Incidência e características: cesáreas e partos normais
INCIDÊNCIA E CARACTERÍSTICAS DE CESÁREAS E PARTOS NORMAIS:
UM ESTUDO COMPARATIVO
INCIDENCE AND FEATURES OF CESAREAN SECTION AND NATURAL
CHILDBIRTH: A COMPARATIVE STUDY
INCIDENCIA
Y
CARACTERÍSTICAS
DE
CESÁREAS
Y
PARTOS
NORMALES: UN ESTUDIO COMPARATIVO
Maria Elda Alves de Lacerda Campos¹
Denise Ferreira Alcantara²
Luciana Patrícia Brito Lopes Gois3
¹ Mestre em vigilância sobre saúde, professora assistente da Universidade de
Pernambuco, Petrolina-PE, Brasil. [email protected].
² Enfermeira. [email protected].
3
[email protected]
Incidência e características: cesáreas e partos normais
RESUMO
O estudo objetivou comparar o tipo de parto entre instituições e descrever as variáveis
como, faixa etária, escolaridade, natureza jurídica do hospital e indicação para a cesárea.
Estudo descritivo do tipo retrospectivo. A população foi constituída por puérperas
compreendidas na faixa etária entre 14 e 49 anos, totalizando 1.400 prontuários, nos
municípios de Juazeiro-BA e Petrolina-PE, respectivamente, independente do seu local
de residência. Analisando o tipo de parto entre as instituições, evidenciou- se um alto
percentual de cesáreas na instituição privada. Constatou-se que a partir dos 24 anos, há
uma elevação gradual no número de cesáreas na instituição privada. Observou-se um
gradiente entre a escolaridade da gestante e a proporção de cesáreas. Evidenciou-se que
principal indicação foi a Desproporção Céfalo Pélvica, em ambos os serviços. O nível
socioeconômico, faixa etária materna, nível de escolaridade e tipo de instituição podem
influenciar na escolha do parto cesárea.
Palavras-chave
Parto Normal, Cesárea, Incidência
ABSTRACT
The study intended to compare the type of parturition between institutions and describe
the characteristics like, age group, school, hospital nature juridical and the indication to
the cesarean. Descriptive study of the type retrospective. The population was constituted
for a women who has just given birth included on age group between 14 and 49 years,
totalizing 1400 promptuaries, on the municipalities of Juazeiro-BA and Petrolina-PE,
respectively, independently of the their residence place. Analyzing the type of
parturition between institution, verified that above 24 years old, there is a gradual
elevation on the cesarean numbers on the private institution. It observed a gradient
between a woman gestation school and the cesarean proportion. It evidenced that the
principal indication was the Cephalopelvic Deproportion, in both the services. The
socioeconomic level, age group mom, school level and type of the institution can
influence on the choice of the cesarean section.
Keywords
Incidência e características: cesáreas e partos normais
Natural Childbirth, Cesarean Section, Incidence
RESUMEN
El objeto de estudio fue comparar el tipo de parto entre instituciones y describir las
características como faja etaria, escolaridad, naturaleza jurídica del hospital e indicación
para el parto cesáreo. Estudio descriptivo del tipo retrospectivo. La población fue
constituida por puérperas comprendidas en la faja etaria entre 14 y 49 años, totalizando
1400 prontuarios, en los municipios de Juazeiro-BA y Petrolina-PE, respectivamente,
independiente de su local de domicilio. Analizando el tipo de parto entre las
instituciones, se evidenció un alto porcentual de cesáreas en la institución privada. Se
constató que a partir de los 24 años, hay una elevación gradual en el número de cesáreas
en la institución privada. Se observó un gradiente entre la escolaridad de la gestante y la
proporción de cesáreas. Se evidenció que la principal indicación fue la Deproporción
Cefalopélvica, en ambos los servicios. El nivel socioeconómico, la faja etaria materna,
el nivel de escolaridad y el tipo de institución pueden influenciar en la opción del parto
cesáreo.
Palabras clave
Parto Normal, Cesárea, Incidencia
Incidência e características: cesáreas e partos normais
INTRODUÇÃO
A escolha do tipo de parto, normal ou cesárea é assunto atual, complexo e
polêmico.
A cesárea é uma intervenção cirúrgica que permite que o recém-nascido (RN)
seja retirado do útero materno mediante incisão nas paredes abdominais, laparotomia, e
uterina, histerectomia1.
