NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA
REPARADORA
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Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro
0005209-77.2012.8.19.0210 - APELACAO - 1ª Ementa
JDS. DES. MARIA TERESA PONTES GAZINEU - Julgamento: 18/03/2015 VIGESIMA SETIMA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR
Apelação Cível. Relação de consumo. Seguro saúde. Negativa de cobertura para
realização de cirurgia complementar reparadora. Obesidade mórbida. Sentença
recorrida que reconheceu o direito da autora à cobertura do procedimento
cirúrgico, negando, no entanto, a pretensão de reparação do dano moral. Apelo
interposto somente pela autora. Reforma parcial do julgado. A indevida recusa da
prestadora de serviços para realização de procedimento cirúrgico, necessário para
o tratamento de saúde do usuário, caracteriza dano moral, que decorre in re ipsa.
Nesse sentido é o teor da Súmula 209, TJ/RJ: Enseja dano moral a indevida
recursa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do
seguro saúde obtidos mediante decisão judicial." Provimento parcial do apelo.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/03/2015 (*)
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0398166-69.2012.8.19.0001 - APELACAO -1ª Ementa
DES. ANTONIO CARLOS BITENCOURT - Julgamento: 28/05/2014 - VIGESIMA
SETIMA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS APTOS A
ENSEJAR A ALTERAÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA HOSTILIZADA, QUE NEGOU
PROVIMENTO AO RECURSO DA AGRAVANTE. DECISÃO ASSIM EMENTADA:
"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO POR INADIMPLEMENTO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA
BARIÁTRICA. Alegação da apelada de que teve seu pedido de autorização de
cirurgia negado pelo plano de saúde a que é associada. Hipótese sob análise que
trata de relação de consumo, e sendo assim, a responsabilidade do prestador pela
ocorrência de danos aos consumidores é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC.
Inexistência de qualquer prova evidenciando que houve de fato autorização ao
referido procedimento na forma alegada pela ré. Ônus da prova que lhe competia
na forma do disposto no artigo 333, inciso II, do Código de Processo Civil. Ré
compelida em autorizar a cirurgia reparadora de que a autora necessita, em razão
da cirurgia bariátrica já realizada. Súmula 258 do TJRJ. Dano moral configurado. A
injusta recusa da ré no cumprimento do contrato configura o defeito na prestação
de serviços e deflagra o dever de reparação pelos danos morais causados à autora
in re ipsa. Dissabores experimentados pela autora que extrapolaram a seara do
mero aborrecimento. Dano material comprovado. Quantum indenizatório arbitrado
na sentença, que se mostrou razoável, atendendo os princípios da
proporcionalidade e razoabilidade. De ofício, e na forma do enunciado 161 da
súmula deste Tribunal de Justiça, corrijo os juros moratórios sobre a verba
compensatória, que deve incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC.
Desprovimento do apelo, nos termos do art. 557, caput, do CPC."
DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 28/05/2014 (*)
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 09/07/2014
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0384040-48.2011.8.19.0001 - APELACAO -1ª Ementa
DES. MARCELO ANATOCLES - Julgamento: 26/03/2014 - VIGESIMA TERCEIRA
CAMARA CIVEL CONSUMIDOR
APELAÇÃO
CÍVEL.
RECURSO
ADESIVO.
AÇÃO
DECLARATÓRIA
PELO
PROCEDIMENTO
COMUM.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
CUMULADA
COM
COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE
SAÚDE EM CUSTEAR CIRURGIA REPARADORA PARA CORREÇÃO DE GRAVE
DEGENERAÇÃO MUSCULAR (LIPODISTROFIA) DECORRENTE DE EFEITOS
COLATERAIS PELA INGESTÃO DE INÚMEROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO
CONTROLE DE HIV. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL QUE DETERMINOU A
DEVOLUÇÃO DO VALOR DISPENDIDO NA CIRURGIA PELA TABELA DO PLANO DE
SAÚDE, CONDENOU POR DANOS MORAIS E NÃO RECONHECEU O PEDIDO PARA
POSSIBILITAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS FUTURAS. APELAÇÃO DA PARTE
AUTORA A QUE SE DÁ PROVIMENTO, COM ESTEIO NO ART. 557, § 1° A, DO
CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA DETERMINAR QUE A REPARAÇÃO POR DANO
MATERIAL SE DÊ NO MONTANTE EFETIVAMENTE DISPENDIDO, INTERPRETAR A
CLÁUSULA CONTRATUAL NO SENTIDO DE INCLUIR A POSSIBILIDADE DE
REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM TELA NO CONTRATO, MAJORAR O DANO MORAL
PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). INCIDÊNCIA DA LEI 8.078/90.
