AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE
BANCO DO BRASIL
Campo 1
EMPRESA: Sindicato dos Servidores e Serventuários da Justiça de Goiás
AGÊNCIA CENTRALIZADORA: 4148-3
C/C DO SINDJUSTIÇA: 22.222-4
..........................................................................................................................................
Campo 2
CÓDIGO DO CONVÊNIO: 11552
BANCO DO BRASIL- AGÊNCIA:............... C/C DO AUTORIZANTE:.............................
..........................................................................................................................................
Campo 3
Eu, ...................................................................portador(a) da CI .................................e
CPF............................................AUTORIZO a instituição financeira BANCO DO
BRASIL, Debitar em minha conta corrente, por tempo indeterminado (ou até outra
determinação em contrário, expressa com minha assinatura) na agência mantedora
da mesma conforme indicados no CAMPO 2, os valores encaminhados pelo
SINDJUSTIÇA, sendo os mesmos variáveis (mês a mês) e do meu conhecimento, em
conformidade com a utilização dos convênios e demais serviços prestados e que
foram por mim utilizados, e, que tais valores sejam transferidos para crédito em favor
do Sindicato na conta informada no CAMPO 1.
Declaro ainda estar ciente de que enquanto existir débitos pendentes originados pela
utilização de tais serviços, tanto por mim e por seus dependentes, fico obrigado (a) a
proceder o ressarcimento do valor correspondente, não podendo a qualquer pretexto
revogar os poderes expressos nesta autorização.
________________,...... de .............................de 20............
__________________________________________________________
ASSINATURA
SINDJUSTIÇA-GO - SINDICATO DOS SERVIDORES E SERVENTUÁRIOS DA JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS
Rua 100, Nº 75, Setor Sul – Fone / Fax (62) 3224-4458 - CEP 74.080-140 - Goiânia – GO.
Site: www.sindjustica.com <> E-mail: [email protected]