UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
“Prevalência da imagem do forame de Huschke por
meio da tomografia computadorizada”
Henrique Nogueira Reis
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos
necessários à obtenção do grau de Doutor em Ciências
(Radiologia). Área de Concentração: Radiodiagnóstico.
Orientador: Prof. Antonio Carlos Pires Carvalho
Rio de Janeiro/RJ
2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Reis, Henrique Nogueira
Prevalência do forame de Huschke por meio da tomografia
computadorizada,/ Henrique Nogueira Reis. -- Rio de Janeiro: UFRJ /
Faculdade de Medicina, 2006.
v, 60 f. : il. ; 31 cm.
Orientador: Antonio Carlos Pires Carvalho
Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006
Referências bibliográficas: f. 50-53
1. Orelha externa - anormalidades. 2. Articulação temporo-mandibular anormalidades. 3. Tomografia computadorizada helicoidal. 4. Diagnóstico
por imagem. 5. Osso temporal – anatomia e histologia. 6. Osso temporal
– crescimento e desenvolvimento. 7. Humano. 8. Radiologia - Tese. I.
Carvalho, Antônio Carlos Pires. II.Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III. IV Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
“Prevalência da imagem do forame de Huschke por
meio da tomografia computadorizada”
Henrique Nogueira Reis
Orientador: Prof. Antonio Carlos Pires Carvalho
Banca Examinadora:
a
a
Prof . Dr . Léa Miriam Barbosa da Fonseca (Presidente)
Prof. Dr. Marcelo Daniel Brito Faria
Prof. Dr. Henrique Duque de Miranda Chaves Filho
Prof. Dr. Elson Braga de Mello
Prof. Dr. Marcos Vinícius Queiroz de Paula
a
a
Prof . Dr . Bianca Gutfilen (Suplente)
Prof. Dr. Josemar Parreira Guimarães (Suplente)
Rio de Janeiro/RJ
2006
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, a quem o Senhor na plenitude de toda a Sua
bondade, presenteou com uma família de muitos filhos, os quais eles
dignamente amaram e educaram.
Minha querida mãe Ondina, receba com muito carinho e orgulho o fruto do
trabalho de um de seus filhos, uma pequena retribuição a todo o amor
que nos tem dedicado.
Meu saudoso pai Nelson, sinto não poder presenteá-lo pessoalmente com
algo para o qual tanto lutou, que foi a plena educação de seus filhos.
Agradeço a seus sábios ensinamentos que me conduziram pela vida,
sempre valorizando a auto-estima dos filhos.
Luisa e Lucas, o papai como melhor amigo de vocês espera referenciá-los
mais uma vez.
Minha querida esposa Simone, sua presença e alegria nos fortalecem.
Crescemos e aprendemos juntos.
Aos meus queridos irmãos Moema, Ricardo, Cláudia, Newton, Nelson,
Luís Carlos, Carlos Roberto, Thaïs, José Maria, Marcos Paulo, “Nelsão” –
in memorian – e Songia, pela perseverança, exemplo e incentivo.
Ao Pai por nos conceder a vida terrena como possibilidade de
crescermos.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho, pela amizade, dedicação e
extrema boa vontade em toda orientação no desenvolvimento desta Tese.
À Prof. Dra. Léa Mírian Barbosa da Fonseca, pela oportunidade de
desenvolver este estudo. Sinceramente agradeço.
Ao Prof. Dr. Hilton Augusto Koch, por sua dedicação à ciência, exemplo a
ser seguido.
Aos demais Professores do Departamento de Radiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, cordialmente
recebam todos meu apreço.
Aos nobres colegas do Curso de Mestrado/Doutorado da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Como foi bom
conviver com todos vocês!
Especialmente agradeço à perseverante colega e Mestre Simone
Ragone, pelo apoio, amizade e muitas falas e ouvidos em nossas viagens
ao Rio de Janeiro. Sentiremos saudades!
Aos colegas, profissionais e alunos do Serviço ATM da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Ao Prof. Dr. Josemar Parreira Guimarães, por me iniciar na academia.
Valeu pelo incentivo e sobretudo pela fraterna e sincera amizade que nos
envolve. Muito obrigado!
Ao Prof. Dr. Henrique Duque de Miranda Chaves Filho, Diretor da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, por
todo o apoio e incentivo na qualificação de seus colegas, agradeço
cordialmente.
Às Secretárias do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Dalila Meirelles e Regina
Célia Barros pela amizade e consideração.
Aos funcionários de Arquivo de Imagens do Setor de Tomografia
Computadorizada do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, pela boa vontade ao me
fornecerem importantes dados no levantamento da amostra deste estudo.
A todos os que, de algum modo ou de outro, contribuíram para a
realização deste trabalho.
RESUMO
Na formação e no desenvolvimento da porção timpânica do osso
temporal, até o quinto ano de vida, pode-se observar a presença de um
forame na parede anterior do meato acústico externo, denominado forame
de Huschke. Em alguns indivíduos este forame persiste na idade adulta.
As implicações clínicas relacionadas ao complexo auditivo, à articulação
temporomandibular e estruturas anexas têm sido relatadas por diversos
autores. Portanto, neste estudo avaliou-se a persistência do forame de
Huschke em 200 tomografias computadorizadas da mastóide. Dois
examinadores, um Médico e um Cirurgião Dentista Radiologistas,
analisaram
as
imagens
da
região
timpânica
do
osso
temporal
bilateralmente observando a presença ou a ausência do mesmo. No total,
foram encontrados 30 (15%) pacientes com a referida variação
anatômica, 17 (8,5%) do sexo feminino e 13 (6,5%) do sexo masculino.
Chamou a atenção o fato de que a presença do forame, na amostra
avaliada, foi ipsilateral às alterações otológicas que justificaram a
indicação do exame tomográfico. Pôde-se observar, ainda, que o forame
de Huschke era perfeitamente identificado no exame tomográfico e que os
especialistas em doenças da região devem descartar a sua prevalência.
ABSTRACT
In the temporal bone development and formation, until the age of 5 years
old, it is noted the presence of a foramen in the medial portion of the
external auditory canal, the foramen of Huschke. In some people this
foramen persists throughout life. The persistence and its clinical
implications related to the ear, temporomandibular joint and nearby
structures, has been reported. The aim of this study was to evaluate by,
the persistence of the foramen in 200 computed tomography scan, exams
of the ear. At both sides of each computed tomography, were evaluated by
two examiners, a Oral and a Physician Radiologist, all timpanic area of the
temporal bone, to observe the presence or absence of the foramen of
Huschke. In the total, it was found 30 (15%) patients with the referred
anatomical anomaly, 17 (8,5%) of these where female and 13 (6,5%)
male. It called attention the fact that the otologic complains were all
ipslateral to the foramen presence. The computed tomography revealed
being very efficient to the foramen of Huschke visualization. Those
professionals who deal with the ear region and/ or temporomandibular joint
should pay attention to the foramen of Huschke prevalence.
SUMÁRIO
página
Ficha catalográfica......................................................................................
ii
Resumo.......................................................................................................
vii
Abstract...........................................................……………..........................
viii
1
Introdução e objetivo.................................................................................
1
2
Revisão da literatura...................................................................................
5
2.1 – Tomografia........................ ................................................................
5
2.2 – Anatomia e embriologia dos ossos temporais..................................
7
2.3 – Estudos osteológicos e importância clínica do forame de Huschke...
12
2.4 - Alterações otológicas e articulação temporomandibular....................
24
3
Pacientes, material e método......................................................................
31
4
Resultados .................................................................................................
34
5
Discussão....................................................................................................
41
6
Conclusões..................................................................................................
49
7
Referências Bibliográficas...........................................................................
50
8
Anexo..........................................................................................................
54
1 - INTRODUÇÃO E OBJETIVO
1.1 - Introdução
Surgindo como uma alternativa metodológica que se tem mostrado
eficiente
no
processo
de
geração
de
conhecimento,
a
transdisciplinaridade possibilitou o desenvolvimento desta tese que
aborda alterações comuns tanto à Odontologia quanto à Medicina,
reiterando a condição disciplinar não restritiva em todo e qualquer estudo
científico.
Em função destas alterações, muitos pacientes queixam-se de
sintomas otomandibulares, dada à proximidade anatômica entre as
estruturas da articulação temporomandibular e da orelha. Tal condição,
invariavelmente, direciona os pacientes com queixa de desordem
temporomandibular e sintomas otomandibulares a procurarem os
profissionais da otorrinolaringologia.
Estudos epidemiológicos realizados6,8,14 relataram que os sintomas
otomandibulares mais comuns são: otalgia, vertigem, tontura, hipoacusia,
zumbido entre outros. Comum a várias doenças otoneurológicas, somente
o último sintoma relacionado anteriormente, pode estar associado a mais
de trezentas afecções, podendo ser classificado de acordo com a região
afetada em: central, periférico, extra-auditivo e de origem desconhecida,
este, respondendo por aproximadamente 50% dos casos. Com a
finalidade de se estabelecer critérios diagnósticos mais precisos, uma
base anátomo-funcional que justificaria estes sintomas tem sido objeto de
estudo por diversos autores. No entanto, a literatura pertinente ao assunto
não é conclusiva6,12,14,28,37,39.
Costen10,
em
1934,
procurou
justificar
os
sintomas
otomandibulares afirmando que a ausência dos dentes posteriores, e
conseqüente perda de suporte das arcadas dentárias, promoveriam uma
pressão acentuada do processo condilar da mandíbula sobre as
estruturas da orelha média. Teoria que foi posteriormente contestada por
vários autores6,8,28. No entanto, é citação constante na maioria dos
estudos das desordens temporomandibulares, dada a importância do
assunto.
Tanto Barros6 quanto Brunetti e Arcuri8 ao basearem seus estudos
nos sintomas otomandibulares, atentaram para a filogênese das
estruturas
da
orelha
média,
como
por
exemplo
os
ossículos,
“interpretados como ossos da mandíbula que passaram a ser utilizados
para ouvir” 6. Ainda, consideraram os músculos tensores do tímpano e do
palato, como músculos mastigatórios, que, dentre outras coisas, têm em
comum a mesma inervação, o nervo trigêmio. Outros28 justificaram estas
alterações junto a estruturas ligamentares, como por exemplo os
ligamentos tímpano-mandibular e discomaleolar, este último atuando
diretamente sobre o maléolo, o que foi prontamente contestado no meio
científico.
Demais
autores14,17
procuraram
justificar
os
sintomas
otomandibulares comuns a sintomas otoneurológicos por envolvimento
dos nervos corda do tímpano e aurículotemporal.
Outros
pesquisadores2,10,12,17,34,38,41
ao
relatarem
doenças
envolvendo a orelha e a articulação temporomandibular, como por
exemplo: infecções no complexo auditivo que terminaram por infectar a
articulação temporomandibular (artrite séptica), tumores relacionados à
glândula
parótida
que
durante
seu
desenvolvimento
acabaram
envolvendo o meato acústico externo, casos raros de fístula salivar
espontânea no mesmo meato e de inúmeros relatos de acidentes na
artroscopia da articulação temporomandibular, afirmaram que elas
somente foram possíveis devido a alguma comunicação anatômica entre
as duas estruturas. Esta comunicação óssea entre o meato acústico
externo e a articulação temporomandibular, conhecida como forame de
Huschke, surge no desenvolvimento da parte timpânica dos ossos
temporais, nos primeiros anos após o nascimento5,8 e foi primeiramente
descrita em detalhes por um anatomista e otorrinolaringologista de origem
germânica, Emil Huschke (1797-1858), sendo normalmente encontrada
na porção ântero-inferior da parte timpânica dos ossos temporais de
crianças entre o primeiro e o quinto ano de vida, tempo em que se oblitera
feito um diafragma. Caso persista no adulto, passa a ser considerada uma
variação anatômica5,13.
Estudos osteológicos realizados têm relatado a presença do
forame de Huschke em crânios de indivíduos adultos5,13,19,41 (Figura 1).
FIGURA 1 – Vista inferior de um crânio seco de indivíduo adulto
mostrando o forame de Huschke (seta) e o poro acústico externo
(asterisco).
A identificação do forame de Huschke por métodos de obtenção de
imagens convencionais é extremamente prejudicada ou até mesmo
impossível de ser obtida16, devido à superposição das estruturas dos
ossos temporais incluindo a parte timpânica, onde se localiza esta
variante anatômica16,36. A introdução da técnica de obtenção de imagens
por meio da tomografia computadorizada veio propiciar, dentre tantas
outras vantagens, a observação do forame de Huschke1, 2, 29.
1.2 Objetivos
Considerando as importantes implicações clínicas da presença do
forame de Husckhe, a grande dificuldade e mesmo a impossibilidade em
identificá-lo por meio das radiografias convencionais, objetivou-se realizar
um estudo tomográfico da prevalência do forame de Husckhe em
indivíduos brasileiros adultos. Valendo-se para isto, de uma amostra de
pacientes com sintomas otológicos, os quais justificaram o pedido do
exame tomográfico.
2 - REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Tomografia
Desde a descoberta dos raios-x por Röntgen em 1895, grandes
progressos vêm acontecendo nos exames de radiodiagnóstico. Um dos
mais importantes foi a descoberta da técnica tomográfica, que surgiu no
ano de 1949. Ela propiciou a possibilidade de se observar a imagem de
uma secção ou corte de uma estrutura anatômica de interesse. Estas
imagens são produzidas como se na estrutura examinada fossem
realizados vários cortes em vários planos, com espessura relativamente
pequena.
Holmlund e cols.20, após afirmarem ser a região da articulação
temporomandibular extremamente complexa, alertaram para a grande
dificuldade em examiná-la criteriosamente por meio de radiografias
convencionais, portanto sugeriram que a tomografia computadorizada
seja preferencialmente indicada quando se quer estudar estruturas que,
normalmente, são superpostas na tomada radiográfica comum.
Ao descreverem dois casos clínicos, onde ocorreram defeitos de
desenvolvimento ósseo na placa timpânica de seus pacientes, Heffez e
cols.18 observaram que as radiografias comuns eram falhas para detectar
essas alterações. Logo, afirmaram que a tomografia computadorizada é o
exame considerado de eleição para detectar a presença do forame de
Huschke.
Herzog e Fiese19 também reconheceram a eficácia da tomografia
computadorizada para regiões onde são comuns as superposições de
imagens, como por exemplo, as estruturas que compõem o meato
acústico externo e a orelha média encobertas pelo osso temporal.
Portanto, indicaram a tomografia computadorizada quando se necessita
identificar a presença do forame de Huschke devido à sua localização.
Segundo Arita e Varoli4 o funcionamento do tomógrafo pode
acontecer de duas maneiras: primeiro, quando o filme gira para um lado e
a fonte de raios-x para o outro (O filme está colocado sob a mesa de
trabalho livre para se movimentar, sem incomodar o paciente, sendo o
fulcro o único ponto que permanece estático); segundo, o cabeçote e o
filme se movimentam através de um arco em vez de linearmente. Esses
movimentos podem ser circular, triespiral, elíptico e ainda multidirecional.
