Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
INTRODUTÓRIO
Saúde da Família
Rio de Janeiro
2011
Apresentação
Chegamos oficialmente aos vinte por cento de cobertura da Estratégia de Saúde
da Família (ESF), no município do Rio de Janeiro, uma marca histórica nunca antes
alcançada neste município. É um grande desafio à ampliação da Atenção Primária e a
aposta na mudança de modelo assistencial em um município com a nossa história, uma
cidade que já foi capital do Império e da República, com uma tradicional rede hospitalar
e com grandes Universidades formando os profissionais para esta rede hospitalar e
para o mercado privado da saúde.
Este desafio foi aceito, e faz parte dele aproximar os profissionais que iniciam o
trabalho na ESF de alguns conceitos e práticas que podemos dizer são historicamente
novos, mas que fazem muita diferença na assistência a população.
Partindo deste contexto esta nova versão do Treinamento Introdutório foi criada.
Não é uma tentativa de renegar o que já foi feito e sim uma proposta de dar conta de
uma expansão em grande escala em um curto período de tempo. Por isso, foi feita a
opção por seguir as recomendações da Portaria 2.527 de 2006 que institui o
treinamento introdutório em 40 horas, entretanto mantivemos a opção pelo uso de
metodologias ativas para reflexão e como prática de ensino-aprendizagem.
Espera-se que os profissionais desenvolvam as seguintes competências após o
término do curso:
•
Conhecer ferramentas para o Diagnóstico Comunitário;
•
Refletir sobre abordagem Familiar, Coletiva e de Grupos;
•
Construir conceitos e práticas de Intersetorialidade e Integralidade;
•
Conhecer a metodologia de problematização a partir da realidade;
•
Discutir as Políticas Públicas de Saúde no Brasil;
•
Reconhecer limites na relação com os outros;
2
•
Praticar o Exercício da cidadania;
•
Assumir Responsabilidade social e sanitária;
•
Valorizar a cultura da comunidade;
•
Atuar com postura ética, humanista e democrática;
•
Integrar a equipe num processo de trabalho interdisciplinar;
•
Analisar os determinantes biopsicossociais do processo saúde doença;
•
Estimular a comunicação Interpessoal;
•
Valorizar as Relações humanas: Escuta ativa, formação de vínculos, empatia;
•
Coordenar o Cuidado familiar;
•
Realizar escuta qualificada e acolhimento ao Ser Humano;
•
Desenvolver visitas domiciliares e consulta familiar;
•
Organizar reuniões de equipe e com a comunidade;
•
Elaborar atividades de planejamento, incluindo monitoramento e avaliação;
•
Desenvolver práticas orientadas pela educação popular em saúde.
Um grande trabalho nos espera e contamos com cada um de vocês,
trabalhadores da saúde, para oferecer a nossa população uma saúde de qualidade,
uma saúde para além da ausência de doença, com a constituição de uma visão crítica
do mundo, respeito a autonomia dos sujeitos, valorização da simplificação do cuidado e
que o mesmo seja coordenado por nós, ao longo do tempo, de maneira integral e
ofertando acesso as famílias que estão sob nossa responsabilidade.
Nos façamos presentes!
Cordialmente,
Equipe da Coordenação de Saúde da Família
Coordenador: Carlo Roberto Hackmann da Cunha
Gerente de Expansão: Paula Soares Brandão
Técnicos: Aline Zils, Alexandro Ribeiro, Ana Calçada, Ana Caroline Canedo, Fernanda
Prudêncio, Marco Cunha, Roberto Vincent, Rogério Bittencourt de Miranda.
3
Sumário
Programa ................................................................................................
5
Carteira de Serviços...............................................................................
10
Texto 1 Saúde e Doença: dois fenômenos da vida..................................
17
Texto 2 Territorialização em Saúde..........................................................
23
Texto 3 Família o mais novo cliente.........................................................
30
Texto 4 Atenção Primária e o processo de trabalho em saúde................
35
Texto 5 Visita Domiciliar...........................................................................
39
Texto 6 Planejamento em Saúde.............................................................
42
Texto 7 Alguns Fatores Pedagógicos.......................................................
44
Anexo 1 Anexo I da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)..........
51
Anexo 2 Fichas SIAB...............................................................................
56
Anexo 3 Produção mínima de procedimentos.........................................
69
4
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.
1 º Dia: Políticas Públicas de Saúde e Saúde da Família:
•
•
Objetivos
Definir os limites do
treinamento através de
discussão e consenso do
grupo (horário, intervalos,
utilização do celular,
freqüência, almoço, tolerância
de horário, participação, etc.).
Formular o conceito de saúde
doença do grupo.
Tempo
8h – 8h45
•
•
8h45 – 10h
Intervalo
•
Continuação da formulação
do conceito de saúde doença
do grupo.
10h – 10h15
10h15 –1h50
•
10h50 – 12h
Políticas Públicas no Brasil.
Intervalo
•
Discutir as políticas públicas
no Brasil e seu contexto
histórico.
•
Discutir os diferentes
modelos da atenção à saúde
no Brasil e suas
conseqüências tanto para a
população quanto para os
profissionais de saúde.
•
Discutir a Estratégia de
saúde da Família, suas
diretrizes e atribuições dos
profissionais.
•
Discutir os princípios da
Atenção Primária.
Intervalo
•
Iniciar a discussão sobre
Território
•
Avaliar as atividades do dia.
•
12h – 13h
13h – 14h
14h – 15h
15h – 15h 15
Atividades
Apresentação dos participantes confeccionando
crachás e dizendo o nome, a função e a equipe.
Construção do contrato de convivência.
Apresentação do Curso.
•
Atividade para conceituar saúde: Cada aluno irá
escrever em uma tarjeta 01 problema de saúde
observado em sua família, colando no mural.
•
Discutir os problemas apresentados trazendo o
conceito ampliado de saúde e os fatores
determinantes da saúde.
•
Construir coletivamente o conceito de saúde.
Lanche
•
Leitura do texto 1: Saúde e Doença: dois fenômenos
da vida.
•
Filme: Políticas públicas de saúde
Almoço
•
Discussão sobre o filme.
•
Exposição dialogada sobre a atenção primária e a
estratégia de saúde da Família.
Lanche
15h15 – 16h30
•
16h30 –17h
•
•
Dividir a turma em três grupos e cada um irá escrever
em um papel pardo os principais problemas e
potencialidades de saúde observados no território
onde moram, identificando riscos e vulnerabilidades.
Apresentar na plenária.
Avaliação.
5
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.
2 º Dia: Processo Saúde-Doença e Território:
•
Objetivos
Formular e Refletir sobre o
conceito de território.
•
Tempo
8h – 9 h
•
Atividades
Retomar os pontos apresentados na atividade anterior,
a fim de refletir e discutir o território enquanto base
para a vigilância em saúde.
•
9h – 10 h
Articular os conceitos de
Vigilância em Saúde e
Território para a
implementação de Ações em
Saúde.
Intervalo
10h – 10h15
Lanche
•
Vivenciar a experiência de
reconhecer o território de
trabalho e mapeá-lo.
Intervalo
•
Refletir sobre o conceito e as
possíveis constituições
familiares.
10h15 – 12h
•
12h – 13h
13h – 14h10
Almoço
•
Solicitar que cada pessoa coloque em um papel a
representação de sua família.
•
Apresentação das conclusões de cada grupo.
•
14h10 – 15h
Refletir sobre as
particularidades da Estratégia
de Saúde da Família.
Intervalo
•
Refletir e discutir a
conformação e o processo de
trabalho da Estratégia de
Saúde da Família.
15h – 15h15
15h15 – 16h50
16h50 – 17h
Mapeamento do território, podendo ser o de atuação
ou um fictício.
•
Leitura do texto 3: Família, O mais novo cliente.
•
Cada grupo irá responder a seguinte Pergunta:
Quais as diferenças entre uma Unidade de Saúde da
Família e uma Unidade Básica de Saúde Tradicional?
•
Apresentar as conclusões.
