SUBJETIVIDADE E PRÁTICAS INSTITUCIONAIS:
a reforma psiquiátrica em foco
Organizadora
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Magda Dimenstein é professora do Departamento de Psicologia e do
Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRN. É doutora em
Saúde Mental pela UFRJ e orienta projetos de mestrado e doutorado
na linha de pesquisa Processos de Subjetivação na
Contemporaneidade.
APRESENTAÇÃO
“Por que é tão difícil não apenas conquistar, mas suportar a liberdade?”
(Deleuze, 2002, p.15).
Sabemos que a reforma psiquiátrica brasileira é um complexo
processo em curso que ganhou força a partir do final da década de 1970, no
bojo da reforma sanitária e da redemocratização da sociedade civil, como um
movimento de crítica ao modelo dominante de atenção à saúde, ao
“privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista, em
detrimento da saúde pública... à lucratividade do setor saúde propiciando a
capitalização da medicina e privilegiamento do produtor privado desses
serviços” (Mendes, 1994, p.2). Particularmente na área da psiquiatria,
apareceram inúmeras críticas em relação ao modelo asilar e propostas de
desospitalização da assistência médico-psiquiátrica, devido aos efeitos
prejudiciais da permanência prolongada, pelo questionamento da sua eficácia
técnica e legitimidade ética (Lougon, 1993).
De lá pra cá, muitos avanços aconteceram no setor, fruto de
articulações e mobilizações políticas de usuários, familiares, técnicos e
gestores de diferentes regiões do país, no sentido da implantação de uma rede
de serviços substitutivos orientada por novos modos de cuidado. Superar a
mera desospitalização, desinstitucionalizar a lógica fundante do paradigma
psiquiátrico, do saber cristalizado sobre a loucura, das práticas de controle e
tutela, assim como produzir políticas públicas com diretriz antimanicomial que
ultrapassam somente a meta da racionalização financeira, são os desafios
postos ao campo na atualidade.
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Não é preciso ir muito longe para reconhecermos que por trás de um
discurso aparentemente comprometido com a mudança no modelo assistencial
em saúde mental, há um nítido interesse na manutenção das formas asilares de
tratamento e de todo o aparato teórico-prático calcado em uma racionalidade
científica que tem como eixos de sustentação a concepção de doença mental, a
autoridade e o poder psiquiátricos, o enclausuramento e a contenção. Esse
movimento de contra-reforma sempre existiu, mas vem ganhando adeptos nos
últimos anos pelo seu poder de articular forças alinhadas ao conservadorismo,
aos interesses econômicos dos empresários donos de hospitais e corporativos
dos profissionais. Esse fato, entretanto, deve servir de alerta a todos nós
envolvidos na luta antimanicomial, nesse projeto de invenção permanente da
vida, de redes desejantes, de ruptura com as ideologias do medo, da exclusão e
da intolerância, tão avassaladoras nos últimos tempos.
apresentação presentation
Rio de Janeiro, agosto de 2006, XI Congresso Brasileiro de Saúde
Coletiva. Um manifesto a favor da reforma psiquiátrica brasileira é assinado por
centenas de profissionais de saúde, indignados frente ao recrudescimento de
posições retrógradas que tomam o hospital psiquiátrico como referência de
cuidado em saúde mental, posições que vêm ganhando força na mídia
nacional. Tal movimento vem sendo coordenado por setores da psiquiatria
comprometidos com a “mercantilização da loucura” (Delgado, 1992),
ancorados na argumentação de que o processo de reforma em curso tem sido
insuficiente e negligente frente ao portador de transtornos mentais.
É preciso deixar claro que a desmontagem do aparato manicomial é
tarefa árdua, pois não se trata apenas da substituição dos hospitais psiquiátricos; é
preciso desmontar dispositivos práticos e discursivos que, diferentemente
daqueles presentes nas formas asilares de tratamento, apresentam-se como
novas clausuras invisíveis. Estamos de acordo com Alarcon (2005, p.260) quando
alerta que “não haverá maior contra-senso para a reforma psiquiátrica se ela,
principalmente, não combater, também, a extinção das clausuras do espírito”.
