SUHÁniG í CONTENTS
Editorial
A m é l i a Pasqual M a r q u e s
i
Artigos / Articles
O r g a n i z a ç ã o e a v a l i a ç ã o d e u m software p a r a e n s i n o d e ausculta respiratória
O r g a n i z a t i o n a n d e v a l u a t i o n o f a software for t e a c h i n g respiratory auscultation
F á t i m a A . C a r o m a n o , A d e l s o n C o r i g l i a n o , M a r i a Sílvia P a r d o
1
R e a b i l i t a ç ã o p u l m o n a r e q u a l i d a d e d e vida d o s p a c i e n t e s p o r t a d o r e s de D P O C
P u l m o n a r y rehabilitation a n d quality o f life in C O P D patients
R a q u e l R o d r i g u e s Britto, Cyntia F e r n a n d e s Ferreira S a n t o s , Flávia Faria B u e n o
9
Teoria d a n e u r o m a t r i x : u m a a b o r d a g e m p a r a o e n t e n d i m e n t o d a d o r fantasia
T h e o r y o f n e u r o m a t r i x : a n e w a p p r o a c h about the u n d e r s t a n d i n g o f p h a n t o m p a i n
José G e r a l d o Ticianeli, M á r i o A n t o n i o B a r a ú n a
17
Relato de Caso / Case Report
O s efeitos da e s t i m u l a ç ã o elétrica n e r v o s a t r a n s c u t â n e a n o p ó s - o p e r a t ó r i o d e cirurgias t o r á c i c a s e
a b d o m i n a i s - revisão d e literatura e relato d e casos
T h e effects of t r a n s c u t a n e o u s eletric n e r v e stimulation (tens) in thoracic a n d a b d o m i n a l
p o s t o p e r a t i v e surgeries - literature r e v i e w a n d case report
A n a A m é l i a M o r a e s A n t u n e s , M a i r a S i m ã o B o n f a n t e , R i c a r d o Batista S i m ã o ,
M a r c o s A n t ô n i o de R e s e n d e , Verônica F r a n c o Parreira
23
Teses/Dissertações / Thesis/Dissertations
H a b i l i d a d e s c o m u n i c a t i v a s : o verbal e o n ã o - v e r b a l n a prática
físioterapêutica
C o m m u n i c a t i v e skills: verbal a n d n o n - v e r b a l in p h y s i o t h e r a p i s t practice
Shirley A p a r e c i d a Fabris d e S o u z a
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Influência da n e u r o p a t i a diabética n o c o m p o r t a m e n t o de respostas b i o m e c â n i c a s e sensoriais n o
a n d a r e m esteira rolante
Influence of the diabetic n e u r o p a t h y on the b e h a v i o r o f b i o m e c h a n i c a l a n d sensorial r e s p o n s e s
in treadmill gait
Isabel d e C a m a r g o N e v e s S a c c o , A l b e r t o Carlos A m a d i o
37
Eventos I Events
39
N o r m a s para publicação de Artigos I Standardization
41
Rev. Fisioter.
Univ. São Paulo, v. 9, n. 1, p.i, jan./jun., 2002.
ZVITGKIAL
As duas últimas décadas foram decisivas para o crescimento da Fisioterapia
no Brasil, a m p l i a n d o , sobremaneira, o n ú m e r o de vagas ofertadas e,
consequentemente, o número de profissionais no mercado. Vamos, juntos, olhar
para os números, para cada um poder tirar as suas próprias conclusões.
Em 1970 havia, no Brasil, cinco cursos de Fisioterapia e, entre 1951 e 1969,
foram formados 600 físioterapeutas, sendo que destes 80% trabalhavam em
reabilitação, 10% em especialidades e 10% estavam fora do mercado de trabalho.
Há época do estudo realizado, apontava a necessidade de 18.168
físioterapeutas.
E hoje qual é a situação da Fisioterapia no Brasil? Segundo dados do INEP, em
1998, 1999 e 2000 havia no Brasil, respectivamente, 115, 146 e 177 cursos de
Fisioterapia. Estes dados são complementados com os fornecidos pela SESuMEC em abril de 2002, que informava existirem no Brasil 210 cursos de Fisioterapia.
Em relação ao número de ingressantes, segundo o ESÍEP eram 13.793 em 1998,
16.311 em 1999, e 20.443 em 2000. Já os concluintes foram: 3.087 em 1997,4.202
em 1999, e 9.632 em 2000.
Mas como estão distribuídos estes físioterapeutas nas diferentes regiões do
Brasil? Segundo dados do COFFITO (12/4/2002), os físioterapeutas estão assim
distribuídos: 31.217 (62,67%) na região sudeste, 8.857 (17,78%) na região sul,
7.218 (14,49%) região nordeste, 672 (1,35%) na região norte e na região centrooeste 1.848 (3,71%). Ao todo, no Brasil, somos 49.812 físioterapeutas. Podemos
notar uma distribuição pouco uniforme dos físioterapeutas em todo o Brasil.
E os cursos de Fisioterapia, onde estão localizados?
Ainda, segundo
informações da SESu-MEC, 66% dos cursos estão na região sudeste, e apenas
1% na região norte. Os demais 33% distribuídos nas regiões sul, nordeste e centrooeste.
Os dados mostram uma categoria profissional em franca ascensão e, se
antes os físioterapeutas estavam voltados basicamente para a assistência, hoje
temos um grande número deles envolvidos com ensino. Pelo número d e cursos
existentes atualmente, devemos ter aproximadamente 5.000
professores
de
Fisioterapia.
Acredito que em pouco tempo poderemos fazer uma reflexão ampla e
completa sobre os rumos que esta profissão está tomando.
Amélia Pasqual Marques
Editora-chefe
AKTIQG
Organização e avaliação de um software para
ensino de ausculta respiratória
Organization and evaluation of a software for
teaching respiratory auscultation
a>
Fátima A. Caromano
Adelson Corigliano
Maria Sílvia Pardo' '
<2>
3
( , )
Professora Doutora do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, USP.
Fisioterapeuta, ex-aluno da Universidade de São Paulo.
Fisioterapeuta.
Endereço para correspondência: LaFi
- DIETRE - Laboratório de
Fisioterapia em Didática, Ensino e
Treinamento. Curso de Fisioterapia da
Universidade de São Paulo, USP. Rua
Cipotânea, 5 1 . São Paulo, Cidade
Universitária. 05360-000.
(2)
0 )
RESUMO: O objetivo deste trabalho foi
elaborar um software multimídia para o
desenvolvimento de um programa de ensino
de ausculta pulmonar e avaliar o aprendizado
do conteúdo após a utilização desta forma
de e n s i n o . Método:
O software
foi
organizado em três etapas seqüenciais
diferentes: revisão anátomo-funcional do
sistema respiratório,
fundamentos
f i s i o l ó g i c o s e t é c n i c a de a u s c u l t a
r e s p i r a t ó r i a . Na terceira etapa foram
incluídas simulações de casos clínicos. Para
obtenção do objetivo terminal estabeleceramse 33 passos a serem executados pelos
a l u n o s , e q u i v a l e n t e s aos o b j e t i v o s
intermediários de ensino. Participaram da
avaliação sobre a eficácia do programa de
ensino, utilizando o software desenvolvido
para este estudo, dez alunos do Curso de
Fisioterapia. Avaliou-se o grau de satisfação
com o programa, tempo gasto com o estudo
e desempenho técnico em situações clínicas
reais de ausculta respiratória. Resultados:
Os dez a l u n o s r e a l i z a r a m a a u s c u l t a
completa em situação de avaliação clínica.
De um total de 50 auscultas realizadas pelos
dez alunos, encontrou-se que 40 alunos
apresentaram informações e conclusões
corretas e 10 deles apresentaram informações incompletas, e destas, em apenas um
caso verificou-se informação incorreta.
Quanto à satisfação dos alunos com relação
ao ensino de ausculta respiratória, avaliada
através de questionário, encontrou-se que
os alunos deram uma nota média de 9,2
(numa escala de 0 - 10), considerando-o
satisfatório. Os alunos referiram como
pontos positivos do software a facilidade
em ter todas as informações da aula à
disposição, além de textos para consulta em
caso de dúvida; a audição de um som
associado a uma imagem, facilitando a
aprendizagem e concluíram que este tipo de
estudo é muito mais agradável do que a
leitura de textos, fora a possibilidade de
autocorreção. Conclusão: O aprendizado
a p r e s e n t a d o p e l o s a l u n o s q u e se
submeteram à forma de ensino proposta
foi plenamente satisfatório, visto que, é a
partir deste aprendizado que os alunos
iniciam um treinamento clínico intensivo.
DESCRITORES: Auscultação, Ensino por
computador, Estudos de avaliação, Fisioterapia/educação, Multimídia, Software.
ABSTRACT: The purpose of this study
was to elaborate and test a educational
program of pulmonary auscultation through
the development of a text in the format of
software. Method: T h e software was
o r g a n i z e d in t h r e e different s t a g e s :
anatomical-functional revision of the
repiratory system, physiologic foundations
and technique of pulmonary auscultation.
In the third stage simulations of clinical cases
were included. For obtaining the terminal
objective it was specified 33 steps to be
executed by the students, equivalent to the
m i d d l e m e n o b j e c t i v e s of t e a c h i n g .
Participated in the evaluation of the
effectiveness of the educational program,
using the software developed for this study,
ten s t u d e n t s o f t h e C o u r s e of
Physiotherapy. The satisfaction degree was
evaluated, the time expanded with the study
and technical acting in real situations of it
respiratory auscultation. Results: The ten
students realized complete respiratory
a u s c u l t a t i o n in s i t u a t i o n of clinical
evaluation. Of a total of 50 pulmonary
auscultation realized by the ten students, it
was found that in 40 the students presented
information and correct conclusions and
em 10 of t h e m p r e s e n t e d i n c o m p l e t e
information, and of these, in just one case
incorrect information was verified. With relationship to the
students' satisfaction in relation to software, evaluated through
questionnaire, the students gave a medium note of 9,2 (in a scale of
0 - 10), considering it satisfactory. The students referred about
positive points of the software the easiness in having all the
information of the class to the disposition, including texts for
consultation in case of doubt, that to hear a sound associating it to
an image facilitated the learning, that this kind of study is much
more pleasant than the reading of texts and of being possible to
make the self correction. Conclusion: The learning presented by
the students that underwent the form of teaching proposal was
fully satisfactory, specially because they are starting from an
intensive clinical training.
KEYWORDS: Auscultation, Computer literacy, Evaluation studies,
multimedia, Physical therapy/education, Software.
INTRODUÇÃO
l o s últimos vinte anos, os computadores
I % Ipassaram da categoria de "curiosidade"
â
eletrônica à de equipamento indispensável
em qualquer área de atuação. Observando-se as
mudanças nas características dos equipamentos,
nota-se um aumento significativo na velocidade de
processamento , capacidade de armazenamento e
qualidade da informação exibida, seja impressa ou
visualizada em um monitor, redução do custo e
crescente variedade de periféricos disponíveis.
Os periféricos ocupam um lugar de destaque,
quando se trata de elaborar recursos audiovisuais.
P e r i f é r i c o s são e q u i p a m e n t o s a s s o c i a d o s ao
c o m p u t a d o r e e x e c u t o r e s de u m a a t i v i d a d e
relacionada, normalmente, com o mundo exterior.
Como exemplo de periféricos pode-se citar: as
impressoras, responsáveis pela expressão escrita das
informações processadas, os monitores de vídeo,
que permitem a interação do usuário com a máquina,
e os equipamentos de multimídia. Os equipamentos
de multimídia são uma categoria de periféricos
dedicada à obtenção e reprodução de sons e imagens
e têm desempenhado mais do que sua proposta
original. Nas escolas, pode-se encontrar sua aplicação
em sala de aula ou em laboratório, devido à flexibilidade
na demonstração do mundo real sem a necessidade do
objeto de estudo presente. A m u l t i m í d i a , por
intermédio da capacidade de exibição de sons e
imagens, inclusive animadas, propicia ao aluno um
entendimento mais rápido. Dessa forma, o aluno
pode programar o que deseja assistir, quando assistir
e, principalmente, em que ordem assistir. Caso seja
disponibilizado um computador tipo laptop, o aluno
também poderá decidir onde estudar.
Como qualquer outro campo de atuação humana,
o ensino na área de saúde também se beneficiou
1
2
3
com a popularização dos computadores , a exemplo
dos trabalhos de criação de um sistema em realidade
virtual para o aprendizado de técnicas cirúrgicas ,
e l a b o r a ç ã o de p r o g r a m a de t r e i n a m e n t o para
musculatura respiratória em pacientes com distrofía
muscular progressiva, tipo Duchenne , para o ensino
de habilidades psicomotoras em estudantes de
Fisioterapia ou criação e execução de testes para
estudantes de farmacologia, voltado para a área de
desordens afetivas .
A ausculta respiratória é um dos principais
recursos de avaliação do sistema respiratório utilizada
pelo fisioterapeuta para caracterizar o quadro
clínico-funcional do paciente e deduzir a respeito da
evolução e da eficácia do tratamento realizado. Esta
técnica consiste na percepção auditiva, com auxílio
de um estetoscópio, dos ruídos produzidos pela
passagem do ar nas vias aéreas, durante a respiração.
Atualmente, no ensino da ausculta, utiliza-se uma
fita cassete com os ruídos gravados. Dessa forma,
o estudante ouve os sons na ordem de gravação com
ou sem o a u x í l i o de um e s t e t o s c ó p i o . C o m o
vantagens, temos o fato da fita e do gravador serem
materiais de baixo custo e de fácil transporte
permitindo a exposição em sala de aula ; e como
desvantagens, verifica-se a necessidade de auscultar
os sons na ordem exibida pela fita, ou procurar por
tentativa e erro, o ponto onde se encontra o ruído a
ser assimilado e a qualidade dos sons que piora com
o envelhecimento das fitas.
Considerando a efetividade dos trabalhos já
realizados em outras áreas e o crescente uso da
multimídia em todas as áreas, propõe-se neste estudo
elaborar uma aula, contemplando o programa de
ensino de ausculta respiratória, utilizando como meio
de ensino um software de computador com recursos
4
5
6
7
8
multimídia que reúne informações, textos, imagens
e sons produzidos por diferentes autores e simulações de casos elaborados especificamente para este
trabalho e, finalmente, testar a aplicabilidade e o
aprendizado do aluno.
MATERIAL E M É T O D O S
Desenvolvimento do software
Para o d e s e n v o l v i m e n t o do software
foram
considerados alguns conhecimentos de duas áreas
aparentemente distintas, a Informática e a Fisioterapia.
Estudou-se o computador de uma forma mais
detalhada: seus recursos e, principalmente, como o
usuário poderia interagir com o programa. Os
principais recursos estudados foram: instalação de
novos periféricos, instalação e configuração de um
"kit multimídia", aprendizado de uma linguagem de
p r o g r a m a ç ã o com possibilidade de acionar os
recursos multimídia, que neste caso foi o Microsoft
Visual Basic versão 3.0. Na Fisioterapia pesquisouse o ensino da técnica de ausculta respiratória,
especialmente o reconhecimento dos principais
ruídos respiratórios normais e adventícios.
E s t e c o n j u n t o de c o n h e c i m e n t o s , a s s i m
selecionado, foi reunido de uma maneira didática
visando simplicidade no uso, de tal forma que o
software fosse operado por pessoas com pouco
conhecimento em computação. Visando também,
facilitar o manuseio do software, introduziu-se um
recurso de auxílio ao usuário {help), ou telas de
ajuda, para resolução de dúvidas quando às diversas
opções disponíveis.
Determinou-se, como objetivo final da aula,
capacitar o aluno a realizar ausculta respiratória
dentro dos padrões técnicos adequados, reconhecer
os sons auscultados, descrever e fundamentar seus
achados. Para atingir o objetivo terminal, listou-se
33 objetivos intermediários. Posteriormente, estudouse a melhor estratégia a ser desenvolvida dentro do
software para que o aluno aprendesse cada objetivo
intermediário. Estas estratégias envolviam leitura de
textos, observação de figuras, reconhecimento de
sons e associação entre sons e imagens.
O software
foi o r g a n i z a d o em 3 e t a p a s
seqüenciais diferentes: a primeira continha uma breve
revisão anátomo-funcional do sistema cardiorespiratório; a segunda etapa objetivou o ensino dos
fundamentos da ausculta respiratória; e a terceira
foi direcionada à técnica de ausculta pulmonar e
finalizou com a simulação de casos clínicos. O ensino
de cada passo foi realizado através de testes ou
simulações de casos clínicos, a partir dos quais os
alunos avaliaram seus conhecimentos, acessaram
textos para tirar dúvidas ou receberam informações
complementares. Ao final de cada teste e de cada
etapa o software forneceu um reforço verbal (por
exemplo: "parabéns!"). Este reforço mudou a cada
vez que o a l u n o a c e r t a s s e ou não a q u e s t ã o ,
mantendo sempre o reforço positivo (por exemplo:
"tente outra vez", no caso de erro).
Os objetivos intermediários foram apresentados
aos alunos numa seqüência de dificuldade crescente,
sendo o anterior sempre pré-requisito para alcançar o
posterior. O aluno interagiu com o software independente
da presença de professor ou de instrutor.
Os objetivos, na ordem que foram apresentados
ao usuário do programa, como também as estratégias
utilizadas, estão relacionados no Quadro 1.
O software foi construído de forma que, durante
seu uso, fossem registrados alguns dos passos executados pelo aluno:
•
•
o número de execuções do programa;
o tempo gasto na(s) execução(ões) de todo o
programa.
Avaliação da eficiência do ensino através do
software na aprendizagem da ausculta respiratória
Sujeitos
Dez estudantes do Curso de Fisioterapia que cursaram e foram aprovados nas Disciplinas de Anatomia e Fisiologia Humanas.
Situação
O período de estudo utilizando o software pode
ser desenvolvido de acordo com a vontade de cada
sujeito que tinha à sua disposição um computador tipo
laptop, com o programa sobre ausculta respiratório
devidamente instalado, durante um período de sete
dias. A avaliação clínica foi realizada no Laboratório
de Recursos Terapêuticos Manuais e Comportamento
do Curso de Fisioterapia da FMUSP.
Quadro 1 - Objetivos terminais e respectivas estratégias de ensino
Objetivos
Estratégia
Revisão de anatomia e fisiologia
A natureza do som
Características do som
0 estetoscópio
0 exame da parede torácica
Movimentos respiratórios
Palpação
Percussão
Definição de ausculta
História da ausculta
Formação dos sons respiratórios
Fluxo regional de ar e sons pulmonares
Relação entre os sons respiratórios e o batimento cardíaco
Sons respiratórios na boca
Sons respiratórios no tórax e na traquéia
Fonopneumografía
Prática de ausculta - conceitos
Localização dos ruídos normais
Murmúrio vesicular normal
Ruídos brônquicos
Ruídos broncovesiculares
Ruído traqueal
Alterações no murmúrio vesicular
Introdução aos ruídos adventícios
Crepitações
Sibilos
Roncos
Estridor
Atrito pleural
Egofonia
Testes de conclusão
Estudo de casos clínicos
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos e imagens
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos e imagens
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos, imagens e
Uso de textos e imagens
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
sons
Material
Texto no formato de software multimídia, para
ensino individualizado de ausculta respiratória,
previamente elaborado para este estudo, filmadora,
videocassete, filmes, estetoscópio e microcomputador
(tipo laptop) marca Toshiba (modelo Satélite 2805)
compatível, com memória RAM de 128.0 mega bytes
e capacidade de 5.58 giga bytes.
