática é um oligopólio, configurado por conta de mecanismos de pathdependency, das Entidades Filantrópicas que atuam historicamente na área da Saúde
no Brasil, sendo as únicas aptas a candidatar-se aos contratos da Saúde, como a Santa
Casa, o Hospital Santa Marcelina e o CEJAM - Centro de Estudos e Pesquisa Dr. João
Amorim (GRAEF & SALGADO, 2009). Tal configuração contraria o princípio
liberal, segundo o qual a contratualização, convênio ou privatização podem melhorar
a eficiência no uso dos recursos públicos, ao contratarem-se entidades privadas
especializadas para a prestação de serviços com mais agilidade e economia. Se não há
concorrência, não há estímulo para que as entidades contratadas procurem melhorar
seus serviços, inovar e economizar. A própria lógica que informa a parceria da
administração pública com o setor privado fica comprometida na sua base.
!
103
5.6) Paradoxos e Desafios da Descentralização na Gestão da Saúde
Abundam iniciativas federais para revolucionar a Saúde mas, paradoxalmente,
elas não chegam aos governos locais como políticas e sim como obrigações.
No pacto federativo a União cedeu aos Estados e Municípios diversas
prerrogativas, sem que estes tivessem a maturidade político-administrativa para tanto;
no âmbito político, a população não estava habituada a eleições democráticas para os
Poderes Executivo e Legislativo, nem à democracia direta dos conselhos. Ademais,
ocorreu uma espécie de inversão de papéis: o Estado passa a submeter-se à sociedade.
Foi uma constituinte extremamente elitista, no sentido de ser produto de uma elite
intelectual, bastante descolada da realidade política do país, o que é exemplificado
pelo momento em que a Constituinte considerou importante que a população votasse
para decidir entre Parlamentarismo e Presidencialismo - ignorando, de certa forma, a
vontade que havia sido expressa de forma tão clara no movimento pelas “Diretas
Já”16.
Como se viu, o Pacto Federativo de 1988 teve dois eixos principais: a
redemocratização; e a descentralização que, de certa forma, foi um desdobramento da
primeira, já que foi defendida como via de acesso a ela. A redemocratização
encontrou sua expressão formal nos Conselhos; já a descentralização se deparou com
mais obstáculos, sobretudo no que se refere à conquista efetiva de autonomia
administrativa, fiscal e financeira por parte dos municípios. Promover um processo de
democratização firme e homogêneo é um trabalho lento e com muitos contratempos,
conforme indicam Moreira e Escorel:
A observação é inspirada por análise apresentada pelo Prof. Dr. Eduardo Noronha (Ciências Sociais/
UFSCar), em palestra intitulada “Direitos Sociais e a Constituinte de 1987-88: as preferências de
empresários e sindicalistas”, no dia 14/06/2013, na Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo,
por ocasião do lançamento da edição de junho de 2013 da revista Lua Nova.
16
104
“[...] as políticas públicas, além de setorais (saúde, educação, proteção
social...) são subnacionais (formuladas em estados e municípios cujo
poder político aumenta com a federalização do regime). Isto significa
que a democratização ocorre, também, em termos micro, no qual os
atores, seus interesses, o processo decisório, e o arcabouço institucional
variam de acordo com as unidades subnacionais e com o setor público
que produz as políticas.” (MOREIRA & ESCOREL, 2009)
Ainda que tenham sido criados diversos instrumentos formais de
descentralização, o processo dos últimos 25 anos, com seus avanços e recuos, não
resultou em um jogo de forças equilibrado dentro da Federação. O arranjo federativo
brasileiro não é simétrico: a União manteve a possibilidade de tutelar os outros entes e retomou para si, na década de 1990 o que foi cedido em 1988. A Constituinte foi
uma espécie de utopia municipalista que procurou refundar a república rejeitando a
centralização político-administrativa que caracterizou a Ditadura precendente. No
entanto, passado o momento de euforia, as estruturas e hábitos político-institucionais
brasileiros permaneceram aquém da descentralização e redemocratização idealizadas.
Formou-se, assim, um pacto federativo frágil, pois que construído sobre o arranjo
transitório de forças políticas que havia no momento da Constituinte17.
!
!
!
!
!
!
17
!
