PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
André Oliveira Paggiaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico
assistente.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A.
C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da
Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista
em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral
pela Santa Casa de São Paulo.
José Eduardo de Assis Silva
Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia
pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em
Saúde pela FGV-SP.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do
Câncer de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a
dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido
ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o
que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança
ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,
dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico ..19
Pontos essenciais............................................................. 19
7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 44
8. Hipertermia maligna.................................................... 47
9. Resumo ........................................................................ 47
1. Introdução ................................................................... 19
2. Fatores preditivos ........................................................ 19
3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 20
4. Insuficiência cardíaca................................................... 20
5. Hipertensão ................................................................. 20
6. Diabetes mellitus ........................................................ 21
7. Doença pulmonar ........................................................ 21
8. Estado nutricional........................................................ 21
9. Sistema endócrino ....................................................... 22
10. Insuficiência renal e balanço hídrico ......................... 22
11. Hepatopatias ............................................................. 22
12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 23
13. Resumo ...................................................................... 23
Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação
e paramentação cirúrgica .......................... 49
Pontos essenciais............................................................. 49
1. Definições .................................................................... 49
2. Paramentação.............................................................. 49
3. Instrumental cirúrgico ................................................. 50
4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 51
5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 51
6. Resumo ........................................................................ 52
Capítulo 5 - Acessos venosos centrais....... 53
Pontos essenciais............................................................. 53
Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25
1. Introdução ................................................................... 53
Pontos essenciais............................................................. 25
2. Cateteres venosos centrais .......................................... 53
1. Definição...................................................................... 25
3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 54
2. Tipos de anestesia ....................................................... 26
4. Complicações potenciais ............................................. 54
3. Ação ............................................................................ 26
5. Problemas durante o procedimento ........................... 54
4. Intoxicação por anestésico local .................................. 26
6. Pontos anatômicos ...................................................... 55
5. Exemplo de bloqueio ................................................... 27
7. Resumo ........................................................................ 56
6. Resumo ........................................................................ 27
Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29
Capítulo 6 - Suporte ventilatório não
cirúrgico .................................................. 57
Pontos essenciais............................................................. 29
Pontos essenciais............................................................. 57
1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 29
1. Introdução ................................................................... 57
2. Manejo das vias aéreas ............................................... 32
2. Procedimentos iniciais ................................................. 58
3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 36
3. Suporte não invasivo ................................................... 58
4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 36
4. Via aérea definitiva não cirúrgica ................................ 59
5. Anestesia peridural ...................................................... 38
5. Complicações da IOT e conduta .................................. 61
6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 41
6. Resumo ........................................................................ 62
Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias
aéreas...................................................... 63
Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios..... 89
Pontos essenciais.............................................................. 63
1. Introdução.................................................................... 89
1. Cricotireoidostomia...................................................... 63
2. Pré-operatório.............................................................. 89
2. Traqueostomia.............................................................. 64
3. Preparos especiais........................................................ 90
3. Resumo......................................................................... 67
4. Reserva de sangue e hemoderivados........................... 93
Pontos essenciais.............................................................. 89
5. Dieta e suporte nutricional........................................... 94
Capítulo 8 - Procedimentos torácicos........ 69
Pontos essenciais.............................................................. 69
1. Toracocentese............................................................... 69
2. Drenagem pleural......................................................... 71
3. Resumo......................................................................... 72
Capítulo 9 - Procedimentos abdominais.... 73
Pontos essenciais.............................................................. 73
6. Resumo......................................................................... 95
Capítulo 13 - Choque em cirurgia.............. 97
Pontos essenciais.............................................................. 97
1. Introdução.................................................................... 97
2. Manipulação racional da oferta de oxigênio
aos tecidos................................................................... 98
3. Marcadores clínicos do estado de choque................. 100
4. Classificação do choque............................................. 101
1. Paracentese.................................................................. 73
5. Identificação e tratamento de condições de
risco de morte............................................................ 101
2. Lavado peritoneal diagnóstico...................................... 74
6. Resumo....................................................................... 103
3. Resumo......................................................................... 75
Capítulo 14 - Pós-operatório................... 105
Capítulo 10 - Suturas e feridas .................. 77
