outubro/março 2015 • Ano 2 • nº 3
Grupos cooperativos de pesquisa,
uma saída para problemas
regulatórios e falta de recursos
Entrevista
Carlos Barrios fala sobre os
desafios enfrentados para
os estudos clínicos no Brasil
Apoio exclusivo:
Biologia
molecular
Mapeamento genético
mais rápido e acessível
Câncer de
Próstata
Terapia combinada
e abordagem cirúrgica
Mercado
Fusões e aquisições
chegam às clínicas
oncológicas
Istockphotos
CAPA-No3.pdf
1
02/10/14
15:41
outubro/março 2015 • Ano 2 • nº 3
Grupos cooperativos de pesquisa,
uma saída para problemas
regulatórios e falta de recursos
Entrevista
Carlos Barrios fala sobre os
desafios enfrentados para
os estudos clínicos no Brasil
Biologia
molecular
Mapeamento genético
mais rápido e acessível
Câncer de
Próstata
Terapia combinada
e abordagem cirúrgica
Mercado
Fusões e aquisições
chegam às clínicas
oncológicas
Apoio exclusivo:
Pesquisa clínica, desafios e soluções
O
que impulsiona a pesquisa científica sobre o câncer no
Brasil? Certamente não serão poucos a responder: “Pesquisa? Que pesquisa?”. Sabemos que, em comparação com
outros países, o país parece engatinhar no desenvolvimento de
estudos sobre o câncer. Não faltam obstáculos como burocracia
na aprovação de estudos e subfinanciamento. Mas nada disso
tem sido determinante para responder à nossa pergunta. O que
impulsiona a pesquisa científica no Brasil é o trabalho de profissionais comprometidos, que não desistem diante dos desafios
e sonham em tornar o país referência em pesquisa e tratamento
contra o câncer.
A terceira edição da Onco&Uro fala exatamente desse esforço. Conversamos com profissionais como o oncologista clínico
Carlos Barrios, diretor do Centro de Pesquisa em Oncologia do
Hospital São Lucas e também do Latin American Cooperative
Oncology Group (LACOG). É ele que nos conta os avanços na
pesquisa clínica no Brasil, especialmente ligado ao desenvolvimento de grupos cooperativos, como é o caso do LACOG, que
conduz e coordena estudos acadêmicos e ensaios clínicos em 14
países, incluindo Argentina, Bolívia, Chile e México.
Nossa reportagem de capa mostra que o LACOG se tornou
um dos principais centros de pesquisa do país, contando hoje
com cerca de 70 investigadores em 60 hospitais parceiros. Atualmente, o centro de pesquisa tem sete estudos em andamento,
sendo três ensaios clínicos e quatro estudos epidemiológicos.
Desses últimos, um é sobre câncer de mama em homens e outro
sobre câncer de pulmão.
E ele não é o único a encarar esse desafio. O Grupo Brasileiro
de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), o Grupo Brasileiro
dos Tumores Gastrointestinais (GTG) e o Grupo Brasileiro de
Oncologia Torácica (GBOT) são mais exemplos de como pacientes brasileiros vêm sendo beneficiados pelo protagonismo
e, às vezes, pela insistência de alguns médicos. Mas é importante lembrar que falta maior apoio. Muitos desses grupos sofrem
com a burocracia para conseguir recursos e estudos.
Como queremos estar em relação à pesquisa e ao tratamento do câncer no futuro? É uma questão que exige ação rápida.
Esse movimento se reflete até mesmo no segmento de clínicas
oncológicas, que vivem um momento de consolidação, como
mostra a reportagem de Mercado desta edição. Trata-se de um
segmento que escolheu crescer e se fortalecer, como já acontece
nos Estados Unidos e na Europa, onde a área da saúde se tornou
um bom negócio para os investidores.
A Onco&Uro sabe muito bem onde estará no futuro, sempre
ao lado do profissional médico, fornecendo informações de
qualidade sobre o tratamento do câncer para auxiliar na melhor
atenção aos pacientes.
Boa leitura!
Simone Simon
* Publisher
Contato: [email protected]
Ano 2 • número 3 • outubro/março 2015
Publisher: Simone Simon
Revisão: Patrícia Villas Bôas Cueva
Canais de Comunicação:
[email protected]
Colaboraram nesta edição:
Editorial: Regiane de Oliveira (MTb 35.749/SP)
100
95
75
[email protected]
Editora adjunta: Jiane Carvalho
Carlos Barrios, Evanius Wiermann,
Fernando Meyer, Giovana Tardin Torrezan,
www.iasoeditora.com.br
Lourdes Rodrigues, Mariano Zalis,
Redação: (11) 2478-6985 | Comercial: (21) 3798-1437
Rodrigo Krebs
[email protected]
Apoio Exclusivo:
Subeditor: Gabriel Ferreira
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5
0
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A revista Onco&Uro é uma publicação semestral da Iaso Editora com
apoio exclusivo da Astellas Farma. Tem como objetivo a atualização
do médico oncologista clínico, urologista, radioterapeuta, patologista,
entre outros, em temas relacionados ao câncer geniturinário. De circulação nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução
do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.
Direção de arte/Prepress: Ione Franco
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www.astellasfarma.com.br
Impressão: Ipsis Gráfica Editora S.A | Tiragem: 3 mil
Onco&Uro outubro/março 2015
3
sumário
4
entrevista
5
capa
12
Grupos como o LACOG resistem às dificuldades e abrem caminho para
ampliar estudos clínicos no país
biologia molecular
19
Mariano Zalis e Giovana Tardin Torrezan abordam a relevância do
sequenciamento por NGS para o tratamento do câncer
terapia combinada
23
Evanius Wiemann, da SBOC, aponta avanços para tratamento do câncer
de próstata
abordagem cirúrgica
27
Cenário atual das terapias para o câncer de próstata na visão do urologista
Fernando Meyer
mercado
30
Movimento de consolidação chega às clínicas oncológicas e redes de atendimento
começam a surgir
paciente em foco
32
Frente Parlamentar tenta atrair recursos e atenção a projetos voltados
à saúde do homem
aconteceu
34
Veja o que foi destaque na programação científica, com a cobertura
dos principais encontros da agenda da uro-oncologia
outubro/março 2015 Onco&Uro
Carlos Barrios traça um panorama da pesquisa clínica no Brasil
e seus desafios
entrevista
Pesquisa e cooperação
Apesar de trazerem muitos benefícios para pacientes, instituições
e para o país como um todo, os estudos clínicos enfrentam uma
série de desafios
Divulgação
Por Simone Rosa
D
Carlos Henrique Escosse formou, em 1979, até
a época em que
teguy
Barrios
Onco&Uro – Qual a história dos grupos de
investigação clínica no país?
hoje, muitas coisas mudaram na medicina
Carlos Barrios
* Diretor do Centro de Pesquisa em
Oncologia do Hospital São Lucas;
diretor do Instituto do Câncer Mãe
de Deus em Porto Alegre; presidente
do Grupo Latino-Americano de Investigação Clínica (GLICO) e diretor
executivo do Latin American Cooperative Oncology Group (LACOG)
Contato:
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e, em especial, no tratamento do câncer. Mas
algo continua sendo fundamental: o papel
das pesquisas clínicas na descoberta de novos
tratamentos. Apesar de, nas últimas décadas, o
Brasil ter avançado muito nessa área, ainda há
muito a ser feito. O prazo para aprovação dos
estudos por aqui, por exemplo, ainda é muito
alto em comparação com outros países. “Na
Inglaterra demora três meses, na França, mais
ou menos isso. Nos Estados Unidos, de dois a
três meses, no Canadá, Austrália e até no Peru,
por volta de quatro meses. No Brasil, de 12 a
14 meses”, afirma Barrios.
O diagnóstico é feito por quem entende bem
da importância desses prazos para o avanço
das pesquisas. Barrios é diretor do Centro de
Pesquisa em Oncologia do Hospital São Lucas,
diretor do Instituto do Câncer Mãe de Deus
em Porto Alegre e preside o Grupo LatinoAmericano de Investigação Clínica (GLICO),
cargos que concilia com a direção executiva
do Latin American Cooperative Oncology
Group (LACOG).
Nesta entrevista à Onco&Uro, ele fala da importância e dos desafios da pesquisa clínica no
Brasil e na América Latina.
Carlos Barrios – Não havia no Brasil antes
de meados dos anos 90 uma legislação atualizada nem uma cultura, internacionalmente
reconhecida, de pesquisa clínica. A partir de
1996 foi gerada uma regulamentação que norteou a condução desses processos aqui. Pesquisa clínica é uma atividade fundamental para o
avanço da medicina e é através dela que a gente
compara um tratamento novo com um convencional e o seu resultado nos diz se é melhor
ou não. Esse processo tem sido privilegiado no
Brasil, graças à iniciativa de investigadores espalhados por todo o país em várias áreas desde
essa época. Nesse período de tempo, o Brasil
se estabeleceu como um país extremamente
importante na pesquisa clínica internacional
e foi foco de muitos projetos e, do ponto de vista prático, esses centros que se estabeleceram
em diferentes instituições, todos eles concebidos pelo estímulo individual de determinados
investigadores, não foi um projeto de governo,
algo institucional. O desenvolvimento primário
de pesquisa no Brasil foi um projeto de investigadores individuais no início. Esse processo resultou na formação de grupos de investigação,
centros em diferentes cidades e instituições.
Onco&Uro outubro/março 2015
5
“De maneira geral, o
médico tem de ser mais
do que apenas uma
pessoa que prescreve
o remédio. Para mim,
é fundamental a capacidade de identificar,
diagnosticar qualquer
tipo de sofrimento e ser
empático com isso ”
Hoje, esses grupos têm reputação internacional
e com um papel da pesquisa clínica internacional importante.
uma ou duas a cada mês. O número de projetos que vêm para cá está diminuindo de forma
assustadora.
Onco&Uro – Qual a importância da pesquisa
clínica para os pacientes e para o país?
Onco&Uro – E qual o problema?
Carlos Barrios – A regulamentação brasileira
Carlos Barrios – A pesquisa clínica beneficia
muito os pacientes porque eles passam a ter
acesso aos centros de investigação. Na área do
câncer, por exemplo, vamos supor que o paciente esteja “no fim da linha”, a pesquisa pode
oferecer uma esperança, um alento, um tratamento que possa melhorar ou até mesmo resolver o problema que os tratamentos convencionais não conseguiram resolver. Esse processo
é muito positivo porque traz recursos para o
país, para a instituição, emprega pessoas,
desenvolve ciência, leva os investigadores a publicar e, essencialmente, todo mundo se beneficia. Os patrocinadores têm o benefício dos
resultados da pesquisa, levar uma droga para
uso da população internacional. Mas, lamentavelmente, esse cenário que teoricamente deveria florescer vem se deteriorando no Brasil.
Onco&Uro – Por quê?
Carlos Barrios – Por causa do processo regulatório muito ruim. Esse processo tem impedido o desenvolvimento da pesquisa clínica
brasileira, tem afugentado projetos, que não estão mais vindo para o Brasil. Existe uma diminuição notória na atividade de pesquisa clínica
no país, com pessoas sendo demitidas, departamentos inteiros de empresas farmacêuticas dedicados à pesquisa sendo fechados, e o número
de estudos e projetos de pesquisa que vêm ao
país está diminuindo de forma dramática.
Onco&Uro – Reduzindo em quanto?
Carlos Barrios – Não tenho números específicos, mas tenho um exemplo próprio. Há
cinco anos eu recebia uma ou duas propostas
de estudo semanalmente. Hoje em dia recebo
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outubro/março 2015 Onco&Uro
é atualizada e muito boa. Mas não está sendo
cumprida em termos de prazo. Quando o projeto de pesquisa vem para o país, ele tem de
ser aprovado adequadamente do ponto de vista
ético, para a defesa dos pacientes que eventualmente vão participar desse estudo. Há todo um
ritual de aprovação que é preciso ser feito em
todos os países. Esse processo de aprovação na
Inglaterra demora três meses, na França, mais
ou menos isso. Nos Estados Unidos, de dois a
três meses, no Canadá, na Austrália e até no
Peru, por volta de quatro meses. No Brasil é de
12 a 14 meses, sendo que na regulação o prazo
estipulado é de 60 dias.
A pergunta que eu faço, se a regulamentação é boa: será que demoramos tanto tempo
porque somos mais éticos do que todos esses
países? Será que protegemos nossos sujeitos
de pesquisa mais do que os australianos, que
os peruanos? Isso precisa ser modificado com
urgência, porque senão a pesquisa clínica no
Brasil vai morrer.
Onco&Uro – É a burocracia que impede isso?
Carlos Barrios – Não posso dizer que seja a
burocracia. Não sei qual é o motivo. Sei que
estamos em um país que tem um sistema eleitoral que é exemplar. Se temos no Brasil um
sistema eleitoral em que sabemos o resultado
no fim do mesmo dia, e se temos um sistema de
controle fiscal no imposto de renda que acompanha os contribuintes brasileiros com detalhamento, não posso dizer que a burocracia seja
o problema. Não quero comparar esses outros
procedimentos com a pesquisa clínica, que tem
suas particularidades, mas não acredito que
seja apenas uma questão burocrática. Mas sei
que a demora é nefasta para o desenvolvimen-
to da pesquisa clínica no Brasil e para todos
os benefícios que ela pode trazer para o país,
instituições, investigadores, empregados dessa
área e, eventualmente, aos pacientes.
Onco&Uro – Como surgiu o LACOG?
Carlos Barrios – Historicamente no Brasil e na
América Latina, em paralelo, foram criados esses centros de pesquisa clínica que participam
de grandes estudos. Eu estava sentindo necessidade de que esses centros começassem a trabalhar entre si, uma coordenação latino-americana. Há muitos anos, na Europa e nos Estados
Unidos, diferentes grupos de pesquisa clínica se
juntam, discutem, decidem fazer algum protocolo ou projeto, respondem a alguma pergunta
que seja importante para determinada população ou região. Daí nasceu a necessidade de
juntar aqui na América Latina os grupos para
focar nos problemas das nossas populações. O
LACOG foi criado em 2008 e hoje nós temos
73 investigadores que representam 52 instituições de 14 países da América Latina.
do recebe o protocolo ao mesmo tempo e cada
um inicia seu processo regulatório. Depois da
aprovação, começam a colocar os pacientes no
projeto. Quando o Brasil termina o seu processo regulatório, o estudo já acabou. O país perde
a oportunidade de participar. Na prática, o esforço, o treinamento, o dinheiro, tudo vai por
água abaixo pela demora na aprovação.
