1
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE – BIGUAÇU
CURSO DE PSICOLOGIA
ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ
COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
BIGUAÇU
2012
2
ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ
COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito para obtenção do grau de Bacharel em
Psicologia na Universidade do Vale do Itajaí, sob a
orientação da Professora Drª Vera Baumgarten de
Ulyssea Baião. .
BIGUAÇU
2012
3
ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ
COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Este trabalho de Conclusão de Curso foi considerado aprovado, atendendo os requisitos
parciais para obter o grau de Bacharel em Psicologia na Universidade do Vale do Itajaí.
Biguaçu, 18 de dezembro de 2012
Banca Examinadora:
_____________________________________
Prof. Vera Baumgarten de Ulyssea Baião, Drª.
Orientador
____________________________________
Prof. Almir Sais
Membro
_________________________________________
Prof. Ana Paula B. Karkotli
Membro
4
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar, é melhor tentar,
ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva
caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora
louco, que em conformidade viver...”
Martin Luther King
5
AGRADECIMENTOS
•
Agradeço primeiramente à Deus por me dar força, conhecimento e sabedoria para
realizar todas as minhas atividades e por todas as proteções recebidas durante a
realização deste trabalho;
•
Aos meus pais Cesar e Roseane, por participarem e estarem sempre presentes em
minha vida, pelos conselhos valorosos, compreensão, amor eterno, por ser meu porto
seguro e por acreditarem em mim;
•
À minha orientadora Vera Baião, por aceitar gentilmente e conseguir um encaixe em
sua agenda, para me orientar na construção e concretização deste trabalho, pelo
carinho, paciência, aprendizagem, por me proporcionar um conhecimento que eu não
teria adquirido, se não fosse esta pesquisa e por, também, acreditar no meu potencial,
me guiar e amenizar minhas angústias;
•
À minha terapeuta e amiga Rafaela Tabalipa de Freitas, por me incentivar, mostrar que
sou capaz de alcançar meus objetivos, pelo seu carinho, paciência, apoio e conversas
que ajudaram a diminuir minha ansiedade;
•
Às minhas primas e amigas Alessandra Rosini Palma, Manuella Ribeiro, Maria Lídia
Felippe, Nicole Abreu, Renata Mafra, Threise Abreu e especialmente Christiane
Lumertz, por me escutarem e me aconselharem nas horas de dúvidas, lamentações e
indecisões, por me erguerem quando pensei em desistir, aturarem-me nas horas que eu
discutia e brigava sem motivo e por me entenderem nas horas que sumia por estar
focada nos estudos;
•
Ao meu tio e padrinho Rodolfo Abreu e minhas primas Amanda, Nicole e Threise
Abreu, que me proporcionaram uma viagem maravilhosa no final de setembro e que
fez com que eu relaxasse e mudasse o foco do estresse que estava sendo
proporcionado;
•
À minha Família e amigos que sempre me apoiaram em minhas escolhas e acreditaram
em mim;
•
Aos professores e amigos de graduação que, de alguma forma, contribuíram para o
meu contínuo crescimento pessoal e profissional;
•
Aos membros da banca por aceitarem gentilmente a participação, estudarem meu
trabalho minuciosamente e por me proporcionarem contribuições essenciais;
•
À todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão deste trabalho...
6
RESUMO
Este trabalho contempla a eficácia da Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) no tratamento
do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Esta teoria vem sendo cada vez
mais aplicada ao tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Para tanto é necessário
visitar os pressupostos das teorias comportamentais e cognitivas, assim como os transtornos
alimentares: anorexia, bulimia e transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP).
Palavras Chaves: Teoria Cognitiva, Teoria Comportamental, Anorexia, Bulimia, Transtorno
de Compulsão Alimentar Periódica.
7
ABSTRACT
This paper addresses the effectiveness of Cognitive Behavioral Theory (CBT) in the treatment
of Binge Eating Disorder (BED). This theory is being increasingly applied to the treatment of
various psychiatric disorders. For this it is necessary to visit the premises of behavioral and
cognitive theories, as well as eating disorders: anorexia, bulimia and binge eating disorder
(BED).
Key Words: Cognitive Behavioral Theory (CBT), Binge Eating Disorder (BED), anorexia,
bulimia and binge eating disorder (BED).
8
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.....................................................................................................
09
2
METODOLOGIA.................................................................................................
11
3
ABORDAGEM....................................................................................................
12
3.1
TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL...................................................
12
3.2
TEORIA COGNITIVA...........................................................................................
12
3.3
TEORIA COMPORTAMENTAL................................................................................ 17
4
TRANSTORNOS ALIMENTARES.........................................................................22
5
TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) NOS
27
TRANSTORNOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP).
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................
31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................
34
9
1 INTRODUÇÃO
A Psicologia abrange uma série de teorias e abordagens que se diferenciam no modo
de entender o ser humano, suas personalidades, assim como a maneira de analisar os
transtornos que, hoje, afetam grande parte dos indivíduos.
Segundo Ballone (2006) os transtornos alimentares caracterizam-se por uma grave
perturbação do comportamento alimentar que traz diversos prejuízos ao indivíduo. Nas
últimas décadas a incidência de tais transtornos aumentou significativamente. Um dos fatores
relacionados é o sócio-cultural, isto é, os valores presentes na sociedade. Através da mídia são
transmitidos modelos de forma física e aparência caracterizada pela magreza. A mensagem de
que a beleza, felicidade e autovalor associam-se a um corpo magro é constante, podendo gerar
preocupações extremas com o peso e formato corporal. Nesse contexto, algumas pessoas
procuram se adequar a esse padrão de beleza, visando serem aceitas e valorizadas.
De acordo com o mesmo autor, as estatísticas apontam que 90% das pessoas
portadoras de transtornos alimentares são mulheres e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e
18 anos, embora, hoje em dia, cada vez mais essa idade venha decrescendo perigosamente
para meninas menores de 12 anos.
De acordo com Cordás (2004), os transtornos alimentares constituem um conjunto de
doenças que afetam principalmente adolescentes e adultos basicamente do sexo feminino,
provocando marcantes prejuízos biológicos, psicológicos e sociais, proporcionado dessa
maneira o aumento das taxas de morbidade e mortalidade nesta população.
Outro aspecto destacado por Ballone (2006), diz respeito ao fato de “o corpo ser um
fiel depositário da solidão das pessoas. É para ele e nele que o ser humano se recolhe nos
momentos difíceis, nas horas de tristeza reflexiva ou de cansaço desamparado”.
Segundo Apolinário, Claudino e Cordás (2002):
“No Brasil a área dos transtornos alimentares também tem tido destaque
crescente, derrubando mais um dos antigos preconceitos acerca da inexistência
de tais quadros em países em desenvolvimento. Na última década, observamos o
surgimento e o crescimento de grupos dedicados ao atendimento e à pesquisa de
pacientes com transtornos alimentares em várias cidades brasileiras,
possibilitando a formação de profissionais com habilitação mais específica.
Houve também o desenvolvimento de uma produção científica nacional sobre o
assunto, com uma crescente melhora em sua qualidade”. (Apolinário, Claudino
e Cordás, 2002).
10
Ainda segundo os mesmos autores, no Brasil a estimativa é de que pelo menos 5% da
população brasileira sofram de compulsão alimentar, bulimia ou anorexia, apesar de não haver
pesquisas suficientes nesta área.
De acordo com a literatura pesquisada, percebeu-se que a maior parte dos estudos se
concentra principalmente na questão da Anorexia Nervosa e da Bulimia. Portanto, por ser o
Transtorno do Comer Compulsivo, também conhecido como Transtorno Compulsivo
Alimentar Periódico (TCAP) uma temática ainda pouco estudada e por outro lado cada vez
mais presente na procura de atendimentos psicoterapêuticos, justifica-se a relevância tanto
científica como social do estudo do tema proposto.
Sendo assim, por se tratar de um tema de relevância na procura de atendimento, optouse pela busca de subsídios de compreensão com base na visão e conceitos da Teoria
Cognitivas e Comportamentais (TCC).
A TCC centra-se nos problemas que estão sendo apresentados pelo paciente no
momento em que este procura a terapia, sendo que, seu objetivo é ajudá-lo a aprender novas
estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias. A metodologia
utilizada na terapia é de uma cooperação entre o terapeuta e o paciente de forma que as
estratégias para a superação de problemas concretos são planejadas em conjunto (Lima e
Wielenska, 1993). Na Terapia Cognitivo-Comportamental procura-se definir claramente
objetivos, especificando-os de acordo com os problemas e questões trazidas pelo paciente.
Sendo assim, um dos objetivos da TCC é corrigir as distorções cognitivas que estão
gerando problemas ao indivíduo e fazer com que este desenvolva meios eficazes para
enfrentá-los. Para tanto, são utilizadas técnicas cognitivas que buscam identificar os
pensamentos automáticos, testar estes pensamentos e substituir as distorções cognitivas. As
técnicas comportamentais são empregadas para modificar condutas inadequadas relacionadas
com o transtorno psiquiátrico em questão.
O objetivo geral desta pesquisa foi verificar a eficácia da TCC no transtorno do comer
compulsivo. Os objetivos específicos consistiam em apresentar os pressupostos da teoria
cognitiva e da teoria comportamental, citar brevemente os transtornos alimentares existentes
atualmente.
Portanto, esta pesquisa visa contribuir para entender as questões pontuadas acima, e
desta maneira questionar, através de um apanhado bibliográfico com base na teoria cognitiva
e comportamental: Qual é a eficácia desta para problemas de Compulsão Alimentar?