RELAÇÃO DE CONSUMO DE TRATO SUCESSIVO (ART. 3º, § 2º). TRATAMENTO
REALIZADO PELO SEGURADO QUE OCASIONA EFEITOS COLATERAIS IMPONDO A
NECESSIDADE DE NOVO TRATAMENTO (NA HIPÓTESE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
DE NATUREZA REPARADORA DA APARÊNCIA VIOLADA EM VIRTUDE DA DOENÇA
ANTERIOR-AIDS). IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
LIMITAR A COBERTURA SECURITÁRIA, SOB PENA DE VIOLAR AS NORMAS
PROTETIVAS E DE ORDEM PÚBLICA PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. INFRINGE O DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV E § 1º,
INCISOS I E II, DA LEI Nº 8.078/90. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA
CLÁUSULA RESTRITIVA OBJETO DA DEMANDA. PRECEDENTES DO E. STJ. E DESTE
E. TRIBUNAL. RECURSO ADESIVO DA EMPRESA RÉ A QUE SE NEGA SEGUIMENTO,
NA FORMA DO ART. 557, CAPUT, DO CPC.
Íntegra do Acórdão em Segredo de Justiça - Data de Julgamento: 26/03/2014
(*)
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0349302-05.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR - Julgamento: 11/12/2013 - VIGESIMA
QUINTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA QUE FOI
SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE
MÓRBIDA. COMPROVADA A NECESSIDADE DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
DEVIDO AO EXCESSO DE PELE. NEGATIVA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR DITO
PROCEDIMENTO SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA NO CONTRATO
FIRMADO ENTRE AS PARTES QUANTO À CIRURGIA ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA.
CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA, NA FORMA DO ARTIGO 51, DO CDC. PERÍCIA
MÉDICA QUE CONFIRMOU TRATAR-SE DE CIRURGIA REPARADORA QUE FAZ PARTE
DO PROCEDIMENTO INICIAL BARIÁTRICO E NECESSÁRIA À SAÚDE DA PACIENTE.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PRESTADO PELA RÉ. RESPONSABILIDADE
CIVIL OBJETIVA DA EMPRESA RÉ. DEVER DE INDENIZAR. APLICAÇÃO DO ARTIGO
14, DA LEI Nº 8.078/90 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR). DANO MORAL
CONFIGURADO IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL
REAIS) FIXADO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E
DA PROPORCIONALIDADE, OBSERVANDO-SE A VEDAÇÃO DO ENRIQUECIMENTO
SEM CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS DE ACORDO COM A
ORIENTAÇÃO DO ART. 20, § 3º, DO CPC. HONORÁRIOS PERICIAIS MÉDICOS
DEVIDOS PELA PARTE RÉ, DE ACORDO COM A DECISÃO PRECLUSA QUE SANEOU O
FEITO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 209 E 258
DO TJERJ. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO DA RÉ A QUE SE
NEGA SEGUIMENTO, NA FORMA DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CÓDIGO DE
PROCESSO CIVIL.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 11/12/2013 (*)
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0002173-30.2012.8.19.0209 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. ROBERTO DE ABREU E SILVA - Julgamento: 10/12/2013 - NONA CAMARA
CIVEL
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE
SAÚDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA.
CABIMENTO DANOS MORAIS. SUMULA 211 E. TJRJ. O autor, representado por sua
mãe, objetiva a condenação da ré para autorizar sua internação bem como
tratamento e retirada de um tumor na face. Pretende, ainda, a reparação por danos
morais. Afirma que se encontra acometido com um tumor no rosto com 0,5 cm, de
caráter altamente destrutivo e invasivo, necessitando de remoção urgente. Informa
que, destarte sua condição de segurado, a ré se recusa a fazer a internação. Em
sua defesa, a ré alega que não se recusou em atender o menor, mas deferiu a ele o
regime ambulatorial pelo período de 06 horas. A questão trazida a julgamento
evidencia relação de consumo ut arts. 2º e 3º do CPDC. In casu, a negativa de
autorização para atendimento do autor - com apenas 11 anos de idade - acarretou
momentos de angústia e aflição que ultrapassam o mero aborrecimento. O laudo
médico é claro ao concluir pela urgência do procedimento cirúrgico e que a doença
traria graves sequelas físicas caso não fosse tratada com celeridade e eficiência.