Lanche
•
Apresentação dos conceitos básicos da Estratégia de
Saúde da Família, valorizando o acolhimento e a
gestão participativa.
•
Discutir as atribuições dos profissionais envolvidos na
estratégia. (Dividir em 5x5 e pedir para que cada grupo
discuta sobre uma categoria profissional).
•
Avaliação diária
Leitura do texto 2: Territorialização em Saúde.
Apresentar e Discutir o Anexo 1 da PNAB.
Avaliação.
6
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.
3 º Dia : Processo de Trabalho em Saúde da Família:
•
•
Objetivos
Fomentar o trabalho em
equipe.
Discutir o processo de
trabalho na ESF.
Tempo
8h - 9h
•
Atividades
Dividir em 2 grupos, dinâmica do corpo.
9h - 10 h
•
Discutir sobre o trabalho em equipe.
•
Intervalo
10h - 10h15
Ler texto 4: Atenção Primária e o processo de
trabalho em saúde.
Lanche
•
10h15 – 12h
•
Entender a Visita domiciliar
como uma ferramenta de
vigilância em saúde.
Intervalo
•
Entender a Visita domiciliar
como uma ferramenta de
vigilância em saúde.
Intervalo
•
12h – 13h
13h – 15h
Avaliação diária
Almoço
•
Ler o texto 5: Visita Domiciliar
Articular a idéias levantadas nas dramatizações com o
conteúdo do texto.
Lanche
•
15h – 15h15
Demonstrar a importância dos
Sistemas de Informação para
Vigilância em saúde.
•
•
Dividir em 4 grupos e cada um destes realizará uma
dramatização sobre a visita domiciliar do Enfermeiro,
Médico, ACS e Dentista.
Apresentação dos Grupos.
15h15 – 16h50 •
16h50 – 17h
Discussão e explanação sobre sistemas de informação
na saúde.
Avaliação.
7
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.
4 º Dia: Sistema de Informação e Planejamento e Programação:
Objetivos
•
Apresentar as fichas de
informação do SIAB.
Tempo
8h – 8h40
•
8h40 – 10h
•
•
Intervalo
•
Discutir o planejamento e
programações de ações de
Saúde.
10h15 – 12h
Intervalo
•
Refletir sobre os processos de
planejamento e programação
para ESF.
•
Implementar um modelo de
programação.
Intervalo
15h30 – 15h45
•
15h45 – 16h45
Refletir sobre a importância
do planejamento na ESF.
Avaliação diária
12h – 13h
13h – 15h30
16h45 – 17h
Atividades
Apresentação do SIAB, suas fichas e aplicabilidade no
planejamento e avaliação.
Dividir em duplas e solicitar que realizem o cadastro
da Ficha A um do outro.
Agrupar as duplas por equipe e solicitar que os
mesmos realizem um diagnóstico de saúde.
•
Apresentação.
Lanche
•
Solicitar que o grupo realize uma agenda de 4
semanas por equipe.
•
Discutir as atividades programadas.
Almoço
•
Discutir modelos de planejamento a partir do território.
•
Discutir parcerias, limites e possibilidades do
planejamento local.
•
Relatório SSA2 e PMA2.
Lanche
•
Ler texto 6: Planejamento em Saúde .
Avaliação.
8
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da Saúde
Superintendência de Atenção Primária
Coordenação de Saúde da Família
Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.
5º Dia: Práticas Educativas e Saúde e Estrutura da SMSDC:
Objetivos
Conhecer as várias
possibilidades de se realizar
práticas educativas.
•
Reconhecer as práticas
educativas que usualmente
são utilizadas pelas equipes
de saúde da família.
Intervalo
•
Identificar como a prática foi
planejada, se houve
participação de toda equipe,
da comunidade, etc.
•
•
•
Refletir sobre as práticas
educativas.
Refletir sobre a educação
popular em saúde e suas
possibilidades na ESF.
Intervalo
•
Ambientar os profissionais na
nova estrutura da SMSDC.
•
Reforçar as instâncias de
tomada de decisões dentro da
SMSDC.
•
Iniciar a montagem dos fluxos
para as equipes.
Intervalo
Avaliação final do curso
Tempo
8h30 - 10h
•
•
Atividades
Dividir a turma em 3 grupos: 2 grupos vão construir
uma prática educativa em saúde. O 3º será o
observador.
Apresentação das conclusões do grupo observador.
10h - 10h15
10h15 - 10h45
Lanche
•
Discutir cada prática educativa.
10h45 - 11h15
•
11h15 - 12h
•
12h - 13h
13h - 15h
Ler texto 7: Alguns fatores pedagógicos.
Reformular e apresentar as práticas educativas a partir
das vivências do dia.
Almoço
•
Exposição do organograma da SMSDC, apresentando
as subsecretaria superintendências e coordenações.
•
15h – 15h15
15h15 – 17h
Exposição do organograma da Coordenação de área
onde estiver ocorrendo o introdutório.
•
Apresentação do TEIAS.
•
Apresentação da organização das linhas de cuidado
na área.
Lanche
Avaliação Final.
9
Carteira de Serviços
10
11
12
13
14
15
16
Texto 1
Saúde e Doença: dois fenômenos da vida
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Curso de formação de facilitadores de educação
permanente em saúde: unidades de aprendizagem – análise do contexto da gestão e das práticas de
saúde. / Brasil. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005.
17
18
19
20
21
22
Texto 2
Territorialização em Saúde
GONDIM, G. M. M, MONKEN, M. Territorialização em Saúde.
Disponível em: www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tersau.html
Acesso em: 09/02/2011
Localizar significa mostrar o lugar. Quer dizer, além disto, reparar no lugar.
Ambas as coisas, mostrar o lugar e reparar no lugar, são os passos preparatórios de
uma localização. Mas é muita ousadia que nos conformemos com os passos
preparatórios. A localização termina, como corresponde a todo método intelectual, na
interrogação que pergunta pela situação do lugar. (Heidegger,1998)
Ao se buscar definir a ‘territorialização em saúde’, precede explicitar a
historicidade dos conceitos de território e territorialidade, suas significações e as formas
de apropriação no campo da saúde pública e da saúde coletiva. Pretende-se com isso,
situar os diferentes usos do termo territorialização (teórico, prático e metodológico) pelo
setor saúde, destacando sua importância no cenário atual da reorganização da
atenção, da rede de serviços e das práticas sanitárias locais.
O termo território origina-se do latim territorium, que deriva de terra e que nos
tratados de agrimensura aparece com o significado de ‘pedaço de terra apropriada’. Em
uma acepção mais antiga pode significar uma porção delimitada da superfície terrestre.
Nasce com dupla conotação, material e simbólica, dado que etimologicamente aparece
muito próximo de terra-territorium quanto de terreo-territor (terror, aterrorizar). Tem
relação com dominação (jurídico-política) da terra e com a inspiração do medo, do
terror – em especial para aqueles que, subjugados à dominação, tornam-se alijados da
terra ou são impedidos de entrar no ‘territorium’. Por extensão, pode-se também dizer
que, para aqueles que têm o privilégio de usufruí-lo, o território inspira a identificação
(positiva) e a efetiva ‘apropriação’ (Haesbaert, 1997, 2005; Souza & Pedon, 2007).
A concepção de território que mais atende às necessidades de análise das ciências
sociais e humanas é a sóciopolítica. Só é possível falar em demarcação ou delimitação
23
em contextos nos quais exista uma pluralidade de agentes (Nunes, 2006). Portanto, a
noção de território é decorrência da vida em sociedade, ou ainda, “os territórios [...] são
no fundo, antes ralações sociais projetadas no espaço, que espaços concretos” (Souza,
1995, p.87).
Em uma sociedade política os indivíduos se articulam por meio de relações
reguladas e possui princípios mínimos de organização. Essa organização só se
viabiliza quando existe um poder habilitado a coordenar todos aqueles que se
encontram em um determinado espaço. Por isso, quando se analisam os coletivos
humanos ao longo da história, só se destaca a noção de território a partir das primeiras
sociedades políticas.
