FICHA CADASTRAL – PESSOA JURÍDICA
Versão: Jan2015
REGISTRATION FORM – COMPANY
Código do Investidor – Uso Interno
Investor’s Code – Internal Use
INFORMAÇÕES DA EMPRESA
COMPANY INFORMATION
Razão Social
Company Name
Tax ID Number
Endereço
Bairro
Address
Cidade
Estado
City
Telefone
Phone number
CNPJ
País
State
(
Fax
)
District
Country
(
CEP
Zip Code
e-mail
)
Atividade Principal
País de Constituição
Main Business
Forma de Constituição
Company Constitution Format
Country of Constitution
S.A.
Ltda / Ltd
Outros / Others
Nome dos Representantes (Administradores ou Procuradores)
Data de Constituição
Constitution Date
Representatives (Administrator and Attorney) Names
/
/
CPF
Tax ID Number
A empresa exerce alguma atividade correlata à atividade financeira? (atividade financeira inclui. mas não se limita a, Custodiante,
Banco, Instituição de Investimentos, Fundos de Investimentos, Consórcios ou Companhia de Seguros e/ou Previdência, Gestão de Títulos ou
Valores Mobiliários, Distribuição de Títulos ou Valores Mobiliários, incluindo Agentes de Distribuição, Corretagem de Títulos ou Valores
Mobiliários, Securitização, Depositário Central, Bolsas ou Entidades de Balcão Organizado)
Is the entity involved with any activity related to financial business (financial business includes but is not limited to being a Custodian, Bank, Investment Institution, Investment
Fund, Consortium, Insurance and/or Social Security Company, Asset Manager, Securities Distributor, Broker, Securitization Agent, Central Depositary Agent, Stock or Over the Counter
Broker)
Não
No
Sim
Yes
Alguma pessoa física cidadã, nacional ou residente fiscal dos Estados Unidos da América (E.U.A.) é titular de participação
substancial na entidade, consistindo tal participação em direitos a auferir individualmente 10% ou mais dos proventos
relativos aos lucros ou ao patrimônio da entidade, direta ou indiretamente, por meio de direitos societários ou contratuais?
Does any American citizen, American national or American resident for tax purposes hold a substantial ownership in the entity, holding which grants him/her/they,
directly or indirectly, through Corporate or Contractual rights, to individually receive 10% or more of the earnings or of the equity of the entity?
Não
No
Se sim, especifique:
Yes, specify
A empresa tem parcerias ou presta serviços para órgãos públicos?
Does the company has partnerships or provides services to public bodies?
Não
No
Se sim, especifique:
Yes, specify
O quadro societário da empresa é composto por pessoas físicas que exercem ou exerceram algum cargo público?
Does the shareholding structure of the company is composed of individuals who are or have some public office?
Não
No
Se sim, especifique nome do sócio e cargo:
Yes, specify name of the partnership and role
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Composição Acionária
Shareholder Composition
Nome
CPF ou CNPJ
Name
1
2
3
4
5
6
7
% do total de cotas
Tax ID #
% of total shares
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
MAILING ADDRESS
Usar o endereço acima citado.
Usar outro endereço (favor preencher abaixo).
Use the address mentioned above.
Use another address (fill in below).
A/C (aos cuidados de)
C/O (care of)
Endereço
Address
Cidade
City
E-mail
Bairro
Estado
Country
State
District
País
Fax
E-mail
CEP
Zip Code
(
Fax
Gostaria de receber extratos no endereço de correspondência citado.
)
Sim
Would like to receive reports at the mailing address mentioned
Não
Yes
No
CONTAS BANCÁRIAS PARA LIQUIDAÇÃO
BANK ACCOUNTS FOR SETTLEMENT PURPOSES
Número de contas a serem cadastradas.
1
Number of accounts to be registered.
2
3
4
Esta ficha cadastral somente será aceita se o número de contas assinalado acima for igual ao número de contas abaixo.
This current registration form shall only be accepted if the number of accounts above mentioned matches the number of listed accounts below.
1
2
3
4
Banco
Nº Banco
Nº Agência
Nº Conta
Tipo de Conta
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
––
Bank
Bank #
Branch #
Account #
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Account Type
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SITUAÇÃO FINANCEIRA E PATRIMONIAL DO TITULAR
MAIN TITLEHOLDER’S FINANCIAL AND ASSETS POSITION
As informações abaixo suportam a verificação de compatibilidade entre seus investimentos e sua correspondente
capacidade financeira e patrimonial, conforme definido na regulamentação vigente.
The information below supports the compliance analysis between your investments and your correspondent financial capacity and assets portfolio, as required by
the current regulation.
