ÉDICAS
DEPARTAMENTO
DE
CIRURGIA
GERAL
NODE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA GERAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA E CIÊNCIAS
CIRÚRGICAS
Mary Juciane Galvão Zamboni
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE EXCREÇÃO DE
GLICOSAMINOGLICANOS
NA URINA DE USUÁRIAS DE CONTRACEPTIVO ORAL
Rio de Janeiro
2009
Mary Juciane Galvão Zamboni
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE EXCREÇÃO DE GLICOSAMINOGLICANOS
NA URINA DE USUÁRIAS DE CONTRACEPTIVO ORAL
Tese apresentada, como requisito
parcial para obtenção do título de
Mestre, ao Programa de PósGraduação em Fisiopatologia e
Ciências Cirúrgicas, da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração em Urogenital
Orientador: Prof. Dr. Luiz Eduardo Macedo Cardoso
Rio de Janeiro
2009
Mary Juciane Galvão Zamboni
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE EXCREÇÃO DE GLICOSAMINOGLICANOS
NA URINA DE USUÁRIAS DE CONTRACEPTIVO ORAL
Tese apresentada, como requisito para
obtenção do título de Mestre, ao
Programa
de
Pós-Graduação
da
Faculdade de Ciências Médicas, da
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
Área
de
concentração:
Urogenital.
Tese submetida à avaliação em: _______/_______/_________
Banca examinadora:
Prof. _____________________________________
Prof.______________________________________
Prof.______________________________________
Rio de Janeiro
2009
Ficha Catalográfica
Zamboni, Mary Juciane Galvão
Caracterização do perfil de excreção de glicosaminoglicanos na
urina de usuárias de contraceptivo oral/ Mary Juciane Galvão
Zamboni; orientador : Luiz Eduardo Macedo Cardoso. – Rio de
Janeiro, 2009.
53 p.
Tese (Mestrado – Departamento de Cirurgia Geral) –
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
pp. 53, vi, 1 ilustrações
Unitermos : glicosaminoglicanos, urina, contraceptivo oral.
i
AGRADECIMENTOS
A todas as voluntárias que participaram deste estudo, minha gratidão e respeito.
Ao professor e orientador, Luiz Eduardo de Macedo Cardoso pela oportunidade,
orientação e apoio, o meu respeito e agradecimento sempre.
Aos professores Francisco Sampaio e Valdemar Silva pelo exemplo profissional
estimulante, de incansável dedicação.
Ao amigo e companheiro solidário Carlos Augusto P. Cabral, as minhas desculpas
pela falta de saber no universo científico, o que contribuiu para que sua colaboração
tivesse de ser ainda maior.
Aos bolsistas de iniciação científica, futuros colegas, que colaboraram na realização
deste trabalho, em especial, Alan e Camila, minha amizade e carinho.
Aos colegas de pós-graduação pelo apoio e auxílio em momentos tensos.
A toda minha família, pela paciência, tolerância diante de minha ausência em
diversos momentos, compreensão e, sobretudo o amor proporcionando o equilíbrio
necessário para execução deste trabalho.
Ao meu companheiro Marcelo, de aprendizado de amor e de vida, de jornada de
todos os dias.
A professora Ana Lúcia Teixeira Pinto pela cooperação e apoio concedidos durante
esta jornada.
Aos amigos de trabalho e da disciplina de Tocoginecologia da Faculdade de
Medicina de Petrópolis, que em alguns momentos contribuíram permitindo
substituições de horários em tempos exíguos e difíceis.
Aos funcionários do laboratório do HUPE onde foram realizadas dosagens urinárias
de creatinina.
Ao colaborador Valdeir pelo auxílio tão generoso.
A todos aqueles não citados, mas nem por isto menos importantes, que contribuíram
direta ou indiretamente para que este trabalho se tornasse realidade.
ii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................01
OBJETIVO.................................................................................................................06
MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................................07
RESULTADOS...........................................................................................................11
DISCUSSÃO..............................................................................................................16
CONCLUSÕES..........................................................................................................20
APÊNDICE A. Ficha Cadastral Individual (Questionário)..........................................21
APÊNDICE B. Consentimento Livre e Esclarecido....................................................22
APÊNDICE C. Carta de apresentação ao projeto de pesquisa.................................23
APÊNDICE D. Solicitação de amostras de urina para projeto de pesquisa..............24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................25
ANEXOS....................................................................................................................31
iii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Critérios de exclusão para o recrutamento de mulheres voluntárias para o
estudo.
Tabela 2. Excreção de glicosaminoglicanos urinários totais na primeira e segunda
metades do ciclo menstrual em mulheres usuárias de anticoncepcionais orais
hormonais (ACHO).
Tabela 3. Média de excreção de glicosaminoglicanos urinários totais durante o ciclo
menstrual em mulheres usuárias e não usuárias de anticoncepcionais orais
hormonais (ACHO).
Tabela 4. Proporções de glicosaminoglicanos sulfatados em amostras de urina de
mulheres usuárias e não usuárias de anticoncepcionais orais hormonais (ACHO).
LISTA DE GRÁFICO
GRÁFICO 1. Níveis séricos (em mUI / mℓ) dos hormônios folículo estimulante (FSH)
e luteinizante (LH) durante o ciclo menstrual, COM e SEM anticoncepcional oral
hormonal (ACHO).
iv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACHO anticoncepcional oral hormonal
CS Condroitin sulfato
DPC dor pélvica crônica
DS Dermatan sulfato
FSH Follicle-stimulating hormone (inglês)
Hormônio folículo estimulante (português)
GAG Glicosaminoglicano
GnRH Gonadotropin-Releasing Hormone (inglês)
Hormônio liberador de gonadotrofinas (português)
HS Heparan sulfato
LH Luteinizing hormone (inglês)
Hormônio luteinizante (português)
MEC Matriz extracelular
TRH Terapia de reposição hormonal
v
RESUMO
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE EXCREÇÃO DE GLICOSAMINOGLICANOS NA
URINA DE USUÁRIAS DE CONTRACEPTIVO ORAL
Introdução e Hipóteses: Glicosaminoglicanos (GAG) no urotélio e na urina
possuem um efeito protetor contra desordens tais com urolitíase e cistite intersticial.
Adicionalmente, foi demonstrado que hormônios sexuais femininos podem modular a
excreção urinária de GAG (Maroclo M.V. et al. J Urol. 2005;173:1789-92). O
presente estudo investigou se os anticoncepcionais orais hormonais (ACHO)
influenciam na excreção urinária de GAG.
Métodos: Amostras de urina foram doadas por mulheres jovens que utilizavam
anticoncepcionais orais regularmente: Yasmin® (0,030 mg etinilestradiol + 3,0 mg
drosperinona), n=9; Diane 35® (0,035 mg etinilestradiol + 2,0 mg acetato de
ciproterona), n=9; e Femiane® (0,020 mg etinilestradiol + 0,075 mg gestodeno), n=7.