Este parágrafo está baseado em idéias apresentadas pelo professor Jefferson Goulart, da FAAC/
Unesp, no seminário “Processo Constituinte e Arranjo Federativo”, proferido na Faculdade de Direito
da Universidade de São Paulo, em 14 de junho de 2013.
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117
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LEITE, F. Associação é condenada por “quarteirização.” Estado de São Paulo, 4 de
maio de 2010.
LEMES, C. “Para o bem da saúde pública dos paulistanos, Haddad precisa abrir a
caixa-preta das OSs”. Blog Viomundo – publicado em 30/10/2012.
FOLHA DE SÃO PAULO. Convênio para contratar médico pode gerar conflito, diz
especialista. Folha de São Paulo, 02/04/2013.
______________________. Funcionários de AMAs entram em greve em SP por
atraso de pagamento. Folha de São Paulo, 18/10/2013.
______________________. Governo de São Paulo deu verba a entidades reprovadas.
Folha de São Paulo, 08/04/2013.
______________________. Os males do SUS. São Paulo, Folha de São Paulo,
30/06/2011, Editorial, p. A2.
118
______________________. Outro lado: Corregedoria irá apurar possíveis
irregularidades. Folha de São Paulo, 08/04/2013.
______________________. Promotoria quer devolução de R$32 mi pagos pela
Prefeitura de SP na Saúde. Folha de São Paulo, 13/11/2013.
______________________. Tendências/Debates: Organizações sociais devem
administrar hospitais públicos? SIM: Trata-se de um modelo consagrado. NÃO:
TERCEIRIZAÇÃO SUCATEIA A SAÚDE PÚBLICA. Folha de São Paulo,
03/11/2012
______________________. Unifesp desperdiça R$1,2 milhão com aluguéis. Folha
de São Paulo, 22/11/2010.
______________________. Unifesp nega irregularidades em contrato com a
Prefeitura de Campinas. Folha de São Paulo, 02/07/2008.
MANDELLI, M. CGU aponta superfaturamento em imóveis da Unifesp. Estado de
São Paulo, 23 de novembro de 2010.
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Paulo, 29/08/2013.
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Campinas (SP). Folha de São Paulo, 13/07/2010.
!
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119
ANEXO I
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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120
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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Título do Projeto: Equidade e Contratualização de Serviços no SUS
Pesquisador Responsável: Vera Schattan Ruas Pereira Coelho
!
Este projeto tem o objetivo caracterizar, comparar e avaliar o processo de
contratualização de serviços de saúde em curso em municípios do Estado de São
Paulo.
!
Para tanto, estamos realizando entrevistas com integrantes da administração pública,
gestores e trabalhadores das entidades contratualizadas e conselheiros do sistema
público de saúde.
!
Pedimos seu apoio para a realização desta pesquisa, que oferece riscos mínimos aos
seus entrevistados. A entrevista terá a duração prevista de uma hora de duração e
ocorrerá em local de trabalho do respondente.
!
Se em qualquer momento, durante a entrevista ou após sua realização houver algum
desconforto ou, ainda, desejo de que os seus depoimentos não sejam utilizados, favor
entrar em contato com Vera Schattan Ruas Pereira Coelho, por e-mail [email protected]; ou telefone (11) 5574-0399.
!
Após receber explicações sobre a pesquisa, e estar informado sobre a possibilidade
de:
1. Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os
procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa;
2. Recusa de participação ou retirada do consentimento, deixando de participar
do estudo;
3. Manter a confidencialidade de minha identidade.
!
!
Declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
!
__________________, _____de_______ de ______
!
Nome do respondente:____________________________________
!
Assinatura:_________________________________________________________
!
Eu (pesquisador),__________________________, declaro que forneci todas as
informações referentes ao projeto ao participante e/ou responsável.
!
___________________________________ Telefone :
Assinatura do Pesquisador
!
Caso seja necessário qualquer esclarecimento ou denúncia quanto a questões éticas,
procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo – SMS/SP, Rua General Jardim, 36 – 1° Andar. Tel: (11) 3397-2464. E-mail:
[email protected]
!
121
ANEXO II
!
LEI MUNICIPAL 3977/05 DE SUZANO, SP
!
122
!
!
Lei nº 3977 de 13 de setembro de 2005
!
O PREFEITO MUNICIPAL DE SUZANO, usando das atribuições legais que lhe são
conferidas, FAZ SABER que a Câmara Municipal de Suzano aprova e ele promulga a
seguinte Lei:
!