Existem indicações absolutas e relativas para a realização da cesárea, trata-se de
um procedimento importante para salvar a vida da mãe e do bebê quando uma delas ou
as duas estão em risco. As indicações absolutas mais tradicionais são: desproporção
céfalo-pélvica, hemorragias no final da gestação, ocorrência de doenças hipertensivas na
mãe específicas da gravidez, bebê transverso, e sofrimento fetal. A ocorrência de
diabete gestacional, amniorrex prematura são consideradas indicações relativas para a
cesariana2.
O Ministério da Saúde acrescentou outra indicação para essa cirurgia, é o caso
de gestantes portadoras do vírus HIV, a cesariana passou a ser agendada nessas
situações porque se descobriu que a hora do parto é o momento de maior troca
sanguínea entre a mãe e o bebê. Dessa forma, a cirurgia programada reduz os riscos de
transmissão do vírus2.
Se a indicação correta de cesáreas traz vantagens, sua indicação indiscriminada
envolve riscos adicionais às mães e recém-nascidos, estando associada no Brasil e em
outros países, a maior morbimortalidade materna e fetal. A incidência de morte materna
associada à cesariana é 3,5 vezes maior do que no método natural. As complicações
maternas na cesariana podem variar de eventos menores, como episódios de febre,
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Incidência e características: cesáreas e partos normais
infecções puerperais e acidentes anestésicos2.
O parto normal é o método natural de nascer. A sua recuperação é imediata,
pois, logo após o nascimento a mulher poderá levantar-se e cuidar de seu filho. As
complicações próprias do parto normal são menos graves quando comparadas com
aquelas advindas do parto cirúrgico. A amamentação do recém-nascido se torna mais
fácil e mais saudável a ele, a infecção hospitalar é muito menos frequente no parto
normal3.
As vantagens do parto normal se estendem ainda à questão financeira. Pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), o método natural custa R$ 291 e a cirurgia cesariana,
R$ 402. No caso dos hospitais privados é mais difícil dimensionar essa diferença, uma
vez que o valor de cada tipo de parto varia de acordo com a diária hospitalar cobrada.
Há, ainda, o custo do tratamento das complicações, bem mais frequentes no parto
operatório2.
Nas últimas décadas tem ocorrido em todo mundo uma crescente incidência de
operações cesáreas. Nos países da América Latina a incidência em 1960 era de 2% a
5%, em 2002 era de 30% a 35%4.
No Brasil este problema atinge proporções ainda maiores onde em 1994 as taxas
de cesáreas eram de 38,98% passando para 47,39% em 2007. Em 2007, no Estado de
Pernambuco essa taxa foi de 34,20% e na Bahia, 25,80%5.
Em 1985 a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu que a taxa
máxima de cesárea fosse de 15%2.
Para promover a redução das cesáreas o Ministério da Saúde instituiu o
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), assegurando acesso e
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Incidência e características: cesáreas e partos normais
qualidade no acompanhamento pré-natal, na assistência ao parto, pós-parto e neonatal e
assim repassando incentivos financeiros a municípios e maternidades que ofereçam, em
sua rede de serviços, atenção ao pré-natal, parto e a possíveis complicações obstétricas6.
O aumento das taxas de cesáreas é progressivo e muito mais frequente em
instituições privadas e/ou com planos de saúde, enquanto nos hospitais públicos esses
índices são menores, porém, acima do recomendado pela OMS7.
A falta de informações e a deficiência no atendimento durante o pré-natal levam
a gestante a optar por uma cesariana, onde o mito da dor do parto normal, da
deformação do corpo e influência na vida sexual como a perda do prazer em função das
alterações ocorridas durante o parto são fatores predisponentes para a escolha deste tipo
de parto8.
Quando a gestante tem uma historia de cesárea anterior, e atendida em
instituição privada, o número de cesariana aumenta, fazendo com que a mulher assuma
uma postura submissa e dependente em relação aos profissionais de saúde, que
passaram a ter pleno domínio das questões ligadas ao nascimento influenciando o
aumento das cesarianas, sendo a motivação ao parto normal diminuída. As mulheres
com parto vaginal prévio apresentam chances muito menor de optarem por cesariana9.
No Brasil as taxas de cesarianas são extremamente elevadas, porém nem sempre
demonstram o desejo das mulheres quanto a este tipo de parto. Das gestantes atendidas
nas instituições publicas e privadas, há uma preferência pelo parto normal, tendo como
justificativa mais importante à recuperação mais rápida5,10,11.