Controles foram 10 mulheres da mesma faixa etária não usuárias de ACHO. Valores
de GAG urinário total da primeira e segunda metades do ciclo menstrual foram
expressos como µg ácido hexurônico por mg de creatinina urinária. A proporção de
GAG sulfatado foi determinada pela eletroforese em gel de agarose.
RESULTADOS: Em contraste com o grupo controle, a excreção de GAG total na
primeira e segunda metades do ciclo menstrual foi bastante similar nos grupos
usuários de ACHO. Valores de excreção em todo o ciclo foi maior no grupo usuário
de ACHO (p < 0,01), particularmente para o grupo usuário de Diane®, no qual os
valores foram o dobro dos valores do controle (p < 0,005). Comparados com o
controle, os 3 grupos usuários de ACHO produziram diferenças marcantes na
composição urinária de GAG sulfatado, com diminuição de aproximadamente 50%
no HS (p < 0,02) e DS (p < 0,02), e uma diminuição próxima de 100% no CS (p <
0,004).
CONCLUSÃO: O padrão urinário de excreção de GAG está claramente alterado em
mulheres que tomam ACHO comumente utilizados. Entretanto, esta excreção
alterada constituiria um efeito benéfico adicional dos ACHO, pois ela aumentaria o
efeito protetor dos GAG contra desordens do trato urinário.
Unitermos: Glicosaminoglicanos, urina, anticoncepcional oral hormonal
vi
ABSTRACT
ORAL HORMONAL CONTRACEPTIVES AFFECT THE CONCENTRATION AND
COMPOSITION OF URINARY GLYCOSAMINOGLYCANS IN YOUNG WOMEN
INTRODUCTION AND HYPOTHESIS: Glycosaminoglycans (GAG) on the urothelium
and in the urine have protective effects against disorders such as urolithiasis and
interstitial cystitis. Additionally, we have shown that female sex hormones may
modulate urinary GAG excretion (Maroclo MV et al. J Urol 2005;173:1789-92). Here
we investigated whether oral hormonal contraceptives (OC) affect urinary GAG
excretion.
METHODS: Urine specimens were obtained from young women regularly taking the
following OC: Yasmin (0.030 mg ethinyl estradiol + 3.0 mg drospirenone), n=9; Diane
35 (0.035 mg ethinyl estradiol + 2.0 mg cyproterone acetate), n=9; and Femiane
(0.020 mg ethinyl estradiol + 0.075 mg gestodene), n=7. Controls were from ten agematched women not taking OC. Total urinary GAG from the first and second halves
of the menstrual cycle was assayed as µg hexuronic acid per mg urinary creatinine.
Content of sulfated GAG species was determined by agarose gel electrophoresis.
RESULTS: In contrast to controls, excretion of total GAG in the first and second
halves of the menstrual cycle was quite similar in the OC groups. Excretion values for
the whole cycle were higher in the OC groups (p < 0.01), especially for Diane, in
which the values were twice those from controls (p < 0.005). Compared with controls,
the three OC produced marked changes in the composition of urinary sulfated GAG,
with decreases of ~50% in HS (p < 0.02) and DS (p < 0.02), and a ~100% increase in
CS (p < 0.004).
CONCLUSIONS: The pattern of urinary GAG excretion is clearly changed in women
taking commonly used OC. However, this altered excretion should constitute an
additional beneficial effect of OC, as it enhances the protective effects of GAG
against urinary tract disorders.
Key words: Glycosaminoglycans, urine, oral hormonal contraceptives
1
INTRODUÇÃO:
A integridade do corpo humano e suas estruturas de sustentação são
amplamente dependentes da composição e arranjo do tecido conjuntivo. Desta
forma, o espaço extracelular, frequentemente preenchido por componentes
fibroconjuntivos denominados de matriz extracelular (MEC), é de importância
fundamental para função dos tecidos. A MEC é constituída, em proporções
variáveis, por colágeno, fibras elásticas, proteoglicanos, glicosaminoglicanos (GAG)
e elementos celulares, que se organizam formando uma rede, em parte responsável
pela grande diversidade morfológica e funcional (ECKES et al, 2000).
Os múltiplos componentes da matriz dividem-se em dois tipos: moléculas protéicas
alongadas que se unem formando estruturas fibrilares, como colágeno e elastina;
estruturas não fibrilares que podem ser de dois subtipos, a saber: a) glicoproteínas
alongadas como a fibronectina e laminina; b) GAG e proteoglicanos. O colágeno e a
elastina são responsáveis pelo arcabouço estrutural e elástico. Já, os GAG e os
proteoglicanos formam gel hidrófilo, semifluido que permite a circulação de
nutrientes, hormônios e outros mensageiros químicos (ALBERTS, 1994).
GAG são heteropolissacarídeos que têm como estrutura básica unidades
alternadas de hexosamina e açúcar não-nitrogenado unidas por ligações glicídicas.
Estas cadeias polissacarídicas foram denominadas de mucopolissacarídeos pela
presença em secreções viscosas. Atualmente são referidos como GAG, estando
presentes em todas as células animais com diferenças estruturais dependendo do
tecido ou do organismo de origem (CECHOWSKA-PASKO; PALKA, 2000). Os
principais GAG são: condroitim 4 e 6 sulfato (CS), dermatam sulfato (DS), heparan
sulfato (HS), heparina (HEP), queratam sulfato (QS) e ácido hexurônico (AH). Estes
compostos diferem entre si quanto ao tipo de hexosamina e açúcar não aminado,
quanto ao grau e posição de sulfatação, bem como quanto ao tipo de ligação
glicosídica inter e intra dissacarídica. Com exceção do ácido hialurônico, todos os
GAG estão ligados covalentemente a esqueleto protéico, formando assim os
proteoglicanos (FRASER; LAURENT, 1997). Proteoglicanos são componentes
macromoleculares da matriz extracelular (MEC) que desempenham vários papéis na
fisiologia celular normal e em estados patológicos (BISHOP; SCHUKSZ; ESKO,
2007). A degradação destes glicoconjugados frequentemente envolve ações de
2
metaloproteinases da matriz extracelular e de um pool de enzimas intracelulares
(VERMA; HANSCH, 2007).
Estão envolvidos em múltiplas funções biológicas como adesão, migração e
proliferação celular, secreção de proteínas e expressão gênica. De forma geral, os
GAG contribuem para a estrutura e as propriedades de permeabilidade do tecido
conjuntivo, bem como guia para enzimas e fatores de crescimento tanto na matriz
quanto na superfície das células (CECHOWSKA-PASKO et al, 1996).
Fato que ultimamente tem despertado interesse é a relação entre a MEC e diversas
enfermidades, tais como afecções urológicas, a exemplo, infecções, tumores, litíase
e, especialmente, cistite intersticial (STABELLINI; CALASTRINI; GILLI, 1999;
HENNESSEY; HURST; HEMSTREET, 1981).
