UBES
Folheto de Apoio ao Consultor
Uso exclusivo interno
Plano de saúde Golden Cross UBES
Contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão Golden Cross
UBES
Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios
– Planos com segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
– Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98 e mais:
• 12 (doze) sessões de escleroterapia, por beneficiário, por ano de vigência
do contrato coletivo.1
– Central de Serviços Qualicorp
Para capitais e região metropolitana: 4004-4400
Demais regiões: 0800-16-2000
– Site: www.qualicorp.com.br
1
Conforme condições contratuais.
Quem pode aderir
Titular
Poderão ser considerados beneficiários titulares, todos os estudantes matriculados
nos estabelecimentos de ensino fundamental e médio, regulares e supletivos,
públicos e privados, bem como cursos técnicos e pré-vestibulares do País associados
à União Brasileira dos Estudantes Secundaristas (UBES).
Documentação necessária
Cópia da carteirinha de associação - UBES (recente) ou
declaração em papel timbrado com a informação do CNPJ (impresso ou carimbo) da
instituição de ensino para comprovar o vínculo retroativo no máximo a 6 meses ou o
comprovante de pagamento da mensalidade quitado de no máximo dois meses.
OBS: Escolas públicas podem não ter a informação do CNPJ ou
cópia da mensalidade escolar (recente) ou
cópia da matrícula ou carteirinha escolar (recente).
Área de comercialização
Este produto pode ser comercializado no Distrito Federal.
Dependentes
Cônjuge
• Cópia do RG e do CPF;
• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Companheiro(a)
• Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG
e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio,
número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida
do titular e do(a) companheiro(a) ou cópia da Certidão de Nascimento de
filho(s) em comum.
• Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Filho(a) solteiro(a) menor de 24 (vinte e quatro) anos
• Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;
• Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Enteado(a) solteiro(a) menor de 24 (vinte e quatro) anos
– Titular casado:
• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a)
enteado(a);
• Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
– Titular com companheiro(a):
• Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG
e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio,
número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do
titular e do(a companheiro(a), constando dependência econômica do(a)
enteado(a);
• Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a);
• Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular
• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”;
• Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a);
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Pai e/ou Mãe2
• Cópia do RG e cópia do CPF;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Irmão (a) solteiro(a) menor de idade2
• Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Somente estudante menor de 18 (dezoito) anos, poderá incluir pai, mãe e irmãos menores como
beneficiários dependentes.
2
Informações resumidas
e sujeitas a alterações.
Consulte seu supervisor
PERIODICAMENTE.
Tabela de preços julho/2014,
sujeita à alteração a qualquer
momento e sem prévio aviso.
ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou
mais, deverão apresentar cópia do RG e cópia do CPF. O titular deverá apresentar
cópia do comprovante de residência.
A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer
momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as
informações prestadas na Proposta.
Tabela de preços
Plano
ADESÃOADESÃO ADESÃO ADESÃO
ESSENCIAL 10
ESSENCIAL 20 ESPECIAL 10 ESPECIAL 20
470.812/14-1470.810/14-5 470.811/14-3
470.813/14-0
Código ANS
Padrão de acomodação
em internação
coletivo
individual
coletivo
individual
Abrangência geográficaGrupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados*
Grupo de Estados*
Até 18 anos
184,98
De 19 a 23 anos
249,38
De 24 a 28 anos
251,86
De 29 a 33 anos
272,01
De 34 a 38 anos
274,74
De 39 a 43 anos
331,75
De 44 a 48 anos
453,51
De 49 a 53 anos
573,32
De 54 a 58 anos
602,01
A partir de 59 anos 1109,70
217,64
293,40
296,33
320,02
323,23
390,33
533,58
674,06
707,79
1304,70
241,73
325,86
329,13
355,45
359,02
433,54
592,64
749,24
786,69
1450,12
290,46
391,59
395,50
427,14
431,39
520,95
711,59
899,60
944,61
1741,24
Valores mensais em reais (R$), per capita.
*Para maiores informações sobre o Grupo de Estados, consulte o seu Supervisor de Vendas.
carências (contadas a partir do início da vigência do benefício)
Carências contratuais
A - 24 (vinte e quatro) horas
Casos clínicos e cirúrgicos de urgência e emergência.*
Exames complementares de urgência e emergência.*
Serviços auxiliares de urgência e emergência.*
B - 30 (trinta) dias
Consultas: todas as consultas médicas decorrentes de todas as
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Exames complementares: análises clínicas, todos os exames decorrentes de
consultas médicas, exceto os exames especificados no item “C”, a seguir.
Serviços auxiliares: fisioterapia, sessões com nutricionistas, sessões com
fonoaudiólogos, sessões com terapeutas ocupacionais.