Onco&Uro – Do ponto de vista das pesquisas, ainda é muito bom que tenha essa
alternativa, não?
Carlos Barrios – Claro. Às vezes, fazemos a
pesquisa só aqui no Brasil, só que demora mais
tempo para ter o resultado. Nem todas as pesquisas terminam em um ano e, assim, às vezes
temos mais tempo para colocar os pacientes
brasileiros, mas, obviamente, com benefício
muito menor. O número de pacientes é menor,
a experiência que se adquire é menor e há uma
série de limitações nesse sentido. Essa é uma
situação dramática que estamos vivendo aqui e
é preciso que exista uma modificação na postura das autoridades.
Onco&Uro – E como está o desenvolvimento
de pesquisas?
Onco&Uro – O senhor citou que há inicia-
Carlos Barrios – Temos em andamento, no
tivas para tentar dar mais agilidade ao processo de aprovação. O senhor pode descrevê-las?
momento, aproximadamente sete pesquisas.
Isso é muito incipiente em relação a outros grupos internacionais. Estamos ainda nos primórdios, precisamos crescer muito. Mas, do ponto
de vista prático, é uma iniciativa que procura
gerar um grupo de investigação que se concentre nas questões e na realidade latino-americana.
Onco&Uro – Com a demora na concessão
do aval para as pesquisas com pacientes
brasileiros, como fica o Brasil no contexto
do LACOG?
Carlos Barrios – Os brasileiros ficam atrasados. Não é incomum acontecer de os estudos
internacionais com participação de outros países começarem e ficarmos para trás. Todo mun-
Carlos Barrios – Neste ano, a senadora Ana
Amélia de Lemos (PP-RS) organizou audiência
pública na Comissão de Assuntos Sociais do
Senado Federal para a qual foram convocados
representantes do Ministério da Saúde, da Anvisa, da UFRJ, da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma). Foi criado
um grupo de trabalho, que está tentando uma
aproximação de todas as partes para estabelecer
uma agenda que ajude a resolver problemas da
pesquisa clínica no Brasil. Na minha opinião,
essa agenda deveria focar no tempo de avaliação
dos projetos, porque a pesquisa clínica aqui no
país está na CTI, está morrendo, e precisamos
tomar uma decisão rápida para reverter isso.
“A formação básica do
médico brasileiro não
está preparada para os
tempos modernos”
Onco&Uro outubro/março 2015
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Onco&Uro – Quais as diretrizes adotadas
pelo LACOG?
Carlos Barrios – O objetivo que nos uniu foi,
obviamente, a pesquisa clínica. Mas há outras
iniciativas, e uma delas é a criação de um grupo de estudos epidemiológicos. Existe uma
carência de informações epidemiológicas em
diferentes tipos de câncer na América Latina.
E queremos, com o tempo, suprir essa lacuna. Há um grupo que está se especializando e
ficará voltado para estudar a realidade latinoamericana em diferentes tipos de câncer
e ver como e por que essa realidade é diferente da de outros lugares
no mundo. Os latinos têm menos
incidência de câncer do que os
europeus, mas aqui morrem muito mais. Do ponto de vista prático,
do ponto de vista da epidemiologia,
é fundamental que sejam gerados dados para mostrar onde temos e onde
não temos problemas.
Outro objetivo é o educacional. Nessa
área específica, formamos uma parceria
com o National Comprehensive
Cancer Network (NCCN),
que é o grupo mundial
de mais credibilidade na
elaboração de diretrizes
de tratamento na área
de oncologia. A parceria é para desenvolver
guias de tratamento
dos tumores para a
América Latina. E
isso está em andamento. Já desenvolvemos guias
para tratamento
para câncer
de pulmão, de
mama e, no ano
passado, para o
de próstata.
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outubro/março 2015 Onco&Uro
Onco&Uro – Como se dá a aplicação dessas diretrizes que vocês estabeleceram no
âmbito dos diversos países que fazem parte
do LACOG?
Carlos Barrios – Esta certamente é uma pergunta muito importante. Mas não temos condições de avaliar isso ainda. Sabemos que a
maior parte das pessoas na área de oncologia
segue de uma forma ou de outra as diretrizes
do NCCN. Mas as diretrizes especificamente
criadas para a América Latina pelo LACOG
em conjunto com o NCCN provavelmente já
devem ser seguidas, mas não temos dados objetivos ainda.
Onco&Uro – Como o LACOG consegue responder a perguntas clínicas que não são
diretamente atendidas pela indústria farmacêutica?
Carlos Barrios – A ideia é que nós não tenhamos um suporte econômico que venha do
governo para fazer pesquisa clínica. O LACOG
participa de projetos de pesquisa que são da
indústria farmacêutica e, com os recursos gerados com isso, cria fundos para conduzir suas
próprias investigações. Essa é a estratégia que
todos os grupos de pesquisa americanos, europeus e asiáticos estão utilizando.
Onco&Uro – Quais são os interesses dos grupos de investigação que não coincidem com
os da indústria farmacêutica?
Carlos Barrios – Temos um interesse particular em estudar câncer de colo do útero, a
epidemiologia dessa doença, alternativas de
tratamento, e isso não necessariamente está no
interesse da indústria farmacêutica em geral.
Esse é um exemplo entre muitas outras coisas que precisaríamos estudar, principalmente
problemas regionais que são importantes para
os países latinos, mas que talvez não tenham o
impacto internacional de interesse da indústria.
Onco&Uro – Da época em que o senhor se
formou, em 1979, até hoje, muitas questões em relação ao câncer foram respondidas. O que o senhor destacaria?
Carlos Barrios – O mais importante é que
aprendemos a individualizar o câncer. Durante muitos anos tratamos as pessoas da mesma
maneira, muito porque não se conhecia bem
a doença e também por falta de alternativas
de tratamento. Tratávamos todos os pacientes
com câncer de pulmão do mesmo jeito. Hoje
sabemos que nem todos têm a mesma doença
e nem todos precisam do mesmo tratamento.
Então, provavelmente, o avanço mais importante da medicina em termos de oncologia nesses últimos 20 ou 30 anos é nossa capacidade
de reconhecer coisas diferentes dentro do que
chamávamos de igual.
Onco&Uro – O senhor pode detalhar como se
dá a individualização no tratamento?
Carlos Barrios – O princípio fundamental é
o seguinte: a gente trata uma doença de acordo
com o que nós conhecemos dela. Se não tenho ciência do motivo pelo qual uma doença
se estabelece ou como ela causa determinada
consequência, vou tratá-la às cegas. Se eu sei
como ela começa e onde está a alteração mais
importante dela, seu motorzinho, não quer dizer que tenha condições de tratá-la de forma
ideal, mas, ao menos, eu posso saber que, se eu
desligar aquele motor, a doença vai parar. E, essencialmente porque conhecemos a biologia da
doença melhor, podemos verificar a parte do
DNA que está alterada. Isso nos facilita a atacar apenas essa parte e, em algumas situações,
obtivemos sucessos fantásticos. Foi o caso da
leucemia mieloide crônica, em que podemos
bloquear o processo de disseminação com um
remédio dirigido a determinada região.
Onco&Uro – Isso leva à cura?
Carlos Barrios – Não necessariamente, mas
é muito melhor do que tratar com quimioterapia, que ataca tudo ao mesmo tempo. Com a
individualização é possível fazer um tratamento mais racional, mais inteligente. Atualmente
todas as outras áreas da oncologia estão nesse
caminho. É um fenômeno mundial, que está
ocorrendo também aqui no Brasil. Está se estendendo fundamentalmente por causa da capacidade tecnológica de estudar o genoma, as
alterações genéticas do DNA para cada doença.
Porque todo câncer tem uma base que está em
algum gene que não está funcionando direito.
Essa evolução está mudando a oncologia e nos
aproximando da cura do câncer.
Onco&Uro – Essas diretrizes contemplam o
tratamento mais individualizado?
Carlos Barrios – Sim. São coisas muito atualizadas que contemplam essa situação. Isso é
feito de forma que permite a participação de
especialistas latino-americanos nessas áreas,
na confecção dessas diretrizes. É um processo
educacional extremamente importante para
toda a América Latina, já que ajuda muito no
tratamento das pessoas porque orienta o médico no que deve ou não deve ser feito.
“O Brasil se estabeleceu
como um país extremadamente importante
na pesquisa clínica
internacional, com
centros de pesquisa
concebidos pelo
estímulo individual
de determinados
investigadores”
Onco&Uro – Diante desse avanço, qual situação na oncologia o senhor poderia dizer
que lhe tira o sono?
Carlos Barrios – O que continua me tirando o
sono, e é a motivação fundamental de ser médico, é o sofrimento das pessoas. Aliviar sofrimento é, provavelmente, a coisa mais crítica que temos de fazer e o objetivo de cada dia. Isso não é
necessariamente, em uma área como a oncologia, limitado à doença. Não é a dor do paciente
em si, não é só a falta de ar, é também a reação
do paciente e de seus familiares à doença. Do
ponto de vista geral, nossa capacidade de aliviar
o sofrimento é a coisa mais importante que temos de fazer nessa área. Podemos até curar um
paciente e ele continuar sofrendo porque teve a
doença. De maneira geral, o médico tem de ser
Onco&Uro outubro/março 2015
9
mais do que apenas uma pessoa que prescreve o
remédio. Para mim, é fundamental a capacidade de identificar, diagnosticar qualquer tipo de
sofrimento e ser empático com isso.
“Do ponto de vista
técnico, a formação
médica no Brasil é
muito deficiente, ainda
deixa muito a desejar.
É preciso que todo o
processo de formação no
país seja revisto para se
adaptar à realidade e às
necessidades atuais da
própria medicina”
10
outubro/março 2015 Onco&Uro
Onco&Uro – Nesse sentido do tratamento mais humanizado, o senhor vê alguma
deficiência na formação dos profissionais
médicos?
Carlos Barrios – A humanização é fundamental na formação do médico. Quem faz medicina, de uma forma geral, já tem um espírito
cuidador. São pessoas mais preocupadas em
ajudar, cuidar, amparar outras pessoas. Já há
uma personalidade de base que favorece isso.
Mas não sei se a maior parte das faculdades
ajuda a desenvolver mais esse tipo de comportamento de forma proposital. Às vezes, é a
própria preparação de cada um que vai amadurecendo isso.
Do ponto de vista técnico, a formação médica no Brasil é muito deficiente, ainda deixa
muito a desejar. É preciso que todo o processo
de formação no país seja revisto para se adaptar
à realidade e às necessidades atuais da própria
medicina e da população brasileira. Um exem-
plo claro disso é que há muitas faculdades de
medicina no país que não têm curso de oncologia, e o câncer é a segunda causa de morte no
país. E nos próximos 15 anos será a primeira
causa de morte aqui. Hoje a formação do médico está totalmente desinserida do contexto em
que ele vai atuar.
Onco&Uro – O senhor fala de um extremo
avanço em relação ao tratamento do câncer
e, ao mesmo tempo, identifica uma deficiência na formação do médico. Como resolver essa equação?
Carlos Barrios – Essa equação é basicamente um exemplo de como a formação básica do
médico brasileiro não está preparada para os
tempos modernos. É um fato. Acaba que as
residências são mandatórias, pois é aí que a
pessoa termina aprendendo o mais moderno
de todo o processo. E, sem dúvida nenhuma,
é uma situação complicada, porque o processo
de amadurecimento do médico que não é controlado, eventualmente, pode deixar a desejar
em muitos aspectos. As autoridades, a classe
médica em geral, devem se debruçar sobre esse
problema com urgência e muito afinco.g
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capa
Processo regulatório é
a pedra no sapato dos
grupos de pesquisa
Centros como o LACOG resistem às dificuldades e abrem caminho
para ampliar estudos clínicos no Brasil
Por Lourdes Rodrigues
E
Estados Unidos existem cer80 centros de pesquisa que realizam
nquanto nos
ca de
estudos
epidemiológicos
em
oncologia
istockphoto
para cada 1 milhão de habitantes, no Brasil e na
América Latina é possível contar nas mãos o número de centros dedicados a esse tipo de estudo.
12
outubro/março 2015 Onco&Uro
É consenso que, atualmente, as pesquisas clínicas passam por um processo de globalização
na área oncológica, onde estudos são realizados
em escala mundial com a participação simultânea de vários países. Isso vem gerando grande
competitividade entre países para atração e realização de estudos. O Brasil, no entanto, não
se encontra em posição favorável. De acordo
com dados de agosto deste ano, do registro de
ensaios clínicos (clinicaltrials.gov) do governo
norte-americano, 14.985 estudos estão em andamento no mundo na área de oncologia, 553
dos quais estão sendo realizados na América
Latina, sendo 231 no Brasil. Entre os BRICS, a
China é o único país que apresenta aumento no
número de ensaios clínicos a cada ano.
Dificuldades com regulação, financiamento e falta de interesse político fazem com que
essas organizações sobrevivam do pioneirismo
de profissionais ávidos por fazer realizar o potencial do país na área científica. É o caso do
Latin American Cooperative Oncology Group
(LACOG). Com sede em Porto Alegre (RS), o
LACOG é um dos mais importantes grupos
cooperativos independentes de pesquisa brasileiros, que desenvolve, conduz e coordena
estudos acadêmicos e ensaios clínicos no
Brasil, Argentina, Bolívia, Chile, Colômbia,
Cuba, Equador, El Salvador, México, Nicarágua, Panamá, Peru, Venezuela e Uruguai.