11
2 METODOLOGIA
2.1 TIPO DE PESQUISA
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica. Tal pesquisa baseou-se na
leitura, análise e interpretação de livros, artigos e periódicos, tratando-se de uma leitura atenta
e sistemática que, eventualmente, serviram à fundamentação teórica do estudo. A pesquisa
bibliográfica tem por objetivo conhecer as diferentes contribuições científicas disponíveis
sobre determinado tema. Cervo (1996) relata que a mesma procura explica um problema,
tema ou assunto a partir de referências teóricas publicadas em documentos, onde busca-se
analisar as contribuições culturais e cientificas. Para Gil (1999), o pesquisador deve estar
atento ao tipo de material que esta sendo utilizado na sua pesquisa, pois uma gama de
materiais disponíveis cujos conteúdos são equivocados e nesse sentido, a pesquisa poderá
ficar comprometida.
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado,
constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase
todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há
pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. (GIL,
1999 p.65).
Lakatos & Marconi (1999) contemplam que tal pesquisa abrange toda bibliografia já
tornada pública sobre o tema estudado. Podendo ser imprensa escrita, meios audiovisuais,
material cartográfico, entre outros. Sua finalidade é que o pesquisador entre em contato direto
com tudo que foi escrito, dito, filmado sobre determinado assunto.
Enfatizam: “[...] a
pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto,
mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões
inovadoras”. (LAKATOS; MARCONI, 1999 p. 73).
12
3 ABORDAGEM
O presente trabalho visa apresentar primeiramente os pressupostos da teoria cognitiva
e da teoria comportamental, seguindo com um breve histórico dos Transtornos Alimentares,
sendo enfatizado o TCAP, posteriormente, serão explicadas as contribuições da Teoria
cognitiva e comportamental em pacientes com TCAP.
3.1 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Na década de 70 houve um grande desenvolvimento e reconhecimento da terapia
comportamental devido ao surgimento de técnicas novas especialmente no tratamento de
fobias, obsessões e disfunções sexuais (Lima e Wielenska, 1993). De acordo com Hawton,
Salkovskis, Kirk e Clarck (1997), foi nesta época que Lang, Rachman e outros desenvolveram
a ideia de que um problema psicológico poderia ser compreendido sob três enfoques
diferentes (ou “três sistemas”) ligados entre si tais como os sistemas comportamental,
cognitivo/afetivo e fisiológico. Esta ideia representou uma quebra com a visão unitária dos
problemas psicológicos que até então existia.
Hammen e Glass (1975), apud Hawton e cols. (1997), desenvolveram estudos com
pacientes depressivos e perceberam que apesar de os pacientes realizarem com maior
frequência atividades agradáveis (ao contrário do que se pensava a partir de trabalhos
anteriores), era comum que avaliassem negativamente tais atividades e o seu desempenho em
realizá-las. Estes fatos chamaram a atenção para influência dos fatores cognitivos na forma
como um indivíduo reage aos fatores do meio e na constituição das psicopatologias,
contribuindo assim para que muitos terapeutas comportamentais passassem a utilizar também
conceitos e técnicas cognitivos na prática clínica.
3.2 TEORIA COGNITIVA
Alguns autores influenciaram, de maneira mais definitiva, na consolidação da abertura
da ciência do comportamento aos fatores cognitivos. Assim, Bandura (1979) foi um autor que
desempenhou um papel fundamental. Este autor desenvolveu trabalhos a respeito da
“aprendizagem observacional” onde um indivíduo aprende eficazmente a partir da observação
13
de um comportamento emitido por outro e de sua realização posterior. Para o autor o modelo
de auto regularão (ou de auto eficácia) está relacionado com este tipo de aprendizagem, pois
uma mudança voluntária de comportamento sempre será mediada pela percepção do sujeito a
respeito de seu desempenho (capacidade de adquirir um dado comportamento).
Estudos posteriores a respeito do conceito de autocontrole (que seria constituído de
três etapas auto-observação, auto avaliação e auto reforço) também tiveram seu papel para a
realização de inúmeras pesquisas nas quais foram definidos muitos construtos de natureza
cognitivista. Outro autor importante neste processo foi Meichembaum (1977) que partindo de
uma abordagem exclusivamente cognitiva desenvolveu a ideia de “treinamento instrucional”
baseado na hipótese de que mudanças relativas a determinados comportamentos ocorrem
através de alterações no tipo de instrução que um indivíduo dá a si mesmo, de forma a evitar
pensamentos disfuncionais e buscar os adaptativos.
A história da terapia cognitiva inicia-se em 1956 quando Aaron Beck realizou um
trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da
depressão. Para Freud (1917), pessoas deprimidas apresentavam uma “hostilidade
retrofletida”, ou seja, uma espécie de masoquismo ou necessidade de sofrer. Os estudos de
Beck o levaram a deparar-se com resultados de outra natureza: alguns pacientes apresentaram
melhoras em resposta a algumas experiências bem sucedidas e não resistiram a estas
mudanças, contrariando o esperado (Beck e Alford, 2000). Beck (2006) diz que, ao descobrir
que sua pesquisa invalidava conceitos psicanalíticos de depressão, descobriu que os sintomas
da psicopatologia da depressão podiam ser melhor explicados através do exame dos
pensamentos conscientes do paciente, no lugar de tentar trazer a tona (hipotéticos) desejos
reprimidos e motivações inconscientes.
Isto fez com que Beck e demais pesquisadores iniciassem uma sequência de novos e
diversos estudos sobre a depressão que passou a ser vista como um transtorno cuja principal
característica seria uma tendência negativa onde a pessoa deprimida apresenta, muito
frequentemente, expectativas negativas com relação ao resultado de seus comportamentos e
uma visão também negativa de si mesma, do contexto em que está inserida e de seus objetivos
(Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). A partir disso ele desenvolveu um tratamento para
depressão baseado em auxiliar os pacientes a solucionar seus problemas atuais, mudar seus
comportamentos disfuncionais e responder de forma adaptativa a seus pensamentos
disfuncionais, ou seja, os demais estudos desenvolveram-se de forma a testar estratégias de
modificação de tais tendências negativas existentes na depressão bem como a extensão da
testagem deste novo modelo a outros transtornos.
14
A Terapia Cognitiva de Beck é considerada, atualmente, como a principal abordagem
cognitiva. Os trabalhos iniciais de Beck, como foi visto anteriormente, enfocaram a
depressão. De acordo com a abordagem cognitiva de Beck, os pensamentos e avaliações
negativos, comumente encontrados em pacientes com depressão não constituem um sintoma
somente, mas são fatores que estão na própria manutenção desta psicopatologia. Em
consequência desta visão, a depressão na Terapia Cognitiva, assim como os demais
transtornos psiquiátricos, é tratada levando o paciente a identificar e alterar estes pensamentos
disfuncionais (Biggs e Rush, 1999; Shaw e Segal, 1999: Bahls e Bahls, 2003).
A partir da influência desses autores, a pesquisa e a prática da abordagem
comportamental passou a apresentar algumas mudanças, ao menos em parte. Referindo-se a
esse fato Rangé (1998) comenta: “(...) a disseminação da chamada revolução cognitiva na
pesquisa básica em psicologia, provocou também uma revolução cognitiva no behaviorismo.
Aos poucos modelos cognitivos como os de Ellis (1982), Bandura (1979) e Beck e
colaboradores (1977, 1985, 1990, 1993) foram sendo introduzidos e progressivamente
aceitos”.
A teoria cognitiva vem demonstrando eficácia em pesquisas científicas rigorosas além
de ser uma das primeiras a reconhecer a influência do pensamento sobre o afeto, o
comportamento, a biologia e o ambiente (Shinohara,1997; Shaw e Segal, 1999).
Esta teoria possui dez axiomas formais que servem de ponto de apoio para as demais
proposições teóricas. O termo axioma refere-se a afirmações que não podem ser deduzidas
sendo independentes das demais afirmações existentes em uma teoria científica.
Segundo Azeredo (2002), alguns dos axiomas formais da teoria cognitiva, postulados
por Beck, são que o principal caminho do funcionamento ou da adaptação psicológica
consiste de estruturas de cognição com significado, denominadas esquemas. Significado
refere-se à interpretação da pessoa sobre um determinado contexto. Os indivíduos atribuem
significado a acontecimentos, pessoas, sentimentos e demais aspectos de sua vida, com base
nisso comportam-se de determinada maneira e constroem diferentes hipóteses sobre o futuro e
sobre sua própria identidade. As pessoas reagem de formas variadas a uma situação específica
podendo chegar a conclusões também variadas.
Em alguns momentos a resposta habitual pode ser uma característica geral dos
indivíduos dentro de determinada cultura, em outros momentos estas respostas podem ser
idiossincráticas derivadas de experiências particulares e peculiares a um indivíduo. Em
qualquer situação estas respostas seriam manifestações de organizações cognitivas ou
estruturas. Uma estrutura cognitiva é um componente da organização cognitiva em contraste
15
com os processos cognitivos que são passageiros (Beck, 1963; 1964). Assim, a teoria
cognitiva tem como objeto de estudo principal a natureza e a função dos aspectos cognitivos,
ou seja, o processamento de informação que é o ato de atribuir significado a algo.
O objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos (resultados de
processos cognitivos) envolvidos em determinada psicopatologia de maneira que quando
ativados dentro de contextos específicos podem caracterizar-se como mal adaptativos ou
disfuncionais. O objetivo da terapia cognitiva seria, ainda, o de fornecer estratégias capazes
de corrigir estes conceitos idiossincrásicos (Bahls, 1999; Biggs e Rush, 1999; Beck e Alford,
2000).