Pontos essenciais............................................................ 105
Pontos essenciais.............................................................. 77
1. Introdução.................................................................. 105
1. Classificação................................................................. 77
2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio
ácido-básico no pós-operatório................................. 105
2. Métodos de fechamento das feridas............................ 77
3. Técnica básica............................................................... 79
4. Técnicas........................................................................ 79
5. Profilaxia do tétano...................................................... 81
6. Resumo......................................................................... 81
Capítulo 11 - Cicatrização.......................... 83
3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional
intensivo.................................................................... 108
4. Controle da dor no pós-operatório............................ 110
5. Profilaxia de trombose venosa profunda................... 110
6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pósoperatório.................................................................. 111
7. Resumo....................................................................... 112
Pontos essenciais.............................................................. 83
1. Introdução.................................................................... 83
2. Anatomia da pele......................................................... 83
3. Fases da cicatrização.................................................... 84
4. Fatores que influenciam a cicatrização......................... 86
5. Tipos de cicatrização .................................................... 87
Capítulo 15 - Complicações
pós-operatórias...................................... 113
Pontos essenciais............................................................ 113
1. Introdução.................................................................. 113
2. Febre.......................................................................... 114
6. Cicatrizes patológicas................................................... 88
3. Complicações respiratórias......................................... 114
7. Resumo......................................................................... 88
4. Complicações da ferida operatória............................. 119
5. Deiscências anastomóticas......................................... 120
Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 174
6. Complicações urológicas............................................ 121
Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 174
7. Complicações cardíacas.............................................. 121
Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 175
8. Complicações intracavitárias...................................... 123
9. Complicações gastrintestinais.................................... 124
10. Complicações do sistema nervoso central............... 125
11. Rabdomiólise............................................................ 126
Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 176
Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 176
Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 176
12. Disfunção sexual....................................................... 126
Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 177
13. Resumo..................................................................... 126
Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 181
Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 187
Casos Clínicos......................................... 127
Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 188
Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 192
QUESTÕES
Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 137
Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 138
Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 138
Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação
e paramentação cirúrgica............................................... 142
Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 142
Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 142
Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 143
Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 144
Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 144
Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 145
Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 146
Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 150
Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 154
Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 155
Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 160
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 169
Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 171
Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 171
Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação
e paramentação cirúrgica............................................... 174
Referências Bibliográficas....................... 199
CAPÍTULO
5
Acessos venosos centrais
Eduardo Bertolli
Pontos essenciais
- Indicações, técnicas e peculiaridades anatômicas dos
acessos venosos centrais.
1. Introdução
Em 1952, durante a guerra da Coreia, foi descrito pela 1ª
vez o uso de cateteres intravenosos na subclávia por meio
de punção percutânea. O sistema de acessos venosos com
cateteres favorece a administração de drogas intravenosas
e a aplicação de soluções cristaloides em grande velocidade
de infusão e soluções nutricionais. Além disso, pode favorecer a coleta de amostras de exames laboratoriais, a infusão
de quimioterápicos antineoplásicos e a transfusão de hemoderivados.
2. Cateteres venosos centrais
São cateteres inseridos dentro do sistema venoso central e podem ser inseridos por punção percutânea, pela
técnica de Seldinger com anestesia local ou com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. São locados sob visão
indireta por intermédio da radioscopia (radiografia dinâmica) para sua locação exata. Em alguns casos, é realizada
a tunelização do cateter no plano subcutâneo, longe do
ponto de punção inicial (cateteres totalmente implantáveis – Port-a-cath – Figura 1). Outros tipos são utilizados
para pacientes com problemas renais e que necessitam
de hemofiltração através de um cateter central específico
(cateter de Shelley).
Figura 1 - Port-a-cath, acesso venoso central de longa permanência
A - Indicações
- Acesso venoso em pacientes com impossibilidade de
acesso venoso periférico;
- Obtenção de medidas das pressões venosas centrais;
- Administração de agentes esclerosantes, como quimioterápicos e soluções nutricionais (hiperconcentradas);
- Uma alternativa a situações de punções venosas de
repetição;
- Locação de cateteres na veia pulmonar;
- Locação de marca-passos definitivos;
- Hemofiltração ou plasmaférese.
B - Contraindicações
Não há contraindicação absoluta. A maioria das contraindicações é relativa e, sempre que possível, deve ser
resolvida antes da punção:
- Infecção no local da punção;
- Alterações anatômicas locais;
- Suspeita de trauma torácico com fratura ou lesão de
53
CIRURGI A GERA L
veia cava superior (síndrome de VCS, por exemplo);
- Discrasias sanguíneas ou anticoagulação oral;
- Pneumotórax ou hemotórax do lado contralateral;
- Pacientes agitados;
- Pacientes incapazes de tolerar a posição de Trendelemburg;
- Lesão prévia naquela veia (escolher uma veia de outra
região);
- Obesidade mórbida;
- Mastectomia planejada no mesmo lado;
- Pacientes em suporte ventilatório mecânico com altas
pressões expiratórias (temporariamente, reduzir as
pressões);
- Pacientes em ressuscitação cardiorrespiratória cerebral;
- Crianças menores que 2 anos (altas taxas de complicações);
- Fraturas suspeitas de costelas do mesmo lado ou da
clavícula.