Pontue-se que a indicação de medicamentos cabe única e exclusivamente ao
médico, não cabendo ao Plano de Saúde imiscuir-se nas prescrições do profissional
de confiança do autor. É neste sentido a Súmula 211 deste E. TJRJ. A preservação
da integridade física dos segurados é a essência do contrato firmado entre as
partes, razão pela qual não pode a seguradora de saúde recursar-se a proceder a
internação quando necessária e indicada pelo médico. Não se trata de cirurgia
plástica estética ou mesmo reparadora, mas sim de situação de emergência posto
que a não realização da intervenção cirúrgica resultaria risco de lesões irreparáveis,
sendo sua cobertura obrigatória, ut art. 35-C da Lei 9.656/98. Hipótese na qual se
aplica a súmula 209 desta Corte, sendo devido o dano moral pela recusa indevida
de internação. A quantificação dos danos morais merece redução de R$ 7.000,00
para R$ 5.000,00 eis que adequado e suficiente para a reparação do dano
extrapatrimonial sofrido. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 10/12/2013 (*)
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0307278-93.2008.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. MONICA COSTA DI PIERO - Julgamento: 15/10/2013 - OITAVA CAMARA
CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA
PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE APÓS REDUÇÃO DE ESTÔMAGO. CIRURGIA
REPARADORA. DANO MORAL. 1. Ação ajuizada em razão da negativa Do plano de
saúde para cobertura de cirurgia para retirada de excesso de pele dos braços, após
redução de estômago. Sentença de procedência parcial, que determinou o custeio
do procedimento cirúrgico necessário e julgou improcedente o pedido de dano
moral. Insurgência da parte autora. 2. Remoção de excesso de pele. Cirurgia
reparadora. Procedimento necessário posteriormente à cirurgia de redução de
estômago. Precedente. 3. O STJ já firmou entendimento no sentido que a recusa
indevida de autorização para procedimento cirúrgico necessário gera dano moral. 4.
Impõe-se a condenação da parte ré ao pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios. 5. Recurso parcialmente provido.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 15/10/2013 (*)
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0110625-16.2011.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. PEDRO FREIRE RAGUENET - Julgamento: 16/05/2013 - DECIMA OITAVA
CAMARA CIVEL
Cível. Consumidor. Plano de saúde. Cirurgia Bariátrica. Alegação de negativa de
cobertura para procedimento de mamoplastia reparadora. Pretensão de obrigação
de fazer e de indenização por danos morais. Procedência do pedido. Apelos
recíprocos. Agravo retido. Não conhecimento do mesmo por ausência de reiteração
em sede de apelação. Inteligência do art. 523, §1º, do CPC. Falta de interesse de
agir. Pretensão da consumidora lastreada em recusa reputada como indevida pela
ré. Questão que diz respeito ao mérito da demanda e que deve ser apreciada em
conjunto com este. Preliminar que resta prejudicada. Prova dos autos que indica a
necessidade da cirurgia reparadora para continuidade do tratamento que se iniciou
com a cirurgia de gastroplastia, devidamente autorizada pela demandada. Conduta
institucional da parte ré que caracteriza falha na prestação do serviço. Obrigação de
fazer que se reconhece como válida e em alinho aos termos do contrato firmado
entre as partes. Tese que se rejeita. Dano moral. Inocorrência. Inexistência de
elementos objetivos que apontem os reflexos deletérios do atuar da operadora do
plano de saúde na vida da demandante e a ofensa aos direitos personalíssimos da
mesma. Violação ao art. 333, I, do CPC. Improcedência do pedido indenizatório que
se reconhece e se impõe. Reforma parcial da sentença. Acolhimento do recurso da
ré em relação a esse tópico. Sucumbência recíproca que se evidencia e justifica a
aplicação do disposto no art. 21, caput, do CPC, ressalvada a gratuidade de justiça
deferida em favor da consumidora. Provimento parcial do apelo da ré, ficando
prejudicado o recurso da autora. Decisão monocrática, nos termos do art. 557,
§1º-A do CPC.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 16/05/2013 (*)
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/06/2013 (*)
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0070401-41.2008.8.19.0001 - APELACAO -1ª Ementa
DES. NAGIB SLAIBI - Julgamento: 08/05/2013 - SEXTA CAMARA CIVEL
Direito da Saúde. Plano de Saúde. Estrabismo desde a infância. Necessidade de
cirurgia reparadora. Manutenção do plano de saúde há mais de 12 (doze) anos.
Negativa da operadora do plano sob alegação de exclusão expressamente prevista
no contrato de cirurgia estética Descabimento. O estrabismo é uma doença, cuja
cura não enseja apenas o aspecto estético, mas sim uma vida com saúde e
dignidade. Precedente: "Plano de saúde. Cirurgia de estrabismo. Negativa de
cobertura, sob argumento de que o prazo de carência para atendimento a serviços
médico-hospitalares decorrentes de doença preexistente não foi cumprido.
