urologia
oncologia
cirurgia vascular
volume 5
Ernesto Reggio
Eduardo Bertolli
Luciana Ragazzo
Autores
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela
PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre
em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville
(Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP,
onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP.
Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World
Endometriosis Society (WES).
Luciana Ragazzo
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital
São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre
em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Natália Corrêa Vieira de Melo
Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da
Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro
titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela
UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville
(Univille).
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Assessoria Didática
Cristina Gonçalves Massant
Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica
colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.
David Spichler
Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Cirurgia Vascular pelo Hospital Souza
Aguiar. Membro fundador do Diabetic Foot Study Group EASD. Livre Docente Cirurgia Vascular na Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO). Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Mauro Augusto de Oliveira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da
Casa de Saúde de Campinas.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em
especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais
centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,
a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático
direcionado e que transmita total confiança ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em
Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de
maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
UROLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato
geniturinário ........................................... 19
1. Rim ...............................................................................19
2. Ureter ..........................................................................23
3. Bexiga ...........................................................................24
4. Testículos e escroto ......................................................25
5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ...25
6. Próstata .......................................................................26
7. Pênis .............................................................................27
8. Adrenais........................................................................28
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..... 29
1. Definição.......................................................................29
2. Conceitos ......................................................................29
3. Etiologia e fisiopatologia ..............................................30
4. Classificação .................................................................31
5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da
infecção ........................................................................31
6. Achados clínicos ...........................................................32
7. Exames complementares..............................................34
8. Diagnóstico diferencial .................................................34
9. Tratamento ...................................................................34
10. Profilaxia .....................................................................36
11. Resumo ......................................................................36
Capítulo 3 - Cistite aguda ......................... 39
1. Definição.......................................................................39
2. Anatomia patológica.....................................................39
3. Incidência ....................................................................39
4. Aspectos clínicos ..........................................................39
5. Diagnóstico diferencial .................................................40
6. Complicação ................................................................40
7. Tratamento ...................................................................40
8. Profilaxia .......................................................................40
9. Infecção em gestantes ..................................................41
Capítulo 4 - Pielonefrite ........................... 43
1. Pielonefrite aguda ........................................................43
2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................45
3. Pielonefrite enfisematosa.............................................45
Capítulo 5 - Litíase urinária ...................... 47
1. Epidemiologia ...............................................................47
2. Etiologia e fisiopatologia ..............................................47
3. Apresentação clínica e tratamento ...............................51
4. Resumo .........................................................................54
Capítulo 6 - Urgências urológicas não
traumáticas ............................................. 55
1. Introdução ....................................................................55
2. Cólica renal ...................................................................55
3. Retenção urinária .........................................................56
4. Priapismo......................................................................56
5. Escroto agudo ...............................................................58
6. Parafimose ....................................................................62
Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva –
refluxo vesicoureteral .............................. 63
1. Introdução ...................................................................63
2. Incidência ....................................................................63
3. Etiologia .......................................................................63
4. Classificação ................................................................63
5. Quadro clínico .............................................................64
6. Diagnóstico ..................................................................64
7. Complicações ...............................................................65
8. Tratamento ...................................................................65
9. Resumo .........................................................................65
Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ......... 67
1. Introdução ....................................................................67
2. Doença renal policística autossômica dominante .......67
3. Doença renal policística autossômica recessiva ...........69
4. Doença renal cística adquirida .....................................70
5. Nefronoftise e doença medular cística ........................70
6. Rim espongiomedular ..................................................70
7. Esclerose tuberosa .......................................................70
8. Doença de von Hippel-Lindau.......................................71
9. Cisto renal simples........................................................71
10. Resumo ......................................................................73
Capítulo 9 - Abscesso renal ...................... 75
1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ..................75
2. Abscessos renais corticomedulares ..............................75
3. Abscesso perinefrético .................................................76
4. Resumo .........................................................................77
Capítulo 10 - Câncer renal........................ 79
1. Introdução ....................................................................79
2. Apresentação clínica e diagnóstico...............................79
3. Tratamento ...................................................................81
4. Resumo .........................................................................82
Capítulo 11 - Imagens em Urologia .......... 83
1. Introdução ....................................................................83
2. Radiologia ....................................................................83
3. Ultrassonografia ...........................................................85
4. Tomografia computadorizada .......................................86
5. Ressonância magnética ................................................87
6. Medicina nuclear ..........................................................87
9. Tratamento .................................................................110
10. Resumo .....................................................................110
Capítulo 15 - Câncer de bexiga ............... 111
1. Introdução ..................................................................111
2. Etiologia ......................................................................111
3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................111