3. Técnica geral para todos os acessos
O paciente deve ser posicionado de forma adequada,
evitando posições em declive por tempo prolongado. Durante a anestesia local, é possível localizar a posição da
veia antes da introdução do material de acesso venoso
(Figura 2).
para dentro junto com o cateter, determinando a sua embolia. Após a passagem adequada do cateter, o fio-guia é
tracionado e retirado.
O sistema deve ser checado antes de ser utilizado para
as medicações ou as infusões de fluidos. Verificar se ocorre a infusão livre da solução salina e o seu retorno dentro
do sistema de conexão. Por fim, o cateter é fixado com
pontos na pele, e um raio x de tórax de controle deve ser
realizado.
4. Complicações potenciais
Tabela 1 - Complicações do acesso venoso central
Precoces
- Punção arterial;
- Sangramento;
- Arritmias cardíacas;
- Lesões no ducto torácico;
- Lesões dos nervos periféricos;
- Aeroembolismo;
- Embolia do cateter;
- Pneumotórax.
Tardias
- Trombose venosa;
- Perfuração cardíaca e tamponamento;
- Hidrotórax;
- Infecção.
5. Problemas durante o procedimento
Tabela 2 - Conduta diante de complicações no acesso venoso central
Punção
arterial
Geralmente, é detectada durante o
procedimento, mas pode não ser percebida
nos pacientes hipoxêmicos ou hipotensos.
Se a coloração é vermelho-viva, e a seringa
pulsa com o sangue dentro, há suspeita de
punção arterial. Retirar a agulha e aplicar uma
forte pressão no local por até 10 minutos.
Pressionar também a fossa supraclavicular,
simultaneamente (contornando a clavícula).
Como esse ato é doloroso, deve-se explicar sua
necessidade ao paciente. Elevar o decúbito.
Se continuar a sangrar pelo local, manter a
pressão. Procurar outro local para acesso.
Suspeita de
pneumotórax
Se o ar é facilmente aspirado dentro da
seringa (notar que isso é possível se a agulha
não está conectada firmemente à seringa) ou
o paciente começa a apresentar dificuldade
respiratória, abandonar o procedimento. Obter
raio x de tórax e inserir um dreno intercostal,
se confirmado o pneumotórax. Se o acesso
venoso central é absolutamente necessário,
tentar outra via de acesso (femoral) ou utilizar o
mesmo lado. Não puncionar o lado contralateral
para acesso das veias jugulares ou subclávia,
pois poderão ocorrer um novo acidente de
punção e o desenvolvimento de pneumotórax
bilateral.
Figura 2 - Exemplo de kit para acesso venoso central
O procedimento costuma seguir a técnica de Seldinger.
Após a agulha penetrar a pele, deve-se aspirar com cuidado
e avançar progressivamente na direção planejada até encontrar a veia. Se esta não for localizada, retornar vagarosamente a agulha com a aspiração mantida. É comum a veia
estar retraída e transfixada pela entrada da agulha, e, após
a tração desta, pode ocorrer o refluxo do sangue. Com o
fio-guia em posição, passar o cateter sobre ele, tomando o
cuidado em expor o primeiro pela extremidade proximal do
cateter e, assim, segurá-lo antes de completar a introdução
do restante do tubo. Sem tal cuidado, o fio-guia progredirá
54
CAPÍTULO
6
Suporte ventilatório não cirúrgico
Eduardo Bertolli
Pontos essenciais
- Manobras iniciais;
- Suporte não invasivo;
- Via aérea não cirúrgica.
1. Introdução
As manobras de suporte ventilatório não invasivas são
prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a parada
respiratória, ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados.
O diagnóstico de parada respiratória é feito pela tríade
propedêutica do ver, ouvir e sentir (Figura 1). Posicionado
sobre a cabeça do paciente, deve-se procurar por movimentos respiratórios, além de ouvir e sentir as inspirações
e as expirações.