Ambas as formas de funcionamento geram imagens de uma fina camada
ou slice do objeto. Essas camadas variam em uma espessura milimétrica,
sendo que a distância entre os cortes também é mensurada em
milímetros. Segundo os mesmos autores, diversas unidades funcionais
compõem o sistema de tomografia computadorizada. São elas: uma fonte
emissora de raios-x, um detector de radiação, um computador e um
instrumento para que os dados acumulados em fita magnética ou discos
sejam transformados em imagem visual. A imagem produzida por um
tomógrafo computadorizado inicia-se com o processo de estratificação.
Várias pequenas fontes de raios-x geram feixes extremamente finos que
ultrapassam o corpo a ser examinado, fixando os detectores de radiação.
Cada penetração radioativa no contorno do corpo produz um número que,
juntos, são armazenados em um computador e através de um complexo
sistema algébrico (algoritmo) contendo mais de dez mil equações,
transforma-os em uma escala de densidade que produzirá uma imagem
visível e interpretável.
Matteson e cols.26 afirmaram que a grande vantagem da tomografia
computadorizada em relação à radiografia comum
é a obtenção de
imagens sem superposições. O exame radiográfico comum é considerado
falho para se avaliar subestruturas ósseas, podendo gerar imagens
superpostas. Para estes casos o exame de eleição é a tomografia
computadorizada.
De acordo com Taguchi e cols.36, a dose de radiação necessária
para se obter uma tomografia é alta se comparada com a radiografia
convencional, e sua disponibilidade é limitada para o Cirurgião Dentista
pelos altos custos do exame, quando comparado com as radiografias
convencionais
normalmente
solicitadas
pelos
profissionais
da
Odontologia.
Swartz e Harnsberger35 chamaram a atenção para a importância do
exame físico (otoscopia) do meato acústico externo, que é facilmente
acessível. No entanto, quando este está obstruído por tumor ou infecção,
o exame por imagem tomográfica é extremamente importante para avaliar
as estruturas adjacentes.
Para Zarb e cols.43, depois da artroscopia e da cirurgia aberta da
articulação temporomandibular, a radiografia e a ressonância magnética
são os únicos métodos de obter imagens dessa articulação. Seu pequeno
tamanho, morfologia variável da fossa articular, do processo condilar da
mandíbula
e estruturas ósseas densas que a circundam, oferecem
dificuldades técnicas para obter-se uma imagem radiográfica clara e
nítida. A principal limitação da radiografia convencional da articulação
temporomandibular é a necessidade da modificação da angulação do
feixe a fim de prevenir a sobreposição de estruturas ósseas adjacentes.
Para superar estes obstáculos, múltiplas técnicas radiográficas foram
introduzidas, notadamente a tomografia computadorizada. Os autores
afirmaram, ainda, que a tomografia é uma opção se houver um problema
concorrente ao tecido duro da articulação e a radiografia convencional
pregressa for negativa ou questionável; no entanto, frisaram que a
quantidade de radiação é cinco a dez vezes maior do que na radiografia
transcraniana comum.
2.2 Anatomia e embriologia dos ossos temporais
Testut e Latarget37 afirmaram que o osso temporal desenvolve-se
da fusão de três elementos isolados no feto e recém-nascido. O osso
petroso forma a cápsula da orelha interna; a face mastóidea situa-se na
face lateral do crânio. A escama do temporal forma a parede lateral do
crânio e recebe a parte articular da mandíbula. O osso timpânico dá
fixação à membrana timpânica ou tímpano. A esta última parte engloba-se
a apófise estilóide, que é uma parte do esqueleto visceral. Nos primeiros
anos de vida, a porção petrosa, a escamosa e a timpânica fundem-se
entre si, enquanto que a apófise estilóide permanece independente por
algum tempo. No processo de desenvolvimento da porção timpânica, do
nascimento até o quinto ano de vida, encontra-se um forame (forame de
Huschke) que normalmente oblitera-se feito um diafragma, podendo
persistir após este período. Embora os limites entre os diferentes
elementos do osso temporal parcialmente desaparecem no adulto, é
hábito descrevê-los separadamente.
Ars5 ao desenvolver um estudo em que descreveu a embriologia do
forame de Huschke, observou que nas oito primeiras semanas pós
ovulatórias do período embrionário se formam as estruturas que
compõem os órgãos da audição. Já aos 22 dias os dois primeiros arcos
faringeanos estão bem visíveis no embrião. A vesícula ótica se
individualiza aos 32 dias e aos 48 dias o meato acústico externo está préformado.
Aos
52
dias
ocorrem
profundas
transformações.
Uma
invaginação ectoblástica oriunda da primeira fenda branquial invagina-se
indo ao encontro da outra invaginação de origem endoblástica. As células
epiteliais presentes no fundo da invaginação ectoblástica proliferam
formando uma placa epitelial compacta que participa na formação da
membrana timpânica.
Posteriormente, o tecido conjuntivo oriundo do endoblasto e que
circunda a membrana do tímpano se ossifica formando, futuramente, a
parte timpânica dos ossos temporais. Seus primeiros centros de
ossificação aparecem na nona semana de vida intra-uterina. Na 12ª
semana, esses centros fundem-se, formando o anel timpânico que
apresenta a forma semelhante à de um anel interrompido. Na 15ª semana
de vida fetal, o anel timpânico já constitui nove décimos de um círculo
com diâmetro próximo a 10mm. Na 19ª semana o anel é independente da
cápsula ótica; sua fusão com esta cápsula não ocorre antes da 35ª
semana, ao contrário do que ocorre com as outras partes do osso
temporal. A partir dessa idade o anel timpânico é formado por uma parte
média, um ramo posterior e outro anterior.
O autor afirmou ainda que após o nascimento, o anel timpânico se
torna o osso timpânico e tem a forma de um anel interrompido em sua
extremidade superior. Tal interrupção recebe o nome de incisura de
Rivinus. Durante seu desenvolvimento, que ocorre em sentido circular e
superior através de seus centros de ossificação, este irá fundir-se à
porção petrosa do temporal formando a parede externa da cavidade
timpânica. A próxima fase de desenvolvimento da parte timpânica do osso
temporal é o aparecimento de dois tubérculos ou proeminências que
crescem um contra o outro, até se unirem no primeiro ano de vida. O osso
timpânico apresenta agora como resultado da fusão destes dois
tubérculos
uma
abertura
denominada
forame
de
Huschke.
A
particularidade deste forame é que ele se oblitera feito um diafragma
antes do quinto ano de vida.
Ao estudarem as alterações de desenvolvimento da placa
timpânica, Heffez e cols.18 verificaram que o forame de Huschke se forma
durante o crescimento e desenvolvimento do anel timpânico. Este, ao se
desenvolver, fusiona-se à parte petrosa do osso temporal, formando a
parede externa da cavidade timpânica. Em continuidade, surgem duas
proeminências na parte timpânica do osso temporal, que crescem em
sentido convergente entre si até o primeiro ano de vida. Ao se fusionarem,
permanece uma abertura entre a fossa articular e o meato acústico
externo denominada forame de Huschke, que, normalmente, se fecha por
volta do quinto ano de vida.
Brunetti e Arcuri8 ao comentarem a anatomia dos ossos temporais
e a estrutura do aparelho auditivo, afirmaram que este último é dividido
funcional e anatomicamente em orelha externa, média e interna. A orelha
externa é formada pelo pavilhão auditivo e o meato acústico externo. A
orelha média começa com a membrana timpânica na qual é ligada a
cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo) estendendo-se por toda
cavidade timpânica. No interior desta cavidade o músculo tensor da
membrana timpânica une o martelo ao tímpano. O músculo estapédico
está unido ao estribo e quando solicitado enrijece a conexão entre os
ossículos. A tuba auditiva é outra estrutura da orelha média cuja função
anatômica é ligar a cavidade timpânica à nasofaringe. A orelha interna é
composta pela cóclea, vestíbulo e canais semicirculares. Sua função é
transformar estímulo mecânico em sensorial.
Segundo Bento7, o osso temporal é um osso par que compõe parte
da parede lateral e da base craniana. Ele é dividido em cinco partes
distintas unidas por fissuras: escamosa, mastóide, estilóide, timpânica e
petrosa, que se articulam com os ossos esfenóide, parietal, occipital,
zigomático e ainda com a mandíbula através de uma articulação móvel
denominada articulação temporomandibular. A porção timpânica é
formada pelo osso timpânico, que é uma lâmina óssea forte, recurvada e
forma as paredes anterior e inferior do meato acústico externo. Sua fusão
com as porções mastóidea e petrosa póstero-inferiormente forma uma
bainha para o processo estilóide. Ainda a porção timpânica é separada do
processo condilar da mandíbula por uma pequena quantidade de tecido
da glândula parótida. Sua superfície medial e ântero-inferior é fina e, por
vezes, apresenta uma pequena abertura denominada forame de Huschke.
Os autores ao descreverem o desenvolvimento embriológico do osso
temporal, afirmaram que o osso timpânico é considerado um elemento
ósseo independente do osso temporal, sendo que ele não circunda
completamente a membrana timpânica, permanecendo uma abertura em
seu segmento cranial que recebe o nome de incisura timpânica ou de
Rivinus. Seu crescimento em sentido circular e superior formará a parede
anterior do meato acústico externo, parte da fossa mandibular e da bainha
do processo estilóide. Em seguida, o anel timpânico irá se fusionar com a
parte petrosa do osso temporal, para participar da formação da parede
externa da cavidade timpânica. Posteriormente, com o crescimento da
parte timpânica do osso temporal, aparecem duas proeminências ou
tubérculos, apresentando a forma de U: os chamados tubérculos
timpânicos anterior e posterior que crescem continuamente no primeiro
ano de vida até se fusionarem. O anel timpânico continua normalmente
seu crescimento para cima. Com a fusão dos dois tubérculos tem-se o
aparecimento entre a região ântero-inferior da parte timpânica do osso
temporal e a fossa articular, do chamado forame de Huschke, que é uma
abertura entre o futuro meato acústico e a fossa mandibular.
Normalmente, com o contínuo crescimento do osso timpânico, este
forame oblitera-se como um diafragma antes do 5º ano de vida e, por
vezes, pode persistir no adulto.
Madeira23 descreveu anatomicamente o osso temporal através de
suas porções ou partes. A parte escamosa do osso temporal tem uma
projeção denominada processo zigomático, que se une ao processo
temporal do osso zigomático formando o arco zigomático, separando a
fossa infratemporal da fossa temporal. Ainda na porção escamosa, em
sua
porção
inferior,
encontra-se
a
fossa
mandibular,
limitada
anteriormente pela eminência articular e posteriormente pelo processo
retro-articular.
Mais
posteriormente
existe
uma
ampla
abertura
denominada poro acústico externo, quase totalmente delimitado pela
parte timpânica do temporal. Este poro dá acesso ao meato acústico
externo que penetra na porção petrosa do osso temporal. Na sua
extremidade medial, o meato acústico é fechado durante a vida pela
membrana do tímpano. Entre a parte timpânica e o osso occipital
encontra-se uma saliência rugosa e robusta que se projeta em direção
ântero-inferior, denominada processo mastóide. Logo abaixo da parte
timpânica, encontra-se o processo estilóide, uma projeção também no
sentido ântero-inferior em forma de estilete.
Ao estudarem a embriologia do meato acústico externo, Anand e
cols.2 observaram que seu desenvolvimento ocorre a partir do primeiro
sulco branquial entre os arcos mandibular e hióide e que, na oitava
semana de gestação, este sulco aprofunda-se, formando um tubo em
forma de funil, dando origem ao primeiro conduto. Durante a nona
semana, um sólido tampão epidérmico, denominado placa meatal,
estende-se do primeiro conduto e entra em contato com o epitélio da
primeira bolsa faríngea. Durante a vigésima primeira semana de vida fetal,
os cordões das células epiteliais começam a se reabsorver, formando um
canal, sendo que dois terços mediais do meato acústico externo são
derivados deste novo tubo ectodérmico. O mesênquima em torno deste
tubo ectodérmico forma quatro pequenos centros de ossificação os quais
se fusionam para, futuramente, formarem o anel timpânico. Durante o
primeiro
ano
de
vida,
estas
proeminências
ósseas
crescem
continuamente até se fusionarem. Esta fusão separa o anel primordial
para dentro do meato acústico externo superiormente, surgindo uma
comunicação entre o futuro meato acústico e a fossa articular, o forame
de Huschke. Os autores destacaram que este forame usualmente se
fecha por volta do quinto ano de vida, e que o meato acústico externo
obtém sua forma adulta em torno dos nove anos.
2.3 Estudos osteológicos e importância clínica do forame de
Huschke
Em 1984, Sharma e Dawkins31 publicaram o primeiro caso que
relacionava um quadro raro de fístula salivar espontânea, localizada no
meato acústico externo. Uma paciente, com 58 anos, que apesar de não
relatar história de trauma ou injúria na região da orelha, clinicamente
apresentava uma otorréia aquosa incolor e inodora que aumentava
quando ela abria e fechava a boca. O exame bioquímico realizado no
líquido coletado mostrou tratar-se de saliva, sendo que o exame
sialográfico,
posteriormente
solicitado,
apresentava-se
dentro
dos
parâmetros de normalidade. Durante o tratamento cirúrgico exploratório
realizado, foi observado um defeito ósseo na placa timpânica medindo 5,0
X 3,0mm, o forame de Huschke, que, em seguida, foi fechado com uma
pequena porção de cartilagem meatal. É importante frisar que a anomalia
anatômica foi encontrada durante a cirurgia, embora não tenha sido
realizado exame prévio por imagem para este fim. Os autores relataram o
sucesso
da
terapêutica
cirúrgica
preconizada
para
a
paciente,
permanecendo esta assintomática. Por fim, ponderaram que a presença
do forame de Huschke poderia explicar a rota pela qual uma severa otite
externa acabaria acometendo a glândula parótida.