4. Tratamento .................................................................113
5. Resumo .......................................................................114
Capítulo 16 - Disfunção erétil ................. 117
1. Introdução ..................................................................117
2. Classificação ...............................................................117
3. Prevalência .................................................................117
4. Etiologia ......................................................................117
5. Fisiologia da ereção peniana ......................................118
6. Diagnóstico .................................................................118
7. Tratamento ................................................................119
8. Resumo .......................................................................121
Capítulo 17 - Câncer de pênis................. 123
Capítulo 12 - Prostatites .......................... 89
1. Introdução ....................................................................89
2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .....................89
3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ..................90
4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da
dor pélvica crônica – categoria III ..........................90
5. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV.....91
6. Resumo .........................................................................91
Capítulo 13 - Hiperplasia prostática
benigna ................................................... 93
1. Introdução ....................................................................93
2. Anatomia ......................................................................93
3. Etiopatogenia ...............................................................94
4. Fisiopatologia ..............................................................94
5. Manifestações clínicas ..................................................94
6. Diagnóstico ...................................................................96
7. Tratamento ...................................................................97
8. Resumo .......................................................................101
1. Introdução ..................................................................123
2. Patologia .....................................................................123
3. Apresentação clínica ...................................................123
4. Tratamento .................................................................124
Capítulo 18 - Câncer de testículo............ 127
1. Introdução ..................................................................127
2. Diagnóstico .................................................................127
3. Classificação ...............................................................128
4. Estadiamento..............................................................128
5. Tratamento .................................................................128
6. Resumo .......................................................................130
Capítulo 19 - Urologia pediátrica ........... 131
1. Estenose da junção ureteropiélica..............................131
2. Válvula da uretra posterior .........................................132
3. Alterações do descenso testicular ..............................134
4. Hipospadia ..................................................................135
5. Fimose ........................................................................136
6. Enurese .......................................................................136
Capítulo 14 - Câncer de próstata ............ 103
Capítulo 20 - Urina I ............................... 139
1. Introdução ..................................................................103
2. Epidemiologia e fatores de risco ................................103
3. História natural e quadro clínico ................................103
4. Diagnóstico .................................................................104
5. Histologia e graduação ...............................................105
6. Estadiamento..............................................................105
7. Tratamento ................................................................107
8. Prognóstico .................................................................110
1. Introdução ..................................................................139
2. Cor e aspecto ..............................................................139
3. Odor ...........................................................................139
4. Densidade ...................................................................139
5. Parâmetros químicos ..................................................139
6. Proteinúria ..................................................................140
7. Sedimento urinário .....................................................141
8. Resumo .......................................................................142
ONCOLOGIA
3. Tumores benignos primários ......................................182
4. Tumores malignos primários .....................................183
5. Metástases do SNC .....................................................185
6. Resumo .......................................................................186
Capítulo 1 - Princípios de cirurgia
oncológica ............................................. 145
CIRURGIA VASCULAR
Pontos essenciais............................................................145
1. Introdução ..................................................................145
2. Tratamento do tumor primário ..................................145
3. Sarcomas de partes moles ..........................................147
4. Resumo .......................................................................149
Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica
de MMII ................................................ 189
Capítulo 2 - Câncer de pele .................... 151
Pontos essenciais............................................................151
1. Introdução ..................................................................151
2. Lesões pré-malignas ...................................................151
3. Câncer de pele não melanoma ...................................152
4. Melanoma maligno ....................................................153
5. Resumo .......................................................................155
Capítulo 3 - Mastologia.......................... 157
Parte I
Doenças benignas da mama...........................................157
1. Doenças infecciosas da mama ....................................157
2. Lesões benignas da mama..........................................158
3. Dor mamária...............................................................160
4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............162
Parte II
Doenças malignas da mama ...........................................162
1. Introdução ..................................................................162
2. História natural e fatores de risco ..............................162
3. Tipos histológicos .......................................................163
4. Fatores prognósticos ..................................................165
5. Estadiamento..............................................................166
6. Tratamento ................................................................167
7. Doença metastática ....................................................168
Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ....... 169
Introdução ......................................................................169
I - Útero
1. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................169
2. Neoplasia do colo uterino ..........................................171
3. Câncer de endométrio................................................173
II - Ovários
1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores
proliferativos atípicos do ovário.................................176
2. Câncer de ovário.........................................................176
3. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ......178
Capítulo 5 - Tumores do sistema
nervoso central ..................................... 181
1. Classificação ...............................................................181
2. Quadro clínico ............................................................181
1. Introdução ..................................................................189
2. Epidemiologia .............................................................189
3. Fatores de risco ..........................................................189
4. História natural ...........................................................189
5. Aspectos fisiológicos...................................................190
6. Quadro clínico ............................................................190
7. Diagnóstico .................................................................190
8. Classificações ..............................................................191
9. Tratamento clínico ......................................................192
10. Tratamento cirúrgico ................................................193