Referimo-nos, pois, à supervalorização dos medicamentos, à forma de lidar com a
experiência da loucura, ao tecnicismo, à falta de clareza quanto à direção da luta
antimanicomial, às identidades profissionais cristalizadas, ou seja, a todos os
modos de dominação subjetivos e ao manicômio que transcende o hospital
psiquiátrico. Segundo Almeida (2003, p.232),
“O manicômio também está pulverizado pelos diversos
lugares... lutar contra o manicômio, hoje, é denunciar a sua
pulverização em milhares de lugares em que a subjetividade é
negada e sua manifestação vista com desconfiança pelos
gerentes dos templos maníacos”.
Atualmente, de acordo com a Coordenação Geral de Saúde Mental do
Ministério da Saúde – MS –, a reforma psiquiátrica precisa continuar avançando,
expandir sua rede de atenção à saúde mental, garantir acesso e qualidade,
consolidar as mudanças conquistadas e dar sustentabilidade ao seu projeto
político:
“A Reforma ainda tem que expandir-se, mas é preciso chamar
a atenção para a necessidade de sua consolidação e garantia
da qualidade dos serviços. Um sistema eficiente de
monitoramento e avaliação precisa ser melhor implementado.
A formação de recursos humanos tem que ampliar-se em
quantidade e aprofundar-se em qualidade. Uma cultura
permanente de pesquisa e produção de conhecimento precisa
fazer parte do cenário quotidiano dos serviços. A articulação
intersetorial – cultura, direitos humanos, justiça, educação,
trabalho e renda, ação social – precisa adensar-se, tornando a
rede de serviços uma parte viva da cidade e um instrumento de
cidadania, como recomendam as diretrizes da Reforma”
(Brasil, 2006, boletim 22).
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Nesse sentido, indica que o componente principal da sua agenda para os
próximos anos é ampliar a rede de atenção psicossocial em todo o país, ultrapassar
os 1000 Centros de Atenção Psicossocial – CAPS – alcançados no final de 20061,
abrir mais 61 Serviços Residenciais Terapêuticos2, acrescendo-os à lista dos 4753
já existentes, ampliar o número de beneficiários que vêm recebendo a verba do MS
no Programa de Volta pra Casa (PVC)4, atualmente em torno de 2.600 pessoas.
Além disso, incrementar o processo de redução e fechamento de leitos
psiquiátricos, desenvolver ações de controle e avaliação da assistência hospitalar
ainda existente, atuar junto a outras problemáticas – como o uso de álcool e outras
drogas, na saúde mental infanto-juvenil, DST e AIDS – e na implantação de ações
em saúde mental no sistema socioeducativo para adolescentes e jovens em
privação de liberdade, dentre outras. Ou seja, a reforma psiquiátrica brasileira é
uma realidade inconteste, e está em um momento decisivo. Mas decisivo por quê?
Primeiramente por todas as questões anteriormente colocadas, que
dizem respeito à legitimação de suas estratégias político-assistenciais e à
consolidação de suas enormes conquistas. Em segundo lugar, porque essa
consolidação depende do enfrentamento de uma série de desafios, bem
explicitados no documento do Ministério da Saúde em que se discute a reforma
psiquiátrica brasileira 15 anos depois da Conferência de Caracas (Brasil, 2005). De
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forma sucinta, podemos chamar a atenção para alguns pontos. Um deles é a
constituição de uma rede de serviços substitutivos integrada entre si e com outros
equipamentos sociais presentes nas comunidades. Esse é um dos aspectos que
apresenta mais fragilidades no contexto da reforma, pois, de fato, ainda não
dispomos de uma rede ágil, flexível, resolutiva, em que o trânsito dos usuários seja
facilitado e estes sejam acolhidos em suas diferentes demandas. Identificamos
muito mais serviços isolados, que não se comunicam, fechados em suas rotinas.
Nessa discussão, os CAPS ocupam lugar central como articuladores
estratégicos das redes e da política de saúde mental. Têm como função, por
excelência, regular a porta de entrada e dar suporte em saúde mental à atenção
básica, especificamente às equipes de PSF. Nesse sentido, também identificamos
problemas na medida em que tal função vem sendo precariamente cumprida na
maioria desses serviços. Ou seja, observamos, no funcionamento de alguns
CAPS, um modus operandi ambulatorial, centrado no trabalho individualizado de
diferentes técnicos, com pouca inserção no território, o que dificulta a produção de
trocas entre os diferentes atores sociais. Dificulta, da mesma forma, a
concretização de sua meta, que é “a articulação em rede de diversos equipamentos
da cidade, e não apenas de equipamentos de saúde, que pode garantir
resolutividade, promoção de autonomia e da cidadania das pessoas com
transtornos mentais” (Brasil, 2005, p.26). Reconhecemos o valor estratégico dos
CAPS nesse processo, mas chamamos a atenção para a necessidade de
retomada de seus princípios e de sua função, pois, além de prestar atendimento
clínico, eles devem: promover a inserção social das pessoas com transtornos
mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de
assistência em saúde mental na sua área de atuação; e dar o apoio matricial às
equipes de atenção básica, tal como referido anteriormente.