Uma concentração maior de GAG na urina pode ser favorável. Inúmeros estudos
têm mostrado que estes polímeros polianiônicos possuem efeitos protetores no trato
urinário. Por exemplo, GAG reduz a formação de cálculo urinário através de
interações específicas que inibem o crescimento de cristais, aglomeração, e
aderência (BOEVÉ et al, 1994). Mecanismos moleculares semelhantes explicam
outros efeitos urinários protetores de GAG, tais como contra infecção urinária
(STABELLINI; CALASTRINI; GILLI, 1999) e cistite intersticial (WEI et al, 2000). De
fato, mudanças na concentração normal de GAG total urinário e nas proporções das
diferentes espécies de GAG estão associadas com aumento de risco para estas
desordens (BOEVÉ et al, 1994; GOHEL; SHUM, TAM, 2007; STABELLINI;
CALASTRINI; GILLI, 1999; WEI et al, 2000).
Como um exemplo do rol de prováveis sintomas gerados pelas entidades acima
citadas, a dor pélvica é comum em mulheres. Estimativas sugerem que mais que 9
milhões de mulheres nos Estados Unidos experimentam este evento (MATHIAS et
al, 1996). Mulheres com dor pélvica consultam ginecologistas mais frequentemente
que outros especialistas, mas 75% destas numa anamnese mais apurada possuem
sintomas urológicos (PARSONS et al, 2001).
Como muitas outras síndromes dolorosas, a dor pélvica crônica (DPC) é uma
condição multifatorial, com origens de dor possíveis nos tratos reprodutivo, urinário
ou gastrintestinal, sistema nervoso central, ou no sistema músculo-esquelético. A
taxa de prevalência 3,8% nas mulheres britânicas é similar à prevalência de dor de
cabeça (2%), dor nas costas (4%) e asma (3,7%) (DALPIAZ et al, 2008).
3
DPC tem sido definida em publicações anteriores como dor não maligna percebida
em estruturas pélvicas, constante ou recorrente acima de um período de seis meses.
Em alguns casos, ela pode estar associada a conseqüências comportamentais e
sociais (FALL et al, 2007). Esta definição está na mais recente recomendação da
terminologia proposta pela Sociedade Internacional de Continência (ABRAMS;
CARDOZO; FALL, 2002).
Infecções recorrentes do trato urinário são comuns em mulheres jovens e
saudáveis, mesmo que em geral tenham o trato urinário normal, anatômica e
fisiologicamente. As infecções urinárias são causa notável de morbidade
mundialmente e estima-se que nos Estados Unidos seja responsável por seis
milhões de consultas/ano; com uma prevalência de 5% ao ano (PINGGERA, 2005).
A cistite intersticial (CI) é uma síndrome clínica de natureza multifatorial,
caracterizada basicamente por desconforto suprapúbico, dor pélvica ou perineal, dor
vesical, polaciúria, urgência miccional e noctúria, ocorrendo de modo cíclico e
crônico, de início insidioso e de caráter progressivo, com quadro clínico complexo. A
etiopatogenia permanece pouco conhecida, apesar das diversas pesquisas nesta
área. Considera-se que a influência de vários fatores, com predomínio da disfunção
epitelial, que causaria alteração da barreira hemato-urinária, permitindo que
pequenas moléculas e íons (em particular o potássio) contidos na urina se
difundissem para o interstício da parede vesical. Os íons difundidos induziriam a
despolarização dos nervos sensitivos da bexiga, produzindo os sintomas. Outras
teorias incluem a inflamatória, vasculogênica e deficiência da camada de GAG que
reveste o urotélio.
Os tratos genital e urinário baixo feminino possuem origem embriológica
comum, resultando do seio urogenital. Ambos são sensíveis aos efeitos dos
hormônios esteróides sexuais femininos. Os hormônios sexuais possuem uma maior
influencia no trato urinário baixo feminino no decorrer da vida adulta, com muitas
flutuações em seus níveis levando a modificação: macroscópicas, histológicas e
funcionais (PINGGERA, 2005).
Várias evidências experimentais demonstram que os hormônios sexuais
femininos podem modular o remodelamento da MEC, através da atividade das
metaloproteinases da matriz e o turnover de proteoglicanos em geral (VERMA;
HANSCH, 2007), ambos in vivo (CABRAL; SAMPAIO; CARDOSO, 2003) e in vitro
4
(TANAKA et al, 1997). Consequentemente, a soma e composição dos metabólitos
urinários de proteoglicanos, que consiste principalmente de cadeias de GAG livres,
são também influenciadas. Estudos comprovaram influências hormonais no sistema
genital feminino, como MAROCLO et al (2005) verificaram que a excreção de GAG
urinário em mulheres jovens possuía um padrão bifásico, sendo maior na primeira
metade do ciclo menstrual, ao passo que encontraram uma elevação na
concentração urinária de GAG em mulheres na pós-menopausa que foram
submetidas à TRH (BROLLO et al, 2006). Estes achados também estão de acordo
com a alta densidade dos receptores de hormônios sexuais no trato urinário
(BATRA; IOSIF, 1987).
Anticoncepcionais orais hormonais (ACHO) são um dos métodos mais
amplamente usados de prevenção de gravidez. Estas drogas consistem de análogos
sintéticos de hormônios sexuais femininos, e formulações combinadas atuais usadas
contendo tipicamente baixas doses de estrogênio e de progesterona (PRACTICE
COMMITTEE, 2008). Diversos estudos têm demonstrado que, além de prevenir
gravidez, os ACHO proporcionam benefícios à saúde que incluem: redução de risco
de câncer de endométrio, ovário, e colorretal e o manejo de desordens menstruais
(PRACTICE COMMITTEE, 2008); decréscimo de incidência de gravidez ectópica e
doença trofoblástica gestacional, auxílio na regressão de cistos ovarianos funcionais
e menor incidência de cirurgia, menor morbidade e mortalidades ligadas ao ciclo
gravídico-puerperal, diminuição de perda óssea, bem como, lentificam a média do
turn over ósseo em mulheres jovens (ZITTERMANN, 2000). São utilizados ainda,
para indicações não contraceptivas, incluindo acne, hirsutismo, síndrome prémenstrual, endometriose, dismenorréia e síndrome dos ovários policísticos (LEGRO
et al, 2008).
Muitos adolescentes estão sexualmente ativos em idades mais precoces que no
passado,
antes
de
serem
hábeis
cognitivamente
para
desenvolver
um
comportamento sexual responsável. Durante os anos após a menarca, ocorrem
diversas irregularidades menstruais, tais como spotting, sangramento intermenstrual,
e amenorréia. Estes problemas afetam quase 75% das adolescentes (SLAP, 2003;
HEINZ, 2006). Entretanto, dismenorréia é a queixa mais freqüente (DEMIR;
STEFFENS, 2003). Ainda sintomas em pele e cabelo relacionados ao androgênio
resultantes de desequilíbrio hormonal, são problemas usuais. Embora tais
problemas sejam cosméticos, eles levam a desordem emocionais e psicológicas
5
sérias afetando a auto-imagem. ACHO proporcionam eficácia na prevenção de
gravidez e oferecem diversos benefícios não contraceptivos (SABATINIA et al,
2007).