Art. 1º Fica o Município de Suzano, através do Chefe do Poder Executivo, autorizado
a firmar convênio, e seus respectivos aditamentos, com a "Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP" e a "Associação Paulista para o Desenvolvimento da
Medicina", visando a conjunção de esforços para implantação, coordenação e
execução dos programas e ações de saúde no Município de Suzano, em regime de
cooperação técnico-científica em matéria de interesse recíproco dos partícipes,
conforme minuta de convênio de que trata o Anexo I desta Lei.
!
Art. 2º As despesas com a execução da presente Lei correrão por conta de recursos
próprios e/ou vinculados à Secretaria de Estado da Saúde e ao Ministério da Saúde,
constantes do orçamento municipal, suplementados, se necessário.
!
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
!
Art. 4º Revogam-se as disposições em contrário.
!
Prefeitura Municipal de Suzano, 13 de setembro de 2005.
!
ANEXO I
!
TERMO DE CONVÊNIO que entre si celebram a_________, a UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP e a ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA O
DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA, com o objetivo de estabelecer as bases para
execução, desenvolvimento e coordenação das ações e programas na área da saúde.
!
Por este instrumento de Convênio, a partícipe ___________, CNPJ nº _________,
com endereço na ___________, representada neste ato _______, portador da Cédula
de Identidade com RG nº ____ e do CPF/MF nº _______, doravante denominado
__________, e do outro lado a entidade a Universidade Federal de São Paulo,
autarquia federal de ensino superior, constituída pela Lei 8.957, de 15 de dezembro de
1994, com sede à Rua Botucatu nº 740, São Paulo, inscrita no CNPJ sob o nº
60.453.032/0001-74, neste ato representada pelo magnífico Reitor, _______,
brasileiro, portador da cédula de identidade com RG nº _______ SSP/SP e inscrito
com CPF/MF sob nº ________ e a Associação Paulista para o Desenvolvimento da
Medicina - sociedade civil, sem fins lucrativos, de natureza filantrópica, com sede à
Rua Napoleão de Barros, nº 715, Vila Clementino, São Paulo, representada por
_________, brasileiro, portador da cédula de identidade com R.G. nº _______ e
123
inscrito com CPF/MF __________, doravante denominado COMPLEXO UNIFESP/
SPDM têm entre si, justo e acordado o presente convênio, com fundamento na
Constituição Federal, artigos 194 a 200, e demais dispositivos legais pertinentes,
considerados também os mútuos benefícios da conjunção de esforços para a
consecução dos objetivos a seguir definidos, resolvem celebrar o presente, mediante
as cláusulas e condições seguintes:
!
CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO
!
O presente Convênio tem por objetivo a conjunção de esforços para implantação,
coordenação e execução dos programas e ações de saúde no Município de _________,
em regime de cooperação técnico-científica em matérias de interesse recíproco dos
partícipes, delimitadas no presente Convênio com vistas a:
!
I - Estabelecer um sistema de prestação de serviços de atenção primária e
ambulatorial, assim como definir um sistema de referência e contra-referência, de
forma a aprimorar o atendimento universalizado à clientela do Sistema Único de
Saúde do Município;
!
II - Implantar o Programa de Saúde da Família - PSF, Programa de Saúde Bucal PSB, Programa de Saúde Mental e outros de interesse recíproco;
!
III - Implantar, em regime de colaboração entre os partícipes, o Programa de
Cooperação Técnica e Educacional para a área de saúde;
!
IV - Planejar, desenvolver e implantar o Programa de Humanização do Atendimento
Am¬bulatorial e Atenção Básica;
!
V - Aumentar a eficiência dos serviços de saúde oferecidos ou financiados pelo
município, atendendo melhor o cidadão, visando acesso de forma universal e
equânime.
!
CLÁUSULA SEGUNDA - DAS OBRIGAÇÕES COMUNS DOS PARTÍCIPES
!
Para a execução do presente Convênio, os partícipes convenientes obrigam-se
mutuamente, dentro das respectivas responsabilidades, a proporcionar apoio técnico,
administrativo, financeiro e operacional às atividades desenvolvidas em função deste
Convênio.
!
Parágrafo único: Obrigam-se ainda os partícipes a:
!