São aproximadamente 70 investigadores,
de diferentes especialidades, em 60 hospitais. “Essa rede de investigadores permite
uma cooperação científica e tecnológica nos
estudos e participação de diferentes instituições, aumentando consideravelmente a
rapidez na conclusão e no resultado dos estudos”, diz Gustavo Werutsky, diretor científico do LACOG.
Atualmente, o centro de pesquisas conta com sete estudos em andamento, sendo
três ensaios clínicos e quatro estudos epidemiológicos. Desses últimos, um é sobre
câncer de mama em homens, liderado
pelo European Organisation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC), e outro sobre câncer de pulmão, este em parceria com o Instituto Nacional de Câncer
(INCA). Segundo Werutsky, está em fase de
planejamento um estudo sobre fertilidade
em pacientes jovens com câncer de mama
e outro retrospectivo de câncer de mama
metastático com dados detalhados sobre a
patologia e o tratamento.
“Esses estudos são necessários para suprir
a falta de dados sobre o assunto na literatura
médica existente. Os projetos de pesquisa
tomam por base dados obtidos em estudos
internacionais, e com os estudos do LACOG
a ideia é gerar dados nacionais e regionais a
partir de casos mais próximos de nós”, afirma Gustavo Werutsky. O médico dá como
exemplo o câncer de pulmão, que tem prevalência de mutação do receptor EGFR em
8% a 10% dos casos nos Estados Unidos e
na Europa e em torno de 30% a 40% nos
casos registrados na Ásia. Isso mostra que
a ocorrência dessa mutação não é a mesma
em diferentes etnias. “No Brasil, precisamos
produzir essas informações, pois é importante entender a expressão de marcadores
tumorais ou mesmo novas mutações em
nossa população, já que isso pode ter implicação na decisão do tratamento do paciente”, diz Werutsky.
Estudos epidemiológicos podem analisar o acesso dos pacientes ao tratamento,
o tempo transcorrido desde o primeiro sintoma da doença, diagnóstico e tratamento.
Por exemplo: estudo recente do Grupo
Brasileiro de Estudos sobre o Câncer de
Mama (GBECAM) mostrou que as pacientes do SUS são diagnosticadas com câncer
de mama em estágio mais avançado do que
as pacientes com acesso a planos de saúde
privados. Também são realizados estudos
clínicos, nos quais o paciente é submetido
a tratamentos que podem incluir técnicas
cirúrgicas diferentes, aliadas ou não à quimioterapia, ou novos tratamentos oncológicos com outras drogas.
O LACOG realiza estudos clínicos em
diferentes tipos de câncer, com estudos
em andamento em câncer de mama, pulmão e linfoma, e tem projetos para iniciar
estudos em câncer de próstata e tumores
ginecológicos.
“Grupos colaborativos são importantes,
primeiramente, para disseminar informação e conhecimento. São grupos que se
dedicam a reunir os especialistas e a disseminar conhecimento, além de melhorar o
atendimento nas subespecialidades. Segundo, porque, infelizmente, fazer pesquisa clínica no Brasil é muito difícil”, afirma Sergio
Simon, presidente do GBECAM.
Mais do que financiamento, Simon afirma que são os trâmites burocráticos do
governo que atrasam as pesquisas. “Para
liberar um estudo no Brasil é difícil, os prazos de aprovação são extremamente longos.
Com isso, os estudos internacionais praticamente não vêm mais ao Brasil, porque,
quando a gente consegue abrir o estudo
aqui, a seleção já está terminando lá fora.”
Isso leva a um isolamento científico, que,
com muita resistência, os grupos cooperativos tentam combater. O GBECAM é fi-
nanciado por meio de doações, eventos e
estudos clínicos. Mas a redução no número
de pesquisas fez com que o centro enfrentasse dificuldades financeiras. A saída encontrada pelos gestores para conter custos
foi transferir o centro para o Rio Grande do
Sul, junto ao LACOG. “Temos basicamente
a mesma diretoria e estamos aproveitando a
capacidade instalada dele para unir forças e
continuar viabilizando o GBECAM.”
O desafio de manter e ampliar os grupos
de pesquisa está em linha com as novas
demandas da pesquisa oncológica. Rafael
Kaliks, diretor científico do Instituto Oncoguia, reforça a importância desses centros
de pesquisa, principalmente agora que os
tumores foram reclassificados em subgrupos de câncer, de forma mais restritiva,
tornando necessário captar mais pacientes
para os estudos. Exemplo: no que se refere
ao câncer de pulmão, hoje já se conhece um
subgrupo, o câncer de pulmão com mutação do ALK, que representa 5% de todos os
tumores no órgão.
Um exemplo é o Grupo Brasileiro de
Tumores Gastrointestinais (GTG), criado em 2011 com a proposta de fortalecer
essa subespecialidade no Brasil por meio
da promoção de educação, aperfeiçoamento e atualização continuada na área de tumores gastrointestinais. “Até agora, nossa
maior dedicação esteve voltada para a parte educacional, entretanto, para o período
2014/2015, já temos alguns projetos de
pesquisa clínica em fase de desenho e viabilização. Temos no momento três estudos em
fase inicial de elaboração, que esperamos
dar início em 2015”, diz Anelisa Coutinho,
presidente do GTG.
O desafio de manter e
ampliar os grupos de
pesquisa está em linha com
as novas demandas da
pesquisa oncológica
Onco&Uro outubro/março 2015
13
istockphoto
A realidade dos grupos de pesquisa internacionais
Entre os nomes conhecidos da comunidade médica estão
grupos de pesquisa como European Organisation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC), Breast International Group
(BIG), German Breast Group (GBG), Massachusetts General Hospital, Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) e Cancer and
Leukemia Group B (CALBG). São grupos que já acumulam mais
de 50 anos de experiência, enquanto, na realidade nacional, os
centros de pesquisa têm um histórico bem mais recente, não mais
do que dez anos – o LACOG, por exemplo, foi criado em 2008.
Mas as diferenças não se resumem apenas ao tempo em atividade. A estrutura de apoio dos grupos internacionais é bem
maior do que a de centros brasileiros. Enquanto o EORTC, com
sede na Bélgica, tem entre 100 e 150 pessoas trabalhando no
escritório central, onde são desenvolvidos os projetos (parte regulatória, estatística, banco de dados, médica e gerência de proje-
14
outubro/março 2015 Onco&Uro
tos), o LACOG tem apenas cinco, segundo seu diretor científico.
Além disso, os grupos internacionais têm fontes de recursos
fixos e assim conseguem manter a atividade de seu escritório
central a longo prazo. O EORTC recebe apoio, por exemplo,
da EORTC Charitable Foundation e da Fundação Loteria Nacional da Bélgica. Nos Estados Unidos, o National Cancer Institute (NCI) mantém um fundo para a subsistência de grupos
de pesquisa. E, como esses grupos têm estabilidade financeira,
conseguem manter pesquisas acadêmicas e não precisam se dedicar apenas a estudos com indicação da indústria farmacêutica e assim não apenas a tratamentos medicamentosos. “Hoje, o
LACOG não recebe nenhuma ajuda do governo, instituição pública ou privada fora do contexto de estudos, se mantém basicamente com a realização de seus projetos de pesquisa. Cada
projeto tem sua fonte de financiamento dividida entre centros
participantes, processo regulatório e atividades do escritório
central”, diz Werutsky.
Segundo Anelisa Coutinho, o Brasil tem um grande número
de especialistas e centros de excelência, com imenso potencial
para pesquisa clínica, mas tanto o financiamento para desenvolvimento de projetos de pesquisa como o processo regulatório são
os principais freios para uma maior expressão em pesquisa no
momento. Otimista, a médica acredita que essa realidade está começando a mudar, positivamente. “Vejo maior interesse por parte
dos pesquisadores, um movimento ‘pró’ estudos próprios, e um
movimento um pouco mais favorável por parte do regulatório.”
Para Mauro Zukin, presidente do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), a pesquisa clínica no Brasil vem se destacando nos últimos anos. “Mas ainda temos grandes entraves com
a legislação e com o tempo para aprovação de estudos, o que nos
deixa atrás, em pelo menos um ano, após o início do estudo em
outros centros. Muitos estudos nem chegam ao Brasil por causa
desse atraso.”
Burocracia é a queixa comum a todos os pesquisadores. “Por
causa de entraves como as dificuldades que cercam a importação de material científico e as leis que dificultam a condução
de estudos e a criação de institutos de pesquisa no país, temos
menos grupos de pesquisa do que nos Estados Unidos”, diz Juliane Musacchio, diretora do Instituto COI – Clínicas Oncológicas
Integradas. Segundo ela, as mudanças para fomentar a produção científica brasileira devem começar por resolver problemas
estruturais, como a má qualidade do ensino e a ausência de uma
postura política que veja no incentivo à pesquisa fator preponderante para o desenvolvimento social.
Vantagens das parcerias
Fazer pesquisa não é fácil, pois envolve uma
estrutura complexa operacional e financeira.
Segundo Anelisa Coutinho, do GTG, tornase muito mais fácil fazer pesquisa em grupos
cooperativos, desde a parte administrativa, financeira até a rapidez de recrutamento de um
número maior de participantes em um projeto.
O ideal em estudos epidemiológicos é ter entre
500 e mil participantes e, em estudos clínicos,
entre 50 e 100 pessoas.
Mauro Zukin, do GBOT, acrescenta que, do
ponto de vista epidemiológico, o grupo cooperativo oferece uma população mais heterogênea para o estudo. “Do ponto de vista prático,
a união faz a força, então, unimos as potencialidades de vários centros em uma só direção.
Hoje em dia é difícil um só grupo gerar dados
com poder estatístico para um estudo.” Rafael
Kaliks, do Instituto Oncoguia, destaca que fica
mais fácil conseguir recursos, pois é melhor financiar um só estudo maior do que vários estudos parecidos.
As parcerias internacionais têm um número limitado de participação, existem cotas por
país. E o Brasil tem grande potencial de desenvolvimento de drogas e biotecnologia, pois tem
um elevado número de pacientes por instituição, centros de pesquisa qualificados, porém a
falta de recursos e sua situação regulatória atual
dificultam seu desenvolvimento.
O LACOG terminou recentemente um estudo clínico de câncer de mama em colaboração
com o Grupo de Estudios Clínicos Oncológicos
del Perú (GECO) e com o Grupo Argentino de
Investigación Clínica em Oncología (GAICO).
Em 2015, um novo estudo deve ser iniciado
em colaboração com o German Breast Group
(GBG) e o Breast International Group (BIG).
“Essa interação internacional traz conhecimento, desenvolvimento científico e tecnológico”,
diz Werutsky.
Os associados do GTG, por exemplo, mantêm intercâmbio com instituições internacionais conceituadas no tratamento dos tumores
gastrointestinais. O GBOT, por sua vez, está
participando de um estudo de análise molecular do ELM4-ALK com o LACOG, parceiro
para a América Latina. “Temos ainda uma parceria científica com a Associação Mundial de
Câncer de Pulmão (IASLC)”, informa Zukin.
Outro exemplo de avanço nas parcerias é
o Grupo de Estudos de Tumores Hereditários
(GETH), que reúne especialistas em tumores
com predisposição hereditária e iniciou suas
atividades em 2003 como um grupo de pesquisa brasileiro, tendo se tornado em 2007 um
grupo sul-americano. Segundo o presidente da
entidade, Benedito Mauro Rossi, o GETH tem
como parceiros internacionais o Grupo Colaborativo das Américas (Cleveland – EUA) e a
Sociedade Internacional de Tumores Gastrointestinais Hereditários (Londres). “No Brasil há
estudos pontuais, restritos a uma determinada
instituição”, diz Rossi. De acordo com o médico, cerca de 10% dos tumores cancerígenos têm
origem familiar (gastrointestinais e de mama).
Procurando criar um banco de dados sobre esses casos, o GETH está promovendo a criação
de um software, em conjunto com engenheiros
da Escola Politécnica da USP. Participam desse
projeto o INCA e instituições do Chile e da Bolívia. Para explicar a importância desse programa, Rossi compara a visão que se tem de São
Paulo quando se olha ao nível da rua e quando
se olha do alto de um edifício. “Do alto se consegue ver o conjunto, se vê melhor.”
O Instituto COI, por sua vez, já realizou
estudos retrospectivos em diferentes tipos de
câncer (mama, pulmão, colorretal, ovário etc.).
Atualmente estão em andamento estudos prospectivos em câncer de mama e pulmão. Segundo Juliane Musacchio, o COI tem parcerias
com outros grupos de pesquisa do setor público e privado como o INCA e o Hospital Albert
Einstein, em São Paulo.
O Brasil tem grande
potencial de
desenvolvimento de
drogas e biotecnologia,
porém a falta de
recursos e sua situação
regulatória atual
dificultam seu
desenvolvimento
Competição asiática
Embora o Brasil seja atraente pelo número
de pacientes que pode alocar para um projeto, atualmente há uma grande competitividade para os estudos. Com isso, há cerca de dez
Onco&Uro outubro/março 2015
15
O Pronon, lançado em
2013 com o objetivo de
ampliar as possibilidades
de fontes de financiamento na área de
oncologia, captou, em
seu primeiro ano,
R$ 72,5 milhões em
doações para estimular
a ampliação dos serviços
de saúde prestados à
população e à pesquisa
científica na área
anos houve uma migração de pesquisas para a
Ásia e o Leste Europeu. Essa globalização da
pesquisa clínica impactou a área no Brasil, que,
por causa da morosidade em aprovações, acaba
não participando de alguns estudos internacionais. “Há aproximadamente quatro anos vemos
uma estagnação e mesmo uma diminuição de
estudos clínicos com a participação do Brasil.
E a interação internacional traz conhecimento
e desenvolvimento científico e tecnológico”,
diz Werutsky.
O governo sabe desse problema e tem intensificado esforços para avaliar o interesse e a
disponibilidade de pacientes, indústria farmacêutica e grupos de pesquisa e, assim, discutir
formas para que o país aumente sua competitividade na área de estudos científicos. Mas, por
enquanto, o cenário não apresentou melhoras.
