SOLICITAÇÃO DE CONFECÇÃO E EXPEDIÇÃO
DE DIPLOMA ou CERTIFICADO
DADOS PESSOAIS
Atenção! Ao preencher não abrevie os dados e no caso de preenchimento manual, utilize letra de forma.
Nome:
R.A.:
Data nascimento:
Local do nascimento:
UF:
Nacionalidade:
R.G.:
CRO:
ORGÃO EXP.:
UF:
DATA EXP.:
UF:
CPF:
Endereço Residencial:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Número:
Endereço Comercial:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Tel. Residencial:
UF:
Tel. Comercial:
Celular:
CEP:
Fax:
E-mail:
DADOS ACADÊMICOS
Curso:
Turma:
Coordenação:
Estou ciente e de acordo que:
a) O tempo mínimo para expedição é de 90 dias que começam a contar após a comprovação do cumprimento das
minhas obrigações junto às Clínicas, Biblioteca, Editoração, Painéis, cumprimento integral dos termos do Contrato, e
para os cursos de Graduação, Mestrado, Doutorado providenciarei o recolhimento do valor correspondente ao registro
do respectivo diploma. ( Consultar o valor pelo telefone (19) 3211-3617 )
b) A retirada do diploma por terceiros exige procuração com firma reconhecida em cartório.
( Veja modelo em http://www.slmandic.edu.br/download/Procuracao_Retirada_Diplomas.doc )
Requer a expedição do diploma ou certificado de conclusão do curso indicado, anexando cópia dos documentos:
Certidão de Nascimento ou de Casamento, RG, Diploma de graduação, CRO.
Este requerimento e os devidos anexos poderão ser enviados pelo Correio, para o endereço:
Rua José Rocha Junqueira, nº 13 - Ponte Preta - Campinas/SP - CEP 13045-755 ( A/C Secretaria-Geral )
Campinas, ______de _____________________________de ____________.
Assinatura
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