Os ACHO evitam a ovulação pela inibição do pico de secreção de
gonadotrofinas, exercendo seu principal efeito sobre os centros hipofisários e
hipotalâmicos (Gráfico 1). Além disso, atuam em outros sítios do processo
reprodutor; colo uterino, endométrio, tubas uterinas e ovários. No colo uterino
promovem alterações físico-químicas do muco, tornando-o espesso e hostil,
dificultando a espermomigração. No endométrio diminuem a produção glandular de
glicogênio, de tal forma que o blastocisto dispõe de menor quantidade de material
energético para sobreviver na cavidade uterina. Nas tubas modificam a
contratilidade em grau que depende da estrogenicidade. No ovário, alteram a
resposta às gonadotrofinas interferindo com o ciclo dos receptores. No entanto, a
produção de esteróides não é abolida de modo completo.
Diante da semelhança de sintomas entre dor pélvica crônica, infecção do trato
urinário, cistite intersticial, urolitíase e tumores, bem como, as relações possíveis
existentes entre GAG e a fisiopatologia destes eventos, estudos clínicos e
experimentais poderão contribuir em diagnósticos ou terapêuticas relativas a
afecções do sistema urogenital.
Contudo, não há ainda nenhum dado sobre concentração e composição
urinária de GAG em mulheres usuárias de terapia com anticoncepcionais orais
hormonais. No presente estudo, analisou-se o GAG urinário isolado de mulheres
jovens que estavam usando regularmente três tipos distintos de ACHO. Os valores
de excreção obtidos foram então comparados com os de mulheres jovens de mesma
idade que não utilizavam esses medicamentos.
6
OBJETIVO:
Caracterizar através de métodos bioquímicos o perfil de excreção dos
glicosaminoglicanos urinários durante uso de contraceptivo oral hormonal em
mulheres jovens.
7
MATERIAIS E METÓDOS:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê local de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Hospital Universitário Pedro Ernesto.
AMOSTRAS DE URINA:
As amostras de urina foram doadas voluntariamente por vinte e cinco
estudantes de graduação em medicina e pós-graduação, saudáveis, com idade
variando até trinta anos, que estavam utilizando os anticoncepcionais orais
hormonais regularmente por pelo menos três meses antes de iniciar a pesquisa.
Elas foram distribuídas em 3 grupos de acordo com uso dos ACHO: Yasmin® (0,030
mg etinilestradiol + 3,0 mg drosperinona), n=9, idade (média ± SD) 24,6 ± 1,0 anos;
Diane 35® (0,035 mg etinilestradiol + 2,0 mg acetato de ciproterona), n=9, idade
23,4 ± 2,0 anos; e Femiane® (0,020 mg etinilestradiol + 0,075 mg gestodeno), n=7,
idade 23,9 ± 1,8 anos. Todos os ACHO foram produzidos pelo Laboratório Bayer
Schering (São Paulo, Brasil), e foram ingeridos pelas pacientes de acordo com
regime prescrito pelo fabricante. Amostras urinárias controle foram doadas por 10
estudantes de medicina saudáveis não usuárias de ACHO e idade entre 19 to 21
anos.
A cada voluntária foram fornecidos: carta de apresentação à pesquisa e carta
de solicitação de amostras de urina, bem como, questionário estruturado para
autopreenchimento cujos dados visavam fornecer dados do histórico de saúde da
mesma e oferecido consentimento livre e esclarecido.
Três amostras de urina foram coletadas diariamente no meio da primeira
metade do ciclo menstrual (dias 6, 7, 8) e três amostras no meio da segunda metade
(dias 20, 21, 22). Estes dias do ciclo correspondem aos valores mais altos e mais
baixos de excreção de GAG respectivamente (MAROCLO et al, 2005).
As amostras de urina foram coletadas pela manhã, em seguida armazenadas a -20º
C sem acréscimo de conservantes e foram mantidas congeladas até serem
analisadas. Todas foram selecionadas com base nos critérios de exclusão de
história de litíase urinária e renal, índice de massa corporal fora da faixa entre 20 e
25, presença de infecção urinária antes e durante o período do estudo, diabetes
8
mellitus ou outras doenças metabólicas, hipertensão arterial, gestação prévia ou
atual e resultados anormais no teste fita reagente (Tabela 1).
Tabela 1. Critérios de exclusão para o recrutamento de mulheres voluntárias para o
estudo:
_______________________________________________
História de litíase urinária e renal
Índice de massa corporal fora da faixa entre 20 e 25
Presença de infecção urinária antes e durante o estudo
Diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas
Hipertensão arterial
Gestação prévia ou atual
Resultados anormais no teste fita reagente
_____________________________________________________
ISOLAMENTO DE GAG URINÁRIO TOTAL DAS AMOSTRAS DE URINA
O GAG total foi isolado separadamente de cada amostra de urina diária de
acordo com o protocolo descrito previamente por (MAROCLO et al, 2005).
Em resumo, as amostras de urina foram descongeladas no laboratório,
filtradas em filtro de papel e suas densidades serão ajustadas para < 1.020 através
da adição de água destilada.
Cloreto de cetilpiridinium foi adicionado à urina numa concentração final a
0,1%, e após 24 horas em temperatura ambiente, o precipitado foi coletado por
centrifugação (3.000 rotações/minuto, 30 min).
O precipitado foi então dissolvido em 2MNacl, e a cadeia de GAG foi
precipitada pela adição de três volumes de etanol absoluto.
Após 24 horas a -20°C, a mistura foi centrifugada (3.000 rotações / minuto, 30
min) e o precipitado foi lavado com séries de soluções de etanol.
9
O precipitado final, que consistia em GAG urinários totais, foi secado a 60º,
dissolvido em água destilada, e conservado a -20 º C até novas análises.
O rendimento deste método foi superior a 95% como determinado pela adição
das quantidades conhecidas de padrão de GAG nas amostras de urina.
ANÁLISE DOS GLICOSAMINOGLICANOS (GAG)
A concentração urinária de GAG total nas amostras urinárias foi quantificada
pela dosagem do ácido hexurônico através do método do carbazol (TAYLOR;
BUCHANAN-SMITH, 1992) utilizando a glucoronolactona (Sigma, St. Louis,
Missouri, EUA) como padrão. A concentração urinária de GAG total foi expressa em
µg de ácido hexurônico por miligrama de creatinina urinária (µg HexUA / mg
creatinina).
A proporção das diferentes espécies de GAG sulfatados (heparan sulfato,
condroitin sulfato e dermatan sulfato) foi determinada por eletroforese em gel de
agarose 0,5% em tampão 50 mM 1,3 diaminopropano (Merck, Darmstadt,
Alemanha), pH 9, da preparação total GAG associado com degradação específica
com condroitin-liases (Sigma, St Louis, Missouri, EUA), como descrito em detalhes
em outra parte (CARDOSO; MOURAO, 1994). Placas de gel foram digitalizadas em
scanner de mesa e bandas de GAG em imagens digitais foram quantificadas usando
o software Image J versão 1.41 (NIH, Bethesda, Maryland, EUA). A proporção de
cada espécie de GAG foi expresso como percentual total de GAG sulfatado.