“A pesquisa clínica é importante não só para
o paciente que dela participa, mas para todo
hospital em que o estudo acontece, pois as
áreas cirúrgicas, de patologia, laboratórios de
radioterapia têm de ser qualificadas, os médicos
entram em contato com drogas de alta tecnologia, e tudo isso beneficia a todos os pacientes
que passam por ali”, salienta o diretor científico do LACOG.
Para Kaliks, do Oncoguia, o governo não vê
com bons olhos a colaboração automática com
grupos internacionais. “Eles acham que, ao dificultar o processo, protegem os pacientes dos
interesses estrangeiros, das multinacionais.”
Desafios financeiros
São muitas as dificuldades enfrentadas pelos
grupos de pesquisa, principalmente econômicas, de financiamento, até logísticas e operacionais. “O nível de organização e dedicação deve
ser enorme. Até por esse motivo, o GTG optou
por desenvolver primeiro o braço de educação/
atualização e somente agora, quando já temos
um nível de organização favorável, iniciar os
projetos de pesquisa”, diz Anelisa Coutinho.
Criar e manter um grupo cooperativo independente de pesquisa em países como o Brasil
tem, em primeiro lugar, o desafio de ter um es-
16
outubro/março 2015 Onco&Uro
critório central, com um mínimo de estrutura,
com monitor, gerente de projetos, gerência de
dados e estatística, entre outras funções, que
são vitais para a viabilidade do grupo. Somamse a isso os investigadores de cada hospital que
participa do grupo. É preciso que esse escritório se mantenha pelo menos pelo período entre
três e cinco anos, que é o tempo médio que um
estudo demora para ser realizado. Para isso,
é preciso verba. Pois o governo financia, por
meio de editais públicos, pesquisas em oncologia, em parceria com entidades como CNPq
e Finep, mas esses recursos ainda são considerados baixos.
Segundo o Ministério da Saúde informou à
revista Onco&Uro por meio de nota, o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica
(Pronon) – lançado em 2013 com o objetivo
de ampliar as possibilidades de novas fontes de
financiamento na área de oncologia – captou,
em seu primeiro ano, R$ 72,5 milhões em
doações para estimular a ampliação dos serviços de saúde prestados à população e à pesquisa científica na área oncológica, com formação,
treinamento e aperfeiçoamento de profissionais, além da realização de pesquisas clínicas,
epidemiológicas e experimentais.
O Ministério da Saúde publicou, em 30 de
junho, uma portaria que autoriza a apresentação de projetos, estabelecendo novo prazo para
análise das propostas e captação de recursos.
Para este ano, o governo federal dobrou o valor do incentivo fiscal, previsto em R$ 650 milhões. No ano passado, o valor máximo para
deduções era de R$ 300 milhões. No programa, entidades sem fins lucrativos apresentam
projetos ao Ministério, que são analisados e
aprovados. Com isso, as entidades buscam
doadores, que podem ser pessoas físicas ou jurídicas. Em troca, os apoiadores desses projetos
recebem dedução no Imposto de Renda.
Mas os grupos cooperativos não ficam parados esperando recursos governamentais e
procuram formas de financiar suas pesquisas.
Werutsky, do LACOG, explica que as fontes
de financiamento dos projetos são, geralmen-
te, obtidas por meio de estudos em colaboração com a indústria
farmacêutica, além de estudos entre grupos e editais de pesquisa
oferecidos por órgãos de fomento à pesquisa como CNPQ, Finep e,
mais recentemente, o Pronon. “Porém, estudos clínicos são caros,
especialmente no Brasil, onde a regulação é inflexível em relação a
estudos acadêmicos. Portanto, recursos oferecidos pelos órgãos de
fomento são geralmente viáveis para a realização de estudos epidemiológicos ou de pesquisa translacional”, diz.
O GBOT se mantém por meio de recursos gerados na realização
de eventos educativos. “Já organizamos dois eventos Pós Mundial
Câncer de Pulmão que geraram recursos para trazer os participantes (250 médicos em cada edição). No dia 6 de dezembro teremos a terceira edição”, informa Zukin. O GTG se mantém com a
anuidade dos associados, doações/patrocínios de pessoas físicas e
empresas. “Buscamos ter uma estrutura enxuta e eficiente, guardando todo o recurso para investimento nos projetos de educação
e pesquisa”, diz Anelisa Coutinho.
O LACOG também se dedica a atividades educacionais, participando ou realizando eventos como o curso de estatística em
pesquisa clínica (LACOG Stat Course 2014), que será realizado
em novembro deste ano no Icesp São Paulo, e o evento anual do
Best of ASCO Brazil, em Salvador. “Recentemente fizemos uma
parceria com o National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
na qual o grupo geniturinário do LACOG realizou a adaptação
para a América Latina do NCCN guideline de câncer de próstata
2014. Esse trabalho foi muito interessante, pois, além de realizar
ajustes de acordo com a realidade latino-americana, alguns pontos sugeridos podem vir a ser ajustados no guideline americano”,
afirma Werutsky. “Estes guidelines são uma importante fonte de
informação dos oncologistas de nossa região, especialmente aqueles de hospitais comunitários ou de locais mais remotos na América Latina.”
istockphoto
As amarras da regulação
A regulação brasileira determina que todos os procedimentos, tanto o padrão como
um tratamento novo, feitos pelo paciente participante do estudo clínico têm de ser
pagos pelo patrocinador/instituição ou investigador. “Nos Estados Unidos e na Europa, o standard care não precisa ser pago pelo patrocinador”, diz o diretor científico
do LACOG. A questão regulatória brasileira também dificulta estudos, por exemplo,
para novas medicações por causa da burocracia no envio de amostras biológicas
quando a sede do estudo não é no Brasil. Rossi, do GETH, atribui essa dificuldade à cultura individualista e não colaboracionista, reflexo da sociedade. “É
preciso ser mais agregador e pensar em ninguém tirar vantagem, e sim em
todos ganharem.”
O tempo para aprovação de um estudo é outro capítulo dessa novela.
“Quando há a necessidade da avaliação da Anvisa e do CONEP, o processo regulatório de aprovação desse estudo pode levar de dez a doze
meses para ser concluído”, diz Werutsky. Se o projeto é internacional,
com coleta e envio de amostras biológicas, demora mais para ser aprovado. Nos Estados Unidos e na Europa o tempo para aprovação de um projeto
de pesquisa demora cerca de três meses. Assim, estudos internacionais de fase
1 e 2, os quais são geralmente rápidos para o desenvolvimento de novas drogas,
acabam não vindo para o país, e mesmo estudos de fase 3 às vezes são finalizados
durante o processo regulatório, antes mesmo de serem abertos. “Vemos, há aproximadamente quatro anos, uma estagnação e tendência de diminuição do número
de estudos com a participação do Brasil. A globalização dos estudos clínicos e a
necessidade de desenvolvimento de drogas no tempo mais curto possível deixaram
o Brasil numa situação de desvantagem por não sermos competitivos”, diz Werutsky.
Onco&Uro outubro/março 2015
17
O diretor científico do LACOG afirma ainda que é preciso mais
agilidade, e uma forma de fazer isso seria descentralizar o papel
da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e dar mais autonomia
aos Comitês de Ética locais e regionais. “Com relação ao tempo de
tramitação dos protocolos de pesquisa na Conep, estamos fazendo
um grande esforço de redução dele, que já caiu de seis para três
meses. E agora estamos acertando todos os detalhes para atingir os
dois meses previstos em nossa Norma Operacional”, informa Jorge
Venâncio, coordenador da Conep.
A participação da indústria farmacêutica
A indústria farmacêutica tem tido um importante papel como
vetor para a promoção da educação médica em geral, e não é diferente na pesquisa. A indústria está envolvida em diversos projetos de pesquisa multinacionais, pelo interesse mútuo e disponibilidade de recursos. Segundo Anelisa Coutinho, do GTG, essa
participação pode ser uma parceria de sucesso, “se respeitados os
preceitos éticos, os objetivos, as intenções, priorizando a ciência e
18
outubro/março 2015 Onco&Uro
o bem-estar do paciente”.
“É muito claro que a indústria farmacêutica estimula a pesquisa
científica ao trazer a incorporação tecnológica para o desenvolvimento de novos medicamentos. Ao propor um ensaio clínico com
uma nova medicação, grupos de pesquisa são formados, com nítida cooperação para se alcançar melhores resultados em diferentes abordagens de tratamento”, diz Juliane Musacchio, do Instituto
COI.
Para Zukin, do GBOT, os recursos podem, sim, vir também da
indústria farmacêutica. “No ano passado, publicamos o primeiro
estudo randomizado conduzido no Brasil em câncer de pulmão. Foi
um trabalho esplendoroso de um grupo cooperativo de investigadores brasileiros e um americano, apresentado na sessão oral da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO). A indústria apoiou
e nos doou as drogas e nós conduzimos o estudo com o apoio do
INCA. Chamamos isso de um IIT, Investigator Initiated Trial.”
Rossi, do GETH, é a favor do patrocínio pelas indústrias farmacêuticas, mas salienta: “Os interesses devem ser bem claros, as pesquisas devem ser independentes, sem conflitos de interesses”.g
biologia molecular
A oncologia na era do
Next Generation Sequening (NGS)
A
carcinogênese tem como origem um processo
de múltiplas etapas durante o qual células
Arquivo pessoal
tumorais progressivamente adquirem alterações
Mariano Zalis
* Ph.D. – Diretor do Laboratório
Progenética
Contato:
Arquivo pessoal
[email protected]
Giovana Tardin Torrezan
* Ph.D. – Gerente de Pesquisa
e Desenvolvimento do
Laboratório Progenética
Contato:
[email protected]
genéticas que permitem a proliferação celular
descontrolada. Na última década, devido à introdução de novas tecnologias para o sequenciamento e análise do DNA em larga escala
(sequenciamento paralelo em larga escala ou
next generation sequencing – NGS), iniciou-se
uma nova etapa no mapeamento das alterações
genéticas responsáveis pelo processo da carcinogênese. Com o aparecimento do sequenciamento por NGS houve um aumento maior que
500 mil vezes na quantidade de sequências de
DNA armazenadas em comparação ao tradicional sequenciamento Sanger, acompanhado de
uma redução drástica dos custos de sequenciamento. Há uma década, o Projeto Genoma
Humano completo levou 13 anos e cerca de
3 bilhões de dólares para sequenciar o primeiro
genoma humano utilizando o método Sanger
de sequenciamento. Em contraste, hoje utilizando o NGS, é possível sequenciar um genoma
diploide humano por aproximadamente 5 mil
dólares, levando apenas de dois a três dias.
O desenvolvimento de novas tecnologias de
NGS tem progredido em uma velocidade significativa nos últimos anos, levando a importantes avanços em várias áreas de conhecimento.
O sequenciamento do genoma de tumores, por
exemplo, já é uma realidade e a informação genética já vem sendo usada na rotina clínica para
uma série de aplicações. Essa tecnologia possibilitou a realização de grandes projetos colaborativos internacionais, como o International
Cancer Genome Consortium (ICGC) e o The
Cancer Genome Atlas (TCGA), com o objetivo
de catalogar o perfil mutacional do genoma de
milhares de tumores de diversos tipos de câncer. Até o momento, esses estudos revelaram
aproximadamente 140 genes que, quando mutados, podem promover a tumorigênese (genes
drivers). Um tumor típico geralmente apresenta
mutações em 2 a 8 desses genes drivers, sendo
que as demais dezenas de mutações tumorais
são ditas “passageiras” e não conferem vantagens para a proliferação celular do tumor. Os
genes drivers podem ser classificados em 12
principais vias de sinalização, que regulam três
processos celulares centrais: diferenciação celular, morte celular e manutenção do genoma.
A compreensão da ação dessas mutações nas
vias de sinalização celular é o que possibilita
o desenvolvimento das novas terapias-alvo que
estão revolucionando o tratamento de pacientes oncológicos.
A análise genômica por NGS é hoje uma realidade também no Brasil. Um marco fundamental na medicina genômica personalizada onde
o sequenciamento de tumores torna-se parte
integrante do ambiente clínico e, sem dúvida,
vem para mudar a prática da medicina em todas as áreas, inclusive na urologia oncológica.
Neste artigo, discutimos a evolução das tecnologias de NGS e suas aplicações e desafios na
clínica de oncologia.
Impacto do NGS sobre o diagnóstico e
tratamento do câncer
Existem várias oportunidades para a aplicação do NGS na clínica de oncologia. O NGS
já vem sendo utilizado rotineiramente para a
identificação de mutações germinativas ligadas
ao câncer hereditário, como mutações nos geOnco&Uro outubro/março 2015
19
nes BRCA1/2 em câncer de mama, ou em genes de reparo na síndrome de Lynch. Além do aumento para o risco de alguns cânceres
do trato geniturinário que ocorre em síndromes de câncer hereditário mais frequentes (como câncer de próstata em indivíduos com
mutação em BRCA2 e câncer de ureter e pelve renal em portadores
de síndorme de Lynch), novos genes estão sendo descobertos nos
últimos anos.
Para o câncer de rim, mutações raras em diversos genes de predisposição já foram descritas e são responsáveis por aproximadamente
3-5% dos casos de tumores renais. Entre os genes envolvidos estão o gene VHL (síndrome de van Hippel-Lindau), que predispõe
a formação de carcinomas de células claras; o gene FH (leiomioma e carcinoma de células renais); o gene FLCN (síndrome de Birt-Hogg-Dube); os genes SDHB e SDHD (carcinoma de células renais
familiar); o gene MET (carcinoma de células renais papilífero). A
aplicação do NGS para a avaliação de múltiplos genes de predisposição ao câncer renal através do uso de painéis gênicos (contendo
em torno de 12 a 18 genes descritos até o momento) possibilita uma
investigação rápida e completa para identificar o componente genético associado com a síndrome e assim permitir que essas famílias
sejam devidamente assistidas.
