ASPECTOS CLÍNICOS E
DIAGNÓSTICOS DA
FEBRE AMARELA
Dra. Cássia Silva de Miranda Godoy
Infectologista do HAA / HDT
Hospital Araújo Jorge / ACCG
Jataí 2008
Regiões Endêmicas de Febre Amarela
Febre Amarela no Mundo, 1950-1998
Febre Amarela na América do Sul, 19902006
Casos
Óbitos
Taxa de
letalidade
(%)
Região Geográfica
(n)
América do Sul
Brasil
1.939
941
49
478
201
42
Febre Amarela: nº casos e óbitos por UF
Brasil, 1980 - 2006
140
120
100
80
60
40
20
0
AC
AP
AM
BA
DF
GO
MA
MG MS
MT
PA
RO
RR
SP
TO
Cas o
2
2
54
10
2
105
99
126
32
38
130
10
33
2
22
Óbito
1
2
41
3
2
66
18
50
25
27
66
10
23
2
9
Áreas de Risco para Febre
Amarela Silvestre. Brasil,
2003.
Áreas de risco
Endêmica
Estados
12
População
29.327.171 hab.
Transição
parcialmente 7
22.347.837 hab.
Indene de risco potencial
parcialmente 7
4.777.348 hab.
8 e parcialmente 7
109.660.162 hab.
Indene
Fonte: SVS/MS
Casos de Febre Amarela Silvestre por Região.
Brasil, 1932-2006
Total: 2.325 casos
Fonte: SVS/MS
Municípios com ocorrência de Casos de FA e epizootia.
Goiás, 2007
12 - Heitoraí – Setembro
7- Faina -agosto
1 macaco
Faz. Água Limpa
1 guariba, 2 pregos
e sagüi
11- Goiás –
3- Silvânia – Junho
03 macacos
Est. Trat. de água
01 macaco Guariba
10- Novo Brasil – Setembro
2 e 4 -São Miguel do Passa Quatro
Junho – Julho
Fazenda Água Vermelha
01 macaco Guariba
01 Não identificado
01 macaco
9 -Fazenda Nova – Setembro
10 macacos
8- Piranhas –Setembro
6 e 12 - Paraúna – Agosto - Faz.
São Luiz do Vicente (córrego São
José): 03 macacos Guariba
5- Doverlândia – Agosto
Fazenda Ferradura
Setembro – Formoso do Colemar
Espécie não identificado
05 macacos Guariba
1- Jataí - Abril
Faz.Cachoeiro do Sto.
Antônio
03 macacos guariba
2 casos de FA
Casos de FA e Epizootia
Casos de Epizootia
INFORMAÇÕES GERAIS
• Doença febril aguda (máx. 12 dias) com dois ciclos
epidemiológicos distintos (silvestre e urbano);
• Gravidade variável, depende:
- diferença entre cêpas virais
- inócuo
- exposição anterior a outros flavivírus
• Modo de transmissão: picada de mosquito infectado
- FAS: macaco → mosquito → homem
- FAU: homem → Aedes → homem
INFORMAÇÕES GERAIS
• Período de incubação: 3 a 6 dias
• Susceptibilidade: todas as pessoas não vacinadas
• Viremia:
- homem → 24 – 48 hs antes e 3 a 5 dias após o início
dos sintomas (em média 7 dias)
- mosquito → durante toda a vida
• Imunidade:
- ativa: pela vacina (10 anos) e doença (permanente)
- passiva: lactentes até o 6º mês de vida
• Mortalidade global: de 5-10% , de 40 a 60%(f. grave)
Patogenia
Inoculação
↓
Linfonodos regionais (replicação)
↓
Viremia
↓
FÍGADO
Hepatócito
↑ transaminases
↓ glicogenólise
↓ fat. Coagulação
Icterícia
↓
Insuficiência
hepática
Cels. de Kupffer
↓ clearance insulina
↓ detoxicação
CIV
↓ endotoxinas
↓
Vasodilatação
Hemorragia
↓
↓
Hipotensão
CHOQUE
↓
↓
Insuficiência renal Encefalopatia
Formas Clínicas
Quadro clínico
• PERÍODO DE INFECÇÃO (viremia) → < 3 dias
- queixas inespecíficas (febre de início súbito, cefaléia
e astenia)
- forma leve: até 2 dias
- forma moderada (2-3 dias): febre, cefaléia, mialgias,
sinal de Faget, astenia, vômitos, as vezes epistaxe.