Hawke e cols.16 citaram o caso clínico de uma hérnia assintomática
espontânea bilateral da articulação temporomandibular para o meato
acústico externo em uma paciente com 68 anos, que se queixava de
perda progressiva da audição, sem história de trauma na região ou
doença prévia na orelha. Por meio do exame de otoscopia, podia-se ver,
no meato acústico externo da paciente, uma elevação quando sua boca
se apresentava aberta. Ao solicitar à paciente para fechá-la, era
observado, por meio do otoscópio, um declínio da elevação, sendo que,
com a boca totalmente fechada, surgia uma invaginação. O exame
radiográfico convencional não revelou anormalidade; no entanto a
tomografia
computadorizada
dos
ossos
temporais
mostrou
uma
deiscência óssea bilateral entre o meato acústico externo e a articulação
temporomandibular. Tal quadro foi atribuído a uma falha no fechamento
do forame de Huschke. Os autores afirmaram ser o primeiro caso descrito
na literatura científica sobre este tipo de anormalidade. Continuando,
Hawke e cols.18 ao investigarem o caso clínico de uma paciente de 52
anos com uma fístula espontânea da articulação temporomandibular para
o meato acústico externo, informaram que, ao ser atendida primeiramente
em 1982, ela relatava a história de um líquido incolor saindo do meato
acústico externo durante a mastigação. Não havia história de trauma, de
injúria ou qualquer outra alteração na articulação temporomandibular ou
na glândula parótida. Durante o exame de otoscopia, ao ser solicitada
para que ficasse com a boca aberta, podia ser visto por meio do aparelho,
uma elevação no meato acústico externo. Ao ser orientada para que
fechasse a boca, era observado o declínio da elevação, e com a boca
totalmente fechada, surgia uma invaginação. Finalmente, a paciente
relatava que a mastigação provocava o escorrimento de um líquido da
orelha para a face, que coletado e enviado ao laboratório, o exame
solicitado constatou tratar-se de saliva. O caso clínico apresentado foi
primeiramente diagnosticado como uma glândula salivar ectópica. Em
1986, após reexaminá-la sem alteração do quadro anterior, foi feita uma
tomografia computadorizada onde pode ser observada uma imagem axial
compatível com uma deiscência óssea bilateral entre o meato acústico
externo e a articulação temporomandibular. Esta falha óssea era o forame
de Huschke, que os autores afirmaram ser o responsável pelo quadro
clínico apresentado pela paciente.
Em 1987 Van Sickels e cols.39 afirmaram ser a artroscopia da
articulação temporomandibular o mais novo método para tratamento e
diagnóstico das desordens temporomandibulares. Após a revisão de
literatura sobre o assunto e baseando-se na anatomia regional,
observaram um número potencial de complicações que podem ocorrer
durante e após a cirurgia artroscópica. São eles: hemorragia e infecção na
cavidade articular, edema, perfurações na membrana timpânica e fossa
craniana média, injúria na glândula parótida, condrites, capsulites, danos
ao disco articular e à articulação, injúrias nas estruturas da orelha média
com perda parcial ou total da audição. Os autores relataram ainda o caso
clínico de uma paciente que, durante a artroscopia da articulação
temporomandibular, sofreu dilaceração da membrana timpânica e
subseqüente perda total da audição. O forame de Huschke presente na
paciente, propiciou a rota pela qual o artroscópio penetrou na orelha
rompendo a membrana timpânica. Os autores finalizaram recomendando
a avaliação de um otorrinolaringologista, caso ocorram complicações pósartroscopia da articulação temporomandibular.
Applebaum e cols.3 afirmaram que a artroscopia da articulação
temporomandibular é um procedimento cirúrgico efetivo para fins de
diagnóstico e tratamento de suas desordens. Observaram que, com o
aumento
crescente
de
indicações
para
este
procedimento,
as
complicações pós-cirúrgicas têm sido relatadas na mesma proporção.
Com relação às complicações especificamente relacionadas ao aparelho
auditivo, a literatura pesquisada pelos autores mostrou que, desde a
primeira artroscopia da articulação temporomandibular realizada em 1975
por Omnish, somente dois casos foram publicados: um, por Sanders29,
outro por Van Sickels39. Em seguida, os autores descreveram três casos
onde ocorreram sérias complicações otológicas pós-artroscopia da
articulação temporomandibular, sendo dois pacientes do sexo feminino e
um do sexo masculino. Em todos os casos, ocorreram penetrações do
artroscópio em estruturas nobres da região da orelha, sendo que, em dois
casos,
deixaram
seqüelas
irreversíveis.
Logo,
alertaram
para
a
necessidade de um maior cuidado quando da inserção do trocar na
articulação temporomandibular, feita por meio de uma pequena incisão.
Chamaram a atenção para as áreas de junção entre as porções
cartilaginosa e óssea do meato acústico externo e ainda a porção
cartilaginosa do meato, que podem ser facilmente perfuradas por este
instrumento biselado e rígido, com diâmetro variando de 1,7 a 2,7mm, e,
inadvertidamente, penetrar na orelha média. Finalizaram relatando que os
acidentes podem ter ocorrido devido a uma fratura acidental na fina
parede anterior do meato acústico externo promovida pelo equipamento
cirúrgico, ou ainda a possibilidade de a tomografia computadorizada préoperatória ter falhado em detectar pequenos defeitos ósseos que
pudessem facilitar a penetração do artroscópio no meato acústico, com
seqüelas, muitas vezes, irreversíveis.
Ao realizar um estudo osteológico do forame de Huschke,
investigando trezentos ossos temporais de crânios secos de indivíduos
adultos, Ars5 afirmou ter encontrado o forame de Huschke em apenas
dois casos. É importante frisar que o autor não especificou se as referidas
anomalias eram uni ou bilaterais, ou ainda se os crânios de onde foram
retirados os ossos temporais pertenciam a indivíduos do sexo masculino
ou feminino.
Ao estudarem as anomalias ósseas de desenvolvimento da placa
timpânica, Heffez e cols.18 afirmaram que o forame de Huschke poderia
propiciar a passagem do trocar (instrumento pontiagudo utilizado na
artroscopia) da fossa articular para o meato acústico externo, em seguida
atingindo a membrana timpânica, perfurando-a, como tem sido descrito na
literatura.
Hemorragia, injúria motora e sensitiva, danos à articulação, otalgia,
dor, inchaço e infecção, são complicações que podem ocorrer durante o
exame de artroscopia da articulação temporomandibular segundo Herzog
e Fiese19. Com o objetivo de diminuir estas e outras complicações,
estudos em cadáveres têm sido realizados buscando um acesso à
articulação temporomandibular que não deixe seqüelas no nervo facial e
nos vasos temporais superficiais. Talvez a mais devastadora complicação,
segundo os autores, seja o envolvimento e injúria em estruturas da orelha
média e interna. Ao observarem a dificuldade em se detalhar o
mecanismo de ocorrência dessas complicações, procuraram identificar,
através de fatores anatômicos, o que poderia predispor a tais lesões.
Afirmaram que a presença do forame de Huschke com a penetração do
trocar através do mesmo, poderia justificá-las. Este deixaria vulneráveis
estruturas da orelha média e interna, trazendo sérias seqüelas ao
aparelho auditivo.
Os mesmos autores, ao examinarem cem crânios de indianos,
encontraram a presença do forame de Huschke em 16, sendo que em 7%
da amostra este se apresentava bilateralmente. Os autores não
especificaram se os crânios estudados eram de crianças, de jovens ou de
adultos.
Ao
mensurarem
os
tamanhos
das
referidas
anomalias
anatômicas, encontraram as menores medidas com valores de 1,0mm e
as maiores com 7,0mm, no entanto, não detalharam o que consideraram
como tamanho, se diâmetro transversal ou longitudinal.
Com o objetivo de ilustrar outras possíveis implicações clínicas em
pacientes que apresentem a referida anomalia anatômica, os autores
relataram o caso clinico de uma hérnia no meato acústico externo, que foi
atribuída à presença do forame de Huschke. Observaram que o paciente
ao abrir a boca, o aumento da pressão hidrostática do líquido sinovial
pressionava o epitélio que reveste o meato acústico externo, sendo
identificado por meio da otoscopia como uma saliência, porém, fechando
a boca, a saliência desaparecia. Concluíram sugerindo que uma
otoscopia deveria ser preferencialmente realizada solicitando ao paciente
que abrisse e fechasse a boca durante o transcorrer do exame.
Thomson38 relatou dois quadros raros de otite externa que
evoluíram para artrite séptica da articulação temporomandibular. Os
pacientes, um do sexo feminino e outro do masculino, apresentavam
fatores predisponentes para artrite, como por exemplo: desnutrição,
debilidade física e imunossupressão por corticosteróides. Segundo o
autor, a contaminação bacteriana da articulação temporomandibular, pelo
quadro de otite externa, somente foi possível devido a alguma falha óssea
no soalho do meato acústico que possibilitou a sua comunicação física
com a cavidade articular, facilitando, assim, a infecção bacteriana. Esta
falha
não
foi
detectada
por
meio
dos
métodos
radiográficos
convencionais.
Panda e cols.27 reportaram o caso raro de uma fístula salivar no
meato acústico externo em uma paciente com 16 anos, que foi assistida
por eles. A paciente não tinha história pregressa de procedimento
cirúrgico ou trauma na região parotídea, no entanto, durante a
mastigação, apresentava uma otorréia aquosa do lado direito que foi
coletada e enviada ao laboratório. O exame bioquímico realizado verificou
tratar-se de saliva, não sendo identificada a presença de células
potencialmente malignas na amostra analisada. Em seguida, foram
solicitados os exames: radiográfico, sialográfico e uma ultrassonografia da
cabeça e do pescoço. Todos os resultados apresentavam-se dentro dos
parâmetros normais. Subseqüentemente, a equipe decidiu pela realização
de uma timpanotomia exploratória, que não verificou microscopicamente
nenhuma anormalidade. Após muita discussão, foi decidido fazer o
tratamento radioterápico da glândula parótida com o objetivo de diminuir
sua função excretora. Após 20 dias, a paciente retornou com os mesmos
sintomas. Em seqüência, foi realizado um novo exame sialográfico da
parótida e verificado um pequeno fluxo do contraste utilizado, indo em
direção ao meato acústico externo, o que motivou os membros da equipe
médica a realizarem a parotidectomia radical no lado afetado,
preservando o nervo facial. Após 18 dias, a paciente retornou com a
recorrência do quadro, sendo realizada, pela mesma equipe, uma cirurgia
exploratória mais ampla, verificando-se uma abertura rosácea na região
ântero-inferior do meato acústico externo que foi obliterada com uma
pequena
porção
do
músculo
esternocleidomastóideo.
A
paciente
apresentou-se assintomática por um ano e, após este período novamente
os sintomas retornaram. Foi então tratada sintomaticamente, não sendo
admitida por parte da paciente qualquer proposta terapêutica mais
invasiva.
Realizando um estudo osteológico em 377 crânios de orientais e
ocidentais adultos, Wang e cols.41 encontraram a prevalência do forame
de Huschke em 7,2% das peças anatômicas, sendo que a freqüência por
raça foi de 6,7% e 9,1%, respectivamente. O diâmetro longitudinal
encontrado variou de 1,0 a 6,0mm; o diâmetro transversal, de 1,0 a
8,0mm. Dos 41 forames encontrados, 14 eram unilaterais e 13 bilaterais.
Quanto à forma, 24 apresentavam-se ovalados, 15 redondos e dois
irregulares. Segundo os autores, a significância clínica do forame de
Huschke não tinha sido largamente reconhecida até aquela data.
Comentaram ainda que a área próxima ao forame é, normalmente, onde
ocorrem fraturas traumáticas no meato acústico externo e que a sua
presença é importante na artroscopia da articulação temporomandibular,
pois este procedimento cirúrgico é feito com endoscópio de fibra óptica
rígida, cujo diâmetro externo pode variar de 1,7 a 2,7mm, portanto menor
que o registrado pelas anomalias anatômicas estudadas. Segundo os
autores, foram descritos acidentes graves que ocorreram durante a
artroscopia da articulação temporomandibular, com a penetração do
artroscópio no forame de Huschke, transpassando-o seguindo através do
meato acústico externo até a orelha média. Finalizando, ponderaram que
a presença do forame de Huschke poderia fornecer uma rota pela qual
uma otite externa culminaria infectando a glândula parótida.
Cecire e cols.9 relataram o caso de um paciente de 60 anos com
história de otorréia aquosa incolor e inodora, advindo da orelha esquerda.
Não havia antecedentes de trauma, surdez ou patologias das vias aéreas
superiores. Após o exame otoscópico, foi encontrada uma massa
avermelhada, polipóide, que foi completamente removida, sendo que o
exame histológico realizado mostrou ser totalmente composta por tecido
de granulação. Após a recorrência do quadro a ponto de a lesão evoluir
quase obstruindo o meato acústico externo, foi realizado um estudo por
imagem por meio de uma tomografia computadorizada da região da
orelha, corte axial, e encontrado um defeito ósseo entre a articulação
temporomandibular e o meato acústico externo. Este defeito, conhecido
como forame de Huschke, propiciou que o crescimento da lesão atingisse
novamente o meato acústico. Em seguida, uma nova polipectomia foi
realizada e enviada uma nova amostra para o exame histopatológico que
acusou tratar-se de uma lesão tumoral do tipo sinovioma.
Dingle11 descreveu um quadro raro de artrite séptica da articulação
temporomandibular por uma complicação de otite externa ocorrido em um
paciente do sexo masculino aos 75 anos. Para pesquisar a via pela qual o
microorganismo presente no quadro da orelha atingiu a cavidade articular,
foi feito um exame de tomografia computadorizada da região da orelha,
corte axial. Este acusou um defeito ósseo entre o meato acústico externo
e a cavidade articular, o forame de Huschke, justificando a rota pela qual
a infecção atingiu a articulação temporomandibular.
Schunk e cols.33 chamaram a atenção para dois casos clínicos de
duas pacientes que se apresentavam com tumores artrogênicos no meato
acústico externo. A primeira, com 56 anos, foi encaminhada até eles com
hipótese diagnóstica de exostose no meato acústico externo do lado
direito. Além disso, ela se queixava de uma pressão na orelha seguida de
diminuição da audição do lado em questão. Por meio do otoscópio,
estando a paciente com a boca fechada, podia ser visto um abaulamento
liso de aspecto exostóide, porém de consistência macia na parede
anterior do meato acústico externo, que se estendia até tocar a membrana
timpânica. Ao abrir a boca, a lesão se achatava desprendendo-se da
membrana timpânica. Tal achado clínico justificava as queixas relativas à
audição da paciente. O exame tomográfico realizado mostrava um tumor
grande, arredondado, de tecido mole denso que crescia a partir da
articulação temporomandibular direita para dentro do meato acústico, com
uma destruição óssea na área acometida. No entanto os autores
observaram que o defeito ósseo estava limitado muito planamente para
ser causado por uma destruição de origem tumoral. O exame
histopatológico
da
biópsia
incisional
realizado,
diagnosticou
uma
hiperplasia tecidual reativa e inflamatória do tecido conjuntivo sinovial com
ausência de malignidade, portanto, pseudotumoral. Em seguida nenhuma
outra medida foi tomada, já que com a biópsia incisional ocorreu uma
redução no tamanho do tumor. Após um ano, a paciente retornou para
controle, verificando-se que o pseudotumor voltara a crescer, mas não tão
acentuadamente. Assim a paciente optou por não fazer uma nova
intervenção cirúrgica para a remoção da lesão.