Capítulo 2 - Doença cerebrovascular
extracraniana ........................................ 195
1. Introdução ..................................................................195
2. Etiopatogenia .............................................................195
3. Quadro clínico ............................................................195
4. Diagnóstico .................................................................196
5. Tratamento .................................................................197
6. Artérias vertebrais ......................................................198
Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda .... 199
1. Introdução ..................................................................199
2. Fisiopatologia .............................................................199
3. Classificação ...............................................................200
4. Etiopatogenia .............................................................201
5. Diagnóstico diferencial ...............................................204
6. Síndrome da reperfusão .............................................204
Capítulo 4 - Aneurisma de aorta
abdominal ............................................. 205
1. Introdução ..................................................................205
2. Etiologia ......................................................................205
3. Fatores de risco ..........................................................206
4. Quadro clínico e diagnóstico ......................................206
5. História natural e indicação cirúrgica .........................207
6. Tratamento cirúrgico ..................................................207
7. Aneurismas da artéria ilíaca .......................................209
8. Aneurismas toracoabdominais ...................................209
9. Dissecção da aorta......................................................210
10. Aneurismas periféricos .............................................211
11. Aneurismas viscerais ................................................212
Capítulo 5- Insuficiência venosa crônica .......213
1. Introdução ..................................................................213
2. Fisiopatologia e história natural .................................214
3. Quadro clínico ...........................................................214
4. Classificação ...............................................................215
5. Diagnóstico ................................................................215
6. Complicações..............................................................215
7. Tratamento .................................................................216
Capítulo 6 - Trombose venosa profunda.....217
1. Introdução ..................................................................217
2. Fisiopatologia .............................................................217
3. Fatores de risco ..........................................................218
4. Quadro clínico ............................................................218
5. Complicações..............................................................219
6. Diagnóstico diferencial ..............................................219
7. Métodos diagnósticos ...............................................219
8. Tratamento .................................................................220
9. Recorrência e sequelas ...............................................221
Casos clínicos ........................................ 223
Questões
UROLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..233
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................233
Capítulo 3 - Cistite aguda................................................236
Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................237
Capítulo 5 - Litíase urinária.............................................238
Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........241
Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo
vesicoureteral .................................................................242
Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ...............................243
Capítulo 9 - Abscesso renal ............................................244
Capítulo 10 - Câncer renal ..............................................244
Capítulo 11 - Imagens em Urologia ................................247
Capítulo 12 - Prostatites .................................................247
Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna..................247
Capítulo 14 - Câncer de próstata ....................................250
Capítulo 15 - Câncer de bexiga .......................................254
Capítulo 16 - Disfunção erétil .........................................256
Capítulo 17 - Câncer de pênis .........................................257
Capítulo 18 - Câncer de testículo....................................257
Capítulo 19 - Urologia pediátrica....................................258
Capítulo 20 - Urina I........................................................259
Outros temas ..................................................................260
ONCOLOGIA
Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica.................263
Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................266
Capítulo 3 - Mastologia ..................................................268
Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ...............................271
Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central ..........272
Outros temas ..................................................................274
CIRURGIA VASCULAR
Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............275
Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......278
Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................279
Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................284
Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica........................288
Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................290
Outros temas ..................................................................294
Comentários
UROLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..299
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................299
Capítulo 3 - Cistite aguda................................................302
Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................302
Capítulo 5 - Litíase urinária.............................................302
Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........305
Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo
vesicoureteral .................................................................306
Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ...............................307
Capítulo 9 - Abscesso renal ............................................307
Capítulo 10 - Câncer renal ..............................................307
Capítulo 11 - Imagens em Urologia ................................310
Capítulo 12 - Prostatites .................................................310
Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna..................310
Capítulo 14 - Câncer de próstata ....................................313
Capítulo 15 - Câncer de bexiga .......................................316
Capítulo 16 - Disfunção erétil .........................................318
Capítulo 17 - Câncer de pênis .........................................319
Capítulo 18 - Câncer de testículo....................................319
Capítulo 19 - Urologia pediátrica....................................320
Capítulo 20 - Urina I........................................................321
Outros temas ..................................................................321
ONCOLOGIA
Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica.................325
Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................328
Capítulo 3 - Mastologia ..................................................329
Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ...............................330
Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central ..........331
Outros temas ..................................................................332
CIRURGIA VASCULAR
Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............333
Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......336
Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................337
Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................341
Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica........................345
Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................346
Outros temas ..................................................................349
Referências bibliográficas ...................... 352
volume 5
UROLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
1. Rim
Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados
no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior
do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na
mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5
a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.