Procedimento
A p ó s r e c e b e r e m o computador, os sujeitos
receberam apenas a orientação de como acessar o
p r o g r a m a e de que deveriam estudar ausculta
respiratória utilizando-se deste. Ao utilizarem o
programa submeteram-se à seqüência de passos de
ensino-aprendizagem estabelecidos.
A primeira etapa revisou conceitos básicos da
anatomia e fisiologia do sistema respiratório. Para as
questões que suscitassem dificuldades, seja de
compreensão ou de resolução dos testes, o software
orientava a "clicar" uma opção na tela do programa, que
sugeria uma bibliografia auxiliar, com o texto disponível
para o aluno, na qual a dúvida pudesse ser esclarecida.
Ao término desta, o aluno era encaminhado para a
segunda etapa destinada ao ensino dos ruídos
pulmonares normais. Nesta fase, aluno interagiu com
o software multimídia, inicialmente assistindo as
explicações sobre mecânica respiratória e as bases
físicas da formação dos ruídos, a seguir, acompanhou
as explicações sobre a técnica ausculta respiratória.
A terceira etapa foi destinada ao conhecimento dos
sons pulmonares normais e adventícios. Primeiro o
aluno pode ouvir os sons normais (auxiliado por
imagens). Posteriormente, para adaptar-se com o
estetoscópio, foi requisitado que os escutasse com o
auxílio de um estetoscópio colocado aproximadamente
a seis centímetros da saída de som. Vale ressaltar que
o estudo destas etapas pode ser repetido quantas vezes
cada aluno considerasse necessário. Também executouse uma nova opção do software na qual, através de
sons e imagens, foi demonstrada a produção dos ruídos
adventícios. Novamente, foi disponibilizado ao aluno
ouvir os sons quantas vezes considerasse necessário,
com e sem auxílio do estetoscópio. Ao final desta fase,
o aluno realizou uma série de testes promovidos pelo
programa, através de simulações de casos, em que este
simulava a colocação do estetoscópio "clicando" sobre
estas áreas estabelecidas, ouvia o som, descrevia e
concluía sobre a ausculta, a fim de verificar sua
capacitação na ausculta dos sons respiratórios. Caso
o grau de acerto, por caso simulado, fosse menor que
70%, sugeria-se, através do próprio software, nova
tentativa de execução do teste.
Cada um dos sujeitos teve seu desempenho final
avaliado quanto à exatidão na aplicação da técnica em
situação real, sendo os critérios da avaliação: a técnica
de ausculta realizada em ordem correta, a execução
completa da técnica (investigação de todas as regiões
do tórax), o correto posicionamento do terapeuta
durante a aplicação da técnica e o reconhecimento do
som auscultado.
Para tanto, cada um dos dez sujeitos foi filmado
avaliando quatro pacientes portadores de doença
- pulmonar e um indivíduo saudável (que se dispuseram
a participar, após ser informado do estudo e do
compromisso de que os filmes seriam apagados após
sua utilização para este estudo). Posteriormente,
realizou-se uma observação metódica dessas
atividades, utilizando-se fichas, para sistematização
da coleta de dados. Ao final de cada avaliação o aluno
entregou um relatório escrito, descrevendo a ausculta
e concluindo sobre o processo físico envolvido com o
som auscultado; por exemplo: diminuição do calibre
ou presença de secreção nas vias de condução do ar.
Para avaliação deste relatório, também foi utilizada
uma ficha, visando a p a d r o n i z a ç ã o dos dados
coletados.
Finalmente, após a avaliação dos pacientes e de
ser informado aos alunos sobre o desempenho na
ausculta em situação real, cada aluno respondeu um
questionário sobre a satisfação com o programa sobre
ausculta respiratória {software) (Quadro 2).
Quadro 2 - Questionário respondido pelos alunos no final da
prática clínica
Questão 1. Quais os pontos negativos que encontrou ao utilizar o
programa?
Questão 2. Quais os pontos positivos que encontrou ao utilizar o
programa?
Questão 3. Tem alguma sugestão para modificar o programa?
Questão 4. Numa escala de 1 a 10, que nota daria para o programa?
RESULTADOS
Dados fornecidos pelo software
O software registrou os passos executados pelo
aluno e forneceu, quando este retornou com o
programa:
• o número de execuções do programa;
• o tempo gasto na execução de todo o programa.
Quanto ao número de execuções do programa, os
alunos acompanharam, em média, três vezes todo o
programa, dentre os quais dois executaram o programa
duas vezes; quatro alunos, três vezes; dois alunos, quatro
vezes; e dois alunos, cinco vezes.
O tempo médio de estudo dos dez alunos foi de 220
± 2 8 minutos.
O tempo gasto com a execução de todo programa
foi, em média, de 89 ± 10 minutos para a primeira
execução e 56 ± 8 minutos para a segunda execução.
Para os alunos que efetuaram um número maior de
execuções, observou-se que o tempo manteve-se em
média de 61 ± 12 minutos. Relaciona-se este aumento
de tempo com a informação dada pelos alunos de que,
a partir da terceira repetição do programa, as respostas
aos testes já eram conhecidas e, assim, ficava mais
interessante explorar os textos colocados à disposição
para casos de dúvidas.
Desempenho dos alunos em atividade clínica
Quanto à ordem estabelecida pela técnica descrita
para realização da ausculta respiratória, encontrou-se
que sete dos dez alunos realizaram a ausculta na
seqüência descrita pela técnica e os outros três alunos,
embora não tenham realizado na seqüência, acessaram
todos os locais do tórax, como previsto pela técnica.
Com isso, todos os dez alunos realizaram a ausculta
completa.
Considerou-se o aprendizado desses itens (ordem
da ausculta e realização de ausculta completa)
altamente satisfatório.
Quanto ao posicionamento do paciente, oito dos dez
alunos se posicionaram adequadamente, seguindo as
orientações fornecidas pelo software.
Houve manutenção do padrão de comportamento
de cada aluno para as cinco práticas de ausculta
respiratória, demonstrando que, as falhas apresentadas
por cada aluno referiam-se a uma dificuldade específica,
seja na seqüência de realização da ausculta, seja no
posicionamento durante a ausculta.
Considerando-se a avaliação da aplicação da
técnica de ausculta nas cinco avaliações realizadas por
cada aluno, através de fichas específicas que atribuíam
notas - avaliando posicionamento do aluno, local e
seqüência de colocação do estetoscópio no tórax e
comando verbal - encontrou-se que cinco dos dez
alunos atingiram a nota máxima de 15 pontos, tendo
realizado todas as cinco auscultas dentro dos padrões
ideais estabelecidos. Os outros cinco alunos obtiveram
nota máxima de 10 pontos e, repetiram o mesmo erro
nas cinco auscultas - três erraram a seqüência de
c o l o c a ç ã o do e s t e t o s c ó p i o no tórax e dois se
posicionaram de forma inadequada em relação ao
paciente.
Desempenho dos alunos na compreensão dos
sons pulmonares
Os pacientes estavam assim divididos:
• Paciente n° 1 - Paciente em crise de asma.
Murmúrio vesicular diminuído em todas as áreas
bilateralmente, presença de sibilos disseminados
bilateralmente.
• Paciente n. 2 - Portador de grande massa tumoral
na região basal do pulmão direito, onde o ruído do
murmúrio vesicular estava ausente. Murmúrio
vesicular aumentado em região medial e apical
do pulmão direito.
• Paciente n. 3 - portador de bronquiectasia com
roncos em base esquerda.
• P a c i e n t e n. 4 - P a c i e n t e com história de
pneumotórax espontâneos de repetição. Murmúrio
vesicular diminuído em ápices, onde também se
auscultava bilateralmente atrito pleural.
• Paciente n. 5 - Pessoa normal, com ausculta
normal. Esperava atendimento fisioterapêutico em
função de uma cirurgia de menisco.
Todos os dez alunos que avaliaram o paciente n° 1
informaram e concluíram corretamente sobre a
ausculta.
Seis dos dez alunos que avaliaram o paciente n° 2
informaram e concluíram corretamente sobre a
ausculta. Os outros quatro alunos não informaram sobre
a presença de murmúrio vesicular aumentado na região
medial e apical do pulmão direito.
Nove dos dez alunos que avaliaram o paciente n° 3
informaram e concluíram corretamente sobre a
ausculta. Um dos alunos concluiu sobre presença de
estertores na base esquerda.
Oito dos dez alunos que avaliaram o paciente n° 4
informaram e concluíram corretamente sobre a
ausculta. Dois alunos não informaram sobre a
d i m i n u i ç ã o do m u r m ú r i o v e s i c u l a r em ápices
pulmonares.
Sete dos dez alunos que avaliaram o paciente n°5
informaram e concluíram corretamente sobre a
ausculta. Dois concluíram sobre aumento do murmúrio
vesicular em diferentes regiões e um sobre a diminuição
do murmúrio vesicular em diferentes regiões.
De um total de 50 auscultas realizadas pelos dez
alunos, encontrou-se que 40 (80%) delas apresentavam informações e conclusões corretas e 10 (20%)
informações incompletas, das quais em apenas um caso
(2%) verificou-se informação incorreta.
Quatro dos dez alunos apresentaram todas as
informações e conclusões corretas. Dois destes alunos
executou o programa de estudo quatro vezes e dois,
cinco vezes. Dois dos dez alunos apresentaram uma
informação e conclusão incompleta, três alunos
a p r e s e n t a r a m duas i n f o r m a ç õ e s e c o n c l u s õ e s
incompletas; e um apresentou uma informação e
conclusão incompleta e uma informação e conclusão
incorreta.
dois deram nota oito, e assim a nota média obtida foi
de 9,2.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Satisfação dos alunos com a forma de ensino
Com relação à questão número um do questionário
de avaliação do grau de satisfação do aluno (quais os
pontos n e g a t i v o s que e n c o n t r o u ao utilizar o
programa?), seis dos dez alunos responderam que o
número de simulações de casos poderia ser maior, dois
pediram que o programa também ficasse disponível
em um computador da faculdade (na biblioteca ou no
laboratório) e dois disseram que não tinham pontos
negativos para apontar.
Na questão número dois, em que se solicitou ao
aluno que apontasse pontos positivos verificados ao
utilizar o programa, encontrou-se que nove dos dez
alunos referiram a facilidade em ter t o d a s as
informações da aula (slides, textos explicativos e sons)
à disposição, além de textos para consulta em caso de
dúvida. Dez alunos mencionaram a economia de tempo
por não precisarem assistir aula, nem copiar material
ou mesmo ir até a biblioteca para consultar textos de
leitura complementar. Dez alunos relataram que este
tipo de estudo é muito mais agradável do que somente
ler um material e responder a questões. Sete dos dez
alunos referiram ter aprovado os testes no final de cada
assunto e a autocorreção em substituição à entrega ao
professor e espera do resultado. Dez alunos disseram
que ouvir um som associando-o a uma imagem facilitou
a aprendizagem.
Na questão três, solicitou-se sugestões para
modificação .do programa. Das respostas avaliadas
encontrou-se que seis dentre os dez alunos sugeriram
aumentar o número de simulações de caso, cinco
pediram para inserir o conteúdo de ausculta cardíaca,
nos mesmos moldes de ensino de ausculta respiratória
e, inclusive, colocar a associação dos sons de ausculta
respiratória e cardíaca simultaneamente. Dez alunos
propuseram a inserção de casos clínicos reais (em
grande quantidade, segundo a indicação de cinco deles)
e seis sugeriram inserir um tempo de treinamento com
pacientes antes de fazer a avaliação prática.
Na questão quatro, pediu-se que cada aluno desse
uma nota para o programa de ensino, considerando
uma escala de 0 a 10. Encontrou-se que quatro dos
dez alunos deram nota dez, quatro deram nota nove e
De forma geral, o software elaborado para este
estudo mostrou-se suficiente para auto-aprendizagem
de ausculta respiratória.
O tempo médio de estudo dos alunos ficou entre
três e quatro horas (220 ± 2 8 minutos). Este tempo de
estudo foi equivalente ao de uma aula de quatro horas.
Na prática este tempo será disponibilizado para
aumentar o tempo de treinamento prático em situações
clínicas reais.
Todos os dez alunos realizaram a ausculta completa
em situação de avaliação clínica, isto é, auscultaram
em todas as regiões do tórax estipuladas pela técnica
descrita. Oito dentre os dez alunos posicionaram-se
adequadamente em relação aos pacientes e cinco dos
dez alunos realizaram todas as cinco auscultas dentro
dos padrões estabelecidos. Os outros cinco alunos
repetiram o mesmo erro nas cinco auscultas, três
modificaram a ordem da ausculta e dois posicionaram
-se de forma inadequada (situações que não invalidam
a atividade de realizar uma ausculta).
O resultado das auscultas respiratórias realizadas
é plenamente satisfatório, visto que é a partir deste
aprendizado que os alunos iniciam um treinamento
clínico intensivo, no qual os erros detectados poderão
ser corrigidos.
Observou-se que quanto maior o tempo de estudo,
melhor o desempenho do aluno.
Quanto à satisfação dos alunos em relação ao
ensino de ausculta respiratória, avaliada através de
questionário, encontrou-se que, os alunos deram uma
nota m é d i a de 9,2 ( n u m a e s c a l a de 0 - 10),
considerando-o satisfatório. Os alunos referiram como
pontos positivos do software a facilidade em ter todas
as informações da aula à disposição, além de textos
para consulta em caso de dúvida, a economia de tempo
por não precisar assistir aula, nem copiar material ou
mesmo ir até a biblioteca para consultar textos de
leitura complementar, a audição de um som associado
a uma imagem facilitando a aprendizagem; concluíram
que este tipo de estudo é muito mais agradável do
que somente ler um material e responder a questões
e relataram, ainda, ter gostado de fazer os testes ao
final de cada assunto, de se autocorrigir em vez de
entregar ao professor e ficar esperando a resposta.
Como ponto negativo os alunos citaram o fato de o
software não estar disponível na Biblioteca. Seis dos
dez alunos sugeriram o aumento do número de
simulações de casos e cincoa inserção da ausculta
cardíaca nos mesmos moldes de ensino da ausculta
respiratória e, inclusive, colocar a associação dos sons
de ausculta respiratória e cardíaca simultaneamente.
Dez alunos sugeriram a inserção de casos clínicos reais.
Todas as sugestões dos alunos são adequadas e poderão
ser adaptadas no software.
Considerou-se que a substituição da aula por
material de estudo não prejudicou a aprendizagem, e
que a estratégia de ensino atingiu os objetivos propostos.
O aperfeiçoamento desta forma de ensino pode facilitar
o desenvolvimento da disciplina, estimular os alunos a
explorarem de forma mais sistemáticaos conteúdos
propostos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Intel. Microprocessors-
manual, 1991. v.2.
2. Miller, M.J. The perfect PC. PC Magazine, v. 13, n. 14, p. 10347, 1995.
3. Russell, K.M.; Miller, A.M.; Czerwinska, J. Epidemiology for
community health nursing: an interactive computerassisted
instruction program. Comput. Nurs., v. 12, n.2, p.98-105, 1994.
4. Satava, R.M. Virtual reality surgical simulator. The first steps.
Surg. Enclose, v.7, n.3, p.203-5, 1993.
5. Vilozni, D.; Baryshay, E.; Gur, I.; Shapira, Y.; Meyer, S.;
Godfrey, S. Computerized respiratory muscle training in
Recebido para publicação: 10/12/2001
Aceito para publicação: 10/01/2002
children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul.
Disord., v.4, n.3, p.249-55, 1994.
6. Barker, S.P. Comparison of effectiveness of interactive videodisc
versus lecture-demonstration instruction. Phys. Then, v.68, n.5,
p.699-703, 1988.
7. Burford, H.J.; Balfour, D.J.; Stevenson, I.H. Development of
PhannTest: a unique personal computer-mediated tool for
assessment of pharmacology. J. Clin. Pharmacol, v.33, n.5,
p.400-4, 1993.
8. Leher, S. Entendendo os sons pulmonares. São Paulo, Roca,
1990.
Reabilitação pulmonar e qualidade de vida dos
pacientes portadores de DPOC*
Pulmonary rehabilitation and quality of life in
COPD patients
Raquel Rodrigues Britto'",
Cynthia Fernandes Ferreira
Flávia Faria Bueno' '
2
Santos' ',
2
T r a b a l h o apresentado como requisito
parcial para obtenção do título de
Bacharel em Fisioterapia.
P r o f e s s o r a de F i s i o t e r a p i a da
Universidade Federal de Minas Gerais
e PhD em Fisiologia pela Universidade
Federal de Minas Gerais.
Acadêmicas do 10 período do curso
de Fisioterapia pela Universidade
Federal de Minas Gerais.
Endereço para
correspondência:
Raquel
Rodrigues
Britto.
D e p a r t a m e n t o de F i s i o t e r a p i a da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Avenida Antônio Carlos, 6.627.
31.270-901. e-mail: [email protected]
(1)
(2)
o
RESUMO: A Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) é uma das principais
causas de mortalidade e morbidade mundial,
levando a limitações fisiológicas e funcionais
que resultam em prejuízo da qualidade de
vida do paciente. Programas de Reabilitação
Pulmonar não têm mostrado alterações
significativas nos parâmetros fisiológicos
freqüentemente avaliados na prática clínica.
O objetivo deste foi realizar uma revisão
bibliográfica acerca da importância de
m é t o d o s que a v a l i a m o i m p a c t o da
Reabilitação Pulmonar na qualidade de vida
dos pacientes portadores de DPOC. Foi
feita uma revisão bibliográfica sobre métodos
de avaliação em qualidade de vida e impactos
causados pelos programas de Reabilitação
Pulmonar. Dados foram coletados em
diversas bases de dados e sistematizados
de forma ilustrativa em uma tabela. Estudos
apontam que benefícios obtidos na tolerância
ao exercício e na qualidade de vida, após
programas de Reabilitação Pulmonar, não
são atribuídos à melhora nos parâmetros
fisiológicos. Entretanto, quando se avalia a
qualidade de vida através de questionários
p o d e - s e q u a n t i f i c a r os efeitos da
Reabilitação Pulmonar, afora estender o
c a m p o de i n f o r m a ç õ e s a r e s p e i t o do
paciente. Além dos benefícios que os
programas de Reabilitação promovem na
qualidade de vida, podemos enfatizar a
importância da utilização de métodos de
avaliação que comprovem os efeitos obtidos
com uma intervenção.