Faturamento Mensal
R$
Monthly Revenue
Capital Social
Company’s Capital
R$
Patrimônio em Aplicações Financeiras
Portfólio Value in Securities Investments
Patrimônio Líquido
Net Worth
R$
R$
CONDIÇÕES GERAIS
GENERAL CONDITIONS
I. Autorizo que resgates, amortizações e liquidações de minhas
aplicações financeiras em fundos de investimento e outros ativos
distribuídos pela Citibank Distribuidora de Títulos e Valores
Mobiliários S.A. (“Citibank DTVM”) sejam creditados em uma das
Contas Bancárias para Liquidação indicadas acima.
I. I authorize that redemptions, amortizations and settlements
from my investments in investment funds and other securities
distributed by Citibank Distribuidora de Títulos e Valores
Mobiliários S.A. (“Citibank DTVM”) shall be credited in one of the
Bank Accounts for Settlements mentioned above.
II. Declaro estar ciente de que quaisquer aplicações financeiras II. I declare to be aware that any investments under the
decorrentes do relacionamento com a Citibank DTVM estão relationship with Citibank DTVM are subject to their specific
sujeitas às suas regulamentações específicas.
regulations.
III. Reconheço a validade das ordens solicitadas por mim via facsímile, e-mail e/ou telefone, bem como reconheço minha
responsabilidade sobre a adoção de tais procedimentos
relativamente às aplicações financeiras em fundos de
investimento e outros ativos distribuídos pela Citibank DTVM.
III. I recognize the validity of instructions sent by fax, e-mail
and/or telephone, as well as I recognize my responsibility on the
adoption of such procedures in the investment in investment
funds and other securities distributed by Citibank DTVM.
IV. Declaro serem verdadeiras, corretas e completas todas as
informações aqui prestadas, comprometendo-me a informar a
Citibank DTVM, por escrito, no prazo máximo de 10 (dez) dias,
sempre que houver qualquer alteração, remetendo, inclusive, os
respectivos documentos comprobatórios de tais alterações.
IV. I declare that the information in this form is true, correct and
complete and I undertake to inform Citibank DTVM of any
alterations to it, in writing, within 10 (ten) days, whenever it
happens and send evidence of such alterations.
V. Autorizo a Citibank DTVM a: (i) analisar e conferir os dados
cadastrais constantes nesta ficha; (ii) encaminhar meus dados
cadastrais aos órgãos de proteção ao crédito, em caso de
inadimplemento de qualquer obrigação decorrente das
operações mantidas junto à Citibank DTVM; e (iii) fornecer meus
dados cadastrais ao Banco Central do Brasil, por meio do
Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS),
podendo eventualmente prestar informações adicionais sobre o
referido cadastro, bem como sobre as operações decorrentes do
presente relacionamento.
V. I authorize Citibank DTVM to: (i) analyze and check the
information in this registration form; (ii) send my registration data
to credit protection institutions in case of default of any obligation
resulting from transactions with Citibank DTVM; and (iii) send to
the Brazilian Central Bank my registration data, through its
Central Registration System (CCS), and to eventually send
additional information about such registration, as well as
information related to the trades related to this relationship.
VI. Declaro que os meus investimentos são compatíveis com VI. I declare that my investments are compatible with my income
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meus rendimentos e patrimônio e que, para fins da Lei nº
9613/98, regulamentada pela Circular Bacen nº 2.852, Carta
Circular Bacen nº 2.826 e Instrução CVM nº 301, os valores em
fundos de investimento e outros ativos que vierem a ser
movimentados e/ou investidos através da Citibank DTVM não
provêm de atividade suspeita ou ilícita.
and assets portfolio and, for the purposes of the Law number
9,613/98, regulated by the Central Bank Circular 2,852 and
Central Bank Circular Letter 2,826, as well as CVM Instruction
301, the investment funds and other securities which shall be
transacted and/or invested through Citibank DTVM do not derive
from suspicious or illicit activities.
VII. Declaro para os devidos fins que o propósito e a natureza da VII. I declare that the purpose and the nature of the business
relação de negócio com a Citibank DTVM será a de relationship with Citibank DTVM is the investment in securities.
investimentos em títulos e valores mobiliários.
VIII. Estou ciente de que é dever desta instituição nos termos da
regulamentação aplicável promover a atualização cadastral de
seus clientes ativos em períodos não superiores a 24 (vinte e
quatro) meses, e me comprometo a colaborar informando,
quando solicitado por esta instituição, eventuais alterações nos
meus dados cadastrais.
VIII. I am aware that it is the duty of this institution under the
regulations to promote the updating information of its active
clients in a period not exceeding 24 (twenty four) months and I
pledge to cooperate informing, when asked by this institution, any
changes in my registration data.