No processo de psicoterapia cognitiva ocorre algo muito semelhante a testagem
empírica das teorias científicas: os sistemas de crenças pessoais, que são as ideias mais fixas e
enraizadas, originárias do processo de desenvolvimento, experiências e formação do
indivíduo desde a infância, aceitas por eles como verdades absolutas. Usualmente se valem
dos falados “sempre foi assim” ou ”eu sempre fui assim”. Os sistemas de crenças pessoais são
testadas com relação à suas consequências e funcionalidade para a vida do paciente dentro de
contextos específicos (Lima & Wielenska, 1993). Este processo de testagem empírica ocorre a
partir da aplicação de técnicas e conceitos desenvolvidos na teoria cognitiva e por esta razão é
imprescindível, para a realização de uma terapia com bases verdadeiramente científicas, que o
terapeuta tenha um embasamento teórico sólido bem como um domínio das técnicas e uma
boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que deve haver uma parceria
terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva (Rangé, 1998; Beck & Alford, 2000).
Beck (1997) nos fala de três níveis de pensamento: os pensamentos automáticos, as
crenças intermediárias, e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos seriam o nível mais
superficial do pensamento, e se caracterizam por serem rápidos, repentinos, involuntários, e
de fácil identificação, já que após um pequeno treinamento o sujeito já consegue identificá-los
sem problemas. Existem dois tipos de pensamentos automáticos: os pensamentos em forma de
palavras não faladas; e os pensamentos em forma de imagens. Pessoas com transtornos
psicológicos geralmente apresentam muitas distorções em seus pensamentos automáticos,
porém não são os únicos a possuírem tal disfuncionabilidade, visto que comumente
indivíduos que não possuem transtornos psicológicos demonstram algumas distorções em
seus pensamentos. As distorções nos pensamentos automáticos são denominadas de erros
cognitivos. Falcone apud Rangé (2001) fala de sete tipos de erros cognitivos. A inferência
arbitrária seria uma dessas distorções, e consiste em conclusões que o indivíduo tira, sem
possuir evidências suficientes; outro erro cognitivo seria a abstração seletiva, onde a pessoa
16
conseguiria apenas ver os aspectos negativos de uma situação; quando o sujeito tira uma
conclusão negativa radical que ultrapassa a realidade da situação, ele está cometendo a
supergeneralização; A desqualificação do positivo também é uma distorção cognitiva onde o
sujeito diz a si mesmo que as experiências positivas são irrelevantes; na personalização,
vemos o indivíduo associar eventos externos a si, mesmo não existindo relação alguma; a
catastrofização é uma distorção na qual o sujeito prevê um futuro negativo, sem considerar
resultados mais prováveis; e na leitura mental, a pessoa acha que sabe o que os outros estão
pensando.
Em um segundo nível estão as crenças intermediárias, as quais não são de tão fácil
identificação e modificação quanto os pensamentos automáticos, porém possuem ainda uma
certa maleabilidade. São constituídas por regras e suposições, ou seja, as ideias do indivíduo
podem assumir formato de regra, ou de suposição. De acordo com Beck apud Rangé (2001),
as crenças intermediárias seriam uma forma que o indivíduo encontra para reduzir o
sofrimento causado pelas crenças centrais.
Após descrever os três níveis do pensamento humano, resta entender como eles
funcionam: as crenças centrais são responsáveis pela criação das crenças intermediárias, que,
por sua vez, atuam influenciando a visão que o indivíduo tem de uma situação, o que
consequentemente vai interferir nos pensamentos do indivíduo, nas emoções e
comportamentos a eles conectados. Tais crenças intermediárias podem levar o sujeito a
apresentar comportamentos de esquiva, de fuga, ou até fazer com que ele se culpe demais e
experimente muita tristeza por não ter alcançado seu objetivo.
A TCC baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está
associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica (TCAP). Consequentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocínio e a
reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem corporal são focos
primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas cognitivas com essa finalidade.
Pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam incorretamente
situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são
tendenciosos. É preciso ensiná-las a avaliar seus pensamentos de forma realista.
Uma importante parte do tratamento é auxiliar os pacientes a aprenderem
como avaliar a validade e a utilidade de seus pensamentos negativos e como
responder a eles de uma forma realista. Os pacientes, quando aprendem a fazer
isso, se sentem melhor e tornam-se capazes de comportar-se mais
funcionalmente. O tratamento é sensível em relação ao tempo de duração e é
frequentemente mais curto do que outras psicoterapias, devido ao fato de que
um dos objetivos principais do tratamento é ensinar os pacientes a serem seus
próprios terapeutas (Beck, 2006).
17
Em diversos transtornos tais como o transtorno de pânico, a depressão e o transtorno
bipolar de humor ocorre um prejuízo no funcionamento normal da atividade de organização
cognitiva (Bahls, 1999; 2003). Nos transtornos de ansiedade, por exemplo, existe o
impedimento de uma tendência inata a ampliar o foco de atenção (ampliar o universo de
fenômenos aos quais um organismo fica atento) de forma que este organismo atua como se
estivesse em uma situação de ameaça real sem poder dar outros significados à situação. Em
situações de ameaça à sobrevivência esta tendência é bloqueada de forma que o indivíduo
foca sua atenção sobre aquilo que está o ameaçando, o que é extremamente adaptativo do
ponto de vista evolutivo (Lotufo Neto, 1993; Rangé, 1998). Assim, nos transtornos de
ansiedade, o indivíduo sente-se intensamente vulnerável ao que considera ser ameaças, esta
sensação o leva a esquivar-se de situações potencialmente ansiogênicas para ele.
A teoria cognitiva é vista como pertencente às teorias construtivistas, pois vê o homem
como um ser que constrói seus significados sobre os fatos e, portanto, constrói sua própria
realidade já que a forma como este interpreta seu mundo determinará a maneira com que ele
irá comportar-se.
Em seguida serão apresentados os pressupostos da Teoria Comportamental, que
também contribuíram para a construção deste trabalho.
3.3 TEORIA COMPORTAMENTAL
Um dos temas mais estudados em Psicologia é a aprendizagem, principalmente pelo
fato da maior parte do comportamento humano ser aprendido. Além disso, sabe-se atualmente
que, todas as formas organizadas de vida animal aprendem o que garante o aperfeiçoamento
das experiências e o progresso da espécie (Braghirolli, Bisi, Rizzon & Nicoletto, 2002).
Conforme Braghirolli e colaboradores (2002), a aprendizagem é muito complexa para
se ter uma definição precisa e abrangente, faz-se necessário referir-se às suas consequências
sobre a conduta para então caracterizá-la. Assim, a aprendizagem pode ser considerada como
“qualquer mudança relativamente permanente no comportamento, e que resulta de experiência
ou prática” (Morgan, 1977, apud Braghirolli et al., 2002, p. 120).
Um tipo muito comum de aprendizagem é o condicionamento. Ele é responsável por
muitos comportamentos e ocorre em grande parte sem que o sujeito esteja consciente do
processo (Braghirolli et al., 2002).
18
Um dos primeiros estudos referentes ao condicionamento operante foi feito por
Thorndike, em 1898. Esse estudo introduziu o método experimental na investigação do
comportamento animal na resolução de problemas. Tentava também explicar tais
comportamentos em termos de associações entre estímulo e resposta, e as mudanças
ocasionadas pelas consequências do comportamento (Keller & Schoenfeld, 1973).
Outro autor de grande importância na Psicologia Comportamental foi Burrhus Frederic
Skinner, responsável por várias mudanças no modo como os pesquisadores estudam o
condicionamento operante. Ele também se dedicou a estudar esse tipo de condicionamento,
pois reconheceu que a maior parte do comportamento humano é operante. Seu método é mais
simples do que o de Thorndike e tem sido bastante aceito (Atkinson et al., 2002). Visava
provar que a emissão de operantes podia ser controlada, determinando as variáveis que
influenciavam a frequência dessa emissão (Braghirolli et al., 2002).
Segundo Skinner (1953):
“o comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando sujeito
a alterações a partir das consequências de sua atuação sobre o ambiente. Ou
seja, as probabilidades futuras de um operante ocorrer novamente está na
dependência das consequências que foram geradas por ele.” (Skinner, 1953).
No entanto, a maior parte do comportamento humano produz efeito no mundo exterior
e suas consequências podem influenciar o organismo, possibilitando alterar sua frequência de
emissão (Skinner, 1974). Quando o organismo comporta-se visando produzir certas mudanças
em seu ambiente, denomina-se tal processo de condicionamento operante. Assim, nesse tipo
de condicionamento, o sujeito “opera” sobre o meio, de modo a gerar consequências
(Braghirolli et al., 2002). De acordo com Thorndike, ao solucionar um determinado problema,
o animal experimenta um prazer, que serve para determinar a conexão entre estímulo –
resposta que leva a sensações agradáveis. Por outro lado, quando essas conexões levam a uma
consequência desagradável, tendem a desaparecer. Essa foi a primeira aproximação a um
princípio básico de comportamento (Keller & Schoenfeld, 1973). Sendo assim, o
Condicionamento Operante se dá quando o comportamento é modelado pelas suas
consequências. Se estas forem positivas, o comportamento que se verifica em um ambiente
específico terá maior probabilidade de ocorrer nesse ambiente no futuro, se forem negativa, a
ocorrência desse comportamento terá menor probabilidade, ou seja, este tipo de
comportamento tem como consequência um estímulo que afete sua frequência.
Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o conceito de
condicionamento desempenha papel fundamental dentro desta abordagem. Este conceito traz
a ideia de que os comportamentos são mutáveis, ou seja, que a partir de mudanças nas
19
condições do ambiente podem ser alterados. Alguns fatores estão envolvidos no
condicionamento operante: presença de reforçadores ou de situações aversivas (Lotufo Neto,
1993; Lettner, 1998).
Mediante uma consequência reforçadora a probabilidade de que um operante ocorra
novamente é aumentada. O padrão de reforçamento também é um fator que influencia na
frequência em que ocorre um comportamento operante. O reforço pode ser contínuo, ou seja,
ocorrer sempre após determinada resposta ou intermitente onde acontece de acordo com uma
determinada periodicidade. Sendo assim, o comportamento tende a ocorrer numa frequência
maior quando está vinculado a um esquema de reforçamento intermitente (Skinner,1953).
Segundo BOCK, FURTADO e TRASSI (2002, p.50) “chamamos de reforço a toda
consequência que, seguindo uma resposta, altera a probabilidade futura de ocorrência dessa
resposta”. É o processo que se faz com que o comportamento se mantenha ou aumente a
frequência em função da consequência. Em termos gerais, reforço é um meio para se
estabelecer um comportamento. Podem ser primário ou secundário, positivos ou negativos
(ambos têm como finalidade ensinar e reforçar um determinado comportamento).
Segundo CABRAL e NICK (2003, p.275) reforço primário é “a apresentação de uma
situação de estímulo que reforça ou recompensa qualquer sujeito experimental de uma
espécie, sem necessidade de treino prévio”. Para (Keller e Schoenfeld (1973, p.76) “os
reforços primários são aqueles estímulos que intensificam as respostas quando presentes”. Ou
seja, reforço primário é aquele que pela sua própria natureza é capaz de condicionar
independente de qualquer aprendizagem prévia.
Segundo CABRAL e NICK (2003, p.275) reforço secundário é “qualquer estado de
reforço ou recompensa que derive sua eficácia de um processo anterior de aprendizagem ou
condicionamento”. Assim reforço secundário é aquele que usado em associação com o reforço
primário passa a ter a capacidade de condicionar após um processo de aprendizagem ou
condicionamento.
Segundo REESE (1975, p.16) um fato importante a se dizer sobre reforço é “que as
propriedades reforçadoras não estão no estímulo em si, mas sim nos efeitos deste sobre o
comportamento”. Assim o comportamento operante é baseado num reforçamento e controlado
por suas consequências.
Skinner afirma, em relação ao reforçamento positivo que “alguns reforços consistem
na apresentação de estímulos, no acréscimo de alguma coisa à situação” (Skinner, 1974, p.
49). Atkinson et al., (2002) alega que o termo “reforçamento positivo” é sinônimo de
recompensa. Porém, conforme Whaley e Malott (1980), uma recompensa não é
20
necessariamente um reforço positivo. Somente os objetos ou eventos que são subsequentes a
um comportamento e que aumentam a sua frequência podem ser denominados de reforço
positivo. Nesse tipo de reforço, ocorre aumento da frequência do comportamento em função
do estímulo bom do meio. É um método ideal para aprender as coisas de forma mais
agradável.
Skinner sugere também a existência dos reforços negativos, como citado
anteriormente. Estes que consistem “na remoção de alguma coisa (...) da situação” (Skinner,
1974, p. 49). O reforço negativo pode ser entendido como um “estímulo cuja sua retirada
fortalece a resposta” (Braghirolli et al., 2002).
Desse e Hulse (1975) acrescentam que “o reforço negativo inclui o uso de
acontecimento estimulador que tenha propriedades de aversão, (...) que, se puder, um
organismo normalmente procurará evitar” (p. 25). Neste tipo de reforço, ocorre diminuição de
frequência e aumento de um comportamento para evitar uma situação, um estímulo ruim do
meio, ou seja, ocorre quando escapamos ou evitamos experiências aversivas.
Há dois tipos de reforçamento negativo: condicionamento de fuga e condicionamento
de esquiva (Davidoff, 2001). Na fuga, as respostas são reforçadas através da redução ou
cessação dos estímulos desagradáveis, ou seja, estímulos negativamente reforçadores (Hilgard
& Marquis, 1940, apud Keller & Schoenfeld, 1973). Colocar os dedos nos ouvidos durante
barulhos intensos é um exemplo de condicionamento de fuga (Davidoff, 2001). Deste modo,
na aprendizagem de fuga “os organismos podem aprender a dar uma resposta a fim de
concluir um evento aversivo em andamento” (Atkinson et al., 2002, p. 273). Já o
condicionamento de esquiva ocorre quando os operantes são reforçados porque evitam ou
adiam algo que o organismo antecipa como desagradável (Davidoff, 2001). A aprendizagem
de esquiva fundamenta-se na ideia de que “os organismos também podem aprender a dar uma
resposta para impedir que um evento aversivo sequer comece” (Atkinson et al., 2002, p. 273).
Logo, as respostas de fuga são aqueles operantes que permitem uma pessoa a fugir de um
estímulo aversivo depois que ele apareceu, ou seja, a pessoa entra em contato com o estímulo.
As respostas de esquiva são aqueles operantes que permitem uma pessoa prevenir a
ocorrência de um estímulo aversivo. A pessoa não precisa entrar em contato com o estímulo
aversivo.
Existem também os estímulos discriminativos, que são as situações que antecedem
determinada resposta e que tenham sido vinculadas a um reforçamento e constituem-se em
fatores que podem governar o comportamento do indivíduo. Ou seja, estímulo discriminativo
permite que o sujeito consiga identificar no ambiente as situações que garantem o reforço
21
após a emissão de determinada resposta. Além desta capacidade de discriminação, também é
importante o conhecimento sobre o conceito de generalização: um organismo é capaz de
estabelecer diferenças e semelhanças entre estímulos e a partir disso comportar-se da mesma
forma em ambientes diferentes (Lotufo Neto, 1993; Rangé,1998; Bahls, 2003).
Situações ditas aversivas também produzem determinados tipos de comportamentos. A
punição, por exemplo, é uma delas: a punição caracteriza-se pela retirada de um estímulo
reforçador diante de determinada resposta ou pela apresentação de um estímulo aversivo. De
acordo com Skinner (1953) a punição somente produz diminuição de um dado
comportamento temporariamente e nas situações em que o agente punitivo estiver presente.
Assim a punição não é eficiente para a remoção de um comportamento, podendo gerar outros
comportamentos indesejados tais como a agressividade. A utilização do reforço positivo é
mais adequada quando se quer promover uma mudança prolongada e eficaz do repertório
comportamental do indivíduo.
Frente a um estímulo aversivo, o indivíduo pode emitir comportamentos de fuga
(evitação do estímulo na presença deste) ou de esquiva (evitação quando o estímulo aversivo
ainda não está presente). Outra situação aversiva é a frustração, que consiste na situação em
que o estímulo reforçador é inacessível ao organismo por fatores de impedimento diversos,
dentre eles o fator tempo (situações em que o indivíduo precisa esperar para receber o
reforço), ou situações de conflito onde a opção por determinado tipo de reforço implica
necessariamente na frustração de não obter o outro (Rangé, 1998).
Esses são alguns dos conceitos pertencentes à abordagem comportamental que
auxiliam na compreensão das leis que regem o comportamento, base teórica para a prática
clínica nesta abordagem.
22
4 TRANSTORNOS ALIMENTARES
Segundo a classificação do CID-10 (1997), os transtornos alimentares (TA)
caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Os TA são cada vez
mais os focos da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem significativos
graus de morbidade e mortalidade.
Segundo Klein e Walsh (2004), os TA afetam predominantemente mulheres jovens,
com uma prevalência média de relação homem-mulher de 1 para cada 10 chegando até de 1
para cada 20. Carlat e Camargo 1991; Luca et al., 1991 concordam com estes dados. Ainda
segundo Lucas et al., (1991), são transtornos principalmente do final da adolescência e do
início da idade adulta, com idade de início mais frequente entre 15 e 19 anos. Felizmente, na
maioria dos casos, sintomas desaparecem em alguns anos.
Um dos TA mais conhecidos é a Anorexia Nervosa (AN), que de acordo com o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)-IV a AN caracteriza-se por um medo
intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, apesar de a pessoa apresentar peso abaixo do
ideal. Esse medo faz com que o anoréxico se recuse a manter seu peso no mínimo normal
adequado à idade e altura. O baixo peso é mantido por dietas muito restritivas e/ou exercícios
excessivos. Alguns chegam a induzir o vômito ou usam laxantes e diuréticos de forma abusiva
com o objetivo de emagrecer. As pessoas com anorexia, apesar do baixo peso, se veem gordas
e isso influencia na autoestima. É comum também a ocorrência de amnorréia, que é a ausência
de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos.
Um distúrbio que ocorrem também em pessoas com AN e que tem sido alvo de maior
discussão entre os pesquisadores é o distúrbio de percepção corporal. Esse conceito tem
demonstrado sua complexidade por não se ater apenas à avaliações neuroperceptivas do
esquema corporal, mas envolver também dimensões afetivas (sentimentos em relação à
imagem corporal) e comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos. Sabe-se que tais
distúrbios não são ocorrem apenas na AN, mas também em outras patologias e em indivíduos
normais (especialmente em jovens e mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse
critério alguns aspectos psicodinâmicos como: a negação da gravidade da perda de peso
(negação dos riscos) e a auto avaliação excessivamente centrada no peso e forma.