A segunda paciente, com 64 anos, apresentava-se com as
mesmas queixas da anteriormente assistida, e também com uma lesão de
aspecto tumoral que podia ser vista otoscopicamente no meato acústico
externo. Esta lesão alterava de tamanho ao abrir e fechar a boca. Os
autores relataram que o exame tomográfico mostrou um defeito ósseo
bem delimitado na parede anterior do meato acústico externo. Foi feita
uma biópsia, cujo resultado foi o mesmo da paciente anterior, porém não
concluíram como foi a evolução do caso relatado.
Ao revisarem a literatura, os autores encontraram relatos de casos
clínicos de pacientes com hérnia sinovial no meato acústico externo, que
se invaginou da articulação temporomandibular para a orelha pelo forame
de Huschke, anomalia óssea que foi verificada tomograficamente em
ambos os casos descritos anteriormente. Chamaram a atenção para
estudos osteológicos em que encontraram a prevalência do forame de
Huschke em 7% da população, e cujas alterações, como as relatadas por
eles, poderiam ser mais observadas e diagnosticadas por meio de exame
otoscópico, solicitando tão somente ao paciente que movimentasse a
mandíbula, abrindo e fechando a boca. Esta simples observação
possibilitaria verificar possíveis alterações de forma na parede ânteroinferior do meato acústico externo, ajudando a diagnosticar clinicamente a
presença do forame de Huschke.
Rabinov e cols.28 apresentaram um caso clínico de adenoma
pleomórfico recorrente da glândula parótida que, de forma incomum
durante seu crescimento, envolveu o meato acústico externo. O mal
acometeu um paciente do sexo masculino, de 54 anos. Os autores, ao
estudarem a doença, confirmaram, por meio do exame de tomografia
computadorizada, corte axial, ter sido o forame de Huschke que propiciara
o caminho pelo qual a lesão, ao se desenvolver, atingiu o meato acústico
externo.
Ao avaliarem uma paciente de 38 anos com história de artrose e
travamento da articulação temporomandibular, Schickinger e cols.32
relataram que esta reclamou de dor e perda da audição na orelha direita
após ser submetida a artroscopia da articulação temporomandibular. Ao
consultar um otorrinolaringologista, este observou, por meio da otoscopia,
que o meato acústico externo estava cheio de sangue e uma solução
aquosa, bem como havia uma perfuração central na parte ântero-inferior
da membrana timpânica; no entanto não havia sinais visíveis de
perfuração no meato acústico externo. Os autores ponderaram que,
embora os números de complicações após a artroscopia fossem pouco
expressivos, injúrias à orelha média e interna são sérias o bastante para
estimular investigações sobre o possível mecanismo de como procedem.
Foi realizado em seguida uma tomografia computadorizada e uma
ressonância magnética na articulação temporomandibular direita, que
revelaram degeneração óssea e alterações inflamatórias. Não havia
alterações ósseas que justificassem as iatrogenias causadas. Os autores,
ao revisarem a literatura, encontraram algumas das possíveis explicações
para o ocorrido, como por exemplo, traumas, doença articular
degenerativa e a presença do forame de Huschke no adulto, o que não
ocorreram neste caso. Acreditaram que a injeção salina usualmente
utilizada sob pressão para distender a cápsula articular possa ter
penetrado na fissura petrotimpânica e, em seguida, ter rompido a
membrana
timpânica.
Finalizaram
chamando
a
atenção
para
a
importância do exame de tomografia computadorizada com cortes bem
finos do osso temporal, para identificar estes pacientes de alto risco para
a artroscopia da articulação temporomandibular.
Ao realizarem um estudo sobre a prevalência do forame de
Huschke, Faig-Leite e Horta Júnior13 analisaram 776 crânios sendo 305
identificados segundo o grupo étnico, sexo e faixa etária, e 471 sem
qualquer identificação. Em todos os crânios, de ambos os lados, a parte
timpânica dos ossos temporais foi detalhadamente observada quanto à
presença, forma e tamanho deste forame. Os autores encontraram a
presença desta anomalia anatômica em 77 (9,9%) crânios, sendo 44
(5,7%) pertencentes ao grupo dos crânios que não apresentavam
identificação e 33 (4,2%) aos que eram identificados.
Quanto à presença, os autores encontraram o forame de Huschke
incidindo bilateralmente em 36 (4,6%) crânios, e na forma unilateral em 41
(5,3%), sendo 22 (2,8%) do lado direito e 19 (2,5%) do lado esquerdo. Ao
analisarem em separado os crânios identificados, observaram que o
forame estava mais freqüente em crânios do sexo feminino (16,2%) do
que nos do sexo masculino (8,3%). Classificaram ainda os forame de
Huschke encontrados em irregulares (73 crânios), ovais (20 crânios) e
redondos (20 crânios).
Com relação ao tamanho desta anomalia anatômica, Faig-Leite e
Horta Júnior13 (1999) observaram que o diâmetro transverso variou entre
1,0 e 5,0mm e o longitudinal entre 1,0 e 8,0mm. Ao mensurarem a
distância entre a parte mais lateral do forame e o poro acústico externo,
encontraram esta medida variando entre 3,0 e 21,0mm. Os autores
chamaram a atenção para o fato de que no grupo dos crânios que
apresentavam identificação, o forame de Huschke incidiu de maneira
estatisticamente mais significante nos indivíduos do sexo feminino, do que
nos do sexo masculino.
Ali e Rubinstein1 relataram o caso de um indivíduo do sexo
masculino com 64 anos, que foi primeiramente examinado em abril de
1997, queixando-se de perda da audição, principalmente na orelha direita,
com progressão acentuada nos três meses que antecederam o exame. O
paciente relatou ainda, que experimentava alguma melhora realizando a
manobra de Vasalva (utilizada com o objetivo de igualar a pressão entre o
meato acústico externo e a orelha média). Sua história médica era
positiva para hipertensão e artrite reumatóide. Após o exame físico foram
observadas severas deformidades articulares advindas do estágio
avançado da doença articular. O exame otológico realizado acusou a
presença de cerúmen na orelha esquerda e uma retração da membrana
timpânica do lado direito. O paciente foi orientado a continuar a realizar a
manobra de Vasalva para a redução dos sintomas, e retornar ao
consultório, caso necessário. Em março de 1998, o paciente retornou com
história de aumento da perda de audição do lado direito, desta vez
acompanhada de otorréia incolor do mesmo lado. Ao reexaminá-lo, foi
verificado que a membrana timpânica apresentava-se normal, porém um
líquido incolor advinha de um tecido granulomatoso na parede anterior do
meato acústico externo, sugerindo uma fístula salivar. Foi realizado um
exame de tomografia computadorizada dos ossos temporais, corte axial, e
este mostrou um defeito na parede anterior do meato acústico externo e
ainda alterações na forma do côndilo mandibular. O defeito ósseo,
também conhecido como forame de Huschke, normalmente se fecha
entre o primeiro e quinto ano de vida. A presença da referida anomalia
anatômica explica a rota pela qual o tecido granulomatoso atingiu o meato
acústico externo. O paciente foi então submetido a uma cirurgia para a
remoção da neoformação tecidual (tecido granulomatoso fibrótico com
áreas de necrose) e reconstrução do defeito ósseo.
Ao descreveram importantes achados clínicos e radiográficos em
duas
pacientes
que
apresentavam
hérnia
da
articulação
temporomandibular para o meato acústico externo, Anand e cols.2
informaram que a primeira paciente, com 51 anos, queixava-se de perda
progressiva da audição da orelha esquerda nos três meses anteriores ao
exame, e ainda, dor e estalidos na articulação temporomandibular ao abrir
e fechar a boca. Sua abertura bucal máxima era de 50mm. Não relatou
história de trauma, infecção ou cirurgia nas regiões da articulação
temporomandibular e do complexo auditivo. Por meio do exame
otoscópico, foi observada no meato acústico do lado esquerdo uma
protuberância que aumentava de tamanho ao abrir e diminuía ao fechar a
boca. Foram, então, solicitados exames complementares. O audiograma
realizado acusou uma perda moderada de audição do lado esquerdo, a
tomografia computadorizada dos ossos temporais revelou um defeito na
placa timpânica (forame de Huschke) centrado na junção anterior da
membrana timpânica, e a ressonância magnética realizada mostrou
evidência de
um prolapso do tecido retrodiscal da articulação
temporomandibular para o meato acústico externo. Foi, em seguida,
realizada uma cirurgia com o objetivo de corrigir a variante anatômica
mensurada em 7,0mm, utilizando-se, para tanto, de uma pequena porção
de polypropylene (Medpore). O implante foi fixado usando-se uma
miniplaca de titânio e a paciente aconselhada a restringir a abertura bucal
por um período de três semanas. Em seu retorno, foi observado que a
abertura bucal limitava-se a 42mm e a audição normalizara.
Continuando, os autores afirmaram que a segunda paciente, com
46 anos, queixava-se de dor e ruído na orelha esquerda. Não havia
história de surdez, escorrimento de líquido da orelha ou dificuldade de
abrir a boca (abertura bucal máxima de 42mm). O exame otoscópico
realizado revelou um inchaço intermitente na parede anterior do meato
acústico externo do lado esquerdo, que apresentava seu maior volume
em abertura bucal máxima. A tomografia computadorizada dos ossos
temporais mostrou um defeito ósseo na parede anterior da placa
timpânica e a ressonância magnética revelou a existência de uma hérnia
do tecido retrodiscal da articulação temporomandibular para dentro do
meato acústico externo. Durante a cirurgia para correção, utilizando-se
para tanto um implante semelhante ao primeiro caso descrito, foi visto que
a referida anomalia anatômica (forame de Huschke) media 5,0 x 7,0mm.
Segundo os autores, após a recuperação da paciente, a abertura bucal
limitou-se a 38mm, no entanto houve remissão dos sintomas relacionados
ao complexo auditivo. Anand e cols.2 observaram ainda, que a íntima
relação anatômica entre o meato acústico externo e a articulação
temporomandibular explica o fato de um grande número de pacientes com
sintomas de desordem temporomandibular procurarem, primeiramente,
assistência nos otorrinolaringologistas.
2.4 Alterações otológicas e articulação temporomandibular
Janke e Rivron21 descreveram o caso clínico de uma paciente de
58 anos de idade que apresentava otorréia recorrente. Ao ser examinada
por meio do exame de otoscopia, este revelou uma membrana timpânica
intacta, porém, havia presença de edema do epitélio que reveste o meato
acústico externo da orelha direita, condição típica de otite externa. Foi
inicialmente tratada com antibióticos de uso tópico e subseqüentemente
retornava com o mesmo quadro. Após dois anos de acompanhamentos e
recorrências, na décima primeira consulta, pela primeira vez a paciente
relatou sentir a sensação de orelha úmida ao mastigar. Novamente um
cuidadoso exame otoscópico foi realizado solicitando ao paciente que
mastigasse algo. Este revelou um edema intermitente na parede anterior
do meato acústico externo que apresentava também uma fístula. A
articulação temporomandibular e a glândula parótida foram examinados
clinicamente e nenhuma anormalidade foi encontrada. Uma tomografia
sagital da orelha foi solicitada e esta revelou um pequeno defeito ósseo
na parede póstero-superior da fossa articular que se comunicava com o
soalho
do
meato
acústico
externo,
nas
imediações
da
fissura
petrotimpânica. Em seguida foi realizado um exame sialográfico e este
revelou
uma
fístula
da
glândula
parótida
para
a
articulação
temporomandibular. Segundo os autores, não foi possível afirmar se o
quadro agudo da orelha que deixou como seqüela uma fístula no meato
acústico externo ou se a fístula é que ocasionou recorrentes quadros
agudos na orelha.
Segundo Marasa e Ham24, a incidência de otite média crônica com
efusão é alta em crianças, e, baseado em fatos bem documentados na
literatura, afirmaram que até o advento dos antibióticos estes pacientes
invariavelmente evoluíam para um quadro de anquilose da articulação
temporomandibular. Possivelmente, para os autores, isso ocorra por ter
havido a passagem de infiltrado inflamatório através da fissura
petrotimpânica, justificando o mal que acometia estes doentes.
Weissman e cols.42 relataram dois casos clínicos de otite média
aguda secretora onde os desenvolvimentos das alterações estavam
relacionados a alguma deiscência óssea na região ântero-inferior da placa
timpânica. Segundo os autores esta parede pode apresentar-se por vezes
com uma fina deiscência que pode propiciar a formação de uma hérnia da
articulação temporomandibular para a orelha média e/ou meato acústico
externo. Quando presente na orelha média, por compressão, esta
interfere no mecanismo de drenagem da tuba auditiva. Para os autores, a
alteração deste mecanismo foi o responsável pelo desenvolvimento das
alterações descritas a seguir: O primeiro caso ocorreu em uma paciente
aos 51 anos de idade. Esta foi encaminhada com história de otorréia
persistente por dois meses no lado direito. Nada relatou com relação à
orelha esquerda. O exame otoscópico revelou otite externa na orelha
direita, entretanto, na esquerda, havia uma perfuração central na
membrana timpânica, que, através desta, podia ser vista uma pequena
quantidade de fluido seroso. O exame tomográfico do osso temporal
realizado revelou ambas mastóides bem desenvolvidas e a orelha direita
normal. Entretanto o processo condilar esquerdo apresentava-se
parcialmente fragmentado e a parede posterior da fossa articular
apresentava-se
deiscente
com
uma
imagem
sugestiva
de
uma
invaginação da articulação temporomandibular para a região anterior do
mesotímpano junto à entrada da tuba auditiva. Ambas as orelhas foram
tratadas com antibióticos tópicos e esteróides. Após dez meses, foi
realizado um novo exame otoscópico que demonstrou persistir a
perfuração da membrana timpânica da orelha esquerda bem como havia
a presença de secreção, o que sugeriu ser uma disfunção tubária. Ao ser
proposto um tratamento mais invasivo com a possibilidade de uma
mastoidectomia radical, a paciente se recusou e não mais compareceu
para dar continuidade à terapia proposta.
A segunda paciente, com 15 anos de idade, portadora de
neurofibromatose, foi encaminhada para se submeter a uma cirurgia
ortognática e remover um extenso neurofibroma facial do lado esquerdo.
A otoscopia realizada do mesmo lado revelou uma elevação variável na
parede anterior do meato acústico externo. Esta estava mais proeminente
na posição de boca fechada; quando aberta, a elevação diminuía porém
não desaparecia por completo. O exame tomográfico dos ossos da face
revelou que a parede póstero-medial da fossa articular estava deiscente e
que havia uma má-formação do processo condilar da mandíbula. Havia
ainda a protrusão de um tecido mole da articulação temporomandibular
para a orelha média, na região do hipotímpano e anterior ao
mesotímpano. A orelha média e a mastóide apresentavam-se normais.