O estudo sobre o aumento do número de cesáreas em relação ao parto normal é
de grande importância nacional e inclusive regional, uma vez que constitui um
problema de saúde pública afetando diretamente a morbimortalidade materna e
neonatal, assim como, gerando altos custos desnecessários. Estudos relativos à
proporção de cesáreas em detrimento ao parto normal são escassos nos municípios de
Juazeiro-BA e Petrolina-PE.
Com isso, o presente estudo tem como propósito comparar o tipo de parto entre
uma instituição pública e uma privada nos municípios de Juazeiro-BA e Petrolina-PE,
avaliando o perfil das puérperas segundo a faixa etária, escolaridade, natureza jurídica
do hospital e indicação para cesárea.
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Incidência e características: cesáreas e partos normais
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo descritivo do tipo retrospectivo, com abordagem
quantitativa, em uma instituição pública e uma privada nos municípios de Juazeiro-BA
e Petrolina-PE respectivamente, no período de setembro de 2009 a março de 2010.
O município de Petrolina localiza-se na mesorregião do São Francisco,
semiárido de Pernambuco, extremo Oeste do Estado, com uma população de 293.962
habitantes. Juazeiro localiza-se na região norte do Estado da Bahia com uma população
de 197.965 habitantes. Em conjunto com o município vizinho de Petrolina, forma o
maior aglomerado urbano do semiárido, sendo separadas apenas pelo rio São
Francisco12.
A instituição pública localiza-se no centro do município, sendo a maternidade
de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para o município e cidades baianas
vizinhas, a instituição privada encontra-se no centro de Petrolina prestando também
assistência obstétrica. A população de estudo foi constituída por puérperas,
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Incidência e características: cesáreas e partos normais
compreendidas na faixa etária entre 14 e 49 anos, totalizando 1.400 prontuários, sendo
que 1.130 na instituição pública e 270 na instituição privada. Os dados foram coletados
segundo as Declarações de Nascidos Vivos (DNV) e prontuários das puérperas
atendidas no período do estudo, através da aplicação de um formulário estruturado.
Foram estudadas as variáveis - tipo de parto, faixa etária, escolaridade, natureza
jurídica do hospital e indicação para a cesárea. Devido a discordância dos dados nas
DNV e prontuários as variáveis estado civil e número de consultas pré- natal foram
excluídas.
As variáveis selecionadas para o estudo foram organizadas e apresentadas sob a
forma de proporções e analisadas no programa Excel 2010, com apresentação de
tabelas. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco - UPE sob o registro nº 01840097000-10.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A distribuição dos partos entre as instituições está demonstrada na tabela 1.
Analisando as participantes segundo o tipo de parto entre as instituições verificase maior proporção de cesáreas na instituição privada (96,3%) frente à pública (16%).
Esses resultados corroboram com outro estudo13 onde na instituição privada o número
de partos por cesárea é maior que na instituição pública que há prevalência da indicação
clínica.
O uso iatrogênico da cesárea é indicado pelo fato de esta ser mais frequente em
instituição privada, cujas gestantes estão em melhores condições sociais e de saúde
apresentando menor risco gestacional14.
Verificando a frequência de cesáreas na instituição pública a mesma aproximase do índice recomendado pela OMS. Essa proporção (16%) pode justificar-se pelo fato
desta ser considerada referência obstétrica no município e regiões circunvizinhas,
resultado que difere de outro estudo realizado15, onde as prevalências de cesarianas
encontradas foram de 61,3%.
O Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento (PHPN), assegurando acesso e qualidade no acompanhamento pré-natal, na
assistência ao parto, pós-parto e neonatal e assim promover a redução das cesarianas. O
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programa repassa incentivos financeiros a municípios e maternidades que ofereçam, em
sua rede de serviços, atenção ao pré-natal, parto e a possíveis complicações obstétricas6.
A partir da lei nº 11.108, de abril de 2005 que regulamenta sobre a assistência ao
parto e nascimento esta estabeleceu prazos para que os hospitais adaptassem suas
instalações e procedimentos à nova regra. Gestantes atendidas pelo SUS ganharam o
direito de escolher, alguém de sua confiança para estar presente na sala de parto e
também no pós-parto6.
A distribuição proporcional das puérperas segundo escolaridade e tipo de parto
está demonstrada na tabela 2.