Com isso, corrobora-se a hipótese de que um elemento
indissociável da noção de poder é o território, dado que não há organização sem poder
(Nunes, 2006).
Raffestin (1993) entende o território como todo e qualquer espaço caracterizado
pela presença de um poder, ou ainda, “um espaço definido e delimitado por e a partir de
relações de poder” (p. 54). E ainda, o poder “surge por ocasião da relação”, e “toda
relação é ponto de surgimento do poder” (p.54). Quando coexistem em um mesmo
espaço várias relações de poder dá-se o nome de ‘territorialidades’, de modo que uma
área que abriga várias territorialidades pode ser considerada vários territórios.
A territorialidade para Robert Sack (1986) é uma estratégia dos indivíduos ou grupo
social para influenciar ou controlar pessoas, recursos, fenômenos e relações,
delimitando e efetivando o controle sobre uma área. A territorialidade resulta das
relações políticas, econômicas e culturais, e assume diferentes configurações, criando
heterogeneidades espacial, paisagística e cultural - é uma expressão geográfica do
exercício do poder em uma determinada área e esta área é o território.
O território configura-se no espaço, a partir de uma ação conduzida por um ator
sintagmático - aquele que realiza um programa, em qualquer nível da realidade. Ao se
apropriar de um espaço, de forma concreta ou abstrata, “[...] o ator ‘territorializa’ o
espaço” (Raffestin, 1993, p.143). Significa que o território materializa as articulações
estruturais e conjunturais a que os indivíduos ou os grupos sociais estão submetidos
num determinado tempo histórico, tornando-se intimamente correlacionado ao contexto
24
e ao modo de produção vigentes. esse aspecto processual de formação do território
constitui a ‘territorialização’ (Gil, 2004).
O processo de territorialização pode ser entendido como um movimento
historicamente determinado pela expansão do modo de produção capitalista e seus
aspectos culturais. Dessa forma, caracteriza-se como um dos produtos socioespaciais
das contradições sociais sob a tríade economia, política e cultura (EPC), que determina
as diferentes territorialidades no tempo e no espaço - as desterritorialidades e as re
territorialidades. Por isso, a perda ou a constituição dos territórios nasce no interior da
própria territorialização e do próprio território. Ou seja, os territórios encontram-se em
permanente movimento de construção, desconstrução e re construção (Saquet, 2003).
A constituição dos territórios na contemporaneidade se expressa segundo Santos
(1996), com base em dois movimentos: das horizontalidades e das verticalidades. As
horizontalidades serão
os domínios de
contigüidades, constituídos por uma
continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos
distantes uns dos outros, resultado de uma interdependência hierárquica dos territórios,
conseqüente do processo de globalização econômica. As intensas mudanças
econômicas e políticas, decorrentes das verticalidades - mundialização do capital e o
modelo neoliberal de organização do Estado - trouxeram impactos negativos sem
precedentes na organização dos territórios, nas estruturas produtivas e sociais dos
países em desenvolvimento, desenhando um cenário de profundas desigualdades
sociais, com a exclusão de parcela significativa da população ao direito à vida e à
cidade (Tavares & Fiori, 1993; Antunes & Alves, 2004).
No setor saúde os territórios estruturam-se por meio de horizontalidades que se
constituem em uma rede de serviços que deve ser ofertada pelo Estado a todo e
qualquer cidadão como direito de cidadania. Sua organização e operacionalização no
espaço geográfico nacional pautam-se pelo pacto federativo e por instrumentos
normativos, que asseguram os princípios e as diretrizes do Sistema de Saúde, definidos
pela Constituição Federal de 1988. Não obstante os avanços na saúde nos últimos 20
anos, alicerçados em bases teóricas sólidas da Reforma Sanitária, o setor padece de
problemas organizacionais, gerenciais e operacionais, demandando uma nova re
25
organização de seu processo de trabalho e de suas estruturas gerenciais nas três
esferas de gestão do sistema, de modo a enfrentar as desigualdades e iniqüidades
sociais em
saúde,
delineadas
pela
tríade
econômico
–política
globalização,
mundialização e neoliberalismo.
No cenário da crise de legitimidade do Estado, o ponto de partida para a reorganização do sistema local de saúde brasileiro foi redesenhar suas bases territoriais
para assegurar a universalidade do acesso, a integralidade do cuidado e a eqüidade da
atenção. Nesse contexto, a territorialização em saúde se coloca como uma metodologia
capaz de operar mudanças no modelo assistencial e nas práticas sanitárias vigentes,
desenhando novas configurações loco-regional, baseando-se no reconhecimento e
esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre ambiente,
condições de vida, situação de saúde e acesso às ações e serviços de saúde (Teixeira
et al., 1998).
Para alguns autores, a territorialização nada mais é do que um processo de “habitar
um território” (Kastrup, 2001, p. 215). O ato de habitar traz como resultado a
corporificação de sabres e práticas. Para habitar um território é necessário explorá-lo,
torná-lo seu, ser sensível às suas questões, ser capaz de movimentar-se por ele com
alegria e descoberta, detectando as alterações de paisagem e colocando em relação
fluxos diversos - não só cognitivos, não só técnicos, não só racionais - mas políticos,
comunicativos, afetivos e interativos no sentido concreto, detectável na realidade.
(Ceccim, 2005b). Essa abordagem remete, fundamentalmente, à importância da
territorialização para os processos formativos em saúde com foco na aprendizagem
significativa e nos contextos de vida do cotidiano.
Entende-se, portanto, que o território da saúde não é só físico ou geográfico: é o
trabalho ou a localidade. “O território é de inscrição de sentidos no trabalho, por meio
do trabalho, para o trabalho” (Ceccim, 2005a, p.983). Os territórios estruturam habitus,
e não são simples e nem dependem de um simples ato de vontade sua transformação
que inclui a luta pelo amplo direito à saúde. A tarefa de confrontar a força de captura
das racionalidades médico-hegemônica e gerencial hegemônica requer impor a
necessidade de singularização da atenção e do cuidado e a convocação
26
permanentemente dos limites dos territórios (Rovere, 2005).
Encontra-se em jogo um processo de territorialização: construção da integralidade;
da humanização e da qualidade na atenção e na gestão em saúde; um sistema e
serviços capazes de acolher o outro; responsabilidade para com os impactos das
práticas adotadas; efetividade dos projetos terapêuticos e afirmação da vida pelo
desenvolvimento da autodeterminação dos sujeitos (usuários, população e profissionais
de saúde) para levar a vida com saúde. Essa territorialização não se limita à dimensão
técnico-científica do diagnóstico e da terapêutica ou do trabalho em saúde, mas se
amplia à re orientação de saberes e práticas no campo da saúde, que envolve
desterritorializar os atuais saberes hegemônicos e práticas vigentes (Ceccim, 2005a).
A territorialização pode expressar também pactuação no que tange à delimitação de
unidades fundamentais de referência, onde devem se estruturar as funções
relacionadas ao conjunto da atenção à saúde. Envolve a organização e gestão do
sistema, a alocação de recursos e a articulação das bases de oferta de serviços por
meio de fluxos de referência intermunicipais. Como processo de delineamento de
arranjos espaciais, da interação de atores, organizações e recursos, resulta de um
movimento que estabelece as linhas e os vínculos de estruturação do campo relacional
subjacente à dinâmica da realidade sanitária do SUS no nível local. Essas diferentes
configurações espaciais podem dar origem a diferentes padrões de interdependência
entre lugares, atores, instituições, processos e fluxos, preconizados no Pacto de Gestão
do SUS (Fleury & Ouverney, 2007).
A saúde pública recorre a territorialização de informações, há alguns anos, como
ferramenta para localização de eventos de saúde-doença, de unidades de saúde e
demarcação de áreas de atuação. Essa forma restrita de territorialização é vista com
algumas restrições, principalmente entre os geógrafos. Alegam ser um equívoco falar
em territorialização da saúde, pois seria uma tautologia já que o território usado é algo
que se impõe a tudo e a todos, e que todas as coisas estão necessariamente
territorializadas. Essa crítica é bem- vinda, enriquece o debate teórico e revela os usos
limitados da metodologia, constituindo-se apenas como análise de informações geradas
pelo setor saúde e simples espacialização e distribuição de doenças, doentes e
27
serviços circunscritos à atuação do Estado (Souza, 2004).
