PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM
DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA
POPULAÇÃO FRANCESA: RELAÇÃO COM A
QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR
E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA
Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580 – cobertura
(Campus Barra World) – Recreio
RIO DE JANEIRO
2008
PAULA BOTELHO LEONARDO TAVARES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM DENTES
TRATADOS ENDODONTICAMENTE EM UMA POPULAÇÃO
FRANCESA: RELAÇÃO COM A QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DO
CANAL RADICULAR E DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA
Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá,
visando a obtenção do grau
de Mestre em Odontologia
(Endodontia).
ORIENTADORES
Pof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior
Prof. Dr. Jean-Jacques Lasfargues
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2008
ii
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Universidade Estácio de Sá, Biblioteca, RJ)
T231p
Tavares, Paula Botelho Leonardo.
Prevalência de lesões
perirradiculares em dentes tratados
endodonticamente em uma população
francesa: relação com a qualidade da
obturação do canal radicular e da restauração
coronária. / Paula Botelho Leonardo Tavares.
– Rio de Janeiro, 2008.
91 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) –
Universidade Estácio de Sá, 2008.
Referências: f. 69.
1. Tratamento Endodôntico. 2. Canal
Radicular – Condição Perirracular. I. Título.
iii
RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de lesões
perirradiculares em dentes tratados endodonticamente e relacionar a
qualidade da obturação do canal radicular e da restauração coronária
com a condição perirradicular em uma população adulta francesa.
Radiografias periapicais de 1035 dentes tratados endodonticamente
no Hospital Bretonneau, em Paris, foram examinadas e as obturações
dos canais radiculares foram categorizadas como adequadas ou
inadequadas com base na extensão apical e homogeneidade. A
condição perirradicular foi analisada usando dois critérios de
classificação
radiográfica:
PAI
e
de
Strindberg.
Restaurações
coronárias do mesmo dente foram categorizadas como adequadas ou
inadequadas. Os resultados foram analisados estatisticamente através
do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher. No geral, 34%
dos
dentes
com
tratamento
endodôntico
apresentavam
lesão
perirradicular. A análise revelou que a qualidade do tratamento
endodôntico foi preponderante para o sucesso, mas que a qualidade
da restauração coronária influenciou significativamente o resultado do
tratamento. A combinação de obturações do canal radicular e
restaurações coronárias adequadas foi associada com a menor
prevalência de lesões perirradiculares, demonstrando que o sucesso
depende do tratamento adequado do dente como um todo.
Palavras-chave:
Obturação
do
canal
radicular,
endodôntico, condição perirradicular, periodontite apical.
viii
tratamento
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the prevalence of apical
periodontitis lesion in root-canal-treated teeth and to investigate the
influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations on
the periradicular status in an adult French population. Periapical
radiographs from 1035 root-canal-treated teeth of patients attending at
the Hospital Bretonneau, in Paris, were examined and root canal
fillings categorized as adequate or inadequate on the basis of apical
extension and homogeneity. Periradicular status was assessed using
both the Periapical Index Score and Strindberg’s method. Coronal
restorations from the same teeth were categorized into adequate or
inadequate. Results were analyzed statistically using the chi-squared
test and the Fisher’s exact test. Overall, 34% of the root canal-treated
teeth exhibited apical periodontitis. Data analysis revealed that the
quality of the endodontic treatment was the most important factor for
success, although the quality of the coronal restoration also influenced
the treatment outcome. Combination of adequate root canal fillings and
coronal restorations were associated with a lower prevalence of apical
periodontitis. This demonstrated that the successful outcome of the
endodontic treatment depends upon the adequate treatment of the
tooth as a whole.
Key words: Root canal filling, endodontic treatment, periradicular
status, apical periodontitis.
ix
LISTA DE TABELAS:
Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de
acordo com o grupo dental (N = 1035)
Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento
endodôntico (N = 1035)
Tabela 3. Análise estatística dos dados da Tabela 2
Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária
(N = 1035)
Tabela 5. Análise estatística dos dados da Tabela 4
Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento
endodôntico e a qualidade da restauração coronária (N = 1035)
Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento
endodôntico, a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N =
1035)
Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao
tratamento endodôntico adequado
Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos
casos
de
tratamento
endodôntico
adequado
com
restauração
coronária adequada (combinação de extremos opostos de cada
variável).
x
Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação
ao tratamento endodôntico inadequado
Tabela 10. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em
relação à restauração adequada
Tabela 11. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em
relação à restauração inadequada
Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação
endodôntica (N = 1035)
Tabela 13. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
Tabela 14. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
Tabela 15. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso
endodôntico:
Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de
40 anos e de 40 a 60 anos.
Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos
e maiores de 60 anos.
Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de
40 anos e dos maiores de 60 anos.
Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intraradiculares no sucesso:
Tabela 21. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados
nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração
coronária (N = 1035). Avaliação pelo método de Strindberg
xi
Tabela 22. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
Tabela 23. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
Tabela 24. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados
relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a
qualidade do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e
homogeneidade da obturação (N = 1035)
Tabela 25. Análise estatística dos dados da Tabela 24.
Tabela 26. Análise estatística dos dados da Tabela 23.
Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados
relacionado ao limite apical das obturações endodônticas (N = 1035)
Tabela 28. Análise estatística dos dados da Tabela 27.
Tabela 29. Análise estatística dos dados da Tabela 27
Tabela 30. Análise estatística dos dados da Tabela 27
xii
ÍNDICE
RESUMO.............................................................................................viii
ABSTRACT...........................................................................................ix
LISTA DE TABELAS..............................................................................x
INTRODUÇÃO.......................................................................................1
REVISÃO DE LITERATURA.................................................................4
O insucesso endodôntico e sua etiologia..............................................6
Fatores microbianos..............................................................................6
a- Infecção intra-radicular.....................................................................6
b- Infecção extra-radicular....................................................................8
Fatores microbianos em situações especiais........................................9
Sobreobturação.....................................................................................9
Selamento apical..................................................................................10
Selamento coronário............................................................................13
Fatores não-microbianos.....................................................................20
O sucesso endodôntico........................................................................21
PROPOSIÇÃO.....................................................................................23
MATERIAL E MÉTODOS.....................................................................24
Análises Radiográficas.........................................................................24
Seleção dos dentes..............................................................................24
Critérios de avaliação...........................................................................25
xiii
Análise estatística................................................................................27
RESULTADOS....................................................................................29
Resultados das análises pelo método do sistema PAI .......................30
Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico.............30
Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária................32
Influência da restauração coronária no resultado do tratamento
endodôntico.........................................................................................34
Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso associado
às condições da restauração coronária...............................................39
Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação
endodôntica..........................................................................................40
Relação entre o gênero do paciente e o sucesso................................43
Relação entre a idade do paciente e o sucesso..................................44
Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso......46
Resultados das análises pelo método de Strindberg (1956)...............47
DISCUSSÃO........................................................................................55
A teoria do “ tubo oco” (hollow tube theory).........................................55
Limitações dos estudos transversais e sua metodologia....................56
Vantagens dos estudos transversais..................................................57
A influência da qualidade do tratamento endodôntico na condição dos
tecidos perirradiculares......................................................................59
Diferenças entre as radiografias convencionais e as digitais para os
resultados dos estudos........................................................................59
A necessidade de calibração dos examinadores.................................61
xiv
Utilização do método de classificação PAI e Strindberg......................61
O
tratamento
endodôntico
como
fator
preponderante
para
o
sucesso................................................................................................62
Relação entre a qualidade do tratamento endodôntico, a restauração
coronária e o índice de sucesso..........................................................63
Relação entre o sucesso e o limite apical da obturação endodôntica.64
Relação entre o sucesso, a idade e o gênero do paciente..................65
Relação entre o sucesso e a presença ou ausência do retentor intraradicular...............................................................................................66
Necessidade de otimização da qualidade do tratamento endodôntico e
da restauração coronária simultaneamente não é sinônimo de
sucesso................................................................................................67
CONCLUSÃO......................................................................................68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................70
ANEXOS..............................................................................................93
Anexo1:esquema de funcionamento do Dür Vista Scan Perio............94
Anexo 2: características do Dür Vista Scan Perio...............................99
Anexo 3: Attestation...........................................................................101
xv
INTRODUÇÃO
Atualmente,
encontrados
dos
existe
significativa
tratamentos
diferença
endodônticos
entre
realizados
os
em
resultados
estudos
longitudinais, em ambientes clínicos controlados, como as faculdades de
Odontologia, em que se observa um elevado índice de sucesso e os estudos
epidemiológicos que, independentemente do grupo populacional e da
localização geográfica, demonstram taxas muito baixas de sucesso. Estes
estudos evidenciam a relação entre a qualidade do tratamento clínico e a
condição dos tecidos perirradiculares e exigem dos cirurgiões-dentistas melhor
qualidade do tratamento endodôntico para obter sucesso.
É geralmente aceito que o resultado do tratamento endodôntico está
positivamente correlacionado com a qualidade técnica da obturação radicular
em que se espera obter um selamento adequado contra a entrada e saída de
bactérias (KEREKES & TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al., 1990). Entretanto,
tem sido sugerido que a qualidade da restauração coronária possivelmente
também exerce um impacto significativo na saúde perirradicular dos dentes
tratados endodonticamente (RAY & TROPE, 1995; SIDARAVICIUS et al., 1999;
KIRKEVANG et al., 2000; TRONSTAD et al., 2000). Tem sido afirmado que a
qualidade da restauração pode permitir um resultado favorável, mesmo quando
o tratamento endodôntico está inadequado (RAY & TROPE, 1995).
Apoiado nessas premissas, o objetivo do presente estudo é determinar a
prevalência de lesões perirradiculares em dentes com canais obturados de
uma amostra de população francesa adulta, associando esses resultados à
1
qualidade das obturações radiculares e às restaurações coronárias através de
investigação radiográfica.
Para que se possa compreender melhor os resultados obtidos, serão
abordados, na revisão de literatura, o sucesso e o fracasso endodôntico bem
como os fatores que levam a tais resultados e sua etiologia.
O país escolhido para o estudo foi a França, especificamente a cidade
de Paris, por ser um local onde há poucos estudos conhecidos sobre este
tema, também pelo fato de a Endodontia não ter sido reconhecida ainda como
uma especialidade e por apresentar, diferentemente do Brasil, um sistema de
saúde com seguro obrigatório, o que facilitaria a procura do indivíduo por um
tratamento público.
No ítem Material e Métodos é explicitado como este estudo transversal
foi realizado, como os casos foram selecionados, os critérios de avaliação e as
análises estatísticas.
Foram obtidos resultados sobre a relação entre o sucesso e a qualidade
do tratamento endodôntico avaliada isoladamente; entre o sucesso e a
qualidade da restauração coronária igualmente de forma isolada; entre a
influência da restauração coronária no resultado do tratamento endodôntico e
todos os tipos de associações possíveis com a qualidade do tratamento
endodôntico; a relação entre o gênero do paciente e o sucesso; a relação entre
a idade do paciente e o sucesso e também a relação entre a presença de um
retentor intra-radicular e o resultado do tratamento. Os resultados são
discutidos comparativamente a outros importantes estudos realizados.
2
Espera-se, portanto, demonstrar a grande importância do tratamento
odontológico para a saúde perirradicular da população e contribuir para
obtenção da melhor forma de se alcançar o tão desejado sucesso clínico.
3
REVISÃO DA LITERATURA
O resultado do tratamento endodôntico realizado em ambientes clínicos
controlados como, por exemplo, as faculdades de Odontologia, tem sido
estudado longitudinalmente e, como resultado, índices de sucesso acima de
95% dos dentes tratados têm sido relatados (STRINDBERG, 1956; KEREKES
et al., 1979; SJÖGREN et al., 1990; SJÖGREN et al., 1997).