As principais causas de mortalidade são complicações da própria AN (50% a 54%),
suicídio (24% a 27%) e desconhecidas (15% a 19%), (Nielsen, 2001; Herzog et al., 1996;
Löwe et al., 2001). É importante salientar que estudos com períodos de seguimento maior
23
demonstram crescimento do número de pacientes recuperados e aumento do número de
pacientes mortos (Steinhausen, 2002; Eckert et al., 1995; Reas et al., 2000).
Outro tipo de transtorno alimentar é a Bulimia Nervosa (BN), segundo o DSM-IV
caracteriza-se por episódios de comer compulsivo recorrentes, durante os quais o indivíduo
ingere uma quantidade de alimento maior do que seria o natural. Esses episódios também se
caracterizam por um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar (um
sentimento de que não se consegue parar de comer ou que não se controla o tipo ou a
quantidade de alimento). Após estes episódios, indivíduos apresentam medo intenso de
engordar o que faz com que eles induzam vômito, abusam de laxantes ou diuréticos, façam
jejum ou exercícios excessivos com o objetivo de evitar o ganho de peso. O peso corporal é
um importante critério para a auto-avaliação.
Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como
categoria independente da AN, propondo três critérios básicos: Sendo o primeiro, o impulso
irresistível de comer excessivamente; o segundo, evitação dos efeitos "de engordar" da
comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos; e o terceiro, medo mórbido de
engordar. Tais critérios e outros que se seguiram mostraram-se muito amplos e foram
refinados, chegando às classificações psiquiátricas atuais com características mais restritivas e
gerando, por consequência, um aumento do espectro de transtornos alimentares sem outra
especificação (TASOE).
Segundo Nielsen (2001), a incidência de BN é de 13 por 100 mil indivíduos numa
população pareada por ano.
Outros sintomas de BN incluem garganta inflamada, glândulas salivares inchadas e
destruição do esmalte dos dentes, em consequência do frequente vômito. As pessoas com
bulimia também sofrem de problemas nutricionais, desidratação e dano intestinal. A depressão
está frequentemente associada à bulimia e levantamentos revelam que entre 23% a 70% destes
pacientes poderiam ser diagnosticados como sofrendo de uma depressão maior (Herzog,
1984; Strober, 1982; Walsh et al., 1985).
Segundo Guidline (2000); Herzog et al., (1996), os transtornos ansiosos também são
prevalentes, com índices de 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e
transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente. Já o abuso de substâncias, ocorre entre
30% e 37% na BN. Para Guidline (2000), estudos com metodologias e amostras diversas
dificultam a obtenção de dados epidemiológicos mais acurados. De uma forma geral, a
prevalência de BN de 1,1% e 4,2%, dependendo de definições do transtorno mais restritas ou
mais abrangentes.
24
Embora a maioria das compulsões envolvam enormes quantidades de alimentos
(geralmente entre 1.200 e 4.500 calorias), alguns dos episódios considerados pelas pacientes
como "excesso alimentar" correspondem à ingestão de quantidades normais ou até pequenas
de alimentos (e têm sido concebidos como compulsões subjetivas). Assim, autores como
Beglin e Fairburn (1992), sugeriram que o componente "perda de controle" parecia identificar
melhor a compulsão alimentar do que o "excesso alimentar" por si só. Trata-se de um
sentimento de que o indivíduo não pode evitar a compulsão alimentar ou interrompê-la, uma
vez iniciada. O episódio deve ocorrer num período circunscrito de tempo (média de duas
horas), mas não, obrigatoriamente, em um único lugar. A duração do episódio deixou de ser
critério obrigatório, pois pode eventualmente se prolongar por horas. O DSM-IV tem mantido
a exigência da presença dos dois critérios (quantidade excessiva e perda de controle) para o
diagnóstico da compulsão "objetiva". No entanto, sabe-se que, ainda assim, a definição de
compulsão alimentar continua a manter certa subjetividade, que é inerente à avaliação feita
por quem julga o episódio.
Vários estudos demonstraram a excessiva preocupação com o peso e a forma corporal
na BN, aspectos que gerariam comportamentos inadequados para controlar o peso (descritos
anteriormente). Garfinkel et al., (1992), consideram a necessidade de futuras alterações no
critério para incluir o conceito de "insatisfação com o corpo"; tal aspecto envolveria a
dimensão afetiva negativa ligada à imagem corporal e as deficiências na regulação da
autoestima - aspectos que parecem estar subjacentes ao julgamento excessivamente baseado
no corpo que fazem de si mesmas.
Dentre as alterações do comportamento alimentar destaca-se também o Transtorno de
Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), que foi descrita por Stunkard em 1959 estudando
pessoas obesas. O quadro é, em parte, muito semelhante à Bulimia. A diferença é que na
TCAP não há a necessidade de vomitar depois de comer bastante, como acontece na Bulimia,
na qual também existem esses episódios de comer exageradamente.
A literatura inglesa utiliza o termo binge-eating para descrever este comportamento,
traduzido para o português como compulsão alimentar periódica.
A literatura especializada relacionada à compulsão alimentar é ainda escassa:
“A comunidade científica somente a partir da década de 80 começou a pensar
com mais afinco neste tema. Apenas em 1991, Spitzer publicou um artigo no
International Journal of Eating Disorders, ressaltando a necessidade de incluir
o TCAP no DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
1994). Tal proposta foi aceita e o transtorno entrou no apêndice B, como
transtornos que demandam mais pesquisas por parte da comunidade
científica”. (Teixeira, 2005, p. 37)
25
No TCAP, assim como na BN e na AN, existe uma preocupação mórbida e irracional
com relação ao peso e a forma do corpo. Esses pacientes são, na maioria das vezes, obesos e
se distinguem de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por
apresentarem mais morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.
As pessoas com este transtorno apresentam frequentes crises, durante as quais sentem
que não podem parar de comer. Comem depressa e escondidas, ou não deixam de comer o dia
todo. Apesar desses pacientes se sentirem culpados e envergonhados por sua falta de controle,
eles não apresentam atitudes compensatórias e compulsivas (vômito, laxantes...) típicas dos
pacientes com Bulimia. Normalmente eles têm um histórico completo de fracassos em
diversas dietas e regimes para emagrecimento. Na maioria das vezes se tratam de pessoas
depressivas e obesas, como citado anteriormente (Silva, 2005).
Constata-se, em termos psicológicos, que os pacientes com TCAP possuem autoestima
mais baixa e se preocupam mais com o peso e com a forma física do corpo do que pessoas
que também sejam obesas sem a TCAP (Zwaan, 1996).
A descrição desta síndrome surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos
obesos com compulsão daqueles sem compulsão alimentar e dos bulímicos. Spitzer et al.,
(1992), delinearam critérios diagnósticos para o TCAP e realizaram um estudo multicêntrico
para avaliação dessa nova proposta diagnóstica. As discussões dos critérios sugeridos
envolvem alguns tópicos semelhantes aos da BN.
Essa compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades
exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo, quantidades essas, segundo Teixeira
(2005, p.42): “... maiores do que a maioria das pessoas comeria num mesmo intervalo de
tempo e nas mesmas condições, sendo que uma pessoa normal ingere em média 1500 calorias
por dia, em um episodio de TCAP uma pessoa pode ingerir em média 6000 Kcal por
episódio”.
Estes ataques de comer devem ocorrer com uma frequência mínima de duas vezes por
semana para que seja diagnosticada a síndrome. Para o diagnóstico do TCAP, de acordo com
Caió (2006), sugere-se os seguintes critérios: Episódios repetidos de “binge eating” (ataques
de comer). Durante esses episódios, critérios como, o comer muito rápido; comer até se sentir
desconfortavelmente “empanturrado”; comer grandes quantidades de comida, mesmo sem
fome; comer sozinho, com vergonha da quantidade além de sentir-se culpado e/ou deprimido,
devem estar presentes durante o episódio. Estes ataques aos alimentos podem ser provocados
por estresse e facilmente resolvidos com o uso de substâncias que atuam na serotonina.
26
O TCAP, tal qual os demais transtornos alimentares, ”[...] apresenta origens de
diversos fatores (etiologia multifatorial). Aspectos de funcionamento da personalidade,
familiares, genéticos, socioculturais e psicológicos têm sido considerados e enfocados” (Silva,
2005 p. 89).
O TCAP pode estar relacionado também à depressão, ansiedade e angústia. Segundo
Campos (2001), a depressão nestes casos pode ser apenas um sintoma, assumindo variadas
formas, como pessimismo, instabilidade de humor, sensação de culpa, baixa autoestima,
indecisão, irritabilidade, alterações de sono e apetite, tristeza e diminuição da libido.
Segundo Ballone (2006), o TCAP é o distúrbio mais comum. De 10% a 25% dos
pacientes, a maioria mulheres, que procuram os consultórios com problema de peso sofrem de
compulsão alimentar. Os compulsivos, de acordo com o mesmo autor, têm mais chances de
ter colesterol alto, hipertensão arterial e diabetes.
Estudos sobre TCAP mostram que pessoas com este transtorno, apresentam atitudes
mais disfuncionais relacionadas à alimentação e ao peso, além de uma extrema preocupação e
insatisfação com a forma corporal. Evidências sugerem que obesos com TCAP apresentam
uma pior resposta aos tratamentos que objetivam emagrecimento, maior número de tentativas
malsucedidas de adesão a dietas, maior dificuldade para perder peso, pior manutenção do peso
perdido e maior taxa de abandono dos tratamentos.