Figura 1 - Socorrista em posição de ver os movimentos da caixa
torácica, ouvir e sentir os movimentos respiratórios
Tais manobras também podem ser utilizadas para pacientes que serão submetidos a anestesias, que estejam
com a oxigenação ou a ventilação inadequada, perda dos
mecanismos de proteção da laringe, entre outros motivos.
Figura 2 - Anatomia da via aérea superior
57
CIRURGI A GERA L
2. Procedimentos iniciais
A 1ª medida é limpar a cavidade oral e retirar corpos estranhos (dentaduras, próteses dentárias e alimentos) e secreções locais (muco, sangue e vômitos), preferencialmente
com aspirador a vácuo rígido. Também se deve manter a
orofaringe livre e posicionar a cabeça.
Se o relaxamento da língua e o da faringe obstruem a via
aérea, deve-se estender e retificar a mandíbula ou tracionar
a língua para fora da cavidade oral – o que é contraindicado
nas suspeitas de traumatismo cervical. O objetivo é realizar
o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral,
laríngeo e faríngeo (Figura 3).
A cabeça deve ser elevada de 5 a 10cm por meio de
coxim sob o occipício, a fim de eliminar o ângulo entre a
laringe e a faringe. O doente é observado constantemente,
devido ao risco de vômitos reflexos. É possível utilizar cânulas orofaríngeas (cânula de Guedel) para manter a língua
sem cair na orofaringe (Figuras 5A e B). E sempre se deve
administrar O2 suplementar (máscara facial, cateter nasal) e
manter oximetria de pulso para constante avaliação.
Figura 3 - Esquematização de alinhamento de vias aéreas: (A) posicionamento errado e (B) posicionamento correto
Figura 5 - Cânulas orofaríngeas: (A) cânulas de orofaringe - Guedel e (B) posicionamento da cânula orofaríngea para manter a via
aérea pérvia
3. Suporte não invasivo
Figura 4 - Posicionamento de vias aéreas: (A) posição normal com
obstrução ventilatória por queda da língua e (B) posição olfativa
(flexão do pescoço associada à hiperextensão da articulação atlanto-occipital)
58
A máscara facial é a 1ª medida de ventilação suplementar que manterá a via aérea com fluxo de O2 adequado. Para
melhor ventilação, a máscara tem de se adaptar à anatomia
da face. O paciente é colocado na posição olfativa (Figura
4B), que permite o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e
faríngeo.
A ventilação com AMBU (Air Manual Breathing Unity)
deve ser feita com o posicionamento correto da máscara
ao redor do nariz e da boca, e com pressão suficiente para
produzir a elevação do tórax (Figuras 6A e B). O AMBU deve
estar conectado a uma fonte de O2 e a um reservatório para
o CO2. A monitorização com oxímetro de pulso permite avaliar se o suporte ventilatório está adequado (Figura 6C).
Pacientes que permaneçam em parada respiratória, ou
que não sejam capazes de manter a via aérea protegida,
necessitam de uma via aérea definitiva. Por definição, esta
compreende a colocação de um instrumento endotraqueal,
CIRURGIA GERAL
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
a) Qual o diagnóstico?
b) Qual a etiologia?
c) Qual o tratamento inicial?
CASOS CLÍNICOS
2009 FMUSP BASEADA NA PROVA
Um paciente do sexo masculino, de 44 anos, chega ao
pronto-socorro com dor epigástrica há 48h. Refere 3 episódios de vômitos nas últimas 12 horas e perda de 7kg nos
últimos 6 meses. Apresenta diarreia há 4 meses e teve 4
episódios semelhantes no passado, tratados em regime
hospitalar (não sabe informar o diagnóstico). É portador
de diabetes mellitus diagnosticado há 1 mês. Além disso,
não fuma e é ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à igreja evangélica neopentecostal há 3 meses.
Exame físico: BEG, anictérico, afebril, acianótico, sem edema. Abdome doloroso à palpação epigástrica com discreta
defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca. Ruídos hidroaéreos levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio,
BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI), TGO = 35/ TGP = 33, amilase = 650,
lipase = 700, glicose = 285, albumina = 3,2.
d) Quais os achados dos exames de imagem?
e) Que medidas seriam úteis para evitar a recidiva do quadro?