Carlos
Ca
arl
r os Henrique
Henri
enriqu
quee Suzuki Bellucci
com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e
permanece como um espaço aberto em potencial. Além
disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias
e coleções perirrenais. Assim, coleções perirrenais podem
se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja
violação da fáscia de Gerota (Figura 2).
A - Relações anatômicas e envoltórios renais
O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito
situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando
a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam
sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral
e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o
arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em
relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é
paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo
que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma
angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1).
Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo
(gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela
fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra camada
adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se
Figura 1 - Eixo renal
19
U R O LO G I A
A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os
demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primeiro, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o
índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a
trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante
nefrectomia esquerda.
A medula renal é a porção média renal e apresenta de
8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De
sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes,
denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O
ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se
abre em um cálice menor. A urina drena das papilas renais
para o interior da via coletora nos cálices menores e segue
para cálices maiores, pelve renal e ureter, até a bexiga.
A porção mais externa compreende o córtex renal, que
pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base
das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam
as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.
Figura 2 - Envoltórios renais
Figura 4 - Anatomia intrarrenal
C - Anatomia vascular renal
Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais
B - Anatomia intrarrenal básica
A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial
para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4).
A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela
porção superior expandida do ureter que se comunica com
a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal,
uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve
renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula
renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18).
20
Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas
não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente
à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às
estruturas vasculares.
As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal
e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica
superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais
fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral.
Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais
comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema
coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria
segmentar supre uma região distinta renal sem a existência
de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão
de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal.
Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos
segmentares permite a identificação de um plano renal
volume 5
ONCOLOGIA
CAPÍTULO
1
Princípios de cirurgia oncológica
Pontos essenciais
- Noções básicas de cirurgia oncológica;
- Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles.
1. Introdução
Câncer significa o crescimento anormal de células em
qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anormais se proliferam localmente, invadem e atravessam as
barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinidamente. As massas de células neoplásicas disseminam-se
pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas.
Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o único método curativo no tratamento do câncer. Atualmente,
com os avanços da farmacologia e os estudos da biologia
tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores
e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação
ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia
do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e
raios-gama ou partículas subatômicas, como as partículas
betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia constituem medidas de tratamento locorregional,
enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema
de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamento sistêmico, nos casos em que há metástases.
Devido às particularidades oncológicas, serão abordados neste capítulo os sarcomas de partes moles.
2. Tratamento do tumor primário
Tabela 1 - Princípios propostos por Halsted
- Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de biópsias;
- Assepsia oncológica;
- Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença
maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, associadas à retirada da área de drenagem linfática locorregional;
- Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos.
Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatômico, podendo ser uma simples sutura até as grandes reconstruções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados,
retalhos microcirúrgicos e próteses.
Eduardo Bertolli
A - Biópsia
A biópsia consiste na retirada de tecido para diagnóstico
anatomopatológico. Pode ser incisional, quando retira um
fragmento da lesão, ou excisional, quando retira toda a lesão. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-cut®
ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliação
histológica, enquanto a punção com agulha fina permite a
avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: tireoide, linfonodos; Figura 1D).
Figura 1 - Esquematização da biópsia com agulha tipo Tru-cut®
(esquerda) e esquematização da biópsia com agulha fina (direita)
Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprometer o tratamento definitivo. Assim, as biópsias de membros
devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo
o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso
devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal
planejadas podem comprometer o restante do tratamento e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior
prognóstico.
Em alguns tipos de tumores, é comum a biópsia de congelação. O material retirado durante a cirurgia é imediatamente avaliado pelo patologista que pode determinar comprometimento de margens, linfonodos etc.