IX. Estou ciente, que a não observância dos procedimentos
referentes à atualização cadastral descritos nos itens IV e VIII
acima, constituirá fato impeditivo para a realização de novos
aportes em fundos administrados por esta instituição até que
sejam devidamente regularizadas minhas informações
cadastrais.
IX. I am aware that failure to follow procedures relating to the
updating information described in paragraphs VI and X above,
constitute fact impeditive for new investments in funds
administrated by this institution until they are properly regularized.
X. Estou ciente de que deverei fornecer e manter atualizadas X. I am aware that I shall provide and keep updated all
todas as informações a qualquer tempo requeridas pela Citibank information at any time required by Citibank DTVM or any of its
DTVM ou por qualquer uma de suas afiliadas para cumprimento affiliates for legislation or regulation purpose.
de legislação ou regulamentação.
XI. Estou ciente de que deverei notificar a Citibank DTVM, por XI. I am aware that I shall notify Citibank DTVM, in writing, within
escrito, no prazo de 30 dias, sobre qualquer alteração na minha 30 days, of any change of my tax condition, for example, but not
condição fiscal, por exemplo, mas não se limitando, a mudança limited, any change in the country of my headquarters.
no país de residência.
XII. Estou ciente e autorizo a Citibank DTVM, na qualidade de
administradora dos fundos de investimento, dos quais sou ou
serei cotista no futuro, a: (i) aceitar dos prestadores de serviços
dos referidos fundos, tais como Gestores, Distribuidores e
Custodiantes, informações sobre aplicações e/ou ordens de
resgates de cotas em meu nome; e (ii) fornecer a tais
prestadores de serviços minha posição de investimento nos
referidos fundos de investimento.
XII. I am aware and authorize to Citibank DTVM, acting as
administrator of investment funds, of which I am or will be
shareholder in the future, to: (i) accept from service providers of
these funds, such as managers and distributors, information
about for subscription and / or orders for redemption of shares in
may name, and (ii) provide such service providers my investment
position in those funds.
XIII. Estou ciente e autorizo a Citibank DTVM, na qualidade de
escriturador dos fundos de investimento, dos quais sou ou serei
cotista no futuro, a fornecer a tais prestadores de serviços minha
posição de investimento nos referidos fundos de investimentos,
com o propósito exclusivo de conciliação de bases.
XIV. Estou ciente e concordo com a coleta, processamento,
armazenamento, compartilhamento, transferência e divulgação
pela Citibank DTVM de quaisquer Informações Confidenciais ao
XIII. I am aware and authorize to Citibank DTVM, acting as
registrar of investment funds, of which I am or will be shareholder
in the future, to inform for such service providers my investment
portfolio invested in these investment funds, with the sole
propose of data base reconciliation.
XIV. I am aware and consent to the collection, processing,
storage, sharing, transfer and disclosure by Citibank DTVM of
any Confidential Information to and between Citibank DTVM,
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e entre a Citibank DTVM, afiliadas da Citibank DTVM,
representantes e especialmente à Receita Federal Brasileira ou à
IRS, onde quer que se localizem, para uso confidencial
(incluindo, a título de exemplo não exaustivo, com relação à
prestação de qualquer serviço e para fins de processamento de
dados, de análise estatística e de risco) com observância de
exigência governamental segundo a FATCA. Declaro ter obtido
de qualquer Pessoa Controladora, Titular de Dados ou outra
pessoa em relação à qual eu tiver fornecido informações à
Citibank DTVM quaisquer consentimentos e renúncias
necessários para possibilitar à Citibank DTVM, suas afiliadas e
representantes, praticar os atos descritos no parágrafo anterior, e
que obterei os consentimentos e renúncias necessários antes de
fornecer informações semelhantes à Citibank DTVM no futuro.