Por outro lado, a avaliação através de estudos epidemiológicos do
resultado do tratamento endodôntico efetuado majoritariamente por clínicos
gerais, demonstra um resultado decepcionante, com índices de sucesso pífios
de 35% a 69% para dentes com canais obturados, independentemente do
grupo populacional e da localização geográfica (ERIKSEN et al., 1995;
SAUNDERS & SAUNDERS, 1998; DE MOOR et al., 2000; WEIGER et al.,
1997; KIRKEVANG et al., 2001b; DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al.,
2004; SIQUEIRA et al., 2005) (Figura 1).
Tendo em vista este aspecto, os estudos epidemiológicos evidenciam a
associação entre a qualidade do tratamento endodôntico e o status dos tecidos
perirradiculares e ressaltam que, para promover a saúde perirradicular, deve-se
exigir
dos
cirurgiões-dentistas
uma
melhor
qualidade
do
tratamento
endodôntico (KIRKEVANG et al., 2000).
Biologicamente, a Endodontia apresenta critérios bem definidos de
destaque de bactérias como sendo as principais responsáveis pela iniciação,
desenvolvimento e perpetuação das patologias perirradiculares (KAKEHASHI
et al., 1965; SUNDQVIST, 1976) ou periodontites apicais (PA). Em virtude
4
disso, o objetivo dos procedimentos clínicos é o de prevenir ou de eliminar a
infecção bacteriana do sistema de canais radiculares (ØRSTAVIK et al., 1993).
46,5
Sunay et al., 2007
Turkey
Brazil
Siqueira et al., 2005
Spain
Segura-Egea et al., 2004
Canada
Dugas et al., 2003
Canada
Dugas et al., 2003
49
35,5
49
56
48
Kirkevang et al., 2000
Denmark
67
Norway
Tronstad et al., 2000
Belgium
De Moor et al., 2000
60
Sidaravicius et al., 1999
61
Lithuania
Germany
Weiger et al., 1997
Scotland
Saunders et al., 1997
39
49
61
Philadelphia, USA
Ray & Trope, 1995
Connecticut, USA
Bucley & Spangberg, 1995
69
Sweden
Petersson, 1993
69
Holland
De Cleen et al., 1993
0
61
25
50
75
100
%
Figura 1: Representação gráfica correspondente às taxas de sucesso após o
tratamento endodôntico inicial, relatadas por estudos epidemiológicos.
5
O insucesso endodôntico e sua etiologia
Os objetivos de controle e de prevenção da infecção endodôntica muitas
vezes não são alcançados em decorrência de procedimentos técnicos
intracanais erroneamente efetuados, o que gera, como conseqüência, o
insucesso endodôntico (GROSSMAN, 1972).
Além disso, há casos em que mesmo a terapia endodôntica sendo
realizada adequadamente, também não se obtém sucesso. Este resultado
pode ser explicado pela presença de fatores microbianos que caracterizam
uma infecção intra-radicular e/ou extra-radicular, bem como por fatores nãomicrobianos, como a reação de corpo-estranho ou o cisto perirradicular
verdadeiro (SIQUEIRA, 2001a). Porém, em relação aos fatores nãomicrobianos, não há evidências científicas de que estes possam levar ao
insucesso (LOPES & SIQUEIRA, 1999; LOPES & SIQUEIRA, 2004; NAIR,
2004).
Fatores microbianos
a) Infecção intra-radicular
A infecção intra-radicular é certamente o maior fator causal do fracasso
endodôntico (NAIR et al., 1990; LIN et al., 1991; SJÖGREN, 1996;
SUNDQVIST & FIGDOR, 1998; NAIR et al., 1999; SIQUEIRA, 2001b).
As infecções endodônticas primárias, ou seja, as infecções de dentes
não tratados, em geral, apresentam um caráter polimicrobiano, em que os
anaeróbios estritos são preponderantes, com um perfil de alta patogenicidade
em decorrência do sinergismo entre microrganismos. O sítio pulpar tem a
6
capacidade de alojar até cerca de 107 a 108 células bacterianas (SJÖGREN et
al., 1991). Sabe-se que quanto maior o diâmetro da lesão perirradicular, maior
será o número de células e espécies bacterianas dentro do sistema de canais
radiculares (SUNDQVIST, 1992). A evolução da lesão perirradicular está
diretamente associada ao tempo de duração de um quadro infeccioso do
sistema de canais radiculares. Conseqüentemente, pior é o prognóstico destes
casos em relação ao índice de sucesso pós-tratamento endodôntico
(SJÖGREN et al., 1990).
Mesmo após a realização de um adequado tratamento endodôntico,
alguns microorganismos podem sobreviver no sistema de canais radiculares,
caso: 1) as espécies bacterianas presentes na infecção endodôntica sejam
intrinsicamente resistentes às substâncias e medicamentos usados; 2) a
medicação seja neutralizada, prejudicando o efeito antimicrobiano; 3) o tempo
de permanência da medicação no sistema de canais radiculares seja
insuficiente para atingir e eliminar microorganismos; e 4) bactérias ativem e
expressem genes que confiram virulência, adaptando-se às dificuldades
preceituadas pelo meio, possibilitando assim, sua sobrevivência (LOPES &
SIQUEIRA, 1999).
Caso os microorganismos que permaneçam viáveis tenham acesso aos
tecidos perirradiculares, sejam patogênicos e estejam em número suficiente
para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular, poderá ocorrer o fracasso
endodôntico (SIQUEIRA & LOPES, 2001).
Microrganismos que não estavam presentes na infecção primária e que
adentram o canal durante o tratamento endodôntico, entre as sessões ou após
7
sua conclusão, sobrevivendo e colonizando este novo habitat, leva ao
estabelecimento de uma infecção intra-radicular secundária, que pode ser de
difícil tratamento. Já a infecção intra-radicular persistente é causada por
microrganismos oriundos da infecção primária ou secundária que resistiram
aos procedimentos de desinfecção e obturação. A longa duração de uma
infecção pulpar permite a propagação dos microrganismos por todo o sistema
de canais radiculares, inclusive para locais onde o acesso aos procedimentos
endodônticos de combate à infecção torna-se difícil. Em algumas situações, a
infecção pode já estar nos tecidos perirradiculares, fora do canal radicular. Um
desequilíbrio ecológico também pode ocorrer dentro do canal e por
conseqüência induzir a proliferação de microrganismos resistentes que
estavam sendo inibidos na população microbiana inicial que colonizava o
sistema de canais radiculares. Tanto as infecções persistentes quanto as
infecções secundárias podem, portanto, levar ao fracasso da terapia
endodôntica (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
b) Infecção extra-radicular
A lesão perirradicular pode surgir ou permanecer após o tratamento
endodôntico quando há infecção extra-radicular, pois ela poderá estar presente
no tecido necrosado adjacente ao forame apical; no cemento; no corpo e em
focos de necrose ou fibrose no interior da lesão (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
Todavia, não há muitas espécies bacterianas que tenham capacidade de
sobreviver no interior dos tecidos perirradiculares inflamados (LOPES &
SIQUEIRA, 2004).
8
Mesmo considerando que a infecção perirradicular não seja uma
ocorrência comum, ela pode ser uma das causas de fracasso. Dessarte, a
persistência de uma infecção intra-radicular é a principal causa de insucesso
endodôntico, independentemente da qualidade do tratamento endodôntico (LIN
et al., 1991; LIN et al., 1992; NAIR et al., 1990; NAIR et al., 1999).
Fatores microbianos em situações especiais
a) Sobreobturação
O limite apical de 0-2 mm é o ideal para se obter maiores índices de
sucesso,
considerando
os
possíveis
malefícios
conseqüentes
a
uma
sobreobturação ou a uma sobreinstrumentação (SJÖGREN et al., 1990;
SJÖGREN, 1996; FRIEDMAN, 2002).
Freqüentemente,
quando
a
sobreinstrumentação
precede
a
sobreobturação, raspas de dentina infectadas de dentes necrosados e
despolpados são projetadas para o interior da lesão perirradicular (YUSUF,
1982).
Quando isso ocorre, microrganismos podem ficar protegidos dos
mecanismos de defesa do hospedeiro, aumentando a probabilidade de
sobreviverem e se perpetuarem no interior da lesão (SUNDQVIST & FIGDOR,
1998).
Verifica-se que o insucesso do tratamento em dentes com canais
sobreobturados está intimamente ligado ao fato de haver infecção. É comum
que haja percolação de fluidos teciduais, com abundância de glicoproteínas,
para o sistema de canais radiculares, visto que não há, majoritariamente, um
selamento apical satisfatório.
Essas glicoproteínas podem restabelecer uma
9
fonte nutricional requerida pelos microrganismos residuais sobreviventes à
terapia endodôntica, possibilitando sua proliferação em quantidade suficiente
para a indução ou permanência de uma lesão perirradicular (SIQUEIRA,
2001a;b).
Vários autores concluíram que o nível apical de canais obturados está
associado com o status perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; DE MOOR et al.,
2000; HOMMEZ et al., 2002). Em estudo com 2051 dentes com canais
obturados, SIQUEIRA
et al. (2005) observaram 61% de sucesso para os
canais obturados no limite apical de 0-2 mm, enquanto que para os casos de
sobreobturação
e
subobturação,
os
índices
de
sucesso
foram
significativamente menores, com 45% e 33%, respectivamente. Esses
resultados confirmam os estudos anteriores citados.
b) Selamento apical
Admite-se que a tríade endodôntica - preparação, desinfecção e
obturação dos canais radiculares – seja a chave do sucesso na Endodontia
(LOPES & SIQUEIRA, 2004; MACHTOU, 2004).
Historicamente, grande importância foi atribuída à etapa de obturação,
em parte decorrente da teoria do “tubo oco” (hollow tube theory), proposta por
RICKERT & DICKSON (1931), que prevaleceu por mais de trinta anos. Os
referidos autores, para explicar a presença de lesões perirradiculares
constatadas radiograficamente em associação com canais mal obturados,
realizaram experimento com a implantação de segmentos de agulhas
hipodérmicas no dorso de coelhos e, depois de um período pós-operatório não
10
precisado, examinaram macroscopicamente a ação tecidual em volta dos
tubos. Foi constatado que uma inflamação significante tornava-se visível,
particularmente em torno da luz dos tubos, levando-os a concluir que os
elementos circulantes através desta luz não eram tolerados pelos tecidos vivos.
Em um protocolo similar, as observações efetuadas após a implantação de
dentes extraídos obturados e não obturados estéreis, na pele ou nos músculos
de coelhos, corroboraram os resultados do estudo inicial. Levantaram então a
hipótese de que os fluidos perirradiculares essencialmente compostos por
elementos
provenientes
do
soro
sangüíneo
difundem-se
de
maneira
permanente dentro dos espaços vazios do canal radicular. Após estagnarem,
sofreriam degradação e então agiriam como
irritantes para os tecidos
perirradiculares. Contudo, esta teoria após ter influenciado os estudos dos anos
seguintes, atualmente não é mais aceita (MACHTOU, 2004).
Posteriormente, em 1955, com o apoio da teoria de estagnação, DOW &
INGLE mostraram que a maioria dos fracassos endodônticos estava
relacionada a uma obturação inadequada ou incompleta do sistema de canais
radiculares. Em suas experiências, após terem mergulhado dentes obturados
extraídos dentro de uma solução de iodo radioativo, verificaram através de
autoradiografia que, de um lado, os dentes bem obturados não apresentavam
qualquer penetração dos isótopos e, de outro, uma penetração pronunciada
ocorreu nos dentes com obturação defeituosa. Este estudo confirmava a
similaridade do resultado da experiência in vitro, reforçando que a situação in
vivo era semelhante, confirmando, ainda indiretamente a hipótese da teoria do
“tubo oco”.
11
Ulteriormente,
um
estudo
de
avaliação
de
casos
tratados
endodonticamente foi realizado na Universidade de Washington para investigar
as taxas de sucesso e de fracasso. Esse trabalho científico foi publicado em
1965 no tratado de Endodontia “Endodontics”, de INGLE, e passou a merecer
sistemática referência, como paradigma, nas edições posteriores da obra
(INGLE & BAKLAND, 2002). Seu resultado mais impressionante fazia
referência a uma taxa de fracassos de 58,7% devido à obturação incompleta do
canal. Mesmo quando comparado ao estudo de STRINDBERG (1956) sobre
temática semelhante, a referida análise teve um impacto considerável na
Endodontia e foi citada durante longos anos como referência absoluta.