OUTRAS ANÁLISES
As amostras de urina também foram testadas com fita reagente (Multistix
10G, Bayer, Tarrytown, Nova York, EUA) para leucócitos, eritrócitos, pH, densidade,
proteínas totais, e glicose. Creatinina urinária foi determinada por um ensaio
enzimático automatizado (Sera-Pack, Bayer, Tarrytown, Nova York, EUA).
10
ESTATÍSTICA
Cada uma das amostras de urina diária foi analisada separadamente, e o valor
de média da concentração de GAG foi então calculado por primeira (dias 6, 7, 8) e
segunda (dias 20, 21, 22) metades do ciclo menstrual. Um valor de média para o
ciclo total foi também calculado usando os resultados individuais das duas metades.
Procedimentos estatísticos seguindo SOKAL e ROHLF (1995). Resultados de
cada parâmetro bioquímico foram analisados pela one-way ANOVA seguido pelo
método de Bonferroni para comparação pareada. Valores de GAG urinário da
primeira e segunda metades do ciclo menstrual foram analisados pelo teste-t
pareado.
Todos os resultados foram considerados com médias ± seus desvios padrões
(SD), e significância estatística foi considerada quando p < 0,05.
11
RESULTADOS
A excreção urinária de GAG total em mulheres jovens não usuárias de ACHO
possui um padrão bifásico, onde valores mais altos são encontrados na primeira
metade do ciclo menstrual quando comparados com a segunda metade (MAROCLO
et al, 2005). Contudo, em mulheres jovens usuárias dos grupos de ACHO (0,030 mg
etinilestradiol + 3,0 mg drosperinona, (n = 9); 0,035 mg etinilestradiol + 2,0 mg
acetato de ciproterona (n = 9) e 0,020 mg etinilestradiol + 0,075 mg gestodeno (n =
7); não houve diferença significativa entre as duas metades do ciclo menstrual.
A Tabela 2 mostra que os valores de excreção urinária de GAG total na
primeira e segunda metades do ciclo menstrual em usuárias dos grupos de ACHO
estudados foram muitos similares.
Em função disto, uma média de valor de excreção foi calculada para todo ciclo
menstrual de cada grupo, estes resultados foram comparados com aqueles das
mulheres não usuárias de ACHO.
Como demonstrado na Tabela 3, a média de excreção urinária de GAG tende a
ser maior em mulheres usuárias de ACHO, o que é confirmado pelo fato de que os
três grupos de ACHO em conjunto são diferentes do grupo controle (p < 0,01).
Entretanto, a comparação individual dos grupos de ACHO, indicou que somente
o grupo etinilestradiol + acetato de ciproterona, foi significativamente diferente (p <
0.005), com valores de excreção de GAG mais de duas vezes superiores aos
valores das mulheres não usuárias de ACHO.
Os GAG sulfatados detectados em todas as amostras foram heparan sulfato
(HS), dermatan sulfato (DS), e condroitin sulfato (CS). A análise quantitativa dos
valores destas espécies de GAG em cada um dos grupos de ACHO, entre a primeira
e segunda metades do ciclo menstrual não diferiram entre a primeira e segunda
metades do ciclo menstrual. Estes 2 valores de cada metade foram combinados do
mesmo modo como foi realizado nos cálculos de GAG total. Em contraste com os
resultados encontrados de GAG urinário total, as proporções das espécies de GAG
sulfatados foram muito similares entre as usuárias dos diferentes tipos de ACHO.
Todavia, quando comparadas com valores de mulheres sem tratamento, os 3 grupos
de ACHO produziram diferenças marcantes na composição de GAG sulfatados, com
12
diminuição de aproximadamente 50% no HS (p < 0,02), e DS (p < 0,02), e um
aumento de cerca de 100% no CS (p < 0,004) (Tabela 4).
Tabela 2. Excreção de glicosaminoglicanos urinários totais na primeira e segunda
metades do ciclo menstrual em mulheres usuárias de anticoncepcionais orais
hormonais (ACHO).
Etinilestradiol +
drosperinona
Etinilestradiol +
acetato de
ciproterona
Etinilestradiol +
gestodeno
9
9
7
Primeira metade
do ciclo
0,776 ± 0,551
0,833 ± 0,419
0,634 ± 0,202
Segunda metade
do ciclo
0,797 ± 0,602
1,075 ± 0,588
0,565 ± 0,324
Número de
indivíduos
Concentração de GAG total urinário foi determinada como µg de ácido hexurônico por mg de creatinina, e os
números são médias ± SD (desvio padrão). Valores da primeira metade são média de concentrações nos dias 6,
7 e 8, enquanto aqueles da segunda metade são média dos dias 20, 21, e 22 do ciclo menstrual.
O teste-t pareado para cada ACHO mostrou que não há diferença significativa
entre valores de excreção para primeira e segunda metades do ciclo menstrual.
13
Tabela 3. Média de excreção de glicosaminoglicanos urinários totais durante o ciclo
menstrual em mulheres usuárias e não usuárias de anticoncepcionais orais
hormonais (ACHO).
Número de
indivíduos
Não usuária
de ACHO
Etinilestradiol
+
drosperinona
Etinilestradiol
+ acetato de
ciproterona
Etinilestradiol
+ gestodeno
10
9
9
7
0,754 ± 0,491
0,954 ±
0,420(*)
0,599 ± 0,204
Média de
0,412 ± 0,167
excreção, ciclo
total
Concentração de GAG urinário total foi determinada como µg de ácido hexurônico por mg de creatinina, e os
números são médias ± SD (desvio padrão). A média de excreção para o ciclo menstrual total foi determinada
pelo primeiro cálculo, para cada paciente, a média das concentrações na primeira e segunda metades do ciclo. A
média foi então calculada para o grupo.
As 4 médias foram significativamente diferentes (one-way ANOVA, p < 0,025).
(*) Significativamente diferente do grupo não usuário de ACHO (Teste de Bonferroni,
p < 0.005). Uma série abrangendo os três grupos de ACHO é diferente
significativamente do grupo não usuária de ACHO (teste F, p < 0,01).
14
Tabela 4. Proporções de glicosaminoglicanos sulfatados em amostras de urina de
mulheres usuárias e não usuárias de anticoncepcionais orais hormonais (ACHO).
Não usuária de Etinilestradiol + Etinilestradiol + Etinilestradiol +
ACHO
drosperinona
acetato de
gestodeno
ciproterona
Número de
indivíduos
10
9
9
7
HS
57,97 ± 13,46
30,17 ± 11,41
33,48 ± 17,50
30,54 ± 7,06
DS
9,79 ± 3,37
4,61 ± 2,53
4,53 ± 1,54
4,81 ± 2,0
CS
32,18 ± 11,80
66,61 ± 12,65
66,34 ± 20,76
64,65 ± 7,46
Proporções de heparan sulfato (HS), dermatan sulfato (DS), e condroitin sulfato (CS) foram indicadas como
percentual de GAG sulfatado, e os números são médias ± SD. A média de concentração de todo ciclo menstrual
foi determinada pelo primeiro cálculo, para cada paciente, a média das concentrações na primeira e segunda
metades do ciclo. A média foi então calculada para o grupo.