ABSTRACT: The Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD) is of the main
cause of world morbidity and mortality. It
c a u s e s p h y s i o l o g i c a l and functional
impairment influencing patient's quality
of life. P u l m o n a r y R e h a b i l i t a t i o n
P r o g r a m s h a v e n ' t s h o w n significant
modification on physiological parameters
usually evaluated on clinical practice. The
purpose of this study was to carry out a
bibliographic review about the importance
of the methods that evaluate the impact of
the P u l m o n a r y R e h a b i l i t a t i o n on t h e
quality of life in patients with COPD. A
literature review of the quality of life
measures
appraising
Pulmonary
Rehabilitation programs on C O P D was
done searching on various data bases. The
studies analyzed showed that the benefits
on exercise tolerance and quality of life
after a Pulmonary Rehabilitation program
w e r e not g i v e n by p h y s i o l o g i c a l
parameters changes. What the literature
points out is that it is possible to quantify
the impact of Pulmonary Rehabilitation on
p a t i e n t ' s life style w h a t b r i n g s m o r e
information about those who benefits from
this intervention. Beyond the benefits of
Pulmonary Rehabilitation programs on the
quality of life, one might emphasize the
i m p o r t a n c e of the use of e v a l u a t i o n
methods that confirm the effects of such
intervention.
DESCRITORES:
Q u a l i d a d e de vida,
Pneumopatias obstrutivas/reabi 1 itação.
KEYWORDS:
Q u a l i t y of life, Lung
diseases, obstructive/rehabilitation.
a população do Brasil é estimada em 160.000.000 de
habitantes, teremos 7.500.000 doentes .
Entre os pacientes portadores de DPOC, 50%
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
^mÁmJL (DPOC) é definida como um conjunto de sofrem de limitações em suas atividades como
§
% condições que se caracterizam pela conseqüência de deficits respiratórios . O estilo de
presença de obstrução ou limitação crônica ao fluxo vida sedentário adotado por estes pacientes, através
aéreo de progressão lenta, persistente e irreversível . da redução das suas atividades, podem ser considerados
A origem dessas alterações se dá pela combinação da um m e c a n i s m o p r o t e t o r da dispnéia, sintoma
Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar, sendo a característico de pacientes portadores de obstrução ao
predominância de um componente sobre o outro, fluxo aéreo. Entretanto, tal sintoma pode ser agravado
.
variável na p o p u l a ç ã o . Ambas as doenças são ainda mais pelo descondiciona-mento
As
limitações
fisiológicas
e
funcionais
são
caracterizadas pela relação entre o volume expiratório
acompanhadas
de
distúrbios
psicológicos,
com
altos
forçado no primeiro segundo e a capacidade vital
forçada (VEF/CVF) abaixo do limite da normalidade níveis de depressão, ansiedade e prejuízo em sua
qualidade de vida
. Estudos recentes têm mostrado
(90% do valor teórico previsto para a população) e
que os programas de Reabilitação Pulmonar podem
por um processo inflamatório persistente, sendo a
trazer benefícios na capacidade de exercício e na
natureza da inflamação diferente entre as doenças .
qualidade de vida desses pacientes . Quando se
A Bronquite Crônica é definida pela presença de
compara a Reabilitação Pulmonar e tratamento
tosse crônica e expectoração de secreções por um
medicamentoso com apenas tratamento medicamenperíodo mínimo de três meses a um ano, em dois anos
toso da DPOC, pode-se constatar que a associação das
sucessivos .
duas terapêuticas é responsável por uma expressiva
O Enfisema é definido, anatomicamente, pelo melhora na qualidade de vida e na capacidade funcional
alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos dos pacientes .
distais ao bronquíolo terminal. A presença de um
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da
processo fíbrótico é ainda debatido .
literatura acerca da importância de métodos que
A DPOC é a quarta principal causa de morte nos avaliam o impacto da Reabilitação Pulmonar na
Estados Unidos da América (EUA), excedida apenas qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC.
por infarto, câncer e doenças cérebro vasculares
.
As taxas de mortalidade por DPOC variam bastante
Qualidade de vida
entre os países. Nos EUA esta aumentou aproximadaINTRODUÇÃO
10
26
10,40
16,35,38
10
8,16,17
110
17,35
10,27
2,10
10,27
24,27,41
mente 70% nos últimos vinte anos, o que pode ser
explicado pelas altas taxas de tabagismo no passado
que reflete a gravidade das doenças respiratórias .
Estima-se que em 2020 a DPOC seja a condição que
represente maior custo à sociedade em escala
mundial . Sua prevalência é estimada entre 14 a 20
milhões de pessoas nos EUA e sua proporção vem
aumentando. Entretanto, espera-se que este número
esteja em torno de 30 a 35 milhões de pessoas. Essa
incidência se justifica pelo fato da doença mostrar-se
silenciosa, ou seja, assintomática ou com sintomas de
pouca relevância para o paciente .
410,27
24
10,41
No Brasil, não se conhece a real prevalência da
DPOC. Os dados do Ministério da Saúde estimam que
32% da população geral seja tabagista. Sabendo-se que
15% dos tabagistas desenvolvem DPOC, teremos
aproximadamente 5 a 7% da população geral portadora
de DPOC correspondentes a estes. Na medida em que
Vem crescendo a t u a l m e n t e , na c o m u n i d a d e
científica, o interesse pela qualidade de vida. O termo
"qualidade de vida" é difícil de ser definido com
precisão, pois trata-se de uma conceituação subjetiva/
e individual
. A qualidade de vida relacionada à
saúde é definida como o impacto da saúde do indivíduo
em sua habilidade de realizar e desfrutar das atividades
de vida diária (AVD) .
O Grupo de Qualidade de Vida da Organização
Mundial de Saúde (OMS) definiu a qualidade de vida
como "percepção do indivíduo de sua posição na vida,
no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações"
. Portanto, o conceito
de qualidade de vida, como implícito na definição é
subjetivo, multidimensional e inclui valores de
aspectos negativos e positivos da vida .
A qualidade de vida engloba, pelo menos quatro
10,12,30
20
13,44,45,46
13,19
aspectos: AVD, função social, função psicológica e
habilidade de participar de atividades de lazer .
Os pacientes portadores de DPOC sofrem restrição
do nível de atividade, sobretudo na habilidade física.
Isto não se relaciona apenas a fatores fisiológicos tais
como função pulmonar e capacidade de exercício, mas
também com fatores psicológicos como auto-estima,
depressão e humor. A associação desses fatores resulta
em isolamento social e diminuição da qualidade de
vida - - - .
Para os pacientes portadores de DPOC, a dispnéia
é o principal sintoma que produz impacto na qualidade
de vida. Além disso, este sintoma varia consideravelmente para o mesmo grau de limitação ao fluxo aéreo.
Sendo assim, a categorização dos pacientes com
DPOC, baseados no nível de dispnéia e na redução do
VEF podem dar uma boa indicação de sua qualidade
de vida .
49
16
32
38
43
pacientes e seus familiares, tratamento farmacológico,
oxigenoterapia, suporte nutricional, Fisioterapia
Respiratória, Terapia Ocupacional, abandono do
tabagismo, suporte psicológico e tratamento domiciliar.
E formulado partindo de parâmetros individuais
próprios de cada paciente ^ - ' .
Os resultados primários de um programa de
Reabilitação Pulmonar podem ser desapontadores, uma
vez que parecem não alterar o curso natural da
doença .
Estudos recentes ' têm demonstrado que os
benefícios obtidos em termos de tolerância ao exercício
e de qualidade de vida não são atribuídos a uma
melhora nos parâmetros fisiológicos tais como: valores
espirométricos, gasometria arterial e função pulmonar
e cardiovascular.
1
22
34,36 41
34
16,17 22
34,41
1?
21
Assim como a dispnéia, a fadiga, que é definida
como percepção subjetiva de cansaço generalizado,
exaustão ou perda de energia, constitui um sintoma
muito comum relatado por pacientes portadores de
DPOC . A fadiga está relacionada com um maior dano
na função pulmonar, menor tolerância ao exercício,
diminuição da qualidade de vida, além de depressão.
A dispnéia e a percepção da fadiga atuam como
mecanismos de proteção, funcionando como um aviso
de que uma atividade precisa ser limitada. Entretanto,
o descondicionamento físico pode levar a um aumento
da fadiga e, conseqüentemente, maior inatividade física
e prejuízo na qualidade de vida, caracterizando assim
um ciclo vicioso denominado como "dispnéia espiral" .
5,6
6
REABILITAÇÃO PULMONAR E QUALIDADE
DE VIDA
A m o r t a l i d a d e do D P O C é i n v e r s a m e n t e
relacionada ao VEp! e um programa de Reabilitação
Pulmonar parece não ter efeitos sobre este fato.
Entretanto, o aumento da longevidade não é objetivo
destes programas, sendo mais importante a melhora
da qualidade de vida nos anos remanescentes .
Qualidade de vida relacionada a saúde refere-se a
visão subjetiva do paciente sobre o seu estado de saúde,
porém esta medida pode contrastar com avaliações
fisiológicas, como espirometria, ou a interpretação
clínica relativa ao bem-estar do paciente e sua
capacidade funcional .
A qualidade de vida pode ser avaliada de forma
quantitativa e qualitativa . A avaliação qualitativa
consiste em uma entrevista com o paciente a fim de
obter informações sobre o impacto dá doença em sua
vida. Os resultados obtidos nessa avaliação indicam
como a Reabilitação Pulmonar influencia na qualidade
de vida. Através deste método pode-se identificar
aspectos únicos e individuais dos benefícios de uma
intervenção. A avaliação quantitativa da qualidade de
vida é feita através de questionários. Estes foram
introduzidos nas pesquisas clínicas para se alcançar
uma expressão numérica, muitas vezes não detectadas
pelos meios de avaliações convencionais ' ' . A
aplicação destes questionários pode estender o campo
de informações e prover uma avaliação mais completa
sobre os benefícios da Reabilitação Pulmonar .
34
34
8
Reabilitação Pulmonar
A Reabilitação Pulmonar pode ser definida como
um programa multidisciplinar e contínuo, baseado em
um diagnóstico científico e a p u r a d o . Envolve
abordagens terapêuticas, suporte emocional, educação
e r e c o n d i c i o n a m e n t o f í s i c o ' ' ' . Tem como
objetivos reduzir os sintomas, manter ou melhorar o
nível máximo e individual de independência, aumentar
a tolerância ao exercício e melhorar a qualidade de
vida dos pacientes portadores de incapacidades
decorrentes de doenças respiratórias crôni-cas - ' ' .
Os programas de Reabilitação Pulmonar são
complexos, constituídos de componentes e técnicas
distintos, tais como exercício físico, educação de
11
22
36
41
11
17 22 33,36
8
10
8
12
Existem dois tipos de questionários de qualidade de
vida, os genéricos e os específicos. Os genéricos são
formulados para avaliar pacientes com quaisquer
doenças, detectando diferentes aspectos do estado geral
de saúde. Os q u e s t i o n á r i o s específicos foram
desenvolvidos para se obter uma alta sensibilidade
dentro de uma condição clínica específica, incluindo
aspectos da qualidade de vida que são relevantes para
um determinado grupo de pacientes. Este instrumento
pode ser específico para uma doença, uma população,
uma função ou um problema, porém, limitam a visão
do paciente como um t o d o
. Os dois instrumentos de avaliação não são mutuamente exclusivos. Cada
questionário possui vantagens e desvantagens e, desta
forma, sua escolha deve ser indicada para diferentes
circunstâncias . É recomendado a associação dos dois
instrumentos pois as informações obtidas se complementam .
Dentre os questionários genéricos, o "Nottingham
Health Profile" (NHP), em sua versão espanhola,
consiste em uma avaliação auto-explicativa da
percepção geral da saúde. Contém 38 questões
divididas em 6 aspectos: mobilidade física, dor,
isolamento social, reação emocional, energia e sono.
Este instrumento é pouco extenso e não apresenta
complexidade, assim pode ser incluído em uma visão
geral da saúde. E também sensível à mudanças a curto
e a longo prazo no estado geral da saúde - . O
"Sickness Impact Profile"(SIP) é constituído de 136
questões divididas em 12 domínios: deambulação,
mobilidade, cuidados com o corpo, interação social,
comunicação, comportamento desatento, cuidados com
a casa, recreação e entreterimento, alimentação,
trabalho, sono e descanso. Foi criado para ser
amplamente aplicado em diferentes tipos e graus de
doença e em subgrupos demográficos e culturais
diversos ' ' ' ' . Outro questionário genérico de larga
utilização na literatura é o "Medical Outcomes Study
Short-Form Health Survery" (SF-36), auto-aplicativo
e constituído de 36 questões subdivididos em 8
domínios: capacidade funcional, dor corporal,
vitalidade, saúde geral, função social, função física e
emocional, e saúde mental. E um instrumento válido
para medir qualidade de vida em pacientes portadores
de D P O C ' ' ' ' ' ' ' .
101219,34
19
19
32
23
3 11 28 34 41
8
11
31
33
34
36
41
42
O questionário de avaliação de qualidade de vida
da OMS, o WHOQOL-100, foi desenvolvido pelo
Grupo de Qualidade de Vida da OMS em 15 países,
simultaneamente, para ser aplicado em diferentes
culturas. Atualmente, está disponível em 20 idiomas
diferentes. E auto-explicativo e constituí-se de 100
questões, subdivididas em 6 domínios: psicológico,
físico, nível de independência, relações sociais, ambiente
e espiritualidade ' ' . Possui uma versão abreviada,
constituída de 26 questões divididas em 4 domínios:
físico, psicológico, relacionamentos sociais e meio
ambiente .
13 39 44,45
14
Dentre os questionários específicos para avaliação
da qualidade de vida na doença pulmonar crônica
podemos citar o "Breathing Problems Questionnaire"
(BPQ), o "Chronic Respiratory Disease Questionnaire"
(CRQ) e o "St. George's Respiratory Questionnaire"
(SGRQ). O CRQ foi o primeiro questionário específico
a ser publicado para avaliar as doenças pulmonares
crônicas e é constituído de 20 itens distribuídos em 4
domínios: dispnéia, função emocional, fadiga e
compreensão da doença. As questões são formuladas
para serem aplicadas sob a forma de entrevista - ' .
Mostrou-se sensível às mudanças ao longo de um
programa de intervenção terapêutica, entretanto não é
padronizado entre pacientes ou grupos, o que
impossibilita comparar populações ou resultados de
estudos diferentes ' ' ' . O BPQ é um questionário
auto-aplicativo, constituído de 33 questões divididas
entre 13 domínios: caminhada, inclinar-se e elevar-se,
banho, tarefas domésticas, interação social, efeito do
clima, efeito de odores e fumaça, efeito do frio, sono,
terapêutica, estados disfóricos, alimentação e urgência
de e x c r e ç ã o '
. O SGRQ é um questionário autoaplicativo que consiste em 76 questões divididas em 3
categorias: sintomas, atividades e impacto. Este
instrumento pode identificar mudanças no estado de
saúde, num período de aproximadamente um ano, além
de agrupar essas mudanças nos diferentes aspectos
da doença. Por ter uma boa reprodutibilidade, é
adequado para estudos comparativos relacionados aos
efeitos da doença pulmonar nas AVD e na qualidade
de vida ' ' ' .
18,34
39 47
18 28 29,31 47
4
10
28
29
253437
31
Estes questionários vêm sendo aplicados como
m e d i d a s de a v a l i a ç ã o em e s t u d o s c i e n t í f i c o s
envolvendo programas de Reabilitação Pulmonar
relacionados à qualidade de vida. A Tabela 1 mostra
alguns estudos que apontam os efeitos da Reabilitação
P u l m o n a r na q u a l i d a d e de vida dos p a c i e n t e s
portadores de DPOC.
Tabela 1- Estudos sobre os efeitos da Reabilitação Pulmonar na Qualidade de Vida
Autor
Pacientes
Wijkstra et. a l .
47
(1994)
Holanda
Intervenção
2
n: 32 pacientes hospitalizados
(16 intervenção, 16 controle)
Idade: 61 a 67 anos
VEF-': 0,95 a 1,111 l.mur
Duração: 12 semanas
Período: 1 h/dia em 3 vezes/semana
Programa: Treinamento de exercício,
Terapia Ocupacional, educação,
abandono ao tabagismo.
"Follow-up": 24 semanas
n: 66 pacientes ambulatoriais
(29 intervenção, 37 controle)
Idade: 37 a 66 anos
VEF-': 1,4 a 3,01
Duração: 6 meses
(3 meses intervenção, 3 meses controle)
Período: 907dia em 3 vezes/semana
Programa: Desobstrução, reeducação da
respiração, educação, exercício físico,
relaxamento e atividades recreativas.
"Follow-up": 3 e 6 meses
n: 132 pacientes ambulatoriais
(110 intervenção, 22 controle)
Idade: 52 a 72 anos
V E F : 1,3 a 3,31
Duração: 7 semanas
Período: 2 h/dia em 2 vezes/semana
Programa: Educação e
treinamento físico.
"Follow-up": 10,3 meses
n: 61 pacientes ambulatoriais
(26 DPOC, 35 Asma)
Idade: 46 a 70 anos
V E F ' : 28 a 8 0 % (do valor predito)
Duração: 8 a 10 semanas
Período: 3 h/semana
Programa: Educação, exercício
físico e nutrição.
"Follow-up": 12 meses
SGRQ
Melhora na tolerância ao exercício, dispnéia e
qualidade de vida. Não houve melhora na função
pulmonar. Após 12 meses os ganhos na qualidade de vida foram mantidos, porém, houve perda
parcial na tolerância ao exercício.
n: 164 pacientes ambulatoriais
e internados (36 internados,
128 ambulatoriais)
Idade: 60 a 77,8 anos
VEF-': 27,3 a 4 4 , 3 %
(do valor predito)
Duração: Variável
Período: Variável
Programa: Treinamento da respiração,
educação e exercício físico.
"Follow-up": n.a.
CRQ
Melhora na habilidade no exercício, funcionalidade e qualidade de vida.
n: 32 pacientes internados
Idade: 48,7 a 67,5 anos
VEF" : 0,91 a 2,491
Duração: 3 semanas
Período: Variável
Programa: Educação, desobstrução,
aerossolterapia e exercício físico.
"Follow-up": n.a.
NHP
Melhora na Qualidade de vida, exceto no item
dor, e no V.O,. Não houve melhora nos testes de
função pulmonar.
n: 60 pacientes ambulatoriais e
internados (30 intervenção,
Duração: 12 meses
Período: Variável
CRQ
30 controle)
Idade: 57 a 71 anos
V E F ' : 19 a 5 3 % (do valor predito)
Programa: Educação, exercício
físico e reeducação da respiração.
Melhora da dispnéia, da capacidade de exercício
e da qualidade de vida. Redução no número de
exacerbações e hospitalizações. Os ganhos obtidos se mantiveram por 24 meses após o início do
programa.
1
Cambach et. al.
7
(1997)
Holanda
Singh et. a l . "
(1998)
Inglaterra
1
Foglio et. a l . "
(1999)
Itália
Haggerty et. a l .
(1999)
EUA
20
Funch-Climent et. al.
(1999)
.
França
Güellet. a l .
(2000)
17
Espanha
Hernandez et. a l .
22
(2000)
Espanha
Camp et. al.