Observa-se na tabela 2 que na instituição pública, das mulheres que tiveram
parto cesáreo, a maioria possuía de oito a onze anos de estudo, diferindo da instituição
privada onde a maioria tinha doze ou mais anos de estudo.
Observou-se um gradiente entre a escolaridade das puérperas e as proporções de
cesarianas, nesta distribuição quanto maior a escolaridade, maior a proporção
de
cesárea.
O aumento proporcional de cesariana verificado na instituição privada entre as
mulheres com maior escolaridade pode estar associado a questões de caráter
socioeconômico e ligado ao acesso aos serviços de saúde8.
A distribuição proporcional das puérperas segundo a faixa etária e tipo de parto está
demonstrada na tabela 3.
Pode-se observar na tabela 3 que a distribuição etária não é homogênea entre as
instituições, onde a instituição pública tem uma clientela mais jovem em relação à
instituição privada. Na instituição pública os dados relativos ao parto cesáreo e normal
nas mulheres jovens são quase equivalentes, apresentando números bem próximos,
sendo que entre 24 e 33 anos houve um pequeno aumento na proporção das cesáreas.
A partir dos 24 anos, há uma elevação no número de partos cesáreas na
instituição privada, representando mais de 80%.
Em concordância com o estudo8, a distribuição por faixa etária mostrou uma
associação com a cesariana em que o avanço da idade é diretamente proporcional às
taxas de cesarianas.
Estudo semelhante afirma que a relação entre as cesáreas e o aumento da idade
materna pode ser esclarecida pelo fato de estas gestantes possuírem maior risco para
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algumas patologias graves relacionadas à gravidez, que podem exigir a interrupção da
gestação8,15.
A distribuição proporcional das puérperas segundo a indicação para cesárea está
demonstrada na tabela 4.
Na tabela 4, entre as mais recorrentes indicações para cesariana estão a
Desproporção Céfalo Pélvica (DCP), que se equivale entre as duas instituições, sendo a
indicação de maior índice, 53% na instituição pública e 34,6% na instituição privada.
Amniorrexe prematura também mostra índices próximos 12,2% na instituição pública e
11,2% na privada. Após estas equivalências ocorre uma discrepância entre as
indicações, onde na pública as proporções se assemelham, porém na privada a cesárea
anterior apresenta o segundo maior tipo de indicação com 17,7%, as outras indicações
apresentam resultados semelhantes.
No Brasil, estudo encontrou a DCP como principal indicação de cesárea 39,2%,
corroborando a teoria que tanto na instituição pública quanto na privada a DCP é fator
condicionante para a indicação da cesariana, seguindo-se ainda a cesárea anterior
16,9%3.
Pesquisas realizadas, não observaram a amniorrexe prematura como indicação
para cesárea, devendo assim analisar os riscos e benefícios, tanto maternos quanto fetais
16,17
.
Foi observado em estudo18 que a cesárea anterior não é fator de risco para
cesárea, mas sim a idade materna avançada relacionada a intercorrências clínicas.
O alto percentual de cesarianas da instituição privada, permite inferir que
provavelmente alguns motivos da indicação descritos no prontuário não correspondam à
realidade.
As desigualdades socioeconômicas, faixa etária materna, nível de escolaridade e
tipo de instituição podem influenciar na escolha do parto cesáreo. As maiores taxas nos
grupos onde são esperadas melhores condições de saúde materna, menor risco obstétrico
e maior exposição à tecnologia médica, sugerem abuso da mesma no atendimento ao
parto.
No presente estudo, as altas taxas de cesariana e o perfil das desigualdades sociais a elas
relacionadas apontam para uma cultura de uso abusivo, responsável por grande parte
das cesarianas, regidas pela conveniência médica e vinculadas ao poder aquisitivo.
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Incidência e características: cesáreas e partos normais
É instigante que mulheres com menores condições socioeconômicas e maior
risco de complicações no parto, tenham menor probabilidade de cesariana do que
aquelas com baixo risco obstétrico e alto poder aquisitivo.
Consideramos que é preciso desmitificar uma suposta cultura de cesáreas, sendo
necessária a conscientização da gestante, uma reflexão acerca da assistência obstétrica
prestada durante o pré-natal, pré-parto e parto, e implantação do parto humanizado,
entretanto o problema não está centrado exclusivamente na saúde, e sim inserido nos
aspectos sociais, culturais e econômicos que envolvem estas gestantes e profissionais de
saúde.
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