Esse último aspecto vem sendo discutido pela área técnica de saúde
mental do MS desde 2001, quando foi realizada uma oficina de trabalho para
discutir a incorporação das ações de saúde mental na atenção básica. Desde
então, considera-se que essa incorporação é fundamental para a mudança do
modelo assistencial e que é preciso desenvolver estratégias institucionais para sua
implementação. Sobre isso nota-se que pouco se tem avançado. Por um lado,
segundo o relatório final5, há um desequilíbrio entre os recursos e investimentos da
área hospitalar e os da atenção básica, e falta ainda uma rede de atenção nãohospitalocêntrica ampla e efetiva.
Em se tratando da psicologia, especificamente, inúmeras discussões
veiculadas pela literatura (Benevides, 2005; Camargo-Borges e Cardoso, 2005;
Dimenstein, 1988, 2000, 2004; Franco e Mota, 2003; Lima, 2005) indicam que é um
campo de conhecimento e de práticas que precisa operar mudanças na sua base
conceitual e técnica para atuação na saúde pública. Recentemente ocorreu o I
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Por outro lado, a mudança da organização dos processos de trabalho,
fundamental nesse caso é um dos pontos problemáticos e de maior complexidade
a ser trabalhado. A capacitação das equipes e o reordenamento dessa lógica de
trabalho são alguns dos muitos elementos trazidos na oficina como de intervenção
imediata. Consideramos, então, que é preciso retomar esse eixo de
implementação da reforma psiquiátrica, envolvendo estados e municípios no
desenvolvimento de ações que viabilizem essa articulação entre saúde mental e
PSF. Uma via privilegiada, nesse sentido, é uma maior e melhor articulação entre
as secretarias de saúde e as instituições de ensino e pesquisa, para o
redirecionamento da formação acadêmica e para o planejamento de oficinas,
capacitações, enfim de oportunidades de trocas efetivas que possam contribuir
para a formação dos profissionais e os modos de atuação na saúde pública.
Fórum Nacional de Psicologia e Saúde Pública – Contribuições técnicas e políticas
para avançar o SUS, promovido pelo Conselho Federal de Psicologia, que
apresentou algumas teses para esse processo. Nesse momento de implantação
das novas diretrizes curriculares dos cursos de Psicologia, é preciso garantir uma
formação para a saúde pública de forma transversal, articulando política, teoria e
prática. Isso implica inserir conteúdos referentes aos princípios e diretrizes do SUS,
da política nacional de humanização, da reforma psiquiátrica e da luta
antimanicomial. É necessário oferecer mais possibilidades de estágio em
instituições públicas de saúde, abrindo espaço para a modulação de novas formas
de atuação que superem o modelo clínico tradicional dominante no campo. Os
psicólogos também precisam ser capacitados a respeito da atuação na atenção
básica bem como na prática do acompanhamento terapêutico e do apoio matricial.
Por fim, um último aspecto que faz com que o movimento de reforma
psiquiátrica esteja em um momento decisivo é o fato de que construir um
movimento incessante de resistência a uma lógica hegemônica de subjetivação
que ultrapassa a esfera e os muros dos serviços e permeia as relações sociais de
uma forma geral é uma tarefa árdua, sem certezas, sem receitas. Isso quer dizer
que há uma série de questões que atravessam o campo da saúde mental que falam
dos modos de existência, de linhas de subjetivação, de formas de vida produzidas
nas sociedades contemporâneas, as quais, no nosso entender, dificultam a
maquinação de movimentos de resistência. Sobre isso, Monteiro de Abreu e
Coimbra (2005, p.42) discorrem:
“As produções políticas operadas na modernidade em suas
ações normalizadoras sobre a vida humana, destacamos
inicialmente a produção subjetiva do modo-de-ser-indivíduo –
movimento de interiorização apartado do coletivo de forças –
em que se estabelecem certas naturezas, modelos e
identidades que, de maneira dogmática, passam a orientar
dominantemente tanto as práticas clínicas quanto as práticas
políticas”.