(2000)
Canadá
8
1
16
Resultados
Duração: 12 semanas
Período: 3 0 ' em 2 vezes/dia
Programa: Exercício físico, reeducação
da respiração, relaxamento e educação
"Follow-up": n.a.
1
Bendstrup et. al.
(1997)
Dinamarca
Questionário
n: 132 pacientes ambulatoriais
(110 intervenção, 22 controle)
Idade: 57 a 69 anos
V E F : 0,9 a 1,71
1
CRQ
CRQ
CRQ
CRQ e BPQ
"Follow-up": 24 meses
Melhora na qualidade de vidn nos quatro
domínios do questionário Enuvtanu;. nau
houve melhora nos valores espnométiK">s.
Melhora das AVD, qualidade de vida e na tolerância ao exercício. Após 24 semanas houve redução apenas na tolerância ao exercício.
Melhora na qualidade de vida e tolerância ao
exercício. Após 6 meses, os ganhos na qualidade
de vida foram mantidos, enquanto o mesmo não
aconteceu com a tolerância ao exercício.
Melhora da "performance" no exercício em termos
de "endurance" e tempo por distância percorrida.
Melhora da qualidade de vida, avaliada através
de C R Q , que se manteve por 10,3 meses após o
início do programa.
n: 37 pacientes domiciliares
(20 intervenção, 17 controle)
Idade: 56 a 72,6 anos
VEF':23,6 a 57,3%
(do valor predito)
Duração: 12 semanas
Período: 1 h/dia em 6 vezes/semana
Programa: Caminhada.
"Follow-up": n.a.
CRQ
Não houve melhora na função pulmonar e na gasometria arterial. Melhora na tolerância ao exercício submáximo, dispnéia e qualidade de vida.
n: 29 pacientes ambulatoriais
Idade: 53 a 92 anos
V E F ' : 0,55 a 1,981
Duração: 10 semanas (sendo as cinco
primeiras em período de controle)
Período: 2,5 h/dia em 3 vezes/semana
Programa: Educação, exercícios físicos.
"Follow-up": n.a.
CRQ,
entrevista,
SF-36
Melhora da qualidade de vida nos domínios função física, dor corporal, saúde geral, funcionamento físico C R Q . No SF-36 observou-se
melhora em todos os domínios, exceto: vitalidade,
função social, saúde mental e função emocional.
n= amostra; V E F = volume expiratório forçado no primeiro segundo; DPOC= Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; n.a.= não avaliado; C R Q = "Chronic Respiratory Disease
Questionnaire"; AVD= atividades de vida diária; BPQ= "Breathing Problems Questionnaire"; SGRQ= "St. George's Respiratory Questionnaire"; N H P = "Nottingham Health
Profile"; V O = volume de oxigênio consumido; SF-36= "Medical Outcomes S t u d y S h o r t - F o r m H e a l t h S u r v e r y " .
Os dados da Tabela 1 indicam que programas de
Reabilitação Pulmonar resultam em ganhos na
qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC.
Efeitos semelhantes não foram observados nos testes
de função pulmonar ' ' .
Os estudos apresentados na Tabela 1 utilizaram
metodologias diversificadas, o que compromete a
determinação do componente que efetivamente
relaciona-se com a melhora da qualidade de vida dos
pacientes em estudo.
As diferentes c a r a c t e r í s t i c a s dos p a c i e n t e s
envolvidos, tais como os graus variados de obstrução
ao fluxo aéreo e a seleção de amostra em circunstâncias diversificadas (pacientes hospitalizados,
ambulatoriais e domiciliares) dificultam a comparação
entre estes estudos.
A maioria dos estudos avaliou a qualidade de vida
através de um questionário específico (Tabela 1).
Entretanto Camp et. al. utilizaram um questionário
específico e um genérico além de uma entrevista e,
segundo o autor, o emprego de ambos os instrumentos
15 16,22 47
8
estendem os conteúdos validados em uma avaliação
de qualidade de vida.
O questionário específico mais utilizado na Tabela
1 foi o CRQ. Este, ainda, não possui uma versão
adaptada à cultura brasileira. Todavia, temos no Brasil
já validados os questionários genéricos SF-36 ,
WHOQOL-100 e sua versão abreviada e o específico
para doenças respiratórias crônicas, SGRQ .
A validação e a utilização de questionários de
qualidade de vida é de fundamental importância para
avaliar, reavaliar e comprovar os efeitos de uma
intervenção proposta. Uma vez que parâmetros
fisiológicos não têm mostrado alterações significativas
após os programas de Reabilitação Pulmonar e que
seus benefícios se tornam evidentes quando se avalia
a qualidade de v i d a '
, o profissional de saúde
deve buscar métodos de avaliação que comprovem
estes benefícios. Novos estudos ainda se tornam
necessários para que se determine a real contribuição
de cada componente do programa de Reabilitação
Pulmonar na melhora da qualidade de vida.
9
13
14
10
1617
22,34,41
3
Agradecimentos: Agradecemos à nossa orientadora Dr Raquel Rodrigues Britto, pela valiosa contribuição na elaboração desse trabalho;
e à Dr" Rosângela C. Dias e Dr. João Marcos Domingues Dias, pela atenção e disponibilidade.
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Teoria da neuromatrix: uma nova abordagem
para o entendimento da dor fantasia
Theory of neuromatrix: a new approach about
the understanding of phantom pain
José Geraldo Ticianeli'"
Mário Antonio Baraúna' '
2
(1)
Faculdade Fisioterapia, Universidade de
Cuiabá, UNIC.
) Centro Universitário do Trinângulo UNIT.
Endereço para correspondência:
José Geraldo Ticianeli.
e-mail:[email protected]
Rua Comandante Costa, 1701, Ed. Villagio
di Parma, Apto. 12, Bairro Centro
78020-401 Cuiabá, Mato Grosso
(2
RESUMO: A dor fantasma é atualmente
uma sensação conhecida e observada após
as amputações, definida como dor referida
a uma remoção cirúrgica de um membro ou
p o r ç ã o d e s t e . A dor p o d e c o m e ç a r
imediatamente depois da amputação ou, às
vezes, aparece semanas, meses e mesmo
anos m a i s tarde. Sente-se em p o n t o s
precisos do membro fantasma, ocorrendo
geralmente em 70% dos amputados. Alguns
autores descrevem que o aparecimento da
dor fantasma pode estar associada com a
dor experimentada antes da amputação,
denominada de memória da dor. Várias
teorias e suposições envolvem as tentativas
de explicar o aparecimento da dor fantasma,
das quais a neuromatrix, publicada por
Melzack em 1990, é a mais satisfatória. A
Neuromatrix propõe que o nosso cérebro é
f o r m a d o p o r u m a r e d e difundida de
neurônios consistindo de voltas entre o
tálamo e o córtex, assim como, o córtex e o
sistema límbico; sendo inicialmente
determinada geneticamente e mais tarde
alterada pelos estímulos sensorials. A perda
de estímulo para o membro ou para o corpo
ativa a neuromatrix a produzir uma
assinatura padrão anormal, como calor,
queimação, cãibra e uma sensação de
f o r m i g a m e n t o . E o b s e r v a d o que a
intensidade da dor do membro fantasma
experimentado pelos amputados correlaciona-se com a extensão da reorganização
funcional do córtex somatosensorial. A dor
do membro fantasma não pode ser explicada
satisfatoriamente por qualquer mecanismo
único, tal como irritação de um nervo
periférico, atividade anormal do simpático
ou problemas psicopatológicos, já que todos,
de a l g u m a forma, contribuem para o
aparecimento e perpetuação da dor.
ABSTRACT Phantom pain is actually a
s e n s a t i o n k n o w n and o b s e r v e d after
amputations, being like pain of a surgical
remotion of a member or portion this. The
pain may start immediately after of the
amputation or sometimes it appears weeks,
months and even years later. It feels in precises points of phantom pain . Occuring
generally in 7 0 % of amputated. Some
authors describe that the appearance of
phantom pain may be associated with the
e x p e r i e n c e pain b e f o r e a m p u t a t i o n ,
denominated of memory of the pain. It is
also a predisposed factor to appearance of
painfull phantom. Several theories and
supposition get involved as attempts to
explain of appearance of phantom pain,
b e i n g that n e u r o m a t r i x p u b l i s h e d by
Melzack, is the most satisfactory. The
Neuromatrix proposes that our brain is
constituted to network spread the loops
between thalamus and cortex, as well as,
cortex and limbic system, at initially
determined genetically and later altered by
sensory stimulus. The lost stimulus to limb
or to body stimulate the neuromatrix
produced a abnormal standard sign, as heat,
burn, cramp and tingling sensation. It is
observed that intensity the phantom limb
pain experimented by amputed correlate
with extensions of the reorganization
functional the cortex somatosensory. The
phantom limb pain c a n ' t be explained
satisfatory for any mechanism single, such
as i r r i t a t i o n of a p e r i p h e r i c n e r v e ,
abnormal
activity
simpathic
or
psycopathology problems, all some form
contribute to appealment and perpetuation
of pain.
DESCRITORES: Amputação, Dor/psicologia, M e m b r o f a n t a s m a , M e m ó r i a /
classification.
KEYWORDS:
Amputation, Memory/
classification, Pain/psychology, Phanton
limb.
INTRODUÇÃO
20
relação entre dor e lesão parece tão evi0^J\
dente que, dificilmente, mesmo na ausênm
\ cia real da lesão não se acredita na
possibilidade da dor; ou na ausência do membro ou
órgão, acredita-se na impossibilidade da lesão física e
aparecimento da dor. Bare e Smeltzer descrevem que
a dor é considerada real mesmo quando nenhuma causa
física ou sua origem forem identificadas.
O termo dor é comumente usada em dois critérios
diferentes e, até certo ponto, divergentes: o primeiro
se refere a um sistema de terminações nervosas na
periferia do corpo que, quando ativadas pelos estímulos
adequados, enviam sinais para a medula dorsal ou para
algum local específico do cérebro; o segundo, utiliza
o sistema c o g n i t i v o , e m o c i o n a l e ações
comportamentais, ocorrendo subseqüentemente a
estimulação nociceptiva geralmente conceitualizada
como emoções, respostas ou reações .
A dor fantasma já era observada há vários séculos,
mas, em razão da falta de conhecimento, e da pouca
descrição literária, foi rotulada de várias maneiras.
Teixeira et a l . descrevem que, em virtude da
inadequada resposta a diferentes formas de tratamento,
a dor fantasma foi associada a transtornos psicológicos.
Mecanismos periféricos foram também aventados para
explicar a gênese do fenômeno.
Uma das dificuldades para a definição do fenômeno
ocorre na coleta dos relatos, uma vez que dados
fidedignos dependem da postura e da confiança na
relação terapeuta-paciente. Algumas pesquisas que
descrevem a freqüência da dor fantasma após a
amputação, apresentam erros em seus resultados
devido a constrangimento de alguns pacientes ao
apresentarem seus relatos durante a avaliação. Estas
pessoas tem receio de referir sobre suas sensações, por
medo de serem c o n s i d e r a d a s insanas ou
p s i c o l o g i c a m e n t e afetadas, na medida em que
relatarem sentir dores em um membro que não está
mais presente .
Desde o século XV, o cirurgião militar francês,
Ambroise Paré, já descrevia que alguns pacientes, após
amputação de uma perna, reclamavam de dor vigorosa
na perna p e r d i d a . 0 primeiro a definir a dor fantasma
foi Silas Weir Mitchell, em 1872 . Em tempos mais
recentes, vários autores definiram, cada um em sua
época e com uma maneira particular de observar, o
fenômeno denominado de dor fantasma.
2
11
34
18
20
27,28
7
Melzack e Ehde et al. , descreveram que a dor
fantasma é definida como dor referida a uma remoção
cirúrgica de um membro ou porção deste. Khattab
define a dor fantasma como sendo um fenômeno que
envolve uma sensação dolorosa percebida na perda de
uma parte do corpo ou de uma parte paralisada por
uma lesão da coluna dorsal ou avulsão da raiz nevosa;
ou simplesmente, dor que é experimentada em um
membro que não está mais presente. A Associação
Internacional para o Estudo da Dor (IASP), como
descrito por Wall e Heynenan , definem a dor fantasma
como dor referida para um m e m b r o removido
cirurgicamente.
Os pacientes se queixam, amargamente, dias ou
vários meses após a amputação, por ainda sentirem
uma dor excessivamente forte no membro já amputado.
Infelizmente, alguns aspectos sensorials do membro
desaparecido acabam por dominar a vida de muitos
amputados.
Aproximadamente 70% do amputados sofrem de
queimação, formigamento, pontada, coceira ou outra
sensação de dor nas primeiras semanas depois da
amputação. Além disso, em 5 a 10% dos amputados,
as s e n s a ç õ e s fantasmas d o l o r o s a s ocorrem
imediatamente depois da cirurgia e permanecem
durante anos - . Vários estudos indicam que 60 a 80%
dos amputados experimentam a dor fantasma .
Lambert et al. relatam que a incidência da dor do
membro fantasma após a amputação é acima de 85%.
Nikolajsen et al. relatam que a dor fantasma ocorre
em cerca de 70% dos pacientes dentro de 2 anos depois
da amputação ' '
.
Melzack et al. observaram que a dor fantasma
diminui gradualmente e finalmente desaparece dentro
dos primeiros 1-2 anos pós-operatórios
. Wilkins
et al. afirmam que a dor fantasma tipicamente começa
algum dia após a amputação, mas tende a diminuir em
freqüência e duração sobre o tempo.
A dor fantasma não é exclusiva dos membros,
Nikolajsen et al. e Marbach relatam que pacientes
que realizaram outros procedimentos cirúrgicos como
a toracotomia, a mastectomia, extração de dentes e do
tecido nervoso dental (polpa dental) freqüentemente
relatam uma dor espontânea por um longo período de
tempo.
Ao longo dos anos, vários teorias e suposições
envolvem as tentativas de explicar o aparecimento da
dor fantasma. Estas teorias vem sendo influenciadas
em relação pela evolução do nosso conhecimento sobre
13
36
15
20
12
14
22
8 9 12,14,23
20
20,31,35
37
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17
16
a neurofisiologia. Segundo Liaw et al. , os mecanismos
periféricos, espinhais, espinotalâmicos e autônomos são
utilizados para explicar a ocorrência da dor do membro
fantasma em amputados, mas o papel do córtex
relacionado ao fenômeno é ainda limitado.
FATORES PSICOLÓGICOS
Os fatores psicológicos, para muitos, parecem ser
a explicação mais plausível para a gênese do fenômeno.
A dor, como descrito por Melzack et a l . , tem
características sensorials evidentes, mas possui
também propriedades emocionais e motivacionais.
Os eventos da vida com relevância emocional ou
cognitiva, deixam para atrás imagens ou memórias que
podem incluir detalhes da experiência vivida . E
importante considerarmos que um indivíduo submetido
a uma amputação necessita de profundas mudanças
na sua vida, desde alterações sócio-econômicas até
familiares.
A amputação exige uma grande alteração do
potencial funcional do m u s c u l o - e s q u e l é t i c o e
conseqüente da perpétua adaptação a uma condição
incapacitante. Para Walker et al. em muitos pacientes
com dor crônica, não é justamente a dor que é um
problema, mas sua seqüela. Na visão do autor, ainda é
relativamente pequena a atenção dada a relação entre
"stress" psicológico e outros problemas relacionados
com a dor. É indiscutível o impacto psicológico que a
perda de um m e m b r o pode proporcionar a um
indivíduo, e é também evidente que, distúrbios
emocionais podem disparar e agravar a dor. Os fatores
emocionais têm um importante papel na ocorrência e
persistência da dor fantasma, assim como de outras
patologias crônicas .
N a a t u a l i d a d e , v á r i a s p r o p o s t a s tem sido
apresentadas para explicar os mecanismos cerebrais
de dor, e cada vez mais fica evidente o papel primordial
das variáveis psicológicas e como elas afetam a reação
da dor. Segundo Brandão , isto ocorre através da
avaliação cognitiva e das experiências passadas,
a r m a z e n a d a s nas áreas corticais s u p e r i o r e s ,
r e l a c i o n a d a s aos s i s t e m a s d i s c r i m i n a t i v o s e
motivacionais da dor.
Uma série de processos cognitivos, incluindo
ansiedade, atenção, depressão, experiências anteriores
da dor e influências culturais podem influenciar a
percepção da dor e a resposta para uma experiência
dolorosa. Mesmo que as vias ainda não estejam
18
30
35
20
4
claramente entendidas, acredita-se que estes aspectos
individuais da expressão da dor são mediados pelos
centros mais altos do córtex - . De acordo com
Prentice , estes processos podem influenciar a
sensação discriminativa e as dimensões afetivas
motivacionais da dor.
Na atualidade, a dor fantasma está relacionada a
existência de dores na pré-amputação. Observado em
pacientes com câncer, diabete ou outras patologias
associadas com lesões antigas ou traumas e dores
crônicas, podendo resultar em percepção da dor e em
resposta da dor após a amputação. Esta memória da
dor, na maioria das vezes, ultrapassa as características
das lesões que freqüentemente são menores. Este
fenômeno é atualmente bastante utilizado nos artigos
para explicar a p e r m a n ê n c i a da dor no p ó s cirúrgico ' ' .
Melzack et al. descreve a respeito da ansiedade e
sua influência na formação do processo doloroso no
pós-cirúrgico. O autor observa que os doentes
informados acerca da dor prevista após a cirurgia,
tendem a fixar a sua atenção nos aspectos negativos
do processo, o que contribui não para diminuição, mas
para aumento da intensidade.
18
35
25
1 3,9 22
18
MEMÓRIA DA DOR
A relação entre a permanência da dor e o estímulo
que pode promover um reorganização no plano
somatosensorial é observado por vários autores ao
longo dos a n o s
. A dor pós-amputação é bastante
freqüente em pacientes que sofreram dor antes do
procedimento e a característica desta (qualidade,
localização, modulação, etc) é bastante semelhante às
experiências antes da amputação ' ' ' ' ' ' .
Song et al. e Fisher e Hanspal também sugerem
que, além da lesão, a dor experimentada antes da
amputação, denominada de memória da dor, também
é um fator predisponente para o aparecimento do
fantasma doloroso.
Wall e Heyneman afirmam que a intensa dor préoperatória pode estabilizar um engrama daquela dor
centralmente. Os autores são categóricos ao afirmarem
que as mudanças nas estruturas centrais causadas pelo
estímulo sensorial causam este engrama, produzindo
a sensação dolorosa, determinando a memória da dor.
Observando que as alterações na condução e na
reorganização neural, denominada neuroplasticidade,
está associada ao desenvolvimento de síndromes
1519,26
1,3,8
33
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36
10
15
20
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33
36
dolorosas crônicas. É importante verificarmos que a
neuroplasticidade tem como resultado final uma nova
relação entre estímulo e resposta, pois, em virtude de
alguma alteração lesiva ou dolorosa, os neurônios
apresentam a habilidade para alterar a sua estrutura e
função para responder aos estímulos internos e
externos. A neuroplasticidade é também observada
após um trauma psicológico.