Seguindo esses dados, diversos estudos foram conduzidos para avaliar
a importância do selamento apical de dentes obturados. Muitas técnicas
diferentes e vários materiais de obturação foram testados in vitro com vários
métodos de infiltração: elementos radioativos (CZONSTKOWSKI et al., 1985),
percolação eletroquímica (MATTISON & FRAUNHOFER, 1983), corantes
(ROBERTSON & LEEB, 1982), filtração de fluidos sob pressão (DERKSON et
al., 1986), espécies bacterianas específicas (TORABINEJAD et al., 1990),
lipopolissacarídeo
(TROPE
et
al.,
1995)
e
suspensões
mistas
de
lipopolissacarídeos e bactérias (ALVES et al., 1998). A conclusão a que se
chegou foi a de que as obturações endodônticas, independentemente da
técnica e do material empregado, não permitem que se mantenha um
selamento apical perfeito por tempo indefinido: as obturações endodônticas
não propiciam um completo selamento, do que pode resultar em invasão e
12
multiplicação bacteriana nas situações de infiltrações coronárias e/ou apicais
(SJÖGREN et al., 1990).
No entanto, o objetivo da obturação endodôntica, em relação à
manutenção
da
desinfecção
conseguida
através
dos
procedimentos
previamente realizados, continua, ainda hoje, inalterado (BYSTRÖM &
SUNDQVIST, 1983; PETERSON et al., 1991).
c) Selamento coronário
Ainda que a percolação apical seja considerada como um fator de
fracasso do tratamento endodôntico, os estudos nos últimos dez anos têm
dado mais destaque para a contaminação por via coronária através de
restaurações inadequadas ou ausentes, pois é sabido que um selamento
coronário adequado exerce grande importância nesse resultado (SAUNDERS
& SAUNDERS, 1994; RAY & TROPE, 1995).
Vários elementos perturbadores relatados na literatura induziram os
pesquisadores a pensar que bactérias do meio bucal ou os componentes da
membrana celular delas, seus produtos, derivados solúveis ou a saliva
poderiam difundir-se, via restaurações coronárias defeituosas, ao longo das
obturações dos canais e interferir de maneira potencialmente importante no
prognóstico do tratamento endodôntico. Dentre os elementos perturbadores
anteriormente referidos, destaca-se a contradição entre a taxa de sucesso
clínico elevado da terapia endodôntica, quando ela é bem realizada, e a falta
de selamento, avaliada in vitro, das obturações de canais, ainda que elas
sejam efetuadas nas condições ideais. Após exame atento de dados recolhidos
13
em estudos epidemiológicos, há uma constatação de que os dentes
subobturados de maneira evidente mantêm, durante um tempo, determinado
estado normal de saúde perirradicular (ALLARD & PALMQVIST, 1986;
PETERSSON et al., 1986; ECKERBOM et al., 1987; ERIKSEN et al., 1988;
ECKERBOM et al., 1989; ODESJO et al., 1990; ERIKSEN et al., 1991;
IMFELD, 1991; PETERSSON et al., 1991; DE CLEEN et al., 1993;
PETERSSON et al., 1993; BUCKLEY et al., 1995; ERIKSEN et al., 1995;
SOIKKONEN, 1995; SAUNDERS et al., 1997; MARQUES et al., 1998;
SIDARAVICIUS et al., 1999; DE MOOR et al., 2000; BOUCHER et al., 2002;).
Por outro lado, a existência de 20% a 30% de fracassos para os dentes bem
obturados radiograficamente é um dado que inspira atenção (MACHTOU,
2004).
A obturação do sistema de canais radiculares pode ser exposta à saliva
nas seguintes situações clínicas: 1) perda do selador temporário ou da
restauração definitiva; 2) microinfiltração através do selador temporário ou da
restauração dentária definitiva; 3) desenvolvimento de cárie secundária ou
recidivante, e 4) fratura do material restaurador e/ou da estrutura dentária
(LOPES & SIQUEIRA, 2004).
Um estudo clínico retrospectivo publicado por RAY e TROPE, em 1995,
a partir de exames radiográficos de uma população de pacientes com uma taxa
global de lesão perirradicular elevada (39% de 1010 dentes examinados),
avaliou pela primeira vez a prevalência de lesão perirradicular em função da
qualidade das restaurações coronárias e evidenciou que a ausência de lesão
foi significativamente mais freqüente nos dentes cuja restauração coronária
14
estava adequada do que naqueles restaurados insatisfatoriamente. Os autores
concluíram que “a qualidade da restauração coronária é significativamente
mais importante do que a qualidade do tratamento endodôntico para a saúde
do periápice”. Tal afirmativa confundiu durante anos a comunidade endodôntica
porque contrariava os fundamentos da Endodontia para os quais a obturação
do canal criava um selamento à passagem de bactérias, enquanto a
restauração coronária serviria apenas para proteger e para devolver ao dente
sua função (TRONSTAD, 1991).
Porém, outros estudos realizados anos mais tarde (TRONSTAD et al.,
2000; SIQUEIRA et al., 2005), revelaram que o maior índice de sucesso do
tratamento endodôntico ocorria quando existia uma associação entre adequado
tratamento endodôntico e adequada restauração coronária.
Mesmo assim, os achados de RAY & TROPE (1995) iniciaram uma nova
era na Endodontia, com o aparecimento de inúmeros estudos avaliando o
selamento coronário.
A penetração de Staphylococcus epidermidis e Proteus vulgaris em 45
canais de dentes unirradiculares, obturados pela técnica de compactação
lateral com cimento de Roth, mas sem restauração coronária, foi pesquisada
por TORABINEJAD et al., em 1990. Verificou-se que, em 19 dias, houve
contaminação de 50% dos canais em toda a extensão depois da exposição ao
S. epidermidis. O mesmo resultado foi obtido com P. vulgaris, no período de 52
dias.
BEHREND et al., em 1996, após examinar o resultado da remoção da
smear layer na penetração coronária de P. vulgaris, descreveram que a
15
freqüência da penetração bacteriana em 21 dias foi significativamente maior
em dentes obturados com a smear layer intacta (70%) do que naqueles onde
esta camada de detritos foi removida (30%).
MAGURA et al. (1991) avaliaram a percolação salivar de 150 dentes
unirradiculares, obturados através da técnica de compactação lateral utilizando
o cimento de Roth , depois de exposição à saliva durante três meses. O estudo
foi feito utilizando-se corante, a partir de análise histológica. Concluiu-se que os
dentes cujos canais foram contaminados coronariamente durante o período de
3 meses ou mais por exposição oral deveriam ser retratados anteriormente à
colocação de uma restauração definitiva.
Trinta dentes unirradiculares, extraídos e obturados com a técnica de
compactação lateral e vertical com cimento de Roth foram expostos por
KHAYAT et al. (1993) à saliva humana para avaliar a penetração bacteriana.
Como resultado, todos os canais estavam contaminados em menos de trinta
dias, independentemente da técnica de obturação utilizada. Concluiu-se, então,
que os canais obturados expostos diretamente à saliva podem tornar-se
rapidamente recontaminados, devido à solubilização do cimento endodôntico e
à permeabilidade da obturação.
A penetração de lipopolissacarídeos bacterianos (endotoxinas) por via
coronária em canais de dentes extraídos, obturados e não restaurados, foi
estudada, em 1995, por TROPE et al., que observaram que a endotoxina
atingiu o forame apical em menos de 20 dias, bem mais rapidamente do que
bactérias.
16
Em 1997, BARRIESHI et al. verificaram que houve penetração
bacteriana entre 48 e 84 dias em canais obturados após o preparo para pino
intra-radicular. Para isso, utilizaram uma mistura de bactérias anaeróbias em
uma avaliação in vitro.
Também em 1997, FOX & GUTTERIDGE estudaram a percolação
coronária em três grupos de 10 dentes obturados e restaurados com pino e
núcleo metálico fundido, segundo três técnicas diferentes: pino + inlay-core +
cimento fosfato de zinco; pino pré-fabricado + compósito + adesivo; coroa
provisória com pino + cimento provisório de óxido de zinco e eugenol. A
recomendação foi: “para evitar uma reinfecção do sistema de canais
radiculares é preferível restaurar o dente imediatamente com um pino préfabricado e um compósito, ao invés de pôr um dente provisório com pino ou um
inlay-core com pino.”
A penetração de endotoxina e de bactérias anaeróbias por via coronária
foi estudada in vitro por ALVES et al. (1998) em canais obturados e depois
preparados para receber pino. O tempo de percolação médio para transpor 5
mm de obturação residual foi de 23 dias para a endotoxina e de 62 dias para as
bactérias.
Comparando in vitro o selamento coronário obtido por dois cimentos
endodônticos contendo hidróxido de cálcio (Sealer 26 e Sealapex) após 60 dias
de exposição à saliva 80% e 35% dos canais obturados, respectivamente,
tornaram-se completamente recontaminados (SIQUEIRA et al., 1999).
SIQUEIRA et al. (2000) também avaliaram a infiltração coronária de
microrganismos da saliva em canais obturados através de três técnicas: onda
17
contínua de compactação (System B), Thermafil e compactação lateral. Um
número significativo de espécimes encontrava-se com canais completamente
contaminados depois de 30 dias, independentemente da técnica. Passados 60
dias, 75% dos canais obturados com o system B, 85% dos obturados com
Thermafil e 90% dos obturados através da técnica de compactação lateral
estavam completamente contaminados. Não houve, portanto, resultados
estatisticamente significantes entre as três técnicas.
Segundo GOLDMAN & PEARSON (1965), as melhores restaurações
protéticas não são seladoras perfeitas
e não constituem uma proteção
suficiente contra a percolação. FREEMAN et al. (1998) avaliaram o fracasso
preliminar, ou seja, a desagregação do compósito induzido pela função
mastigatória e a percolação que está associada sobre as coroas postas sobre 3
sistemas pino/núcleo metálico fundido: Para-post + compósito adesivo
(tencere/ core poste); flexi-post + compósito adesivo (tenure/core paste); Inlaycore adesivo com pino (Liga Paládio-Ag). Após um teste de fadiga à carga de
3,5 Kg / 72 ciclos / min, os 3 grupos mostraram percolação: “o fracasso
preliminar não é clinicamente detectável, mas permite uma percolação entre a
restauração e o dente, que pode se estender até o pino”.
MATTISON & FRAUNHOFER (1983) realizaram estudo para analisar
quantitativamente a permeabilidade apical de dentes extraídos com diferentes
níveis de obturação apical remanescente, após o preparo do espaço para pino.
Concluíram que é necessário ser deixado no mínimo 5 mm de obturação para
se obter um selamento apical adequado.
18
A comparação da capacidade de selamento entre dois sistemas de
restauração, pino de aço e pino de fibras de carbono, selados com diferentes
cimentos, foi realizada por BACHICHA et al. (1998). Os autores concluíram
que, quando os dois tipos de pinos são selados com cimentos adesivos à
dentina (C&B metabond e Panavia-21), a percolação é menor do que quando
eles são selados com cimentos não adesivos (fosfato de zinco e ionômero de
vidro).
A conclusão final dos trabalhos não é clara, mas é interessante constatar
que, junto ao estudo de RAY & TROPE (1995), a maior parte dos trabalhos de
selamento in vitro anteriormente efetuados foram repetidos basicamente com
as mesmas técnicas, mas desta vez testando a percolação por via coronária.
Os procedimentos de restauração puderam ser ainda avaliados, inclusive com
diversos tipos de cimentos temporários, de coroas provisórias, de pinos e de
restaurações definitivas. O conjunto de resultados somente confirma a
evidência: não há selamento coronário perfeito (HELING et al., 2002).