MEDCEL
Uma paciente de 63 anos, 56kg, 1,50m, auxiliar de limpeza, em 2002, com o diagnóstico de carcinoma retro-orbitário, foi submetida à enucleação do olho direito com radioterapia cervicocefálica adjuvante para tratamento. Em
2004, foi diagnosticado um carcinoma da gengiva inferior,
e a senhora foi submetida à pelveglossomandibulectomia
com esvaziamento cervical à direita com reconstrução microcirúrgica com retalho cutâneo lateral do braço esquerdo. Na ocasião, foi realizada uma traqueostomia de proteção (comum neste tipo de procedimento) que se fechou
sem intercorrências aos 5 meses de pós-operatório. Como
sequela dos tratamentos, apresentou paralisia facial à di-
2.
129
CIRURGI A GERA L
RESPOSTAS
Caso 1
a) Pancreatite crônica agudizada.
b) Alcoólica.
c) Jejum, hidratação parenteral, controle do diabetes, bloqueador de bomba de prótons e analgesia.
d) Calcificações pancreáticas e alça sentinela ou alça de
delgado dilatada.
c) Fale a respeito do prognóstico desta lesão e das margens cirúrgicas em caso de necessidade de extirpação
do tumor.
e) Abstinência alcoólica, analgesia, reposição enzimática e
controle do diabetes.
Caso 2
a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (que hoje é estável e compensada).
As condições descritas posteriormente são responsáveis
pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ASA não representa risco cirúrgico.
Condições físicas da paciente:
- Idade;
- Paralisia facial e hipoacusia;
- HAS compensada;
- Arritmia compensada;
- TVP estável;
- Hipotireoidismo compensado;
- Pós-radioterapia;
- Via aérea difícil.
Classificação do estado físico, segundo a Associação
Americana de Anestesiologia (ASA):
- Classe I: paciente saudável;
- Classe II: paciente com doença sistêmica discreta
(exemplos: HAS ou DM compensadas);
- Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com
limitação da atividade, mas não incapacitante;
- Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida;
- Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida
por mais de 24h, com ou sem cirurgia;
- Classe VI: paciente doador de órgãos.
b) - Amiodarona:
· Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (marevan);
· Uso concomitante com beta-bloqueador (atenolol)
pode levar à bradicardia ou parada sinusal.
- Levotiroxina:
· Pode potencializar o marevan;
· Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa
metformina) e da insulina.
- Atenolol:
· Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão;
132
CIRURGIA GERAL
QUESTÕES
QUESTÕES
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ
1. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na resposta endócrino-metabólica secundária ao trauma, encontramos:
a) oligúria, retenção de potássio e de sódio
b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio,
e retenção de sódio
c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de
sódio
d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de
magnésio
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2012 UFF
2. Foi encaminhado para avaliação de risco cirúrgico um paciente de 74 anos, diabético tipo 2, hipertenso, com cirurgia
proposta de endarterectomia da carótida direita. O paciente está assintomático, mas há 6 meses apresentou hemiparesia braquial esquerda, atribuída, na ocasião, a Ataque
Isquêmico Transitório (AIT). Angiotomografia de carótidas
mostra obstrução de 90% na carótida direita e 30% na
esquerda. Está em uso de AAS, sinvastatina, losartana,
metformina e insulina NPH à noite. Exames laboratoriais
com hemograma e coagulograma normais, glicemia em
jejum = 115mg/dL, hemoglobina glicada = 6,9%, ureia =
82mg/dL, creatinina = 2,7mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 5,1mEq/L. Utilizando o índice de risco cardíaco modificado como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas, a conduta correta é:
a) solicitar um teste funcional não invasivo, por exemplo,
uma cintilografia do miocárdio em repouso e em estresse
b) adiar a cirurgia e realizar coronariografia, pois, caso
ocorram lesões coronarianas críticas, seria mais apropriado realizar cirurgia de revascularização combinada,
carotídea e miocárdica
c) iniciar metoprolol oral até atingir controle da frequência
cardíaca e pressão arterial, podendo-se então liberar o
paciente para cirurgia
d) iniciar metoprolol oral e solicitar coronariografia
e) liberar o paciente para cirurgia, uma vez que a situação
clínica indica intervenção de urgência
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 HECI
3. No período perioperatório:
a) a saturação venosa central de O2 (colhida em cateter