TEORIA DA NEUROMATRIX
A resposta mais satisfatória, até o momento,
segundo Melzack et ai. é que influxos anormais,
traumáticos ou não, podem modificar a atividade no
próprio sistema nervoso central, de maneira que,
p a d r õ e s a n o r m a i s de i m p u l s o s n e r v o s o s são
desencadeados por influxos aferentes cutâneos e
eferentes simpáticos modulados pela atividade
cerebral.
Melzack apresentou uma nova teoria na qual
afirma que o cérebro apresenta uma rede de neurônios
denominada de neuromatrix, e esta rede continuamente
gera um padrão característico. Para apresentar este
novo conceito ao sistema nervoso em relação a dor
fantasma, o autor apresenta alguns questionamentos.
Inicialmente questiona o porquê do membro
fantasma (ou outra parte do corpo) ser sentido de uma
forma tão real. E razoável concluir que o corpo físico
que nós normalmente sentimos, é subservido pelo
mesmo processo neural no cérebro e que estes
processos cerebrais são normalmente ativados e
modulados por estímulos ao corpo, mas podem atuar
na ausência de qualquer estímulo.
Todas as qualidades que nós normalmente sentimos
no corpo, incluindo dor, são também sentidas na
ausência de estímulo ao corpo. Dessa maneira o autor
conclui que a origem do padrão que está abaixo das
qualidades da experiência encontra-se na rede neural
do cérebro; os estímulos podem disparar o padrão,
porém não pode produzi-los.
Conclui ainda que o corpo é percebido como uma
unidade e identificado como um "auto", distinto de
outras pessoas e ao redor do mundo. O processo
cerebral que está subjacente ao auto-corpo são
importantes extensões, que não podem mais ser
ignoradas, construída pela especificação genética.
Entretanto, este substrato construído deve, no curso,
ser modificado pela experiência de uma unidade de
diversos sentimentos. Estas conclusões oferecem a
18
19
base para o novo modelo conceituai.
O cérebro é formado por uma rede difundida de
neurônios consistindo de voltas para o tálamo e o
córtex, assim como o córtex e o sistema límbico,
inicialmente determinada geneticamente e mais tarde
alterada pelos estímulos sensorials.
Estas redes de n e u r ô n i o s p e r m i t e m u m
processamento paralelo em diferentes componentes da
neuromatrix e convergem repetidamente para permitir
a interação entre os p r o d u t o s da p r o d u ç ã o de
processamento.
A repetição deste processamento entre todas as
áreas de ligação e a origem de impulsos específicos
nesta rede ou neuromatrix, determina o aparecimento
de uma característica única e individual denominada
de neuroassinatura. Pucher e Frischenschlager
reforçam que algumas sensações como lesão, alteração
de temperatura e estimulação do tecido endógeno
podem ser rotulados de neuromódulos que imprimem
novas neuroassinaturas.
S a l i m e A n g r i l l i e K õ s t e r e m b a s a d o s na
neuromatrix afirmam que três circuitos são as fontes
da dor fantasma: as áreas somatosensorais e o córtex
parietal adjacente o qual processam informações do
corpo; o sistema límbico que se ocupa da emoção e
motivação; e a rede cortical que envolve as atividades
cognitivas, associadas às memórias das experiências
passadas e a evolução dos estímulos sensorials.
Também citando a neuromatrix como uma proposta
para a dor do membro fantasma, Saitoh et al. e
Leskowitz descrevem que a desaferentação do nervo
pode eventualmente resultar em lesão neural e dor
produzida no cérebro.
Wall e H e y n e m a n t a m b é m sugerem que a
interrupção dos caminhos sensorials causado pela
amputação dispara um estado de dor que é reverberado
através de voltas centrais entre o hipotálamo e o córtex.
Segundo Liaw et al. , a perda de estímulo para o
membro ou para o corpo ativam a neuromatrix a
produzir uma assinatura padrão anormal, como calor,
queimação, cãibra e uma sensação de formigamento.
Khattab et al. também descrevem a neuromatrix
como u m a proposta para explicar a causa e a
fisiopatologia envolvendo a dor fantasma, decorrentes
de circuitos neurais no p e r c u r s o do cérebro à
extremidade e o retorno ao cérebro.
Wilkins et a l . e Liaw et a l . afirmam que o
conceito denominado neuromatrix, é realmente o m a i s
26
29
1
30
15
36
16
13
37
16
satisfatório para explicar a sensação que um indivíduo
sofre após a perda de um membro. Isto também sugere
que a atividade na área cortical somatosensorial do
cérebro pode ativar áreas próximas da área que
representa a parte amputada.
A reorganização funcional dos neurônios sensorials
na coluna espinhal, tálamo e córtex cerebral, ocorre
através da lesão periférica com ou sem lesão nervosa.
Casey demonstrou que a intensidade da dor do
membro fantasma experimentado pelos amputados
correlaciona-se com a extensão da reorganização
funcional do córtex somatosensorial. Os pacientes com
dor central oferecem evidências de que a lesão central
sozinha pode produzir dor crônica em ausência de
qualquer estímulo nocivo.
A Neuromatrix apresenta uma nova visão ao
entendimento da dor fantasma, pois descreve um
cérebro ativo, que responde através de alterações em
suas representações neurais, quando estimulados
durante um determinado período de tempo. Em uma
amputação, a desaferentação altera de alguma forma
os estímulos enviados para o córtex e conseqüentemente exigem um novo padrão de neuromatrix, ou seja,
uma nova neuroassinatura.
O grande problema para o entendimento completo
do fenômeno é podermos verificar quando e como estas
reorganizações neurais ocorrem. De acordo com Davis
et al. , ainda não está claro como estas mudanças se
5
6
relacionam com a sensação e a dor fantasma.
O entendimento de como múltiplas populações
neuronais contribuem para distinguir as respostas
nociceptivas, e atuam para p r o d u z i r respostas
interagidas, requer análises contínuas do comportamento consciente das atividades sinápticas.
Em resumo, as citações apresentadas em conjunto
nos indicam que a dor do membro fantasma não pode
ser e x p l i c a d a s a t i s f a t o r i a m e n t e por q u a l q u e r
mecanismo único, tal como irritação de um nervo
periférico, atividade anormal do simpático ou
problemas psicopatológicos, uma vez que todos de
alguma forma contribuem para o aparecimento e a
perpetuação da dor.
A dor fantasma, ainda será um mistério se nós
continuarmos a assumir que o corpo apenas envia
mensagens para um cérebro receptor passivo. A
s e n s a ç ã o f a n t a s m a será m a i s
facilmente
compreensível, se nós reconhecermos que o cérebro
gera os impulsos para o reconhecimento do corpo,
causados pelos estímulos sensoriais determinados
pela experiência.
Embora nosso conhecimento sobre o sistema
nervoso esteja ainda c o m e ç a n d o , é importante
considerarmos que as informações adquiridas nos
últimos anos sobre a dor fantasma, permitem um
otimismo terapêutico e uma visão mais ampla sobre
os processos de reabilitação.
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KtLATG OF CASO
Os efeitos da estimulação elétrica nervosa
transcutânea no pós-operatório de cirurgias
torácicas e abdominais - revisão de literatura e
relato de casos*
The effects of transcutaneous eletric nerve
stimulation (tens) in thoracic and abdominal
postoperative surgeries - literature review and
case report
10
Ana Amélia Moraes
Antunes ,
Maira Simão Bonfante'",
Ricardo Batista Simão ',
Marcos Antônio de Resende' ',
Verônica Franco Parreira' '
0
2
3
RESUMO: O objetivo deste estudo é fazer
uma revisão da literatura sobre a influência
da e s t i m u l a ç ã o
elétrica
nervosa
transcutânea (TENS) no pós-operatório de
cirurgias torácicas e abdominais. Nós relatamos o uso da eletroestimulação em quatro pacientes submetidas a laparotomias no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. As pacientes foram
avaliadas no período pré-operatório e acompanhadas no I e 2 dia de pós-operatório
(DPO). As duas pacientes submetidas a cirurgias supra-umbilicais realizaram prova
de função pulmonar. A TENS foi aplicada
na modulação convencional duas vezes ao
dia durante trinta minutos. A dor foi
mensurada através de uma Escala Visual
Analógica Padronizada. Pôde-se observar
que a paciente n° 1 apresentou alterações
espirométricas similares ao encontrado na
literatura revisada, havendo diminuição dos
valores de VEFi, CVF, VEF,/CVF e peakflow nos dias subseqüentes à cirurgia. Os
resultados obtidos na espirometria da paciente n° 2 demonstraram que houve aumento nos valores no 1 ° DPO, com queda subseqüente no 2 DPO, valores estes próximos aos obtidos no pré-operatório. Todas
as pacientes relataram melhora da dor à movimentação. Esta observação coincide com
a hipótese de que a TENS irá atuar de maneira eficaz na dor de origem cutânea, relacionada a movimentos voluntários, não
sendo necessariamente eficiente para dores
de origem visceral. Foi observado que o uso
da TENS viabiliza, em determinadas ciro
* Trabalho de Conclusão do Curso de
Graduação em Fisioterapia da Escola
de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Graduando do Curso de Fisioterapia
da Universidade Federal de Minas
Gerais - UFMG.
Professor do Curso de Fisioterapia
Universidade Federal de Minas Gerais
- UFMG. Co-orientador do estudo.
Professora do Curso de Fisioterapia
Universidade Federal de Minas Gerais
- UFMG. Orientadora do estudo.
Endereço para
correspondência:
Profa. Dra. Verônica Franco Parreira.
D e p a r t a m e n t o de F i s i o t e r a p i a da
UFMG. Unidade Administrativa II 3 andar. Av. Antônio Carlos, 6627 Pampulha.
31.270-901.
Belo
Horizonte, Minas Gerais.
e-mail: [email protected]
parreira@metalink. com .br
(1)
(2)
0 )
o
o
cunstâncias uma maior cooperação por parte do paciente, fator crucial para que possam ser atingidos os objetivos terapêuticos
e funcionais do atendimento fisioterápico.
DESCRITORES: Cirurgia torácica, Literatura de revisão, Pós-operatório, Terapia
por estimulação.
o
ABSTRACT: The purpose of this study is
to review the literature concerning the
effects of transcutaneous eletric nerve
s t i m u l a t i o n ( T E N S ) following major
thoracic and abdominal surgeries. TENS
has b e e n u s e d as a c o m p l e m e n t a r y
analgesics for pain relief after surgery. We
described the use of TENS in patients
undergoing laparotomy at the Clinical
Hospital of Universidade Federal de Minas
Gerais. Four patients were enrolled in this
observation. Patients were evaluated on day
before surgery and on the first and second
postoperative days. TENS
using
conventional modulation was performed
twice a day, during thirty minutes. Visual
Analogue Standardized Scale assessed
pain. Patient number 1 had impairments on
pulmonary function as described on the
literature, with decreases in FEV, FVC
FEF/FVC and peak-flow after surgery. The
results observed on patient n u m b e r 2
showed increase of values on the first
postoperative day followed by decrease,
close to the obtained on the preoperative
evaluation. All patients showed decrease of pain associated with
movement. This improvement is in accord with the hypothesis about
the effectiveness of TENS on the control of pain related to voluntary
movement, not necessarily on pain from organ origin. The use of
TENS leads to a best patient's cooperation, which is very important
to reach the therapeutics and functional goals during physical therapy,
KEYWORDS: Eletric stimulation therapy, Postoperative period,
Review of literature, Thoracic surgery.
INTRODUÇÃO
U
ma das indicações da intervenção
fisioterapêutica em hospitais é o
icompanhamento pré e pós-operatório de
p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a cirurgias torácicas e
abdominais
, uma vez que esses procedimentos
p r o v o c a m a l t e r a ç õ e s na função p u l m o n a r e
conseqüente aumento da morbidade e mortalidade
destes ' ' - ' ' ' - .
As alterações da função pulmonar e da hematose,
decorrentes de procedimentos cirúrgicos torácicos e
abdominais, j á foram amplamente descritas na
l i t e r a t u r a ' ' - ' ' ' - ' . As provas de função
pulmonar realizadas no período pós-operatório
demonstraram diminuição das seguintes medidas:
capacidade vital forçada (CVF), capacidade pulmonar
total (CPT), volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEFi), volume corrente (VC), capacidade
residual funcional (CRF) e pico de fluxo expiratório
(peak-flow) ' ' ' ' ' ' .
A análise dos gases do sangue
arterial demonstra redução dos valores de pressão
parcial de oxigênio (Pa0 ) e saturação de oxigênio na
hemoglobina ( S a 0 ) . 0 tipo e a duração da anestesia,
o tipo de incisão cirúrgica (maior proximidade da
incisão cirúrgica em relação ao diafragma trará maior
repercussão funcional), o tempo de cirurgia, a restrição
mecânica pela dor, o aumento da pressão intraabdominal, o uso de analgésicos e características
individuais do paciente são variáveis que influenciam
a magnitude destas alterações ' ' ' ' - ' ' ' ' ' ' .
1,5,15 3 3
3 6 9
10 11 19 21
9
11
15
40
19
20
21
29
33
40
1 5 6 17 19 26 40
2
5,19
2
6 8 9 11 18
19 20 21 29 33 35 40
Esta conjunção de fatores é responsável pelas
complicações pulmonares pós-operatórias. Entretanto,
é necessário salientar outros fatores que influenciam a
evolução do pós-operatório, tais como: alterações no
estado nutricional, obesidade, pneumopatias prévias,
a l t e r a ç õ e s r e s p i r a t ó r i a s atuais (e.g. tosse e
b r o n c o e s p a s m o ) , presença de doenças clínicas
associadas (e.g. doenças imunológicas ou metabólicas)
e tabagismo atual ou p r é v i o ' ' ' . Devemos
também considerar a disfunção do diafragma que
acompanha estes p r o c e d i m e n t o s
. Pacientes
1519
29
33,34
35
918,36
submetidos a cirurgias torácicas e abdominais
geralmente desenvolvem um padrão pulmonar restritivo
e tal padrão possui vários fatores contribuintes sendo o
principal deles a dor no pós-operatório '
.
Infecção traqueobrônquica e pneumonia, atelectasia,
broncoespasmo, insuficiência respiratória aguda, derrame pleural e síndrome da angústia respiratória do adulto
(SARA) são as complicações pulmonares no pósoperatório mais citadas pela literatura
.
A intervenção fisioterapêutica tem sido realizada
com o objetivo de contribuir na diminuição das
complicações já citadas e conseqüentemente da morbimortalidade destes pacientes. As condutas mais
utilizadas têm sido as técnicas de higiene brônquica e
reexpansão pulmonar, o auxílio à mobilização e
deambulação precoce, com objetivo de manter a
perviedade de vias aéreas, melhorar a hematose, e
promover independência, evitando os efeitos adversos
do pós-operatório
.
6 11,20,21,36
5,11,15,29,33,34,35,39
1,5,10,15,33
A fim de atingir esses objetivos devemos nos ater à
disfunção diafragmática e à dor ocasionadas por estes
procedimentos c i r ú r g i c o s
. Ford et al. ,
demonstraram que em pacientes submetidos a
colecistectomia ocorre uma diminuição da contribuição
do diafragma na inspiração, associada a uma alteração
no padrão respiratório destes pacientes sugerindo como
causa desta disfunção uma possível inibição reflexa do
nervo frênico . De Troyer e Estennes , associam esta
disfunção no funcionamento do diafragma ao aumento
da pressão intra-abdominal (edema pós-operatório) com
conseqüente diminuição da zona aposicional. A
distensão excessiva do diafragma irá prejudicar a sua
contração de forma eficaz.
11,21,23,35,40
20,40
9
8
Procedimentos cirúrgicos produzirão lesão tecidual
local em maior ou menor grau, com conseqüente
liberação de mediadores químicos que vão ativar os
nociceptores e os impulsos serão transmitidos até o
Sistema Nervoso Central (SNC) através das fibras
nervosas A-delta (AS) e C
.
2,14,17,23,30,41
Um recurso amplamente utilizado por flsioterapeutas
no controle da dor em diversos quadros clínicos é a
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do
inglês Transcutaneous Electric Nerve Stimulation),
que poderá atuar como adjunto na conduta terapêutica,
visto que a dor ocasionada pela cirurgia faz com que
ocorra inibição voluntária da inspiração profunda e da
tosse, favorecendo a instalação da síndrome restritiva
respiratória que freqüentemente acompanha estes
procedimentos
.
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão
bibliográfica sobre a efetividade da TENS no pósoperatório de cirurgias torácicas e abdominais, sua
influência no controle da dor e nas alterações da função
p u l m o n a r ; assim c o m o relatar n o s s a p r ó p r i a
experiência com a aplicação da TENS em quatro
pacientes submetidas a laparotomia no Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
(HC-UFMG).
1,5,16> 1 7 , 2 6 , 2 7
DOR E ELETRO ANALGESIA
Existem provas datadas da idade antiga, mais
especificamente por volta do ano 46 d. C , nas quais se
relata que entre os elementos naturais utilizados pelos
egípcios para o t r a t a m e n t o de d e t e r m i n a d a s
enfermidades era utilizado uma forma primitiva de
estimulação elétrica, com enguias ou peixes que
produzem descargas elétricas. Porém a utilização
sistemática deste recurso de maneira eficaz e com
respaldo científico foi realmente incorporada à prática
clínica a partir da década de 60 deste século
.
Na TENS, eletrodos são acoplados à pele através
de uma fina camada de gel para que ocorra transmissão
dos impulsos elétricos de baixa voltagem à derme e
aos tecidos subjacentes . A dor, como percepção
mediada pelo sistema nervoso é conduzida por fibras
Aô e C e os estímulos táteis são conduzidos pelas fibras
A-beta (A-fi) mielinizadas. Está descrita na literatura
a teoria proposta por Melzack e Wall em 1965, que
explica o funcionamento das comportas espinhais
como mecanismo neurofisiológico da dor. Estes
autores postulam que os sinais aferentes de dor são
m o d i f i c a d o s em um m e c a n i s m o de c o m p o r t a
localizado na substância gelatinosa do corno dorsal
da medula. E sugerido que a conexão entre as fibras
periféricas e o SNC ocorra nesta região. Interneurônios
inibitórios ativos seriam responsáveis pela manutenção
desta comporta fechada a partir da estimulação das
13,22,31
13,22
fibras de tato, ou seja, não permitindo transmissão ao
SNC da sensação de dor. Os estímulos dolorosos que
excitam fibras Aô e C, abririam esta comporta,
r e s u l t a n d o em dor através da inibição destes
interneurônios. A TENS induziria ao alívio da dor por
interação sensorial, uma vez que sua aplicação estimula
as fibras táteis (A-J3), ativando os interneurônios e
bloqueando o estímulo doloroso no nível medular, na
substância gelatinosa. A este processo de redução ou
minimização da transmissão da dor se dá o nome de
neuromodulação
.
Além da participação do mecanismo da comporta
espinhal na analgesia induzida pela TENS, alguns
estudos mostram que a estimulação elétrica nervosa
transcutânea é capaz de ativar o sistema descendente
inibitório da dor e modular a atividade dos neurônios
no corno dorsal da medula a partir da liberação de
peptídios opióides endógenos como as endorfinas e
encefalinas .