B - Cirurgia
A disseminação dos tumores pode ocorrer por contiguidade, via linfática e hematogênica. Esses mecanismos justificam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curativo.
A retirada da área de drenagem linfática faz parte da
cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos,
pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfadenectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical),
145
ON C OLO GIA
para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia
regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico
(exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por melanoma maligno ou câncer de mama).
A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor controle locorregional em alguns tumores e podem ser empregadas antes e depois do procedimento. Atualmente, é possível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste
em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante,
após a retirada do tumor primário (Figura 2), como em alguns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação
local proporciona um campo local ideal com menor dose
ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse
recurso nos dias de hoje.
Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdominoperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil
O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é
indicado em alguns casos específicos, como pseudomixoma
peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e disseminação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são
poucos os centros médicos que realizam esse procedimento (Figura 3).
Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice
cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termômetros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico
A cirurgia pode ser empregada para tratamentos paliativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente
com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral, e para alívio de sintomas obstrutivos, controle de
hemorragia e anemia, fixação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia mesmo paliativa pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer
gástrico).
A radioterapia proporciona um controle local com taxas
semelhantes às da cirurgia em alguns tipos de tumores.
Essa modalidade é utilizada nos casos em que o risco de
complicações cirúrgicas é grande (exemplo: câncer de próstata), nos locais onde se desejam manter as funções orgâni-
146
volume 5
CIRURGIA VASCULAR
CAPÍTULO
5
Insuficiência venosa crônica
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
1. Introdução
A insuficiência venosa dos membros inferiores constitui
uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e, além da deformidade
estética, pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves.
Figura 2 - Microvarizes
Figura 1 - Varizes
Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). São salientes e visíveis, com alterações definitivas
e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a
sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.
As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso
ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada
pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constitui
doença nem leva a outras complicações. Muitas vezes são
veias normais, visíveis pela transparência da pele.
As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos,
que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes.
Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.
A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão
Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos MMII e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica
acomete indivíduos de diferentes faixas etárias e pode de-
213
C I RU R G I A V A S CU L A R
terminar complicações estéticas e funcionais que evoluem
lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar
e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e
funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas.
As úlceras caracterizam uma das complicações importantes e características da doença, representando 73% das
úlceras em MMII.
- Gestações repetidas.
Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular
das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A
insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta
com a idade.
B - Secundárias
Decorrem de alterações do sistema profundo levando
à sobrecarga do sistema superficial e formação de varizes,
podendo ser:
- Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo;
- Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios
de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC que se instala no membros de
um paciente com TVP prévia, ocorrendo tanto pela
oclusão das veias profundas acometidas em uma fase
inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabelecer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular das mesmas;
- Pós-traumáticas: representadas pelas fístulas arteriovenosas que determinam hipertrofia do sistema venoso por sobrecarga de pressão do sistema arterial.
3. Quadro clínico
Figura 3 - Telangiectasias
2. Fisiopatologia e história natural
As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias.
A - Primárias
São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a TVP ou a FAV
adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada,
como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam
fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponentes:
- Hereditariedade;
- Sexo feminino;
- Obesidade;
- Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede
venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente).
Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis
pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no
sistema venoso:
- Períodos longos na posição sentada ou em pé;
- Obesidade;
214
Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades estéticas, alguns pacientes podem apresentar
sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com
a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados
ou ao deambular.
Alguns pacientes apresentam edema principalmente
vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem
ocorrer, também, prurido e cãibras.
Com a progressão da Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e
a instalação de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequentemente no terço distal da face medial da perna. O eczema é
uma lesão pré-ulcerada decorrente da hipertensão nas vênulas e do extravasamento de hemácias para o interstício.
Com a degeneração dessas hemácias, há a deposição de
hemossiderina, que precipita e agrava a reação inflamatória e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanogênese,
evoluindo com a coloração acastanhada da pele. Qualquer
trauma superficial ou até mesmo o ato de coçar para aliviar
o prurido pode ser fator da instalação da úlcera varicosa.
A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou traumática, com tamanho e profundidade variáveis; são frequentes curas e recidivas. Quando o membro
está pendente, observa-se a exsudação da ferida.