A proporção de cada espécie de GAG foi significativamente diferente entre os
grupos (one-way ANOVA, p < 0.001). Comparação combinada usando método de
Bonferroni mostrou que HS, DS, e CS nos grupos de anticoncepcionais orais
hormonais são significativamente diferentes do grupo que não utilizava estes
medicamentos (p<0,02, p<0,02, e p<0,004, respectivamente).
15
GRÁFICO 1. Níveis séricos (em mUI / mℓ) dos hormônios folículo estimulante
(FSH) e luteinizante (LH) durante o ciclo menstrual, COM e SEM anticoncepcional
oral hormonal (ACHO).
Figura A – Níveis séricos (em mUI / mℓ) dos hormônios folículo estimulante
(FSH) e luteinizante (LH) durante o ciclo menstrual SEM anticoncepcional oral
hormonal.
Figura B – Níveis séricos (em mUI / mℓ) dos hormônios folículo estimulante (FSH)
e luteinizante (LH) durante o ciclo menstrual COM anticoncepcional oral hormonal.
(Fonte: Physiology of Reproduction. Mosby, 1971).
16
16
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram que os ACHO afetam de várias formas a
concentração e a composição de GAG na urina. Ao contrário do que ocorre em
mulheres não usuárias destes hormônios, foi observado que a concentração de
GAG na urina esteve aumentada e sua excreção foi quase constante por todo o ciclo
menstrual. As proporções de GAG sulfatados também foram notavelmente
alteradas.
Anticoncepcionais orais combinados inibem a ovulação, principalmente através
da supressão dos níveis séricos de FSH e LH durante o ciclo menstrual. ACHO
combinados são constituídos por diferentes análogos sintéticos de estrogênio e a
progesterona. Além disto, a progesterona pode ter atividade antiandrogênica
(PRACTICE COMMITTEE, 2008). Todos estes hormônios, ou análogos hormonais,
podem modular a síntese e a degradação de proteoglicanos de diferentes formas.
Além disso, devido à alta concentração de receptores hormonais sexuais no trato
urinário (BATRA; IOSIF, 1987), metabólitos de proteoglicanos na urina são
particularmente afetados. Entretanto, a interpretação dos efeitos dos ACHO na
excreção urinária dos GAG depende de uma variedade de eventos endócrinos
complexos.
ACHO têm sido utilizados como terapia de reposição hormonal em especial em
estados hipoestrogênicos, devido ao seu conteúdo estrogênico (CHEN et al, 1999).
Desta maneira, em mulheres saudáveis, essa adição aos níveis de estrogênio
circulante poderia compensar a variação normal deste hormônio durante o ciclo
menstrual, de tal forma que a diferença na excreção de GAG entre a primeira e a
segunda metades do ciclo ficaria menos pronunciada, como indicam os resultados.
Em condições normais, a filtração renal de GAG é pequena, e a maioria das cadeias
excretadas é derivada do turnover normal de proteoglicanos que ocorre localmente
no glomérulo e ao longo do trato urinário (LEE et al, 2003). Os efeitos do estrogênio
no metabolismo de proteoglicanos incluem inibição da síntese de moléculas da
matriz extracelular pelas células mesenquimais (BARCHIESI et al, 2002), e uma
regulação da expressão de enzimas degradativas de proteoglicanos / GAG (XU et al,
2007). Em conjunto, estes efeitos podem aumentar a degradação de proteoglicanos
e a produção de metabólitos. Portanto, a ação destes efeitos no trato urinário são
17
compatíveis, pelo menos em parte, com o aumento da excreção de GAG nas
usuárias de ACHO.
Em estudo com ratas ooforectomizadas, DEUS et al (2003) observaram que a
concentração de GAG total na parede da bexiga foi menor em 40% e as proporções
de GAG sulfatados foram diferentes. O tratamento dos animais com um estrogênio
ou uma progesterona teve pequeno ou nenhum efeito nestas alterações. Entretanto,
quando os dois hormônios foram combinados, a concentração e composição de
GAG da parede vesical foi completamente restabelecida. Estes achados sugerem
que hormônios combinados agem sinergicamente promovendo uma elevada síntese
de proteoglicanos na parede da bexiga. Como o protocolo de tratamento naquela
investigação simula os ACHO combinados, pode-se especular que estes
medicamentos levam a um aumento de acúmulo de proteoglicanos na parede
vesical. Além disso, em humanos há uma forte marcação imunohistoquímica para o
condritin sulfato na parede vesical, especialmente no urotélio (SLOBODOV et al,
2004). Na medida em que turnover de proteoglicano urinário é a principal fonte de
GAG urinário (LEE et al, 2003), estes achados proporcionam evidência adicional
para nossos resultados mostrando um aumento da excreção de GAG e pode
explicar a elevação do condroitin sulfato nas amostras de urina de usuárias de
ACHO.
A modulação do turnover de proteoglicanos por FSH e LH é geralmente
relacionada com a ovulação, incluindo aumento da expressão do proteoglicano de
condroitin sulfato versican no corpo lúteo (RICHARDS, 2005) e degradação de
sulfato de heparan por heparanases durante ruptura folicular (KLIPPER et al, 2009).
Adicionalmente, uma das progesteronas utilizadas em ACHO, a drosperinona,
é conhecida por ter efeitos antiandrogênicos (PRACTICE COMMITTEE, 2008). Em
útero de ratos, o androgênio leva à pronunciadas mudanças nas proporções de GAG
(JI et al, 2008). Entretanto, os efeitos do FSH, LH e androgênios no trato urinário são
pouco conhecidos. Ainda, devido aos seus vários efeitos nos proteoglicanos
ovariano e uterino, os níveis suprimidos destes hormônios nas mulheres em uso de
ACHO podem ter um impacto no turnover de proteoglicanos e podem estar
implicados em mudanças no GAG urinário como descrito.
As causas freqüentes de dor pélvica em mulheres incluem endometriose e
cistite intersticial (ORTIZ, 2008). A fisiopatologia da endometriose possui uma clara
influência hormonal, e dados clínicos recentes mostram que ACHO são eficazes no
18
tratamento da dor pélvica associada a esta patologia (HARADA et al, 2008). Embora
não esteja esclarecido, a dor pélvica ligada à cistite intersticial parece estar
relacionada a um defeito na camada urotelial na qual os componentes de GAG
podem
ser
alterados
(SLOBODOV
et
al,
2004;
HAUSER
et
al,
2008).