Que efeitos essa política de individualização e privatização de si e do
mundo produz? Que realidades fabrica? Se estamos tratando de um modo
específico de subjetivação que se torna hegemônico e que se caracteriza pela
desconexão de um coletivo de forças, pelo enfraquecimento da potência e das
forças criativas, pela reprodução de modos instituídos de pensar e sentir, pela
adesão às normas e ao estabelecido, decorre daí que incidir nas maneiras de viver
e de se subjetivar de forma a provocar alguns desvios, diferença, singularidade
torna-se um desafio de enorme grandeza. Assim, nos questionamos: como
produzir práticas em saúde mental que se constituam em movimentos de
resistência e de criação de modos de existência potentes? Por onde sustentar a
máxima foucaultiana da perpétua invenção de si como “fator de proteção” aos
efeitos mortíferos da burocratização da vida? Como afetar os operadores do
campo para uma “experiência de contratação”6 que se atualiza cotidianamente no
coletivo de trabalho?
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Deleuze (2005, p.113) chama a atenção para o seguinte aspecto:
“A luta por uma subjetividade moderna passa por uma
resistência às duas formas atuais de sujeição, uma em que
consiste em nos individualizar de acordo com as exigências do
poder, outra que consiste em ligar cada indivíduo a uma
identidade sabida e conhecida, bem determinada de uma vez
por todas. A luta pela subjetividade se apresenta então como
direito à diferença e direito à variação, à metamorfose”.
Um ponto problemático dentro do processo de reforma psiquiátrica diz
respeito exatamente à falta de permeabilidade da sociedade à diferença que a
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loucura traz frente aos modos de vida normalizados. Cotidianamente, tudo que
escapa é abolido, ridicularizado ou medicalizado. Oliveira e Dorneles (2005, p.24)
comentam:
“O que marca, então, a exclusão da loucura é, sobretudo, a
interpretação de sua linguagem pela normalidade que a ela se
contrapõe, determinando, em algum momento, que o louco
tornou-se, dada uma irreconciliável diferença entre sua
estética de ser e a dos normais, mais que preocupante:
insuportável. É nesse contexto que a instituição é chamada:
como protagonista e determinante do comportamento
permitido, marcando um curso doravante trágico para a
loucura enquanto, ao mesmo tempo, tranqüilizador para a
normalidade”.
Dessa forma, observamos, na rotina diária dos serviços de saúde mental,
em todas as suas modalidades, a reprodução de práticas de controle, de
intolerância e até de hostilidade camufladas sob o discurso da proteção e do
cuidado. Identificamos equipes profissionais pouco permeáveis ao inusitado da
vida dos usuários desses serviços que, a todo momento, pede recomposição dos
modos de atuar e das rotinas institucionais. Ou seja, a superação do estigma
associado à loucura, do valor que o aparato psiquiátrico tem socialmente e das
práticas de exclusão é algo que precisa ser enfrentado dentro e fora dos serviços
de saúde mental. Essas questões resultam em pontos de estrangulamento
importantes que precisam ser mais abertamente discutidos entre as equipes,
evitando-se, como diz Barros (2003, p.203), a parada do movimento, a qual está
indissociavelmente ligada à cronicidade.
“Sabemos que algo se cronifica quando paramos seus fluxos,
quando naturalizamos nossas explicações, quando
encontramos sempre as mesmas saídas ou quando não
conseguimos mais inventar novas perguntas”.
Então, manter-se no movimento, como diz a autora, seja no plano macro
seja no micropolítico, é condição para que a resistência opere e o vigor do
instituinte se expanda.
Nesse sentido, estamos apresentando neste número trabalhos que, em
suas diferentes perspectivas, estão atravessados pelo desejo de refletir sobre os
rumos desse amplo movimento conhecido por Luta Antimanicomial e contribuir
para ele. Iniciamos nosso passeio pelo artigo de Arthur Ferreira, que, com base em
Foucault, busca as condições de gênese dos saberes psicológicos a partir das
práticas sociais presentes na irrupção de tais saberes. Heliana Conde Rodrigues
pretende analisar alguns discursos atuais sobre a reforma psiquiátrica, cujo efeito é
o de atenuação da radicalidade da história foucaultiana da loucura e do próprio
processo de desinstitucionalização. Michele Vasconcelos, Simone Barbosa e Aline
Morschel visam discutir alguns dispositivos clínicos e ranços manicomiais
presentes nos serviços de saúde mental. Já Ellen da Cruz e Josevânia de Oliveira
abordam a loucura como uma construção histórica atravessada por relações
sociais, de classe e de poder.