A claudicação venosa é um sintoma raro e caracteriza-se pela dor acentuada durante o exercício físico, indicando
obstrução do sistema venoso.
volume 5
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Urologia
MEDCEL
Um paciente, de 60 anos, do sexo masculino, assintomático, realiza exames de checkup. Entre eles, apresenta
PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O
paciente foi, então, submetido à biópsia transretal guiada
por ultrassom, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial
Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a
biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason IV. O restante do
estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o
paciente foi submetido a uma prostatectomia radical.
1.
c) O que significa adenocarcinoma Gleason IV?
a) Justifique, por meio dos dados clínicos e laboratoriais, a
indicação de biópsia de próstata.
MEDCEL
Um homem, de 35 anos, dá entrada na emergência do
hospital com quadro de dor lombar esquerda aguda, de forte intensidade em cólica e com irradiação para o testículo.
Em associação, apresentou episódio de náusea e vômito. O
início dos sintomas aconteceu há 10 horas, sem fatores desencadeantes, tampouco agravantes ou atenuantes.
- AP: episódio de cólica renal esquerda há 4 anos;
- AF: pai e irmão com passado de litíase urinária;
- Hábitos: nega-os.
Ao exame:
- MUC, BEG, SV estáveis, acianótico, afebril;
- PA = 110x70mmHg;
- FC = 75bpm;
- Aparelho respiratório = MV+, sem RA;
- Aparelho CV = 2BRNF, sem sopros;
- Abdome = flácido, RHA presentes, dor em região de loja
renal esquerda;
- OGE = testículos normais.
Demais todos normais.
2.
b) Justifique a indicação da rebiópsia. Em quais situações
esse procedimento está indicado?
a) Qual a suspeita diagnóstica inicial?
225
CASOS CLÍNICOS
d) Quais são as complicações pós-operatórias mais comuns da prostatectomia radical?
C ASO S C L Í N ICO S
RESPOSTAS
Urologia
Caso 1
a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no
Brasil, e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce,
enquanto o tumor ainda está na forma localizada,
permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que
assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque
retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade
acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de
nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico
de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a
69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre/total, quando <20% é fortemente sugestiva de câncer de próstata.
Como o paciente da questão apresenta um toque retal
suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor
do PSA quanto da relação livre/total, a biópsia prostática está indicada no caso.
dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em
5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de
a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao
estômago.
b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina
sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome.
O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral.
Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o
caso evolui para uma septicemia.
O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90%
dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo
grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas
ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos
cálculos menores de 2mm.
c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de
cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B).
b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de NIP de alto
grau. Essa lesão é considerada pré-maligna, e a positividade para adenocarcinoma numa 2ª biópsia varia de
20 a 35%. As outras indicações de rebiópsia são PSA em
elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por
“suspeito, mas não diagnóstico”.
c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita
pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de
morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2
padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason,
que varia de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10
tumores indiferenciados.
d) A complicação pós-operatória mais frequente após a
prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinência urinária também é relatada em cerca de 10% dos
casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo
pulmonar também são frequentes, já que são pacientes
oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas.
Caso 2
a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início
abrupto, com passado de litíase, e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O
cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1)
228
A urografia excretora e a tomografia computadorizada
são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica
acima de 90% dos casos de cálculo ureteral.
volume 5
QUESTÕES
1
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Sobre a anatomia do rim, é correto afirmar que, exceto:
a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estruturas em torno dele. Assim, os polos superiores estão
situados mais medialmente e posteriormente que os
polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é
mais anterior do que o aspecto lateral
b) no sentido anteroposterior, as estruturas do hilo renal
são a veia renal, artéria renal e sistema coletor
c) variações anatômicas na vascularização renal são comuns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins
d) a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria
renal – artéria segmentar - artéria interlobular – artéria
arqueada – artéria interlobular – artéria aferente
e) ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa
comunica-se livremente com extensa circulação colateral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é
importante porque, ao contrário do suprimento arterial,