I - Aceitar, cumprir e fazer a cumprir a legislação, as normatizações e instruções
técnicas e administrativas de cada um dos partícipes e das instâncias gestoras do SUS/
SP;
!
124
II - Planejar, desenvolver e programar ações para a consecução do objeto deste
convênio;
!
III - Garantir a execução dos programas e a correta aplicação dos recursos a eles
destinados;
!
IV - Proporcionar a integração dos recursos físicos e humanos necessários à execução
do Programa.
!
CLÁUSULA TERCEIRA - DAS OBRIGAÇÕES DA PREFEITURA
!
A PREFEITURA, para implantação do Programa objeto deste convênio, obriga-se
através do presente termo a:
!
I - Aprovar, fiscalizar e analisar minuciosamente o Plano de Trabalho elaborado
anualmente pelo COMPLEXO UNIFESP/SPDM para execução do programa a ser
desenvolvido;
!
II - Repassar recursos financeiros até o último dia útil do mês em curso ao
COMPLEXO UNIFESP/SPDM conforme Plano de Trabalho que é integrante do
presente;
!
III - Os eventuais acréscimos de despesas, decorrentes diretamente de demora nos
repasses mensais, serão reembolsados pela PREFEITURA no mês subseqüente ao de
referência, mediante apresentação pelo COMPLEXO UNIFESP/SPDM de relatório
circunstanciado;
!
IV - Dar apoio técnico ao COMPLEXO UNIFESP/SPDM;
!
V - Alocar, nos locais em que se desenvolverão as atividades de Saúde da Família, os
recursos materiais - bens móveis, imóveis, materiais permanentes e demais utensílios
- necessários para a execução do Plano de Trabalho visando ao atingimento das metas
estabelecidas na Cláusula Primeira deste Convênio;
!
VI - Alocar os recursos humanos que tenham interesse em aderir ao Programa de
Saúde da Família;
!
VII - Responsabilizar-se pela manutenção dos imóveis, bens e equipamentos
disponibilizados para o desenvolvimento das atividades de Saúde de Família;
!
VIII - Identificar, de acordo com a localização dos serviços de saúde, objeto deste
Convênio, unidades suas de saúde de maior complexidade, a fim de se estabelecer os
mecanismos de referência e contra-referência;
!
IX - Responsabilizar-se por todas as dívidas contraídas antes da assinatura deste
Convênio através do repasse dos recursos necessários a seu adimplemento;
125
!
X - Cooperar, durante o período de transição, com apoio logístico para a implantação
do objeto do presente Convênio;
!
XI - Disponibilizar ao COMPLEXO UNIFESP/SPDM as estatísticas relativas ao
atendimento, pelo Programa Saúde da Família, da população inserida na extensão
geográfica objeto deste Convênio;
!
XII - Prestar o apoio necessário ao COMPLEXO UNIFESP/SPDM para que seja
alcançado o objeto deste TERMO DE CONVÊNIO em toda a sua extensão, relativo a
recursos materiais vinculados ao plano de trabalho, tais como o fornecimento de
insumos, medicamentos, equipamentos, entre outros necessários à realização das
ações de responsabilidade do COMPLEXO UNIFESP/SPDM.
!
Parágrafo Primeiro - Os servidores municipais alocados no Programa de Saúde da
Família com fundamento no inciso VI da Cláusula Terceira se submeterão à
coordenação técnica do COMPLEXO UNIFESP/SPDM.
!
Parágrafo Segundo - A subordinação dos servidores municipais ao COMPLEXO
UNIFESP/SPDM não substituirá o vínculo daqueles com a PREFEITURA, a qual
manterá seus deveres de natureza trabalhista, estatutária e previdenciária.
!
CLÁUSULA QUARTA - DAS OBRIGAÇÕES DO COMPLEXO UNIFESP/SPDM
!
Para a consecução do objeto deste Convênio, O COMPLEXO UNIFESP/SPDM
obriga-se, na forma e limites previstos nos Planos de Trabalho elaborados anualmente
e respectivos Termos Aditivos, a:
!
I - Assessorar a implantação do Programa de Avaliação de Desempenho junto ao
corpo técnico;
!
II - Responsabilizar-se integralmente pela seleção, recrutamento, contratação e
pagamento de pessoal que vier a ser necessário à execução deste Convênio, pelos
encargos e contribuições sociais e obrigações trabalhistas, inclusive verbas
rescisórias, de acordo com o regime de contratação vigente nesta Instituição;
!