Contudo, estudos recentes indicam que o fator mais importante para o
sucesso da terapia endodôntica diz respeito à qualidade da mesma. Quando o
tratamento endodôntico for bem executado, uma boa restauração coronária
aumentará o índice de sucesso. Destarte, apenas uma restauração coronária
adequada não afirma como certo o sucesso, se o tratamento endodôntico for
inadequado (TRONSTAD et al., 2000; RICUCCI et al., 2000; SIQUEIRA et al.,
2005).
19
Fatores não-microbianos
Tem sido sugerido que em alguns poucos casos o insucesso
endodôntico pode ser causado por: 1) reação de corpo-estranho a materiais
endodônticos, ou seja, quando um determinado material ultrapassa o forame e
se aloja nos tecidos perirradiculares durante o tratamento endodôntico, ou 2)
por fatores intrínsecos, como o acúmulo de colesterol na forma de cristais ou
formação de um cisto verdadeiro (NAIR, 2004).
Os cimentos endodônticos e os cones de guta-percha podem ultrapassar
os limites do canal radicular, provavelmente causando danos aos tecidos
perirradiculares, já que pequenas e finas partículas são capazes de induzir
intensas respostas inflamatórias locais, com a presença de células gigantes e
macrófagos (SJÖGREN et al., 1995).
Em casos de cistos perirradiculares verdadeiros, onde a loja cística não
tem comunicação com o canal radicular, pode não haver a reparação da lesão,
sendo o epitélio cístico o provável responsável. No entanto, alguns estudos
afirmam
a
possibilidade
de
cura
após
tratamento
não-cirúrgico
de
cistos(MORSE et al., 1973; MORSE et al., 1975; TORABINEJAD, 1983).
Como as células do corpo humano não produzem celulase, enzima
capaz de degradar a celulose, alimentos, algodão e cones de papel que
possuem esse carboidrato podem ser responsáveis pelo fracasso endodôntico
quando entram em contato com os tecidos perirradiculares, pois a celulose
permanecendo nos tecidos desencadeará uma reação de corpo-estranho
(KOPPANG et al., 1989; SIQUEIRA, 2001a).
20
LIN et al. (2005) afirmam em seu estudo que casos de sobreobturação,
subobturação, fratura de instrumentos na luz do canal radicular ou perfurações
radiculares não são causas diretas do insucesso endodôntico, exceto quando
associados à presença de microrganismos.
Exceto por alguns relatos de casos, não há fortes evidências indicando
que fatores não-microbianos possam ser a causa de fracasso na ausência de
infecção concomitante (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
O sucesso endodôntico
Em 1994, foi estabelecido pela Sociedade Européia de Endodontia como
indicativo de sucesso da terapia endodôntica: a) a ausência de dor, tumefação
e fístula; b) manutenção de função; e c) evidência radiográfica de espaço do
ligamento periodontal normal. Quando radiograficamente a lesão apresenta-se
diminuída ou sem alteração em sua dimensão, não se considera sucesso.
Também foi determinado que a radiografia de controle deve ser realizada pelo
menos um ano após o tratamento endodôntico. Sendo necessários, os
controles subseqüentes devem ser de até quatro anos, quando o resultado do
tratamento é considerado como sucesso ou fracasso da terapia (EUROPEAN
SOCIETY OF ENDODONTOLOGY, 1994). Na verdade, há uma controvérsia
entre os pesquisadores em relação ao tempo de proservação, com
recomendações que podem variar de seis meses a dez anos (STRINDBERG,
1956; BENDER et al., 1966; BERGENNHOLTZ et al., 1979; SWARTZ et al.,
1983; SJÖGREN et al., 1990).
21
O critério PAI (do inglês, periapical index) é um sistema de classificação
radiográfica de lesões perirradiculares que foi avaliado em termos de exatidão,
fidedignidade, reprodutibilidade e capacidade discriminatória, em comparação
com um índice baseado em análise histopatológica perirradicular, (ØRSTAVIK
et al., 1986). O PAI apresenta uma escala que varia de 1 a 5, determinando
dessa forma o sucesso quando o espaço do ligamento periodontal e o osso
encontram-se aparentemente normais e não há lesão perirradicular. O fracasso
é caracterizado quando há radioluscência perirradicular (ØRSTAVIK et al.,
1986).
No critério de STRINDBERG (1956), o resultado da terapia em um
exame radiográfico é considerado sucesso quando: a) o contorno, o
espessamento e a estrutura do espaço do ligamento periodontal estão normais;
ou b) o contorno do espaço do ligamento periodontal encontra-se espessado
principalmente ao redor do excesso de obturação. Já o fracasso é considerado
quando: a) há apenas diminuição na rarefação perirradicular; b) A rarefação
perirradicular é inalterada; c) há o aparecimento de nova lesão ou um aumento
da lesão inicial (STRINDBERG, 1956).
Pode-se afirmar que as avaliações de sucesso e de fracasso
endodôntico feitas por incontáveis autores variam muito, possivelmente pela
discrepância dos critérios de análise empregados. É comum entre os autores
considerar os aspectos clínicos e radiográficos e também o tempo de controle
como critério de avaliação do índice de sucesso e de fracasso do tratamento
endodôntico (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
22
PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo transversal é determinar a prevalência de lesões
perirradiculares em dentes com canais obturados de uma população urbana
francesa adulta, associando esses resultados à qualidade das obturações
endodônticas e das restaurações coronárias. A influência de outros fatores,
como limite apical, idade e sexo do paciente e presença de retentor intraradicular, no resultado do tratamento também foi avaliada.
23
MATERIAL E MÉTODOS
O Hospital Bretonneau de Paris foi o escolhido para a realização deste
estudo transversal por ser uma referência em tratamento endodôntico na
França. Após o consentimento para início do estudo neste local, iniciou-se a
seleção de radiografias periapicais a partir de registros radiográficos completos
de pacientes com as seguintes características: maiores de dezoito anos; de
ambos os sexos; com canais tratados independentemente do local, da técnica
utilizada ou da habilidade do cirurgião-dentista, mas que teve como principal
critério de inclusão o atendimento há pelo menos um ano, nos casos de dentes
tratados no referido hospital. A amostra final para este estudo consistiu de 1035
dentes tratados de 213 pacientes.
Análise radiográfica
As análises foram realizadas através de radiografias digitais periapicais
completas, obtidas pela técnica do paralelismo, mediante a utilização do
sistema Vista Scan Perio (processador e scanner) / DBSwin 4.0 (software),
fabricado na Alemanha pela Dür Dental, mas sem a manipulação de recursos
de edição de imagem (anexo 1).
Seleção dos dentes
Foram analisados todos os dentes permanentes uni e multirradiculares
bem como dentes com ou sem retentores intrarradiculares, dentes obturados
24
com cone de prata e também dentes que sofreram acidentes, como fratura de
instrumentos e perfurações durante o preparo dos canais.
Critérios de avaliação
Utilizou-se os critérios de avaliação descritos por TRONSTAD et al.,
(2000), com pequenas modificações, como citado abaixo:
•
Tratamento endodôntico adequado→ todos os canais obturados,
nenhum espaço visível radiograficamente, obturação radicular terminando entre
0 a 2 mm aquém do ápice radiográfico.
•
Tratamento
endodôntico
inadequado→
obturação
radicular
incompleta, mais que 2 mm aquém (subobturação) ou ultrapassando o ápice
radiográfico (sobreobturação).
•
Restauração coronária adequada→ restauração permanente
intacta radiograficamente.
•
Restauração coronária inadequada→ restaurações permanentes
com detectáveis excessos, cáries recorrentes, falhas marginais ou, ainda,
restaurações provisórias.
•
Restauração coronária ausente→ sem a presença de qualquer
restauração, permanente ou provisória. Para efeito de análise estatística, os
dentes com restauração coronária ausente foram incorporados ao grupo com
restauração inadequada.
25
Os dentes multirradiculares foram categorizados pela raiz com o pior
diagnóstico, ou seja, se uma raiz apresentou lesão e outra não, o caso foi
classificado como fracasso.
As análises foram realizadas através do método de STRINDBERG
(1956) e através do sistema PAI de classificação radiográfica de lesões
perirradiculares, provido de uma escala ordinal que varia de 1 até 5
(ØRSTAVIK et al.,1986). No primeiro, o sucesso é considerado quando o
espaço do ligamento periodontal e o osso encontram-se aparentemente
normais e não há lesão perirradicular. O fracasso é considerado quando há
radioluscência perirradicular. No sistema de classificação
PAI, são
considerados como sucesso:
•
PAI 1 (saúde periodontal, sem espessamento do espaço do
ligamento periodontal),
•
PAI 2 (leve espessamento do espaço do ligamento periodontal).
São considerados como fracasso:
•
PAI 3, PAI 4 e PAI 5, onde as lesões perirradiculares são
classificadas de acordo com o tamanho e a forma, sendo o maior grau e mais
severo o PAI 5 (lesão severa com exacerbação característica) (Figura 2).
Foram excluídas do estudo as imagens dos terceiros molares que não
estavam totalmente visíveis.
Antes de iniciar as análises radiográficas, dois examinadores foram
calibrados, utilizando 100 dentes como referência, a fim de que fossem
estabelecidos critérios uniformes nas análises. Os examinadores trabalharam
com todas as imagens radiográficas, independentemente, e depois as
26
submeteram à comparação. Em casos de discordância, um terceiro
examinador, com maior tempo de experiência em estudo e prática endodôntica
foi convidado a se pronunciar.
Análise estatística
Os resultados obtidos foram analisados através do método de
procedimento estatístico inferencial, utilizando o teste do Qui-quadrado com
correção de Yates, com o nível de significância estabelecido em 5% (p<0,05).
O Teste Exato de Fisher também foi utilizado para confirmar os resultados do
Qui-quadrado e para conferir maior credibilidade às análises contendo número
baixo de amostras.
27
Figura 2. Referências radiográficas correspondentes aos desenhos e
suas associações ao critério PAI (ØRSTAVIK et al.,1986).
28
RESULTADOS
Foram analisadas radiografias periapicais completas de 213 pacientes,
sendo 93 do sexo masculino e 120 do sexo feminino. No total, 1035 dentes
foram estudados. Destes, 433 (41,8%) foram de pacientes do sexo masculino,
enquanto 602 (58,2%) do sexo feminino.
Molares inferiores foram os dentes mais tratados (21,7%), seguidos dos
molares superiores (19,9%), pré-molares superiores (19,7%), pré-molares
inferiores (13,6%), incisivos centrais superiores (7,5%), caninos superiores
(6,6%), incisivos laterais superiores (6,3%), caninos inferiores (1,9%), incisivos
centrais inferiores (1,7%) e, por último, incisivos laterais inferiores (1,0%)
(Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição dos dentes tratados endodonticamente de acordo com o
grupo dental (N = 1035)
Dentes
Maxilar
Mandibular
Incisivo central
78 (7,5%)
18 (1,7%)
Incisivo lateral
65 (6,3%)
10 (1,0%)
Canino
68 (6,6%)
20 (1,9%)
Pré-molar
204 (19,7%)
141 (13,6%)
Molar
206 (19,9%)
225 (21,7%)
Total
621 (60%)
414 (40%)
29
Resultados das análises pelo método do sistema PAI
O índice total de sucesso (PAI 1 e PAI 2) foi de 66%: 46% (481 dentes)
foram considerados como tendo PAI 1 e 20% (210 dentes) foram considerados
como tendo PAI 2. Os casos de fracasso foram divididos em: 15% (153 dentes)
como tendo PAI 3, 12% (125 dentes) como PAI 4 e 6% (66 dentes) como PAI 5
(Tabela 2).
1) Relação entre PAI e a qualidade do tratamento endodôntico
(Tabelas 2 e 3):
Dos 1035 dentes estudados, 19% (198/1035) apresentaram tratamento
endodôntico adequado, dividindo–se em: 78% (154) dos dentes com PAI 1,
13% (26) com PAI 2, nenhum com PAI 3, 6% (11) com PAI 4 e 3% (7) com PAI
5. Dos 81% (837/1035) dos dentes com tratamento endodôntico inadequado,
39% (327) foram PAI 1, 22% (184) foram PAI 2, 18% (153) foram PAI 3, 14%
(114) foram PAI 4 e 7% (59) foram PAI 5.