Definições: “Informações Confidenciais” significa informações
relativas ao cliente, a Pessoa Controladora ou a seus respectivos
representantes recebidas pela Citibank DTVM, por afiliadas da
Citibank DTVM e por seus respectivos representantes no
decorrer do fornecimento de contas e serviços ao cliente,
inclusive Dados Pessoais do Cliente, dados da conta bancária do
cliente, informações sobre operações e quaisquer outras
informações designadas como confidenciais pelo cliente ou pela
Pessoa Controladora quando da divulgação ou que pessoa
razoável consideraria ser de natureza confidencial ou exclusiva;
“Afiliada do Cliente” significa qualquer entidade, presente ou
futura, que direta ou indiretamente controle o cliente e qualquer
filial sua, ou seja, por eles controlada ou esteja sob seu controle
comum; “Dados Pessoais do Cliente” significa dados pessoais
relativos a Titular de Dados recebidos pela Citibank DTVM, de
Afiliadas do Cliente ou de seus respectivos representantes no
decorrer do fornecimento de contas e serviços ao cliente. Os
Dados Pessoais do Cliente poderão incluir nomes, informações
para contato, informações de identificação e verificação, senha
de voz, informações sobre contas bancárias e operações, na
medida em que constituírem dados pessoais nos termos da
legislação local aplicável; “Titular de Dados” significa pessoa
física identificada ou que possa ser identificada direta ou
indiretamente, em particular por referência a número de
identificação ou a um ou mais fatores específicos à sua
identidade física, fisiológica, mental, econômica, cultural ou
social, ou, caso diferente, o significado atribuído a esse termo
segundo lei local aplicável. Os Titulares de Dados poderão ser o
cliente ou seu pessoal, clientes, fornecedores, remetentes de
pagamento, beneficiários de pagamento ou outras pessoas;
“Pessoa Controladora” significa qualquer pessoa física ou
jurídica, ou qualquer filial sua, que (i) detenha, direta ou
indiretamente, ações do cliente, caso o cliente seja sociedade
Citibank DTVM affiliates, representatives and especially to
Brazilian Federal Revenue or IRS, wherever situated, for
confidential use (including, by way of non-exhaustive example, in
connection with the provision of any service and for data
processing, statistical and risk analysis purposes) in attention to
FATCA´s Government requirement. I represent that it has
secured from any Controlling Person, Data Subject or other
person regarding whom I have provided information to Citibank
DTVM any consents and waivers necessary to permit Citibank
DTVM, Citibank DTVM affiliates, representatives, to carry out the
actions described in the preceding sentence, and that it will
secure such necessary consents and waivers in advance of
providing similar information to Citibank DTVM in the future.
Definition: “Confidential Information” means information relating
to the customer, a Controlling Person or their respective
representatives received by Citibank DTVM, Citibank DTVM
affiliates and their respective representatives in the course of
providing accounts and services to the customer, including
Customer Personal Data, customer’s bank account details,
transactional information, and any other information either
designated by the customer or Controlling Person as confidential
at the time of disclosure or that a reasonable person would
consider to be of a confidential or proprietary nature; “Customer
Affiliate” means any entity, present or future, that directly or
indirectly controls or is controlled by or is under common control
with the customer, and any branch thereof; “Customer Personal
Data” means personal data relating to a Data Subject received by
Citibank DTVM from the customer, Customer Affiliates or their
respective representatives in the course of providing accounts
and services to the customer. Customer Personal Data may
include names, contact details, identification and verification
information, voiceprints, bank account and transactional
information, to the extent that these amount to personal data
under applicable local law. “Data Subject” means a natural
person who is identified, or who can be identified directly or
indirectly, in particular by reference to an identification number or
to one or more factors specific to his physical, physiological,
mental, economic, cultural or social identity, or, if different, the
meaning given to this term under applicable local law. Data
Subjects may be the customer or its personnel, customers,
suppliers, payment remitters, payment beneficiaries or other
persons; “Controlling Person” means any natural person or
entity, or any branch thereof, that (i) owns, directly or indirectly,
stock of the customer, if the customer is a corporation, (ii) owns,
directly or indirectly, profits interests or capital interests in the
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por ações, (ii) detenha, direta ou indiretamente, lucros,
participações ou participações no capital no cliente, caso o
cliente seja sociedade, (iii) seja tratada como detentora do
cliente, caso o cliente seja “grantor trust”, nos termos dos artigos
671 a 679 do Código Tributário dos Estados Unidos ou lei similar
de qualquer jurisdição, nacional ou estrangeira, (iv) detenha,
direta ou indiretamente, participações como beneficiária no
cliente, caso o cliente seja trust, ou (v) exerça controle direto ou
indireto sobre o cliente mediante propriedade ou qualquer acordo
ou por outros meios, caso o cliente seja pessoa jurídica,
incluindo (a) instituidor de trust, curador ou beneficiário de trust,
(b) pessoa que detenha em última instância participação
controladora sobre o cliente, (c) pessoa que exerça controle
sobre o cliente por outros meios, ou (d) o funcionário
administrativo sênior do cliente.
Local e Data
Place and Date
customer, if the customer is a partnership, (iii) is treated as the
owner of the customer, if the customer is a “grantor trust”, under
sections 671 through 679 of the United States Internal Revenue
Code or a similar law of any jurisdiction, domestic or foreign, (iv)
holds, directly or indirectly, beneficial interests in the customer, if
the customer is a trust, or (v) exercises control over the customer
directly or indirectly through ownership or any arrangement or
other means, if the customer is an entity, including (a) a settlor,
protector or beneficiary of a trust, (b) a person who ultimately has
a controlling interest in the customer, (c) a person who exercises
control over the customer through other means, or (d) the senior
managing official of the customer.
Assinaturas Autorizadas
Authorized Signatures
Nome / Name
Nome / Name
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