Uma
proposta
transformadora
de
saberes
e
práticas
locais
concebe
a
territorialização de forma ampla – um processo de habitar e vivenciar um território; uma
técnica e um método de obtenção e análise de informações sobre as condições de vida
e saúde de populações; um instrumento para se entender os contextos de uso do
território em todos os níveis das atividades humanas (econômicos, sociais, culturais,
políticos etc.), viabilizando o “território como uma categoria de análise social” (Souza,
2004, p. 70); um caminho metodológico de aproximação e análise sucessivas da
realidade para a produção social da saúde.
Nessa perspectiva, a territorialização se articula fortemente com o planejamento
estratégico situacional (PES), e juntos, se constituem como suporte teórico e prático da
vigilância em saúde. O PES, proposto por Matus (1993), coloca-se no campo da saúde
como possibilidade de subsidiar uma prática concreta em qualquer dimensão da
realidade social e histórica. Contempla a formulação de políticas, o pensar e agir
estratégicos e a programação dentro de um esquema teórico-metodológico de
planificação situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de Saúde. Tem
por base a teoria da produção social, na qual a realidade é indivisível, e tudo o que
existe em sociedade é produzido pelo homem. A análise social do território deve
contribuir para construir identidades; revelar subjetividades; coletar informações;
identificar problemas, necessidades e positividades dos lugares; tomar decisão e definir
estratégias de ação nas múltiplas dimensões do processo de saúde-doença-cuidado.
Os diagnósticos de condições de vida e situação de saúde devem relacionar-se
tecnicamente ao trinômio estratégico ‘informação-decisão-ação’ (Teixeira et al., 1998).
A proposta da territorialização, com toda crítica que ainda perdura nos campos da
saúde coletiva e da geografia por sua apropriação tecnicista e prática objetivante,
coloca-se como estratégia central para consolidação do SUS, seja para a
reorganização do processo de trabalho em saúde, seja para a reconfiguração do
Modelo de Atenção. Como método e expressão geográfica de intencionalidades
humanas, permite a gestores, instituições, profissionais e usuários do SUS
compreender a dinâmica espacial dos lugares e de populações; os múltiplos fluxos que
28
animam os territórios e; as diversas paisagens que emolduram o espaço da vida
cotidiana. Sobretudo, pode revelar como os sujeitos (individual e coletivo) produzem e
reproduzem socialmente suas condições de existência – o trabalho, a moradia, a
alimentação, o lazer, as relações sociais, a saúde e a qualidade de vida, desvelando as
desigualdades sociais e as iniqüidades em saúde.
29
Texto 3
Família, o mais novo cliente
JEZUINO, A. L. Familia o mais novo cliente. In: Escola de Formação Técnica em Saúde Enfª Izabel
dos Santos. (Org.). Curso Técnico em Enfermagem: Promovendo a Saúde. 1ª ed. Rio de Janeiro:
EFTS, 2000, v. 01, p. 61-64.
Desde a origem do homem até os dias atuais, a família passa por processos de
mudanças contínuos, apresentando estruturas e funções que atendam as necessidades
pessoais e sociais de cada um de seus membros.
Há pouco tempo no Brasil, as políticas públicas eram voltadas para populações
de risco, com ressalva para o menino de rua e da rua, a gravidez na adolescência, o
portador de necessidades especiais 1e o idoso, deslocando do contexto da família, sem
considerar as relações que perpassam no meio intra e extra familiar. Contudo, a família
representa em qualquer parte do planeta Terra a célula da sociedade.
Atualmente a família é de grande relevância para implementação de políticas
públicas. Isto pode ser percebido nas políticas públicas de saúde e de assistência
social, que introduzem serviços voltados especificamente a esse número. A Lei
Orgânica de Assistência Social (LOAS 2) considera como objetivo a proteção a família e
a determina como foco principal de atenção na Política Nacional de Assistência Social
(PNAS3). Na saúde, temos o Programa de Saúde da Família (PSF) voltado para
famílias no seu contexto social com delimitação por determinada área ou micro-área.
A implantação do PSF, no ano de 1994, reforça a necessidade de entender este
grupo singular como multiplicador das idéias do cuidado, ou seja, ela passa objeto de
assistência/cuidado para sujeito promotor de saúde.
1
O termo “portador de necessidades educativas especiais” diferentemente de outras nomenclaturas utilizadas
anteriormente, pretende destacar a importância da inclusão das pessoas que, por algum motivo (deficiência visual,
auditiva, física, retardo mental, dentre outros), necessitam de cuidados especiais.
2
LOAS nº 8742 de Dezembro de 1993.
3
PNAS, resolução 145 de 15 de outubro de 2004.
30
O PSF enquanto estratégia desloca o foco da assistência centrada no hospital,
no individuo, na livre demanda, na cura e no uso de insumos de alta tecnologia, para
assistência que vê o individuo dentro de um contexto social, voltando o olhar dos
profissionais de saúde para família e comunidade. Esta nova forma de olhar o individuo
em sua totalidade, requer organização dos serviços nos três níveis de assistência,
promove a integração entre os profissionais de saúde e usuários através da criação do
vínculo, e da co-responsabilidade, buscando a excelência e qualidade de vida, que é
expressa na transformação do quadro epidemiológico.
Desta forma, o Ministério da Saúde propõe, para implementação deste novo
modelo, a transformação das Unidades Básicas de Saúde existentes em Unidades de
Família, de modo que estas resolvam aproximadamente 85% dos problemas de saúde
nas áreas adscritas4 já existentes de forma mais abrangente. A novidade é que o setor
saúde passe a buscar novos parceiros para resolução dos problemas locais, como por
exemplo: educação, saneamento, meio ambiente, ação social, esporte e lazer, etc.,
desvinculando a concepção da simples ausência de patologia.
Pretende-se com essa estratégia diminuir o fluxo dos usuários para os níveis
mais especializados, “desafogando” os hospitais, melhorando a utilização dos recursos
existentes, garantindo o acesso de todos aos procedimentos mais complexos.
Para reverter a forma atual de prestação de assistência a saúde, foi estabelecido
pelo Ministério da Saúde que cada Unidade do PSF fosse composta por uma equipe
básica de um médico da família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco ou
seis agentes comunitários de saúde. É uma equipe interdisciplinar 5, na qual todos os
saberes são respeitados, e onde o saber popular alia-se ao saber cientifico, resultando
no planejamento participativo buscando atender às necessidades locais.
Esta equipe deverá conhecer a realidade das famílias (características
socioeconômicas, demográficas e epidemiológicas), identificar problemas de saúde
e/ou situações de risco, elaborar planejamento local, prestar assistência integral,
4
População adscrita – famílias cadastradas, que juntas formam uma população que será vinculada à unidade básica
de saúde.
5
Equipe interdisciplinar – equipe composta por profissionais com diferentes formações que completam seus
saberes visando um objetivo de trabalho em comum.
31
desenvolver ações educativas e promover ações intersetoriais para o enfrentamento
dos problemas identificados. Cada equipe responsabiliza pelo acompanhamento de
1000 famílias (2.400 a 4.500 pessoas) de uma determinada área.
Tendo como enfoque principal o processo de municipalização desencadeado em
1998 com a implantação legal do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde
(1999), vem estimulando financeiramente a implementação, por acreditar que a
estratégia do PSF reverte dos seguintes ganhos o município:
•
Melhoria dos indicadores das populações atendidas;
•
Impacto na organização dos serviços locais reduzindo o número elevado de
internações e alto índice de abandono do tratamento ambulatorial;
•
Estabelecimento de vínculo de responsabilidade entre as famílias e os
profissionais de saúde, favorecendo o tratamento/cura das doenças
identificadas;
•
Melhor organização dos sistemas locais de informações em saúde;
•
Diminuição dos números de exames complementares de encaminhamento de
urgência/emergência e especialidades, de internações hospitalares por
causas clínicas.