Em geral, o índice de sucesso dos casos com tratamento endodôntico
adequado (91%) foi significativamente maior quando comparado com canais
tratados inadequadamente (61%) (p< 0,001), sem ser levada em consideração
a qualidade da restauração coronária (Tabela 3).
30
Tabela 2. Relação entre o PAI e a qualidade do tratamento endodôntico (N =
1035)
PAI
Tratamento adequado
(n = 198 ou 19%)
Tratamento inadequado
Total
(n = 837 ou 81%)
(n = 1035)
1
154 (78%)
327 (39%)
481 (46%)
2
26 (13%)
184 (22%)
210 (20%)
3
0 (0%)
153 (18%)
153 (15%)
4
11 (6%)
114 (14%)
125 (12%)
5
7 (3%)
59 (7%)
66 (6%)
Tabela 3. Análise estatística dos dados da Tabela 2
SUCESSO
FRACASSO
Tratamento adequado
180 (91%)
18 (9%)
Tratamento inadequado
511 (61%)
326 (39%)
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
31
2) Relação entre PAI e a qualidade da restauração coronária
(Tabelas 4 e 5 ):
Neste estudo, dos 668 (64,5%) dentes que apresentavam-se com
restauração coronária adequada, 53% (353) foram classificados como PAI 1,
18% (120) como PAI 2, 15% (99) como PAI 3, 10% (66) como PAI 4 e 4% (30)
como PAI 5. Portanto, o índice de sucesso neste grupo foi de 71%. O grupo
com restaurações inadequadas consistiu de 367 (35,5%) dentes e o índice de
sucesso endodôntico neste grupo foi de 59%, sendo que 35% (128) dos dentes
foram classificados como PAI 1, 24% (90) dentes como PAI 2, 15% (54) dentes
como PAI 3, 16% (59) dentes como PAI 4 e 10% (36) dentes como PAI 5.
Estatisticamente, o índice de sucesso dos casos com restauração
coronária adequada foi significativamente maior (p<0,001) quando comparado
com casos em que a restauração coronária era considerada inadequada, sem
incluir a qualidade do tratamento endodôntico como variável (Tabela 5).
32
Tabela 4. Relação entre o PAI e a qualidade da restauração coronária (N =
1035)
PAI
Restauração adequada Restauração inadequada
Total
(n = 668)
(n = 367)
(n = 1035)
1
353 (53%)
128 (35%)
481 (46%)
2
120 (18%)
90 (24%)
210 (20%)
3
99 (15%)
54 (15%)
153 (15%)
4
66 (10%)
59 (16%)
125 (12%)
5
30 (4%)
36 (10%)
66 (6%)
Tabela 5. Análise estatística dos dados da Tabela 4
SUCESSO
FRACASSO
Rest. Adequada
473 (71%)
195 (29%)
Rest. Ruim + ausente
218 (59%)
149 (41%)
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
33
3) Influência da restauração coronária no resultado do tratamento
endodôntico (Tabelas 6a, 6b, 7,8, 9, 10):
Tabela 6a. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico e a
qualidade da restauração coronária (N = 1035)
Tratamento Restauração
PAI 1
PAI 2
PAI 3
PAI 4
PAI 5
126/153
17/153
0/153
8/153
2/153
(82%)
(11%)
(0%)
(5%)
(1%)
28/45
9/45
0/45
3/45
5/45
(62%)
(20%)
(0%)
(7%)
(12%)
103/515
99/515
58/515
28/515
(44%)
(20%)
(19%)
100/322
81/322
54/322
56/322
31/322
(31%)
(25%)
(17%)
(17%)
(10%)
Endodôntico Coronária
adequado
adequado
inadequado
inadequado
adequada
inadequada
adequada
inadequada
227/515
34
(11%)
(5%)
Tabela 6b. Relação entre o PAI, a qualidade do tratamento endodôntico,
a qualidade da restauração coronária e o sucesso (N = 1035)
Tratamento
Restauração
Sucesso
Endodôntico
Coronária
(PAI 1 + PAI 2)
adequado
adequada
143/153
(93,5%)
adequado
inadequada
37/45
(82,2%)
inadequado
adequada
330/515
(64,1%)
inadequado
inadequada
181/322
(56,2%)
a) Tratamento endodôntico adequado e qualidade da restauração
coronária (Tabelas 6a, 6b e 7)
O índice de sucesso total foi de 93,5% (143 em 153 dentes) para os
casos com tratamento endodôntico adequado e restauração coronária
adequada. Dos 153 dentes, 126 (82%) foram classificados como PAI 1, 17
(11%) como PAI 2, nenhum como PAI 3, 8 (5%) como PAI 4 e 2 (1%) como PAI
5.
35
Nos casos em que o tratamento endodôntico foi considerado adequado
e a restauração coronária inadequada, o índice de sucesso foi de 82,2% (37
em 45 dentes). Dos 45 dentes, 28 (62%) apresentavam PAI 1, 9 (20%) PAI 2,
nenhum PAI 3, 3 (7%) PAI 4 e 5 (11%) PAI 5.
A diferença entre os dois grupos, com tratamento endodôntico
adequado/restauração coronária adequada e o grupo com tratamento
endodôntico adequado/restauração coronária inadequada foi significante
(p=0,04), indicando que o resultado dos canais tratados foi afetado pela
qualidade da restauração coronária (Tabela 7).
Para avaliar se o maior impacto sobre o sucesso foi proveniente de um
tratamento adequado ou de uma restauração coronária adequada, comparouse os casos de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária
adequada (combinação de extremos opostos de cada variável). A análise
estatística demonstrou que a qualidade do tratamento foi preponderante em
relação ao sucesso (p= 0,02) (Tabela 8).
36
Tabela 7. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação ao
tratamento endodôntico adequado
SUCESSO
FRACASSO
Rest. adequada
143 (93,5%)
10 (6,5%)
Rest. inadequada
37 (82,2%)
8 (17,8%)
Valores de P:
X 2 = 0,04
Fisher = 0,04
Tabela 8. Análise estatística das Tabelas 6a e 6b em relação aos casos
de tratamento endodôntico adequado com restauração coronária adequada
(combinação de extramos opostos de cada variável).
Tratamento adequado +
SUCESSO
FRACASSO
37 (82,2%)
8 (17,8%)
330 (64,1%)
185 (35,9%)
Rest. inadequada
Tratamento inadequado +
Rest. adequada
Valores de P:
X 2 = 0,02
Fisher = 0,02
37
b) Tratamento endodôntico inadequado e qualidade da restauração
coronária (Tabelas 6a, 6b e 9)
Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com
restauração coronária adequada produziram um índice de sucesso de 64,1%
(330 de 515 dentes). Destes 515 dentes, 227 (44%) tiveram PAI 1, 103 (20%)
PAI 2, 99 (19%) PAI 3, 58 (11%) PAI 4 e 28 (5%) PAI 5.
A
combinação
tratamento
endodôntico
inadequado/restauração
coronária inadequada resultou em um índice de sucesso de 56,2% (181 de 322
dentes). Dos 322 dentes, 100 (31%) foram classificados como PAI 1, 81 (25%)
como PAI 2, 54 (17%) como PAI 3, 56 (17%) como PAI 4 e 31 (10%) como PAI
5. A análise estatística revelou que o índice de sucesso de tratamento
endodôntico inadequado
foi significativamente afetado pela qualidade da
restauração coronária (p = 0,03) (Tabela 9).
Tabela 9. Análise estatística dos dados da tabela 6a e 6b em relação ao
tratamento endodôntico inadequado
SUCESSO
FRACASSO
Rest. adequada
330 (64,1%)
185 (35,9%)
Rest. inadequada
181 (56,2%)
141 (43,8%)
Valores de P:
X 2 = 0,03
Fisher = 0,03
38
4) Influência do tratamento endodôntico no índice de sucesso
associado às condições da restauração coronária (Tabela 6a, 6b, 10 e 11):
Independentemente da qualidade da restauração coronária, o índice de
sucesso foi significativamente maior quando o tratamento endodôntico estava
adequado (p< 0,001) (Tabelas 10 e 11).
Tabela 10. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em
relação à restauração adequada
SUCESSO
FRACASSO
Tratamento adequado
143 (93,5%)
10 (6,5%)
Tratamento inadequado
330 (64,1%)
185 (35,9%)
Valores de P:
X 2 < 0,001
Fisher < 0,001
Tabela 11. Análise estatística dos dados das Tabelas 6a e 6b em
relação à restauração inadequada
SUCESSO
FRACASSO
Tratamento adequado
37 (82,2%)
8 (17,8%)
Tratamento inadequado
181 (56,2%)
141 (43,8%)
Valores de P:
X 2 = 0,002
Fisher = 0,002
39
5) Relação entre a classificação PAI e o limite apical da obturação
endodôntica (Tabelas 12, 13, 14 e 15):
Neste estudo, 27,5% (285 de 1035) dos dentes estavam obturados 0-2
mm aquém do ápice radiográfico. Desses 285 dentes, 85% (242) obtiveram
sucesso, sendo 65% (186) PAI 1, 56 (20%) PAI 2, nenhum PAI 3, 30 (11%) PAI
4 e 13 (5%) PAI 5.
A sobreobturação ocorreu em 16,1% ou 167 dos 1035 dentes Destes,
apenas 4% (7) dentes obtiveram sucesso. Dos 167 dentes, 3% (5) foram
categorizados com o PAI 1, 1% (2) com o PAI 2, 90% (151) com o PAI 3, 2%
(3) com o PAI 4 e 4% (6) com o PAI 5.
Dos dentes estudados, 56,3% estavam obturados mais que 2 mm
aquém do ápice radiográfico (583 de 1035). Desses 583 dentes, 76% (442)
obtiveram sucesso. Foram 50% (290) dos dentes com PAI 1, 26% (152) com
PAI 2, 0,3% (2) com PAI 3, 16% (92) com PAI 4 e 8% (47) com PAI 5.
O índice de sucesso dos casos tratados a 0-2 mm aquém do ápice foi
significativamente maior quando comparado tanto com os casos de
sobreobturação (p< 0,001) (Tabela 13) quanto com os de subobturação, ou
seja, obturação mais que 2 mm aquém do ápice radiográfico (p= 0,003) (Tabela
14). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de
subobturação, o índice de sucesso foi significativamente maior para os casos
de subobturação (p< 0,001) (Tabela 15).
40
Tabela 12. Relação entre o PAI e o limite apical da obturação
endodôntica (N = 1035)
PAI
Sobreobturação
1
2
3
4
5
Sucesso
0-2 mm
>2 mm aquém
5/167
186/285
290/583
481/1035
(3%)
(65%)
(50%)
(46%)
2/167
56/285
152/583
210/1035
(1%)
(20%)
(26%)
(20%)
151/167
0/285
2/583
Total
153/1035
(90%)
(0%)
(0,3%)
(15%)
3/167
30/285
92/583
125/1035
(2%)
(11%)
(16%)
6/167
13/285
47/583
(4%)
(5%)
(8%)
7/167
242/285
442/583
(4%)
(85%)
(76%)
41
(12%)
66/1035
(6%)
691/1035
(67%)
Tabela 13. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
SUCESSO
FRACASSO
Sobreobturação
7 (4%)
160 (96%)
0-2 mm
242 (85%)
43 (15%)
Valores de P:
X 2 < 0,001
Fisher < 0,001
Tabela 14. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
SUCESSO
FRACASSO
0-2 mm
242 (85%)
43 (15%)
> 2 mm (subobturação)
442 (76%)
141 (24%)
Valores de P:
X 2 = 0,003
Fisher = 0,002
42
Tabela 15. Análise estatística dos dados da Tabela 12.