A metodologia de NGS pode ser ainda utilizada para a identificação de mutações somáticas de genes que são de importância
diagnóstica, prognóstica ou terapêutica em tumores, tais como mutações nos genes EGFR, KRAS, NRAS, BRAF, entre outros. Embora
seja discutível, o custo do sequenciamento do genoma completo
por NGS se tornará tão acessível que sequencimentos de biomarcadores únicos serão substituídos por painéis gênicos ou pelo sequencimento do próprio genoma completo do tumor.
Recentemente, novas aplicações para o NGS também estão surgindo, como o monitoramento do tumor (primário e/ou secundário) através da busca de rearranjos cromossômicos ou mutações
pontuais no sangue do paciente. Em um dos estudos, os grupos de
Victor Velculescu e Bert Vogelstein na Universidade Johns Hopkins
desenvolveram um método baseado em NGS para a identificação de
rearranjos genômicos e sua utilização como biomarcadores personalizados. Esses autores mostraram que o método é capaz de monitorar a presença de DNA tumoral no sangue de pacientes e que a concentração do biomarcador varia de acordo com a presença do tumor
primário, de metástases secundárias e da resposta ao tratamento.
A abordagem tradicional para o tratamento do câncer vinha sendo
baseada na classificação histológica dos tumores. Essa abordagem
terapêutica tradicional baseava-se no uso uniforme da quimioterapia citotóxica. Essa modalidade terapêutica aparentemente atingiu
um plateau em termos de eficácia. No entanto, nesta última década,
evidenciou-se que diferentes tumores na verdade eram compostos
20
outubro/março 2015 Onco&Uro
por diferentes subtipos que poderiam ser definidos a nível molecular pela presença ou ausência de mutações drivers em diferentes
genes associados à carcinogênese. O tratamento moderno para diferentes tipos de tumores, como câncer de pulmão, câncer colorretal,
melanoma, câncer de tireoide, entre outros, passou a envolver a genotipagem prospectiva como ferramenta essencial para a escolha da
modalidade terapêutica apropriada. Além dos dados que dão base
ao uso de inibidores tirosino-quinase da via EGFR (gefitinibe, erlotinibe e afatinibe) e ALK, usados respectivamente nos pacientes
com mutações de sensibilidade do EGFR e fusão EML4-ALK e ROS,
estima-se que novas terapias-alvo sejam incorporadas ao arsenal terapêutico contra quase todos os tipos de câncer nos próximos cinco
anos. Além disso, acredita-se que o futuro dos tratamentos oncológicos será baseado na utilização de duas ou mais terapias-alvo concomitantemente, a fim de evitar o desenvolvimento de resistência em
pacientes com mais de uma mutação driver.
Inicialmente, os testes para avaliação das mutações driver em câncer eram solicitados de forma sequencial. Contudo, o surgimento de
novas plataformas de sequenciamento a um custo menor, a escassez
de material de biópsia e a necessidade de resultados rápidos que
sustentem tanto linhas subsequentes de tratamento, como a inclusão
de pacientes em estudos clínicos com novas drogas-alvo, apontam
para o uso crescente de testes moleculares que permitam a análise
simultânea de várias mutações driver. Esse conceito foi ratificado durante o último congresso da American Society of Clinical Oncology
(ASCO), realizado em Chicago entre 31 de maio e 4 de junho de
2014 e recomendado pelo painel de especialistas redatores do manual de práticas clínicas do National Comphrehensive Cancer Network
(NCCN).
Alinhado a essa tendência da literatura científica internacional,
laboratórios desenvolveram painéis genéticos, utilizando a técnica
de sequenciamento de DNA de nova geração (NGS), para o completo rastreamento das principais mutações associadas a vários
tipos tumorais.
Terapias-alvo e NGS em tumores urológicos
Comparado a outros tipos de câncer, como o câncer de pulmão,
colorretal e melanoma, poucos genes-alvo são rotineiramente avaliados na prática clínica dos tumores do trato geniturinário. Entretanto, com o avanço dos estudos moleculares, não há dúvida de que
painéis genéticos por NGS e outros biomarcadores serão cada vez
mais utilizados nesses tumores e diversos estudos já estão sendo
realizados para explorar estratégias para o uso de terapias-alvo.
O câncer de próstata é o segundo tumor masculino mais frequente, acometendo cerca de 1 a cada 8 homens acima de 50 anos.
Mutações em cerca de 30 oncogenes e genes supressores de tumor
já foram descritas como sendo relevantes para
uma melhor compreensão da carcinogênese
desse órgão, seja por ocorrerem em vias de sinalização importantes ou por serem úteis para
a classificação dos tumores de próstata. No
Medicamento/Agente
erloninibe, gefitinibe, afatinibe
rizotinibe
momento, a descrição dos genes mutados em
próstata apresenta utilidade mais para prognóstico, definição de subtipos e possibilidade de acompanhamento do que para definição
de tratamento.
Biomarcador
Plataforma
EGFR
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
KRAS/NRAS
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
PIK3CA
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
MET
NGS, FISH, IHQ
PTEN NGS
NGS
rearranjos ALK
FISH, ISH, IHQ
rearranjos ROS
FISH, ISH, IHQ
rearranjos RET
FISH, ISH, IHQ
gencitabina
RRM1
NGS
cetuximabe
EGFR
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
vemurafenibe
BRAF
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
imatinibe
PDGFRA
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
sunitinabe
cKIT
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
KRAS
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
NRAS
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
BRAF
NGS, Mass Array, Sanger, qPCR, Pirosequenciamento
HER2(ERBB2)
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
PIK3CA
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
PTEN
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
PTEN
NGS, Sanger , Pirosequenciamento
inibidores MEK, BRAF
trastuzumabe, afatinibe
everolimus, temsirolimus
Inibidores PIK3CA, mTor, MEK, Inibidores IGF
“O sucesso
comercial do NGS
para o diagnóstico
clínico tem outros
desafios além da
tecnologia em si,
incluindo a
aprovação dos
órgãos reguladores,
as preocupações
éticas, a disponibilidade de reembolso
do seguro e o
custo dos testes”
NGS – NextGen sequence
Sanger – Sequenciamento por Sanger
qPCR – PCR quantitativo em tempo real
FISH – Fluorescence in situ Hybridization
ISH - in situ Hybridization
IHQ – imuno-histoquímica
Tabela: Medicamentos personalizados e biomarcadores encontrados em tumores
O câncer de bexiga urotelial é o tipo mais
comum de câncer do trato urinário. Nos Estados Unidos, foram estimados 74.690 casos e
15.580 mortes em 2014 por essa doença (ACS
2014). O tipo mais comum de câncer de bexiga (90%) inicia nas células que recobrem o
interior da bexiga e é chamado de carcinoma
de células uroteliais ou carcinoma de células
transicionais (CCT). Os outros 10% dos tu-
mores são carcinomas de células escamosas,
adenocarcinoma, sarcoma e carcinoma de células pequenas. Os estágios iniciais de câncer
de bexiga são tratados com cirurgia, radioterapia ou uma combinação de tratamentos, incluindo quimioterapia (NCI 2012). Apesar de
ainda não estarem sendo utilizadas como tratamento padrão, várias terapias-alvo estão sendo investigadas para uso em câncer de bexiga
Onco&Uro outubro/março 2015
21
avançado. Alvos promissores para a terapia incluem EGFR, FGFR3,
mTOR, PIK3CA, RAS, VEGF e TSC1. Por exemplo, mutações em
TSC1 são observadas em 7-12% nos tumores de bexiga. Inibidores
de mTOR têm sido identificados como terapias-alvo potenciais para
os tumores com TSC1 mutado, especificamente a mutação c.1907_
1908del (E636fs).
Em relação aos carcinomas de células renais (CCR), a compreensão sobre a biologia molecular desses tumores levou à aprovação de várias drogas-alvo para o tratamento do CCR metastático.
Entre os medicamentos aprovados estão moléculas com ação sobre
proteínas-chave na via metabólica associada ao gene do VHL, frequentemente mutado em CCRs esporádicos e hereditários. Mutações nesse gene resultam numa superexpressão do fator de crescimento endotelial (VEGF) e do fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), sendo que ambos desempenham importante
papel na angiogênese tumoral dessas neoplasias. Dessa maneira,
já são aprovados como drogas para uso em primeira ou segunda
linha bloqueadores de tirosino-quinase envolvidos na via de angiogênese (como os receptores VEGFR e PDGFR – sorafenibe, sunitinibe, pazopanibe), anticorpos monoclonais antiangiogênicos
(bevacizumabe) e também inibidores de mTOR (temsirolimus e
everolimus). Essas moléculas, porém, mostraram eficácia nos carcinomas de células renais convencionais (células claras), mas não
apresentam taxas de resposta similar em outros subtipos histológicos. Apesar de o conhecimento da biologia desses tumores ter
proporcionado um racional para o uso dessas terapias-alvo, ainda estão em desenvolvimento estudos que possibilitem associar a
presença de mutações em genes dessas vias com valores preditivos
e/ou de prognóstico.
Considerações finais
Embora a aplicação do NGS tenha resultado em uma enorme explosão de informações genômicas relevantes para o câncer, alguns
desafios permanecem para a sua aplicação na prática clínica em oncologia. Um dos desafios técnicos advém da heterogeneidade dos
tumores, em termos de tipo celular e conteúdo genômico dentro
das células, para detecção de mutações somáticas. Além disso, a
facilidade de integração de NGS no fluxo de trabalho de laboratório
dependerá também dos tipos de amostras utilizados para NGS. Por
exemplo, a extração de DNA a partir de material parafinado fixado
em formol pode ser muito desafiadora.
O sucesso comercial do NGS para o diagnóstico clínico tem outros desafios além da tecnologia em si, incluindo a aprovação dos
órgãos reguladores, as preocupações éticas, a disponibilidade de
reembolso do seguro e o custo dos testes. O ritmo de desenvolvimento de tecnologia ultrapassou a velocidade do processo de regulamentação em vigor. A postura da FDA sobre as aplicações clínicas do NGS é um fator crucial na definição do futuro do NGS em
mercados clínicos e de diagnóstico. Atualmente, não há nenhuma
orientação regulamentar ou caminho definido para aprovação de
plataformas e testes NGS ou o desenho do estudo necessário para
ressequenciamento alvo de múltiplos genes. Seria preciso extensa
comunicação entre FDA e todas as partes relevantes para decidir
sobre a regulamentação. Uma vez que esses obstáculos técnicos e regulatórios sejam superados, há pouca dúvida de que o NGS mudará
profundamente a prática da medicina. Por fim, o maior desafio irá
residir no desenvolvimento de novos fármacos e testes clínicos capazes de definir a relevância das alterações identificadas, para que a
promessa da medicina genômica personalizada seja concretizada. g
Bibliografia sugerida
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13. Bielecka ZF, Czarnecka AM and Szczylik C. Genomic analysis as the first step toward personalized treatment in renal cell carcinoma. Front. Oncol. 2014 4:194.
22
outubro/março 2015 Onco&Uro
terapia combinada
Panorama do tratamento do câncer
de próstata pós-CHAARTED na visão
do oncologista
O
cenário terapêutico do câncer de próstata tem mudado radicalmente nos úl-
Arquivo pessoal
timos anos e vários conceitos têm sido
Evanius Wiermann
* Oncologista e presidente da
Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica (SBOC)
Contato:
[email protected]
revisitados e modificados com o conhecimento
mais aprofundado da biologia molecular dessa
doença, em especial do receptor de andrógeno, um biomarcador seminal nessa patologia.
Mas, recentemente, um estudo trouxe mais um
grande avanço neste complexo contexto que
tem se tornado o sequenciamento de terapias
nos pacientes com doença maligna metastática.
Até agora, o único tratamento inicial aprovado para pacientes com doença avançada é
a supressão hormonal cirúrgica ou química
associada ou não ao uso de antiandrogênios
periféricos. Tal estratégia já se encontra fundamentada em diversos estudos que saem do
escopo deste texto e já se encontra incorporada
na prática uro-oncológica geral.
No ano passado foram publicados os dados
do estudo francês GETUG 15, que demonstraram que em 385 pacientes aleatórios para receber hormonoterapia isolada ou associada a
até nove ciclos de docetaxel 75mg/m² a cada
21 dias, observou-se que, a despeito dos cinco
meses de diferença em favor do braço combinado, esse dado não foi estatisticamente significativo. Apesar disso, outros parâmetros, como
sobrevida livre de progressão clínica e radiológica, foram positivos, o que ajuda a chancelar o
conceito do estudo a ser discutido.
O uso do docetaxel no câncer de
próstata metastático
Uma mudança radical de paradigma terapêutico na abordagem de pacientes com tumores
avançados de próstata acaba de ocorrer. Pela
primeira vez, intervenção precoce quimioterápica agressiva obteve um grande efeito tanto
nos desfechos de sobrevida livre de progressão
quanto em sobrevida global, sendo este o objetivo primário do estudo. Baseado no estudo
Eastern Collaborative Oncology Group (ECOG-ACRIG) 3805, apresentado na 50ª edição
anual do Congresso da Sociedade Americana
de Oncologia Clínica (ASCO) pelo Dr. Christopher Sweeney, patrocinado pelo Instituto Nacional do Câncer americano, no qual a adição
de seis ciclos do medicamento docetaxel administrados concomitantemente à terapia de privação androgênica (ADT) prolongou o tempo
mediano para progressão sintomática ou radiológica em 13 meses e a sobrevida mediana em
14 meses, elevando o índice de sobrevida geral
a cinco anos em 22%, com as curvas demonstrando uma separação progressiva com o avançar do seguimento do estudo. Para pacientes
com doença de alto volume (metástases viscerais ou, no mínimo, quatro lesões ósseas, sendo
pelo menos uma delas no esqueleto apendicular, que inclui costelas e clavículas com doença
presente ou não no eixo axial), a mediana de
sobrevida global aumentou em impressionantes 17 meses, o que equivale a uma redução
de 40% no risco de morte. Da mesma maneira,
todos os desfechos secundários do estudo até
agora disponíveis foram melhorados.
