Batendo Papo sobre Holter
Bradiarritmias
Editor
Dr. José Luiz B. Cassiolato
Colaboradores
Dr. Ivan G. Maia
Dra. Fátima Dumas Cintra
Dr. João Pimenta
Norman Holter, pai da eletrocardiografia dinâmica, não poderia imaginar a fantástica evolução do
seu método, nascido nos anos 60, até os dias atuais. Os sistemas de análise, graças a softwares
altamente capacitados, muito nos ajudam na avaliação de um eletrocardiograma ambulatorial de
24 horas. O conhecimento das configurações básicas automáticas permite avaliar exames com
muita segurança e, com a utilização de simples comandos, chegarmos a um laudo final, de grande
valia para a conduta diagnóstica.
O Médico, frente à sua CPU, para analisar adequadamente um exame, deve possuir algumas
características básicas: capacidade de concentração, conhecimento de eletrocardiografia, além de
saber cruzar dados, tentando correlacionar eventos observados em determinados horários como
possíveis causas de outros, em horários distintos. Preenchido esses itens, você terá 24 horas de
registros para “distrair-se”. Bom proveito.
Nesse primeiro fascículo, oferecido aos cardiologistas, vamos abordar o tema bradiarritmias.
A monotorização ambulatorial permite uma avaliação adequada das bradiarritmias. Os sistemas
estão capacitados para detectar, automaticamente, períodos de freqüência cardíaca (FC) inferiores
aos pré-configurados. Do ponto de vista eletrocardiográfico, considera-se bradicardia uma FC
inferior a 50 complexos por minuto, sendo ou não de origem sinusal. Frente a uma bradiarritmia,
especialmente quando de origem sinusal, vários ítens devem ser considerados, especialmente o
comportamento do paciente durante a sua ocorrência (período de sono, inatividade física como a
leitura, o assistir TV). Esses momentos geralmente estão associados a períodos de queda da FC
média.
Episódios de queda abrupta de FC (bloqueios AV parciais, paradas sinusais e outros), podem ser
detectados rapidamente durante a análise. A maioria dos sistemas está programado para detectar
pausas superiores a 2,0s, sendo as mesmas relativamente freqüentes, em especial em jovens e
atletas. Frente a uma pausa, algumas questões se impõem: Elas são importantes? Devem ser
descritas?
Johan E. P. Waktare e A. John Camm, reconhecidos pesquisadores, elaboraram uma interessante
correlação, quanto ao significado, das pausas assintomáticas. Abaixo, transcrevemos*, com
pequenas modificações:
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Arritmias assintomáticas com pausas no
Holter
Arritmia sinusal
Manifestação
noturna
Nenhum
quando < 3,5s
Manifestação diurna
Destacar sempre caso > 2,7s
Bloqueio AV 2°grau Tipo I
Pouco
significado
Avaliar no diário possíveis atividades
com elevação do tonus vagal/
descrever os períodos em que
ocorrem.
Bloqueio AV 2°grau Tipo II,
Bloqueio AV 2°grau Tipo 2:1 Bloqueio AV
3°grau
Descrever
episódios
curtos e
longos
distintamente.
Achado de significado clínico
* Noninvasive Electrocardiology in Clinical Practice
Wojciech Zareba, Pierre Maison-Blanche, Emanuela H. Locati.(pág.14; 2001)
Cabe ressaltar, que a grande maioria das pausas entre 2,0 e 2,5s, observadas nos exames de
Holter, estão ligadas à presença de extra-sístoles atriais não conduzidas (bloqueadas).
A seguir, com o intuíto de ilustração, apresentamos alguns casos sobre o assunto em discussão.
Contamos com a colaboração, sempre valiosa, dos Drs. Ivan Maia e João Pimenta e Dra. Fátima
Dumas Cintra, que em muito nos auxiliaram no desenvolvimento desse projeto.
Dr. José Luiz B. Cassiolato
Cardio Dinâmica
Dr. Ivan G. Maia
Pró-Ritmo - RJ
Dra. Fátima Dumas Cintra
Escola Paulista de Medicina - SP
Dr. João Pimenta
Chefe do Serviço de Eletrofisiologia
do Hospital do Servidor Público – SP
CASO 01
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Batendo Papo sobre Holter
Paciente de 68 anos, masculino, apresentando crises de palpitações.