A principal indicação para a TENS é a presença de
dor, seja ela aguda ou crônica. E consenso que quanto
mais aguda e localizada for a dor, maior será a
eficiência deste recurso. Desta maneira, uma das
indicações clássicas da TENS é a dor aguda pósoperatória
.
As contra-indicações da TENS são similares às da
eletroterapia em geral. Sua indicação é contra-indicada
de forma absoluta na presença de marcapasso cardíaco,
pela possibilidade de interferência entre os aparelhos;
ou na região dos seios carotídeos, pelo risco de
elicitação do reflexo vagovagal e conseqüente resposta
hipotensora. Outros problemas cardíacos não contraindicam o uso da TENS, porém pacientes com história
pregressa ou sintomatologia de qualquer distúrbio desta
natureza devem passar por uma avaliação criteriosa
que inclui eletrocardiograma e monitorização da
freqüência cardíaca. A TENS não deve ser aplicada
de forma transcraniana em pacientes com história de
acidente v a s c u l a r c e r e b r a l , a t a q u e i s q u ê m i c o
transitório, epilepsias ou outras formas de convulsão;
e nunca deve ser aplicada diretamente sobre os olhos.
Desde que supervisionada por profissional competente,
a TENS pode ser utilizada em mulheres grávidas com
lombalgias e/ou dores na região sacrococcígea,
devendo porém ser evitada nos primeiros três meses
de gestação ou sobre a região abdominal com o útero
grávido
.
Existem quatro tipos principais de modulação da
corrente na TENS: convencional, acupuntura, trens de
2,14,22,23,30,41
37,38
13,22,28
6,13,22
pulso e breve-intensa. A diferença entre elas se dá na
regulação dos parâmetros de freqüência e intensidade.
Na modulação convencional, são utilizadas alta
freqüência e baixa intensidade (no limiar sensorial) a
fim de induzir a analgesia pelo bloqueio do estímulo
doloroso na medula espinhal, enquanto que nos outros
três são utilizadas intensidades bem mais altas com
freqüências baixas, (exceto na breve-intensa em que
também a freqüência é alta), para induzir o organismo
à liberação de analgésicos endógenos. A corrente
convencional tem como mecanismo de ação prioritário
a estimulação de fibras aferentes de grande calibre (AB mielinizadas) ' . Nas outras formas de aplicação
da TENS, a eletroanalgesia seria resultado da liberação
de substâncias como as beta-endorfmas. Não obstante,
a TENS convencional também promoveria a
estimulação aferente no SNC em áreas mesencefálicas
por vias não-opióidérgicas como as serotoninérgicas,
induzindo também a liberação de outros tipos de
substâncias analgésicas endógenas
.
6 13,22
2,6,17,25,28,41
Os benefícios trazidos por este recurso são vários:
baixo custo, facilidade na técnica de aplicação,
possibilidade de ser aplicado como forma de analgesia
contínua, número reduzido de contra-indicações e
principalmente o fato de não provocar efeitos
colaterais
.
Os analgésicos opióides produzem analgesia devido
aos seus efeitos agonistas sobre os receptores opiáceos
no SNC que apresentam distribuição na medula
espinhal nas mesmas áreas de transmissão das fibras
Aò* e C. Muitos dos efeitos colaterais dos analgésicos
também são resultado da interação opióide-receptor.
De importante repercussão são as ligações entre os
hipnoanalgésicos e o sistema de controle respiratório
no tronco encefálico . Estas ligações levam a uma
depressão do centro respiratório, diminuição do reflexo
de tosse e diminuição do nível de consciência com
possível retenção de secreções e aspiração de saliva e
conteúdo gástrico, além de outros efeitos colaterais
tais como náuseas, vômitos, retenção urinaria, prurido
e constipação
. Desta maneira, a aplicação
da TENS visando a redução da quantidade de opióides
necessários para o adequado controle da dor tem se
mostrado benéfica .
1,313,22
14
410,12,27,30,35
6,16
24,25,39
TENS na redução da dor pós-operatória, assim como
sobre os volumes pulmonares do período pósoperatório partindo da hipótese de que esta auxiliaria
na redução da síndrome restritiva secundária à
c
j gj l,3,4,10,16,17,18,24,25,26.27,31,35,39
m r
a
Cirurgias Torácicas
Em um estudo com 31 pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca como cirurgia de revascularização
do miocárdio (CRVM) ou troca de válvula mitral ou
aórtica, Navarathnam et al. , aplicaram a TENS nas
p r i m e i r a s 72 horas de p ó s - o p e r a t ó r i o . Foram
posicionados dois pares de eletrodos sendo um de
forma paraincisional e outro na região torácica
posterior correspondente ao dermátomo da área
esternal. Os pacientes foram alocados aleatoriamente
em dois grupos: um com aplicação da TENS efetiva e
outro com T E N S p l a c e b o . Foram o b s e r v a d a s
diminuições nos valores de CVF, VEF, e peak-flow
em ambos os grupos. Nos primeiros três dias de póso p e r a t ó r i o , os valores de peak-flow
foram
estatisticamente maiores no grupo TENS efetivo. A
CVF foi relativamente maior no grupo TENS apenas
no segundo dia de pós-operatório e o VEF, não
apresentou diferença significativa entre os grupos. A
incidência de complicações pulmonares foi similar para
os dois grupos .
Ho et al. , realizaram um estudo aplicando a TENS
em 15 pacientes submetidos à toracotomia nos três
primeiros dias de pós-operatório, duas vezes ao dia
durante 15 minutos em cada aplicação. Os autores deste
trabalho utilizaram a Escala Visual Análoga
Padronizada (EVAP) para avaliar a dor e provas de
função pulmonar para verificar os benefícios da
analgesia na melhora do padrão respiratório destes
pacientes. O alívio da dor foi constatado. Já os valores
de CVF, VEF! e peak-flow foram maiores no grupo
TENS que no grupo controle na maior parte das
aplicações. Como a aplicação da TENS não obedeceu
a parâmetros pré-estabelecidos, mas sim à tolerância
do paciente, foi observado que a maior parte deles
preferiu a eletroestimulação com freqüência de média
a alta (150-200 Hz) e intensidade média.
McMicham et al. , acompanharam, num período
de 12 meses, 141 pacientes submetidos à toracotomia,
alocados em 3 grupos, sendo o primeiro um grupo
controle (I) e dois grupos com aplicação de TENS nas
freqüências de 110 Hz (II) e 65 Hz (III). Foram
26
26
17
24
REVISÃO DA LITERATURA: A UTILIZAÇÃO
DA TENS NO PÓS-OPERATÓRIO
Alguns estudos avaliaram os benefícios do uso da
avaliados o tempo de permanência da Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) e o total de dias de
hospitalização, além da ingestão de medicação
analgésica (calculada utilizando como parâmetro o
peso corporal p r é - o p e r a t ó r i o ) . Os autores não
encontraram diferença significativa entre os grupos em
relação à permanência na UTI e dias de hospitalização.
No entanto, houve diferença significativa em relação
à necessidade de analgésicos: o grupo I necessitou de
maior quantidade de analgésico pós-operatório em
relação aos grupos II e III, assim como o grupo II
quando comparado ao grupo III. Os autores sugerem
que talvez uma freqüência de 65 Hz proporcionaria
melhor analgesia.
No estudo realizado por Foster et al. , foram
acompanhados 45 pacientes após CRVM, divididos de
forma aleatória em três grupos: TENS efetivo, TENS
placebo e grupo controle. O tratamento foi aplicado
nas primeiras 72 horas de pós-operatório e foram
avaliados os seguintes parâmetros: dor durante o
repouso e durante a tosse, uso de medicação analgésica
complementar, CVF, VEFj epeak-flow. Os resultados
obtidos neste estudo demonstraram que não houve
diferença significativa entre os grupos, exceto na dor
durante o repouso, que foi menor no grupo TENS
efetivo em relação ao grupo controle e ao grupo de
TENS placebo. A conclusão dos autores foi de que a
TENS aplicada de forma contínua durante o período
de pós-operatório de CRVM não apresentava vantagens
para o controle da dor ou na prevenção de alterações
pulmonares.
Benedetti et al. , realizaram um estudo randomizado
acompanhando 324 pacientes submetidos a diferentes
tipos de cirurgia torácica. A intensidade da dor no pósoperatório foi classificada em severa, moderada e leve
em função da t é c n i c a cirúrgica e m p r e g a d a ,
respectivamente: toracotomia póstero-lateral;
costostomia, toracotomia com afastamento muscular
e esternotomia; videotoracoscopia. Em cada um destes
grupos os pacientes foram divididos em três subgrupos
de tratamento: TENS efetivo aplicado nas primeiras
doze horas de pós-operatório com uma hora de
aplicação e uma de repouso alternadamente, TENS
placebo e grupo controle. A eficácia da TENS foi
analisada considerando o tempo em que o paciente,
após o início do tratamento, não necessitou de analgesia
complementar e o total de medicação administrada até
12 horas após a cirurgia. A conclusão do estudo foi
que a T E N S é ineficaz para a n a l g e s i a em
10
3
procedimentos cirúrgicos que levam a dor severa, não
obstante é um recurso útil quando utilizado em
conjunto com a medicação para o pós-operatório com
dor moderada e deve ser o tratamento de escolha, sem
administração de drogas, após cirurgias que causam
dor leve .
3
Cirurgias Abdominais
1
Ali et al. , se propuseram a determinar a efetividade
da TENS no controle da dor pós-operatória e sua
repercussão nas alterações dos volumes pulmonares.
Quarenta pacientes submetidos a colecistectomia
eletiva, com incisão na linha média do abdômen
superior foram avaliados no período pré e pósoperatório (radiografia de tórax, análise de escarro,
espirometria e gasometria), e subdivididos em 3
grupos: aplicação da TENS efetivo, TENS placebo e
grupo controle. Os resultados demonstraram haver
menor redução de CV, CRF e P a 0 bem como retorno
mais precoce aos valores pré-operatórios no grupo que
recebeu TENS em relação aos demais grupos sugerindo
que a aplicação da TENS é eficiente em minimizar as
alterações pulmonares decorrentes da cirurgia. Houve
diferença significativa na necessidade de analgésicos,
sendo maior nos pacientes dos grupos controle e TENS
placebo do que naqueles alocados no grupo TENS.
2
12
Galloway et al. , realizaram um estudo aleatório
para verificar o valor da TENS como técnica de
analgesia para controle da dor em pós-operatório de
pacientes submetidos a colecistectomia. Participaram
do estudo 40 pacientes que também foram divididos
em três grupos: controle, TENS e placebo TENS. Os
seguintes parâmetros foram avaliados no pré e pósoperatório: dor, através da EVAP e necessidade de uso
de analgésicos opióides e função ventilatória, através
da medida de peak-flow. O tratamento com a TENS
foi iniciado na sala de recuperação e permaneceu em
aplicação contínua até 48 horas de pós-operatório.
Como resultado, os pacientes no grupo controle
relataram dor mais severa em comparação com o grupo
que recebeu o TENS e placebo TENS. Entretanto não
houve diferença significativa entre os grupos em
relação à redução na demanda de opióides e na melhora
na função ventilatória no pós-operatório.
31
Reuss et al. , avaliaram 64 pacientes submetidos
a colecistectomia eletiva, alocados em grupo controle,
com 34 pacientes e grupo TENS com 30 pacientes. Os
eletrodos foram colocados a dois centímetros da
incisão e a eletroestimulação era iniciada ainda no bloco
cirúrgico. Ao grupo controle foi ministrado meperidina
intramuscular a cada três horas. Os autores concluíram
que não houve redução do uso de narcóticos ou redução
de complicações pós-operatórias com o uso da TENS.
Aplicando a TENS em doze pacientes no pósoperatório de colecistectomia, duas vezes ao dia, Jones
et a l . , p r o c u r a r a m definir o m e l h o r local de
posicionamento dos eletrodos no alívio da dor: a forma
paraincisional, ao longo da ferida operatória, ou em
um ponto de acupuntura localizado a 1 cm da linha
média ao nível do espaço intervertebral entre a décima
e a décima primeira vertebra torácica ( T - T ) . A dor
foi avaliada através dos resultados obtidos com a EVAP
para dor: antes, imediatamente e 30 minutos após a
aplicação da eletroanalgesia. Foram realizadas
aplicações da TENS, por 20 minutos, duas vezes ao
dia. Os autores concluíram que não houve diferença
significativa relacionada ao posicionamento dos
eletrodos, no alívio da dor pós-operatória.
Sim , em 1991, realizou um estudo randomizado
com o objetivo de verificar a efetividade do TENS na
redução da dor pós-operatória em pacientes submetidos
a colecistectomia com incisão paramediana direita
superior (classificada como a incisão mais dolorosa).
Trinta pacientes foram alocados em dois grupos, dos
quais um grupo recebia doses autocontroladas de
analgésico intramuscular e o outro utilizava a TENS
de forma contínua ou intermitente; esta última realizada
com tempo mínimo de intervalo entre cada aplicação
de 1 hora. A efetividade da TENS foi avaliada a partir
de seus efeitos analgésicos e a influência sobre a função
pulmonar, sendo estes parâmetros avaliados no I , 2
e 5 dia de pós-operatório. A dor era mensurada no
repouso, após uma inspiração profunda e após a tosse
usando a EVAP. A função pulmonar foi mensurada
através da medida da CVF e do FEV . Segundo o autor,
para este tipo de cirurgia, a T E N S apresentou
benefícios limitados, não justificando seu custo
adicional e nem o tempo necessário gasto à sua
aplicação .
18
10
n
35
o
o
o
t
35
Cirurgias Ginecológicas
39
Solomon et al. , realizaram um estudo randomizado
com 46 pacientes submetidos a três tipos de cirurgia:
na coluna lombar, no quadril ou ginecológica. O grupo
controle foi composto de 115 pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos do mesmo tipo. O objetivo
do estudo foi verificar se a TENS aplicada de maneira
contínua durante 48 horas após a cirurgia, reduzia a
necessidade do uso de narcóticos neste período. Como
resultado encontraram que a TENS reduz a necessidade
de medicação no pós-operatório somente nos pacientes
que não faziam uso regular de tais analgésicos no préoperatório. Este dado sugere que pacientes usuários
regulares de narcóticos no pré-operatório apresentamse resistentes aos efeitos analgésicos da TENS.
Chen et al. , realizaram um estudo comparando
quatro grupos de pacientes: grupo placebo, TENS na
região dos ombros (ponto de não-acupuntura), TENS
no ponto de acupuntura (ponto de Zusanli, na região
dapanturrilha) e TENS no dermátomo correspondente
a incisão abdominal. Houve aumento significativo nos
dois primeiros grupos da quantidade necessária de
analgésico para o controle adequado da dor, da
incidência de efeitos colaterais dos analgésicos
opióides (desconforto, náusea, prurido e vômitos), bem
como dos escores da EVAP, em relação aos dois
últimos.
Hanza et al. , realizaram um estudo com 100
m u l h e r e s s u b m e t i d a s a cirurgia g i n e c o l ó g i c a :
histerectomia ou miomectomia, com incisão abdominal
inferior horizontal ou vertical. O objetivo deste estudo
foi avaliar se o parâmetro freqüência, um dos utilizados
na eletroestimulação, influenciava o efeito da TENS
sobre a quantidade de medicação opióide necessária
para a adequada analgesia. Partindo desta premissa,
as pacientes foram aleatoriamente alocadas em quatro
grupos: um grupo com aplicação de TENS em baixa
freqüência (2 Hz), outro em alta freqüência (100 Hz),
um terceiro com freqüência mista (alternando 2 e
100 Hz em intervalos de 3 segundos) e um grupo com
TENS placebo. Todos os grupos receberam analgesias
padronizadas por um dispositivo autocontrolável, que
consiste em uma bomba de infusão conectada ao acesso
venoso para administração da medicação de acordo
com a necessidade do paciente. Concluiu-se que com
a aplicação da TENS houve diminuição significativa
da quantidade de opióides necessária no período pósoperatório bem como da incidência dos seus efeitos
colaterais (e.g. náuseas, depressão respiratória e
vômitos), quando usado como coadju-vante aos
analgésicos opióides.
Em um estudo realizado com 50 parturientes, Nunez
e Carrasco , compararam a eficácia da TENS em
relação à administração de l g de Dipirona endovenosa
4
16
27
objetivando reduzir a dor pós-operatória imediata (as
primeiras quatro horas após a cesárea). O estudo foi
realizado com dois grupos de 25 mulheres cada, sendo
a TENS aplicada da seguinte forma: 5 minutos na
primeira meia hora, a cada 15 minutos durante a hora
seguinte e a cada 30 minutos até o final da 4 hora. A
conclusão do estudo foi de que a TENS mostrou-se
eficaz para reduzir a intensidade e duração da dor de
origem cutânea, assim como a dor relacionada a
movimentos voluntários; entretanto, em 13 das 25
mulheres que utilizaram a TENS, o tratamento foi
insuficiente para reduzir a dor de origem visceral.
a
R e l a t o de c a s o s : a e s t i m u l a ç ã o
transcutânea no pós-operatório
elétrica
Realizamos a aplicação da TENS em pacientes
internadas no Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em Belo
Horizonte, Minas Gerais, acompanhadas pelo Serviço
de Fisioterapia utilizando o aparelho Physiotonus II
(BIOSET, Indústria de Tecnologia Eletrônica Ltda, Rio
Claro, São Paulo, Brasil).
Procedimento de Avaliação
Inicialmente foram avaliados 11 pacientes para a
observação clínica, dentre os quais, um não apresentou
dor no pós-operatório, três tiveram a cirurgia adiada,
um faleceu durante o procedimento cirúrgico, um
recebeu alta antes do tempo previsto e um recebeu
analgésicos antes da aplicação da TENS, assim sendo,
a c o m p a n h a m o s quatro pacientes submetidas a
laparotomia (duas com incisão supra-umbilical e duas
submetidas à cesárea). As pacientes não apresentaram
dificuldade na compreensão quanto ao procedimento
nem alergia ao gel e/ou eletrodos e não pertenciam ao
grupo de pacientes com contra-indicações para o uso
da TENS.
A função pulmonar foi mensurada no período préoperatório e no primeiro e segundo dias de pósoperatório (Vitalograph, Inglaterra). As medidas
espirométricas foram realizadas conforme o estudo
elaborado por Sim . Os testes foram realizados três
vezes com as pacientes assentadas no leito. O período
de descanso de dois minutos entre cada prova foi
permitido, conforme o Consenso sobre Espirometria .
Foram selecionados os melhores valores entre as três
provas. Todas as provas de função pulmonar foram
35
7
realizadas pelo mesmo avaliador e no mesmo horário,
no pré-operatório e no primeiro e segundo dias de pósoperatório. As pacientes relataram que nunca haviam
realizado prova de função pulmonar anteriormente à
avaliação pré-operatória.
Foram realizadas avaliação fisioterápica, e
mensuração da dor através da EVAP, utilizada para
medida de dor em seres humanos. Esta escala, validada
por Revill et al. , foi utilizada previamente, logo após
o início e ao término da aplicação (30 minutos), e
consiste em uma linha horizontal traçada em uma folha
de papel b r a n c a com 20 cm de c o m p r i m e n t o ,
escalonada g r a d u a l m e n t e , sendo o marco zero
equivalente à ausência de dor e o marco dez referente
a maior ou pior dor que o paciente possa imaginar.