Entendemos que para materializar esta estratégia faz-se necessário que os
gestores e equipes reflitam sobre algumas concepções de família desenhadas ao longo
do seu desenvolvimento histórico social. Neste sentido, vale citar a concepção de
PATRÍCIO (1994: 97) que baseando-se na concepção de “outros autores”, como ele
próprio nos diz, conceitua a família como: “um sistema interpessoal formado por
pessoas que integram por vários motivos, tais como afetividade e reprodução, dentro de
um processo histórico de vida, mesmo sem habitar o mesmo espaço físico.”
O Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), sistema alimentado pelas
equipes de saúde da família, considera família como: conjunto de pessoa ligada por
laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência que residam na
mesma unidade domiciliar. Inclui empregado doméstico que reside no domicilio,
pensionista e agregados “(Ministério da Saúde, 1998).
32
A família6 vem desenvolvendo-se como instituição social tendo uma
estrutura determinada e funções que suprem as necessidades pessoais e sociais de
cada um de seus membros. Ao longo dos anos esta vem se modificando na medida em
que a sociedade também o faz, contudo suas funções básicas sempre têm sido entre
outras coisas a satisfação das necessidades afetivas dos seus membros e a educação
dos seus filhos.
A família7 de hoje, que teve um passado, mas que desponta para amanhã,
foi analisada por MEDINA (1997) e classificada em dois modelos: o tradicional e o em
transição.
O primeiro “tem raízes no passado distante e ainda é presente”. A
instituição casamento reapresenta a união de duas famílias, não sendo uma decisão
apenas do casal, passando por etapas que vão do namoro a lua-de-mel, tendo funções
bem definidas para o homem e para a mulher. Os homens são responsáveis pelo
sustento da família, devendo ser experiente sexualmente a fim de garantir a reprodução
e com isto a hereditariedade.
A mulher neste contexto exerce a função primordial de esposa para o
marido e mãe para os filhos. Acreditamos que neste modelo tradicional a segregação
do gênero cria dois mundos, o masculino com todos os direitos e o feminino com a
submissão.
No segundo modelo, a família em transcrição, ocorre à alteração da posição da
mulher8 e consequentemente, impõe mudanças na condição do homem dentro da
estrutura familiar. Essa transição vem ocorrendo, e a luta pela manutenção da posição
antiga, em que o homem era o senhor absoluto, estabelece áreas de conflitos.
Ramos (1998) diz que conforme a apresentação da estrutura familiar defini-se a
assistência a ser oferecida. Entendemos que para o autor a estrutura familiar pode ser
classificada de acordo com as pessoas que compõem, pois este classifica, a família de
6
Que diferença você identifica nestas duas definições de família.
Procure pesquisar o conceito de família em outras culturas, como as de origem oriental e mesmo a cultura de
nossos povos indígenas.
8
Segundo o IBGE, em 1991, 18 em cada se lares brasileiros eram chefiados por mulheres. No Censo de 2000, a
proporção chegou a 1 em cada 4 domicílios. O Rio de Janeiro é o segundo Estado em mulheres chefes, com 31,2%
de suas 4.492.000 residências. (Jornal O GLOBO, 15/12/02).
7
33
nuclear, quando composta do casal mais os filhos; de extensa, casal, filhos, avós, e
netos; e ampliada, mista ou tradicional se além dos membros da família extensa estiver
acrescida de cunhados, primos, conhecidos, etc.
Enfim, um conceito sobre família9 que tenha um caráter universal é difícil de ser
elaborado, alerta HUERTA (1998), uma vez que esta adota formas e dimensões tão
diferentes em cada sociedade que dificulta discernir com clareza os elementos que
possam ser comuns a todas.
9
O conceito de família tem se transformado bastante nos últimos tempos, distanciando-se daquela idéia tradicional
de família nuclear: união entre homossexuais, filhos de diferentes pais convivendo na mesma casa, mulheres
chefes de família. Em que medida estas transformações influenciam a vida das pessoas no que se refere à saúde?
34
Texto 4
Atenção Primária e o processo de trabalho em Saúde
ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se em saúde, v.3,
n.1, p.1-3, 2007.
35
36
37
38
Texto 5
Visita domiciliar
Baseado em:
ALBUQUERQUE, A. B. B, BOSI, M. L. M. Visita domiciliar no âmbito da Estratégia Saúde da Família:
percepções de usuários no Município de Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):1103-1112, mai, 2009
A Estratégia de Saúde da Família utiliza a visita domiciliar como tecnologia de
interação no cuidado à saúde, sendo um instrumento de intervenção utilizado pelas
equipes de saúde como meio de inserção e de conhecimento da realidade de vida da
população, favorece o estabelecimento de vínculos com a mesma e a compreensão de
aspectos importantes da dinâmica das relações familiares. A atenção às famílias e à
comunidade é o objetivo central da visita domiciliar, sendo entendidas, família e
comunidade, como entidades influenciadoras no processo de adoecer dos indivíduos,
os quais são regidos pelas relações que estabelecem nos contextos em que estão
inseridos. Compreender o contexto de vida dos usuários dos serviços de saúde e suas
relações familiares deve visar ao impacto nas formas de atuação dos profissionais,
permitindo novas demarcações conceituais e, conseqüentemente, o planejamento das
ações considerando o modo de vida e os recursos de que as famílias dispõem.
Todavia, os problemas decorrentes de seu emprego, como uma técnica que,
mobilizam
questões
que
envolvem,
por
um
lado,
aspectos
culturais
dos
usuários/famílias e de outro a formação dos trabalhadores e seu preparo para adentrar
no domicílio das famílias convergem para uma dualidade criada no domicílio, tornandose este, ao mesmo tempo um espaço privado e público respectivamente, situação esta
que, tanto nos primórdios da saúde pública, tanto quanto, nos projetos de medicina
comunitária dos anos setenta, do século passado, foram foco de preocupação. Esta
preocupação permanece nos dias de hoje, já que continuamos adentrando os
domicílios em nossas visitas domiciliares. Devemos ter o cuidado de não invadir a vida
das pessoas a ponto de colonizar os hábitos de vida à partir de nosso olhar.
39
O conceito de autonomia das pessoas deve balizar as visitas domiciliares,
entretanto muito pode ser feito nesse momento pela equipe. Podemos utilizar as visitas
domiciliares como instrumento de vigilância a saúde, onde a observação é uma grande
aliada.
Por meio da visita domiciliar, é possível:
• Identificar os moradores, por faixa etária, sexo e raça, ressaltando situações
como gravidez, desnutrição, pessoas com deficiência etc.;
• Conhecer as condições de moradia e de seu entorno, de trabalho, os hábitos,
as crenças e os costumes;
• Conhecer os principais problemas de saúde dos moradores da comunidade;
• Perceber quais as orientações que as pessoas mais precisam ter para cuidar
melhor da sua saúde e melhorar sua qualidade de vida;
• Ajudar as pessoas a refletir sobre os hábitos prejudiciais à saúde;
• Identificar as famílias que necessitam de acompanhamento mais frequente ou
especial;
• Divulgar e explicar o funcionamento do serviço de saúde e quais as atividades
disponíveis;
• Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a
população do território de abrangência da unidade de saúde;
• Ensinar medidas de prevenção de doenças e promoção à saúde, como os
cuidados de higiene com o corpo, no preparo dos alimentos, com a água de beber e
com a casa, incluindo o seu entorno;
• Orientar a população quanto ao uso correto dos medicamentos e a verificação
da validade deles;
• Alertar quanto aos cuidados especiais com puérperas, recém-nascidos, idosos,
acamados e pessoas portadoras de deficiências;
• Registrar adequadamente as atividades realizadas, assim como outros dados
relevantes, para os sistemas nacionais de informação disponíveis para o âmbito da
Atenção Primária à Saúde;
• Realizar consultas clínicas e procedimentos.