Após a cirurgia, uma nova tomografia computadorizada mostrou que a
mastóide e a orelha média continham tecido mole ou alguma secreção.
Após um ano, a otoscopia realizada revelou as mesmas alterações
presentes antes da cirurgia, sendo que não mais havia a presença de
secreção.
Chamaram a atenção para os quadros agudos da orelha que
apresentem secreção, pois podem estar relacionados a uma disfunção
tubária. A tuba auditiva pode estar fisicamente obstruída ao longo de sua
extensão, resultando em uma pressão negativa com proliferação epitelial
e formação de exudato e secreção do tipo serosa. Para os autores, a
obstrução física pode se dar através de lesões tumorais ou pela
invaginação de tecido mole da articulação temporomandibular para a
orelha média comprimindo o mesotímpano e subseqüentemente a tuba
auditiva, que, segundo os autores, foi o ocorrido nos dois casos descritos
anteriormente.
Brunetti e Arcuri8 afirmaram que a ciência, tanto na área médica
como na odontológica, até hoje não conseguiu demonstrar de maneira
conclusiva os mecanismos fisiopatológicos que justifiquem a presença de
sintomas otológicos associados a pacientes com
alterações na
articulação temporomandibular.
A
herniação
dos
tecidos
componentes
da
articulação
temporomandibular para dentro do meato acústico externo, segundo
Selesnick e cols.30 , tem sido normalmente associada a trauma, neoplasia,
infecção, processo inflamatório ou má formação de desenvolvimento.
Porém, os autores descreveram quatro casos clínicos da referida
herniação por complicação de cirurgias otológicas realizadas, onde os
pacientes, por apresentarem quadros otológicos agudos e de repetição,
foram submetidos a uma meatoplastia para uma melhor visualização da
porção anterior da membrana timpânica. Segundo os autores, muito
embora haja uma coincidência de localização entre o forame de Huschke
e a cirurgia, um dos casos apresentava, além da complicação cirúrgica
em um dos lados da orelha, a herniação espontânea do tecido retrodiscal
da articulação temporomandibular para o meato acústico externo.
Destacaram a importância de o clínico estar atento ao prolapso de
estruturas da articulação temporomandibular para o meato acústico
externo, que pode estar relacionado tanto a fatores traumáticos,
neoplásicos, infecciosos, quanto à presença do forame de Huschke.
Ao relatarem um caso clínico de pneumoartrose na articulação
temporomandibular que acometera um paciente oriental de 46 anos de
idade, Schwartz e Sedhom34 afirmaram que, ao investigarem clinicamente
um quadro de otalgia e um estranho barulho que o paciente se queixava
na orelha direita, o mesmo se apresentou como sons aerados ocorrendo
simultaneamente durante o movimento de abertura e fechamento da
boca. Foi então realizado um exame tomográfico da orelha direita, corte
axial. Este mostrou um pequeno defeito ósseo na placa timpânica,
exatamente ao lado da inserção da membrana timpânica. Foram
observados ainda, por meio da tomografia computadorizada, espaços
aerados no entorno do côndilo mandibular. Por meio de uma agulha de
calibre 25, foram removidos do espaço articular superior, alguns
centímetros cúbicos de ar, com imediato desaparecimento da queixa. No
entanto, segundo o relato do próprio paciente, os sons retornaram logo
após os primeiros movimentos de abertura e fechamento bucal.
Novamente
foram
removidos
por
meio
do
agulhamento
alguns
centímetros cúbicos de ar e injetado em seguida xilocaína a 2%.
Imediatamente foram observadas bolhas do líquido anestésico imergindo
da parede anterior do meato acústico externo. Em seguida, uma biópsia
da região foi realizada para descartar a possibilidade de um novo tumor.
Finalmente, foi realizado um enxerto na região, o que levou à remissão
total dos sintomas inicialmente relatados.
Ao descreverem um quadro cirúrgico de anquilose da articulação
temporomandibular que acometera uma criança aos 3 anos de idade por
complicação de uma mastiodite, Faerber e cols.12 afirmaram que após a
descoberta dos antibióticos, este tipo de complicação ficou mais restrito a
fatores traumáticos do que a infecciosos. Dentre os fatores infecciosos, os
autores relacionaram as infecções em estruturas circundantes à
articulação temporomandibular, como por exemplo, a mastoidite, a otite
média e osteomielite. Afirmaram ainda que a otite media é uma
complicação comum ao sarampo na infância. Muito embora raro de se
acontecer, os processos infecciosos sistêmicos também podem levar a
um quadro de anquilose da articulação temporomandibular sendo
exemplos a febre tifóide, artrites sépticas associadas a pneumonia,
gonorréia, meningite, endocardite bacteriana e sinusite. Afirmaram,
baseado na literatura pertinente ao assunto, que o quadro apresentado
pela criança foi viabilizado por alguma condição anatômica que favoreceu
ao microorganismo do processo infeccioso da mastóide a atingir a
articulação
temporomandibular.
Ao
revisarem
a
literatura,
os
pesquisadores citaram um autor (Moffett B.) que afirmou que a placa
timpânica não está plenamente formada até o quinto ano de vida. Este
mesmo autor afirmou ainda que um estudo realizado em crânios secos de
crianças com menos de dez anos de idade, é freqüentemente observada
uma perfuração central no soalho da placa timpânica, resultado de uma
incompleta ossificação.
Hadlock e cols.15 afirmaram que atualmente as complicações
oriundas de uma otite média aguda são baixas se comparadas à era préantibióticos, sendo que a mastoidite aguda é a mais comum. Eles
relataram um caso de uma paciente que aos 11 anos de idade
desenvolveu um quadro de otite média aguda
bilateral, tratado com
sucesso com o uso de antibiótico oral por dez dias. Quatro dias após findo
este período, ela retornou queixando-se de otalgia na orelha esquerda,
sendo confirmado um quadro repetitivo de otite média aguda. Prescrita
amoxicilina por mais dez dias, a paciente logo retornou com queixa de
aumento da otalgia da orelha esquerda sendo levantado que a paciente
vinha freqüentando a praia com sucessivos banhos de mar na última
semana. O exame clínico revelou: meato acústico externo edematoso e
membrana timpânica normal; não havia edema na região da mastóide. O
exame audiométrico era normal para ambas as orelhas. Foi diagnosticado
um quadro de otite externa e medicada com solução ótica de corticóide e
uso de amoxicilina por mais dez dias além do que havia sido prescrito, e
orientação para não molhar as orelhas. Trinta e seis horas após, a
paciente retornou queixando-se de uma otalgia insuportável, dificuldade
de abrir a boca (15mm), dor na região da mastóide e na base craniana. A
tomografia computadorizada solicitada revelou uma destruição do antro
da mastóide esquerda com presença de tecido mole, sugerindo
supuração.
Na
seqüência,
a
paciente
se
submeteu
a
uma
mastoidectomia,
miringotomia
temporomandibular.
Uma
terapia
e
aspiração
antibacteriana
da
articulação
intravenosa
com
antibióticos de largo espectro foi prescrita para a paciente. Após sete dias
de antibioticoterapia intravenosa, foram prescritas novas doses via oral. A
abertura bucal da paciente retornou ao normal após vários dias findos a
terapia antibacteriana.
Segundo os autores, as infecções em qualquer espaço anatômico,
incluindo a mastóide, são impedidas de se disseminarem com facilidade
por diversas barreiras anatômicas. Como o tecido ósseo representa a
melhor dessas barreiras, a presença de destruição (trauma) ou falhas no
desenvolvimento deste tecido promovem um aumento de disseminações
infecciosas onde essas falhas possam ocorrer.
Yetiser e Tosun40 descreveram o caso clínico de um paciente do
sexo masculino, 21 anos de idade, com longa história de corrimento na
orelha mimetizando um quadro de otite média, além de inchaço na
glândula parótida do mesmo lado. Ao ser questionado com relação a
outras anormalidades, traumas ou doenças pregressas, respondeu
negativamente. Relatou estar fazendo uso de antibióticos por via oral e
ainda medicação intra-auricular específica para otite externa.
Ao ser
examinado otoscopicamente, pôde-se observar que o meato acústico
externo apresentava-se normal, exceto por uma fístula em seu assoalho.
No exame tomográfico da região, pôde-se observar uma lesão localizada
superficialmente à glândula parótida e uma estrutura anormal no meato
acústico externo. A análise radiográfica da região após injeção de
contraste confirmou a presença de uma lesão cística que foi
posteriormente removida. Histologicamente compatível com sialodenite
crônica, a lesão não apresentava evidência tumoral. Acompanhado por
um período de seis meses, o paciente não apresentou recorrência do
quadro. Para os autores, lesões císticas com envolvimento da região do
meato acústico externo podem estar associadas com: fístula aural, otite
e/ou otorréia. Os diagnósticos diferenciais de outras lesões císticas da
glândula
parótida
incluem:
neoplasmas,
linfadenopatia
e
cisto
linfoepitelial. Uma outra condição pouco comum onde o paciente
apresenta corrimento auricular, o que não ocorreu no caso anteriormente
descrito, está relacionada à presença do forame de Huschke. Esta
variante anatômica, que promove uma comunicação óssea entre o meato
acústico externo e a fossa articular, está presente em todos os indivíduos
do nascimento até o quinto ano de vida, quando se fecha normalmente.
No entanto pode persistir no adulto, e, em alguns casos, necessitar de
intervenção reparadora, pois o diminuto tecido epitelial que o recobre
poderá se romper em um processo infeccioso presente tanto no lobo
articular da parótida como na orelha com conseqüente significado clínico.
Para tanto, os autores chamam a atenção para casos de sialodenite
crônica relacionada ao forame de Huschke, em função de uma contínua
contaminação da glândula parótida via orelha, e ainda casos de massa
tumoral e/ou prolapso tecidual
entre a orelha e a articulação
temporomandibular. Ainda para os autores, as condições clínicas
anteriormente descritas fazem diagnóstico diferencial com carcinoma
mucoepidermóide, adenoma cístico, adenocarcinoma e mixoma.
3 - PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados retrospectivamente os exames de tomografia
computadorizada da mastóide de duzentos pacientes adultos do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (Universidade Federal do Rio de
Janeiro), atendidos pelo Serviço de Otorrinolaringologia.
Todas
as
tomografias
dos
pacientes
foram
atentamente
analisadas por um Cirurgião Dentista e um Médico Radiologistas, com o
objetivo de pesquisar na região da fossa articular e do meato acústico
externo a prevalência do forame de Huschke. Uma vez constatada a sua
presença, as imagens de interesse foram fotografadas.
Foram anotados em ficha apropriada os seguintes dados relativos
a esta amostra:
a) Nome, idade e o gênero do paciente;
b) presença ou ausência do forame;
c) incidência uni ou bilateral;
d) o número do prontuário que identifica o paciente no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho;
e) a data em que foi realizado o exame tomográfico;
f) a queixa otológica que justificou o pedido do exame
tomográfico e
g) o diagnóstico radiológico realizado por um Médico especialista.
Todos estes dados foram coletados, agrupados e disponibilizados
no anexo.
Dentre os exames tomográficos avaliados, 91 foram de pacientes
do sexo masculino e 109 do feminino, com idade entre 18 e 94 anos e
média de idade de 56 anos. Com o objetivo de não prejudicar esta
amostragem, foram excluídos exames de pacientes operados na região
da orelha ou com história de trauma na mesma região e exames controle
de pacientes uma vez avaliados. Não foram excluídos exames realizados
utilizando meio de contraste intravenoso.
Com a finalidade de obter a imagem tomográfica do forame de
Huschke, foram realizadas tomografias computadorizadas, nos planos
axial e coronal, de duas peças anatômicas: a primeira com o forame
presente (Figura1) e a segunda anatomicamente sem alterações.
Comparando-se as imagens obtidas, pode-se seguramente afirmar que na
série tomográfica no plano axial realizada junto a primeira peça
anatômica, era perfeitamente identificado o forame de Huschke (Figura 2),
o que não foi verificado na peça controle (Figura 3).
MAE
MAE
MAE
M
M
Figura 2 – Imagem tomográfica
mostrando a presença do forame de
Huschke bilateralmente (setas), meato
acústico externo (MAE) e o processo
mastóide (M).
M
MAE
R
M
Figura 3 – Imagem tomográfica
mostrando o meato acústico externo
(MAE) e o processo mastóide (M).
Todos os exames tomográficos dos pacientes avaliados, foram
realizados com cortes no plano axial da região da mastóide, espessura de
1,0 a 1,5 mm, e incremento de 1,0 mm, sendo obtidos individualmente
utilizando-se dois tipos de tomógrafos, como mostra o Quadro 1.
Quadro 1 – Tomógrafos utilizados para a realização dos exames.
Tomógrafo A
Tomógrafo B
Marca Siiemens
Marca Toshiba
Modelo Somaton
Modelo Asteion
120 Kv – 320 mAs
120 Kv – 320 mAs
Algoritmo EDGE
Algoritmo EDGE
Espessura/Incremento de 1,5/1 mm Espessura/Incremento de 1,5/1 mm
As imagens obtidas com o uso dos tomógrafos foram todas
impressas em uma única impressora da Marca Fuji, modelo Dry View
8100.
Após a avaliação dos exames, os resultados obtidos foram
submetidos a tratamento estatístico com o teste Qui-quadrado, para
avaliar se a prevalência do forame de Huschke, no total da amostra,
ocorreu com maior freqüência em pacientes do sexo feminino ou
masculino, e, em relação ao gênero, se houve maior incidência uni ou
bilateral.
4 - RESULTADOS
Após a interpretação e tratamento estatístico das 200 tomografias
computadorizadas que compuseram a amostra, foram obtidos os
seguintes resultados: o forame de Huschke estava presente em 30 (15%)
pacientes, sendo que 17 (8,5%) eram do sexo feminino e 13 (6,5%) do
masculino, mostrando um discreto predomínio em indivíduos do sexo
feminino.
Os dados podem ser observados nas Tabelas apresentadas a
seguir, numeradas de um a cinco.
Tabela 1 - Presença ou ausência do forame de Huschke no total da
amostra
Forame de Huschke
Presença
Ausência
Número de pacientes
30 (15%)
170 (85%)
Total da amostra
200
(100%)
Freqüência absoluta: fora dos parênteses
A Tabela 2 mostra que o forame de Huschke presente em 30
pacientes, foi identificado unilateralmente em 28 (93,3%), e bilateralmente
em 2 (6,7%) pacientes.
Tabela 2 - Uni ou bilateralidade do forame de Huschke nos pacientes que
o apresentaram
Uni/Bilateralidade
Unilateral
Bilateral
Forame de Huschke 28 (93,3%)
2 (6,7%)
Freqüência absoluta: fora dos parênteses
FH – forame de Huschke
Pacientes com o FH (total)
30
(100%)
Para verificar a hipótese de que, na região da fossa articular e do
meato acústico externo, os sexos masculino e feminino induzam
freqüências iguais da presença do forame de Huschke, foi realizado o
tratamento estatístico dos dados obtidos com o auxílio do teste do Quiquadrado.