C - 180 (cento e oitenta) dias
Exames complementares: anatomopatologia e citopatologia; angiografia; artroscopia
diagnóstica; biópsia e punção; densitometria óssea; doppler; duplex scan;
ecocardiografia uni e bidimensional com doppler; eletroencefalograma; endoscopias
digestivas, ginecológicas, respiratórias e urológicas; exames decorrentes de doenças
cardíacas, neurológicas e vasculares; exames genéticos; exames oftalmológicos;
exames otorrinolaringológicos; laparoscopia; medicina nuclear; neurofisiologia;
radiologia contrastada; radiologia intervencionista; ressonância magnética; teste de
função pulmonar; tococardiografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia em
geral; ultrassonografia obstétrica; urodinâmica; angiotomografia coronariana (com
diretriz de utilização) e tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização).
Serviços auxiliares: diálise; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia; sessões de
acupuntura; psicoterapia.
Casos clínicos e cirúrgicos: adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia;
artroscopia cirúrgica; casos clínicos em geral; casos clínicos cardíacos,
neurológicos e vasculares; cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares; cirurgia
de obesidade mórbida; cirurgias de coluna vertebral; cirurgias eletivas e em fase
aguda; cirurgia para hemorroida, hérnia, surdez e varicocele; cirurgias por vídeo,
colpocistoperineoplastia; colocação de DIU; ginecologia; litotripsia; histerectomia;
oncologia; oxigenoterapia hiperbárica; transplantes de rins e córneas, e transplantes
autólogos e alogênicos de medula óssea; vasectomia; implante de anel intraestromal
(com diretriz de utilização); tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico
(com diretriz de utilização); terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de
artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante
(com diretriz de utilização).
D - 300 (trezentos) dias
Parto a termo.
* Conforme artigo 12, inciso V da Lei 9656/98.
ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na “Declaração de Saúde” a
informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente
titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou
conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a
qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir
da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde
que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por
exemplo, obesidade mórbida.
Regras para redução de carências
ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carências constam do Aditivo de
Redução de Carências para este contrato coletivo, que faz parte da Proposta.
Bancos para débito automático
Banco do Brasil - 001
BRB - 070
Bradesco - 237
Itaú - 341
Banrisul - 041
Santander - 033
Resumo da rede médica credenciada no Distrito Federal.
Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.
BRASILIA
CEILâNDIA
TAGUATINGA
Todos os Planos
Todos os Planos
Todos os Planos
Carpevie C. de Med. Integrada..................................................... INT
Clín. Carpaneda Cirurgia Plástica................................................ INT
Hosp. Daher Lago Sul............................................................. PS/INT
Hosp. Santa Marta.........................................................PS/INT/MAT
Hosp. São Lucas............................................................................. PS
Hosp. São Mateus................................................................... PS/INT
Laboratórios: Carlos Chagas, Citolab, Diagnose, Exame, Exato,
Lab. de Patol. e Prev. de Câncer, Lab. Diag. de Análises Clín.,
Lapac e Vital Lab.
Hosp. São Franciso........................................................................ PS
PS de Fraturas ...............................................................PS/INT/MAT
Centro Clín. Amma........................................................................ INT
Laboratórios: Dom Bosco e Lab. de Patologia e Prev. de Cancêr.
Planos Adesão Especial 10 e Adesão Especial 20
Hosp. do Coração do Brasil.................................................... PS/INT
Hosp. Prontonorte..........................................................PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Helena..........................................................PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Lucia...................................................................... PS/INT
Hosp. Sta. Luzia...................................................................... PS/INT
Laboratório: Pio X.
Planos Adesão Especial 10 e Adesão Especial 20
GAMA
Hosp. Anchieta...............................................................PS/INT/MAT
Planos Adesão Especial 10 e Adesão Especial 20
Hosp. Maria Auxiliadora ............................................................... INT
LAGO SUL
Planos Adesão Especial 10 e Adesão Especial 20
Clín. Alencar Cirurgia Plástica ..................................................... INT
planaltina
LEGENDA
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade
Confira no livro de prestadores credenciados do
plano escolhido as especialidades credenciadas
de cada hospital.
Todos os Planos
Laboratório: Feme Família.
Informações importantes
-
-
-
-
Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora.
O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício, tal como estabelecido na Proposta do beneficiário titular ao contrato coletivo.*
A Golden Cross também disponibiliza para contratação o plano Referência. Para mais informações contate seu Supervisor.
A taxa de angariação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato coletivo.
* Exceto vigência 01, cujo vencimento será no quinto dia útil em caso de débito automático em conta-corrente.
Julho/2014-A
Golden Cross:
Qualicorp Adm. de Benefícios: