Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 0 - ATENDIMENTO MÉDICO 0.00 - CONSULTA 0.00.10 - CONSULTAS POR ESPECIALIDADE 0.00.10.138 CONSULTA REUMATOLOGISTA 00.01.0138 CONSULTA COM REUMATOLOGISTA 0.00.10.154 CONSULTA COM NEFROLOGISTA 00.01.0154 CONSULTA COM NEFROLOGISTA 0.00.10.162 CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA 00.01.0162 CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA 0.00.10.170 CONSULTA COM NUTRÓLOGO 00.01.0170 CONSULTA COM NUTRÓLOGO 0.00.10.189 CONSULTA COM MÉDICO DO TRABALHO 00.01.0189 CONSULTA COM MÉDICO DO TRABALHO 0.00.10.197 CONSULTA COM ALERGOLOGISTA 00.01.0197 CONSULTA COM ALERGOLOGISTA 0.00.10.200 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 00.01.0200 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 0.00.10.226 CONSULTA - CLÍNICA MÉDICA 00.01.0226 CONSULTA - CLÍNICA MÉDICA 0.00.10.235 CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA 00.01.0235 CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA CLÍNICO 0.00.10.251 CONSULTA COM FISIATRA 00.01.0251 CONSULTA COM FISIATRA 0.00.10.260 CONSULTA COM GENETICISTA 00.01.0260 CONSULTA COM GENETICISTA 0.00.10.278 CONSULTA COM HEMATOLOGISTA 00.01.0278 CONSULTA COM HEMATOLOGISTA 0.00.10.294 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA 00.01.0294 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA 0.00.10.308 CONSULTA COM ONCOLOGISTA 00.01.0308 CONSULTA COM ONCOLOGISTA 0.00.10.391 CONSULTA COM ANGIOLOGISTA - 00.01.0391 CONSULTA COM ANGIOLOGISTA - CIRURGIÃO 0.00.10.405 CONSULTA COM CIRURGIÃO CARDÍACO - 00.01.0405 CONSULTA COM CIRURGIÃO CARDÍACO - 0.00.10.413 CONSULTA COM CIRURGIÃO DE CABEÇA E 00.01.0413 CONSULTA COM CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO 0.00.10.421 CONSULTA COM DERMATOLOGISTA 00.01.0421 CONSULTA COM DERMATOLOGISTA 0.00.10.430 CONSULTA COM CIRURGIÃO GERAL 00.01.0430 CONSULTA COM CIRURGIÃO GERAL 0.00.10.456 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E 00.01.0456 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTÉTRA 0.00.10.464 CONSULTA COM ESPECIALISTA EM 00.01.0464 CONSULTA COM ESPECIALISTA EM MICROCIRURGIA 0.00.10.472 CONSULTA COM MASTOLOGISTA 00.01.0472 CONSULTA COM MASTOLOGISTA 0.00.10.480 CONSULTA COM CIRURGIÃO DA MÃO 00.01.0480 CONSULTA COM CIRURGIÃO DA MÃO 0.00.10.499 CONSULTA COM NEUROCIRURGIÃO 00.01.0499 CONSULTA COM NEUROCIRURGIÃO 0.00.10.502 CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA 00.01.0502 CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA 0.00.10.510 CONSULTA COM 00.01.0510 CONSULTA COM OTORRINOLARIONGOLOGISTA 0.00.10.529 CONSULTA COM ORTOPEDISTA 00.01.0529 CONSULTA COM ORTOPEDISTA 0.00.10.537 CONSULTA COM CIRURGIÃO PEDIÁTRICO 00.01.0537 CONSULTA COM CIRURGIÃO PEDIÁTRICO 0.00.10.545 CONSULTA COM CIRURGIÃO PLÁSTICO 0.00.10.553 CONSULTA COM CIRURGIÃO TORÁCICO STF-Med Usuário: FabioMN 00.01.0545 CONSULTA COM CIRURGIÃO PLÁSTICO 00.01.0553 CONSULTA COM CIRURGIÃO TORÁCICO Data: 02/05/2014 Pág.: 1 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 0.00.10.561 CONSULTA COM UROLOGISTA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 00.01.0561 CONSULTA COM UROLOGISTA 0.00.10.707 CONSULTA COM PEDIATRA 00.01.0707 CONSULTA COM PEDIATRA 0.00.10.715 CONSULTA COM HOMEOPATA 00.01.0715 CONSULTA COM HOMEOPATA 0.00.10.723 CONSULTA COM PSIQUIATRA 00.01.0723 CONSULTA COM PSIQUIATRA 0.00.10.731 CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA 00.01.0731 CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA 0.00.10.740 CONSULTA COM GERIATRA 00.01.0740 CONSULTA COM GERIATRA 0.00.10.758 CONSULTA COM INFECTOLOGISTA 00.01.0758 CONSULTA COM INFECTOLOGISTA 0.00.10.766 CONSULTA COM NEUROLOGISTA 00.01.0766 CONSULTA COM NEUROLOGISTA 0.00.10.774 CONSULTA COM ACUPUNTURISTA 00.01.0774 CONSULTA COM ACUPUNTURISTA 0.00.10.782 CONSULTA COM CIRURGIÃO DO APARELHO 00.01.0782 CONSULTA COM CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO 0.00.10.790 CONSULTA COM PROCTOLOGISTA 00.01.0790 CONSULTA COM PROCTOLOGISTA OBS: 1) Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 6 das Instruções Gerais, exceto nos casos em que houver acordo prévio entre As partes para a sua não aplicação, respeitada a legislação trabalhista e acordos coletivos de trabalho. STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 2 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS 1.01 - CONSULTAS 1.01.01 - CONSULTAS 1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO 00.01.0014 EM CONSULTÓRIO (HORÁRIO NORMAL OU PRÉ- 1.01.01.039 EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA 00.01.0073 EM PRONTO SOCORRO 1.01.02 - VISITAS 1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - 00.02.0010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1.01.03 - RECÉM-NASCIDO 1.01.03.015 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM 00.03.0015 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO (PARTO NORMAL OU 1.01.03.023 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA 00.03.0031 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA 1.01.04 - UTI 1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA 14.01.0062 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA NÃO PLANTONISTA - 1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM 14.01.0011 PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE 1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM 14.01.0020 U T I PEDIÁTRICA E/OU NEONATAL (PLANTÃO DE DOZE 1.01.06 - OUTROS 1.01.06.014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTA 26.01.0011 EXAME GENÉTICO CLÍNICO OBS: Entende-se por Exame Genético Clínico o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas As consultas, Do paciente e núcleo familial, para esclarecimento Do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão esclarecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através Do Aconselhamento Genético. O exame genético clínico somente será pago com autorização prévia do PRÓ-SER e por meio de solicitação específica. Caso não haja autorização prévia que justifique o exame, será efetuado o pagamento Do valor correspondente a uma consulta médica (00.01.001-4). 1) PACIENTE AMBULATORIAL - De acordo com o Capítulo 1 - CONSULTAS - (código 00-01). 2) PACIENTE INTERNADO - O equivalente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da da alta hospitalar (código 00.02.001-0). 3) PACIENTE CRÔNICO (de qualquer especialidade) - O equivalente a TRÊS VISITAS HOSPITALARES por semana, por paciente internado, para o médico responsável pela assistência permanente ao paciente. Quando houver necessidade de outro especialista para determinado caso crônico, os honorários deste serão os previstos na Tabela. 4) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos pacientes exigirem a presença constante ou avaliações repetidas Do(s) médico(s), este(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar remunerada, desde que justificada. 5) Será observado o que consta no item 5 das Instruções Gerais, servindo como referência a acomodação hospitalar utilizada pela parturiente. 6) Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato, para fins de fixação dos honorários profissionais, deve ser considerado individualmente. 7) Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e cobrado, a partir daí, UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o item 00.02.001-0 (Tratamento Clínico). 1.30 - STFMED 1.30.10 - STFMED 1.30.10.085 SINOVECTOMIA QUÍMICA 13.01.0085 SINOVECTOMIA QUÍMICA 1.40 - STFMED STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 3 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 1.40.10 - STFMED 1.40.10.038 ASSISTÊNCIA A VENTILAÇÃO MECÂNICA 14.01.0038 ASSISTÊNCIA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (POR 12 1.50 - STFMED 1.50.20 - STFMED 1.50.20.096 TESTE CAPTOPRIL 15.02.0096 TESTE CAPTOPRIL 1.50.20.100 TESTE CLONIDINA 15.02.0100 TESTE CLONIDINA 1.60 - STFMED 1.60.20 - STFMED 1.60.20.014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 16.02.0014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 1.60.20.022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 16.02.0022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 1.60.20.073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - UNILATERAL 16.02.0073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - UNILATERAL 1.60.20.081 ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO 16.02.0081 ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO 1.60.20.090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 16.02.0090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 1.60.20.103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - 16.02.0103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - 1.60.20.120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 16.02.0120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1.60.20.138 EXAMES DE TOMOGRAFIA 16.02.0138 EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1.60.20.146 EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS 16.02.0146 EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS 1.60.20.154 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - BILATERAL 16.02.0154 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - BILATERAL 1.60.20.162 EXAMES DE RESSONÂNCIA NUCLEAR 16.02.0162 EXAMES DE RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 1.60.20.170 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS 16.02.0170 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS 1.60.30 - STFMED 1.60.30.010 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE 16.03.0010 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS 1.60.30.028 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE 16.03.0028 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE 1.60.30.036 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE 16.03.0036 ANESTESIA GERAL PARA REALIZAÇÃO DE 1.60.30.044 ANESTESIA PARA REALIZAÇÃO DE 16.03.0044 ANESTESIA PARA REALIZAÇÃO DE 1.90 - STFMED 1.90.10 - STFMED 1.90.10.273 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO 19.01.0273 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO (MPFE) 1.90.10.281 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO 19.01.0281 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO SERIADO - 3 STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 4 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS 2.00 - STFMED 2.00.10 - STFMED 2.00.10.117 FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL 20.01.0117 FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL FOTOGRÁFICO 2.00.10.125 VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL 20.01.0125 VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL FOTOGRÁFICO 2.00.10.257 ELETROCARDIOGRAMA FETAL 20.01.0257 ELETROCARDIOGRAMA FETAL 2.00.20 - STFMED 2.00.20.090 REAVALIAÇÃO DE PACIENTE EM 20.02.0090 REAVALIAÇÃO DE PACIENTE EM OBSERVAÇÃO EM 2.01 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS 2.01.01 - AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS 2.01.01.015 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO 15.03.0040 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- 2.01.01.074 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI 17.01.0071 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA 2.01.01.074 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI 90.05.0223 CONSULTA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 2.01.01.171 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - 15.03.0024 REJEIÇÃO DO ENXERTO-TRATAMENTO AMBULATORIAL - 2.01.01.198 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE 50.01.0140 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO 2.01.01.201 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE 20.01.0354 AVALIAÇÃO DE MARCAPASSO (INCLUI ECG) 2.01.01.201 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE 90.05.0118 AVALIAÇÃO DE MARCAPASSO (INCLUI ECG) 2.01.02 - MONITORIZAÇÕES 2.01.02.011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - 20.01.0052 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS 2.01.02.038 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA 15.02.0150 MAPA (MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO 2.01.02.038 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA 20.01.0249 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO 2.01.02.070 TILT TESTE 90.04.0228 TILT TEST 2.01.03 - REABILITAÇÕES - SESSÕES 2.01.03.026 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO 25.06.0023 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 2.01.03.034 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO 25.06.0163 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 2.01.03.042 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO 25.06.0015 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 2.01.03.050 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO 25.06.0155 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 2.01.03.069 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM 25.04.0030 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS- 2.01.03.077 ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.02.0013 ATAXIAS 2.01.03.093 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS- 25.09.0011 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO 2.01.03.107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS- 25.10.0033 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 5 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.01.03.115 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE 25.09.0070 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA 2.01.03.131 BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO 25.01.0115 BIOFEEDBACK COM EMG 2.01.03.140 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM 25.09.0046 BLOQUEIO FENÓLICO DE PONTOS MOTORES 2.01.03.166 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 25.09.0020 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA (HONORÁRIOS) 2.01.03.174 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 25.09.0038 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA (HONORÁRIOS) 2.01.03.182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA 25.06.0040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 2.01.03.190 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL - SESSÃO 25.02.0161 DISFUNÇÃO VESICO-URETRAL 2.01.03.204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO 25.02.0021 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXO 2.01.03.212 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO- 25.03.0019 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO -VENOSOS E 2.01.03.220 DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM 25.04.0049 DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO 2.01.03.239 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 50.02.0030 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 2.01.03.247 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO 19.01.0036 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO 2.01.03.255 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO 19.01.0028 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI), 2.01.03.263 HEMIPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.02.0030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 2.01.03.271 HEMIPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.02.0030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 2.01.03.298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO 25.06.0198 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU 2.01.03.301 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR 16.01.0183 INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA DE PONTOS GATILHO 2.01.03.301 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR 25.09.0062 INFILTRAÇÃO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES 2.01.03.310 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO 25.02.0048 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM 2.01.03.328 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM 25.02.0056 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO 2.01.03.344 MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.02.0064 MIOPATIAS 2.01.03.360 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO 25.04.0057 PACIENTE COM D. P. O. C. EM ATENDIMENTO 2.01.03.379 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA 25.07.0045 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA 2.01.03.387 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO 25.07.0029 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO 2.01.03.395 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO 25.07.0010 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 2.01.03.409 PACIENTES COM DOENÇAS NEURO- 25.08.0016 PACIENTES C/ DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS 2.01.03.417 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA 25.07.0061 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE 2.01.03.417 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA 25.07.0070 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIO-VENOSOS E 2.01.03.425 PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA 25.02.0099 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR) 2.01.03.433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE 25.02.0102 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL) 2.01.03.441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO 25.02.0129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 2.01.03.450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO 25.02.0080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 2.01.03.468 PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.02.0110 PARKINSON STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 6 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.01.03.476 PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM 25.02.0153 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO TRATAMENTO DE 2.01.03.484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM 25.05.0010 ALTERAÇÕES DE ORDEM IMUNOLÓGICA OU 2.01.03.484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM 25.06.0031 CONTUSOES 2.01.03.484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM 25.06.0058 ENTORSES 2.01.03.484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM 25.06.0139 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA 2.01.03.492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS 25.05.0028 ALTERAÇÕES DE ORDEM IMUNOLÓGICA OU 2.01.03.492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS 25.06.0104 SEQÜELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDÕES 2.01.03.492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS 25.06.0147 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA 2.01.03.506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM 25.05.0036 ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS 2.01.03.514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 25.05.0044 ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS 2.01.03.514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 25.05.0052 ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS 2.01.03.522 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM 25.02.0153 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO TRATAMENTO DE 2.01.03.522 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM 90.05.0134 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIAS QUE AFETEM 2.01.03.530 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 25.06.0082 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 2.01.03.565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - 25.10.0017 DOENÇAS UROLÓGICAS 2.01.03.565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - 25.10.0025 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS 2.01.03.611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL 25.06.0120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃO 2.01.03.638 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) - 90.05.0258 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) 2.01.03.654 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS 25.06.0090 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE ARTICULAÇÃO 2.01.03.662 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 25.06.0066 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU 2.01.03.662 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 25.06.0171 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 2.01.03.670 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 25.06.0074 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU 2.01.03.670 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 25.06.0180 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 2.01.03.689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO 25.02.0137 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 2.01.03.689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO 25.02.0145 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 2.01.03.697 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS 25.06.0112 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E 2.01.03.700 SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM 90.05.0142 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE SEQÜELAS EM 2.01.03.719 SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA 25.10.0041 SINUSITES 2.01.03.727 REABILITAÇÃO CARDÍACA 25.07.0045 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA 2.01.03.727 REABILITAÇÃO CARDÍACA 25.07.0061 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE 2.01.03.727 REABILITAÇÃO CARDÍACA 90.05.0088 REABILITAÇÃO CARDÍACA (POR SESSÃO) 2.01.04 - TERAPÊUTICA 2.01.04.014 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) - LESÕES STF-Med Usuário: FabioMN 42.02.0026 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO Data: 02/05/2014 Pág.: 7 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 2.01.04.022 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 19.01.0010 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE NO 2.01.04.049 CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO 56.02.0015 CATETERISMO VESICAL 2.01.04.057 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 56.02.0031 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA DA BEXIGA 2.01.04.065 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 51.02.0017 CERÚMEN - REMOÇÃO 2.01.04.073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) - 42.02.0050 CRIOTERAPIA (POR SESSÃO) 2.01.04.081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, 50.02.0021 CURATIVOS 2.01.04.090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM 39.02.0037 BOTA DE UNNA - SÓ HONORÁRIOS 2.01.04.090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM 39.02.0045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - SÓ HONORÁRIOS 2.01.04.111 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 56.02.0040 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 2.01.04.120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR 42.02.0140 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSÃO 2.01.04.138 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - 19.01.0249 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS(IE) 2.01.04.146 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - 19.01.0257 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS(II) 2.01.04.154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 56.02.0058 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 2.01.04.189 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA 25.11.0012 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - OHB (2 2.01.04.197 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL - 70.60.0015 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL 2.01.04.200 SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR 70.02.0019 SESSÃO DE PSICOTERAPIA EM GRUPO (CADA 2.01.04.219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - 70.01.0013 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 2.01.04.235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 19.01.0184 TERAPIA INALATÓRIA (TI), POR NEBULIZAÇÃO 2.01.04.235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 29.02.0158 NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM 2.01.04.235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 29.02.0166 NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM 2.01.04.235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 29.02.0174 NEBULIZAÇÃO ULTRA-SÔNICA 2.01.04.316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - 51.02.0114 DUCHA DE POLITZER - OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 2.01.04.324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO - ATENDIMENTO 50.02.0021 CURATIVOS 2.01.04.332 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 42.02.0034 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 2.01.04.340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 56.02.0023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES (INCLUINDO 2.01.04.359 MASSAGEM PROSTÁTICA 56.02.0066 MASSAGEM PROSTÁTICA 2.01.04.375 PNEUMOTÓRAX ARTIFICIAL 55.02.0224 PNEUMOTÓRAX ARTIFICIAL OBS: 1) Os valores acima se referem à sessão de tratamento; 2) Medicamentos, equipos, sondas, cateter e material de assepsia terão sua cobrança feita de acordo com o SIMPRO. 3) A cada 10 sessões, será realizada pelo fisiatra uma revisão, que é uma consulta médica assim remunerada; 4) Pesquisa Eletroneuromiográfica compreende a Eletromiografia, a Velocidade de Condução e o Teste de Estímulos; 5) Quando o paciente estiver internado, os honorários obedecerão ao item 5 das Instruções Gerais. 2.02 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 8 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.02.01 - AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS 2.02.01.010 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE 15.03.0016 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO NO PERÍODO DE 2.02.01.036 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA 20.02.0031 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PER-OPERATÓRIA EM 2.02.01.044 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA 20.02.0040 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PER-OPERATÓRIA EM 2.02.01.052 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA 20.02.0015 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO 2.02.01.060 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - 15.03.0032 REJEIÇÃO DO ENXERTO-TRATAMENTO INTERNADO - 2.02.01.109 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 17.01.0020 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 2.02.01.117 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 17.01.0012 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 2.02.01.125 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E 17.01.0055 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL 2.02.02 - MONITORIZAÇÕES 2.02.02.016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 45.01.0072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO 2.02.02.016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 45.01.0080 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO 2.02.02.024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR 45.01.0099 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO 2.02.02.032 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA 14.01.0046 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 2.02.02.059 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - 22.01.0238 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - 2.02.02.059 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - 25.01.0166 POTENCIAL EVOCADO INTRAOPERATÓRIO - 2.02.02.067 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO 49.01.0336 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA 2.02.03 - REABILITAÇÕES - SESSÕES 2.02.03.012 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM 25.04.0022 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE 2.02.03.047 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM 25.04.0014 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE 2.02.03.063 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO 25.07.0010 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 2.02.03.071 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE 25.07.0037 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA 2.02.04 - TERAPÊUTICA 2.02.04.027 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 20.02.0074 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 2.02.04.035 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA 20.02.0082 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM 2.02.04.086 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO 30.01.0063 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO INICIAL 2.02.04.086 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO 30.01.0071 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL DO 2º AO 7º DIA DE OBS: a) Nos honorários do plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão pagos à parte, de acordo com As respectivas tabelas. b) Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorização cardioscópica, desfibrilação e punção venosa (intracath). c) Quando o paciente permanecer internado por período superior ao previsto no item codificado, será devida uma consulta por dia de internação. 2.30 - STFMED STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 9 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.30.20 - STFMED 2.30.20.156 ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR 23.02.0156 ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR 2.30.20.270 CISTOGASTROSTOMIA OU 23.02.0270 CISTOGASTROSTOMIA OU CISTODUODENOSTOMIA 2.40 - STFMED 2.40.40 - STFMED 2.40.40.037 BRONCOSCOPIA NO AUXÍLIO DE 24.04.0037 BRONCOSCOPIA NO AUXÍLIO DE BRONCOGRAFIA, POR 2.50 - STFMED 2.50.20 - STFMED 2.50.20.072 MONOPLEGIA 25.02.0072 MONOPLEGIA 2.61 - STFMED 2.61.00 - STFMED 2.61.00.010 GLICOSE-6-FOSFATASE (GLICOGÊNESE TIPO 26.10.0010 GLICOSE-6-FOSFATASE (GLICOGÊNESE TIPO I) 2.70 - STFMED 2.70.40 - STFMED 2.70.40.348 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE BOLSA PLÁSTICA 27.04.0348 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE BOLSA PLÁSTICA POR 2.70.40.356 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS 27.04.0356 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS PARA 2.70.40.690 TAXA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT), 27.04.0690 TAXA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT), FILTRO P/ 2.70.40.836 TX - PAINEL ANTI-HLA 27.04.0836 TX - PAINEL ANTI-HLA 2.70.40.933 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR UNIDADE 27.04.0933 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR UNIDADE DE 2.70.40.941 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR 27.04.0941 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGG) POR COMPONENTE 2.70.40.950 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR UNIDADE 27.04.0950 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR UNIDADE DE 2.70.40.968 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR 27.04.0968 S. ANTICORPO ANTI-CMV (IGM) POR COMPONENTE 2.70.41 - STFMED 2.70.41.026 TMO - DESERITROCITAÇÃO DE MEDULA 27.04.1026 TMO - DESERITROCITAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA 2.80 - STFMED 2.80.10 - STFMED 2.80.10.051 ÁCIDO 2-3 DIFOSFOGLICÉRICO STF-Med Usuário: FabioMN 28.01.0051 ÁCIDO 2-3 DIFOSFOGLICÉRICO Data: 02/05/2014 Pág.: 10 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.80.10.302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE (NÂO 28.01.0302 BROMOSSULFALEINA PROVA DE (NÂO INCLUI O 2.80.10.418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 28.01.0418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 2.80.11 - STFMED 2.80.11.007 HANGER (CEFALINA-COLESTEROL) REACAO 28.01.1007 HANGER (CEFALINA-COLESTEROL) REACAO DE 2.80.11.341 TIMOL (TURVACAO E FLOCULACAO) 28.01.1341 TIMOL (TURVACAO E FLOCULACAO) REACAO DO 2.80.11.457 WELTMAN, REACAO DE 28.01.1457 WELTMAN, REACAO DE 2.80.11.546 CURVA DE TRIGLICERÍDEOS (3 DOSAGENS), 28.01.1546 CURVA DE TRIGLICERÍDEOS (3 DOSAGENS), APÓS 2.80.20 - STFMED 2.80.20.049 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM GELATINA OU 28.02.0049 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM GELATINA OU TESTE DE 2.80.20.057 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM TUBO/LÂMINA 28.02.0057 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM TUBO/LÂMINA OU 2.80.20.065 TESTE DE IMOBILIZAÇÃO OU ISOJIMA 28.02.0065 TESTE DE IMOBILIZAÇÃO OU ISOJIMA 2.80.20.090 JADRESSIC MAIRA 28.02.0090 JADRESSIC MAIRA 2.80.20.103 PERCOLL - TESTE 28.02.0103 PERCOLL - TESTE 2.80.20.111 SWIN - UP 28.02.0111 SWIN - UP 2.80.20.120 TESTE - MAR 28.02.0120 TESTE - MAR 2.80.30 - STFMED 2.80.30.036 ENZIMAS PROTEOLÍTICAS, INVESTIGAÇÃO DE 28.03.0036 ENZIMAS PROTEOLÍTICAS, INVESTIGAÇÃO DE 2.80.30.168 NITROGÊNIO FECAL, DOSAGEM DO 28.03.0168 NITROGÊNIO FECAL, DOSAGEM DO 2.80.30.230 OOGRAMA NAS FEZES 28.03.0230 OOGRAMA NAS FEZES 2.80.40 - STFMED 2.80.40.740 TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA 28.04.0740 TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA 2.80.40.805 TESTE DE GELIFICAÇÃO PELO ETANOL 28.04.0805 TESTE DE GELIFICAÇÃO PELO ETANOL 2.80.40.813 TESTE DE GELIFICAÇÃO DA PROTAMINA 28.04.0813 TESTE DE GELIFICAÇÃO DA PROTAMINA 2.80.40.821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DE HEPARINA 28.04.0821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DE HEPARINA (PROTAMINA) 2.80.40.830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS 28.04.0830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS 2.80.40.945 AUTO-HEMOLISE, TESTE 28.04.0945 AUTO-HEMOLISE, TESTE 2.80.41 - STFMED 2.80.41.038 HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA 28.04.1038 HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA 2.80.41.151 HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E 28.04.1151 HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE 2.80.50 - STFMED 2.80.50.959 ANDROSTENEDIOL GLICORONÍDEO 28.05.0959 ANDROSTENEDIOL GLICORONÍDEO 2.80.60 - STFMED 2.80.60.245 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA, STF-Med Usuário: FabioMN 28.06.0245 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA, DETERMINACAO Data: 02/05/2014 Pág.: 11 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 2.80.60.539 GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.06.0539 GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO PARA 2.80.60.547 GRAVIDEZ PELA AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, 28.06.0547 GRAVIDEZ PELA AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, TESTE 2.80.60.857 PPLO, RFC PARA 28.06.0857 PPLO, RFC PARA 2.80.60.938 SCHICK - ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B 28.06.0938 SCHICK - ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B 2.80.61 - STFMED 2.80.61.233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE: 28.06.1233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE: SERIES A E B 2.80.61.454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS 28.06.1454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFOCITOS AO 2.80.61.462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO 28.06.1462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO 2.80.61.560 HISTOPLASMINA, ID PARA 28.06.1560 HISTOPLASMINA, ID PARA 2.80.61.799 WASSERMAN 28.06.1799 WASSERMAN 2.80.61.993 C2, IDIR 28.06.1993 C2, IDIR 2.80.62 - STFMED 2.80.62.523 ANTICÉLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL 28.06.2523 ANTICÉLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL 2.80.62.532 ANTICORPO ANTI-MI 28.06.2532 ANTICORPO ANTI-MI 2.80.70 - STFMED 2.80.70.020 COLHEITA (INCLUSIVE PRÉ-LOCALIZAÇÃO 28.07.0020 COLHEITA (INCLUSIVE PRÉ-LOCALIZAÇÃO DA 2.80.80 - STFMED 2.80.80.033 RIVALTA, REAÇÃO 28.08.0033 RIVALTA, REAÇÃO 2.80.80.050 COLETA POR PUNÇÃO 28.08.0050 COLETA POR PUNÇÃO 2.80.90 - STFMED 2.80.90.080 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE 28.09.0080 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO 2.80.90.136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, ELISA 28.09.0136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, ELISA 2.81 - STFMED 2.81.00 - STFMED 2.81.00.344 INOCULAÇÃO EM COBAIO 28.10.0344 INOCULAÇÃO EM COBAIO 2.81.00.387 LISTERIA (IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA), 28.10.0387 LISTERIA (IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA), PESQUISA 2.81.00.565 VACINA COM ALERGENOS 28.10.0565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 2.81.10 - STFMED 2.81.10.030 TUBAGEM GASTRICA 28.11.0030 TUBAGEM GASTRICA 2.81.30 - STFMED 2.81.30.022 ÁCIDO FENILPIRÚVICO, DOSAGEM STF-Med Usuário: FabioMN 28.13.0022 ÁCIDO FENILPIRÚVICO, DOSAGEM Data: 02/05/2014 Pág.: 12 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2.81.40 - STFMED 2.81.40.095 TESTE APT 28.14.0095 TESTE APT 2.81.40.117 CURETAGEM NASAL (PARA OBTENÇÃO DE 28.14.0117 CURETAGEM NASAL (PARA OBTENÇÃO DE MUCO 2.81.50 - STFMED 2.81.50.341 ANTIOXIDANTES TOTAIS 28.15.0341 ANTIOXIDANTES TOTAIS 2.81.70 - STFMED 2.81.70.180 HEMOFILIA 28.17.0180 HEMOFILIA 2.90 - STFMED 2.90.20 - STFMED 2.90.20.018 COMPLACÊNCIA PULMONAR STF-Med Usuário: FabioMN 29.02.0018 COMPLACÊNCIA PULMONAR Data: 02/05/2014 Pág.: 13 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS 3.00 - STFMED 3.00.10 - STFMED 3.00.10.080 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM 30.01.0080 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO 3.00.10.098 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM 30.01.0098 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO 3.00.10.144 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA 30.01.0144 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA, 3.00.10.152 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA 30.01.0152 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA, 3.01 - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS 3.01.01 - PROCEDIMENTOS 3.01.01.018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) - 42.03.0013 ABRASÃO CIRÚRGICA - POR SESSÃO 3.01.01.026 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA 54.03.0013 ALOPECIA PARCIAL - EXCISÃO E SUTURA 3.01.01.034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO 54.03.0030 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE UM OU MAIS DE UM 3.01.01.050 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 53.07.0011 APENDICE PRÉ-AURICULAR 3.01.01.069 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR 48.01.0022 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO 3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, 13.01.0050 BIÓPSIA DE PELE 3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, 41.03.0010 BIÓPSIA 3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, 42.03.0021 BIÓPSIA DE PELE E MUCOSA 3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, 48.01.0030 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO 3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, 54.01.0012 BIÓPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE 3.01.01.093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 42.02.0042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 3.01.01.093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 54.01.0195 EXÉRESE DE CALO 3.01.01.093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 54.12.0020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 3.01.01.107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE 42.02.0107 PEQUENAS LESÕES - CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA - (POR 3.01.01.140 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR 54.07.0031 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA 3.01.01.182 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR 54.01.0292 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 3.01.01.190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, 54.07.0082 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 3.01.01.204 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE 42.03.0285 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS 3.01.01.212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 54.19.0010 QUEIMADURAS EXTENSAS DE 1º GRAU QUE 3.01.01.220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 54.19.0010 QUEIMADURAS EXTENSAS DE 1º GRAU QUE 3.01.01.247 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA 42.03.0242 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE 3.01.01.255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE 42.03.0056 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 14 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.01.01.255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE 42.03.0137 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE LESÕES DE PELE E 3.01.01.263 DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E 54.01.0330 DERMOBRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 3.01.01.271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE 54.14.0021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA 3.01.01.280 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE 39.07.0050 ÚLCERA OU NECROSE - DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO - 3.01.01.280 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE 54.01.0101 DESBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 3.01.01.298 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E 42.03.0072 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS 3.01.01.298 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E 54.01.0020 ELETROCOAGULAÇÃO, FULGURAÇÃO, CAUTERIZAÇÃO 3.01.01.328 ENXERTO DE MUCOSA - LESÕES DE PELE E 50.12.0093 EXENTEREÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO 48.01.0065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO 54.01.0039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO 54.01.0209 HOMOENXERTIA, ATO CIRÚRGICO, PRÉ E PÓS- 3.01.01.352 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 42.02.0077 EPILAÇÃO - POR SESSÃO 3.01.01.379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 49.01.0590 ESCALPELAMENTO 3.01.01.379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 54.03.0102 ESCALPO TOTAL 3.01.01.387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR 54.19.0029 QUEIMADURAS DE 2º GRAU QUE NECESSITEM DE 3.01.01.387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR 90.05.0126 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR U T 3.01.01.409 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR 42.02.0123 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA - POR SESSÃO 3.01.01.417 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR 42.02.0115 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL - POR SESSÃO 3.01.01.425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 54.13.0034 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 3.01.01.433 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E 53.06.0024 HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 3.01.01.441 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA - 42.03.0234 EXÉRESE DE LESÃO COM ENXERTIA 3.01.01.450 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES 42.03.0080 EXCISÃO E SUTURA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 3.01.01.450 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES 54.01.0063 EXCISÃO E SUTURA LESÕES CIRCULARES C/ ROTAÇÃO 3.01.01.450 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES 54.01.0128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E 41.08.0033 EXÉRESE DE TUMOR DE PELE 3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E 41.08.0041 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E 54.01.0098 EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS 3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E 54.01.0187 EXÉRESE DE LIPOMAS 3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E 54.02.0166 EXCISÃO DE TUMOR E SUTURA 3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE 54.01.0144 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE 54.03.0056 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ROTAÇÃO 3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE 54.03.0064 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ROTAÇÃO 3.01.01.484 EXÉRESE DE UNHA 42.03.0170 EXÉRESE DE UNHA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 15 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.01.01.484 EXÉRESE DE UNHA 52.09.0523 UNHA (EXTIRPAÇÃO) - TRATAMENTO CRUENTO 3.01.01.514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) - 54.01.0314 SESSÃO DE EXPANSÃO (INJEÇÃO INFLANDO O 3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 48.01.0073 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 48.01.0103 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.01.0128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.13.0050 FERIMENTOS E TUMORES - EXCISÃO E RETALHO 3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 48.01.0081 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.01.0128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.03.0072 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E 3.01.01.549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.13.0042 FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTÂNEA 3.01.01.557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.01.0365 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 48.01.0090 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.01.0144 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU 54.01.0136 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU 54.01.0110 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 3.01.01.603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE 48.01.0286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 3.01.01.611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES 48.01.0260 FLEGMÕES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 3.01.01.611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES 54.01.0217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, 3.01.01.620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, 42.03.0196 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU 3.01.01.620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, 54.01.0217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, 3.01.01.638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - 42.03.0269 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 3.01.01.638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - 48.01.0260 FLEGMÕES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 3.01.01.638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO - 54.01.0217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, 3.01.01.646 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL 42.02.0093 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL - POR SESSÃO 3.01.01.646 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL 54.01.0284 INFILTRAÇÕES DE ALTERAÇÕES CICATRICIAIS E 3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE 16.01.0213 LASER, POR SESSÃO 3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE 42.03.0277 LASERCIRURGIA - POR SESSÃO 3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) - LESÕES DE 54.01.0349 CORREÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS COM LASER 3.01.01.662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 42.03.0110 EXCISÃO SUTURA DE UNHA ENCRAVADA PELA DOBRA 3.01.01.670 PLÁSTICA EM Z OU W - LESÕES DE PELE E 42.03.0129 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z 3.01.01.670 PLÁSTICA EM Z OU W - LESÕES DE PELE E 54.01.0080 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z 3.01.01.689 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA 54.03.0137 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA 3.01.01.697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO 41.07.0089 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM ENXERTO OU RETALHO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 16 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.01.01.735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 42.03.0200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 3.01.01.735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 52.19.0048 CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO 3.01.01.760 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - 54.07.0015 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO 3.01.01.778 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR 48.01.0189 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 3.01.01.786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU 48.01.0235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.01.01.786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU 54.01.0225 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS, INTERESSANDO 3.01.01.794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU 48.01.0227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.01.01.794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU 54.01.0233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.01.01.808 TRANSECÇÃO DE RETALHO - LESÕES DE 54.01.0250 TRANSECÇÃO DE RETALHOS 3.01.01.816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE 54.01.0268 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHOS 3.01.01.824 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS 54.07.0058 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES 39.07.0069 HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES 54.01.0276 EXCISÃO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR 3.01.01.840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE 42.03.0226 TRATAMENTO DA MIÍASE FURUNCULÓIDE 3.01.01.891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 54.01.0322 CORREÇÃO DE FÍSTULA CUTÂNEA 3.01.01.905 TRATAMENTO DE LESÕES DE PELE E TECIDO 54.01.0349 CORREÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS COM LASER 3.01.01.913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE 53.07.0070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.01.01.913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE - LESÕES DE 53.07.0089 T U PARTES MOLES - EXÉRESE 3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, 39.07.0042 NEVUS (NEVUS, HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS) (ATÉ 5 3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, 54.03.0080 CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E 3.01.01.930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - 52.09.0108 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO 3.01.01.956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.09.0531 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CRUENTO 3.01.01.964 RETALHO EXPANDIDO 54.01.0373 RETALHO EXPANDIDO OBS: Anestesia geral para curativos porte 3. Anestesia geral para escarectomia ou desbridamento porte 4. (continua na próxima página) Anestesia geral para balneoterapia ou enxertoplastia porte 4. a) OBSERVAÇÕES REFERENTES AO ITEM 54.19.001-0 1) Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem 11(onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do torax - face posterior do tórax - abdômen - nádegas (da cintura à raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (1%); 2) Face, pescoço, mão, axila, regiões inguinais, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 17 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ cada um corresponde a 2 (duas) UT; 3) As operações de enxertia e homoenxertias serão cobradas segundo os códigos 54.01.003-9 e 54.01.004-7; 4) As cirurgias de desbridamento serão cobradas segundo o código 54.01.010-1. b) OBSERVAÇÕES GERAIS: 1) Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Os procedimentos que necessitem revisões ou atos cirúrgicos complementares serão cobrados novamente como um novo ato. 2) Qualquer outro tipo de intervenção, assim como os honorários de outros especialistas que eventualmente colaborarem no tratamento, serão cobrados de acordo com as tabelas das respectivas especialidades constantes desta Tabela. 3.02 - CABEÇA E PESCOÇO 3.02.01 - LÁBIO 3.02.01.012 BIÓPSIA DE LÁBIO 41.01.0019 BIÓPSIA 3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - 41.01.0043 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 3.02.01.047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - EM 41.01.0051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 3.02.01.047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - EM 54.06.0044 RECONSTRUÇÃO DE LÁBIO 3.02.01.055 EXCISÃO EM CUNHA - EM LÁBIO 41.01.0027 EXCISÃO EM CUNHA 3.02.01.055 EXCISÃO EM CUNHA - EM LÁBIO 54.06.0036 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIOS E SUTURA 3.02.01.063 FRENOTOMIA LABIAL 51.05.0153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 3.02.01.071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL 54.06.0109 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL 3.02.01.080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO- 54.06.0060 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 3.02.01.098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 41.01.0051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 3.02.01.098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 54.06.0044 RECONSTRUÇÃO DE LÁBIO 3.02.01.101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 54.06.0087 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 3.02.01.110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 54.06.0095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 3.02.02 - BOCA 3.02.02.027 BIÓPSIA DE BOCA 41.02.0014 BIÓPSIA 3.02.02.035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM 41.02.0049 EXCISÃO DE LESÕES MALIGNAS COM RECONSTRUÇÃO 3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM 41.02.0022 EXCISÃO DE TUMORES DA BOCA 3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM 41.02.0057 OPERAÇÃO PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA 3.02.02.060 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO 54.02.0034 FÍSTULA OROMAXILAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.02.02.086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 54.02.0093 PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL 3.02.02.094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 54.02.0069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 3.02.02.108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 54.02.0077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 18 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.02.02.116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 54.02.0140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LÍNGUA 3.02.02.116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 54.02.0158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 3.02.02.124 PALATOPLASTIA PARCIAL 54.02.0085 PALATOPLASTIA PARCIAL 3.02.02.132 PALATOPLASTIA TOTAL 54.02.0050 PALATOPLASTIA COMPLETA 3.02.02.140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 54.02.0131 PLÁSTICA DO CANAL DE STENON 3.02.03 - LÍNGUA 3.02.03.015 FRENOTOMIA LINGUAL 51.05.0153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 3.02.03.023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO 53.06.0091 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.02.04 - GLÂNDULAS SALIVARES 3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 13.01.0042 BIÓPSIA DE GLÂNDULAS SALIVARES MENORES 3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 41.04.0015 BIÓPSIA 3.02.04.038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE - EM 51.05.0137 EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR 3.02.04.046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM 41.04.0040 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARÓTIDA COM 3.02.04.054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU 41.04.0074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DE PELE E 3.02.04.062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM 41.04.0082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO 3.02.04.070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM 41.04.0058 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARÓTIDA COM ENXERTO DE 3.02.04.089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO 41.04.0066 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO 3.02.05 - FARINGE 3.02.05.018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 51.05.0048 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 3.02.05.034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 51.05.0030 ADENO-AMIGDALECTOMIA 3.02.05.042 ADENOIDECTOMIA 51.05.0013 ADENOIDECTOMIA 3.02.05.050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 51.05.0021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 3.02.05.069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 51.05.0110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU 41.05.0010 BIÓPSIA DO CAVUM E OROFARINGE 3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU 41.05.0029 BIÓPSIA DO HIPOFARINGE 3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU 51.05.0056 BIÓPSIA DE TUMOR DE CAVUM, BOCA OU OROFARINGE 3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU 51.05.0064 BIÓPSIA DE TUMOR DE HIPOFARINGE 3.02.05.085 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR 51.05.0102 CAUTERIZAÇÃO (QUÍMICA OU ELÉTRICA) CADA SESSÃO 3.02.05.093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA 51.05.0072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM 3.02.05.107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA 51.05.0080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB 3.02.05.166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 41.05.0053 RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA 3.02.05.182 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM 41.05.0061 RESSECÇÃO DE TUMORES DE FARINGE (BASE DA 3.02.05.239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 51.05.0099 TUMOR BENIGNO DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 19 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.02.05.247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 51.05.0145 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 3.02.05.263 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR 51.05.0161 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA COM USO DE LASER 3.02.06 - LARINGE 3.02.06.014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 51.06.0191 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 3.02.06.022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 51.06.0108 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 3.02.06.030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA 51.06.0116 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 3.02.06.103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA 51.06.0124 DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE 3.02.06.200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 51.06.0213 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 3.02.06.219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA 51.06.0086 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE 3.02.06.227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA 51.06.0078 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO 3.02.06.235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 51.06.0051 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA 3.02.06.243 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO 51.06.0060 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 3.02.06.251 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE 51.06.0043 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 3.02.06.260 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE 51.06.0035 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO OU 3.02.06.278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE 51.06.0094 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 3.02.06.308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE 51.06.0159 TIREOPLASTIA TIPO 2 OU 3 3.02.06.316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 51.06.0140 TIREOPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 3.02.06.324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 51.06.0175 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA 3.02.06.359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE 55.03.0114 LARINGOTRAQUEOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE 3.02.06.367 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA 51.06.0205 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 3.02.07 - TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - 54.15.0078 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO 3.02.07.088 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM 54.15.0140 FRATURA FAVORÁVEL SIMPLES DE MANDÍBULA DE 3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - 54.15.0159 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 3.02.07.100 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 54.15.0108 FRATURA NASO-ETMÓIDO-ORBITÁRIO 3.02.07.118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - 54.15.0167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - 54.15.0175 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 3.02.07.134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM 54.15.0183 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO 3.02.07.142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - 54.15.0191 FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT I E II- REDUÇÃO E 3.02.07.150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - 54.15.0205 FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E 3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA 54.15.0213 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 3.02.07.177 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA 54.15.0221 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM 3.02.07.185 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA 54.15.0230 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 20 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.02.07.193 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA 54.15.0248 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE: 3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO 54.15.0256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - 3.02.07.215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA 54.15.0264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO 3.02.07.223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA 54.15.0272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 3.02.08 - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE 3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO 54.16.0014 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO 80.11.07060CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DA ATM 3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, 54.16.0022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU 3.02.08.033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 54.16.0030 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA 54.16.0049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 54.16.0057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 54.16.0065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 3.02.08.076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - 54.16.0073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA 3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES 54.16.0081 OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 3.02.08.092 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA 54.16.0090 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO 3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA 54.16.0103 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA 54.16.0111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE 3.02.08.122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 54.16.0120 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 3.02.08.130 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA 54.16.0138 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITÁRIA PARA 3.02.09 - SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 3.02.09.013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 54.17.0010 OSTEOPLASTIAS DE ETMÓIDO ORBITÁRIAS 3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 54.17.0028 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 80.11.07050CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DA 3.02.09.030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 54.17.0036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMÁTICO 3.02.09.048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR 54.17.0044 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 3.02.10 - FACE 3.02.10.011 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM 54.04.0078 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE 3.02.10.020 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU 54.01.0292 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 3.02.10.020 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU 54.04.0086 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 3.02.10.046 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O 54.04.0051 PARALISIA FACIAL (SUSPENSÃO DA HEMIFACE) - 3.02.10.062 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O 54.04.0051 PARALISIA FACIAL (SUSPENSÃO DA HEMIFACE) - 3.02.10.070 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS 54.04.0132 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA- 3.02.10.089 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA 54.04.0140 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 21 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.02.10.097 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE 54.04.0159 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 3.02.10.100 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO 54.04.0167 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO 3.02.10.119 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - 42.03.0250 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE CA DE PELE E 3.02.10.127 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU 41.13.0014 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA BRANQUIAL 3.02.11 - MANDÍBULA 3.02.11.018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 41.11.0013 BIÓPSIA 3.02.11.034 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM 41.11.0048 HEMIMANDIBULECTOMIA 3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO 41.11.0021 RESSECÇÃO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL) 3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO 41.11.0030 RESSECÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO 3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO 41.11.0064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO 3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO 54.04.0019 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL 3.02.12 - PESCOÇO 3.02.12.014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 41.13.0065 ESCALENOTOMIA 3.02.12.049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL 41.12.0078 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 3.02.12.065 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 54.13.0018 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 3.02.12.073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 41.13.0022 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA TIREOGLOSSO 3.02.12.073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 54.13.0026 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU 41.13.0014 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA BRANQUIAL 3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU 41.13.0022 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA TIREOGLOSSO 3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU 41.13.0030 EXÉRESE DE TUMORES BENIGNOS 3.02.12.090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO 41.12.0027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 3.02.12.103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO 41.12.0019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 3.02.12.111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 53.06.0040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 3.02.12.138 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 54.13.0123 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL COM 3.02.12.146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO 41.13.0049 RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO 3.02.12.162 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM 54.13.0115 CORREÇÃO DE RETRAÇÃO CERVICAL COM O AUXÍLIO 3.02.13 - TIREÓIDE 3.02.13.010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 41.14.0010 BIÓPSIA 3.02.13.053 TIREOIDECTOMIA TOTAL 41.14.0052 TIREOIDECTOMIA TOTAL 3.02.14 - PARATIREÓIDE 3.02.14.017 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 41.15.0015 BIÓPSIA 3.02.15 - CRÂNIO 3.02.15.030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS STF-Med Usuário: FabioMN 49.01.0530 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO Data: 02/05/2014 Pág.: 22 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.02.15.048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU 49.01.0743 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRÂNIO-FACIAL 3.02.15.056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 49.01.0077 CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE PLACA 3.02.15.072 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA 49.01.0069 CRANIOSSINOSTOSE 3.02.15.080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO 49.01.0182 FRATURA DE CRÂNIO COM LESÃO MENINGO-CORTICAL 3.02.15.099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE 49.01.0425 OSTEOMIELITE DE CRÂNIO OBS: 1) Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traquestomia. 3.03 - OLHOS 3.03.01 - PÁLPEBRA 3.03.01.017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 50.13.0013 ABSCESSO 3.03.01.033 BLEFARORRAFIA 50.13.0030 BLEFARORRAFIA 3.03.01.041 CALÁZIO - EXERESE 50.13.0056 CALÁZIO 3.03.01.076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA - EXERESE 50.13.0048 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 3.03.01.084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU 50.13.0072 ENTRÓPIO 3.03.01.084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU 50.13.0099 ECTRÓPIO 3.03.01.084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU 54.10.0054 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO OU ECTRÓPIO 3.03.01.092 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - 54.10.0143 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS 3.03.01.106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - 50.13.0277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE 3.03.01.114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 50.13.0080 EPICANTO 3.03.01.114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 54.10.0011 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE EPICANTUS 3.03.01.122 EPILAÇÃO - PÁLPEBRAS 50.13.0064 EPILAÇÃO (POR SESSÃO) 3.03.01.149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO 50.13.0285 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSÚRA PALPEBRAL 3.03.01.149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO 54.10.0151 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSURA PALPEBRAL 3.03.01.157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 50.13.0226 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LOGOFTALMO 3.03.01.157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 54.10.0020 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 3.03.01.173 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM 41.07.0038 RESSECÇÃO DE TUMORES PÁLPEBRAIS E 3.03.01.173 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM 50.13.0250 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE PÁLPEBRA (COM OU SEM 3.03.01.173 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM 54.10.0119 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE PÁLPEBRA 3.03.01.181 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 50.13.0102 PTOSE - UNILATERAL 3.03.01.181 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 54.10.0038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PTOSE PALPEBRAL 3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 41.07.0020 RESSECÇÃO DE TUMORES PÁLPEBRAIS COM 3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 41.07.0038 RESSECÇÃO DE TUMORES PÁLPEBRAIS E 3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 50.13.0153 TUMOR, EXÉRESE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 23 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 50.15.0049 SUTURA OU RECONSTITUIÇÃO DOS CANALÍCULOS 3.03.01.203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO 50.13.0196 RETRATAÇÃO PALPEBRAL 3.03.01.211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - 50.13.0110 SIMBLÉFARO 3.03.01.211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - 54.10.0046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SIMBLÉFARO 3.03.01.238 SUTURA DE PÁLPEBRA 50.13.0129 SUTURA 3.03.01.246 TARSORRAFIA - PÁLPEBRA 50.13.0170 TARSORRAFIA 3.03.01.246 TARSORRAFIA - PÁLPEBRA 54.10.0135 TARSORRAFIA 3.03.01.254 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 50.13.0188 TELECANTO 3.03.01.262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO - 50.13.0137 TRIQUIASE 3.03.01.270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - 50.13.0161 XANTELASMA 3.03.02 - CAVIDADE ORBITÁRIA 3.03.02.013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 50.12.0050 ENOFTALMIA 3.03.02.056 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM 50.12.0085 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA 3.03.02.064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 54.15.0086 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3.03.02.072 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 54.15.0094 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E 3.03.02.080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA - 50.12.0069 IMPLANTE SECUNDÁRIO 3.03.02.099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES 49.01.0751 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 3.03.02.102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS - 50.12.0042 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 3.03.03 - CONJUNTIVA 3.03.03.028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR 50.03.0019 BIÓPSIA 3.03.03.044 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL - OCULAR 50.03.0027 INFILTRADO SUBCONJUNTIVAL 3.03.03.052 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR 54.10.0070 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 3.03.03.060 PTERÍGIO - EXÉRESE 50.03.0035 PTERÍGIO - EXÉRESE 3.03.03.079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO - 50.03.0043 RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE 3.03.03.087 SUTURA DE CONJUNTIVA -OCULAR 50.03.0051 SUTURA 3.03.03.109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE - 50.03.0060 TUMOR - EXÉRESE 3.03.04 - CÓRNEA 3.03.04.016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 50.04.0014 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 3.03.04.032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 50.04.0049 CORPO ESTRANHO - RETIRADA 3.03.04.059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CÓRNEA 50.04.0057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 3.03.04.067 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA 50.04.0065 SUTURA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 3.03.04.075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 50.04.0138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 24 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.03.05 - CÂMARA ANTERIOR 3.03.05.012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR - 50.05.0010 PARACENTESE 3.03.05.020 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR - 50.05.0044 RECONSTRUÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 3.03.05.039 REMOÇÃO DE HIFEMA - CÂMARA ANTERIOR 50.05.0036 REMOÇÃO DE HIFEMA 3.03.05.047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA 50.05.0028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 3.03.06 - CRISTALINO 3.03.06.019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 50.06.0015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA (SÓ HONORÁRIOS) 3.03.06.027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR 50.06.0058 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRA-OCULAR 3.03.06.035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR 50.06.0040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR (SÓ 3.03.06.043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 50.06.0031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 3.03.06.060 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / 50.06.0058 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRA-OCULAR 3.03.07 - CORPO VÍTREO 3.03.07.015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 50.07.0134 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 3.03.07.023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 50.07.0142 BIÓPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 3.03.07.031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA - CORPO 50.07.0126 ENDO - (LASER-CRIOTERAPIA-DIATERMIA) 3.03.07.040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 50.07.0045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 3.03.07.058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO - CORPO 50.07.0100 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 3.03.07.066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 50.07.0088 MEMBRANECTOMIA PERIRRETINIANA 3.03.07.074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO 50.07.0029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 3.03.07.090 TROCA FLUIDO GASOSA - CORPO VÍTREO 50.07.0118 TROCA FLUIDO GASOSA - PÓS-OPERATÓRIO (FLUIDO 3.03.07.112 VITRECTOMIA ANTERIOR 50.07.0053 VITRECTOMIA ANTERIOR 3.03.07.112 VITRECTOMIA ANTERIOR 50.07.0150 VITRECTOMIA ANTERIOR COM CERATOPRÓTESE 3.03.07.120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 50.07.0061 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 3.03.08 - ESCLERA 3.03.08.020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 50.08.0040 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 3.03.08.038 SUTURA DE ESCLERA 50.08.0032 SUTURA 3.03.08.046 EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA 50.08.0024 EXÉRESE DE TUMOR 3.03.09 - BULBO OCULAR 3.03.09.026 INJEÇÃO RETROBULBAR - OCULAR 50.09.0054 INJEÇÃO RETROBULBAR 3.03.09.034 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM 50.09.0062 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE 3.03.10 - ÍRIS E CORPO CILIAR 3.03.10.016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 50.10.0017 BIÓPSIA 3.03.10.032 CIRURGIAS FISTULIZANTES 50.10.0033 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 25 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.03.10.040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES 50.10.0106 IMPLANTES VALVULARES (SÓ HONORÁRIOS) 3.03.10.059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 50.10.0114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 3.03.10.067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E 50.10.0050 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 3.03.10.075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 50.10.0149 CICLO FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 3.03.10.075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 90.03.0699 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 3.03.10.083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 50.10.0068 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 3.03.10.091 IRIDOCICLECTOMIA 50.10.0084 IRIDOCICLECTOMIA 3.03.10.105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) - IRIS E CORPO 50.10.0130 CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGÊNITO (QUALQUER 3.03.10.113 SINEQUIOTOMIA (LASER) - IRIS E CORPO 50.10.0122 SINEQUIOTOMIA A LASER 3.03.11 - MÚSCULOS 3.03.11.012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS - OCULARES 50.11.0012 BIÓPSIA 3.03.11.047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - 50.11.0020 ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL) 3.03.12 - RETINA 3.03.12.019 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA 50.14.0078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 3.03.12.027 BIÓPSIA DE RETINA 50.14.0094 BIÓPSIA DE RETINA 3.03.12.035 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU 50.14.0108 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 3.03.12.043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO 50.10.0157 SINEQUIOTOMIA CIRÚRGICA 3.03.12.043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO 50.14.0019 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - 3.03.12.060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA - EM RETINA 50.14.0060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 3.03.12.078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL - EM 50.14.0086 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 3.03.12.086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 50.14.0035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO POR IMPLANTE 3.03.12.094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 50.14.0051 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 3.03.12.108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 50.14.0027 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 3.03.13 - VIAS LACRIMAIS 3.03.13.015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 50.15.0081 CIRURGIA DE GLÂNDULA LACRIMAL 3.03.13.023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 50.15.0014 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 3.03.13.031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM 50.15.0022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA - UNILATERAL 3.03.13.040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 50.15.0030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 3.03.13.058 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM 50.15.0073 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE 3.03.13.066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU 50.15.0057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM 3.03.13.074 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS 50.15.0065 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS OBS: 1) Os procedimentos dos códigos 50.10.006-8 e 50.10.012-2, quando realizados por cirurgia, comportam um auxiliar. STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 26 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 2) A consulta padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 3) Todos os exames de diagnose realizados sob anestesia geral terão seus honorários acrescidos de 100%. 4) Os valores acima referem-se exclusivamente a honorários médicos. 3.04 - ORELHA 3.04.01 - PAVILHÃO AURICULAR 3.04.01.011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 41.09.0012 BIÓPSIA 3.04.01.038 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO 41.09.0020 EXÉRESE DE TUMOR 3.04.01.046 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A 54.11.0122 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 54.11.0033 RECONSTRUÇÃO DO PÓLO SUPERIOR DE ORELHA 3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 54.11.0041 RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DE ORELHA 3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 54.11.0076 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 3.04.01.070 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO 54.11.0068 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (UM ESTÁGIO) 3.04.01.097 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE 41.09.0039 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE 3.04.01.100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ- 54.11.0084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 3.04.02 - ORELHA EXTERNA 3.04.02.018 ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO - 51.02.0114 DUCHA DE POLITZER - OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 3.04.02.026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 51.02.0033 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 3.04.02.026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 51.02.0041 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 3.04.02.034 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - 51.02.0025 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE- 3.04.02.042 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - 51.02.0033 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 3.04.02.050 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - 51.02.0041 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 3.04.02.069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 51.02.0050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 3.04.02.077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 51.02.0068 FURÚNCULO - DRENAGEM 3.04.02.085 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO 51.02.0084 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.04.02.093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO 51.02.0092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 3.04.02.093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO 54.11.0092 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E SUTURA 3.04.03 - ORELHA MÉDIA 3.04.03.030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 51.02.0122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 3.04.03.049 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL 51.02.0130 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO 3.04.03.057 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO 51.02.0149 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 3.04.03.065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 51.02.0157 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 27 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.04.03.073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 51.02.0165 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECÇÃO 3.04.03.081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL 51.02.0181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 3.04.03.090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO 51.02.0203 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.04.03.103 PARACENTESE DO TÍMPANO - 51.02.0211 PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, 3.04.03.111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 51.02.0262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 3.04.03.120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA 51.02.0254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA 3.04.03.138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - 51.02.0246 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - 3.04.03.146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - 51.02.0238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 3.04.03.154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO 51.02.0220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - 3.04.03.162 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, 51.02.0416 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM 3.04.04 - ORELHA INTERNA 3.04.04.010 "DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO 51.02.0270 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 3.04.04.029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO 51.02.0300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 3.04.04.037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO 51.02.0319 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 3.04.04.045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL 51.02.0327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 3.04.04.053 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL 51.02.0297 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO 3.04.04.061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 51.02.0394 IMPLANTE COCLEAR - (EXCETO A PRÓTESE) 3.04.04.088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU 51.02.0335 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM 3.04.04.096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA 51.02.0408 NURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU 3.04.04.100 NEURECTOMIA VESTIBULAR 51.02.0343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM 3.04.04.126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 51.02.0360 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 3.04.04.134 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO 51.02.0378 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA 3.05 - NARIZ E SEIOS PARANASAIS 3.05.01 - NARIZ 3.05.01.016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO 51.03.0012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - 3.05.01.040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 54.09.0016 ALONGAMENTO DE COLUMELA 3.05.01.067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO 51.03.0063 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - 3.05.01.067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO 51.03.0268 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR, SOB 3.05.01.075 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO 51.03.0055 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA 3.05.01.083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM 51.03.0039 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 3.05.01.091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB 51.03.0047 BIÓPSIA OU CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB 3.05.01.113 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER 51.03.0071 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 28 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.05.01.121 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA 51.03.0233 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA 3.05.01.130 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS 51.03.0241 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS 3.05.01.148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS 51.03.0250 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - 3.05.01.156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- 51.03.0098 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ÂNTERO-POSTERIOR 3.05.01.164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 51.03.0080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 3.05.01.172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- 51.03.0276 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ÂNTERO-POSTERIOR SOB 3.05.01.229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO 54.15.0035 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3.05.01.245 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO 51.03.0101 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.05.01.261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 51.03.0128 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.05.01.270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - 51.03.0136 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO 3.05.01.270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - 54.09.0024 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DE SEPTO 3.05.01.288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESÕES EM 51.03.0144 POLIPECTOMIA - UNILATERAL 3.05.01.296 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA 54.09.0083 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE NARIZ 3.05.01.326 RINECTOMIA PARCIAL 41.08.0050 EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM 3.05.01.334 RINECTOMIA TOTAL 41.08.0068 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO TOTAL À 3.05.01.342 RINOPLASTIA REPARADORA 51.03.0152 RINOPLASTIA REPARADORA 3.05.01.342 RINOPLASTIA REPARADORA 54.09.0067 RINOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 3.05.01.350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 51.03.0160 RINOSSEPTOPLASTIA 3.05.01.350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 54.09.0148 RINOSSEPTOPLASTIA 3.05.01.369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM 51.03.0179 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TÉCNICA) 3.05.01.369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM 54.09.0075 RESSECÇÃO SUBMUCOSA DE SEPTO NASAL - 3.05.01.377 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL 51.03.0195 SINEQUIAS - RESSECÇÃO 3.05.01.385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA 54.09.0113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA NARINÁRIA 3.05.01.407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 54.09.0130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA 3.05.01.415 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO 54.09.0121 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DE NARIZ EM 3.05.01.440 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA 51.03.0217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA 3.05.01.458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - 51.03.0209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 3.05.02 - SEIOS PARANASAIS 3.05.02.012 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO 51.04.0190 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 3.05.02.020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 51.04.0018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 3.05.02.039 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA 51.04.0131 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA 3.05.02.047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - 51.04.0140 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR-EXÉRESE 3.05.02.071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 51.04.0034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 29 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.05.02.080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 51.04.0026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 3.05.02.098 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM 41.10.0042 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO 3.05.02.110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO 51.04.0174 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.05.02.128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO 51.04.0182 FÍSTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.05.02.128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO 54.02.0042 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.05.02.136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO 41.10.0034 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO 3.05.02.144 MAXILECTOMIA PARCIAL 41.10.0026 RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO 3.05.02.152 MAXILECTOMIA TOTAL 41.10.0034 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO 3.05.02.160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - 51.04.0042 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 3.05.02.179 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA 51.04.0123 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA 3.05.02.187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO - LESÃO 51.03.0217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA 3.05.02.209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 51.04.0204 SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) 3.05.02.217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO 51.04.0093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO 3.05.02.225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA 51.04.0085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 3.05.02.233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL 51.04.0107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC - UNILATERAL 3.05.02.241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE 51.04.0115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA - 3.05.02.250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 51.04.0050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 3.05.02.268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 51.04.0069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 3.05.02.276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 51.04.0077 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 3.06 - PAREDE TORÁCICA 3.06.01 - PAREDE TORÁCICA 3.06.01.029 COSTECTOMIA 55.06.0013 COSTECTOMIA 3.06.01.037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 55.06.0030 ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL COM OU SEM 3.06.01.045 ESTERNECTOMIA TOTAL 55.06.0030 ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL COM OU SEM 3.06.01.053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 55.02.0038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 3.06.01.088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL - PAREDE 55.06.0211 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 3.06.01.100 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA 54.14.0188 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM 3.06.01.118 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA 54.14.0196 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM 3.06.01.126 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL 54.14.0200 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO EXTERNAL COM 3.06.01.134 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E 55.06.0307 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES, ABAIXO DA 3.06.01.142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE 55.06.0226 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE 3.06.01.150 TORACECTOMIA 55.06.0056 TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 30 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.06.01.169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 55.06.0072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA, POR TEMPO 3.06.01.177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 53.05.0096 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 3.06.01.185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS 55.06.0080 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS 3.06.01.193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS 55.06.0145 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS 3.06.01.207 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO- 55.06.0285 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 3.06.01.215 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO 55.06.0196 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INSTABILIDADE DO GRADIL 3.06.01.223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU 52.02.0010 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO - 3.06.01.223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU 55.06.0170 BIÓPSIA A CÉU ABERTO DE COSTELA OU ESTERNO 3.06.01.231 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU 52.02.0053 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - 3.06.01.266 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 52.02.0100 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 3.06.01.290 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA 55.06.0161 RESSUTURA DE DEISCÊNCIA DE ESTERNO 3.06.01.304 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - 52.02.0053 FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - 3.06.02 - MAMAS 3.06.02.017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 45.09.0025 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 3.06.02.017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 47.01.0037 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 3.06.02.025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 45.09.0270 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 3.06.02.025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 47.01.0193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 3.06.02.068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA - 45.09.0254 PUNÇÃO E/OU DRENAGEM DE SEROMA PÓS- 3.06.02.068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA - 47.01.0267 PUNÇÃO E/OU DRENAGEM DE SEROMA PÓS- 3.06.02.076 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR 45.09.0319 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 3.06.02.076 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR 47.01.0312 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 3.06.02.084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - 45.09.0033 MAMA EXTRANUMERÁRIA - EXTIRPAÇÃO 3.06.02.084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - 47.01.0088 MAMA EXTRA NUMERÁRIA - EXTIRPAÇÃO 3.06.02.092 EXÉRESE DE NÓDULO - EM MAMA 45.09.0050 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPAÇÃO 3.06.02.092 EXÉRESE DE NÓDULO - EM MAMA 47.01.0177 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPAÇÃO 3.06.02.106 FISTULECTOMIA DE MAMA 45.09.0220 FISTULECTOMIA DE MAMA 3.06.02.106 FISTULECTOMIA DE MAMA 47.01.0223 FISTULECTOMIA DE MAMA 3.06.02.114 GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO 45.09.0149 GINECOMASTIA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR MAMA) 3.06.02.114 GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO 47.01.0053 GINECOMASTIA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR MAMA) 3.06.02.114 GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREÇÃO 54.14.0064 PLÁSTICA MAMÁRIA MASCULINA (GINECOMASTIA) POR 3.06.02.122 CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - 54.14.0056 PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA 3.06.02.130 LINFADENECTOMIA AXILAR 45.09.0246 LINFADENECTOMIA AXILAR 3.06.02.130 LINFADENECTOMIA AXILAR 47.01.0258 LINFADENECTOMIA AXILAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 31 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.06.02.149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL 45.09.0084 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL 3.06.02.149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL 47.01.0100 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL 3.06.02.157 MASTECTOMIA SIMPLES 45.09.0068 MASTECTOMIA SIMPLES 3.06.02.157 MASTECTOMIA SIMPLES 47.01.0096 MASTECTOMIA SIMPLES 3.06.02.173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 45.09.0289 MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 3.06.02.173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 47.01.0282 MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 3.06.02.181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE 45.09.0092 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA 3.06.02.181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE 47.01.0134 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA 3.06.02.181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE 47.01.0207 PUNÇÃO DE CISTO DE MAMA 3.06.02.190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA 45.09.0114 RESSECÇÃO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR 3.06.02.190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA 47.01.0169 RESSECÇÃO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR 3.06.02.203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO 45.09.0106 RESSECÇÃO SEGMENTAR 3.06.02.203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO 47.01.0150 RESSECÇÃO SEGMENTAR 3.06.02.246 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS 54.14.0072 RECONSTRUÇÃO DE MAMA 3.06.02.254 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS- 54.14.0218 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 45.09.0173 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 45.09.0300 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM O EMPREGO DE 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 47.01.0185 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 47.01.0304 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EMPREGO DE 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 54.14.0137 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM O EMPREGO DE 3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE 54.14.0145 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM O AUXÍLIO DE 3.06.02.300 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA 45.09.0211 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 3.06.02.300 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA 47.01.0215 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 3.06.02.319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO 54.14.0153 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE 3.07 - SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES 3.07.01 - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 3.07.01.015 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - 46.01.0033 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO 3.07.01.023 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0017 ANTEBRAÇO 3.07.01.031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM 46.01.0025 AXILAR 3.07.01.040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES 46.01.0041 COURO CABELUDO 3.07.01.058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES 46.01.0050 DELTOPEITORAL 3.07.01.066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO- 46.01.0068 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 32 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.01.074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES 46.01.0084 DIGITAL DO HALLUX 3.07.01.082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0076 DORSAL DO PÉ 3.07.01.090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0092 ESCAPULAR 3.07.01.104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0106 FEMORAL 3.07.01.112 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES 46.01.0114 FOSSA POPLÍTEA 3.07.01.120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES 46.01.0130 INGUINO-CURAL 3.07.01.139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0122 INTERCOSTAL 3.07.01.147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS 46.01.0149 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ 3.07.01.155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS - (COM 46.01.0181 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 3.07.01.163 PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES 46.01.0157 PARAESCAPULAR 3.07.01.171 RETROAURICULAR - TRANSPLANTES 46.01.0165 RETROAURICULAR 3.07.01.180 TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 46.01.0173 TEMPORAL 3.07.01.198 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM 48.01.0197 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 3.07.01.201 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM 48.01.0200 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, 3.07.01.210 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM 48.01.0219 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO C/ MICROANASTOMOSE 3.07.02 - TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 3.07.02.011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - 46.02.0012 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 3.07.02.020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) - 46.02.0020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 3.07.02.038 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO- 46.02.0080 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS 3.07.02.046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) - 46.02.0039 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 3.07.02.054 RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES 46.02.0047 RETO INTERNO (GRACILIS) 3.07.02.062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) - 46.02.0055 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 3.07.02.070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA 46.02.0063 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 3.07.02.089 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES 46.02.0071 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) 3.07.03 - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 3.07.03.018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) - 46.03.0018 BÍCEPS FEMORAL (BÍCEPS FEMORIS) 3.07.03.026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR 46.03.0026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM 3.07.03.034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO 46.03.0034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR 3.07.03.042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR 46.03.0042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 3.07.03.050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - 46.03.0050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 3.07.03.069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) - 46.03.0069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 3.07.03.077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM 46.03.0077 MÚSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 3.07.03.085 OS MÚSCULOS LATISSIMUS 46.03.0182 OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 33 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.03.093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 46.03.0174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 3.07.03.107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR 46.03.0085 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS 3.07.03.115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) - 46.03.0107 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 3.07.03.123 RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES 46.03.0093 RETO INTERNO (GRACILIS) 3.07.03.131 SARTÓRIO (SARTORIUS) - TRANSPLANTES 46.03.0123 SARTÓRIO (SARTORIUS) 3.07.03.140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) - 46.03.0140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS) 3.07.03.158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) - 46.03.0131 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 3.07.03.166 SERRATO MAIOR (SERRATUS) - 46.03.0158 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 3.07.03.174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) - 46.03.0115 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 3.07.03.182 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA 46.03.0166 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 3.07.04 - TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM 3.07.04.014 COSTELA - TRANSPLANTES ÓSSEOS 46.04.0013 COSTELA 3.07.04.022 ILÍACO - TRANSPLANTES ÓSSEOS 46.04.0021 ILÍACO 3.07.04.030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO - 46.04.0048 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 3.07.04.049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA - 46.04.0030 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA 3.07.04.057 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA - 46.04.0056 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 3.07.04.065 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E 46.04.0072 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E 3.07.04.073 PERÔNIO OU FÍBULA - TRANSPLANTES 46.04.0064 PERÔNIO OU FÍBULA 3.07.04.081 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO 48.02.0427 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICRO 3.07.05 - MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA 3.07.05.010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS 46.05.0094 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 3.07.05.029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS 46.05.0051 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS 3.07.05.037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM 46.05.0060 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 3.07.05.045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM 46.05.0078 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 3.07.05.053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES 46.05.0043 TRANSPLANTE DE EPIPLON 3.07.05.061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, 46.05.0108 TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS 3.07.05.070 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, 46.05.0086 TRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO 3.07.05.100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO 46.05.0035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO 3.07.06 - REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS 3.07.06.017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL 46.07.0095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO 3.07.06.025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ 46.07.0087 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO 3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO 46.07.0079 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO 3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO 48.06.0054 REIMPLANTE MS DO TERÇO MÉDIO ANTEBRAÇO ATÉ STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 34 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.07 - TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 3.07.07.013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE 46.08.0058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA 3.07.07.013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE 46.08.0066 TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS 3.07.07.021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA 46.08.0031 TRANSPLANTE DO 2O PODODÁCTILO PARA OUTRO 3.07.07.021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA 90.03.0010 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODÁCTILO PARA MÃO 3.07.07.030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A 48.06.0062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 3.07.07.048 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O 46.08.0023 TRANSPLANTE DO 2O PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 3.07.07.056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 46.08.0015 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR 3.07.07.056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 48.06.0070 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 3.07.07.064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS 46.08.0040 TRASPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 3.07.09 - TRAÇÃO 3.07.09.016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 52.20.0043 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 3.07.09.024 TRAÇÃO CUTÂNEA - ORTOPÉDICA 52.20.0027 TRAÇÃO CUTÂNEA 3.07.09.032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR 52.20.0019 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 3.07.10 - RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE 3.07.10.014 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS - 52.21.0014 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 3.07.10.022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES 52.21.0022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS 3.07.10.030 PLACAS - RETIRADA DE MATERIAL DE 52.21.0057 PLACAS 3.07.10.049 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS 52.21.0081 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS 3.07.11 - IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS 3.07.11.010 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS 52.25.0105 IMOBILIZAÇÕES NÃO GESSADAS (QUALQUER 3.07.11.029 MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZAÇÃO 52.23.0023 MEMBRO INFERIOR 3.07.11.037 MEMBRO SUPERIOR - IMOBILIZAÇÃO 52.23.0015 MEMBRO SUPERIOR 3.07.12 - APARELHOS GESSADOS 3.07.12.017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE - APARELHO 52.24.0010 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 3.07.12.025 BOTA COM OU SEM SALTO - APARELHO 52.24.0045 BOTA COM OU SEM SALTO 3.07.12.033 COLAR - APARELHO GESSADO 52.24.0061 COLAR 3.07.12.041 COLETE - APARELHO GESSADO 52.24.0053 COLETE 3.07.12.050 CRURO-PODÁLICO - APARELHO GESSADO 52.24.0177 CRURO-PODÁLICO 3.07.12.068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET - 52.24.0185 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 3.07.12.076 HALO-GESSO - APARELHO GESSADO 52.24.0193 HALO-GESSO 3.07.12.084 INGUINO-MALEOLAR - APARELHO GESSADO 52.24.0207 INGUINO-MALEOLAR 3.07.12.092 LUVA - APARELHO GESSADO 52.24.0088 LUVA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 35 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.12.106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - 52.24.0100 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 3.07.12.114 PELVIPODÁLICO - APARELHO GESSADO 52.24.0215 PELVI-PODÁLICO 3.07.12.122 SPICA-GESSADA - APARELHO GESSADO 52.24.0223 SPICA-GESSADA 3.07.12.130 TIPO VELPEAU - APARELHO GESSADO 52.24.0142 TIPO VELPEAU 3.07.12.149 TÓRACO-BRAQUIAL - APARELHO GESSADO 52.24.0169 TÓRACO-BRAQUIAL 3.07.13 - OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES 3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 15.02.0142 BIÓPSIA ÓSSEA PERCUTÂNEA 3.07.13.030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE 13.01.0026 BIÓPSIA COM AGULHA 3.07.13.030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE 52.25.0016 BIÓPSIA COM AGULHA (PUNÇÃO) 3.07.13.048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 52.25.0040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 3.07.13.064 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA 52.25.0113 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 3.07.13.072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 52.25.0091 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 3.07.13.137 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU 13.01.0018 ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANÁLISE 3.07.13.137 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU 13.01.0069 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3.07.13.137 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU 52.25.0067 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3.07.13.145 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA 13.01.0018 ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANÁLISE 3.07.13.145 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA 13.01.0069 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3.07.13.145 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA 52.25.0067 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3.07.13.153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU 52.26.0011 ARTROSCOPIA EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E 3.07.14 - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 3.07.14.010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - 52.19.0013 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO 3.07.14.028 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - 52.19.0030 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO 3.07.14.036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - 52.19.0021 CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR - TRATAMENTO 3.07.15 - COLUNA VERTEBRAL 3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ 49.03.0094 HÉRNIA DISCAL LOMBAR COM ARTRODESE INTER 3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ 49.03.0361 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR 3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ 49.03.0370 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR 3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ 52.01.0015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL POSTERIOR - 3.07.15.032 BIÓPSIA DA COLUNA 52.01.0058 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA - TRATAMENTO 3.07.15.040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM 52.01.0040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA - 3.07.15.083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 49.03.0060 DERIVAÇÃO LOMBO-PERITONEAL 3.07.15.091 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA 52.01.0503 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM 3.07.15.105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - 52.01.0490 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 36 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.15.113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO 52.01.0210 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.15.130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 52.01.0457 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.15.148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO 52.01.0511 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.15.156 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA 52.01.0260 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL - 3.07.15.164 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE 52.01.0279 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DA COLUNA - 3.07.15.172 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR 52.01.0317 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU 3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - 49.03.0086 HÉRNIA DISCAL LOMBAR 3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - 49.03.0124 HÉRNIA DISCAL DORSAL 3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - 49.03.0353 MICROCIRURGIA PARA HÉRNIA DISTAL, DORSAL OU 3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - 52.01.0341 HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.15.210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO 52.01.0465 OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.15.229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - 52.01.0368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO 3.07.15.237 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - 52.01.0473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO 3.07.15.245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO 52.01.0481 PSEUDARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.15.261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - 52.01.0384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO 3.07.15.270 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - 52.01.0392 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO 3.07.15.288 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 49.03.0396 SUBSTITUIÇÃO DO CORPO VERTEBRAL 3.07.15.296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 49.03.0310 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHIFIELD 3.07.15.318 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO 49.03.0159 LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR - TRATAMENTO 3.07.15.326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS 49.01.0328 MÁS FORMAÇÕES CRÂNIO VERTEBRAIS 3.07.15.334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO - 49.03.0175 DISRAFISMO ESPINHAL 3.07.15.369 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL 49.03.0345 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL 3.07.15.393 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO 49.03.0108 HÉRNIA DISCAL CERVICAL 3.07.15.393 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO 52.01.0341 HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.17 - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 3.07.17.019 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - 52.04.0020 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 3.07.17.027 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM 52.04.0038 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - 3.07.17.035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - 52.04.0119 ARTROTOMIA GLENOMERAL - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.17.043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 52.04.0194 BIÓPSIA CIRÚRGICA CINTURA ESCAPULAR 3.07.17.051 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - 52.04.0232 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO 3.07.17.060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - 39.11.0109 DESARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 3.07.17.060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - 52.04.0046 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - 3.07.17.078 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO 52.04.0186 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CRUENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 37 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.17.094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 52.04.0151 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 3.07.17.108 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU 52.04.0160 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 3.07.17.116 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E 52.04.0089 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 3.07.17.124 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA 52.04.0224 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - 3.07.17.132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA 52.04.0143 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS (CINTURA 3.07.17.140 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE 52.04.0208 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVÍCULA - 3.07.17.159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 52.04.0216 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 3.07.17.167 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL 52.04.0135 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 3.07.18 - BRAÇO 3.07.18.015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - 39.11.0095 AO NÍVEL DE BRAÇO 3.07.18.015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - 52.05.0017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO 3.07.18.023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 52.05.0246 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO - TRATAMENTO 3.07.18.031 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 52.05.0300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 3.07.18.040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO 52.05.0033 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 3.07.18.058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO 52.05.0041 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 3.07.18.074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR 52.05.0297 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - 3.07.18.082 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO 52.05.0203 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.18.090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 52.05.0220 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 3.07.18.104 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO 52.05.0211 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.19 - COTOVELO 3.07.19.020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - 52.06.0039 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO 3.07.19.038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - 52.06.0225 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO 3.07.19.046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO 52.06.0055 ARTROTOMIA DO COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.19.054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 52.06.0080 BIÓPSIA CIRÚRGICA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.19.062 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO 52.06.0110 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - 3.07.19.089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / 52.06.0209 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM 3.07.19.097 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO 52.06.0144 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.19.100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO 52.06.0136 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.19.119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO 52.06.0217 LESÕES LIGAMENTARES - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.19.127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - 52.06.0233 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO 3.07.20 - ANTEBRAÇO 3.07.20.010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO 48.03.0023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 3.07.20.044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 52.07.0190 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 38 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.20.052 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 52.07.0042 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - 3.07.20.079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS 52.07.0204 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO 3.07.20.095 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO 52.07.0107 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO 3.07.20.109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO 52.07.0166 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO 3.07.20.117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE 52.07.0093 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO 3.07.20.125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 52.07.0220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 3.07.20.133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - 52.07.0239 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 3.07.20.141 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU 52.07.0034 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA 3.07.20.150 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO 52.07.0026 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - 3.07.20.168 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO 52.07.0247 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21 - PUNHO 3.07.21.016 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA 48.02.0125 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO 3.07.21.024 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - 48.02.0010 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA 3.07.21.032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 48.02.0028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 3.07.21.040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO 52.08.0021 ARTRODESE - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 52.08.0056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM 3.07.21.083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 52.08.0030 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 52.08.0145 BIÓPSIA CIRÚRGICA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.105 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E 48.01.0057 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - 3.07.21.113 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - 52.08.0064 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 48.02.0150 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 3.07.21.148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO 48.02.0176 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3.07.21.156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 48.02.0214 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 3.07.21.172 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - 48.02.0206 FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 3.07.21.180 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - 52.08.0129 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO 3.07.21.199 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - 52.08.0102 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.202 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 48.02.0265 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 3.07.21.210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO 52.08.0137 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.21.229 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - 52.08.0072 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO 3.07.21.237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 48.02.0320 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 3.07.21.253 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 48.02.0400 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 3.07.22 - MÃO 3.07.22.039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) STF-Med Usuário: FabioMN 52.09.0094 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO Data: 02/05/2014 Pág.: 39 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.22.055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 48.03.0015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 3.07.22.098 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM 48.02.0087 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM 3.07.22.101 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - 52.09.0205 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO 3.07.22.128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF 48.02.0052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) ÚNICA 3.07.22.128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF 48.02.0060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) 3.07.22.136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF 48.02.0052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) ÚNICA 3.07.22.152 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - 52.09.0086 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 3.07.22.160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 52.09.0361 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO - 3.07.22.179 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO 48.05.0016 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.07.22.209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF - EM 48.02.0141 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF 3.07.22.209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF - EM 52.09.0167 CAPSULECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 3.07.22.225 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO 48.05.0024 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO 3.07.22.233 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - 52.09.0159 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO 3.07.22.241 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO - 48.01.0049 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 3.07.22.250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO 48.03.0066 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.07.22.268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO 48.03.0058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.07.22.276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / 52.09.0183 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - 3.07.22.284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO 48.03.0040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.07.22.292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO 48.03.0031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 3.07.22.306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 52.09.0191 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 3.07.22.306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 54.08.0045 SUTURA E REPARAÇÃO DE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA 3.07.22.314 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE 48.03.0074 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO 3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO - EM MÃO 48.05.0032 FALANGIZAÇÃO 3.07.22.349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO 48.02.0222 FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 3.07.22.357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO 52.09.0272 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.22.365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO 52.09.0221 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.22.403 FRATURAS DE FALANGES OU 48.02.0184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 3.07.22.411 FRATURAS DE FALANGES OU 48.02.0192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 3.07.22.420 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 52.09.0299 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 3.07.22.446 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE 52.09.0302 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - 3.07.22.454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - 48.05.0040 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO 3.07.22.454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - 54.08.0053 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DA 3.07.22.462 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - 48.02.0257 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 40 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.22.470 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO 48.02.0249 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - 3.07.22.497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - 48.02.0273 LUXAÇÃO DE FALANGE OU METACARPIANO - REDUÇÃO 3.07.22.497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - 52.09.0345 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO 3.07.22.500 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - 52.09.0353 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO 3.07.22.519 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - 52.09.0370 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 3.07.22.543 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO 52.09.0396 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - 3.07.22.551 PLÁSTICA UNGUEAL - EM MÃO 54.08.0010 PLÁSTICA UNGUEAL 3.07.22.594 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO 48.02.0311 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 3.07.22.608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE 48.02.0290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE 3.07.22.616 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - 48.02.0303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO 3.07.22.624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - 52.09.0388 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 46.07.0060 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL 3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 48.06.0046 REIMPLANTE DO MS NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ 3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 46.07.0010 REIMPLANTE DO POLEGAR 3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 48.06.0011 REIMPLANTE DO POLEGAR (INCLUINDO 3.07.22.691 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO 54.08.0134 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO 3.07.22.705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO 48.02.0338 RESSECÇÃO 1A FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 3.07.22.713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL - EM MÃO 48.02.0346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 3.07.22.730 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 48.01.0154 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 3.07.22.764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE 52.09.0442 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 3.07.22.772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO 52.09.0426 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 3.07.22.780 SEQUESTRECTOMIAS - EM MÃO 48.02.0397 SEQUESTRECTOMIAS 3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 48.02.0370 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 52.09.0485 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO (UMA 3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 52.18.0190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 48.02.0389 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 52.09.0477 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO (VÁRIAS 3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 52.18.0190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.22.845 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO 52.09.0515 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.22.861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA 54.08.0118 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 3.07.22.900 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE 52.09.0442 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 3.07.23 - CINTURA PÉLVICA 3.07.23.019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA STF-Med Usuário: FabioMN 52.10.0022 BIÓPSIA CIRÚRGICA - TRATAMENTO CRUENTO Data: 02/05/2014 Pág.: 41 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.23.027 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - 52.10.0065 DESARTICULAÇÃO INTER-ÍLIO ABDOMINAL - 3.07.23.043 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR 52.10.0197 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - 3.07.23.051 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL 52.10.0200 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM 3.07.23.060 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL 52.10.0090 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 3.07.23.078 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - 52.10.0189 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO 3.07.23.086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - 52.10.0170 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.23.116 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA 52.10.0090 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 3.07.24 - ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL 3.07.24.015 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.11.0184 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.24.031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - 52.11.0036 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - 3.07.24.058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU 52.11.0052 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE 3.07.24.066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA 52.11.0265 ARTROPLASTIA DO QUADRIL INFECTADA (RETIRADA 3.07.24.074 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO 52.11.0206 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL 3.07.24.082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO 52.11.0044 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON 3.07.24.090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA 52.11.0257 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADA 3.07.24.104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - 52.11.0060 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 3.07.24.112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 52.11.0087 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 3.07.24.120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - 39.11.0052 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL 3.07.24.120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - 52.11.0095 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 3.07.24.139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE 52.11.0281 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE 3.07.24.147 "EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR 52.11.0273 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DO FÊMUR (FIXAÇÃO IN 3.07.24.155 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU 52.11.0125 FRATURA DO ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS 3.07.24.163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO 52.11.0109 FRATURA DO ACETÁBULO - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.24.171 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO 52.11.0192 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 3.07.24.180 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO 52.11.0141 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 3.07.24.198 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL 52.11.0168 LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL (REDUÇÃO 3.07.24.201 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL 52.11.0150 LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL (REDUÇÃO 3.07.24.210 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL 52.11.0176 LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL (REDUÇÃO 3.07.24.236 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU 52.11.0214 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO 3.07.24.244 "OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES 52.11.0222 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 3.07.24.252 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL- 52.11.0290 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 3.07.25 - COXA / FÊMUR 3.07.25.020 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN 52.12.0252 ALONGAMENTO DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO Data: 02/05/2014 Pág.: 42 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.25.038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 39.11.0044 AO NÍVEL DE COXA 3.07.25.038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - 52.12.0244 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO 3.07.25.046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 52.12.0236 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.25.062 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO 52.12.0341 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 3.07.25.070 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO 52.12.0066 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 3.07.25.089 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO 52.12.0210 ENCURTAMENTO DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.25.097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - 52.12.0074 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO 3.07.25.119 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 52.12.0120 FRATURAS DO FÊMUR - TRATAMENTO INCRUENTO 3.07.25.127 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO 52.12.0104 FRATURAS DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.25.135 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO 52.12.0350 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 3.07.25.143 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO 52.12.0309 OSTEOMIELITE DO FÊMUR - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.25.151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - 52.12.0333 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 3.07.26 - JOELHO 3.07.26.018 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.13.0088 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO 52.13.0029 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM 52.13.0045 ARTROPLASTIAS TOTAIS DO JOELHO COM IMPLANTES - 3.07.26.042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 52.13.0037 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 52.13.0363 BIÓPSIA CIRÚRGICA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.069 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - 52.13.0126 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO 52.13.0428 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.085 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO 52.13.0177 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 3.07.26.093 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA 52.13.0525 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE 3.07.26.107 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - 52.13.0371 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO 3.07.26.115 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO 52.13.0177 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 3.07.26.123 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO 52.13.0150 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 3.07.26.131 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, 52.13.0380 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, 3.07.26.140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE 52.13.0274 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU 3.07.26.158 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA 52.13.0223 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM 3.07.26.166 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES 52.13.0410 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES 3.07.26.174 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - 52.13.0401 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 3.07.26.182 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - 52.13.0266 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 3.07.26.190 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS 52.13.0444 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - 3.07.26.204 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - 52.13.0436 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 43 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.26.212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 52.13.0398 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.26.220 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - 52.13.0452 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 3.07.26.239 REALINHAMENTOS DO APARELHO 52.13.0460 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 3.07.26.247 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT 52.13.0487 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - 3.07.26.255 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - 52.13.0517 REVISÔES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO 3.07.26.263 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO 52.13.0509 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO 3.07.26.271 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA- 52.13.0495 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - 3.07.26.280 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE 52.13.0207 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - 3.07.26.298 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO 52.13.0479 TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - 3.07.27 - PERNA 3.07.27.014 ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / 52.14.0288 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 3.07.27.022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - 52.14.0261 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - 3.07.27.030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - 52.14.0202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 3.07.27.049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO 39.11.0036 AO NÍVEL DE PERNA 3.07.27.049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO 52.14.0032 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.27.057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 52.14.0199 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA - TRATAMENTO 3.07.27.065 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE 52.14.0288 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 3.07.27.073 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS 52.14.0288 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 3.07.27.081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - 52.14.0180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - 3.07.27.090 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - 52.14.0075 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO 3.07.27.111 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O 52.14.0270 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO 3.07.27.120 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI 52.14.0121 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO 3.07.27.138 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A 52.14.0253 FRATURAS DA TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA 3.07.27.146 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI 52.14.0156 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 3.07.27.154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - 52.14.0229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 3.07.27.162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - 52.14.0172 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO 3.07.27.170 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - 52.14.0245 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO 3.07.28 - TORNOZELO 3.07.28.010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - 52.15.0011 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3.07.28.029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO 52.15.0208 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.28.045 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - 52.15.0038 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3.07.28.053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM 52.15.0054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE) - 3.07.28.061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - 52.15.0046 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 44 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.28.070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 52.15.0062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.28.088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 52.15.0194 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3.07.28.118 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO 52.15.0127 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 3.07.28.126 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO 52.15.0151 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 3.07.28.134 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL 52.15.0240 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 3.07.28.142 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL 52.15.0143 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 3.07.28.150 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO 52.15.0232 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO 3.07.28.169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - 52.15.0224 OSTEOCONDRITE DO TORNOZELO - TRATAMENTO 3.07.28.177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - 52.15.0216 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 3.07.29 - PÉ 3.07.29.017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - 39.11.0028 AO NÍVEL DE PÉ 3.07.29.017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - 52.16.0017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.29.033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO 52.16.0394 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 3.07.29.041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - 52.16.0041 ARTRODESE DO TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 3.07.29.050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU 52.16.0050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU 3.07.29.068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 52.16.0262 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO 3.07.29.084 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM 52.16.0378 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR 3.07.29.106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO 52.16.0386 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.29.114 EXÉRESE UNGUEAL - EM DEDOS DO PÉ 54.12.0012 EXÉRESE UNGUEAL 3.07.29.122 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA 52.16.0084 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - 3.07.29.130 FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO 52.16.0130 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 3.07.29.149 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO 52.16.0130 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 3.07.29.157 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO 52.16.0092 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 3.07.29.165 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - 52.16.0149 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - 3.07.29.173 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - 52.16.0220 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - 3.07.29.181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO 52.16.0181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.29.190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO 52.16.0408 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO 3.07.29.203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS 52.16.0319 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS 3.07.29.220 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - 52.16.0360 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO 3.07.29.238 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - 52.16.0351 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.29.246 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO 52.16.0300 RESSECÇÃO DO OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.29.254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO PÉ 54.12.0039 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM 3.07.29.262 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - 52.16.0424 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 45 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.29.270 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - 52.16.0416 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 3.07.29.289 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA 54.12.0098 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 3.07.29.297 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA 54.12.0080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES (UM 3.07.29.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO - 54.12.0055 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DO 3.07.29.319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO 54.12.0047 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO 3.07.29.327 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA 54.12.0063 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA 3.07.29.335 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA 54.12.0071 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 3.07.29.343 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL 52.16.0300 RESSECÇÃO DO OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.30 - MÚSCULOS E FASCIAS 3.07.30.015 ALONGAMENTO - MÚSCULOS E FASCIAS 52.17.0012 ALONGAMENTO 3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 39.07.0050 ÚLCERA OU NECROSE - DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO - 3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 48.01.0227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 48.01.0235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 54.01.0225 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS, INTERESSANDO 3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 54.01.0233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 3.07.30.040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 52.17.0047 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 3.07.30.058 DISSECÇÃO MUSCULAR 52.17.0080 RESSECÇÃO MUSCULAR 3.07.30.066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 52.17.0055 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 3.07.30.074 FASCIOTOMIA 52.16.0084 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - 3.07.30.074 FASCIOTOMIA 52.17.0101 FASCIOTOMIA 3.07.30.082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 39.07.0034 FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE 3.07.30.090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 48.01.0111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 3.07.30.155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 52.17.0098 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 3.07.30.163 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO 52.13.0401 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 3.07.31 - TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 3.07.31.011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - 52.18.0018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO 3.07.31.020 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, 52.18.0034 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.18.0050 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.18.0069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.054 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 52.18.0077 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 52.18.0190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO 48.02.0419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 3.07.31.089 TENODESE 48.03.0201 TENODESE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 46 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.31.097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 48.03.0210 TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO 3.07.31.100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO 48.03.0228 TENÓLISE EM OUTRAS REGIÕES 3.07.31.100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO 52.18.0085 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - 48.03.0155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO NA MÃO 3.07.31.119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - 52.18.0107 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 3.07.31.127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS 48.03.0163 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 3.07.31.160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 48.03.0139 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 3.07.31.160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 52.18.0123 TENORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.31.178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 48.03.0236 TENOSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 3.07.31.186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - 48.03.0090 TENOSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO 3.07.31.194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 48.03.0104 TENOSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 3.07.31.216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - 48.03.0180 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO, POR DÍGITO 3.07.31.216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - 52.18.0166 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO 3.07.31.240 ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO 52.18.0026 ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO 3.07.32 - OSSOS 3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 41.11.0030 RESSECÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO 3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 41.11.0064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO 3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 52.25.0040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 3.07.32.085 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM 52.22.0079 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 3.07.32.093 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 52.22.0117 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 3.07.32.107 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 52.22.0125 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 3.07.32.115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 52.22.0044 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 3.07.32.123 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 52.22.0109 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 3.07.32.123 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 80.09.05190CIRURGIA DE TUMOR INTRA-OSSEO 3.07.32.131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 52.22.0095 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 3.07.33 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO 3.07.33.014 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO - 52.26.0038 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.081 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 47 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.07.33.081 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.33.103 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO 3.07.34.010 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.037 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.053 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.061 FRATURAS ¿ REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO 52.26.0038 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.34.061 FRATURAS ¿ REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.35 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO 3.07.35.017 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0089 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.35.017 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0097 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.35.033 ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO 52.26.0119 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.35.050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO 52.26.0097 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.35.068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - 52.26.0119 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.35.084 RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA - 52.26.0119 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.36 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO 3.07.36.013 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.048 OSTEOCONDROPLASTIA ¿ ESTABILIZAÇÃO, 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.056 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO 52.26.0038 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.36.064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO 3.07.37.010 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.036 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE 52.26.0020 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.044 OSTEOCONDROPLASTIA ¿ ESTABILIZAÇÃO, 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.052 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.060 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE 52.26.0038 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.37.060 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE 52.26.0046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 48 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.07.37.079 TÚNEL DO CARPO ¿ DESCOMPRESSÃO - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 52.26.0054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM JOELHO, TORNOZELO, 3.07.38 - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL 3.07.38.016 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 52.26.0097 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.38.024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE 52.26.0070 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 3.07.38.032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU 52.26.0097 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E OBS: 1) O valor da primeira imobilização já está incluído nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos. Constitui exceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões e distensões musculares, onde será cobrada a consulta, mais a imobilização realizada; 2) Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente Tabela; 3) Os valores desta Tabela referem-se exclusivamente a honorários profissionais. Materiais, medicamentos e outras taxas serão cobrados à parte; 4) Para o tratamento clínico em regime de internação, os honorários corresponderão ao equivalente a uma visita hospitalar; 5) Nos casos que exigirem mais de 01 (um) procedimento cirúrgico, a cobrança de honorários médicos deverá ser realizada de acordo com o item 2 das Instruções Gerais desta Tabela; 6) Revisão de coto de amputação equivale à metade dos honorários estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 01 (um) auxiliar; 7) Pé torto congênito - tratamento conservador: será remunerado pelo valor de uma consulta eletiva, acrescido do estabelecido para a imobilização gessada; 8) Os valores correspondentes a custos operacionais e acessórios descartáveis serão os constantes da Tabela Própria do STJ. 3.08 - SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO 3.08.01 - TRAQUÉIA 3.08.01.010 COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, 55.03.0092 COLOCAÇÃO DE ÓRTESE (MOLDE, TUBO DE SILICONE 3.08.01.028 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 55.03.0106 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 3.08.01.036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO- 55.03.0173 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRAQUEO-CUTÂNEA 3.08.01.044 PUNÇÃO TRAQUEAL 55.03.0017 PUNÇÃO TRAQUEAL ASPIRATIVA TRANSCUTÂNEA 3.08.01.052 RESSECÇÃO CARINAL 55.03.0211 RESSECÇÃO CARINAL (BIFURCAÇÃO TRAQUEAL) 3.08.01.060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 55.03.0041 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 3.08.01.095 TRAQUEOSTOMIA 41.13.0081 TRAQUEOSTOMIA 3.08.01.095 TRAQUEOSTOMIA 51.06.0167 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 3.08.01.095 TRAQUEOSTOMIA 55.03.0033 TRAQUEOSTOMIA, VIA CERVICAL 3.08.01.109 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE 55.03.0130 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 49 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.08.01.117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 55.03.0084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL (RESSECÇÃO DE 3.08.01.141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO 51.06.0183 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 3.08.02 - BRÔNQUIOS 3.08.02.016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 55.04.0039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 3.08.02.024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 55.04.0055 BRONCORRAFIA(S) 3.08.02.032 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR 55.04.0098 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR 3.08.03 - PULMÃO 3.08.03.020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME 55.01.0164 RESSECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE 3.08.03.039 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - 53.05.0029 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO 3.08.03.047 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL 55.01.0067 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRÔNQUICA PÓS- 3.08.03.055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE 55.01.0237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE 3.08.03.063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 40.04.0186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 3.08.03.071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO 53.05.0061 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR 3.08.03.080 LOBECTOMIA PULMONAR 55.01.0075 LOBECTOMIA PULMONAR (QUALQUER TÉCNICA) 3.08.03.080 LOBECTOMIA PULMONAR 55.01.0253 LOBECTOMIA ALARGADA (LOBECTOMIA ASSOCIADA 3.08.03.098 METASTASECTOMIA PULMONAR 55.01.0245 NODULECTOMIA DE PRECISÃO (NÓDULO CENTRAL A 3.08.03.101 PNEUMONECTOMIA 55.01.0091 PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU 3.08.03.128 PNEUMORRAFIA 55.01.0199 PNEUMORRAFIA E PLEURODESE 3.08.03.136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM 55.01.0113 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM 3.08.03.144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS 55.01.0229 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR 3.08.03.241 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR 55.01.0016 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA 3.08.04 - PLEURA 3.08.04.019 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR 55.02.0011 BIÓPSIA(S) POR AGULHA 3.08.04.027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 55.02.0134 DECORTICAÇÃO PULMONAR 3.08.04.035 PLEURECTOMIA 55.02.0089 PLEURECTOMIA TERAPÊUTICA 3.08.04.043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 55.02.0100 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 3.08.04.051 PLEUROSCOPIA 55.02.0054 PLEUROSCOPIA SEM ÓTICA, SEM VÍDEO 3.08.04.086 PUNÇÃO PLEURAL 55.02.0020 PUNÇÃO(OES) PLEURAL(IS) 3.08.04.108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA 55.02.0097 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PLEURA VISCERAL 3.08.04.116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO 55.02.0119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO 3.08.04.132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL 55.06.0153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 3.08.04.140 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA 55.02.0178 COAGULECTOMIA PLEURAL PRECOCE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 50 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.08.05 - MEDIASTINO 3.08.05.023 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS 55.05.0131 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO 3.08.05.031 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO 55.05.0018 BIÓPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 3.08.05.040 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU 53.05.0010 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - 3.08.05.074 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR 55.05.0166 LIGADURA TERAPÊUTICA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS 3.08.05.082 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO 55.05.0190 LIGADURA DO CANAL TORÁCICO POR TORACOTOMIA 3.08.05.104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 55.05.0034 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 3.08.05.112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, 55.05.0069 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, 3.08.05.120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA 55.05.0123 MEDIASTINOTOMIA EXTRA OU TRANSPLEURAL, VIA 3.08.05.147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 55.05.0085 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 3.08.05.171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 55.05.0204 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 3.08.06 - DIAFRAGMA 3.08.06.011 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO 53.03.0028 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.08.06.020 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - 53.05.0045 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO 3.09 - SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO 3.09.01 - DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS 3.09.01.014 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES 40.03.0067 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 3.09.01.022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO 40.03.0016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.09.01.030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO 40.03.0024 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.09.01.049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA 40.03.0032 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 3.09.01.057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 40.03.0040 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 3.09.01.065 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 40.03.0059 CORRECÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 3.09.01.090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO 40.03.0091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO 3.09.01.103 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, 40.03.0075 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 3.09.01.111 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM 40.03.0083 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) 3.09.02 - VALVOPLASTIAS 3.09.02.010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM 40.01.0066 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 3.09.02.037 COMISSUROTOMIA VALVAR - EM 40.01.0015 COMISSUROTOMIA VALVAR 3.09.02.045 PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS 40.01.0058 PLASTIA VALVAR 3.09.02.053 TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS 40.01.0031 TROCA VALVAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 51 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.09.03 - CORONARIOPATIAS 3.09.03.017 ANEURISMECTOMIA DE VE - EM 40.02.0010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 3.09.03.025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO (* COM 40.02.0045 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 3.09.04 - MARCA-PASSO 3.09.04.013 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA 20.02.0066 CARDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), 3.09.04.021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, 40.05.0041 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 3.09.04.080 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO 40.04.0135 INSTALAÇÃO DE MARCAPASSO EPIMIOCÁRDIO 3.09.04.099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À 20.02.0023 MARCAPASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO 3.09.04.102 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR 40.05.0025 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO 3.09.04.110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA 40.05.0092 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO 3.09.04.129 TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO 40.05.0033 TROCA DE GERADOR 3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO 40.05.0050 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL 3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO 40.05.0068 IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR 3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO 40.05.0076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR 3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO 40.05.0084 IMPLANTE DE GERADOR 3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL 40.05.0050 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL 3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL 40.05.0068 IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR 3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL 40.05.0076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR 3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL 40.05.0084 IMPLANTE DE GERADOR 3.09.05 - OUTROS PROCEDIMENTOS 3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* 40.04.0046 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO (* 40.08.0455 INSTALAÇÃO DE SISTEMAS DE SUPORTE CIRCULATÓRIO 3.09.05.036 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 40.04.0100 INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO 3.09.05.044 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 40.04.0119 INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO 3.09.05.052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL (* COM DIRETRIZ 55.05.0077 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL POR ESTERNOTOMIA 3.09.05.060 PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS 40.06.0012 PERFUSIONISTA 3.09.06 - CIRURGIA ARTERIAL 3.09.06.016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA- 39.04.0453 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 3.09.06.024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA- 39.04.0470 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 3.09.06.032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA - 40.04.0011 ANEURISMA AORTA-TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.09.06.040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS - 39.04.0488 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS ANEURISMAS DAS 3.09.06.059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA 39.04.0542 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANEURISMA DA ARTÉRIA 3.09.06.067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, 39.04.0461 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 52 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.09.06.075 ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA 39.04.0119 ANEURISMAS - OUTROS 3.09.06.113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 39.04.0321 ANGIOPLASTIA OU DILATAÇÃO TRANS-OPERATÓRIA 3.09.06.121 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - 39.04.0275 REVASCULARIZAÇÃO DA HIPOGÁSTRICA 3.09.06.130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - 39.04.0496 REVASCULARIZAÇÃO DE MESENTÉRICA INFERIOR 3.09.06.148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - 39.04.0283 REVASCULARIZAÇÃO DA MESENTÉRICA SUPERIOR 3.09.06.156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL 39.04.0526 REVASCULARIZAÇÃO DE RENAL BILATERAL 3.09.06.164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA 39.04.0267 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - P A CONTÍNUA, 3.09.06.180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 39.04.0348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 3.09.06.202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 39.04.0356 ENDARTERECTOMIA ÍLEO-FEMORAL COM OU SEM 3.09.06.229 PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA 39.04.0372 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BIFEMORAL 3.09.06.237 PONTE AORTO-BIILÍACA - CIRURGIA 39.04.0518 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BIILÍACA 3.09.06.253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL - 39.04.0380 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-ILÍACA-UNILATERAL 3.09.06.261 PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA 39.04.0402 PONTE AXILO BIFEMORAL 3.09.06.270 PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA 39.04.0399 PONTE AXILO FEMORAL 3.09.06.288 PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL 39.04.0437 REVASCULARIZAÇÃO DISTAL 3.09.06.296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL - 39.04.0429 PONTE FEMORO-POPLÍTEA 3.09.06.300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA - 39.04.0410 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 3.09.06.342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU 39.04.0240 REVASCULARIZAÇÃO DE TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS- 3.09.06.350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 39.04.0232 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 3.09.06.385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA 39.04.0330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 3.09.06.393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 39.04.0445 PONTE AÓRTICA - RE-OPERAÇÃO 3.09.06.407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM 39.04.0500 RETIRADA DE PRÓTESE INFECTADA EM POSIÇÃO NÃO 3.09.06.415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL- 39.04.0364 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 3.09.06.423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE 39.04.0259 REVASCULARIZAÇÃO MEMBRO SUPERIOR 3.09.06.431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA 49.02.0099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 3.09.06.440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME 39.04.0534 REVASCULARIZAÇÃO DE ARTÉRIA VERTEBRAL 3.09.06.458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR 39.04.0208 TUMOR CAROTÍDEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.09.06.466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA - 39.04.0313 REVASCULARIZAÇÃO DE TRONCO CELÍACO 3.09.07 - CIRURGIA VENOSA 3.09.07.020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM 39.03.0040 RESTAURAÇÃO DE FLUXO VENOSO 3.09.07.039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI 39.03.0199 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA IMPÔTENCIA COEUNDI 3.09.07.047 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - 39.03.0032 HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO 3.09.07.071 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR 39.02.0061 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 53 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 39.03.0075 INTERRUPÇÃO VEIA CAVA INFERIOR, COM FILTRO POR 3.09.07.098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA 39.03.0083 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 3.09.07.101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM 39.03.0172 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO 3.09.07.110 TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA 39.03.0059 TROMBECTOMIA VENOSA 3.09.07.136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS 39.03.0113 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO BILATERAL (02 3.09.07.144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM 39.03.0105 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL (01 3.09.07.152 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS 39.03.0130 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS 3.09.08 - FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 3.09.08.019 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO- 39.08.0013 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 3.09.08.027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - 39.09.0027 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA COM ENXERTO 3.09.08.035 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU 39.08.0021 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 3.09.08.043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 39.08.0072 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA 3.09.08.051 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 39.08.0056 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA 3.09.08.060 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA 39.08.0064 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA 3.09.08.078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - 39.09.0019 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA DIRETA 3.09.08.086 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES 39.08.0030 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA INTRATORÁCICA - 3.09.08.094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - 39.08.0048 FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA DOS MEMBROS 3.09.08.108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA 15.02.0193 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTÉRIO VENOSA 3.09.09 - HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA 3.09.09.023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 15.01.0104 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 3.09.09.023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 15.01.0122 HEMODIÁLISE CONTÍNUA ARTERIOVENOSA 3.09.09.023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 15.01.0139 HEMODIÁLISE CONTÍNUA VENOVENOSA 3.09.09.031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) 15.01.0139 HEMODIÁLISE CONTÍNUA VENOVENOSA 3.09.09.031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) 15.02.0037 HEMODIÁLISE CLÍNICA (POR SESSÃO) 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0023 HEMODIÁLISE (POR SESSÃO) 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0031 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0058 HEMOFILTRAÇÃO (POR DIA) 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0066 PLASMAFERESE (POR SESSÃO) 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0090 ULTRAFILTRAÇÃO ISOLADA 3.09.09.139 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0112 HEMODIAFILTRAÇÃO (12H) 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0031 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0058 HEMOFILTRAÇÃO (POR DIA) 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0066 PLASMAFERESE (POR SESSÃO) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 54 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0090 ULTRAFILTRAÇÃO ISOLADA 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0104 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0112 HEMODIAFILTRAÇÃO (12H) 3.09.09.147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS 15.01.0147 ULTRAFILTRAÇÃO (12H) 3.09.10 - CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 3.09.10.013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE 39.10.0014 ANEURISMA ROTO OU DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA 3.09.10.030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE 39.04.0470 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 3.09.10.048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE 39.04.0488 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS ANEURISMAS DAS 3.09.10.056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE 39.04.0542 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANEURISMA DA ARTÉRIA 3.09.10.064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE 39.04.0461 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DAS 3.09.10.072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS 39.04.0470 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DA AORTA 3.09.10.080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - 39.10.0022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 3.09.10.110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E 39.10.0049 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS CERVICAL E 3.09.10.129 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR 39.10.0057 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS DE MEMBRO 3.09.10.137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - 39.10.0030 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRA- 3.09.10.145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS 39.10.0065 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 3.09.11 - HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) 3.09.11.010 AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA 40.08.0293 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM 3.09.11.036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 40.08.0331 BIÓPSIA MIOCÁRDICA 3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU 40.08.0013 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITA 3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU 40.08.0064 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 3.09.11.052 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM 40.08.0242 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 3.09.11.060 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM 40.08.0072 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 3.09.11.079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 40.08.0200 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 3.09.11.109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA 40.08.0102 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS 3.09.11.117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - 40.08.0390 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACAVITÁRIO DO 3.09.11.133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS 40.08.0099 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS 3.09.11.141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO 40.08.0439 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO TRANSLUMINAL 3.09.11.150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E 40.08.0412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS 3.09.12 - HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) 3.09.12.016 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO 40.09.0329 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARITMOGÊNICO POR CATETER 3.09.12.032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 40.09.0027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASOS 3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 40.09.0019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 55 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 40.09.0043 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO COM INSTALAÇÃO DE 3.09.12.059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO - 40.09.0272 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR CATETERISMO) 3.09.12.067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA - 40.09.0272 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR CATETERISMO) 3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO 40.04.0143 INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA 3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO 40.08.0447 IMPLANTE DE MARCAPASSO PROVISÓRIO OU 3.09.12.091 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA 40.09.0175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE 3.09.12.105 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU 40.09.0060 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO 3.09.12.199 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM 40.09.0086 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA POR ANGIOPLASTIA 3.09.12.245 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA 40.09.0108 VALVOPLASTIA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL EM 3.09.12.253 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA 40.09.0116 VALVOPLASTIA POR VIA TRANSEPTAL EM ADULTOS 3.09.12.270 ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, 40.09.0035 ANGIOPLASTIA LUMINAL CORNOÁRIA COM UTILIZAÇÃO 3.09.12.270 ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, 40.09.0051 ATERECTOMIA CORONÁRIA PERCUTÂNEA DIRECIONAL 3.09.12.270 ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, 40.09.0310 ATERECTOMIA CORONÁRIA PERCUTÂNEA ROTATÓRIA 3.09.12.288 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS 40.09.0094 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 3.09.13 - ACESSOS VASCULARES 3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL 15.01.0074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA 3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL 39.03.0156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNÇÃO 3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL 39.09.0035 COLOCAÇÃO SHUNT TEMPORÁRIO 3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL 53.08.0017 DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER 3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA 40.04.0143 INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA 3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA 40.08.0447 IMPLANTE DE MARCAPASSO PROVISÓRIO OU 3.09.13.047 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA 40.04.0151 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 3.09.13.055 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA 40.04.0160 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 3.09.13.098 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO 17.01.0039 ACESSO À CIRCULAÇÃO VENOSA CENTRAL 3.09.13.098 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO 39.03.0016 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER 3.09.13.101 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE 15.01.0082 IMPLANTE DE CATETER FEMORAL PARA HEMODIÃLISE 3.09.13.101 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE 15.01.0163 IMPLANTE DE CATETER PARA HEMODIÁLISE 3.09.13.101 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE 15.02.0169 IMPLANTE DE CATETER VENOSO DE LONGA 3.09.13.101 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE 39.03.0164 INSTALAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA 3.09.13.101 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE 39.09.0043 COLOCAÇÃO SHUNT DEFINITIVO 3.09.13.128 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE 15.02.0177 RETIRADA DE CATETER VENOSO DE LONGA 3.09.13.128 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE 39.09.0051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO 3.09.13.152 RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV 39.09.0060 RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAÇÃO DE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 56 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.09.14 - CIRURGIA LINFÁTICA 3.09.14.019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA 39.05.0025 ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS 3.09.14.027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO 53.06.0016 DOENÇA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 3.09.14.043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 56.13.0015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 3.09.14.051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 56.13.0015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 3.09.14.060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 56.13.0031 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 3.09.14.078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 56.13.0023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 3.09.14.086 LINFANGIOPLASTIA 39.05.0033 LINFANGIOPLASTIA 3.09.14.094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL - CIRURGIA 39.05.0050 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 3.09.14.108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO - 39.05.0068 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 3.09.14.132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL - 39.05.0041 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 3.09.15 - PERICÁRDIO 3.09.15.015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - 40.04.0178 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 3.09.15.023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 40.04.0054 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 3.09.15.031 PERICARDIOCENTESE 40.04.0062 PERICARDIOCENTESE 3.09.15.040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 40.04.0070 PERICARDIECTOMIA 3.09.16 - HIPOTERMIA 3.09.16.011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM 40.04.0127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 3.09.17 - MIOCÁRDIO 3.09.17.018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 40.04.0097 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 3.09.17.034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO 40.04.0038 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, OBS: 1) Nas resvascularizações em que for usado enxerto e/ou remendo autólogo, acrescem-se ao procedimento principal R$120,00 e/ou R$ 60,00 respectivamente. 2) REF. Código 40.02.004-5 - A este procedimento acrescem-se os seguintes valores: a) Com ponte de safena, R$ 72,00 por enxerto;com artérias autológicas, R$ 100,80 por enxerto; com condutos biológicos ou artificais, R$ 28,80 por enxerto. 3) REF. Códigos 01(40.01.000-7), 02( 40.02.000-2), 03(40.03.000-8), e 04(40.04.000-3): a) Nova cirurgia cardíaca em paciente já submetido a cirurgia cardíaca anterior, acrescer 20% do valor do procedimento. b) As cirurgias com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos 40.04.010-0 ou 40.04.011-9, 39.03.001-6, 39.04.026-7 e 39.03.010-5 (na cirurgia de pontes de safena) 56.02.001-5, 40.04.005-4, 55.06.015-3, 20.02.003-1, 20.02.004-0, 39.03.009-1, 40.04.014-3 20.02.001-5, 55.02.0019, observando-se o previsto nos itens 2.1 e 2.2 das INSTRUÇÕES GERAIS. 3) REF. Códigos 08 (40.08.000-5) e 09(40.09.000-0): a) Os valores dos procedimentos dos códigos supramencionados referem-se somente a honorários médicos; STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 57 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ b) Nestes procedimentos caberá um ou dois auxiliares, com honorários equivalentes a 30% do estabelecido para o Hemodinamicista; c) Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão os previstos na Tabela Própria do STJ; 4) REF. Código 09(40.09.000-0) a) Os honorários da equipe de cirurgia cardiovascular que der suporte e retaguarda cirúrgica a estes procedimentos serão equivalentes a 20% do procedimento cirúrgico pleno correspondente à patologia. 1) Os valores correspondentes a custos operacionais e acessórios descartáveis serão os constantes da Tabela Própria do STJ. 2) Os valores previstos nos códigos 56.01.025-7 a 56.01.030-3 referem-se apenas a honorários médicos. Os demais custos deverão ser cobrados pela tabela de ultrasonografia, código 33. 3.10 - SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS 3.10.01 - ESÔFAGO 3.10.01.017 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA 53.03.0109 ATRESIA DO ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - 3.10.01.025 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA 53.03.0117 ATRESIA DO ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) 3.10.01.033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - 43.01.0199 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 3.10.01.068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 43.01.0229 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 3.10.01.076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 43.01.0237 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 3.10.01.084 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO 53.03.0273 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.01.149 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO 43.01.0270 REINTERVENÇÃO SOBRE TRANSIÇÃO ESÔFAGO- 3.10.01.165 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU 53.03.0516 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO 3.10.01.173 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES 43.01.0172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 3.10.01.181 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR 53.03.0389 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.01.190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 43.01.0180 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 3.10.01.203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 43.01.0105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 3.10.01.211 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 43.01.0113 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 3.10.01.220 ESOFAGOSTOMIA 43.01.0091 ESOFAGOSTOMIA 3.10.01.238 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO 43.01.0040 DIVERTICULECTOMIA CERVICAL 3.10.01.246 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO 43.01.0032 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO 3.10.01.254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM 43.01.0121 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM 3.10.01.270 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E 46.05.0027 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO 3.10.01.289 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL 46.05.0019 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU 3.10.01.297 DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO 43.01.0156 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 58 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.02 - ESTÔMAGO 3.10.02.021 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE 43.02.0011 CONVERSÃO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL 3.10.02.030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM 43.02.0020 DEGASTROGASTRECTOMIA 3.10.02.048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 43.02.0194 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 3.10.02.064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM 43.02.0097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 3.10.02.072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 43.02.0089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 3.10.02.080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 43.02.0070 GASTRECTOMIA PARCIAL COM OU SEM VAGOTOMIA 3.10.02.099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM 43.02.0232 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM 3.10.02.102 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM 43.02.0186 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM 3.10.02.137 GASTROENTEROANASTOMOSE 43.02.0135 GASTROENTEROANASTOMOSE 3.10.02.145 GASTRORRAFIA 43.02.0046 GASTRORRAFIA 3.10.02.153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 53.03.0303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 3.10.02.161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU 53.03.0320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO 3.10.02.188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO 53.03.0397 MEGAESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.02.196 PILOROPLASTIA 43.02.0143 PILOROPLASTIA 3.10.02.218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE 43.02.0216 SEPTAÇÃO GÁSTRICA (CIRURGIA DA OBESIDADE 3.10.02.242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES 43.02.0178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 3.10.02.250 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE 43.02.0151 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 3.10.02.269 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU 43.02.0224 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPER SELETIVA 3.10.02.277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU 43.02.0160 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA 3.10.03 - INTESTINOS 3.10.03.010 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 43.03.0033 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 3.10.03.010 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 57.02.0027 AMPUTAÇÃO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO 3.10.03.028 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 43.03.0041 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 3.10.03.028 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 57.02.0035 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 3.10.03.036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA 53.03.0036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL 3.10.03.044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO 53.03.0044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 3.10.03.052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO 53.03.0052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 3.10.03.060 ANORRETOMIOMECTOMIA 53.03.0060 ANORRETOMIOMECTOMIA 3.10.03.079 APENDICECTOMIA 43.03.0025 APENDICECTOMIA 3.10.03.079 APENDICECTOMIA 57.02.0019 APENDICECTOMIA 3.10.03.087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 53.03.0079 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO 53.03.0087 ATRESIA DO CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 59 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.03.109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO 53.03.0095 ATRESIA DO DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - 53.03.0125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO 3.10.03.125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO 53.03.0133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER 43.03.0300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.03.141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 43.03.0319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 3.10.03.141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 57.02.0240 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 3.10.03.150 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO 53.03.0168 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 43.03.0335 COLETOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 3.10.03.168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 57.02.0264 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 3.10.03.176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 43.03.0050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 3.10.03.176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 57.02.0043 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 3.10.03.184 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO- 43.03.0076 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO ANASTOMOSE 3.10.03.184 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO- 57.02.0060 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 3.10.03.192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 43.03.0068 COLECTOMIA TOTAL (RETO + SIGMOIDE + CÓLON) COM 3.10.03.192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 43.03.0181 ILEOSTOMIA 3.10.03.192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 57.02.0051 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEOSTOMIA 3.10.03.206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 17.01.0047 ACESSO PARA COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 43.03.0084 COLOSTOMIAS 3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 43.03.0190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 43.03.0211 JEJUNOSTOMIA 3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 53.03.0176 COLOSTOMIA EM RN E LACTENTE 3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 57.02.0078 COLOSTOMIA 3.10.03.230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 43.03.0297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 3.10.03.230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 57.02.0224 COLOTOMIA E COLORRAFIA 3.10.03.249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 43.03.0092 DISTORSÃO DE VOLVO POR LAPARATOMIA 3.10.03.249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 57.02.0086 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 3.10.03.257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA 43.03.0106 DISTORSÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 3.10.03.257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA 57.02.0094 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 3.10.03.265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 53.03.0214 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 3.10.03.273 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - 53.03.0222 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO 3.10.03.281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 53.03.0230 ENTERECTOMIA 3.10.03.290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER 43.03.0122 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 3.10.03.303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - 53.03.0249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 60 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.03.311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 43.03.0130 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 3.10.03.320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE 43.03.0114 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER 3.10.03.338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 53.03.0265 ESPORÃO RETAL - PLÁSTICA 3.10.03.346 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU 43.03.0149 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 3.10.03.346 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU 57.02.0102 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 3.10.03.354 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - 43.03.0157 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL (RETO, SIGMOIDE E 3.10.03.354 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - 57.02.0110 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL 3.10.03.362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 43.03.0173 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 3.10.03.362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 57.02.0137 FECALOMA-REMOÇÃO MANUAL 3.10.03.389 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 43.03.0270 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 3.10.03.397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 53.03.0346 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 53.03.0354 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 3.10.03.435 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO 43.03.0203 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - 3.10.03.435 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO 57.02.0161 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - 3.10.03.451 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO 53.03.0362 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.460 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO 53.03.0370 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚGICO 3.10.03.478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO 53.03.0400 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO 53.03.0427 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.03.494 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - 53.03.0435 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO 3.10.03.508 PILOROMIOTOMIA 53.03.0443 PILOROMIOTOMIA 3.10.03.516 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 43.03.0238 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 3.10.03.516 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 57.02.0183 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 3.10.03.524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 43.03.0220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 3.10.03.524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 57.02.0175 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 3.10.03.532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM 43.03.0327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO 3.10.03.532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM 57.02.0259 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO 3.10.03.540 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 43.03.0246 RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO 3.10.03.559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 43.03.0254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 3.10.03.559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 57.02.0190 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 3.10.03.567 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO- 43.03.0289 TUMOR ANO-RETAL - EXCISÃO LOCAL 3.10.03.567 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO- 57.02.0216 TUMOR ANO-RETAL-EXCISÃO LOCAL 3.10.03.591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR 57.02.0232 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.03.729 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 57.02.0208 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 61 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.04 - ÂNUS 3.10.04.016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 43.04.0012 ABCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM 3.10.04.016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 57.03.0014 ABSCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM 3.10.04.024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 43.04.0241 ABSCESSO ISQUEL RETA-DRENAL 3.10.04.032 CERCLAGEM ANAL 43.04.0039 CERCLAGEM ANAL 3.10.04.032 CERCLAGEM ANAL 57.03.0022 CERCLAGEM ANAL 3.10.04.040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 43.04.0047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 3.10.04.040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 57.03.0030 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 3.10.04.067 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO 43.04.0055 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU 3.10.04.067 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO 57.03.0049 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANÛS E/OU 3.10.04.075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER 43.04.0071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.04.075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER 57.03.0065 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.04.083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 43.04.0063 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.04.083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 57.03.0057 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.04.105 FISSURECTOMIA COM OU SEM 43.04.0098 FISSURECTOMIA 3.10.04.105 FISSURECTOMIA COM OU SEM 57.03.0081 FISSURECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.04.113 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 43.04.0080 FÍSTULA - RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 3.10.04.113 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 57.03.0073 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 3.10.04.121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 43.04.0110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPÓS 3.10.04.121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 57.03.0103 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 3.10.04.148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 43.04.0101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 3.10.04.148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 57.03.0090 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 3.10.04.156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM 57.03.0213 FISTULECTOMIA ANO-RETAL COMO ABAIXAMENTO 3.10.04.164 FISTULECTOMIA PERINEAL 53.03.0524 FISTULECTOMIA PERINEAL 3.10.04.172 HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM 57.03.0221 HEMORRÓIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO INFRA- 3.10.04.180 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR 43.04.0128 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) 3.10.04.180 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR 57.03.0111 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) 3.10.04.199 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO 43.04.0136 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR 3.10.04.199 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO 57.03.0120 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR 3.10.04.202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, 43.04.0144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU 3.10.04.202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, 57.03.0138 HEMORROIDECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 3.10.04.210 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO 43.04.0152 LACERAÇÃO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.04.210 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO 57.03.0146 LACERAÇÃO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 62 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.04.229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 43.04.0160 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO - TRATAMENTO 3.10.04.229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 57.03.0154 LESÃO ANAL-ELETROCAUTERIZAÇÃO 3.10.04.253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR 53.03.0460 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE 3.10.04.261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO 53.03.0478 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.04.261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO 57.03.0190 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.04.270 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR 43.04.0187 RECONSTITUIÇÃO DE ESFÍNCTER ANAL POR PLÁSTICA 3.10.04.270 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR 57.03.0160 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA 3.10.04.318 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 43.04.0195 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 3.10.04.318 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 57.03.0170 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 3.10.04.326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 43.04.0179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.05 - FÍGADO E VIAS BILIAR 3.10.05.012 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM 43.05.0018 ABSCESSO OU CISTO HEPÁTICO - DRENAGEM 3.10.05.039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA- 43.05.0298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 3.10.05.047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO 53.03.0141 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.05.063 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA 43.05.0336 BIÓPSIA HEPÁTICA PARA LAPAROTOMIA 3.10.05.071 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 43.05.0034 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 3.10.05.080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO 43.05.0042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA A CÉU 3.10.05.101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 43.05.0190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 3.10.05.110 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA 43.05.0174 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIO-DIGESTIVA 3.10.05.128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 43.05.0182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 3.10.05.136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 43.05.0220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 3.10.05.144 COLECISTOSTOMIA 43.05.0131 COLECISTOSTOMIA 3.10.05.152 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA 43.05.0140 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER 3.10.05.160 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 43.05.0123 COLÉDOCO OU HEPÁTICOPLASTIA 3.10.05.179 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 43.05.0158 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 3.10.05.187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA 43.05.0166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM 3.10.05.195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 43.05.0239 COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 3.10.05.209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 53.03.0184 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 3.10.05.217 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM 53.03.0192 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 3.10.05.225 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM 53.03.0206 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 3.10.05.233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 43.05.0050 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 3.10.05.241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 43.05.0069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 3.10.05.250 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 43.05.0093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 63 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.10.05.268 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 43.05.0093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 3.10.05.276 HEPATORRAFIA 43.05.0077 HEPATORRAFIA 3.10.05.284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE 43.05.0212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS- 3.10.05.292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 43.05.0085 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 3.10.05.292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 43.05.0310 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 3.10.05.306 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 43.05.0085 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 3.10.05.314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 43.05.0204 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 3.10.05.357 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM 43.05.0344 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 3.10.05.365 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM 43.05.0328 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO 3.10.05.373 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA 43.05.0263 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR 3.10.05.381 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA 43.05.0255 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VIA BILIAR 3.10.05.390 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 43.05.0107 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA, POR SEGMENTO 3.10.05.403 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 43.05.0280 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 3.10.05.420 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE 43.05.0301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL 3.10.05.438 TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA 43.05.0115 TRISEGMENTECTOMIAS 3.10.05.446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA 43.05.0166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM 3.10.06 - PÂNCREAS 3.10.06.019 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 43.06.0102 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 3.10.06.027 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO 43.06.0099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 3.10.06.035 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 43.06.0080 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 3.10.06.043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 53.03.0338 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.06.051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM 43.06.0048 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 3.10.06.060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU 43.06.0056 PANCREATECTOMIA PARCIAL (SEQUESTRECTOMIA) 3.10.06.078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM 43.06.0021 PANCREATO-DUODENECTOMIA, COM RECONSTITUIÇÃO 3.10.06.086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 43.06.0030 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 3.10.06.094 PANCREATORRAFIA 43.06.0064 PANCREATORRAFIA 3.10.06.108 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM 53.03.0486 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 3.10.06.116 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM 53.03.0494 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 3.10.06.124 CISTO PANCREÁTICO - 43.06.0013 CISTOS PANCREÁTICOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.06.132 CISTO PANCREÁTICO - 43.06.0013 CISTOS PANCREÁTICOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.07 - BAÇO 3.10.07.015 BIÓPSIA ESPLÊNICA 43.07.0019 BIÓPSIA ESPLÊNICA TRANSPARIETAL 3.10.07.023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 43.07.0043 ESPLENECTOMIA PARCIAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 64 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.07.031 ESPLENECTOMIA TOTAL 43.07.0035 ESPLENECTOMIA TOTAL 3.10.07.040 ESPLENORRAFIA 43.07.0027 ESPLENORRAFIA 3.10.08 - PERITÔNIO 3.10.08.020 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL 15.02.0045 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 3.10.08.038 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL 15.02.0053 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA 3.10.08.046 DIÁLISE PERITONEAL AUTOMÁTICA (APD) - 15.01.0155 DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA (POR DIA) 3.10.08.054 EPIPLOPLASTIA 43.08.0294 EPIPOPLASTIA 3.10.08.062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 15.01.0171 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 3.10.08.070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF 15.02.0061 INSTALAÇÃO DE CATETER PERMANENTE P/ DIÁLISE 3.10.08.097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 15.02.0070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 3.10.09 - ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 3.10.09.018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM 53.03.0010 ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.09.026 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 43.08.0014 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 43.08.0022 CISTO-SACRO COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 49.03.0256 TUMORES VERTEBRAIS (RESSECÇÃO + ARTRODESE) 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 54.01.0160 EXÉRESE DE CISTO DERMÓIDE 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 54.01.0179 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 54.14.0030 EXÉRESE E PLÁSTICA DE CISTO SACROCOCCÍGEO 3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO 57.04.0010 CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.10.09.050 DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - 43.08.0030 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO 3.10.09.069 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU 53.07.0020 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO 3.10.09.069 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU 53.07.0097 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN 3.10.09.077 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO 43.08.0049 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - 3.10.09.093 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 43.08.0103 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 3.10.09.107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 43.08.0111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 3.10.09.115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 43.08.0120 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 3.10.09.115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 43.08.0138 HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL 3.10.09.123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU 53.07.0097 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN 3.10.09.131 HERNIORRAFIA LOMBAR 43.08.0146 HERNIORRAFIA LOMBAR 3.10.09.140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 43.08.0154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 3.10.09.158 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL 43.08.0057 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL - 3.10.09.166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 43.08.0162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 23.02.0164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 65 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 43.08.0170 LAPARATOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 43.08.0189 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 43.08.0197 LAPARATOMIA PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 53.07.0038 LAPARATOMIA COM BIÓPSIA 3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 57.04.0020 LAPAROTOMIA PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM 3.10.09.204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 53.06.0032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 3.10.09.220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO 53.07.0046 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU 3.10.09.239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO 53.07.0054 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - 3.10.09.247 PARACENTESE ABDOMINAL 43.08.0200 PARACENTESE ABDOMINAL 3.10.09.263 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI 43.08.0235 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI 3.10.09.271 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE 43.08.0243 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 3.10.09.280 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU 43.08.0251 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO 3.10.09.298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR 43.08.0227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA 3.10.09.301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 53.06.0067 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 3.10.09.352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 23.02.0164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 3.10.09.352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA 53.07.0038 LAPARATOMIA COM BIÓPSIA 3.10.50 - STFMED 3.10.50.034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA 31.05.0034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA 3.10.50.085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS 31.05.0085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS 3.10.60 - STFMED 3.10.60.013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU 31.06.0013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU 3.10.70 - STFMED 3.10.70.035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO 31.07.0035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO 3.11 - SISTEMA URINÁRIO 3.11.01 - RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3.11.01.011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - 56.03.0010 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 3.11.01.020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - 56.03.0339 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 3.11.01.046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU 56.03.0371 ANGIOPLASTIA RENAL A CÉU ABERTO 3.11.01.054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL 56.03.0380 ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 3.11.01.062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 56.03.0568 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 3.11.01.070 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 56.03.0029 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA 3.11.01.089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA 56.03.0398 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA POR PUNÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 66 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.11.01.097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 56.03.0622 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA 3.11.01.100 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - 53.04.0066 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO 3.11.01.119 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO 56.03.0061 FÍSTULA NEFRO-PIELOCUTÂNEA - TRATAMENTO 3.11.01.127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 56.03.0088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3.11.01.135 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS 56.03.0053 CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAÇÃO 3.11.01.151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM 53.04.0139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 3.11.01.160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 56.03.0096 NEFRECTOMIA PARCIAL 3.11.01.178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 56.03.0410 NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPÓREA 3.11.01.186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 56.03.0428 NEFRECTOMIA RADICAL 3.11.01.194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 56.03.0100 NEFRECTOMIA TOTAL (BILATERAL) 3.11.01.208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 56.03.0193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 3.11.01.216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 56.03.0134 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 56.03.0444 NEFROLITOTOMIA OU NEFROLITOTRIPSIA 3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 56.03.0452 NEFROLITOTOMIA OU NEFROLITOTRIPSIA 3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 90.03.0656 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA 3.11.01.232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 56.03.0142 NEFROLITOTOMIA 3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 56.03.0460 LITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE 3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 56.03.0584 AUTOTRANSPLANTE RENAL 3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 90.03.0672 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 3.11.01.275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA 56.03.0487 NEFROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCÓPICA POR ONDAS 3.11.01.275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA 56.03.0614 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC, E.H. OU U.S.) 3.11.01.283 NEFROPEXIA UNILATERAL 56.03.0169 NEFROPEXIA 3.11.01.291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 56.03.0150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) 3.11.01.305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 56.03.0177 NEFROSTOMIA CIRÚRGICA 3.11.01.313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 56.03.0185 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 3.11.01.321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO 56.03.0207 NEFROURETERECTOMIA COM OU SEM RESSECÇÃO 3.11.01.330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA 56.03.0223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 3.11.01.348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA 56.03.0231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 3.11.01.356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 56.03.0215 PIELOLITOTOMIA 3.11.01.372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 56.03.0240 PIELOSTOMIA 3.11.01.380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 56.03.0258 PIELOTOMIA EXPLORADORA 3.11.01.399 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA 15.03.0059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE 3.11.01.402 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 15.01.0040 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 67 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.11.01.402 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 15.02.0134 BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 3.11.01.429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 56.03.0282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 3.11.01.437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 53.04.0252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 3.11.01.445 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO- 56.03.0320 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 3.11.01.453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 56.03.0312 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO 3.11.01.461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 53.06.0121 TUMOR WILMIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.01.470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS 56.03.0304 TUMOR RETROPERITONIAL - EXÉRESE 3.11.01.593 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO 56.03.0401 CISTO SUPRA-RENAL - CURA CIRÚRGICA 3.11.02 - URETER 3.11.02.018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 56.04.0016 BIÓPSIA CIRÚRGICA 3.11.02.026 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER 56.04.0024 BIÓPSIA TRANSURETEROSCÓPICA 3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 56.01.0052 CATETERISMO URETERAL UNI OU BILATERAL INCLUINDO 3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 56.04.0032 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO UNILATERAL 3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 56.04.0520 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 3.11.02.042 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 56.04.0393 IMPLANTE DE PRÓTESE URETERAL 3.11.02.042 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 56.04.0652 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 3.11.02.050 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J 56.04.0407 IMPLANTE DE PRÓTESE URETERAL TRANSCISTOSCÓPICA 3.11.02.050 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J 56.04.0660 COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 3.11.02.069 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J 56.04.0679 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J 3.11.02.077 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J 56.04.0687 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J 3.11.02.085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM 56.04.0059 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 3.11.02.085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL - EM 56.04.0067 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA BILATERAL 3.11.02.093 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - 53.04.0040 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO 3.11.02.107 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL 56.04.0105 FÍSTULA URETEROCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.02.115 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL 56.04.0091 FÍSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO 3.11.02.174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU 53.04.0198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA- 3.11.02.220 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE 56.04.0130 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URÉTER 3.11.02.247 URETERECTOMIA UNILATERAL 56.04.0202 URETERECTOMIA 3.11.02.280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 56.04.0580 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3.11.02.280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 56.04.0598 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA BILATERAL 3.11.02.298 URETERÓLISE UNILATERAL 56.04.0431 URETERÓLISE 3.11.02.310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 56.04.0709 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 3.11.02.310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 90.03.0192 URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 68 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.11.02.328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 56.04.0717 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 3.11.02.328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 90.03.0206 URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE 3.11.02.352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 56.04.0806 URETERORRENOLITOTOMIA 3.11.02.360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL 56.04.0725 URETERORRENOLITOTRIPSIA 3.11.02.379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA 56.04.0725 URETERORRENOLITOTRIPSIA 3.11.02.409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 56.04.0792 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA 3.11.02.417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 56.04.0563 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 3.11.02.425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 56.04.0261 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3.11.02.425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 56.04.0490 URETEROTOMIA A CÉU ABERTO 3.11.02.450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA 56.04.0741 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA 3.11.02.530 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO 56.05.0500 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO- 3.11.02.573 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA - 56.04.0245 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3.11.02.581 URETEROLITOTRIPSIA 90.03.0141 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA POR 3.11.03 - BEXIGA 3.11.03.014 AMPLIAÇÃO VESICAL 53.04.0015 AMPLIAÇÃO VESICAL - CIRURGIA 3.11.03.022 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 56.05.0348 BEXIGA PSÓICA 3.11.03.030 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI 56.05.0011 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA 3.11.03.049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 56.05.0020 BIÓPSIA CIRÚRGICA 3.11.03.057 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO 56.05.0526 CÁLCULO EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 3.11.03.065 CISTECTOMIA PARCIAL 56.05.0046 CISTECTOMIA PARCIAL 3.11.03.073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA 56.05.0038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA 3.11.03.081 CISTECTOMIA TOTAL 56.05.0054 CISTECTOMIA TOTAL 3.11.03.103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª 56.05.0470 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 3.11.03.111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 56.05.0488 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 3.11.03.146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., 56.05.0496 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 3.11.03.154 CISTOPLASTIA REDUTORA 56.05.0135 CISTOPLASTIA REDUTORA 3.11.03.162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 56.05.0127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 3.11.03.170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 56.05.0100 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 3.11.03.189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO 53.04.0023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 3.11.03.197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 56.05.0119 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 3.11.03.200 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO 56.05.0160 DIVERTÍCULO DE COLO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 3.11.03.219 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 56.05.0178 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 3.11.03.227 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA - 56.05.0143 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 69 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.11.03.235 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO 56.05.0151 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 3.11.03.243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 56.05.0194 DIVERTÍCULO VESICAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 3.11.03.251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO 56.05.0097 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 3.11.03.260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO 53.04.0074 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.286 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO 56.05.0216 FÍSTULA VESICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.294 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO 56.05.0240 FÍSTULA VESICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.308 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO 56.05.0259 FÍSTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.316 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO 56.05.0224 FÍSTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.332 "INCONTINÊNCIA URINÁRIA - """"SLING"""" 56.05.0542 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING" VAGINAL OU 3.11.03.340 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO 56.05.0534 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA 3.11.03.359 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO 56.05.0267 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.03.367 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO 56.05.0429 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 3.11.03.375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM 45.04.0184 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 3.11.03.375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM 45.04.0206 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM RETOCISTOCELE E 3.11.03.383 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 56.05.0437 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 3.11.03.391 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO 56.05.0291 PÓLIPOS VESICAIS - ELETROCOAGULAÇÃO 3.11.03.405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 56.05.0305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 3.11.03.413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 56.05.0453 REIMPLANTE URÉTERO-VESICAL À BOARI 3.11.03.430 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO 56.05.0313 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 3.11.03.448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A 56.05.0518 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 3.11.03.456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO 56.05.0330 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 3.11.03.480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 56.04.0628 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 3.11.03.502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 56.04.0636 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 3.11.03.570 COLO VESICAL - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 56.05.0186 COLO VESICAL - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 3.11.04 - URETRA 3.11.04.010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO 56.06.0017 ABSCESSO PERIURETRAL - INCISÃO E DRENAGEM 3.11.04.029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 56.06.0025 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA 3.11.04.037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - 56.06.0033 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - ESTRAÇÃO 3.11.04.037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - 56.06.0211 URETROTOMIA EXTERNA 3.11.04.045 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - 56.06.0041 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - ESTRAÇÃO 3.11.04.053 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO 56.06.0050 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.11.04.061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA - EM 56.06.0068 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 3.11.04.070 ESFINCTEROTOMIA - EM URETRA 56.06.0076 ESFINCTEROTOMIA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 70 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.11.04.088 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 56.06.0092 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.11.04.096 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO 56.06.0114 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.11.04.100 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO 56.06.0106 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.11.04.118 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - 56.06.0122 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO 3.11.04.134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) - EM 56.06.0149 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 3.11.04.142 MEATOTOMIA URETRAL 56.06.0130 MEATOTOMIA URETRAL 3.11.04.150 NEOURETRA PROXIMAL 56.06.0157 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 3.11.04.169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA - EM URETRA 56.06.0173 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA OU PROLAPSO 3.11.04.177 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL 56.06.0190 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 3.11.04.185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 56.06.0254 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 3.11.04.193 URETROPLASTIA ANTERIOR 56.06.0238 URETROPLASTIA ANTERIOR 3.11.04.207 URETROPLASTIA POSTERIOR 56.06.0246 URETROPLASTIA POSTERIOR 3.11.04.215 URETROSTOMIA 56.06.0203 URETROSTOMIA 3.11.04.223 URETROTOMIA INTERNA 53.04.0295 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 3.11.04.223 URETROTOMIA INTERNA 56.06.0220 URETROTOMIA INTERNA 3.11.04.231 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE 56.06.0262 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE 3.11.04.258 RESSECÇÃO DE CORDA DA URETRA 56.06.0165 RESSECÇÃO DE CORDA 3.11.10 - STFMED 3.11.10.029 ESTUDO DO SHUNT DE LE VEEN 31.11.0029 ESTUDO DO SHUNT" DE LE VEEN" 3.11.10.088 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR 31.11.0088 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR 3.11.20 - STFMED 3.11.20.121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ 31.12.0121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ 3.12 - SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO 3.12.01 - PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 3.12.01.016 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER 56.07.0110 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER 3.12.01.024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 56.07.0012 ABCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 3.12.01.032 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 56.07.0020 BIÓPSIA 3.12.01.040 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 56.07.0020 BIÓPSIA 3.12.01.059 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA 56.07.0128 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA 3.12.01.067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - 56.07.0098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E 3.12.01.075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - 56.07.0101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - HEMOSTASIA 3.12.01.083 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU 56.07.0071 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 71 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.12.01.091 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE 56.07.0063 HIPERTROFIA DA PRÓSTATA - IMPLANTE DE PRÓTESE 3.12.01.105 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO 56.07.0080 HIPERTROFIA DA PRÓSTATA - TRATAMENTO POR 3.12.01.113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 56.07.0047 PRÓSTATA-VESICULECTOMIA RADICAL 3.12.01.121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 56.07.0039 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 3.12.01.130 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 56.07.0055 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 3.12.01.164 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO 56.07.0071 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU 3.12.02 - ESCROTO 3.12.02.012 BIÓPSIA ESCROTAL 56.08.0018 BIÓPSIA 3.12.02.020 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO 56.08.0026 DRENAGEM DE ABCESSO 3.12.02.039 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - 54.05.0014 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 3.12.02.047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 56.08.0034 EXÉRESE DE CISTO 3.12.02.055 PLÁSTICA ESCROTAL 56.08.0042 PLÁSTICA 3.12.02.071 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 56.08.0050 RESSECÇÃO PARCIAL 3.12.03 - TESTÍCULO 3.12.03.019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 46.09.0010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 3.12.03.035 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 53.04.0058 ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.12.03.043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO 56.09.0030 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.12.03.043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO 56.09.0048 HIDROCELE BILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.12.03.078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 56.09.0064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 3.12.03.078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 56.09.0072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 3.12.03.086 PUNÇÃO DA VAGINAL - EM ESCROTO 56.09.0102 PUNÇÃO VAGINAL 3.12.03.094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) - EM 56.09.0110 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 3.12.03.108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 56.09.0129 TORÇÃO DO TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 3.12.03.116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 53.06.0105 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 3.12.03.124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO 56.09.0137 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.12.03.124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO 56.09.0145 VARICOCELE BILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3.12.04 - EPIDÍDIMO 3.12.04.015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 56.10.0019 BIÓPSIA UNILATERAL 3.12.04.015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 56.11.0014 BIÓPSIA UNILATERAL 3.12.04.023 DRENAGEM DE ABSCESSO - EM EPIDÍDIMO 56.10.0027 DRENAGEM DE ABCESSO 3.12.05 - CORDÃO ESPERMÁTICO 3.12.05.046 VASECTOMIA UNILATERAL 56.11.0103 VASECTOMIA UNILATERAL 3.12.05.046 VASECTOMIA UNILATERAL 56.11.0111 VASECTOMIA BILATERAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 72 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.12.05.089 VASOSTOMIA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 56.11.0090 VASOSTOMIA 3.12.06 - PÊNIS 3.12.06.018 AMPUTAÇÃO PARCIAL - EM PÊNIS 56.12.0010 AMPUTAÇÃO PARCIAL 3.12.06.026 AMPUTAÇÃO TOTAL - EM PÊNIS 56.12.0028 AMPUTAÇÃO TOTAL 3.12.06.034 BIÓPSIA PENIANA 56.12.0036 BIÓPSIA 3.12.06.042 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO 56.12.0044 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.12.06.050 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES 56.12.0087 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 3.12.06.069 EMASCULAÇÃO 56.12.0079 EMASCULAÇÃO 3.12.06.077 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA 54.05.0022 EPISPÁDIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.12.06.093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO 56.12.0095 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.12.06.131 IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL 56.12.0206 IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL 3.12.06.140 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI 56.12.0141 IMPLANTE DE PRÓTESE 3.12.06.158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 54.05.0065 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL 3.12.06.174 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU 56.12.0133 INCISÃO DE PREPÚCIO 3.12.06.182 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO 53.04.0155 PÊNIS CURVO CONGÊNITO 3.12.06.190 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À 56.12.0192 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO A DISTÂNCIA 3.12.06.204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO - EM PÊNIS 56.12.0184 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO CORPOROPLASTIA 3.12.06.212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 53.04.0090 FREIO BALANOPREPUCIAL - PLÁSTICA 3.12.06.212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 56.12.0150 PLÁSTICA DO FREIO BALANOPREPUCIAL 3.12.06.220 POSTECTOMIA 56.12.0168 POSTECTOMIA 3.12.06.239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 56.12.0176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.12.06.247 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - 53.04.0171 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA 3.12.06.255 REIMPLANTE DO PÊNIS 46.09.0045 REIMPLANTE DO PÊNIS 3.13 - SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO 3.13.01 - VULVA 3.13.01.010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 45.03.0014 BARTOLINECTOMIA 3.13.01.029 BIÓPSIA DE VULVA 45.03.0022 BIÓPSIA DE VULVA 3.13.01.045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 45.03.0049 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 3.13.01.053 CLITOROPLASTIA 53.04.0031 CLITORIDOPLASTIA 3.13.01.070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 45.03.0057 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 3.13.01.088 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO 45.03.0073 EXTIRPAÇÃO DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO 3.13.01.088 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO 54.05.0081 EXÉRESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 73 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.13.01.100 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE 45.03.0090 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 3.13.01.118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE 45.03.0103 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 3.13.01.126 VULVECTOMIA AMPLIADA 45.03.0146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 3.13.01.134 VULVECTOMIA SIMPLES 45.03.0154 VULVECTOMIA SIMPLES 3.13.02 - VAGINA 3.13.02.017 BIÓPSIA DE VAGINA 45.04.0010 BIÓPSIA DE VAGINA 3.13.02.025 COLPECTOMIA 45.04.0028 COLPECTOMIA 3.13.02.033 COLPOCLEISE (LEFORT) 45.04.0036 COLPOCLEISE OU LEFORT 3.13.02.041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 45.04.0044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 3.13.02.050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM 45.04.0052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 3.13.02.068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA 45.04.0117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO 3.13.02.076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 45.04.0087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 3.13.02.084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 45.04.0125 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 3.13.02.092 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM 45.04.0133 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO 3.13.02.106 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO 45.04.0150 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.13.02.114 HIMENOTOMIA 45.03.0081 HIMENOTOMIA 3.13.02.130 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU 45.02.0094 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCOAGULAÇÃO OU 3.13.03 - ÚTERO 3.13.03.021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 45.05.0015 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 3.13.03.030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 45.05.0023 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 3.13.03.056 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA 45.05.0031 CURETAGEM SEMIÓTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE 3.13.03.064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 45.05.0040 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 3.13.03.072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL - EM COLO 45.05.0058 EXCISÃO DE PÓLIPO UTERINO 3.13.03.080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM 45.05.0082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FÚNDICA 3.13.03.102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 53.04.0120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 3.13.03.110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - 45.05.0066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 3.13.03.129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA 45.05.0112 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA ) COM OU SEM 3.13.03.145 MIOMECTOMIA UTERINA 45.05.0139 MIOMECTOMIA 3.13.03.153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, 45.05.0163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO) 3.13.03.161 TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM COLO 45.05.0163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO) 3.13.03.170 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA 45.02.0051 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA PARA BIÓPSIA DIRIGIDA, 3.13.03.188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO 45.02.0060 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO 3.13.03.196 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU 45.02.0019 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCOAGULAÇÃO OU STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 74 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 3.13.03.269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 90.04.0317 COLOCAÇÃO DE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - DIU 3.13.04 - TUBAS 3.13.04.010 LAQUEADURA TUBÁRIA - TUBA UTERINA 45.06.0053 LAQUEADURA TUBÁRIA 3.13.04.036 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER 45.06.0010 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI 3.13.04.044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 45.06.0029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3.13.04.087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 45.02.0086 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MIOMECTOMIA, 3.13.05 - OVÁRIOS 3.13.05.016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU 45.07.0016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU 3.13.05.032 OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU 45.02.0086 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MIOMECTOMIA, 3.13.06 - PERÍNEO 3.13.06.039 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III 45.03.0138 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM 3.13.06.047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU 45.03.0065 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA OU RESSUTURA DE 3.13.06.071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 53.04.0244 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 3.13.07 - CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 3.13.07.019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) - CIRURGIA 45.11.0085 CÂNCER DE OVÁRIO DEBULKING"" 3.13.07.027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO 45.04.0141 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE 3.13.07.027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO 45.11.0093 CORREÇÃO DE PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL 3.13.07.043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO 45.11.0026 ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.13.07.051 EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE 45.11.0077 EPIPOPLASTIA 3.13.07.060 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU 45.01.0048 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA - 1 0U 2 PUNÇÕES 3.13.07.078 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM 45.11.0018 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM 3.13.07.086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 45.11.0050 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 3.13.07.086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 56.03.0070 LIGADURA OU SECÇÃO DE VASOS ABERRANTES 3.13.07.094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 45.05.0104 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TÉCNICA ) 3.13.07.108 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO 45.11.0042 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO- 3.13.07.132 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES 45.11.0069 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS 3.13.07.140 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 45.11.0034 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACRAIS 3.13.09 - PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 3.13.09.038 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, 45.08.0216 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA 3.13.09.046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER 45.08.0011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 3.13.09.054 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 45.08.0194 CESARIANA - FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO 3.13.09.062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 45.08.0046 CURETAGEM PÓS-ABORTO 3.13.09.089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 45.08.0160 PRENHEZ ECTÓPICA - CIRURGIA DA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 75 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.13.09.097 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E 45.08.0208 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO E 3.13.09.100 INVERSÃO UTERINA AGUDA -REDUÇÃO 45.08.0070 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL 3.13.09.119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO 45.08.0089 INVERSÃO UTERINA - CURA CIRÚRGICA 3.13.09.127 PARTO (VIA VAGINAL) 45.08.0186 PARTO (VIA BAIXA) 3.13.09.135 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA 45.08.0100 PARTO MÚLTIPLO POR VIA BAIXA (CADA UM 3.13.09.151 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO 45.08.0178 SUTURA DE LACERAÇÕES DE TRAJETO PÉLVICO (SÓ 3.13.09.208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 45.08.0038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 3.14 - SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 3.14.01 - ENCÉFALO 3.14.01.023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA 49.05.0192 CINGULECTOMIA BILATERAL 3.14.01.031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA 49.01.0662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 3.14.01.040 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO 49.01.0700 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 3.14.01.066 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, 49.05.0184 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 3.14.01.074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO 49.05.0150 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO 3.14.01.082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 49.03.0280 IMPLANTE DE RESERVATÓRIO PARA TRATAMENTO DA 3.14.01.090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL 49.01.0611 IMPLANTES CEREBRAIS PROFUNDOS 3.14.01.112 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER 49.05.0230 IMPLANTE ESTEREOTORÁXICO DE CATETER PARA 3.14.01.120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA 49.05.0168 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE 3.14.01.139 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO 49.05.0133 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTORÁXICA DE CORPO 3.14.01.147 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES 49.05.0125 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTORÁXICA DE LESÕES 3.14.01.155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES 49.01.0565 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 3.14.01.163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 49.01.0255 HIPOFISECTOMIA MICROCIRURGIA P/TUMOR 3.14.01.171 MICROCIRURGIA VASCULAR 49.01.0280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3.14.01.198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR 49.01.0441 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR 3.14.01.201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL - EM 49.01.0298 MUCOCELE FRONTAL 3.14.01.244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 49.01.0492 TERCEIRO VENTRÎCULOSTOMIA 3.14.01.260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA 49.01.0174 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3.14.01.279 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA 49.01.0301 MENINGOENCEFALOCELE 3.14.01.287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES 49.01.0735 CRANIOTOMIA PARA TUMORES CEREBRAIS 3.14.01.295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO 49.01.0018 ABSCESSO CEREBRAL 3.14.01.368 CRANIECTOMIA PARA TUMORES 49.01.0727 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES 3.14.01.392 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA 49.01.0689 DISMORFIA CRÂNIO FACIAIS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 76 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.14.01.392 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA 90.03.0214 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRGICA 3.14.01.406 TUMORES EXTRACRANIANOS - 49.01.0697 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES 3.14.02 - MEDULA 3.14.02.011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR 49.03.0043 CORDOTOMIA, MIELO OU RADICULOTOMIA CIRÚRGICA 3.14.02.011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR 49.05.0206 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RÁDIOFREQÜÊNCIA 3.14.02.020 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA 49.03.0035 COAGULAÇÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA POR 3.14.02.020 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA 49.05.0214 LESÃO DE SUSBTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) 3.14.03 - NERVOS PERIFÉRICOS 3.14.03.018 BIÓPSIA DE NERVO - PERIFERICO 48.04.0010 BIÓPSIA DE NERVO 3.14.03.018 BIÓPSIA DE NERVO - PERIFERICO 49.04.0049 BIÓPSIA DE NERVOS 3.14.03.026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 49.05.0087 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 3.14.03.034 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA 49.04.0103 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DAS FACETAS 3.14.03.042 ENXERTO DE NERVO 48.04.0053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 3.14.03.050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, 46.06.0030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO 3.14.03.069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, 46.06.0049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO 3.14.03.077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 46.06.0057 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 3.14.03.077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 48.04.0070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 3.14.03.093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS 48.04.0061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 3.14.03.107 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS 46.06.0073 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM 3.14.03.115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS 46.06.0065 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS 3.14.03.115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS 48.04.0045 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 3.14.03.123 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO 48.04.0029 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE 3.14.03.131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 48.04.0037 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA (NÍVEL DA MÃO) 3.14.03.140 IMPLANTE DE GERADOR PARA 49.05.0117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEURO-ESTIMULAÇÃO 3.14.03.158 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO 48.04.0088 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA Á LESÃO ÓSSEA 3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 46.06.0081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 48.04.0150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 49.04.0146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS 3.14.03.204 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU 46.06.0120 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 3.14.03.212 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU 46.06.0138 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS 46.06.0111 MICRONEURÓLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS 48.04.0118 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS 49.04.0243 NEURÓLISE E MICRONEURÓLISE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 77 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS - EM NERVOS 49.04.0260 NEURÓLISE DE MÚLTIPLOS NERVOS 3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS 46.06.0103 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS 48.04.0100 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS 49.04.0243 NEURÓLISE E MICRONEURÓLISE 3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA - EM NERVOS 49.04.0260 NEURÓLISE DE MÚLTIPLOS NERVOS 3.14.03.255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 46.06.0162 MICRONEURORRAFIA AO NÍVEL DOS DEDOS DAS MÃOS 3.14.03.255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 48.04.0142 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO 46.06.0154 MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO 48.04.0134 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA 3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO 49.04.0227 NEURORRAFIA MÚLTIPLA 3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES 48.04.0096 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES 49.04.0243 NEURÓLISE E MICRONEURÓLISE 3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES 49.04.0260 NEURÓLISE DE MÚLTIPLOS NERVOS 3.14.03.298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM 39.06.0020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 3.14.03.336 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - 49.05.0095 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS - POR AGENTES QUÍMICOS 3.14.03.336 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - 49.05.0141 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS - POR RADIOFREQÜÊNCIA 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 39.06.0039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 39.06.0047 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORÁCICA OU TORÁCICA 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 39.06.0063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 49.04.0308 SIMPATECTOMIA LOMBAR OU CERVICAL 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 49.04.0375 SIMPATECTOMIA CERVICAL OU TORÁCICA 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 49.05.0036 SIMPATECTOMIA CERVICAL OU TORÁCICA 3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 49.05.0052 SIMPATECTOMIA LOMBAR - UNILATERAL OU BILATERAL 3.14.03.352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 48.04.0177 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS 49.04.0251 TRANSPOSIÇÃO DE NERVOS 3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS 49.04.0316 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS 3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS 52.08.0161 SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO 3.14.04 - NERVOS CRANIANOS 3.14.04.022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 49.04.0359 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMEO 3.14.05 - SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 3.14.05.010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO 49.05.0010 BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 3.14.05.029 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - 49.05.0109 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 78 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.15 - TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS 3.15.01 - CÓRNEA 3.15.01.010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 50.04.0073 TRANSPLANTE 3.15.01.028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA 50.04.0103 PREPARAÇÃO E PRESERVAÇÃO DE CÓRNEA DOADOR 3.15.02 - CARDÍACO 3.15.02.016 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 40.04.0194 RETIRADA DE ÓRGÃOS PARA TRANSPLANTE 3.15.02.024 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 40.04.0089 TRANSPLANTE CARDÍACO 3.15.03 - CARDIOPULMONAR 3.15.03.012 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) 55.01.0369 TRANSPLANTE CÁRDIO-BIPULMONAR (DOADOR) 3.15.03.020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR 55.01.0377 TRANSPLANTE CÁRDIO-BIPULMONAR COM 3.15.04 - PULMONAR 3.15.04.019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) 55.01.0288 TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL UNILATERAL 3.15.04.019 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) 55.01.0296 TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL (DOADOR) 3.15.04.027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL 55.01.0326 TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU LOBAR 3.15.05 - HEPÁTICO 3.15.05.015 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) 43.05.0247 TRANSPLANTE DE FÍGADO 3.15.06 - RENAL 3.15.06.011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 56.03.0290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 3.15.06.038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA 56.03.0126 NEFRECTOMIA PARA TRANSPLANTE - DOADOR VIVO 3.15.07 - PANCREÁTICO 3.15.07.018 TRANSPLANTE PANCREÁTICO (RECEPTOR) 43.06.0072 TRANSPLANTE DE PÂNCREAS 3.16 - OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS 3.16.02 - BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 3.16.02.010 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - 16.03.0060 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE POR DIAS 3.16.02.029 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. 16.01.0086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE 3.16.02.037 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA 16.01.0124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A 3.16.02.053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 16.01.0027 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 3.16.02.061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO 16.01.0043 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 3.16.02.070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 16.01.0035 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CÉRVICO- 3.16.02.070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 25.09.0054 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 3.16.02.088 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO- 16.01.0140 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 3.16.02.096 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM 16.01.0167 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 79 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.16.02.100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM 16.01.0175 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 3.16.02.118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - 16.01.0060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 3.16.02.126 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO- 16.01.0159 BLOQUEIO FACETÁRIO 3.16.02.134 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS 16.01.0094 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU 3.16.02.142 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, 16.01.0116 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, 3.16.02.150 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU 16.01.0108 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU 3.16.02.169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 16.01.0051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 3.16.02.177 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 16.01.0132 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 3.16.02.185 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA - 16.01.0205 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 3.16.02.207 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA 16.03.0052 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA 3.16.02.223 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU 16.01.0078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU 3.16.02.312 PORTE ANESTÉSICO 8 90.03.0761 HONORÁRIO DE ANESTESIA PARA FACETOMIA COM 3.20 - STFMED 3.20.70 - STFMED 3.20.70.071 ÚTERO GRÁVIDO 32.07.0071 ÚTERO GRÁVIDO 3.20.80 - STFMED 3.20.80.069 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO 32.08.0069 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO 3.20.80.131 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) 32.08.0131 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) 3.20.90 - STFMED 3.20.90.030 LARINGOGRAFIA 32.09.0030 LARINGOGRAFIA 3.20.90.080 PNEUMOPELVIGRAFIA 32.09.0080 PNEUMOPELVIGRAFIA 3.21 - STFMED 3.21.00 - STFMED 3.21.00.086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - 32.10.0086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - 3.21.00.124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 32.10.0124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 3.21.00.132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 32.10.0132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 3.21.00.140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 32.10.0140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 3.21.20 - STFMED 3.21.20.168 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 32.12.0168 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 3.21.20.176 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA 32.12.0176 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR 3.21.20.184 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP 32.12.0184 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 80 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.21.20.192 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA 32.12.0192 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA 3.21.20.206 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 32.12.0206 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 3.21.30 - STFMED 3.21.30.643 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE 32.13.0643 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES 3.21.30.651 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE 32.13.0651 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE 3.21.30.686 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA 32.13.0686 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA 3.30 - STFMED 3.30.10 - STFMED 3.30.10.072 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL 33.01.0072 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL 3.30.10.218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER 33.01.0218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO 3.30.10.340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 33.01.0340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 3.30.10.358 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS 33.01.0358 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS 3.50 - STFMED 3.50.20 - STFMED 3.50.20.016 MOLDAGEM EM ÚTERO 35.02.0016 MOLDAGEM EM ÚTERO 3.50.20.024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 35.02.0024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 3.50.20.032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 35.02.0032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 3.90 - STFMED 3.90.10 - STFMED 3.90.10.155 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER 39.01.0155 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO 3.90.10.163 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER 39.01.0163 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO 3.90.10.171 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM 39.01.0171 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO 3.90.10.198 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 39.01.0198 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 3.90.10.201 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 39.01.0201 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 3.90.10.210 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS 39.01.0210 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS 3.90.20 - STFMED 3.90.20.029 INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - 39.02.0029 INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - SÓ 3.90.30 - STFMED 3.90.30.180 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - 39.03.0180 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO 3.90.30.202 RESSECÇÃO DE VEIAS COLATERAIS 39.03.0202 RESSECÇÃO DE VEIAS COLATERAIS (MÁXIMO DE 3) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 81 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 3.90.40 - STFMED 3.90.40.550 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CIRÚRGICA 39.04.0550 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CIRÚRGICA COM 3.91 - STFMED 3.91.00 - STFMED 3.91.00.073 TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO STF-Med Usuário: FabioMN 39.10.0073 TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO RECEPTOR Data: 02/05/2014 Pág.: 82 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS 4.00 - STFMED 4.00.90 - STFMED 4.00.90.302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER 40.09.0302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALÃO 4.01 - ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS 4.01.01 - ECG - TE 4.01.01.010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 20.01.0010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 4.01.01.029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 20.01.0265 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO - 4.01.01.037 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO 20.01.0036 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO 4.01.01.045 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU 20.01.0028 TESTE ERGOMÉTRICO (TE) - EM BICICLETA OU EM 4.01.01.053 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 20.01.0281 VARIABILIDADE DE R-R 4.01.01.061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE 29.02.0280 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO: ESTÁGIO II 4.01.02 - TUBO DIGESTIVO 4.01.02.025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA 43.04.0233 MANOMETRIA ANO-RETAL 4.01.02.025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA 57.01.0030 MANOMETRIA ANO-RETAL 4.01.02.076 MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA 43.01.0210 ELETROMANOMETRIA ESOFÁGICA 4.01.02.084 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA 43.01.0202 PH-METRIA - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH 4.01.02.092 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA 43.01.0202 PH-METRIA - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH 4.01.02.106 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA 43.01.0202 PH-METRIA - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH 4.01.03 - SISTEMA NERVOSO 4.01.03.064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) 22.01.0114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 4.01.03.064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) 25.01.0085 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 4.01.03.064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) 51.01.0194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO 4.01.03.072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE 51.01.0020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE 4.01.03.080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL 51.01.0038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA 4.01.03.099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR 51.01.0046 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 4.01.03.102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR 51.01.0054 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 4.01.03.137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - 50.01.0042 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 4.01.03.137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - 50.01.0328 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 4.01.03.170 EEG DE ROTINA 22.01.0017 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGÍLIA, 4.01.03.188 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA 22.01.0297 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 83 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.01.03.196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 22.01.0190 POTENCIAL EVOCADO + MAPEAMENTO CEREBRAL 4.01.03.196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO 22.01.0203 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL + MAPEAMENTO 4.01.03.200 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA 22.01.0041 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA 4.01.03.234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO 22.01.0017 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGÍLIA, 4.01.03.242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 50.01.0077 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 4.01.03.250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 22.01.0246 ELETRO-RETINOGRAFIA (ERG) - MONOCULAR 4.01.03.250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 50.01.0069 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 4.01.03.269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 22.01.0254 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) 4.01.03.269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 51.01.0089 ELETROCOCLEOGRAFIA 4.01.03.277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 22.01.0300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) 4.01.03.285 ELETROGLOTOGRAFIA 51.01.0470 ELETROGLOTOGRAFIA 4.01.03.307 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE 22.01.0130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU 4.01.03.307 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE 51.01.0097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 4.01.03.315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 22.01.0130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU 4.01.03.315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 25.01.0077 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 22.01.0130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU 4.01.03.323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 25.01.0077 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 22.01.0130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU 4.01.03.331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 25.01.0077 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.374 EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO 22.01.0211 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.382 EMG PARA MONITORAÇÃO DE 22.01.0211 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 22.01.0211 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS: 4.01.03.404 ESPECTROGRAFIA VOCAL 51.01.0488 ESPECTROGRAFIA VOCAL 4.01.03.412 GUSTOMETRIA 51.01.0119 GUSTOMETRIA 4.01.03.420 IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA 51.01.0208 RINOMANOMETRIA 4.01.03.439 IMPEDANCIOMETRIA 51.01.0127 IMPEDANCIOMETRIA 4.01.03.447 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 51.01.0135 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 4.01.03.455 OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE 51.01.0399 EMISSÃO OTOACUSTICA EVOCADA 4.01.03.463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES 51.01.0399 EMISSÃO OTOACUSTICA EVOCADA 4.01.03.480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS 51.01.0186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM 4.01.03.498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO 51.01.0194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO 4.01.03.501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 51.01.0305 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 4.01.03.510 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU 22.01.0270 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 84 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.01.03.560 POTENCIAL EVOCADO - P300 22.01.0181 P 300 (P-300) 4.01.03.560 POTENCIAL EVOCADO - P300 22.01.0190 POTENCIAL EVOCADO + MAPEAMENTO CEREBRAL 4.01.03.579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA 22.01.0114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 4.01.03.579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA 25.01.0085 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 4.01.03.587 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA 22.01.0122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - POR 4.01.03.587 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA 25.01.0093 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 4.01.03.595 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL 22.01.0173 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) 4.01.03.609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM 22.01.0220 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - POR MEMBRO OU 4.01.03.609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM 90.04.0295 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) 4.01.03.617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - 25.01.0093 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 4.01.03.625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - 22.01.0122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - POR 4.01.03.625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - 25.01.0093 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 4.01.03.633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 22.01.0106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 4.01.03.633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 25.01.0107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 4.01.03.633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 50.01.0115 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL EVOCADO - BILATERAL 4.01.03.730 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO 22.01.0262 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) 4.01.03.749 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - 51.01.0283 TESTES VESTIBULARES COM VECTO- 4.01.03.757 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA 22.01.0289 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO 4.01.03.781 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE 51.01.0372 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELEÇÃO 4.01.03.811 ELETRODIAGNÓSTICO 25.01.0034 ELETRODIAGNÓSTICO 4.01.04 - EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES 4.01.04.010 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR 90.04.0279 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA 4.01.04.028 CRONAXIMETRIA 25.01.0018 CRONAXIMETRIA 4.01.04.036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO 25.01.0026 CURVA I/T 4.01.04.044 ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO 25.01.0050 EXAME MUSCULAR 4.01.04.125 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO 90.04.0287 SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI 4.01.05 - FUNÇÃO RESPIRATÓRIA 4.01.05.016 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES 29.02.0034 DETERMINAÇÃO DA MECÂNICA VENTILATÓRIA - 4.01.05.016 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES 29.02.0042 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS 4.01.05.040 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE 29.02.0123 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO 4.01.05.059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 29.02.0026 CURVA DE FLUXO-VOLUME - ESTUDO DOS FLUXOS 4.01.05.059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 29.02.0131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 4.01.05.067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO 29.02.0140 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 85 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 19.01.0290 ESPIROMETRIA SIMPLES (ES) 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 29.02.0050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINAÇÃO DO VOLUME 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 29.02.0069 ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 29.02.0077 ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATÓRIOS FORÇADOS 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 29.02.0204 PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA COM OU SEM 4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA 29.02.0271 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO: ESTÁGIO I 4.01.05.083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR 29.02.0255 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS 4.01.05.083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR 39.01.0040 OSCILOMETRIA - POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO 4.01.05.091 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR 29.02.0255 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS 4.01.05.113 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 1) MEDIDA DE 29.02.0220 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA: MEDIDA DA VENTILAÇÃO 4.01.05.121 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 2) 29.02.0239 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA: DETERMINAÇÃO DA 4.01.05.130 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 3) RESPOSTA 29.02.0247 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA: RESPOSTA À HIPOXIA E OBS: a) A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos; b) Nos valores da tabela acima estão incluídos honorários médicos e custos operacionais; c) Nos procedimentos códigos 22.01.010-6, 22.01.011-4 e 22.01.012-2, quando realizados bilateralmente, remunera-se o segundo lado em 70%; d) Aplica-se o previsto no item 4 das Instruções Gerais aos procedimentos códigos 22.01.029-7 e 22.01.030-0. 1) Os procedimentos deste capítulo, referem-se àqueles realizados em laboratórios gerais e especializados, consultórios e, nos procedimentos específicos que assim o permitirem, através de aparelhos portáteis. O valor da remuneração prevista inclui os seguintes custos: aquisição de aparelhagem específica e sua manutenção, despesas com pessoal técnico e de apoio e os honorários do médico responsável. 2) A interpretação de parâmetros com denominações semelhantes (complacência, resistência de vias aéreas e outras), utilizada na avaliação de doentes ventilados mecanicamente, obtida direta ou indiretamente, para simples visualiação de painéis de controle dos ventiladores mecânicos, não é tal como a interpretação dos demais exames complementares, passível de remuneração. 4.02 - ENDOSCÓPICOS 4.02.01 - ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 4.02.01.015 AMNIOSCOPIA 45.01.0161 AMNIOSCOPIA 4.02.01.023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 45.01.0021 COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, 4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA 24.04.0029 BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE 4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA 90.04.0058 BRONCOSCOPIA RÍGIDA P/ DIAGNÓSTICO, COLHEITA DE 4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA 90.04.0082 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA 4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA 90.04.0112 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL PARA DIAGNÓSTICO, 4.02.01.058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU 24.04.0010 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 86 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.02.01.058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU 90.04.0139 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM LAVADO 4.02.01.066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 53.04.0279 URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA 4.02.01.066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 56.01.0036 CITOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 4.02.01.074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA 23.01.0010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA (EXCETO 4.02.01.082 COLONOSCOPIA (INCLUI A 23.01.0029 COLONOSCOPIA 4.02.01.082 COLONOSCOPIA (INCLUI A 57.01.0013 COLONOSCOPIA 4.02.01.104 ECOENDOSCOPIA ALTA 33.01.0080 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA 4.02.01.112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 33.01.0080 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA 4.02.01.120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 23.01.0037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ESÔFAGO GASTRO- 4.02.01.120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 90.04.0201 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - PACOTE INCLUINDO 4.02.01.155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 45.01.0137 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 4.02.01.171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 23.01.0061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 4.02.01.171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 43.04.0217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 4.02.01.171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 57.01.0064 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 4.02.01.180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 23.01.0053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 4.02.01.180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 43.04.0217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 4.02.01.180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 57.01.0048 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 4.02.01.198 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- 51.01.0429 ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-FARÍNGEO COM 4.02.01.198 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- 51.01.0437 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-FARÍNGEO 4.02.01.201 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- 51.01.0429 ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-FARÍNGEO COM 4.02.01.201 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- 51.01.0437 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-FARÍNGEO 4.02.01.210 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM 51.01.0410 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 4.02.01.228 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM 51.01.0410 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 4.02.01.236 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM 51.01.0461 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 4.02.01.244 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM 51.01.0461 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 4.02.01.252 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM 51.01.0445 ENDOSCOPIA FARINGO-LARÍNGEA COM ÓTICA RÍGIDA 4.02.01.252 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM 51.01.0453 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 4.02.01.260 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM 51.01.0445 ENDOSCOPIA FARINGO-LARÍNGEA COM ÓTICA RÍGIDA 4.02.01.260 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM 51.01.0453 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 4.02.01.279 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL 56.04.0784 URETEROSCOPIA 4.02.01.287 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL 56.04.0784 URETEROSCOPIA 4.02.02 - ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 4.02.02.038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA STF-Med Usuário: FabioMN 23.02.0148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) Data: 02/05/2014 Pág.: 87 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.02.02.097 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO 24.05.0016 COLOCAÇÃO DE CÂNULAS SOB ORIENTAÇÃO 4.02.02.100 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA 24.05.0024 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 4.02.02.119 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA 23.02.0016 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES COLEDOCIANAS POR VIA 4.02.02.127 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 24.05.0032 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES TRANQUEAIS E 4.02.02.143 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR 23.02.0229 DESCOMPRESSÃO COLÍNICA POR COLONOSCOPIA 4.02.02.151 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER 24.05.0040 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER E 4.02.02.160 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR 24.05.0059 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 4.02.02.186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, 23.02.0024 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DE ESÔFAGO 4.02.02.208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO 23.02.0113 DIVERTICULECTOMIAS DO ESÔFAGO 4.02.02.216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 23.02.0180 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 4.02.02.259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, 23.02.0059 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 4.02.02.267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM 23.02.0288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 4.02.02.283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM 23.02.0121 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 4.02.02.291 HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, 23.02.0245 HEMOSTASIA EM ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 4.02.02.305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA - 23.02.0172 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA 4.02.02.313 HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ 23.02.0210 HEMOSTASIAS DE CÓLON 4.02.02.348 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - 23.02.0067 INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESES 4.02.02.356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM 23.02.0300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 4.02.02.364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA 24.01.0049 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM MICROSCOPIA 4.02.02.372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO 51.06.0027 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO 4.02.02.399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM 24.01.0030 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 4.02.02.399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM 90.04.0031 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA 4.02.02.410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM 24.01.0022 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE 4.02.02.410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM 90.04.0023 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 4.02.02.429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA 24.01.0014 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO 4.02.02.429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA 51.06.0019 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO 4.02.02.437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA 90.04.0015 TRAQUEOSCOPIA - P/ DIAGNOST. COLH. DO MATERIAL 4.02.02.453 LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, 23.02.0261 LIGADURAS ELÁSTICAS DE VARIZES ESÔFAGO- 4.02.02.488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA 51.01.0380 ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA OU 4.02.02.518 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA 23.02.0083 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE 4.02.02.534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - 23.02.0130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 4.02.02.542 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO 23.02.0091 POLIPECTOMIAS DE CÓLON 4.02.02.542 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO 57.03.0187 POLIPECTOMIA POR RETOSSIGMOIDOSCOPIA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 88 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.02.02.550 POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO 23.02.0075 POLIPECTOMIA DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 4.02.02.569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON - 23.02.0202 RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS DO CÓLON 4.02.02.577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO 23.02.0105 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, 4.02.02.593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR 24.05.0083 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR 4.02.02.593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR 90.04.0074 BRONCOSCOPIA RÍGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA 4.02.02.593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR 90.04.0147 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM EXÉRESE 4.02.02.607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO 23.02.0237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS 4.02.02.615 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA 23.02.0298 TESTE DA UREASE PARA PESQUISA DE HELYCOBACTER 4.02.02.631 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 24.05.0091 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 4.02.02.640 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM 53.04.0295 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 4.02.02.682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM 23.01.0061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 4.02.02.690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM 23.01.0061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 4.02.02.690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM 23.02.0148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 4.02.02.720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM 23.01.0053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 4.02.02.720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM 23.02.0148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 4.02.02.720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM 43.04.0225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIÓPSIA RETAL 4.02.02.720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM 57.01.0056 RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIÓPSIA RETAL 4.02.02.739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM 23.01.0053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 4.02.02.747 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM 23.01.0037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ESÔFAGO GASTRO- 4.02.02.747 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM 23.02.0148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 4.02.02.747 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM 23.02.0298 TESTE DA UREASE PARA PESQUISA DE HELYCOBACTER 4.02.02.763 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM 24.01.0065 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA OBS: 1) A tabela anterior refere-se a Honorários Médicos e Custos Operacionais. 2) Quando um procedimento endoscópico diagnóstico resultar em um procedimento cirúrgico, a cobrança será efetuada pela somatória do procedimento diagnóstico e do cirúrgico; 3) Os valores correspondentes serão: a) taxa de sala: constante da Tabela Própria do STJ; b) Medicamentos: pelo SIMPRO; c) TUE para procedimentos realizados por vídeo: constante da Tabela Própria do STJ. 4) Para o código 23.01.003-7 deverá ser acrescido o valor de R$ 62,28 a título de custos com materiais medicamentos e taxa de sala. Faltando incluir o valor da TUE Do endoscópio. 5) Aplica-se o item 5 das Instruções Gerais para os casos de endoscopia cirúrgica; 6) Nos procedimentos cirúrgicos dos códigos 23.02, quando se fizer necessário o concurso de um médico auxiliar, seus honorários corresponderão a 30% Do estabelecido para endoscopista; e 7) Quando houver necessidade do concurso do anestesisologista nos atos médicos dos códigos 23, justificada pelo endoscopista, a remuneração devida corresponderá ao que estabelece o porte 3. 8) Para os procedimentos de LARINGOSCOPIA. TRAQUEOSCOPIA e BRONCOSCOPIA, quando realizados seqüencialmente, será cobrado apenas o ato de maior valor; 9) Os procedimentos terapêuticos incluem o procedimento diagnóstico; e 10) Quando o paciente estiver internado, os honorários dos procedimentos terapêuticos obedecerão ao item 5 das INSTRUÇÕES GERAIS. STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 89 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 1) Para os procedimentos de LARINGOSCOPIA. TRAQUEOSCOPIA e BRONCOSCOPIA, quando realizados seqüencialmente, será cobrado apenas o ato de maior valor; 2) Os procedimentos terapêuticos incluem o procedimento diagnóstico; e 3) Quando o paciente estiver internado, os honorários dos procedimentos terapêuticos obedecerão ao item 5 das INSTRUÇÕES GERAIS. 4.03 - MEDICINA LABORATORIAL 4.03.01 - BIOQUÍMICA 4.03.01.028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU 28.01.1171 CINCO NÚCLEOTIDASE (5-NÚCLEOTIDASE) 4.03.01.044 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - 28.01.0523 COLINESTERASE 4.03.01.060 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - 28.01.0027 ÁCIDO ASCÓRBICO 4.03.01.060 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - 90.01.1562 VITAMINA C 4.03.01.087 ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0060 ÁCIDO FÓLICO 4.03.01.095 ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU 28.01.0078 ÁCIDO GLIÓXILICO 4.03.01.109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA 28.01.0116 ÁCIDO LÁTICO 4.03.01.109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA 28.09.0209 LACTATO (ÁCIDO LÁCTICO) 4.03.01.117 ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26.06.0019 ÁCIDO ORÓTICO (URINA) 4.03.01.125 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0132 ÁCIDO OXÁLICO 4.03.01.133 ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0140 ÁCIDO PIRÁVICO 4.03.01.141 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0159 ÁCIDO SIÁLICO 4.03.01.150 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0175 ÁCIDO ÚRICO 4.03.01.168 ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU 28.01.0183 ÁCIDO VALPRÓICO 4.03.01.184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU 28.01.0086 ÁCIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 4.03.01.184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU 28.01.0094 ÁCIDOS GRAXOS NÃO ESTERIFICADOS 4.03.01.230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0205 ALDOLASE 4.03.01.249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU 28.01.0221 ALFA-1-ANTITRIPSINA 4.03.01.257 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA 28.01.0230 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA 4.03.01.265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA 28.01.0248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 4.03.01.273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO 28.01.1490 ALUMINIO 4.03.01.281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0256 AMILASE 4.03.01.311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - 90.01.0175 AMITRIPTILINA 4.03.01.320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0264 AMÔNIA 4.03.01.346 ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1503 ANTIBIÓTICOS (GENTAMICINA, AMOXACILINA OU 4.03.01.354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA 28.01.1678 APOLIPOPROTEÍNA A OU B, LIPOPROTEÍNA A (LPA) E 4.03.01.354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA 90.01.2038 APOLIPROTEÍNA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 90 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.01.362 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.01.1678 APOLIPOPROTEÍNA A OU B, LIPOPROTEÍNA A (LPA) E 4.03.01.362 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA 90.01.2038 APOLIPROTEÍNA 4.03.01.370 BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS 28.01.1651 TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM 4.03.01.389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU 28.01.0272 BETA-GLICURONIDASE 4.03.01.397 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - 28.01.0299 BILIRRUBINAS TOTAL DIRETA E INDIRETA 4.03.01.400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0329 CÁLCIO 4.03.01.419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0337 CÁLCIO IÔNICO 4.03.01.427 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - 28.01.0345 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO 4.03.01.435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU 28.01.0353 CARBAMAZEPINA 4.03.01.460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0361 CAROTENO 4.03.01.478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU 28.01.0370 CERULOPLASMINA 4.03.01.486 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - 28.01.1660 CLONAZEPAM, CICLOSPORINA, METHOTREXATE, 4.03.01.494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO 28.01.0400 CLEARANCE DE ÁCIDO ARICO 4.03.01.508 CLEARANCE DE CREATININA 28.01.0426 CLEARANCE DE CREATININA 4.03.01.516 CLEARANCE DE FOSFATO 28.01.0434 CLEARANCE DE FOSFATO 4.03.01.524 CLEARANCE DE URÉIA 28.01.0450 CLEARANCE DE URÉIA 4.03.01.532 CLEARANCE OSMOLAR 28.01.0442 CLEARANCE OSMOLAR 4.03.01.559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0469 CLORO 4.03.01.559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0477 CLORO HEMÁTICO 4.03.01.567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0485 COBRE 4.03.01.567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0287 COBRE 4.03.01.583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU 28.01.0493 COLESTEROL (HDL) 4.03.01.591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU 28.01.1511 COLESTEROL LDL (COBRAR COLESTEROL HDL E 4.03.01.605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU 28.01.0507 COLESTEROL TOTAL 4.03.01.605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU 28.01.1732 COLESTEROL FRAÇÕES (LDL, HDL, VLDL) - INCLUI 4.03.01.621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0531 CREATINA 4.03.01.621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.04.0970 CREATINA ERITROCITÁRIA, DOSAGEM 4.03.01.630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0540 CREATININA 4.03.01.648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - 28.01.0558 CREATINO FOSFOQUINASE 4.03.01.656 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - 90.01.2151 CRATINA FOSFOQUINASE ISOENZIMAS 4.03.01.664 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - 28.01.0566 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB 4.03.01.672 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL 28.04.0996 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS 4.03.01.672 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL 28.13.0162 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 91 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.01.672 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL 28.14.0133 CROMOTOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS 4.03.01.680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL 28.01.0582 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA ORAL OU ENDOVENOSA 4.03.01.680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL 28.01.0604 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU 4.03.01.680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL 28.05.0185 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (4 DOSAGENS) 4.03.01.699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - 28.01.0620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA 4.03.01.702 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA 28.01.0639 DESIDROGENASE GLUTÂMICA 4.03.01.710 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA 28.01.0647 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA 4.03.01.729 DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU 28.01.0655 DESIDROGENASE LÁTICA 4.03.01.737 DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS 28.01.0663 DESIDROGENASE LÁTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 4.03.01.745 BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - 28.01.0671 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) 4.03.01.753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU 28.01.0680 DIGITOXINA 4.03.01.753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU 28.01.0698 DIGOXINA (RIE OU EIE) 4.03.01.753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU 90.01.0019 DIGOXINA (REI OU EIE) 4.03.01.761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS 28.01.0736 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 4.03.01.770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS 28.01.0710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS 4.03.01.788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 28.01.0728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 4.03.01.796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1694 ENOLASE 4.03.01.800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0744 ETOSUXIMIDA 4.03.01.818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 26.06.0035 FENILALANINA (SANGUE) 4.03.01.818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1481 FENILALANINA, DOSAGEM 4.03.01.826 FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0752 FENITOÍNA 4.03.01.834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0760 FENOBARBITAL 4.03.01.842 FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0809 FERRO SÉRICO 4.03.01.850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0817 FORMALDEÍDO 4.03.01.869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - 28.01.0833 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA 4.03.01.869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - 28.01.0841 FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA (RIE) 4.03.01.877 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU 28.01.0825 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL 4.03.01.885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU 28.01.0850 FOSFATASE ALCALINA 4.03.01.893 FOSFATASE ALCALINA COM 28.01.0868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE 4.03.01.907 FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - 28.01.1740 FOSFATASE ÓSSEA (ELISA) 4.03.01.915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - 28.01.0876 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL 4.03.01.923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0884 FOSFOLIPÍDIOS 4.03.01.931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0892 FÓSFORO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 92 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.01.940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO 28.01.0906 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR 4.03.01.958 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS 28.01.1554 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) 4.03.01.974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0922 GALACTOSE 4.03.01.982 GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL 26.09.0015 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 4.03.01.990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA 28.01.0957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 4.03.02 - BIOQUÍMICA 4.03.02.016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO 28.01.0965 GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SA, O2, EXCESSO 4.03.02.024 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + 28.01.1759 GASOMETRIA (HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + 4.03.02.032 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM 28.01.1562 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 4.03.02.040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0973 GLICOSE 4.03.02.059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE 28.01.0981 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 4.03.02.067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1015 HAPTOGLOBINA 4.03.02.075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - 28.01.1023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 4.03.02.083 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - 28.01.1031 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE 4.03.02.105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1040 HIDROXIPROLINA 4.03.02.113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1791 HEMOCISTEÍNA 4.03.02.113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0243 HOMOCISTINA, PESQUISA DE 4.03.02.113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0545 HOMOCISTEÍNA, DOSAGEM DA URINA 4.03.02.130 AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - 28.01.1767 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA-AMILASE 4.03.02.130 AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - 90.01.1813 AMILASE (ISOENZIMAS) 4.03.02.148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU 28.01.1058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 4.03.02.164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 28.01.1570 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 4.03.02.172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU 28.01.1074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 4.03.02.199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1082 LIPASE 4.03.02.210 LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU 28.01.1678 APOLIPOPROTEÍNA A OU B, LIPOPROTEÍNA A (LPA) E 4.03.02.229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1112 LÍTIO 4.03.02.237 MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1120 MAGNÉSIO 4.03.02.245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1708 MIOGLOBINA 4.03.02.253 NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU 28.01.1155 NITROGÊNIO AMONIACAL 4.03.02.261 NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU 28.01.1163 NITROGÊNIO TOTAL 4.03.02.270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1180 OSMOLALIDADE 4.03.02.288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1775 OXICARBAZEPINA - DOSAGEM 4.03.02.288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.0221 OXICARBAZEPINA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 93 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.02.300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - 28.01.1201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) 4.03.02.318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1210 POTÁSSIO 4.03.02.318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1228 POTÁSSIO HEMÁTICO 4.03.02.334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1236 PRIMIDONA 4.03.02.377 PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU 28.01.1600 PROTEÍNAS TOTAIS 4.03.02.385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 28.01.0949 GAMA GLOBULINA (KUNKEL) 4.03.02.385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 28.01.1244 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 4.03.02.407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - 28.01.1252 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) 4.03.02.415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 28.01.1619 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 4.03.02.423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1279 SÓDIO 4.03.02.423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1287 SÓDIO HEMÁTICO 4.03.02.440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE 28.01.1317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE 4.03.02.458 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1520 TACROLIMUS 4.03.02.466 TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1627 TÁLIO, DOSAGEM 4.03.02.474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1333 TEOFILINA 4.03.02.482 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU 28.01.1325 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU 4.03.02.490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26.06.0060 TIROSINA (SANGUE) 4.03.02.504 TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO 28.01.1368 TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE 4.03.02.512 TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO 28.01.1376 TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE 4.03.02.520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1384 TRANSFERRINA 4.03.02.547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1392 TRIGLICERÍDIOS 4.03.02.563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA 28.01.1716 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) 4.03.02.571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1783 TROPONINA 4.03.02.580 URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1414 URÉIA 4.03.02.598 UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1422 UROBILINOGÊNIO 4.03.02.601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1724 VITAMINA A, DOSAGEM 4.03.02.628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À 28.01.0701 D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO DE 4.03.02.636 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1090 LIPÍDIOS TOTAIS 4.03.02.644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 28.01.1589 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 4.03.02.660 MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU 28.01.1139 MUCOPROTEÍNAS 4.03.02.679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1643 OCITOCINASE, DOSAGEM 4.03.02.687 PROCALCITONINA - PESQUISA E/OU 99.01.1800 PROCALCITONINA 4.03.02.695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU 28.01.1520 COLESTEROL VLDL (COBRAR TRIGLICERÍDEOS MESMO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 94 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.02.741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1635 LAMOTRIGINA 4.03.02.750 PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS 28.01.1104 LIPIDOGRAMA (COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS, HDL-COL 4.03.02.776 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - 90.01.1317 PRO - BNP (SABIN) 4.03.02.776 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - 90.01.2089 PRÓ-PEPTÍDEO NATRIURÉTICO TIPO B (PRO BNP) 4.03.02.784 VITAMINA B1, PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1538 VITAMINA B1 4.03.02.792 VITAMINA B2, PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1546 VITAMINA B2 4.03.02.806 **VITAMINA B3, PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1554 VITAMINA B3 4.03.02.814 VITAMINA B6, PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1902 VITAMINA B6 4.03.02.830 "VITAMINA """"D"""" 25 HIDROXI, PESQUISA 90.01.1457 25-HIDROXIVITAMINA D 4.03.02.849 VITAMINA K,- PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1805 VITAMINA K 4.03.02.962 CISTATINA C 90.01.1910 CISTATINA C 4.03.03 - COPROLOGIA 4.03.03.012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA 28.03.0214 ALFA-1-ANTITRIPSINA, CLEARENCE FECAL 4.03.03.012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA 28.03.0222 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM 4.03.03.020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS 28.03.0133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUISA 4.03.03.039 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, 28.03.0010 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, 4.03.03.039 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, 28.03.0028 DIGESTIBILIDADE (MACRO E MICROSCOPIA) 4.03.03.047 EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES 28.03.0044 EOSINÓFILOS NAS FEZES, PESQUISA DE 4.03.03.055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 28.03.0060 GORDURA FECAL, DOSAGEM DE 4.03.03.063 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE 28.03.0087 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS 4.03.03.071 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE 28.03.0095 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE 4.03.03.080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 28.03.0109 LARVAS (MÉTODO DE BAERMANN OU RUGAI), 4.03.03.098 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS 28.03.0117 LEUCÓCITOS FECAIS, PESQUISA DE 4.03.03.101 LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES 28.03.0125 LEVEDURAS, PESQUISA 4.03.03.110 PARASITOLÓGICO - NAS FEZES 28.03.0141 PARASITOLÓGICO, MINIMO 3 MÉTODOS 4.03.03.128 PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM 28.03.0150 PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM 4.03.03.136 SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES 28.03.0176 SANGUE OCULTO, PESQUISA 4.03.03.152 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- 28.03.0249 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES 4.03.03.160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA 28.03.0206 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) 4.03.03.187 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM 28.03.0052 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM DE 4.03.03.195 GORDURA FECAL, PESQUISA DE 28.03.0079 GORDURA FECAL, PESQUISA DE (SUDAN III) 4.03.04 - HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4.03.04.019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA STF-Med Usuário: FabioMN 28.04.0023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE Data: 02/05/2014 Pág.: 95 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.04.019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA 28.04.1003 ANTICOAGULANTE LÚPICO (INIBOR LÚPICO) 4.03.04.027 ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU 28.04.0040 ANTICORPO ANTI A E B 4.03.04.035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, 28.04.0031 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE 4.03.04.043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA 28.04.0058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO MÉTODO ELUIÇÃO 4.03.04.043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA 28.04.0066 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES A FRIO 4.03.04.051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA 28.04.0082 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A 4.03.04.060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 28.04.0090 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 4.03.04.078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO 28.04.1011 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.04.1186 CD (LINFÓCITOS, CADA DETERMINAÇÃO) 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.06.0725 LINFÓCITOS T E B, CONTAGEM DE (ROSETA E/OU IF) 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.06.1314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.06.1322 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTA (ATIVOS) 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.06.1330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS (SUPRESSORES) 4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 28.06.1349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT (TOTAIS) 4.03.04.094 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: 28.04.0120 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: 4.03.04.108 COOMBS DIRETO 28.04.0155 COOMBS DIRETO 4.03.04.132 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 28.04.0198 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 4.03.04.140 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS 28.04.0309 FATOR PLAQUETÁRIO 4, DOSAGEM 4.03.04.159 FATOR II, DOSAGEM 28.04.0201 FATOR II, DOSAGEM 4.03.04.167 FATOR IX, DOSAGEM 28.04.0260 FATOR IX, DOSAGEM 4.03.04.175 FATOR V, DOSAGEM 28.04.0210 FATOR V, DOSAGEM 4.03.04.183 FATOR VIII, DOSAGEM 28.04.0236 FATOR VIII, DOSAGEM 4.03.04.191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON 28.04.0244 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO 4.03.04.205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 28.04.0252 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 4.03.04.213 FATOR X, DOSAGEM 28.04.0228 FATOR X, DOSAGEM 4.03.04.221 FATOR XI, DOSAGEM 28.04.0279 FATOR XI, DOSAGEM 4.03.04.230 FATOR XII, DOSAGEM 28.04.0287 FATOR XII, DOSAGEM 4.03.04.248 FATOR XIII, PESQUISA 28.04.0295 FATOR XIII, PESQUISA 4.03.04.256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI 28.04.0325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D)+ANTI 4.03.04.264 FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 28.04.0333 FIBRINOGÊNIO, DOSAGEM 4.03.04.272 FILÁRIA, PESQUISA 28.04.0341 FILÁRIA, PESQUISA 4.03.04.280 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - 28.04.0317 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA 4.03.04.299 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO 28.04.0350 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 96 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.04.302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 28.04.0368 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ÁCIDA) 4.03.04.310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 28.04.0376 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 4.03.04.329 HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA 28.04.0392 HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA 4.03.04.337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 28.04.0414 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 4.03.04.345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 28.04.0422 HEMOGLOBINA, DOSAGEM DE 4.03.04.345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 28.04.0449 HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA 4.03.04.345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 28.04.0937 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM 4.03.04.353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - 28.04.0430 HEMOGLOBINA, ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU 4.03.04.353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - 28.04.0961 HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA 4.03.04.361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE 28.04.0180 ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, 4.03.04.361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE 28.04.0481 HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA + 4.03.04.361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE 28.04.0538 LEUCOGRAMA 4.03.04.361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE 28.04.0562 PLAQUETAS, CONTAGEM 4.03.04.370 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA 28.04.0490 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) 4.03.04.388 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE 28.04.0503 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA 4.03.04.396 HEPARINA, DOSAGEM 28.04.0511 HEPARINA, DOSAGEM 4.03.04.400 INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU 28.04.1054 INIBIDOR DO TPA (PAI) 4.03.04.418 LEUCÓCITOS, CONTAGEM 28.04.0520 LEUCÓCITOS, CONTAGEM 4.03.04.434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 28.04.0546 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 4.03.04.450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR 28.04.0570 PLAQUETAS, TESTE DE ADESIVIDADE 4.03.04.450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR 28.04.0589 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE 4.03.04.469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 28.04.0590 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 4.03.04.477 PLASMÓDIO, PESQUISA 28.04.0600 PLASMÓDIO, PESQUISA 4.03.04.485 MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA 28.04.1089 MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU 4.03.04.507 PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.04.1097 PROTEÍNA C 4.03.04.523 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - 28.04.0910 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO 4.03.04.531 PROVA DO LAÇO 28.04.0643 PROVA DO LAÇO 4.03.04.540 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 28.04.0651 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 4.03.04.558 RETICULÓCITOS, CONTAGEM 28.04.0660 RETICULÓCITOS, CONTAGEM 4.03.04.566 RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA 28.04.0678 RETRAÇÃO DO COÁGULO, TESTE 4.03.04.574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE 28.04.1127 RISTOCETINA - CO-FATOR 4.03.04.582 TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO 28.04.0694 TEMPO DE COAGULAÇÃO (LEE-WHITE) 4.03.04.582 TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO 28.04.0708 TEMPO DE COAGULAÇÃO (CELITE) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 97 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.04.590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO 28.04.0732 TEMPO DE PROTROMBINA 4.03.04.604 TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO 28.04.0759 TEMPO DE REPTILASE 4.03.04.612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - 28.04.1135 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY (SIMPLATE) 4.03.04.620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO 28.04.0783 TEMPO DE TROMBINA 4.03.04.639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 28.04.0791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 4.03.04.647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 28.04.0848 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 4.03.04.647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 28.06.0300 CHAGAS, HA 4.03.04.671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - 90.01.1619 MIELOPEROXIDASE 4.03.04.680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.04.0228 FATOR X, DOSAGEM 4.03.04.698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 28.04.0295 FATOR XIII, PESQUISA 4.03.04.728 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS 27.04.0860 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE 4.03.04.779 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, 28.04.0619 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, PESQUISA 4.03.04.787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM 28.04.1100 PROTEÍNA S 4.03.04.795 CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.04.0112 CÉLULAS LE 4.03.04.809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA 28.04.0147 CONSUMO DE PROTROMBINA 4.03.04.817 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA 28.04.0171 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA 4.03.04.825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 28.04.0899 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 4.03.04.833 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 28.04.0457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 4.03.04.841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - 28.04.0465 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) 4.03.04.841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - 28.04.1046 HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL) 4.03.04.850 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., 28.04.1160 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL HB , 4.03.04.868 ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1365 ESTREPTOZIMA 4.03.04.868 ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2590 STREPTOZYMA 4.03.04.876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 28.04.0686 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 4.03.04.884 COOMBS INDIRETO 27.04.0372 TESTE DE COOMBS INDIRETO 4.03.04.884 COOMBS INDIRETO 28.04.0988 COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO 4.03.04.892 MIELOGRAMA 28.04.0554 MIELOGRAMA 4.03.04.906 DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1368 PRODUTO DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, 4.03.04.914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - 28.04.0767 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) 4.03.04.922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, 28.04.0139 COAGULOGRAMA, (TS, TC, PROVA DO LAÇO, 4.03.04.930 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO 28.04.1119 PUNÇÃO DE BAÇO 4.03.04.957 ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) 28.04.0015 ADENOGRAMA (NÃO INCLUI HEMOGRAMA) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 98 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.05 - ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.03.05.015 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU 28.05.0991 DEHIDROXI 1,25 VITAMINA D 4.03.05.040 17-CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU 28.05.0096 DEZESSETE (17) CETOGÊNICOS (17-CGS) 4.03.05.058 17-CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - 28.05.0100 DEZESSETE (17) CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA 4.03.05.066 17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - 28.05.0118 DEZESSETE (17) CETOSTERÓIDES (17-CTS) - 4.03.05.074 17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - 28.05.0134 DEZESSETE (17) CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA 4.03.05.082 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - 28.05.0126 DEZESSETE (17) CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) 4.03.05.090 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA 28.05.0894 DEZESSETE (17) HIDROXI-PREGNENOLONA 4.03.05.112 ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM 28.05.0517 ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO 4.03.05.120 ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU 28.05.0886 ÁCIDO HOMO VANÍLICO 4.03.05.120 ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU 28.13.0413 ACIDO HOMOVANILICO, DOSAGEM DO 4.03.05.163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0045 AMP - CÍCLICO 4.03.05.163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0053 AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) 4.03.05.210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0819 CORTISOL LIVRE 4.03.05.228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - 28.01.1538 CURVA GLICÊMICA PROLONGADA ORAL, 4.03.05.228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - 28.05.0177 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (6 DOSAGENS) 4.03.05.236 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - 28.05.0177 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (6 DOSAGENS) 4.03.05.236 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - 28.05.0185 CURVA GLICÊMICA E INSULÍNICA (4 DOSAGENS) 4.03.05.279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE 28.05.1076 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE 4.03.05.287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA 28.05.0835 ANGIOTENSINA CONVERTASE 4.03.05.295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0932 ERITROPOIETINA 4.03.05.341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - 28.05.1009 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO 4.03.05.368 GLUCAGON, DOSAGEM 28.05.1017 GLUCAGON, DOSAGEN 4.03.05.384 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) 28.05.0851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) 4.03.05.406 "IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS 28.05.0967 IGF BP3 (PROTEÍNA LOGADORA DOS FATORES DE 4.03.05.422 LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.1025 LEPTINA 4.03.05.449 N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.1033 N-TELOPEPTÍDEO 4.03.05.465 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - 28.05.0754 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) 4.03.05.490 PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.1041 PIRIDINOLINA, DOSAGEM 4.03.05.503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0398 PREGNANDIOL 4.03.05.511 PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0401 PREGNANTRIOL 4.03.05.546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM 28.05.0452 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) 4.03.05.554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM 28.05.0460 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 99 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.05.562 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.05.0487 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM 4.03.05.570 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM 28.05.0495 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM 4.03.05.589 PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO 28.05.0444 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA 4.03.05.597 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - 28.05.0274 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) 4.03.05.597 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - 28.05.0290 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (URINA) 4.03.05.600 IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU 28.05.0363 IODO PROTÉICO (PBI) 4.03.05.627 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, 28.05.0762 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E 4.03.05.635 SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - 28.05.0525 SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU HPL) 4.03.05.759 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 26.10.0126 BETA - HCG 4.03.05.759 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 28.05.0347 GONADOTROFINA CORIÔNICA (BHCG), RIE, EIE, 4.03.05.759 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 31.12.0229 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) 4.03.05.767 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 26.10.0126 BETA - HCG 4.03.05.767 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 28.05.0347 GONADOTROFINA CORIÔNICA (BHCG), RIE, EIE, 4.03.05.767 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO 31.12.0229 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) 4.03.05.775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU 90.01.1872 MACROPROLACTINA 4.03.06 - IMUNOLOGIA 4.03.06.011 ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0016 ADENOVÍRUS, RFC 4.03.06.020 ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU 28.06.0016 ADENOVÍRUS, RFC 4.03.06.046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - 28.06.1292 CANDIDÍASE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 4.03.06.046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - 90.01.1775 ANTI CÂNDIDA ALBICANS 4.03.06.054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1837 ANTI-ACTINA, IFI 4.03.06.054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1767 ANTI ACTINA 4.03.06.062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0040 ANTI-DNA, IFI OU HA 4.03.06.062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1845 ANTI-DNA, ELISA 4.03.06.070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1870 ANTI-JO1, ELISA 4.03.06.070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1888 ANTI-JO1 - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA 4.03.06.089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1144 ANTI-LA/SSB - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA 4.03.06.089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1896 ANTI-LA/SSB, ELISA 4.03.06.097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1829 ANTI-LKM-1, IFI PARA 4.03.06.100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1225 ANTI-RNP IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA 4.03.06.100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1942 ANTI-RNP, ELISA 4.03.06.119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0059 ANTI-ENA (SM E RNP) HA QUANTITATIVA 4.03.06.119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1136 ANTI-RO/SSA - IMUNODIFUSÃO (IDI) DUPLA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 100 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.06.119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1950 ANTI-RO/SSA, ELISA 4.03.06.127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1152 ANTI-SM 4.03.06.135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU 28.06.1705 ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPIDEOS) 4.03.06.135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU 28.06.1780 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG 4.03.06.135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU 90.01.2046 ANTICORPOS ANTI CARDIO LIPINA IGA 4.03.06.143 ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.1780 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG 4.03.06.151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1780 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG 4.03.06.151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1802 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGM 4.03.06.160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU 28.06.1810 ANTICENTRÍMERO 4.03.06.178 ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU 28.06.2698 ANTICORPO ANTI-DNAS E B 4.03.06.186 ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO 28.06.2680 ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 4.03.06.194 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E 28.06.2612 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) 4.03.06.194 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E 90.01.1201 HEPATITE E - TOTAL 4.03.06.208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 28.06.1675 ANTIILHOTA LANGHERANS, IFI 4.03.06.259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA 28.06.2671 ANTICORPO ANTIENDOMÍSIO 4.03.06.259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA 90.01.0183 ANTI ENDOMÍSIO (MAYO) 4.03.06.267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, 28.06.1209 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 4.03.06.275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, 28.06.1217 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 4.03.06.283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA 28.06.1080 ANTICÓRTEX SUPRARENAL, IFI 4.03.06.291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA 28.06.1730 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - IMUNODIFUSÃO (IDI) 4.03.06.291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA 28.06.1853 ANTIESCLERODERMA (SCL 70), ELISA 4.03.06.305 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA 28.06.1721 ANTIGLIADINA (GLÚTEN), ELISA - IGG E IGA (CADA) 4.03.06.313 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA 28.06.1721 ANTIGLIADINA (GLÚTEN), ELISA - IGG E IGA (CADA) 4.03.06.313 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA 90.01.2143 ANTICORPOS ANTI GLIADINA IGG 4.03.06.321 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM - PESQUISA 28.06.1721 ANTIGLIADINA (GLÚTEN), ELISA - IGG E IGA (CADA) 4.03.06.330 ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU 28.06.1900 ANTIMEMBRANA BASAL, IFI (RIM HUMANO) 4.03.06.348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU 28.06.0164 ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDEANO) 4.03.06.348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU 31.12.0466 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) 4.03.06.356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU 28.06.0121 ANTIMITOCÔNDRIA, IFI 4.03.06.364 ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU 28.06.1918 ANTIMITOCÔNDRIA - (M2), ELISA 4.03.06.372 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU 28.06.1926 ANTIMÚSCULO CARDÍACO, IFI 4.03.06.380 ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU 28.06.1128 ANTIMÚSCULO ESTRIADO, IFI 4.03.06.399 ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU 28.06.0130 ANTIMÚSCULO LISO, IFI STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 101 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.06.402 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA 28.06.1934 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) I F 4.03.06.410 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA 28.06.1934 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) I F 4.03.06.429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0032 ANTIPARIETAL,IFI 4.03.06.437 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA 28.06.1861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 4.03.06.445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0180 ASLO-HEMÓLISE OU LÁTEX 4.03.06.453 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA 28.06.1268 ASPERGILUS - RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 4.03.06.461 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, 90.01.1961 TESTE DE AVIDEZ PARA TOXOPLASMOSE 4.03.06.461 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, 90.01.2011 AVIDEZ PARA RUBÉOLA 4.03.06.470 BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU 28.06.1276 BETA-2-MICROGLOBULINA 4.03.06.488 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - 28.06.2647 BIOTINAZE ( TESTE DO PEZINHO) ATIVIDADE DA 4.03.06.500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1977 BRUCELA, PROVA TUBO 4.03.06.526 BRUCELA, PROVA RÁPIDA 28.06.0270 BRUCELA, PROVA RÁPIDA 4.03.06.526 BRUCELA, PROVA RÁPIDA 28.06.1284 BRUCELINA, ID PARA 4.03.06.534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1985 C1Q, IDIR 4.03.06.550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2000 C3A (FATOR B), IDIR 4.03.06.569 CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2019 CA 50 4.03.06.577 CA-242 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2027 CA-242 4.03.06.585 CA-27-29 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 90.01.1740 CA 27.29 4.03.06.593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0296 CAXUMBA, RFC 4.03.06.607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2035 CAXUMBA, ELISA 4.03.06.615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0318 CHAGAS, IFI - IGG 4.03.06.615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0326 CHAGAS (REACAO DE IFI, HA E RFC), REACOES 4.03.06.615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1756 CHAGAS EIE 4.03.06.615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2043 CHAGAS, ELISA - TOTAL 4.03.06.623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0326 CHAGAS (REACAO DE IFI, HA E RFC), REACOES 4.03.06.623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1756 CHAGAS EIE 4.03.06.623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2051 CHAGAS, IFI -IGM 4.03.06.631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0342 CLAMYDIA - IFI - (IGG E IGM), CADA 4.03.06.631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU 28.10.0140 CHLAMIDIA, (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA 4.03.06.640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.0342 CLAMYDIA - IFI - (IGG E IGM), CADA 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.06.0350 CISTICERCOSE, ID PARA 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.06.0369 CISTICERCOSE - HA 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.06.1020 WEINBERG (CISTICERCOSE) REACAO DE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 102 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.06.1632 CISTICERCOSE, ELISA 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.06.2060 CISTICERCOSE, IF 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 28.09.0187 CISTICERCOSE, ELISA 4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU 90.01.1031 CISTICERCOSE, IDER 4.03.06.666 CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0377 CITOMEGALOVÍRUS - IGG - IFI 4.03.06.666 CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU 28.06.2078 CITOMEGALOVÍRUS - IGG, ELISA 4.03.06.674 CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1640 CITOMEGALOVÍRUS IGM, ELISA 4.03.06.674 CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU 28.06.2086 CITOMEGALOVÍRUS - IGM - IFI 4.03.06.682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - 28.06.2094 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A, ELISA 4.03.06.690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU 28.06.2540 COMPLEMENTO C2 4.03.06.704 COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU 28.06.0385 COMPLEMENTO C3, IDIR 4.03.06.712 COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU 28.06.0393 COMPLEMENTO C4, IDIR 4.03.06.747 COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU 28.06.0407 COMPLEMENTO CH-50, DOSAGEM 4.03.06.763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, 28.06.0415 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, FIBRINOGÊNIO, 4.03.06.763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, 28.06.0423 CRIOGLUTININAS, PESQUISA DE 4.03.06.771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE 28.04.0635 PROVA CRUZADA PRÉ-TRANSFUSIONAL 4.03.06.771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE 28.06.1063 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE 4.03.06.771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE 28.06.1241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE: SERIES A" OU 4.03.06.798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA 28.06.2558 DENGUE, SOROLOGIA PARA 4.03.06.801 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 28.06.2655 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 4.03.06.810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO 28.06.0458 EQUINOCOCOSE (CASONI), ID PARA 4.03.06.810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO 90.01.1040 EQUINOCOCOSE (CASONI), IDER 4.03.06.828 EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU 28.06.0466 EQUINOCOCOSE, RFC 4.03.06.836 ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 28.06.0474 ESPOROTRICOSE, AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX 4.03.06.844 ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU 28.06.0482 ESPOROTRIQUINA, ID PARA 4.03.06.844 ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU 90.01.1058 ESPOROTRIQUINA, IDER 4.03.06.852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU 28.06.0148 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - FÍGADO DE RATO - IN 4.03.06.852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU 28.06.2124 FATOR ANTINÚCLEO (FAN), ELISA 4.03.06.852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU 28.06.2132 FATOR ANTINÚCLEO (FAN) - HEP2 - IFI 4.03.06.860 FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - 28.06.2140 FATOR REUMATÓIDE - TURBID OU NEFELOMÉTRICO 4.03.06.879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU 28.06.2159 FILARIOSE, ELISA 4.03.06.895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA 28.06.1772 GIARDIA, ELISA OU IFD 4.03.06.909 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA 28.06.2183 HELICOBACTER PYLORI, ELISA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 103 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.06.917 HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA 28.06.2183 HELICOBACTER PYLORI, ELISA 4.03.06.925 HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA 28.06.2183 HELICOBACTER PYLORI, ELISA 4.03.06.933 HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0105 HEPATITE A - HAV - IGG, ELISA 4.03.06.941 HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.0113 HEPATITE A - HAV - IGM, ELISA 4.03.06.950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG 28.06.0067 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU 4.03.06.968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM 28.06.1195 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU 4.03.06.976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA 28.06.0075 HEPATITE B - HBEAC (ANTI-HBE) 4.03.06.984 "HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO """"E"""") - 28.06.0237 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E"")" 4.03.06.992 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE 28.06.0083 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE), 4.03.07 - IMUNOLOGIA 4.03.07.018 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO 28.06.0210 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) 4.03.07.018 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO 31.12.0059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) 4.03.07.026 HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU 28.06.1659 HEPATITE C - ANTI-HVC, ELISA 4.03.07.034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA 28.06.1659 HEPATITE C - ANTI-HVC, ELISA 4.03.07.050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - 28.06.1160 HEPATITE DELTA, ANTICORPO 4.03.07.069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - 28.06.1160 HEPATITE DELTA, ANTICORPO 4.03.07.085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0555 HERPES VÍRUS, RFC PARA 4.03.07.085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.1373 HERPES SIMPLES - IGG, ELISA 4.03.07.085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU 28.17.0105 HERPES SIMPLES 4.03.07.093 HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1381 HERPES SIMPLES - IGM, ELISA 4.03.07.107 HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.1390 HERPES ZOSTER - IGG, ELISA 4.03.07.115 HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1403 HERPES ZOSTER - IGM, ELISA 4.03.07.140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1764 HISTONA, ELISA 4.03.07.158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 28.06.0571 HISTOPLASMOSE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 4.03.07.166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU 27.04.1093 S. HIV - ANTÍGENO P-24 POR UNIDADE DE SANGUE 4.03.07.166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU 27.04.1107 S. HIV - ANTÍGENO P-24 POR COMPONENTE 4.03.07.166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU 28.06.1535 HIV - ANTÍGENO P24, ELISA 4.03.07.174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS 27.04.0909 S. ANTICORPO ANTI-HIV I - WESTERN BLOT 4.03.07.174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS 28.06.1179 HIV1 OU HIV2, ELISA, PESQUISA DE ANTICORPOS 4.03.07.182 HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), 28.06.1691 HIV1 + HIV2 (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE 4.03.07.190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.17.0040 HLA - DR 4.03.07.204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.17.0059 HLA - DR + DQ 4.03.07.212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO 28.06.2221 HTLV1 (VÍRUS DA PARAPARESIA ESPÁSTICA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 104 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.07.220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.06.0598 IGA, IDIR 4.03.07.220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.09.0160 IMUNOGLOBULINAS (CADA) 4.03.07.247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2230 IGD, IDIR 4.03.07.255 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA 28.06.2400 IGE, GRUPO ESPECÍFICO (CADA) 4.03.07.263 IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) - 28.06.2418 IGE, POR ALÉRGENO ESPECÍFICO (CADA) 4.03.07.271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0601 IGE, TOTAL 4.03.07.280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0610 IGG, IDIR 4.03.07.280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.09.0160 IMUNOGLOBULINAS (CADA) 4.03.07.298 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - 28.06.2248 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 - IDIR (CADA) 4.03.07.301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0628 IGM, IDIR 4.03.07.301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.09.0160 IMUNOGLOBULINAS (CADA) 4.03.07.310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - 28.06.1411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 4.03.07.336 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA 28.06.0636 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) 4.03.07.344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU 28.06.0660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - CONCENTRAÇÃO IDIR 4.03.07.344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU 28.06.2256 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - FUNÇÃO, IDIR 4.03.07.360 ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU 28.06.0679 ITD (CANCRO MOLE), ID DE 4.03.07.360 ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU 90.01.1090 ITO (CANCRO MOLE), IDER 4.03.07.379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU 28.06.0687 KVEIM (SARCOIDOSE), ID DE 4.03.07.379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU 90.01.1104 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER 4.03.07.387 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA 28.06.2264 LEGIONELLA - IFI 4.03.07.395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - 28.06.1551 LEISHMANIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 4.03.07.409 LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.2272 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG 4.03.07.417 LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.2280 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGM 4.03.07.425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA 28.06.0709 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO 4.03.07.433 "LINFÓCITOS T """"HELPER"""" CONTAGEM DE 28.06.0733 LINFÓCITOS T "HELPER"" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) 4.03.07.441 LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE 28.06.0741 LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM 4.03.07.450 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 28.06.0750 LISTERIOSE - AGLUTINAÇÃO, POR ANTÍGENO 4.03.07.468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1713 LYME, SOROLOGIA 4.03.07.476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1713 LYME, SOROLOGIA 4.03.07.484 MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0768 MALÁRIA, IFI 4.03.07.492 MALMALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.0768 MALÁRIA, IFI 4.03.07.506 MANTOUX, IDER 28.06.0776 MANTOUX (TUBERCULOSE), ID DE 4.03.07.506 MANTOUX, IDER 90.01.1112 MANTOUX, IDER STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 105 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.07.514 MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - 28.06.1616 MCA (ANTÍGENO CARCINO-MAMÁRIO) 4.03.07.522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA 28.06.0784 MICOPLASMA PNEUMONIAE, RFC 4.03.07.522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA 28.06.2299 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGG 4.03.07.522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA 28.06.2310 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - IFI - IGG 4.03.07.530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA 28.06.0784 MICOPLASMA PNEUMONIAE, RFC 4.03.07.530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA 28.06.2302 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA - IGM 4.03.07.530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA 28.06.2329 MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - IFI - IGM 4.03.07.573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - 28.06.1357 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG OU IGM (CADA) 4.03.07.581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - 28.06.1357 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG OU IGM (CADA) 4.03.07.590 MONTENEGRO, IDER 28.06.0814 MONTENEGRO (LEISHMANIOSE), ID DE 4.03.07.638 PPD (TUBERCULINA), IDER 28.06.0849 PPD (TUBERCULOSE), ID DE 4.03.07.638 PPD (TUBERCULINA), IDER 90.01.1139 PPD (TUBERCULINA), IDER 4.03.07.662 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - 28.06.2337 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - 4.03.07.689 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, 28.06.2582 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE 4.03.07.689 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, 90.01.1830 COXSACKIEVÍRUS B (1-6), ANTICORPOS IGG 4.03.07.697 RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0911 RUBÉOLA - ANTICORPOS IGG, ELISA 4.03.07.700 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0903 RUBÉOLA - ANTICORPOS IGM, ELISA 4.03.07.719 SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0946 SCHISTOSOMOSE - RFC OU IFI 4.03.07.727 SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.0946 SCHISTOSOMOSE - RFC OU IFI 4.03.07.735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA 28.06.0520 FTA-ABS, IDI PARA SIFILIS 4.03.07.735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA 28.06.0954 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG 4.03.07.743 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA 28.06.2345 SÍFILIS - FTA-ABS - IGM 4.03.07.751 SÍFILIS - TPHA - PESQUISA 28.06.0989 SÍFILIS - REAÇÃO DE HEMAGLUTINÇÃO, TPHA 4.03.07.760 SÍFILIS - VDRL 28.06.1004 SÍFILIS - VDRL, INCLUSIVE QUANTITATIVO, OU OUTRO 4.03.07.778 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS 28.06.1470 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS 4.03.07.786 TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI 28.06.2663 TESTE REPIRATÓRIO PARA H. PYLORI 4.03.07.786 TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI 90.04.0368 TESTE RESPIRATÓRIO PARA DETECÇÃO 4.03.07.794 TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.1578 TOXOCARA CANNIS, ELISA 4.03.07.808 TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1578 TOXOCARA CANNIS, ELISA 4.03.07.816 TOXOPLASMINA, IDER 28.06.1489 TOXOPLASMINA, ID PARA 4.03.07.816 TOXOPLASMINA, IDER 90.01.1147 TOXOPLASMINA, IDER 4.03.07.824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU 28.06.0962 TOXOPLASMOSE -IFI-IGG E IGM (CADA) 4.03.07.824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU 28.06.1497 TOXOPLASMOSE - ELISA - IGG E IGM (CADA) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 106 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.07.832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.06.0970 TOXOPLASMOSE - RFC, HA (CADA) 4.03.07.832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU 28.06.1497 TOXOPLASMOSE - ELISA - IGG E IGM (CADA) 4.03.07.859 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG 28.06.2604 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (IGG OU IGM) CADA 4.03.07.867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - 28.06.1012 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) 4.03.07.875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - 28.06.1527 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 4.03.07.891 WIDAL, REAÇÃO DE 28.06.1039 WIDAL, REAÇÃO DE 4.03.07.905 ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL 28.06.2426 ALERGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 4.03.07.913 ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1586 ANTI-DMP 4.03.07.921 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA 28.06.0199 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA 4.03.07.930 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, 28.06.0172 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO 4.03.07.948 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL 28.06.1101 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB RENAL, CORTE RIM DE 4.03.07.948 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL 28.06.1110 ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO 4.03.07.956 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 28.06.1250 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 4.03.07.972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) 28.06.0334 CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO) 4.03.07.999 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU 28.06.2108 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID OU NEFELOMÉTRICO 4.03.08 - IMUNOLOGIA 4.03.08.014 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - 28.06.2116 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - 4.03.08.022 DNCB - TESTE DE CONTATO 28.06.0440 DNCB-TESTE DE CONTATO 4.03.08.030 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX 28.06.0504 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX 4.03.08.049 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - 28.06.0512 FREI (LINFOGRANULOMA VENEREO), ID 4.03.08.049 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - 90.01.1066 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER 4.03.08.065 GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) 28.06.2167 GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) 4.03.08.081 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - 28.06.2205 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA 4.03.08.090 NBT ESTIMULADO 28.06.1420 NBT ESTIMULADO 4.03.08.120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA 28.06.0920 SARAMPO - RFC OU IFI 4.03.08.120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA 28.06.2620 SARAMPO, ANTICORPOS IGG E IGM ANTIVÍRUS DO 4.03.08.138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA 28.06.0920 SARAMPO - RFC OU IFI 4.03.08.138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA 28.06.2620 SARAMPO, ANTICORPOS IGG E IGM ANTIVÍRUS DO 4.03.08.154 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU 28.06.2353 TOXOPLASMOSE, ELISA - IGA 4.03.08.162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1500 VARICELA, RFC, PARA 4.03.08.162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2361 VARICELA, IGG, ELISA 4.03.08.162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2372 VARICELA, IGG - IFI 4.03.08.170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1500 VARICELA, RFC, PARA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 107 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.08.170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.06.2388 VARICELA, IGM, ELISA 4.03.08.170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2396 VARICELA, IGM - IFI 4.03.08.197 VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) 28.06.1519 VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA 4.03.08.200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE 28.06.0881 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO 4.03.08.219 ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA 90.01.1295 ASCA (LAB. FLEURY) 4.03.08.251 PROTEÍNA AMILOIDE A - PESQUISA E/OU 90.01.2127 AMILOIDE 4.03.08.294 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.2345 SÍFILIS - FTA-ABS - IGM 4.03.08.308 AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0024 AMEBÍASE, (RFC OU IFI OU HA) 4.03.08.316 AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.0024 AMEBÍASE, (RFC OU IFI OU HA) 4.03.08.324 GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU 28.06.2175 GONOCOCO - IFI 4.03.08.332 GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU 28.06.2175 GONOCOCO - IFI 4.03.08.340 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA 28.06.0806 MONONUCLEOSE - MONOTESTE 4.03.08.340 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA 28.06.0830 MONONUCLEOSE, PAUL-BUNNELL DAVIDSOHN 4.03.08.359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1438 PSITACOSE, RFC 4.03.08.367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1438 PSITACOSE, RFC 4.03.08.375 PSITACOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1438 PSITACOSE, RFC 4.03.08.383 PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - 28.06.0873 PROTEÍNA C REATIVA, PESQUISA 4.03.08.391 PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - 28.06.0865 PROTEÍNA C REATIVA, TURBID OU NEFELOMÉTRICA 4.03.08.405 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU 28.06.1969 ASLO-TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA 4.03.08.456 ANTI CITOSOL HEPÁTICO 90.01.1430 CITOSOL HEPÁTICO TIPO 1, ANTICORPO 4.03.08.553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA 90.01.1465 ANTICORPOS ANTI-TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL 4.03.08.561 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGG 90.01.1465 ANTICORPOS ANTI-TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL 4.03.08.650 ANTICORPOS ANTI FATOR INTRINSECO 90.01.2054 FATOR INTRINSECO 4.03.08.812 ANTICORPOS ANTI PM1 90.01.1406 ANTI-PM1 4.03.08.820 ANTICORPOS ANTI RETICULINA 90.01.0264 RETICULINA 4.03.08.898 ANTICORPOS BETA 2 GLICOPROTEINA I - 90.01.1503 BETA 2 GLICOPROTEÍNA 1 IGG E IGM 4.03.09 - LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 4.03.09.010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA 28.09.0217 ADENOSINA DEAMINASE (ADA) 4.03.09.037 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - 28.09.0020 CÉLULAS, CONTAGEM ESPECÍFICA 4.03.09.037 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - 28.09.0039 CÉLULAS E CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL 4.03.09.045 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS 28.09.0241 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS 4.03.09.053 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS 28.09.0195 CRIPTOCOCOSE (REAÇÃO P/LÁTEX OU IFI - INCLUI 4.03.09.061 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, 28.09.0047 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 108 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.09.088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE 28.09.0128 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ELISA 4.03.09.096 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG 28.09.0250 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. IGG EM SORO E 4.03.09.096 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG 90.01.0132 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROFORESE E IGG EM 4.03.09.100 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS 28.09.0292 LCR AMBULATORIAL ROTINA NEUROLÓGICA: 4.03.09.118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS 28.09.0268 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA: (ASPECTOS COR + 4.03.09.126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + 28.09.0098 ROTINA (CARACTERES GERAIS, CONTAGEM GLOBAL, 4.03.09.126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + 28.09.0306 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE 4.03.09.134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR 28.09.0276 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR 4.03.09.169 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA 28.09.0071 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 4.03.09.177 NONNE-APPLE REACAO 28.09.0055 NONNE-APPLE" 4.03.09.185 TAKATA-ARA, REAÇÃO 28.09.0101 TAKATA-ARA REAÇÃO 4.03.09.312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, 28.02.0022 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, 4.03.09.320 "ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO 28.02.0081 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO IN VITRO, 4.03.09.401 CLEMENTS, TESTE 28.07.0011 CLEMENTS, TESTE 4.03.09.410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO 28.07.0038 ESPECTROFOTOMETRIA 4.03.09.428 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO 28.07.0046 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) 4.03.09.436 MATURIDADE PULMONAR FETAL - - 28.07.0070 MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCÊNCIA 4.03.09.444 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO- 28.07.0054 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA 4.03.09.509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA 28.08.0017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA 4.03.09.517 RAGÓCITOS, PESQUISA 28.08.0025 RAGÓCITOS, PESQUISA 4.03.09.525 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES 28.08.0041 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, 4.03.10 - MICROBIOLOGIA 4.03.10.019 A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA 28.10.0018 A FRESCO, EXAME 4.03.10.035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL- 28.10.0042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO- 4.03.10.035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL- 28.10.0050 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - 4.03.10.043 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA 28.10.0751 ANTÍGENOS DE BACTÉRIAS OU FUNGOS - PESQUISA 4.03.10.051 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, 28.10.0069 B A A R (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA PESQUISA DIRETA 4.03.10.060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT 28.10.0093 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR 4.03.10.078 CHLAMYDIA, CULTURA 28.10.0131 CHLAMYDIA, CULTURA, ELISA OU IFD (CADA) 4.03.10.086 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM 28.10.0638 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) 4.03.10.094 CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA 28.10.0794 CORPÚSCULO DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 4.03.10.108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA 28.10.0816 CRIPTOCOCO, (TINTA DA CHINA) PESQUISA DE 4.03.10.116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 28.10.0573 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 109 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.10.124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS 28.10.0190 DIFTÉRICO (INCLUI A CULTURA), PESQUISA DE TOXINA 4.03.10.124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS 28.10.0468 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA 4.03.10.124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS 28.10.0581 CULTURA EM GERAL - COMPREENDENDO CITO- 4.03.10.132 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 28.10.0026 ANAERÓBICAS, CULTURA PARA BACTÉRIAS 4.03.10.140 CULTURA PARA FUNGOS 28.10.0271 CULTURA, FUNGOS (MICOSES SUPERFICIAIS) 4.03.10.140 CULTURA PARA FUNGOS 28.10.0646 CULTURA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS) 4.03.10.159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM 28.10.0689 CULTURA PARA MYCROBACTERIUM 4.03.10.167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES 28.10.0352 LAVADO BRONQUIO, COLHEITA POR 4.03.10.167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES 28.10.0654 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES 4.03.10.175 CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE 28.10.0590 CULTURA, FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP OU 4.03.10.175 CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE 28.10.0824 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E 4.03.10.183 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA 28.10.0239 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E 4.03.10.205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA 28.10.0433 CULTURA MICOPLASMA OU UREAPLASMA 4.03.10.213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE 28.10.0549 CULTURA, URINA, CONTAGEM DE COLÔNIAS, 4.03.10.221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 28.10.0506 STREPTOCOCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A, 4.03.10.221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 28.10.0620 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 4.03.10.221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 28.10.0700 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 4.03.10.230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO 28.10.0280 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA 4.03.10.248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 28.10.0298 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA 4.03.10.256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR 28.10.0727 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA, 4.03.10.264 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS 28.10.0603 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR 4.03.10.272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - 28.10.0310 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS 4.03.10.280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 28.10.0786 LEPRA (HANSEN), PESQUISA DE (POR MATERIAL) 4.03.10.299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS 28.10.0409 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO), 4.03.10.302 MICROORGANISMOS - TESTE DE 28.10.0778 MYCOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS 4.03.10.310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 28.10.0808 PARACOCCIDIÓIDES, PESQUISA DE 4.03.10.329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR 28.10.0611 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO 4.03.10.329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR 28.10.0743 PNEUMOCISTI CARINI, IFD 4.03.10.337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA 28.10.0263 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA 4.03.10.345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA 28.10.0514 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) 4.03.10.353 VACINA AUTÓGENA 28.10.0557 VACINA AUTÓGENA 4.03.10.396 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA 28.10.0697 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA 4.03.10.400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA 28.10.0662 CULTURAS AUTOMATIZADAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 110 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.10.418 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.10.0034 ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS 4.03.10.426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 28.10.0670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO (MIC) 4.03.10.434 ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS 28.06.0695 LEISHMANIOSE, IFI 4.03.10.507 MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA 28.10.0735 MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) 4.03.10.523 PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA 90.01.0302 ANTI-ENTAMOEBA HISTOLYTICA GSA 4.03.11 - URINÁLISE 4.03.11.015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0035 ÁCIDO CÍTRICO 4.03.11.015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0553 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) 4.03.11.031 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0421 ALCAPTONÚRIA, PESQUISA DE 4.03.11.058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS - 28.13.0537 CATECOLAMINAS LIVRES URINÁRIAS 4.03.11.066 CISTINÚRIA, PESQUISA 28.13.0138 CISTINÚRIA, PESQUISA 4.03.11.074 COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU 28.13.0146 COPROPORFIRINA III 4.03.11.082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA 28.13.0499 CORPOS CETÍNICOS, PESQUISA DE 4.03.11.090 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA 28.13.0154 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES (MELITÚRIA) 4.03.11.104 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA 28.13.0472 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA DE 4.03.11.112 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS 28.13.0189 ERROS INATOS DO METABOLISMO (PESQUISA DE 4.03.11.120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA 28.13.0219 FRUTOSÚRIA, PESQUISA 4.03.11.139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA 28.13.0227 GALACTOSÚRIA, PESQUISA DE 4.03.11.147 LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA 28.13.0278 LIPÓIDES, PESQUISA DE 4.03.11.155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA 28.13.0286 MELANINA, PESQUISA DE 4.03.11.163 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM 28.13.0448 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM DAS 4.03.11.171 MICROALBUMINÚRIA 28.13.0456 MICROALBUMINÚRIA (RIE, TURBID, NEFELOMETRIA) 4.03.11.180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM 28.13.0316 DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO (PROTEÍNAS, 4.03.11.180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM 90.01.1155 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO 4.03.11.198 PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA 28.13.0324 PORFOBILINOGÊNIO 4.03.11.201 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - 28.13.0332 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA DE 4.03.11.210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, 28.13.0367 ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS 4.03.11.210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, 28.13.0375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 4.03.11.228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 28.13.0529 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 4.03.11.244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA 28.01.0396 CISTINA 4.03.11.244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA 90.01.0205 CISTINA QUANTITATIVO 4.03.11.279 BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0081 BARBITURATOS, PESQUISA 4.03.11.295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 28.13.0065 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 111 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.11.309 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, 28.13.0170 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM 4.03.11.317 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 28.13.0197 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 4.03.11.325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA 28.13.0235 HISTIDINA, PESQUISA DE 4.03.11.333 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE 28.13.0251 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM 4.03.11.341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA 28.13.0480 MIOGLOBINA, PESQUISA DE 4.03.11.350 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA 28.13.0308 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO 4.03.11.368 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU 28.13.0340 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) 4.03.11.376 PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA 28.13.0359 PROVA DE DILUIÇÃO 4.03.11.384 SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA 28.13.0383 SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA DE 4.03.11.392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA 28.13.0405 TIROSINOSE, PESQUISA DE 4.03.12 - DIVERSOS 4.03.12.011 CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, 28.14.0184 CRISTALIZAÇÃO DO MUCO SERVICA, PESQUISA DE 4.03.12.020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 28.14.0109 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE 4.03.12.046 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, 28.14.0036 IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM 4.03.12.054 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E 28.14.0010 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E 4.03.12.070 "GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL 28.11.0013 GASTROACIDOGRAMA-SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 4.03.12.089 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 28.11.0021 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 4.03.12.097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO 28.12.0019 PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL, 4.03.12.100 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO 28.12.0027 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL 4.03.12.119 TUBAGEM DUODENAL 28.12.0035 TUBAGEM DUODENAL 4.03.12.127 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, 28.14.0052 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, 4.03.12.135 PH - TORNASSOL - PESQUISA 28.14.0125 PH - TORNASSOL 4.03.12.143 "PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA 28.14.0060 PROVA DE ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, 4.03.12.151 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA 28.14.0079 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, 4.03.12.160 **TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH 28.14.0168 TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + 4.03.12.178 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH 28.14.0176 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL, 17 OH 4.03.13 - TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4.03.13.018 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA 28.15.0015 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO 4.03.13.026 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO 28.15.0023 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DEIDRATASE (PARA 4.03.13.034 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - 28.15.0031 ÁCIDO FENILGLICOXÍLICO (PARA ESTIRENO) 4.03.13.042 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - 28.15.0040 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) 4.03.13.050 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - 28.15.0058 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) 4.03.13.069 ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - 28.15.0066 ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 112 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.13.077 ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU 28.15.0325 SALICILATOS PESQUISA 4.03.13.085 AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA 28.15.0074 AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DISSULFETO DE 4.03.13.093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO 28.04.0104 CARBOXIHEMAGLOBINA, DETERMINACAO DE 4.03.13.093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO 28.15.0090 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE 4.03.13.107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0120 CHUMBO 4.03.13.115 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS 28.15.0104 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS 4.03.13.123 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO 28.15.0112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) 4.03.13.131 DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU 28.15.0368 DIALDEÍDO MALÔNICO 4.03.13.140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0309 ETANOL 4.03.13.158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA 28.15.0147 FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO, FENOL) 4.03.13.166 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU 28.15.0155 FLÚOR (PARA FLUORETOS) 4.03.13.174 FORMOLDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0317 FORMOLDEÍDO 4.03.13.182 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA 28.15.0171 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) 4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, 28.15.0082 ARSENICO (PARA ARSENICOS) 4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, 28.15.0163 MERCURIO (PARA MERCURIO) 4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, 28.15.0198 NÍQUEL (PARA NÍQUEL) 4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, 28.15.0279 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTROS (S) 4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, 28.15.0295 CADMIO 4.03.13.204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0180 METANOL 4.03.13.212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA 28.15.0201 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) 4.03.13.220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - 28.15.0210 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) 4.03.13.239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO 28.15.0228 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO 4.03.13.247 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO 28.15.0236 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) 4.03.13.255 SELÊNIO, DOSAGEM 28.15.0350 SELÊNIO, DOSAGEM 4.03.13.271 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS 28.15.0244 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) 4.03.13.280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA 28.15.0252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA 4.03.13.310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0139 CRÔMIO (PARA CRÔMIO) 4.03.13.328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1066 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO), REACAO DE 4.03.13.328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.15.0260 ZINCO (PARA ZINCO) 4.03.13.336 SALICILATOS, PESQUISA 28.01.1260 SALICILATOS 4.03.13.336 SALICILATOS, PESQUISA 28.14.0141 SALICILATOS, PESQUISA DE 4.03.14 - BIOLOGIA MOLECULAR 4.03.14.014 APOLIPOPROTEÍNA E, GENOTIPAGEM STF-Med Usuário: FabioMN 90.01.1759 APOLIPROTEÍNA E Data: 02/05/2014 Pág.: 113 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.03.14.022 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 28.17.0024 CITOMEGALOVÍRUS 4.03.14.022 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR 90.01.0060 CITOMEGALOVÍRUS - PCR 4.03.14.057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA 28.17.0164 FATOR V, DE LAYDEN 4.03.14.057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA 90.01.0337 FATOR V - LEIDEN 4.03.14.065 FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA 28.17.0172 FIBROSE CÍSTICA 4.03.14.073 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA 28.06.2469 HEPATITE B - PCR 4.03.14.073 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA 28.17.0067 HEPATITE B (QUALITATIVO) 4.03.14.073 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA 90.01.0078 HEPATITE B - PCR (IGUAL AO 28.06.246-9) 4.03.14.081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA 28.17.0075 HEPATITE B (QUANTITATIVO) 4.03.14.081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA 90.01.0361 HEPATITE B - QUANTITATIVO (IGUAL AO 28.17.007-5) 4.03.14.090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - 27.04.1018 PESQUISA DO VÍRUS HCV POR TÉCNICA DE 4.03.14.090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - 28.06.2191 HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - PCR 4.03.14.090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - 28.17.0083 HEPATITE C - ANTÍGENO HCB (QUALITATIVO) 4.03.14.090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - 90.01.0086 HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - PCR QUANTITATIVO 4.03.14.103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - 27.04.1018 PESQUISA DO VÍRUS HCV POR TÉCNICA DE 4.03.14.103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - 28.06.2191 HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - PCR 4.03.14.103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - 28.17.0091 HEPATITE C - ANTÍGENO HCB (QUANTITATIVO) 4.03.14.111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA 90.01.0213 GENÓTIPO VÍRUS HEPATITE C 4.03.14.120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 27.04.0976 PESQUISA DO VÍRUS HIV-1 POR TÉCNICA DE 4.03.14.120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 27.04.0984 PESQUISA DO VÍRUS HIV-2 POR TÉCNICA DE 4.03.14.120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 28.17.0121 HIV (QUANTITATIVO) 4.03.14.120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 90.01.0108 HIV PCR - QUANTITATIVO 4.03.14.138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA 27.04.0976 PESQUISA DO VÍRUS HIV-1 POR TÉCNICA DE 4.03.14.138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA 27.04.0984 PESQUISA DO VÍRUS HIV-2 POR TÉCNICA DE 4.03.14.138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA 28.17.0113 HIV AMPLIFICAÇÁO 4.03.14.189 PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA 28.17.0245 PARVOVÍRUS 4.03.14.189 PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA 90.01.0230 PARVOVÍRUS B19 4.03.14.200 RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA 28.17.0210 RUBÉOLA 4.03.14.219 SÍFILIS POR PCR - PESQUISA 28.17.0237 SÍFILIS 4.03.14.227 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA 28.17.0229 TOXOPLASMOSE 4.03.14.235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA 28.17.0199 X FRÁGIL 4.03.14.243 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - 28.17.0016 CHLAMYDIA 4.03.14.260 AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA 28.17.0156 AMPLIAÇÃO DE MATERIAL QUALITATIVO (OUTROS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 114 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.16 - ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.03.16.017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - 28.05.0428 17 ALFA-OH-PROGESTERONA 4.03.16.017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - 31.12.0318 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 4.03.16.025 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO 28.05.0940 TRÊS (3) - ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE 4.03.16.033 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA 28.05.0010 ÁCIDO VANIL MANDÉLICO (VMA) 4.03.16.041 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO 28.05.0029 ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) 4.03.16.041 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO 31.12.0016 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) 4.03.16.050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0037 ALDOSTERONA 4.03.16.050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.13.0502 ALDOSTERONA URINÁRIA 4.03.16.050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0024 ALDOSTERONA 4.03.16.068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU 26.10.0118 ALFA FETO PROTEÍNA (AFP) 4.03.16.068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU 28.01.0213 ALFA-FETOPROTEÍNA 4.03.16.068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU 28.07.0062 ALFA-FETO-PROTEÍNA 4.03.16.068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU 31.12.0032 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) 4.03.16.076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU 28.05.0061 ANDROSTENEDIONA 4.03.16.076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU 31.12.0040 ANDROSTENEDIONA 4.03.16.084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - 28.05.0975 TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH) 4.03.16.084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - 28.05.1068 TSH - ANTI-RECEPTOR AC 4.03.16.092 ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU 28.06.1683 ANTIINSULINA 4.03.16.106 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE 28.06.0156 ANTITIREOGLOBULINA 4.03.16.106 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE 31.12.0474 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) 4.03.16.114 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA 31.12.0059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) 4.03.16.122 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - 28.06.0229 CEA-ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO 4.03.16.130 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE 28.06.2515 PSA LIVRE 4.03.16.130 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE 90.01.0124 PSA LIVRE (INCLUI O PSA TOTAL) 4.03.16.149 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL 28.06.1624 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO) 4.03.16.157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.06.1861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 4.03.16.157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0466 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) 4.03.16.165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0070 CALCITONINA 4.03.16.165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0075 CALCITONINA 4.03.16.173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU 28.05.0088 CATECOLAMINAS 4.03.16.181 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - 28.05.0843 COMPOSTO S (11 DESOXICORTISOL) 4.03.16.190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0142 CORTISOL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 115 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.16.190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0083 CORTISOL 4.03.16.203 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - 28.05.0169 CRESCIMENTO, HORMÔNIO 4.03.16.203 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - 31.12.0091 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) 4.03.16.211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - 28.05.0215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 4.03.16.211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - 31.12.0105 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) 4.03.16.220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA 28.05.0231 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHT) 4.03.16.220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA 31.12.0113 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 4.03.16.238 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, 31.12.0482 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, 4.03.16.246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0240 ESTRADIOL 4.03.16.246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0156 ESTRADIOL 4.03.16.254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0258 ESTRIOL 4.03.16.254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0266 ESTRIOL URINÁRIO 4.03.16.254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0164 ESTRIOL 4.03.16.262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0304 ESTRONA 4.03.16.262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0172 ESTRONA 4.03.16.270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.0795 FERRITINA 4.03.16.270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0180 FERRITINA 4.03.16.289 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - 28.05.0312 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) 4.03.16.289 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - 31.12.0199 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) 4.03.16.297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0320 GASTRINA 4.03.16.297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0202 GASTRINA 4.03.16.300 GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS 28.05.0983 SHBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMÔNIOS 4.03.16.319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA 28.05.0860 TBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA) 4.03.16.319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA 31.12.0210 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 4.03.16.327 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO 26.10.0126 BETA - HCG 4.03.16.327 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO 28.05.0347 GONADOTROFINA CORIÔNICA (BHCG), RIE, EIE, 4.03.16.327 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO 31.12.0229 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) 4.03.16.335 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA 28.05.0380 LUTEINIZANTE HORMÔNIO (LH) 4.03.16.335 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA 31.12.0270 LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE 4.03.16.343 IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU 31.12.0237 IMUNOGLOBULINA 4.03.16.351 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA 28.05.0908 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 4.03.16.351 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA 31.12.0245 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 4.03.16.360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0355 INSULINA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 116 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.16.360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0253 INSULINA 4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, 28.06.1594 CA-19/9 4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, 28.06.1608 CA-125 4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, 28.06.1667 CA-15-3 4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, 28.06.1748 CA-72 4 4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, 31.12.0490 MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA 125, CA 72-4, 4.03.16.386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0916 ÓSTEOCALCINA 4.03.16.394 PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1686 DOSAGEM PEPTIDEO C 4.03.16.394 PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0924 PEPTÍDIO C 4.03.16.394 PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0296 PEPTÍDEO C 4.03.16.408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0410 PROGESTERONA PLASMÁTICA 4.03.16.408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0300 PROGESTERONA 4.03.16.416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0436 PROLACTINA 4.03.16.416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.1050 PROLACTINA (POOL, 3 AMOSTRAS) 4.03.16.416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0326 PROLACTINA 4.03.16.424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0754 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) 4.03.16.424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0458 PTH 4.03.16.432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0509 RENINA 4.03.16.432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0334 RENINA 4.03.16.440 SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU 28.05.0797 SOMATOMEDINA C 4.03.16.459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S- 28.05.0223 DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA) 4.03.16.459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S- 31.12.0342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 4.03.16.467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0827 T3 LIVRE 4.03.16.483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0789 T3 REVERSO 4.03.16.483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0415 T3 REVERSO 4.03.16.491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0720 T4L (TIROXINA LIVRE) 4.03.16.491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0431 T4 LIVRE 4.03.16.505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU 28.05.0770 TESTOSTERONA LIVRE 4.03.16.505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU 31.12.0350 TESTOSTERONA LIVRE 4.03.16.513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU 28.05.0690 TESTOSTERONA TOTAL 4.03.16.513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU 31.12.0369 TESTOSTERONA TOTAL 4.03.16.521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - 28.05.0703 TSH (TIREOESTIMULANTE HORMÔNIO), TSH NEONATAL 4.03.16.521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - 31.12.0377 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 117 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.03.16.530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU 28.05.0800 TIREOGLOBULINA, DOSAGEM 4.03.16.530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU 31.12.0440 TIREOGLOBULINA 4.03.16.548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.05.0711 T4 (TIROXINA), T4 NEONATAL 4.03.16.548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0385 TIROXINA (T4) 4.03.16.556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU 28.05.0738 T3 (TRIIODOTIRONINA) 4.03.16.556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU 31.12.0393 TRIODOTIRONINA 4.03.16.564 VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU 28.05.0851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) 4.03.16.572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28.01.1449 VITAMINA B-12, DOSAGEM 4.03.16.572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31.12.0423 VITAMINA B12 4.03.16.866 GONADOTROFINA CORIÔNICA - 28.05.0339 GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU 4.03.17 - ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.03.17.013 MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 1 DIA 90.01.1376 MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE - 24 HORAS 4.03.17.021 MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 2 DIAS 90.01.1384 MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE - 48 HORAS 4.03.17.030 MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE 3 DIAS 90.01.1392 MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE - 72 HORAS 4.03.17.064 PRÓ-INSULINA 90.01.0248 PRO INSULINA 4.03.19 - HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4.03.19.067 COENZIMA Q10 90.01.2097 COENZIMA Q 10 4.03.19.113 HEMÁCIAS, CONTAGEM 28.04.0384 HEMÁCIAS, CONTAGEM 4.03.19.121 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 28.04.0406 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 4.03.19.130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM 28.04.0473 HEMOGLOBINA FETAL, DESNATURAÇÃO ALCALINA P/ 4.03.19.148 HEMÓLISE 28.04.0953 HEMÓLISE POR SACAROSE, TESTE DE 4.03.19.270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 28.04.0724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 4.03.19.300 VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 28.04.1143 VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUINEA 4.03.21 - BIOQUÍMICA 4.03.21.010 COLESTEROL ESTERIFICADO 28.01.0515 COLESTEROL ESTERIFICADO 4.03.21.282 INTERLEUCINA 6 90.01.1341 INTERLEUCINA 6 (IMEB) 4.03.21.533 RESISTÊNCIA A PROTEÍNA C ATIVADA 90.01.0353 RESISTÊNCIA À PROTEÍNA C ATIVADA 4.03.21.550 SEROTONINA (SANGUE) 90.01.1481 SEROTONINA 4.03.23 - IMUNOLOGIA 4.03.23.463 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) 28.06.2434 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) 4.03.23.609 PESQUISA DE ANTÍGENOS DE GIARDIA 90.01.0310 ANTI-GIARDIA LAMBLIA GSA 4.03.23.757 RUBÉOLA, IHA PARA 28.06.0890 RUBÉOLA, IHA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 118 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.04 - MEDICINA TRANSFUSIONAL 4.04.01 - TRANSFUSÃO 4.04.01.014 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL 27.03.0059 TRANSFUSÃO 4.04.01.022 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE 27.03.0059 TRANSFUSÃO 4.04.02 - PROCESSAMENTO 4.04.02.010 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES 27.04.0160 TAXA DE MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES 4.04.02.029 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES 27.04.0160 TAXA DE MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES 4.04.02.037 SANGRIA TERAPÊUTICA 27.02.0096 SANGRIA TERAPÊUTICA 4.04.02.045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - 27.02.0010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 4.04.02.053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 27.02.0029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS 4.04.02.061 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 27.02.0088 PLASMAFERESE TERAPÊUTICA CORRESPONDENTE A 4.04.02.070 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 27.02.0045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 4.04.02.088 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR 27.02.0053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI- 4.04.02.096 UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA 27.02.0061 UNIDADE DE PLASMA 4.04.02.100 **UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA 27.02.0070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.02.118 **DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE 27.04.0461 TAXA DE LEUCOTIZAÇÃO, POR FILTRAÇÃO, POR 4.04.02.134 IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES 27.04.0330 TAXA DE IRRADIAÇÃO DE UNIDADE HEMOTERÁPICA 4.04.03 - PROCEDIMENTOS 4.04.03.017 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO 27.03.0113 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO 4.04.03.025 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E 27.04.0593 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - 4.04.03.033 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU 27.03.0105 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO 4.04.03.041 COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE 27.03.0091 COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDAO 4.04.03.050 COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR 27.03.0083 COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA 4.04.03.068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR 27.03.0067 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA 4.04.03.068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR 28.04.0880 BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR TROCATER OU 4.04.03.076 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA 27.03.0075 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 4.04.03.084 DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 27.04.0771 DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS - 4.04.03.092 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - 27.04.0895 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITOMETRIA 4.04.03.092 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - 28.04.1020 DNA, DETERMINAÇÃO DE CONTEADO POR CITOMETRIA 4.04.03.106 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR 27.04.0143 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE 4.04.03.114 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR 27.04.0135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE 4.04.03.122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 27.03.0016 EXSANGUINO - TRANSFUSÃO 4.04.03.130 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS 27.04.0585 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 119 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.04.03.149 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS 27.04.0631 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - 4.04.03.165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, 27.04.0577 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) 4.04.03.165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, 28.04.0325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D)+ANTI 4.04.03.173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - 27.04.0151 GRUPO SANGÜÍNEO ABO E RH 4.04.03.181 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - 27.04.0526 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE 4.04.03.190 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 28.06.1187 ANTICORPOS, IDENTIFICACAO 4.04.03.203 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0615 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 4.04.03.211 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0550 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 4.04.03.211 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 28.04.0074 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES COM PAINEL DE 4.04.03.220 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0569 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS 4.04.03.300 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA 27.03.0032 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE 4.04.03.319 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA 27.03.0040 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE 4.04.03.327 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0658 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 4.04.03.335 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0640 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 4.04.03.343 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0194 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 4.04.03.351 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0607 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 4.04.03.360 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0534 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 4.04.03.378 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 27.04.0542 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 4.04.03.386 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR 27.04.0518 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE 4.04.03.394 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE 27.04.0500 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S. POR UNIDADE DE 4.04.03.408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ- 27.04.0240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 4.04.03.408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ- 28.04.0627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 4.04.03.416 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ- 27.04.0666 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 4.04.03.424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO 27.04.0453 S ANTI-HTLV-I/II POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO 27.04.0917 S. ANTICORPO ANTI-HTLV I/II - WESTERN BLOT 4.04.03.424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO 28.06.2574 HTLV1 + HTLV2 (ÚNICO TESTE) 4.04.03.432 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO 27.04.0445 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) 4.04.03.432 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO 27.04.0917 S. ANTICORPO ANTI-HTLV I/II - WESTERN BLOT 4.04.03.440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE 27.04.0127 S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR 4.04.03.440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE 27.04.0410 S. CHAGAS E I E POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0119 S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR 4.04.03.459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0402 S. CHAGAS E I E POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.467 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE 27.04.0216 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 120 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.04.03.475 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE 27.04.0208 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE 4.04.03.483 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE 27.04.0437 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE 4.04.03.483 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE 27.04.0925 S. ANTICORPO ANTI-HCV - RIBA 4.04.03.491 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE 27.04.0429 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE 4.04.03.491 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE 27.04.0925 S. ANTICORPO ANTI-HCV - RIBA 4.04.03.505 S. HIV - EIE POR COMPONENTE 27.04.0232 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.513 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 27.04.0224 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.521 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE 27.04.0186 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.521 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE 27.04.1085 S. MALÁRIA ACRIDINA LARANJA POR COMPONENTE 4.04.03.530 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0178 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.530 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.1077 S. MALÁRIA ACRIDINA LARANJA POR UNIDADE DE 4.04.03.548 S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE 27.04.0682 S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.556 S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0674 S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.564 S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE 27.04.0267 S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.572 S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE 27.04.0259 S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.580 S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE 27.04.0283 S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.599 S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0275 S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.602 S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE 27.04.0305 S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.602 S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE 27.04.0321 S. SÍFILIS VDRL, HA E FTA-ABS POR COMPONENTE 4.04.03.610 S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0291 S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 4.04.03.610 S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE 27.04.0313 S. SÍFILIS VDRL, HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE 4.04.03.629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE 27.04.0062 S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE 27.04.0100 S CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS 4.04.03.629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE 27.04.0496 S. CHAGAS EIE/RIE, HA POR COMPONENTE 4.04.03.645 S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE 27.04.0089 S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO 4.04.03.645 S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE 27.04.0100 S CHAGAS - IFI, HA E RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS 4.04.03.661 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR 27.04.0020 S. HEPATITE B (HBSAG) POR COMPONENTE 4.04.03.661 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR 27.04.0046 S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE 4.04.03.670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR 27.04.0011 S. HEPATITE B (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE 4.04.03.670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR 27.04.0038 S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE 4.04.03.688 TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA 27.04.0364 TESTE DE COOMBS DIRETO 4.04.03.696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE - 27.04.0704 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE 4.04.03.700 TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO 27.04.0712 TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 121 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.04.03.726 TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 27.04.1042 TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU 4.04.03.734 TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E 27.04.0844 TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR 4.04.03.742 TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA 27.04.1069 TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU 4.04.03.769 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA 27.04.0801 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES 4.04.03.777 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA 27.04.0810 TMO DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE 4.04.03.785 TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES 27.04.0798 TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE 4.04.03.793 TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE 27.04.0780 TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA 4.04.03.807 TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE 27.04.1050 TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA 4.04.03.815 TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU 27.04.1034 TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS 4.04.03.823 TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA 27.04.0747 TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU 4.04.03.840 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR 27.04.0399 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR 4.04.03.858 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR 27.04.0380 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE 4.04.03.866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA - 27.03.0024 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 4.04.04 - PROCEDIMENTOS 4.04.04.013 TMO - PROVA CRUZADA PARA 27.04.0828 TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE 4.05 - GENÉTICA 4.05.01 - CITOGENÉTICA 4.05.01.019 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E 26.03.0101 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR OU MEDULA 4.05.01.027 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE 26.03.0063 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES 4.05.01.035 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA 26.03.0047 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO 4.05.01.051 **CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM 26.03.0012 CARIÓTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TÉCNICAS COM 4.05.01.060 CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR 26.03.0071 CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE 4.05.01.078 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE 26.03.0039 CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES 4.05.01.086 **CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO 26.03.0020 CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X 4.05.01.094 CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS 26.03.0160 VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE 4.05.01.108 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE 26.03.0055 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE 4.05.01.116 CROMATINA X OU Y - PESQUISA 26.03.0080 CROMATINA X OU Y 4.05.01.124 CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E 26.03.0098 CULTURA DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO 4.05.01.132 **CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO 26.03.0110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU 4.05.01.175 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM 26.03.0144 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS 4.05.01.183 **LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES 26.03.0152 LÍQUIDO AMNIÓTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM 4.05.01.191 **SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS 26.03.0128 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 122 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.05.02 - **GENÉTICA BIOQUÍMICA 4.05.02.015 MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM 26.10.0134 ESTRIOL 4.05.02.040 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM 26.04.0018 DE BENEDICT (AÇUCARES REDUTORES), DO CLORETO 4.05.02.040 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM 90.01.1970 TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO 4.05.02.058 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM 26.10.0100 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO 4.05.02.074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS 26.06.0035 FENILALANINA (SANGUE) 4.05.02.082 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS 26.06.0027 ÁCIDO SIÁLICO (URINA) 4.05.02.090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA 26.05.0013 AMINOÁCIDOS NA URINA, AMINOÁCIDOS NO SANGUE, 4.05.02.104 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS 26.09.0015 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 4.05.02.120 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA 26.07.0014 ALFA-IDURONIDASE (MUCOPOLISSACARIDOSE I), ALFA- 4.05.02.139 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA- 26.10.0029 TESTE DUPLO (AFP+BETA-HCG) EM SORO OU LÍQUIDO 4.05.03 - **GENÉTICA MOLECULAR 4.05.03.011 ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE 26.10.0096 ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR 4.05.03.046 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX 26.10.0088 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX, PREÇO 4.05.03.054 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX 26.10.0070 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX/POR 4.05.03.062 ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR 26.10.0061 ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR 4.05.03.089 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA 26.10.0053 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA 4.05.03.097 EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, 26.10.0045 EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO OBS: Entende-se por Exame Genético Clínico o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e núcleo familial, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão esclarecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do Aconselhamento Genético. 4.06 - ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 4.06.01 - PROCEDIMENTOS 4.06.01.013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 21.01.0013 EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO PEROPERATÓRIO COM 4.06.01.013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 80.14.10000PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM 4.06.01.030 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 21.01.0242 EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO PER-OPERATÓRIO COM 4.06.01.030 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 80.14.10010PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM 4.06.01.056 NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 21.01.0080 NECROPSIA DE FETO 4.06.01.072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0161 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0170 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0161 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0188 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 123 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.06.01.099 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0161 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.099 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0170 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.102 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0161 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.102 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU 21.01.0188 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.06.01.110 "PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA 21.01.0021 EXAME ANÁTOMO-PATOLÓGICO POR ÓRGÃO, BIÓPSIA, 4.06.01.129 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 21.01.0048 EXAME CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS 4.06.01.129 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 80.14.10040PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO 4.06.01.137 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM 21.01.0056 EXAME CITOPATOLÓGICO EXO-ENDOCERVICAL E 4.06.01.145 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA 21.01.0064 EXAME CITOPATOLÓGICO HORMONAL SERIADO (MÍNIMO 4.06.01.153 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO 21.01.0099 REVISÃO DE LÂMINA 4.06.01.161 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA 21.01.0145 EXAME CITOPATOLÓGICO HORMONAL ISOLADO 4.06.01.170 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 21.01.0218 PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (IMUNOPEROXIDASE E 4.06.01.170 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 21.01.0226 PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (IMUNOPEROXIDASE E 4.06.01.285 "PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 21.01.0196 HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR (PESQUISA DE UMA ÚNICA 4.06.01.285 "PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 21.01.0200 PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR COM PESQUISA 4.06.01.323 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 21.01.0048 EXAME CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS 4.06.01.323 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO 80.14.10030PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM OBS: a) REF. CÓDIGO 21.01.001-3 - O valor estabelecido refere-se apenas ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame de parafina subseqüente e dos órgãos retirados em conseqüência deste procedimento. Incluem-se neste código também os exames realizados em hospitais com serviços próprios. b) REF. CÓDIGO 21.01.024-2 - Deve ser usado quando o patologista se deslocar do laboratório, externo ao hospital, ao centro cirúrgico para acompanhamento pré-operatório, devendo este código ser usado únicamente para a primeira peça, devendo-se para As demais, quando houver, ser utilizado o código 21.01.001-3. c) REF CÓDIGO 21.01.002-1 - Cada órgão deve ser remunerado separadamente. Exemplos: útero, duas trompas e dois ovários: total de cinco órgãos; estômago e glânglios de pequeno e grande omentos: total de três órgãos; mastectomia com três níveis gânglionares: total de quatro órgãos; curetagem fracionada (colo e corpo): total de dois órgãos. Vários fragmentos acondicionados separadamente são considerados como biópsias isoladas e assim remunerados, exemplos: três lesões de pele (tórax, mento efronte): total de três biópsias; cone Do colo uterino em exame separado dos quatro quadrantes: total quatro biópsias. d) REF. CÓDIGOS 21.01.016-1, 21.01.017-7 e 21.01.018-8 - O valor estabelecido se refere apenas ao ato da coleta. A análise Do material obtido deverá ser remunerada à parte, conforme código 21.01.001-2. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser remuneradas separadamente, exemplo: punção de nódulos de lobo direito, ístmo e lobo esquerdo da tireóide: total de três punções; punção de nódulos de quadrante superior e inferior da mama direita: total de duas punções; punção de nódulos de lobo direito e esquerdo Do fígado: total de duas punções. e) REF. CÓDIGO 21.01.004-8 - O valor estabalecido se refere ao exame de um único material. Assim sendo, múltiplos materiais de um único paciente, deverão ser remunerados separadamente. Exemplos: descarga papilar mamária Direita e Esquerda (total de dois exames); “IMPRINT” de linfonodo cervical e auxilar (total de dois exames); líquido pleural, lavado brônquico e escovado brônquico (total de três exames). 4.07 - MEDICINA NUCLEAR 4.07.01 - CARDIOVASCULAR - IN VIVO 4.07.01.018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 31.01.0016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 4.07.01.050 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE 31.01.0024 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 124 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.07.01.069 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - 31.01.0040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E 4.07.01.077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS 31.01.0067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 4.07.01.085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS 31.01.0059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 4.07.01.093 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES - 31.01.0075 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES 4.07.01.107 "QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" DA 31.01.0105 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA 4.07.01.115 "QUANTIFICAÇÃO DE """"SHUNT"""" 31.01.0113 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO 4.07.01.123 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 31.01.0121 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 4.07.01.131 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - 31.01.0040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E 4.07.01.140 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - 31.01.0040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E 4.07.02 - DIGESTIVO - IN VIVO 4.07.02.014 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS 31.02.0020 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU 4.07.02.022 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO 31.02.0038 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO 4.07.02.030 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 31.02.0046 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 4.07.02.049 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 31.01.0083 HEMORRAGIAS ATIVAS 4.07.02.049 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 31.02.0127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM 4.07.02.057 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 31.01.0091 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS 4.07.02.057 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 31.02.0127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM 4.07.02.065 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO 31.02.0089 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 4.07.02.073 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO 31.02.0062 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) 4.07.02.081 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO 31.02.0070 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 4.07.02.090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE 31.02.0054 DIVERTÍCULO DE MECKEL 4.07.02.103 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE 31.02.0097 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 4.07.02.111 FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO 31.02.0100 FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO OU 4.07.02.120 ABSORÇÃO DE GORDURAS 31.02.0011 ABSORÇÃO DE GORDURAS 4.07.02.138 PERDAS PROTEICAS 31.02.0119 PERDAS PROTÉICAS 4.07.03 - ENDÓCRINO - IN VIVO 4.07.03.029 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU 31.03.0017 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) 4.07.03.037 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU 31.03.0025 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99M TC) 4.07.03.045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 31.03.0076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE 4.07.03.053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA 31.03.0033 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL 4.07.03.061 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH 31.03.0041 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH 4.07.03.070 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 - 31.03.0050 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 4.07.03.088 TESTE DO PERCLORATO - PESQUISA EM 31.03.0068 TESTE DO PERCLORATO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 125 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.07.04 - GENITURINÁRIO - IN VIVO 4.07.04.017 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 31.04.0071 ESTUDO RENAL DINÂMICO 4.07.04.025 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM 31.04.0080 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO 4.07.04.033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA 31.04.0012 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU 4.07.04.041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 31.04.0047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 4.07.04.050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 31.04.0020 CISTOGRAFIA DIRETA 4.07.04.068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 31.04.0039 CISTOGRAFIA INDIRETA 4.07.04.076 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO 31.04.0063 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 4.07.04.084 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO 31.04.0055 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL 4.07.04.092 RENOGRAMA 31.04.0098 RENOGRAMA 4.07.05 - HEMATOLÓGICO - IN VIVO 4.07.05.013 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO- 31.05.0026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL 4.07.05.021 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE 31.05.0077 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO 4.07.05.030 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE 31.05.0069 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS 4.07.05.048 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 31.05.0050 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 4.07.05.056 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO - 31.05.0042 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO 4.07.05.064 TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM 31.05.0018 ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) 4.07.06 - MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO 4.07.06.010 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 31.06.0021 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 4.07.06.028 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO - PESQUISA EM 31.06.0030 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO 4.07.07 - NERVOSO - IN VIVO 4.07.07.016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 31.07.0019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 4.07.07.032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL 31.07.0086 PERFUSÃO CEREBRAL 4.07.07.040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 31.07.0027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 4.07.07.059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA 31.07.0043 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS 4.07.07.067 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL - PESQUISA 31.07.0078 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL 4.07.07.075 MIELOCINTILOGRAFIA 31.07.0051 MIELOCINTILOGRAFIA 4.07.07.083 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA 31.07.0060 VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA 4.07.08 - ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO 4.07.08.020 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 31.08.0014 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 4.07.08.039 CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS 31.08.0057 LEUCÓCITOS MARCADOS 4.07.08.047 CINTILOGRAFIA COM MIBG 31.11.0045 CINTILOGRAFIA COM MIBG 4.07.08.055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG- 90.02.0278 PET SCAN (CINTILOGRAFIA DO CORPO INTEIRO, STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 126 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.07.08.063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 31.08.0049 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 4.07.08.101 LINFOCINTILOGRAFIA 31.08.0022 LINFOCINTILOGRAFIA 4.07.08.110 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR 31.08.0030 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM 4.07.09 - RESPIRATÓRIO - IN VIVO 4.07.09.019 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE 31.09.0010 ASPIRAÇÃO PULMONAR 4.07.09.027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 31.09.0028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 4.07.09.035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 31.09.0036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 4.07.10 - TERAPIA - IN VIVO 4.07.10.025 TRATAMENTO COM 31.10.0066 TRATAMENTO COM MIBG 4.07.10.033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA - 31.10.0040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 4.07.10.041 TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE - 31.10.0031 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE 4.07.10.050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO 31.10.0015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 4.07.10.068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO 31.10.0023 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 4.07.10.076 TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS 31.10.0058 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) 4.07.11 - OUTROS - IN VIVO 4.07.11.013 DACRIOCINTILOGRAFIA 31.11.0010 DACRIOCISTOGRAFIA 4.07.11.021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS 31.11.0037 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 4.08 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 4.08.01 - CRÂNIO E FACE 4.08.01.012 CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.01.0010 CRÂNIO: P A - LAT 4.08.01.020 CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.01.0028 CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE 4.08.01.039 CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.01.0036 CRÂNIO: P A - LAT - OBL OU BRETTON - HIRTZ 4.08.01.047 ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - 32.01.0044 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 4.08.01.047 ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - 32.01.0168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 4.08.01.055 ÓRBITAS - BILATERAL - EXAME 32.01.0060 ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ 4.08.01.063 SEIOS DA FACE - EXAME RADIOLÓGICO 32.01.0079 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT 4.08.01.063 SEIOS DA FACE - EXAME RADIOLÓGICO 32.01.0087 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ 4.08.01.071 SELA TÚRCICA - EXAME RADIOLÓGICO 32.01.0095 SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE 4.08.01.080 MAXILAR INFERIOR - EXAME RADIOLÓGICO 32.01.0109 MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS 4.08.01.098 OSSOS DA FACE - EXAME RADIOLÓGICO 32.01.0117 OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ 4.08.01.101 ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU 32.01.0125 ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A P - 4.08.01.110 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - 32.01.0133 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 127 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.08.01.128 ADENÓIDES OU CAVUM - EXAME Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 32.01.0141 ADENÓIDES: LATERAL 4.08.01.128 ADENÓIDES OU CAVUM - EXAME 32.01.0150 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA 4.08.01.136 PANORÂMICA DE MANDÍBULA 32.01.0176 PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA 4.08.01.144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM 32.01.0184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 4.08.01.152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM 32.01.0192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO 4.08.01.160 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) - EXAME 32.01.0206 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 4.08.01.179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL - EXAME 32.01.0214 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 4.08.01.187 RADIOGRAFIA OCLUSAL - EXAME 32.01.0222 RADIOGRAFIA OCLUSAL 4.08.01.209 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE - 32.11.0014 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO 4.08.02 - COLUNA VERTEBRAL 4.08.02.019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0015 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU FLEXÃO 4.08.02.019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0031 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA 4.08.02.027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0023 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O - OBLÍQUAS 4.08.02.027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0031 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA 4.08.02.035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0040 COLUNA DORSAL: A P - LATERAL 4.08.02.043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.02.0147 COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS 4.08.02.051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS - 32.02.0066 COLUNA LOMBO-SACRA 4.08.02.051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS - 32.02.0082 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA 4.08.02.060 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS - 32.02.0074 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS + SELET L5/S1 4.08.02.060 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS - 32.02.0082 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA 4.08.02.078 SACRO-COCCIX - EXAME RADIOLÓGICO 32.02.0090 SACRO-CÓCCIX 4.08.02.086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 32.02.0104 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P A - LAT 4.08.02.086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 32.02.0112 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE 4.08.02.094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE 32.02.0120 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORÂMICA 4.08.02.108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS 32.02.0139 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS 4.08.02.116 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA - EXAME 32.11.0014 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO 4.08.03 - ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 4.08.03.015 ESTERNO - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0010 ESTERNO 4.08.03.023 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR - 32.03.0029 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR 4.08.03.031 COSTELAS - POR HEMITÓRAX - EXAME 32.03.0037 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 4.08.03.040 CLAVÍCULA - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0045 CLAVÍCULA 4.08.03.058 OMOPLATA OU ESCÁPULA - EXAME 32.03.0053 OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES 4.08.03.066 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR - 32.03.0061 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 128 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.08.03.074 ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 32.03.0070 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL 4.08.03.082 BRAÇO - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0088 BRAÇO 4.08.03.090 COTOVELO - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0096 COTOVELO 4.08.03.104 ANTEBRAÇO - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0100 ANTEBRAÇO 4.08.03.112 PUNHO - EXAME RADIOLÓGICO 32.03.0118 PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS 4.08.03.120 MÃO OU QUIRODÁCTILO - EXAME 32.03.0126 MÃO OU QUIRODÁCTILOS 4.08.03.139 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA - 32.03.0134 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 4.08.03.147 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO 32.11.0014 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO 4.08.04 - BACIA E MEMBROS INFERIORES 4.08.04.011 BACIA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0016 BACIA 4.08.04.011 BACIA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0024 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSIÇÕES 4.08.04.020 ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS - EXAME 32.04.0032 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS 4.08.04.038 ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) - 32.04.0040 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA LADO) 4.08.04.046 COXA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0059 COXA 4.08.04.054 JOELHO - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0067 JOELHO: A P - LATERAL 4.08.04.054 JOELHO - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0148 JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3 AXIAIS 4.08.04.062 PATELA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0075 JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL 4.08.04.070 PERNA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0083 PERNA 4.08.04.089 ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) - 32.04.0091 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA 4.08.04.097 PÉ OU PODODÁCTILO - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0105 PÉ OU PODODÁCTILOS 4.08.04.100 CALCÂNEO - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0113 CALCÂNEO 4.08.04.119 ESCANOMETRIA - EXAME RADIOLÓGICO 32.04.0121 ESCANOMETRIA 4.08.04.127 PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES - 32.04.0156 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES 4.08.04.135 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 32.11.0014 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO 4.08.05 - TÓRAX 4.08.05.018 TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA - EXAME RADIOLÓGICO 32.05.0038 TÓRAX: P A 4.08.05.018 TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA - EXAME RADIOLÓGICO 32.05.0046 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA 4.08.05.026 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.05.0046 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA 4.08.05.026 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.05.0054 TÓRAX: P A - LAT 4.08.05.034 TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.05.0062 TÓRAX: P A (INS E EXP) - LAT 4.08.05.042 TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS - EXAME 32.05.0070 TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS 4.08.05.050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE - EXAME 32.05.0089 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT 4.08.05.050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE - EXAME 32.05.0097 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT - OBLÍQUA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 129 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.08.05.085 ABREUGRAFIA 100 MM (RX) 32.05.0011 ABREUGRAFIA 100MM 4.08.05.093 ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM (RX) 32.05.0020 ABREUGRAFIA 35 OU 70MM 4.08.06 - SISTEMA DIGESTIVO 4.08.06.030 ESÔFAGO - EXAME RADIOLÓGICO 32.06.0068 ESÔFAGO 4.08.06.049 ESTÔMAGO E DUODENO - EXAME 32.06.0076 ESTÔMAGO E DUODENO 4.08.06.057 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 32.06.0084 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 4.08.06.065 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO - 32.06.0092 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 4.08.06.073 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO 32.06.0122 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 4.08.06.081 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO 32.06.0106 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) 4.08.06.111 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO 32.06.0025 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA 4.08.06.120 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA (RX) 32.06.0017 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 4.08.06.138 COLANGIOGRAFIA VENOSA (RX) 32.06.0033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 4.08.06.154 COLECISTOGRAMA ORAL (RX) 32.06.0050 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA 4.08.06.162 *COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA 32.06.0050 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA 4.08.06.170 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA (RX) 32.06.0114 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA 4.08.07 - SISTEMA URINÁRIO 4.08.07.010 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E 32.07.0012 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO 4.08.07.029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 32.07.0020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4.08.07.037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 32.07.0047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 4.08.07.045 UROGRAFIA VENOSA COM 32.07.0055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS 4.08.07.053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 32.07.0039 URETROCISTOGRAFIA 4.08.07.070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 32.07.0063 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 4.08.08 - OUTROS EXAMES 4.08.08.017 ABDOME SIMPLES - EXAME RADIOLÓGICO 32.08.0018 ABDÔMEN SIMPLES - A P 4.08.08.017 ABDOME SIMPLES - EXAME RADIOLÓGICO 32.08.0026 ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA 4.08.08.025 ABDOME AGUDO - EXAME RADIOLÓGICO 32.08.0034 ABDÔMEN AGUDO 4.08.08.033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 32.08.0050 MAMOGRAFIA - BILATERAL 4.08.08.041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 32.08.0050 MAMOGRAFIA - BILATERAL 4.08.08.068 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR 32.08.0107 MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA E CONTROLE 4.08.08.084 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA 45.09.0262 PUNÇÃO OU BIÓPSIA DE NÓDULO MAMÁRIO GUIADO 4.08.08.084 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA 47.01.0278 PUNÇÃO OU BIÓPSIA DE NÓDULO MAMÁRIO GUIADO 4.08.08.092 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO 90.02.0065 CORE BIOPSY 4.08.08.092 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO 90.02.0066 CORE BIOPSY STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 130 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.08.08.114 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: 32.08.0093 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS) CRÂNIO, COLUNA, 4.08.08.122 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 31.11.0053 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 4.08.08.122 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 32.08.0085 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 4.08.08.130 DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS 31.11.0053 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 4.08.08.130 DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS 31.11.0070 DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA P/ COLUNA 4.08.08.130 DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS 32.08.0115 DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA LOMBAR + FÊMUR) 4.08.08.149 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO 31.11.0061 DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA (CORPO INTEIRO) 4.08.08.149 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO 32.08.0123 DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO INTEIRO) 4.08.08.149 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO 90.02.0464 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO - VILLAS 4.08.08.165 PLANIGRAFIA DE OSSO 32.08.0042 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS 4.08.08.173 ***XEROMAMOGRAFIA (RX) 32.08.0077 XEROMAMOGRAFIA 4.08.09 - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 4.08.09.013 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 32.09.0056 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 4.08.09.021 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 32.09.0064 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 4.08.09.030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 32.09.0072 HISTEROSALPINGOGRAFIA 4.08.09.048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 32.09.0102 ARTROGRAFIA 4.08.09.056 FISTULOGRAFIA 32.09.0129 FISTULOGRAFIA 4.08.09.064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 32.09.0137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 4.08.09.080 DACRIOCISTOGRAFIA 32.09.0153 DACRIOCISTOGRAFIA 4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO 21.01.0269 ATO DA COLETA PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA, POR 4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO 32.13.0040 BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA 4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO 32.13.0384 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU 4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO 32.13.0392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR 4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO 56.03.0037 BIÓPSIA RENAL POR PUNÇÃO 4.08.09.129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 32.09.0013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 4.08.09.137 PNEUMOPERITÔNIO (RX) 32.09.0048 PNEUMOPERITÔNIO 4.08.10 - NEURORRADIOLOGIA 4.08.10.020 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA 32.10.0167 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU VERTEBRAL 4.08.11 - RADIOSCOPIA 4.08.11.026 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 32.11.0022 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 4.08.12 - ANGIORRADIOLOGIA 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 32.10.0019 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 32.10.0035 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 131 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 32.12.0036 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP OU INF 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 39.12.0031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNÇÃO 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 39.12.0040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR (PUNÇÃO 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 39.12.0112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 39.12.0120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 16.02.0030 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 16.02.0049 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA BILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 16.02.0057 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (VIA FEMORAL) 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 16.02.0065 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA BILATERAL (VIA FEMORAL) 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 32.10.0051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 32.10.0060 ARCO AÓRTICO 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 32.12.0010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 32.12.0141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO 39.12.0015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO 32.10.0019 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO 4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO 32.10.0035 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR 4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO 32.10.0159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE 4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO 32.12.0133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO 32.12.0141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 4.08.12.103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 32.12.0087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 4.08.12.111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 32.12.0060 ESPLENOPORTOGRAFIA 4.08.13 - MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM 4.08.13.037 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR ÓSSEO 32.13.0422 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL 4.08.13.045 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR 32.13.0660 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA 4.08.13.053 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA - 32.13.0473 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA 4.08.13.070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO 32.13.0511 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS 4.08.13.177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 32.13.0260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA 4.08.13.177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL 39.13.0070 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO 4.08.13.207 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA- 32.13.0716 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM 4.08.13.240 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA 32.13.0449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 4.08.13.304 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU 32.13.0473 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA 4.08.13.312 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, 32.13.0465 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA 4.08.13.320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR - METODO 32.13.0104 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 132 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.08.13.347 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 32.13.0198 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO- 4.08.13.355 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT 32.13.0457 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 4.08.13.371 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE 32.13.0414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, 4.08.13.380 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE 32.13.0414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, 4.08.13.398 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE 32.13.0414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, 4.08.13.401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA 32.13.0430 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 4.08.13.452 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO 32.13.0074 DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS 4.08.13.495 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL - 32.13.0236 PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR 4.08.13.517 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO 32.13.0449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 4.08.13.525 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO 32.13.0244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL 4.08.13.533 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO 32.13.0465 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA 4.08.13.541 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL 32.13.0481 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE 4.08.13.550 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL 32.13.0562 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR 4.08.13.592 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU 32.13.0635 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER 4.08.13.614 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA 32.13.0597 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA 4.08.13.622 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS 32.13.0023 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES 4.08.13.630 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA - 32.13.0015 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 4.08.13.657 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA 32.13.0120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 4.08.13.681 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS 32.13.0147 TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO 4.08.13.703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA 32.13.0201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 4.08.13.738 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR 32.13.0635 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER 4.08.13.754 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA 32.13.0228 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO 4.08.13.770 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO 32.13.0570 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO 4.08.13.835 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA 32.13.0538 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA 4.08.13.843 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA 32.13.0546 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA 4.08.13.886 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR 32.13.0171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 4.08.13.894 EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO 32.13.0430 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 4.08.13.916 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO 32.13.0422 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL 4.08.13.932 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA 32.13.0708 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO- 4.08.13.975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS- 32.13.0694 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 4.08.13.991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - 39.03.0059 TROMBECTOMIA VENOSA 4.08.14 - MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM 4.08.14.041 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS STF-Med Usuário: FabioMN 32.13.0287 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS Data: 02/05/2014 Pág.: 133 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.08.14.068 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS 32.13.0112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 4.08.14.076 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS 32.13.0252 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 4.08.14.092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA 32.13.0678 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA 4.08.14.157 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM 32.13.0503 MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, OBS: 1) Nos valores de pacotes de Angio Tomografias, PET/CT, e Cintilografias, estão incluídos os honorários médicos, filme, contraste dosificado, medicamentos e materiais descartáveis e/ou permanentes utilizados durante os procedimentos 4.09 - ULTRA-SONOGRAFIA 4.09.01 - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 4.09.01.017 GLOBO OCULAR - BILATERAL - ULTRA- 33.01.0099 ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR 4.09.01.033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA- 33.01.0129 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS 4.09.01.041 TORÁCICO EXTRACARDÍACO - ULTRA- 33.01.0188 ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX (EXTRACARDÍACO) 4.09.01.076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE 20.01.0150 ECOCARDIOGRAMA DE STRESS FÁRMACOLÓGICO 4.09.01.084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM 20.01.0206 ECOCARDIOGRAMA FETAL COM DOPPLER DE FLUXO EM 4.09.01.092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 20.01.0214 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 4.09.01.092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 20.01.0230 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO INTRA- 4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 20.01.0133 ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER PULSADO E 4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 20.01.0141 ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES 4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 33.01.0064 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL 4.09.01.114 MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 33.01.0129 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS 4.09.01.122 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) - 33.01.0021 ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL (ABDÔMEN 4.09.01.130 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, 33.01.0013 ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN SUPERIOR (FÍGADO, 4.09.01.130 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, 33.01.0102 ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, 4.09.01.149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU 33.01.0170 ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO, GRANDES 4.09.01.149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU 56.01.0273 ULTRASSOM DE RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E 4.09.01.157 APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, 33.01.0030 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E 4.09.01.157 APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, 56.01.0265 ULTRASSOM DE RINS E BEXIGA 4.09.01.165 APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, 33.01.0030 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E 4.09.01.165 APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, 56.01.0265 ULTRASSOM DE RINS E BEXIGA 4.09.01.173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, 33.01.0153 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 4.09.01.181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, 33.01.0137 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (GINECOLÓGICA) 4.09.01.203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU 33.01.0056 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 4.09.01.203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU 33.01.0129 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 134 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.09.01.211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU 33.01.0129 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS 4.09.01.220 ARTICULAR (POR ARTICULAARTICULAR (POR 33.01.0048 ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO 4.09.01.238 OBSTÉTRICA - ULTRA-SONOGRAFIA 20.01.0192 ECOCARDIOGRAMA FETAL CONVENCIONAL 4.09.01.238 OBSTÉTRICA - ULTRA-SONOGRAFIA 33.01.0110 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA 4.09.01.246 OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER 33.01.0285 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO 4.09.01.246 OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER 33.01.0293 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM DOPPLER 4.09.01.262 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA - ULTRA- 33.01.0277 ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA 4.09.01.270 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA 33.01.0250 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: GEMELAR 4.09.01.300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR 33.01.0145 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA TRANSVAGINAL) 4.09.01.319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE 33.01.0196 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA ABDOMINAL PARA 4.09.01.319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE 33.01.0200 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: TRANSVAGINAL PARA 4.09.01.327 HISTEROSSONOGRAFIA 90.02.0014 HISTEROSSONOGRAFIA 4.09.01.335 PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME 33.01.0161 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) 4.09.01.335 PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME 56.01.0281 ULTRASSOM DE PRÓSTATA, VIA ABDOMINAL 4.09.01.335 PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME 56.01.0290 ULTRASSOM TRANSRETAL DE PRÓSTATA 4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS 20.01.0176 DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS 20.01.0184 DUPLEX SCAN DE CARÓTIDAS 4.09.01.386 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU 33.01.0323 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA 4.09.01.386 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU 39.01.0180 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA 4.09.01.424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - 33.01.0331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 4.09.01.432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA 33.01.0331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 4.09.01.440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM 56.01.0257 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 4.09.01.459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO 33.01.0234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO 4.09.01.467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO 33.01.0234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO 4.09.01.475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO 33.01.0234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO 4.09.01.483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO 33.01.0234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO 4.09.01.505 OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL - 33.01.0269 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM PERFIL 4.09.01.505 OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL - 45.01.0110 PERFIL BIOFÍSICO DO FETO 4.09.01.513 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS 33.01.0226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO 4.09.01.513 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS 56.01.0257 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 4.09.01.513 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS 90.04.0260 DUPPLEX-SCAN DE ARTÉRIAS PENIANAS 4.09.01.521 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - 50.01.0344 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR 4.09.01.530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - 50.01.0220 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 135 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.09.02 - ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA 4.09.02.030 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 33.01.0315 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM 4.09.02.048 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - 33.01.0315 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM 4.10 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 4.10.01 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA 4.10.01.010 CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS - 34.01.0068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU 4.10.01.028 MASTÓIDES OU ORELHAS - TOMOGRAFIA 34.01.0092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU 4.10.01.036 FACE OU SEIOS DA FACE - TOMOGRAFIA 34.01.0084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS 4.10.01.044 ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES - 34.01.0084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS 4.10.01.060 PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, 34.01.0114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO 4.10.01.079 TÓRAX - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 34.01.0130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 4.10.01.087 CORAÇÃO - PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE 90.02.0332 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 4.10.01.095 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE 34.01.0017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN 4.10.01.095 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE 34.01.0106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 4.10.01.109 ABDOME SUPERIOR - TOMOGRAFIA 34.01.0017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN 4.10.01.117 PELVE OU BACIA - TOMOGRAFIA 34.01.0017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN 4.10.01.117 PELVE OU BACIA - TOMOGRAFIA 34.01.0106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 4.10.01.125 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 34.01.0033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA 4.10.01.133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL - 34.01.0041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA 4.10.01.141 ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU 34.01.0025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS 4.10.01.150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU 34.01.0122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS 4.10.01.150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU 90.02.0324 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MEMBRO 4.10.01.168 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO 34.01.0076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA 4.10.01.176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 90.02.0340 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE AORTA 4.10.01.176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 90.02.0367 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE AORTA TÓRACO- 4.10.01.184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 90.02.0359 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE AORTA 4.10.02 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA 4.10.02.016 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - 34.01.0050 TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS 4.10.20 - STFMED 4.10.20.065 OPERAÇÃO PULL THROUGH PARA TUMORES 41.02.0065 OPERAÇÃO PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA 4.10.20.081 OPERAÇÃO COMPOSTA COM 41.02.0081 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO 4.10.20.103 OPERAÇÃO COMPOSTA COM 41.02.0103 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 136 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.10.50 - STFMED 4.10.50.100 FARINGOLARINGECTOMIA COM 41.05.0100 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO 4.10.60 - STFMED 4.10.60.024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 41.06.0024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 4.10.70 - STFMED 4.10.70.070 EXENTERAÇÃO PAROTIDECTOMIA E 41.07.0070 EXENTERAÇÃO PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO OBS: 1) Nos valores de pacotes de Angio Tomografias, PET/CT, e Cintilografias, estão incluídos os honorários médicos, filme, contraste dosificado, medicamentos e materiais descartáveis e/ou permanentes utilizados durante os procedimentos 4.11 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 4.11.01 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA 4.11.01.014 CRÂNIO (ENCÉFALO) - RESSONÂNCIA 36.01.0014 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO 4.11.01.103 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 36.01.0111 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO 4.11.01.111 PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, 36.01.0057 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO 4.11.01.120 TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE 36.01.0073 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX 4.11.01.138 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL - 36.01.0081 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO OU AORTA 4.11.01.170 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, 36.01.0090 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDÔMEN SUPERIOR 4.11.01.189 PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES 36.01.0103 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS 4.11.01.227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 36.01.0022 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL 4.11.01.227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 36.01.0030 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA TORÁCICA 4.11.01.227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 36.01.0049 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA LOMBO-SACRA 4.11.01.243 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO 36.01.0065 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL 4.11.01.251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO 36.01.0170 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO 4.11.01.278 BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) - 36.01.0103 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS 4.11.01.294 PERNA (UNILATERAL) - RESSONÂNCIA 36.01.0170 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO 4.11.01.308 PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO - 36.01.0162 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO OU PÉ 4.11.01.316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - 36.01.0120 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO (UNILATERAL) 4.11.01.316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - 36.01.0138 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COTOVELO OU PUNHO 4.11.01.316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - 36.01.0146 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXO-FEMURAL 4.11.01.316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - 36.01.0154 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO (UNILATERAL) 4.11.01.324 ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX 36.01.0189 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (POR 4.11.10 - STFMED 4.11.10.056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN 41.11.0056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE Data: 02/05/2014 Pág.: 137 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.11.10.080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 41.11.0080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO 4.11.40 - STFMED 4.11.40.079 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM 41.14.0079 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO 4.11.50 - STFMED 4.11.50.023 ADENOMA - RESSECÇÃO 41.15.0023 ADENOMA - RESSECÇÃO 4.11.50.031 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 41.15.0031 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 4.12 - RADIOTERAPIA 4.12.03 - PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 4.12.03.020 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO 35.02.0091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA 4.12.03.038 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS 35.02.0091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA 4.12.03.046 RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS 35.02.0091 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA 4.12.03.070 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE 35.01.0010 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, 4.12.03.089 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE 35.01.0010 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, 4.12.03.097 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE 35.01.0010 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, 4.12.03.119 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR 35.01.0096 IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS (MEIO CORPO E 4.12.03.151 RADIOTERAPIA EXTERNA DE 35.01.0070 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 KV 4.12.04 - PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 4.12.04.018 COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA 35.01.0088 MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR 4.12.04.026 FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 35.01.0045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR 4.12.04.050 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES 35.01.0118 PLANEJAMENTO TÉCNICO 4.12.04.085 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM 35.01.0100 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO 4.12.05 - PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA 4.12.05.014 BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA 35.02.0083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR 4.12.05.030 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA 35.02.0083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR 4.12.05.073 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA 35.02.0083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR 4.12.05.090 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA 35.02.0075 RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE 4.12.06 - PROCEDIMENTOSSECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA 4.12.06.010 FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE 35.01.0045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR 4.12.06.029 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA 50.14.0078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 4.12.06.061 PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO 35.01.0118 PLANEJAMENTO TÉCNICO 4.13 - EXAMES ESPECÍFICOS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 138 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.13.01 - PROCEDIMENTOS 4.13.01.013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 50.01.0131 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIOS) - 4.13.01.030 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL- 50.01.0310 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - 4.13.01.048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) 17.01.0098 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) 4.13.01.056 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 45.01.0145 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 4.13.01.072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 50.01.0042 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 4.13.01.080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - 50.01.0263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 4.13.01.102 COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) 45.01.0021 COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, 4.13.01.110 CORDOCENTESE 45.01.0153 CORDOCENTESE 4.13.01.129 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR 50.01.0026 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR 4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 39.01.0082 TESTE DE EREÇÃO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE 4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 56.01.0206 INJEÇÃO INTRACAVERNOSA DIAGNÓSTICA 4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 90.04.0244 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 4.13.01.153 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 50.01.0280 ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 4.13.01.170 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE 50.01.0336 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (OU ESTUDO DA 4.13.01.188 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E 45.01.0030 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 4.13.01.200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE 50.01.0050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - 4.13.01.218 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E 42.01.0020 EXAME CITOLÓGICO DE LESÃO CUTÂNEA 4.13.01.218 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E 42.01.0047 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE 4.13.01.226 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) 42.01.0039 EXAME MICOLÓGICO DIRETO 4.13.01.242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 50.01.0239 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 4.13.01.250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA 50.01.0093 MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR 4.13.01.269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - 50.01.0212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 4.13.01.277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 50.01.0107 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 4.13.01.285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 56.01.0230 PENISCOPIA OU PERINEOSCOPIA 4.13.01.307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - 50.01.0247 ACUIDADE VISUAL C/LASER (P.A.M.) - MONOCULAR 4.13.01.315 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) 50.01.0123 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIOS) - MONOCULAR 4.13.01.323 TONOMETRIA - BINOCULAR 50.01.0158 TONOMETRIA - BINOCULAR 4.13.01.331 TRICOGRAMA 42.01.0071 TRICOGRAMA 4.13.01.340 URODINÂMICA COMPLETA 56.01.0125 URODINÂMICA COMPLETA 4.13.01.340 URODINÂMICA COMPLETA 56.01.0133 ESTUDO URODINÂMICO COMPLETO 4.13.01.358 UROFLUXOMETRIA 56.01.0109 UROFLUXOMETRIA 4.13.01.366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR 50.01.0182 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 139 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.13.01.374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 45.01.0021 COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, 4.13.01.382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 13.01.0077 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL (INDEPENDENTE DO 4.13.01.390 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES 42.01.0012 EXAMES BACTERIOSCÓPICOS DE LESÃO CUTÂNEA, 4.13.01.420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO 50.01.0301 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO - MONOCULAR 4.13.01.439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR 50.01.0255 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR 4.14 - TESTES PARA DIAGNÓSTICO 4.14.01 - PROCEDIMENTOS 4.14.01.069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA 19.01.0079 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (PIAB), 4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS 19.01.0087 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (PIAF), POR 4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS 19.01.0168 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS IN VITRO (PIAV), POR 4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS 19.01.0265 PROVA DE BRONCOPROVOCAÇÃO (PB) 4.14.01.107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 29.02.0263 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 4.14.01.131 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 15.02.0088 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 4.14.01.166 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 29.02.0093 GASOMETRIA ARTERIAL APÓS O2 A 100% 4.14.01.166 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 29.02.0107 GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCÍCIO 4.14.01.166 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 29.02.0115 GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO 4.14.01.190 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 20.01.0273 TESTE ERGOMÉTRICO CARDIOPULMONAR - TE COM 4.14.01.212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA 51.01.0330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 4.14.01.220 TESTE DE GLICEROL (COM 51.01.0348 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ 4.14.01.239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 51.01.0232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 4.14.01.255 TESTE DE MITSUDA 28.06.0563 MONTENEGRO, IDER 4.14.01.255 TESTE DE MITSUDA 28.06.0792 MITSUDA (HANSENÍASE), ID DE 4.14.01.255 TESTE DE MITSUDA 90.01.1120 MITSUDA, IDER 4.14.01.263 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 51.01.0259 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 4.14.01.271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU 50.01.0298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE - MONOCULAR 4.14.01.301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - 50.01.0271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 4.14.01.360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA 4.14.01.360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0214 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INALANTES 4.14.01.379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA 4.14.01.379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0192 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 4.14.01.387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA 4.14.01.387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0206 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ANTÍGENOS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 140 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.14.01.395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 19.01.0117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA 4.14.01.395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA 19.01.0222 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS (TCAIS) 4.14.01.409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 19.01.0117 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA 4.14.01.409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 19.01.0230 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA MEDICAMENTOS 4.14.01.425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 19.01.0125 TESTES DE CONTATO (TC), ATÉ 40 SUBSTÂNCIAS 4.14.01.433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, 19.01.0133 TESTES DE CONTATO (TCE), POR SUBSTÂNCIA ACIMA 4.14.01.441 TESTES DE CONTATO POR 19.01.0141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO 4.14.01.450 TESTES DE CONTATO POR 19.01.0150 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO 4.14.01.476 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA 51.01.0275 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALÓRICA - COM 4.14.01.484 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA 51.01.0267 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALÓRICA - SEM 4.14.01.492 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- 51.01.0283 TESTES VESTIBULARES COM VECTO- 4.14.01.514 OXIMETRIA NÃO INVASIVA 29.02.0182 OXIMETRIA NÃO INVASIVA 4.14.01.573 *ESTUDO CITO-ALERGOLÓGICO (ECA) 19.01.0176 ESTUDO CITO-ALERGOLÓGICO (ECA) 4.14.01.581 TESTE DE HEALD 25.01.0069 TESTE DE HEALD 4.14.01.620 *TESTE SENSIBILIDADE AO SAL 15.02.0118 TESTE SENSIBILIDADE AO SAL 4.15 - OUTROS 4.15.01 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 4.15.01.012 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 50.01.0190 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA OU POR INTERFEROMETRIA - 4.15.01.047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES 56.01.0184 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 4.15.01.047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES 56.01.0192 DOPPLERMETRIA PENIANA 4.15.01.063 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM 39.01.0023 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO 4.15.01.071 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE 39.01.0120 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS 4.15.01.080 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE 39.01.0112 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS 4.15.01.098 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE 39.01.0139 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS 4.15.01.101 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM 39.01.0015 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO 4.15.01.128 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 50.01.0204 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 4.15.01.136 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR 39.01.0074 TERMOMETRIA CUTÂNEA POR LATERALIDADE OU 4.15.01.144 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - 90.04.0350 OCT - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA - BINOCULAR 4.15.01.209 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 32.12.0150 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 4.15.01.241 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL 56.01.0087 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL OBS: 1) Para calcular o custo do filme necessário à realização dos procedimentos 39.01.015-5 a 39.01.021-0, utilizar a Tabela de ultra-sonografia, código 33. STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 141 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 4.20 - STFMED 4.20.10 - STFMED 4.20.10.063 TESTE EPICUTÂNEO - POR GRUPO DE ATÉ 5 42.01.0063 TESTE EPICUTÂNEO - POR GRUPO DE ATÉ 5 UNIDADES 4.20.10.080 DERMATO-HISTOPATOLÓGICO 42.01.0080 DERMATO-HISTOPATOLÓGICO 4.30 - STFMED 4.30.10 - STFMED 4.30.10.059 DIVERTICULECTOMIA TORÁCICA 43.01.0059 DIVERTICULECTOMIA TORÁCICA 4.30.10.067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA 43.01.0067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA 4.30.80 - STFMED 4.30.80.260 PNEUMOPERITÔNIO (POR SESSÃO) 43.08.0260 PNEUMOPERITÔNIO (POR SESSÃO) 4.30.80.278 LAPAROSTOMIA 43.08.0278 LAPAROSTOMIA 4.30.80.286 HERNIORRAFIA INCISIONAL COMPLEXA (COM 43.08.0286 HERNIORRAFIA INCISIONAL COMPLEXA (COM 4.30.90 - STFMED 4.30.90.010 MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH DO 43.09.0010 MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH DO APARELHO 4.30.90.028 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA DO 43.09.0028 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA DO APARELHO 4.40 - STFMED 4.40.20 - STFMED 4.40.20.023 SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL 44.02.0023 SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL 4.40.30 - STFMED 4.40.30.010 BIÓPSIA DO TIMO 44.03.0010 BIÓPSIA DO TIMO 4.50 - STFMED 4.50.10 - STFMED 4.50.10.102 DOPPLERFLUXOMETRIA 45.01.0102 DOPPLERFLUXOMETRIA 4.50.20 - STFMED 4.50.20.078 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA LISE DE 45.02.0078 LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA PARA LISE DE ADERÊNCIA, 4.50.80 - STFMED 4.50.80.054 EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA (SÓ 45.08.0054 EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA (SÓ SERÁ PAGO 4.50.90 - STFMED 4.50.90.130 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA 4.50.90.181 PUNÇÃO DE CISTO DE MAMA STF-Med Usuário: FabioMN 45.09.0130 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI/BILATERAL) 45.09.0181 PUNÇÃO DE CISTO DE MAMA Data: 02/05/2014 Pág.: 142 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 4.50.90.238 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 45.09.0238 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA CUTÂNEA 4.60 - STFMED 4.60.90 - STFMED 4.60.90.029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTÍCULOS 46.09.0029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTÍCULOS 4.70 - STFMED 4.70.10 - STFMED 4.70.10.010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA 47.01.0010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI/BILATERAL) 4.70.10.231 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA 47.01.0231 MASTECTOMIA COM REPARAÇÃO DE PERDA CUTÂNEA 4.80 - STFMED 4.80.20 - STFMED 4.80.20.230 FRATURA DO METACARPIANO - 48.02.0230 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO 4.90 - STFMED 4.90.10 - STFMED 4.90.10.085 CINGULECTOMIA BILATERAL 49.01.0085 CINGULECTOMIA BILATERAL 4.90.10.654 REVISÃO CIRÚRGICA 49.01.0654 REVISÃO CIRÚRGICA VENTRICULOASTRIOSTOMIA - 4.90.10.670 CIRURGIA EXTEREOTÁXICA PARA 49.01.0670 CIRURGIA EXTEREOTÁXICA PARA MOVIMENTOS 4.90.20 - STFMED 4.90.20.080 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 49.02.0080 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 4.90.20.102 TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA 49.02.0102 TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA CARÓTICO- 4.90.40 - STFMED 4.90.40.170 NEUROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OU 49.04.0170 NEUROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO OU POR 4.90.40.278 DESCOMPRESSÃO NEURO-VASCULAR 49.04.0278 DESCOMPRESSÃO NEURO-VASCULAR CERVICO- 4.90.40.286 SÍNDROME TÚNEL CARPEANO - 49.04.0286 SÍNDROME TÚNEL CARPEANO - TRATAMENTO 4.90.40.294 NEUROTOMIA 49.04.0294 NEUROTOMIA 4.90.40.324 MICROCIRURGIA DE NERVO POR ENXERTO 49.04.0324 MICROCIRURGIA DE NERVO POR ENXERTO 4.90.40.332 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 49.04.0332 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 4.90.40.340 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL 49.04.0340 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 143 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 5 - STFMED 5.00 - STFMED 5.00.10 - STFMED 5.00.10.174 TONOGRAFIA - MONOCULAR 50.01.0174 TONOGRAFIA - MONOCULAR 5.00.40 - STFMED 5.00.40.111 CERATOPIGMENTAÇÃO (POR SESSÃO) 50.04.0111 CERATOPIGMENTAÇÃO (POR SESSÃO) MONOCULAR 5.00.40.120 CERATOTOMIA REFRATIVA RADIAL E 50.04.0120 CERATOTOMIA REFRATIVA RADIAL E ASTIGMÁTICA 5.10 - STFMED 5.10.60 - STFMED 5.10.60.302 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 51.06.0302 TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 5.20 - STFMED 5.20.40 - STFMED 5.20.40.178 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - 52.04.0178 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO 5.22 - STFMED 5.22.10 - STFMED 5.22.10.073 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E 52.21.0073 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS 5.22.60 - STFMED 5.22.60.062 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO 52.26.0062 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 5.22.60.100 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO 52.26.0100 ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E 5.30 - STFMED 5.30.30 - STFMED 5.30.30.419 OBSTRUÇÃO POR BRIDAS - TRATAMENTO 53.03.0419 OBSTRUÇÃO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5.30.40 - STFMED 5.30.40.180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA 53.04.0180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA- 5.30.40.228 REIMPLANTE URETERAL POR VIA 53.04.0228 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL- 5.30.40.287 URETRO-ÚTERO ANASTOMOSE 53.04.0287 URETRO-ÚTERO ANASTOMOSE 5.30.60 - STFMED 5.30.60.059 TERATOMA CERVICAL - EXÉRESE STF-Med Usuário: FabioMN 53.06.0059 TERATOMA CERVICAL - EXÉRESE Data: 02/05/2014 Pág.: 144 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 5.40 - STFMED 5.40.10 - STFMED 5.40.10.357 CORREÇÃO DE HEMANGIOMA COM LASER 54.01.0357 CORREÇÃO DE HEMANGIOMA COM LASER 5.40.20 - STFMED 5.40.20.174 EXCISÃO DE TUMOR E ROTAÇÃO DE 54.02.0174 EXCISÃO DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO 5.40.50 - STFMED 5.40.50.073 PERDA CUTÂNEA PENO-ESCROTAL 54.05.0073 PERDA CUTÂNEA PENO-ESCROTAL 5.40.80 - STFMED 5.40.80.100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA 54.08.0100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, 5.41 - STFMED 5.41.90 - STFMED 5.41.90.037 QUEIMADURAS DE 2º GRAU QUE 54.19.0037 QUEIMADURAS DE 2º GRAU QUE NECESSITEM DE 5.41.90.045 QUEIMADURAS MISTAS (2º GRAU PROFUNDO 54.19.0045 QUEIMADURAS MISTAS (2º GRAU PROFUNDO E 3º 5.41.90.053 QUEIMADURAS MISTAS (2º GRAU PROFUNDO 54.19.0053 QUEIMADURAS MISTAS (2º GRAU PROFUNDO E 3º 5.41.90.061 ENXERTIA DE QUEIMADOS (POR U T ) 54.19.0061 ENXERTIA DE QUEIMADOS (POR U T ) 5.41.90.070 CURATIVO DE QUEIMADO EM REGIME 54.19.0070 CURATIVO DE QUEIMADO EM REGIME AMBULATORIAL 5.50 - STFMED 5.50.10 - STFMED 5.50.10.172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 55.01.0172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR 5.50.10.261 PNEUMONECTOMIA EM MANGA (RESSECÇÃO 55.01.0261 PNEUMONECTOMIA EM MANGA (RESSECÇÃO 5.50.10.300 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR (DOADOR 55.01.0300 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR (DOADOR MORTO) 5.50.10.318 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR (DOADOR 55.01.0318 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR (DOADOR VIVO) 5.50.10.334 TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU 55.01.0334 TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU LOBAR 5.50.10.342 TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL 55.01.0342 TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL (SEQUENCIAL) 5.50.10.350 TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL 55.01.0350 TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL (TRAQUEAL OU 5.50.20 - STFMED 5.50.20.070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 55.02.0070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 5.50.20.160 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO 55.02.0160 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAÇO PLEURAL 5.50.20.186 ELETROCOAGULAÇÃO DE DOENÇA PLEURAL 55.02.0186 ELETROCOAGULAÇÃO DE DOENÇA PLEURAL 5.50.20.194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO 55.02.0194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRÊNICO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 145 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 5.50.30 - STFMED 5.50.30.122 TRAQUEOSTOMIA DE CÂNULA LONGA PARA 55.03.0122 TRAQUEOSTOMIA DE CÂNULA LONGA PARA 5.50.30.149 TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAÇÃO 55.03.0149 TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAÇÃO TRAQUEAL, 5.50.30.157 TRAQUEOSCOPIA PARA VOLATILIZAÇÃO A 55.03.0157 TRAQUEOSCOPIA PARA VOLATILIZAÇÃO A LASER DE 5.50.30.165 DESOBSTRUÇÃO TRAQUEAL A LASER 55.03.0165 DESOBSTRUÇÃO TRAQUEAL A LASER 5.50.30.203 CORREÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR 55.03.0203 CORREÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CÉRVICO- 5.50.30.246 DESOBSTRUÇÃO DE OCLUSÃO TUMORAL 55.03.0246 DESOBSTRUÇÃO DE OCLUSÃO TUMORAL TRAQUEAL, 5.50.40 - STFMED 5.50.40.047 RESSECÇÃO DE TUMOR BRÔNQUICO (SEM 55.04.0047 RESSECÇÃO DE TUMOR BRÔNQUICO (SEM RESSECÇÃO 5.50.40.063 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO 55.04.0063 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PARA 5.50.40.071 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO 55.04.0071 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PRÉ E 5.50.40.080 COLOCAÇÃO ENDOBRÔNQUICA DE MOLDE 55.04.0080 COLOCAÇÃO ENDOBRÔNQUICA DE MOLDE BRÔNQUICO 5.50.50 - STFMED 5.50.50.140 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MASSA MEDIASTINAL 55.05.0140 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MASSA MEDIASTINAL 5.50.60 - STFMED 5.50.60.277 TRATAMENTO RADICAL DA OSTEOCONDRITE 55.06.0277 TRATAMENTO RADICAL DA OSTEOCONDRITE DO 5.50.60.293 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES, 55.06.0293 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES, ABAIXO DA 5.60 - STFMED 5.60.10 - STFMED 5.60.10.010 CISTOMETRIA 56.01.0010 CISTOMETRIA 5.60.10.028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO 56.01.0028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO 5.60.10.079 ELECTROMIOGRAFIA DO ESFÍNCTER URETRAL 56.01.0079 ELECTROMIOGRAFIA DO ESFÍNCTER URETRAL 5.60.10.214 PERFIL DA PRESSÃO PENIANA 56.01.0214 PERFIL DA PRESSÃO PENIANA 5.60.10.222 URETERO-NEFRO-PIELOSCOPIA 56.01.0222 URETERO-NEFRO-PIELOSCOPIA 5.60.10.249 URETERO-PIELO-NEFROSCOPIA PERCUTÂNEA 56.01.0249 URETERO-PIELO-NEFROSCOPIA PERCUTÂNEA 5.60.10.303 ULTRASSOM GENITAL 56.01.0303 ULTRASSOM GENITAL 5.60.20 - STFMED 5.60.20.082 LITOTRIPISIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS 56.02.0082 LITOTRIPISIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE 5.60.20.090 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO 56.02.0090 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 5.60.20.104 PUNÇÃO VESICAL 56.02.0104 PUNÇÃO VESICAL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 146 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 5.60.30 - STFMED 5.60.30.118 NEFRECTOMIA 56.03.0118 NEFRECTOMIA 5.60.30.576 NEFRECTOMIA PARA TRANSPLANTE - 56.03.0576 NEFRECTOMIA PARA TRANSPLANTE - CADÁVER 5.60.30.592 URETEROPIELOPLASTIA 56.03.0592 URETEROPIELOPLASTIA 5.60.30.606 FÍSTULA NEFROPIELO INTESTINAL - 56.03.0606 FÍSTULA NEFROPIELO INTESTINAL - TRATAMENTO 5.60.40 - STFMED 5.60.40.270 URETEROPLASTIA CUTÂNEA BILATERAL 56.04.0270 URETEROPLASTIA CUTÂNEA BILATERAL 5.60.40.350 URETEROURETEROSTOMIA CUTÂNEA COM 56.04.0350 URETEROURETEROSTOMIA CUTÂNEA COM 5.60.40.369 URETEROURETEROSTOMIA URETRAL COM 56.04.0369 URETEROURETEROSTOMIA URETRAL COM 5.60.40.377 URETEROURETEROSTOMIA RETAL COM 56.04.0377 URETEROURETEROSTOMIA RETAL COM RESERVATÓRIO 5.60.40.539 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 56.04.0539 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 5.60.40.555 REIMPLANTE URÉTERO-VESICAL BILATERAL 56.04.0555 REIMPLANTE URÉTERO-VESICAL BILATERAL 5.60.40.571 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA BILATERAL 56.04.0571 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA BILATERAL 5.60.40.695 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 56.04.0695 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - OPERADOR 5.60.50 - STFMED 5.60.50.461 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 56.05.0461 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - OPERADOR 5.60.60 - STFMED 5.60.60.084 FLEIMÃO URINOSO - TRATAMENTO 56.06.0084 FLEIMÃO URINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5.60.90 - STFMED 5.60.90.153 HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA 56.09.0153 HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA 5.60.90.218 LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VASOS 56.09.0218 LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VASOS 5.60.90.226 LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VASOS 56.09.0226 LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VASOS 5.61 - STFMED 5.61.10 - STFMED 5.61.10.022 BIÓPSIA BILATERAL DE CORDÃO 56.11.0022 BIÓPSIA BILATERAL DE CORDÃO 5.70 - STFMED 5.70.10 - STFMED 5.70.10.021 ELETROMIOGRAFIA ANO-RETAL 57.01.0021 ELETROMIOGRAFIA ANO-RETAL 5.70.20 - STFMED 5.70.20.145 ILEOSTOMIA 57.02.0145 ILEOSTOMIA 5.70.20.153 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER 57.02.0153 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TÉCNICA) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 147 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 5.70.30 - STFMED 5.70.30.207 RETOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR 57.03.0207 RETOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR QUALQUER 5.70.30.230 REEDUCAÇÃO ESFINCTERIANA ANO-RETAL 57.03.0230 REEDUCAÇÃO ESFINCTERIANA ANO-RETAL 5.70.30.248 LATÊNCIA DE NERVOS PUDENDOS 57.03.0248 LATÊNCIA DE NERVOS PUDENDOS STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 148 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 7 - STFMED 7.00 - STFMED 7.00.10 - STFMED 7.00.10.005 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 70.01.0005 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 7.00.10.030 ORIENTAÇÃO DE PAIS OU FAMILIARES 70.01.0030 ORIENTAÇÃO DE PAIS OU FAMILIARES 7.00.10.048 VISITA À ESCOLA OU RESIDÊNCIA - 70.01.0048 VISITA À ESCOLA OU RESIDÊNCIA - COMPLEMENTO DE 7.00.11 - STFMED 7.00.11.001 SESSÃO DE AVALIAÇÃO PARA 70.01.1001 SESSÃO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DE 7.00.20 - STFMED 7.00.20.000 CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE 70.02.0000 CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA 7.00.20.027 ENTREVISTA INDIVIDUAL DE AVALIAÇÃO - 70.02.0027 ENTREVISTA INDIVIDUAL DE AVALIAÇÃO - 7.00.20.116 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO DE 70.02.0116 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO DE 7.00.30 - STFMED 7.00.30.006 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL 70.03.0006 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL 7.00.30.111 CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE 70.03.0111 CONSULTA INICIAL P/ TRATAMENTO DE TERAPIA 7.00.30.120 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 70.03.0120 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO TERAPIA 7.01 - STFMED 7.01.50 - STFMED 7.01.50.010 ATENDIMENTO A PACIENTE 70.15.0010 ATENDIMENTO A PACIENTE DOMICILAR/HOSPITALAR 7.01.50.028 ATENDIMENTO A FAMILIA 70.15.0028 ATENDIMENTO A FAMILIA DOMICILIAR/HOSPITALAR 7.03 - STFMED 7.03.00 - STFMED 7.03.00.003 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 70.30.0003 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 7.03.00.011 SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE 70.30.0011 SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE 7.03.00.160 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 70.30.0160 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 7.03.50 - STFMED 7.03.50.019 SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA INDIVIDUAL 70.35.0019 SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA INDIVIDUAL 7.03.50.027 SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA EM GRUPO 70.35.0027 SESSÃO DE PSICOPEDAGOGIA EM GRUPO (P/ CADA 7.04 - STFMED STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 149 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 7.04.00 - STFMED 7.04.00.008 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 70.40.0008 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO DE 7.04.00.016 SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA 70.40.0016 SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA 7.04.01 - STFMED 7.04.01.004 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 70.40.1004 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 7.06 - STFMED 7.06.00 - STFMED 7.06.00.007 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO 70.60.0007 CONSULTA INICIAL PARA TRATAMENTO PSICOTERAPIA 7.06.00.023 SESSÃO DE TERAPIA CONJUGAL COM CO- 70.60.0023 SESSÃO DE TERAPIA CONJUGAL COM CO-TERAPEUTA 7.06.00.031 ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE 70.60.0031 ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE 7.06.00.165 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 70.60.0165 SESSÃO DE AVALIAÇÃO P/ TRATAMENTO 7.06.50 - STFMED 7.06.50.012 SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR 70.65.0012 SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR 7.06.50.020 SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR COM 70.65.0020 SESSÃO DE PSICOTERAPIA FAMILIAR COM CO- 7.06.50.039 ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE 70.65.0039 ENTREVISTA INDIVIDUAL - COMPLEMENTO DE 7.07 - STFMED 7.07.00 - STFMED 7.07.00.000 CONSULTA DE ACUPUNTURA 70.70.0000 CONSULTA DE ACUPUNTURA 7.07.00.010 SESSÃO DE ACUPUNTURA 70.70.0010 SESSÃO DE ACUPUNTURA (ELETROACUPUNTURA, 7.08 - STFMED 7.08.00 - STFMED 7.08.00.001 HOSPITAL-MÊS (INCLUI MEDICAMENTOS, 70.80.0001 HOSPITAL-MÊS (INCLUI MEDICAMENTOS, HONORÁRIOS E 7.08.00.006 DIÁRIA 70.80.0006 DIÁRIA DE INTERNAÇÃO 24 HORAS 7.08.00.014 HOSPITAL-DIA (8 HORAS) - DIÁRIA INTEGRAL 70.80.0014 HOSPITAL-DIA: DIÁRIA INTEGRAL (12 HORAS) 7.08.00.022 MEIO HOSPITAL-DIA (5 HORAS) - DIÁRIA 70.80.0022 HOSPITAL-DIA: DIÁRIA PARCIAL (6 HORAS) 7.08.00.030 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (POR HORA) 70.80.0030 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (POR HORA) OBS: 1) Nos valores da Diária, Hospital Dia e Meio Hospital-Dia encontram-se incluídos os honorários terapêuticos necessários ao tratamento do paciente. Os demais procedimentos serão pagos para tratamentos em regime ambulatorial, à exceção das visitas médicas. 2) O valor máximo da diária é limitado ao valor correspondente a 3,5 sessões de STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 150 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ atendimentos seriados e 1 diária em enfermaria para hospitais tipo B. 3) O valor máximo da diária do meio hospital-dia é limitado ao valor correspondente a 2,5 sessões de atendimentos seriados e 1 diária em enfermaria para hospitais tipo B. Para honorários terapêuticos de internação e hospital dia 3,5 sessões por dia a R$ 34,50. Para honorários terapêuticos de meio hospital dia 2,5 sessões por dia a R$ 34,50. Para diárias considerou-se o valor da diária em enfermaria para hospitais tipo B. 4) Em caso de descredenciamento os tratamentos em curso deverão ser encerrados pelo prestador em até 30 dias . 7.10 - STFMED 7.10.10 - STFMED 7.10.10.001 ATENDIMENTO MÉDICO 71.01.0001 ATENDIMENTO MÉDICO 7.10.10.002 ATENDIMENTO COM REMOÇÃO 71.01.0002 ATENDIMENTO COM REMOÇÃO 7.10.10.003 TRASLADO COM MÉDICO 71.01.0003 TRASLADO COM MÉDICO 7.10.10.004 TRASLADO SEM MÉDICO 71.01.0004 TRASLADO SEM MÉDICO 7.10.10.005 TRASLADO COM RESPIRADOR E/OU 71.01.0005 TRASLADO COM RESPIRADOR E/OU INCUBADORA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 151 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8 - PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 8.00 - STFODONTO 8.00.00 - DIAGNÓSTICO 8.00.00.140 FALTA 80.00.00140FALTA 8.00.10 - RADIOLOGIA 8.00.10.340 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 80.01.00340TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 DENTE 8.00.10.350 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 80.01.00350TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 DENTES 8.00.10.360 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 3 80.01.00360TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 3 DENTES 8.00.10.370 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 4 80.01.00370TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 4 DENTES 8.00.10.380 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 80.01.00380TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MAXILA OU 8.00.10.390 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA 80.01.00390TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTICULAÇÃO 8.00.10.392 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA 80.01.00392TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTICULAÇÃO 8.00.10.393 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS 80.01.00393TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEIOS DA 8.00.10.394 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 80.01.00394TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO TOTAL 8.00.20 - TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO 8.00.20.440 HALITOMETRIA 80.02.00440HALITOMETRIA 8.00.20.450 APLICAÇÃO DE LASER DE BAIXA POTÊNCIA 80.02.00450APLICAÇÃO DE LASER DE BAIXA POTÊNCIA (POR 8.00.30 - PREVENÇÃO 8.00.30.520 ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL 80.03.00520ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL 8.00.30.550 PREVENÇÃO (PROFILAXIA, ORIENTAÇÃO DE 80.03.00550PREVENÇÃO (PROFILAXIA, ORIENTAÇÃO DE HIGIENE 8.00.40 - ODONTOPEDIATRIA 8.00.40.660 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM 80.04.00660ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE 8.00.40.690 RESTAURAÇÃO PREVENTIVA (IONÔMERO + 80.04.00690RESTAURAÇÃO PREVENTIVA (IONÔMERO + SELANTE) 8.00.40.711 CAPEAMENTO PULPAR EM DECÍDUOS 80.04.00711CAPEAMENTO PULPAR EM DECÍDUOS 8.00.40.731 EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU 80.04.00731EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU ANQUILOSADOS 8.00.40.732 EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU 80.04.00732EXODONTIA DE DECÍDUOS RETIDO OU ANQUILOSADOS 8.00.40.800 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (URGÊNCIA) 80.04.00800RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (URGÊNCIA) 8.00.40.860 RESTAURAÇÃO RESINA 80.04.00860RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE 8.00.40.870 RESTAURAÇÃO RESINA 80.04.00870RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE 8.00.40.880 RESTAURAÇÃO RESINA 80.04.00880RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE 8.00.40.892 PLANO INCLINADO 80.04.00892PLANO INCLINADO 8.00.40.894 QUADRI-HÉLIX OU ARCO FIXO EM W FIXO 8.00.40.895 EXPANSOR FIXO TIPO HAAS STF-Med Usuário: FabioMN 80.04.00894QUADRI-HÉLIX OU ARCO FIXO EM W FIXO 80.04.00895EXPANSOR FIXO TIPO HAAS Data: 02/05/2014 Pág.: 152 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 8.00.40.896 PLACA DE HAWLEY E APARELHOS PARA Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 80.04.00896PLACA DE HAWLEY E APARELHOS PARA PEQUENOS 8.00.50 - DENTÍSTICA 8.00.50.960 RESTAURAÇÃO RESINA 80.05.00960RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE 8.00.50.970 RESTAURAÇÃO RESINA 80.05.00970RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE III 8.00.50.980 RESTAURAÇÃO RESINA 80.05.00980RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE 8.00.50.990 FACETA EM RESINA 80.05.00990FACETA EM RESINA 8.00.51 - DENTÍSTICA 8.00.51.010 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA 80.05.01010NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA 8.00.51.020 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMÁLGAMA 80.05.01020NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMÁLGAMA 8.00.51.090 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (SÓ SERÁ 80.05.01090RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA (SÓ SERÁ AUTORIZADO 8.00.51.170 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM 80.05.01170ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE 8.00.62 - ENDODONTIA 8.00.62.140 URGÊNCIA ENDODÔNTICA (INDEPENDENTE DA 80.06.02140URGÊNCIA ENDODÔNTICA (INDEPENDENTE DA 8.00.62.280 AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA COM 80.06.02280AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA COM MICROSCÓPIA 8.00.73 - PERIODONTIA 8.00.73.010 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA 80.07.03010TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA PERIODONTITE LEVE 8.00.73.030 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA 80.07.03030TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA PERIODONTITE 8.00.73.040 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO - POR 80.07.03040TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO - POR ELEMENTO 8.00.73.150 CUNHA DISTAL 80.07.03150CUNHA DISTAL 8.00.73.290 CIRURGIA PERIODONTAL COM USO DE 80.07.03290CIRURGIA PERIODONTAL COM USO DE BARREIRA, 8.00.84 - PRÓTESE 8.00.84.081 RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO PRÉ- 80.08.04081RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO PRÉ-FABRICADO 8.00.84.082 RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO 80.08.04082RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO NÚCLEO CERÂMICO 8.00.84.130 COROA DE JAQUETA DE CERÂMICA PURA 80.08.04130COROA DE JAQUETA DE CERÂMICA PURA 8.00.84.150 COROA DE VENNER 80.08.04150COROA DE VENNER 8.00.84.170 COROA 3/4 OU 4/5 80.08.04170COROA 3/4 OU 4/5 8.00.84.190 PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO- 80.08.04190PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO-CERÂMICA 8.00.84.200 PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO- 80.08.04200PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO, METALO-PLÁSTICA 8.00.84.270 ENCAIXE FÊMEA OU MACHO POR ELEMENTO 80.08.04270ENCAIXE FÊMEA OU MACHO POR ELEMENTO 8.00.84.310 PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA 80.08.04310PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA 8.00.84.330 CASQUETE DE MOLDAGEM 80.08.04330CASQUETE DE MOLDAGEM 8.00.84.340 PONTO DE SOLDA 80.08.04340PONTO DE SOLDA 8.00.84.360 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE RÍGIDA 80.08.04360PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE RÍGIDA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 153 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.00.95 - CIRURGIA 8.00.95.060 BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 80.09.05060BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 8.00.95.200 CIRURGIA DE LESÃO CISTICA (ENUCLEAÇÃO 80.09.05200CIRURGIA DE LESÃO CISTICA (ENUCLEAÇÃO E 8.00.95.280 EXCISÃO DE TUMOR GLANDULAR SALIVAR 80.09.05280EXCISÃO DE TUMOR GLANDULAR SALIVAR 8.00.95.980 EXCISÃO DE PAPILOMA OU LESÃO 80.09.05980EXCISÃO DE PAPILOMA OU LESÃO PEDICULADA 8.00.95.991 MINI-PLACA 80.09.05991MINI-PLACA 8.00.95.993 CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 80.09.05993CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 8.01 - STFODONTO 8.01.06 - ORTODONTIA 8.01.06.230 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE 80.10.06230APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE BIONATOR 8.01.06.240 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE 80.10.06240APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE ESCHERLER 8.01.06.350 GUIA DE ERUPÇÃO (OCLUSO-O-GUIDE E 80.10.06350Guia de erupção (ocluso-o-guide e similares) 8.01.06.360 INVISALIGN (TRATAMENTO COMPLETO) 80.10.06360Invisalign (tratamento completo) 8.01.06.380 SLIDING JIG (CURSOR) POR UNIDADE 80.10.06380Sliding Jig (cursor) por unidade 8.01.17 - CIRURGIA ORTOGNÁTICA 8.01.17.010 CIRURGIA DE DISJUNÇÃO MAXILAR 80.11.07010CIRURGIA DE DISJUNÇÃO MAXILAR 8.01.17.020 CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA 80.11.07020CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DA 8.01.17.030 CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA 80.11.07030CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DA MAXILA 8.01.17.040 CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA 80.11.07040CIRURGIA DE OSTEOTOMIA E OSTEOPLATIA DE MENTO 8.01.28 - IMPLANTODONTIA 8.01.28.030 REGENERAÇÃO ÓSSEO GUIADA (POR 80.12.08030REGENERAÇÃO ÓSSEO GUIADA (POR SEGMENTO) 8.01.28.050 LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM 80.12.08050LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTO 8.01.28.060 ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO (POR 80.12.08060ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO (POR SEGMENTO) 8.01.28.080 CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 80.12.08080CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE IMPLANTE 8.01.28.120 ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE 80.12.08120ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE PRÓTESE SOBRE 8.01.28.130 ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE 80.12.08130ELEMENTO SUSPENSO (PÔNTICO) DE PRÓTESE SOBRE 8.01.28.150 OVERDENTURE SOBRE IMPLANTES - 80.12.08150OVERDENTURE SOBRE IMPLANTES - ARCADA SUPERIOR 8.01.28.160 OVERDENTURE SOBRE IMPLANTE - ARCADA 80.12.08160OVERDENTURE SOBRE IMPLANTE - ARCADA INFERIOR 8.01.28.170 SUBSTITUIÇÃO DE O'RING/BARRA OU 80.12.08170SUBSTITUIÇÃO DE O'RING/BARRA OU PARAFUSO - POR 8.01.28.180 PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO TIPO 80.12.08180PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO TIPO PROTOCOLO - 8.01.28.200 REMOÇÃO E MANUTENÇÃO DE PRÓTESE 80.12.08200REMOÇÃO E MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE 8.01.28.210 REACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE TIPO 80.12.08210REACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE TIPO PROTOCOLO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 154 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 8.01.28.220 REACRILIZAÇÃO POR ELEMENTO Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 80.12.08220REACRILIZAÇÃO POR ELEMENTO 8.01.39 - DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 8.01.39.010 AVALIAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E PLANO 80.13.09010AVALIAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E PLANO DE 8.01.39.020 TRATAMENTO DE DTM 80.13.09020TRATAMENTO DE DTM 8.01.39.030 MANUNTENÇÃO DO TRATAMENTO DE DTM 80.13.09030MANUNTENÇÃO DO TRATAMENTO DE DTM 8.01.41 - ESTOMATOLOGIA/PATOLOGIA BUCAL 8.01.41.050 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO 80.14.10050PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE 8.01.41.060 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 80.14.10060PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 8.01.41.070 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 80.14.10070CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 8.01.41.080 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E 80.14.10080ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E 8.01.41.110 BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 80.14.10110BIOPSIA INTRA-ÓSSEA 8.10 8.10.00 8.10.00.014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 80.04.00770CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA POR 8.10.00.030 CONSULTA ODONTOLÓGICA 80.00.00111CONSULTA DE CONTROLE 8.10.00.049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 80.00.00120CONSULTA DE EMERGÊNCIA 8.10.00.065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 80.00.00110CONSULTA INICIAL (EXAME CLÍNICO E ORÇAMENTO) 8.10.00.138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM 80.14.10020PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES 8.10.00.170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM 80.14.10090PUNÇÃO ASPIRATIVA OU COLETA DE RASPADO EM 8.10.00.189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA 80.08.04010PLANEJAMENTO EM PRÓTESE (MODELOS DE ESTUDO – 8.10.00.219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE 80.07.03350TRATAMENTO DE HALITOSE 8.10.00.243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO 80.08.04020ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR ELEMENTO 8.10.00.278 FOTOGRAFIA 80.01.00310FOTOS (UNIDADE) - MÁXIMO DE 08 UNIDADES 8.10.00.308 MODELOS ORTODÔNTICOS 80.01.00300MODELOS ORTODÔNTICOS (PAR) 8.10.00.340 RADIOGRAFIA DA ATM 80.01.00250RX DA ATM SÉRIE COMPLETA (3 INCIDÊNCIAS) 8.10.00.367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 80.01.00290RX DA MÃO (CARPAL) 8.10.00.375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 80.01.00220RX BITE-WING (INTERPROXIMAL) 8.10.00.383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 80.01.00230RX OCLUSAL 8.10.00.405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE 80.01.00260RX PANORÂMICA 8.10.00.413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE 80.01.00320PANORÂMICA COM TRAÇADO 8.10.00.421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 80.01.00210RX PERIAPICAL 8.10.00.430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 80.01.00240RX POSTERO-ANTERIOR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 155 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.10.00.472 TELERRADIOGRAFIA 80.01.00280TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO 8.10.00.480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO 80.01.00270TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO 8.20 8.20.00 8.20.00.050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO 80.07.03230AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO 8.20.00.069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO 80.07.03220AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO 8.20.00.077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM 80.09.05140APICETOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO 8.20.00.085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM 80.09.05130APICETOMIA BIRRADICULAR 8.20.00.158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM 80.09.05160APICETOMIA TRIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO 8.20.00.166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM 80.09.05150APICETOMIA TRIRRADICULAR 8.20.00.174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM 80.09.05120APICETOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO 8.20.00.182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM 80.09.05110APICETOMIA UNIRRADICULAR 8.20.00.190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO 80.07.03160EXTENSÃO DE VESTIBULO - POR SEGMENTO 8.20.00.212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 80.07.03280AUMENTO DE COROA CLÍNICA (APRESENTAR 8.20.00.239 BIÓPSIA DE BOCA 80.09.05050BIOPSIA 8.20.00.239 BIÓPSIA DE BOCA 80.14.10100BIÓPSIA 8.20.00.336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO 80.07.03130CIRURGIA RETALHO - POR SEGMENTO 8.20.00.360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – 80.09.05100CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL 8.20.00.387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – 80.09.05090CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL 8.20.00.646 ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL 80.07.03190ENXERTO CONJUNTIVO EPITELIAL - POR ELEMENTO 8.20.00.662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 80.07.03180ENXERTO LIVRE - POR ELEMENTO 8.20.00.689 ENXERTO PEDICULADO 80.07.03170ENXERTO PEDICULADO - POR ELEMENTO 8.20.00.778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 80.09.05290RETIRADA DE CÁLCULO SALIVAR 8.20.00.786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS 80.06.02270CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO 8.20.00.794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 80.09.05300EXCISÃO DE MUCOCELE 8.20.00.816 EXODONTIA A RETALHO 80.09.05020EXODONTIA + RETALHO 8.20.00.859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 80.09.05030EXODONTIA RAIZ RESIDUAL 8.20.00.875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 80.09.05010EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 8.20.00.883 FRENULECTOMIA LABIAL 80.07.03200FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA 8.20.00.921 GENGIVECTOMIA 80.07.03120GENGIVECTOMIA – POR SEGMENTO 8.20.00.964 IMPLANTE ORTODÔNTICO 80.09.05990MINI-IMPLANTE (POR ELEMENTO) 8.20.00.980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO 80.12.080101ª FASE - CIRURGIA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 156 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.20.01 8.20.01.030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE 80.09.05310DRENAGEM DE ABSCESSO 8.20.01.073 ODONTO-SECÇÃO 80.07.03210ODONTO-SECÇÃO - POR ELEMENTO 8.20.01.103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO- 80.09.05040PUNÇÃO ASPIRATIVA OU COLETA DE RASPADO EM 8.20.01.138 REABERTURA - COLOCAÇÃO DE 80.12.080202ª FASE-CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DO 8.20.01.154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO- 80.09.05070SULCOPLASTIA POR SEGMENTO 8.20.01.251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 80.09.05670REIMPLANTE DE DENTE 8.20.01.286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / 80.09.05180REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS 8.20.01.367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 80.09.05970CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA 8.20.01.391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 80.09.05220REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 8.20.01.430 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA 80.09.05992CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE MINI-PLACA 8.20.01.464 SEPULTAMENTO RADICULAR 80.07.03140SEPULTAMENTO RADICULAR – POR RAIZ 8.20.01.502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM 80.09.05350LAÇO DE DENTE INCLUSO PARA ORTODONTIA 8.20.01.545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS 80.09.05170CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES OU FRENECTOMIA 8.20.01.707 ULECTOMIA 80.04.00790ULECTOMIA E ULOTOMIA 8.20.01.707 ULECTOMIA 80.07.03201ULOTOMIA E ULECTOMIA 8.20.01.707 ULECTOMIA 80.09.05320ULOTOMIA E ULECTOMIA 8.30 8.30.00 8.30.00.062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE 80.04.00700COROA DE AÇO POLICARBONATO 8.30.00.089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 80.04.00730EXODONTIA EM DECÍDUOS 8.30.00.097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 80.04.00740MANTENEDOR DE ESPAÇO (FIXO OU REMOVÍVEL) 8.30.00.097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 80.10.06320MANTENEDOR DE ESPAÇO (FIXO OU REMOVÍVEL) 8.30.00.127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 80.04.00710PULPOTOMIA 8.30.00.151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE 80.04.00720TRATAMENTO ENDODÔDONTICO EM DECÍDUOS 8.40 8.40.00 8.40.00.015 APARELHO PROTETOR BUCAL 80.04.00750PROTETOR BUCAL RESILIENTE (PARA PREVENÇÃO DO 8.40.00.015 APARELHO PROTETOR BUCAL 80.05.01130PROTETOR BUCAL RESILIENTE (PARA PREVENÇÃO DO 8.40.00.058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA 80.04.00630APLICAÇÃO DE SELANTE (TÉCNICA INVASIVA – POR 8.40.00.074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E 80.04.00620APLICAÇÃO DE SELANTE (POR ELEMENTO) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 157 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.40.00.090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 80.03.00530APLICAÇÃO DE FLÚOR (NÃO INCLUI PROFILAXIA) 8.40.00.112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 80.04.00610APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (VERNIZ – 4 8.40.00.163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA 80.03.00540CONTROLE DE PLACA BACTERIANA - POR SESSÃO 8.40.00.163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA 80.07.03050CONTROLE DE PLACA BACTERIANA – POR SESSÃO 8.40.00.198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 80.03.00510PROFILAXIA (POLIMENTO CORONÁRIO – 4 8.40.00.201 REMINERALIZAÇÃO 80.04.00650REMINERALIZAÇÃO (FLUORTERAPIA, 4 HEMIARCADAS, 8.40.00.201 REMINERALIZAÇÃO 80.05.01160REMINERALIZAÇÃO (FLUORTERAPIA) - 4 8.40.00.228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA 80.02.00430TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO 8.40.00.244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 80.02.00420TESTE DE FLUXO SALIVAR 8.40.00.252 TESTE DE PH SALIVAR 80.02.00410TESTE DE RISCO DE CÁRIE 8.51 8.51.00 8.51.00.013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 80.06.02090CAPEAMENTO PULPAR (EXCLUINDO RESTAURAÇÃO 8.51.00.021 CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO 80.05.01050CLAREAMENTO DENTAL DE USO CASEIRO(POR 8.51.00.048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 80.05.01140COLAGEM DE FRAGMENTO DENTÁRIO FRATURADO 8.51.00.056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 80.06.02170TROCA DE CURATIVO, IRRIGAÇÃO, ASPIRAÇÃO E 8.51.00.064 FACETA DIRETA EM RESINA 80.04.00890FACETA EM RESINA 8.51.00.099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 80.04.00810RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE 8.51.00.099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 80.05.00910RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE 8.51.00.102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 80.04.00820RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 2 FACES 8.51.00.102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 80.05.00920RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 2 FACES 8.51.00.110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 80.04.00830RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 3 FACES 8.51.00.110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 80.05.00930RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 3 FACES 8.51.00.129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 80.04.00840RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 4 FACES 8.51.00.129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 80.05.00940RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 4 FACES 8.51.00.137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 80.04.00680RESTAURAÇÃO A IONÔMERO DE VIDRO (1 FACE) 8.51.00.137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 80.05.01180RESTAURAÇÃO A IONÔMERO DE VIDRO (1 FACE) 8.51.00.234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - 80.05.01150MICROABRASÃO DO ESMALTE (POR ELEMENTO) 8.52 - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 158 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.52.00 8.52.00.018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 80.06.02110CLAREAMENTO OU RECROMIA ( POR ELEMENTO) 8.52.00.026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 80.06.02120PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 8.52.00.042 PULPOTOMIA 80.06.02100PULPOTOMIA 8.52.00.050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 80.06.02210REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 8.52.00.077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 80.06.02080REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR (POR 8.52.00.085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / 80.06.02171RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA DE URGÊNCIA 8.52.00.093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 80.06.02050RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLAR 8.52.00.107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 80.06.02060RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE MOLAR 8.52.00.115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 80.06.02040RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVO/CANINO 8.52.00.123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO 80.06.02070TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO 8.52.00.131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM 80.06.02130TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE 8.52.00.140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 80.06.02020TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLAR 8.52.00.158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO 80.06.02030TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE MOLAR 8.52.00.166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO 80.06.02010TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVO/CANINO 8.53 8.53.00 8.53.00.012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 80.07.03060DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA POR SEGMENTO 8.53.00.020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES 80.07.03070IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA COM RESINA 8.53.00.055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO 80.07.03090REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO 8.54 8.54.00 8.54.00.017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 80.08.04030AJUSTE OCLUSAL PROTÉTICO POR SESSÃO (MÁXIMO 8.54.00.025 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 80.07.03080AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO (MÁXIMO DE 2 8.54.00.025 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 80.08.04030AJUSTE OCLUSAL PROTÉTICO POR SESSÃO (MÁXIMO 8.54.00.050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM 80.08.04380CONSERTO EM PROTESE FIXA PROVISÓRIA, PRÓTESE 8.54.00.084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 80.08.04090COROA PROVISÓRIA 8.54.00.092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 80.08.04100COROA PROVISÓRIA PRENSADA EM RESINA 8.54.00.122 COROA TOTAL LIVRE DE METAL 80.08.04131COROA TOTAL LIVRE DE METAL 8.54.00.149 COROA TOTAL METÁLICA 80.08.04160COROA TOTAL METÁLICA 8.54.00.157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 80.08.04140COROA METALO-CERÂMICA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 159 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.54.00.173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA – RESINA 80.08.04120COROA DE JAQUETA ACRÍLICA 8.54.00.181 FACETA EM CERÂMICA PURA 80.08.04180FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA 8.54.00.203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL 80.08.04350GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE IMEDIATA 8.54.00.211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 80.04.00850NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONÔMERO DE VIDRO 8.54.00.211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 80.05.01000NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONÔMERO DE VIDRO 8.54.00.220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 80.08.04080RETENTOR INTRARRADICULAR - TIPO NÚCLEO 8.54.00.262 PINO PRÉ FABRICADO 80.05.01040RETENTOR INTRARRADICULAR (PRÉ-FABRICADO) 8.54.00.289 PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA 80.08.04210PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA 8.54.00.297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO 80.08.04231PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA LIVRE DE METAL, 3 8.54.00.300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM 80.08.04220PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO-CERÂMICA, 8.54.00.319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM 80.08.04230PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO-PLÁSTICA, 3 8.54.00.378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM 80.08.04260PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PARA ENCAIXES 8.54.00.386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM 80.08.04250PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS 8.54.00.394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA 80.08.04240PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM 8.54.00.408 PRÓTESE TOTAL 80.08.04300PRÓTESE TOTAL 8.54.00.416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 80.08.04320 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 8.54.00.467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 80.08.04070RECOLOCAÇÃO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA 8.54.00.475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 80.08.04110REEMBASAMENTO E REPREPARO DE COROA 8.54.00.483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU 80.08.04290REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL 8.54.00.505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 80.06.02250REMOÇÃO DE RESTAURAÇÃO METÁLICAS E COROAS 8.54.00.505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 80.08.04060REMOÇÃO DE RESTAURAÇÕES METÁLICAS E COROAS 8.54.00.513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 80.08.04050INLAY E ONLAY EM SISTEMA CERÂMICO EMPRESS 8.54.00.530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 80.08.04420INLAYS E ONLAYS EM CERÔMETRO 8.54.00.556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 80.08.04040RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 8.55 8.55.00 8.55.00.011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE 80.12.08110COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE - POR ELEMENTO 8.55.00.038 COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE 80.12.08100PRÓTESE SOBRE IMPLANTE EM METALO-CERÂMICA - 8.55.00.062 GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE 80.12.08140GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE - POR ARCADA 8.55.00.160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 80.12.08190PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DO TIPO PROTOCOLO- 8.60 STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 160 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.60.00 8.60.00.039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - 80.10.06370APM – Aparelho de prostração mandibular e similares 8.60.00.047 APARELHO DE THUROW 80.10.06270APARELHO DE THUROW 8.60.00.055 APARELHO EXTRA-BUCAL 80.10.06050APARELHO EXTRABUCAL - AEB 8.60.00.098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 80.10.06010APARELHO ORTODÔNTICO FIXO TOTAL - ARCADA 8.60.00.098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 80.10.06011APARELHO ORTODÔNTICO FIXO TOTAL - ARCADA 8.60.00.110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 80.10.06012APARELHO ORTODÔNTICO PARCIAL 4X2 OU 6X2 8.60.00.110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 80.10.06013APARELHO ORTODÔNDITO PARCIAL 4X2 OU 6X2 8.60.00.144 ARCO LINGUAL 80.04.00891ARCO LINGUAL DE NANCE 8.60.00.144 ARCO LINGUAL 80.10.06060ARCO LINGUAL DE NANCE 8.60.00.152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 80.10.06080BARRA TRANSPALATINA FIXA OU REMOVÍVEL ARCADA 8.60.00.179 BIONATOR DE BALTERS 80.10.06250BIONATOR DE BALTERS 8.60.00.195 BOTÃO DE NANCE 80.10.06070BOTÃO DE NANCE FIXO SUPERIOR 8.60.00.209 CONTENÇÃO FIXA - POR ARCADA 80.10.06340APARELHO DE CONTENÇÃO 3X3 OU 4X4 ARCADA 8.60.00.225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 80.10.06180DISJUNTOR PALATINO FIXO HAAS, HYRAX OU 8.60.00.276 DISTALIZADOR PENDULO/PENDEX 80.10.06120PENDULUM OU PENDEX DE HIGERS COM MOLA TMA FIXO 8.60.00.284 DISTALIZADOR TIPO JONES JIG 80.10.06140JONES JIG - DISTALIZADOR DE MOLAR FIXO ARCADA 8.60.00.314 GRADE PALATINA FIXA 80.04.00897GRADE PALATINA FIXA 8.60.00.314 GRADE PALATINA FIXA 80.10.06110GRADE PALATINA FIXA 8.60.00.322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 80.04.00898GRADE PALATINA MÓVEL 8.60.00.322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 80.10.06300GRADE PALATINA REMOVÍVEL 8.60.00.330 HERBST ENCAPSULADO 80.10.06150HERBST ENCAPSULADO 8.60.00.357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO 80.10.06030CONSULTA DE MANUTENÇÃO (LIMITADA AO MÁXIMO DE 8.60.00.381 MÁSCARA FACIAL – DELAIRE E TRAÇÃO 80.10.06160MÁSCARA FACIAL/SKY HOCK/ TRAÇÃO RESERVA DA 8.60.00.403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 80.10.06210BIMLER 8.60.00.446 PISTAS INDIRETAS DE PLANAS 80.10.06220PLANAS 8.60.00.462 PLACA DE HAWLEY 80.10.06280PLACA DE HAWLEY 8.60.00.470 PLACA DE HAWLEY - COM TORNO 80.10.06290PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 8.60.00.535 PLACA LÁBIO-ATIVA 80.04.00893PLACA LÁBIO-ATIVA 8.60.00.535 PLACA LÁBIO-ATIVA 80.10.06040PLACA LABIAL ATIVA - PLA - OU BUMPER REMOVÍVEL 8.60.00.551 PLANO INCLINADO 80.10.06330PLANO INCLINADO 8.60.00.560 QUADRIHÉLICE 80.10.06100QUADRI-HÉLIX OU ARCO EM W FIXO ARCADA SUPERIOR 8.60.00.578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 80.10.06200FRANKEL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 161 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 8.70 8.70.00 8.70.00.164 SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO STF-Med Usuário: FabioMN 80.02.00460ANALGESIA INALATÓRIA Data: 02/05/2014 Pág.: 162 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9 - STFMED 9.00 - STFMED 9.00.10 - STFMED 9.00.10.027 PCR 90.01.0027 PCR 9.00.10.035 COLETA DE EXAME DOMICILIAR 90.01.0035 COLETA DE EXAME DOMICILIAR 9.00.10.043 HLA-DR-PCR 90.01.0043 HLA-DR-PCR 9.00.10.051 HLA-DR+DQ - PCR 90.01.0051 HLA-DR+DQ - PCR 9.00.10.094 HERPES SIMPLES - PCR 90.01.0094 HERPES SIMPLES - PCR 9.00.10.116 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - PCR 90.01.0116 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - PCR 9.00.10.140 ACETILCOLINA BLOQUEADORES 90.01.0140 ACETILCOLINA BLOQUEADORES 9.00.10.159 ACETILCOLINA MODULADORES 90.01.0159 ACETILCOLINA MODULADORES 9.00.10.167 ACETILCOLINA RECEPTIL 90.01.0167 ACETILCOLINA RECEPTIL 9.00.10.191 ANTI GAD 90.01.0191 ANTI GAD 9.00.10.272 VIT. B12/FOLATO (PERFIL) 90.01.0272 VIT. B12/FOLATO (PERFIL) 9.00.10.280 ACETILCOLINA DIAGNÓSTICO 90.01.0280 ACETILCOLINA DIAGNÓSTICO 9.00.10.299 ACETILCOLINA CONTROLE 90.01.0299 ACETILCOLINA CONTROLE 9.00.10.345 PERFIL PARA DIAGNÓSTICO DO DIABETES 90.01.0345 PERFIL PARA DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO I (SÓ É 9.00.10.370 ÁCIDO ASCÓRBICO (LAB. FLEURY) 90.01.0370 ÁCIDO ASCÓRBICO (LAB. FLEURY) 9.00.10.388 ANTI LKM 1 (LAB. FLEURY) 90.01.0388 ANTI LKM 1 (LAB. FLEURY) 9.00.10.396 BETA 2 MICROGLOBULINA (SANGUE) - (LAB. 90.01.0396 BETA 2 MICROGLOBULINA (SANGUE) - (LAB. FLEURY) 9.00.10.400 CA 72-4 (LAB. FLEURY) 90.01.0400 CA 72-4 (LAB. FLEURY) 9.00.10.418 CAROTENO (LAB. FLEURY) 90.01.0418 CAROTENO (LAB. FLEURY) 9.00.10.426 CROMO (LAB. FLEURY) 90.01.0426 CROMO (LAB. FLEURY) 9.00.10.434 MERCÚRIO 90.01.0434 MERCÚRIO 9.00.10.442 RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS ANTI 90.01.0442 RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS ANTI RETROVIRAIS 9.00.10.450 SELÊNIO (LAB. FLEURY) 90.01.0450 SELÊNIO (LAB. FLEURY) 9.00.10.469 11 DESOXICORTISOL (LAB. FLEURY) 90.01.0469 11 DESOXICORTISOL (LAB. FLEURY) 9.00.10.477 5 NUCLEOTIDASE (LAB. FLEURY) 90.01.0477 5 NUCLEOTIDASE (LAB. FLEURY) 9.00.10.485 IGPBP 3 (LAB. FLEURY) 90.01.0485 IGPBP 3 (LAB. FLEURY) 9.00.10.493 ACIDO FOLICO (LAB. FLEURY) 90.01.0493 ACIDO FOLICO (LAB. FLEURY) 9.00.10.507 ADH HORMONIO ANTI-DIURÉTICO (LAB. 90.01.0507 ADH HORMONIO ANTI-DIURÉTICO (LAB. FLEURY) 9.00.10.515 ANCA (LAB. FLEURY) 9.00.10.523 ADROSTENIDIOL GLUCARONIDEO /3 STF-Med Usuário: FabioMN 90.01.0515 ANCA (LAB. FLEURY) 90.01.0523 ADROSTENIDIOL GLUCARONIDEO /3 ALFADIOL Data: 02/05/2014 Pág.: 163 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.10.531 ANTI ILHOTA PANCREATICA (LAB. FLEURY) 90.01.0531 ANTI ILHOTA PANCREATICA (LAB. FLEURY) 9.00.10.540 ANTI INSULINA (LAB. FLEURY) 90.01.0540 ANTI INSULINA (LAB. FLEURY) 9.00.10.558 ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR 90.01.0558 ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (LAB. FLEURY) 9.00.10.566 ANTI MITOCÔNDRIA (LAB. FLEURY) 90.01.0566 ANTI MITOCÔNDRIA (LAB. FLEURY) 9.00.10.574 ANTI MUSCULO LISO (LAB. FLEURY) 90.01.0574 ANTI MUSCULO LISO (LAB. FLEURY) 9.00.10.582 ANTI TRIPSINA FECAL (LAB. FLEURY) 90.01.0582 ANTI TRIPSINA FECAL (LAB. FLEURY) 9.00.10.590 ANTI TROMBINA III (LAB. FLEURY) 90.01.0590 ANTI TROMBINA III (LAB. FLEURY) 9.00.10.604 ANTI CORPOS ANTI LÚPIDO ANTI- 90.01.0604 ANTI CORPOS ANTI LÚPIDO ANTI-COAGULANTE LÚPIDO 9.00.10.612 ANTIGENO P24 (LAB. FLEURY) 90.01.0612 ANTIGENO P24 (LAB. FLEURY) 9.00.10.620 ASPERGILOSE (LAB. FLEURY) 90.01.0620 ASPERGILOSE (LAB. FLEURY) 9.00.10.639 BK - PCR (LAB. FLEURY) 90.01.0639 BK - PCR (LAB. FLEURY) 9.00.10.647 BLASTOMICOSE (LAB. FLEURY) 90.01.0647 BLASTOMICOSE (LAB. FLEURY) 9.00.10.655 C1 Q (LAB. FLEURY) 90.01.0655 C1 Q (LAB. FLEURY) 9.00.10.663 CLAMÍDIA IGG/IGM(LAB. FLEURY) 90.01.0663 CLAMÍDIA IGG/IGM(LAB. FLEURY) 9.00.10.671 CLAMÍDIA - PCR (LAB. FLEURY) 90.01.0671 CLAMÍDIA - PCR (LAB. FLEURY) 9.00.10.680 CLONAZEPAN (LAB. FLEURY) 90.01.0680 CLONAZEPAN (LAB. FLEURY) 9.00.10.698 DOENÇA LYME (LAB. FLEURY) 90.01.0698 DOENÇA LYME (LAB. FLEURY) 9.00.10.701 ERITROPOETINA (LAB. FLEURY)) 90.01.0701 ERITROPOETINA (LAB. FLEURY)) 9.00.10.710 ESTRIOL (LAB. FLEURY) 90.01.0710 ESTRIOL (LAB. FLEURY) 9.00.10.728 ESTRONA (LAB. FLEURY) 90.01.0728 ESTRONA (LAB. FLEURY) 9.00.10.736 FOSF. ALCALINA FR. HEPÁTICA (LAB. 90.01.0736 FOSF. ALCALINA FR. HEPÁTICA (LAB. FLEURY) 9.00.10.744 GASTRINA (LAB. FLEURY) 90.01.0744 GASTRINA (LAB. FLEURY) 9.00.10.752 HEPATITE DELTA (LAB. FLEURY) 90.01.0752 HEPATITE DELTA (LAB. FLEURY) 9.00.10.760 HISTOPLASMOSE (LAB. FLEURY) 90.01.0760 HISTOPLASMOSE (LAB. FLEURY) 9.00.10.779 HOMOCISTEÍNA (LAB. FLEURY) 90.01.0779 HOMOCISTEÍNA (LAB. FLEURY) 9.00.10.787 IGD (LAB. FLEURY) 90.01.0787 IGD (LAB. FLEURY) 9.00.10.795 IMUNOCOMPLEXOS (LAB. FLEURY) 90.01.0795 IMUNOCOMPLEXOS (LAB. FLEURY) 9.00.10.809 IMUNOFENOTIPAGEM LEUCEMIA (LAB. 90.01.0809 IMUNOFENOTIPAGEM LEUCEMIA (LAB. FLEURY) 9.00.10.817 OSTEOCALCINA (LAB. FLEURY) 90.01.0817 OSTEOCALCINA (LAB. FLEURY) 9.00.10.825 PEPTÍDEO C (LAB. FLEURY) 90.01.0825 PEPTÍDEO C (LAB. FLEURY) 9.00.10.833 PROTEÍNA C FUNCIONAL (LAB. FLEURY) 90.01.0833 PROTEÍNA C FUNCIONAL (LAB. FLEURY) 9.00.10.841 PROTÉINAS S LIVRES (LAB. FLEURY) 90.01.0841 PROTÉINAS S LIVRES (LAB. FLEURY) 9.00.10.850 RENINA (LAB. FLEURY) 90.01.0850 RENINA (LAB. FLEURY) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 164 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.10.868 CI ESTERASE (LAB. FLEURY) 90.01.0868 CI ESTERASE (LAB. FLEURY) 9.00.10.876 SHBG (LAB. FLEURY) 90.01.0876 SHBG (LAB. FLEURY) 9.00.10.884 VITAMINA B12 (LAB. FLEURY) 90.01.0884 VITAMINA B12 (LAB. FLEURY) 9.00.10.906 ANTICORPOS ANTI OVARIANO (LAB. 90.01.0906 ANTICORPOS ANTI OVARIANO (LAB. FLEURY) 9.00.10.914 INFLUENZA A (LAB. FLEURY) 90.01.0914 INFLUENZA A (LAB. FLEURY) 9.00.10.922 INFLUENZA B (LAB. FLEURY) 90.01.0922 INFLUENZA B (LAB. FLEURY) 9.00.10.930 LISTERIOSE (LAB. FLEURY) 90.01.0930 LISTERIOSE (LAB. FLEURY) 9.00.10.949 SOROLOGIA PARA CAXUMBA (LAB. 90.01.0949 SOROLOGIA PARA CAXUMBA (LAB. FLEURY) 9.00.10.957 SOROLOGIA PARA CLAMÍDIA PNEUMONIAE 90.01.0957 SOROLOGIA PARA CLAMÍDIA PNEUMONIAE (LAB. 9.00.10.965 SOROLOGIA PARA LEGIONELA (LAB. 90.01.0965 SOROLOGIA PARA LEGIONELA (LAB. FLEURY) 9.00.10.973 SOROLOGIA PARA MICOPLASMA 90.01.0973 SOROLOGIA PARA MICOPLASMA PNEUMONIAE (LAB. 9.00.10.981 VITAMINA A (LAB. FLEURY) 90.01.0981 VITAMINA A (LAB. FLEURY) 9.00.10.990 VITAMINA B6 (LAB. FLEURY) 90.01.0990 VITAMINA B6 (LAB. FLEURY) 9.00.11 - STFMED 9.00.11.007 VITAMINA D 1,25 OHD3 (LAB. FLEURY) 90.01.1007 VITAMINA D 1,25 OHD3 (LAB. FLEURY) 9.00.11.015 VITAMINA D 25 OHD3 (LAB. FLEURY) 90.01.1015 VITAMINA D 25 OHD3 (LAB. FLEURY) 9.00.11.023 VITAMINA E (LAB. FLEURY) 90.01.1023 VITAMINA E (LAB. FLEURY) 9.00.11.163 ANTICORPOS LIGADORES DO RECEPTOR DE 90.01.1163 ANTICORPOS LIGADORES DO RECEPTOR DE 9.00.11.171 ANTICORPOS MODULADORES DO RECEPTOR 90.01.1171 ANTICORPOS MODULADORES DO RECEPTOR DE 9.00.11.180 ANTICORPOS BLOQUEADORES DO 90.01.1180 ANTICORPOS BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE 9.00.11.198 CA DE MAMA - ESTUDO NO DNA DAS 90.01.1198 CA DE MAMA - ESTUDO NO DNA DAS MUTAÇÕES BRCA 9.00.11.210 ÁCIDO OXALACÉTICO (OXALATOS) 90.01.1210 ÁCIDO OXALACÉTICO (OXALATOS) 9.00.11.228 PH URINÁRIO 90.01.1228 PH URINÁRIO 9.00.11.236 IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO 90.01.1236 IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO PRIMÁRIO 9.00.11.244 IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO 90.01.1244 IMUNOPEROXIDADES - PARA ANTICORPO PRIMÁRIO 9.00.11.252 MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA 90.01.1252 MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA 9.00.11.260 CD 156 90.01.1260 CD 156 9.00.11.279 CORTISOL - APÓS ESTÍMULO COM ACTH - 90.01.1279 CORTISOL - APÓS ESTÍMULO COM ACTH - SORO 9.00.11.287 IMUNOELETROFORESE DE IMUNOGLOBINAS 90.01.1287 IMUNOELETROFORESE DE IMUNOGLOBINAS (FLEURY) 9.00.11.309 CITOLOGIA EM BASE LÍQUIDA 90.01.1309 CITOLOGIA EM BASE LÍQUIDA 9.00.11.325 CITOGENÉTICA ID = LMC 90.01.1325 CITOGENÉTICA ID = LMC 9.00.11.333 INTERLEUCINA 1 (IMEB) 90.01.1333 INTERLEUCINA 1 (IMEB) 9.00.11.414 TESTE DE SURDEZ GENÉTICA 90.01.1414 TESTE DE SURDEZ GENÉTICA STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 165 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.11.422 ESTUDO DINÂMICO GENÉTICO DA 90.01.1422 ESTUDO DINÂMICO GENÉTICO DA HEMOCROMATOSE 9.00.11.449 CARIÓTIPO COM BANDA G 90.01.1449 CARIÓTIPO COM BANDA G 9.00.11.473 PROVA DE RESISTÊNCIA À INSULINA (HOMA 90.01.1473 PROVA DE RESISTÊNCIA À INSULINA (HOMA IR / HOMA 9.00.11.490 HEPATITE D (SABIN) 90.01.1490 HEPATITE D" (SABIN)" 9.00.11.511 HLA B27 90.01.1511 HLA B27 9.00.11.570 SURDEZ CONGÊNITA 90.01.1570 SURDEZ CONGÊNITA 9.00.11.589 SUPERÓXIDO DISMUTASE 90.01.1589 SUPERÓXIDO DISMUTASE 9.00.11.597 ORGANOCLORADO 90.01.1597 ORGANOCLORADO 9.00.11.600 ORGANOFOSFORADO 90.01.1600 ORGANOFOSFORADO 9.00.11.627 MOLIBDÊNIO 90.01.1627 MOLIBDÊNIO 9.00.11.643 GLUTATION PEROXIDASE 90.01.1643 GLUTATION PEROXIDASE 9.00.11.651 GENE DE METILENOTETRAHIDROFOLATO 90.01.1651 GENE DE METILENOTETRAHIDROFOLATO 9.00.11.660 GENE ECA (PCR) 90.01.1660 GENE ECA (PCR) 9.00.11.678 GENE GNB3 90.01.1678 GENE GNB3 9.00.11.686 FIBRONECTINA 90.01.1686 FIBRONECTINA 9.00.11.694 CROMOSSOMO Y - ESTUDO GENÉTICO DAS 90.01.1694 CROMOSSOMO Y - ESTUDO GENÉTICO DAS 9.00.11.708 COQUELUCHE IGG 90.01.1708 COQUELUCHE IGG 9.00.11.716 COQUELUCHE IGM 90.01.1716 COQUELUCHE IGM 9.00.11.724 CITRULINA (CPP) 90.01.1724 CITRULINA (CPP) 9.00.11.732 BRCA1 E BRCA2 90.01.1732 BRCA1 E BRCA2 9.00.11.783 ANTITRANSGLUTAMINASE 90.01.1783 ANTITRANSGLUTAMINASE 9.00.11.791 ANTI ADRENA 21 - HIDROXILASE 90.01.1791 ANTI ADRENA 21 - HIDROXILASE 9.00.11.821 COXSACKIEVÍRUS B (1-6), ANTICORPOS IGM 90.01.1821 COXSACKIEVÍRUS B (1-6), ANTICORPOS IGM 9.00.11.848 ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGM 90.01.1848 ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGM 9.00.11.856 ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGG 90.01.1856 ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IGG 9.00.11.864 ANTICORPOS ANTI - POLIOVÍRUS TIPOS 1, 2 E 90.01.1864 ANTICORPOS ANTI - POLIOVÍRUS TIPOS 1, 2 E 3 9.00.11.880 ACANTÓCITOS, PESQUISA NO SANGUE 90.01.1880 ACANTÓCITOS, PESQUISA NO SANGUE 9.00.11.899 MUTAÇÃO DO GENE DA 90.01.1899 MUTAÇÃO DO GENE DA METILENOTETRAHIDROFOLATO 9.00.11.929 INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (SANGUE) 90.01.1929 INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (SANGUE) 9.00.11.937 INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (URINA) 90.01.1937 INSETICIDAS ORGANOCLORADOS (URINA) 9.00.11.945 INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS 90.01.1945 INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (SANGUE) 9.00.11.953 INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (URINA) 90.01.1953 INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS (URINA) 9.00.11.988 PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE 90.01.1988 PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE PNEUMOCOCO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 166 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 9.00.11.996 PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 90.01.1996 PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO DE LEGIONELA 9.00.12 - STFMED 9.00.12.003 CD 19 /CD 02 TIPAGEM DE LINÓCITOS T+B 90.01.2003 CD 19 /CD 02 TIPAGEM DE LINÓCITOS T+B 9.00.12.020 ÁCIDO GAMA AMINOBUTÍRICO 90.01.2020 ÁCIDO GAMA AMINOBUTÍRICO 9.00.12.062 PNEUMOCOCUS IGG - ANTICORPOS 90.01.2062 PNEUMOCOCUS IGG - ANTICORPOS 9.00.12.070 ALCAT TEST 100 90.01.2070 ALCAT TEST 100 9.00.12.100 SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGG 90.01.2100 SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGG 9.00.12.119 SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGM 90.01.2119 SOROLOGIA PARA BRUCELOSE IGM 9.00.12.135 PROPEPTIDEO PROCOLAGENO TIPO III 90.01.2135 PROPEPTIDEO PROCOLAGENO TIPO III 9.00.20 - STFMED 9.00.20.022 HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA 90.02.0022 HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA 9.00.20.030 ANGIO-TOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 90.02.0030 ANGIO-TOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.00.20.049 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0049 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 9.00.20.057 ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU 90.02.0057 ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU 9.00.20.073 MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, 90.02.0073 MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, AGULHA, 9.00.20.081 BIOFEEDBACK OU RETROALIMENTAÇÃO + 90.02.0081 BIOFEEDBACK OU RETROALIMENTAÇÃO + 9.00.20.090 DENTA-CT (VILLAS BOAS) 90.02.0090 DENTA-CT (VILLAS BOAS) 9.00.20.103 SCORE CARDÍACO (VILLAS BOAS) 90.02.0103 SCORE CARDÍACO (VILLAS BOAS) 9.00.20.111 COLONOSCOPIA VIRTUAL (VILLAS BOAS) 90.02.0111 COLONOSCOPIA VIRTUAL (VILLAS BOAS) 9.00.20.120 ARTROTOMOGRAFIA 90.02.0120 ARTROTOMOGRAFIA 9.00.20.138 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 90.02.0138 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL TRIDIMENSIONAL 9.00.20.146 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DIGITAL - SE 90.02.0146 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DIGITAL - SE FOR 9.00.20.154 COLANGIO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 90.02.0154 COLANGIO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (VILLAS BOAS) 9.00.20.163 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0163 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 9.00.20.170 ESCANOTOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 90.02.0170 ESCANOTOMOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.00.20.189 ESPECTROSCOPIA (VILLAS BOAS) 90.02.0189 ESPECTROSCOPIA (VILLAS BOAS) 9.00.20.197 HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS 90.02.0197 HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.00.20.200 PERFUSÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 90.02.0200 PERFUSÃO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (VILLAS 9.00.20.219 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ENDO-RETAL 90.02.0219 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ENDO-RETAL (VILLAS 9.00.20.227 VÍDEO-ENDOSCOPIA COM BIÓPSIA - PACOTE 90.02.0227 VÍDEO-ENDOSCOPIA COM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 9.00.20.235 VÍDEO-ENDOSCOPIA SEM BIÓPSIA - PACOTE 90.02.0235 VÍDEO-ENDOSCOPIA SEM BIÓPSIA - PACOTE (ASMEPRO) 9.00.20.243 VÍDEO-COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA - 90.02.0243 VÍDEO-COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA - PACOTE 9.00.20.251 VÍDEO-COLONOSCOPIA SEM BIÓPSIA - 90.02.0251 VÍDEO-COLONOSCOPIA SEM BIÓPSIA - PACOTE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 167 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.20.260 VÍDEOLARINGOSCOPIA DIANÓSTICA 90.02.0260 VÍDEOLARINGOSCOPIA DIANÓSTICA AMBULATORIAL - 9.00.20.286 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA - NÃO 90.02.0286 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA - NÃO INCLUI O 9.00.20.294 PET CT MULTISLICE - CORPO INTEIRO (VILLAS 90.02.0294 PET CT MULTISLICE - CORPO INTEIRO (VILLAS BOAS) 9.00.20.308 PET CT MULTISLICE - CEREBRAL (VILLAS 90.02.0308 PET CT MULTISLICE - CEREBRAL (VILLAS BOAS) 9.00.20.316 PET CT MULTISLICE - MIOCÁRDIO (VILLAS 90.02.0316 PET CT MULTISLICE - MIOCÁRDIO (VILLAS BOAS) 9.00.20.375 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA 90.02.0375 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ARTÉRIAS 9.00.20.383 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0383 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 9.00.20.391 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIAS 90.02.0391 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIAS 9.00.20.405 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0405 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORAÇÃO PARA 9.00.20.413 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA 90.02.0413 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA CAVA 9.00.20.421 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA 90.02.0421 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE VEIA CAVA 9.00.20.430 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0430 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 9.00.20.448 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0448 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CARÓTIDAS E 9.00.20.456 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.02.0456 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTÉRIAS 9.00.20.472 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS 90.02.0472 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS (PACOTE 9.00.20.480 LOCALIZAÇÃO RADIOATIVA LESÃO OCULTA 90.02.0480 LOCALIZAÇÃO RADIOATIVA LESÃO OCULTA (GAMA 9.00.30 - STFMED 9.00.30.028 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 90.03.0028 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 9.00.30.036 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 90.03.0036 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 9.00.30.044 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE 90.03.0044 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR ( 9.00.30.052 CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E 90.03.0052 CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO ( 9.00.30.060 CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E 90.03.0060 CIRURGIA REFRATIVA DE MIOPIA E ASTIGMATISMO ( 9.00.30.079 CIRURGIA REFRATIVA DE ASTIGMATISMO 90.03.0079 CIRURGIA REFRATIVA DE ASTIGMATISMO (AK) - PACOTE 9.00.30.087 CALÁZIO - PACOTE 90.03.0087 CALÁZIO - PACOTE 9.00.30.095 TRANSPLANTE CONJUTIVAL - PACOTE 90.03.0095 TRANSPLANTE CONJUTIVAL - PACOTE 9.00.30.109 TUMOR DE PALPEBRA (EXÉRESE) - PACOTE 90.03.0109 TUMOR DE PALPEBRA (EXÉRESE) - PACOTE 9.00.30.117 EXÉRESE DE PTERIGIO - PACOTE 90.03.0117 EXÉRESE DE PTERIGIO - PACOTE 9.00.30.125 URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPICA 90.03.0125 URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPICA POR 9.00.30.150 CIRURGIA DE EXÉRESE DE PERSISTÊNCIA DO 90.03.0150 CIRURGIA DE EXÉRESE DE PERSISTÊNCIA DO URACO 9.00.30.176 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 90.03.0176 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL (BILATERAL, 9.00.30.184 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL UNILATERAL 90.03.0184 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL UNILATERAL 9.00.30.222 CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 90.03.0222 CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA (PACOTE) 9.00.30.230 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL 90.03.0230 BRONCOFIBROSCOPIA FLEXÍVEL STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 168 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 9.00.30.664 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 90.03.0664 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - OPERADOR 9.00.31 - STFMED 9.00.31.199 ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) 90.03.1199 ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) - PACOTE 9.00.31.202 CIRURGIA MULTI-VALVAR - PACOTE 90.03.1202 CIRURGIA MULTI-VALVAR - PACOTE 9.00.31.210 COMISSUROTOMIA VALVAR - PACOTE 90.03.1210 COMISSUROTOMIA VALVAR - PACOTE 9.00.31.229 PLASTIA VALVAR - PACOTE 90.03.1229 PLASTIA VALVAR - PACOTE 9.00.31.237 TROCA VALVAR - PACOTE 90.03.1237 TROCA VALVAR - PACOTE 9.00.31.245 ANEURISMECTOMIA DE VE - PACOTE 90.03.1245 ANEURISMECTOMIA DE VE - PACOTE 9.00.31.253 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO - 90.03.1253 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO - PACOTE 9.00.31.261 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM 90.03.1261 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA 9.00.31.270 ANEURISMA AORTA - PACOTE 90.03.1270 ANEURISMA AORTA - PACOTE 9.00.31.288 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) - 90.03.1288 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) - PACOTE 9.00.31.296 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) - 90.03.1296 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) - PACOTE 9.00.31.300 CARDIOTOMIA - PACOTE 90.03.1300 CARDIOTOMIA - PACOTE 9.00.31.318 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE ANEURISMA 90.03.1318 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE ANEURISMA DE AORTA - 9.00.31.326 PERICARDIECTOMIA - PACOTE 90.03.1326 PERICARDIECTOMIA - PACOTE 9.00.31.334 DRENAGEM DO PERICÁRDIO - PACOTE 90.03.1334 DRENAGEM DO PERICÁRDIO - PACOTE 9.00.31.342 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO - 90.03.1342 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO - PACOTE 9.00.31.350 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA 90.03.1350 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 9.00.31.369 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA 90.03.1369 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 9.00.31.377 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA - PACOTE 90.03.1377 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA - PACOTE 9.00.31.385 TRATAMENTO CIRÚRGICO MEDIASTINITE - 90.03.1385 TRATAMENTO CIRÚRGICO MEDIASTINITE - PACOTE 9.00.31.393 DRENAGEM PLEURAL FECHADA - PACOTE 90.03.1393 DRENAGEM PLEURAL FECHADA - PACOTE 9.00.31.407 PUNÇÃO PLEURAL - PACOTE 90.03.1407 PUNÇÃO PLEURAL - PACOTE 9.00.31.415 DESFIBRILADOR (CDI) - PACOTE 90.03.1415 DESFIBRILADOR (CDI) - PACOTE 9.00.31.423 MULTI-SÍTIO (BIFOCAL, BIVENTRICULAR) - 90.03.1423 MULTI-SÍTIO (BIFOCAL, BIVENTRICULAR) - PACOTE 9.00.31.431 MP DDD (IMPLANTE DE GERADOR, 90.03.1431 MP DDD (IMPLANTE DE GERADOR, ELETRODOS ATR E 9.00.31.440 MP UNICAMERAL (IMPLANTE DE GERADOR, 90.03.1440 MP UNICAMERAL (IMPLANTE DE GERADOR, ELETRODO 9.00.31.458 INSTALAÇÃO DE MP TEMPORÁRIO 90.03.1458 INSTALAÇÃO DE MP TEMPORÁRIO EPIMIOCÁRDICO - 9.00.31.466 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO/GERADOR 90.03.1466 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM 9.00.31.474 RETIRADA DE SISTEMA (NÃO APLICÁVEL A 90.03.1474 RETIRADA DE SISTEMA (NÃO APLICÁVEL A TROCA DE 9.00.31.482 TROCA DE GERADOR - PACOTE 90.03.1482 TROCA DE GERADOR - PACOTE 9.00.31.490 IMPLANTE DE MP TEMPORÁRIO À BEIRA DO 90.03.1490 IMPLANTE DE MP TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 169 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.31.504 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 90.03.1504 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL - 9.00.31.512 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 90.03.1512 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRARRENAL - 9.00.31.520 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA - 90.03.1520 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA - PACOTE 9.00.31.539 ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA - PACOTE 90.03.1539 ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA - PACOTE 9.00.31.547 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) - PACOTE 90.03.1547 COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) - PACOTE 9.00.31.555 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) - 90.03.1555 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) - PACOTE 9.00.31.563 ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) 90.03.1563 ESTENOSES DE ANEL (AMPLIAÇÃO DE ANEL) PEDIATRIA 9.00.31.571 RESSECÇÃO DE 90.03.1571 RESSECÇÃO DE MEMBRANAS/INFUNDÍBULOS/BANDAS - 9.00.31.580 REDIRECIONAMENTO DE 90.03.1580 REDIRECIONAMENTO DE FLUXO/ANASTOMOSE 9.00.31.598 TRANSPOSIÇÕES - PACOTE 90.03.1598 TRANSPOSIÇÕES - PACOTE 9.00.31.601 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL - 90.03.1601 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL - PACOTE 9.00.31.610 COARCTAÇÃO DA AORTA - PACOTE 90.03.1610 COARCTAÇÃO DA AORTA - PACOTE 9.00.31.628 BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR - 90.03.1628 BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR - PACOTE 9.00.31.636 TUMORES CARDÍACOS - PACOTE 90.03.1636 TUMORES CARDÍACOS - PACOTE 9.00.31.644 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - 90.03.1644 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS - PACOTE 9.00.40 - STFMED 9.00.40.104 BRONCOSCOPIA POR HEMITORAX 90.04.0104 BRONCOSCOPIA POR HEMITORAX 9.00.40.155 VIDEO ANGIOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 90.04.0155 VIDEO ANGIOGRAFIA COMPUTADORIZADA - COM 9.00.40.163 TOPOGRAFIA DE CÓRNEA (CBCO) 90.04.0163 TOPOGRAFIA DE CÓRNEA (CBCO) 9.00.40.171 BIOMICROSCOPIA ULTRASSÔNICA - 90.04.0171 BIOMICROSCOPIA ULTRASSÔNICA - BINOCULAR (CBCO) 9.00.40.180 RETINOGRAFIA MONOCROMÁTICA 90.04.0180 RETINOGRAFIA MONOCROMÁTICA BINOCULAR - SÓ 9.00.40.198 EXAME OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO SOB 90.04.0198 EXAME OFTALMOLÓGICO PEDIÁTRICO SOB NARCOSE - 9.00.40.210 TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 90.04.0210 TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FUNDO DE OLHO - 9.00.40.236 ORTOTRIPSIA (POR SESSÃO) - SÓ 90.04.0236 ORTOTRIPSIA (POR SESSÃO) - SÓ HONORÁRIOS 9.00.40.252 SEMIOLOGIA PARA IMPOTÈNCIA 90.04.0252 SEMIOLOGIA PARA IMPOTÈNCIA 9.00.40.309 EXAME DE ESPESSURA DE RETINA - RTA 90.04.0309 EXAME DE ESPESSURA DE RETINA - RTA (BINOCULAR) 9.00.40.325 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 90.04.0325 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 9.00.40.333 SLO - SCANNING LASER 90.04.0333 SLO - SCANNING LASER 9.00.40.376 PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA (INCLUI 90.04.0376 PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA (INCLUI 9.00.40.384 INJEÇÃO DE TRIANCINOLONA INTRA VÍTREO 90.04.0384 INJEÇÃO DE TRIANCINOLONA INTRA VÍTREO – 9.00.40.392 ORB SCAN - BINOCULAR 90.04.0392 ORB SCAN - BINOCULAR 9.00.40.520 VIDEOCOLPOSCPIA, VIDEOPENISCOPIA E 90.04.0520 VIDEOCOLPOSCPIA, VIDEOPENISCOPIA E VIDEONIZAÇÃO STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 170 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.50 - STFMED 9.00.50.037 EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 90.05.0037 EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 9.00.50.045 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO 90.05.0045 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA - 9.00.50.053 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2º DIA AO 7º 90.05.0053 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2º DIA AO 7º DIA 9.00.50.061 RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL 90.05.0061 RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL 9.00.50.070 MIEPLEGIA 90.05.0070 MIEPLEGIA 9.00.50.100 HIDROTERAPIA 90.05.0100 HIDROTERAPIA 9.00.50.150 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIAS 90.05.0150 TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIAS DIVERSAS 9.00.50.169 FARINGOMETRIA 90.05.0169 FARINGOMETRIA 9.00.50.177 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- 90.05.0177 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA - 9.00.50.193 ISO-STRETCHING 90.05.0193 ISO-STRETCHING 9.00.50.207 RECONDICIONAMENTO AERÓBICO 90.05.0207 RECONDICIONAMENTO AERÓBICO 9.00.50.215 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 90.05.0215 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 9.00.50.231 PILATES 90.05.0231 PILATES 9.00.60 - STFMED 9.00.60.016 ENFERMAGEM 12 HORAS (DOMICILIAR) 90.06.0016 ENFERMAGEM 12 HORAS (DOMICILIAR) 9.00.60.024 FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA 90.06.0024 FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA (DOMICILIAR) 9.00.60.032 VISITA MÉDICA (DOMICILIAR) 90.06.0032 VISITA MÉDICA (DOMICILIAR) 9.00.60.040 VISITA DE NUTRICIONISTA (DOMICILIAR) 90.06.0040 VISITA DE NUTRICIONISTA (DOMICILIAR) 9.00.60.059 PASSAGEM DE SONDA, EXCETO SONDA 90.06.0059 PASSAGEM DE SONDA, EXCETO SONDA PARA 9.00.60.067 INSTALAÇÃO EM CICLADORA (DOMICILIAR) 90.06.0067 INSTALAÇÃO EM CICLADORA (DOMICILIAR) 9.00.60.075 MEDICAMENTOS E MATERIAIS 90.06.0075 MEDICAMENTOS E MATERIAIS DESCARTÁVEIS 9.00.60.083 PSICOTERAPIA (DOMICILIAR) 90.06.0083 PSICOTERAPIA (DOMICILIAR) 9.00.60.091 ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS (DOMICILIAR) 90.06.0091 ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS (DOMICILIAR) 9.00.60.105 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 6 HORAS 90.06.0105 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 6 HORAS (DOMICILIAR) 9.00.60.113 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 12 HORAS 90.06.0113 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 12 HORAS (DOMICILIAR) 9.00.60.121 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 24 HORAS 90.06.0121 AUXILIAR DE ENFERMAGEM - 24 HORAS (DOMICILIAR) 9.00.60.130 AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM 90.06.0130 AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM SÃO 9.00.60.148 AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM 90.06.0148 AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATÉ 2 HORAS EM PORTO 9.00.60.156 ENFERMEIRO (A) ATÉ 2 HORAS EM SÃO 90.06.0156 ENFERMEIRO (A) ATÉ 2 HORAS EM SÃO PAULO / 9.00.60.164 ENFERMEIRO (A) ATÉ 2 HORAS EM PORTO 90.06.0164 ENFERMEIRO (A) ATÉ 2 HORAS EM PORTO ALEGRE / 9.00.60.172 FONOAUDIOLOGIA (DOMICILIAR) 90.06.0172 FONOAUDIOLOGIA (DOMICILIAR) 9.00.60.180 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS (DOMICILIAR) 90.06.0180 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS (DOMICILIAR) STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 171 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.00.60.199 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 90.06.0199 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL (DOMICILIAR) 9.00.60.202 CURATIVO OU DEBRIDAMENTO DE ESCARA 90.06.0202 CURATIVO OU DEBRIDAMENTO DE ESCARA (DOMICILIAR) 9.00.60.210 DISSECÇÃO DE VEIA (DOMICILIAR) 90.06.0210 DISSECÇÃO DE VEIA (DOMICILIAR) 9.00.60.229 DRENAGEM TORÁCICA (DOMICILIAR) 90.06.0229 DRENAGEM TORÁCICA (DOMICILIAR) 9.00.60.237 ECOCARDIOGRAMA, POR EXAME 90.06.0237 ECOCARDIOGRAMA, POR EXAME (DOMICILIAR) 9.00.60.245 ELETROCARDIOGRAMA, POR EXAME 90.06.0245 ELETROCARDIOGRAMA, POR EXAME (DOMICILIAR) 9.00.60.253 ENDOSCOPIA DIGESTIVA (DOMICILIAR) 90.06.0253 ENDOSCOPIA DIGESTIVA (DOMICILIAR) 9.00.60.261 PARACENTESE (DOMICILIAR) 90.06.0261 PARACENTESE (DOMICILIAR) 9.00.60.270 PUNÇÃO BIOPSIA AGULHA FINA (DOMICILIAR) 90.06.0270 PUNÇÃO BIOPSIA AGULHA FINA (DOMICILIAR) 9.00.60.288 PUNÇÃO LOMBAR (DOMICILIAR) 90.06.0288 PUNÇÃO LOMBAR (DOMICILIAR) 9.00.60.296 PUNÇÃO TRUCUT (DOMICILIAR) 90.06.0296 PUNÇÃO TRUCUT (DOMICILIAR) 9.00.60.300 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA (DOMICILIAR) 90.06.0300 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA (DOMICILIAR) 9.00.60.318 RADIOGRAFIA, POR INCIDÊNCIA (DOMICILIAR) 90.06.0318 RADIOGRAFIA, POR INCIDÊNCIA (DOMICILIAR) 9.00.60.326 REVISÃO DE GASTROSTOMIA (DOMICILIAR) 90.06.0326 REVISÃO DE GASTROSTOMIA (DOMICILIAR) 9.00.60.334 TORACOCENTESE (DOMICILIAR) 90.06.0334 TORACOCENTESE (DOMICILIAR) 9.00.60.342 TRAQUEOSTOMIA, REVISÃO (DOMICILIAR) 90.06.0342 TRAQUEOSTOMIA, REVISÃO (DOMICILIAR) 9.00.60.350 TROCA DE BOTTON DE GASTROSTOMIA 90.06.0350 TROCA DE BOTTON DE GASTROSTOMIA (DOMICILIAR) 9.00.60.369 ULTRASONOGRAFIA, POR EXAME 90.06.0369 ULTRASONOGRAFIA, POR EXAME (DOMICILIAR) 9.90 - STFMED 9.90.20 - STFMED 9.90.20.012 DACRIOCISTOGRAFIA (VILLAS BOAS) 99.02.0012 DACRIOCISTOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.90.20.023 HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA (VILLAS 99.02.0023 HISTEROSSONOSALPINGOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.90.20.058 ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU 99.02.0058 ESTEREOTAXIA DIGITAL (AGULHAMENTO OU 9.90.20.074 MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, 99.02.0074 MAMOTOMIA (INCLUI HONORÁRIOS, AGULHA, 9.90.20.091 DENTA-CT (VILLAS BOAS) 99.02.0091 DENTA-CT (VILLAS BOAS) 9.90.20.198 HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS 99.02.0198 HISTEROENDOSSONOGRAFIA (VILLAS BOAS) 9.90.20.286 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA 99.02.0286 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA (VILLAS BOAS) 9.90.40 - STFMED 9.90.40.490 ABERROMETRIA - BINOCULAR (GAMA 99.04.0490 ABERROMETRIA - BINOCULAR (GAMA SAÚDE) 9.90.60 - STFMED 9.90.60.001 OXIGÊNIO ATÉ 4M³ (DIÁRIO) 99.06.0001 OXIGÊNIO ATÉ 4M³ (DIÁRIO) 9.90.60.002 OXIGÊNIO POR M³ EXCEDENTE 99.06.0002 OXIGÊNIO POR M³ EXCEDENTE STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 172 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 9.90.70 - STFMED 9.90.70.001 ALUGUEL DE CILINDRO DE O2 (DIÁRIO) 99.07.0001 ALUGUEL DE CILINDRO DE O2 (DIÁRIO) 9.90.70.002 ANDADOR ARTICULADO 99.07.0002 ANDADOR ARTICULADO 9.90.70.003 APARELHO DE GLICEMIA 99.07.0003 APARELHO DE GLICEMIA 9.90.70.004 ASPIRADOR ELÉTRICO 99.07.0004 ASPIRADOR ELÉTRICO 9.90.70.005 BALANÇA ADULTO 99.07.0005 BALANÇA ADULTO 9.90.70.006 BALANÇA PEDIÁTRICA ELETRÔNICA 99.07.0006 BALANÇA PEDIÁTRICA ELETRÔNICA 9.90.70.007 BERÇO COM GRADE E COLCHÃO 99.07.0007 BERÇO COM GRADE E COLCHÃO 9.90.70.008 BERÇO DE ACRÍLICO HOSPITALAR 99.07.0008 BERÇO DE ACRÍLICO HOSPITALAR 9.90.70.009 CADEIRA DE RODAS 99.07.0009 CADEIRA DE RODAS 9.90.70.010 CADEIRA DE RODAS ESPECIAL (FORA DO 99.07.0010 CADEIRA DE RODAS ESPECIAL (FORA DO PADRÃO) 9.90.70.011 CADEIRA HIGIÊNICA 99.07.0011 CADEIRA HIGIÊNICA 9.90.70.012 CADEIRA HIGIENIZAÇÃO ESPECIAL (FORA DO 99.07.0012 CADEIRA HIGIENIZAÇÃO ESPECIAL (FORA DO PADRÃO) 9.90.70.013 CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA 99.07.0013 CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA E PÉS 9.90.70.014 CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA, 99.07.0014 CAMA ELÉTRICA ELEVAÇÃO DE CABECEIRA, PÉS E 9.90.70.015 CAMA MANUAL COMPLETA 99.07.0015 CAMA MANUAL COMPLETA 9.90.70.016 COLCHÃO DE AR COM COMPRESSOR 99.07.0016 COLCHÃO DE AR COM COMPRESSOR 9.90.70.017 COMPRESSOR DE AR SHULZ P/ RESPIRADOR 99.07.0017 COMPRESSOR DE AR SHULZ P/ RESPIRADOR 9.90.70.018 CONCENTRADOR DE O2 99.07.0018 CONCENTRADOR DE O2 9.90.70.019 ESCADINHA 99.07.0019 ESCADINHA 9.90.70.020 INALADOR ELÉTRICO 99.07.0020 INALADOR ELÉTRICO 9.90.70.021 INALADOR ULTRA-SÔNICO 99.07.0021 INALADOR ULTRA-SÔNICO 9.90.70.022 MESINHA DE REFEIÇÃO 99.07.0022 MESINHA DE REFEIÇÃO 9.90.70.023 MONITOR CARDÍACO 99.07.0023 MONITOR CARDÍACO 9.90.70.024 MULETAS DE ALUMÍNIO (AXILAR/CAN) PAR 99.07.0024 MULETAS DE ALUMÍNIO (AXILAR/CAN) PAR 9.90.70.025 NEBULIZADOR COMPLETO COM MÁSCARA 99.07.0025 NEBULIZADOR COMPLETO COM MÁSCARA 9.90.70.026 NEBULIZADOR ELÉTRICO 99.07.0026 NEBULIZADOR ELÉTRICO 9.90.70.027 NOBREAK 99.07.0027 NOBREAK 9.90.70.028 OXÍMETRO DE PULSO 99.07.0028 OXÍMETRO DE PULSO 9.90.70.029 QUADRO BALCÂNICO 99.07.0029 QUADRO BALCÂNICO 9.90.70.030 RESPIRADOR BIPAP STD 30 E BIPAP 99.07.0030 RESPIRADOR BIPAP STD 30 E BIPAP SYNCHRONY 9.90.70.031 RESPIRADOR CPAP (SOLO, GOODNIGHT, 99.07.0031 RESPIRADOR CPAP (SOLO, GOODNIGHT, ECLIPSE 9.90.70.032 RESPIRADOR LTV 1000 99.07.0032 RESPIRADOR LTV 1000 STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 173 Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal STFNA043 - Tabela de Preços - TABELA GERAL_EQUIVALENCIA Tabela de Preço - TUSS - MÉDICO E ODONTOLOGIA Tabela de Eventos - TUSS Código Evento 9.90.70.033 RESPIRADOR LTV 950 Código Equ. Data 01/05/2014 Evento Equ 99.07.0033 RESPIRADOR LTV 950 9.90.70.034 RESPIRADOR SILENZIO PLUS E ECLIPSE 99.07.0034 RESPIRADOR SILENZIO PLUS E ECLIPSE DELTA 9.90.70.035 SUPORTE DE SORO 99.07.0035 SUPORTE DE SORO 9.90.70.036 TRAPÉZIO 99.07.0036 TRAPÉZIO 9.90.70.037 UMIDIFICADOR AQUECIDO PARA BIPAP 99.07.0037 UMIDIFICADOR AQUECIDO PARA BIPAP 9.90.70.038 VÁLVULA DE PEEP PARA RESPIRADOR 99.07.0038 VÁLVULA DE PEEP PARA RESPIRADOR AMADEUS 9.95 - STFMED 9.95.00 - STFMED 9.95.00.504 INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE AVASTIN 99.50.0504 INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE AVASTIN MONOCULAR 9.95.00.515 INJEÇÃO INTRAVITREA DE LUCENTIS 99.50.0515 INJEÇÃO INTRAVITREA DE LUCENTIS MONOCULAR STF-Med Usuário: FabioMN Data: 02/05/2014 Pág.: 174