Abusividade reconhecida. Ausência de comprovação da pré-existência e de seu
conhecimento inequívoco pelo autor. Inexistência de má-fé por parte do segurado.
Recusa indevida à cobertura quando da primeira solicitação pelo médico do autor,
bem como posteriormente ao cumprimento do prazo, indevido, de carência. Dano
moral existente, inclusive tomada sua função dissuasória. Sentença reformada.
Recurso provido" (APL 994020126013 São Paulo, Relator(a): Claudio Godoy,
Julgamento: 26/10/2010, Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado,
Publicação: 09/11/2010). Desprovimento do recurso.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 08/05/2013 (*)
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0382043-64.2010.8.19.0001 - APELACAO -1ª Ementa
DES. GILDA CARRAPATOSO - Julgamento: 12/12/2012 - DECIMA TERCEIRA
CAMARA CIVEL
APELAÇÃO
CÍVEL.
RITO
SUMÁRIO.
DIREITO
DO
CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAL E MATERIAL. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTE, EM PARTE, O
PEDIDO, PARA CONDENAR A RÉ AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS
DESEMBOLSADAS PELA AUTORA, NA IMPORTÂNCIA DE R$ 14.690,00 (QUATORZE
MIL, SEISCENTOS E NOVENTA REAIS), COM CUSTAS PROCESSUAIS RATEADAS E
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COMPENSADOS. APELO DA AUTORA VISANDO
INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO
DA RÉ, PUGNANDO PELA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. AUTORA QUE É
PORTADORA DE ANISOMASTIA CONGÊNITA E PTOSE MAMÁRIA. INDICAÇÃO
MÉDICA DE CIRURGIA REPARADORA COMO ÚNICA FORMA DE CORREÇÃO DO
PROBLEMA DA PACIENTE. MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DA AUTORA.
PATOLOGIA DE NATUREZA CONGÊNITA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA RÉ AO
ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL SEM RESPALDO LEGAL,
EIS QUE, CLÁUSULAS LIMITATIVAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR DEVEM SER
INTERPRETADAS RESTRITIVAMENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
DIREITO À SAUDE E À VIDA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VEXAME, ABALO
PSICOLÓGICO E HUMILHAÇÃO QUE CONFIGURAM DANO EXTRAPATRIMONIAL.
VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) QUE SE
MOSTRA EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS NORMALMENTE ARBITRADOS
PARA CASOS SEMELHANTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NO PERCENTUAL DE
10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA AUTORA
AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO E RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 12/12/2012 (*)
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0160678-74.2006.8.19.0001 - APELACAO -1ª Ementa
DES. EDSON VASCONCELOS - Julgamento: 09/05/2012 - DECIMA SETIMA CAMARA
CIVEL
SEGURO SAUDE
CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA
CIRURGIA PLASTICA REPARADORA
DESPESAS COM SERVICOS HOSPITALARES
DIREITO AO REEMBOLSO
PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA REAL GRANDEZA EM REGIME DE COGESTÃO COM FURNAS - RELAÇÃO DE CONSUMO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA - PROCEDIMENTO CORRETIVO - NEGATIVA DE
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - COBERTURA DEVIDA. Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor às relações entre as sociedades sem fins lucrativos que
administram planos de saúde. O fato de ser a ré pessoa jurídica sem fins lucrativos,
gerida no modelo de autogestão, não é suficiente a descaracterizá-la como
prestadora de serviços. O laudo pericial comprovou o caráter reparador da cirurgia
plástica realizada, sem qualquer fim estético, sendo necessária a retirada de
excesso de tecido palpebral da autora, que estaria causando a redução significativa
de seu campo visual. O procedimento realizado conta com cobertura contratual,
sendo inadmissível a recusa da ré em reembolsar a parte autora. Sentença que se
mantém. Recurso manifestamente improcedente.
Ementário: 08/2012 - N. 17 - 01/08/2012
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 09/05/2012 (*)
Precedente Citado : STJ RESP 519.310/SP, Rel.Min. Nancy Andrighi, julgado em
20/04/2012.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 30/05/2012 (*)
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Diretoria-Geral de Comunicação e de Difusão do Conhecimento (DGCOM)
Departamento de Gestão e Disseminação do Conhecimento (DECCO)
Elaborado pela Equipe do Serviço de Pesquisa e Análise de Jurisprudência (SEPEJ) da
Divisão de Gestão de Acervos Jurisprudenciais (DIJUR)
Disponibilizado pela Equipe do Serviço de Captação e Estruturação do Conhecimento (SEESC) da
Divisão de Organização de Acervos do Conhecimento (DICAC)
Data da atualização: 07.05.2015
Para sugestões, elogios e críticas: [email protected]