Essa verificação se efetivou ao nível de significância de 0,05, e a
regra de decisão para a rejeição ou não foi definida a partir de p. Se p foi
maior do que 0,05, a hipótese, sob teste, não foi rejeitada e, caso
contrário, a hipótese sob teste, foi rejeitada.
A Tabela 3 foi idealizada para o estudo da hipótese de que o
gênero tenha induzido freqüências iguais da presença do forame.
Tabela 3 Freqüência da presença do forame segundo o gênero
Forame
Feminino
Masculino
Total
Presença
17 (15,6%)
13 (14,3%)
30 (15%)
Ausência
92 (84,4%)
78 (85,7%)
170 (85%)
Total
109 (100%)
91 (100%)
200 (100%)
Freqüência absoluta: fora dos parênteses
Estes resultados encontrados não possibilitam afirmar que haja
associação entre apresentar ou não a presença do forame de Huschke e
o gênero do paciente, sendo fundamentados no teste do Qui-quadrado,
que apresenta um p-valor muito elevado (0,737). Acima do nível de
significância de 0,05.
No entanto, chama a atenção o fato de que em 28 pacientes que
se apresentavam com o forame de Huschke unilateral, suas queixas
relacionavam-se ao mesmo lado. Os dois pacientes que apresentavam o
forame bilateralmente queixavam das duas orelhas. As hipóteses
diagnósticas que justificaram a solicitação da tomografia computadorizada
foram compatíveis com: otorréia em doze pacientes, otite média crônica
em oito, otite média crônica colesteatomatosa em seis outros pacientes,
três pacientes com queixa de zumbido e, por fim, um com disacusia.
Os resultados do cruzamento de dados entre essas doenças
encontram-se na Tabela 4 a seguir. Em virtude de se observarem
freqüências muito baixas, as análises devem ser somente descritivas não
se justificando a aplicação de testes estatísticos para verificar a
possibilidade de associação entre essas variáveis.
Tabela 4 – Resultado do cruzamento de dados entre o gênero e as
alterações encontradas.
Gene/Patol
Ausente
Otorréia
OMC
OMCC
Fem
92 (84,4%)
8 (7,3%)
5 (4,6%)
3 (2,7%)
Masc
78 (85,7%)
4 (4,4%)
3 (3,3%)
3 (3,3%)
Total
170 (85%)
12 (6%)
8 (4%)
6 (3%)
Disacusia
Zumbido
Total
1 (0,9%)
109 (100%)
1 (1%)
2 (2,2%)
91 (100%)
1 (0,5%)
3 (1,5%)
200 (100%)
Freqüência absoluta: fora dos parênteses
OMC - otite média crônica, OMCC - otite média crônica colesteatomatosa
Em seguida, visualizam-se algumas imagens tomográficas que
foram registradas durante o desenvolvimento desta pesquisa, onde foi
possível identificar a prevalência do forame de Huschke do lado direito
e/ou do lado esquerdo dos pacientes.
MAE
MAE
M
M
Figura 4 – Imagem tomográfica mostrando a presença unilateral do forame de
Huschke (seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e
processo mastóide (M).
MAE
M
Figura 5 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
C
MAE
M
Figura 6 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke (seta),
meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo mastóide (M).
MAE
M
Figura 7 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
MAE
M
Figura 8 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
MAE
Figura 9 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
M
MAE
M
Figura 10 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
MAE
M
Figura 11 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
(seta), meato acústico externo (MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
MAE
M
Figura 12 – Imagem tomográfica mostrando a presença do forame de Huschke
M
(seta), meato acústico externo
(MAE), côndilo da mandíbula (C), e processo
mastóide (M).
5 - DISCUSSÃO
A prevalência do forame de Huschke em crânios de indivíduos
adultos tem sido relatada por vários autores apresentando uma grande
variação na sua incidência, principalmente dependendo do grupo étnico
considerado. Dentre os osteológicos realizados5,13,19,41, encontra-se uma
variação acentuada entre os resultados obtidos, como também é variado
o volume das amostras estudadas por cada um deles. Enquanto Ars5
encontrou uma prevalência de apenas dois forames (0,7%) em trezentos
temporais estudados, Herzog e Fiese19, (1989), encontraram 16 forames
em cem crânios de indianos avaliados (16,0%). Wang e cols.41 ao
analisarem 377 crânios (300 chineses e 77 canadenses) encontraram o
forame em 7,2% da amostra. Faig-Leite e Horta Júnior13, encontraram o
forame de Huschke em 9,9% de uma amostra bastante expressiva
composta por 776 crânios de indivíduos brasileiros adultos. Neste estudo,
a prevalência encontrada foi de 15%.
Pode-se destacar, ainda, que revendo a literatura e deparando-se
com relatos de graves problemas clínicos que ocorreram advindos da
presença do forame de Huschke, pode-se observar que a maioria dos
casos que foram descritos acometeu indivíduos do sexo feminino2, 3, 17, 18,
27, 32, 34, 38
, o que não ocorreu de forma expressiva na amostra avaliada
neste estudo.
Chama a atenção o fato de que a prevalência encontrada nos
exames tomográficos de pacientes com sintomas otológicos foi maior que
a relatada nos estudos osteológicos anteriormente citados. Uma relação
fisiopatológica entre a presença do forame e afecções ou sintomas da
região da orelha e da articulação temporomandibular poderia ser assim
interpretada, se comparados a um estudo tomográfico de sua prevalência
em pacientes assintomáticos. No entanto, no sentido de contribuir para o
estudo das alterações otológicas que possam ter envolvimento com o
complexo
articular
da
mandíbula,
diversos
estudos
foram
realizados2,3,16,17,18,27,32,34,38,40. Porém, a literatura pertinente ao assunto
não é conclusiva (Marasa e Ham24, Brunetti e Arcuri8). Estes últimos
autores afirmaram, ainda, que a ciência tanto na área médica como na
odontológica, até hoje não conseguiu demonstrar de maneira conclusiva
os mecanismos fisiopatológicos que justifiquem a presença de sintomas
otológicos associados a pacientes com
alterações na articulação
temporomandibular.
Ainda para Barros6, muito embora diversos estudos tenham tentado
comprovar a existência de sintomas otorrinolaringológicos desencadeados
por alterações na articulação temporomandibular, nada foi firmado com
exatidão, quanto aos fatores etiológicos. Já Weissman e cols.42,
reportaram o forame de Huschke e as fissuras petrotimpânica e de
Santorini como possíveis bases anatômicas e funcionais para o
desenvolvimento de sintomas otológicos por comprometimento da região
peritimpânica,
da
função
da
tuba
auditiva
e
da
articulação
temporomandibular.
Com
relação
especificamente
ao
forame
de
Huschke,
metodologia empregada neste estudo que se propôs a avaliar a
a
sua
presença utilizando para tanto a tomografia computadorizada como
método
de
diagnóstico,
está
consonante
com
diversos
autores
pesquisados1, 2,9,29,38. Matteson26 reforçou ainda que a grande vantagem
da tomografia computadorizada é a obtenção de imagens sem
superposições. Portanto, a tomografia computadorizada é o exame
considerado de eleição e o mais apropriado para a identificação do
forame de Huschke, segundo Ali e Rubinstein1, Anand e cols.2, Cecire e
cols.9, Dingle11, Hawke e cols.16, Hawke e cols.17, Herzog e Fiese19,
Rabinov e cols.28, Schunk e cols.33.
O significado clínico de um forame de Huschke no adulto parece
não ter sido amplamente reconhecido até o momento, já que a sua
presença provavelmente enfraquece a estrutura óssea do meato acústico
externo, aumentando, assim, a possibilidade de uma fratura no local ou,
ainda, a presença de um delgado epitélio interpondo o meato acústico
externo e a articulação temporomandibular na região do forame. Também
aumenta a possibilidade de comprometer as duas estruturas em
processos infecciosos, traumáticos e/ou tumorais.
Weissman e cols.42 ao relatarem dois casos clínicos de otite média
aguda com efusão, afirmaram que a obstrução física da tuba auditiva
responsável pela complicação ocorreu devido à invaginação de um tecido
mole da articulação temporomandibular para a orelha média. Ao ser
realizado o exame de tomografia computadorizada da orelha no plano
axial, foi observada uma deiscência óssea na placa timpânica, não
mencionada como sendo o forame de Huschke, que, segundo os autores,
propiciou a referida invaginação. Esta invaginação, também observada
por meio do exame de otoscopia como uma elevação na parede anterior
do meato acústico externo, foi relatada por Anand e cols.2. Eles
descreveram em seus casos clínicos relatados, que o forame de Huschke
pode ser identificado não só por meio do exame de tomografia
computadorizada da orelha no plano axial, mas ainda no exame
otoscópico, apresentando-se como uma elevação na parede anterior do
meato acústico externo, nos casos onde ocorram prolapsos teciduais da
articulação temporomandibular para a orelha externa.
A literatura pertinente ao forame de Huschke, com relatos de
diversas alterações na orelha atribuídas à sua presença, como também
alterações que não ficaram plenamente esclarecidas e poderiam,
segundo os autores, estar relacionadas a esta variante anatômica,
justificam os resultados encontrados neste estudo, onde o forame de
Huschke presente tomograficamente não foi laudado. Hadlock e cols.15 ao
descreverem um quadro de mastoidite aguda com efusão da articulação
temporomandibular, afirmaram que não havendo fatores congênitos ou
história de trauma na região, a alteração poderia ser justificada pela
ausência natural de barreiras anatômicas que não estariam plenamente
formadas na paciente jovem ou, ainda, a fatores anatômicos, como por
exemplo o forame de Huschke, que propiciaria a rota pelo qual o
microrganismo atingiu a articulação temporomandibular, sem no entanto
afirmar o que definitivamente ocorrera no caso clínico descrito por eles.
Como também, Schwartz e Sedhom34, ao descreverem o que eles
denominaram pneumoartrose da articulação temporomandibular, lado
direito, afirmaram não haver indícios de que um tumor maligno tenha
relação com o quadro descrito.
No entanto, afirmaram que, tanto a
presença do forame de Huschke, lado direito, quanto a radioterapia
instituída na paciente, poderia justificar o quadro apresentado. Janke e
Rivron21 ao reportarem um quadro de otorréia ocasionada por uma fístula
salivar da articulação temporomandibular para o meato acústico externo,
informaram que naquele caso clínico foi identificada no exame de
tomografia computadorizada uma deiscência óssea entre a articulação
temporomandibular e o meato acústico externo, mais precisamente na
região da fissura petrotimpânica, sem contudo afirmarem ser esta
deiscência o forame de Huschke. No entanto, quadros semelhantes foram
descritos pelos autores Cecire e cols.9 , Hawke e cols.16, Sharma e
Dawkins31, todos atribuídos à presença do forame de Huschke.
O forame de Huschke tem sido associado a casos onde a evolução
de tumores com origem na fossa articular de forma incomum atingem o
meato acústico externo. Segundo alguns autores10,29,34, este forame
propicia
o
desenvolvimento
da
lesão
tumoral
da
articulação
temporomandibular para o meato acústico externo. Importante salientar
que Schunk e cols.33 e Anand e cols.2, alertaram que essas alterações
poderiam ser suficientemente observadas com o auxílio de um otoscópio,
apenas solicitando ao paciente que movimentasse a mandíbula, abrindo e
fechando a boca. Esta simples observação possibilitaria verificar
clinicamente alterações de forma na parede ântero-inferior do meato
acústico externo, possibilitando realizar um diagnóstico clinico da
presença do forame de Huschke.
Infecções com origem no meato acústico externo, que de forma
rara e incomum atingem a glândula parótida, foram relacionadas à
presença do forame de Huschke32,40,41. Estas infecções possivelmente
acometem a glândula parótida, devido a uma pequena quantidade de
tecido glandular que separa o processo condilar da mandíbula da porção
timpânica dos ossos temporais7, a qual é denominada lobo articular32. Na
pesquisa realizada, onze pacientes que apresentavam o forame de
Huschke queixavam-se de otorréia, sendo esta ipsilateral à sua
localização. A literatura consultada18,
32, 40
descreve uma série de casos
clínicos onde os pacientes apresentavam um quadro de otorréia que se
intensificava durante a mastigação. Foram atribuídos a uma fístula salivar
espontânea que pode instalar-se no meato acústico externo através de
uma falha no fechamento do forame de Huschke. Outros autores27 ao
descreverem o mesmo quadro clínico em uma paciente assistida por eles,
não mencionaram o forame de Huschke como uma potencial rota para o
fluxo salivar atingir o meato acústico externo.
Weissman e cols.42 afirmaram que a obstrução física da tuba
auditiva também pode ocorrer devido a invaginação de um tecido mole da
articulação temporomandibular para a orelha média, originando um
quadro de otite média crônica e/ou otite média crônica colesteatomatosa.
Neste estudo, 14 pacientes identificados com o forame de Huschke
apresentavam um diagnóstico clínico de otite média crônica e/ou otite
média crônica colesteatomatosa.
Hadlock e cols.15, ao descreverem um quadro de mastoidite aguda
com efusão da articulação temporomandibular, afirmaram que não
havendo fatores congênitos ou história de trauma na região, a alteração
poderia ser justificada pela ausência natural de barreiras anatômicas que
não estariam plenamente formadas na paciente jovem ou ainda em
fatores anatômicos, como por exemplo o forame de Huschke, que
propiciaria a rota pelo qual o microrganismo atingiu a articulação
temporomandibular, sem no entanto afirmar o que definitivamente
ocorrera no caso clínico descrito por eles.