40
Toda visita deve ser realizada tendo como base o planejamento da equipe,
pautado na identificação das necessidades de cada família. Pode ser que seja
identificada uma situação de risco e isso demandará a realização de outras visitas com
maior frequência. Após a realização da visita, você deve verificar se o objetivo dela foi
alcançado e se foram dadas e colhidas as informações necessárias. Vale ressaltar que
todos os profissionais da equipe realizam visitas domiciliares, sempre com a presença
do agente comunitário de saúde, que pode ajudar a mediar situações, caminhar no
território com maior mobilidade, ser uma outra fonte de escuta da situação. Realizar
visitas domiciliares é um passo importante para concretização da integralidade e não
deve ser uma atividade relegada a segundo plano.
41
Texto 6
Planejamento em saúde
Baseado em:
Planejamento em saúde. Para gestores municipais de serviços de saúde. Saúde e Cidadania.
Disponível em:
http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_02/index.html
Acesso em: 09/02/2011
Planejar é a arte de elaborar o plano de um processo de mudança. Compreende
um conjunto de conhecimentos práticos e teóricos ordenados de modo a possibilitar
interagir com a realidade, programar as estratégias e ações necessárias, e tudo o mais
que seja delas decorrente, no sentido de tornar possível alcançar os objetivos e metas
desejados e nele pré estabelecidos.
O planejamento e o gerenciamento de um sistema de saúde dependem de um
conjunto de informações adequadas que orientem o planejador quanto às necessidades
de saúde da população e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da
oferta de serviços existentes e sua capacidade de atendimento.
Essas informações
devem
expressar
as diferentes
características
que
evidenciam as condições de vida dessa população, sejam culturais, sociais,
econômicas e epidemiológicas, e que são responsáveis pela geração de suas
demandas de saúde.
Para que essa análise se viabilize, é necessário dispor de dados que sejam
bastante específicos em relação aos diversos grupos populacionais que se pretende
atingir.
No caso da Estratégia de Saúde da Família usamos os dados dos Sistemas de
Informações, inicialmente podemos usar os dados do IBGE e Instituto Pererira Passos,
por exemplo, para podermos dimensionar a população e a quantidade de equipes que
iremos instalar numa determina da localidade, entretanto esses dados podem não ter
uma exatidão de tal magnitude que permitam afirmar com certeza a realidade local, por
isso ao iniciarmos com uma equipe de Saúde da Família é importante que façamos a
42
territorialização e o cadastro das famílias, para que possamos ter um diagnóstico inicial
da situação de saúde daquela comunidade.
Quando planejamos em saúde podemos planejar didaticamente falando, de 3
maneiras: por oferta, demanda ou necessidade.
Quando planejamos por oferta, partimos daquilo que temos para oferecer de
serviços, por exemplo: se em uma unidade de saúde só temos médicos clínicos não
podemos oferecer consultas de ginecologia, daí necessitamos de trabalhar com outras
unidades de saúde do entorno para possíveis encaminhamentos.
Se planejamos por demanda, esperamos ver o que chega até a unidade de
saúde e organizamos o serviço, por exemplo: numa determinada unidade de saúde
observa-se que as segundas as demandas espontâneas são em maior número,
portanto se aglomeram a quantidade de profissionais nesse dia.
Entretanto planejar por necessidade de saúde necessita de um conhecimento do
território e de sua dinâmica para que possa ocorrer esse processo, inclusive com a
participação da comunidade, que é quem tem as necessidades.
Existem alguns métodos de planejamento locais em saúde que podem ser
posteriormente estudados, durante os períodos de educação permanente, mas é
importante saber que a participação de TODA equipe no processo de planejamento
deve ser valorizada e sempre que possível com a presença da população em alguns
momentos das etapas do planejamento.
43
Texto 7
Alguns fatores pedagógicos
Texto traduzido e adaptado do artigo La Tranferencia de Tecnologia Apropriada ao Pequeño Agriculor. Bordenave Juan E. Dias. Revista Interamericana de Educação de Adultos, vol. 3, no 1-2 – PRDE
– OEA. Por Maria Thereza Grandi, OPS. Brasília, 1983.
Disponível em: www.opas.org.br/rh/publicacoes/textos_apoio/pub04U2T5.pdf
Acesso em: 09/02/2011
Quando se fala de “fatores pedagógicos” incluem-se nesta categoria todos os
processos relacionados com o ensino-aprendizagem das tecnologias que um
determinado grupo elegeu como apropriada para seu sistema de produção. Todos os
processos educativos, assim como suas respectivas metodologias e meios, têm por
base uma determinada pedagogia, isto é, uma concepção de como se consegue que as
pessoas aprendam alguma coisa e, a partir daí, modifiquem seu
comportamento. A pedagogia escolhida, por sua vez, se fundamenta em uma
determinada epistemologia ou teoria do conhecimento. As opções pedagógicas
adotadas por um determinado contexto refletem as ideologias (e os objetivos) desse
referido contexto. E muitas vezes, o interesse central não está precisamente dirigido
aos fundamentos epistemológicos da pedagogia e sim aos efeitos de sua aplicação.
Como veremos a seguir, cada opção pedagógica, quando exercida de maneira
dominante durante um período prolongado, tem conseqüências discerníveis sobre a
conduta individual e também, o que é mais importante, sobre o comportamento da
sociedade em seu conjunto. Embora existam numerosas opções pedagógicas,
ressaltaremos três que consideramos polêmicas por seus domínios:
•pedagogia de transmissão;
•pedagogia do condicionamento;
•pedagogia da problematização.
A pedagogia de transmissão
A Pedagogia de Transmissão parte da premissa de que as idéias e
conhecimentos são os pontos mais importantes da educação e, como conseqüência, a
experiência fundamental que o aluno deve viver para alcançar seus objetivos é a de
receber o que o professor ou o livro lhes oferecem. O aluno é considerado como uma
“página em branco” onde novas idéias e conhecimentos de origem exógena serão
impressos.
Ainda que tradicionalmente a pedagogia de transmissão venha acompanhada
pela exposição oral do professor, e por isso justifique a expressão magister dixit, a
44
verdade é que em muitos casos a moderna tecnologia educacional com seus
complicados conjuntos multimeios pode não ser nada mais que um veículo sofisticado
de mera transmissão.
É necessário observar que a pedagogia de transmissão não está circunscrita nas
situações de educação formal, mas quase sempre pode estar presente nas situações
de educação não-formal. Assim, quando se criticam os agentes de treinamento em
campos profissionalizantes, de usar um estilo autoritário e vertical na transmissão de,
por exemplo, novos conhecimentos técnicos, em geral o que se pretende denunciar é
uma entrega de conhecimentos sem o correspondente esforço para desenvolver as
habilidades intelectuais (observação, análise, avaliação, extrapolação, compreensão,
etc).
As possíveis conseqüências desta pedagogia seriam:
No âmbito individual:
•elevada absorção de informação;
•hábito de tomar notas e memorizar;
•passividade do aluno e falta de atitude crítica;
•profundo “respeito” quanto às fontes de informação (professores ou textos);
•distância entre teoria e prática;
•tendência ao racionalismo radical;
•preferência pela especulação teórica;
•falta de “problematização“ da realidade.
No âmbito social:
•adoção inadequada de informações e tecnologia de países desenvolvidos;
•adoção indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em outras regiões
(inadaptação cultural);
•conformismo;
•individualismo e falta de participação e cooperação;
•falta de conhecimento da própria realidade e, conseqüentemente, imitação
de padrões intelectuais, artísticos e institucionais estrangeiros;
•submissão à dominação e ao colonialismo;
•manutenção da divisão de classes sociais (do status quo).
Parece evidente que a pedagogia da transmissão não coincide com as
aspirações de um desenvolvimento baseado na transformação das estruturas, o
crescimento pleno das pessoas e sua participação ativa no processo de mudança,
evolução.