O diagnóstico, assim como o da bulimia, não é fácil. É comum que os pacientes não
apresentem todos os sintomas do transtorno ou os apresente em apenas uma fase da vida. Para
a situação não se agravar, segundo Ballone (2006), é importante que os pacientes procurem
tratamento o mais cedo possível.
27
5
TEORIA
COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
(TCC)
NOS
TRANSTORNOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP)
A TCC foi considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no
TCAP através de ensaios clínicos randomizados e tem sido crescentemente utilizada em
diversos centros especializados no tratamento dos transtornos alimentares. Ela baseia-se no
pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está associado ao desenvolvimento e
manutenção do TCAP.
O DSM-IV especifica uma frequência de compulsão alimentar de pelo menos 2 dias na
semana, como já citado anteriormente, durante um período mínimo de 6 meses, para
estabelecer o diagnóstico de TCAP. Entretanto, os critérios do DSM-IV só foram
estabelecidos em 1994.
Estudos apontam que as primeiras avaliações da eficácia da TCC adaptada para obesos
com compulsão alimentar foram realizadas em pacientes com BN de subtipo não purgativo
que apresentavam episódios de compulsão alimentar duas vezes por semana, por pelo menos
6 meses, a maioria deles com sobrepeso ou obesidade. Por exemplo, em um estudo controlado
randomizado com 44 pacientes (índice de massa corporal – IMC = 32,6), Telch et al., (1990),
observaram 94% de redução da frequência da compulsão alimentar após 10 sessões de TCC,
em comparação a 9% dos pacientes que estavam em uma lista de espera.
Alguns estudos comparam a eficácia da TCC isoladamente com a TCC associada a
fármacos. Esses estudos demonstraram reduções significativas da compulsão alimentar após a
TCC, sem benefício adicional com o uso de desipramina, fluoxetina ou fluvoxamina. Grilo et
al., (2005), selecionaram aleatoriamente 108 pacientes para quatro condições: TCC no
formato individual combinada com fluoxetina, TCC combinada com placebo, fluoxetina ou
placebo. Eles observaram taxas de remissão significativamente mais altas nos grupos com
TCC, sem melhora significativa para o grupo em uso de fluoxetina ou placebo sem TCC. As
taxas de remissão foram: 29% (fluoxetina), 30% (placebo), 55% (TCC combinada com
fluoxetina) e 73% (TCC combinada com placebo). Em outro estudo, também utilizando TCC
no formato individual, Devlin et al., (2005), comparam a eficácia de adicionar fluoxetina, foi
observada uma melhora significativa da compulsão alimentar como resultado em 62% dos
pacientes que receberam este tratamento. Nenhuma diferença significativa nas taxas de
remissão foi observada com a adição de fluoxetina em comparação ao placebo.
28
Kenardy et al., (2002), estudaram a eficácia da TCC em pacientes obesos com diabetes
tipo 2 que apresentavam compulsão pelo menos uma vez por semana. Comparando a TCC
com um tratamento baseado nos princípios de autoconhecimento e auto aceitação de Rogers,
eles demonstraram que ambos os tratamentos foram eficazes na redução da frequência da
compulsão alimentar, com uma taxa de remissão de 47% no final da TCC e de 29% no
tratamento alternativo. Adicionalmente, observaram que a melhora na compulsão alimentar
associou-se a uma melhora do controle glicêmico.
Além da redução da frequência dos episódios de compulsão alimentar, a diminuição da
gravidade da compulsão alimentar foi avaliada em vários estudos através da Escala de
Compulsão Alimentar Periódica. Estudos controlados randomizados identificaram uma
diminuição da gravidade da compulsão alimentar como resultado da TCC. Portanto, os
ensaios clínicos anteriormente descritos sugerem que a TCC resulta em redução significativa
da frequência e da gravidade da compulsão alimentar.
Ricca et al., (2001), colocaram aleatoriamente 107 pacientes em cinco condições de
tratamento: TCC isoladamente, TCC combinada com fluoxetina, TCC combinada com
fluvoxamina, fluoxetina sem TCC e fluvoxamina sem TCC. Utilizando a subescala Restraint
da Eating Disorder Examination, eles observaram uma redução significativa dos níveis de
restrição alimentar e da preocupação disfuncional com a alimentação nos pacientes
submetidos apenas à TCC e à TCC combinada com psicofármacos, não tendo sido relatada
melhora nos pacientes que receberam apenas fluoxetina ou fluvoxamina.
Alguns ensaios clínicos avaliaram os resultados obtidos pela TCC no funcionamento
interpessoal, na autoestima e nos níveis de depressão e ansiedade dos pacientes com TCAP.
Dois ensaios clínicos evidenciaram que a TCC favorece uma redução dos níveis de ansiedade.
Entretanto, Fossati et al., (2004), não relataram melhora significativa dos níveis de ansiedade
após a TCC em pacientes que receberam TCC isoladamente ou combinada com nutrição.
Contudo, houve um decréscimo significativo num grupo tratado com TCC combinada com
orientação nutricional e exercício.
Em um estudo aberto, Wolff e Clark (2001), reportaram uma melhora significativa na
auto-eficácia em 20 pacientes com TCAP após um programa de TCC de 15 semanas.
Quatorze ensaios clínicos investigaram os resultados obtidos pela TCC sobre o peso
corporal em pacientes com TCAP. Em dois estudos abertos e 10 estudos controlados, não foi
observada uma redução significativa no peso corporal. Por exemplo, Agras et al., (1995),
compararam um programa de TCC com 12 sessões com uma lista de espera e, no final do
tratamento, não relataram redução no IMC dos pacientes. Em contrapartida, dois estudos
29
controlados reportaram reduções de peso significativas. Ricca et al., (2001), observaram uma
redução de cinco pontos no IMC de obesos com TCAP que receberam TCC ou TCC
combinada com fluoxetina ou fluvoxamina, sem diferenças significativas entre os grupos.
Ao analisar-se o perfil individual de resposta dos pacientes à TCC, observa-se que a
melhora
da
compulsão
alimentar
está
significativamente
correlacionada
com
o
emagrecimento. Em geral, os pacientes que apresentam remissão ou redução significativa da
frequência da compulsão alimentar perdem peso, e, em contrapartida, aqueles que não obtêm
redução usualmente ganham peso. Agras et al., (1994), relataram que a remissão total da
compulsão alimentar correlacionou-se com a perda de peso com 92% de probabilidade,
enquanto todos os outros níveis de redução estavam associados a 60% ou menos de chance de
perda de peso.
Alguns estudos avaliaram a manutenção dos resultados obtidos pela TCC por períodos
que variaram entre 10 semanas e 1 ano. Três estudos controlados selecionados aleatoriamente
reportaram a manutenção das melhoras obtidas no pós-tratamento. Em um ensaio clínico com
114 mulheres obesas com TCAP, Pendleton et al., (2002), reportaram que a taxa de remissão
se manteve estável durante o seguimento de 6 meses (61% no grupo de pacientes submetidos
à TCC combinada com exercício físico versus 30% na TCC isoladamente). Esses autores
observaram também que a adição de sessões quinzenais de manutenção, durante os 6 meses
subsequentes ao término da TCC, favoreceu a manutenção da perda de peso. De modo geral,
no final do seguimento, os pacientes submetidos à TCC combinada com exercício físico,
seguida por manutenção, apresentaram a maior redução de IMC de todos os grupos (– 2,26).
Adicionalmente, todos os grupos apresentaram manutenção da melhora nos níveis de
depressão, estando esta significativamente correlacionada com a melhora da compulsão
alimentar.
A análise dos resultados dos estudos citados sugere que, ao final de seguimentos de até
1 ano de duração, a compulsão alimentar se mantém em níveis inferiores aos observados no
início do tratamento, e há manutenção das melhora obtidas nos níveis de restrição, na
capacidade de inibir o impulso para comer de forma inadequada, nas atitudes disfuncionais
associadas à alimentação, ao peso e à forma corporal, nos níveis de depressão e nas
dificuldades interpessoais. Existe, entretanto, uma tendência para o ganho de peso, que está
diretamente associado ao fato de o paciente manter episódios de compulsão alimentar no
seguimento.
A análise dos resultados dos ensaios clínicos anteriormente descritos sugere que, após
a TCC, há uma melhora do funcionamento psicológico geral dos pacientes com TCAP. Foram
30
descritas reduções significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do transtorno
alimentar e nos sintomas associados. Entretanto, não foi observada diminuição significativa
no peso corporal.
Os resultados descritos estão alinhados com os observados numa metanálise realizada
por Hay e colaboradores, (2005). Nessa metanálise, foi estudada a eficácia de diferentes
modelos de psicoterapia no tratamento da BN e de síndromes com compulsão alimentar
recorrente. Foram analisados, de forma conjunta, 28 ensaios clínicos com pacientes com
bulimia, quatro com pacientes com transtorno alimentar sem outra especificação (um com
TCAP) e três com pacientes com TCAP exclusivamente. Nos estudos analisados, foi
observado que, após a TCC, há uma melhora da compulsão alimentar e de sintomas
depressivos, sem alterações no peso corporal. Os autores concluíram que há evidências da
eficácia da TCC no tratamento da BN e do TCAP.
