AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE BANCO ITAÚ Campo 1 EMPRESA: Sindicato dos Servidores e Serventuários da Justiça de Goiás AGÊNCIA CENTRALIZADORA: 4422 C/C DO SINDJUSTIÇA: 05784-6 .......................................................................................................................................... Campo 2 CÓDIGO DO CONVÊNIO: 341 ITAÚ - AGÊNCIA:.......................... C/C DO AUTORIZANTE:........................................ .......................................................................................................................................... Campo 3 Eu, .................................................................. portador(a) da CI .................................e CPF........................................... AUTORIZO a instituição financeira BANCO ITAÚ, debitar em minha conta corrente, por tempo indeterminado (ou até outra determinação em contrário, expressa com minha assinatura) na agência mantedora da mesma conforme indicados no CAMPO 2, os valores encaminhados pelo SINDJUSTIÇA, sendo os mesmos variáveis (mês a mês) e do meu conhecimento, em conformidade com a utilização dos convênios e demais serviços prestados e que foram por mim utilizados, e, que tais valores sejam transferidos para crédito em favor do Sindicato na conta informada no CAMPO 1. Declaro ainda estar ciente de que enquanto existir débitos pendentes originados pela utilização de tais serviços, tanto por mim e por seus dependentes, fico obrigado (a) a proceder o ressarcimento do valor correspondente, não podendo a qualquer pretexto revogar os poderes expressos nesta autorização. ________________,...... de .............................de 20............ __________________________________________________________ ASSINATURA SINDJUSTIÇA-GO - SINDICATO DOS SERVIDORES E SERVENTUÁRIOS DA JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS Rua 100, Nº 75, Setor Sul – Fone / Fax (62) 3224-4458 - CEP 74.080-140 - Goiânia – GO. Site: www.sindjustica.com <> E-mail: [email protected]
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