Consequentemente, compostos urinários infiltrariam a parede vesical e causariam
reações inflamatórias e / ou estimulação nervosa que justificaria a maioria das
manifestações clínicas da cistite intersticial (PARSONS, 2007; HAUSER et al, 2008).
Um dos principais tratamentos para esta doença é, de fato, a administração oral ou
tópica de GAG ou compostos similares ao GAG, os quais presumivelmente,
restauram a camada urotelial (PARSONS, 2007). Interessantemente, existem
evidências, embora limitadas a poucos pacientes, que ACHO melhoram os sintomas
em mulheres acometidas por cistite intersticial (LENTZ et al, 2002), um achado que,
novamente, está de acordo com nossos resultados.
Sabe-se que uma concentração aumentada de GAG urinário protege o trato
urinário contra infecção (STABELLINI et al, 1999). Por outro lado, o uso de ACHO
pode ser um fator de risco para infecção urinária em mulheres jovens (FINER;
LANDAU, 2004). Este dado não está de acordo com os resultados deste trabalho
que mostram uma excreção de GAG aumentada em mulheres usuárias destas
medicações. Uma explicação possível é que o uso de ACHO está também
associado a outras mudanças no trato urinário, tais como alteração do epitélio e
baixo fluxo sanguíneo, que favorecem a infecção (PINGGERA, 2005).
Outra desordem que pode ser prevenida pelo aumento da excreção urinária de
GAG é a litíase urinária (BOEVÉ et al, 1994; GOHEL; SHUM; TAM, 2007). Embora
nenhuma correlação tenha sido realizada até então entre uso de ACHO e a
incidência de cálculo no trato urinário, tendo em vista os resultados deste
experimento, há um potencial deste benefício com uso destas medicações.
Os efeitos protetores dos GAG discutidos acima são principalmente devido às
interações específicas entre estes poliânions e outras moléculas ou superfície
celular. A afinidade desta interação pode variar dependendo das características
estruturais das cadeias de GAG, tais como carga e densidade (CARDOSO;
MOURÃO, 1994). Tipicamente, a taxa de densidade do HS é menor, enquanto que
CS é maior (CARDOSO; MOURÃO, 1994).
De acordo com os resultados deste trabalho, em mulheres usuárias destes
ACHO, a concentração urinária de HS é menor, enquanto que a do CS é próxima do
19
dobro. Consequentemente, estas alterações juntamente com o aumento de GAG
total, indicam que o uso de ACHO aumenta o efeito protetor do GAG urinário.
Apesar da significância estatística dos achados deste experimento, um estudo
dos efeitos dos ACHO nos GAG urinários se beneficiaria de uma amostra maior de
doadoras de urina. Isto poderia mostrar, por exemplo, que a excreção urinária de
GAG total é significativamente maior em usuárias de outros ACHO, em adição
àquelas mostrados no presente estudo. Neste trabalho, investigou-se uma forma de
apresentação farmacológica e as formulações de ACHO mais comumente usadas.
Entretanto, na perspectiva de potenciais vantagens do aumento da excreção de
GAG urinário, valeria a pena determinar se outras apresentações, como o transdérmico, vaginal, implante, e injetável, influenciam na excreção de GAG.
Neste
experimento,
verificou-se
que
ACHO
combinado,
um
método
contraceptivo largamente usado, possui benefícios adicionais à saúde por alterar a
excreção urinária de GAG.
Contudo, conhecimentos mais precisos sobre estes
efeitos no metabolismo de proteoglicanos requerem experimentos nos quais os
hormônios sejam testados separadamente.
Em conclusão, este estudo verificou que o uso de ACHO combinado aumenta
a quantidade e modifica a composição de GAG urinário. Estas moléculas têm efeito
protetor contra desordens do trato urinário tais como urolitíase e cistite intersticial e
este padrão alterado de excreção de GAG urinário deve, portanto, aumentar seus
benefícios.
20
CONCLUSÔES
Os valores de excreção urinária de GAG total na primeira e segunda metades
do ciclo menstrual de mulheres jovens usuárias de anticoncepcional oral hormonal
são similares.
A excreção urinária de GAG total é maior nas usuárias de anticoncepcional oral
hormonal em relação às não usuárias.
As proporções das espécies de GAG excretadas na urina de mulheres que
utilizam anticoncepcional oral hormonal estão alteradas em relação às mulheres não
usuárias. Há um aumento na excreção de condroitin sulfato e uma diminuição do
heparan sulfato e dermatan sulfato.
21
APÊNDICE A. FICHA CADASTRAL INDIVIDUAL (QUESTIONÁRIO).
NOME:
CÓDIGO:
TELEFONE: CELULAR:
RESIDÊNCIA:
E-MAIL:
ANTICONCEPCIONAL EM USO:
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:
IDADE:
COR:
( ) BRANCA ( ) NEGRA
PESO:
ALTURA:
( ) PARDA
IMC:
ESTADO CIVIL: ( )SOLTEIRA ( )CASADA ( )SEPARADA JUDICIALMENTE
( )VIVE MARITALMENTE
ESCOLARIDADE: ( ) SUPERIOR ( ) MÉDIO ( ) PRIMÁRIO
QUANTO TEMPO USA ACO: ( )até 1 MÊS ( )1 a 3 MESES
( ) 3 a 6 MESES ( ) > 1 ANO
QUANTO TEMPO USA ESTE ACHO:
PROBLEMAS GINECOLÓGICOS PRÉVIOS: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL(IS)?
DATA:
CIRURGIAS PRÉVIAS: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL(IS):
USO DE MEDICAÇÃO CONCOMITANTE:( ) SIM ( ) NÃO
NOMES:
TEMPO DE USO:
PROBLEMA RENAL PRÉVIO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL (IS):
LITÍASE RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO
HÁBITO ALIMENTAR: ( ) VEGETARIANO RESTRITO
( ) NORMAL COM PROTEÍNA ANIMAL
22
APÊNDICE B. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.
Unidade de Pesquisa do Sistema Urogenital.
Departamento de Anatomia.
Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezada Sra.,
Como é de seu conhecimento, Sra irá fazer parte como voluntária de uma
pesquisa científica. Nós fazemos parte de uma equipe reconhecida
internacionalmente no meio médico-científico, e estamos no momento realizando um
estudo sobre a excreção de certas substâncias que ocorrem normalmente na urina.
Entre os diversos aspectos que estão sendo abordados nesse estudo, inclui-se a
análise de amostras de urina obtidas durante o ciclo menstrual em usuárias de
contraceptivo hormonal oral.
Gostaríamos de solicitar, portanto, que a Sra. tenha a gentileza de nos doar
algumas amostras de sua urina, que serão colhidas por você mesma e em sua
própria casa, durante 01 (um) ciclo menstrual , conforme instruções em anexo. As
amostras de urina serão submetidas ainda a testes de elementos anormais e
sedimento e dosagem da creatinina urinária. É importante deixar claro que, caso
Sra. decida fazer a doação, os resultados de nossos estudos, assim como os
resultados destes exames estarão disponíveis para o seu conhecimento.