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Sintonizados nessa perspectiva e no intuito de estabelecer diálogos
produtivos da rede de serviços em saúde mental e dos coletivos de trabalho aí
inseridos com as instituições de ensino e pesquisa, elaboramos este número da
Revista Vivência, que versa sobre Subjetividade e práticas institucionais. O eixo de
discussão proposto é a temática da loucura e da subjetividade, enfocando a
produção de diferentes práticas de atenção à saúde mental e suas relações com as
políticas públicas de saúde. Ou seja, objetiva discutir perspectivas da reforma
psiquiátrica e da desinstitucionalização em saúde mental no Brasil.
Seguimos nosso percurso com os trabalhos de vários autores – Leila
Machado e Cristina Lavrador; Roberta Romagnoli; Fátima Ávila e Tânia Galli
Fonseca; Simone Paulon, Vera Resende, Cristiane Knijinik, Eler de Oliveira e Maria
Conceição de Abreu; Ana Paula de Campos; Vládia Jamile dos Santos Jucá;
Francisco Arnoldo Nunes de Miranda e Antônia Regina Ferreira Furegato –, todos
voltados à problematização de questões conceituais e práticas referentes ao
processo de desinstitucionalização psiquiátrica, tais como as concepções de
loucura, de clínica, do morar, de resistência e invenção de novos saberes e fazeres
no cotidiano dos serviços substitutivos em saúde mental.
O processo de reabilitação psicossocial, que envolve usuários, técnicos e
familiares e a produção de diversos tipos de dispositivos de organização,
associativismo e empoderamento no campo da saúde mental no Brasil, é alvo dos
artigos de Francisca Bezerra de Oliveira e Maria Lucinete Fortunato, Joel Lima Jr. e
Thelma Maria Grisi Veloso, Eduardo Mourão Vasconcelos e Martinho Batista e Silva.
Na seqüência, apresentamos relatos de experiências em saúde mental
ocorridas em alguns municípios brasileiros trazidos por Nilson de Freitas e Lea
Gomes em Sobral-CE; por Izabel Friche Passos, Maristela Duarte, Daniela Londe e
Lucimar Barroso em Barbacena-MG; por Joana Oliveira e Eduardo Passos em
Sergipe, bem como a discussão de intervenção em situações específicas, como
casos de estupro, e na militância política do MST, trazida por Maria Helena Zamora,
Jader Leite e Magda Dimenstein.
Por fim, apresentamos o relato de uma experiência de acompanhamento
terapêutico realizada por Rafael Figueiró junto a um adolescente com histórico de
internação psiquiátrica no hospital João Machado em Natal-RN, cujo processo
possibilitou, pelo encontro, a expansão de forças vivas, potentes, que se
atualizaram nos seus escritos poéticos, apresentados a seguir. Convidamos a
todos para um passeio estético pelos poemas de Zenildo Ferreira e desenhos de
Daniel Barraco.
Magda Dimenstein
NOTAS
1
De acordo com a CSM-SAS-MS, até junho de 2006, 840 CAPS estavam implantados no país (Boletim 22).
2
As residências terapêuticas são alternativas de moradia para pessoas internadas há anos em hospitais
psiquiátricos por não contarem com suporte adequado na comunidade.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm
3
Brasil. Ministério da Saúde. CSM-SAS-MS - Boletim 24.
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4
“O Programa de volta para casa dispõe sobre a regulamentação do auxílio-reabilitação psicossocial,
instituído pela Lei 10.708, de 31 de julho de 2003, para assistência, acompanhamento e integração social,
fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação
psiquiátrica (com dois anos ou mais de internação). Este Programa atende ao disposto na Lei 10.216, de
06.04.2001, que, no Art. 5º, determina que os pacientes há longo tempo hospitalizados, ou para os quais se
caracterize situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada
e reabilitação psicossocial assistida”. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm
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5
Relatório final da oficina de trabalho para discussão do plano nacional de inclusão das ações de saúde
mental na atenção básica. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm
6
Segundo Passos e Benevides (2005), a contratação clínica resulta de um agenciamento de forças que,
diferentemente da acepção de contrato tradicional no mundo capitalista, implica um vínculo de co-produção.
A contratação, portanto, é uma experiência coletiva de encontro de corpos na qual não se tem determinados
previamente os efeitos existenciais produzidos.
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