SUCESSO
FRACASSO
Sobreobturação
7 (4%)
160 (96%)
> 2 mm (subobturação)
442 (76%)
141 (24%)
Valores de P:
X 2 < 0,001
Fisher < 0,001
6) Relação entre o gênero do paciente e o sucesso (Tabela 16):
Do total de 213 pacientes estudados, 93 foram homens e 120 mulheres.
Os 93 pacientes do sexo masculino contribuíram para o estudo com 433 dentes
com canais obturados. Destes, 64% (277) obtiveram sucesso. Os 120
pacientes do sexo feminino contribuíram com 602 dentes com canais
obturados. Destes, 66% (404) obtiveram sucesso. A diferença entre os sexos
não foi estatisticamente significante para o sucesso (p =0,3).
43
Tabela 16. Análise estatística da influência do gênero no sucessso
endodôntico:
SUCESSO
FRACASSO
Masculino
277 (64%)
156 (36%)
Feminino
404 (66%)
198 (34%)
Valores de P:
X 2 = 0,3
Fisher =0,3
7) Relação entre a idade do paciente e o sucesso (Tabelas 17, 18 e
19):
A faixa etária dos pacientes foi dividida em três grupos: com menos de
40 anos, entre 40 e 60 anos e mais de 60 anos. No grupo com menos de 40
anos, havia 170 dentes (16,4%). Destes, 58% (98) obtiveram sucesso. No
grupo entre 40 e 60 anos, havia 409 dentes (39,5%). Destes, 65% (266)
resultaram em sucesso. No grupo com mais de 60 anos, havia 456 dentes
(44%). Destes, 69% (314) obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve
diferença significativa para o sucesso entre as faixas etárias dos menores de
40 e de 40 a 60 (p= 0,11) (Tabela 17). Entre as faixas etárias de 40 a 60 e mais
de 60, também não houve diferença significativa (p = 0,3) (Tabela 18). Porém,
entre as faixas etárias dos menores de 40 e maiores de 60 houve diferença
significativa (p = 0,011) (Tabela 19).
44
Tabela 17. Análise estastística entre as faixas etárias dos menores de
40 anos e de 40 a 60 anos.
SUCESSO
FRACASSO
< 40
98 (58%)
72 (42%)
40-60
266 (65%)
143 (35%)
Valores de P:
X 2 = 0,11
Fisher = 0,11
Tabela 18. Análise estatística entre as faixas etárias de 40 a 60 anos e
maiores de 60 anos.
SUCESSO
FRACASSO
40-60
266 (65%)
143 (35%)
> 60
314 (69%)
142 (31%)
Valores de P:
X 2 = 0,30
Fisher = 0,29
45
Tabela 19. Análise estatística entre as faixas etárias dos menores de 40
anos e dos maiores de 60 anos.
SUCESSO
FRACASSO
< 40
98 (58%)
72 (42%)
> 60
314 (69%)
142 (31%)
Valores de P:
X 2 = 0,011
Fisher = 0,010
8) Relação entre a presença de retentor intra-radicular e o sucesso
(Tabela 20):
Neste estudo, 53% (550 dos 1035) dos dentes foram restaurados
utilizando retentores intra-radiculares. Desses 550 dentes, 367 (67%) obtiveram
sucesso. Dos 485 dentes sem a presença de retentor intra-radicular, 314 (65%)
obtiveram sucesso. Estatisticamente, não houve diferenças significativas (p=
0,54) para o sucesso com a presença ou ausência de retentores intraradiculares.
46
Tabela 20. Análise estatística da influência de retentores intraradiculares no sucesso:
SUCESSO
FRACASSO
Com pino
367 (35%)
183 (18%)
Sem pino
314 (30%)
171 (17%)
Valores de P:
X 2 = 0,54
Fisher = 0,51
Resultados das análises pelo método de STRINDBERG (1956)
Não houve diferença significativa entre o método PAI e Strindberg
quanto ao índice de sucesso geral (p = 0,7).
O índice total de sucesso de dentes com canais tratados foi de 65,8%.
Nos 198 dentes cujos tratamentos endodônticos foram considerados
adequados, o índice de sucesso foi de 88,9%. O grupo com tratamento
inadequado teve índice de sucesso de 60,3% (Tabela 21). Em geral, o índice
de
sucesso
dos
casos
com
tratamento
endodôntico
adequado
foi
significativamente maior quando comparado com canais tratados de forma
inadequada, sem ser considerada a qualidade da restauração coronária (p<
0,001).
47
Nos 668 dentes que apresentavam restaurações coronárias adequadas
o índice de sucesso foi de 70,5% (471 dentes). O grupo com restaurações
inadequadas apresentou índice de sucesso de 57,2% (210 dentes) (Tabela 21).
Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas em todas as
combinações possíveis (p< 0,001) (Tabelas 22 e 23).
Tabela 21. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados
nas diferentes condições de tratamento endodôntico e restauração coronária (N
= 1035). Avaliação pelo método de Strindberg
Sucesso
Fracasso
Total
Tratamento
endodôntico
adequado
176 (88,9%)
22 (11,1%)
198 (19,1%)
inadequado
505 (60,3%)
332 (39,7%)
837 (80,9%)
Total
681 (65,8%)
354 (34,2%)
1035
adequada
471 (70,5%)
197 (29,5%)
668 (64,5%)
inadequada
210 (57,2%)
157 (42,8%)
367 (35,5%)
Total
681 (65,8%)
354 (34,2%)
1035
Restauração
coronária
48
Tabela 22. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
Tratamento
SUCESSO
FRACASSO
176 (88,9%)
22 (11,1%)
505 (60,3%)
332 (39,7%)
adequado
Tratamento
inadequado
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
Tabela 23. Análise estatística dos dados da Tabela 21.
Restauração
SUCESSO
FRACASSO
471 (70,5%)
197 (29,5%)
210 (57,2%)
157 (42,8%)
adequada
Restauração
inadequada
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
49
O índice de sucesso foi de 92% para casos com tratamento endodôntico
adequado e restauração adequada (141 de 153 dentes). Quando casos com
tratamento adequado e restauração inadequada foram avaliados, o índice de
sucesso foi de 78% (35 de 45 dentes) (Tabela 24). A diferença entre os dois
grupos foi estatisticamente significante, indicando que o resultado dos canais
tratados adequadamente foi afetado pela qualidade da restauração coronária
(p= 0,015) (Tabela 25).
Os dentes com tratamento endodôntico inadequado combinados com
restauração adequada produziram um índice de sucesso de 64% (330 de 515
dentes) enquanto que a combinação de tratamento inadequado com
restauração inadequada resultou em um índice de sucesso de 54% (175 de
322 dentes) (Tabela 24). A análise estatística revelou que o índice de sucesso
do tratamento endodôntico inadequado foi significativamente afetado pela
qualidade da restauração coronária, ou seja, casos com restauração coronária
adequada
mostraram
um
sucesso
significativamente
maior
quando
comparados com casos com restauração coronária inadequada (p= 0,006)
(Tabela 26).
50
Tabela 24. Condição perirradicular dos dentes com canais obturados
relacionada à qualidade da restauração coronária combinada com a qualidade
do tratamento endodôntico determinado pelo comprimento e homogeneidade
da obturação(N = 1035)
Tratamento
Restauração
endodôntico
coronária
adequado
adequada
adequado
inadequada
inadequado
inadequado
n
Sucesso
% sucesso
153
141
92%
45
35
78%
adequada
515
330
64%
inadequada
322
175
54%
Tabela 25. Análise estatística dos dados da Tabela 24.
Tratamento adequado +
SUCESSO
FRACASSO
141 (92%)
12 (8%)
35 (78%)
10 (22%)
Restauração adequada
Tratamento adequado +
Restauração inadequada
Valores de P:
X 2= 0,015
Fisher = 0,015
51
Tabela 26. Análise estatística dos dados da Tabela 23.
Tratamento inadequado +
SUCESSO
FRACASSO
330 (64%)
185 (36%)
175 (54%)
147 (46%)
Restauração adequada
Tratamento inadequado +
Restauração inadequada
Valores de P:
X 2=0,006
Fisher = 0,006
Em geral, o índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do
ápice
foi
significativamente
maior
quando
comparado
com
os
de
sobreobturação (p< 0,001) (Tabelas 27 e 28). Quando o índice de sucesso dos
casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi comparado com casos de
subobturação, ou seja, com casos obturados mais de 2 mm aquém do ápice
radiográfico, houve diferença estatisticamente significante (p =0,0084) (Tabela
29). Quando casos de sobreobturação foram comparados com casos de
subobturação, houve diferença altamente significante (p < 0,001) (Tabela 30).
52
Tabela 27. Condição perirradicular dos dentes com canais tratados
relacionado ao comprimento da obturação radicular (N = 1035)
índice de sucesso
Restauração
coronária
Sobreobturação
Adequada
4/104 (4%)
0-2 mm
> 2 mm aquém
Total
175/199 (88%)
292/365 (80%)
471/668
(71%)
Inadequada
3/63 (5%)
62/86 (72%)
145/218 (67%)
210/367
(57%)
Total
7/167 (4%)
237/285 (83%)
437/583 (75%) 681/1035
(66%)
Tabela 28. Análise estatística dos dados da Tabela 27.
SUCESSO
FRACASSO
0-2 mm
237 (83%)
48 (17%)
Sobreobturados
7 (4%)
160 (96%)
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
53
Tabela 29. Análise estatística dos dados da Tabela 27
SUCESSO
FRACASSO
0-2 mm
237 (83%)
48 (17%)
Subobturado
437 (75%)
146 (25%)
Valores de P:
X 2= 0,008
Fisher = 0,007
Tabela 30. Análise estatística dos dados da Tabela 27
SUCESSO
FRACASSO
Sobreobturação
7 (4%)
160 (96%)
Subobturação
437 (75%)
146 (25%)
Valores de P:
X 2< 0,001
Fisher < 0,001
54
DISCUSSÃO
A teoria do “ tubo oco” (hollow tube theory)
Atualmente, a teoria do “ tubo oco” não é mais aceita, pois seus
protocolos foram invalidados. As agulhas utilizadas eram de aço, podendo
haver oxidação e não havia dados a respeito de seus comprimentos. Logo, as
agulhas poderiam ocasionar ferimentos e uma conseqüente inflamação dos
tecidos durante os movimentos dos coelhos. Também, as medidas de assepsia
foram negligenciadas e não havia informação sobre o intervalo de tempo
passado entre a implantação e a observação macroscópica dos tecidos. Enfim,
os traumas operatórios e a possibilidade de contaminação bacteriana não eram
considerados.
Anos depois, os experimentos foram repetidos, porém, com a utilização
de tubos curtos de polietileno ao invés de agulhas, em condições adequadas
de assepsia e com exame microscópico dos tecidos após um período
operatório satisfatório (GOLDMAN & PEARSON, 1965; TORNECK, 1966;
PHILLIPS, 1967). Não houve inflamação ao nível das extremidades abertas
dos tubos implantados e estes se encontravam limpos e estéreis. Em geral, os
implantes apresentavam fluidos dentro da luz dos tubos. Estes fluidos, mesmo
após longo período de implantação dos tubos, não circulavam e não eram
incompatíveis com a função celular normal nos tecidos adjacentes. Apesar da
presença de fluidos, um novo tecido conjuntivo invadia todo o comprimento do
implante. Concluiu-se portanto que somente a presença de um espaço, mesmo
cheio de fluido, não era suficiente para iniciar e perpetuar uma reação
55
inflamatória. TORNECK (1967) continuou os estudos com os tubos repletos de
tecidos necrosados estéreis ou infectados e não obteve tendência alguma de
reparação tecidual como resultado, enquanto houvesse tecido infectado
presente. Ao contrário, a presença de tecido necrosado estéril produzia pouca
ou nenhuma inflamação. Estes resultados foram corroborados definitivamente
pelos estudos de MÖLLER et al. (1981). Hoje, admite-se que os principais
responsáveis pelo desenvolvimento das lesões perirradiculares são bactérias
colonizando o sistema de canais radiculares (KAKEHASHI et al., 1965;
SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981). Os espaços vazios não obturados
em canais tratados apenas servem como foco de reinfecção.