ECG basal: bloqueio de ramo direito e extra-sistoles ventriculares isoladas.
Iniciou betabloaqueador, após 3 semanas foi solicitado Holter de controle.
FIGURA 01
Observar na Figura 01, a presença do bloqueio AV de 1°grau, com intervalos PR de 340 ms.
Presença de bloqueio de ramo direito, caracterizado pela morfologia rSr’ no canal 1 e ondas S
empastadas nos canais inferiores. Extra-sístoles ventriculares monomórficas (6° e 8° complexos),
em registro durante vigília. Esse tipo de achado (BAV de 1°Grau) levanta a possibilidade de uma
origem medicamentosa, ação da droga sobre o nódulo AV. A procura de pausas no restante do
exame passa a ser detalhe de extrema importância na solidificação desse postulado.
A seguir identificaremos alguns achados do exame, que devem ser ressaltados, apesar de
observados durante o sono. Assinale-se que muitos colegas questionam sobre a real utilidade de
configurar pausas a partir de 2,0s quando, somente a partir de 2,7s são consideradas importantes.
FIGURA 02
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Observamos, no horário de 01:23 h, a ocorrência de uma pausa de 2.020 ms, precedida por uma
extra-sístole ventricular. Nota-se a presença de uma onda P bloqueada, com uma seqüência P-P
regular. Um dos fenômenos eletrofisiológicos gerados por extra-sístoles, é a chamada condução
oculta. Significa que um evento ectópico pode interferir na condução AV da próxima seqüência PQRS, alargando o intervalo PR, ou mesmo causar bloqueio AV. É o que sugere o traçado: extrasístole ventricular ocasionando “falso bloqueio AV de segundo grau” e, como conseqüência uma
pausa de 2.020 ms. Notem que as três extra-sístoles iniciais estão precedidas de ondas P. No
entanto, ocorreu um súbito encurtamento dos intervalos PR em relação ao controle. Isto indica que
estão dissociadas, confirmando a origem ventricular das ectopias.
FIGURA 03
No traçado 3, observa-se nova pausa, com os mesmos valores da anterior (2.020 ms). O evento
ocorreu também de madrugada (04:20 h). Existe um alargamento progressivo dos intervalos PR,
até efetivo bloqueio AV, caracterizando o BAV de 2°grau tipo I (Fenômeno de Wenckebach).
Corroborando o diagnóstico, nota-se que o intervalo PR que precede a onda P bloqueada tem
valor superior ao que sucede esta mesma onda P.
Correlações de Canais com
ECG Convencional segundo
o recomendado:
Canal 1 - V1 / V2
Canal 2 - V5 / V6
Canal 3 - Similar D1
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FIGURA 04
Ainda durante o sono(00:11h) o mesmo mecanismo observado no ECG anterior, gerando uma pausa de
1.415 ms.
Bloqueios Atrioventriculares
• Distúrbios da condução AV, permanentes ou transitórios gerados por
alterações anatômicas e/ou funcionais.
• BAV de 1°grau - Intervalo PR superior a 0,20 segundos no adulto.
• BAV de 2°grau - Bloqueios de alguns estímulos atriais
• BAV de 3°grau - Não existem relações entre atividades elétricas
atriais e ventriculares momentânea ou definitivamente.
FIGURA 05
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Finalmente na Figura 05, episódio de extra-sístole atrial não conduzida (observar a mudança da
morfologia da onda T no complexo da pausa). Como a pausa é inferior a 2,0s (1.635ms), não foi
normalmente assinalada pelos critérios pré-estabelecidos. O achado, com valores fora das
configurações, mostra a importância de uma análise atenta e detalhada dos registros.
Em conclusão, existe um nítido comprometimento da condução pelo nódulo AV, sugerindo que a
mesma decorra da ação medicamentosa (betabloqueador).
BAV de 2°grau
Tipo I (Mobitz I) - Fenômeno de Wenckebach
• Prolongamento progressivo na condução AV (ciclo a ciclo)
até a ausência da resposta ventricular (P bloqueada).
Tipo II (Mobitz II)
• Não existe o prolongamento progressivo do intervalo PR
(ciclo a ciclo) até a ausência da resposta ventricular.
CASO 02
Paciente de 64 anos, com história de síncope.