em veia cava superior/átrio direito) deve ser em torno
de 60%, alvo para o manejo do paciente de alto risco
cirúrgico
b) a reposição volêmica deve ser bastante agressiva evitando-se assim o risco de hipoperfusão tecidual
c) a transfusão de hemácias deve ser realizada na presença de sangramentos perioperatórios objetivando-
-se manter os níveis de hemoglobina no mínimo acima
de 10
d) durante a cirurgia, o uso de coloides do tipo amido é
comprovadamente superior ao uso de cristaloides
e) pacientes de alto risco cardíaco devem ter a hemodinâmica monitorada com o objetivo de otimizar parâmetros, tais como o débito cardíaco e/ou as saturação
venosa central de O2, conforme fortes evidências (nível
A de evidência)
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 SES SC
4. Em relação às recomendações para exames de avaliação
pré-operatória, assinale a alternativa correta:
a) o eletrocardiograma deve ser solicitado para todos os
pacientes cirúrgicos, independente do tipo de cirurgia
b) a indicação de solicitação da radiografia do tórax em pacientes tabagistas é relativa
c) a glicemia deve ser solicitada para pacientes de 20 a 40
anos devido ao risco de diabetes mellitus tipo 1
d) a hemoglobina deve ser solicitada em todas as cirurgias
com anestesia local, mesmo com perda sanguínea desprezível
e) o exame qualitativo de urina deve ser solicitado para
todos os pacientes diabéticos, hipertensos, etilistas pesados e tabagistas
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRJ
5. Um homem, 58 anos, ASA III, é submetido à ressecção
gástrica por adenocarcinoma. A cirurgia dura 6 horas. O
risco de infecção do sítio cirúrgico é:
a) baixo
b) moderado
c) alto
d) muito alto
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2009 UNIAMRIGS
6. Considere as afirmações a seguir sobre avaliação e preparos pré-operatórios:
I - O paciente cirúrgico, segundo classificação ASA (American Society of Anesthesiologists), pode ser ordenado em
5 graus de estado de saúde. Pacientes da classe III devem
ser levados apenas às cirurgias necessárias e inadiáveis.
II - A realização de eletrocardiograma é mandatória nos
pacientes cirúrgicos e, para ser válido na avaliação dos referidos pacientes, o eletrocardiograma deve ser realizado
dentro do período de, no mínimo, 1 mês antes da cirurgia.
III - O infarto do miocárdio perioperatório, além de ocorrer
de forma silenciosa na maioria dos casos, costuma ter uma
mortalidade elevada, em torno de 50 a 70%.
Qual alternativa está correta?
137
QUESTÕES
Risco cirúrgico e estado físico
cirurgia geral
COMENTÁRIOS
COMENTÁRIOS
Risco cirúrgico e estado físico
Variáveis
Insuficiência cardíaca congestiva
Questão 1. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre
oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento
à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento
da secreção de aldosterona, e consequentemente, excreção
aumentada de potássio, com retenção de sódio.
Gabarito = B
Doença cerebrovascular
Diabetes com insulinoterapia
Creatinina pré-operatória >2,0mg/dL
Questão 2. O índice de risco cardíaco pode ser calculado
pela Tabela a seguir, índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee):
Número de
variáveis
Classe de risco
% complicações
nenhuma
I
0,5
1
II
1,3
Variáveis
Operação de alto risco intrínseco
2
III
4
>3
IV
9
A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o
algoritmo a seguir:
Doença arterial coronária
Operação de
emergência
Proceder à
operação
SIM
Monitorização perioperatória e
controle dos fatrores de risco
NÃO
Condições cardíacas ativas:
- Insuficiência coronária aguda nos
últimos 30 dias;
- ICC descompensada ou de recente
início;
- Arritmias cardíacas;
- Doença valvar grave (por ex.: estenose
aórtica) importante ou sintomática).
SIM
Avaliar e tratar
conforme
diretrizes
Considerar
proceder à
operação
NÃO
Operação de
baixo risco
SIM
Proceder à
operação
NÃO
Boa capacidade
funcional (>4 METs)
e ausência de
sintomas
SIM
Proceder à
operação
NÃO OU DESCONHECIDO
1 ou 2 fatores
clínicos
≥3 fatores
clínicos
Operação
vascular?
Proceder funcional se
o resultado for mudar
planejamento (IIa)
Operação de
risco
intermediário
Operação
vascular?
Operação de
risco
intermediário
COMENTÁRIOS
Fatores clínicos:
- Doença arterial coronária;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Diabetes mellitus;
- Insuficiência renal;
- Doença cerebrovascular
Sem fatores
clínicos
Proceder à
operação (I)
Proceder operação com betabloqueio
(IIa) ou prova funcional se o resultado
for mudar
Gabarito = A
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