Limitações dos estudos transversais e sua metodologia
Estudos transversais como o presente apresentam algumas limitações: a
primeira se refere ao fato de que os dados a serem analisados são restritos
para avaliar as informações e a segunda é que as avaliações são realizadas
somente através das imagens radiográficas, o que caracteriza valor incompleto
de diagnóstico. A imagem radiográfica da obturação final, não reflete a
qualidade global do tratamento endodôntico (ECKERBOM & MAGNUSSON,
1997). No presente estudo, as radiografias foram examinadas pontualmente
em um determinado momento e portanto, não houve avaliação dos casos de
dentes tratados endodonticamente no decorrer do tempo. Logo, algumas
imagens que apresentaram radioluscência associada a dentes tratados
endodonticamente
foram
classificadas
56
como
lesões
perirradiculares
persistentes e, no entanto, poderiam ser apenas lesões ainda em processo de
cura (FRIEDMAN, 1998). Além dessas limitações, em geral, lesões
perirradiculares restritas ao osso esponjoso podem não ser diagnosticados
(BENDER, 1982) e a condição microbiológica do sistema de canais radiculares,
fator decisivo para o êxito do tratamento (SIQUEIRA, 2001a), não é revelada
pelo tipo de estudo utilizado. O estudo transversal e sua metodologia não
permitem a coleta de todos os dados relativos ao histórico dos dentes
obturados em estudo e estes dados relatados são sujeitos a
vieses de
interpretação (ERIKSEN, 1991).
Vantagens dos estudos transversais
Por outro lado, diagnósticos e interpretações errôneas são distribuídos
igualmente em estudos transversais, fazendo com que os resultados continuem
sendo significativos (ALTMAN, 1991). Os estudos transversais são também
menos propícios a serem induzidos pela opinião dos investigadores quando
comparados com estudos longitudinais (TORABINEJAD et al., 1998). Neles é
mais fácil obter-se uma seleção aleatória de casos e em largo espectro de
amostra, como, por exemplo, no presente estudo, em que foram avaliados
1035 casos. Também são estudos menos dispendiosos nos aspectos
financeiro e de tempo de execução.
57
Influência da qualidade do tratamento endodôntico na condição dos
tecidos perirradiculares
No presente estudo, 34% dos dentes estavam associados com lesão
perirradicular, provavelmente como resultado da grande freqüência de
tratamentos endodônticos e de restaurações inadequados na amostra
examinada. Dos 1035 dentes obturados estudados, 198 (19,1%) dentes
tiveram obturação endodôntica adequada e somente 153 (14,8%) tiveram
obturação e restauração adequadas. Há consenso de que a qualidade do
tratamento endodôntico influencia fortemente na condição dos tecidos
perirradiculares (STRINDBERG, 1956; KEREKES & TRONSTAD, 1979;
SJÖGREN et al., 1990; ERIKSEN et al., 1995; SJÖGREN et al., 1997;
WEIGER et al., 1997; SAUNDERS & SAUNDERS, 1998; DE MOOR et al.,
2000; KIRKEVANG et al., 2000; KIRKEVANG et al., 2001b; DUGAS et al.,
2003; SEGURA- EGEA et al., 2004). A alta taxa de fracasso observada neste
estudo (34%) está de acordo com diversos estudos epidemiológicos de
diferentes países. Altas freqüências de lesões perirradiculares em dentes com
canais obturados têm sido reportadas nos EUA (39%) (RAY & TROPE, 1995),
Alemanha (61%) (WEIGER et al., 1997), Escócia (51%) (SAUNDERS &
SAUNDERS, 1998), Lituânia (39%) (SIDARAVICIUS et al., 1999), Bélgica
(40%) (DE MOOR et al., 2000), Dinamarca (52%) (KIRKEVANG et al., 2000),
Canadá (44% e 51%) (DUGAS et al., 2003), Espanha (64,5%) (SEGURAEGEA et al., 2004) e Brasil (51%) (SIQUEIRA et al., 2005). Esses baixos
índices de sucesso demonstram a necessidade de se melhorar, na prática
odontológica, a qualidade do tratamento endodôntico.
58
Diferenças entre as radiografias convencionais e as digitais para os
resultados dos estudos
Com a finalidade de diagnóstico, a radiografia deve apresentar
características fundamentais como: máximo detalhe, densidade, contraste
médio e mínima distorção.
As radiografias convencionais apresentam limitações por falta de
padronização no que diz respeito, principalmente, à angulação e ao contraste,
diminuindo a confiabilidade dos resultados, sendo preciso a calibração dos
examinadores para uma interpretação padronizada dos resultados (GOLDMAN
et al., 1972; GOLDMAN et al., 1974; REIT & HOLLENDER, 1983;
ZAKARIASEN et al., 1984; ECKERBOM et al., 1986). A utilização de imagens
digitais como medição principal de resultados no presente estudo diminui
consideravelmente a incidência de alguns erros por falta de padronização
(LASFARGUES, 2008)(considerações pessoais), principalmente em relação à
angulação e ao contraste. Também, através deste recurso, consegue-se
imagens sem distorções, já que são utilizados apenas posicionadores Endoray
e Rinn XCP (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, EUA), através dos quais se utiliza a
técnica do paralelismo1. Esta técnica proporciona a obtenção de uma imagem
radiográfica com menor grau de deformação, uma vez que o feixe central de
raios X incide perpendicular ao dente e ao filme. Já a técnica da bissetriz,
utilizada nas tomadas radiográficas convencionais2, determina que o feixe de
raios X seja orientado perpendicularmente ao plano bissetor formado pelo
A técnica do paralelismo, também conhecida como técnica do “cone longo”, foi introduzida por Price,
em 1904, tendo sido divulgada por McCormack a partir de 1911. Seu uso foi restrito até 1947, quando
Fitzgerald, procedendo as modificações técnicas, viabilizou a prática em consultórios dentários. No
Brasil, deve-se sua divulgação a Pádua Lima, em 1953.
2
Desenvolvida por Cieszynski em 1907, também conhecida como a técnica da “isometria”.
1
59
plano do dente e do filme para que o resultado radiográfico apresente as
mesmas proporções do objeto examinado. Todavia, para que seja viável a
obtenção de imagens com qualidade de diagnóstico, devemos considerar as
variações anatômicas que ocorrem em cada região da boca de paciente para
paciente (FREITAS et al., 2000).
O domínio das técnicas radiográficas é necessário para que se possa
evitar o comprometimento do correto estabelecimento do diagnóstico. Das
muitas técnicas disponíveis atualmente, as mais utilizadas para a avaliação
periodontal são as periapicais e interproximais, uma vez que, além de serem de
fácil manipulação e rápidas na execução, proporcionam radiografias com
mínimo grau de distorção. Para estas técnicas, utilizam-se suportes para o
filme radiográfico, o que facilita a manutenção, não havendo necessidade de
apoio do filme pelo paciente, melhorando, assim, a relação do filme com o
longo eixo do dente. Estes posicionadores contêm um anel localizador que
facilita a determinação dos ângulos verticais e horizontais e a área de
incidência do feixe de raios X (CARPIO et al., 1994; GOUND et al., 1994;
CHOKSI & RAO, 1996; CORDEIRO et al.,1996; HAITER NETO et al., 1996;
SANDER et al., 1996; MARQUES et al., 1997; OESCHGER & HUBAR, 1999;
TOBACK et al., 1999; FREITAS et al., 2000).
Além disso, através das imagens digitais, pode-se obter medidas mais
confiáveis de comprimento total de obturação e da distância do ápice,
favorecendo inclusive, o diagnóstico nos casos de subobturação.
60
A necessidade de calibração dos examinadores
Em conjunto com a falta de calibração dos examinadores, a utilização de
termos ambígüos e não específicos, como sucesso e fracasso, tornam
a
classificação e a avaliação do resultado das imagens incoerente (GOLDMAN et
al., 1972; GOLDMAN et al., 1974; REIT & HOLLENDER, 1983; ZAKARIASEN
et al., 1984; ECKERBOM et al., 1986). Para aumentar a coerência das
avaliações dos resultados, estratégias de calibração foram sugeridas por
diversos
estudos
(RUD
et
al.,
1972;
REIT
&
HOLLENDER,
1983;
LAMBRIANIDES, 1985; HALSE & MOLVEN, 1986; REIT, 1987; MOLVEN et al.,
1987; MOLVEN et al, 2002).
O uso da imagem digital diminui, mas não elimina completamente, os
erros ocorridos por falta de padronização, como no caso dos observadores
examinarem as imagens em computadores e locais diferentes, podendo refletir
mais ou menos luz na tela, diminuindo ou aumentando o contraste da imagem.
Portanto, mesmo sendo utilizadas radiografias digitais, achou-se necessária a
calibração dos examinadores.
Utilização do método de classificação PAI e STRINDBERG:
Para diminuir a incidência de interpretações diferentes de resultados e
classificar com mais precisão os dentes obturados, foi introduzido o índice
periapical (PAI) (ØRSTAVIK et al.,1986). Assim, esse método parece ser mais
sensível do que outros menos estruturados de classificação de sucesso e
fracasso (ØRSTAVIK et al., 2004) e permite comparações reprodutíveis entre
61
diferentes estudos (ØRSTAVIK et al., 1986). Entretanto, como o PAI foi usado
somente em poucos estudos de tratamentos não cirúrgicos (ØRSTAVIK et al.,
1993; ØRSTAVIK, 1996; TROPE et al., 1999; WALTIMO et al., 2001;
FRIEDMAN et al., 2003; HUUMONEN et al., 2003 ; ØRSTAVIK et al., 2004;
PETERS et al., 2004; FARZANEH et al., 2004a; FARZANEH et al., 2004b;
WALTIMO et al., 2005; MARENDING et al., 2005; MARQUIS et al., 2006)
preferiu-se utilizar no presente estudo, também, o método de STRINDBERG,
1956, a fim de que comparações fossem facilitadas com outros estudos. De
qualquer forma, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre
o sucesso e fracasso avaliados pelos 2 métodos.
O tratamento endodôntico como fator preponderante para o
sucesso:
Os resultados deste estudo transversal demonstram, assim como no
estudo de SIQUEIRA et al. (2005), que o índice de sucesso dos casos com
tratamento
endodôntico
adequado
é
significativamente
maior
quando
comparado com canais tratados inadequadamente, sem se levar em
consideração a qualidade da restauração coronária. TRONSTAD et al. (2000)
também concluíram que a taxa de sucesso é significativamente mais baixa
quando um tratamento endodôntico inadequado está associado a uma boa
restauração ou a uma restauração defeituosa (56% e 57% respectivamente).
Outros resultados que estão de acordo com esses são os de SIDARAVICIUS et
al. (1999), de BOUCHER et al. (2002) e RICUCCI et al. (2000). Portanto, o fator
62
preponderante para a saúde do tecido perirradicular é a qualidade do
tratamento endodôntico.
Relação
entre
a
qualidade
do
tratamento
endodôntico,
a
restauração coronária e o índice de sucesso
Quando a qualidade do tratamento endodôntico não foi levada em
consideração, houve um índice de sucesso maior para os casos com
restauração coronária adequada do que inadequada. A taxa de sucesso é
significativamente maior quando o tratamento endodôntico adequado está
associado à restauração adequada do que quando está associado à
restauração inadequada. Da mesma forma, quando o tratamento endodôntico,
mesmo que inadequado, está associado a uma adequada restauração
coronária do que a uma restauração coronária inadequada. Estes resultados
estão de acordo com os dos estudos de HELING & TANSHE (1970), HELING &
SHAPIRA (1978), SWARTZ et al. (1983), RAPP et al. (1991), RAHBARAN et al.
(2001), WANG et al. (2004), FARZANEH et al. (2004a), FARZANEH et al.