Esse dado foi obtido a partir de uma análise
interina planejada em outubro de 2013 que demonstrou que os critérios pré-especificados de
significância já haviam sido obtidos e os dados
foram tornados públicos num press release. A
Onco&Uro outubro/março 2015
23
apresentação da ASCO incluiu dados até janeiro de 2014, com uma
mediana de seguimento de 29 meses.
Essa certamente foi a maior aquisição terapêutica em cenário de
doença sensível a castração desde 1940. Esse estudo de oito anos
envolveu 790 pacientes que foram aleatorizados com doença metastática com índice performance status (PS) de 0 a 2 (sendo que
os com PS2 apenas devido à doença oncológica e não por outros
fatores), com funções orgânicas adequadas para receber docetaxel
mas que nunca receberam essa droga antes. Os pacientes podiam
receber tratamento hormonal por até 120 dias da entrada no estudo, bem como podiam ter recebido ADT prévia em caráter adjuvante por, no máximo, 24 meses e sem progressão de doença dentro de
12 meses do término da mesma.
O grupo controle desse estudo chamado CHAARTED (Chemo
Hormonal Therapy versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer) não foi muito discrepante dos controles históricos, com uma mediana de sobrevida para esse grupo
de 44 meses, não muito diferente de outros estudos clássicos, como
o do SWOG (Southwest Oncology Group) 9346 ou do MRC (Medical
Research Council) PRO3, que compararam bloqueio contínuo a intermitente neste cenário, tornando-o bastante confiável.
Dos homens que entraram no estudo, 70% eram assintomáticos
(PS 0) e apenas 1,5% apresentava PS 2, 65% tinham doença de
grande volume, 68% tinham tumores com escores de Gleason de
8 a 10, e o nível mediano de antígeno prostático específico (PSA) à
entrada era de 56ng/dl. Terapia prévia era prostatectomia em 20%
dos casos, irradiação em 7%, ADT adjuvante em 5%, sendo que a
maioria dos pacientes se apresentava com doença metastática de
novo, virgens de qualquer terapia.
A despeito disso, o paciente de inclusão no estudo não é muito
frequente, tanto que o protocolo original apenas previa a inclusão
de pacientes com doença de grande volume, mas sofreu uma emenda durante seu decurso para permitir o recrutamento daqueles com
menor volume. Estima-se nos Estados Unidos que esse subgrupo
de pacientes seja algo em torno de 4%, mas temos dados estimando
algo em torno de 60% na Índia, por exemplo. Aqui no Brasil, os dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca) preveem um total de 70
mil novos casos para o ano de 2014, mas não temos uma estatística
correta sobre qual seria nossa incidência desta condição específica
de pacientes do estudo, mas creio que seja uma proporção maior
que a apresentada na América do Norte, dado que não temos um
programa de rastreamento tão bem estabelecido.
A edição da ASCO de 2014 ainda trouxe outros dados interessantes, confirmando que as metástases viscerais certamente carreiam
um pior prognóstico comparado a lesões secundárias ósseas e de
partes moles. Além disso, nem toda metástase visceral se comporta
24
outubro/março 2015 Onco&Uro
da mesma maneira, com as lesões hepáticas tendo o pior prognóstico, mesmo quando comparado a lesões pulmonares.
Extensão de sobrevida
Até o momento, o câncer prostático metastático era considerado
uma doença indolente que deveria ser tratada cuidadosamente com
terapias que minimizassem ao máximo possível a toxicidade. ADT
precoce em pacientes assintomáticos não produziram ganho significativo de sobrevida a quatro anos no estudo inglês MRC PRO3, o
que significa que nem sempre tratamos aqueles com doença avançada assintomática, poupando-lhes da fadiga, sarcopenia, osteoporose
e alterações sexuais secundárias ao bloqueio hormonal.
Reservamos o uso de quimioterápicos como docetaxel e cabazitaxel para tratamentos sucessivos após falha a castração, cada um dos
quais agregou um benefício em torno de três meses de sobrevida.
Mais recentemente, abiraterona, enzalutamida e radium-223 também produziram aumento de três a cinco meses quando administrados como agentes isolados sequencialmente. Todo homem com
uma neoplasia metastática deve receber decetaxel em algum momento de sua terapia e este estudo argumenta que devemos fazê-lo
mais precocemente em um grupo específico de pacientes.
O docetaxel e o tratamento hormonal
Pode ser que administrar docetaxel precocemente a homens assintomáticos ou pouco sintomáticos funcione melhor, pois eles estariam geralmente em melhor forma e com melhor tolerância aos
efeitos adversos da droga. Uma prova disso é que em torno de 85%
dos pacientes do estudo alocados no braço experimental conseguiram completar os seis ciclos propostos e apenas 74% deles tiveram
qualquer modificação de sua dose padrão.
Pode ser que ADT funcione melhor se o docetaxel estiver presente
concomitantemente para reduzir a população de células tumorais
andrógeno-independentes ou mesmo para que células que eram
marginalmente sensíveis a um tratamento fossem tornadas mais
sensibilizadas pela presença sinérgica da outra droga. Todos esses
modelos podem ser muito fáceis de ser provados in vitro, mas muito
difíceis no contexto clínico geral de homens doentes. Assim sendo,
todas são conjecturas hipotéticas a serem provadas e esclarecidas
com o passar do tempo e análises translacionais associadas, bem
como com a chegada de outros estudos em andamento, como o
STAMPEDE, um estudo britânico que pretende recrutar 5 mil homens em um de seus sete braços e que também está avaliando a
estratégia químio-hormonal precoce, e cujos resultados esperamos
que estejam disponíveis em curto prazo, apesar de duvidar que
venham de qualquer forma a ofuscar a magnitude dos achados
do CHAARTED.
Mudança de paradigma
Qualquer homem se apresentando com
câncer prostático com doença metastática de
grande volume deve ser encorajado a aceitar
receber docetaxel concomitante ao início de
sua ADT (sabendo que o estudo aceitava pacientes que já o tivessem iniciado há pelo menos quatro meses), com a promessa de que
essa associação poderá lhe trazer um benefício
importante de sobrevida. Homens com doença
de pequeno volume também tiveram uma redução similar de 37% no risco de morte, mas,
pelo pequeno número de eventos acontecidos
neste subgrupo de melhor prognóstico e também pelo menor número de pacientes representados no estudo, não se conseguiu ainda
demonstrar significância estatística. Esse dado
está em consonância com os do estudo francês
GETUG-AFU 15, que foi globalmente negativo tendo incluído a maior parte de pacientes
com doença de pequeno volume, apesar de
ter apresentado uma diferença estatisticamente relevante na sobrevida livre de progressão
em dois anos. Para pacientes desse grupo de
menor volume tumoral, especialmente para
aqueles mais jovens com doença com escore de
Gleason abaixo de 8, para os quais o benefício de redução de mortalidade parece ter sido
maior, baseado no hazard ratio, poder-se-ia
discutir individualmente a terapia combinada
precoce principalmente naqueles muito sintomáticos do ponto de vista álgico. Esse dado de
benefício em pacientes com doença mais bem
diferenciada (Gleason abaixo de 8) também foi
visto em outro estudo apresentado na ASCO, o
GETUG-AFU 12, que, tratando pacientes com
câncer de próstata de alto risco em caráter adjuvante ainda mais precoce, conseguiu verificar
um benefício maior no subgrupo com doença
mais bem diferenciada, a despeito de se tratar
de um estudo negativo do ponto de vista de
sobrevida global.
O aprendizado
No momento, nós temos um entendimento
muito rudimentar e precoce de quem deve-
mos tratar com a adição do docetaxel à abordagem inicial ablativa, de quando começar o
tratamento no curso de uma doença prostática
conhecida que não foi curada, de quando interromper o docetaxel (lembrando que a escolha
de seis ciclos a cada três semanas foi completamente arbitrária) e de quando mudar para
uma segunda linha na ausência de sintomas ou
mesmo como integrar tecnologias novas como
o radium-223 nesse contexto. Apesar de os tratamentos subsequentes nos dois braços estudados do CHAARTED terem sido bem balanceados, houve pequenas exceções quanto ao uso
de quimioterapia com docetaxel posterior, que
foi maior no braço que inicialmente fez uso só
da ablação androgênica, e o de cabazitaxel, um
pouco maior como terapia subsequente no braço combinado, o que não justifica a diferença
de resultados encontrados.
Nós claramente não aprendemos ainda que a
administração mais precoce do docetaxel possa
efetivamente mudar a história de homens que
tenham um PSA sérico detectável após um tratamento local e sem evidências clínicas ou imaginológicas de doença (recidiva bioquímica),
como era de interesse no estudo GETUG-AFU
12, que, apesar de mostrar alguns dados sugestivos de benefício limítrofe em pacientes de alto
risco, ainda não foi suficientemente forte para
mudar nossa prática diária no que se refere a
esse grupo de pacientes.
As lacunas do CHAARTED
Não há indícios, pelos dados apresentados,
de que mesmo uma pequena fração dos homens que participaram do estudo tenha sido
curada, ou de que a curva de sobrevida esteja
atingindo um platô, o que poderia indicar que
alguns pacientes estariam sendo eventualmente
curados. O uso precoce do docetaxel representa um refinamento e uma melhora na terapia
paliativa do que continua sendo uma doença
uniformemente fatal, a despeito de comportamentos biológicos distintos, representados
pelos subgrupos de diferentes volumes tumorais, que se comportam como um biomarca-
“Os achados do estudo
CHAARTED são muito
importantes, certamente os que mais mudarão
a conduta terapêutica
desde o advento da
hormonoterapia nessa
situação de hormôniodependência, e podem
servir de exemplo para
estudos em outros
tumores endocrinamente dependentes
dos adultos, como o
câncer de mama”
Onco&Uro outubro/março 2015
25
dor prognóstico e algo preditivo, pelo menos de benefício a curto
prazo da terapia combinada no subgrupo de grande volume. Por
enquanto, os únicos pacientes poupados da morte por neoplasia
prostática avançada são aqueles que por outro motivo falecem antes
que a própria doença maligna o faça. Os investigadores do estudo
CHAARTED descreveram que 17% das mortes dos participantes
não foram relacionadas à doença de base, a despeito de ainda não
termos curado esses indivíduos. Aguardamos agora ansiosamente
os dados de qualidade de vida por vir, para entender o quão melhor
serão os dias restantes dos pacientes sem adição aos outros benefícios já relatados.
Importância
Os achados do estudo CHAARTED são muito importantes, certamente os que mais mudarão a conduta terapêutica desde o advento da hormonoterapia nessa situação de hormônio-dependência, e podem servir de exemplo para estudos em outros tumores
endocrinamente dependentes dos adultos, como o câncer de mama.
O modelo de tratamento desses tumores avançados dependentes
de receptores hormonais, sejam prostáticos ou mamários, tem sido
minimizar os efeitos colaterais, e as terapias são ofertadas sequencialmente uma de cada vez pelo maior tempo possível. Não há este
mesmo tipo de conceito de estudo de que adicionar quimioterapia à hormonoterapia ablativa inicial na doença mamária avançada
em pacientes na pré-menopausa possa estender a sobrevida global.
Em adjuvância, temos alguns indícios de que associar moduladores
seletivos dos receptores endócrinos possa inclusive ser deletério,
apesar do fato de que outros estudos confirmam que o benefício
da quimioterapia nas pacientes com receptores hormonais positivos
seja otimizado naquelas que desenvolvem amenorreia no decurso
de seu tratamento. Câncer prostático metastático sempre foi considerado uma doença mais sensível à abordagem hormonal inicial
que o câncer de mama avançado. Talvez agora devamos considerar o câncer prostático uma doença mais sensível a todo tipo de
tratamento sistêmico. Da mesma forma, outros estudos podem ser
considerados interagindo novas drogas como abiraterona, enzalutamida ou radium-223 à quimioterapia em outros cenários da doença
para avaliar essa potencial sinergia.g
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26
outubro/março 2015 Onco&Uro
abordagem cirúrgica
Divulgação
Panorama do tratamento do câncer
de próstata pós-CHAARTED na visão
do urologista
M
ais perguntas que respostas
Fernando Meyer
* Mestre e doutor em cirurgia
(UFPR); professor titular de
urologia (PUCPR)
Contato:
Divulgação
[email protected]
Rodrigo Krebs
* Doutor em urologia pela
Universidade Federal de São Paulo;
fellow em endourologia e
laparoscopia pela Endourological
Society; médico voluntário do
Serviço de Urologia do Hospital
de Clínicas-UFPR
Contato:
[email protected]
—
assim
se pode definir o atual status do diagnóstico e tratamento do câncer de
próstata (CaP). A peculiaridade genética dessa
neoplasia tem desafiado clínicos e cirurgiões há
quase um século.
Talvez a chave-mestra para o melhor manejo do câncer de próstata esteja no diagnóstico.
Pois quando conhecermos melhor qual paciente é candidato para uma terapia focal, qual é
candidato para uma prostatectomia radical ou
radioterapia e ainda qual paciente vai evoluir
para doença metastática ou não, então o tratamento oferecido será o mais adequado possível. São perguntas difíceis de serem respondidas e talvez ainda fiquemos alguns anos na
escuridão.
Como muito pouco ainda é conhecido sobre o câncer de próstata, nossos pacientes são
submetidos a tratamentos intensivos e agressivos, não isentos de complicações. Na maioria
dos programas de residência de urologia do
mundo, o jovem residente é constantemente direcionado a tratar o paciente com câncer de próstata pela prostatectomia radical.
E, mais recentemente, estudos têm mostrado
que mesmo o paciente com doença localmente
avançada pode ser candidato a um tratamento cirúrgico a fim de postergar o avanço da
doença1. E isso tem servido para impulsionar
ainda mais a indicação da cirurgia. Também o
urologista é orientado a manejar o câncer durante a sua evolução entre a recidiva bioquí-
mica e a comprovação de um sítio metastático, principalmente ósseo. Contudo, quando o
mesmo urologista está diante de um paciente
virgem de tratamento, com doença metastática de alto volume, suas ferramentas tornam-se
menos eficazes e a necessidade de uma avaliação pela oncologia clínica fica mais clara. Nesse
cenário, a terapia de deprivação hormonal tem
sido a primeira opção, embora os resultados
não tenham sido muito animadores nos últimos anos2.