III - Avaliar e propor medidas de atualização no ambiente tecnológico das Unidades
de Saúde;
!
IV - Capacitar, reciclar, desenvolver e treinar os Profissionais atuantes no Programa
de Saúde da Família, conforme previsão orçamentária em Plano de Trabalho, de
acordo com as necessidades detectadas pela equipe Gestora;
!
V - Fornecer apoio técnico necessário ao desenvolvimento de programas, de acordo
com as necessidades das Equipes;
!
126
VI - Alimentar o Sistema de Informação à Atenção Básica - SIAB, bem como
consolidar e encaminhar seus dados, mensalmente, aos órgãos competentes,
disponibilizando, ainda, a base de dados à PREFEITURA, juntamente com os
comprovantes de transmissão;
!
VII - Encaminhar, mensalmente, relatório das ações desenvolvidas, dos recursos
aplicados, bem como de outros instrumentos à PREFEITURA para acompanhamento
e fiscalização do mesmo e pelo Conselho Municipal de Saúde, além dos demais
órgãos competentes;
!
VIII - Colocar à disposição recursos humanos para o bom desenvolvimento dos
programas e ações que constituem objeto do presente convênio, podendo ter quadro
próprio de empregados sem vínculos com a Administração Municipal;
!
IX - Acompanhar o gerenciamento e a administração das Unidades, sendo os
dirigentes locais responsáveis, perante a PREFEITURA, pela prestação de contas e
pela comunicação de eventos danosos ao patrimônio cedido na forma do inciso V, da
Cláusula Terceira;
!
X - Implantar e gerenciar os programas especificados no Plano de Trabalho;
!
XI - Gerenciar econômica e financeiramente os recursos previstos no Cronograma de
Desembolso, destinados à implantação, planejamento e execução dos Programas que
constituem objeto do presente Convênio;
!
XII - Manter estrutura administrativa no Município, em espaço cedido pelo
Município;
!
XIII - Promover a manutenção preventiva e corretiva dos bens públicos, reformas,
ampliações e construções, utilizando os recursos financeiros destinados para tal fim,
mediante apresentação de custo e conforme previsão orçamentária em Plano de
Trabalho ou Termo Aditivo;
!
XIV - Recolher, rigorosamente em dia, os encargos sociais e trabalhistas e comprovar
a respectiva quitação, sempre que solicitado pela PREFEITURA.
!
CLÁUSULA QUINTA - DA APLICAÇÃO DOS RECURSOS E ALTERAÇÃO DO
PLANO DE TRABALHO
!
Os recursos financeiros repassados pela PREFEITURA ao COMPLEXO UNIFESP/
SPDM deverão ser aplicados, única e exclusivamente, na implantação e execução do
objeto deste convênio, em conformidade com o que foi aprovado no Plano de
Trabalho e respectivo Termo Aditivo, sendo vedada qualquer alteração que implique
em mudança no objeto deste.
!
127
CLÁUSULA SEXTA - DA FORMA DE REPASSE DOS RECURSOS
ORÇAMENTÁRIOS
!
As despesas decorrentes deste convênio correrão por conta das dotações
orçamentárias da PREFEITURA, próprias do orçamento vigente, suplementadas, se
necessário.
!
I - A liberação de recursos financeiros, que se dará em parcelas mensais e
consecutivas, está condicionada à apresentação da prestação de contas referentes ao
mês anterior;
!
II - Os repasses previstos nos Planos de Trabalho e Termos Aditivos deverão ocorrer
sempre na sua totalidade, não sendo possível repasses parciais;
!
III - As despesas operacionais inerentes ao presente instrumento e constantes em
Plano de Trabalho serão custeadas pela PREFEITURA, e podem apresentar as
seguintes rubricas:
!
a) Locações;
b) Contratações;
c) Demissões;
d) Pagamento de taxas (inclusive bancárias);
e) Serviços;
f) Materiais de consumo;
g) Materiais permanentes necessários ao desempenho das atividades administrativas;
h) Apoio Técnico Operacional prestado pelo COMPLEXO UNIFESP/SPDM;
i) Educação Permanente e Capacitação Profissional de Recursos Humanos.
!