À medida que o perfil dos pacientes com TCAP foi sendo estudado, observou-se que,
embora a restrição alimentar possa favorecer a ocorrência de compulsão em alguns pacientes,
esse efeito não é observado em todos os casos. Estudos que associaram a TCC a programas
estruturados de orientação nutricional e de atividade física observaram perda de peso e
melhora da compulsão alimentar. Esses dados sugerem que, a inclusão de estratégias voltadas
para a perda de peso, não necessariamente, se contrapõe ao tratamento dos sintomas
psicopatológicos característicos do TCAP e que a TCC pode ampliar suas metas de modo a
incluir também o emagrecimento. Devlin, (2001), propôs um tratamento com duas linhas de
atuação combinadas. Por um lado, são implementadas estratégias comportamentais e
cognitivas que focalizam a normalização da alimentação, a eliminação da compulsão
alimentar e o emagrecimento. Por outro lado, os pacientes são auxiliados a examinar e
reavaliar suas atitudes associadas à aparência, suas crenças sobre valor pessoal e suas ideias
supervalorizadas sobre a obesidade. O tratamento objetiva obter uma diminuição da distância
entre a faixa de peso sustentável e o peso que o paciente considera aceitável. Implícita a esse
programa, está a importância de atingir um equilíbrio entre a efetuação de modificações e a
auto aceitação dos limites individuais.
31
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta pesquisa pode-se concluir que a terapia comportamental vem se desenvolvendo
há muito tempo devido ao surgimento de técnicas para o tratamento de disfunções gerais.
Diante disto, os estudos realizados com pessoas com sintomas depressivos fez com que
terapeutas comportamentais passassem a utilizar também conceitos e técnicas cognitivos na
prática clínica.
No que diz respeito à Teoria Cognitiva, verificou-se que esta vem demonstrando
eficácia em diversas pesquisas científicas além de ter sido uma das primeiras a reconhecer a
influência do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente, visto que
as pessoas reagem de formas variadas a uma situação específica podendo chegar a conclusões
também variadas.
A Teoria Cognitiva visa em descrever a natureza de conceitos (resultados de processos
cognitivos) envolvidos em determinada psicopatologia de maneira que quando ativados
dentro de contextos específicos podem caracterizar-se como mal adaptativos ou disfuncionais,
ou seja, fornece estratégias capazes de corrigir estes conceitos idiossincrásicos.
Desta forma, destaca-se que, para a realização de uma terapia com bases científicas, o
terapeuta além de ter um embasamento teórico sólido, precisa também obter um domínio das
técnicas e uma boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que deve haver uma
parceria terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva.
Verificou-se que devido aos transtornos psicológicos, existem algumas formas de
distorções de pensamentos automático que são denominadas de erros cognitivos. Destaca-se a
interferência arbitrária, a desqualificação do positivo e a catastrofização como forma de
distorções e num segundo nível estão as crenças intermediárias.
Pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam incorretamente
situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são
tendenciosos. É preciso ensiná-las a avaliar seus pensamentos de forma realista.
Deste modo, a teoria cognitiva é vista como pertencente às teorias construtivistas, pois
vê o homem como um ser que constrói seus significados sobre os fatos e, portanto, constrói
sua própria realidade já que a forma como este interpreta seu mundo determinará a maneira
com que ele irá comportar-se.
32
Outra teoria existente é a Teoria Comportamental, que traz novas proposições no que
diz respeito à motivação humana, ou seja, o comportamento individual das pessoas leva ao
estudo da motivação humana, pois o homem é um animal complexo dotado de necessidades.
Com isso, um dos temas mais estudados dentro desta teoria, bem como da psicologia é
a aprendizagem, haja vista que a maior parte do comportamento humano é aprendido de
alguma maneira. Um tipo muito comum de aprendizagem é o condicionamento. Ele é
responsável por muitos comportamentos e ocorre em grande parte sem que o sujeito esteja
consciente do processo.
Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o conceito de
condicionamento desempenha papel fundamental trazendo a ideia de que os comportamentos
são mutáveis, ou seja, que a partir de mudanças nas condições do ambiente podem ser
alterados. Alguns fatores estão envolvidos no condicionamento operante: presença de
reforçadores ou de situações aversivas.
Dentro desse contexto, estudaram-se também as teorias cognitiva e comportamental
dentro dos transtornos alimentares. A Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) foi
considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no Transtorno de
Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) através de ensaios clínicos e tem sido
crescentemente utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos
alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está
associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica (TCAP).
Segundo a classificação do CID-10 (1993), os transtornos alimentares (TA)
caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Esses transtornos são
cada vez mais os focos da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem
significativos graus de morbidade e mortalidade.
Os Transtornos Alimentares afetam predominantemente mulheres jovens, com uma
prevalência média de relação homem-mulher de 1 para cada 10 chegando até de 1 para cada
20. São transtornos principalmente do final da adolescência e do início da idade adulta, com
idade de início mais frequente entre 15 e 19 anos. Felizmente, na maioria dos casos, sintomas
desaparecem em alguns anos.
Constata-se, em termos psicológicos, que os pacientes com Transtorno de Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) possuem autoestima mais baixa e se preocupam mais com o
peso e com a forma física do corpo do que pessoas que também sejam obesas sem o TCAP.
33
Essa compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades
exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo, quantidades essas, maiores do que a
maioria das pessoas comeria num mesmo intervalo de tempo e nas mesmas condições.
O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica pode estar relacionado também à
depressão, ansiedade e angústia, pois ao analisar-se o perfil individual de resposta dos
pacientes à Teoria Cognitivo Comportamental, observa-se que a melhora da compulsão
alimentar está significativamente correlacionada com o emagrecimento.
Em geral, os pacientes que apresentam remissão ou redução significativa da frequência
da compulsão alimentar perdem peso, e, em contrapartida, aqueles que não obtêm redução
usualmente ganham peso.
À medida que o perfil dos pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica foi sendo estudado, observou-se que, embora a restrição alimentar possa favorecer a
ocorrência de compulsão em alguns pacientes, esse efeito não é observado em todos os casos.
Estudos que associaram a Teoria Cognitivo Comportamental a programas estruturados
de orientação nutricional e de atividade física observaram perda de peso e melhora da
compulsão alimentar.
Contudo, observa-se com os referidos dados estudados que, os programas de TCC
resultam em melhoras significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do TCAP,
sem reduções significativas no peso corporal. Há também melhoras na autoestima, nas
dificuldades interpessoais, no humor e na qualidade de vida, além de um aumento do
sentimento subjetivo de bem-estar. Apesar de nem todos os pacientes apresentam boa resposta
à TCC. Sendo assim, entende-se a inclusão de estratégias voltadas para a perda de peso, não
necessariamente se contrapõe ao tratamento dos sintomas psicopatológicos característicos do
TCAP e que a TCC pode ampliar suas metas de modo a incluir também o emagrecimento e o
aumento da ênfase dada às técnicas para treinamento da regulação do humor e às questões
interpessoais. Adicionalmente, ainda se faz necessária a identificação de fatores preditivos de
sucesso no tratamento, para que se possa adaptar protocolos específicos a perfis individuais de
resposta.
Enfim, o tratamento objetiva obter uma diminuição da distância entre a faixa de peso
sustentável e o peso que o paciente considera aceitável. Implícita a esse programa, está a
importância de atingir um equilíbrio entre a efetuação de modificações e a auto aceitação dos
limites individuais.
34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGRAS W. S., TELCH C. F., ARNOW B., ELDREDGE K., DETZER M. J., HENDERSON
J., et al. Does interpersonal therapy help patients with binge eating disorder who fail to
respond to cognitive–behavioral therapy? J consult Clin Psychol. 1995; 356-60.
AGRAS W. S., TELCH C. F., ARNOW B., ELDREDGE K., WILFLEY D. E., RAEBURN S.
D., et al. Weight loss, cognitive-behavioral and desipramine treatments in binge eating
disorder: an addictive design. Behav Ther. 1994; 209-38.
Appolinário, J. C.; Coutinho, W.; Cordás, T. A. (2006). O transtorno do comer compulsivo.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832004000400006 Acesso em: 02/09/2012.
ATKINSON, R. L.; ATKINSON, R. C.; SMITH, E.E., BEM, D.J. & NOLENHOEKSEMA, S.
Introdução à Psicologia de Hilgard. 13ª ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 2002.
Azeredo, S. D. Pressupostos da Terapia Cognitiva no Processo de Entendimento da
Personalidade. 2002 Disponivel em: http://www.saude.unisinos.br
BAHLS, S. C. 1999. Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos.
Interação3, 49-60.
_____. 2003. Uma revisão sobre a terapia cognitivo-comportamental da depressão na infância
e na adolescência. Psicologia Argumento 21, 47-53.
BAHLS, S. C. & BAHLS, F. R. C. 2003. Psicoterapias da depressão na infância e na
adolescência. Estudos de Psicologia, p. 25-34.
Ballone, G. J. Transtornos alimentares. Disponível em: http://psiqweb.med.br/anorexia.html
Acesso em: 02/09/2012.
BANDURA, A. 1979. Modificação do Comportamento. Rio de Janeiro: Interamericana.
BECK, J. S. 1997. Terapia Cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas.
BECK, A. T. 1963. Thinking and Depression I. Idiosyncratic content and cognitive
distortions. Archives of General Psychiatry, p. 324-333.
_____. 1964. Thinking and Depression II. Theory and Therapy. Archives of General
Psychiatry, p. 561-571.
BECK, A. T. & ALFORD, B. A. 2000. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre:
Artes Médicas.
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F. & EMERY, G. 1979. Cognitive Therapy of
Depression. New York: Guilford Press.
35
Beck, Judith. Entrevista com Judith Beck. Rev. bras.ter. cogn. v.2 n.2 Rio de Janeiro dez.
2006.
Beglin S.J.; Fairburn C.G.; What is meant by the term binge? Am J Psych 1992; p.123-4.
