E-Sic Número: 25820.004145/2014-61 Data de abertura: 19/11/2014 - 10:28
Demandante:
Idec
Instituto
Brasileiro
de
Defesa
do
Consumidor
Resumo da solicitação: Principais procedimentos negados
Prazo: 09/12/2014
Pedido:
1 - Dos procedimentos que constam no Rol, quais foram os 10 mais negados em 2012,
2013, 2014?
As tabelas 1 a 3 apresentam os 10 procedimentos mais reclamados nos anos de 2012 a
2014.
Optou-se pelo termo “procedimentos reclamados” para abarcar todas as demandas
originadas em razão do cometimento de suposta negativa de cobertura pela Operadora, ainda
que inativadas, improcedentes ou arquivadas por reparação voluntária e eficaz, após efetivação
da análise fiscalizatória, na forma das RNs n° 226/2010 e 343/2013.
Cabe salientar que foram consideradas apenas demandas que tiveram procedimento
especificado e que constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Vale ressaltar que nos quantitativos apresentados nessas tabelas estão incluídas
reclamações sobre cobertura assistencial que foram analisadas pela NIP, nos anos de 2012 a
2014, respectivamente, independentemente da procedência da reclamação, de acordo com a
legislação de saúde suplementar.
Tabela 1: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2012.
Procedimentos
Qtd
%
Consulta Médica
7.726
32,50
Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica)
873
3,67
Ressonância Magnética
664
2,79
Cirurgia/Procedimento Cirúrgico
324
1,36
Consulta Odontológica Inicial
245
1,03
Exames
245
1,03
Teste Ergométrico (Inclui ECG Basal Convencional)
237
1,00
Consulta/Sessão com Pscicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional
227
0,95
Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização)
208
0,87
Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação
208
0,87
Outros
12.818
53,91
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014
23.775 100,00
Tabela 2: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2013.
Procedimentos
Qtd
%
Consulta Médica
4.843
26,32
Cirurgia/Procedimento Cirúrgico
1.365
7,42
Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica)
528
2,87
Ressonância Magnética
379
2,06
Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização)
211
1,15
Consulta/Sessão com Pscicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional
205
1,11
Exames
172
0,93
Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação
169
0,92
Parto Cesariano
166
0,90
Pet-Scan Oncológico (Com Diretriz de Utilização)
158
0,86
Outros
10.201
55,45
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014
Tabela 3: Os dez procedimentos mais reclamados localizados no ROL no ano de 2014
(janeiro a outubro).
18.397 100,00
Procedimentos
Qtd
%
Consulta Médica
2.492
22,25
Cirurgia/Procedimento Cirúrgico
1.105
9,86
Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica)
277
2,47
Ressonância Magnética
242
2,16
Análise Molecular de DNA (Com Diretriz de Utilização)
157
1,40
Rizotomia Percutânea com ou sem Radiofrequência (Com Diretriz de Utilização)
140
1,25
Parto Cesariano
120
1,07
Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação
111
0,99
Pet-Scan Oncológico (Com Diretriz de Utilização)
98
0,87
Tomografia de Coerência Óptica (Com Diretriz de Utilização)
96
0,86
Outros
6.364
56,81
11.202
100,00
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014
2 - Dos procedimentos que não constam no Rol, quais foram os 10 mais negados em 2012,
2013, 2014?
Inicialmente, cabe destacar que apenas são considerados como negativa de cobertura,
passível de apuração e aplicação de sanção administrativa por esta ANS, os procedimentos que
constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, cuja última atualização se deu por meio
da Resolução Normativa – RN ° 338/2013.
Dessa forma, não constam do banco de dados desta agência reguladora demandas cujo
objeto seja procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde
supracitados, haja vista que a negativa para sua realização não representa infração às normas
regentes do mercado de saúde suplementar, de modo que não é possível informar tais números
consolidados.
Contudo, a fim de prestar a informação requerida por essa instituição, obtiveram-se,
através de buscas minuciosas, as seguintes informações: no ano de 2012, das demandas que
foram analisadas de acordo com a RN nº 226/2010, que vigorou até 18 de março de 2014, 7.623
constam como não contidas no Rol; em 2013, esse número é de 5.187.
Salienta-se que esses números contemplam, além dos procedimentos que efetivamente
não constam no Rol, também aqueles em que não foi possível a definição exata do procedimento,
por sua descrição se mostrar genérica ou incompleta.
Em relação às demandas analisadas em 2014, 3.214 constam como não localizadas no
Rol, considerando, igualmente neste número, além dos procedimentos que efetivamente não
constam no Rol, aqueles em que não foi possível a definição exata do procedimento, por sua
descrição se mostrar genérica ou incompleta.
3 - Quais as 10 operadoras que mais negaram procedimentos em 2012, 2013, 2014?
Nas tabelas abaixo restam elencadas as 10 operadoras com maior número de
procedimentos reclamados nos anos de 2012, 2013 e 2014. Foram consideradas apenas
demandas que tiveram procedimento especificado e que constam do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, conforme já ressaltado na resposta 1.
Os dados extraídos, apresentados nas tabelas 4 a 6, refletem números absolutos e não
consideram o porte da operadora.