Análise
Ritmo Básico: Sinusal.
FIGURA 06
Intervalos PR nos momentos de condução AV 1:1: 280ms, indicando a presença de BAV de
1°grau. O Holter é um exame útil para definir o nível anatômico desse tipo de BAV. Os retardos de
origem nodal (pré-His) tendem a mostrar flutuações durante o exame, podendo, inclusive, ocorrer
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normalização do tempo de condução AV. Quando a origem anatômica do bloqueio é pós-His, a
condução AV varia sugerindo uma origem distal para o retardo.
FIGURA 07
Complexos QRS: observa-se a presença de ondas S empastadas nos canais médio e inferior,
onda R, com empastamento no seu ramo ascendente, no canal superior (V1-V2). O achado indica
a presença de BRD. Bloqueio de ramo direito associado ao BAV de 1°Grau, com comportamento
fixo, sugere a existência de um bloqueio trifascicular, ou seja: ramo direito lesado, sem condução,
ramo esquerdo lesado, permitindo a condução (com retardo) por apenas um dos seus fascículos
(ântero-superior, o mais freqüente, ou pósterio-inferior, bem mais raro), associado ao aumento do
intervalo PR, com ou sem bloquio AV. Na Figura 07 ainda observamos ondas P bloqueadas
(assinaladas por X).
FIGURA 08
Evolução do distúrbio da condução: nos traçados correspondentes às Figuras 07 e 08 (horário
das 08:55:46), observa-se a presença do ondas P bloqueadas (assinaladas por X), com padrão de
resposta variável (5:4, 4:3 e 3:2). Nota-se que os intervalos PR que precedem e sucedem as ondas
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P não conduzidas não variaram. Esse dado é fundamental para o diagnóstico de BAV de 2°grau
Tipo II (no BAV de 2°grau Tipo I, o intervalo PR que precede a onda P bloqueada é mais longo do
que o que sucede). A presença do BRD também é fundamental para o diagnóstico. O BAV do
2°grau Tipo II vem acompanhado de bloqueio de ramo na quase totalidade dos casos. Observa-se
também no traçado, período de assistolia, melhor observada na próxima Figura.
FIGURA 09
BAVT paroxístico: o registro correspondente ao horário da 08:56:18 coincidiu com a presença de
sintomas (episódio sincopal). Nota-se o estabelecimento súbito de uma assistolia ventricular com
pausa superior a 11 segundos. Existem inúmeras ondas P bloqueadas, indicando que a assistolia
ocorreu por BAV total. A instalação aguda define o chamado bloqueio AV total paroxístico. Esta
forma de bloqueio comporta dois mecanismos:
1. BAVT paroxístico em Fase 3, ou taquicardia-dependente, caracterizado pela presença de
encurtamentos progressivos (geralmente súbitos) dos intervalos P-P até um nível crítico em que o
ramo lesado perde a sua capacidade de transmitir o impulso (os estímulos chegam ao ramo em
tempo mais curto do que a sua capacidade de recuperação).
2. BAVT paroxístico em Fase 4, ou bradicardia-dependente. A sua instalação ocorre em função de
um prolongamento progressivo dos intervalos P-P, com aparecimento de despolarização diastólica
no ramo. Quando os estímulos o atingem, encontra-se refratário. No presente caso, houve
encurtamento dos intervalos P-P definindo um mecanismo em Fase 3 como fonte do fenônemo.
Conclusões: Bloqueio AV de 2°grau Tipo II e BAVT paroxístico em Fase 3, indicando a existência
de grave distúrbio da condução AV. Houve correlação entre eventos elétricos e a presença de
sintomas.
CASO 03
Paciente de 50 anos com história de cansaço freqüente após pequenos e médios esforços.
Foi atendido em PS com “pulso de 40bpm”.
Trata-se de um traçado de Holter com 3 canais. O ritmo é sinusal, a onda P é melhor observada no
canal 2, apresentando duração e amplitude dentro da normalidade. O intervalo PR é de 160ms.
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Observa-se alargamento do QRS, sugestivo de distúrbio de condução intraventricular. Alteração na
repolarização ventricular, com inversão da onda T e infradesnivelamento do segmento ST de
aproximadamente 1,5mm, melhor observado nos canais 2 e 3. Observa-se inscrição de uma onda
semelhante a onda P, após a inscrição da onda T, com padrão sugestivo de bloqueio AV de 2°grau
Tipo 2:1.