• PERÍODO DE REMISSÃO (algumas horas a 2 dias):
- ↓ da temperatura e dos sintomas
Quadro clínico
• C. PERÍODO TOXÊMICO (formas graves e maligna /
clássica) → 5 a 7 dias
- febre elevada, sinal de Faget evidente, cefaléia intensa,
mialgia generalizada / lombalgia, astenia, prostração e
tontura → período de remissão
- piora clínica: náuseas, vômitos hemorrágicos / melena,
icterícia franca, encefalopatia, albuminúria/oligúria IRA
- Insuficiência hepatorrenal
• D. ÓBITO (6º ao 7º dia) podendo ocorrer forma atípica
fulminante (24 a 48hs) ou tardio (SEPSE, PNM ou NTA)
Tempo de duração das principais
manifestações clínicas da Febre Amarela
Febre Amarela - principais órgãos de choque
Coração
Fígado
Rins
Aspectos clínicos da Febre Amarela
Tríade clássica (falência hepática)
Albuminúria
Icterícia
Hemorragia
Evolução
Curso Clínico da Febre Amarela
Hemorragia
Ictericia
Febre
IgM
Viremia
-6
0 3
IgG
5 7
Dias
9
120
Indicadores prognósticos da Febre Amarela
• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento
acelerado da bilirrubina sérica
• Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento
de coagulação intravascular disseminada
• Insuficiência renal causada por necrose tubular aguda
• Aparecimento precoce de hipotensão
• Choque
• Coma e convulsões
Fonte: OPS - Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987
Paciente com Febre Amarela, Manau/AM
Icterícia
ALS, 43 anos,
Rio Preto da
Eva/AM.
DIS: 20/12/02
DO: 03/01/2003
Foto cedida por Dra Maria Paula Mourão/FMTAM
Paciente com Febre Amarela, Pará/Brasil
Hemorragia
Criança com
quadro grave de
febre amarela
Fonte: IEC/MS
Aspectos Clínicos da Febre Amarela
Hemorragia
Fonte: Peters CJ, 2002
Paciente com Febre Amarela – Manaus/AM
Foto: Maria Paula Mourão, FMTAM
Diagnóstico diferencial
• A. FORMAS LEVES E MODERADAS
• B. FORMAS GRAVES
Malária
Hepatites virais
FHD
Leptospirose
Febre Amarela
Febres
hemorrágicas
SEPSE
Febre Tifóide
Alterações Laboratoriais
• Leucograma: no início discreta leucocitose / neutrofilia,
depois leucopenia com linfocitose;
• Bioquímica:
- transaminases aumentadas (TGP > 1000)
- ↑ bilirrubinas às custas de Bd
- ↑ colesterol e fosfatase alcalina
- ↑ uréia e creatinina
• Urina: proteinúria, hematúria e cilindrúria
• Coagulograma: ↑ TAP, TPP e TC; trombocitopenia
Diagnósticos
• A. DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO (até 5º dia):
- Isolamento e identificação do vírus (camundongos,
mosquitos e cultura de tecidos);
- Detecção dos antigenos virais (imunofluorecência e
imunohistoquímica)
- Identificação do RNA viral (hibridização “in situ” e
PCR
Diagnósticos
• B. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (> 7º dia):
- MACelisa
- Inibição da Hemaglutinação (contra glicoproteínas
do envelope viral)
- Teste de neutralização (contra proteína C do
capsídeo viral)
- Reação de fixação do complemento.
Diagnósticos
• C. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO (8 – 12 hs):
- Fígado, rins, baço, coração, linfonodos e cérebro
(espécimes obtidos “post mortem”)
- Fígado: ↑ volume com focos hemorrágicos, necrose
médio-zonal dos lóbulos hepáticos, esteatose e
degeneração eosinofílica dos hepatócitos (corpúsculos de
Councilman / citoplasmáticos e de Margarino Torres /
intranucleares). Reação inflamatória mínima, dilatação
sinusoidal e hipertrofia das células de Kupffer.
- Demais órgãos: pulmão, baço, coração e cérebro.
OBRIGADA !