Ao
descrever
um
caso
de
artrite
séptica
da
articulação
temporomandibular por complicação de uma otite externa, Thomson38
afirmou que apesar de não ter sido detectada na radiografia comum, o
ocorrido somente foi possível devido a alguma falha óssea no soalho do
meato acústico externo, que, segundo o autor, propiciou a infecção
bacteriana. No entanto, não citou o uso de qualquer outro tipo de estudo
por imagem que pudesse identificá-la. Marasa e Ham24, ao chamarem a
atenção para a alta incidência de otite média crônica com efusão em
crianças, afirmaram, baseado na literatura pertinente ao assunto, que até
o advento dos antibióticos estes pacientes invariavelmente evoluíam para
um quadro de anquilose da articulação temporomandibular. Os autores
não citaram o forame de Huschke como uma possível variante anátomoóssea que poderia ter propiciado a passagem de infiltrado inflamatório
para a articulação temporomandibular, notadamente sabendo-se que o
forame de Huschke está presente em todas as crianças até o quinto ano
de vida, no entanto, citaram a fissura petrotimpânica como sendo o
caminho pelo qual a infecção atingiu a articulação temporomandibular. Em
um quadro de anquilose da articulação temporomandibular que acometeu
uma criança de um ano e três meses e foi descrito por Faerber e cols.12,
estes afirmaram que o quadro foi viabilizado por alguma condição
anatômica presente naquela menina que favoreceu ao microorganismo
presente no processo infeccioso da mastóide atingir a articulação
temporomandibular. Para tanto citaram um autor (Moffett B., 1986) que
afirmou que a placa timpânica não está plenamente formada até o quinto
ano de vida, sendo freqüentemente observada uma perfuração central no
soalho da placa timpânica, resultado de uma incompleta ossificação. Em
momento algum afirmaram ser o forame de Huschke a variante anatômica
que propiciou tal condição, no entanto, há relatos onde uma paciente
apresentava-se com limitação de abertura bucal após um quadro
recorrente de otite média e que poderia estar associado tanto à presença
do forame de Huschke como à fissura petrotimpânica. Os autores Hadlock
e cols.15 salientaram que na infância as barreiras ósseas que
normalmente impedem a disseminação de infecções, podem não estar
completamente desenvolvidas ou apresentarem-se falhas, como por
exemplo a fissura petrotimpânica e o forame de Huschke. Estes estão
intimamente relacionados com a articulação temporomandibular. Além do
mais, nessa faixa etária a tuba auditiva não está plenamente funcional.
Portanto não devem ser descartadas as investigações de condições
anatômicas que possam ser complicadoras em pacientes com otite média
e/ou otite externa aguda, notadamente quando há a recorrência do
quadro. Ao examinar o prontuário clínico dos pacientes desta pesquisa
que se apresentavam com o forame de Huschke, chamou a atenção o
número expressivo destes com quadros otológicos de repetição (28 em 30
pacientes).
Weissman e cols.42, chamaram a atenção para quadros agudos da
orelha com secreção que ao serem avaliados tomograficamente
apresentavam-se com a mastóide bem pneumatizada. Para estas
alterações a atenção do profissional deve ser dirigida para a base
craniana (presença tumoral), para a nasofaringe e para a tuba auditiva.
Esta última pode estar fisicamente ou funcionalmente obstruída ao longo
de sua extensão, desde a região do mesotímpano até o orifício localizado
na nasofaringe, comprometendo a drenagem e a equalização da pressão
na orelha média. Esta condição resulta em uma pressão negativa
promovendo uma proliferação epitelial desordenada com formação de
mais exudato e secreção do tipo serosa. Para os autores, a obstrução
funcional se dá através de parafunções musculares, já a obstrução física
pode se dar através de lesões tumorais que se desenvolvem através de
alguma deiscência óssea na região ântero-inferior da placa timpânica,
propiciando a formação de uma hérnia da articulação temporomandibular
para a orelha média e/ou meato acústico externo, interferindo no
mecanismo de drenagem da tuba auditiva. Para os autores Yetiser e
Tosun40, as lesões tumorais do tipo carcinoma mucoepidermóde,
adenoma
cístico,
adenocarcinoma
e
mixoma,
fazem
diagnóstico
diferencial com casos de massa tumoral e/ou prolapso tecidual entre a
orelha e a articulação temporomandibular, via forame de Huschke.
Selesnick e cols.31 também destacaram que o clínico deve estar atento ao
prolapso de estruturas da articulação temporomandibular para o meato
acústico externo, que pode ser prematuramente diagnosticado como uma
exostose do meato acústico externo ou estar relacionado tanto a fatores
traumáticos, neoplásicos, infecciosos quanto à presença do forame de
Huschke34. Exatamente o que ocorreu com o caso descrito pelos autores
Cecire e cols.9. Estes, ao examinarem a paciente por meio do otoscópio,
encontraram uma massa avermelhada e polipóide que foi completamente
removida, sendo que o exame histológico realizado mostrou ser
totalmente composta por tecido de granulação. Após a recorrência do
quadro a ponto de a lesão evoluir quase obstruindo o meato acústico
externo, pôde-se constatar tratar-se de uma lesão do tipo sinovioma que
ao evoluir atingiu a orelha através do forame de Huschke.
Panda e cols.27 e Weissman e cols.42 descreveram casos clínicos
de otorréia persistente onde as pacientes, ao se submeterem às terapias
inicialmente propostas sem resultados satisfatórios e com recorrência do
mal que as acometia, se recusaram a se submeterem a terapias mais
invasivas, não mais comparecendo para dar continuidade ao tratamento
proposto. Porém, Sharma e Dawkins31, ao preconizarem o tratamento
cirúrgico para os casos de otorréia envolvendo o forame de Huschke,
realizaram com sucesso o seu fechamento com uma pequena porção de
cartilagem meatal. Já Anand e cols.2 implantaram também com sucesso,
uma porção de polypropylene (Medpore) na região do forame de
Huschke, fixando-a através de uma miniplaca de titânio. Schwartz e
Sedhom35 realizaram um enxerto em um defeito ósseo na região da
parede anterior do meato acústico externo, o que levou à remissão total
dos sintomas relatados pelo paciente. No entanto não especificaram que
tipo de enxerto foi utilizado no local. Yetiser e Tosun40 também
enfatizaram que em alguns casos, a presença do forame de Huschke
pode necessitar de intervenção reparadora, pois o diminuto tecido epitelial
que o recobre poderá se romper em um processo infeccioso presente
tanto no lobo articular da parótida como na orelha, com conseqüente
significado clínico.
Devido à presença do forame de Huschke, Selesnick e cols.30 e
Anand e cols.2 descreveram situações clínicas onde ocorreram um
prolapso do tecido retrodiscal da articulação temporomandibular para a
orelha externa. Os últimos autores citados também enumeraram que sua
paciente queixava-se de perda progressiva da audição. O mesmo quadro
citado por Hawke e cols.16. A diminuição da audição foi queixa de um
paciente com presença do forame de Huschke que apresentava uma
fístula salivar espontânea, segundo Ali e Rubinstein1. Um dos pacientes
avaliados neste estudo queixava-se com freqüência de disacusia.
O forame de Huschke não foi mencionado como uma potencial rota
através da qual o fluxo salivar alcançou o meato acústico externo,
justificando o mal que acometia a paciente no caso clínico descrito por
Panda e cols.27. Ainda Janke e Rivron21, ao reportarem um quadro de
otorréia onde a paciente ao ser examinada por meio do exame de
otoscopia, apesar de ser observada a presença de uma membrana
timpânica intacta, havia edema do epitélio que reveste o meato acústico
externo da orelha direita, condição típica de uma otite externa.
Após
antibioticoteria tópica e dois anos de acompanhamento e recorrências, na
décima primeira consulta foi identificada no exame de tomografia
computadorizada
uma
deiscência
óssea
entre
a
articulação
temporomandibular e o meato acústico externo, mais precisamente na
região da fissura petrotimpânica, sem contudo afirmarem ser esta
deiscência o forame de Huschke. Quadros semelhantes foram descritos
por Sharma e Dawkins32, Hawke e cols.17, Cecire e cols.9. Todos
atribuídos à presença do forame de Huschke.
6 - CONCLUSÕES
Com base na revisão de 200 exames de tomografia computadorizada da
mastóide de pacientes adultos do Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho, foi possível afirmar que:
1) o forame de Huschke foi identificado em 30 (15%) pacientes;
2) foi observada uma maior prevalência unilateral do forame;
3) não foi possível afirmar estatisticamente que houve uma
influência do gênero do paciente na presença do forame ;
4) todas as alterações otológicas que acometiam os pacientes
foram ipsilaterais à presença do forame;
5) o quadro clínico mais presente foi otorréia (12 em 30 pacientes);
6) o exame tomográfico mostrou ser bastante eficaz para se
identificar o forame de Huschke.
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Sintomas
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imagem da ATM. In: Disfunção da ATM e dos músculos da mastigação.
2.ed. São Paulo: Ed. Santos, 2000: 435-461.
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra.
No
Idad Se
e
x
Nome
Pront. Data
Hip. Diagnóstica
Diag. R
00
1
00
2
00
3
00
4
00
5
00
6
00
7
00
8
00
9
01
0
01
1
01
2
01
3
01
4
01
5
01
6
01
7
01
8
01
9
18
F
Mastói
F
M
Hipoacusia neurosens.
OD
Otorréia recorrente OD
Norma
37
48
F
Perda auditiva
Mast O
30
M
Maria da Glória
Souza
Ricardo J. Santos
OMC - OE
Mast. O
40
F
Carmen Lúcia Alves
OMC - OE
Mast. O
26
M
Wanderson C. Alves
Otorréia OD
Espess
70
M
José F. Caetano
Disacusia bil. + OE
Norma
32
F
Maria do Carmo Foli
OC OD
Norma
61
M
Zumbido + diacusia bil.
Norma
41
M
João de Castro
Tostes
Ernani L. Santos
Hipoacusia bil.
Norma
48
F
Eliana J. Figueiredo
OMCC - OE
Erosão
70
F
Salvina M. Souza
40447
2
40149
6
40913
8
19343
5
41178
6
37973
9
41025
7
33173
1
40913
2
40249
5
11771
1
40298
6
33624
Mastoidite OD
53
Karina Ma
Nascimento
Luciana Oliveira
Silva
Marcos P. da Silva
Cerúm
19
M
Vitor Silva Paiva
Hipoacusia + vertigem
OE
OMC - OD
Erosão
66
F
Denacyr Bitencourt
Perda da audição OE
Calcific
66
F
Maria H. Carvalho
Hipoacusia bil.
Norma
16
M
Wellington Sales
OMCC fética
Tecido
40
M
OMCC bilateral + OE
Mast. O
42
M
Djalma de Fátima
Silva
Elson J. Costa
OMCC OE
Mast. O
41401
2
28464
0
25096
7
39983
3
38593
6
25126
3
01/10/0
2
02/10/0
2
03/10/0
2
09/10/0
2
08/10/0
2
11/10/0
2
23/10/0
2
23/10/0
2
30/10/0
2
02/10/0
2
13/01/0
3
24/09/0
2
01/11/0
2
04/11/0
2
07/11/0
2
14/11/0
2
19/11/0
2
28/11/0
2
28/11/0
1
Mast. O
02
0
02
1
02
2
02
3
02
4
02
5
02
6
02
7
02
8
02
9
03
0
52
F
Francisca Jesus
53
F
19
M
Arina Vicente
Oliveira
Marçon C. Silva
44
F
Areani Cavalcanti
38
F
Juracy Magalhães
67
M
Brasilino Ferreira
53
F
Maria H. Carvalho
25
M
73
M
Marcio Costa
Brandão
Antonio C. Silva
30
F
Ana CleideSantos
18
M
Alex Souza
Rezende
39774
7
10284
3
39244
2
67339
39965
2
37550
8
25096
7
37216
3
36163
2
41573
4
41262
6
03/12/0
2
04/12/0
2
18/12/0
2
17/06/0
2
11/12/0
2
12/02/0
2
16/12/0
2
18/12/0
2
18/12/0
2
20/12/0
2
06/01/0
3
Hipoacusia OD
Norma
Perda audição OD
Norma
OMC - OD
Tecido
Perda audição
Sinuso
Hipoacusia unilateral
Norma
Perda da audição OE
Norma
Hipoacusia e tontura
Norma
Hipoacusia bilateral
Norma
OMC - OD
Mastói
Edema Mastóide
Mastói
Otorréia fética OE
Velame
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
Idad Se Nome
e
x
31
21
M Helielson Souza
32
54
M
33
39
F
34
24
M Ulises Boyd
35
39
M Silas Nais Qilen
36
34
M Marcelo M. Silveira
37
49
M Sebastião Justino
38
18
F
Fernanda Maciel
39
56
F
Jurema M. Odilei
40
62
M José Conti
41
18
M Renato Cruz
42
54
F
43
94
M Dirceu Dutra Neves
44
75
F
Jacirene Diniz
45
39
F
Regina M. Santos
46
49
F
Marlene Viana
47
28
F
Marinel Santiago
48
43
M Luiz C. Nascimento
49
19
M Armando Silva
50
45
M Oziel do Valle
João Viana
Azevedo
Madalena Moraes
Lucia Silva Santos
Pront. Data
Hip. Diagnóstica
Diag. R
41089
8
41097
1
37056
6
36667
7
40869
8
11692
6
40739
0
35874
5
33561
5
23763
6
18793
5
40454
6
36184
7
37285
4
27800
7
40298
6
38731
6
44026
6
40309
4
38605
Hipoacusia OD
Norma
Zumbido OE + lipotímia
Norma
OMC OD + sinusite
Mastói
OMC OE + sinusite
Mastói
Zumbido OE +
hipoacusia
Otite OD
Norma
Mastói
OMC OE
Mastói
Otorréia OD
Mastói
OMCC + partes moles
Mastói
Paralisia facial
Norma
Surdez bilateral
Norma
Perda da audição OE
Norma
OE
Partes
Hipoacusia
Norma
OMC OD
Mastói
Otorréia OE
Partes
Otorréia crônica OD
Norma
Surdez
Norma
Otite média supurada
Mastói
OMCC
Mastói
07/02/0
3
13/12/0
2
24/04/0
2
26/09/0
2
27/09/0
2
30/09/0
2
10/10/0
2
10/10/0
2
13/10/0
2
15/10/0
2
12/08/0
2
31/10/0
2
23/10/0
2
03/09/0
2
30/09/0
2
30/10/0
2
23/09/0
2
25/09/0
2
25/09/0
2
07/10/0
51
24
F
Mônica M. Silva
52
30
M Marcelo Alves
53
28
F
54
19
M Reinaldo S. Dias
55
63
F
56
50
M Jorge Chantire
57
50
M Silvio L. Silva
58
58
F
59
48
M José Hélio Pires
60
54
F
Claudia Batista
Maria Cecília
Maria P. Silva
Nadir barbosa
9
36525
1
41405
6
41301
7
16849
1
01893
8
19526
5
02033
6
32341
4
40747
3
39236
6
2
09/10/0
2
08/01/0
3
13/10/0
2
21/10/0
2
16/09/0
2
29/08/0
2
05/09/0
2
16/09/0
2
28/08/0
2
29/08/0
2
OMCC OE
Mastói
OMCC OD
Mastói
OMCC OE
Mastói
OMCC
Mastói
Hipoacusia OD
Norma
Otorréia bilateral
Norma
OMCC OE
Mastói
Tontura
Norma
Hipoacusia bilateral
Mastói
Perda auditiva OE
Forma
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
Idad Se Nome
e
x
61
43
M Marcos Angelo
62
75
F
63
18
M Vitor Nascimento
64
40
F
65
19
M Paula Pontes Silva
66
43
F
67
18
M Vitor Fabrício
68
52
F
Maria S. Pimenta
69
28
F
70
48
F
Cristiane L.