Mas um conceito clássico, no qual somente
o paciente com doença metastática sintomática
deva ser submetido à quimioterapia, pode estar
sendo derrubado. Estudos recentes avaliando
a associação de terapia hormonal em conjunto
com quimioterapia no paciente ainda virgem
de tratamento podem indicar uma nova fronteira a ser explorada. Nesse contexto, o estudo
CHAARTED (ChemoHormonal Therapy versus Androgen Ablation Randomized Trial for
Extensive Disease in Prostate Cancer), recentemente apresentado no Congresso da ASCO
2014, avaliando a mortalidade global, revelou
que pacientes tratados com terapia hormonal
concomitantemente à quimioterapia tiveram
sobrevida de 57,6 meses quando comparada
com sobrevida de 44 meses no grupo que recebeu somente terapia hormonal.
Não serão comentados o desenho e o delineamento do estudo, pois esse tópico já foi abordado anteriormente pela oncologia clínica. Cabe
ao urologista analisar os resultados e observar
Onco&Uro outubro/março 2015
27
“O urologista está mais
habituado a acompanhar
pacientes que já realizaram algum tipo de
tratamento primário,
seja a prostatectomia
radical, seja a radioterapia. No CHAARTED,
somente 20,4% dos
pacientes tinham sido
submetidos a prostatectomia radical e somente
6,8% a radioterapia”
28
outubro/março 2015 Onco&Uro
como essa informação pode ser incorporada no
seu dia a dia.
Como já dito, não existem estatísticas precisas que mostrem no Brasil qual a porcentagem real de pacientes que se apresentam com
doença metastática e de alto volume, supondose que os números fiquem acima dos 4% observados nos EUA e abaixo dos 40% observados
na Índia3. O urologista em algumas ocasiões se
vê diante de pacientes ainda não tratados e que
apresentam doença metastática de alto volume.
Esses casos são mais frequentemente encontrado no sistema público de saúde do que no
sistema privado, por razões óbvias.
População estudada
O perfil de paciente estudado era peculiar,
pois em sua grande maioria eram virgens de
tratamento ou com início de terapia antiandrogênica com menos de 120 dias, o que não
é frequente ocorrer em serviços de urologia
ou no consultório do urologista. Observou-se
também na amostra do braço ADT + docetaxel que a abrangência de idade foi muito expressiva, sendo o paciente mais jovem com 36
anos e o mais idoso com 88 anos. A mesma
abrangência também foi observada no braço
somente com ADT (39-91 anos). Mesmo que
seja um paciente, não é frequente observar em
alguém tão jovem com doença tão avançada,
ao passo de que a toxicidade do tratamento
para paciente tão idoso (com idade superior a
85 anos) é justificada? Aqui cabe uma observação para a qual ainda não temos respostas,
mas será que não há uma diferença na biologia
do tumor entre um paciente com 36 anos e
outro com 91 anos? Consideramos a mediana
de idade de 64 anos para grupo ADT + docetaxel e de 63 anos para grupo ADT. Outro fator
que chamou atenção foi a frequência de pacientes da raça branca, sendo 88,7% no grupo
ADT + docetaxel e 87,3% no grupo ADT. Esse
perfil epidemiológico não costuma ser representativo da maioria das populações no mundo e pode eventualmente ter uma relação com
o resultado do estudo. Também é surpreen-
dente que em ambos os braços quase 70% da
amostra tinha ECOG 0, em se tratando de câncer de próstata metastático de grande volume.
Outra análise interessante sobre os dados
está no número efetivo de pacientes que completaram os seis ciclos propostos de docetaxel.
No braço ADT + docetaxel havia 397 pacientes — destes, 308 (87,5%) completaram os
seis ciclos e 44 (12,5%) foram submetidos a
cinco ciclos ou menos. E do total de pacientes
randomizados (397), em 45 (11,3%) houve
perda de dados. Também chamou atenção o
baixo índice de toxicidade tanto hematológica quanto não hematológica. Uma recente
meta-análise mostrou que a toxicidade do
tratamento ADT aumenta o risco cardiovascular, diabetes e complicações ósseas4. No
GETUG-15 também foram observados 21%
dos pacientes com neutropenia e 3% com
neutropenia febril5.
O urologista está mais habituado a acompanhar pacientes que já realizaram algum tipo
de tratamento primário, seja a prostatectomia
radical, seja a radioterapia. No CHAARTED,
somente 20,4% dos pacientes tinham sido
submetidos a prostatectomia radical e somente
6,8% a radioterapia. Esse perfil geralmente não
é encontrado no consultório urológico. Entretanto, não significa que os achados do estudo
não tenham impacto no consultório urológico
assim como no urologista que trabalha no serviço público.
Resultados
Comparativamente com o único estudo publicado comparando ADT e ADT + docetaxel
(GETUG-15)5, observou-se que o desfecho
primário (sobrevida global) obteve um resultado expressivo com tempo de sobrevida, sendo
de 57,6 meses para o grupo ADT + docetaxel
e de 44 meses para o grupo ADT (hazard
ratio = 0,61 (0,47-0,80). Esse resultado mostra
que o paciente com CaP metastático de grande
volume pode sofrer um grande impacto em sua
sobrevida e que seis ciclos de docetaxel mostram-se muito eficazes.
Perspectivas futuras
O estudo CHAARTED aponta, sem dúvida, para um novo paradigma no tratamento do CaP. A introdução precoce e agressiva da
terapia combinada ADT + docetaxel parece se mostrar efetiva na
população estudada. Isso pode mudar o modo como o CaP vem
sendo manejado. Nos últimos cincos anos, o paradigma de que o
CaP de alto risco não deveria ser operado tem sido questionado.
Estudo com 1.975 pacientes com Gleason ≥ 8, PSA ≥ 20 ng/ml
e estádio ≥ T2c mostrou, num seguimento de 35 meses, cerca de
79% dos pacientes com ausência de recidiva bioquímica, 91,8%
de continência e 64,4% de potência6. Estudos mais aprofundados e
com populações com perfil oncológico diferente precisam também
ser testados, e pode-se até considerar que pacientes T4 poderiam
sofrer um downstaging de sua doença e até poderiam se tornar pacientes candidatos a uma cirurgia “higiênica”, o que hoje ainda não
é considerado2. g
Bibliografia
1. Mearini L, Nunzi E, Bini V et al. Radical prostatectomy in high-risk prostate cancer: incidence of specimen-confined disease (pT2-pT3a N0R0) and outcomes. Urologia.
2014;81:125-132
2. Thalgott M, Horn T, Heck MM et al. Long-term results of a phase II study with neoadjuvant docetaxel chemotherapy and complete androgen blockade in locally advanced and
high-risk prostate cancer. J Hematol Oncol. 2014;7:20
3. Balasubramaniam G, Talole S, Mahantshetty U et al. Prostate cancer: a hospital-based survival study from Mumbai, India. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14:2595-2598
4. Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA et al. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Eur Urol. 2012;61:11-25
5. Gravis G, Fizazi K, Joly F et al. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label,
phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14:149-158
6. Di Benedetto A, Soares R, Dovey Z et al. Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. BJU Int. 2014
Onco&Uro outubro/março 2015
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mercado
Operando em rede
Grandes grupos de clínicas oncológicas se fortalecem
no Brasil
Por Gabriel Ferreira
É
comum ler em jornais e revistas de negócios notícias sobre movimentos de
fusões e aquisições entre empresas que
resolvem juntar forças para conquistar espaço em mercados muito complexos ou competitivos. Assim, mercados até então bastante pulverizados passam a se concentrar nas
mãos de poucos players. É o que os especialistas em negócios chamam de movimentos
de consolidação. Quando isso acontece, as
empresas resultantes dessas ondas de fusão e
aquisição ganham um forte poder de nego-
30
outubro/março 2015 Onco&Uro
ciação com fornecedores, reduzindo custos
e melhorando suas margens de lucro, e,
assim, ampliando as possibilidades de investimentos para atrair novos clientes.
Apesar de ser mais recente do que em
outros setores, esse tipo de movimento não
é bem uma novidade na área de saúde. Diversos segmentos de negócios já passaram
por isso, como os laboratórios de análises
clínicas e as empresas de medicina de grupo. Mas, recentemente, uma nova onda de
investimento vem mirando as clínicas de
oncologia, que, no radar de grandes grupos, estão formando redes de atendimento
espalhados por todo o país.
Tradicionalmente, tratava-se de um mercado muito pulverizado, com inúmeras clínicas independentes de atuação regional.
Com o fortalecimento desse processo de
consolidação, o quadro vai ganhando novos contornos. “Toda consolidação tende a
trazer mudanças significativas para o mercado”, afirma Luis Motta, sócio da área de
fusões e aquisições da KPMG, consultoria
que acompanha de perto esse tipo de negócio no Brasil. “Na área de saúde, temos visto
movimentações interessantes nesse sentido.” Como resultado desse processo, vêm
ganhando força grupos como a Oncoclínicas, empresa mineira que conta atualmente
com 26 unidades espalhadas em seis estados brasileiros, e a Oncologia D’Or, rede
com 32 unidades pertencente à Rede D’Or
São Luiz. Cada uma dessas empresas conta
com mais de mil funcionários. Para chegar
a esse tamanho, os grupos compraram ou
se associaram a diversas clínicas com tradição regional.
As consolidações de clínicas oncológicas brasileiras seguem um movimento já
comum no exterior. Estados Unidos e Europa, por exemplo, contam com empresas
que administram mais de mil unidades. “É
comum ver investidores apontando a saúde como uma das áreas mais promissoras
de negócio”, diz Motta. No caso específico
da oncologia, a atração de novos investidores e o surgimento dessas grandes companhias são consequência direta dos avanços realizados no tratamento do câncer ao
longo dos últimos anos. Se por um lado a
tendência de aumento de casos a cada ano
torna a abertura de clínicas oncológicas
uma oportunidade interessante de negócio
para investidores, por outro o crescimento da complexidade dos tratamentos torna
esse tipo de empresa algo muito mais difícil
de administrar. “Para incorporar os novos
medicamentos que aumentam a cada dia
o arsenal terapêutico oncológico, vários
serviços especializados resolveram se unir
com o objetivo de aprimorar suas expertises e obter sustentabilidade para as empresas”, afirma Vera Teixeira, diretora técnica
do CEON, rede de clínicas ligada à Unimed do Rio de Janeiro em parceria com a
Oncoclínicas.O surgimento desses grandes
grupos, porém, contrasta com o formato
mais tradicional e regionalizado do mercado brasileiro. “Tradicionalmente, no Brasil
as clínicas oncológicas são empresas fundadas por nós, médicos empreendedores,
com poucos conhecimentos de gestão”, diz
Rodrigo Abreu e Lima, diretor da Oncologia D’Or. “Associar-se a um grande grupo
acaba sendo uma oportunidade de profis-
sionalizar e perenizar o negócio.”
Abreu e Lima viveu esse processo na
pele. Ele é fundador e presidente da Acreditar, clínica brasiliense que teve 50% de seu
capital adquirido pela Oncologia D’Or há
dois anos. Segundo ele, a entrada do novo
sócio foi um divisor de águas para a empresa. “Além da possibilidade de abrir novas
unidades, tivemos grandes investimentos
em qualidade, o que permitiu que fôssemos
acreditados pela JCI – Joint Commission
International, e até mesmo acesso a profissionais que não tínhamos antes”, afirma.
“Isso elevou nosso reconhecimento perante
a classe médica e a sociedade.”
O aumento da qualidade é uma das vantagens mais citadas pelas empresas que
passaram por esses processos de consolidação. “Uma grande corporação possui uma
gestão profissional, diferentemente de um
consultório ou clínica, realiza investimentos para aprimoramento no atendimento
do paciente oncológico e propicia educação continuada para a sua equipe, fortalecendo a qualidade do serviço”, diz Vera.
Assim, além de as grandes clínicas terem
maior possibilidade que as independentes
de investir em pesquisas e em eventos para
manter seus médicos constantemente atualizados, elas criam protocolos unificados
para todas as suas unidades. “Temos um
conselho científico que unifica as condutas e dissemina conhecimento científico
entre as várias clínicas, melhorando o nível de tratamento que é oferecido”, afirma
Sergio Simon, fundador do Centro Paulista
de Oncologia, que se associou à Oncoclínicas há dois anos. Desde que iniciaram o
processo de consolidação, é comum ver as
redes brasileiras organizando congressos
médicos com a presença de grandes nomes
da oncologia mundial e em parceria com
instituições renomadas, para que seus profissionais mantenham suas condutas e procedimentos em linha com o que vem sendo
feito de mais avançado no exterior.
Outro aspecto que tende a aumentar a
qualidade do atendimento nas grandes redes são os investimentos que costumam ser
realizados em sistemas, melhorando a coleta
e o levantamento de dados, “possibilitando
uma melhor tomada de decisão”, diz Abreu
e Lima. Paralelamente à maior preocupação
com a qualidade e ao fortalecimento dos
processos, uma vantagem constantemente
citada das redes de oncologia está no aspecto comercial. “É uma questão mercadológica de conseguir fazer compras em melhores
condições e assim ampliar as possibilidades
de tratamento dos pacientes”, diz Simon.