CLÁUSULA SÉTIMA - DA PRESTAÇÃO DE CONTAS
!
O COMPLEXO UNIFESP/SPDM apresentará mensalmente à PREFEITURA
prestação de contas dos resultados realizados no mês anterior, conforme legislação em
vigor, respeitando as exigências do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo e as
orientações emanadas pelas instâncias gestoras do SUS - Sistema Único de Saúde.
!
I - Os partícipes definirão em comum acordo as normas de formalização da Prestação
de Contas;
!
II - Os documentos originais comprobatórios das Despesas realizadas na execução do
convênio serão obrigatoriamente arquivados pelas entidades, em ordem cronológica,
ficando à disposição da PREFEITURA, Conselho Municipal de Saúde e Tribunal de
Contas do Estado.
!
128
CLÁUSULA OITAVA - DO CONSELHO DE ACOMPANHAMENTO
!
As partícipes deverão constituir um conselho de acompanhamento, composto por três
membros indicados pela PREFEITURA e três outros indicados pelo COMPLEXO
UNIFESP/SPDM, os quais se reunirão ordinariamente a cada três meses, ou em outro
período, extraordinariamente, visando ao acompanhamento da execução e as
eventuais adequações do plano de trabalho anual.
!
CLÁUSULA NONA - DOS REMANESCENTES
!
I - Cessando, por qualquer motivo, os efeitos do Convênio, a PREFEITURA será
imediatamente reintegrada na posse dos bens patrimoniais disponibilizados para o
desenvolvimento das atividades de Saúde de Família objeto deste Convênio, para darIhes a melhor destinação que entender;
!
II - Cessando o Convênio com a PREFEITURA, os servidores municipais deverão se
apresentar à municipalidade, ficando à disposição para o retorno a seus devidos
cargos ou funções do concurso.
!
CLÁUSULA DÉCIMA - DO PRAZO DE VIGÊNCIA
!
O presente convênio vigorará até __________, a contar da data de sua assinatura,
podendo ser prorrogado mediante acordo por escrito entre as partes.
!
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DA RESCISÃO
!
O presente convênio poderá ser rescindido, durante o prazo de vigência, por mútuo
consentimento ou unilateralmente por qualquer dos partícipes, mediante
manifestação, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
!
I - Na hipótese de extinção do presente convênio, seja por natural advento do termo
final do prazo ajustado, seja por denúncia de um dos partícipes, a PREFEITURA
indenizará o COMPLEXO UNIFESP/SPDM pelos custos decorrentes da dispensa de
pessoal por ela contratado para execução do objeto deste convênio e pela rescisão de
contratos em geral, dentro do período previsto na legislação pertinente;
!
II - O COMPLEXO UNIFESP/SPDM obriga-se a repassar à PREFEITURA todas as
informações de que então disponha sobre o objeto deste ajuste, encerrando, na data de
extinção do convênio, o balanço financeiro;
!
III - Em face do estabelecido neste convênio, não decorrerá vínculo empregatício
entre a PREFEITURA e o pessoal contratado pelo COMPLEXO UNIFESP/SPDM.
!
129
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - DAS DECLARAÇÕES
!
A PREFEITURA declara que o presente termo não implica em sucessão trabalhista,
previdenciária, fiscal ou indenizatória de qualquer espécie em relação a eventuais
passivos de responsabilidade de entidades que tenham mantido preteritamente
convênios e/ou parcerias para gerenciamento de programas similares no município.
!
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DAS ALTERAÇÕES
!
Qualquer alteração do presente convênio ou das formas de sua execução descritas no
Plano de Trabalho será objeto de Termo Aditivo, na forma da legislação vigente.
!
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - DA PUBLICAÇÃO
!
O presente instrumento será publicado no Diário Oficial do Estado de São Paulo e no
Jornal Local, no prazo máximo de 20 (vinte) dias, contados da data de sua assinatura.
!
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA - FORO
!
É competente para dirimir toda e qualquer divergência relativa a este Convênio a
Justiça Federal da Subseção Judiciária da Capital de São Paulo.
!
Estando as partes justas e conveniadas, firmam o presente instrumento em 04 (quatro)
vias de igual teor e forma, na presença de 02 (duas) testemunhas instrumentais, para
que surta seus jurídicos e legais efeitos.
!
Local, data de 2005.
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