FIGURA 10
Interpretação
Quando os bloqueios de condução AV exibem freqüência 2:1, torna-se difícil o diagnóstico de bloqueio
AV de 2°grau Tipo I ou Tipo II. Um traçado de longa duração pode auxiliar na confirmação do
diagnóstico. Entretanto, alguns aspectos podem ser levantados. O alargamento do QRS nos impulsos
conduzidos favorece a possibilidade de BAV de 2°grau Tipo II, uma vez que a maioria dos pacientes
com essa forma de bloqueio, apresenta-se associado a bloqueio de ramo. Nesses casos a localização
do bloqueio é distal ao feixe de His. Apenas 27-35% desses pacientes apresentam lesão no próprio feixe
e raramente a anormalidade ocorre no nódulo AV.
Além disso, o aumento da freqüência da onda P (por exercício ou atropina), tende a diminuir o grau
dos bloqueios AV do 2°grau Tipo I, enquanto que normalmente agravam os do Tipo II. A
compressão ou massagem do seio carotídeo agrava os bloqueios do Tipo I e pode facilitar a
condução nos bloqueios do Tipo II.
Na falta dessas informações adicionais, o referido bloqueio deve ser descrito como bloqueio AV de
2°grau Tipo 2:1.
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FIGURA 11
Diagnóstico Diferencial dos Bloqueios AV do 2° grau.
1- Ectopia Atrial Bloqueada.
As ectopias atriais bloqueadas podem simular bloqueio AV de 2°grau, especialmente quando o
intervalo de acoplamento do batimento prematuro é longo. A medida cuidadosa do ciclo P-P e a
análise da morfologia da onda P, podem esclarecer a dúvida na grande maioria dos casos.
2- Bradicardia Sinusal.
Um distúrbio de condução AV tipo 2:1 pode simular uma bradicardia sinusal nos casos onde o
intervalo de acoplamento do batimento ectópico é curto, sendo registrado sobre a onda T ou
mimetizando uma onda U e dessa forma, não sendo reconhecido.
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FIGURA 12
Informações Adicionais
As Figuras 10 e 11 confirmam a hipótese de bloqueio AV de 2°grau Tipo II, que exibe os seguintes
achados.
1- Ondas P bloqueadas de forma intermitente.
2- Durante os impulsos conduzidos o intervalo PR é constante, podendo ser normal ou prolongado.
A alteração na repolarização observada no traçado provavelmente é secundária ao distúrbio de
condução intraventricular observado.
Conclusão:
Bloqueio AV do 2°grau Tipo II.
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DÊ SUA OPINIÃO
TRAÇADO A
TRAÇADO B
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TRAÇADO C
TRAÇADO D
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Traçado A
No traçado 01 observa-se uma bradicardia sinusal. Notar que as distâncias P-P não são múltiplas.
Além disso, não se nota bradicardia progressiva além de ausência de ondas P bloqueadas. Assim,
podem ser afastados bloqueio sinoatrial, hipersensibilidade do seio carotídeo e síndrome braditaquicardia.
01 Hipótese diagnóstica: Doença do Nódulo Sinusal.
Traçado B
Não se observam ondas P precedendo os complexos QRS, sugerindo pela freqüência cardíaca,
ritmo juncional. Observar a presença de ondas P sobre o segmento ST, podendo ser ativação atrial
retrógrada, ou ondas P sinusais sendo inscritas sobre os complexos QRS. Como a morfologia da
porção final dos complexos QRS não é uniforme (vide ondas S com diferentes configurações no
canal 3), isso é sugestivo de ondas P de origem sinusal.
Traçado C
Observam-se ondas P dissociadas dos complexos QRS, principalmente no canal 2. Esse evento
mantido por toda a gravação de 24h permite a conclusão de bloqueio AV do 3°grau (BAV Total).
Traçado D
Trata-se de ritmo de fibrilação atrial acompanhado de seqüência R-R regular e de baixa
freqüência. Esse achado é de importância diagnóstica na avaliação de fibrilação atrial pois
determina o chamado alto grau de bloqueio AV, se a distância R-R for regular.
Bibliografia
• Diretrizes de Eletrocardiografia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA
• ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003)
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