Intervalos intermediários representam quadros de dor
leve, moderada e intensa, classificadas de acordo com
os escores obtidos pela EVAP. Desta maneira, de zero
a três, de quatro a seis e de sete a dez, significam
respectivamente dor leve, moderada e intensa. Outro
dado registrado foi a necessidade de analgésicos
demonstrada pelos pacientes durante o pós-operatório.
As pacientes submetidas à cesárea permanecem no
Hospital somente nas primeiras 24 horas pós-parto
enquanto que as pacientes submetidas a cirurgias
abdominais altas permanecem por um período maior; o
que justifica o uso da TENS somente no primeiro dia
de pós-operatório nas pacientes submetidas à cesárea.
32
PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DA TENS
Os ajustes dos p a r â m e t r o s da T E N S foram
selecionados a fim de se obter uma corrente bifásica,
assimétrica, balanceada com pulsos quadráticos,
obedecendo-se a critérios específicos com a finalidade
de eletroanalgesia.
A forma de onda escolhida, a quadrática, implica
em um estímulo com surgimento adequadamente
abrupto a fim de não permitir a acomodação tecidual à
estimulação elétrica, sendo essa bifásica, ou seja com
pulsos acima e abaixo da linha isoelétrica, alternando
um componente negativo e um positivo para impedir
a ionização da pele (o que f r e q ü e n t e m e n t e é
responsável pelo rubor cutâneo sob os eletrodos) .
A forma de estimulação da TENS selecionada foi
aquela, de acordo com a literatura revisada, conhecida
como convencional.
Desta forma, a eletroestimulação foi realizada dentro
de parâmetros estabelecidos como sendo os mais
13,22
adequados, baseando-se nos estudos revisados:
1,55 m, í n d i c e de M a s s a C o r p o r a l ( I M C ) de
19,5 kg/m , com diagnóstico de câncer de cabeça de
pancreas, sem história de t a b a g i s m o , etilismo,
pneumopatias prévias ou doenças associadas. Em 2 1 /
05/2001 foi realizada cirurgia de gastrojejunostomia,
hepatojejunostomia e colecistectomia com incisão
transversal de aproximadamente 23 cm, tendo como
tempo de duração 255 minutos, sob anestesia geral
balanceada com os seguintes medicamentos: Clonidina
45mg + 45mg, Fentanil 5mL, Nilperidol 0,3mL,
Tiopental lOmL, Atracírio 3 ampolas, Cefalotina 2g +
1 g + 1 g, Dipirona 2 g, com duração de 315 minutos. A
avaliação físioterápica pré-operatória apresentava-se
em bom estado geral, ictérica, cooperativa, com via
de entrada de ar nasal (em ar ambiente), padrão
respiratório toracoabdominal sem sinais de esforço,
ritmo regular, tórax normolíneo, expansibilidade
superior, média e inferior preservadas; diafragma,
intercostais e abdominais aparentemente normocinéticos. Dados vitais: FR = 12irpm, FC = 84bpm,
PA = 140 x 80 mmHg, temperatura = 36°C. Ausculta
Respiratória com sons respiratórios normais. As
Tabelas 1 e 2 demonstram, respectivamente, os valores
de espirometria no pré-operatório e, no I e 2 dia de
pós-operatório (DPO) e os escores de dor.
A paciente fez uso de medicação analgésica após a
cirurgia uma vez no I D P O : Dipirona Sódica
500mg/ml, 2 ml ao meio-dia por via endovenosa. Não
fez uso de analgésicos no 2 DPO.
2
•
a largura de pulso em torno de 100 a 120 jas, pois
estudos demonstram que estes valores propiciam um
máximo acoplamento às fibras A- 6 e mínimo as
fibras C e motoras;
•
a freqüência necessária para este tipo de estimulação
é alta, de 100 Hz;
•
a intensidade da corrente (amperagem) respeitou
sempre a tolerância do paciente, de acordo com sua
percepção do estímulo. O paciente foi orientado
quanto à sensação da corrente elétrica para suportar
a mais intensa possível desde que não causasse
desconforto.
A utilização da TENS foi realizada em duas
aplicações diárias durante 30 minutos contínuos em cada
aplicação, seguindo, em parte, o protocolo desenvolvido
por Jones et al. . Os eletrodos foram posicionados de
forma paraincisional e aplicação realizada sempre no
mesmo horário. As pacientes receberam atendimento
fisioterápico em função do quadro clínico apresentado
e das necessidades específicas individuais, no que se
referia às disfunções respiratórias e/ou motoras.
Abaixo descrevemos os casos:
18
o
o
o
Caso n° 1
M.C.S, sexo feminino, 56 anos, peso 47 Kg, altura
o
Tabela 1 - Valores de espirometria no pré e pós-operatório
Valores Espirométricos
Pré- operatório
Med.
VEFi( L/min)
3,79
CVF ( L )
3,87
VEFi/CVF(%)
peak-flow (L/min)
.
o
1° DPO
%Pred.
Med.
2 DPO
% Pred.
Med.
% Pred.
168
0,96
42,7
0,97
43
137
1,3
46
1,22
43
98
123
74
93
80
100
550
160
178
52
121
35
VEF (L/min) = volume expiratório forçado no 1 ° segundo, em litros por minuto; CVF (L) = capacidade vital forçada, em litros; peak-flow=pico
de fluxo expiratório, em litros por minuto; Med.= valor medido; % Pred. = porcentagem do valor predito; DPO = dia de pós-operatório.
Tabela 2 - Escores da escala visual analógica padronizada (EVAP) de dor no pós-operatório
Escores da EVAP
a
I Aplic.***
2 DPO - 23/05/01
a
2 Aplic.
r Aplic.
a
2 Aplic.
Previamente
5
9
8
8
Imediatamente após
5
5
8
5
3,5
7
8
7
Após 30 minutos
a
o
1° DPO - 2 2 / 0 5 / 0 1
a
I aplic. e 2 aplic. refere-se às duas aplicações da TENS; DPO = dia de pós-operatório. ***refere-se à aplicação da TENS onde houve
coincidência de horário com a medicação analgésica.
Caso n° 2
M.J.S.S., sexo feminino, 65 anos, peso 55 Kg, altura
1,65 m, IMC de 20,2 kg/ m , com diagnóstico de doença
de Chagas, sem história de tabagismo, etilismo ou
pneumopatias prévias. Relata hipertensão arterial
sistêmica controlada com medicação. Em 24/05/2001
foi realizada cirurgia de esofagocardiomiotomia
e x t r a m u c o s a e fundoplicadura, com incisão
longitudinal supra-umbilical, de aproximadamente 15
cm, com duração de 225 minutos, sendo realizada sob
anestesia geral balanceada utilizando os seguintes
medicamentos: Fentanil 3mL + 2mL, Plasil lOmg,
Xilocaína 1% 6mL, Tiopental 25/mL 12mL, Esmeron
50mg + 25mg, Forane 30mL, Atropina l , 0 m g ,
Dipirona 0,2g com duração de 290 minutos.
2
Durante a avaliação físioterápica pré-operatória, a
paciente apresentava-se em bom estado geral e ansiosa
em relação à cirurgia. Encontrava-se na posição
assentada no leito, com via de entrada de ar nasal (em
ar ambiente), padrão respiratório toracoabdominal, sem
sinais de esforço, ritmo regular, tórax normolíneo,
expansibilidade superior, média e inferior preservadas;
diafragma, intercostais e abdominais aparentemente
n o r m o c i n é t i c o s . D a d o s v i t a i s : F R = 18irpm,
FC = 72bpm, PA= 140 x lOOmmHg, temperatura=36°C.
Ausculta Respiratória com sons respiratórios normais
nos dois terços superiores dos pulmões e crepitações
teleinspiratórias basais bilateralmente. As Tabelas 3 e
4 a p r e s e n t a m , r e s p e c t i v a m e n t e , os v a l o r e s de
espirometria no pré-operatório e no I e 2 dia de pósoperatório, e os escores de dor.
o
o
Tabela 3 - Valores de espirometria no pré e pós-operatório
Valores Espirométricos
Pré- operatório
1° DPO
2° DPO
Med.
% Pred.
% Pred.
Med.
%Pred.
Med.
0,75
31.2
1,17
47,8
0,73
30,76
CVF(L)
1,05
34
1,32
42
0,90
29
VEF/CVF(%)
72
92
89
114
81
104
peak-flow(L/min)
63
18
132
39
79
22
VEF (L/min)
0
VEF (L/min) = volume expiratório forcado no 1 segundo, em litros por minuto; CVF (L) = capacidade vital forçada, em litros; peak-flow=pico
de fluxo expiratório, em litros por minuto; Med. = valor medido; % Pred. = porcentagem do valor predito; DPO = dia de pós-operatório.
Tabela 4 - Escores da escala visual analógica padronizada (EVAP) de dor no pós-operatório
o
Escores da EVAP
a
I Aplic.***
a
o
I DPO - 22/05/01
Previamente
7
Imediatamente após
5
Após 30 minutos
3
2 DPO - 23/05/01
a
2 Aplic.
rAplic.
7
a
2 Aplic.
5
5
4
3
4
4
3
4
a
I aplic. e 2 aplic. refere-se às duas aplicações da TENS; DPO = dia de pós-operatório. ***refere-se à aplicação da TENS onde houve
coincidência de horário com a medicação analgésica.
A paciente fez uso de medicação analgésica após
a cirurgia por 2 vezes: às 14 horas no I DPO utilizou
2ml de Dipirona Sódica 500mg/ml e no 2 DPO utilizou
a mesma medicação às 17:00 horas.
o
o
Casos n° 3 e 4
alterações na função pulmonar de pacientes submetidas
a cirurgias do abdômen inferior são de menor relevância
clínica , nosso objetivo foi verificar a efetividade da
TENS na redução da dor pós-operatória.
A paciente J.D.R, 17 anos, primigesta, 68Kg,
l,68m, IMC de 24,1 kg/ m , fez uso de medicação
analgésica após a cirurgia duas vezes no I DPO:
N-Butilescopolamina lOmg (Buscopan®) às 08:30 e
14:00 por via oral.
20
2
o
Realizamos a aplicação da TENS em duas pacientes
que se submeteram à cesariana. Considerando que as
A paciente G.C.C.R., 31 anos, segundo filho, 63,9Kg,
l,54m, IMC de 26,9kg/m , fez uso de medicação
analgésica após a cirurgia uma vez no I DPO: N-Butilescopolamina lOmg (Buscopan ®) às 07:30 por via
oral.
As tabelas 5 e 6 que mostram os valores obtidos
antes e após a aplicação da TENS no I DPO.
2
o
o
- Escores da escala visual analógica padronizada
(EVAP) após a cesárea
Tabela 5
Escores da EVAP
Paciente J. D. R.
a
I Aplic.
a
2 Aplic.
Previamente
8
5
Imediatamente após
4
2
Após 30 minutos
8
2
a
a
- Escores da escala visual analógica padronizada
(EVAP) após a cesárea
Tabela 6
Paciente G. C. C. R.
a
I Aplic.
Previamente
a
2 Aplic.
3
Imediatamente após
Após 30 minutos
3
2
1,5
1,5
2,5
a
a
G. C. C. R. refere às iniciais da paciente; I aplic. e 2 aplic. referese às duas aplicações da TENS
17
10
12,31,35
20
A utilização da espirometria como forma de
quantificação da função pulmonar é controversa. Hall
et al. , postulam que a prática da espirometria em
pacientes após cirurgias abdominais não é válida, uma
vez que os pacientes não apresentam condição de
realizá-la de forma correta por não conseguirem nem
atingir a CPT, nem produzir expirações forçadas
máximas. O Consenso sobre Espirometria de 1996 ,
e o trabalho publicado por Rezaiguia e Jayr , afirmam
que não existem evidências de que a espirometria tenha
melhor valor preditivo para complicações pulmonares
pós-operatórias além daqueles fornecidos pelos dados
clínicos.
15
DISCUSSÃO
O objetivo principal deste estudo foi realizar uma
revisão da literatura sobre a efetividade da TENS no
pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais
assim como relatar o uso da TENS em quatro pacientes
submetidas a cirurgias abdominais no Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Os
estudos revisados avaliaram a efetividade da TENS
utilizando c o m o p a r â m e t r o s : prova de função
pulmonar, Escala Visual Analógica Padronizada para
dor e a necessidade do uso de medicação analgésica.
Dentre os estudos revisados, três estabelecem que a
TENS é efetiva no intuito de melhorar a função
pulmonar no pós-operatório de cirurgias torácicas ou
abdominais
. O estudo de ALI et al. , foi o único
em que foi avaliado CRF e CV além da P a 0 . Estes
1,1726
l5
26
1
J. D. R. refere-se às iniciais da paciente; I aplic. e 2 aplic.
refere-se às duas aplicações da TENS
Escores da EVAP
autores encontraram diferença significativa entre os
grupos, sugerindo que a TENS é efetiva em minimizar
as alterações pulmonares em pacientes submetidas a
colecistectomia. Nos outros dois estudos foram
utilizadas medidas espirométricas como CVF, V E F
VEFj/CVF e peak-flow. Navarathnam et al. e Ho
et a l . , observaram melhores resultados com a
aplicação da TENS, na prova de função pulmonar das
pacientes submetidas às cirurgias torácicas. Os demais
autores que pesquisaram o efeito da eletroanalgesia
na redução das alterações pulmonares pós-operatórias
e c o m p l i c a ç õ e s s u b s e q ü e n t e , não relatam tais
benefícios em seus estudos '
.
A diferença entre o estudo de Ali et al. , e os demais
talvez possa ser atribuída à metodologia empregada
para avaliação da função pulmonar. O primeiro utilizou
a técnica de diluição de hélio em circuito fechado
(pletismografia corporal), ao passo que os demais
realizaram espirometrias seriadas no período de
internação. Outro aspecto relevante que pode ter
influenciado a diferença observada é o fato de que os
estudos não avaliaram pacientes submetidos ao mesmo
tipo de cirurgia, podendo haver diferentes graus de
c o m p r o m e t i m e n t o entre cirurgias t o r á c i c a s e
abdominais. Entre as laparotomias, aquelas em que
existe maior proximidade ao diafragma induzem a
maior repercussão pulmonar .
1
2
29
33
Utilizamos prova de função pulmonar na avaliação
com as duas pacientes que se submeteram à cirurgia
laparotomia supra-umbilical. Pudemos observar que a
p a c i e n t e do caso n° 1 a p r e s e n t o u a l t e r a ç õ e s
espirométricas similares ao encontrado na literatura
revisada, ou seja, houve diminuição dos valores de
V E F CVF, % VEF,/CVF e peak-flow nos dias
subseqüentes à cirurgia, sendo que a maior diminuição
l9
ocorreu no segundo dia de pós-operatório. Os
resultados obtidos na espirometria da paciente do caso
n° 2 demonstraram que houve aumento nos valores no
primeiro dia de pós-operatório, com queda subseqüente
no segundo dia de pós-operatório (valores estes
próximos aos obtidos no pré-operatório).
Levando-se em consideração que a utilização de
prova de função pulmonar no pós-operatório de
cirurgias abdominais é controversa '
e aliado a isto
o fato de que provas espirométricas com tempo de
duração inferior a 6 segundos não asseguram boa
qualidade ao teste , nossos achados se mostram com
pouca expressividade.
7 15,33
7
De igual relevância, é o fato de que ausência de
experiências prévias na realização da espirometria pode
induzir a uma distorção dos resultados pois pode haver
um efeito de treinamento na repetição seriada das
provas, ocorrendo melhora no desempenho, mesmo
com a restrição imposta pela dor. Além disso, uma vez
que a espirometria não é realizada de forma rotineira
na avaliação fisioterápica dos pacientes acompanhados
pelo Serviço de Fisioterapia do HC-UFMG, talvez seja
interessante refletir sobre a necessidade de uma nova
abordagem. Ao invés de dados espirométricos, dados
relacionados ao volume corrente ou à capacidade
inspiratória poderiam trazer informações de relevância
clínica para a avaliação fisioterapêutica e plano de
tratamento.
Os parâmetros utilizados para aplicação da TENS,
descritos anteriormente, foram selecionados a partir
dos protocolos utilizados nos estudos revisados e que
se mostraram compatíveis com a realidade do Serviço
de Fisioterapia do HC-UFMG.
Não constam no relato de casos, dados de exames
complementares, como radiografia de tórax ou
gasometria, uma vez que estes exames não foram
solicitados pela equipe médica, e nossa observação não
interferiu na propedêutica destas pacientes durante o
período de internação.
Os estudos descritos na revisão bibliográfica sobre
a utilização da TENS no pós-operatório de cirurgias
abdominais se referem a colecistectomias abertas.
Entretanto, nosso relato de casos descreve pacientes
submetidas a outros tipos de cirurgia abdominal, já que,
neste serviço, a p r o x i m a d a m e n t e 9 5 % das
colecistectomias são realizadas por videolaparoscopia,
(segundo comunicação pessoal do Coordenador da
equipe da Gastroenterologia, Nutrição e Cirurgia do
Aparelho Digestivo, GEN-CAD), não apresentando, na
maioria da vezes, repercussões pulmonares relevantes.
Todos os a u t o r e s a v a l i a r a m a p r o p r i e d a d e
terapêutica da TENS, mensurando a dor através da
EVAP e da quantidade de medicação analgésica
necessária, e foram unânimes em estabelecer que a
mesma é de grande valor terapêutico na diminuição da
dor presente no pós-operatório. Todas as pacientes por
nós acompanhadas relataram melhora da dor à
movimentação, m e s m o quando apontaram valor
idêntico a EVAP antes e após a aplicação. Esta
observação coincide com a hipótese abordada por
Nunez e Carrasco , de que a TENS irá atuar de maneira
eficaz na dor incisional, ou seja, de origem cutânea,
relacionada a movimentos voluntários, não sendo
necessariamente eficiente para dores de origem
visceral. Este efeito deve-se à estimulação das fibras
periféricas do tipo A (dor somática), sendo insuficiente
na estimulação das fibras do tipo C (dor de origem
profunda). Além disso, a função nociceptora é alterada
na região em que o tecido foi lesado, ou seja, na ferida
operatória. A analgesia local e regional proporcionada
pela TENS pode prevenir que a nocicepção se torne
dor.
Este dado é de suma importância no atendimento
fisioterápico j á que as p a c i e n t e s estarão mais
capacitadas a realizar as atividades propostas durante
o mesmo. Estas atividades consistem em exercícios
respiratórios que visam a reexpansão pulmonar
r e a l i z a d o s através de r e c u r s o s m a n u a i s ou
i n s t r u m e n t a i s , c i n e s i o t e r a p i a geral, i n c l u i n d o
exercícios ativos de diversos grupos musculares e
deambulação. O atendimento poderá ser mais adequado
u m a vez que o e s t í m u l o d o l o r o s o p o d e r á ser
devidamente controlado, contribuindo para a
recuperação pós-operatória.