a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco
efeito no fluxo venoso
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA
2. Relativamente ao meato uretral, é correto afirmar que:
a) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do
pênis chamam-se, respectivamente, epispádia e hipospádia
b) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do
pênis chamam-se, respectivamente, hipospádia e epispádia
c) aquele que se localiza fora de sua posição normal no
pênis, seja ela ventral, seja dorsal, chama-se doença de
Peyronie
d) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do
pênis chamam-se, respectivamente, hiperpádia e hipospádia
UROLOGIA
e) hipospádia e epispádia só ocorrem nas meninas
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA
3. A disposição anatômica mais frequente dos elementos
que atravessam o seio renal é:
a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal,
entre ambas
b) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal,
entre ambas
c) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal,
entre ambas
d) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal,
entre ambas
e) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal,
entre ambas
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
Infecção do trato urinário
2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA
4. Um homem, 26 anos, com antecedente de trauma raquimedular (nível C4-C6) há 10 anos, está em uso de sonda
vesical de demora desde então (refere incontinência sem
a sonda). Refere múltiplos episódios de infecção do trato
urinário por germes multirresistentes a despeito da troca
frequente da sonda. Exame físico: consciente e orientado;
cadeirante com nível sensitivo até a altura da fúrcula esternal; tetraplegia, exceto por flexão do membro superior
direito; hipotrofia de membros superiores e inferiores; ferimento ventral na glande pelo uso prolongado da sonda;
escaras sacrais cruentas e infectadas. Em relação a este
paciente, é correto afirmar que:
a) a derivação urinária incontinente tipo ileovesicostomia
deve ser o tratamento de escolha, sendo o fechamento
do colo vesical dependente da pressão de perda urinária
233
volume 5
COMENTÁRIOS
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
Questão 1. A assertiva “a” refere-se ao eixo renal e está
correta. O polo inferior renal repousa lateralmente e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além
disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano
frontal. A disposição das estruturas no seio renal no sentido
anterior para posterior é: veia renal, artéria renal e pelve
renal – letra “b” correta. Mais comumente, uma única artéria renal e uma única veia renal compõem as estruturas
vasculares renais, porém muito frequentemente, alterações anatômicas ocorrem (em cerca de 25 a 40%) – letra
“c” correta. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se
mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares:
posterior, apical, superior, médio e inferior. No interior do
seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias
lobares (portanto, letra “d” incorreta) e, posteriormente em
interlobares que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas
“artérias arqueadas” que posteriormente ramificam-se em
artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos
aos glomérulos renais denominadas “arteríolas aferentes”.
A anatomia venosa renal não apresenta um modelo organizado, havendo inúmeras anastomoses livres entre as veias.
Há arcos horizontais cruzando sobre os cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores – letra “e” correta.
Gabarito = D
Questão 2. A hipospádia é um defeito congênito que resulta em desenvolvimento incompleto da porção anterior da
uretra, com consequente localização do meato uretral na
região ventral do pênis. Por outro lado, a epispádia é um
defeito congênito da linha média que resulta na localização
do meato uretral na porção dorsal peniana. Portanto, letras
“a” e “d” são incorretas e letra “b” é correta. A hipospádia
somente acomete meninos, entretanto a epispádia pode
acometer também as meninas – letra “e” incorreta. A do-
ença de Peyronie não se associa à anomalia congênita de
localização do meato uretral, e sim a uma doença adquirida
caracterizada por uma placa fibrosa na túnica albugínea
peniana que acarreta curvatura peniana, deformidades e
disfunção erétil – letra “c” incorreta.
Gabarito = A
Questão 3. Classicamente, o pedículo renal consiste de
uma única artéria e uma única veia renal, porém alterações
anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é
posterior às estruturas vasculares.
Gabarito = C
Infecção do trato urinário
Questão 4. Questão difícil, que exige conhecimentos profundos de uroneurologia. O padrão de disfunção miccional
mais comumente observado em pacientes com trauma
raquimedular suprassacral é a hiperatividade detrusora
associada à dissinergia vesicoesfincteriana. Entretanto, o
padrão miccional não pode ser corretamente diagnosticado
apenas pela topografia da lesão neurológica, sendo imprescindível a investigação urodinâmica. Isso se deve ao fato de
existirem lesões neurológicas múltiplas, reorganização e/ou
degeneração neuronal periférica pós-trauma e lesões neurológicas incompletas. Portanto, letra “b” é incorreta. O cuidado urológico do paciente portador de trauma raquimedular objetiva a preservação da função renal, controle de
infecções urinárias e manutenção de uma bexiga de baixa
pressão continente e capaz de esvaziar-se satisfatoriamente. Estes objetivos devem, se possível, ser alcançados sem
o uso de um cateter vesical de demora, incluindo sonda
uretral ou cistostomia – letra “c” é incorreta. A utilização
de slings uretrais ou esfíncteres artificiais são opções em
pacientes que apresentam baixa resistência uretral, no entanto o implante de um dispositivo sintético está contraindicado em pacientes com infecções ativas, como no caso
299
COMENTÁRIOS
1
UROLOGIA