45
Finalizando, é bom lembrar que no processo ensino/aprendizagem de
capacitação existe um sério perigo de adotar a pedagogia da transmissão: o fato de que
se transmitem não só conhecimentos ou idéias mas também procedimentos e práticas,
não altera o caráter transmissivo do fenômeno, já que os procedimentos inculcados
provêm integralmente de uma fonte que já o possui e o aluno não faz outra coisa senão
receber e adotar (por repetição). Assim sendo, fica evidenciada a falha pela falta de
uma postura reflexiva diante de possíveis problemas que venham a surgir.
A pedagogia do condicionamento
A Pedagogia do Condicionamento se diferencia da pedagogia da transmissão
por não considerar como mais importante no processo educativo as idéias e os
conhecimentos. Na verdade ela enfatiza os resultados comportamentais
comportamentais, ou seja, as manifestações empíricas e operacionais da troca de
conhecimentos, atitudes e destrezas.
Esta escola pedagógica, associada ao behaviorismo (Watson, Skinner) e a
reflexologia (Pavlov), se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente de
estímulos e recompensas capaz de “condicionar” o aluno a emitir respostas desejadas
pelo professor. É como ocorre no treinamento de animais domésticos, como por
exemplo, com cães que saltam através de um arco “motivados” em receber a
“recompensa” pelo “esforço” realizado.
Traduzindo-se o exemplo para a educação humana, o processo consiste em que
o professor estabeleça objetivos instrumentais de realização quantitativamente
mensuráveis e programe uma estratégia de modelagem baseada em uma seqüência de
pequenos passos, reforçando-se ou recompensando-se o aluno quando a resposta
emitida coincide com a resposta esperada. Mediante a repetição da associação
estímulo-resposta-reforço reforço, o aluno terminapor ser condicionado a emitir
respostas desejadas sem necessidade de um reforço contínuo. No caso do estudante
que, ainda que receba uma nota porcada assunto aprendido, aprende aprende, por
condicionamento subconsciente, a temer uma nota ruim e não apenas pelo prazer de
aprender.
Muito da Tecnologia Educacional Moderna se baseia na Pedagogia
Condicionalista que acabamos de descrever, começando pela Instrução Programada e
terminando pelo enfoque mais amplo do Ensino para a Competência ou o Domínio. O
Método dos Módulos pode também ser incluído na pedagogia do condicionamento se
as instruções que a realizam enfatizarem a obtenção de objetivos preestabelecidos ao
invés do desenvolvimento integral do aluno como ser individual e social.
Vejamos quais poderiam ser as conseqüências individuais e sociais da
pedagogia do condicionamento ou modelagem da conduta, também chamada
“engenharia do comportamento“.
No âmbito individual:
•aluno ativo, emitindo as respostas que o sistema permitir;
46
•alta eficiência da aprendizagem de dados e processos;
•o aluno não questiona os objetivos nem o método e nem participa em sua seleção;
•o aluno não problematiza a realidade nem lhe é pedida uma análise crítica da mesma;
•o aluno não tem oportunidade de criticar as mensagens (conteúdos) do programa;
•o tipo e a oportunidade dos reforços são determinados pelo programador do sistema;
•tendência ao individualismo salvo quando o programa estabelece oportunidades de coparticipação;
•tendência à competitividade: o aluno mais rápido ganha em status e em acesso a
matérias ulteriores;
•tendência a renunciar à originalidade e criatividade individual: as respostas corretas
são preestabelecidas.
No âmbito social:
•tendência à robotização da população com maior ênfase na produtividade e na
eficiência do que na criatividade e na originalidade;
•costumes de dependência de uma fonte externa para o estabelecimento de objetivos,
métodos e reforços: desenvolvimento da necessidade de um líder;
•falta de desenvolvimento de consciência crítica e de cooperação;
•eliminação do conflito como ingrediente vital da aprendizagem social;
•suscetibilidade dos programas à manipulação ideológica ou tecnológica;
•ausência de dialética “professor-conteúdo” salvo em sessões eventuais de reajustes;
•dependência de fontes estrangeiras de programas, equipamentos e métodos;
•tendência ao conformismo por razões superiores de eficiência e pragmatismo utilitário.
Pode-se inferir desta lista de conseqüências que o balanço final desta pedagogia
é algo alarmante para países do Terceiro Mundo, empenhados como estão em lograr
sua independência mental associada à independência tecnológica, política e sócioeconômica.
Parece que os métodos emergentes desta pedagogia deveriam ser utilizados
somente depois que os alunos já houvessem desenvolvido sua consciência crítica e
sua capacidade de problematizar sua própria realidade mediante outros métodos
menos condicionadores.
A pedagogia da problematização
A Pedagogia da Problematização parte da base que, em um mundo de
mudanças rápidas, o importante não são os conhecimentos ou idéias nem os
comportamentos corretos e fáceis que se espera, mas sim o aumento da capacidade do
47
aluno – participante e agente da transformação social – para detectar os problemas
reais e buscar para eles soluções originais e criativas. Por esta razão, a capacidade
que se deseja desenvolver é a de fazer perguntas relevantes em qualquer situação,
para entendê-las e ser capaz de resolvê-las adequadamente.
Em termos de capacitação em gestão e produtividade, não é tão importante,
dentro do contexto desta pedagogia, a transmissão fiel de conceitos, fórmulas, receitas
e procedimentos nem tampouco a aquisição de hábitos fixos e rotinas de trabalho que
conduzem a uma boa gestão. Em certas situações, é mais importante e urgente
desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante como a
global e estrutural; detectar todos os recursos de que se possa lançar mão; identificar
os problemas que obstaculizam um uso eficiente e eqüitativo dos ditos recursos;
localizar as tecnologias disponíveis para usar melhor os recursos ou até inventar novas
tecnologias apropriadas; e encontrar formas de organização do trabalho e da ação
coletiva para conseguir tudo anteriormente citado.
Essa pedagogia não separa a transformação individual da transformação social,
pela qual ela deve desenvolver-se em situação grupal.
O diagrama a seguir, que nos ajudará a representar esta pedagogia
problematizadora, pode ser bastante simples e Charles Maguerez, seu autor, o chamou
de “método do arco”.
O diagrama nos diz que o processo “ensino-aprendizagem” relacionado com um
determinado aspecto da realidade, deve começar levando os alunos a observar a
realidade em si, com seus próprios olhos. Quando isto não é possível, os meios
audiovisuais, modelos, etc, permitem trazer a realidade até aos alunos, mas,
naturalmente, com perdas de informação inerentes a uma representação do real. Ao
observar a realidade, os alunos expressam suas percepções pessoais, efetuando assim
uma primeira “leitura sincrética” ou ingênua da realidade.
Em um segundo momento ou fase, os alunos separam, no que foi observado, o
que é verdadeiramente importante do que é puramente superficial ou contingente.
Melhor dizendo, identificam os pontos-chave do problema ou assunto em questão, as
variáveis mais determinantes da situação. Esta etapa da problematização constitui uma
48
das razões mais importantes da superioridade desta pedagogia sobre as de
transmissão e condicionamento.
Em um terceiro momento, os alunos passam à teorização do problema ao
perguntar o porquê das coisas observadas. Ainda que o papel do professor seja
importante como estímulo para que os alunos participem ativamente, nesta fase de
teorização sua contribuição é fundamental, pois a tarefa de teorizar é sempre difícil e
ainda mais quando não se possui o hábito de fazê-lo, como é, em geral, o caso de
adultos em treinamento. Trata-se então do caso de apelar para conhecimentos
científicos contidos no dia-a-dia e outras maneiras simplificadas e fáceis de
comprovação.
Se a teorização é bem sucedida o aluno chega a “entender” o problema não
somente em suas manifestações empíricas ou situacionais assim como também os
princípios teóricos que o explicam. Essa etapa de teorização que compreende
operações analíticas da inteligência é altamente enriquecedora e permite o crescimento
mental dos alunos. Como diz Piaget eles passam pelo próprio esforço do domínio das
“operações concretas” para as “operações abstratas” e isto lhes confere um poder de
generalização e extrapolação considerável. Eis, então, outra razão da superioridade da
pedagogia da problematização sobre as de transmissão e condicionamento.