Eu,
______________________________________________________
(NOME COMPLETO EM LETRA DE IMPRENSA)
declaro estar ciente do que foi exposto acima e autorizo a utilização, para fins
científicos, das amostras de urina que estou doando.
_____________________________________________ Rio de Janeiro,
(ASSINATURA: VOLUNTÁRIA)
/
/
_____________________________________________ Rio de Janeiro,
(ASSINATURA: PESQUISADOR)
/
/
_____________________________________________ Rio de Janeiro,
(ASSINATURA: TESTEMUNHA)
/
/
23
APÊNDICE C. CARTA DE APRESENTAÇÃO AO PROJETO DE PESQUISA.
CARTA DE APRESENTAÇÃO AO PROJETO DE PESQUISA
Prezada colega,
Primeiramente, gostaria de expressar meus agradecimentos por você ter se
prontificado a colaborar com nosso projeto de pesquisa. No entanto, para que você
possa realmente participar desse estudo, você não pode estar atualmente com
nenhuma das seguintes características: (a) infecção urinária diagnosticada por
médico; (b) diabetes; (c) litíase renal; e (d) grávida e) deixar de ser usuária de
anticoncepcional oral hormonal. Se você apresenta uma ou mais dessas
características, não escreva nada sobre esta folha de papel e devolva-a à
pesquisadora que apresentou o projeto.
Como já foi explicado, esse projeto de pesquisa tem por objetivo caraterizar o
padrão de excreção urinária de um metabólito do tecido conjuntivo. Esse metabólito
advem de uma glicoproteína que tem efeito protetor sobre o epitélio da bexiga, e os
resultados desse estudo permitirão uma melhor compreensão de uma doença
chamada cistite intersticial, a qual incide muito mais em mulheres do que em
homens. Esse estudo faz parte do projeto de tese de mestrado da Dra. Mary Juciane
Galvão Zamboni, que é ginecologista do Hospital Alcides Carneiro e minha
orientanda no Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas
do Centro Biomédico, UERJ. Nós já realizamos um trabalho dentro dessa linha de
pesquisa, que teve a participação voluntária de alunas da UERJ, e que resultou na
publicação do seguinte artigo:
Maroclo MVO, Pereira SD, Sampaio FJB, Cardoso LEM. Urinary
glycosaminoglycan excretion during the menstrual cycle in normal young
women. Journal of Urology 2005; 173: 1789-1792
A sua participação no presente projeto se limita, inicialmente, a responder a
um simples questionário que se encontra no verso desta página. É fundamental, no
entanto, que as respostas sejam exatas e você esteja segura delas. Não há
necessidade de você responder e devolver de imediato o questionário, e caso haja
dúvidas com relação a certas perguntas, você pode entrar contato com a Dra. Mary
nos seguintes locais:
‹Hospital Alcides Carneiro, Serviço de Ginecologia : terças, quartas e sextas
(8:00 às 12:00), e sextas (13:00 às 16:00).
‹Laboratório do Prof. Luiz E.M. Cardoso, Departamento de Anatomia, Centro
Biomédico, térreo (ramal 6117): quartas (15:00 às 18:00).
Gostaria de deixar claro que os questionários serão manuseados e analisados
exclusivamente por mim e as pessoas acima citadas, e a identificação com seu
nome e outros dados pessoais servirá apenas para que, eventualmente, possamos
entrar em contato com você em uma fase mais posterior do estudo (ver abaixo). O
questionário respondido deverá então ser devolvido conforme combinado. Você
pode também devolvê-lo diretamente a mim, em meu laboratório, situado no
Departamento de Anatomia, Centro Biomédico (térreo).
A colheita da urina poderá ser feita na própria residência da participante, e a
doação dessas amostras encerra a participação das alunas nesse estudo.
Atenciosamente,
24
APÊNDICE D. SOLICITAÇÃO DE AMOSTRAS DE URINA PARA PROJETO DE
PESQUISA.
SOLICITAÇÃO DE AMOSTRAS DE URINA PARA PROJETO DE PESQUISA
Prezada colega,
O seu questionário foi recebido. Como já foi mencionado na carta de
apresentação do projeto, nós agora solicitamos que você colha, em sua própria
residência, um total de seis amostras diárias de urina, caso você esteja fazendo
uso de anticoncepcional oral hormonal. Essas amostras deverão ser colhidas nos
dias 6, 7, 8, 20, 21, e 22 do ciclo menstrual, considerando-se como dia de número 1
o primeiro dia de sangramento. A fim de facilitar o seu controle durante a colheita,
nós incluímos abaixo uma tabela em que o ciclo menstrual está numerado do dia 1
ao 22. Para utilizá-la, nós sugerimos que você aguarde que o próximo ciclo
menstrual se inicie. Basta então você colocar a data (dia/mês) do primeiro dia de
sangramento abaixo do dia 1 do ciclo, e depois preencher todos os demais espaços
para datas. Você saberá assim em que dias deverá colher as amostras.
Para a colheita das amostras de urina, a Dra. Mary, entregará a você um kit
contendo seis garrafas de 500 ml marcadas com os números 6, 7, 8, 20, 21, e 22. O
kit também contém um funil, que você utilizará para colher a urina diretamente para
dentro da garrafa. Cada amostra consistirá sempre da primeira urina da manhã, a
qual deverá ser colhida após assepsia (higiene) local, um procedimento de rotina
para exames laboratoriais. Despreze então o primeiro jato e colha a urina em garrafa
marcada com o número correspondente ao dia do ciclo. O volume de urina deve ser
o máximo possível, embora não haja necessidade de se passar da metade da
garrafa. A amostra de urina deve ser logo em seguida congelada, e após a colheita
das seis amostras, as garrafas devem ser entregues em meu laboratório na UERJ
(Departamento de Anatomia, Centro Biomédico, térreo), ou Mary, juntamente com o
presente formulário preenchido. Pedimos que você entregue as amostras no início
da manhã, pois é importante que as urinas permaneçam sempre em temperatura
baixa. Se você mora longe da UERJ, é aconselhável isolar mais as garrafas durante
o transporte, como por exemplo, com vários sacos de plástico. Você pode também,
caso seja mais conveniente, trazer as garrafas em grupos de três. Serão feitas as
seguintes análises em suas amostras de urina: (a) EAS (exame de urina de rotina);
(b) potássio; (c) creatinina; e (d) metabólito de glicoproteína do tecido conjuntivo. Os
resultados dessas análises estarão a sua disposição em nosso laboratório, e caso
algum exame esteja muito alterado, você será prontamente informada. No entanto,
devido à natureza desse projeto, nós não podemos garantir que esses exames
serão feitos imediatamente após a entrega das amostras de urina.
Lembramos que, assim como no preenchimento do questionário, é
fundamental que você siga as instruções acima com exatidão e rigor. Por fim, e mais
uma vez, agradecemos sua valiosa colaboração na realização desse projeto.
Atenciosamente,
25
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ANEXOS
CONFIRMAÇÃO DE SUBMISSÃO DO ARTIGO