Do ponto de vista da mensuração da dor talvez seja
de relevância clínica a avaliação da dor em atividades
funcionais como durante a mudança de decúbito, e.g.,
passar de deitado para sentado, ou ainda durante a tosse,
além de mensuração da dor em repouso antes e após a
aplicação da TENS.
Apesar de sua fácil técnica de aplicação, a TENS
apresenta, sob nosso ponto de vista, algumas limitações
para seu uso no cotidiano dos pacientes em pósoperatório. Para uma aplicação efetiva de 30 minutos
é necessário tempo adicional para preparação do
aparelho, acoplamento dos eletrodos, limpeza do
aparelho e do paciente após seu uso. Este procedimento
torna-se, portanto, oneroso como rotina no cotidiano
27
de hospitais com demanda elevada e nem sempre com
número suficiente de recursos humanos capacitados,
já que requer grande disponibilidade de tempo por parte
do fisioterapeuta, o que não é, na maioria das vezes,
a realidade de trabalho.
Outra questão que merece reflexão é qual o ganho
efetivo sobre a utilização da TENS, além de quais os
pacientes realmente serão beneficiados com a sua
aplicação. A efetividade para alívio da dor no pósoperatório já foi demonstrada, mas dentro da nossa
realidade é necessário buscar rotinas terapêuticas
mais d i n â m i c a s e que p o s s a m g a r a n t i r maior
independência e função no tratamento ao paciente.
N ã o nos p a r e c e j u s t i f i c á v e l a u t i l i z a ç ã o da
eletroanalgesia com pacientes nos quais a dor não é
um o b s t á c u l o p a r a se a l c a n ç a r os o b j e t i v o s
terapêuticos durante o atendimento fisioterápico (e.g.
ventilação pulmonar adequada, higiene brônquica e
mobilização precoce). Julgamos ser de grande valor
o uso da TENS nos pacientes em que a dor é intensa
e torna-se um fator prejudicial a um adequado
atendimento. Nestes casos a analgesia proporcionada
pela corrente elétrica é um fator de grande importância
que auxiliará na recuperação do mesmo.
Como conclusão, nos parece que a TENS é eficaz
no controle da dor de origem cutânea, entretanto, não
há consenso no que se refere à diminuição das
alterações da função pulmonar após procedimentos
cirúrgicos torácicos e abdominais. Baseando-nos
apenas na aplicação da TENS nestas quatro pacientes
submetidas a cirurgias abdominais, pensamos que seu
uso viabiliza em determinadas circunstâncias uma
maior cooperação por parte do paciente, fator crucial
para que se possa atingir os objetivos terapêuticos e
funcionais do a t e n d i m e n t o r e a l i z a d o p e l o
fisioterapeuta.
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Recebido para publicação: 25/01/2002
Aceito para publicação: 01/02/2002
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Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 9, n. 1, p.36 , jan./jun., 2002.
TESES / VISSEKTAÇÕZS
Habilidades comunicativas: o verbal e o
não-verbal na prática fisioterapêutica
Communicative skills: verbal and non-verbal in
physiotherapist practice
11
Shirley Aparecida Fabris de Souza'
(1)
Docente do Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina.
Endereço para
correspondência:
Shirley Aparecida Fabris de Souza. Av.
Paul Harris, 852 - apto 504. 86039280. Aeroporto. Londrina, PR.
RESUMO: O presente estudo visa observar
e interpretar as habilidades comunicativas
v e r b a i s e n ã o - v e r b a i s dos a l u n o s de
Fisioterapia durante o tratamento
físioterapêutico. Pretendeu-se desvelar a
comunicação, presente no cotidiano desses
alunos, e buscar aquilo que se mostrou
possível de ser desvelado. O trabalho
estruturou-se a partir das descrições dos
alunos sobre as Habilidades Comunicativas
em Fisioterapia graças às observações
dessas descrições no decorrer do tratamento
físioterapêutico. Os discursos e a análise
possibilitaram conhecer os significados e
os sentidos que direcionam a comunicação,
mostrando sua vivência nesse processo.
Evidenciaram-se, nesse contexto, a relação
interpessoal, a linguagem verbal e nãoverbal, a pesquisa durante a avaliação e o
tratamento. As Habilidades Comunicativas
mostraram uma trajetória que propicia ao
aluno comunicar-se através de sua vivência
na situação do cotidiano escolar. Com base
na explicitação dessa habilidade, realizouse uma reflexão que trouxe alguns subsídios
para repensar o comunicar e o aprender
fisioterapia.
ABSTRACT: This study was meant to observe and interpret the verbal and non-verbal communicative skills of Physiotherapy
students during
physiotherapeutic
p r o c e d u r e s . T h e w o r k tried to reveal
communication, as present in the students'
daily life, and retrieve what was possible
to be detected. The research was structured
from the descriptions of Communicative
Skills in P h y s i o t h e r a p y given by the
s t u d e n t s as o b s e r v e d d u r i n g their
physiotherapeutic practices. The discourse
and the analyses enabled the knowledge of
meanings
and
senses
directing
communication and showing experience in
the process. In this context it was observed
interpersonal relationship, verbal and nonverbal l a n g u a g e , the r e s e a r c h during
e v a l u a t i o n and the t r e a t m e n t . T h e
Communicative Skills evidenced a way in
which the students communicate through
their own experience in academic life.
Based on the evidence of this skill, a
reflection was made and subsides were
o b t a i n e d to t h i n k o v e r t h e act
of
c o m m u n i c a t i o n and t h e l e a r n i n g of
physiotherapy.
Influência da neuropatia diabética no
comportamento de respostas biomecânicas e
sensorials no andar em esteira rolante
Influence of the diabetic neuropathy on the
behavior of biomechanical and sensorial
responses in treadmill gait
Isabel de Camargo Neves Sacco ">
Alberto Carlos Amadio (orientador)
(1)
<2>
D o c e n t e do D e p a r t a m e n t o de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
O c u p a c i o n a l da F a c u l d a d e de
Medicina da Universidade de São
Paulo.
Orientador.
Endereço para
correspondência:
Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da
U n i v e r s i d a d e de São Paulo. Rua
Cipotânea, 51. Cidade Universitária.
São Paulo, SP. 05360-000. e-mail:
[email protected].
(2)
RESUMO: A investigação de parâmetros
biomecânicos no movimento humano tem
promovido importantes discussões sobre a
função do sistema músculo-esquelético e o
controle deste movimento. O andar humano
é um dos comportamentos motores mais
investigados pela b i o m e c â n i c a e seus
aspectos mecânicos contribuem de forma a
caracterizar, identificar e intervir em
situações patológicas. A investigação de
parâmetros dinâmicos, cinemáticos e
eletromiográficos na marcha patológica
pode beneficiar de forma significativa a
compreensão dos mecanismos de controle
do andar e as alterações compensatórias
g e r a d a s , assim c o m o c o n t r i b u i r nas
intervenções terapêuticas e preventivas em
sujeitos portadores de alguma doença que
acometa o sistema músculo-esquelético. No
presente estudo, buscou-se descrever e
interpretar, sob a perspectiva da biomecânica, o andar em cadência auto-selecionada
de sujeitos diabéticos neuropatas em esteira
r o l a n t e , c o n s i d e r a n d o os p a r â m e t r o s
dinâmicos, temporais, espaciais e
eletromiográficos durante a fase de apoio.
Investigou-se também aspectos sensorials
plantares e motores, a fim de caracterizar
o s sujeitos n e u r o p a t a s e c o n t r o l e s
e s t u d a d o s . Valores da s e n s i b i l i d a d e
somatossensorial e limiares de tolerância à
dor nos sujeitos diabéticos neuropatas
apresentaram-se significativamente maiores em relação ao grupo de sujeitos controle
estudado, valores considerados fora do
padrão de normalidade esperado. A cadência auto-selecionada e a velocidade obtida
na esteira rolante foram significativamente
menores durante o andar dos neuropatas em
relação aos sujeitos controle. Os tempos de
apoio simples, duplo, comprimento da
passada e do passo durante a marcha nos
sujeitos
diabéticos
neuropatas
apresentaram-se significativamente maiores
em relação ao grupo controle. Foram
observados menores picos de força vertical
nos sujeitos n e u r o p a t a s e m e n o r e s
deflexões da força vertical, conseqüências
secundárias da estratégia de redução da
velocidade do andar em neuropatas que
buscam um padrão mais conservative e
e s t á v e l do seu andar. As r e s p o s t a s
eletromiográficas dos músculos da perna e
c o x a a p r e s e n t a r a m - s e com m e n o r e s
m a g n i t u d e s e com p i c o s d e a t i v a ç ã o
atrasados em relação ao padrão normal de
recrutamento, especialmente o m. tibial
anterior bilateralmente nos neuropatas.
Interpreta-se tal fato como uma provável
alteração no mecanismo de controle central
e/ou periférico da marcha em sujeitos
diabéticos n e u r o p a t a s d e c o r r e n t e dos
deficits sensorials periféricos e motores
conseqüentes da doença investigada. O
mecanismo de redução de choques na
marcha apresentou-se de forma ineficiente
em função das r e s p o s t a s a t r a s a d a s
eletromiográficas tanto de m. vasto lateral,
quanto de m. tibial anterior. Conclui-se que
a neuropatia diabética periférica acomete
não só respostas s o m a t o s s e n s o r i a i s e
motoras periféricas mas também mecanismos intrínsecos de controle, modificando
a eficiência do tornozelo em seu papel na
marcha, c o m p r o m e t e n d o desta forma
alguns dos principais requisitos para o
andar que são a progressão e o equilíbrio.
Sacco, I.C.N, Amadio, A.C. Influência da neuropatia diabética no comportamento de respostas biomecânicas e sensoriais no andar em esteira.
ABSTRACT: Biomechanical investigation of the human movement
has been bringing important discussions about the musculoskeletal
system functions and the control of movement. The human walking
is one of the most studied motor behaviors and its mechanical
aspects contribute to characterize, identify, and intervene in
pathological
conditions. Dynamic, kinematic,
and
electromyographic analyses of pathological gait can significantly
help the comprehension of the control mechanism of gait and its
compensatory alterations. These analyses can also contribute to
therapeutic and preventive interventions in patients whose walking
behavior is altered due to some disease that accomplish the
neuromotor system. In the present study, we described and
interpreted self-cadence walking in a treadmill of neuropathic
diabetic subjects under biomechanical considerations, such as
dynamic, temporal, spatial, and electromyographic analysis during
stance phase. We also studied sensorial and motor aspects in order
to characterize the neuropathic and control subjects. The
somatossensorial responses and pain tolerance threshold in the
neuropathic subjects were significantly higher and considered away
from the normal patterns. The self-cadence and the treadmill
velocity were significantly lower in neuropathic gait. Single and
double stance time, stride and step length were significantly higher
during neuropathic gait. The neuropathic subjects showed lower
vertical force peaks and lower deflections of vertical force and
those findings were secondary consequences of the conservative
strategy of lowering the gait velocity adopted by the neuropathic
in o r d e r to r e a c h a m o r e s t a b l e l o c o m o t o r p a t t e r n . T h e
electromyographic responses of the thigh and leg muscles in
neuropathic subjects showed lower magnitudes and were delayed
comparing to the normal recruitment pattern, specially the anterior
tibialis muscle right and left. These findings lead us to conclude
that probably central and/or peripheral control mechanisms of the
gait of n e u r o p a t h i c d i a b e t i c p a t i e n t s a r e a l t e r e d d u e to
somatossensorial and motor deficits. The mechanism of load
reduction during walking was considered inefficient because of
the activation delay of the lateral vastus and anterior tibialis
muscles. We conclude that the peripheral diabetic neuropathy
damages not only somatossensorial and motor sources but also
intrinsic mechanisms of motor control leading to alterations in the
ankle efficiency in gait. This resulting distal inefficiency
compromises some of the principal requirements to gait, which
are progression and balance.
Rev. Fisioter.
Univ. São Paulo,
v. 9, n.l, p.39-40, jan./jun., 2002.
3 ° JORNADA DE REABILITAÇÃO
Data: 0 5 de junho, 2 0 0 2
Local: São Paulo I SP
Informações:
0800-17-8585
PHYSICAL THERAPY 2 0 0 2 : ANNUAL CONFERENCE & EXPOSITION OF THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION
Data: 5 a 8 de junho, 2 0 0 2
Local: Cincinnati I Ohio
Informações: ( 1 1 ) 0 8 0 0 / 9 9 9 - 2 7 8 2 ; 7 0 3 / 6 8 3 - 6 7 4 8
VIII ENCONTRO PARANAENSE DE FISIOTERAPIA
Data: 1 4 a 1 6 de junho, 2 0 0 2
Local: Paranaguá / PR
Informações: ( 4 1 ) 9 9 7 3 - 0 6 1 0
RESPIRATÓRIA
UNIFISIO - SIMPÓSIO DE FISIOTERAPIA DA UNIVAÇO
Data: 1 5 - 1 6 de junho, 2 0 0 2
Local: Ipatinga / M G
Informações: ( 3 1 ) 3 8 2 2 - 1 9 0 5 / 9 1 2 6 - 2 6 1 5
I
O
I
O
FEIRA DE AMOSTRA DE PRODUTOS DE FISIOTERAPIA
Data: 22 de junho
Local: Anápolis / GO
Informações: ( 6 2 ) 3 1 0 - 6 6 5 9
2
O
/310-6655
SIMPÓSIO PAULISTA DE FISIOTERAPIA INTENSIVA
Data: 2 9 - 3 0 de junho, 2 0 0 2
Local: São Bernardo do Campo / SP
Informações: ( 1 1 ) 4 4 2 7 - 5 0 2 2
I
O
JORNADA AMAZONENSE DE FISIOTERAPIA
Data: 0 4 a 6 de julho, 2 0 0 2
Local: Manaus / AM
Informações: ( 9 2 ) 6 2 2 - 3 3 7 7
JORNADA DE FISIOTERAPIA EM PNEUMOLOGIA DA
Data: 2 8 a 3 1 agosto, 2 0 0 2
Local: Salvador / BA
Informações: ( 7 1 ) 9 9 7 1 - 4 8 0 4
UCSAL
Eventos
X I X CONGRESSO MUNDIAL DE REHABILITATION INTERNATIONAL
Dato: 25 a 29 agosto, 2002
Local: Rio de Janeiro / RJ
Informações: (21) 539-1458
CONGRESSO DE FISIOTERAPIA DA UFJF
Data: 0 7 a 1 0 de novembro, 2 0 0 2
Local: Juiz de Fora / M G
Informações: ( 3 2 ) 3 2 3 6 - 4 2 3 7 / 3 2 1 8 - 4 0 4 1
2
O
WORLD PHYSICAL THERAPY 2 0 0 3
Data: 7 a 1 2 de junho, 2 0 0 3
Local: Barcelona, Espanha
Deadline: 15 September 2 0 0 2
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4. Descritores / Keywords - Palavras ou expressões utilizadas para fins de indexação e que representam o conteúdo dos
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metodologia LILACS-Literatura Latino americana e do Caribe em Ciências da Saúde, e o MESH-Medical Subjets
Headings da National Library of Medicine.
5. Estrutura do texto - O caráter interdisciplinar da publicação permitiu estabelecer um formato mais flexível quanto à
estrutura orgânica dos trabalhos sem comprometer o conteúdo. A publicação sugere que os trabalhos de investigação
científica devem ser organizados mediante a estrutura formal: a) Introdução, estabelecer o objetivo do artigo,
relacionando-o a outros publicados anteriormente e esclarecendo o estado atual em que se encontra o objeto investigado;
b) Material e Métodos, ou, Casuística e Métodos (quando a pesquisa envolve seres humanos), descrever procedimentos,
apresentar as variáveis incluídas na pesquisa, determinar e caracterizar a população e amostra, detalhar técnicas e
equipamentos, indicar quantidades exatas; c) Resultados, exposição factural da observação, apresentada na seqüência
lógica do texto, apoiados em gráficos e tabelas; d) Discussão, apresentação dos dados obtidos e resultados alcançados,
estabelecendo compatibilidade ou não com resultados anteriores de outros autores; e) Conclusões, são as deduções
lógicas e fundamentadas nos Resultados e Discussão.
6. Referências bibliográficas - Organizar as referências em ordem alfabética pelo último sobrenome do primeiro autor
dos trabalhos e numerá-las consecutivamente. Deverão ser mencionados todos os autores de cada referência. Os títulos
de periódicos deverão ser abreviados pela "List of Journals Indexed in Index Medicus". Observar a Norma Brasileira
- NBR 6023/1989 que estabelece critérios para identificar os elementos que compõem a referência bibliográfica.
EXEMPLOS:
•
Monografias
Voss, D.E., Ionta, M.K., Myers, B.J. Facilitação neuromuscular proprioceptive. 3.ed. São Paulo: Panamericana, 1987,
388p.
•
Partes de monografias (com autoria própria)
Kadekaro, M., Timo-Iaria, C , Vicente, M.L.M. Control of gastric secretion by the central nervous system. In: Brooks,
F.R., Evers, P. Nerves and the gut. Thorafare, NJ.: C.B. Slack, 1977. 642p. p. 377-427.
•
Partes de Monografias (sem autoria especial)
Rothstein, J.M., Roy,S.H., Wolf, S.L. The rehabilitation specialists handbook. Philadelphia: F.A. Dairis, 1991. p.465585: Vascular anatomy, cardiology and cardiac rehabilitation.
•
Dissertações, Teses
Marques, A.P. Um delineamento de linha da base múltipla para investigar efeitos de procedimentos de ensino sobre
diferentes comportamentos envolvidos, uma avaliação goniométrica. São Paulo, 1990. Dissertação (Mestrado) Centro de Educação e Ciências Humanas da Universidade Federal de São Carlos.
•
Artigos de periódicos
Kozelka, J.W., Christy, G.M., Wurtor, R.D. Somato autonomic reflexes in anesthetized and unaesthetized dogs. J.
Auton. Nerv. Syst. v.3, p. 171-75, 1981.
•
Evento (no todo)
SIMPÓSIO sobre Fertilizantes na Agricultura Brasileira, 2., 1984, Brasília. Anais... Brasília: EMBRAPA, Departamento
de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p.
•
Eventos (considerados em partes)
Orlando Filho, J., Leme, E.J.A. Utilização agrícola dos resíduos da agroindústria canavieira. In: SIMPÓSIO SOBRE
FERTILIZANTES NA AGRICULTURA BRASILEIRA, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília: EMBRAPA,
Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p. p. 451-75.
7. Ilustrações e Legendas - As tabelas devem ser elaboradas em folhas à parte, numeradas consecutivamente na ordem
de citação no texto. O título deve constar na parte superior da tabela. Evitar o uso de linhas no interior das tabelas, usar
somente as linhas laterais e aquelas que separam os títulos. As figuras se referem a todas as ilustrações, fotografias,
desenhos gráficos, excetuando-se tabelas e gráficos. Estas devem ser em preto e branco e impressas em papel de alta
qualidade gráfica. Para organização das figuras observar o mesmo procedimento adotado para as tabelas.
8. Agradecimentos - Quando pertinentes, dirigidos à pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do
trabalho.
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