Com o segmento de clínicas oncológicas
passando por tantas mudanças, o que deve
acontecer com as pequenas clínicas que
decidirem não se associar aos principais
grupos? Por enquanto, o mercado brasileiro tem espaço tanto para os grandes players
como para empresas de menor porte. Mas,
se as consolidações avançarem muito, pode
ser que o cenário mude. “Nesse caso, normalmente os menores caminham para
algum nicho, se tornando superespecializados em alguma área”, afirma Motta, da
KPMG. No Brasil, porém, isso ainda deve
demorar a acontecer. “A área de saúde é um
setor complexo para fusões e aquisições,
tanto porque são negócios que fogem um
pouco dos padrões tradicionais como porque as estruturas societárias são diferentes,
com forte ligação dos sócios ao dia a dia da
empresa.” Além dessa complexidade, o setor enfrenta também o desafio de não conseguir arcar sozinho com a missão que vem
recebendo. “Os grandes centros mundiais
de referência em oncologia são capacitados
em todas as áreas envolvidas, com foco no
ensino, pesquisa e assistência. Apesar dos
esforços do setor privado, dependemos
também de ações públicas para alcançarmos um padrão de excelência mundial”,
conclui Vera, do CEON. g
— Colaborou Elaine Almeida
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paciente em foco
Grupo propõe ações
focadas na saúde
do homem
Objetivo é conscientizar a sociedade sobre a importância do
cuidado com a saúde e a prevenção de doenças no homem
Por Regiane de Oliveira
A
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) realizou, no ano passado, uma pesquisa com 5 mil homens que revelou que 44% deles
nunca foram a uma consulta com um urologista nem fizeram exames
preventivos. O levantamento mostrou também que 47% nunca fizeram exames para detectar o câncer de próstata. E apenas 23% fazem
o exame anualmente. Além disso, 51% nunca realizaram exames
para medir os níveis de testosterona no sangue e só 37% disseram
saber o que é andropausa.
Dados mostram ainda que o câncer de próstata chega a ter incidência maior que o de mama, de acordo com o Instituto Nacional
de Câncer (Inca). Na estimativa 2012/2013, foram 60.180 novos
casos de câncer de próstata e 52.680 de mama. Diante desse cenário dramático e com foco em conscientizar a sociedade sobre a
importância do cuidado com a saúde e da prevenção de doenças,
foi lançada no fim do ano passado a Frente Parlamentar de Atenção
Integral à Saúde do Homem. Com mais de 200 signatários, a Frente
é presidida pelo deputado Jorge Silva (Pros-ES), que é urologista, e
visa criar um canal de comunicação entre o parlamento e as diversas
entidades de classe envolvidas com a saúde do homem.
“Em 2009, foi lançada a Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Homem, mas ela avançou pouco porque não conseguiu
a capilaridade necessária nos estados e municípios. Nossa ideia é
que a Frente faça uma interlocução com o Ministério da Saúde para
avançarmos”, afirma o deputado Jorge Silva. “Hoje as mulheres vivem cerca de sete anos a mais do que os homens por causa da cultura de que homem não adoece, logo, não precisa se cuidar.”
O deputado é autor de 20 projetos relativos à saúde do homem,
que estão hoje em debate na Câmara. São ações como o PL 5706 de
2013, que acrescenta um parágrafo ao artigo 168 da Consolidação
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das Leis do Trabalho (CLT), para tornar obrigatório, periodicamente, o exame de próstata para os trabalhadores a partir de 40 anos. E
o Indicação ao Poder Executivo 6110, de 2014, que sugere a criação
de serviços de atenção à saúde do homem no Sistema Único de
Saúde (SUS).
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que
está em vigor, foi instituída pela Portaria GM/MS nº1944, de 2009,
e está voltada prioritariamente para a população masculina na faixa
20 a 59 anos, que corresponde a cerca de 52 milhões de brasileiros.
Tem como objetivo orientar as ações e serviços de saúde para a população masculina.
“Estamos bem atrás das mulheres. Discussão sobre a prevenção
de câncer de colo uterino e de mama já é uma realidade no sistema
nacional de saúde, seja ele público ou privado”, afirma o médico e
deputado Paulo Foletto, também signatário da Frente Parlamentar.
Ele destaca que o câncer de próstata é uma das questões a serem
abordadas pela Frente, mas não a única. “Temos que trabalhar para
desenvolver um conceito de prevenção da saúde masculina, alertando sobre os fatores de risco, como o estresse associado ao fumo e a
bebida, que levam a uma maior incidência de doenças cardiovasculares. Além da questão sexual, que precisa ser trabalhada”, avalia.
O câncer de pênis é um exemplo do benefício que a prevenção
pode levar à saúde masculina. Dados do Inca mostram que o tumor
representa 2% de todos os tipos de câncer que atingem o homem.
A doença está relacionada à má higiene íntima, principalmente, por
falta de informação. Fatores como o estreitamento do prepúcio e a
infecção pelo vírus HPV levam à predisposição ao câncer peniano.
Segundo o Data/SUS, há cerca de mil amputações por ano do órgão,
sendo mais frequente nas regiões Norte e Nordeste.
De acordo com o urologista Márcio Turra (RS), suplente da senadora Ana Amélia, a Política Nacional de Atenção à Saúde do Homem
foi muito bem formatada e bem-intencionada, mas, não contou com
o contingenciamento orçamentário efetivo para que fosse colocada
em prática. “Dados do Ministério da Saúde mostram que, além de
termos procura baixíssima, não existe um fluxo adequado para que
os pacientes homens possam ser rastreados, diagnosticados e tratados”, afirma.
A SBU já apresentou proposta ao Ministério para mudar esse quadro, inserindo o urologista no atendimento básico. Mas, de acordo
com Turra, falta vontade política. “Sem pressão não há solução. Caberá à Frente Parlamentar fazer essa pressão com base nos estudos
apresentados pelas sociedades de especialidades, principalmente na
urologia, oncologia e cardiologia”, diz.
Orçamento
Márcio Turra afirma que a prioridade é conseguir verba para trabalhar os programas. “Só precisamos implementá-lo, mas hoje falta ação
do governo. Sem recursos adequados não é possível sequer distribuir
folhetos informativos.” O deputado Paulo Foletto concorda. “Não
tem jeito. Se não tivermos recursos para serem alocados em campanhas e mais pessoal no setor público, acabaremos ficando para trás.”
Para sensibilizar o governo e fomentar a discussão, a Frente vai
promover seminários. As ações estão em linha com a Campanha Novembro Azul. Inspirada na ação Outubro Rosa, contra o câncer de
mama, a campanha integra uma programação mundial para conscientizar os homens sobre a prevenção do câncer de próstata. “O
Novembro Azul será reeditado e vamos fazer várias audiências pú-
blicas relacionadas à saúde do homem. Estamos induzindo várias
comissões a discutir o assunto em novembro. Entre os temas estão
a importância do esporte, a saúde do homem nas Forças Armadas e
mesmo uma discussão no Ministério da Previdência sobre o tema”,
afirma Jorge Silva.
Uma nota técnica do Conselho Nacional de Secretários da Saúde
(CONASS) mostra que, entre 2009 e 2011, foram repassados para o
Programa de Atenção à Saúde do Homem recursos de custeio para
todos os estados e DF e para 26 municípios (capitais/municípios de
médio/grande porte) no valor de R$ 75 mil por ano.
O CONASS ressalta que, em 2012, foi publicada a portaria GM/MS
2.566, que previa o repasse de R$ 60 mil para municípios, mas que
ela foi revogada por não ter seguido os trâmites de discussão e pactuação tripartite. Por meio dessa, o Ministério da Saúde destinaria um total de R$ 4,8 milhões de recursos de custeio/ano para os municípios.
No fim do ano passado, a área técnica da Atenção à Saúde do
Homem do Ministério da Saúde apresentou uma minuta de portaria
preliminar com destaque para cinco eixos de trabalho: acesso e acolhimento do público masculino nos serviços de saúde; saúde sexual
e reprodutiva; paternidade e cuidado; prevenção de violências e acidentes; e doenças prevalentes na população masculina. O objetivo
da proposta é viabilizar o repasse de recursos financeiros de custeio
a estados e municípios para a execução de ações de fortalecimento
e/ou aperfeiçoamento de iniciativas para implantação e implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
(PNAISH) no âmbito SUS. O Ministério se propõe a financiar 80
projetos, em um total de R$ 3,2 milhões/ano. Cada projeto aprovado
fará jus a R$ 40 mil/ano para custeio. g
Fique por dentro
Diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
1. Entender a saúde do homem como um conjunto de ações de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde. Deve-se priorizar
a atenção básica, com foco na Estratégia de Saúde da Família, porta de entrada do sistema de saúde integral;
2. Reforçar a responsabilidade dos três níveis de gestão e do controle social, de acordo com as competências de cada um;
3. Nortear a prática de saúde pela humanização e a qualidade da assistência a ser prestada, princípios que devem permear todas as ações;
4. Integrar a execução da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem às demais políticas, programas, estratégias e ações do
Ministério da Saúde;
5. Promover a articulação interinstitucional, em especial com o setor Educação, como promotor de novas formas de pensar e agir;
6. Reorganizar as ações de saúde, através de uma proposta inclusiva, na qual os homens considerem os serviços de saúde também como es-
paços masculinos;
7. Integrar as entidades da sociedade organizada na corresponsabilidade das ações governamentais pela convicção de que a saúde não é só um
dever do Estado, mas uma prerrogativa da cidadania;
8. Incluir na Educação Permanente dos trabalhadores do SUS temas ligados a Atenção Integral à Saúde do Homem;
9. Aperfeiçoar os sistemas de informação de maneira a possibilitar um melhor monitoramento que permita tomadas racionais de decisão;
10. Realizar estudos e pesquisas que contribuam para a melhoria das ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.
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aconteceu
Onco&Uro apresenta o que foi destaque na programação científica, com a cobertura
dos principais encontros da agenda da uro-oncologia:
Sul-Brasileiro discute avanços da urologia
ll A 12ª edição do Congresso Sul-Brasileiro de Oncologia foi realizada entre os dias 3 e 5 de
julho na cidade gaúcha de Gramado. O evento, que contou com a participação de diversos especialistas nacionais e internacionais no tema, apresentou discussões relevantes para a urologia
em seus mais diversos aspectos, como cirurgia e o dia a dia do médico no consultório. Foi organizada também uma mesa específica para debater as principais novidades da última reunião
anual da Associação Americana de Urologia (AUA, na sigla em inglês), realizada entre 16 e 21
de maio, na Flórida.
No campo da oncologia, o evento contou com aulas e debates relativos a tumores de próstata,
bexiga e rim. Os palestrantes e debatedores comentaram os principais guidelines da atualidade,
além de terem tratado de temas polêmicos, como as vantagens e desvantagens das cirurgias robóticas. Entre os palestrantes internacionais, participaram das discussões nomes como o italiano Giuseppe Vespasiani, o alemão Christian Stief e o americano Peter Humphrey. Além disso, o
evento teve a presença de grandes especialistas brasileiros, como Álvaro Sarkis e Carlos Corradi,
presidente da Sociedade Brasileira de Urologia.
Espírito Santo recebe evento regional sobre urologia
ll Aconteceu nos dias 1º e 2 de agosto, em Vitória, a Jornada Capixaba de Urologia 2014. O
evento, que tinha por objetivo atualizar os médicos do estado sobre o que há de mais moderno
no tratamento de pacientes urológicos, foi organizado pela seção estadual da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-ES).
A pauta incluiu debates sobre questões como a irradiação nas cirurgias endourológicas, as
melhores abordagens para tratar pacientes que apresentam dor no duplo j e as melhores formas
de tratar incontinência urinária.
No campo da uro-oncologia, foi realizada uma série de aulas e debates. Entre os assuntos,
tiveram destaque a vigilância ativa do câncer de próstata, as estratégias mais eficientes para tratamentos de tumores superficiais de bexiga refratários ao BCG e os tratamentos de resgate após
falha da radioterapia no tratamento do câncer de próstata localizado.
As apresentações eram intercaladas com estudos e discussões de casos clínicos, que envolviam
profissionais de várias especialidades. Entre os participantes, estavam grandes nomes da urologia local e nacional, como o Carlos Corradi, presidente da Sociedade Brasileira de Urologia.
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Maratona Urológica traz discussões sobre oncologia
ll A 11ª edição da Maratona Urológica Internacional, realizada no Rio de Janeiro nos dias 29 e
30 de agosto, contou com uma série de mesas voltadas à discussão das questões relacionadas à
oncologia. Entre os debatedores internacionais estavam os americanos Seth Lerner e Guilherme
Godoy, especialistas em urologia oncológica.
Com coordenação de Paulo Rodrigues, Fernando Vaz, Mauro Pinheiro e Fábio Martins, a
Maratona Urológica Internacional promoveu debates sobre os mais diversos tipos de tumores
urológicos, como os de bexiga, de rim e de próstata. Entre os temas abordados estavam questões
como a melhor forma de utilizar PSA e quando é, de fato, necessário realizar biópsia em casos
de suspeita de câncer de próstata. Além dos assuntos diretamente relacionados à oncologia, o
evento contou com a discussão de temas como disfunção miccional e infertilidade.
A Maratona teve ainda a entrega do Prêmio Henrique Rupp, designado todo ano a urologistas
que dedicaram a vida à prática e ao ensino da especialidade. Neste ano, a premiação foi entregue
a Pedro Paulo de Sá Earp, professor da Faculdade de Medicina de Petrópolis.
Maior evento do Brasil traz diversos especialistas internacionais
ll Considerado o quarto maior evento de urologia do mundo e o maior do Brasil em número
de participantes, o Congresso Paulista de Urologia foi realizado em São Paulo entre os dias 3
e 6 de setembro. O evento teve a participação de 16 convidados internacionais que, juntos, já
publicaram mais de mil artigos científicos. Organizado pela seccional de São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia, o evento abriu espaço para que os participantes enviassem casos
clínicos a serem discutidos. Outra inovação foram as mesas do espaço Consultório Legal, voltadas para toda a equipe que assessora os médicos, como enfermeiros e instrumentadores.
A programação científica incluiu palestras e discussões sobre os mais variados temas, com
destaque para os assuntos ligados à oncologia, como os cânceres de próstata e de bexiga. Muitos
desses painéis tiveram como ponto de partida discussões de casos trazidos pela plateia.
Paralelamente ao Congresso foi realizada a X Bienal de Urologia Pediátrica, que também incluiu a questão oncológica entre os temas debatidos, com questões como a cirurgia mais indicada para pacientes com tumor de Wilms, o tipo de tumor renal mais comum em crianças de
até 4 anos de idade.
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