BIGGS, M. M. & RUSH J. 1999. Cognitive and Behavioral Therapies alone and combined
with antidepressant medication in the treatment of depression. In D. S. Janowsky (Ed.)
Psychotherapy, indications and outcomes (p. 121-171). Washington: American Psychiatric
Press.
BOCK, A.M.B.; FURTADO, O.; TRASSI TEIXEIRA M.L. (2002) Psicologias Uma
introdução ao estudo da psicologia 13.ed. São Paulo: Saraiva. p. 45-55.
BRAGHIROLLI, E. M., BISI, G. P., RIZZON, L. A. & NICOLETTO, U. (2002). Psicologia
Geral. 22ª ed. Petrópolis: Editora Vozes, 2002.
CABRAL, Álvaro e NICK, Eva (2003) Dicionário Técnico de Psicologia. 13.ed. São Paulo:
Cultrix. p. 40.
Campos,R. Comedores de emoções. Revista Viver, São Paulo, nº 105, p.24-29, 2001.
Carlat, D. J., Camargo, C. A., & Herzog, D. B. (1997). Eating disorders in males: report on
135 patients. American Journal of Psychiatry, 1127-32.
Cordás T. A. - Classification and diagnosis of eating disorders. Rev. psiquiatr. clín. (2004),
vol. 31, no. 4 p. 154 – 157.
DAVIDOFF, L. L. Introdução à Psicologia. 3ª ed. São Paulo: Makron Books, 2001.
DEESE, J. & HULSE, S. H. A Psicologia da Aprendizagem. 1ª ed. São Paulo: Livraria
Pioneira Editora, 1975.
Devlin M.J.; Goldfein J.A.; Petkova E.; Jiang H.; Raizman P.S.; Wolk S., et al. Cognitive
behavioral therapy and fluoxetine as adjuncts to group behavioral therapy for binge eating
disorder. Obes Res. 2005; 1077-88.
Devlin M.J.; Binge-eating disorder and obesity. A combined treatment approach. Psychiatr
Clin North Am. 2001; 325-35.
DSM-IV – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (Trad. Cláudia Dornelles;
4 e.d. rev. – Porto Alegre: Artmed, 2002.
ECKERT, E.D.; HALMI, K.A.; MARCHI, P.; GROVE, W. & CROSBY,R.- Tenyear Followup of Anorexia Nervosa: Clinical Course and Outcome – Psychol Med. 1995; 143-56.
Eldredge K.L.; Steward Agras W.; Arnow B.; Telch C.F.; Bell S.; Castonguay L., et al. The
effects of extending cognitive–behavioral therapy for binge eating disorder among initial
treatment nonresponders. Int J Eat Disord. 1997; 347-52.
36
Fossati M.; Amati F.; Painot D.; Reiner M.; Haenni C.; Golay A. Cognitive-behavioral therapy
with simultaneous nutritional and physical activity education in obese patients with binge
eating disorder. Eat Weight Disord. 2004; 134-8.
FREUD, S. 1917. Luto e melancolia. Em Obras Psicológicas Completas, vol. XIV. Rio de
Janeiro: Imago Editora.
Garfinkel P.E.; Goldbloom D.S.; Olmsted M.P.; Body dissatisfaction in bulimia nervosa:
relationship to weight and shape concerns and psychological functioning. Int J Eat Dis 1992;
151-61.
GIL, A.C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. São Paulo: Atlas, 1999.
Grilo C.M.; Masheb R.M.; Wilson G.T. Efficacy of cognitive behavioral therapy and
fluoxetine for the treatment of binge eating disorder: a randomized double-blind placebocontrolled comparison. Biol Psychiatry. 2005; 301-9.
Hay P.J.; Bacaltchuk J.; Stefano S. Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2005.
HAWTON, K.; SALKOVSKIS, P. M.; KIRK J. & CLARCK D. M. 1997. Terapia cognitivocomportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins Fontes.
HERZOG, D.B.; NUSSBAUM, K.M. & MARMOR, A.K.- Comorbidity and Outcome in
Eating Disorders. Pschiatr Clin Norh Am 1996; 843-59.
KELLER, F. S. & SCHOENFELD, W. N. Princípios de Psicologia. 1ª ed. São Paulo: E.P.U.,
1973.
Klein, D. A., Walsh, T. (2004). Eating disorders: clinical features and pathophysiology.
Physiology & Behaviour. 359-74.
LAKATOS, E.M; MARCONI, M.A. Técnicas de Pesquisa. São Paulo: Atlas, 1999. 4ª
Edição.
LETTNER, H. W. 1998. Avaliação comportamental. Em B. Rangé (Org.) Psicoterapia
comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos (p. 17-31). Campinas: Editorial Psy.
LIMA, M. V. D. & WIELENSKA, R. C. 1993. Terapia comportamental-cognitiva. Em A. V.
Cordioli (Org.) Psicoterapias: abordagens atuais (p. 192-209). Porto Alegre: Artes Médicas.
LÖWE, B.; ZIPFEL, S., BUCHHOLZ, C.; DUPONT, Y.; REAS, D.L. & HERZOG, W.Long-term Outcome of anorexia Nervosa in a Prospective 21-year Follow-up study. Psychol
Med. 2001; 881-90.
LOTUFO NETO, F. 1993. Terapia comportamental. Em A. V. Cordioli (Org.) Psicoterapias:
abordagens atuais (p. 181-191). Porto Alegre: Artes Médicas.
_____. 1993. Psicoterapia do distúrbio do pânico. Em A. V. Cordioli (Org.) Psicoterapias:
abordagens atuais (p. 270-278). Porto Alegre: Artes Médicas.
37
Lucas, A. R., Beard, C. M., O`Fallon, W. M., & Kurland, L. T. (1991). 50 year trends in the
incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn: A population-based study. American
Journal of Psychiatry; 917-922.
MEICHEMBAUM, D. 1977. Cognitive-bahavior modification: na integrative approach. New
York: Plenum.
NIELSEN, S.- Epidemiology and Mortality of Eating Disorders. Psychiatr Clin North Am.
2001; 201-14.
Organização Mundial da Saúde. CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997.
Parham E.S. Promoting body size acceptance in weight management counseling. J Am Diet
Assoc. 1999; 920-5.
RANGÉ, B. 1998. Bases filosóficas, históricas e teóricas da psicoterapia comportamental e
cognitiva. Em B. Rangé (Org.) Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos
psiquiátricos (p. 13-25). Campinas: Editorial Psy.
_____. 1998. Transtorno de pânico e agorafobia. Em B. Rangé (Org.) Psicoterapia
comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos (p. 67-103). Campinas: Editorial Psy.
RANGÉ, B. 2001. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um diálogo com a
psiquiatria. Porto Alegre: Artmed Editora.
REAS, D.L.; WILLIAMSON, D.A.; MARTIN, C.K. & ZUCKER, N.L.- Duration of Illness
Predicts Outcome for Bulimia Nervosa: A Long-Term Follow -Up Study. Int J Eat Disorders.
2000; 428-34.
REESE, Ellen P. (1975) Análise do Comportamento Humano. 2.ed. Rio de Janeiro: José
Olympio Editora, 1975. 160p.
Ricca V.; Mannucci E.; Mezzani B.; Moretti S.; Di Bernardo M.; Bertelli M.; et al. Fluoxetine
and fluvoxamine combined with individual cognitive-behaviour therapy in binge eating
disorder: a one-year follow-up study. Psychother Psychosom. 2001; 298-306.
Russell GFM. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979;
429-48.
SHAW, B. F. & SEGAL, Z. V. 1999. Efficacy, indications, and mechanisms of action of
cognitive therapy of depression. In D. S. Janowsky (Ed.) Psychotherapy, indications and
outcomes (p. 173-195). Washington: American Psychiatric Press.
SHINOHARA, H. O. 1997. Conceituação da terapia cognitivo-comportamental. Em: R. A.
Banaco (Org.) Sobre comportamento e cognição: aspectos teóricos, metodológicos e de
formação em análise do comportamento e terapia cognitiva, V. 3 (p. 1-5) São Paulo: Editora
Arbytes.
SKINNER, B. F 1953. Science and human behavior. New York: Macmillan.
38
SKINNER, B. F. Ciência e Comportamento Humano. 2ª ed. São Paulo: EDART, 1974.
Spitzer RL, Devlin M, Walsh BT et al. Binge eating disorder: a multisite field trial of the
diagnostic criteria. Int J Eat Dis 1992; 191-203.
STEINHAUSEN, H.C.- The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century. Am J
Psychiatry. 2002; 1284-93.
Telch C.F.; Agras W.S; Rossiter E.M.; Wilfley D.; Kenardy J. Group cognitive behavioral
treatment for the nonpurging bulimic: an initial evaluation. J Consult Clin Psychol. 1990; 62935.
TEIXEIRA, M. J. Fome de vida: a obesidade feminina (p.35-75). In: Frazão, Lílian Meyer;
Rocha, Sérgio L.C. de O. (org). configurações do masculino e do feminino na
contemporaneidade. São Paulo: Livro Pleno, 2005.
WHALEY, D. L. & MALOTT, R. W. Princípios Elementares do Comportamento. 1ª ed. São
Paulo: E.P.U., 1980.
Wolff G.E.; Clark M.M. Changes in eating self–efficacy and body image following cognitivebehavioral group therapy for binge eating disorder: a clinical study. Eat Behav. 2001; 97-104.
Zwaan M., Mitchell JE., Seim H., Specker S. M., Pyle R. L., Raymond N. et al., - Eating
related and general psychopathology in obese females with binge eating disorder. 1994; p. 4352.