(2004b), MARQUIS et al. (2006), que concluem que o resultado do tratamento
é prejudicado pela falta da restauração permanente ou pela presença de uma
restauração defeituosa.
É provável que, em muitos estudos, os resultados
tenham sido influenciados pela inclusão de dentes com restaurações
defeituosas ou ausentes, porém, a maioria dos estudos não forneceu
informações detalhadas sobre as restaurações dos dentes tratados.
63
O estudo de RAY & TROPE (1995) sugeriu que a qualidade da
restauração tinha um impacto maior no resultado do tratamento do que a
qualidade da obturação do canal radicular. Porém, o presente estudo está de
acordo com outros que relataram o oposto (TRONSTAD, 1988) ou nenhuma
diferença no impacto desses dois fatores clínicos (SIDARAVICIUS et al., 1999;
KIRKEVANG et al., 2000; TRONSTAD et al., 2000; HOMMEZ et al., 2002;
DUGAS et al., 2003).
Para avaliar se o maior impacto sobre o sucesso foi proveniente de um
tratamento endodôntico adequado ou de uma restauração coronária adequada
comparou-se os casos de tratamento ãdequado e restauração adeqada com os
casos de tratamento inadequado e restauração adequada (combinação de
extremos opostos de cada variável). A análise estatística demonstrou que a
qualidade do tratamento endodôntico foi preponderante em relação ao
sucesso.
Relação entre o sucesso
e o limite apical da obturação
endodôntica:
Os resultados do presente estudo confirmaram as conclusões de outros
estudos de que o limite apical de canais obturados está associado com a
condição perirradicular (SJÖGREN et al., 1990; DE MOOR et al., 2000;
HOMMEZ et al., 2002). Se o comprimento da obturação endodôntica estendeuse 0-2 mm aquém do ápice, 83% dos dentes não apresentaram lesão
perirradicular, enquanto, para sobreobturação e para grosseiras falhas de
64
preenchimento, o índice de sucesso foi de 4% e de 75% respectivamente. O
índice de sucesso dos casos tratados 0-2 mm aquém do ápice foi
significativamente maior quando comparado com casos de sobreobturação ou
subobturação. No entanto, também houve diferença significativa entre as duas
condições, sub e sobreobturação. Um pior resultado nos casos de
sobreobturação
está
geralmente
associado
com
infecção
endodôntica
(SIQUEIRA, 2001a). Fracassos em dentes com sobreobturação pode ser
resultado de sobreinstrumentação prévia de um canal infectado que impeliu
raspas de dentina infectada para os tecidos perirradiculares ou pode ser devido
a um espaço no selamento apical que permitiu o tráfego de fluidos tissulares
para dentro do canal e de microrganismos e seus produtos para os tecidos
perirradiculares (SIQUEIRA, 2001a). Em casos grosseiramente subobturados,
um longo segmento do canal não foi suficientemente limpo, desinfetado e
certamente não selado, espaço bastante para a proliferação de microrganismos
residuais, que podem acessar francamente os tecidos perirradiculares
(SIQUEIRA 2001b).
Relação entre o sucesso, a idade e o gênero do paciente
Assim como no estudo de ØRSTAVIK et al. (2004), o índice de sucesso
foi significativamente maior neste estudo para os pacientes mais idosos, com
mais de 60 anos do que para os pacientes mais jovens, com menos de 40
anos. Entre as outras faixas de idade não houve diferença significativa da taxa
de sucesso. Porém, em muitos outros estudos (KEREKES & TRONSTAD,
65
1979; SJÖGREN et al., 1990; ØRSTAVIK & HORSTED-BINDSLEV, 1993;
HOSKINSON et al., 2002; PETERS et al., 2004; FARZANEH et al., 2004a;
MARQUIS
et
al.,
2006),
a
idade
e
o
gênero
não
influenciaram
significativamente o sucesso do tratamento endodôntico não-cirúrgico. Neste
estudo também não houve diferença significativa da taxa de sucesso de acordo
com o sexo do paciente.
Relação entre o sucesso e a presença ou ausência do retentor intraradicular
Assim como no estudo de MARQUIS et al. (2006), não houve diferença
significativa no resultado do tratamento com presença ou ausência de retentor
intra-radicular no presente estudo. Entretanto, em dois outros estudos
transversais (SAUNDERS et al., 1997; BOUCHER et al., 2002), restauração
com pinos foram associadas com uma prevalência aumentada de lesão
perirradicular, mas o oposto foi relatado em um terceiro estudo transversal
(TRONSTAD et.al., 2000), ou seja, a presença de um pino não teria influência
sobre o estado do periápice, exceto se o comprimento da obturação residual
fosse inferior a 3 mm (KVIST et al., 1989; ECKERBOM et al., 1991; BOUCHER
et al., 2002). Os estudos de SJÖGREN et al. (1990), FARZANEH et al. (2004a),
MARQUIS et al. (2006) relataram nenhuma associação significativa entre a
presença ou ausência de pinos e o resultado do tratamento inicial e
retratamento. Portanto, o tipo de restauração intrarradicular não parece
66
influenciar o resultado do tratamento endodôntico não-cirúrgico, desde que o
dente seja logo restaurado de forma definitiva.
Necessidade
de
otimização
da
qualidade
do
tratamento
endodôntico e da restauração coronária simultaneamente não é sinônimo
de sucesso
A presença de bactérias no canal radicular após o tratamento
endodôntico pode decorrer de insuficiência da limpeza do sistema de canais
radiculares (infecção persistente) ou advir de uma percolação bacteriana ao
longo das restaurações das interfaces das restaurações coronárias após as
obturações dos canais radiculares (infecção secundária). A percolação de
fluidos apicais para os espaços não obturados dos canais radiculares pode ser
um fator de fracasso ou servir de nutriente e substrato para bactérias residuais
e permitir sua proliferação (SUNDQVIST & FIDGOR, 1998). Os dados do
presente estudo e a revisão da literatura demostram que o conjunto composto
pelo tratamento endodôntico e pela restauração coronária deve ser
adequadamente tratado para se obter o máximo de sucesso no resultado do
tratamento, que neste estudo correspondeu a 93,5 % dos casos investigados.
67
CONCLUSÃO
-Os resultados do presente estudo revelaram uma alta prevalência de lesões
perirradiculares em dentes com canais tratados, que foram comparáveis com
os de outros estudos metodologicamente compatíveis de diversas localidades
geográficas.
-Foi observado que o índice de sucesso dos casos com tratamento
endodôntico adequado foi significativamente maior quando comparado com
canais tratados de forma inadequada. Quando a qualidade do tratamento
endodôntico não foi considerada, houve um índice de sucesso maior para os
casos com restauração coronária adequada do que inadequada.
-Quando o tratamento endodôntico encontrava-se adequado, a qualidade da
restauração influenciava no índice de sucesso. Ou seja, casos em que o
tratamento endodôntico e a restauração estavam adequados apresentavam
índice de sucesso significativamente maior que nos casos em que o tratamento
endodôntico encontrava-se adequado e a restauração inadequada.
-Quando o tratamento endodôntico encontrava-se inadequado, a qualidade da
restauração também influenciou o índice de sucesso. Logo, casos em que o
tratamento endodôntico estava inadequado e a restauração estava adequada
apresentavam índice de sucesso significativamente maior que nos casos em
que o tratamento endodôntico encontrava-se inadequado e a restauração
inadequada.
-Neste estudo foi observado que a qualidade do tratamento endodôntico é o
fator preponderante para se obter sucesso, ou seja, a saúde perirradicular.
68
Porém, a qualidade da restauração coronária também foi um dado significativo
para o sucesso do tratamento. Portanto, o maior índice de sucesso ocorreu
quando houve tratamento endodôntico adequado associado com restauração
coronária adequada.
-Pacientes mais idosos apresentaram maior índice de sucesso do tratamento,
enquanto que o gênero e a presença de retentor intrarradicular não influenciou
os resultados encontrados.
69
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92
ANEXOS
93
Anexo 1
Esquema de funcionamento do Vista Scan Dür
3B
3A
4
2
5B
5A
6
1
7A
7
7B
11
7C
8
9A
9B
10
9C
94
9
Fonction des différents éléments
1. Ecran à mémoire:
Pendant l'enregistrement l'écran à mémoire sert de support pour les
rayons X et mémorise les données d'image.
2. Sachet de protection:
• Protège les patients d'une infection par les écrans à mémoire
contaminés.
• Empêche l'endommagement mécanique de l'écran à mémoire dans la
bouche du
patient.
• Protège l'écran à mémoire de la contamination et des salissures.
• Empêche l'effacement des données d'image sur l'écran à mémoire.
3 A. et 3B. LED de service:
La cassette est placée sur l'unité d'entrée et inséré dans le rail de
transport.
4. LED de fonctionnement:
LED verte:
• Le VistaScan Perio est prêt à fonctionner. LED bleue "allumée":
• VistaScan Perio est mis sous tension,mais n'est pas encore initialisé.
LED bleue "clignote":
• Aucune connexion active vers l'ordinateur.
95
5. LED d'état Rail de transport 1 (5A) et 2 (5B):
LED verte:
• La cassette peut être insérée dans le rail de transport respectif.LED
jaune:
• 1 ou 2 cassettes dans le rail de transport respectif. LED rouge:
• Erreur dans le rail de transport respectif.
6. Touche marche/arrêt:
Pour allumer et éteindre l'appareil, appuyer respectivement sur le
d'enregistrement sur la touche pendant 2 secondes.
7. Rail de transport:
Dans le rail de transport, la cassette traverse le tampon d'entrée, l'unité
de lecture et l'unité d'effacement
7 A.Tampon d'entrée:
Lorsque deux cassettes sont insérées, elle sont insérées l'une après
l'autre dans l'unité de lecture.
7 B.Unité de lecture:
Dans cette unité, les données d'image des écrans à mémoire sont lues
et numérisées.
96
7 C.Unité d'effacement:
Les
données
d'image
restantes
sur
l'écran
à
mémoire
sont
automatiquement effacées après la lecture.
8. Unité de sortie avec tampon de sortie:
Après l'effacement, la cassette est transportée dans l'unité de sortie.
Dans cette unité, jusqu'à 3 cassettes peuvent être mises en file d'attente.
9. Cassette:
La cassette est composée d'un couvercle, d'une cassette et d'un
recouvrement de
cassette:
9 A.Couvercle:
Demi-ouvert (le couvercle s'enclenche):
• Les écrans à mémoire peuvent être insérés. Ouvert:
• La cassette peut être nettoyée.
• Les écrans à mémoire peuvent être enlevés de la cassette
9 B.Cassette:
• Les écrans à mémoire sont glissés dans la cassette.
• L'écran à mémoire dans la cassette est transporté et lu , sans contact,
à travers le rail de transport.
97
9 C.Recouvrement de cassette:
• Protège l'écran à mémoire de la lumière dans la cassette.
• Positionne la cassette sur l'unité d'entrée.
• Introduit la cassette dans le rail de transport.
10. Coussinet:
Après le retrait de la cassette de l'unité de sortie, les écrans à mémoire
sont basculés sur le coussinet.
11. Support mural:
Le VistaScan Perio est accroché au support mural.
98
Anexo 2
Características do Dürr VistaScan Perio
Dimensions (HxLxP)
52,3 x 31 x 29,3 cm
Poids
12,5 kg
Installation
mural ou sur le plan de travail
Niveau sonore environ
45 dB(A)
Connexion
PC USB 1.1, USB 2.0
Branchement secteur
100 à 240 V/50 à 60 Hz
Puissance électrique
< 60 W
Classe de dispositif médical
I conformément à la directive
93/42/CEE
Taille de pixel réglable de
Résolution
théorique
12,5 à 50 μm
en
40 PL/mm
fonction de l'écran à mémoire max.
Niveau de gris
16 bit (65536)
Effacement
automatique
99
Transport des écrans
sans contact dans système à
cassettes
Logiciel
DBSWIN 4
Formats
2 x 3 / 2 x 4 / 3 x 4 / 2,7 x 5,4 /
5,7 x 7,6 cm
100