É imperioso salientar que Operadoras com maior número de beneficiários tendem a ter
maior número absoluto de demandas na ANS, tanto de informação quanto de reclamação.
Entretanto, quando o número de demandas é relativizado em razão do número de beneficiários,
tais Operadoras tendem a aparecerem melhor posicionadas no ranking de reclamação.
.Tabela 4: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2012
Operadoras
Qtd
%
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
1.657
6,97
UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
1.209
5,09
GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE S.A
1.133
4,77
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO
985
4,14
AMICO SAÚDE LTDA
733
3,08
OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA. - EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
718
3,02
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
666
2,80
UNIMED - BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
568
2,39
GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA
549
2,31
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
466
1,96
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014
23.775
100,00
Tabela 5: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2013.
Operadoras
Qtd
%
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
2.741
14,90
AMICO SAÚDE LTDA
857
4,66
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO
762
4,14
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
715
3,89
BRADESCO SAÚDE S/A
708
3,85
UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
561
3,05
GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA
469
2,55
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
455
2,47
UNIMED GUARARAPES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
451
2,45
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
340
1,85
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014.
18.397
100,00
Tabela 6: As dez Operadoras com maior número de reclamações no ano de 2014(janeiro a outubro).
Operadoras
Qtd
%
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
1.082
9,66%
BRADESCO SAÚDE S/A
863
7,70%
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
466
4,16%
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO
451
4,03%
UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
413
3,69%
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
405
3,62%
VIVA PLANOS DE SAÚDE LTDA
383
3,42%
ASSIMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE LTDA.
255
2,28%
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
238
2,12%
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
198
1,77%
Total
Fonte: SIF, dados extraídos em 25/11/2014
11.202
100,00%
4 - Qual o número de negativas de cobertura de 2012, 2013, 2014? Esse valor engloba
somente procedimentos que estão no Rol?
Em resposta a este questionamento, foram consideradas todas as demandas
processadas e analisadas no fluxo da NIP, conforme o rito previsto nas RNs n° 226/2010 e
343/2013.
Em 2012 foram cadastradas 54.595 demandas NIP, das quais 6.087 foram arquivadas
por improcedência, 10.723 foram arquivadas pelo reconhecimento da Reparação Voluntária e
Eficaz e 6.041 foram encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador,
passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram finalizadas antes da análise
fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010.
Em 2013 foram cadastradas 70.511 demandas NIP, das quais 4.857 foram arquivadas
por improcedência, 5.097 foram arquivadas pelo reconhecimento da Reparação Voluntária e
Eficaz e 10.751 foram encaminhadas para abertura de processo administrativo sancionador,
passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram finalizadas antes da análise
fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010.
Já em 2014 foram cadastradas 49.585 demandas NIP assistenciais até 30/10/2014, das
quais 3.685 foram arquivadas por improcedência, 2.263 foram arquivadas pelo reconhecimento
da Reparação Voluntária e Eficaz e 6.518 foram encaminhadas para abertura de processo
administrativo sancionador, passíveis de aplicação de sanções administrativas. As demais foram
finalizadas antes da análise fiscalizatória, conforme previsto nas RN nº 226/2010 e 343/2014.
Salienta-se que a partir de 19 de março de 2014, a RN nº 343/2014 prevê também as
NIPs não assistenciais, que não foram contabilizadas neste relatório.
Os números apresentados consideram todas as reclamações cadastradas sobre o tema
negativa de cobertura, incluindo as demandas que se referem a procedimentos cobertos pelo
Rol de Procedimentos e Eventos em saúde supracitados, as que se referem a procedimentos
não cobertos pelo citado Rol, bem como aqueles em que não foi possível a definição exata do
procedimento, por sua descrição se mostrar genérica ou incompleta.
Figura 1: Demandas NIP conforme classificação da demanda, por ano
5 - Qual o porcentual de solução dos conflitos de negativa de cobertura em 2012, 2013 e
2014?
Conforme observado no gráfico a seguir o percentual de resolutividade da NIP de 2012, 2013 e
2014 foi de 78,4%, 85,5% e 86,1%, respectivamente.
90000,0
90%
80000,0
88%
86%
70000,0
86%
70.511
60000,0
50000,0
86%
84%
54.595
82%
49.585
40000,0
30000,0
80%
78%
78,4%
20000,0
76%
10000,0
74%
,0
72%
2012
2013
TOTAL DEMANDAS NIP
2014(até outubro)
Taxa de Resolutividade
Figura 1: Demandas NIP e taxa de resolutividade, nos de anos de 2012 a 2014.
Observações:





Os dados analisados são referentes às demandas de reclamação, de cunho assistencial,
encaminhadas para o dispositivo NIP.
A base de dados utilizada foi a de Procedimentos NIP presente no SIF Consulta.
Foram encontradas formas diferentes de grafia dos procedimentos reclamados. Nesse
sentido, houve necessidade de adequação e uniformização da nomenclatura.
Optou-se pelo termo “procedimentos reclamados”, por nem todos dependerem de
autorização prévia, por parte da operadora, para sua realização.
A quantidade de procedimentos reclamados não representa, necessariamente, a
proporção de uma demanda para um procedimento.