Confrontada a Realidade com sua Teorização, o aluno se vê naturalmente
movido a uma quarta fase: a formulação de Hipóteses de Solução para o problema em
estudo. É aqui onde deve ser cultivada a originalidade e a criatividade na inventiva para
que os alunos deixem sua imaginação livre e se acostumem a pensar de maneira
inovadora. Porém, como a teoria em geral é muito fértil e não tem amarras situacionais,
algumas das hipóteses apresentadas podem ser válidas a princípio, porém não na
prática. De modo que esta etapa deve conduzir o aprendiz a levar a termo provas de
viabilidade e factibilidade, confrontando suas hipóteses de solução com os
condicionamentos e limitações da própria realidade. A situação de grupo ajuda a esta
confrontação “ideal-real”. Aqui vemos outra vantagem desta pedagogia: o aluno usa a
realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo em que se prepara para transformála.
Na última fase, o aluno pratica e fixa as soluções que o grupo encontrou como
sendo mais viáveis e aplicáveis. Aprende a generalizar o aprendido para utilização em
situações diferentes e a discriminar em que circunstâncias não é possível ou
conveniente a aplicação sabendo a qual escolher.
Através do exercício aperfeiçoa sua destreza e adquire domínio e competência
no manejo das técnicas associadas à solução do problema.
Correndo o risco de repetir pontos já ditos, pode-se esperar que a pedagogia da
problematização tenha as seguintes conseqüências:
No âmbito individual:
•aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas, expressando
percepções e opiniões;
49
•aluno motivado pela percepção de problemas reais cuja solução se converte em
reforço;
•aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade;
•desenvolvimento das habilidades intelectuais de observação, análise, avaliação,
compreensão, extrapolação, etc;
•intercâmbio e cooperação com os demais membros do grupo;
•superação de conflitos como ingrediente natural da aprendizagem grupal;
• status do professor não diferente do status do aluno.
No âmbito social:
•população conhecedora de sua própria realidade e reação à valorização excessiva do
forâneo (externo) ou sua imitação;
•métodos e instituições originais, adequadas à própria realidade;
•cooperação na busca de soluções para problemas comuns;
•redução da necessidade de um líder pois os líderes são emergenciais (ou
contingenciais);
•elevação do nível médio de desenvolvimento intelectual da população, graças a maior
estimulação e desafio;
•criação (ou adaptação) de tecnologia viável e culturalmente compatível;
•resistência à dominação por classes e países.
Da análise comparativa da natureza e conseqüências das três opções
pedagógicas apresentadas, parece evidente uma nítida superioridade da terceira
opção, a problematizadora. Sem dúvida, isto não quer dizer que se tenha de rechaçar
totalmente as contribuições das duas outras opções, sobretudo de algumas de suas
aplicações metodológicas.
Assim, por exemplo, existem momentos em que o processo de ensinar onde tudo
que se requer é transmitir informação, e outros, em que certos automatismos devem ser
fixados pelo aluno para a execução de seqüências rígidas de operações. O que não se
pode é perder de vista o objetivo fundamental da ação educativa, que consiste em
desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar,
assim como seus valores e hábitos de responsabilidade, cooperação, etc.
50
Anexo 1
Política Nacional de Atenção Básica
Portaria GM 648 de 28 de março de 2006. Anexo I.
ANEXO I
AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA, DE SAÚDE BUCAL E DE ACS
As atribuições globais abaixo descritas podem ser complementadas com diretrizes
e normas da gestão local.
1 - SÃO ATRIBUIÇÕES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS:
I - participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da
equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive aqueles
relativos ao trabalho, e da atualização contínua dessas informações, priorizando as
situações a serem acompanhadas no planejamento local;
II - realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito
da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas,
associações,entre outros), quando necessário;
III - realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da
população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local;
IV - garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de
promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas; e da garantia de atendimento
da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à
saúde;
V - realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação
compulsória e de outros agravos e situações de importância local;
VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as
ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do
vínculo;
VII - responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do
cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de
saúde;
VIII - participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a
partir da utilização dos dados disponíveis;
IX - promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o
controle social;
X - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar
ações intersetoriais com a equipe, sob coordenação da SMS;
51
XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de
informação na Atenção Básica;
XII - participar das atividades de educação permanente; e
XIII - realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as
prioridades locais.
2 - SÃO ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS
Além das atribuições definidas, são atribuições mínimas específicas de cada
categoria profissional, cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal ampliá-las, de
acordo com as especificidades locais.
Do Agente Comunitário de Saúde:
I - desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a
população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades do trabalho
de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade;
II - trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea;
III - estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações
educativas, visando à promoção da saúde e a prevenção das doenças, de acordo com
o planejamento da equipe;
IV - cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros
atualizados;
V - orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;
VI - desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e
de agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações
educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe
informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco;
VII - acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob
sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e
VIII - cumprir com as atribuições atualmente definidas para os ACS em relação à
prevenção e ao controle da malária e da dengue, conforme a Portaria nº 44/GM, de 3
de janeiro de 2002.
Nota: É permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades básicas de saúde,
desde que vinculadas às atribuições acima.
Do Enfermeiro do Programa Agentes Comunitários de Saúde:
I - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
II - supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificação e educação
permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funções;
III - facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e ACS,
contribuindo para a organização da demanda referenciada;
IV - realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Básica de
Saúde e, quando necessário, no domicílio e na comunidade;
52
V - solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do
Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
VI - organizar e coordenar grupos específicos de indivíduos e famílias em situação
de risco da área de atuação dos ACS; e
VII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da UBS.
Do Enfermeiro:
I - realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e
famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais
espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do
desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;
II - conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, realizar
consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações;
III - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
IV - supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos
ACS e da equipe de enfermagem;
V - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de
Enfermagem, ACD e THD; e
VI - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
Do Médico:
I - realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e
famílias em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade
adulta e terceira idade;
II - realizar consultas clínicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou
necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações
etc);
III - realizar atividades de demanda espontânea e programada em clínica médica,
pediatria, ginecoobstetrícia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgências clínicocirúrgicas e procedimentos para fins de diagnósticos;
IV - encaminhar, quando necessário, usuários a serviços de média e alta
complexidade, respeitando fluxos de referência e contra-referência locais, mantendo
sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico do usuário, proposto
pela referência;
V - indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a
responsabilização pelo acompanhamento do usuário;
VI - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente dos ACS,
Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD; e
53
VII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
Do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem:
I - participar das atividades de assistência básica realizando procedimentos
regulamentados no exercício de sua profissão na USF e, quando indicado ou
necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações
etc);
II - realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e a famílias em
situação de risco, conforme planejamento da equipe; e
III - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
Do Cirurgião Dentista:
I - realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o
planejamento e a programação em saúde bucal;
II - realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal,
incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais;
III - realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção e proteção da saúde,
prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde)
individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo
com planejamento local, com resolubilidade;
IV - encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de
assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o
segmento do tratamento;
V - coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à
prevenção de doenças bucais;
VI - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar.
VII - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do THD, ACD
e ESF;
VIII - realizar supervisão técnica do THD e ACD; e
IX - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
Do Técnico em Higiene Dental (THD):
I - realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e
reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos
específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e
legais;
II - coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos
odontológicos;
54
III - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar.
IV - apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas ações de prevenção e promoção
da saúde bucal; e
V - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
Do auxiliar de Consultório Dentário (ACD):
I - realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias,
grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde;
II - proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados;
III - preparar e organizar instrumental e materiais necessários;
IV - instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o THD nos procedimentos
clínicos;
V - cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;
VI - organizar a agenda clínica;
VII - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com
os demais membros da equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar
ações de saúde de forma multidisciplinar; e
VIII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da USF.
55
Anexo 2
Fichas do Sistema de Informação da Atenção Básica
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Anexo 3
Produção mínima de procedimentos das Equipes de Saúde da Família
Contrato de Gestão OSS.
69
70
71
72