Cantuário
Ana Maria Guedes
71
70
F
Lydia A. Quadroa
72
18
M Alex Rezende
73
62
F
74
19
M Diogo Oliveira
75
42
F
76
29
M Fabrício Reis Tomé
77
19
F
Maria A. Faustino
78
30
F
Maristela Lima
79
23
M Thiago F. Silva
80
71
F
Jacirene Diniz
Rosinéia Neves
Maria Tibúrcio
Ana E. Vieira
Heloísa E. B. Silva
Edmeia A. Tavares
Pront. Data
Hip. Diagnóstica
Diag. R
39946
7
37285
4
41652
3
31887
7
41226
OMCC OD
Mastói
Hipoacusia
Norma
Hipoacusia
Norma
OMCC OD
Mastói
Hipoacusia
Norma
Tontura
Norma
OMCC OE
Mastói
hipoacusia
Norma
Otorréia crônica OD
Expess
Hipoacusia
Norma
Hipoacusia
Norma
OMCC OE
Mastói
OMCC OD
OMCC OE
Mastói
timp.
Mastói
cav. tim
Mastói
cav. tim
Mastói
Otorréia OE
Norma
Otorréia crônica OD
Norma
OMCC OE
Toxoplasmose
OMC OD
Mastói
38324
7
40584
1
40759
2
41432
2
37214
3
39777
4
41262
6
28272
8
41269
0
40760
6
14089
9
41672
6
41218
3
34667
9
39976
29/08/0
2
03/09/0
2
09/09/0
2
10/09/0
2
11/09/0
2
11/09/0
2
16/09/0
2
19/09/0
2
10/01/0
3
26/12/0
2
06/01/0
3
06/01/0
3
02/01/0
3
30/12/0
2
18/12/0
2
27/11/0
2
10/03/0
3
12/02/0
3
11/03/0
3
21/02/0
OMCC OE
OMCC OD
Otopet
81
50
F
Maria C. Duarte
82
60
M Jair da Silva
83
44
F
Maria F. Sena
84
69
F
Helena C. Freire
85
25
F
Daniele B. Freitas
86
43
F
Elaine Oliveira
87
22
F
Graciele Santos
88
32
M Rafael D. Silva
89
23
M Danilo C. Junior
90
44
F
Maria C. Pereira
4
18727
3
41450
1
37203
9
32598
4
41503
4
33531
1
37221
6
36645
7
40992
5
29813
6
3
10/02/0
3
10/01/0
3
20/02/0
3
06/12/0
3
13/02/0
3
10/01/0
3
04/02/0
3
17/01/0
2
07/02/0
3
08/05/0
3
OMCC OE
Mastói
OMCC OE
OC OD
Mastói
cav. tim
Mastói
cav. tim
Norma
Disacusia OE
Espess
OMC bilateral
Tecido
Bilatera
Mastói
OMCC OE
OMCC OE
OMCC bilateral
Perda de audição OE
Otorréia crônica
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
Mastói
timp
Norma
Mast. E
OE
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
Idad Se Nome
e
x
91
23
M Maurício S. Silva
92
42
M
93
29
F
94
64
F
95
67
M
96
47
F
97
26
M
98
42
M
99
20
M
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
50
M
56
F
32
M
54
F
37
M
58
F
42
M
61
M
33
F
74
F
61
F
Pront. Data
41936
0
Robson F. Luz
20612
0
Marion |Cordeiro
36307
8
Maria C. Lourenço
38903
2
Benigno Machado
00223
8
Maria J. Conceição 39242
4
Renato dosa Santos 41322
4
Luis C. S. Gomes
38170
1
Wellen Alves
46226
1
Luiz E. Santos
42097
5
Conceição M. M. B. 13236
1
Kleiton M. P. M.
42362
0
Nair B. V. Oliveira
39236
6
Carlos Cruz e
38235
Souza
7
Helena Oliveira
35876
Costa
3
Fco C. Nascimento 34038
6
A. H. Carvalho
30956
4
Gleide Gonçalves
31343
0
Anastácia P. Matos 25330
2
Luciana Cavalcante 37013
Hip. Diagnóstica
Diag. R
04/07/0
3
15/07/0
3
04/08/0
3
06/08/0
3
29/08/0
3
29/08/0
3
29/08/0
3
03/10/0
3
250803
Tecido mole OD
OMCC
OMCC OE
OMCC OE
Tecido
Ebúrne
Mast. O
Otoesclerose OE
Partes
Perda da audição OE
Norma
OMC OD
Norma
OMCC OE
Mast. E
OMCC OE
Velame
Hipoacusia
Norma
02/07/0
3
21/01/0
4
16/10/0
3
10/02/0
3
28/11/0
3
08/09/0
3
12/09/0
3
12/06/0
3
11/02/0
3
20/05/0
3
29/10/0
Mastoidite OE
Hipopn
Tonteira, Vertigem,
Zumbido
Surdez Profunda
Norma
Perda da audição OD
Schwa
Paralisia Facial região
OE
Otite crônica OE
Norma
OMC OE
Mast. E
Perda da audição OD
Norma
OMC
Tecido
Zumbido OD
Mastói
Surdez
Norma
Norma
OMCC
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
35
F
Jacqueline Buiana
35
M
Osmar Moraes
18
F
Nilda da Silva
73
F
Luzia S. Oliveira
47
M Ademir Reis
25
F
Priscila G. R. Silva
44
F
Bianca C. Caetano
21
F
Cristiane G. Souza
59
M Luis R. Valencia
72
F
Graciema Marinho
6
41302
1
41147
4
35999
2
40595
7
41644
2
34459
9
40123
1
36237
8
40269
7
00564
4
3
22/05/0
3
25/09/0
3
08/04/0
3
2905/03
29/10/0
3
18/12/0
3
15/01/0
4
18/12/0
3
01/11/0
3
13/02/0
3
Fístula labiríntica OD
Proces
Zumbido OD
Norma
Perda da audição OE
Norma
Otoesclerose
Norma
OMC longa data + OD
Norma
OMCC
OD Pa
Mastoidite
Mast. e
OMC
Mast. e
Vertigem
Mast. e
OMC OD
Otoma
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1
13
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
Idad Se Nome
e
x
20
M Fabio A. Abide
53
F
47
F
71
F
31
M
44
M
45
F
21
F
53
F
45
F
57
F
64
F
39
M
66
M
39
F
23
F
42
M
23
M
28
F
34
F
Pront. Data
37899
1
Ana C. P. Silva
02845
1
Maria F. S.
37203
9
Edmea A. Tavares 39976
4
Ivan A. Silva
30640
3
Jose F. Almeida
41528
9
Kátia Santos
42662
3
Mariana P. S. Alves 43067
9
Jaqueline S. Silva
41935
9
Shirley Monteiro
27288
8
Margarida Nogueira 21739
0
Cleusa de Souza
37356
1
Marcelo P. da Silva 38233
2
Sebastião Lemos
09855
7
Martha C. Teixeira
31304
9
Angelica Gomes
41675
8
Aguinaldo de Moura 41737
0
Cosme S. Neves
42876
7
Renata C.
20716
Rodrigues
5
Fabíola Araújo
39342
17/02/0
3
17/02/0
3
20/02/0
3
21/02/0
3
27/02/0
3
28/02/0
3
02/03/0
4
31/03/0
4
05/04/0
4
07/04/0
4
08/04/0
4
16/04/0
4
20/04/0
4
05/05/0
4
17/05/0
4
17/05/0
4
19/05/0
4
20/05/0
4
25/08/0
4
25/05/0
Hip. Diagnóstica
Diag. R
Hipoacusia
Norma
Otite Secretora
Norma
OMCC OD
Mast. e
OMC OD
Mastoi
OMCC OE
Mast. e
Hipopacusia bil.
Norma
OMCC OE
Mast. e
OMA
Mast. e
Otorréia
Tec. pa
OMC OE
Tec. pa
Hipoacusia bil.
Tec. pa
Hipoacusia bil.
Tec. pa
OMCC OE
Norma
OMC OE
Tec. pa
Hipoacusia bil
Mast. e
Mastoidite OD
Norma
Mastoidite OD
Norma
Otorréia OD
Mast. e
OMCC recidivante
Mast. e
Zumbido OD
Norma
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
57
F
63
Maria do Carmo
Melo
M Pascoal B. Moreira
40
M Antonio J. Aragoso
66
M Altamiro da Silva
39
F
Darcilene Ramos
40
F
Maristela S. Lima
67
F
Macrina P. Silva
31
M Gilvanildo P. Souza
25
M Jéferson B. Amaral
63
M José da Silva
0
33847
4
31025
1
43065
8
42988
4
34261
8
41218
3
02845
1
40457
9
40537
6
40377
5
4
27/05/0
4
02/06/0
4
10/06/0
4
14/06/0
4
09/07/0
3
06/02/0
3
17/02/0
3
13/02/0
3
12/06/0
3
16/06/0
4
OMCC bil.
Mast. E
OMC OD
Norma
Hipoacusia bil.
Vel. Ma
Hipoacusia
Norma
OMCC
Norma
Otorréia crônica OD
Norma
OMCC
Norma
OMCC OD
Mast. p
Mastoidite
Mast. e
Vertigem
Norma
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
15
1
15
2
15
3
15
4
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9
16
0
16
1
16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
Idad Se Nome
e
x
55
49
61
55
61
36
35
51
63
49
53
72
65
25
56
26
58
34
46
29
Pront. Data
M Mario Jorge Silveira 43330
2
F Fabíola Pimentel
39342
0
M Paulo A. Gonçalves 12930
3
F Maria Z. Santos
35077
3
F Railda Costa
47472
0
F Terezinha de Jesus 36592
6
F Lucy S. Braga
33834
3
F Laurita V. Paulino
48725
7
M Ângelo T. Sales
39766
0
M Criveraldo Moreira
40524
7
F Maria H.
39881
Nascimento
9
F Maria Frca Silva
10098
1
F Maria Julia Bertoga 07268
1
F Alessandra C. Silva 32479
2
F Izabel R. Souza
47914
0
M Jose Mª T. Araújo
43738
8
F Enes C. Silva Vic
43845
0
F Maria S de Lima
04618
9
M Carlos Roberto do
14244
Nasc.
6
M Eliel L da Silva
29819
16/06/0
4
26/07/0
4
30/07/0
4
04/08/0
4
28/08/0
4
15/09/0
4
24/09/0
4
04/10/0
4
08/01/0
2
08/01/0
2
30/01/0
2
01/02/0
2
11/03/0
2
14/03/0
2
30/11/0
4
30/1104
29/11/0
4
29/11/0
4
29/11/0
4
26/11/0
Hip. Diagnóstica
Diag. R
Mastoidite OD
Tec. pa
OMCC
Norma
Otorréia OD
Norma
OMCC OE
Mast. e
Vertigem
Norma
OMCC
Norma
OMCC OE
Mast. P
OMC OE + Otorréia
Norma
OMCC OE
Mast. e
OMCC OD
Norma
Hipoacusia
Norma
Otalgia
Mast. e
OMCC
Norma
Mastoidite
Mast. e
Mastoidite OD
Mast. p
OMCC OE
Partes
OMC bilateral
Velame
Zumbido OD
Partes
Otite crônica OE
Mast. p
Surdez
Mast. e
0
17
1
17
2
17
3
17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
31
58
29
57
54
37
24
65
43
29
4
Elizabeth R
06385
Medeiros
7
M Rodrigo do C Amori 43662
4
F Raimunda O Ramos 47783
2
M Sebastião J Virgilio 47997
5
F Gilcelia A Natario
43487
5
M Yuri P C Silva
48690
5
M Uberlando T da
12843
Silva
8
F Filomena M Oliveira 28704
2
M Jose Mª T Araujo
43738
8
F Neuza de J Ramos 14370
5
F
4
26/11/0 OMCC OE
4
24/1104 Perda da audição OD
23/11/0
4
19/11/0
4
17/11/0
4
10/11/0
4
09/11/0
4
05/11/0
4
05/11/0
4
04/11/0
4
OE Pa
Velame
Otorréia OD
Norma
Surdez
Norma
Tonteira, Vertigem,
Zumbido
OMCC OE
Norma
Otite crônica OE
Mast. E
Zumbido OD
Mast. p
OMC bilateral
Velame
Mastoidite
Partes
Mast. p
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
ANEXO – Relação dos pacientes da amostra. Continuação.
No
18
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7
18
Idad Se Nome
e
x
52
Pront. Data
34
M Luiz F Siqueira de F 41095
6
M Ricardo P Igreja
10427
4
M Renato M. Ramos
28966
1
F Odete L.
07891
Nascimento
1
F Ana Paula Silva
28444
8
M Adilson C. Soares
41117
29
F
49
F
38
46
52
32
Ana Luiza P. Santos 44248
0
Lidiane C. Ferreira 48662
03/11/0
4
03/11/0
4
26/05/0
5
10/05/0
5
01/05/0
5
28/04/0
5
26/04/0
5
18/04/0
Hip. Diagnóstica
Diag. R
Colesteatoma
Velame
Hipoacusia
Mast. E
Surdez
Mast. p
OMC OE
Norma
OMCC OE
OD Pa
Hipoacusia
Velame
Otorréia OD
Norma
Mastoidite
Mast. E
8
18
9
19
0
19
1
19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
7
19
8
19
9
20
0
51
F
63
M
49
F
38
F
52
M
64
M
35
F
21
F
68
M
39
F
58
M
35
M
9
40553
7
Augusto Perrela
42990
0
Aline Ribeiro Maia
43211
5
Natercia R. Ferreira 01086
3
Adilson Gattas Bara 44012
9
Pitágoras dos
44031
Santos
2
Jucirene O Aguiar
38499
7
Luciana Silva
44112
Santos
4
Maylan ª Batista
48163
3
Maria M. de
44110
Almeida
8
Antoni F. Pereira
42482
4
Edson C. Ferreira
38777
5
Genifer D. Carmo
5
14/04/0
5
13/04/0
5
0704/05
04/04/0
5
29/03/0
5
23/03/0
5
22/03/0
5
17/03/0
5
16/03/0
5
11/03/0
5
11/02/0
5
03/02/0
5
Tonteira, Vertigem,
Zumbido
Mastoidite
Partes
Zumbido OD
Norma
Colesteatoma
Mast. p
Otite crônica OE
Mast. E
Hipoacusia Bil
Norma
Surdez
Partes
OMC bilateral
Mast. E
Mastoidite OE
Mast. p
OMCC OE
Norma
Colesteatoma
Norma
Mastoidite
Norma
Legenda: OA: otite aguda, OC: otite crônica, OMC: otite média crônica, OMCC:
otite média crônica colesteatomatosa, OE/OD: orelha esquerda/direita, A: ausente
OD Pa